Системні реакції при запаленні. «Синдром системної запальної реакції»

ССВО - системна реакціяорганізму на різні тяжкі ушкодження тканин.

Ініціювальний фактор, що запускає викид медіаторів системного запалення, може бути різним за походженням – це інфекція, травма, ішемія, крововтрата, опіки. Перелічені впливи переводять поліморфноядерні нуклеари (нейтрофіли, базофіли, гранулоцити) та ендотеліоцити у стан «кисневого вибуху», результатом даної трансформації є потужний хаотичний викид цими клітинами в кровотік величезної кількостісубстанцій, що володіють різноспрямованими ефектами та медіаторами ПОН.

Наразі відомо вже близько 200 таких медіаторів. Основними з них є: цитокіни, ейкозаноїди, оксид азоту (NO, інтерферони, фактор, що активує тромбоцити, фібронектин, кисневі радикали).

Сумарні ефекти, що надаються медіаторами ушкодження, формують генералізовану системну запальну реакцію або синдром системної запальної відповіді- SIRS ( ССВО).

Стадії розвитку ССВО (табл. 9)

СТАДІЯ 1. Локальна продукція цитокінів у відповідь на травму чи інфекцію. Цитокіни здатні виконувати ряд захисних функційберучи участь у процесах загоєння ран та захисту клітин організму від патогенних мікроорганізмів.

СТАДІЯ 2. Викид малої кількості цитокінів у системний кровотік.Навіть малі кількості медіаторів здатні активізувати макрофаги, тромбоцити, продукцію гормону росту. Острофазова реакція, що розвивається, контролюється прозапальними медіаторами та їх ендогенними антагоністами, такими, як антагоністи інтерлейкіну-1, 10, 13; фактор некрозу пухлини. За рахунок балансу між цитокінами, антагоністами медіаторних рецепторів та антитілами нормальних умовахстворюються передумови загоєння ран, знищення патогенних мікроорганізмів, підтримки гомеостазу.

СТАДІЯ 3. Генералізація запальної реакції . У тому випадку, якщо регулюючі системи не здатні підтримувати гомеостаз, починають домінувати деструктивні ефекти цитокінів та інших медіаторів, що призводить до порушення проникності та функції ендотелію капілярів, формування віддалених вогнищ системного запалення, розвитку моно- та поліорганної дисфункції.

Низка досліджень підтвердила, що основу патогенезу ПОН становить саме дисемінована запальна реакція, що супроводжується активацією та викидом великої кількостібіологічно активних сполук.

Синдром поліорганної недостатності
(ПОН) визначення. Етіологія. Патогенез

Під ПОН прийнято розуміти важку неспецифічну стрес-реакцію організму, недостатність двох і більше функціональних систем, універсальне ураження всіх органів прокуратури та тканин організму агресивними медіаторами критичного стану з тимчасовим переважанням симптомів тій чи іншій органної недостатності - легеневої, серцевої, ниркової тощо. буд. доводиться констатувати нездатність органу функціонувати на користь підтримки життєво важливих функційзагалом і збереження своєї структури, зокрема. Безпосередніми факторами, що визначають вираженість поліорганної дисфункції, є різна здатність органів протистояти гіпоксії та зниженню кровотоку, характер шокового фактора та вихідне функціональний стансамого органу. За етіологією ПОН поділяють на два основні види:

1 ПОН, що виникла у зв'язку з обтяженням будь-якої патології, коли одна або кілька життєвих функційпошкоджуються настільки, що потрібне їхнє штучне заміщення.

2 Ятрогенна ПОН.

У розвитку синдрому ПОН виділяють три основні фази.

фази розвитку пон (Табл. 10)

Індукційна фазарезультатом якої є синтез цілого ряду гуморальних факторів, що запускають реакцію системної запальної відповіді

Каскадна фаза, що супроводжується розвитком гострого легеневого ушкодження, активацією каскадів калікреїн-кінінової системи, системи арахідонової кислоти, згортання крові та інших.

Фаза вторинної аутоагресії, гранично вираженої органної дисфункції та стабільного гіперметаболізму, в яку організм хворого втрачає здатність до самостійної регуляції гомеостазу.

Синдром ПОН слід розглядати як найбільш важкий ступіньССВО-генералізоване запалення, що викликає ушкодження органної функції.

У світлі сучасних уявленьпро системну запальну реакцію виділяють основні шляхи розвитку ПОН.

основні шляхи розвитку пон (Табл. 11)

Первинна ПОНє прямим результатом впливу певного шкідливого фактора будь-якої етіології. У цьому ознаки органної дисфункції проявляються рано. Прикладом такого виду ПОН може бути поліорганна дисфункція при політравмі, важких опіках.

Вторинна ПОНрозвивається після латентної фази і є результатом генералізованої системної відповіді організму на фактор, що ушкоджує.

Септичний варіант ПОН можна як класичну вторинну органну недостатність, прояв вкрай важкої системної відповіді інфекційну інвазію.

Принципово важливою прогностичною ознакою є своєчасна оцінка кількості системних дисфункцій. Так, при недостатності за однією системою летальність становить 25-40%, по двох – 55-60%, за трьома – 75-98%, а при розвитку дисфункції чотирьох і більше систем летальність наближається до 100%.

послідовність залучення систем за пон (Табл. 12)

Найчастіше в самому загальному виглядіпослідовність залучення систем при ПОН виглядає слідом. чином:

синдром дихальних розладів → енцефалопатія → синдром ниркової дисфункції → синдром печінкової дисфункції → стрес-виразки шлунково-кишковий тракт

Дослідження останніх роківдовели, що кишечник відіграє центральну роль у патогенезі розвитку поліорганної недостатності при критичних станах. Кишечник не просто орган, який відповідає за забезпечення організму необхідними поживними речовинами. Для збереження цілісності слизової оболонки самого кишечника необхідна наявність поживних речовин. Кишечник виконує ендокринну, імунну, метаболічну та механічну бар'єрні функції. Багато факторів беруть участь у підтримці цілісності та регенерації слизового шару шлунково-кишкового тракту. Це – шлунково-кишкові пептиди, ентероглюкагон, тироксин, жирні кислоти, гормон росту, Пейєрові бляшки, лімфоцити, макрофаги, імуноглобулін А в жовчному секреті Стінка кишечника багато виконана лімфоїдною тканиною, що взаємодіє з бактеріальною флорою кишечника та факторами харчування; в нормі бактерії та токсини з просвіту кишечника в невеликій кількості проникають через систему портальної вени в печінку, де здійснюється їх кліренс купферівськими та ретикуоендотеліальними клітинами.

Слизова оболонка кишечника постійно оновлюється, має високий ступінь метаболічної активності і, таким чином, є більш вразливою для ішемії та атрофії. Якщо епітеліоцити позбавлені номінального припливу поживних речовин, має місце зниження активності репродукції і міграції клітин, і навіть синтезу ДНК і бар'єрної функції кишечника.

Вперше Дж. Меакінс і Дж Маршалл в 1986 висунули гіпотезу розвитку ПОН в результаті зміни проникності слизової кишечника, що призводило до транслокації бактерій і токсинів в систему циркуляції. Також цими авторами було введено два дуже образні та поширені вирази: «Кишечник - двигун ПОН» (1986) і «Кишечник – недренований абсцес поліорганної недостатності» (1993).

Було доведено, що гіпоксичне пошкодження слизової оболонки шлунково-кишкового тракту призводить до переміщення ендотоксинів та бактерій у мезентеральні. лімфатичні вузли, а потім у кровоносні судини. Транслокація ендотоксину може грубо ушкоджувати фізіологічні процеси, що проявляється розвитком септичного стану У найважчій формі це проявляється у вигляді синдрому ПОН.

На додаток до бактерій та ендотоксинів, пошкодження кишечника може призвести до активації нейтрофілів та викиду потужних медіаторів системного запалення – цитокінів, ейкозаноїдів та ін. Ця обставина посилює розлади органної перфузії та дисфункцію.

Починаючи з 1950 року, з моменту створення Д. Бароном першої ентеральної дієти ведуться дослідження щодо можливостей раннього ентерального харчування як фактора, що знижує виразність стресової реакції та захищає слизову оболонку кишечника при критичних станах. Розробка в 70-80-х роках нової генерації ентеральних сумішей, що складаються з ди- та тривимірних молекул ліпідів, вуглеводів та протеїнів, дало поштовх до проведення багатоцентрових випробувань з оцінки ефективності харчування різними дієтами.

лікування пон (Табл. 13)

Прийнято виділяти три патогенетично обумовлені напрями лікування:

Першеза значимістю та часом напрямок – усунення дії пускового фактораабо захворювання, що запустив і підтримує агресивний вплив на організм хворого (гнійна деструкція, важка гіповолемія, легенева гіпоксія, високоінвазивна інфекція тощо). При неусуненому етіологічний факторбудь-яке, найінтенсивніше лікування ПОН, безрезультатне.

Другенапрямок – корекція порушень кисневого потоку, Що включає відновлення кисневої транспортної функції крові, терапію гіповолемії та гемоконцентрації, купірування розладів гемореології.

Третєнапрямок – заміщення, хоча б тимчасове, функції пошкодженого органуабо системи за допомогою медикаментозних та екстракорпоральних методів.

©2015-2019 сайт
Усі права належати їх авторам. Цей сайт не претендує на авторства, а надає безкоштовне використання.
Дата створення сторінки: 2016-08-20

Відповідно до рішень міжнародної погоджувальної конференції пульмонологів і фахівців з інтенсивної терапії 1991 року ключовим поняттям, що характеризують реакцію у відповідь організму на будь-яке інфекційне запалення ( інфікована рана, опік, перфорація порожнього органу черевної порожнини, запалення червоподібного відростка, пневмонія, ендокардит і т.д.) характеризує синдром системної запальної реакції - ССВР (SIRS) (Bone R.C. et al., 1992). Системна запальна відповідь (реакція) обумовлена ​​виділенням та неконтрольованим поширенням цитокінів та прозапальних медіаторів з первинного вогнища. інфекційного запаленняв навколишні тканини, а потім і систему кровотоку. Під їх впливом за участю активаторів та макрофагів у тканинах інших органів утворюються та виділяються аналогічні ендогенні субстанції. Медіаторами запалення можуть бути гістамін, фактор некрозу пухлин, фактор активації тромбоцитів, адгезивні клітинні молекули, компоненти комплементу, окис азоту, токсичні метаболіти кисню, продукти перекисного окислення ліпідів та ін.

Патогенез розвитку ССВО

При нездатності імунної системипогасити генералізацію поширення прозапальних факторів та наростання їх концентрації в крові відбувається порушення мікроциркуляції, підвищується проникність ендотеліакапілярів, міграція токсичних субстанцій через міжендоталеальні «щілини» в тканини органів, формування віддалених вогнищ системного запалення, розвиток функціональної недостатностіорганів та систем організму. Кінцевим результатомцього багатофакторного та багатоступеневого патофізіологічного механізму є розвиток ДВС-синдрому, імунного паралічу, поліорганної недостатності.

Однак, в ході досліджень встановлено, що синдром системної запальної реакції виникає не тільки при впровадженні інфекції, а й у відповідь на травму, стрес, соматичні захворювання, лікарську алергію, Ішемію тканин і т.д., тобто. є універсальною реакцією організму у відповідь на патологічний процес. Тому про сепсис слід говорититільки тоді, коли синдром системної запальної відповіді розвивається при попаданні в патологічне вогнище збудників інфекції та при розвитку порушень функції органів та систем, тобто. має місце наявність як мінімум двох ознак: інфекційного вогнища , що визначає природу патологічного процесу та ССВР(Критерій проникнення медіаторів запалення в системну циркуляцію).

Приєднання ознак органно-системної дисфункції(Критерій поширення інфекційно-запальної реакції за межі первинного вогнища) свідчить про важких формахсепсису (табл.2). Слід пам'ятати, що бактеріємія то, можливо транзиторної і завершитися генералізацією інфекції. Але якщо вона стала пусковим механізмом РСЗР та органно-системної дисфункції, у цьому випадку йтиметься про сепсис.

Класифікація ССВО

ССВО	Діагноз ССВО встановлюється за наявності двох та більше наступних клінічних ознак: температура > 38 °С або< 36 °С ЧСС>90 уд/хв частота дихання >20/хв або Р СО2<32 кПа/мл (для больных, находящихся на ИВЛ) лейкоцитоз > 12×10 9 /л або лейкопенія< 4х 10 9 /л >10% молодих форм лейкоцитів
Сепсис	Стан, при якому спостерігається не менше двох ознак ССВО за наявності інфекційного вогнища, підтвердженого виділенням збудника з крові
Важкий сепсис	Сепсис, що супроводжується появою поліорганної недостатності, перфузними порушеннями (включаючи лактатацидоз, олігурію, гостре порушення психічного статусу) та розвитком артеріальної гіпотензії, що коригуються при застосуванні методів інтенсивної терапії
Септичний шок	Тяжкий сепсис, що супроводжується стійкою гіпотензією та перфузійними порушеннями, що не піддаються корекції шляхом адекватної інфузійної, інотропної та вазопресорної терапії. Під сепсис/ССВО-індукованою гіпотензією розуміють САТ<90 ммрт. ст. либо снижение САД более чем на40 ммрт. ст. от исходных показателей в отсутствии других причин гипотензии. Пациенты, получающие инотропные или вазопрессорные препараты, могут не иметь гипотензии, тем не менее, сохраняются признаки гипоперфузионных нарушений и дисфункции органов, которые относятся к проявлениям септичного шоку
Синдром поліорганної недостатності	Порушення функції двох або більше життєво важливих органів у пацієнтів з тяжким ССВО, у яких не вдається підтримувати гомеостаз без специфічних заходів інтенсивної терапії

Концепція двофазного перебігу ССВО. В основі системної запальної реакції лежить запуск цитокінового каскаду, який включає з одного боку прозапальні цитокіни, а з іншого - протизапальні медіатори. Баланс між цими двома антагоністичними групами багато в чому визначає характер перебігу та результат процесу.

У розвитку ССВО виділяють п'ять стадій:

1) початкова (індукційна) стадія - представлена ​​локальною запальною відповіддю на вплив ушкоджуючого фактора;

2) каскадна (медіаторна) стадія – характеризується надмірною продукцією медіаторів запалення та їх викидом у системний кровотік;

3) стадія вторинної аутоагресії, на яку характерний розвиток клінічної картини ССВО, формування ранніх ознак органної дисфункції;

4) стадія імунологічного паралічу - стадія глибокої імуносупресії та пізніх органних порушень;

5) термінальна стадія.

Багатовікове вчення про сепсис завершилося в останні десятиліття розумінням, що в основі цього патологічного процесу лежить універсальна відповідь організму на ушкодження – системна запальна реакція. Інакше висловлюючись, сепсис - це прояв системної запальної реакції у відповідь мікробну агресію. Однак при сепсисі виникає не просто гіперпродукція про- та протизапальних медіаторів та активація інших регуляторних систем – від апоптозу та коагуляції до викиду гормонів. При сепсисі відбувається дисрегуляція системної запальної реакції, що дозволило образно позначити її як злоякісне внутрішньосудинне запалення або медіаторний хаос. Ця реакція може стати автономною, неконтрольованою та незалежною від дії фактора, що ініціює. Координація зусиль у дослідженні сепсису дозволила уніфікувати його діагноз. Про сепсис свідчать клінічні ознаки системної запальної реакції за наявності вогнища інфекції. Клінічні ознаки системної запальної реакції є простими. Вони включають: температуру тіла (внутрішню) більше 38°С або менше 36°С, тахікардію більше 90 ударів за хвилину, тахіпне більше 20 за хвилину або РаС02 менше 32 мм рт. ст., лейкоцитоз понад 12 000/мм3 або лейкопенію менше 4000/мм3 або понад 10% незрілих форм білих кров'яних тілець. Однак у основі цих симптомів при сепсисі лежать глибокі «закулісні» процеси – викид цитокінів та інших медіаторів, гіпердинамічні зрушення кровообігу, пошкодження ендотелію, порушення проникності капілярних мембран та функції легень. Діагностична інформативність цих ознак дуже висока і за наявності вогнища інфекції ці симптоми повинні насторожувати, оскільки сепсис - це стадійний процес, який швидко призводить до розвитку поліорганної недостатності та глибоких порушень гемодинаміки та транспорту кисню у вигляді септичного шоку. Локальне запалення, сепсис, тяжкий сепсис та поліорганна недостатність - це ланки одного ланцюга у реакції організму на запалення внаслідок мікробної інфекції. (Савельєв В.С. (ред.) 80 лекцій з хірургії, 2008).

Концепція системної запальної реакції та сепсису

У серпні 2006 року виповнилося 15 років з часу Погоджувальної конференції з сепсису, яка запропонувала стандартизувати термінологію щодо синдрому системної запальної реакції (СРСР) та сепсису. П'ятнадцятирічний досвід показав, що концепція системної запальної реакції має як клінічне, а й общебиологическое значення.

Ознаки ССВР є чутливими критеріями виявлення популяції ризику інфекційних ускладнень і є основою випереджувального принципу діагностики сепсису та інших критичних станів. При адекватному клінічному трактуванні симптоматика ССВР має значне диференціально-діагностичне значення. Частота виявлення ознак ССВР у відділеннях інтенсивної терапії дуже висока – до 75%. Лише у 25-50% хворих із ознаками ССВР підтверджується його інфекційна етіологія. При цьому ймовірність її інфекційної причини чітко корелює з кількістю ознак, що виявляються.

З урахуванням нової суми знань про системне запалення інфекційної природи було визнано необхідність розробки концепції PIR0, яка характеризує схильність до інфекції (Р), описує особливості етіології та локалізації первинного вогнища (I), системну реакцію організму (R) та наявність органної дисфункції (0) .

В останні роки відбулися певні зміни у мікробіологічній структурі сепсису. Якщо 15-20 років тому в етіології хірургічного сепсису домінували грамнегативні бактерії та золотистий стафілокок, то зараз істотно зросла роль сапрофітних стафілококів, ентерококів та грибів. На сьогоднішній день у більшості великих багатопрофільних медичних центрах частота грампозитивного (Гр+) та грамнегативного (Гр-) сепсису виявилася приблизно рівною. Це сталося внаслідок збільшення ролі в патології таких грампозитивних бактерій, як Streptococcus spp., Staphylococcus та Enterococcus spp. Збільшилася частота виділення бактерій, найменування яких раніше були взагалі невідомі клініцистам. Причина цього – селекція резистентних мікробів під впливом антибіотиків, широке застосування інвазивних методів діагностики та лікування, вплив різних факторів, що викликають імунодепресію. ( Савельєв В.С. (ред.) 80 лекцій з хірургії, 2008 Даценко Б.М., Шаповал С.Д., Кирилов А.В. Критерії діагностики та прогнозу хірургічного сепсису Міжнар. Мед журн. - 2005)

Серед хірургічних захворювань значне місце займають гострі запальні хвороби органів черевної та грудної порожнин, м'яких тканин тіла. Досягнення молекулярної біології дали підставу для перегляду колишніх уявлень про сутність запалення та регулювання імунної відповіді на нього. Встановлено, що універсальним механізмом, що визначає фізіологічні та патологічні процеси в організмі, є міжклітинні взаємини.

Основну роль регуляції міжклітинних взаємовідносин грає група білкових молекул, що отримала назву цитокінової системи. У зв'язку з цим ми вважали за доцільне перед викладом приватних питань запальних захворювань дати короткі відомості про сучасні уявлення про сутність запалення та регулювання імунної відповіді на нього.

У відповідь реакція організму на запалення, незалежно від локалізації запального процесу, розвивається відповідно до загальних закономірностей, властивих будь-якому гострому запаленню. Запальний процес і реакція у відповідь на нього розвиваються за участю численних медіаторів запалення,у тому числі цитокінової системи, за одним і тим самим закономірностями, як при впровадженні інфекції, так і при впливі травми, вогнищ некрозу тканин, опіків та деяких інших факторів.

Клінічні прояви гострих запальних захворювань поряд із загальними для запалення симптомами мають специфічні симптоми, зумовлені ураженням того чи іншого органу, його локалізацією: наприклад, при гострому апендициті та гострому холециститі загальними властивими запаленню симптомами є біль, підвищення температури тіла, лейкоцитоз, збільшення. При фізикальному дослідженні виявляються специфічні кожному за захворювання симптоми, дозволяють диференціювати одне захворювання від іншого. Реакція організму на запалення, за якої не порушуються функції життєво важливих систем організму,називається місцевої.

При флегмоні або гангрені ураженого органу симптоми, властиві запаленню, стає більш вираженими, зазвичай починають з'являтися ознаки порушення функції життєво важливих систем організмуу вигляді значної тахікардії, тахіпное, гіпертермії, високого лейкоцитозу. Реакція на тяжке запалення набуває системного характеру та протікає як тяжке загальне захворюваннязапальної природи, що втягує у реакцію у відповідь практично всі системи організму. Такий тип реакції на пропозицію погоджувальної комісії американських хірургів (1992) називають синдромом системної реакції організму на запалення (Sys­ temic Inflammatory Response Syndrome - SIRS).

Запалення являє собою пристосувальну реакцію організму, спрямовану на знищення агента, що спричинив запальний процес, та відновлення пошкодженої тканини.

Запальний процес, розвиваючись за обов'язкової участі медіаторів запалення, може супроводжуватися переважно місцевою реакцією з типовими місцевими проявами хвороби та помірною, малопомітною загальною реакцією органів та систем організму. Місцева реакція захищає організм, звільняє його від патогенних факторів, відмежовує "чужорідне" від "свого", чим сприяє одужанню.

Медіатор запалення. Уцю групу входить безліч активних хімічних сполук: 1) цитокіни (прозапальні та протизапальні); 2) інтерферони; 3) ейкозаноїди; 4) активні кисневі радикали; 5) комплемент плазми; 6) біологічно активні речовини та стресорні гормони (гістамін, серотонін, катехоламін, кортизол, вазо-пресин, простагландини, гормон росту); 7) фактор активації тромбоцитів; 8) монооксид азоту (N0) та ін.

Запалення та імунітет функціонують у тісній взаємодії, вони очищають внутрішнє середовище організму як від чужорідних елементів, так і від пошкоджених, змінених своїх тканин з подальшим відторгненням їх іліквідацією наслідків ушкодження. Нормально функціонуючі контрольні механізми імунної системи перешкоджають безконтрольному виділенню цитокінів та інших медіаторів запалення, забезпечують адекватну місцеву реакцію процес (див. схему).

Місцева реакція організму запалення.Проникнення інфекції та вплив інших факторів, що ушкоджують, викликають активацію комплементу, який у свою чергу сприяє синтезу С-реактивних білків (С-3, С-5), стимулює продукцію фактора активації тромбоцитів, утворення опсонінів, що беруть участь у процесі фагоцитозу і хемотаксису. Основне завдання запальної фагоцитарної реакції полягає у видаленні мікроорганізмів та обмеження запалення. У цьому періоді може виникати транзиторна бактеріємія. Мікроорганізми, що проникли в кров, знищуються нейтрофільними лейкоцитами, макрофагами, що вільно циркулюють у крові, і купферівськими клітинами, що виконують роль макрофагів. Найбільш важлива роль у видаленні мікроорганізмів та інших чужорідних речовин, а також у продукції цитокінів та різних медіаторів запалення належить активованим макрофагам, як вільно циркулюючим у крові, так і резидентним, фіксованим у печінці, селезінці, легенях та інших органах. Слід підкреслити, що купферівські клітини, що належать до резидентних макрофагів, становлять понад 70% усіх макрофагів організму. Їм належить головна роль у видаленні мікроорганізмів у разі появи транзиторної або персистуючої бактеріємії, продуктів розпаду білків, ксеногенних речовин, знешкодження ендотоксинів.

Одночасно з активацією комплементу відбувається активація нейтрофілів та макрофагів. Нейтрофіли - перші фагоцитуючі клітини, що з'являються в осередку запалення, виділяють активні кисневі радикали, які призводять до пошкодження і одночасно до активації ендотіл і алальних клітин. Нейтрофіли починають виділяти прозапальні та антизапальні інтерлейкіни (ІЛ), що належать до цитокінової системи. При цьому антизапальні здатні послабити дію прозапальних інтерлейкінів. Завдяки цьому досягаються їх баланс та зменшення тяжкості запалення.

Активація макрофагів.Макрофаги з'являються в осередку ушкодження протягом 24 годин з початку запальної реакції. Активовані макрофаги здійснюють транскрипцію антигенів (бактерій, ендотоксинів та ін.). За допомогою цього механізму вони представляють антигени лімфоцитів, сприяють їх активації та проліферації. Активовані Т-лімфоцити набувають значно більших цитотоксичних і цитолітичних властивостей, різко збільшують продукцію цитокінів. В-лімфоцити починають продукувати специфічні антитіла. Через активацію лімфоцитів різко збільшується продукція цитокінів та інших медіаторів запалення, виникає гіперцитокінемія. Включення активованих макрофагів у запалення, що розвивається, є гранню між локальною і системною реакцією на запалення.

Взаємодія макрофагів з Т-лімфоцитами та клітинами "натуральних кілерів" за посередництвом цитокінів забезпечує необхідні умови для знищення бактерій та знешкодження ендотоксинів, локалізації запалення, запобігання генералізації інфекції. Важливу роль захисту організму від інфекції грають натуральні (природні) клітини-киллеры (Natural Killer - NK-клетки). Вони походять з кісткового мозку і є субпопуляцією великих гранулярних лімфоцитів, здатних на відміну від Т-кілерів лізувати бактерії та клітини-мішені без попередньої їх сенсибілізації. Ці клітини, так само як макрофаги, видаляють із крові чужі організму частинки та мікроорганізми, забезпечують адекватну продукцію медіаторів запалення та місцевий захист від інфекції, зберігають баланс між прозапальними та антизапальними медіаторами запалення. Таким чином вони перешкоджають порушенню мікроциркуляції та пошкодженню паренхіматозних органів надмірною кількістю цитокінів, що продукуються, локалізують запалення, попереджають розвиток важкої загальної (системної) реакції життєво важливих органів у відповідь на запалення, перешкоджають розвитку дисфункції паренхіматозних органів.

Велике значення для регуляції гострого запалення через посередництво фактора некрозу пухлини мають молекули білка, відомі під назвою "ядерний фактор каппа В" (Nuclear factor k-kappa В), що відіграють важливу роль у розвитку синдрому системної реакції на запалення та синдрому поліорганної дисфункції. У терапевтичних цілях можна обмежити активацію даного фактора, що призведе до зниження продукції медіаторів запалення та може мати сприятливий ефект, зменшивши пошкодження тканин медіаторами запалення та знизивши небезпеку розвитку дисфункції органів.

Роль клітин ендотелію у розвитку запалення.Клітини ендотелію є сполучною ланкою між клітинами паренхіматозних органів і циркулюючими в кровоносному руслі тромбоцитами, макрофагами, нейтрофілами, цитокінами та їх розчинними рецепторами, тому ендотелій мікроциркуляторного русла тонко реагує як на зміни концентрації меді.

У відповідь на пошкодження клітини ендотелію продукують монооксид азоту (N0), ендотелії, фактор активації тромбоцитів, цитокіни та інші медіатори. Ендотеліальні клітини знаходяться у центрі всіх реакцій, що розвиваються при запаленні. Саме ці клітини після стимуляції їх цитокінами набувають здатності "спрямовувати" лейкоцити до місця ушкодження.

Активовані лейкоцити, що знаходяться в судинному руслі, здійснюють обертальні рухи по поверхні ендотелію мікроциркуляторного русла; виникає крайове стояння лейкоцитів. На поверхні лейкоцитів, тромбоцитів та клітин ендотелію утворюються адгезивні молекули. Клітини крові починають прилипати до стінок венул, рух їх зупиняється. У капілярах утворюються мікротромби, що складаються з тромбоцитів, нейтрофілів та фібрину. Внаслідок цього спочатку у зоні вогнища запалення порушується кровообіг у мікроциркуляторному руслі, різко підвищується проникність капілярів, з'являється набряк, полегшується міграція лейкоцитів межі капілярів, виникають типові ознаки місцевого запалення.

При тяжкій агресії відбувається гіперактивація клітин, що продукують цитокіни та інші медіатори запалення. Кількість цитокінів і монооксиду азоту збільшується не тільки в осередку запалення, але й за його межами в крові, що циркулює. У зв'язку з надлишком цитокінів та інших медіаторів у крові тією чи іншою мірою ушкоджується мікроциркуляторна система органів і тканин поза первинного вогнища запалення. Порушується функція життєво важливих систем та органів, починає розвиватися синдром системної реакції на запалення (SIRS).

При цьому на тлі виражених місцевих ознак запалення виникає порушення функції дихальної та серцево-судинної систем, нирок, печінки та запалення протікає як тяжке загальне захворювання із залученням усіх функціональних систем організму.

Цитокіниє порівняно великі молекули білка з молекулярною масою від 10 000 до 45 000 дальтон. За хімічною структурою вони близькі один до одного, проте мають різні функціональні властивості. Вони забезпечують взаємодію між клітинами, що беруть активну участь у розвитку місцевої та системної реакції на запалення шляхом посилення або пригнічення здатності клітин продукувати цитокіни та інші медіатори запалення.

Цитокіни можуть впливати на клітини-мішені - ендокринну, паракринну, аутокринну і ін теркірінну дію. Ендокринний фактор виділяється клітиною і впливає на клітину-мішень, розташовану від неї на значній відстані. Він доставляється до клітини-мішені струмом крові. Паракринний фактор виділяється клітиною і впливає тільки на близькі клітини. Аутокринний фактор виділяється клітиною та впливає на ту ж клітину. Інтеркринний фактор діє всередині клітини, не виходячи за її межі. Багато авторів розглядають ці взаємини як "мікроендокринну систему".

Цитокіни продукуються нейтрофілами, лімфоцитами, клітинами ендотелію, фібробластами та іншими клітинами.

Цитокінова системавключає 5 великих класів сполук, об'єднаних за їх домінуючою дії на інші клітини.

1. Цитокіни, що продукуються лейкоцитами та лімфоцитами, називають інтерлейкінами (ІЛ, IL), тому що, з одного боку, вони продукуються лейкоцитами, з іншого - лейкоцити є клітинами-мішенями для ІЛ та інших цитокінів.

Інтерлейкіни поділяють на п розапальні(ІЛ-1,6,8,12); антизапальні (ІЛ-4,10,11,13 та ін).

Чинник некрозу пухлини [ФНП].

Фактори зростання та диференціювання лімфоцитів.

Чинники, що стимулюють зростання популяцій макрофагів та гранулоцитів.

5. Фактори, що викликають зростання мезенхімальних клітин. Більшість цитокінів відноситься до ІЛ (див. таблицю).

Таблиця

	Місце синтезу	Клітини-мішені
GM-CSF (ідентичний за ефектом ІЛ-3) Інтерферони-аль-фа, бета, гама	Фібробласти, моноцити Ендотелій, фібробласти, кістковий мозок, Т-лімфоцити Епітеліальні клітини, фібробласти, лімфоцити, макрофаги, нейтрофіли Ендотеліальні клітини, кератин оцити, лімфоцити, макрофаги	Попередник CFU-G Попередники клітин гранулоцитів, еритроцитів, моноцитів CFU-GEMM, MEG, GM Лімфоцити, макрофаги, інфіковані та ракові клітини Моноцити, макрофаги, Т та В-клітини.	Підтримує продукцію нейтрофілів Підтримує проліферацію макрофагів, нейтрофілів, еозинофілів та колоній, що містять моноцити, підтримує тривалу стимуляцію кісткового мозку. Пригнічує проліферацію вірусів. Активує дефективні фагоцити, пригнічує розмноження ракових клітин, активує Т-кілери, пригнічує синтез колагенази Стимулює Т-, В-, NK- та LAK-клітини. Заохочує активність і продукцію цитокінів, здатних руйнувати пухлину, стимулює продукцію ендогенного пірогену (через виділення простагландину PGE 2). Заохочує виділення стероїдів, білків ранньої фази запалення, гіпотензію, хемотаксис нейтрофілів. Стимулює респіраторний вибух
	Моноцити	Блокує рецептори ІЛ-1 на Т-клітинах, фібробластах, хондроцитах, ендотеліальних клітинах	Блокує рецептори типу ІЛ-1 на Т-клітинах, фібробластах, хондроцитах, ендотеліальних клітинах. Покращує в експерименті модель септичного шоку, артриту та запалення кишечника
	Лімфоцити	Т, NK, В-активовані моноцити	Стимулює зростання Т-, В- та NK-клітин
	Т-, N К-клітини	Всі гематопоетичні клітини та багато інших, експрес-рецептори	Стимулює зростання Т- та В-клітин, продукцію молекул HLA-клас 11
	Клітини ендо- телію, фібро- бласти, лім- фоцити, деякі - трі пухлини	Т-, В- та плазматичні клітини, кератиноцити, гепатоцити, стовбурові клітини	Диференціація В-клітин, стимуляція росту Т-клітин та гематопоетичних стовбурових клітин. Стимулює продукцію білків ранньої фази запалення, зростання кератиноцитів.
	Клітини ендо- телію, фібро- бласти, лім- фоцити, моно-	Базофіли, нейтрофіли,	Викликає експресію LECAM-1 рецепторів ендотеліальними клітинами, бета-2-інтегринів та трансміграцію нейтрофілів. Стимулює респіраторний вибух
	Клітини ендо- телію, фібро- бласти, моно-	Попередник моноцитів CFU-M Моноцити	Підтримує проліферацію моноцитформуючих колоній. Активує макрофаги
	Моноцити. Деякі пухлини секретують аналогічні пептиди Макрофаги	Неактивовані моноцити	Відомі лише специфічні хемоатрактанти моноцитів
	NK-, Т-кліт- ки, В-клітини	Клітини ендотелію, моноцити, нейтрофіли	Стимулює зростання Т-лімфоцитів. Спрямовує цитокін до деяких клітин пухлини. Різко виражений прозапальний ефект шляхом стимуляції ІЛ-1 та простагландин Е-2. При введенні тваринам в експерименті викликає численні симптоми сепсису. Стимулює респіраторний вибух та фагоцитоз

Список скорочень термінів у таблиці

Англійська			Англійська
	Колонієформуюча одиниця			Моноцит хемотаксис та активуючий фактор
	Гранулоцит колонієстимулюючий фактор			Макрофаг колонієстимулюючий фактор
	Гранулоцит-макрофаг колонієстимулюючий фактор			Моноцитарний хемотаксис пептид-1
	Інтерферон			Натуральний кілер
	Інтерлейкін
	Антагоніст рецеп- тора ІЛ-1			Трансформую- щий фактор зростання бета
	Ліполісахариди			Трансформую- чий фактор зростання альфа
	Лімфотоксин

У нормі продукція цитокінів незначна і призначена для підтримки взаємодії між клітинами, що продукують цитокіни, та клітинами, що виділяють інші медіатори запалення. Але вона різко зростає при запаленні у зв'язку з активацією клітин, які їх виробляють.

У початковій стадії розвитку запалення одночасно виділяються прозапальні та антизапальні інтерлейкіни. Пошкоджуюча дія прозапальних інтерлейкінів значною мірою нейтралізується протизапальними, в їхній продукції зберігається баланс. Антизапальні цитокіни мають корисну дію, вони сприяють обмеженню запалення, зменшенню загальної реакції на запалення, загоєнню рани.

Більшість реакцій при розвитку запалення здійснюється через посередництво цитокінів. Так, наприклад, ІЛ-1 активує Т-і В-лімфоцити, стимулює утворення С-реактивних білків ранньої фази запалення, продукцію прозапальних медіаторів (ІЛ-6, ІЛ-8, ФНП) та фактора активації тромбоцитів. Він збільшує прокоагулянтну активність ендотелію та активність адгезивних молекул на поверхні клітин ендотелію, лейкоцитів та тромбоцитів, викликає утворення мікротромбів у судинах мікроциркуляторного русла, викликає підвищення температури тіла.

ІЛ-2 стимулює Т-і В-лімфоцити, зростання NK-клітин, продукцію ФНП та інтерферону, збільшує проліферацію та цитотоксичні властивості Т-лімфоцитів.

ФНП має найбільш сильну прозапальну дію: стимулює секрецію прозапальних інтерлейкінів (ІЛ-1, ІЛ-6), виділення простагландинів, посилює активацію нейтрофілів, еозинофілів, моноцитів; активує комплемент та коагуляцію, збільшує молекулярну адгезію ендотелію лейкоцитів та тромбоцитів, внаслідок чого утворюються мікротромби у судинах мікроциркуляторного русла. При цьому підвищується проникність судинної стінки, порушується кровопостачання життєво важливих органів, у яких виникають осередки ішемії, що проявляється різними ознаками дисфункції внутрішніх органів.

Надмірна продукція цитокінів та інших медіаторів запалення викликає порушення регулюючої функції імунної системи, призводить до їх безконтрольного виділення, порушення балансу між прозапальними та антизапальними цитокінами на користь прозапальних. У зв'язку з цим медіатори запалення із факторів, що захищають організм, стають ушкоджуючими.

Монооксид азоту (N0) - потенційно токсичний газ Він синтезується з а-аргініну і переважно діє як інгібуючий нейротрансмітер. Оксид азоту синтезується як лейкоцитами, а й ендотелією судин.

Малі розміри цієї частки, відсутність електричного заряду та ліпофільність дозволяють їй легко проникати через мембрани клітин, брати участь у багатьох реакціях, змінювати властивості деяких білкових молекул. NO є найактивнішим із медіаторів запалення.

Оптимальний рівень N0 у крові необхідний підтримки нормального венозного тонусу і проникності судинної стінки. У мікроциркуляторному руслі. N0 захищає ендотелій судин (у тому числі печінки) від ушкоджуючої дії ендотоксинів та фактору некрозу пухлини.

Монооксид азоту стримує надмірну активацію макрофагів, тим самим сприяючи обмеженню синтезу надлишкової кількості цитокінів. Це послаблює ступінь порушення регулюючої ролі імунної системи в продукції цитокінів, сприяє збереженню балансу між про-запальними та антизапальними цитокінами, обмежує можливості медіаторів запалення викликати порушення функції паренхіматозних органів та розвиток синдрому системної реакції на запалення.

Монооксид азоту розслаблює м'язові клітини у стінках судин, бере участь у регуляції судинного тонусу, релаксації сфінктерів та проникності судинної стінки.

Надмірна продукція N0 під впливом цитокінів сприяє зниженню венозного тонусу, порушенню перфузії тканин, виникненню вогнищ ішемії в різних органах, що сприяє подальшій активації клітин, що продукують цитокіни та інші медитори запалення. Це збільшує тяжкість порушення функції імунної системи, порушує її здатність регулювати продукцію медіаторів запалення, призводить до збільшення вмісту їх у крові, прогресування синдрому системної реакції на запалення, зниження венозного тонусу, зменшення периферичного судинного опору, розвитку гіпотензії, депонування крові, розвитку , виникнення поліорганної дисфункції, що нерідко закінчується незворотною поліорганною недостатністю

Таким чином, дія NO може бути як ушкоджуючим, так і захисним по відношенню до тканин та органів.

Клінічні проявисиндрому системної реакції на запалення включають характерні йому ознаки: 1) підвищення температури тіла вище 38°З зниження її нижче 36°З анергії; 2) тахікардію - збільшення числа серцевих скорочень понад 90 за 1 хв; 3) тахіпное - збільшення частоти дихань понад 20 за 1 хв або зниження РаС0 2 менше 32 мм рт.ст.; 4) лейкоцитоз понад 12 10 3 в 1 мм 3 або зниження кількості лейкоцитів нижче 4 10 3 в 1 мм 3 або паличкоядерний зсув більш ніж на 10%

Тяжкість синдрому визначається кількістю наявних ознак порушення функцій органів у даного пацієнта. За наявності двох із чотирьох вищеописаних ознак синдром оцінюють як помірного (легкого) ступеня тяжкості, за трьох ознак - як середнього ступеня тяжкості, при чотирьох - як тяжкий. При виявленні трьох та чотирьох ознак синдрому системної відповіді на запалення ризик прогресування хвороби, розвитку поліорганної недостатності, що потребує спеціальних заходів для корекції, різко зростає.

Мікроорганізми, ендотоксини та локальні медіатори асептичного запалення зазвичай надходять із первинного вогнища інфекції або вогнищ асептичного запалення.

За відсутності первинного вогнища інфекції мікроорганізми та ендотоксини можуть надходити в кровотік з кишечника за рахунок т р а н с л о к а ц і через стінку кишки в кров або з первинно-стерильних вогнищ некрозу при гострому панкреатиті. Зазвичай це спостерігається при вираженій динамічній або механічній кишковій непрохідності, яка зумовлена ​​гострими запальними захворюваннями органів черевної порожнини.

Легкий синдром системної відповіді на запалення - це насамперед сигнал про надмірну продукцію цитокінів надмірно активованими макрофагами та іншими цитокінпродукуючими клітинами.

Якщо вчасно не будуть вжиті заходи профілактики та лікування основного захворювання, синдром системної реакції на запалення буде безперервно прогресувати, а поліорганна дисфункція, що починається, може перейти в поліорганну недостатність, яка, як правило, є проявом генералізованої інфекції - сепсису.

Таким чином, синдром системної реакції на запалення - це початок патологічного процесу, що безперервно розвивається, є відображенням надлишкової, недостатньо контрольованої імунної системою секреції цитокінів та інших медіаторів запалення, внаслідок порушення міжклітинних взаємовідносин у відповідь на важкі антигенні стимули як бактеріальної, так і небактеріальної природи.

Синдром системної реакції на запалення, що виникає внаслідок важкої інфекції, не відрізняється від реакції, що виникає у відповідь на асептичне запалення при масивній травмі, гострому панкреатиті, травматичних хірургічних втручаннях, трансплантації органів, великих опіках. Це пов'язано з тим, що у розвитку даного синдрому беруть участь одні й самі патофізіологічні механізми і медіатори запалення.

Діагностика та лікування.Визначення та оцінка ступеня тяжкості синдрому системної реакції на запалення доступні будь-якому лікувальному медичному закладу. Цей термін прийнятий міжнародним співтовариством лікарів різних спеціальностей у більшості країн світу.

Знання патогенезу синдрому системної реакції на запалення дозволяє розробляти антицитокінову терапію, профілактику та лікування ускладнень. Для цього застосовують моноклональні антитіла проти цитокінів, антитіла проти найбільш активних прозапальних цитокінів (ІЛ-1, ІЛ-6, фактора некрозу пухлини). Є повідомлення про хорошу ефективність плазмофільтрації через спеціальні колонки, що дозволяють видаляти надлишок цитокінів із крові. Для пригнічення цитокінпродукуючої функції лейкоцитів та зниження концентрації цитокінів у крові застосовують (щоправда, не завжди успішно) великі дози стероїдних гормонів. Найважливіша роль лікуванні хворих належить своєчасному та адекватному лікуванню основного захворювання, комплексної профілактики та лікування дисфункції життєво важливих органів.

Частота синдрому системної відповіді на запалення у пацієнтів відділень інтенсивної терапії у хірургічних клініках досягає 50%. При цьому у хворих з високою температурою тіла (це одна з ознак синдрому), що знаходяться у відділенні інтенсивної терапії, синдром системної відповіді на запалення спостерігається у 95% хворих. Кооперативне дослідження, що охоплює кілька медичних центрів у США, показало, що із загальної кількості хворих із синдромом системної реакції на запалення тільки у 26% розвинувся сепсис та у 4% - Септичний шок. Летальність зростала в залежності від ступеня тяжкості синдрому. При тяжкому синдромі системної відповіді на запалення вона становила 7%, при сепсисі – 16%, при септичному шоці – 46%.

Синдром системної реакції на запалення може тривати лише кілька днів, але він може існувати і протягом більш тривалого часу, до зменшення вмісту цитокінів та монооксиду азоту (N0) у крові, до відновлення балансу між прозапальними та антизапальними цитокінами, відновлення функції імунної системи контролювати продукцію цитокінів.

При зменшенні гіперцитокінемії симптоми можуть поступово йти на спад, у цих випадках небезпека розвитку ускладнень різко зменшується, найближчими днями можна розраховувати на одужання.

При тяжкій формі синдрому є пряма кореляція між вмістом цитокінів у крові та тяжкістю стану пацієнта. Про- та антизапальні медіатори можуть, нарешті, взаємно посилювати свою патофізіологічну дію, створюючи наростаючий імунологічний дисонанс. Саме за цих умов медіатори запалення починають надавати шкідливу дію на клітини та тканини організму.

Складна комплексна взаємодія цитокінів і цитокіннейтралізуючих молекул, ймовірно, визначає клінічні прояви та перебіг сепсису. Навіть важкий синдром системної відповіді на запалення не можна розглядати як сепсис, якщо пацієнт не має первинного вогнища інфекції (вхідних воріт), бактеріємії, підтвердженої виділенням бактерій з крові при багаторазових посівах.

Сепсисяк клінічний синдром важко піддається визначенню. Погоджувальна комісія американських лікарів визначає сепсис як дуже важку форму синдрому системної реакції на запалення у пацієнтів з наявністю первинного вогнища інфекції, що підтверджена посівом крові, за наявності ознак пригнічення функції ЦНС та поліорганної недостатності.

Не слід забувати про можливість розвитку сепсису за відсутності первинного осередку інфекції. У таких випадках мікроорганізми та ендотоксини можуть з'являтися в крові внаслідок транслокації кишкових бактерій та ендотоксинів у кров.

Тоді кишечник стає джерелом інфекції, яке не було враховано при пошуку причин бактеріємії. Транслокація бактерій та ендотоксинів з кишечника в кровоносне русло стає можливою при порушенні бар'єрної функції слизової оболонки кишечника у зв'язку з ішемією стінок його при перитоніті, гострій кишковій непрохідності, шоці та інших факторах. У цих умовах кишечник стає схожим на "недреновану гнійну порожнину".

Надіслати свою гарну роботу до бази знань просто. Використовуйте форму нижче

Студенти, аспіранти, молоді вчені, які використовують базу знань у своєму навчанні та роботі, будуть вам дуже вдячні.

Розміщено на http://www.allbest.ru/

Реферат

ЗСистемна запальна реакція.Сепсис

Вступ

Термін «сепсис» у значенні, близькому до нинішнього розуміння, вперше був використаний Гіппоктатом понад дві тисячі років тому. Під цим терміном спочатку мав на увазі процес розпаду тканин, що неминуче супроводжується гниттям, хворобою та смертю.

Вирішальну роль переході від емпіричного досвіду до наукового підходу у вивченні хірургічних інфекцій зіграли відкриття Луї Пастера - одного з основоположників мікробіології та імунології. З цього часу проблему етіології та патогенезу хірургічних інфекцій та сепсису почали розглядати з погляду взаємовідносин макро- та мікроорганізмів.

У працях видатного російського патолога І.В. Давидовського було чітко сформульовано ідею провідну роль реактивності макроорганізму в патогенезі сепсису. Це був, безумовно, прогресивний крок, який орієнтує клініцистів на раціональну терапію, спрямовану, з одного боку, на ерадикацію збудника, з другого - на корекцію порушення функцій органів прокуратури та систем макроорганізму.

1. Сучасноні уявлення про запалення

Запалення слід розуміти як універсальну, філогенетично обумовлену реакцію на пошкодження організму.

Запалення має адаптаційно-пристосувальний характер, зумовлений реакцією захисних механізмів організму місцеве ушкодження. Класичні ознаки локального запалення – гіперемія, локальне підвищення температури, набряк, біль – пов'язані з:

· морфо-функціональною перебудовою ендотеліоцитів посткапілярних венул,

· коагуляцією крові в посткапілярних венулах,

· Адгезією та трансендотеліальною міграцією лейкоцитів,

· Активацією комплементу,

· Кініногенезом,

· Розширенням артеріол,

· Дегрануляція мастоцитів.

Особливе місце серед медіаторів запалення займає цитокінова мережа,

Контролююча процеси реалізації імунної та запальної реактивності

Головні продуценти цитокінів - Т-клітини та активовані макрофаги, а також, у тій чи іншій мірі, інші види лейкоцитів, ендотеліоцити посткапілярних венул, тромбоцити та різні типи стромальних клітин. Цитокіни діють насамперед у осередку запалення й у реагують лімфоїдних органах, виконуючи у результаті ряд захисних функцій.

Медіатори в малих кількостях здатні активувати макрофаги та тромбоцити, стимулювати викид з ендотелію молекул адгезії та продукцію гормону росту.

Острофазова реакція, що розвивається, контролюється прозапальними медіаторами інтерлейкінами ІЛ-1, ІЛ-6, ІЛ-8, ФНП, а також їх ендогенними антагоністами, такими як ІЛ-4, ІЛ-10, ІЛ-13, розчинні рецептори до ФНП, що отримали назву . У нормальних умовах за рахунок підтримки балансу взаємин між про- та антизапальними медіаторами створюються передумови для загоєння ран, знищення патогенних мікроорганізмів, підтримки гомеостазу. До системних адаптаційних змін при гострому запаленні можна віднести:

· стресорну реактивність нейроендокринної системи,

· лихоманку,

· Вихід нейтрофілів в циркуляторне русло з судинного та кістковомозкового

· Підсилення лейкоцитопоезу в кістковому мозку,

· гіперпродукцію білків гострої фази в печінці,

· Розвиток генералізованих форм імунної відповіді.

При нездатності регулюючих систем до підтримки гомеостазу деструктивні ефекти цитокінів та інших медіаторів починають домінувати, що призводить до порушення проникності та функції ендотелію капілярів, запуску синдрому ДВЗ, формування віддалених вогнищ системного запалення, розвитку органної дисфункції. Сумарні ефекти, які надають медіатори, формують синдром системної запальної реакції (ЗВР).

Як критерії системної запальної реакції, що характеризує відповідь організму на місцеву деструкцію тканин, використовують: ШОЕ, С-реактивний білок, системну температуру, лейкоцитарний індекс інтоксикації та інші показники, що мають різну чутливість та специфічність.

На 1991 р. у Чикаго Погоджувальній конференції Американського коледжу пульмонологів та Товариства медицини критичних станів під керівництвом Роджера Бона (R. Bone) було запропоновано критеріями системної запальної реакції організму вважати, як мінімум, три з чотирьох уніфікованих ознак:

* ЧСС понад 90 за хвилину;

* Частоту дихальних рухів більше 20 в 1 хвилину;

* температуру тіла більше 38 ° С або менше 36 ° С;

* кількість лейкоцитів у периферичній крові більше 12хЮ6 або менше

4х106 чи кількість незрілих форм понад 10%.

Запропонований Р. Боном підхід до визначення системної запальної реакції викликав неоднозначні відгуки серед клініцистів – від схвалення до категоричного заперечення. Роки, що минули після публікації рішень Погоджувальної конференції, показали, що, незважаючи на численні критичні зауваження на адресу такого підходу до концепції системного запалення, він залишається на сьогодні єдиним загальновизнаним та загальновживаним.

2. Хутроанізм та структура запалення

сепсис пастер запальний хірургічний

Запалення можна уявити беручи базисну модель, у якій можна назвати п'ять основних ланок що у розвитку запальної відповіді:

· Активація системи згортання- за деякими думками провідна ланка запалення. При ньому досягається локальний гемостаз, а активований у процесі фактор Хегемана (фактор 12) стає центральною ланкою подальшого розвитку запальної відповіді.

· Тромбоцитарна ланка гемостазу- Виконує ту ж біологічну функцію, що і згортають фактори, - зупиняє кровотечу. Однак продукти, що виділяються в ході активації тромбоцитів, такі, як тромбоксанА2, простагландини, завдяки своїм вазоактивним властивостям відіграють найважливішу роль у подальшому розвитку запалення.

· Гладкі клітини, активовані фактором XII та продуктами активації тромбоцитів, стимулюють вивільнення гістаміну та інших вазоактивних елементів. Гістамін, безпосередньо впливаючи на гладку мускулатуру, розслаблює останню та забезпечує вазодилатацію мікросудинного русла, що призводить до збільшення проникності судинної стінки, зростання загального кровотоку через цю зону при одночасному зниженні швидкості кровотоку.

· Активація калікреїн-кініновоїсистеми стає можливою також завдяки фактору XII, що забезпечує конверсію прекаллікреїну в каллікренін - каталізатор для синтезу брадикініну, дія якого також супроводжується вазодилатацією та зростанням проникності судинної стінки.

· Активація системи комплементупротікає і класичним, і альтернативним шляхом. Це призводить до створення умов для лізису клітинних структур мікроорганізмів, крім того, активовані елементи комплементу мають важливі вазоактивні та хемоаттрактантні властивості.

Найважливіша загальна властивість цих п'яти різних індукторів запальної реакції – їх інтерактивність та взаємне посилення ефекту. Це означає, що з появі будь-якого з них у зоні ушкодження активізуються всі інші.

Фази запалення.

Перша фаза запалення – фаза індукції. Біологічний сенс дії активаторів запалення на даному етапі полягає у підготовці переходу до другої фази запалення – фази активного фагоцитозу. З цією метою у міжклітинному просторі вогнища ушкодження накопичуються лейкоцити, моноцити, макрофаги. Найважливішу роль цьому процесі грають клітини ендотелію.

При пошкодженні ендотелію відбувається активація клітин ендотелію та максимального синтезу NО - синтетази, що як наслідок веде до вироблення оксиду азоту та максимальної дилатації інтактних судин, та швидкого переміщення лейкоцитів та тромбоцитів у зону пошкодження.

Друга фаза запалення (фаза фагоцитозу) починається з того моменту, коли концентрація хемокінів досягає критичного рівня, необхідного для створення відповідної концентрації лейкоцитів. коли концентрація хемокінів (білок, що сприяє селективному накопиченню лейкоцитів в осередку) досягає критичного рівня, необхідного для створення відповідної концентрації лейкоцитів.

Суть цієї фази полягає у міграції лейкоцитів до місця ушкодження, а також моноцитів. моноцити досягають місця ушкодження, де вони диференціюються на дві різні субпопуляції: одна призначена для знищення мікроорганізмів, а інша - для фагоцитозу некротизованих тканин. Тканинні макрофаги обробляють антигени і доставляють їх до Т-і В-клітин, які беруть участь у знищенні мікроорганізмів.

Водночас протизапальні механізми запускаються одночасно з початком акту запалення. Вони включають прямі протизапальні ефекти цитокіни: ІЛ-4, ІЛ-10 і ІЛ-13. Також відбувається експресія рецепторних антагоністів, наприклад, рецепторного антагоніста ІЛ-1. Проте механізми припинення запальної відповіді досі недостатньо вивчені. Існує думка, що найбільш ймовірно, що ключову роль у припиненні запальної реакції грає зниження активності процесів, що її викликали.

3. Синдром системної запальної реакції (СРСР)

Після введення в клінічну практику термінів та понять, запропонованих на Погоджувальній конференції Р. Боном із співавторами у 1991 році, настав новий етап у вивченні сепсису, його патогенезу, принципів діагностики та лікування. Було визначено єдиний набір термінів та понять, орієнтованих на клінічні ознаки. Виходячи з них, в даний час склалися досить певні уявлення про патогенез генералізованих запальних реакцій. Провідними поняттями стали запалення, інфекція, сепсис.

Розвиток синдрому системної запальної реакції пов'язують із порушенням (проривом) відмежувальної функції локального запалення та потраплянням прозапальних цитокінів та медіаторів запалення у системний кровотік.

На цей час відомі досить численні групи медіаторів, що виконують функцію стимуляторів запального процесу та протизапального захисту. У таблиці представлені деякі з них.

Гіпотеза Р. Бона із співавт. (1997) про закономірності розвитку септичного процесу, прийнята в даний час як провідна, заснована на результатах досліджень, що підтверджують, що активація хемоаттрактантів і прозапальних цитокінів як індукторів запалення стимулює вивільнення контрагентів - протизапальних цитокінів, що основна.

Цей процес, наступний безпосередньо за активацією індукторів запалення, отримав назву «протизапальна компенсаторна реакція», в оригінальній транскрипції - «compensatory anti-inflammatory response syndrome (CARS)». За вираженістю протизапальна компенсаторна реакція може лише досягати ступеня прозапальної реакції, а й перевищувати її.

Відомо, що при визначенні вільно циркулюючих цитокінів ймовірність помилки настільки значна (без урахування цитокінів на поверхні клітини-2 ки), що цей критерій не може бути використаний як діагностичний

°~ для синдрому протизапальної компенсаторної реакції.

Оцінюючи варіанти клінічного перебігу септичного процесу, можна виділити чотири групи хворих:

1. Хворі з тяжкими ушкодженнями, опіками, гнійними захворюваннями, у яких відсутні клінічні ознаки синдрому системної запальної реакції та тяжкість основної патології визначає перебіг хвороби та прогноз.

2. Хворі на сепсис або важкі захворювання (травма), у яких розвивається середнього ступеня тяжкості синдром системної запальної реакції, виникає дисфункція одного або двох органів, що досить швидко відновлюється при адекватній терапії.

3. Хворі, у яких швидко розвивається важка форма синдрому системної запальної реакції, що є важким сепсисом або септичним шоком. Летальність у цій групі хворих максимальна.

4. Хворі, у яких запальна реакція на первинне пошкодження виражена не настільки значно, проте вже через кілька днів після появи ознак інфекційного процесу прогресує органна недостатність (така динаміка запального процесу, що має форму двох піків, отримала назву «двогорба крива»). Летальність у цій групі пацієнтів також досить висока.

Проте чи можна пояснити такі значні відмінності варіантів клінічного перебігу сепсису активністю прозапальних медіаторів? Відповідь на поставлене питання дає гіпотеза патогенезу септичного процесу, запропонована Р. Боном та співавт. Відповідно до неї виділяють п'ять фаз сепсису:

1. Локальна реакція на ушкодження чи інфекцію. Первинне механічне пошкодження призводить до активації прозапальних медіаторів, які відрізняються ефектами взаємодії, що багаторазово перекривають, один з одним. Головний біологічний сенс такої відповіді полягає в об'єктивному визначенні обсягу вогнища ураження, його локального обмеження, створенні умов подальшого сприятливого результату. До складу протизапальних медіаторів входять: ІЛ-4,10,11,13, рецепторний антагоніст ІЛ-1.

Вони знижують експресію моноцитарного комплексу гістосумісності та знижують здатність клітин до продукції протизапальних цитокінів.

2. Первинна системна реакція. При тяжкому ступені первинного пошкодження прозапальні, а потім і протизапальні медіатори потрапляють у системну циркуляцію. Органні порушення, що відбулися в цей період через надходження в системний кровотік прозапальних медіаторів, як правило, минущі і швидко нівелюються.

3. Масоване системне запалення. Зниження ефективності регуляції прозапальної відповіді призводить до вираженої системної реакції, що клінічно проявляється ознаками синдрому системної запальної реакції. Основою цих проявів можуть бути такі патофізіологічні зміни:

* прогресивна дисфункція ендотелію, що веде до зростання мікросудинної проникності;

* стаз та агрегація тромбоцитів, що призводить до блокування мікроциркуля - торного русла, перерозподілу кровотоку і слідом за ішемією - постперфузійних порушень;

* активація системи згортання;

* Глибока вазодилатація, транссудація рідини в міжклітинний простір, що супроводжуються перерозподілом кровотоку та розвитком шоку. Початковим наслідком цього стає органна дисфункція, яка переростає в органну недостатність.

4. Надмірна імуносупресія. Надмірна активація протизапальної системи зустрічається не так вже й рідко. У вітчизняних публікаціях вона відома як гіпоергія чи анергія. У зарубіжній літературі цей стан отримав назву імунопаралічу або «вікна в імунодефіцит». Р. Бон із співавторами запропонували називати цей стан синдромом протизапальної компенсаторної реакції, вкладаючи в його значення ширший зміст, ніж імунопараліч. Переважна більшість протизапальних цитокінів не дозволяє розвиватися надмірному, патологічному запаленню, а також нормальному запальному процесу, який необхідний для завершення ранового процесу. Саме така реакція організму - причина ран, що довго не гояться, з великою кількістю патологічних грануляцій. І тут складається враження, що процес репаративної регенерації зупинився.

5. Імунологічний дисонанс. Кінцева стадія поліорганної неспроможності отримала назву "фаза імунологічного дисонансу". У цей період можуть зустрічатися і прогресуюче запалення, і протилежний стан - глибокий синдром протизапальної компенсаторної реакції. Відсутність стійкого балансу – найбільш характерна риса цієї фази.

На думку акад. РАН та РАМН В.С. Савельєва та чл.-кор. РАМН А.І. Кирієнко наведена вище гіпотеза, баланс між прозапальними та протизапальними системами може бути порушений в одному з трьох випадків:

* коли інфекція, важка травма, кровотеча тощо. настільки сильні, що цього цілком достатньо для масивної генералізації процесу, синдрому системної запальної реакції, поліорганної недостатності;

* коли через попереднє важке захворювання або травми хворі вже «підготовлені» до розвитку синдрому системної запальної реакції та поліорганної недостатності;

* коли передіснуючий (фоновий) стан хворого тісно пов'язаний саме з патологічним рівнем цитокінів.

Відповідно до концепції акад. РАН та РАМН В.С. Савельєва та чл.-кор. РАМН А.І. Кирієнко, патогенез клінічних проявівзалежить від співвідношення каскаду прозапальних (для системної запальної реакції) та протизапальних медіаторів (для протизапальної компенсаторної реакції). Формою клінічного прояву цієї багатофакторної взаємодії служить ступінь виразності поліорганної недостатності, яка визначається на основі однієї з міжнародних узгоджених шкал (APACHE, SOFA та ін.). Відповідно до цього виділяють три градації тяжкості сепсису: сепсис, важкий сепсис, септичний шок.

Діагностика

Відповідно до рішень Погоджувальної конференції, ступінь виразності системних порушень визначають з наступних установок.

Діагноз «сепсис» запропоновано встановлювати за наявності двох та більше симптомів системної запальної реакції при доведеному інфекційному процесі (до цього відноситься і верифікована бактеріємія).

Діагноз "важкий сепсис" запропоновано встановлювати за наявності органної недостатності у хворого на сепсис.

Діагностику органної недостатності проводять на підставі узгоджених критеріїв, що лягли в основу шкали SOFA (Sepsis oriented failure assessment)

Лікування

Вирішальні зрушення у методиці лікування відбулися після того, як були прийняті узгоджені визначення сепсису, важкого сепсису та септичного шоку.

Це дозволило різним дослідникам говорити однією мовою, використовуючи одні й самі поняття і терміни. Другим найважливішим чинником стало запровадження принципів доказової медицини у клінічну практику. Дві вказані обставини дозволили розробити науково обґрунтовані рекомендації щодо лікування сепсису, опубліковані у 2003 р. та які отримали назву «Барселонська декларація». У ній було заявлено про створення міжнародної програми, відомої як «Рух за ефективне лікуваннясепсису» (Surviving sepsis campaign).

Первинні заходи інтенсивної терапії. Направлені на досягнення в перші 6 годин інтенсивної терапії (заходи починають проводити відразу після встановлення діагнозу) наступних значень параметрів:

* ЦВД 8-12 мм рт. ст.;

* Середній АТ >65 мм рт. ст.;

* кількість сечі, що виділяється >0,5 млДкгхч);

* сатурація змішаної венозної крові >70%.

Якщо переливанням різних інфузійних середовищ не вдається досягти підйому ЦВД та рівня сатурації змішаної венозної крові до зазначених цифр, то рекомендують:

* переливання еритромаси до рівня гематокриту, рівного 30%;

* інфузію добутаміну в дозі 20 мкг/кг на хвилину.

Проведення зазначеного комплексу заходів дозволяє знизити летальність із 49,2 до 33,3%.

Антибіотикотерапія

* Всі проби на мікробіологічні дослідження беруть відразу при надходженні хворого, до початку антибактеріальної терапії.

*Лікування антибіотиками широкого спектрудії починають протягом першої години після встановлення діагнозу.

*Залежно від отриманих результатів мікробіологічних дослідженьчерез 48-72 год схему використовуваних антибактеріальних препаратівпереглядають для вибору більш вузької та цілеспрямованої терапії.

Контролює джерело інфекційного процесу.Кожен пацієнт з ознаками важкого сепсису має бути ретельно обстежений для виявлення джерела інфекційного процесу та проведення відповідних заходів щодо контролю за джерелом, до складу яких входять три групи оперативних втручань:

1. Дренування порожнини абсцесу. Абсцес утворюється в результаті запуску запального каскаду та формування фібринової капсули, що оточує рідинний субстрат, що складається з некротичних тканин, поліморфноядерних лейкоцитів та мікроорганізмів і добре відомий клініцистам як гній.

Дренування абсцесу – обов'язкова процедура.

2. Вторинна хірургічна обробка(Некректомія). Видалення некротично змінених тканин, залучених до інфекційний процес, - одне з основних завдань у досягненні контролю за джерелом.

3. Видалення сторонніх тіл, що підтримують (ініціюють) інфекційний процес.

До основних напрямів терапії важкого сепсису та септичного шоку, які отримали доказову базута відображеним у документах «Руху за ефективне лікування сепсису», відносять:

Алгоритм інфузійної терапії;

застосування вазопресорів;

Алгоритм інотропної терапії;

використання малих доз стероїдів;

Використання рекомбінантного активованого протеїну;

Алгоритм трансфузійної терапії;

Алгоритм ШВЛ при синдромі гострого пошкодженнялегень/респіраторний - дистрес-синдром дорослих (СОПЛ/РДСВ);

Протокол седації та аналгезії у хворих з тяжким сепсисом;

протокол контролю глікемії;

Протокол лікування ГНН;

Протокол використання бікарбонату;

Профілактику тромбозу глибоких вен;

Профілактику стрес-виразок.

Висновок

Запалення є необхідним компонентом репаративної регенерації, без якого процес загоєння неможливий. Проте за всіма канонами сучасного трактування сепсису його слід розглядати як патологічний процес, з яким треба боротися. Цю колізію добре розуміють всі провідні фахівці з сепсису, тому в 2001 р. була спроба розробки нового підходу до сепсису, по суті своєї теорії Р. Бона, що продовжує і розвиває. Цей підхід отримав назву "концепція ПІРО" (PIRO - predisposition infection response outcome). Літера П означає схильність ( генетичні фактори, попередні хронічне захворюванняі т.д.), І – інфекцію (вид мікроорганізмів, локалізацію процесу тощо), Р – результат (вихід процесу) та О – відповідь (характер відповіді різних системорганізму на інфекцію). Таке трактування видається досить перспективним, проте складність, гетерогенність процесу та надзвичайна широта клінічних проявів не дозволили до цього часу уніфікувати та формалізувати зазначені ознаки. Розуміючи всю обмеженість трактування, запропонованої Р. Боном, його широко використовують виходячи з двох уявлень.

По-перше, безсумнівно, важкий сепсис - результат взаємодії мікроорганізмів і макроорганізму, що спричинив порушення функцій однієї чи кількох провідних систем життєзабезпечення, що визнають усі вчені, які займаються цією проблемою.

По-друге, простота і зручність підходу, що використовується в діагностиці важкого сепсису (критерії системної запальної реакції, інфекційний процес, критерії діагностики органних порушень) дають можливість виділяти більш-менш однорідні групи хворих. Використання такого підходу дозволило на сьогоднішній день позбутися таких понять, що неоднозначно визначаються, як «септицемія», «септикопіємія», «хроніосепсис», «рефрактерний септичний шок».

Розміщено на Allbest.ru

...

Подібні документи

Найбільш поширені збудники сепсису. Етіологічна структура нозокоміальних інфекцій крові. Патофізіологічні зміни при сепсисі та пов'язані з ними фармакокінетичні ефекти. Клінічна картина, симптоми, перебіг та ускладнення хвороби.

презентація , доданий 16.10.2014


Механізм розвитку та мікрозбудники сепсису – важкого патологічного стану, яке характеризується однотипною реакцією організму та клінічною картиною Основні засади лікування сепсису. Сестринський доглядпри сепсисі. Особливості діагностики.

реферат, доданий 25.03.2017


Системна запальна реакція та сепсис у постраждалих із тяжкою механічною травмою. Система функціонального комп'ютерного моніторингу при неускладненому перебігу раннього післяшокового періоду. Інтенсивна терапіята оцінка стану перед операцією.

реферат, доданий 03.09.2009


Ознайомлення із критеріями діагностики сепсису. Визначення збудників сепсису: бактерій, грибків, найпростіших. Характеристика клініки септичного шоку. Дослідження та аналіз особливостей інфузійної терапії. Вивчення патогенезу септичного шоку.

презентація , доданий 12.11.2017


Діагностичні критеріїта ознаки сепсису, етапи його розвитку та порядок встановлення точного діагнозу. Критерії органної дисфункції при тяжкому сепсисі та його класифікація. Терапевтичне та хірургічне лікуваннясепсису, профілактика ускладнень.

реферат, доданий 29.10.2009


Смертність при акушерсько-гінекологічному сепсисі. Поняття сепсису та його класифікація. Фази течії гнійної інфекції. Збудники септичних станів. Внутрішній механізм зсідання крові шляхом активації фактора Хагемана та колагенових структур.

реферат, доданий 25.12.2012


Гнійний медіастиніт як ускладнення інфекційно- запальних процесів щелепно-лицьової області, його причини, клінічна картинасимптоми. Розтин гнійного осередку – медіастинотомія. Тромбофлебіт лицьових вен. Одонтогенний сепсис: діагностика та лікування.

презентація , доданий 25.05.2012


Характеристика трьох періодів отогенного сепсису: консервативно-терапевтичний, хірургічний, профілактичний. Етіологія, патогенез, клінічна картина, симптоми сепсису. Діагностика та лікування сепсису у хворого на хронічний гнійний середній отит.

курсова робота , доданий 21.10.2014


Класифікація генералізованих запальних процесів. Необхідні умовизабору крові на стерильність та встановлення бактеріємії. Новий сепсис маркер. Санація осередку інфекції. Клініка, діагностика, схема лікування. Відновлення тканинної перфузії.

лекція, доданий 09.10.2014


Причинні фактори запальних захворюваньпародонту, їх поділ на первинні та вторинні. Концепція патогенезу пародонтиту. Розвиток ураження пародонту із клінічно здорової ясна протягом 2-4 днів після акумуляції бляшки. Основні види захисту.