Виразково-некротичний ентероколіт (некротизуючий ентероколіт). Виразково-некротичний ентероколіт Виразково-некротичний ентероколіт у дітей
Виразковий ентероколіт – патологічний неспецифічний процес запального характеру, що частіше виникає внутрішньоутробно на тлі ішемічних змін у кишечнику і виявляється виникненням множинних виразок та ділянок некрозу.
Етіологія
Точна причина захворювання досі залишається не встановленою. Відомо те, що приблизно 75-80% випадків захворювання припадає на новонароджених дітей, насамперед недоношених.
Чинники ризику розвитку виразкового ентероколіту
- Внутрішньоутробні причини:
- тривала гіпоксія плода або асфіксія навколоплідними водами, що виникли на тлі розриву плодового міхура;
- недостатність фетоплацентарного кровотоку у плода;
- раптово трапився тромбоз судин тонкого кишечника з появою ділянок ішемії та некрозу;
- різний ступінь порушення нормального розвитку плода;
- наявність тяжкої внутрішньоутробної інфекції, при якій відбувається масивне розмноження бактеріальної флори;
- вроджені вади органів ШКТ та серця.
- Позаутробні причини:
- передчасне народження немовляти з недостатньою чи критичною масою тіла (менше 1500 г);
- порушення процесів дихання, у тому числі незрілість легеневого компонента, що вимагають переведення новонародженого на штучну вентиляцію;
- ентеральний спосіб годування новонародженого гіпертонічними сумішами;
- переливання крові чи її компонентів через судини пуповини;
- травматичний вплив на головний або спинний мозок під час акту розродження;
- септичні стани немовляти іншої етіології
Патогенез
Важливою патогенетичною ланкою розвитку виразкового ентероколіту є тромбоз кишкових судин та приєднання інфекційних агентів. Запально-некротичний процес, що виник у слизовій оболонці, дуже швидко поширюється на всю товщу кишкових петель.
Патологічне стоншування стінки призводить до перфорації та виходу вмісту кишечників у черевну порожнину. Вільний газ струмом крові спрямовується в систему ворітної вени. Починається розвиток перитоніту і виникає тяжкий септичний стан зі смертю в 30% випадків.
Клінічні прояви, симптоми виразкового ентероколіту
- Прояви ураження ШКТ:
- часті напади зригування або рясного блювання жовчю, кров'ю або залишками суміші;
- здутий і різко болісний кишечник;
- збільшення розмірів живота з ригідною черевною стінкою;
- набряк черевної стінки, лікарем добре пальпуються щільні маси, що свідчить про початок перитоніту;
- кров'яний рідкий стілець або виникнення повної кишкової непрохідності на різних етапах.
- Системні прояви захворювання виникають внаслідок різкого пригнічення функцій ЦНС:
- раптова зупинка дихання, що вимагає негайного переведення новонародженого на ШВЛ;
- зниження нормальних цифр АТ, аж до тяжкої гіпотонії та шокового стану;
- порушення периферичного кровотоку та розвиток незворотних наслідків;
- відсутність апетиту, немовля відмовляється від харчування природним шляхом;
- знижується виділення сечі, виникає тяжкий ступінь олігурії;
- порушуються усі обмінні процеси в організмі, виникає ацидоз;
- кровотеча, що відбулася, з різних відділів кишечника.
За тривалістю та характером перебігу виразкового ентероколіту виділяють:
- блискавична течія, як правило, характерна для доношеного немовля, яке з тих чи інших причин перенесло асфіксію в процесі розродження, травму ЦНС, переливання крові або має важкі вади розвитку;
- підгострий перебіг – характерно для недоношених немовлят з дуже низькою вагою при народженні, виникає поступово і проявляється з 3-го тижня його появи на світ;
- гостра течія - виникає у немовлят з масою менше 1500 г і проявляється вже на 2-му тижні життя дитини.
Стадії
Клініцистами прийнято виділяти кілька стадій захворювання, залежно від виразності симптомів та характерних змін на рентгенограмі:
- І стадія – виставляється у немовлят, у яких існує підозра на виразковий ентероколіт. Такі діти відмовляються від їжі, можливо незначне здуття петель кишечника, яке швидко минає. За даними рентгенограми органів черевної порожнини візуалізуються розширені петлі або патології не виявляється.
- II А стадія – виставляється виходячи з помірної вираженості клініки захворювання, підтвердженої наявністю пневматичного компонента на рентгенограмі.
- II У стадія – характеризується погіршенням стану немовляти та посиленням болю при пальпації відділів кишечника.
- III А стадія – характеризується порушенням та пригніченням усіх життєво важливих функцій органів та систем організму, кишечник стає повністю інактним.
- III У стадія – супроводжується процесом перфорації з виходом у черевну порожнину та систему ворітної вени газу та вмісту, при аускультації повністю відсутні кишкові шуми.
Діагностика
- Оцінюється вираженість клінічних проявів: відмова дитини від їжі, часте відрижка або багаторазове блювання, здуття кишкових петель, поява кров'янистих домішок у калі та інше.
- Об'єктивний огляд новонароджених із виявленням ригідної черевної стінки, аускультативно не вислуховуються нормальні кишкові шуми, пальпуються щільні маси та інше.
- Спостерігаються виражені зміни в аналізах крові: лейкоцитоз або лейкопенія, тромбоцитопенія, підвищується ШОЕ та С-реактивний білок, електролітні порушення.
- Дослідження калу на приховану кров є діагностичним скринінгом виразкового ентероколіту.
- Інструментальне обстеження: виявлення підвищеного газоутворення у петлях кишечника, наявність вільного газу в черевній порожнині та в системі портальної вени – за результатами УЗД, рентгенографії або КТ.
Лікування виразкового ентероколіту
За недоношеними дітьми, особливо народженими з критично низькою вагою, проводиться ретельне спостереження у відділеннях інтенсивної терапії. Новонароджені знаходяться під постійним моніторингом із проведенням повторного УЗД та рентгену, а також дослідженням крові з її кислотно-лужним компонентом. Тим не менш, летальний кінець у таких дітей дуже великий.
Консервативна терапія
Є раціональним варіантом лікування на початку захворювання.
При підозрі на виразковий ентероколіт повністю припиняється годування немовляти та проводиться відсмоктування вмісту кишківника за допомогою зонда. Таких дітей переводять лише на парентеральний спосіб харчування.
Обов'язкове проведення необхідної інфузійної та системної антибіотикотерапії, заповнення об'єму крові шляхом введення свіжозамороженої плазми. Також широко застосовуються препарати, що стимулюють імунітет, та комплексні вітаміни.
Хірургічне лікування
Показано у випадках клінічного погіршення самопочуття дитини та перитоніту, що почався, за результатами об'єктивного та інструментального обстеження.
Таким хворим проводиться порожнинна операція з видаленням некротизованих тканин кишківника. Крім того, січуться стриктури в просвіті кишкових петель. Обов'язково проводиться дренування черевної порожнини з промиванням антисептичними розчинами та антибіотиками.
Профілактичні заходи
Ретельне спостереження вагітних жінок, які мають ризик передчасних пологів чи виникнення внутрішньоутробної інфекції. Важливу роль грає тактика розродження у немовлят з високим ризиком гіпоксії та асфіксії під час пологів. За потреби своєчасно переводять дитину на ШВЛ.
Ентероколіт – це неспецифічне запальне захворювання товстого та тонкого кишечника різного генезу, що супроводжується хворобливими відчуттями в ділянці живота та диспептичними явищами.
Внаслідок цього формується запалення в стінці тонкої (ентеріт), товстої (коліт) кишки або обох відділах (ентероколіт). До процесу може залучатися шлунок та інші органи, внаслідок чого спостерігатимуться різні симптоми.
Важливо знати, що під час захворювання на кишечник не може повноцінно виконувати свою функцію, тому у пацієнта може відзначатися й інші ознаки патології.
Ентероколіт може протікати у двох основних формах
- Гострий. Характеризується запаленням поверхневих шарів кишківника. Найчастіше провокується агресивними подразниками (опік, травма та інше).
- хронічний. Така форма обґрунтована, якщо від початку захворювання минуло понад 6 місяців. У цьому випадку повністю змінюється структура слизової оболонки та запальний процес переміщається на глибокі шари. Ворсинки менш виражені, порушується активність ферментних комплексів, внаслідок чого знижується пристінне травлення та всмоктування.
П'ять причин, що провокують ентероколіт
Слід зазначити, що ентероколіт розвивається не у всіх, тому що мають утворитися певні умови:
- зниження загального імунітету (концентрації IgA, кількості макрофагів та інших факторів захисту);
- генетична схильність (частіше в жінок);
- супутні захворювання шлунково-кишкового тракту (наприклад, атрофічні гастрити).
Залежно від типу ушкодження можуть зустрічатися різні форми ентероколіту: катаральний, виразковий, виразково-некротичний та інші.
Симптоми
Важко виділити ознаки, які точно вказували б, що у пацієнта ентероколіт. Всі симптоми не специфічні та відображають лише ступінь тяжкості цієї патології.
Основні симптоми
- Біль у животі – ключовий симптом патології ШКТ. Біль посилюється при обмацуванні, носить нападоподібний характер і локалізується в області пупка та по фланках.
- Діарея чи запор. За хронічної форми ці стани можуть змінити один одного.
- Загальні прояви. Йдеться про лихоманку, слабкість, біль у м'язах.
- Метеоризм. Хворі скаржаться на здуття живота та про ходження газів. Це з порушенням процесів травлення.
- Копрологічні зміни. Кал може змінювати свій колір, консистенцію, можуть з'являтися жирові вкраплення, прожилки крові та слиз. Все це може збентежити пацієнта і він звернутися до лікаря.
Діагностика
Для встановлення діагнозу ентероколіт велику роль становлять ознаки захворювання та епідеміологічні дані (з ким і коли контактував хворий, яку їжу приймав та інше). Також показані додаткові аналізи та інструментальні методи:
- загальний аналіз крові та печінкові проби;
- бактеріологічні та копрологічні дослідження калу;
- рентгенографія з барієм;
- за необхідності КТ;
- ректороманоскопія.
Ефективне лікування ентероколіту: вісім ключових кроків
Комплексний підхід до лікування ентероколіту повинен включати вплив на всі ланки патологічного процесу і симптоми. Терапія гострих форм захворювання проводиться суворо під контролем лікаря в інфекційному стаціонарі. Хронічний ентероколіт у дорослих можна лікувати і в домашніх умовах. А з некротичним варіантом (який більш характерний для новонароджених) борються педіатри та дитячі хірурги.
Лікування включає наступні моменти:
- Дієта. З винятком продуктів харчування з подразнюючою на кишечник дією, жирного, молочного. Дієта продовжується близько 1,5 місяців.
- Прийом антибіотиків чи протигрибкових коштів. Це етіотропне (спрямоване на причину захворювання) лікування.
- Ферменти усувають симптоми хвороби.
- Полівітаміни. У будь-якому випадку відбувається порушення всмоктування у кишечнику поживних речовин та вітамінів.
- Пробіотики. Поліпшують перистальтику кишківника. І лактобактерії (нормалізують мікрофлору).
- Сорбенти. Для поліпшення виведення токсинів із ШКТ, що утворюються внаслідок порушення травлення.
- Рослинні препарати.
- Стероїдне лікування (15-30 мг на день за Преднізолоном).
Дієта при ентероколіті
У стаціонарі пацієнтам з ентероколітом завжди призначається дієта №4. Крім цього подібного харчування слід дотримуватись щонайменше 1,5 місяця до того, як відбудеться повне відновлення кишечника.
Особливості харчування дорослих пацієнтів при ентероколіті
- базис раціону - це супи, зварені з дрібно нарізаних сезонних овочів, каші на воді (крім перлової та манної);
- дієта передбачає дрібний прийом їжі, невеликими порціями, 4-5 разів на день, переїдання заборонено;
- страви повинні готуватися на пару (у пароварці, мультиварці) з обмеженням додавання жиру;
- не вживати продукти, що збільшують гниття (утворення індолу) у кишечнику;
- при діареї - часте та дрібне питво у вигляді міцного чаю, відварів із сухофруктів;
- незважаючи на наявність продуктів-виключення дієта пацієнтів має складатися з продуктів багатими на вітаміни.
Важливо також пам'ятати і про продукти харчування, які слід виключити з раціону на час лікування як гострого, так і хронічного ентероколіту:
- дієта виключає молочні продукти (молоко, олію, сир);
- жирне м'ясо та жирну рибу (у тому числі і супи на жирному м'ясі);
- будь-які важко засвоювані вуглеводи;
- солодощі (крім меду, його можна через 2 тижні після зникнення клінічних проявів захворювання);
- алкоголь та інші спирт містять речовини;
- гострі спеції та приправи.
Фрукти бажано вводити до раціону пацієнтів, які перенесли гострий ентероколіт, через два тижні після відміни антибіотиків, поступово, починаючи з яблук, бананів.
Медикаментозне лікування
Лікування гострого ентероколіту у дорослих, як правило, починають з промивання шлунка, проносних або очисних клізм. Перші кілька днів таким пацієнтам призначається постільний режим, дезінтоксикаційна терапія (інфузії розчинів та оральна гідратація), сорбенти.
Лікування при хронічному ентероколіті
- антибактеріальні препарати широкого спектра дії (наприклад, Фталазол по 1-2 г кожні чотири-шість годин у перші 1-3 дні, далі - половину дози, Фуразолідон по 0,1-0,15 г чотири рази на добу);
- лактобактерії та пробіотики, щоб усунути симптоми дисбактеріозу (Лінекс по дві капсули тричі на день, Біфікол);
- сорбенти (Ентеросгель, Полісорб 1,2 г розчинити у воді, приймати 3-4 рази на добу до їди);
- порушення водно-електролітного балансу коригують внутрішньовенним введенням фізрозчину натрій хлориду, глюконату кальцію, панангіну (по 20 мл тричі на день);
- рослинні препарати (австралійський Ектіс із екстрактів рослин).
Залежно від того, які симптоми спостерігаються у пацієнта, до цього лікування можуть додаватися ще пункти. Будь-яка корекція терапії проводиться лікарем.
Народні методи лікування ентероколіту
Ентероколіт – це захворювання, з яким стикалися люди ще довгий час до появи фармакології як такої. Тоді доводилося лікуватися рослинними засобами, і найефективніші методи передавалися з покоління до покоління аж до наших днів.
Популярні засоби
- при запорах у дорослих рекомендують перед сном застосовувати проносний чай з кінзи, кореня солодки та кори жостеру (по 10 г насіння кінзи та кореня солодки, плюс 80 г кори жостеру залити склянкою гарячої води і кип'ятити протягом 10 хвилин, перед вживанням процідити);
- у разі проносу допоможе свіжий морквяний сік натщесерце по 1/3 склянки тричі на день (не тільки зупинить діарею, а й допоможе заповнити дефіцит вітаміну А);
- протибольовий ефект має настій з мускатного горіха по 50 мл тричі на день до їди (1 г горіха подрібнюють на порошок, заливають склянкою окропу, настоюють 60 хвилин;
- Для нормалізації роботи кишечника застосовують по парі крапель 4-6 разів на добу ефірної олії мирту.
Ентероколіт – це захворювання, що потребує тривалої та комплексної терапії. Для лікування пацієнти повинні модифікувати свій раціон харчування, приймати лікарські препарати, а також регулярно вживати полівітаміни. Деяким хворим з ентероколітом (наприклад, некротизуючим) показано навіть хірургічне лікування.
- це запальне захворювання кишечника у новонароджених, для якого характерний некроз стінки кишки та розвиток супутньої симптоматики. Виявляється ознаками кишкової непрохідності та перитоніту, інтоксикацією аж до септичного стану, а також розвитком ДВЗ-синдрому. Течія циклічна, можлива повторна поява симптомів. Діагностика клінічна та рентгенологічна, також проводиться комплекс лабораторних досліджень. Лікування патогенетичне та симптоматичне, спрямоване на усунення кишкової непрохідності, корекцію електролітних порушень, ДВЗ-синдрому та інших проявів. За потреби здійснюються хірургічні втручання.
МКБ-10
P77Некротизуючий ентероколіт у плода та новонародженого
Загальні відомості
Причини
Етіологія захворювання нині продовжує вивчатися фахівцями у сфері педіатрії. Певну роль грає генетичний аспект, тобто частота виразково-некротичного ентероколіту серед родичів достовірно вища. Підвищує ризик розвитку захворювання штучне вигодовування сумішами з високою осмолярністю. Доведено зв'язок патології з патогенними мікроорганізмами, проте даних про конкретного збудника немає. Часто при захворюванні виявляються кишкова паличка, клебсієла, стафілокок та клостридії. Умовно-патогенна мікрофлора також може сприяти розвитку симптоматики виразково-некротичного ентероколіту. Мікроорганізми не лише безпосередньо пошкоджують ворсинки кишкового епітелію, а й підвищують його проникність.
Патогенез
У патогенезі захворювання велике значення надається зниженню бар'єрної функції кишечника. Почасти це пов'язано з високою концентрацією патогенної мікрофлори, також відіграє термін вагітності на момент народження малюка. Виразково-некротичний ентероколіт у більшості випадків розвивається у недоношених дітей. Крім того, будь-яке гіпоксичне ушкодження викликає перерозподіл крові в організмі дитини з переважним кровонаповненням життєво важливих органів. Ішемія кишечника призводить до некрозу його стінки, що також є однією з основних ланок патогенезу. Що стосується гіпоксії, то її причинами можуть бути внутрішньоутробна інфекція, патології плаценти та пуповини, вади розвитку серцево-судинної системи тощо.
Симптоми
Виразково-некротичний ентероколіт розвивається стадійно. Спочатку з'являються симптоми неперетравлення їжі у вигляді відрижки та візуального збільшення живота через перерозтягнення шлунка та кишечника. Можливе блювання з домішкою жовчі, дихальні розлади, у тому числі напади апное. Дитина стає млявою, температура може трохи підвищуватися. Далі приєднуються симптоми кишкової непрохідності. Блювота частішає, у калі з'являється домішка червоної крові. Живіт значно здутий, температура підвищена. Приступи апное також частішають, сатурація (насичення крові киснем) значно знижується.
За відсутності лікування або стрімкого перебігу виразково-некротичний ентероколіт проявляється симптомами перитоніту, оскільки відбувається перфорація кишечника, яка зазвичай виявляється у термінальному відділі клубової кишки. Виявляється пневмоперитонеум та ознаки сепсису у вигляді інтоксикації, критичного падіння артеріального тиску та ін. Запальна реакція при виразково-некротичному ентероколіті має системний характер, тому спостерігаються ознаки поліорганної недостатності. Для захворювання характерний циклічний перебіг, тобто після нормалізації стану можливі повторні напади.
Діагностика
Перші ознаки захворювання неспецифічні та характерні для багатьох нозологій, зокрема хвороби Гіршпрунга та інших аномалій розвитку кишечника. Крім того, сама по собі недоношеність часто проявляється труднощами з ентеральним харчуванням унаслідок недорозвинення секреторної та моторної функції відділів ШКТ. Запідозрити виразково-некротичний ентероколіт на початкових стадіях педіатр може у разі, якщо дитина народилася недоношеною, або на етапі внутрішньоутробного розвитку або під час пологів мала місце гіпоксія.
Також проводиться аналіз калу на приховану кров, оскільки візуально прожилки яскраво-червоної крові ще не виявляються, але клітинні елементи вже присутні через мікроушкодження стінки кишечника. Після розвитку ознак кишкової непрохідності діагноз стає очевиднішим:
- На рентгенограмі органів черевної порожнини помітні розширені петлі кишечника та пневматоз кишкової стінки. Рентгенографія підтверджує розвиток перитоніту, запідозрити який можна за сильним здуттям живота за відсутності газонаповнення кишкових петель.
- У калі виявляється кров, хоча стілець може бути відсутнім внаслідок парезу кишечника та непрохідності.
- При УЗД органів черевної порожнини можна виявити газ чи рідину в черевній порожнині, виявити ехогенні точки (дільниці некрозу кишкової стінки). Ця ознака є однією з перших, що дозволяє діагностувати виразково-некротичний ентероколіт на ранніх стадіях.
- Загальний аналіз крові виявляє ознаки запалення у вигляді лейкоцитозу зі зсувом вліво. Значно підвищується рівень C-реактивного білка, саме цей показник зазвичай відслідковується динаміці з метою контролю ефективності лікування. Для виразково-некротичного ентероколіту характерні важкі електролітні порушення у вигляді гіпонатріємії та метаболічного ацидозу, а також порушення процесів згортання крові аж до ДВЗ-синдрому. Часто виявляється конкретний інфекційний агент, який далеко не завжди відіграє ключову роль у розвитку клініки захворювання, але є важливим моментом для вибору терапевтичної тактики.
Лікування виразково-некротичного ентероколіту
Консервативна терапія
Терапія захворювання повинна починатися на етапі перших підозр на виразково-некротичний ентероколіт. Відразу скасовується ентеральне харчування, проводиться декомпресія шлунка та кишечника. Можливе превентивне призначення антибіотиків широкого спектра дії. Дитині потрібна респіраторна підтримка. Потрібно кувезний режим у відділенні інтенсивної терапії, ШВЛ проводиться за показаннями. Посиндромне лікування виразково-некротичного ентероколіту полягає у корекції електролітних порушень та ексикозу, який неминучий при кишковій непрохідності. Необхідна профілактика ДВЗ-синдрому. Найчастіше своєчасно розпочата терапія дозволяє обмежитися консервативними методами.
Хірургічне лікування
Оперативне лікування виразково-некротичного ентероколіту показано у разі виявлення клінічних та рентгенологічних ознак перитоніту внаслідок перфорації кишкової стінки. Некротизовану ділянку кишечника необхідно видалити. Також операція показана при неефективності терапевтичних заходів, що проводяться, тобто при збереженні клінічних симптомів, появі ознак шоку, відсутності позитивної динаміки в аналізах крові. Питання часу повернення до ентерального харчування вирішується індивідуально.
Прогноз та профілактика
Прогноз захворювання сумнівний. Як правило, стан пацієнта нормалізується після своєчасної діагностики та лікування. Однак можливий стрімкий перебіг виразково-некротичного ентероколіту, особливо за наявності факторів, що схиляють, або глибокої недоношеності дитини. Смертність, за різними даними, становить від 10 до 40%. Крім того, якщо проводилася операція, і резецированная ділянка була досить великою, розвивається синдром «короткої кишки». Статистика показує, що саме виразково-некротичний ентероколіт у більшості випадків є причиною виникнення даного післяопераційного ускладнення, яке значно знижує якість життя дитини, а часто – і її тривалість, оскільки засвоєння їжі значно погіршується.
Опис:
Некротичний новонароджених - неспецифічне запальне захворювання, що викликається інфекційними агентами на фоні незрілості механізмів місцевого захисту та/або гіпоксично-ішемічного ушкодження слизової оболонки кишечника, схильне до генералізації з розвитком системної запальної реакції. За визначенням Д. Клоерті (2002), НЕК – гострий некротичний кишковий синдром неясної етіології.
Інтенсивний розвиток неонатології та реаніматології уможливив виживання дітей, які народилися глибоко недоношеними, перенесли гіпоксію під час пологів і мають ознаки внутрішньоутробного або інтранатального інфікування, а також народилися з важкими вродженими вадами розвитку шлунково-кишкового тракту та/або серцево-судинної системи. Переважна більшість цих дітей (90 %) – недоношені з масою тіла менше 1500 г, тому НЕК називають «хворобою недоношених, що вижили».
У період новонародженості НЕК трапляється у 2–16 % випадків залежно від гестаційного віку, близько 80 % їх припадає на недоношених дітей із низькою масою тіла при народженні. У недоношених НЕК трапляється у 10–25 % випадків. Захворюваність на НЕК у новонароджених, за даними різних авторів, знаходиться в межах від 0,3 до 3 на 1000 дітей. Показник смертності значно вищий у групі недоношених новонароджених, серед дітей із синдромом затримки внутрішньоутробного розвитку і коливається в межах від 28 до 54 %, а після оперативних втручань - 60 %, незважаючи на інтенсивні спільні зусилля неонатологів, дитячих хірургів, анестезіологів розвиток сучасних технологій виходжування та лікування новонароджених. У країнах, де рівень народження недоношених дітей низький (Японія, Швейцарія), НЕК зустрічається рідше – з частотою 2,1 % серед усіх дітей, які вступають до неонатологічних відділень інтенсивної терапії.
Симптоми:
Клінічні ознаки НЕК можна умовно поділити на системні, абдомінальні та генералізовані.
До системних належать: респіраторний дистрес, апное, летаргія, термолабільність, збудливість, погане харчування, гіпотензія (шок), зниження периферичної перфузії, ацидоз, олігурія, кровотеча.
До абдомінальних - здуття та гіперестезія живота, аспірати шлунка (залишки їжі), (жовч, кров), непрохідність кишечника (ослаблення або зникнення кишкових шумів), еритема або постійна локалізована маса в животі, кров'яний стілець.
Блискавичний перебіг НЕК характерний для доношених новонароджених, які перенесли під час пологів асфіксію, травму головного та/або спинного мозку, гемолітичну хворобу та при пороках ШКТ. Типові апное та потреба в респіраторній підтримці, можливі порушення тканинної перфузії або гостра серцево-судинна недостатність. З'являються відрижка або великий залишковий об'єм у шлунку перед годуванням. Реакція Грегерсен позитивна. Іноді значна домішка крові у стільці.
Гострий перебіг НЕК характерний для недоношених новонароджених з масою тіла при народженні менше 1500 г. Захворювання починається на 2–4-й тижні життя з яскраво виражених симптомів з боку черевної порожнини: відрижка і блювання, відмова від їжі, здуття живота, порушення пасажу . Незабаром приєднуються загальносоматичні симптоми, що свідчать про дисфункцію життєво важливих органів і систем.
Підгострий перебіг НЕК зазвичай для недоношених дітей із екстремально низькою масою тіла. Симптоматика розвивається поступово з 3-го тижня життя. Ранні симптоми - поява інтолерантності до ентерального харчування та зміна характеру випорожнень. Звичайний, але живіт часто м'який при пальпації, ригідність м'язів черевної стінки може бути відсутнім, а при аускультації можна виявити шум перистальтики. Такі хворі вимагають негайного початку терапії та обстеження (часті рентгенограми та дослідження випорожнень на приховану кров). За відсутності лікування ця форма НЕК маніфестує тяжкою системною та рентгенологічною симптоматикою зазвичай протягом 24–36 годин.
Серед наведених діагностичних тестів найбільш постійними та інформативними є зміни в гемограмі (лейкоцитоз / , зсув лейкоформули вліво, ), підвищення С-реактивного протеїну, ацидоз, електролітний дисбаланс, інтерстиціальний пневматоз та газ у портальній венозній системі за даними ультразвукового та рентген .
Для визначення стадій НЕК крім вищеописаних критеріїв використовуються критерії Белла модифікації Уолша і Кляйгмана.
Генералізовані симптоми нагадують септичний процес і виражаються млявістю, гіпотонією, блідістю, респіраторним дистресом, олігурією, персистуючим ціанозом та кровоточивістю. Чим більше виражені перелічені генералізовані ознаки, тим більша тяжкість захворювання.
Ранні симптоми захворювання неспецифічні та варіабельні - від ознак інтолерантності до ентерального харчування до катастрофічного перебігу з клінічною картиною, шоку та. Домінують синдром пригнічення ЦНС, апное та ознаки порушеної перфузії тканин – позитивний симптом «білої плями», периферичний ціаноз, ацидоз, температурна нестабільність. Звичайні метеоризм, затримка евакуації шлункового вмісту, випорожнення з домішкою крові.
Прогресуючий процес проявляється еритемою і набряклістю черевної стінки, напругою абдомінальних м'язів, що росте. Виявлення при глибокій пальпації живота щільних мас свідчить про прикриту перфорацію кишечника або поширений перитоніт. При аускультації відсутні шуми перистальтики, але фізикальні дані дуже мізерні.
Причини виникнення:
НЕК мультифакторіальна. Вважається, що НЕК – гетерогенне захворювання та основними його компонентами є ішемія, перенесена в перинатальному періоді, аномальна колонізація кишечника новонародженого та неадекватний характер харчування дитини в ранньому постнатальному періоді.
Фактори ризику розвитку НЕК: перинатальна (погіршення кровопостачання кишечника за рахунок підвищення кровопостачання мозку та серця), катетеризація пупкової артерії (вазоспазм та тромбоемболія), (зменшення кровотоку в судинах кишечника), (зниження кровотоку в кишечнику), незрілість імун є субстратом для зростання мікроорганізмів, при ентеральному харчуванні НЕК розвивається частіше), пряма бактеріальна інвазія, застосування гіпертонічних розчинів, безпосереднє ушкодження слизової оболонки кишечника), алергія до молока, відсутність IgA у молоці (Гомелла, 1998). У виникненні НЕК відіграють роль: недоношеність, перенесена гіпоксія в анте- та інтранатальному періоді, інфекційні причини, проблеми харчування, наявність уродженої та спадкової патології, переважно шлунково-кишкового тракту.
Лікування:
Для лікування призначають:
Насамперед при порушенні функції дихання забезпечується додаткова подача кисню або . При порушенні гемодинаміки здійснюється підтримка кровообігу – поповнення ОЦК. З цією метою використовується свіжозаморожена плазма з розрахунку 10 мл/кг маси тіла, оскільки є єдиним донатором антитромбіну-III і джерелом інших факторів згортання крові. Для нормалізації ниркового та внутрішньоорганного кровотоку застосовують низькі дози допаміну (2–5 мкг/кг/хв). При порушенні кислотно-лужного гомеостазу може виникнути потреба введення бікарбонату натрію.
Істотним моментом у веденні новонароджених з даною патологією, багато в чому визначальним результатом і прогнозом захворювання, є припинення всіх видів ентерального годування, включаючи дачу медикаментів per os, правильно проведене повне (ППП) через периферичну вену.
Перехід з ППП на природне вигодовування - процес тривалий, багатоетапний, що у прямої залежності від тяжкості течії та стадії НЕК. Ентеральне харчування відновлюється через 3-5 днів після нормалізації евакуаторної функції шлунка, рентгенологічної картини та зникнення клінічних симптомів дисфункції шлунково-кишкового тракту, що відбувається зазвичай до 10-12-го дня від початку захворювання. Починаючи з дистильованої води або розчину глюкози, поступово слід переходити на суміші, розведені у 4 рази. При досягненні 50% об'єму суміші, що ентерально вводиться від загального об'єму рідини, слід переходити на розведення 1: 2, а потім 3: 4 до повного об'єму. Таким чином, дитина з НЕК проходить такі етапи харчування: повне парентеральне, поєднане парентеральне харчування та штучне ентеральне (ЕІП), повне ЕІП, додаткове ЕІП та природне вигодовування, і на закінчення перекладається на природне вигодовування.
Враховуючи вимоги до сумішей, що застосовуються як ентеральне штучне харчування, а також той факт, що на тлі тривалої антибактеріальної терапії часто розвиваються важкий дисбактеріоз і вторинна недостатність, особливо після тяжких реконструктивних операцій, рекомендується використовувати як першу суміш безлактозні та гіполактозні суміші типу «Нутриміген », «Нутрісоя», «Альпрем», «Альфарі», «Прегестіміл», «Ненатал» і т.д. Це дозволяє значно зменшити процеси бродіння в кишечнику, покращити перетравлення та всмоктування інгредієнтів.
Вітаміни, електроліти (крім калію), мікроелементи входять до схеми ППП з першої доби.
Обов'язковим компонентом є антибіотики широкого спектра дії. Перевага надається цефалоспоринам III покоління у поєднанні з аміноглікозидами. Альтернативою їм є іміпенеми з метронідазол.
7.12.4. Некротичний ентероколіт
Одна з найчастіших причин постнатального перфоративного перитоніту (60% всіх перфорацій) - геморагічний або септичний інфаркт, що розвивається внаслідок порушення кровообігу в стінці ШКТ.
Серед дітей періоду адаптації некротичний ентероколіт зустрічають у 0,25%, а серед дітей, які потребують інтенсивної терапії в неонатальному періоді, - у 4%.
Некротичний ентероколіт – захворювання поліетиологічне. У ранньому неонатальному періоді захворювання розвивається у дітей, які перенесли важку неонатальну гіпоксію та асфіксію; також воно може бути ускладненням інфузійної терапії та замінного переливання крові, що проводиться через пупкову вену, може розвинутися при декомпенсації важкої вродженої вади серця та декомпенсованої формі хвороби Гіршпрунга.
Нераціональне використання антибіотиків також сприяє розвитку ентероколіту. Поряд із безпосереднім ушкоджуючим дією деяких антибіотиків (ампіциліну, тетрацикліну) на слизову оболонку кишечника істотне значення має пригнічення колонізаційної резистентності сапрофітної флори з розвитком важкого дисбактеріозу.
Незважаючи на різноманітність етіологічних факторів у патогенезі некротичного ентероколіту лежать тяжкі мікроциркуляторні порушення у стінці ШКТ.
Відбувається централізація кровообігу зі спазмом мезентериальних судин (аж до повної зупинки кровообігу), що дозволяється парезом кишечника з крововиливами. Морфологічно виявляють великі чи дрібні інфаркти кишкової стінки. Частіша поразка недоношених дітей пояснюють низькою резистентністю їх капілярів до перепадів тиску в судинному руслі.
Переважно виникає ураження дистального відділу клубової кишки та кутів товстої (ілеоцекального, печінкового, селезінкового, сигмовидного). Процес починається з некрозу слизової оболонки, а потім поширюється на підслизовий, м'язовий та серозний шари, закінчуючись перфорацією (рис. 7-18). 
Клінічна картина та діагностика
У клінічній картині некротичного ентероколіту у дітей, які перенесли хронічну перинатальну гіпоксію та інфікування, відзначають чітку стадійність перебігу захворювання.
Стадія I
Стадію I можна розцінювати як продромальну. Стан дітей групи ризику, які перенесли перинатальну гіпоксію та інфікування, ближче до тяжкого за рахунок неврологічних розладів, порушення дихання та серцево-судинної діяльності. З боку шлунково-кишкового тракту виявляють симптоми дискінезії. Виразно виражені мляве переривчасте ссання, відрижка під час і після годування молоком, зрідка жовчю, недоїдання, аерофагія, здуття живота, занепокоєння дитини під час погладжування живота за відсутності симптомів подразнення очеревини, затримка відходження мекони.
Рентгенологічно відзначають підвищене рівномірне газонаповнення всіх відділів ШКТ із незначним потовщенням стінок кишок.
Стадія ІІ
Стадія II характеризується клінічними проявами некротичного ентероколіту. У новонароджених на 5-9 добу життя стан погіршується, наростають симптоми динамічної кишкової непрохідності, дефіцит маси тіла становить 10-15% за рахунок дегідратації. Дитина погано смокче, зригує з домішкою жовчі, наростає здуття живота, з'являється локальна болючість, частіше у правій здухвинній ділянці. Відходження калових мас прискорюється, відбувається мізерними порціями, з домішкою слизу та зелені. Забарвлення випорожнень визначається характером патологічної мікрофлори кишечника. Так, для стафілококового дисбактеріозу характерний виражений загальний токсикоз, а в рідкому пінистому стільці - слиз і зелень. Для грамнегативної інфекції більш характерні виражена дегідратація, мізерний пористий блідо-жовтого кольору стілець зі слизом і великою водяною плямою.
На оглядовій рентгенограмі органів черевної порожнини відзначають підвищене нерівномірне газонаповнення шлунково-кишкового тракту із зоною затінення, що відповідає області максимального ураження кишечника. Шлунок здутий, з рівнем рідини. Характерно потовщення
тіней кишкових стінок за рахунок їх набряку, запалення та міжпетльового випоту. Ригідність кишкових стінок призводить до випрямлення контурів. З'являється субмукозний кістозний пневматоз кишкової стінки (рис. 7-19). У важких випадках виявляють газ у портальній системі печінки (рис. 7-20).
Мал. 7-19. Макропрепарат. Субмукозний пневматоз стінки товстої кишки.
Прогресуюча дегідратація і втрата маси тіла ще більше порушують мікроциркуляцію кишкової стінки і сприяють прогресуванню некротичного процесу. Порушення бар'єрної функції кишкової стінки супроводжуються вираженим інфекційним токсикозом.
СтадіяIII
У ІІІ стадії (передперфорації) виражений парез кишечника. Тривалість стадії не більше 12-24 год. Стан дуже тяжкий, виражені симптоми токсикозу та ексикозу, характерні завзяте блювання жовчю та «каловими» масами, різке здуття, болючість і напруга по всьому животу. Перистальтика в'яла, але вислуховується. Кал та гази не відходять. Анус зімкнуть. При ректальному огляді (пальцевому, зондовому) виділяється червона кров.
Рентгенологічно рахунок гідроперитонеуму наростає затінення черевної порожнини, зовнішні контури кишкових петель втрачають чіткість обрисів (рис. 7-21).
Стадія IV
Стадія IV (розлитого перфоративного перитоніту) характеризується симптомами перитонеального шоку та паралічу кишечника. Особливість перфоративного перитоніту при некротичному ентероколіті – значна площа ураження кишечника, вираженість спайково-запального процесу у черевній порожнині, помірність пневмоперитонеуму (рис. 7-22).
Більш сприятливе ускладнення некротичного ентероколіту - відмежований перитоніт, що спостерігається у третині випадків на тлі лікування. У дитини з клінічними симптомами ентероколіту в черевній порожнині (частіше в здухвинній ділянці) з'являється щільний інфільтрат з точними контурами, помірно болючий. На тлі проведеної консервативної терапії можливе як повне розсмоктування інфільтрату, так і його абсцедування з формуванням.
ем кишкового нориці на передній черевній стінці. При проведенні диференціальної діагностики виникають великі складності, оскільки клінічні прояви подібні до гострим апендицитом.
Геморагічний інфаркт кишечника
Геморагічний інфаркт кишечника - найбільш важка форма некротичного ентероколіту, що розвивається, як правило, після важкої асфіксії під час пологів або введення в судини пуповини лікарських препаратів. Він виникає у 15% випадків усіх ентероколітів.
Клінічна картина. Стан дітей після народження дуже тяжкий за рахунок симптомів пригнічення ЦНС, порушення мозкового
798 Ф Хірургічні хвороби дитячого віку Ф Розділ ІІ
кровообігу, тяжкої дихальної та серцевої недостатності. З народження відзначають здуття живота, затримку відходження меконію. На 2-3 добу з'являється блювота з домішкою жовчі, збільшуються здуття, напруга і болючість живота, перистальтика кишечника відсутня, стілець і гази не відходять, з прямої кишки виділяється слиз з кров'ю.
ДіагностикаНа оглядовій рентгенограмі органів черевної порожнини відзначають затінення черевної порожнини рахунок гідроперитоне-розуму. У разі перфорації кишки видно вільне повітря під куполом діафрагми.
Лікування
Лікування некротичного ентероколіту в I стадії, як правило, консервативне, посиндромне. Необхідно зменшити обсяг енте-рального годування, інфузійною терапією компенсувати водно-електролітні порушення, скоригувати прояви дискінезії призначенням прометазину, дротаверину, неостигміну метилсульфату. З появою симптомів інфекційного токсикозу призначають раціональну антибактеріальну терапію та деконтамінацію кишечника. Своєчасна терапія запобігає подальшому розвитку патологічного процесу.
При ІІ та ІІІ стадіях інтенсивна консервативна терапія повинна включати такі пункти.
Декомпресія ШКТ (при ІІ стадії пауза на 6-12 год, при ІІІ - повне виключення прийому рідини через рот протягом 12-24 год з постійною аспірацією застійного вмісту через зонд). Можна починати напувати дитину водою лише за умови повного відновлення пасажу по кишечнику та за відсутності застою в шлунку. Через добу після цього починають годувати дитину зцідженим грудним молоком по 5-10 мл через 2 год.
Інфузійна терапія, спрямована на регідратацію, відновлення мікроциркуляції, ліквідацію порушень гомеостазу та кислотно-основного стану.
Антибактеріальну терапію проводять за принципом деескалаціонної терапії.
♦ Системні антибіотики підбирають з урахуванням попередньої терапії, з парентеральним застосуванням цефалоспоринів останніх поколінь або антибіотиків групи карбапенемів. Ле-
чення супроводжують мікробіологічним моніторингом з метою своєчасної цілеспрямованої корекції.
Особливо важлива при некротичному ентероколіті деконтамінація, тому що в умовах порушення бар'єрної функції кишечника пероральне введення антибіотиків знижує масивність транслокації мікробів у внутрішнє середовище організму. Ефективний режим деконтамінації - введення всередину поліміксину М по 10 мг/кг/добу в 3 прийоми або амікацину по 20 мг/кг/добу в 3 прийоми (для впливу на грамнегативну флору), у комбінації з фузидієвою кислотою по 60 мг/кг /добу або рифампі-цином по 10 мг/кг/добу в 3 прийоми (для придушення множинно-резистентних стафілококів і стрептококів). Для пригнічення анаеробів призначають метронідазол по 15 мг/кг/добу, ністатин або флуконазол для профілактики грибкової суперінфекції.
Лікування антимікробними препаратами контролюють мікробіологічно кожні 4-5 днів і у разі неефективності проводять корекцію терапії. При досягненні позитивного ефекту антибіотики своєчасно скасовують, не допускаючи «перелікування» хворого та розвитку суперінфекції. Для закріплення ефекту на етапі відновлення біоценозу рекомендують призначення біопрепаратів (бактисубтил, хілак форте, лактобактерії ацидофільні), ферментних препаратів (сичужні ферменти, Aspergillus oryzae препарат та ін.).
Стимулююча та симптоматична терапія, що включає переливання гіперімунної плазми, введення імуноглобулінів, вітамінів. Після дослідження показників імунного статусу призначають імунокоригуючу терапію.
У перших трьох стадіях можливе консервативне лікування некротичного ентероколіту. Летальність становить 17-34%, головним чином глибоко недоношених дітей.
Оперативне лікування показано на IV стадії у разі перфоративного перитоніту і на III стадії передперфорації, якщо протягом найближчих 6-12 год інтенсивної терапії відсутня позитивна динаміка з боку шлунково-кишкового тракту.
Операцією вибору вважають виключення ураженого відділу кишечника шляхом накладання колостоми на здоровий відділ. Після одужання реконструктивну операцію виконують через 1-2 місяці. Незважаючи на інтенсивність терапії летальність при розлитому перитоніті даної етіології становить 80-90%.
Парапроктит – запалення клітковини навколо прямої кишки заднього проходу – може бути гострим та хронічним. У дитячому віці виникає зазвичай у період новонароджене™ та у перші місяці життя. При сівбі гною найчастіше знаходять асоціацію кишкової палички зі стафілококом або стрептококом. Інфекція виникає зазвичай із боку слизової оболонки прямої кишки. Про це свідчать тривале незагоєння нориць після розкриття гнійника і отвори, що часто виявляються, в морганієвих криптах, що сполучаються з параректальною клітковиною.
Сприятливими моментами у дітей бувають мікротравма слизової оболонки прямої кишки та захворювання шкіри в області промежини та заднього проходу (мацерація, тріщини), а також наявність вроджених параректальних нориць і довгих мішечкоподібних крипт.
Мікротравми слизової оболонки прямої кишки часто виникають при запорі, діареї та деяких порушеннях травлення. Частинки калу, шматочки неперетравленої їжі застоюються в морганієвих криптах, травмуючи слизову оболонку. При діареї, особливо з частими тенезмами, щільніші частинки калу також викликають мікротравму морганієвих крипт. Зрештою, значне розтягнення каловими масами прямої кишки може призвести до мікронадривів. Погіршуючий момент – підвищений тонус анального сфінктера, коли виникають сприятливі умови для тривалої затримки щільного кишкового вмісту та підвищення ректального внутрішньокишкового тиску.
Можливі також ушкодження слизової оболонки наконечником клізми, сторонніми тілами, а також внаслідок травми промежини, хоча такі випадки у дітей спостерігають рідко.
У ряді випадків гострий парапроктит розвивається на грунті вродженого параректального нориці, коли відбувається скупчення секрету в нориці з подальшим його нагноєнням і залученням в процес навколишньої клітковини. Для вроджених нориць характерний рецидивуючий перебіг захворювання.
На парапроктит частіше хворіють хлопчики. Найменшу схильність до захворювання дівчаток можна пояснити великою еластичністю та податливістю тазового дна, що зменшує тиск у прямій кишці.
