Вузький таз у вагітних. Особливості механізму пологів при різних формах вузького тазу

Зародження та розвиток людини – незвичайне диво. Жінка дев'ять місяців виношує у собі плід, що наполовину складається з генів чоловіка. Матерінський організм приймає його, дає поживні речовини, кисень, потісняючи інші органи, росте матка

З невеликого органу в 5-7 сантиметрів вона виростає в п'ятсот разів, досягає ваги півтора кілограма і стає величезним будинкомдля малюка, що витримує до 6-7 кілограмів. Поговоримо у тому, як у своїй змінюються розміри таза і що нормою.

Для чого лікар досліджує тазову область вагітним

Для нормальної течіївагітності та успішної пологової діяльності велике значеннямають обсяг та розміри тазу жінки. У трьох-шостіх відсотків вагітних виявляються зменшені величини тазу, що може суттєво вплинути на процес самостійних пологів природним шляхом.

Вузький таз у майбутньої породіллі має бути діагностовано лікарем вже під час постановки майбутньої мамина облік. Для цього акушер проводить ретельне обстеження та робить усі необхідні виміри. Відповідно до розмірів тазових кісток, будуть визначені методи та тактика ведення пологів, щоб у матері та дитини не з'явилося серйозних ускладнень та травм.

Тазова область жіночого організму

За будовою тазова область жіночого організму і двох відділів: великого і малого таза. Дитя в матці лежить у великому тазі, а до сьомого-восьмого місяця вагітності малюк переміщається до отвору малого таза, що веде до родового каналу.

Під час початку сутичок у матері плід поступово, за допомогою різних рухів входить у родовий шлях головою, спрямованою в ліву або в правий бік. Безпосередньо головка як сама великий органдитина повинна першою пройти через кістковий каркас, для цього кістки зміщуються/сплющуються. Потім розсуваються кістки малого таза, забезпечуючи плоду нормальна появасвіт.

Розміри тазу в акушерстві – серйозне питання, оскільки вузький тазє проблемою і не дозволить жінці народити дитину природним шляхом. Кістковий каркас родового каналу не дасть змоги голівці малюка вилізти назовні. У цьому випадку породіллі буде проведено операцію кесарів розтин.

Як визначають величини тазу

Лікарів цікавлять розміри не всього, а лише малого таза, що є кістковим родовим каналом. Звичайно визначити його величини зсередини технічно проблематично і, звичайно, дуже небезпечно в період вагітності. Зовні малий таз приховують стегнові кістки та м'язи, тому лікар за допомогою спеціального тазомеру та сантиметрової стрічки вимірює зовнішні величини. Потім за цими показниками за спеціальними формулами акушер вираховує та прогнозує величини малого тазу та кісткового каркасу.

Розміри тазу при вагітності: норма

Таблиця параметрів допоможе визначити відповідність тазових кісток нормативним показникамза допомогою вимірів відстані між кістками тазової областіжінки. Подібні виміри проводяться лікарем за допомогою сантиметрової стрічки. Лікар звіряє зняті показники з встановленими нормамита вносить їх у картку пацієнтки.

Анатомічно вузький таз

Виходячи з наведених вище вимірювань, визначаються розміри тазу при вагітності. Таблиця допомагає прорахувати внутрішні величини малого тазу. Крім того, вони в акушерстві визначаються з урахуванням ваги кісток. Таким чином, розміри тазу у нормі відповідають показникам 26-29-31-21-11 сантиметрів.

Анатомічно таз вважається вузьким, якщо основні показники менші за нормативні на 1,5 і більше сантиметрів, а розмір істинної кон'югати менше 11 сантиметрів. Однак самостійний природний процес пологів у жінки з вузьким тазом може пройти успішно, якщо його розміри відповідають передлежанню та величині малюка.

Анатомічно вузький таз діагностують ще в період вагітності, при цьому визначають параметри відхилень від норми та рівень вузькості тазових кісток. Вузький таз класифікують на простий плоский або рахітичний, рівномірно або поперечно звужений. Рідше зустрічаються косоуміщений таз, деформований, спондилолістетичний, кіфотичний.

Перший ступінь вузькості є найпоширенішим (9-11 см). Також виділяють другий (7-9 см), третій (5-7 см) і четвертий (менше 5 см) ступеня.

При анатомічно вузькому тазовому каркасі першого ступеня жінка може народити природним шляхом за невеликої маси плода. Так само, як і за другого ступеня. А ось діагностування третього чи четвертого ступеня є неодмінним показанням до планового кесаревого розтину.

Клінічно вузький таз

Як правило, клінічно вузький таз у жінки можна визначити практично перед пологами при ультразвуковому дослідженні або вже безпосередньо в стані пологів. Так може виявитися невідповідність величини головки малюка родовому каналу. Це може статися з будь-якою породіллю.

Тому потрібно мати на увазі, що навіть при анатомічно вірних розмірах тазу, при великій масі плода (більше 4 кг) може бути встановлений діагноз "клінічно вузький таз". Найчастіше виявлення клінічно вузького тазу буває у породіль з переношеною вагітністю, оскільки кістки головки плода починають твердніти, що серйозно ускладнює шлях проходження до родового каналу.

Діагностика вузького тазу

Якщо у майбутньої породіллі лікар виявив анатомічно вузькі розміри тазу, то за два тижні до пологів, що плануються, жінку госпіталізують.

Існує безліч способів діагностування анатомічно вузьких розмірівжінка тазу. Серед них:

• збирання анамнезу, вивчення історії дитячих хвороб, які могли спричинити порушення розмірів тазової області;
• зовнішній огляд форми живота; при першому виношуванні плода живіт у жінки з вузьким тазом може бути гострим; при наступних вагітностях – відвислим;
• вимір зростання, маси тіла, кола кисті руки, розміру ноги жінки;
• проведення пельвіометрії – вимірювань за допомогою тазомеру;
• проведення ультразвукового та піхвового дослідження;
• Проведення рентгенопельвіометрії виконується у виняткових випадках при аномаліях будови кісток організму жінки.

Найпоширенішим методом вимірювання тазових кісток матері та плоду малюка все ж таки є спеціальний інструмент діагностики - тазомер. Він є циркулем з сантиметровою шкалою і дозволяє виміряти величини таза, довжину дитини в утробі, ймовірні розміри головки.

Вплив вузького тазу протягом вагітності

Якщо у майбутньої мами лікарі діагностували вузький таз, переживати протягом вагітності немає підстав. Єдине що – при анатомічно вузькому тазі жінка частіше відвідує лікаря. За такої особливості рекомендується ретельніше підготуватися до розродження.

Однак у поодиноких випадкахпри вузькому тазі бувають ускладнення в останні три місяці вагітності, що виявляється у неправильному передлежанні малюка. Через те, що головка плода не притискається до отвору у вузькому тазі, у мами може з'явитися задишка.

У цей період вагітної необхідно суворо дотримуватися порад лікаря щодо збалансованого харчування та раціональної дієти. Надлишкова масатіла може вести до негативному впливуна стан тазу та розвиток малюка.

Вузький таз та процес пологів

При діагностуванні вузьких розмірів тазу родова діяльність залежатиме від професіоналізму акушерів та поведінки самої жінки. Хоча теоретично при відхиленні показників розмірів тазу від норми неминучий кесарів розтин, статистика показує, що жінка може народити і сама. Хоча у процесі родової діяльності є ризик ускладнень як матері, так дитини.

Зазвичай у жінки з вузьким тазом трапляється передчасне виливання. навколоплідних вод, спостерігається дуже слабка родова діяльність, тому час перебігу пологів збільшується. Може статися випадання петлі пуповини плода, частіше трапляється розрив тканин матки.

У малюка підвищується ризик гіпоксії, порушення мозкового кровообігу, можливі пошкодження черепа.

Дії лікарів у період перебігу пологів

Від лікаря під час пологів породіллі з вузьким тазом потрібно великий досвідта оптимальна тактика роботи. Пологи проводяться під ретельним наглядом за станом дитини та скороченням матки за допомогою кардіотокографів. Породілля вводять препарати, що покращують кровообіг у матці та плаценті.

Необхідно, по можливості, довгий часзберігати цілісність навколоплідного міхура. Тому жінка повинна дотримуватися постільного режиму, лягати краще на той бік, де розташовується голова, що відхилилася, або куди звернена спина дитини.

Для попередження слабкої родової діяльності мамі призначають вітаміни, глюкозу, знеболювальні та спазмолітичні препарати. При утрудненому сечовипусканні у жінки використовують катетер.

Після відходження вод роблять вагінальне дослідження. Так діагностують випадання петлі пуповини. Часто під час пологів жінкам із вузьким тазом лікарі вдаються до процедури розсічення промежини. Після народження дитини щоб уникнути кровотечі, матері вводять препарати для активізації скорочення матки.

Пам'ятайте, розміри тазу при вагітності, норма (таблиця вище) яких дорівнює 26-29-31-21-11 сантиметрів. Однак, незважаючи на можливі ризики, жінці головне налаштувати себе на позитивний результат та знайти досвідченого лікаря, якому вона зможе повністю довіритись. І тоді ніщо не стане перепоною для щасливої ​​зустрічі матері та новонародженого малюка.

Самостійно визначити розміри тазу таблиця допоможе кожній жінці, яка планує вагітність і вже чекає на малюка.

Оновлення: Жовтень 2018

Вузький таз по праву вважається одним із важких і складних розділів в акушерстві, оскільки дана патологія загрожує розвитком різних ускладненьпід час пологів, особливо при неправильному їх віданні. Згідно зі статистикою, анатомічне звуження тазу зустрічається в 1 – 7,7 %, причому під час пологів такий таз переходить у клінічно вузький у 30%. На загальну кількість всіх пологів припадає 17% клінічно вузьких тазів.

Поняття «вузький таз»

У потужному періоді, коли плід виганяється з матки, він має подолати кісткове кільце родових шляхів, тобто малий таз. До складу тазу входить 4 кістки: 2 тазові, утворені здухвинними, лобковими та сідничними кістками, криж і куприк. Ці кістки контачать один з одним за допомогою хрящів та зв'язок. У жінок таз, на відміну від чоловіків, ширший і об'ємніший, але має меншу глибину. Нормальні параметри тазу виконують важливу рольу фізіологічному, без ускладнень, перебігу пологів. За наявності відхилень у конфігурації та симетричності тазу та зменшенні розмірів кістковий таз виступає перешкодою до подолання його головки плода.

У практичному плані вузький таз поділяють на 2 види:

• анатомічно вузький таз, який характеризується зниженням одного/кілька розмірів на 2 см і більше;
• клінічно вузький таз розвивається, коли виникає невідповідність під час пологів розмірів головки дитини анатомічним розмірам таза жінки (але навіть у разі анатомічного звуження тазу під час пологів не завжди можливе виникнення функціонально вузького тазу, наприклад, якщо плід має невеликі розміри, і навпаки, при нормальних анатомічних показниках таза великому малюку цілком ймовірно виникнення клінічно вузького таза).

Причини

Причини утворення вузького тазу розрізняються при його анатомічному звуженні або виникненні несумірності розмірів голівки малюка та тазових розмірів матері.

Етіологія анатомічно звуженого тазу

Спровокувати формування анатомічно звуженого тазу здатні такі фактори:

• збої в менструальної функції, порушення дітородної функції, пізній початокмісячних;
• нейроендокринна патологія;
• часті застудні захворюваннята надмірне фізичне навантаження у підлітковому віці;
• недостатнє харчування, важка фізична працяв дитинстві.

Анатомічне звуження тазу викликають такі причини:

• інфантилізм, як загальний, так і статевий;
• відставання у статевому розвитку;
• рахіт;
• остеомаляція, кістковий туберкульоз та кісткові пухлини;
• переломи тазових кісток;
• викривлення хребта (лордоз та кіфоз, сколіоз та переломи куприка);
• дитячий церебральний параліч;
• особливості конституції та спадковість;
• поліомієліт;
• екзостози та пухлини тазу;
• ушкоджуючі фактори в антенатальному періоді;
• акселерація (бурхливе зростання тіла в довжину та одночасно уповільнення збільшення поперечних тазових розмірів);
• стресові ситуації та психоемоційні навантаження, які сприяють виникненню «компенсаторної гіперфункції організму», що формує поперечнозвужений таз;
• заняття професійним спортом (гімнастика, лижі, плавання);
• порушений мінеральний обмін;
• гіпо-і гіперестрогенія, надлишок андрогенів;
• вивихи кульшових суглобів.

Етіологія функціонально вузького тазу

Диспропорцію під час пологів між головкою дитини та материнським тазом викликають:

• анатомічне звуження тазу;
• великі розміри та вага плід;
• утруднення зміни черепних кісток плода (справжнє переношування);
• неправильне становище майбутнього малюка;
• патологічне вставлення головки (асинклітизм, лобове вставлення та інше);
• новоутворення матки та яєчників;
• звуження (атрезія) піхви;
• передлежання тазовим кінцем (рідко).

Пологи, ускладнені клінічно вузьким тазом, о 9 – 50% завершується кесаревим перетином.

Вузький таз: різновиди

Відомо безліч класифікацій анатомічно звуженого тазу. Нерідко в акушерській літературі зустрічається класифікація, що ґрунтується на морфорентгнологічних ознаках:

Гінекоїдний тип

Складає 55% серед загальної кількості тазів та є нормальним тазом жіночого типу. Тип статури майбутньої матері жіночий, у неї тонкі шия та талія, а стегна досить широкі, вага, зростання в межах середніх показників.

Андроїдний таз

Зустрічається у 20% та є тазом чоловічого типу. Жінці властива чоловіча статура, на тлі широких плечей і вузьких стегон є товста шия та невиразність талії.

Антропоїдний таз

Складає 22% і притаманний приматам. Відрізняється подібна форма збільшенням прямого розміру входу та значне його перевищення поперечного розміру. Жінкам з таким тазом притаманні високий зріст і сухощавість, плечі досить широкі, а талія з стегнами вузькі, ноги подовжені і тонкі.

Платіпелоїдний таз

За формою схожий на плоский таз, що спостерігається у 3% випадків. Жінки з подібним тазом відрізняються високим ростом і худорлявістю, слаборозвиненою мускулатурою та зниженою еластичністю шкіри.

Звужений таз: форми

Класифікація вузького тазу, запропонована Крассовським:

Форми, що зустрічаються часто

• загальнорівномірнозвужений таз (ГРСТ) - самий частий виглядта спостерігається у 40 – 50% серед усіх тазів;
• поперечносужений таз (Робертівський);
• плоский таз становить 37%;
  • простий плоский (Девентровксій);
  • плоскорахітичний;
  • таз із зменшеною широкою частиною порожнини малого тазу.

Форми, що зустрічаються рідко

• косоуміщений і кососуджений;
• деформація тазу пухлинами кісток, екзостозами та переломами;
• інші форми:
  • загальнозвужений плоский;
  • лійкоподібний;
  • кіфотична форма;
  • спондилолістетична форма;
  • остеомалятичний;
  • асиміляційний.

Ступені звуження

Класифікація, заснована на ступені звуження, запропонована Пальмовим:

• По довжині істинної кон'югати (норма 11 см) і відноситься до ГРСТ та плоского тазу:
  • 1 ст. - менше 11 см і не коротше 9 см;
  • 2 ст. - Показники істинної кон'югати 9 - 7,5 см;
  • 3 ст. - Довжина істинної кон'югати 7,5 - 6,5 см;
  • 4 ст. - Коротше 6,5 см, що називається «абсолютно вузьким тазом».
• За величиною поперечного діаметра входу в малий таз (нормальні розміри 12,5 – 13 см) і відноситься до поперечнозвуженого тазу:
  • 1 ст. - Поперечний діаметр входу в межах 12,4 - 11,5;
  • 2 ст. - Величина поперечного діаметра входу становить 11,4 - 10,5;
  • 3 ст. - Поперечний діаметр коротше 10,5.
• За величиною прямого діаметра широкої частини тазової порожнини (у нормі 12,5 см):
  • 1 ст. - Діаметр 12,4 - 11,5;
  • 2 ст. - Діаметр менше 11,5.

Розміри анатомічно звуженого тазу різних форм

Вузький таз: розміри (таблиця, см)

Розміри Форма тазу
	нормальний	поперечносужений	ОРСТ	плоскорахітичний	Простий плоский
зовнішні	25/26 – 28/29 – 30/31	24 – 26 – 29	24 – 26 – 28	26 – 26 – 31	26 – 29 – 30
Зовнішня кон'югата	20 – 21	20 – 21	18	17	18
Діагональна кон'югата	13	13	11	10	11
Справжня кон'югата	11	11 – 11,5	9	8	9
Ромб Міхаеліса:
Вертикальна діагональ	11	11	Менше 11	Менше 9	Менше 9
Горизонтальна діагональ	10 — 11	Менше 10	Менше 10	Менше 10	Менше 10
Площина виходу:
прямий	9,5	9,5	Менше 9,5	9,5	Менше 9,5
поперечний бічна кон'югата
Диференціальний критерій	відсутні	Укорочення поперечних розмірів	Рівномірне зниження всіх параметрів на 1,5 см і більше	Зниження прямого розміру площини входу в таз	Зменшення прямих розмірів усіх площин

Діагностика

Оцінюють та діагностують звужений таз у жіночої консультації, у день постановки вагітної на облік. Для виявлення вузького тазу при вагітності лікар вивчає анамнез, проводить об'єктивне дослідження, яке включає антропометрію, огляд тіла, пальпацію тазових кісток та матки, вимірювання тазу та вагінальне дослідження. При потребі призначаються спеціальні методи: рентгенопельвіометрія та ультразвукове сканування.

Анамнез

Дуже важливо звернути увагу на хвороби та умови життя вагітної у дитинстві та підлітковому віці (рахіт та поліомієліт, остеомієліт та кістковий туберкульоз, гормональний дисбаланс, погане харчуваннята важка фізична робота, інтенсивні спортивні навантаження, травми та хронічна патологія). Істотне значення мають дані акушерського анамнезу:

• як протікали попередні пологи;
• чому проводилося оперативне розродження, чи були черепно-мозкові травми у новонародженого;
• чи мали місце мертвіння чи загибель дитини у неонатальному періоді.

Об'єктивне дослідження

Антропометрія

Низький зріст (145 і менше см) свідчить, як правило, про звужений таз. Але можливе звуження тазу (поперечнозвужений) і у високих жінок.

Оцінюються: хода, статура, силует

Доведено, що у разі сильного випирання живота вперед зміщується взад центр верхньої половини тулуба з метою збереження рівноваги, а поперек висувається вперед, тим самим збільшуючи поперековий лордозта кут нахилу таза.

Оцінюється форма живота

Відомо, що у вагітної вагітної пружна черевна стінкаі живіт набуває гострої форми. У багатородила живіт відвислий, так як голівка не вставляється у вхід вузького таза в кінці періоду виношування плода, а маточне дно стоїть високо, сама ж матка відхиляється від підребер'я догори і допереду.

• Виявлення ознак статевого інфантилізму чи вірилізації.
• Огляд та промацування ромба Міхаеліса

Ромб Міхаеліса складається з наступних анатомічних утворень:

• вгорі – Нижня границя 5 поперекового хребця;
• внизу – верхівка крижової кістки;
• з боків – задні верхні виступи (ости) клубових кісток.

Пальпація тазу

При пальпації клубових кісток виявляють їхню пологість, контури та розташування. При пальпації вертлугів (великі рожні стегнових кісток) можна діагностувати косоуміщений таз у разі їх деформації та стояння на різних рівнях.

Вагінальне дослідження

Дає можливість визначити ємність таза, обстежити та оцінити форму крижів, глибину крижової западини, чи є кісткові виступи, деформація бічних тазових стінок, виміряти висоту симфізу та діагональну кон'югату.

Вимірювання тазу

Основні виміри:

• Distantia spinarum – відрізок між передніми верхніми виступами клубових кісток. Норма 25 – 26 див.
• Distantia cristarum - відрізок між самими віддаленими місцямигребенів здухвинних кісток. Норма 28 – 29 див.
• Distantia trohanterica - відрізок між рожнами кісток стегна, норма 31 - 32 см.
• Зовнішня кон'югата - вимірюється відстань, яка починається від верхнього краю лона і закінчується верхнім кутом ромба Міхаеліса. Норма щонайменше 20 див.
• Вимір ромба Міхаеліса (діагональ по вертикалі 11 см, горизонтальна діагональ 10 см). Асиметричність ромба свідчить про викривлення таза чи хребетного стовпа.
• Індекс Соловйова – вимірюється коло зап'ястя лише на рівні що виділяються виростків передпліччя. За допомогою цього індексу оцінюється товщина кісток: невеликий індекс говорить про тонкість кісток, і, отже, про більшу ємність таза. Норма 14,5 - 15см.
• Визначення лонно-крижового розміру (вимірюється відрізок від середини симфізу до точки, де з'єднуються 2 та 3 крижові хребці). Норма 21,8 див.
• Вимірюється лонний кут (у нормі 90 градусів).
• Визначається висота лонного зчленування
• Вимірюється матка (ОЖ та ВДМ) для з'ясування передбачуваної ваги плода.

Додаткові виміри:

• вимірюють кут нахилу тазу;
• вимірюють вихід тазу;
• при підозрі на асиметричність таза визначають косі розміри та бічну кон'югату Кернера.

Спеціальні методи дослідження

Рентгенопельвіометрія

Допускається проведення рентгенологічного дослідження після 37 тижнів та під час пологів. З її допомогою визначають будову тазових стінок, форму входу, ступінь нахилу тазових стінок, особливості сідничних кісток, Виразність крижової кривизни, форму та величину лонної дуги Також даний метод надає можливість з'ясувати всі діаметри тазу, кісткові пухлини та переломи, розміри головки дитини та її положення стосовно тазових площин.

УЗД

Дає можливість визначити справжню кон'югату, локалізацію голівки та її розміри, оцінити особливості вставляння голівки. За допомогою трансвагінального датчика визначаються всі діаметри тазу.

Як розрахувати справжню кон'югату

Використовують такі методи:

• відібрати від розміру зовнішньої кон'югати 9 (у нормі не менше 11 см);
• від значення діагональної кон'югати віднімається 1,5 - 2 см (при значеннях індексу Соловйова 14 - 16 см і менше, віднімають 1,5, у разі індексу Соловйова більше 16 віднімають 2);
• по ромбу Міхаеліса: його вертикальний розмір відповідає показнику істинної кон'югати;
• за даними рентгенопельвіометрії;
• за даними ультразвукового дослідження тазу.

Як протікає вагітність

У першій половині періоду виношування плода ускладнень при звуженому тазі немає. На характер перебігу другої половини гестації позначається основне захворювання, яке призвело до формування вузького тазу, крім того, впливають екстрагенітальна патологія та ускладнення, що виникають (гестоз, внутрішньоутробна інфекціята інші). Для вагітних дівчат із вузьким тазом характерні:

• формування гострого живота у первородящих і відвислого у повторнородящих, що провокує асинклітичне вставлення головки в процесі пологів;
• зростає ризик передчасних пологів;
• надмірна рухливість плода, що сприяє неправильним положенням плода, тазовому передлежанню та розгинальним передлежанням;
• найчастіше вагітність ускладнюється передчасним вилитим вод через відсутність поясу зіткнення за високого стояння головки;
• високе стояння головки внаслідок неможливості її вставлення в таз, що обумовлює високе стояння маткового дна та діафрагми і призводить до почастішання серцебиття, задишки та швидкої стомлюваності.

Ведення вагітних

Усі майбутні мами з вузьким тазом перебувають на спеціальному обліку у акушера-гінеколога. За кілька тижнів до пологів жінку госпіталізують у допологове відділення у плановому порядку, де уточнюється термін вагітності, розраховується передбачувана вага плода, повторно вимірюється таз, уточнюється положення/передлежання плода, його стан та вирішується питання про вибір методу розродження (розробляється план ведення пологів).

Метод розродження визначається на підставі анамнестичних даних, анатомічної форми звуження тазу та ступеня, передбачуваної ваги дитини та інших ускладнень гестації. Пологи фізіологічним шляхомможуть бути проведені у разі недоношеної вагітності, 1 ступеня звуження та нормальних розмірах дитини, зрілої шийки матки та за відсутності обтяженого акушерського анамнезу.

Плановий кесарів розтин проводиться за наявності наступних показань:

• поєднання 1 – 2 ступеня звуження та великого плоду, тазового передлежання, аномалією становища плода, переношеною вагітністю;
• «старі» першородні, наявність мертвонародження в попередніх пологах або ускладнених пологах та народження плода з родовою травмою;
• поєднання вузького тазу та інший акушерської патології, яка потребує оперативного розродження;
• 3 - 4 ступінь звуженого тазу (сьогодні зустрічається рідко).

Вагітність та болі в тазових кістках

Болі в тазових кістках з'являються після 20 тижнів і зумовлені різними причинами:

Нестача кальцію

Болі постійні та ниючі, не пов'язані з рухом або зміною положення тіла. Рекомендовано приймати препарати кальцію разом із вітаміном D.

Розтягнення маткових зв'язок та розходження тазових кісток

Чим більше розміри матки, тим сильніше натяг маткових зв'язок, які її утримують, що проявляється болем та дискомфортом при ходьбі та ворушенні дитини. Це викликають пролактин і релаксин, під впливом яких зв'язки та тазові хрящі набухають і розм'якшуються, щоб пом'якшити проходження дитини через кісткове кільце. Для полегшення болю слід носити бандаж.

Розбіжність лонного зчленування

Занадто сильне набухання симфізу (рідкісна патологія) супроводжується больовими відчуттями, що розпирають, у лобку, а також неможливо підняти пряму ногу в горизонтальному положенні. Ця патологіяназивається симфізитом, що супроводжується розбіжністю лонного зчленування. Ефективно оперативне лікування, що проводиться після пологів

Перебіг пологів

На сьогоднішній день тактика пологів при вузькому тазі передбачає суттєве зростання показань до абдомінального розродження, як до планового, так і до екстреного у разі розвитку ускладнень. Ведення родового процесучерез природні родові шляхи завдання важка, тому що результат може бути як сприятливий, так і несприятливий для жінки та дитини. У випадках 3 – 4 ступеня звуження народження живого та доношеного плоду неможливо – виконується планова операція. Якщо таз звужений до 1 і 2 ступенів, успішне закінчення пологів залежить від показників голівки дитини, її здатності конфігуруватися, характеру вставлення голівки та інтенсивності пологової діяльності.

Які виникають ускладнення при вузькому тазі під час пологів?

Перший період

У період розкриття маточного зіва пологи можуть ускладнитися:

• слабкістю пологових сил (10 – 38%);
• раннім виливом амніотичної рідини;
• випаданням пуповини/дрібних частин малюка;
• кисневим голодуванням плода.

Другий період

У період вигнання плоду можливий розвиток таких ускладнень:

• виникнення вторинної слабкості пологових сил;
• внутрішньоутробна гіпоксія;
• загроза розриву матки;
• некроз тканин родових шляхів із формуванням свищів;
• ушкодження лонного зчленування;
• ушкодження нервових тазових сплетень.

Третій період

Останній період пологів, а також ранній післяпологовий періодчреваті виникненням кровотечі, обумовлене тривалою течієюпологів та безводним проміжком.

Ведення пологів

Сьогодні найбільш розумною тактикою проведення пологів при патології, що описується, визнана активно-вичікувальна. Причому тактика проведення пологів має бути індивідуальною та враховувати не лише результати об'єктивного дослідженняпороділлі, ступінь звуження тазу, а й прогноз для жінки та дитини. До плану пологів повинні входити такі пункти:

• постільний режим, що попереджає раннє відходженнявод (становище жінки має бути на тому боці, до якого прилягає спинка плода);
• профілактика слабкості пологових сил;
• попередження внутрішньоутробного голодування плода;
• профілактика інфекційних ускладнень;
• визначення ознак клінічної невідповідності;
• профілактичні заходи послідовної та ранньої післяпологової кровотечі;
• проведення кесаревого розтину (за наявності показань) при живому плоді;
• плодоруйнівна операція у разі загибелі плода.

Під час пологів контролюють виділення зі статевих шляхів (слизові, підтікання вод або кров'яні), стан вульви (набряклість), сечовипускання. У разі затримки сечовипускання виконується катетеризація сечового міхураАле слід пам'ятати, що ця ознакаможе свідчити і про диспропорцію тазових розмірів породіллі та голівки малюка.

Найпоширенішим ускладненням пологів при звуженому тазі є передчасне вилив вод. Якщо виявляється «незріла» шийка, то виконується оперативне розродження. У разі «зрілої» шийки показано родовзбудження (якщо передбачувана вага плода не більше 3600 гр. І є 1 ступінь звуження).

У період сутичок для профілактики їх слабкості створюється енергетичне тло, породіллі своєчасно надається медикаментозний сон-відпочинок. У процесі розцінювання ефективності пологової діяльності лікар повинен контролювати не тільки динаміку розкриття шийки матки, а й як просувається головка по родових шляхах.

Родостимуляція повинна проводитися з обережністю, а її тривалість не повинна перевищувати 3 години (якщо немає ефекту – проводиться кесарів розтин). Крім того, в першому періоді обов'язково вводяться спазмолітики (кожні 4 години), виконується тріада Миколаєва (профілактика гіпоксії) і призначаються антибіотики при безводному проміжку, що наростає.

Період вигнання ускладнюється розвитком вторинної слабкості, внутрішньоутробною гіпоксією малюка, а тривале стояння голівки малюка у пологових шляхах провокує формування свищів. Тому виконується епізіотомія та своєчасно спорожняється сечовий міхур.

Диспропорція головки та тазу породіллі

Виникненню клінічно вузького тазу в основному сприяють:

• незначний ступінь звуження та великий малюк;
• невдалі вставлення голівки чи неправильне предлежание плода;
• велика головка плода за нормальних тазових розмірів;
• аномальні форми звуження тазу.

Під час пологів обов'язково виконується функціональна оцінка таза, яка включає:

• визначення особливостей вставлення та оцінка біомеханізму пологів при виявленому вставленні;
• оцінюється конфігурація головки;
• діагностика родової пухлини на м'яких тканинахголівки, швидкість її появи та наростання;
• виявлення ознак Вастена та Цангейместера (оцінюється після виливу вод).

Ознаки клінічно вузького тазу такі:

• біомеханізм пологів порушується, тобто не відповідає даному видузвуження тазу;
• голова плода не просувається, хоча матковий зів розкритий повністю, води відійшли, і сутички достатньої сили;
• поява потуг при притиснутій головці дитини до входу з таз;
• симптоми притискання м'яких тканин та сечовика (набряк шийки матки та вульви, затримується сечовипускання, у сечі визначається кров);
• позитивні ознаки Вастена, Цангейместера;
• утворюється клініка загрози розриву матки;
• затяжний перебіг першого періоду;
• значна конфігурація головки;
• раннє чи передчасне вилив вод.

Ознака Вастена визначається навпомацки (з'ясовується співвідношення голівки малюка та входу в таз). Негативною ознакою Вастена називається стан, коли головка вставилася в малий таз, розташовуючись нижче за лонне зчленування (долоня лікаря опустилася нижче за лоно). Симптом нарівні - долоня акушера лежить на рівні лона (головка і симфіз перебувають в одній площині). Позитивна ознака - долоня лікаря знаходиться вище симфізу (головка вище лона). У разі негативної ознаки пологи завершуються самостійно (головка та розміри таза відповідають один одному). При симптомі нарівні можливі самостійні пологи за умови ефективної родової діяльності та адекватної зміни головки. У разі позитивної ознаки самостійні пологи неможливі.

Калганової запропоновано виділити 3 ступеня невідповідності тазових розмірів та головки дитини:

1 ст. або відносну невідповідність

Відзначається правильне вставлення голівки та її гарна конфігурація. Сутички достатньої сили та тривалості, але уповільнено розкриття шийки матки та просування головки, крім того, води відходять невчасно. Сечовипускання утруднене, але ознака Вастена негативна. Можливе самостійне завершення пологів.

2 ст. або значну невідповідність

Біомеханізм пологів і вставлення голівки не відповідають нормальним, головка різко конфігурована і довго стоїть в одній площині. Приєднуються аномалії пологових сил (дискоординація чи слабкість), затримка сечовипускання. Симптом Вастена врівень.

3 ст. або абсолютна невідповідність

Передчасно з'являються потуги на тлі відсутності руху вперед голівки, незважаючи на добрі сутички і повне відкриття. Родова пухлинашвидко збільшується, є ознаки притискання сечовика, з'являється клініка загрози розриву матки. Діагностується позитивна ознака Вастену.

Другий і третій ступеня невідповідності є показанням для негайного оперативного розродження.

Приклад із практики

У пологове відділеннядоставлено першородну 20 років зі скаргами на сутички протягом 2-х годин. Вилити води не було. Стан породіллі задовільний, тазові розміри: 24,5 - 26 - 29 - 20, ОЖ - 103 см, висота маточного дна 39 см. Плід розташований поздовжньо, притиснута головка до входу. Аускультативно: серцебиття плода ясне, не страждає. Сутички хорошої сили та тривалості. Передбачувана вага дитини 4000 грн.

При проведенні піхвового дослідження виявлено: шийка матки згладжена, має тонкі та розтяжні краї розкриття 4 см. Води цілі, плодовий міхурфункціонує. Головка притиснута до входу. Мис недоступний. Діагноз: Вагітність 38 тижнів. 1 період 1 перших термінових пологів. Великий плід. Поперечнозвужений таз 1 ступеня.

Через 6 годин активної сутичок виконано друге піхвове дослідження: Шийка матки розкрита до 6 см, відсутня плодова бульбашка. Головка притиснута до входу стрілоподібним швом прямому розмірі, мале тім'ячко допереду.

Діагноз: Вагітність 38 тижнів. 1 період 1 пологів на строк. Поперечнозвужений таз 1 ступеня. Великий плід. Високе пряме стояння стрілоподібного шва.

Вирішено пологи закінчити оперативним шляхом(неправильне вставлення, звуження тазу, великий плід). Кесарів розтин пройшов без ускладнень, витягнуто плід вагою 4300 гр.

Під час вагітності розміри тазу відіграють важливу роль. Іноді саме від цього залежить перебіг пологів. Якщо тазові кістки вузькі, то під час пологів можуть виникнути ускладнення або можуть закінчитися кесаревим перетином. Вузький таз спостерігається приблизно у 3% жінок при вагітності, проте не завжди є показником для кесарева.

При постановці на облік вагітності жіночому тазу приділяють особливу увагу. Після його вимірювання, гінеколог вже на початку вагітності зможе припустити, як протікатимуть пологи.

Розрізняють анатомічнийі клінічний вузький тазпри вагітності.

Анатомічний вузький таз- Невідповідність хоча б одного параметра на 1,5-2 см і більше від нормальних. Він є наслідком впливу деяких факторів на організм у дитячому віці: неповноцінне харчування, часті інфекційні захворювання, нестача вітамінів, гормональні порушення під час статевого дозрівання, вроджені аномалії, травми та переломи Також деформація тазових кісток може статися внаслідок туберкульозу, рахіту, поліомієліту.

Якщо у вагітної діагностовано 1 ступінь звуження із 4, то пологи природним шляхом цілком можливі. Також можливо самостійно народити і за 2 ступеня звуження, але з урахуванням певних умов, наприклад, якщо плід не великий. Інші ступеня (3 і 4) завжди є показанням до кесаревого розтину.

Клінічний вузький таз- невідповідність головки плода з параметрами тазу породіллі, що діагностується під час пологів. В даному випадку таз має нормальні фізіологічні параметри та форму. Він вважається вузький, оскільки плід досить великий або неправильно передує лобом чи обличчям. Тому дитина не може народитися природним шляхом.

Нормальні розміри тазу

Вимірювання тазу здійснюють спеціальним інструментом тазомером, яким вимірюють:

Відстань між передніми верхніми кутами клубових тазових кісток. У нормі воно становить 25-26 см.
Відстань між найвіддаленішими точками гребенів здухвинних кісток. У нормі воно становить 28-29 см.
Відстань між великими рожнами стегнових кісток. У нормі воно становить 31-32 см.
Відстань середини верхнього зовнішнього краю симфізу до надхрестцевої ямки. У нормі воно становить 20-21 см.
Ромб Міхаеліса (попереково-крижовий ромб). У нормі його величина по діагоналі становить 10 см, по вертикалі — 11 см. Якщо присутня асиметрія або його параметри менші за нормальні значення, то це свідчить про неправильну будову тазових кісток.

Додатково отримати дані про параметри тазових кісток можна за допомогою таких досліджень:

• Рентгенопельвіометрія. Проведення цього дослідження допускається наприкінці третього триместру, коли всі тканини та органи плода вже сформовані. Завдяки процедурі можна з'ясувати форму кісток і крижів, визначити прямі та поперечні розміри таза, виміряти головку плода і встановити чи відповідає вона його параметрам.
• Ультразвукове дослідження . На УЗД можна визначити відповідність величини головки плода з розмірами тазових кісток. Також процедура дозволяє з'ясувати розташування головки плода, оскільки у випадках лобового або лицьового передлежання при пологах їй потрібно більше місця.
• Індекс Соловйова- Вимір кола променево-зап'ясткового суглоба жінки, завдяки якому можна з'ясувати товщину кісток і визначити прямий розмір порожнини входу в малий таз. У нормі величина кола променево-зап'ясткового суглоба становить 14 см. Якщо вона більша, то значить кістки масивні, якщо менше, то тонкі. Наприклад, при недостатніх зовнішніх розмірах тазових кісток та з нормальним індексом Соловйова, розміри тазового кільцядостатні для проходження ним дитини.

Пологи при вузькому тазі та можливі ускладнення

У жіночій консультації усі вагітні з вузьким тазом перебувають на спеціальному обліку. Дуже важливо в даному випадку визначити дату пологів, оскільки переношувати вагітність вкрай небажано. Жінку за 1-2 тижні покладуть у пологовий будинок. Ближче до терміну пологів лікарі вирішуватимуть питання про спосіб розродження.

Під час природних пологівпри вузькому тазі високий ризик розвитку ускладнень у плода (порушення дихання, кисневе голодування, родова травма, порушення кровообігу в мозку, перелом ключиці, пошкодження кісток черепа і, найстрашніше, внутрішньоутробна загибель) та матері (слабка родова діяльність, передчасне вилив навколоплідних вод, післяпологова інфекція, загроза розриву матки).

Переглядів: 28258 .

При першому відвідуванні гінеколога для постановки на облік вагітністю жінці обов'язково виконують вимірювання розмірів тазу. Ці дані фіксуються в медичної картивагітної, але повторні обов'язково вимірюють ще у пологовому будинку до настання пологів. Вимірювання необхідно, щоб вчасно виявити анатомічно вузький таз та вибрати відповідну тактику ведення пологів.

Нормальні розміри

Жіночий таз це циліндричний короткий канал із кісткової тканини, на відміну від чоловічого, форма якого нагадує усічений конус. Будова цієї області така, щоб через наявний канал могла безперешкодно народитися дитина. Тому у жінок широкий лобковий кут, мис крижів трохи видається вперед, а куприк не так сильно загнутий.

Кістки прикриті шарами м'язів та скупченням жирової тканини, кількість якої дуже відрізняється у різних жінок. Тому, незважаючи на зовнішні відмінностіу габаритах стегон, нормальні розміри таза вписуються у відносно вузький діапазон.

Об'єм вимірюють спеціальним пристроєм, що нагадує вигнутий циркуль з намистинами на кінцях - тазомером. При вимірі враховуються такі розміри та відстані:

• Distantia spinarum – проміжок між верхніми передніми гостями клубових кісток. У нормі це 25-26 см.
• Distantia cristarum - число, яке показує відстань між найбільш віддаленими точками гребенів здухвинної кістки, дорівнює 28-29 см.
• Distantia trochanterica – дистанція, що відбиває відстань між великими рожнами стегнової кістки. Це точка, яка є найвищою на її тілі. У нормі відстань між рожнами 30-31 см.
• Conugata externa - зовнішня коньюгата, означає прямий розмір. Вимірюється в положенні лежачи на боці, зі зігнутою нижньою ногою та прямою верхньою. Один кінець тазомеру притискають до верхнього краю симфізу, а другий до надхрестцевої ямки. У нормі ця відстань становить 20-21 см.
• Conugata vera – справжня кон'югата. Її розмір визначається підрахунком - від довжини зовнішньої кон'югати віднімають 9 см. Іншим способом визначення є віднімання 1,5-2 см від діагональної кон'югати. Норма 11-12 див.
• Conugata diagonalis – це довжина відрізка між виступаючою точкою мису крижів і верхнім краєм симфізу. Її визначають за даними вагінального дослідження, у нормі вона дорівнює 12,5-13 см.

Правильно проведений вимір дає можливість визначити групу ризику щодо розвитку ускладнень під час вагітності та пологів.

Що входить у поняття вузького тазу?

Якщо розміри таза в будь-якому з показників відрізняються від нормального на 2 см і більше, його вважають анатомічно вузьким. Але головним показником вважають параметр справжньої кон'югати. Вона має бути більше 11 см.

Також є поняття клінічно вузький таз. Це функціональний стан, що розвивається під час пологів через невідповідність розміру головки плода та параметрів тазу. Т. е. Спочатку результати вимірювань можуть вписуватися в норму. Причинами розвитку стану є:

• велика вага плода – найчастіша причина;
• неправильне вставлення голівки дитини;
• в результаті якої головка не може прийняти потрібну для пологів конфігурацію.

Клінічно та анатомічно вузький таз вимагають особливого підходу. Часто такі вагітності закінчуються пологами шляхом. Але якщо звуження, яке діагностовано під час пологів, є абсолютним свідченнямдо операції для збереження життя дитині та матері, то анатомічні особливості поділяються за ступенями. Ведення вагітних залежить від рівня тяжкості.

Цей стан зустрічається не так часто – його виявляють у 3% випадків, а клінічно лише у 1,5-1,7% усіх пологів.

Які форми звуження трапляються?

Єдину класифікацію звуження не затверджено, тому використовуються різні підходи. У пострадянських країнах ґрунтуються на формі та ступені зміни розмірів. За формою звуження може бути часто або рідко зустрічається.

До часто зустрічаються:

• поперечносужений;
• плоский, який включає простий, плоскорахітичний та зі зменшенням прямого діаметра широкої частини;
• загальнорівномірнозвужений.

На форми, що рідко зустрічаються, припадає всього 4,4% від загальної кількостізмін. До них відносяться:

• косоуміщений і кососуджений;
• зміна тазу екзостозами, кістковими пухлинамипісля переломів зі зміщенням;
• інші форми.

Деякі форми будови вузького тазу у жінок, прийняті класифікацієювидів на пострадянському просторі

Використовується й інший підхід до класифікації патології за величиною істинної кон'югати. Частота народження також різна. Якщо з 1 ступенем звуження виявляється до 96% випадків, то на другу припадає менше 4%, а 3-я та 4-та ступеня звуження практично не зустрічається. Ця класифікація включає такі параметри:

• 1 ступінь – 11-9 см;
• 2 ступінь – 9-7,5 см;
• 3 ступінь – 7,5-5 см;
• 4 ступінь – менше 5 см.

Але такий підхід до постановки ступеня звуження не завжди інформативний. Іноді відбувається зменшення поперечного розміру, а справжня кон'югата залишається в межах норми. Тоді застосовується класифікація за ступенями для поперечнозвуженого тазу:

• 1 ступінь при поперечному розмірі входу 125-115 см;
• 2 ступінь, якщо діаметр 115-105 см;
• 3 ступінь при звуженні діаметра входу менше 105 см.

Такі підходи до класифікації застосовують не скрізь. На заході та в англомовній літературі дотримуються поділу на форми тазу, які встановлюють залежно від результатів рентгенологічного дослідження:

1. Гінекоїдна - відповідає за будовою нормального жіночого тазу.
2. Андроїдна – має риси розташування та форми кісток, як у чоловіків – звуження донизу, виступаючий мис крижів.
3. Платипелоїдна – плоскосуджена, таз виглядає сплюснутим у переднезадньому напрямку.
4. Антропоїдна - характерна форма для приматів, звуження з боків.

Особливості будови жіночого тазу, згідно із західною класифікацією

На знімках через поперечний розмір проводять площину, яка поділяє вхід на дві частини – верхню та нижню. Залежно від поєднання їх форм утворюється 12 додаткових змін. Також розрізняють великий, середній та малий таз, причому останній відповідає вузькому.

Причини неправильної форми

Тазова кістка утворює пояс нижніх кінцівок. Він утворений в результаті зрощення декількох кісток: сідничної, лобкової, клубової. Ззаду вони з'єднані з крижовим відділом хребта і служать утримання нижніх кінцівок.

Кістки пояса нижніх кінцівок розвиваються нерівномірно. Дитина народжується на світ з кісточками, які ще незросли, які з'єднані між собою хрящами. Найбільш інтенсивне зростання відбувається у перші 3 роки. Але й вони зростаються не за один етап. Перші зрощення відбуваються у віці 5-6 років. До 7-8 років повністю повинні зростатися сіднична та лобкова кістки. У 14-16 мають бути майже зрощені всі кістки, а в 20-25 не залишається слідів від хрящової тканини між кістками.

Етапи зростання пояса нижніх кінцівок також розтягнуті за часом. У дівчаток поперечний розмір входу дуже швидко збільшується у 8-10 років, потім сповільнюється у 10-12 і знову інтенсивно зростає у 14-16. Переднезадній розмір збільшується поступово.

Ці дані необхідно враховувати мамам дівчаток, вчителям та спортивним тренерам. Якщо у періоди інтенсивного зростання діятимуть негативні фактори, це призведе до зміщення кісток, що ще не зрослися, і формування не правильної форми. До таких впливів належать такі:

• підняття ваг;
• нерівномірний розподіл навантаження між правою та лівою стороною;
• неправильне сидіння чи положення стоячи;
• стрибки з великої висоти;
• ходіння на підборах.

Також відзначається певна роль правильно підібраного одягу. Вузькі джинси, які стискають стегна та сідниці, не принесуть користі підлітку.

Період внутрішньоутробного розвиткутакож позначається на формуванні кісткової та хрящової тканини. Якщо плід відчував нестачу основних речовин, мало місце порушення мінерального обмінуЦе може позначитися на стані кісткового апарату.

Причини змін можуть бути у характері харчування, житлових умовах та рівні соціального оточення, перенесених інфекціях. Можуть зашкодити здоров'я перенесений поліомієліт, туберкульоз кісток, остеомієліт. Небезпечні травми безпосередньо самих кісток пояса нижніх кінцівок, хребта або ніг.

Сприятливі соціально-побутові умови, рівень медичної допомогиі відсутність дитячої праці призвели до зникнення рахітичного, кіфотичного, кососудженого тазу та важких ступенів викривлення форми.

За якими ознаками можна запідозрити звуження?

Зовнішній огляд без визначення розмірів анатомічно вузького тазу не дозволить точно визначити міру звуження. Жіночі стегна дуже варіабельні за обсягом, рівень відкладення жирової тканини не дозволяє оцінити кісткові параметри. Тільки використання тазомеру дає точну оцінку.

Припустити зміну розмірів можна з аналізу анамнезу життя. При перенесених у дитинстві травмах ніг чи хребта, діагностованому рахіті, не проводилося своєчасне лікуванняпатології не уникнути.

Збирається акушерський анамнез із наступних показників:

• час, їх характер;
• як протікали попередні вагітності та пологи;
• вага дітей при народженні;
• чи були розриви та травми, розбіжність симфізу.

Це дозволяє оцінити репродуктивну функціюможливість пологів природним шляхом. Стан скелета, рухливість суглобів, вага та зростання також необхідні для оцінки стану вагітної. Зовнішній огляд на пізніх термінах дозволяє запідозрити зміни у розмірах. Анатомічно вузький таз визначають за кутом його нахилу. У нормі він становить 45-55 °, а при патологічному звуженні значно більше. При цьому криж відхилений дозаду, а поперековий лордоз більш виражений.

Але самих вимірів розміру буває недостатньо. Не завжди параметри великого тазуможуть вказати стан родових шляхів. Тому використовуються додаткові показники:

1. Бічна коньюгата - це проміжок, що дорівнює 14,5-15 см. Вимірюється між верхніми острівами клубових кісток з кожного боку.
2. Висота симфізу - це довжина щільної кісткової частини лобка. У нормі дорівнює 5-6 см. Якщо ця відстань менша, то і справжня кон'югата буде коротшою. Значить, вузький таз.
3. Окружність таза є умовним параметром, але нормальним прийнято вважати 85 див.
4. Індекс Соловйова. Визначається за величиною кола зап'ястя. Нормальним вважається 1,4-1,5 див. Збільшене значення свідчить про велику товщину кісток, що зумовлює зменшення ємності родових шляхів.
5. Крижовий ромб Міхаеліса. Він добре проглядається на крижах. У нормі він правильної форми практично рівними сторонами. При зміні форми кісток пояса нижніх кінцівок відбувається усунення м'язів, які утворюють ромб, змінюється його конфігурація. Розміри діагоналей ромба в нормі дорівнюють 10 і 11 см за шириною та висотою. Якщо розділити його навпіл горизонтальною лінією на 2 трикутники, то висота верхнього дорівнює 45 см.
6. Вимірюють відстань між внутрішніми частинамисідничних пагорбів. У нормі ця відстань дорівнює 9,5 см.

Додаткові дослідження

Діагноз та ступеня звуження анатомічно вузького тазу виставляється не за одним методом обстеження. Лікар враховує не лише дані численних вимірів. Також необхідно під час проведення піхвового дослідження ретельно промацати внутрішні поверхнікісток. Вони повинні бути гладкі, без нерівностей, шорсткостей та викривлень (екзостозів). Досвідчений лікарможе приблизно оцінити ємність родових шляхів.

Доповнює акушерські методи дослідження рентгенологічних знімківабо . На самому початку вагітності використовувати променеву діагностикупротипоказано. Відбувається закладка та формування всіх органів та систем. Тому радіаційне опромінення може призвести до тяжких наслідків. Але цей метод безпечний, якщо дитина вже на 38-му тижні гестації: всі органи вже сформовані, порушення їх функції короткочасне опромінення викликати не може.

Іншим варіантом рентгенологічного обстеженняможна назвати дослідження будови тазу на етапі прегравідарної підготовки. До планування зачаття слід оцінити можливості свого організму до виношування здорового плоду та скоротити ризики небажаних ускладнень.

Рентгенологічний метод дослідження під час вагітності застосовується не часто. Жінкам, у яких за даними зовнішніх вимірювань та врахування додаткових параметрів не виявлено відхилень, а також у тих, у кого в анамнезі не було ускладнень пологів, можна обійтися без рентгендіагностики. Рекомендується зробити знімки на пізньому термініу таких випадках:

• є відхилення у вимірах малого та великого тазу;
• за даними УЗД та методів підрахунку, розмір плода перевищує 4 кг;
• минулі пологи були затяжними;
• під час пологів розвинувся клінічно тонкий таз;
• були ускладнення у вигляді травм симфізу;
• в анамнезі – накладення акушерських щипців;
• травма плода у минулому;
• тазове передлежання у поточній вагітності.

УЗД є безпечним методом обстеження. Тому його можна використовувати для встановлення розміру малого тазу на будь-якому терміні гестації.

Ймовірні ускладнення

Пологи з анатомічно вузьким тазом можуть завершитися розвитком ускладнень, які загрожують життю матері та плоду. Такий стан пологових шляхів частіше призводить до неправильне положенняплода, яке зберігається до пологів. Це поперечне, косо або . Навіть за нормального стану довгий часзберігається рухливість головки, яка може притиснутися до входу в малий таз.

Пологи з анатомічно вузьким тазом 3 ступеня звуження проводяться за допомогою кесаревого розтину

Результат вагітності залежить від рівня звуження. Якщо це 1 ступінь, то за відсутності інших протипоказань, можливі пологи природним шляхом. При 2 ступені пологи можуть затягнутися. Більша тривалість створює загрозу антенатальної загибелі плода. 3 ступінь звуження є абсолютним показанням для кесаревого розтину.

Якщо було прийнято рішення вести пологи через природні шляхи, потрібно остерігатися наступних ускладнень:

• допологове або раннє злиття навколоплідних вод;
• випадання дрібних частин тіла плода;
• передчасне відшарування плаценти;
• гіпоксія плода під час пологів або внутрішньочерепна травма;
• аномалії родової діяльності;
• перехід анатомічно вузького в клінічно вузький таз;
• розрив лонного зчленування;
• перерозтягнення нижнього сегмента та розрив тіла матки;
• сечостатеві та кишково-піхвові нориці, які виникають від здавлення тканин передлежачою частиною плода;
• ризик у 3 періоді пологів та ранньому післяпологовому.

Анатомічно вузький таз в акушерстві призводить до небезпечних життя ускладнень. Механізм їх розвитку пов'язаний з механічною перешкодою на шляху дитини, що народжується. Тому вилилися раніше строкуводи не дозволять нормально вставити головці і утворити пояс зіткнення. А велика кількістьамніотична рідина може викликати ручки або ніжки дитини, що призведе до їх випадання з родових шляхів. У цьому порушиться біомеханізм пологів, можуть перейти убік аномалій родової діяльності.

Розбіжність лонного зчленування

У післяпологовому періоді невірний вибірТактика ведення пологів може призвести до появи ознак розбіжності лонного зчленування. Розриви цієї зв'язки трапляються вкрай рідко. Провокатором події є релаксин, який розпушує хрящову тканину, розслаблює зв'язковий апарат. Запідозрити розрив чи розбіжність можна за неможливості самостійно змінити становище тіла у ліжку і сильної болю області лобка. Але точний діагнозвстановлюється виходячи з рентгенологічних знімків.

Лікування в такому випадку передбачає туге бинтування області стегон та сідниць, строгий постільний режим. Деяким жінкам традиційне ліжко замінюють на гамак, щоб під силою власної ваги відбувалося зближення кісток лобка. Якщо розрив був розпізнаний у ранньому періоді, то для лікування достатньо 2-3 тижнів. При пізній появісимптомів потрібно 3-4 тижні на відновлення.

Свищі

Механізм освіти пов'язаний з тривалим тискомна тканині головки плоду. У цьому виникає зона порушення кровопостачання. Тканини піддаються гіпоксії – кисневому голодуванню, та механічної травматизації. Тому на місці тиску пізніше утворюється свищ.

Діагностується ця патологія не відразу після пологів, а значно пізніше. Вона супроводжується виділенням з піхви калу, газів, гною при з'єднанні з прямою кишкою, і сечі при з'єднанні з сечовим міхуром. Лікування у разі лише хірургічне. Пояснюється це тим, що в порожнині каналу нориці з'являється епітеліальна вистилка, яка вже не зможе зростатися. Тому необхідно її висічення, роз'єднання каналів піхви та прямої кишки або сечового міхура.

Небезпека для дитини

При вузькому тазі новонароджений також піддається високому ризикучерепні травми. Особливо якщо пологи відбуваються із затримкою. Особливості будови людського черепа такі, що на момент пологів люди мають лише кісткові пластини, з'єднані між собою хрящами. А на деяких ділянках відсутні і хрящі, є тільки щільні мембрани – тім'ячко. Після народження вони поступово закриваються – проростають хрящовою тканиною, а потім замінюються на кісткову.

При вузькому тазі новонароджений наражається на високий ризик черепних травм.

Але якщо пологи відбуваються із затримкою на кілька днів або більше, то хрящова тканинавстигає трохи розрости. Тому головка плода не зможе прийняти конфігурацію, відчуватиме великий тиск, що може позначитися на неврологічному статусідитини та характері дозрівання нервової системи.

Тому після народження такі діти мають спостерігатись лікарем-неврологом. У пологовому залі при підозрі на черепну травму новонародженого потрібна присутність дитячого реаніматолога. За необхідності дитина поміщається під нагляд до палати інтенсивної терапії.

Яка тактика вибирається лікарем?

Течія вагітності при анатомічно вузькому тазі нічим не відрізняється від нормальної. Труднощі можуть виникати ближче до моменту пологів. Протокол передбачає обов'язкове проведення. У цьому визначається предлежаща частина плода. До 35-36 тижнів він займає остаточне становище. Це крайній термін, коли можна зробити . Але за наявності інших факторів ризику такий прийом не використовується.

План пологів складається кожної жінки індивідуально. 1 ступінь звуження не є показанням для операції. Але за наявності обтяжливих обставин вибір залишається за лікарем. Чинниками ризику при 1 ступені звуження є:

• великі розміри плода, підтверджені за допомогою УЗД;
• тазове передлежання;
• рубець на матці після кесарева чи іншої операції;
• хронічна гіпоксія плода;
• літній вік породіллі;
• перші пологи;
• мертвонародження в анамнезі;
• аномалії розвитку статевих органів

Якщо відбулося передчасне вилив навколоплідних вод, то проводять родозбудження. Але при цьому ступінь звуження не повинен перевищувати перший, і не повинно бути інших обтяжуючих факторів.

При виборі пологів через родові шляхи обов'язково проводиться функціональна оцінка тазу (визначення ознак Вастена, Цангеймейстера). Обов'язково проводиться партограма (тимчасовий запис етапів розкриття шийки матки), проводиться профілактика гіпоксії плода. Жінка більшу частину часу знаходиться підключеною до монітора КТГ для оцінки стану плода та ступеня сутичок (докладніше про процедуру).

Лікар та акушерка повинні бути готові до необхідності виконання, накладання акушерських щипців або вакуум-екстракції плода. Обов'язково має бути зв'язок із дитячою реанімацією, щоб у разі надзвичайного стану новонародженому було надано своєчасну допомогу.

Для профілактики кровотечі в післяпологовому періоді Окситоцин призначають крапельно. Цей гормон виділяється природним чином та призводить до скорочення міометрію. Під час пологів його використовують обережно, щоб не викликати бурхливу родову діяльність та стрімкі пологи, які небезпечні за вузького тазу.

Рівень сучасної медицини призвів до значного зменшення деформацій тазових кісток. Тому мамам дівчаток варто подбати про репродуктивне здоров'я дочок ще в ранньому дитинстві. Не дарма дітям призначаються планові огляди ортопеда-травматолога, який оцінює стан тазостегнового суглоба, та інших кісток.

Правильне харчування в дитинстві, прийом вітаміну D протягом осені та зими дітьми до року знизило захворюваність на рахіт, особливо у вигляді важких проявів, які ведуть до кісткових деформацій. У міру дорослішання потрібно правильно вибирати взуття, стежити за фізичним та трудовим навантаженням, а в період статевого дозрівання та за проявами пубертату. Тоді для дівчини, яка планує вагітність, стан її кісткового апарату не стане перешкодою для виношування та пологів.

Оцінка анатомічної будови та розмірів тазу починається з розмови, під час якої можна з'ясувати проблеми зі здоров'ям до настання вагітності. Як правило, вузький таз у жінок є наслідком:

• генітального інфантилізму;
• рахіту;
• туберкульозу;
• травм та переломів в області тазу.

Як визначити вузький таз за зовнішніми даними?

При оцінці опорно-рухового апарату особливу увагу привертають до зростання майбутньої мами. Звуження тазу найбільш характерне для низькорослих жінок (менше 160 см) з ознаками статевої незрілості: ріст волосся по чоловічого типу, вузькі плечі та грудна клітина, погано розвинені молочні залози та ін. Найчастіше зменшення розмірів порожнини таза вказують викривлення хребта і кінцівок, недостатня рухливість (анкілоз) колінних і тазостегнових суглобів.

Як визначити вузький таз за допомогою тазомеру?

Тазомер – прилад для вимірювання розмірів жіночого таза (пельвіометрії). Зовні інструмент нагадує циркуль із закругленими кінцями та сантиметровою шкалою.

Для визначення тонкого тазу у вагітної вимірюють зовнішні розміри, оскільки внутрішні характеристики кісткового тазу для оцінки недоступні.

Щоб визначити, вузький таз у жінки чи ні, необхідно знати параметри трьох поперечних та одного прямого розмірів.

N (скор.) - норма

Розміри поперечні:

• Спінарум(Відрізок між найбільш високими точками правої та лівої клубових кісток). N 25-26 див.
• Крістарум(Вимір проводиться між найвіддаленішими точками правого і лівого гребенів клубових кісток). N 28-29 див.
• Трохатерика(визначають відстань від лівого до правого великих рожнівстегнових кісток). При визначенні даного поперечного розміру слід враховувати товщину підшкірно-жирової клітковини в області стегон. N 31-32 див.

Вимірювання проводять у положенні лежачи, з прямими ногами та витягнутими вздовж тулуба руками. Оцінюючи третього поперечного розміру ноги необхідно зрушити і злегка зігнути.

ВАЖЛИВО!Починаючи з третього триместру, при тривалому положенні жінки на спині вагітна матка чинить тиск на судини, порушуючи венозний відтікі провокуючи поява синдрому здавлення нижньої порожнистої вени. Цей факт слід враховувати під час проведення пельвіометрії.

Прямий розмір:

• Зовнішня кон'югата (к. екстерну) – відрізок між надхрестцевою ямкою та найвищою точкоюлобкового симфізу. N 20-21 див.

Для вимірювання зовнішньої кон'югати вагітну укладають на бік наступним чином: нижня нога повинна бути зігнута в кульшовому та колінному суглобах, верхня випрямлена.

Як визначити вузький таз виходячи з отриманих цифр?

Про звуження тазу у жінки говорять у тому випадку, якщо один або кілька зовнішніх розмірів менші за норму на 1,5 см і більше.

ВАЖЛИВО!Відповідність зовнішніх розмірів нормі не гарантує відсутність вузького тазу у жінки. При оцінці даних слід враховувати масивність кісток та товщину підшкірно-жирової клітковини. Варіант, коли у жінки із зовні широкими стегнами визначається вузький таз, цілком допустимо.

Як визначити вузький таз за внутрішніми розмірами?

Важливим показником щодо вузького таза є справжня кон'югата. Це внутрішній розмірвходу у вузьку частину тазового кільця, який є проміжком між найбільш випирає всередину точкою крижового мису і місцем з'єднання лобкових кісток.

Справжня кон'югата відіграє важливу роль при проходженні дитини по родових шляхах, оскільки є найвужчим місцем у порожнині малого тазу. N – щонайменше 11 див.

При бімануальному обстеженні оцінюють діагональну кон'югату, а саме, відстань від найвищої точки мису крижів до нижнього краю лонного зчленування. При піхвовому огляді кінчик середнього пальця лікаря впирається у верхівку мису, а ребро долоні – край лонного зчленування.

Як правило, при діагональній кон'югаті, що дорівнює 12,5-13 см, головка плода безперешкодно рухається по родових шляхах.

Для обчислення істинної кон'югати потрібно знати зовнішню чи діагональну кон'югату.

Справжня кон'югата = зовнішня кон'югата мінус 8-9 див чи діагональна кон'югату мінус 1,5-2 див.

ВАЖЛИВО!При визначенні вузького тазу також оцінюють:

• прямого розміру виходу: відрізок між нижнім краєм лобкової кісткита куприком (N 11 см);
• поперечного розміру виходу: після пальпації сідничних пагорбів вимірюють відстань між ними (N 9,5 см).

Як визначити вузький таз за допомогою додаткових вимірів?

Ромб Міхаеліса.

Являє собою ділянку в попереково-крижової області у вигляді ромба. Верхнім кутом ромба є основа крижів, бічними кутами – задньо-верхні остю клубових кісток, а нижнім – верхівка крижів.

N ромба Міхаеліса: поздовжній розмір 11 см, поперечний – 10 см.

Вертикальний розмір попереково-крижового ромба у нормі відповідає істинній кон'югаті.

Індекс Соловйова.

Визначити вузький таз за допомогою сантиметрової стрічки можна виміряти коло зап'ястя. У N індекс Соловйова дорівнює 14-15 см.

Товщина зап'ястя більше 15 см говорить про масивність кісток у жінки, а значить, порожнина тазу буде меншою.

Лонне зчленування.

Лоном вважається проміжок між верхнім та нижнім краями симфізу. N висота лона становить 4-5 см.

При висоті лонного зчленування 7 див і більше пологи природним шляхом неможливі.

Як визначити вузький таз за формою кута лобкового зчленування?

У N лонний кут тупий (від 90 до 110 °), отже, при будь-якому його відхиленні говорять про неправильну будову жіночого тазу.

Як визначити вузький таз під час пологів?

При невідповідності розмірів головки дитини по відношенню до розмірів порожнини малого тазу говорять про клінічно (функціонально) вузький таз. Це ускладненняунеможливлює народження дитини через родові шляхи.

Виявити клінічно вузький таз можна за ознакою Вастена: визначення підвищення головки плода над лоном.

Вставлення головки плода в малий таз відбувається при повному розкритті шийки матки. При вузькому тазі просування дитини утруднене, отже, ознака Вастена буде позитивним (головка плода випинає над лоном).

ВАЖЛИВО!Більшість зарубіжних фахівців дійшли висновку, що визначення розмірів тазу не несе жодної інформативності щодо тактики пологів. Навіть при використанні таких додаткових методів, як Комп'ютерна томографія(КТ) та рентгенографія кісток, отримані дані про звуження тазу не є підставою для планової операціїкесарів розтин.