Венозний відтік від грудного відділу стравоходу здійснюється. Черевний відділ стравоходу

Кровопостачаннягрудної частини стравоходу здійснюється з багатьох джерел, схильно до індивідуальної мінливості і залежить від відділу органу. Так, верхній відділ грудної частини кровопостачається переважно за рахунок стравохідних гілок нижньої щитовидної артерії, що починається від щитошийного стовбура (truncus thyrocervicalis), а також гілок підключичних артерій. Середня третина грудної частини стравоходу завжди отримує кров від бронхіальних гілок грудної частини аорти та відносно часто від І-ІІ правих міжреберних артерій. Артерії для нижньої третини стравоходу виникають із грудної частини аорти, II-VI правих міжреберних артерій, але переважно від III, хоча загалом міжреберні артерії беруть участь у кровопостачанні стравоходу лише 1/3 випадків.

Основними джерелами кровопостачання стравоходу є гілки, що відходять безпосередньо від грудної частини аорти. Найбільш великими і постійними є стравохідні гілки (rr. esophagei), особливістю яких є те, що вони зазвичай деяку відстань проходять уздовж стравоходу, а потім поділяються на висхідні та низхідні гілки. Артерії всіх відділів стравоходу добре анастомозують між собою. Найбільш виражені анастомози є в нижньому відділі органу. Вони утворюють артеріальні сплетення, що розташовуються переважно в м'язовій оболонці та підслизовій основі стравоходу.

Венозний відтік.Венозна система стравоходу відрізняється нерівномірністю розвитку та відмінностями у будові венозних сплетень та мереж усередині органу. Відтік венозної крові від грудної частини стравоходу здійснюється в систему непарної та напівнепарної вен, за анастомозами з венами діафрагми – у систему нижньої порожнистої вени, а через вени шлунка – у систему ворітної вени. У зв'язку з тим, що відтік венозної крові з верхнього відділу стравоходу відбувається в систему верхньої порожнистої вени, венозні судини стравоходу є сполучною ланкою між трьома основними системами вен (верхньої та нижньої порожнистої та ворітної венами).

Лімфовідтіканнявід грудної частини стравоходу відбувається у різні групи лімфатичних вузлів. Від верхньої третини стравоходу лімфа прямує у праві та ліві паратрахеальні вузли, а частина судин несе її в передпозіркові, латеральні яремні та трахеобронхіальні вузли. Іноді спостерігається впадання лімфатичних судин цього відділу стравоходу в грудну протоку. Від середньої третини стравоходу лімфа прямує насамперед у біфуркаційні, потім у трахеобронхіальні вузли і далі у вузли, що знаходяться між стравоходом та аортою. Рідше 1-2 лімфатичні судини від цього відділу стравоходу впадають безпосередньо в грудну протоку. Від нижнього відділу стравоходу лімфовідтікання йде в регіонарні вузли шлунка та органів середостіння, зокрема у навколосерцеві вузли, рідше – у шлункові та панкреатичні, що має практичне значення при метастазуванні злоякісних пухлин стравоходу.

Іннерваціястравоходу здійснюється за рахунок блукаючих нервів та симпатичних стовбурів. Верхня третина грудної частини стравоходу іннервується гілками зворотного гортанного нерва (п. laryngeus recurrens dexter), а також стравохідними гілками, що відходять безпосередньо від блукаючого нерва. Завдяки великій кількості зв'язків ці гілки формують сплетення на передній і задній стінках стравоходу, яке за своєю природою є вагосимпатичним.

Середній відділ стравоходу в грудній частині іннервується гілками блукаючого нерва, кількість яких за корінням легень (у місці проходження блукаючих нервів) коливається від 2-5 до 10. Інша значна частина гілок, що прямує до середньої третини стравоходу, відходить від легеневих нервових сплетень. Стравохідні нерви так само, як і у верхньому відділі утворюють велику кількість зв'язків, особливо на передній стінці органу, що створює схожість сплетень.

У нижньому відділі грудної частини стравохід іннервується також гілками правого та лівого блукаючих нервів. Лівий блукаючий нерв утворює передньобокове, а правий – задньобокове сплетення, які в міру наближення до діафрагми формують передній і задній блукаючі стовбури. У цьому ж відділі нерідко можна виявити гілки блукаючих нервів, що відходять від стравохідного сплетення і прямують безпосередньо до черевного сплетення через аортальний отвір діафрагми.

Симпатичні волокна беруть початок від 5-6 верхніх грудних сегментів спинного мозку, перемикаються у грудних вузлах симпатичного стовбура та підходять до стравоходу у вигляді вісцеральних гілок.

Стравохід - порожнистий, гнучкий, трубчастий орган, що з'єднує горлянку зі шлунком. Його верхня межа знаходиться на рівні нижнього краю хряща перстневидного (тіла VI шийного хребця), а нижня відповідає місцю переходу в шлунок, тобто рівню Х-ХІІ грудних хребців.

У стравоході розрізняють чотири відділи (сегменти): глотково-стравохідний, шийний, грудний та черевний (черевний).

Глотково-стравохідний відділ є зоною переходу глотки у шийний сегмент стравоходу. Задня його поверхня вистелена щільною фіброзною тканиною. У цій ділянці добре виражені м'язи глотки, що прямують зверху вниз і в сторони від середньої липні, а також більш тонкі м'язи стравоходу, що йдуть знизу вгору і в сторони, формують ромбоподібний майданчик. Її перетинає перснеподібно-глоточний м'яз, в результаті чого на задній стінці глотки утворюються два трикутники: Ланьє-Геккермана (між нижнім стискачем глотки і персневидно-глоточним м'язом) і Лемера-Кілліана (між персневидно-глоточним м'язом) і м'язом. Останні є слабкими зонами стравохідно-глоточного переходу: місцем ушкодження стравоходу при фіброгастроскопії, локалізації ценкерівського дивертикулу.

Шийний відділ має довжину 5-6 см. Ця частина стравоходу рухлива, в її колі знаходиться велика кількість клітковини, що з'єднується з пухкою сполучною тканиною заглоточного простору вгорі і верхнього середостіння внизу.

Верхньою межею грудного відділу стравоходу є нижній край 1 грудного хребця, нижньою — діафрагмальний отвір (рівень X-XII грудних хребців). Грудний відділ підрозділяється на верхню, середню та нижню частини. Довжина верхньої частини - 5 см, середньої - 5-7 см, нижньої 6-7 см.

Черевний відділ стравоходу починається від діафрагмального отвору та закінчується у місці його з'єднання зі шлунком. Він має довжину 1-2 див.

Стравохід лежить позаду трахеї, вперед від хребта. оточений пухкою сполучною тканиною з лімфатичними і кровоносними судинами, що проходять в ній, блукаючими нервами і симпатичним стовбуром.

У глотково-стравохідній частині стравохід лежить по середній лінії, у шийній - відхиляється ліворуч від середньої лінії, виступаючи з-під трахеї. Нижньогрудний відділ стравоходу знову відхиляється вліво, вперед, огинаючи спереду аорту. Черевний сегмент пишевода лежить ліворуч і вперед від аорти.

Неоднакове анатомічне розташування стравоходу є обґрунтуванням дач використання певних доступів до його сегментів: лівостороннього - до шийного, правостороннього трансплеврального - до середньогрудного, лівостороннього трансплеврального - до нижньогрудного.

Для практичних цілей дуже важливо знати співвідношення стравоходу з медіастинальної плеврою. У середній частині грудного відділу стравохід контактує з правою медіастинальною плеврою над коренем легені на невеликій площі. Нижче кореня легкого плевру покриває як праву, і задню стінку стравоходу, формуючи кишеню між хребтом і стравоходом. У нижній третині стравоходу ліва медіастинальна плевра покриває його передньобокову стінку.

У стравоході є чотири фізіологічні звуження: 1) перстневидно-глоточне (рот стравоходу, рот Кілліана) - розташовано на рівні VI грудного хребця. У його освіті беруть участь нижній стискувач глотки і хрящ; 2) аортальне - знаходиться на рівні VI грудного хребця. Воно виникає в результаті перетину стравоходу з дугою аорти; 3) бронхіальне - лежить у межах V-VI грудних хребців і утворюється внаслідок тиску лівого головного бронха на стравохід; 4) діафрагмальне – відповідає рівню Х-ХІІ грудних хребців та обумовлено проходженням стравоходу через діафрагмальне кільце.

Стінка стравоходу складається з трьох оболонок: слизової, м'язової та зовнішньої. Слизова оболонка утворена 4 шарами: епітелієм, власною платівкою слизової оболонки, м'язовою платівкою слизової оболонки, підслизовою основою. Епітелій стравоходу та наддіафрагмальної частини багатошаровий, плоский, що не ороговіє. Він нагадує епітелій слизової ротової порожнини. Нижче діафрагми епітелій слизової оболонки стравоходу різко як зубчастої лінії перетворюється на циліндричний епітелій, який, як і епітелій шлунка, містить велику кількість слизових клітин і залоз. Залізи стравоході представлені власними залозами (глибокими), розташованими в підслизовій основі. протягом всього стравоходу, і кардіальними залозами (поверхневими), що залягають у власній платівці слизової оболонки на двох рівнях стравоходу: на рівні хряща перстневидного і в місці переходу стравоходу в шлунок. Секреторні клітини власних залоз стравоходу продукують слиз та частково серозний секрет. Кардіальні залози за структурою та функцією нагадують кардіальні залози шлунка.

М'язова оболонка стравоходу утворена поперечно-смугастими і гладкими м'язовими волокнами. Найбільша кількість поперечно-смугастих волокон міститься у нижньому відділі глотки та верхньому відділі стравоходу. У напрямку донизу кількість поперечних волокон зменшується, а гладких м'язових волокон збільшується. У нижній третині стравоходу єдиним типом м'язових волокон є гладкі м'язові волокна. М'язові волокна формують два м'язові шари стравоходу: циркулярний (внутрішній) і поздовжній (зовнішній). Циркулярний шар розташований протягом усього, має найбільшу товщину у діафрагми. Більшість авторів вважають, що саме в нижній третині грудної частини стравоходу розташовується функціональний сфінктер стравоходу (нижній сфінктер стравоходу), досі не виявлений анатомічно. Поздовжні м'язові волокна починаються від сухожильних пластинок на задній поверхні хряща перстневидного у вигляді трьох окремих пучків. Поступово з'єднуючись, вони товщають про дистальний відділ стравоходу.

Зовнішня оболонка, крім ділянки переходу стравоходу в шлунок, представлена ​​адвентицією. Черевний сегмент стравоходу має серозну оболонку.

Кровопостачання стравоходу здійснюється сегментарно, що необхідно враховувати під час виконання на ньому. Головним джерелом живлення шийного відділу стравоходу є гілки нижньої щитовидної артерії. У меншій мірі у кровопостачання цього сегмента беруть участь гілки глоткових артерій та непостійні гілки від підключичної артерії (артерії Лушки). Приплив крові до грудного відділу забезпечується за рахунок бронхіальних та міжреберних артерій, аортальних стравохідних гілок. Найбільш постійною л великою аортальною стравохідною гілкою є артерія Овеляха, що відходить від аорти на рівні VIII грудного хребця. Черевний відділ стравоходу отримує кров із висхідної гілки лівої шлункової артерії та шлункової гілки лівої нижньої діафрагмальної артерії. У стінці стравоходу артерії утворюють дві судинні мережі: на поверхні м'язового шару та в підслизовому шарі, звідки кров надходить у слизову та м'язову оболонки.

Слід мати на увазі, що мобілізація стравоходу вище VIII грудного хребця при перев'язці лівої шлункової артерії, а також відсікання стравоходу з його мобілізацією і натягом анастомозу призводять до значного погіршення кровопостачання частини нижнього відділу стравоходу, що залишилася, з неспроможністю сформованого соустья.

Венозний відтік з лодслизистого та інтрамурального венозних сплетень верхнього відділу стравоходу йде через нижню щитовидну, непарну та напівнепарну вени у верхню порожнисту вену. З нижнього відділу стравоходу венозна кров відтікає в селезінкову і далі у ворітну вену.

Лімфовідтікання від верхніх двох третин стравоходу спрямований догори, а від його нижньої третини донизу. Для шийного відділу стравоходу регіонарними лімфатичними вузлами є верхні лімфатичні паратрахеальні вузли і глибокі лімфатичні вузли шиї. Відтік лімфи від верхньо- та середньо- грудного відділів стравоходу направлений у трахеобронхіальні, біфуркаційні, паравертебральні лімфатичні вузли. Частина лімфатичних судин стравоходу відкривається в грудну лімфатичну протоку, що пояснює більш ранню появу вірхівського метастазу в порівнянні з метастазуванням про регіонарні лімфатичні вузли. Крім того, розташування великих лімфатичних судин безпосередньо про підслизовий шар стравоходу сприяє внутрішньоорганному метастазування догори по підслизовому шару, що необхідно враховувати при перетині стравоходу по верхній межі під час його резекції.

Іннервація стравоходу забезпечується головним чином блукаючими нервами, що формують на поверхні стравоходу переднє та заднє сплетення. Від них про стінку стравоходу відходять волокна, які утворюють інтрамуральне нервове сплетення: міжм'язове (ауербахівське) та під слизове (мейсснерове). Симпатична іннервація стравоходу відбувається через вузли прикордонного та аортального сплетень, а також черевні нерви; в іннервації шийного відділу стравоходу беруть участь зворотні нерви грудного - гілки блукаючих нервів і волокна симпатичного нерва, нижнього - гілки черевного нерва.

Місце переходу стравоходу у шлунок називається кардією. Тут розташовуються фізіологічний кардіальний сфінктер та поперечна складка слизової оболонки – клапан Губарєва. Вони пропускають їжу тільки в одному напрямку: зі стравоходу в шлунок, що забезпечується проходженням через карію харчових мас під тиском 4 мм рт. ст. У разі підвищення тиску в ділянці дна шлунка до 80 мм рт. ст. виникає шлунково-стравохідний рефлюкс.

Кут, утворений лівою стінкою стравоходу і дном шлунка, називають кутом Гіса.

Статтю підготував та відредагував: лікар-хірург

Стравохід є трубкою, що йде від глотки до шлунка. Довжина стравоходу залежить від статі, віку, положення голови (при згинанні - коротшає, при розгинанні - подовжується), і становить у середньому 23-24 см у жінок і 25-26 см у чоловіків. Починається лише на рівні VI шийного хребця, закінчується лише на рівні XI грудного хребця.

Травник складається з 4 відділів:

1. Шийний.
2. Грудний.
3. Діафрагмальний.
4. Черевний.

Шийний відділ. Йде від VI шийного до II грудного дзвінка. Вхід у стравохід залежить від положення голови: при згинанні – на рівні VII шийного хребця, при розгинанні – на рівні V-VI. Це важливо для виявлення сторонніх тіл. Внутрішня верхня межа стравоходу - губоподібна складка, яка утворена гіпертрофованим м'язом (персневидноглотковим). При вдиху цей м'яз скорочується і закриває вхід у стравохід, перешкоджаючи аерофагії. Довжина шийного відділу стравоходу 5-6 см. У людей похилого віку він коротшає у зв'язку з опущенням гортані. У цьому відділі стравоходу затримується від 2/3 до 3/4 всіх сторонніх тіл. Зовні стравохід у цьому відділі покритий пухкою клітковиною, що забезпечує йому високу рухливість. Ця клітковина перетворюється на верхнє середостіння - при пошкодженні стравоходу повітря потрапляє у верхнє середостіння. Ззаду стравохід у цьому відділі прилягає до хребта, спереду – до трахеї, з боків розташовані поворотні нерви та щитовидна залоза.

Грудний відділ. Йде від II грудного хребця до стравохідного отвору діафрагми (IX грудний хребець). Це найдовший відділ: 16-18 см. Зовні він покритий тонким шаром клітковини та фіксований до хребетної фасції. На рівні V грудного хребця до стравоходу належить лівий головний бронх або область біфуркації трахеї. У цій галузі часто бувають вроджені та набуті трахеоезофагальні нориці. З боків від стравоходу розташовуються великі параезофагеальні та біфуркаційні лімфовузли. При їх збільшенні видно вдавлення стравохід.

Діафрагмальний відділ. Найбільш важливий у функціональному відношенні. Довжина його 1,5-2,0 см. Розташовується на рівні стравохідного отвору діафрагми. На цьому рівні власна адвентиція стравоходу тісно пов'язана із діафрагмальними зв'язками. Тут утворюються стравохідно-діафрагмальні мембрани, які відіграють роль в утворенні гриж стравохідного отвору

Черевний відділ. Найваріабельніший: від 1 до 6 см. Йде від стравохідного отвору діафрагми до XI грудного хребця. З віком цей відділ продовжується. Зовні покритий пухкою клітковиною, що забезпечує велику рухливість у поздовжньому напрямку. Внутрішня та нижня межа стравоходу – кардіальна складка.

Крім трьох анатомічних звужень - у стравоході виділяють 4 фізіологічні звуження:

1. Гирло стравоходу (VI шийний хребець).
2. В області перетину з дугою аорти (III-IV грудний хребець) – менш виражено. Часта локалізація тут післяопікових рубців, і навіть сторонніх тіл пояснюється як наявністю аортального звуження стравоходу, а й бічним вигином стравоходу з нього.
3. В області біфуркації трахеї (V-VI грудний хребець) та перетину з лівим головним бронхом, де останній дещо вдавлюється у стравохід.
4. В області стравохідного отвору діафрагми (IX-Х грудний хребець).

Відстань від різців верхньої щелепи до звужень:

1. 16-20 див.
2. 23 см.
3. 26 см.
4. 36-37 див.

Відстань від різців верхньої щелепи до кардії – 40 см. Діаметр стравоходу у шийному відділі 1,8-2,0 см, у грудному та черевному відділах 2,1-2,5 см. Діаметр стравоходу при вдиху збільшується, при видиху – зменшується.

Стінка стравоходу складається з 4 шарів:

• Слизова оболонка:
  • епітелій,
  • власна платівка слизової оболонки,
  • м'язова платівка слизової оболонки.
• Підслизовий шар.
• М'язовий шар.
  • циркулярний м'язовий шар,
  • поздовжній м'язовий шар.
• Адвентиція.

Епітелій багатошаровий, плоский, неороговірующій. Слизова оболонка в нормі світло-рожевого кольору з ніжним судинним малюнком. В області кардії багатошаровий плоский епітелій стравоходу перетворюється на циліндричний епітелій шлунка, утворюючи зубчасту лінію. Це важливо при діагностиці езофагіту та раку стравоходу, при якому втрачається чіткість лінії, при раку може бути поїденість країв. Можливо до 24 шарів епітелію. У слизовій оболонці шийного та черевного відділів стравоходу розташовані верхні та нижні кардіальні залози. У черевному відділі стравоходу їх у 5 разів більше, ніж у шлунку. Вони містять ендокринні залози, що виділяють інтестинальні гормони: гастрин, секретин, соматостатин, вазопресин. Гастрин і секретин беруть участь у моториці та трофіці травного тракту. Залізи розташовані у власній платівці слизової оболонки. М'язова платівка слизової оболонки складається з гладких м'язових волокон.

Підслизовий шар утворений пухкою сполучною тканиною, від вираженості якої залежить величина складок.

М'язова оболонка складається з 2 типів волокон:

1. Поперечно-смугасті - розташовані переважно у верхній 1/3 стравоходу, в середній 1/3 переходять у гладкі.
2. Гладкі м'язові волокна - нижня 1/3 стравоходу складається з них.

М'язова оболонка і двох шарів - внутрішнього циркулярного і зовнішнього поздовжнього. Циркулярний шар, що розташовується протягом усього, тонше в початковій частині стравоходу; поступово товщаючи, він досягає максимальних розмірів у діафрагми. Шар поздовжніх м'язових волокон стоншується ділянці стравоходу, розташованому позаду трахеї, а кінцевих відділах стравоходу він потовщується. У цілому нині м'язова оболонка стравоходу у початковому відділі, особливо у сфері глотки, відносно тонка; поступово вона товщає у напрямку до черевної частини. Обидва шари м'язів розділені сполучною тканиною, у якій залягають нервові сплетення.

Адвентиція - пухка сполучна тканина, що оточує стравохід зовні. Добре виражена над діафрагмою та в місці переходу стравоходу в шлунок.

Кровопостачання стравоходурозвинене меншою мірою, ніж у шлунку, т.к. немає єдиної стравохідної артерії. Різні відділи стравоходу кровопостачаються по-різному.

• Шийний відділ: нижні щитовидні, глоткові та підключичні артерії.
• Грудний відділ: гілки підключичних, нижньої щитовидної, бронхіальних, міжреберних артерій, грудної аорти.
• Черевний відділ: з лівої нижньодіафрагмальної та лівої шлункової артерій.

Венозний відтік здійснюється за венами, відповідним живлячим стравоходом артеріям.

• Шийний відділ: у вени щитовидної залози та в безіменні та верхню порожнисті вени.
• Грудний відділ: по стравохідних та міжреберних гілках у непарну та напівнепарну вени і, отже, у верхню порожню вену. З нижньої третини грудної частини стравоходу венозна кров по гілках лівої шлункової вени, верхнім гілкам селезінкової вени прямує до портальної системи. Частина венозної крові із цієї частини стравоходу ліва нижня діафрагмальна вена відводить у систему нижньої порожнистої вени.
• Черевний відділ: у притоки комірної вени. У черевному відділі та в області кардіоезофагеального переходу є портокавальний анастомоз, який в першу чергу розширюється при цирозах печінки.

Лімфатична система утворена двома групами лімфатичних судин - основної мережі в підслизовому шарі та мережі в м'язовому шарі, яка частково з'єднується з підслизовою мережею. У підслизовому шарі лімфатичні судини йдуть як у напрямку найближчих регіонарних лімфатичних вузлів, так і поздовжньо по ходу стравоходу. При цьому лімфовідтікання в поздовжніх лімфатичних судинах у верхніх 2/3 стравоходу відбувається вгору, а в нижній третині стравоходу - вниз. Цим пояснюється метастазування у найближчі, а й у віддалені лімфатичні вузли. З м'язової мережі лімфовідтікання йде в найближчі регіонарні лімфатичні вузли.

Іннервація стравоходу.

Парасимпатична:

• блукаючий нерв,
• зворотний нерв.

Симпатична: вузли прикордонного, аортального, серцевого сплетень, ганглії у субкардії.

Стравохід має власну іннервацію - інтрамуральну нервову систему, яка представлена ​​клітинами Допля і складається з трьох тісно пов'язаних сплетень:

• адвентиційних,
• міжм'язових,
• підслизових.

Вони зумовлюють внутрішню автономність іннервації та місцеву іннервацію рухової функції стравоходу. Стравохід також регулюється ЦНС.

Кардія. Це місце переходу стравоходу в шлунок, що виконує роль функціонального сфінктера і запобігає рефлюксу шлункового вмісту в стравохід. Кардіальний жом утворений потовщенням циркулярного м'язового шару стравоходу. В області кардії його товщина в 2-2,5 рази більша, ніж у стравоході. В області кардіальної вирізки циркулярні шари перехрещуються та переходять на шлунок.

Замикальна функція кардії залежить від фізіологічної повноцінності м'язових волокон нижнього сфінктера стравоходу, функції правої діафрагмальної ніжки та мускулатури шлунка, гострого кута між лівою стінкою стравоходу та дном шлунка (кута Гіса), діафрагмально-харчової Єва ), які під дією шлункового газового міхура щільно прилягають до правого краю стравохідного отвору діафрагми.

(грудний відділ)

Кровопостачаннягрудної частини стравоходу здійснюється з багатьох джерел, схильно до індивідуальної мінливості і залежить від відділу органу. Так, верхній відділ грудної частини кровопостачається переважно за рахунок стравохідних гілок нижньої щитовидної артерії, що починається від щитошийного стовбура (truncus thyrocervicalis), а також гілок підключичних артерій. Середня третина грудної частини стравоходу завжди отримує кров від бронхіальних гілок грудної частини аорти та відносно часто від І-ІІ правих міжреберних артерій. Артерії для нижньої третини стравоходу виникають із грудної частини аорти, II-VI правих міжреберних артерій, але переважно від III, хоча загалом міжреберні артерії беруть участь у кровопостачанні стравоходу лише 1/3 випадків.

Основними джерелами кровопостачання стравоходу є гілки, що відходять безпосередньо від грудної частини аорти. Найбільш великими і постійними є стравохідні гілки (rr. esophagei), особливістю яких є те, що вони зазвичай деяку відстань проходять уздовж стравоходу, а потім поділяються на висхідні та низхідні гілки. Артерії всіх відділів стравоходу добре анастомозують між собою. Найбільш виражені анастомози є в нижньому відділі органу. Вони утворюють артеріальні сплетення, що розташовуються переважно в м'язовій оболонці та підслизовій основі стравоходу.

Венозний відтік.Венозна система стравоходу відрізняється нерівномірністю розвитку та відмінностями у будові венозних сплетень та мереж усередині органу. Відтік венозної крові від грудної частини стравоходу здійснюється в систему непарної та напівнепарної вен, за анастомозами з венами діафрагми – у систему нижньої порожнистої вени, а через вени шлунка – у систему ворітної вени. У зв'язку з тим, що відтік венозної крові з верхнього відділу стравоходу відбувається в систему верхньої порожнистої вени, венозні судини стравоходу є сполучною ланкою між трьома основними системами вен (верхньої та нижньої порожнистої та ворітної венами).

Лімфовідтіканнявід грудної частини стравоходу відбувається у різні групи лімфатичних вузлів. Від верхньої третини стравоходу лімфа прямує у праві та ліві паратрахеальні вузли, а частина судин несе її в передпозіркові, латеральні яремні та трахеобронхіальні вузли. Іноді спостерігається впадання лімфатичних судин цього відділу стравоходу в грудну протоку. Від середньої третини стравоходу лімфа прямує насамперед у біфуркаційні, потім у трахеобронхіальні вузли і далі у вузли, що знаходяться між стравоходом та аортою. Рідше 1-2 лімфатичні судини від цього відділу стравоходу впадають безпосередньо в грудну протоку. Від нижнього відділу стравоходу лімфовідтікання йде в регіонарні вузли шлунка та органів середостіння, зокрема у навколосерцеві вузли, рідше – у шлункові та панкреатичні, що має практичне значення при метастазуванні злоякісних пухлин стравоходу.

Іннерваціястравоходу здійснюється за рахунок блукаючих нервів та симпатичних стовбурів. Верхня третина грудної частини стравоходу іннервується гілками зворотного гортанного нерва (п. laryngeus recurrens dexter), а також стравохідними гілками, що відходять безпосередньо від блукаючого нерва. Завдяки великій кількості зв'язків ці гілки формують сплетення на передній і задній стінках стравоходу, яке за своєю природою є вагосимпатичним.

Середній відділ стравоходу в грудній частині іннервується гілками блукаючого нерва, кількість яких за корінням легень (у місці проходження блукаючих нервів) коливається від 2-5 до 10. Інша значна частина гілок, що прямує до середньої третини стравоходу, відходить від легеневих нервових сплетень. Стравохідні нерви так само, як і у верхньому відділі утворюють велику кількість зв'язків, особливо на передній стінці органу, що створює схожість сплетень.

У нижньому відділі грудної частини стравохід іннервується також гілками правого та лівого блукаючих нервів. Лівий блукаючий нерв утворює передньобокове, а правий – задньобокове сплетення, які в міру наближення до діафрагми формують передній і задній блукаючі стовбури. У цьому ж відділі нерідко можна виявити гілки блукаючих нервів, що відходять від стравохідного сплетення і прямують безпосередньо до черевного сплетення через аортальний отвір діафрагми.

Грудний відділ стравоходу разом із низхідною аортою займає весь простір заднього середостіння. Відповідно до поверхів заднього середостіння стравохід поділяють на три частини - третини. Верхня третина - надортальна, середня третина - позаду дуги аорти та біфуркації трахеї, нижня третина - позаду перикарда. Складні топографічні відносини стравоходу з органами заднього середостіння впливають на його положення та визначають i так звані вигини стравоходу. Розрізняють вигини в сагітальній та фронтальній площинах. У середостіння стравохід входить по середній лінії, на рівні 3-го та 4-го грудних хребців відхиляється вліво. У середній третині на рівні 5-го грудного хребця стравохід знову відхиляється до середньої лінії і навіть дещо заходить вправо, цей вигин визначається дугою аорти і тягнеться до 8-го грудного хребця. У нижній третині від 8-го до 10-го грудного хребців стравохід відхиляється допереду від аорти і вліво на 2-3 см. Ступінь вигинів стравоходу виражена індивідуально і залежить від типу статури. У дітей раннього віку вигини виражені слабо. Вигини стравоходу визначають вибір оперативного доступу до нього на різних рівнях. Для операцій у середній I реги користуються доступом у 4-му та 5-му міжребер'ях праворуч. При операціях на нижньому сегменті використовують доступ до 7-го міжребер'я зліва, або тораколапаротомію.

Стабільність положення стравоходу в середостінні забезпечується наявністю стравоходу зв'язкового апарату, що фіксує його на різних рівнях. Вирізняють такі зв'язки стравоходу: I) стравохідно-трахеальні (верхня третина); 2) зв'язка, що підвішує стравохід і дугу аорти до хребта, - зв'язка Розен-I аля - Ансерова (середня третина); 3) стравохідно-бронхіальна; 4) стравохідно-аортальна; 5) міжплевральні зв'язки Морозова-(аввіна, що фіксують стравохід в отворі діафрагми.

У стравоходу є три звуження: глоточне, аортальне та діафрагмальне. Звуження стравоходу може стати місцем вклинювання сторонніх тіл, травматичне пошкодження стравоходу найчастіше відбувається в місцях звуження, у тому числі при хімічних опіках. У місцях звуження найчастіше локалізуються пухлини стравоходу.

Взаємини стравоходу з медіастинальною плеврою мають особливо велике значення при операціях на стравоході. Вони неоднакові протягом внутрішньогрудного відділу стравоходу. Вище кореня легкого права плевра безпосередньо покриває стравохід на обмеженому просторі від 0,2 до 1 см, а ліва медіастинальна плевра утворює складку, що впроваджується між підключичною артерією і стравоходом, яка може досягати стінки стравоходу. На рівні коренів легень стравохід відділений від медіастинальної плеври: праворуч-непарною веною, зліва - аортою. Минаючи коріння легень, права плевра в більшості випадків покриває не тільки нижню бічну стінку стравоходу, але і задню стінку, утворюючи плевральну кишеню між хребтом і стравоходом. Дно цієї кишені заходить ліворуч за середню лінію тіла.

Артеріальне кровопостачання стравохід отримує від різних джерел залежно від його положення. Шийний відділ та верхня третина грудного відділу кровопостачаються від нижньої щитовидної артерії. Середня третина – від бронхіальних артерій. Середня та нижня гріти стравоходу кровопостачаються від аорти, це ускладнює виділення стравоходу при його видаленні. Черевний відділ стравоходу отримує харчування від лівої шлункової артерії. Венозний відтік від стравоходу йде від верхніх 2/3 до басейну верхньої порожнистої вени, від нижньої третини та черевного відділу – до ворітної вени. Таким чином, у нижньому сегменті стравоходу формується природний портокавальний анастомоз, який набуває великого значення при синдромі портальної гіпертензії. У цьому випадку вени стравоходу значно розширюються та стають шляхами колатерального відтоку з басейну ворітної вени. У підслизовому шарі утворюються варикозні вузли, які при різкому підвищенні портального тиску руйнуються і стають джерелом небезпечної для життя кровотечі.

У задньому середостінні у стравоходу виникають складні взаємини з блукаючими нервами. На задній поверхні кореня легені блукаючі нерви ділячи гея на бронхіальні та стравохідні гілки. Останні утворюють стравохідне сплетення - ще один анатомічний фактор, що ускладнює виділення стравоходу при його видаленні.

Топографічна анатомія діафрагми. Діафрагма (перегородка, грудобрюшна перешкода) - м'язово-апоневротичне утворення, що відокремлює грудну порожнину від черевної. Являє собою тонкий плоский м'яз, що має форму купола, зверненого опуклістю вгору і покритого пристінним листком плеври. Нижня частина покрита пристінним листком очеревини. М'язові волокна діафрагми, починаючи від країв нижнього отвору грудної клітки, прямують радіально вгору і, з'єднуючись, утворюють сухожильний центр. М'язова частина діафрагми має поперековий, реберний та грудинний відділи. На межах між відділами утворюються парні трикутні ділянки, що не мають м'язової тканини: грудино-реберний та попереково-реберний трикутники. У поперековому відділі діафрагми м'язові пучки поділяються на парні ніжки: латеральну, медіальну та внутрішню. Внутрішні ніжки, перехрещуючись, утворюють вісімку і обмежують отвори для порти та стравоходу, з останнім у черевну порожнину проходять блукають не рови. Крім того, в поперековій частині проходять грудна протока, симпатичні стовбури, черевні нерви, непарна та напівнепарна вени. Через отвори в сухожильному центрі діафрагми праворуч проходить нижня порожня вена. Зазвичай верхівка правого бані знаходиться на рівні 4-го, а лівого - на рівні 5-го міжреберного проміжку. Кровопостачання здійснюється верхньою та нижньою діафрагмальними, м'язово-діафрагмальною та перикардодіафрагмальною артеріями. Їх супроводжують однойменні вени. Іннервуються діафрагма діафрагмальними нервами.

Основна функція діафрагми – дихальна. В результаті рухів діафрагми, що зумовлюють разом з грудними м'язами вдих і видих, здійснюються основний обсяг вентиляції легень, а також коливання внутрішньоплеврального тиску, що сприяють відтоку крові від органів черевної порожнини та припливу її до серця.

Діафрагмальні грижі-переміщення органів черевної порожнини в грудну через дефект або слабку зону діафрагми. Розрізняють травматичні та нетравматичні грижі. Нетравматичні грижі можуть бути вродженими та набутими. I lo локалізації виділяють грижі слабких зон діафрагми та грижі природних отворів, головним чином стравохідного отвору (хіатальні грижі).

Пункція перикарда – хірургічна маніпуляція, при якій проводиться черезшкірний прокол парієтального листка 11ерикарда.

Показання. Ексудативний перикардит, гемоперикардіум.

Знеболення. Місцева анестезія 1% розчином новокаїну або лідокаїну.

Становище. На спині з піднятим головним кінцем.

Техніка з Ларрея. Хворого укладають на спину. Довгою голкою, одягненою на шприц, роблять прокол шкіри в точці, розташованій зліва біля місця з'єднання мечоподібного відростка з реберною дугою. Просунувши голку всередину на 1-2 см (залежно від розвитку підшкірно-жирового шару), її повертають догори і всередину, просуваючи далі на 3-4 см. Прокол серцевої сорочки відчувається подолання еластичного опору з боку перикарда. У порожнину перикарда вводять 10-12 мл забарвленої рідини. При повторенні цієї вправи виробляють відсмоктування введеної рідини (рис. 106). Техніка за Марфіном. Прокол під мечоподібним відростком по середній лінії, косо вгору на глибину 4 см, потім голку повертають кілька назад і проникають в порожнину перикарда.

Тестові завдання (вибрати правильну відповідь)

1. Вкажіть напрямок ходу волокон зовнішніх міжреберних м'язів:

2. Вкажіть напрямок ходу волокон внутрішніх міжреберних м'язів:

1) зверху вниз, ззаду наперед;

2) зверху донизу, спереду назад;

3) знизу нагору, ззаду наперед;

4) знизу нагору, спереду назад.