Меконії в легенях у новонароджених наслідки. Якщо довго не відходить

Прояви включають прискорене дихання, хрипи та ціаноз або десатурацію. Лікування полягає в негайній енергійній аспірації меконію з дихальної системиновонародженого до того, як він зробить перший вдих, з наступною респіраторною підтримкою в міру потреби. Прогноз залежить від різних фізіологічних особливостей.

Причини синдрому аспірації меконію у новонароджених дітей

Під час пологів до 5% новонароджених з випорожненням меконію аспірують меконій, що спричиняє пошкодження легень та дихальну недостатність, що називається синдромом аспірації меконію. У переношених дітей, народжених при маловодді, є ризик розвитку тяжкого захворюванняоскільки менш розбавлений меконій швидше за все викличе обструкцію дихальних шляхів.

Фактори ризику

Материнські фактори ризику появи:

• гіпертензія;
• цукровий діабет;
• куріння тютюну;
• прееклампсія/еклампсія;
• маловоддя;
• переношеність;
• внутрішньоутробна затримка зростання;
• патологічний патерн ЧСС плода.

Аспірація меконію призводить до наступних постнатальних ефектів у легенях:

• Обструкція дихальних шляхів. Вона призводить до ателектаз, часткова - до «повітряних пасток», перерозтягування альвеол і СУВ.
• Інактивація сурфактанту. Меконій може інгібувати функцію сурфактанту залежно від концентрації аспірованого меконію. Ймовірно, надає токсичний ефектна альвеолоцит II типу.
• Пневмоніт.
• Констрикція легеневих судин.

Як наслідки цих 4 процесів можуть розвиватися гіпоксемія, гіперкапнія, ателектази, «повітряні пастки», СУВ, ПЛГ.

Патофізіологія синдрому аспірації меконію у новонароджених дітей

Механізми, за допомогою яких аспірація меконію індукує клінічні прояви, ймовірно, включають:

• неспецифічне вивільнення цитокінів,
• обструкцію дихальних шляхів,
• інактивацію сурфактанту,
• Хімічна пневмонія.

Фізіологічні стресові фактори, що лежать в основі також можуть зіграти свою роль. Якщо відбувається повна бронхіальна обструкція, розвивається ателектаз; часткова блокада призводить до затримки повітря при видиху, внаслідок чого розвивається перерозтягування легень, можливий розвиток пневмомедіастинуму або пневмотораксу. Стійка легенева гіпертензія може бути асоційована з аспірацією меконію як супутнього захворюванняабо в результаті гіпоксії, що триває.

Під час пологів немовлята також можуть аспірувати первісну казеозну масу, амніотичну рідину чи кров материнського чи фетального походження, що може призвести до дихальної недостатності.

Симптоми та ознаки синдрому аспірації меконію у новонароджених дітей

Симптоми включають прискорене дихання, ціаноз або блідість, хрипи в легенях. Меконієве фарбування може бути видно в ротовій частині глотки і в гортані та трахеї. Новонароджені із затримкою повітря можуть мати бочкоподібні груди, а також симптоми пневмотораксу.

Діагностика синдрому аспірації меконію у новонароджених дітей

• Фарбування навколоплідних вод меконієм.
• Дихальна недостатність.
• Характерні дані рентгенологічного дослідження.

Діагноз підозрюють, коли у новонародженого виражена дихальна недостатність при пофарбованій меконієм амніотичної рідини. Діагноз підтверджують рентгенографією грудної клітки, що виявляє переростання з областями ателектазів та ущільнення діафрагми. Початкові ознакина рентгенограмі можна сплутати з симптомами минущого тахіпное новонароджених. Рідина може бути видно в синусах або плевральної порожнини, а повітря - в м'яких тканинахабо середостіння. Оскільки меконію може посилити зростання бактерій і синдром аспірації меконію важко відрізнити від бактеріальної пневмонії, потрібно також зробити посів крові та аспірату з трахеї на флору.

Прогноз синдрому аспірації меконію у новонароджених дітей

Прогноз у цілому хороший, хоча він залежить від причин аспірації, що лежать в основі; Меконіальна аспірація дещо збільшує смертність.

Лікування синдрому аспірації меконію у новонароджених дітей

• Відсмоктування аспірату при народженні до першого вдиху.
• При необхідності інтубація трахеї.
• Механічна вентиляція в міру потреби.
• Додатковий 02 у міру потреби.
• Антибіотики внутрішньовенно.

Негайна терапія показана всім народжених з мекониальной аспірацією. Якщо відсмоктування не виявляє меконію та новонароджений виглядає активним, доцільне спостереження без подальшого втручання. Якщо новонароджений має утруднене чи пригнічене дихання, поганий м'язовий тонусабо брадикардію, потрібно провести інтубацію трахеї 3,5-4,0 мм ендотрахеальною трубкою. Аспіруючий зонд кріплять безпосередньо до ендотрахеальної трубки, яка потім служить дренажним катетером.

Відсмоктування продовжується доти, доки ендотрахеальна трубка не буде видалена. Реінтубація та створення безперервного позитивного тиску в дихальних шляхах показані для тривалого респіраторного дистресу(наступною механічною вентиляцією та переведенням у відділення інтенсивної терапіїновонароджених у міру потреби. Оскільки вентиляція з позитивним тиском підвищує ризик розриву легень, регулярна оцінка важлива виявлення цього ускладнення, яке слід шукати в будь-якого інтубованого новонародженого, у якого АТ, перфузія або сатурація 02 раптом погіршуються.

Додаткові методи лікування можуть включати сурфактанти для ШВЛ новонароджених з високою потребою в 02, які можуть зменшити потребу в екстракорпоральної мембранної оксигенації, та антибіотики (зазвичай ампіцилін та аміноглікозиди). Інгальований оксид азоту в діапазоні 5-20 частин на мільйон і високочастотна вентиляція є іншими видами терапії, які використовуються при розвитку рефрактерної гіпоксії.

Профілактика синдрому аспірації меконію у новонароджених дітей

• Амніоінфузія.
• Профілактика переношування.
• Санація верхніх дихальних шляхів.

Аспірація навколоплідних вод

У внутрішньоутробний періоду дихальних шляхах плода до біфуркації трахеї знаходиться навколоплідна рідина. При збудженні дихального центруплоду відбувається аспірація (вміст дихальних шляхів проникає аж до альвеолярних ходів), що може призвести до виключення окремих сегментів легень та сприяти розвитку хвороби гіалінових мембран, набряку легень, інфекційного процесу. Клінічно у дитини спостерігають ознаки СПЗ: над легенями на тлі ослабленого дихання вислуховують безліч вологих різнокаліберних хрипів. На рентгенограмах легень виявляють осередкові тіні.

Лікування.Своєчасна санація дихальних шляхів. При розвитку пневмонії – антибактеріальна терапія.

Синдром аспірації меконію

Синдром аспірації меконію виникає у 1-2% новонароджених, частіше у переношених, що народилися вчасно у стані гіпоксії та у дітей із затримкою. внутрішньоутробного розвитку. Асфіксія та інші форми внутрішньоутробного стресу можуть викликати посилення перистальтики кишечника та надходження меконію у навколоплідні води. При попаданні в'язкого меконію в дихальні шляхи він викликає розвиток СПЗ, обструкцію та виражену запальну реакціюз розвитком дихальної недостатності важкого ступеня. При синдромі аспірації меконію рентгенологічно виявляють ділянки великих, неправильної формизатінень, що чергуються з ділянками підвищеної прозорості. Легкі виглядають емфізематозними, купол діафрагми сплощений.

Лікування. Якщо меконій густий, як глибок, слід очистити від нього ніс і ротоглотку ще до того, як грудна клітина вийде з родового каналу. Відразу після народження, як і за аспірації околоплодных вод, виробляють ендотрахеальную інтубацію і відсмоктують вміст з трахеї до її очищення. Видалення заковтненого меконію зі шлунка попереджає повторну аспірацію. Всім дітям проводять оксигенотерапію, іноді аж до тривалої ШВЛ (у тяжких випадках). При синдромі аспірації меконію показано антибіотикотерапію.

Аспірація молока

Аспірація молока пов'язана з дискоординацією ковтальних рухів, обумовленої найчастіше незрілістю нервово-м'язового апарату. Цій аспірації схильні недоношені діти, оскільки ємність шлунка вони невелика, а евакуація його вмісту уповільнена. Аспірація молока може розвиватися протягом кількох тижнів з народження. При повторних аспіраціях, поперхивании чи кашлі під час годування необхідно виключити анатомічні дефекти (трахеоезофагеальний свищ, атрезію стравоходу та інших.). Попадання молока в легені викликає напади апное та ціаноз. Можлива обструкція дихальних шляхів.

Лікування. Після аспірації необхідно якнайшвидше відсмоктувати вміст із порожнини носа та ротоглотки та трахеї. Надалі для запобігання аспірації дитини слід годувати у положенні на правому боці. При розвитку запальних змін призначають антибіотики широкого спектрудії.

СИНДРОМ АСПІРАЦІЇ МЕКОНІЯ (САМ)

САМ- дихальний розлад, зумовлений попаданням меконію разом з навколоплідними водами в дихальні шляхи дитини до пологів або в момент народження.

Меконій зустрічається у навколоплідних водах у 2-10% випадків, проте САМ виявляється у 5-10 разів рідше. Він спостерігається переважно у переношених (44%) або доношених (5-10%) новонароджених, які зазнали тривалої внутрішньоутробної або гострої інтранатальної гіпоксії.

Етіологія та патогенез.За наявності гіпоксії розвивається спазм судин брижі, посилення перистальтики кишечника, розслаблення анального сфінктера та вихід меконію в навколоплідні води. Це можливо навіть за відсутності асфіксії – при обвитні пуповини навколо шиї, здавленні її, що стимулює вагусну реакцію та вихід меконію.

При внутрішньоутробному САМ розвиваються чотири основні ефекти: обструкція дихальних шляхів, зниження активності сурфактанту, спазм легеневих судин та запалення, що розвивається у перші 48 год життя. Обструкція глибоких дихальних шляхів призводить до формування «повітряних пасток», ателектазів. Ателектази обумовлені як закупоркою бронхів, і інактивацією сурфактанту, що призводить до спадання альвеол на видиху. Результати останніх дослідженьвиявили високий вмісту крові новонароджених із САМ імунореактивного ендотеліну-1, який має виражений судинозвужувальним ефектом, що сприяє розвитку легеневої гіпертензії та гіперактивності легеневих судин. Аспірований меконій викликає запальну реакцію в трахеї, бронхах, легеневій паренхімі за рахунок солей, що містяться в ньому. жовчних кислот, протеолітичних ферментів та його підвищеної осмолярності

Хімічне пошкодження бронхіального та альвеолярного епітелію створює передумови для розвитку бактеріальної флори, перетворення асептичних трахеобрнохіту та пневмонії в інфекційний процес. Крім хімічного запалення та ателектазів у легенях виникає набряк, перифокальна емфізема з розвитком легеневої гіпертензії, синдрому «відпливу повітря» ( інтерстиційна емфізема, пневмоторакс, пневмомедіастинум, пневмоперикард). Летальність при САМ становить за даними різних авторів від 4 до 19% і залежить від якості надання первинної реанімаційної допомоги в пологовому залі та рівня інтенсивної терапії в перші 48 годин життя.

Мал. 2.6.Схема патогенезу аспірації меконію

Дослідження.Рентгенографія органів грудної клітки; загальний аналізкрові та сечі, гематокрит, визначення концентрації РаО 2 РаСО 2 в артеріальної крові, показники КОС, визначення у крові рівнів: загального білка, глюкози, калію, натрію, кальцію, сечовини, креатиніну, магнію, білірубіну; показники коагулограми, ЕКГ, ехоКГ, НСГ.

Анамнез, клініка.Діти при САМ зазвичай народжуються з низькою оцінкою за шкалою Апгар. У переношених дітей часто є фарбування меконієм нігтів, шкіри, пуповини. Існують два варіанти клінічного перебігуСАМ:

1) у більшості дітей із САМ від народження відзначаються ознаки дихальних розладів, притуплення легеневого звуку, підвищення ригідності грудної клітки, рясні різнокаліберні вологі хрипи у легенях, у частини – напади вторинної асфіксії;

2) у деяких дітей із САМ після народження є «світлий» проміжок, після якого (у міру просування дрібних частинок меконію до дрібних бронхів) виникає клініка тяжкої дихальної недостатності.

У найважчих випадках САМ ускладнюється синдромом легальної гіпертензії, що персистує. У процесі ШВЛ нерідко виявляється синдром «відпливу повітря».

Через 24-48 годин після народження у більшості дітей розвиваються із САМ клінічні ознакиаспіраційна пневмонія.

У всіх новонароджених з тяжкою формою САМ розвиваються функціональні зміниз боку ЦНС: м'язова гіпотонія, пригнічення фізіологічних рефлексів, фокальні судоми у перші дні життя Транзиторна дисфункція міокарда проявляється ціанозом, тахікардією, систолічним шумоміноді ритмом галопу, кардіомегалією, збільшенням у розмірах печінки.

Діагноз.Діагноз встановлюється на підставі даних анамнезу, меконіального характеру навколоплідних вод клінічних і рентгенологічних даних. на оглядовій рентгенограмігрудної клітини відзначається поєднання великих ділянок затемнення, що відходять від коренів легень, з ділянками емфізематозних здуття. Характерний симптом «снігової бурі», кардіомегалія, часом виявляються ознаки пневмотораксу. Діафрагма сплощена, переднезадній розмір грудної клітки збільшено.

Якщо в меконіальних водах виявлені щільні фрагменти меконію, то ймовірність аспірації меконію та пневмонії набагато вища, ніж коли навколоплідні води просто забарвлені меконієм.

Лабораторні дослідження : виражена гіпоксемія та змішаний ацидоз.

Диференціальний діагноз проводять з : РДСН, що персистує легеневою гіпертензією, викликаної тяжкою асфіксією, сепсисом, транзиторним тахіпное.

Табл. 2.48. Диференціальний діагноз синдрому аспірації меконію та РДСН

Ознака	РДСН	Синдром аспірації меконію
Термін гестації	Менш ніж 30 тижнів	Діти доношені чи переношені
Меконіального характеру навколоплідних вод	Не характерний	Характерний
Роздування щік (дихання трубача)	Характерно	Не характерно
Експіраторне рохкання	Характерно	Не характерно
Парадоксальне дихання	Характерно	Не характерно
Персистуючі фетальні комунікації	Характерно	Не характерно
Рентгенологічні дані	Повітряна бронхограма, зниження пневматизації легень	великі ділянки затемнення, що відходять від коріння легень, ділянки емфіземи, симптом «снігової бурі»

Лікування.Обов'язковою є аспірація меконію з дихальних шляхів відразу після народження до початку допоміжної вентиляції легень. Відсмоктування меконію за необхідності повторюють неодноразово. Інтенсивність та тривалість респіраторної терапії, а також особливості підтримуючої терапії залежать від тяжкості клінічної картиниі мають багато спільного з РДСП. При легких варіантах САМ проводиться киснетерапія за допомогою кисневого намету. Ефект від застосування СРАР непередбачуваний, його краще не використовувати, при необхідності перейти до ШВЛ (при Р а О 2<50, Р а СО 2 >60, РН<7,2). При возникновении пневмоторакса – проведение высокочастотной осцилляторной ИВЛ.

При тяжкій дихальній недостатності проводять терапію екзогенним сурфактантом.

Через високого ризикуПневмонії всім дітям з синдромом аспірації меконію необхідний ранній початок антибіотикотерапії. Цим дітям показано раннє введення сурфактанту, поповнення ОЦК, корекція електролітних порушень, введення допаміну.

Прогноз.При ранньому та своєчасному лікуванні сприятливий. Летальність 4-19%. Висока ймовірність неврологічних порушень.

Не завжди пологи проходять за стандартним сценарієм, без будь-яких труднощів чи ускладнень, у деяких випадках створюються ситуації, коли з боку малюка формуються деякі проблеми. До таких можна віднести аспіраційний синдром - це стан, при якому під час пологів малюка вдихає навколоплідні води, коли включається механізм першого вдиху. Як формується такий стан, чим він небезпечний і в яких випадках, чи можна його лікувати та запобігати?

Особливості термінології

Зазвичай про цей стан говорять, що малюк, що з'явився на світ, «наковтався» навколоплідних вод, але з точки зору медицини це не зовсім правильно. Це зв'язано з тим що відбувається аспірація, тобто вдихання, а не заковтування рідини. Якщо дитина заковтує навколоплідні води, нічого критичного з ним не відбувається, він активно це робив і в період внутрішньоутробного розвитку, перетравлюючи їх і виділяючи у вигляді сечі. А ось легені в період внутрішньоутробного розвитку у нього були в стані, що спався, і ніяких дихальних рухів не здійснювали, були в неробочому стані.

Під час пологів, відразу після появи на світ, дитина за рахунок особливих гормонів та подразнення рецепторів зі шкіри, ротоглотки, запуску внутрішніх механізмів робить перший вдих, за рахунок активного надходження повітря в легені вони розкриваються, альвеоли заповнюються газами, і на видиху вже не спадають .За рахунок цього здійснюється в нормі газообмін та самостійне дихання. Якщо ж процес йде не за планом, і механізм першого вдиху запускається раніше, ніж дитина з'явиться на світ, ще в порожнині матки, замість повітря малюк може вдихнути в легені амніотичну рідину, через що процес розкриття легень і подальшого дихання порушується, страждає на газообмін. та можуть виникати ускладнення. Особливо небезпечна аспірація вод, у які потрапили частки меконію (перворідного калу).

Чим небезпечне аспірування вод?

У кожному випадку ситуація індивідуальна, і багато залежить від причини, через яку відбулася аспірація, а також ступеня вираженості патології, надання допомоги дитині і навіть того, чи були води чистими або з домішками меконію. Найчастіше такі діти перебувають під прицільним наглядом у дитячому відділенні пологового будинку з постійним контролем дихання та всіх функцій організму.

Зверніть увагу

Зазвичай при аспірації навколоплідних вод, які звичайного забарвлення, нічого критичного не відбувається, якщо надалі дитина дихає самостійно і їй проведено повноцінну санацію дихальних шляхів.

У нормі води стерильні, але проникнення їх у дихальну систему може загрожувати асептичним (немікробним) запаленням бронхів або легеневої тканини, але зазвичай так буває у ослаблених немовлят, або при масивній аспірації великого об'єму рідини на фоні або інших проблем під час пологів.

Аспірація меконіальних вод: що таке?

Ситуація із заковтуванням та аспірацією навколоплідної рідини, фарбованої меконієм, якщо плід спорожнив кишечник до періоду його народження – це завжди складна та вкрай тривожна з погляду лікарів патологія. Так, попадання меконію з водами в систему травлення, хоча стілець теж стерильний, може призводити до травних розладів з формуванням і блюванням, а також зниження апетиту та відмовою від грудей або суміші, . Але ця ситуація не настільки критична, ніж вдихання подібних вод до респраторного тракту.

Подібний стан загрожує гіпоксією плода та асфіксією, внаслідок того, що повітропровідні шляхи зайняті рідиною замість повітря. Крім того, небезпечні запальні процеси в респіраторній системі зі швидким приєднанням вторинної інфекції (вона потрапляє з повітря, що вдихається, який не стерильний). Все це загрожує життю та здоров'ю дитини, вимагаючи негайних реанімаційних заходів, а потім і адекватного подальшого лікування.

Якщо ж навколоплідні води за даними УЗД мають серйозний ступінь забруднення меконієм або є підозра на їх інфікування, для профілактики аспірації та небезпечних ускладнень показано екстрене для порятунку малюка.

Зміна кольору вод при народженні: причини

Зверніть увагу

В нормі амніотична рідина прозора і практично не має кольору, якщо вона фарбується в жовтий або зелений колір, це завжди є ознакою небезпеки і порушень як в організмі матері, так і немовляти. Крім того, небезпечно також помутніння вод та поява в них пластівців, осаду за даними УЗД.

Причинами такого стану можуть стати певні патологічні процеси, і під час пологів можлива аспірація цих вод, яка може загрожувати дитині небезпекою. Зміна кольору вод - стан нерідкий для акушерства, і не завжди це означає, що дитина народиться в асфіксії або наковтавшись вод. Але ретельніше його спостереження і особлива тактика у веденні пологів просто необхідна.

У чому причини фарбування амніотичної рідини:

Новонароджений наковтався навколоплідних вод: причини

При підозрі на аспірацію амніотичної рідини під час пологів дитина вимагає пильного спостереження та повноцінного обстеження лікарем, а також спостереження у дитячому відділенні. Іноді потрібне здійснення невідкладної допомоги та подальше лікування. Аспірація амніотичних вод, фарбованих меконієм, зазвичай виникає у 1-2% випадків народження дітей, а аспіраційний синдром може виникати і частіше. Хоча це явище повністю за своїми механізмами ще не досліджено, є певні групи ризику серед дітей, які більш схильні до цієї патології:

• діти, народжені при ознаках перезрілості
• ті малюки, які народжуються вчасно, при цьому у них відзначаються ознаки гострої гіпоксії або її хронічного перебігу
• діти із вродженими відхиленнями розвитку (генні, хромосомні аномалії, вади).

Зверніть увагу

Зазвичай причиною виділення меконію в навколоплідні води до пологів стає критичний і різкий вплив на плід різних зовнішніх або внутрішніх факторів, що впливають, найбільш часто це гостра асфіксія або ж виражений стрес, що призводять до запуску активних перистальтичних рухів кишечника з розслабленням м'язів анального сфінктера.

Тактика лікарів при аспірації навколоплідної рідини

Багато в чому перебіг родового процесу залежить від матері та досвідченості лікаря, стажу роботи акушерів, які надають під час пологів посібник. Досвідчені фахівці можуть запобігти розвитку аспірації, але якщо це вже сталося, можуть вжити невідкладних заходів до видалення її з носоглотки до того, як рідина потрапляє в шлунок, або малюк вдихне її в бронхи та легені. Якщо ж таке трапилося, і амніотичні води потрапили в дихальну систему, дітей після народження одразу поміщають до дитячого відділення та інтенсивно спостерігають, проводячи моніторування дихання та серцевої діяльності, оцінюючи всі показники.

Протягом двох діб діти оцінюються за їх станом, і якщо немає ознак розладу травлення або запальних явищ з боку бронхів та легень, малюк вважається здоровим і переводиться до мами в палату. Потім їх зазвичай виписують додому під нагляд дільничного. У пологовому будинку таким дітям для профілактики можливого інфікування призначають профілактичний курс.

Якщо встановлено наявність аспіраційного синдрому, лікарем виконуються такі дії у певній послідовності:

• Носова та ротова порожнини звільняються від навколоплідних вод та згустків меконію відразу після народження головки, до виходу зі статевих шляхів грудей та ніжок дитини.
• Відразу після народження дитині інтубують трахею за допомогою особливого апарату та проводять відсмоктування навколоплідних вод, які потрапили до дихальної системи.
• ставиться зонд у шлунок з проведенням відсмоктування його вмісту та промивання шлунка, що запобігає відрижці та повторній аспірації навколоплідної рідини.
• проводять за допомогою раніше поставленої трубки кисневу терапію, а у разі серйозних проблем дитину можуть тимчасово перевести на ШВЛ (штучно вентилюють легені).
• застосовується внутрішньовенне введення антибіотиків з метою запобігання інфікуванню дихальних шляхів та всього організму.

Важливо забезпечити повноцінну лактацію та годувати дитину навіть в умовах дитячого відділення та інтенсивної терапії грудним молоком, яке захищає від інфекції та допомагає у формуванні імунітету. Якщо дитина може прикладатися до грудей сама, потрібно годувати її на вимогу, щоб знизити рівень стресу та отримувати всі необхідні поживні та захисні речовини. Це допомагає швидше впоратися із наслідками аспірації.

Чи може бути пропущено аспіраційний синдром?

В окремих випадках, якщо обсяг аспірованої рідини був невеликим, лікарями може бути пропущено цей стан. Якщо дитина самостійно дихає після появи світ і в неї гучний крик, це завжди вказує те що, що аспірації був.

Наслідки цього стану можуть проявити себе пізніше, протягом першого місяця після пологів. Тому батьки повинні уважно стежити за загальним станом немовляти та відзначати будь-які тривожні прояви, що вказують на такий стан.

До них варто віднести такі прояви, як:

• Виникнення сухого
• Поява на вдиху та видиху звуків, неприродних для дихання
• Поява , часті і рясні.

Якщо своєчасно звернутися до лікаря за наявності цих чи інших симптомів, підозрілих у плані розвитку аспірації, можна запобігти розвитку ускладнень, які можуть загрожувати здоров'ю та життю дітей.

Новонароджений наковтався навколоплідних вод: наслідки

Якщо за наявності аспірації вод дитині не було надано повноцінної допомоги або стан виявився не розпізнаним з будь-яких причин, ймовірно, розвиток серйозних ускладнень і наслідків для здоров'я. Особливо небезпечна аспірація нестерильної, обсіменені мікробами рідини або з частинками меконію, що має активні речовини у складі. Це загрожує:

Якщо лікар безпосередньо після пологів визначив, куди потрапили заковтнуті навколоплідні води, і вжив усіх заходів щодо усунення подібного стану (санація дихальних шляхів, промивання шлунка), подібні наслідки можна усунути.

Заходи профілактики аспіраційного синдрому

Для профілактики аспірації меконіальних вод важливо, щоб мама уважно стежила за своїм здоров'ям і не дозволяла розвинутись інфекції, яка б могла нашкодити дитині. Важливо уникати контактів з людьми, які страждають на різні інфекції, відмовитися від відвідування людних місць у періоди епідемій, щоб знизити ризик інфікування, активно займатися профілактикою застуд та грипозних інфекцій.

Аспірація амніотичнарідини

Під час пологів можлива аспірація чистої та містить мікроорганізми (навіть гній) та кров амніотичної рідини. При цьому виникає минуща тахіпное або стійка легенева гіпертензія. Якщо рідина гнійна, то для попередження пневмонії вводяться антибіотики.

Аспірація мекоіія

Відходження меконію при головних передлежаннях давно привертало увагу акушерів. Однак досі

остаточно не встановлено роль меконію як ознаки страждання плода; повністю не з'ясовано причини імеханізм його відходження, а також значення часу відходження меко-|s ня на результат пологів.

Частота відходження меконію коливається від 4,5 до 20% і в середньому становить 10% пологів із головним передлежанням I плода навіть за оптимального ведення вагітної. Розбіжності у частоті виявлення меконію пояснюється різним контингентом обстежуваних вагітних та породіль.

Ряд авторів вказують, що наявність меконію в навколоплідних водах не свідчить про гіпоксію як у момент дослідження, так і не встановлює термін розвитку її, у зв'язку з чим може бути абсолютним критерієм оцінки стану плода під час пологів. (Imholz, 1964; Karp et al., 1977).

Інші дослідники пов'язують цей факт з рефлекторною реакцією кишечника плода на якісь роздратування, які могли мати місце задовго до дослідження) Гармашова Н. Л., | Константинова Н. Н., 1978; Абрамович, Грай, 1982).

Л. С. Персіанінов та співавт. (1973), А. З. Лявинець (1982), |Є. Saling (1965), Miller, Sacks (1975) вважають, що відходження | меконія свідчить про загрозливий стан плода.

Більшість дослідників свідчать, що за наявності меконію в навколоплідних водах збільшується частота I гіпоксії плода, підвищується перинатальна смертність і захворюваність новонароджених.

За даними М. В. Федорова (1982), у випадках, коли навколоплідна рідина прозора в момент початку пологів, перинатальна смертність низька, а при пофарбованих меконієм показник її зростає до 6%.

За наявності меконію у навколоплідних водах важким ускладненням періоду новонародженості є синдром аспірації меконію, що веде до високої смертності новонароджених.

Однак тільки у 50% новонароджених, у яких при пологах амніотична рідина була пофарбована меконієм, він виявлявся, первинний кал утримувався в трахеї; в останній групі, якщо вживалися заходи, дихальні порушення (респіраторний дистрес) розвинулися у 1/3 випадків. Таким чином, Передня частота симптоматичного синдрому аспірації меко-|ня становить 1-2%. Аспіраційний синдром спостерігається §! у переношених, які народили вчасно, але в стані гіпоксії, f і у дітей із затримкою росту у внутрішньоутробному періоді. Синдром аспірації меконію рідко виникає при нормальному розвитку плода, якщо пологи відбуваються раніше 34 тижня вагітності.

Ще Walker 1954 р. виявив, що внутрішньоутробний плід за наявності меконію в навколоплідних водах має низьку напругу кисню в пупковій вені, ніж зі світлими водами.

Однак у багатьох випадках забарвлення навколоплідних вод меко-ням сигналізує про загрозливий стан плода, на що вказують дані моніторного спостереження та біохімічні зміни крові (Ільїн І. В., Красін Б. А., 1968; Персіані-нов Л. С. та ін. ., 1973; Федорова М. В., 1982; Лявинець А. С, 1982 та ін).

Патофізіологія

Гіпоксія плода може спричинити спазм судин брижі, перистальтику кишечника, розслаблення анального сфінктера та пасаж меконію. Здавлення пуповини стимулює вагусну реакцію, що веде до пасажу меконію навіть за нормального стану плода. Судомні дихальні рухи як внутрішньоутробно (внаслідок гіпоксії плода), так і відразу після народження сприяють аспірації меконію в трахею. Переміщення меконію в дихальні шляхи малого калібру відбувається швидко протягом години після народження.

Наслідком аспірації меконію є рання механічна закупорка дихальних шляхів з поступовим розвитком хімічного пневмоніту через 48 годин. Повна закупорка дрібних дихальних шляхів призводить до субсегментарних ателектаз. До них примикають зони підвищеної аерації, що виникають внаслідок вентильного ефекту ("кульовий клапан") при частковій закупорці та утворенні "повітряних пасток". В результаті знижуються вентиляційно-перфузійне відношення, розтяжність легень, зменшується їхня дифузійна здатність, збільшується внутрішньолегене шунтування та опір дихальних шляхів. На тлі посиленого дихання та нерівномірної вентиляції може статися розрив альвеол, що веде до витоку повітря з легенів.

Спазм судин і порушена мікроциркуляція в легенях визначають тривалу легеневу гіпертензію та розвиток екстрапульмональних шунтів (Ю Віктор В. X., 1989 та ін).

За допомогою амніоскопії, запропонованої Е. Залінгом в 1962 р. вдається виявити домішка меконію в навколоплідних водах перед пологами або під час пологів. Виявлення фарбування амніотичної рідини та визначення її оптичної щільності може бути цінним методом для діагностики порушення стану плода. Є поодинокі повідомлення про можливість виявлення домішки меконію у водах шляхом ехографії.

Меконій являє собою зелено-чорну в'язку субстан-

цію, що заповнює товстий кишечник. Хімічний склад, його морфологічні та ультраструктурні дані добре вивчені.

Встановлено, що частинки меконію розміром 5 - 30 м є різновидом глюкопротеїну, що містить сіаломукополісахарид; при спектрофотометричній оцінці меконій має найвищу адсорбцію при 400 - 450 мкр.

Дослідження А. С. Лявинець (1982) показали, що підвищення рівня серотоніну у водах більш ніж удвічі призводить, очевидно, до посилення перистальтики кишківника.

Сприятливими факторами є: гіпертонія, цукровий діабет, ізоімунізація, пізній токсикоз вагітних, резус-конфлікт, вік матері, кількість пологів та абортів, мертвонародженість в анамнезі, колізії з пуповиною. При об-витии пуповини відходження меконію під час пологів відзначається в 74%. Встановлено швидше закінчення пологів після розриву плодового міхура та вилити зелених навколоплідних вод, що може бути пов'язане з високим вмістом окситоцину в меконії. При слабкості родової діяльності відходження меконію виявлено у кожної п'ятої породіллі.

Значення плодових факторів, що впливають на відходження меконію в навколоплідні води, недостатньо вивчено. До них відносяться: гіалінові мембрани, пневмонія, хоріоамніоніти, еритробластози. Відходження меконію частіше спостерігається при масі плода більше 3500 г, а у дітей з масою менше 2000 г меконій відходить вкрай рідко, що може бути обумовлено незначним скупченням меконію в кишечнику плода при передчасних пологах або зниженій чутливості недоношених дітей до гіпоксичного стану.

Тактика ведення вагітності та пологів за наявності меконію у водах остаточно не вирішено.

Є поодинокі повідомлення про значення часу відходження меконію та ступеня його забарвлення на результат пологів для плода та новонародженого.

Відзначено, що фарбування навколоплідних вод після відходження меконію насамперед з'являється в дні матки при головних передлежаннях плода. Потім відбувається фарбування всієї маси навколоплідних вод, у тому числі передніх. Забарвлення пігментами меконію нігтів і шкіри плода, а також пластівців казеозного мастила знаходиться в прямій залежності від часу відходження меконію: фарбування нігтів плода на-I: ступає через 4 - 6 год, пластівців змащення - через 12 - 15 год. С. та ін, 1973; Лампе Л. та ін, 1979).

Висловлюється також припущення, що меконій може з'явитися у другому триместрі вагітності і перебувати там до термінових пологів, у яких трактується як ознака порушення життєдіяльності плода. Є також дані про те, що поява меконію у водах є ознакою загибелі плода у другому триместрі вагітності.

Під час пологів рання поява меконію в навколоплідних водах за даними Meis і співавт. (1978, 1982) спостерігається у 78,8%, пізніше - у 21,2%. Раннє незначне попадання меконію в амніотичну рідину, що спостерігалося у 50% вагітних з пофарбованим меконієм водами, не супроводжувалося збільшенням захворюваності або смертності плодів і новонароджених. Раннє масивне влучення меконію супроводжувалося підвищеною захворюваністю та смертністю новонароджених при ускладненому перебігу вагітності.

Щодо діагностичного значення характеру меконію, що виявляється у навколоплідній рідині, є суперечливі думки. Одні автори вважають, що рівномірне фарбування навколоплідної рідини меконієм говорить про тривале страждання плода, зважені грудочки і пластівці - про короткочасну реакцію плода. Збільшення вмісту меконію є несприятливим прогностичним ознакою.

Деякі автори світло-зелений меконій характеризують як «старий, рідкий, слабкий» і більш небезпечний щодо плоду, а темно-зелений – як «свіжий, недавній, густий» і менш небезпечний, оскільки не встановлено його зв'язку з перинатальною смертністю. На противагу цьому Fenton, Steer (1962) вказували, що при ЧСС плода в ПЗ уд/хв та наявності густого меконію перинатальна смертність становила 21,4%, при слабкому фарбуванні вод -3,5%, при світлих водах– 1,2%. Встановлено також, що за наявності густого меконію у водах та відкритті маткового зіва на 2 - 4 см має місце зниження рН крові плода (Hobel, 1971).

Більше того, встановлено кореляцію між характером меконію, рН крові плода та станом новонароджених за шкалою Апгар. Так, за даними Starks (1980), при густому фарбуванні вод меконієм на початку пологів рН крові плода був нижче 7,25 в 64%, а оцінка за шкалою Апгар у всіх склала 6 балів і нижче. У той же час наявність меконію в навколоплідній рідині без інших симптомів (ацидоз, децелерація ЧСС плода) не можна розцінювати як свідчення погіршення стану плода і у зв'язку з цим немає необхідності форсувати родоразрешение. У той же час, коли б не з'явилися порушення серцебиття плода за наявності меконію у водах, ризик для плоду зростає в порівнянні зі світлими водами (Kjebs et al., 1980).

З метою зменшення небезпеки ускладнень для плода та новонародженого, пов'язаних з асфіксією, за наявності меконію у водах. Е. Залінг рекомендує при рН 7,20 і нижче вдаватися до оперативного розродження. Якщо є порушення ЧСС плоду за даними кардіотокографії, то розродження показано при преацидозі (рН 7,24 - 7,20). (Федорова М. Ст, 1982).

У зв'язку з цим, під час пологів при фарбуванні вод меконієм

більшість дослідників вказують на доцільність I моніторного нагляду за станом плода. При проведенні комплексної оцінки стану плода під час пологів вдається знизити перинатальну смертність за наявності меконію у водах до 0,46%. (Hoschel et al., 1975).

Частота оперативних втручань при (оперативних) за наявності меконію у водах становить 25,2% проти 10,9% при світлих водах.

Істотно відзначити, що при кесаревому перерізі меконій може потрапити в абдомінальну порожнину, внаслідок чого може розвинутись гранулематозна реакція на стороннє тіло, наслідком чого можуть бути спайки та абдомінальні болі (Freedman et al., 1982).

Одним з тяжких ускладнень періоду новонародженого при наявності меконію у водах є синдром аспірації меконію, частота якого коливається від 1 до 3%. Синдром аспірації меконію частіше виявляється у плодів при ранньому і рясні його появі, ніж при легкому і пізньому відходженні меконію. При густому фарбуванні навколоплідних вод меконієм у початковому періоді пологів, аспірація меконію зустрічається

Зазначено, що з відходженні меконію в околоплодных водах у 10 - 30% новонароджених розвиваються різні ступеня респіраторних порушень.

Синдром аспірації меконію частіше спостерігається у доношених та переношених дітей при гострій гіпоксії. Гіпоксичний стрес призводить до збільшення дихальних рухів плода, і амніотична рідина, забарвлена ​​меконієм, аспірується. Частинки меконію проникають глибоко до альвеол, викликаючи хімічні та морфологічні зміни легеневої тканини. (Коронес Ш. Би., 1981 та інших.). У деяких випадках аспірація меконію може статися у більш хронічній формі, що дає можливість розвитку гострої внутрішньоутробної пневмонії.

^Аспірація меконію є важливою причиною неонатальної смертності, показники якої, хоча і більш низькі, ніж при хворобі гіалінових мембран, однак, становлять великий відсоток-19-34%. Тому синдром аспірації меконію є важливою клінічною проблемою, з якою стикаються неонатологи в палаті інтенсивної терапії (Бебсон С. Г. | Бенсон Р. К., 1979 та ін).

Для запобігання розвитку дихальної патології у новонароджених більшість авторів вказують на необхідність зменшення до мінімуму аспірації під час пологів 1 , ^.спірований меконій слід відсмоктувати катетером у терні 2 - 3 год. гйє важливим профілактикою неонатальної смертності. Таким чином, наявні в літературі дані свідки

ють про те, що діагностичне та прогностичне значення; домішки меконію у навколоплідних водах остаточно не встановлено. Проте більшість авторів розцінюють наявність меконію в навколоплідних водах як ознаку страждання плода.

Моніторне спостереження під час пологів з використанням сучасних методів діагностики (кардіотокографія, амніоскопія, визначення кислотно-основного стану крові плода, рН-метрня навколоплідних вод) у породіль з наявністю меконію у водах дозволяє уточнити стан плода під час пологів і визначити даль-, Мухамадієва С. М., Абрамченко Ст Ст, 1986 та ін).

Наприкінці фізіологічної вагітності за відсутності на-, рушень у стані плоду характерною амніоскопічною картиною є помірна кількість прозорих (рідше "молочних") вод з наявністю помірно великого вмісту легкорухливих пластівців казеозного мастила (Персіанінов Л. С. та ін., 1973).

Виявлення меконію у водах розцінюється як ознака страждання плода. Піцменти меконію фарбують води у зелений колір. Це забарвлення зберігається тривалий час і може бути виявлено за кілька годин і днів. Розрахунки Еге. Залінга (1967) показали, що з живому плоді для елімінації меконію з амніотичної порожнини потрібно щонайменше 4 - 6 днів. Отже, при контролі через кожні два дні не помітити меконію неможливо (Лампе Л. та ін, 1979).

Зазначено, що асфіксія новонароджених спостерігається у 1,5-

2.4 рази частіше за наявності меконію у водах, ніж за світлих водах.

З метою поліпшення діагностики стану плода під час пологів за наявності меконію в навколоплідних водах проводилася комплексна оцінка стану плода, що включає кардіотокографію, амніоскопію, визначення кислотно-основного стану крові плода та породіллі, моніторну рН-метрію навколоплідних вод. (Абрамченко Ст Ст, Мухамадієва С. М. 1983, 1984, 1986). Проведено клінічний аналіз перебігу пологів у 700 породіль, з них у 300 породіль з наявністю меконію у навколоплідних водах; у 400 породіль (контрольна група) було 150 породіль зі своєчасним відходженням вод та 250 породіль з несвоєчасним відходженням вод. Клініко-фізіологічне дослідження проведено у 236 породіль.

Отриманий інформаційний масив 148 ознак статистично опрацьовано на ЕОМ «ЄС-1060» з використанням американського пакету прикладних статистичних програм.

В результаті проведених досліджень встановлено, що кількість абортів та викиднів в анамнезі була 2 -*

2.5 рази більше у групі з наявністю меконію у водах. Серед повторнородящих у 50% жінок попередні пологи мали ос-»

неправдивий перебіг (оперативні втручання, інтранатальна загибель плода), що не спостерігалося в контрольній групі породіль.

Майже у кожної другої породіллі основної групи перебіг справжньої вагітностібуло ускладненим. Слід підкреслити, що на нефропатію страждали тільки породіллі основної групи. Набряки вагітних та анемія вагітних зустрічалася вдвічі частіше у породіль з наявністю меконію у водах. Отримані дані узгоджуються з даними Iamberti та співавт. (1974), Miller, Sacks (1975), Fujukura, Klionsky (1975). що надають цим ускладненням велике значення у відходженні меконію в навколоплідні води перед пологами або під час пологів.

Первородящие старшого віку також переважали в основній групі, що підтверджує думку вищезгаданих авторів про значення віку породіллі у відходженні меконію.

Очевидно, при тяжких супутніх захворюваннях матері та ускладнення вагітності в першу чергу змінюються умови харчування та газообміну плода, обумовлені порушенням матково-плацентарного кровообігу, що може призвести до відходження меконію в навколоплідні води (Кірющенков А. П., 1978; , 1979).

Виявлено певну залежність між клінічним перебігом вагітності та пологів та станом плода та новонародженого. Так, виявлено високу залежність між нефропатією як при вагітності, так і під час пологів, слабкістю пологової діяльності, аномаліями вставлення голівки, обвиванням пуповини навколо шиї плода та низькими оцінками новонароджених за шкалою Апгар.

У кожної третьої породіллі, яка страждає на нефропатію (35,3%) і слабкість родової діяльності (36,1%), новонароджені мали оцінку за шкалою Апгар 6 і нижче балів. Л. С. Персіанінов та співавт. (1973) у дослідженнях показали, що з нефропатії плід відчуває гіпоксію лише за відходженні меконію; асфіксія новонароджених зростає у 2,5 рази порівняно з контрольною. Ми згодні з авторами, що відходження меконію залежить не так від ступеня токсикозу, як від його тривалості.

Позначено більше тривалий перебігродового акта, у породіль з наявністю меконію в навколоплідних водах (13,6±0,47 год.) порівняно з контрольною (11,26±0,61 год.) і розходяться з думкою Seppala, Aho (1975), що вказують на швидке закінчення пологів за наявності меконію у водах, пов'язуючи це з високим вмістом окситоцину у меконії.

У кожного другого новонародженого, що народився в асфіксії, мало місце обвивання пуповини навколо шиї плода (50%), у кожного п'ятого (19,4%) аномалії вставлення головки.

Ускладнення родового акта зумовили високий відсоток оперативного розродження (14,33%), у структурі якого

операція кесаревого розтинубула у 7,66%, акушерські щипці та вакуум-екстракція плода -у 6,67%, що підтверджує дані Noschell та співавт. (1975).

Незважаючи на те, що в літературі є повідомлення про низьку кореляцію (22,3%) оперативних втручань і забарвленням навколоплідних вод меконієм (Pfisterer, 1980), виявлено високу залежність між способом розродження і низькими оцінками за шкалою Апгар. Так, асфіксія новонароджених при накладенні порожнинних акушерських щипців спостерігалася в 83,3%, при вакуум-екстракції плода -40%, операції кесаревого розтину - 34,7%

Ми підтримуємо думку більшості дослідників (Ільїн І. В., Красін Б. А., 1968; Krebs et al., 1980), що вказують, що прискорення народження плода активацією родової діяльності (хінін, окситоцин), а також застосування акушерських щипців та вакуум -екстрактора посилює патологічний стан плода, що знаходиться на межі зриву компенсаторних можливостей За наявності меконію у водах та явищах метаболічного ацидозу у плода, навіть фізіологічно протікає родовий акт може бути таким навантаженням, яке у будь-який момент може призвести до зриву компенсаторних механізмів плода.

Асфіксія новонароджених, що спостерігалася у 12% за наявності меконію у водах, стала причиною тяжкого ускладненняперіоду новонародженості-синдрому аспірації меконію (16,65%)- Ми згодні з точкою зору Dehan та співавт. (1978), Gage (1981), які вважають, що гіпоксичний стрес призводить до збільшення дихальних рухів плода та аспірації ам: ніотичної рідини. Наші дані підтверджують дослідження Brown, Gleicher (1981), Block та співавт. ^ (1981), що синдром аспірації меконію є важливою причиною неонатальної смертності. За нашими спостереженнями синдром аспірації меконію при асфіксії новонароджених призвів до смерті в 5,5%, що узгоджується з даними літератури, що вказують на збільшення перинатальної смертності при цій патології до 7,5% (Barham, 1969; Pfisterer, 1980).

Таким чином, ці клініки переконливо показують, що домішка меконію у водах слід розцінювати як ознаку страждання плода.

Клініко-фізіологічне дослідження показало, що за наявності меконію у водах показники КОС крові плода достовірно різняться з контрольною групою.

Достовірне зниження рН крові (7,26±0,004) та дефіциту основ (6,75±0,46) вже на початку родової діяльності за наявності меконію у водах вказує на напругу компенсаторних механізмів плода. Про виснаження резервних можливостей плода за наявності меконію у водах свідчить наші спостереження, що дозволили виявити преацидоз у його

I крові (рН 7,24 - 7,21) на початку родової діяльності у 45,7%, наприкінці ж періоду розкриття - у два рази частіше (80%), що узгоджується з даними Starks (1980), у дослідженнях якого у плодів, що мали відходження меконію, відзначався значний ацидоз у крові.

У групі новонароджених з оцінкою за шкалою Апгар 6 та нижче балів показники КОС крові плода відображають патологічний ацидоз: на початку родової діяльності рН 7,25±0,07, BE –7,22±0,88; в кінці періоду розкриття рН 7,21±0,006, BE -11,26±1,52; збільшення ж рСО 2 особливо в другому періоді пологів (54,70 ± 1,60), вказує на наявність респіраторного ацидозу.

Наші результати підтверджують думку Hobel (1971), Starks (1980), Krebs та співавт. (1980), які виявили залежність між показниками КОС крові плода та низькими оцінками новонароджених за шкалою Апгар за наявності меконію в навколоплідних водах.

Показники КОС крові породіллі за наявності меконію в навколоплідних водах не відрізняється від однозначних у контрольній групі та перебувають у фізіологічних межах. За |i нашим даним дельта рН несе додаткової діагностичної інформації, оскільки цей показник змінюється майже з допомогою плодового компонента. Ці дані суперечать повідомленням деяких авторів (Персіанінов Л. С. та ін., 1973; Huber et al., 1983), що вказують на зміну КОС крові матері, пов'язаних з внутрішньоутробною гіпоксією плода. Ми підтримуємо точку зору більшості дослідників, які не надають плодово-материнському градієнту істотного значення (Венцковський Б. М., 1977; Фрідман Ст І., 1981; Goeschek et al., 1984).

Виявлено чбтка кореляція між рН крові та рН навколоплідних вод.

Нижчі показники рН навколоплідних вод, пофарбованих меконієм (7,18 ± 0,08) на початку родової діяльності та 6,86 ± 0,04 наприкінці періоду розкриття, укладаються в «пре-патологічну зону» - зону високого ризику для плода, і відбивають виснаження компенсаторних ресурсів внутрішньоутробного плоду, що підтверджується дослідженнями У. І. Фрідмана (1981).

За даними П. А. Клименка (1978), при гіпоксії плода рН вод знижується до 6,92, за М. В. Федоровою (1981) при легкої асфіксіївоно становить 6,93, при тяжкій - 6,66.

При гіпоксії плода зниження рН вод та крові плоду обумовлено виділенням в амніотичну рідину з організму плода великої кількості кислих продуктів обміну речовин. Зниження рН навколоплідних вод (6,67±0,11 на початку родової діяльності та 6,48±0,14 наприкінці другого періоду пологів) у групі новонароджених з низькими оцінкамиза шкалою Апгар

вказує на виражений ацидоз, особливо в періоді вигнайію, що також узгоджується зі спостереженням М. В. Федорової (1981), яка відзначила, що залежність рН вод від крові плода особливо виражена при гіпоксії, коли реакція навколоплідних вод суттєво зсувається в кислу сторону, і тим самим значніший, ніж важчий стан плода. Ми підтримуємо думку Sy-monds та співавт. (1971), який зазначає, що буферна ємність навколоплідних вод становить половину буферної ємності крові плода, у зв'язку з чим виснаження її ресурсів йде швидше і при гіпоксії плода ацидоз виражений значно більшою мірою. Зниження буферної ємності вод проявляється при гіпоксії плода та наявності меконію проявляється у вигляді підвищення внутрішньогодинних коливань рН вод до 0,04±0,001 проти 0,02±0,0007 у контролі за наявності світлих навколоплідних вод. Крім того, збільшення показника внутрішньогодинних коливань рН навколоплідних вод може відбутися раніше, ніж зменшення абсолютного значення їхнього рН, що дозволяє своєчасно виявити початкові ознаки страждання плоду в процесі пологів.

Кардіотокографія за наявності меконію у водах призводить до зниження амплітуди осциляції (6,22 ± 0,27) та міокардіального рефлексу (10,52 ± 0,88), що вказує на зниження резервних можливостей плода та узгоджується з результатами Krebs та співавт. (1980).

За наявності меконію у водах патологічні децелерації зареєстровані вчетверо частіше (35,4±4,69), ніж при світлих водах (8,33±3,56), вказуючи на порушення життєдіяльності плода. Однак у наших спостереженнях спостерігалися хибно-позитивні та хибно-негативні результати. Так, при нормальних показникахКОС крові плода патологічні децелерації зареєстровані в 24% випадків, за наявності ацидозу в його крові нормальні показники кардіото-кографії були в 60%.

Ми повністю згодні з точкою зору Abramovici та співавт. (1974), які вважають, що поява меконію при нормальних показниках КТГ та нормальної рН крові плода, може бути тимчасово компенсованою стадією порушення його життєдіяльності; однак, коли б не з'явилися порушення серцебиття плода за наявності меконію у водах, ризик для плода зростає, ніж за світлих вод.

Для визначення діагностичної значущості різних методів оцінки стану плода за наявності меконію у водах нами вперше проведено кореляційний аналіз, що дозволяє встановити зв'язок між різними ознаками. Кореляційні матриці складалися на кожну групу окремо і кожен етап родового акта.

За наявності меконію в навколоплідних водах рН крові плода високо корелювало з рН вод і його внутрішньогодинними коливаннями.

нями, пізніми децелераціями; рН вод, пофарбованих меконієм, вступила в кореляційний зв'язок з міокардіальним рефлексом, амплітудою осциляції, децелераціями. Середня частота корелювала з децелераціями.

З оцінкою за шкалою Апгар високий кореляційний зв'язок мали рН крові плода, рН вод, внутрішньогодинні коливання вод рН, пізні децелерації, рСО 2 крові плода. Кореляційного зв'язку між рН крові плода та породіллі не виявлено.

Проведене дослідження дозволило нам розробити комплексну оцінку стану плода під час пологів за наявності меконію в навколоплідних водах:

1. У всіх породіль протягом пологів проводиться кардіотокографія з визначенням середньої ЧСС плода, амплітуди осциляції, величини міокардіального рефлексу, патологічних децелерацій. Незалежно від показників КТГ, проводиться амніоскопія.

2. При виявленні меконію у водах розкривається плодовий міхур та досліджується кислотно-основний стан крові плода за методом Залінга.

1 3. У показниках КОС крові плода, що свідчать про внутрішньоутробне страждання його, проводиться термінове родоразрешение.

4. За стабільно благополучних показників рН вод проводиться подальше спостереження за станом плода до кінця пологів; при наростанні ацидозу у навколоплідних водах – повторна проба Залінга.

Нами була зроблена спроба прогнозувати появу меконію у водах, результату пологів для плода та новонародженого за наявності даної ознаки шляхом багатофакторно дискримінантного аналізу.

В результаті проведеної роботи створені класифікаційні таблиці, що містять прогностичні фактори в порядку зменшення їхньої значущості. Використання класифікаційних таблиць дозволяє прогнозувати появу меконію в навколоплідних водах у 70%, оперативне розродження у 84%, низькі оцінки новонароджених за шкалою Апгар – у 70%.

Найбільш інформативними показниками в оцінці стану плода за наявності меконію в навколоплідних водах слід вважати рН крові плода та рН навколоплідних вод. За наявності меконію в навколоплідних водах відбувається більш раннє виснаження буферної ємності крові плода та навколоплідних вод.

Основними ускладненнями вагітності за наявності меконію у водах є пізні токсикози (28,9%) та анемія вагітних (12%), що зустрічаються у них вдвічі частіше, ніж у контрольній групі.

У породіль з наявністю меконію у водах основними ускладненнями пологового акту є аномалії пологової діяльності (31,3%), нефропатія (19,3%), обвивання пуповини навколо

шиї плода (21%), аномалії вставлення головки (4,6%), які спостерігаються вдвічі частіше, ніж у контрольній групі.

За наявності меконію у водах відзначається висока частота оперативних втручань (14,33%), у структурі яких операція кесаревого розтину становить 7%, операція накладання акушерських щипців – 2%, (порожнинних), порожнинного вакуум-екстрактора – 1,67%.

За наявності меконію у водах асфіксія новонароджених зустрічається в 6 разів частіше, ніж у групі порівняння. Тяжке ускладнення періоду новонародженості - синдром аспірації меконію* є причиною летального результатуу 55% ​​новонароджених.

Багатофакторний дискримінантний аналіз дозволив прогнозувати у породіль з наявністю меконію у водах оперативне розродження на користь плода у 84%, а стан новонародженого – у 76%.

Висока частота ускладнень вагітності, родового акту, оперативних втручань, а також комплексне моніторне спостереження за станом плода дозволяє віднести породіль з наявністю меконію в навколоплідних водах до групи високого ризику, які потребують інтенсивного спостереження під час пологів.

Лікування аспіраційного синдромамеконієм та його профілактика

Ключ до лікування - прогнозування та попередження.

1. Інтранатальна амніонінфузія за наявності меконію у водах. Ця процедура найбільше показана за наявності густо забарвлених меконієм навколоплідних вод. Результати чотирьох рандомізованих досліджень останніх років(Sadovsky el al., 1989; Adam et al., 1989; Wenstrom, Parsons, 1989; Ma cri et al., 1991) були досліджені шляхом мета-аналізу Hofmeyr (1992). В результаті було встановлено зменшення частоти кесаревого розтину за показаннями з боку плода (дистрес плода), відзначено значне зменшення кількості новонароджених, у яких меконій розташовувався в дихальних шляхах не нижче голосових зв'язокі синдром аспірації меконію був значно меншим за частотою. Не відмічено перинатальної загибелі дітей ні у групі з амніонінфузією, ні у контрольній групі.

Серед ускладнень амніонінфузії слід відзначити появу гіпертонусу матки (Posner et al., 1990) і, можливо, неонатальної дихальної недостатності) (Dragich et al., 1991). Сумніви щодо ефективності амніонінфузії були висловлені у роботах Goodlin (1989, 1991).

Як відомо, респіраторний дистрес може розвиватися відразу після народження. Однак частіше його симптоми з'являються через 12 - 24 год. у вигляді ціанозу, тахіпное, хрипкого дихання, розширення або втягнення міжреберних проміжків.

або перетягування грудної клітки. При аускультації вислуховуються грубі хрипи, ніжна крепітація, подовження видиху. Рентгенологічно видно ділянки великих, неправильної форми затемнень, що чергуються з ділянками підвищеної прозорості. Часто легені виглядають емфізематозними, діафрагма сплощена, основи легень відрізняються підвищеною прозорістю, переднезадній розмір грудної клітки збільшений. У 1/4 випадків у плеврі та міжчасткових просторах визначаються рідина та повітря. Пневмоторакс зазвичай розвивається протягом перших 24 годин, часто спонтанно у новонароджених, яким не проводилася штучна вентиляція. Для рясної аспірації характерні рентгенологічний симптом «снігової бурі» та кардіомегалія. Потрібно сказати, що рентгенологічних симптомів, патогномонічних для аспірації меконію, немає, і іноді її важко відрізнити від пневмонії та крововиливу у легені. Рентгенологічна картина зазвичай нормалізується через 2 тижні, проте підвищена пневматизація легень і утворення пневматоцеле можуть спостерігатися кілька місяців.

Метаболічний ацидоз у перші години після народження свідчить про те, що новонароджений вже мав асфіксію. Спочатку хвилинна вентиляція нормальна або навіть трохи підвищена, але в більш важких випадках розвиток гіперкап-нії змушує вдатися до штучної вентиляції. Тяжкість гіпоксемії значною мірою залежить від ступеня ураження легені, а також персистуючої легеневої гіпертензії.

У той час як у легких випадках можна обмежитися кислородотерапією протягом декількох годин або днів, у тяжких випадках може розвинутися респіраторний дистрес або виникає потреба у тривалій (дні, тижні) штучної | вентиляції. Такі респіраторні ускладнення, як витік повітря, вторинна інфекція та бронхолегенева дисплазія, затягують процес одужання. Поєднані ускладнення, що включають гіпоксично-ішемічну енцефалопатію, ниркову недостатність, коагулопатію та некротичний. Ентероколіт, I обумовлені перинатальною асфіксією, а не аспірацією меконію. (Ю Віктор Ст X., 1989).

2. Профілактика аспіраційного синдрому новонароджених I за допомогою нового методу інтраамніальної перфузії вод змікрофільрацією. |

Нами (Моїсеєв Ст Н., Петраш Ст Ст, Абрамченко Ст Ст, I 1989) з метою поліпшення можливостей профілактики аспіра- | ційного синдрому новонароджених був розроблений і вивчений. новий методінтраамніальної перфузії навколоплідних вод I під час пологів з їх мікрофільтрацією. При моніторному спостереженні I 68 породіль груп високого ризику, у 29 їх у першому перио- | де пологів була виявлена ​​істотна домішка меконію.

у навколоплідних водах. 1

Слід підкреслити, що в сучасній літературі велика увага приділяється визначенню концентрації меконію в навколоплідних водах, що дозволяє диференціювати меконій («свіжий»), що недавно відійшов, або його підвищення концентрації вимагає швидкого розродження на противагу «старому» меконію. Так, Molcho та співавт. (1985) розробили метод спектрофотометричного визначення концентрації меконію у водах, використовуючи принцип визначення білірубіну при гемолітичній хворобі плода та новонародженого (Liley, 1963). Меконій визначається в діапазоні 410 нм (405 - 415 нм) і може коливатися в довірчих інтервалах від 370 до 525 нм. Weitzner та співавт. (1990) також розробили об'єктивний метод визначення вмісту меконію у водах, бо кількість меконію зазвичай визначається суб'єктивно, візуально і поділяється на два види: незначна домішка та значна домішка меконію у водах. Автори розробили простий, швидкий та недорогий методвизначення меконію у водах («Meconium crit») та його концентрація у водах. Методика полягала в наступному: брали 15 г свіжого неонатального меконію (не більше 3 год. давності) і поміщали у світлі навколоплідні води та спостерігали протягом 15 хв. Потім розводили 15 г меконію на 100 мл амніотичної рідини і далі розводили в концентрації 10 г, 7,5 г, 5 г, 3 г і 1,5 г на 100 мл амніотичної рідини. Далі 1 мл кожного зразка розводили додатково чистою водою 0,5 мл, 1 мл, 2 мл, 4 мл і 9 мл, 10 мл суміші меконій і вод поміщали в стандартну тубу для визначення гематокриту, центрифугували і потім визначали кількість меконію як визначають гематокрит. Ці методики важливі, оскільки розвиток аспіраційного синдрому (близько 2%) може призводити до неонатальної смертності у 40% новонароджених (Falciglia, 1988). За наявності так званого «товстого» меконію частота ускладнень у новонароджених підвищується. Тому ряд авторів проводять за наявності «товстого» меконію амніонінфузію (Wenstrom, Parsons, 1989). На противагу методики Molcho та співавт. (1985), де потрібно дуже сильно розведення меконію нижче клінічно значущого (1 р.) 100 мл була максимальною концентрацією), метод Weitzner та співавт. (1990) зазвичай використовує ті концентрації меконію, які спостерігаються в клінічній практиціі потрібна наявність лише центрифуги у пологовому залі. Ядерний магнітний резонанс також використовується для визначення меконію в амніотичній рідині, але це вимагає наявності цього апарату (Вепе, 1980; Borcard, Hiltbrand, Magnin et al., 1982). Bena-cerraf, Gatter, Ginsburgh (1984) у двох спостереженнях визначили ехографією наявність «товстого» меконію в навколоплідних водах. Ohi, Kobayashi, Sugimura, Terao (1992) розробили новий метод діагностики визначення меконію в навколоплідних водах моноклональними антитілами з визначенням компо-

нента меконію - глікопротеїну типу муцину. Horiuchi та співавт. (1991) також ізолювали та визначили корпорфірин цинку - як головний флуоресцентний компонент меконію.

У роботі Davey Becker, Davis (1993) описані нові дані синдрому аспірації меконієм: фізіологічні та запальні зміни на моделі новонароджених поросят. Показано, що аспіраційний синдром меконієм викликає гостре зниження газообміну та динамічної пластичності легень, які повертаються до вихідного рівня через 48 год. Ендогенна сурфактантна функція також значно загальмована меконієм. Всі зміни легеневої травми були значно вищими у групі тварин з наявністю меконію у водах. На думку Kariniemi, Harrela (1990) наявність меконію у водах більше пов'язане з плацентарною недостатністю у порівнянні з пупковою недостатністю кровотоку. Виходячи з цих даних амніонінфузія повинна проводитися якомога раніше під час пологів, бо сприяє одночасно поліпшенню стану плода та профілактиці дистресу плода (Wu Bai-tao, Sun Li-jun, Tang Lo-yun, 1991).

Слід наголосити, що на думку Parsons (1989) синдром аспірації меконію залишається постійним у межах 6,8 - - 7% - Інші автори визначають його частоту близько 2%, незважаючи на активне відсмоктування меконію з верхніх дихальних шляхів. У той же час у роботі Carson та співавт. (1976), де проводилося відсмоктування слизу частота аспіраційного синдрому залишалася низькою. Тому Goodlin (1989) вважає, що ефективніша методика лікування аспіраційного синдрому полягає, особливо в плодів з підвищеною рухової активністю за наявності меконію у водах - є індукція апное у плода наркотиками, оскільки в більш ранній роботі Goodlin (1984) було встановлено, що аспіраційний синдром не проявляється у новонароджених, матері яких отримували седативні та наркотичні засоби. Однак це питання потребує подальшого вивчення, бо синдром-аспіраціїмеконію і досі залишається високим-до 7% (Hofmeyr, 1992).

Нами (Моїсеєв В. Н., Петраш В. В., Абрамченко В. В., 1989) розроблено наступну методику інтраамніальної перфузії вод з мікрофільтрацією. Проводиться катетеризація порожнини амніону двопросвітним катетером, після чого починали перфузію власними навколоплідними водами через зовнішню систему, що містить мікрофільтри з діаметром отворів 4 мкм, зі швидкістю 10 - 50 мл/хв до народження дитини. До передлежачої частини плоду підводилася герметизуюча манжета, що дозволяла проводити тривалу перфузію без значних втрат навколоплідних вод.

У 29 спостереженнях при виникненні вираженої домішки меконю в навколоплідних водах у першому періоді пологів їх пів-

ня очищення відбувалася через 60 - 80 хв від початку перфузії за відсутності повторного надходження меконію. У 14 породіль (49) було виявлено повторне надходження меконію. У цих спостереженнях протягом 60-80 хв відбувалося повне очищення перфузійної системи. Паралельно з мікрофільтрацією вод, враховуючи, що наявність меконію може бути ознакою можливої ​​асфіксії плоду, що почалася, проводився періодичний контроль стану плода за допомогою проби Залінга. Дійсно, у 24 породіль були виявлені ознаки гіпоксії плода за даними рН, рО 2 та рСО 2 крові плода. У цих випадках використовувався один із методів лікування гіпоксії плода із застосуванням антигіпоксантів, антиоксидантів та інших засобів. Продовження перфузії здійснювалося у випадках достатньої ефективності протигіпоксичної терапії.

У 22 породіль (76%) при задовільному стані плода під час пологів метод інтраамніальної перфузії здійснювався з моменту виявлення меконію і до народження дитини, при цьому середня тривалість перфузії склала 167 хв.

Стан новонароджених за шкалою Апгар у 18 випадках (82%) відповідав 8-10 балам, у 4 спостереженнях (18%) – 6 – 7 балам. Випадків перинатальної смертності був. Синдром респіраторних порушень, а також порушення зовнішнього дихання дітей при їх комплексному обстеженні протягом найближчих 10 діб не було виявлено.

Враховуючи високу частоту виникнення респіраторних порушень у новонароджених за наявності меконію в навколоплідних водах, метод інтраамніальної перфузії навколоплідних вод з їх мікрофільтрацією може стати ефективним профілактичним методом при виявленні домішки меконію у водах у першому періоді пологів і при достатній терапії гіпоксичних станів. випадках.

Лікування аспіраційного синдрому у новонароджених

Ю. Віктор В. X. (1989), Holtzman та співавт. (1989) вважають, що аспірації меконію майже завжди можна запобігти, якщо проводити відповідний контроль в антенатальному періоді, сприяти прискоренню перебігу пологів, відразу ж очистити трахею у новонародженого. С. М. Мухамадієва, В. В. Абрамченко (1986) провели вивчення клініко-патологоанатомічних особливостей при синдромі аспірації меконію на підставі аналізу 14 пологів з наявністю меконію у водах, де синдром аспірації меконію став причиною неонатальної смертності. У групі, що вивчається, всі породіллі були першородними. Інтранатально загинули 6 (42,8%) плодів, у всіх цих випадках пологи були закінчені накладенням порожнинних акушерських щипців та вакуум-екстрактора. Інші новорож-

денні при народженні мали оцінку за шкалою Апгар 5 і нижче балів. Відразу після народження у всіх дітей проводилося от-еассивание слизу з верхніх дихальних шляхів, застосовувалася ШВЛ, у вену пуповини вводилися розчини соди, глюкози, етимізолу, сеанс гіпербаричної оксигенації.

Незважаючи на реанімаційні заходи, що проводяться

7 (50%) дітей загинули в першу добу після пологів від масивної аспірації меконію, решта – на 2 – 4 добу від тяжкої аспіраційної пневмонії. Діагноз аспірації меконію було підтверджено при аутопсії. Характерною патологоанатомічною картиною було заповнення просвіту бронхів великою кількістю слизу, елементами навколоплідних вод, меконію. Альвеоли у всіх випадках були розширені, у просвіті їх визначалася велика кількість навколоплідних вод, часток меконію.

8 трьох випадках був розрив стінки альвеол, під плеврою виявлені великі крововиливи.

Коли густий меконій, у вигляді глибок, слід спробувати очистити від нього ніс і ротоглотку ще до того, як грудна клітина вийде з родового каналу. Відразу після народження, якщо густий меконій або показник за шкалою Апгар нижче 6, потрібно зробити ендотрахеальну інтубацію, щоб відсмоктати вміст трахеї до початку штучного дихання. Якщо зазначені заходи не проводяться безпосередньо після народження, частота аспіраційного синдрому та летальність зростають. (Ting, Brady, 1975). Така процедура показана навіть у тих випадках, коли меконію в ротоглотці немає (як показано, у 17% новонароджених, які мають меконій у трахеї, останній у ротоглотці не виявлявся) (Gregori etal., 1974). Відсмоктування вмісту з трахеї прн повторної інтубації або через катетер слід повторювати до повного очищення трахеї. Додаткова процедурау пологовому залі – видалення заглиненого меконію зі шлунка – попереджає повторну аспірацію.

Новонародженого слід помістити до блоку інтенсивного спостереження. Важливим є безперервний моніторинг частоти пульсу та дихання. Щоб підтвердити діагноз та виключити пневмоторакс, проводять рентгенологічне дослідження; його повторюють, якщо клінічна картина погіршується. Будь-якому новонародженому, якому необхідна 30% повітряно-киснева суміш для збереження рожевого кольору шкіри, доцільно катетеризувати будь-яку артерію, щоб стежити за складом газів крові.

Рекомендуються антибіотики широкого спектра дії, оскільки причиною гіпоксії плода та виділення меконію у води може бути бактеріальний сепсис. У ряді випадків пневмонію не можна відрізнити від синдрому аспірації меконію, і навіть якщо меконію стерильний, він сприяє зростанню бактерій. Доказів позитивної дії стероїдів при даному синд-

ромі немає. Для видалення з легких залишків меконію можна використовувати фізіотерапію та постуральний дренаж.

Приблизно у 50% новонароджених із аспірацією меконію розвивається дихальна недостатність. Штучна вентиляція показана при РАО 2 нижче 80 мм рт. ст. на 100% кисні, РаСо 2 понад 60 мм рт. ст. чи апное. Рекомендовані параметри штучної вентиляції: частота дихання 30 - 60 хв; тиск на вдиху 25 – 30 см вод. ст.; позитивний тиск наприкінці видиху (ПДКВ) 0 - 2 см вод. ст.; співвідношення між вдихом та видихом від 1:2 до 1:4.

При високому ризику гіпоксичної легеневої вазоконстрикції та малої ймовірності ретинопатії у зрілого новонародженого РаО 2 слід підтримувати на верхній межі, тобто 80 – 100 мм рт. ст. Для зниження РаО 2 почастішання дихання краще збільшення дихального об'єму шляхом створення високого пікового тиску.

Високий рівень підвищеного тискунаприкінці виходу (ПДКВ) збільшує ризик зниження венозного повернення до серця і, отже, серцевого викиду, зменшення розтяжності легень (що може призвести до гіперкапнії) та утворення повітряних пасток» (що веде до розриву альвеол). Однак, якщо РаО 2 залишається нижчою за 60 мм рт. ст. незважаючи на штучну вентиляцію легень чистим киснем, можна спробувати покращити оксигенацію крові, підвищивши ПДКВ до 6 см вод. ст. Цей прийом слід проводити під ретельним контролем через можливі ускладнення. ПДКВ слід зменшити, якщо з'являються системна гіпотензія, гіперкапнія або витік повітря з легенів. Оксигенація покращується, якщо поєднувати штучну вентиляцію з м'язовою релаксацією. Даний метод особливо рекомендується, якщо при рентгенологічному дослідженні виявляється інтерстиціальна емфізема легень, дитина «не синхронна» з апаратом і потрібно підвищити ПДКВ. внаслідок) закупорки ендотрахеальної трубки меконієм. ймовірною причиноюстійкою або наростаючою гіпоксемії можна вважати персистуючу легеневу гіпертензію (Ю. Віктор В. X., 1989).

На закінчення необхідно відзначити, що за літературними та нашими даними летальність при синдромі аспірації меконію становить 24 - 28%; тоді, коли була потрібна штучна вентиляція легень, летальність досягла 36 - 53%.

Якщо відразу після народження, до першого вдиху, очищалася носоглотка чи відсмоктувався вміст трахеї не зареєстровано жодного летального результату.

Остаточний прогноз залежить не так від розвиненого

захворювання легень, як від перинатальної асфіксії. Якихось специфічних хронічних порушень функцій легень не описано.