Пхес клінічні поради. Постхолецистектомічний синдром: причини, симптоми, діагностика та лікування

Постхолецистектомічний синдром - захворювання, що включає в себе цілий комплекс різних клінічних проявів, що виникли на тлі операції, суть якої полягала в висіченні жовчного міхура або у вилучення конкрементів з жовчовивідних проток.

Як пусковий механізм виступає порушення циркуляції жовчі після видалення жовчного міхура. Також клініцистами виділяється низка інших причин, серед яких не останнє місце посідає неадекватне здійснення холецистектомії.

Клінічна картина такого розладу неспецифічна і виявляється у виникненні болів у животі, що повторюються, і області під правими ребрами. Крім цього, спостерігається розлад стільця, зниження маси тіла і слабкість організму.

Діагностика спрямовано здійснення широкого спектра лабораторно-інструментальних обстежень, яким обов'язково має передувати вивчення історії хвороби задля встановлення факту, перенесеної раніше холецистэктомии.

Лікування повністю диктується тяжкістю перебігу недуги, через що може бути як консервативним, так і хірургічним.

Міжнародна класифікація захворювань десятого перегляду для подібної патології відводить окремий шифр. Код постхолецистектомічного синдрому за МКХ-10 – К91.5.

Етіологія

Остаточний патогенез розвитку такої недуги залишається до кінця не вивченим, проте вважається, що основною причиною виступає неправильний процес циркуляції жовчі, який виникає на тлі хірургічного видалення жовчного міхура або каміння, локалізованого в жовчних проходах. Діагностується така патологія у 10-30% ситуацій після перенесеної раніше холецистектомії.

Серед факторів, що викликають постхолецистектомічний синдром прийнято виділяти:

• неповноцінну передопераційну підготовку, яка унеможливлює адекватне здійснення холецистектомії;
• недостатню діагностику;
• некваліфіковане проведення операції - сюди варто віднести неправильне введення дренажів, травмування судин жовчного міхура або жовчовивідних шляхів, а також часткове видалення конкрементів;
• зниження обсягів вироблюваної жовчі та жовчних кислот;
• хронічні захворювання органів травної системи;
• перебіг хвороб, що негативно відбиваються на порушенні відтоку жовчі в кишечник;
• мікробне ураження 12-палої кишки та інших органів ШКТ;
• частковий стеноз або повна обструкція фатерового сосочка ДПК.

Крім цього, вплинути на виникнення ПХЕС можуть патології, що сформувалися як до, так і після проведення операції. До таких захворювань варто віднести:

• дискінезію сфінктера Одді та;
• або;
• спайковий процес, локалізований під печінкою;
• дивертикули та фістули;
• або;
• папілостеноз;
• утворення кісти в загальній жовчній протоці;
• інфікування жовчних проток.

Варто зазначити, що приблизно у 5% пацієнтів причини появи подібного захворювання з'ясувати неможливо.

Класифікація

Термін «постхолецистектомічний синдром» включає цілий ряд патологічних станів, а саме:

• порушення нормального функціонування сфінктера Одді;
• справжнє утворення конкрементів у жовчних шляхах, ушкоджених під час холецистектомії;
• хибне повторне виникнення каменів чи його неповноцінне видалення;
• стенозуючий перебіг дуоденального, тобто звуження просвіту великого дуоденального сосочка;
• активний спайковий процес з локалізацією у підпечінковому просторі;
• хронічне перебіг холепанкреатиту - це одночасне запальне ураження жовчовивідних шляхів та підшлункової залози;
• гастродуоденальні виразки або інші дефекти, що порушують цілісність слизової оболонки шлунка або ДПК, що мають різну глибину;
• рубцеве звуження загальної жовчної протоки;
• синдром довгої кукси, тобто частини протоки міхура, що залишилася після хірургічного втручання;
• персистуючий перихоледохеальний.

Симптоматика

Незважаючи на те, що постхолецистектомічний синдром має велику кількість клінічних проявів, всі вони є неспецифічними, через що не можуть з точністю вказувати на перебіг саме цієї недуги, що також ускладнює процес встановлення правильного діагнозу.

Оскільки головним симптомом недуги вважається больовий синдром, то клініцистами прийнято розділяти його на кілька типів:

• жовчний - осередком виступають верхні відділи живота чи область під правими ребрами. Нерідко відбувається іррадіація болю в зону спини та праву лопатку;
• панкреатичний – локалізується ближче до лівого підребер'я та поширюється на спину. Крім цього, відзначається зменшення інтенсивності симптому при нахилі тулуба вперед;
• поєднаний - найчастіше носить оперізувальний характер.

У незалежності від етіологічного фактора симптоматична картина подібної патології включає:

• раптове виникнення найсильніших нападів - у переважній більшості ситуацій тривають приблизно 20 хвилин і можуть повторюватися протягом кількох місяців. Нерідко такий больовий синдром з'являється після вживання їжі вночі доби;
• розлад акта дефекації, що виражається в рясній діареї - позиви можуть досягати 15 разів на добу, фекалії при цьому мають водянисту консистенцію і смердючий запах;
• підвищене газоутворення;
• збільшення розмірів передньої стінки черевної порожнини;
• поява характерного бурчання;
• формування тріщин у куточках ротової порожнини;
• зниження маси тіла - то, можливо легким (від 5 до 8 кілограм), помірним (від 8 до 10 кілограм) і важким (від 10 кілограм до крайнього виснаження);
• слабкість та швидку стомлюваність;
• постійну сонливість;
• зниження працездатності;
• напади нудоти, що закінчуються блювотними позивами;
• лихоманку та озноб;
• напруга та почуття тривоги;
• гіркий присмак у роті;
• виділення великої кількості поту;
• розвиток;
• та відрижку;
• жовтяничність склер, слизових та шкірних покривів – такий симптом постхолецистектомічного синдрому розвивається досить рідко.

У випадках виникнення такого захворювання у дітей симптоматика повністю відповідатиме вищевказаній.

Діагностика

Призначенням та вивченням лабораторно-інструментальних обстежень, а також здійсненням заходів первинної діагностики займається лікар-гастроентеролог. Комплексне діагностування починається з проведення клініцистом таких маніпуляцій:

• вивчення історії хвороби – для пошуку хронічних недуг ШКТ або печінки, що підвищують шанси на розвиток ПХЕС;
• аналіз життєвого та сімейного анамнезу;
• ретельний фізикальний огляд, що передбачає пальпацію та перкусію передньої стінки черевної порожнини, оцінювання стану зовнішнього вигляду та шкіри пацієнта, а також вимірювання температурних показників;
• детальне опитування хворого - для складання повної симптоматичної картини та встановлення ступеня вираженості клінічних ознак.

Лабораторна діагностика полягає у здійсненні:

• біохімії крові;
• загальноклінічного аналізу крові та урини;
• мікроскопічних досліджень калових мас;
• аналізу фекалій на яйця глистів.

Найбільшу діагностичну цінність мають наступні інструментальні процедури:

• рентгенографія та ультрасонографія;
• МСКТ очеревини;
• КТ та МРТ;
• сцинтиграфія та гастроскопія;
• ФГДС та РХПГ;
• манометрія та сфінктеротомія;

Лікування

Як було зазначено вище, терапія постхолецистектомічного синдрому може мати як консервативний, так і хірургічний характер.

Неоперабельне лікування недуги насамперед спрямоване застосування таких медикаментів:

• препаратів нітрогліцерину;
• спазмолітиків та знеболювальних;
• антацидів та ферментів;
• антибактеріальних речовин;
• вітамінних комплексів;
• імуномодуляторів;
• адаптогенів.

Основне місце в усуненні недуги відводиться дієті при постхолецистектомічному синдромі, що володіє декількома правилами:

• споживання їжі невеликими порціями;
• кількість трапез на добу може сягати 7 разів;
• збагачення меню харчовими волокнами, вітамінами та поживними мікроелементами;
• повна відмова від смажених та гострих страв, здоби та кондитерських виробів, кулінарного жиру та сала, жирних сортів м'яса, птиці та риби, напівфабрикатів та копченостей, маринадів та міцної кави, морозива та інших солодощів, а також від спиртних напоїв;
• вживання в їжу великої кількості дієтичних різновидів м'яса та риби, бобових культур та розсипчастих каш, зелені та некислих ягід, овочів та фруктів, знежиреної молочної продукції та пшеничного хліба, неміцного чаю та компотів;
• приготування страв найбільш щадними способами - варінням та пропарюванням, гасінням та запіканням, але без використання жиру та без отримання золотистої скоринки;
• рясний питний режим;
• контроль над температурою їжі - вона не повинна бути сильно гарячою чи надмірно холодною;
• зведення до мінімуму використання солі.

За основу дієтотерапії береться щадне меню №5.

Не виключається застосування в процесі терапії ПХЕС фізіотерапевтичних процедур, серед яких:

Після консультування з лікарем дозволяється використання нетрадиційних методик терапії. Народні засоби передбачають приготування цілющих відварів на основі:

• календули та сушениці;
• валеріани та хмелевих шишок;
• золототисячника та кореня аїру;
• кукурудзяних приймок і чистотілу;
• пташиного горця та квіток ромашки;
• звіробою і коріння оману.

Хірургічне лікування постхолецистектомічного синдрому полягає у висіченні новосформованих або не повністю видалених під час попередньої операції конкрементів або рубців, а також у дренуванні та відновленні прохідності жовчовивідних проток.

Можливі ускладнення

Ігнорування клінічних ознак або небажання звернутися за повторною медичною допомогою загрожує розвитком:

• синдрому надлишкового бактеріального зростання;
• виснаження або;
• деформації скелета;
• у чоловіків;
• порушення циклу менструацій у жінок.

Крім цього, не виключається можливість виникнення таких післяопераційних ускладнень:

• розбіжність операційних швів;
• інфікування рани;
• формування абсцесів;

Профілактика та прогноз

Основними профілактичними заходами, що запобігають розвитку такого захворювання, прийнято вважати:

• ретельну діагностику та підготовку пацієнта перед проведенням холецистектомії;
• своєчасне виявлення та усунення гастроентерологічних хвороб або патологій печінки, які можуть спровокувати ПХЕС;
• правильне та збалансоване харчування;
• повна відмова від шкідливих звичок;
• регулярне проходження повного профілактичного огляду у медичній установі.

Прогноз постхолецистектомічного синдрому безпосередньо диктується етіологічним фактором, що спровокував розвиток подібного симптомокомплексу. Однак у переважній більшості ситуацій спостерігається сприятливий результат, а розвиток ускладнень відзначається приблизно у кожного 5 пацієнтів.

Розповімо про симптоми та лікування постхолецистектомічного синдрому. Цей патологічний стан може розвиватися після видалення жовчного міхура. Клінічна картина проявляється болями та іншими неприємними симптомами.

Мучить якась проблема? Введіть у форму "Симптом" або "Назва хвороби" натисніть Enter і ви дізнаєтеся про все лікування даної проблеми або хвороби.

Сайт надає довідкову інформацію. Адекватна діагностика та лікування хвороби можливі під наглядом сумлінного лікаря. Будь-які препарати мають протипоказання. Потрібна консультація спеціаліста, а також докладне вивчення інструкції! .

Симптоми та лікування

До постхолецистектомічного синдрому не належать наслідки операцій, які були проведені з порушеннями, післяопераційний панкреатит чи холангіт.

Не входять до цієї групи хворі з камінням у жовчних протоках та при їх здавлюванні. Розвитку захворювання піддається близько 15% пацієнтів.

У людей старшого віку ця цифра сягає близько 30%. Жінки хворіють у 2 рази частіше за чоловіків.

Характерні симптоми

Симптоматика розвитку синдрому:

1. Больові напади. За різницею інтенсивності будуть, як сильно вираженими, і тихими. Тупі або ріжучі болі розвиваються майже у 70% хворих.
2. Диспепсичний синдром визначається нудотою, блюванням, печією, діареєю, здуттям живота. Відрижка спостерігається із присмаком гіркоти.
3. Синдром мальабсорбції розвивається через порушення секреторної функції. Їжа погано всмоктується у 12-палій кишці.
4. Знижується маса тіла, причому темпами, не характерними для особливостей організму хворого.
5. Гіповітаміноз стає наслідком поганої засвоюваності корисних продуктів та вітамінів.
6. Підвищення температури притаманне моменти гострих станів.
7. Жовтяниця є ознакою ураження печінки та порушенням її функціонування.

Особливості лікування ПХЕС

Принципи лікування мають бути засновані на прояві симптоматичної картини.

Синдром розвивається через порушення у діяльності органів травлення.

Вся лікувальна терапія підбирається лише у строгому індивідуальному порядку. Гастроентеролог призначає лікарські препарати, що підтримують лікування основної патології.

Купірувати болючі напади допомагають Мебеверін або Дротаверин. У хірургічному лікуванні методи визначає лікарський консиліум.

Причини хвороби

Операція провокує певну перебудову у роботі жовчовивідної системи. Головний ризик у розвитку синдрому стосується людей, які довго страждали від жовчнокам'яної хвороби.

Внаслідок цього в організмі розвиваються різні патології інших органів. До них належать гастрит, гепатит, панкреатит, дуоденіт.

Якщо хворого перед операцією обстежили правильно і сама холецистектомія була проведена в технічному плані бездоганно, синдром не має місце у 95% пацієнтів.


Виникає постхолецистектомічний синдром з причин:

• Інфекційних процесів у жовчовивідних шляхах;
• Хронічного панкреатиту – вторинного;
• При спайках в області, розташованій нижче печінки, що провокують погіршення роботи холедоха;
• Гранулеми або невриноми у сфері післяопераційного шва;
• Нове каміння в жовчовивідних протоках;
• Неповне видалення жовчного міхура;
• Травми в районі міхура та проток у результаті хірургічних маніпуляцій.

Патологічні порушення у циркуляції жовчі безпосередньо залежить від жовчного міхура.

Якщо його видаляють, то відбувається збій у резервуарній функції та можливі погіршення загального самопочуття.

Не завжди фахівці можуть точно визначити причини цього синдрому. Вони різноманітні, і не всі їх вивчені до кінця.

Крім описаних причин встановити справжню буває неможливо. Синдром може виникнути відразу після проведеної операції, і через багато років.

Класифікація за Гальперіном

Ушкодження жовчних проток бувають ранні та пізні. Ранні ще називають свіжими, отримані під час самої операції з видалення жовчного міхура. Пізні утворюються внаслідок наступних втручань.

Ушкодження проток, непомічені одразу після операції, провокують складнощі зі здоров'ям.

Синдром може виявлятися у будь-якому періоді одужання.

Відомий лікар-хірург Е.І. Гальперин у 2004 р. запропонував класифікацію пошкоджень жовчовивідних проток, які є однією з головних причин розвитку постхолецистектомічного синдрому.

Перша класифікація визначається складністю пошкоджень та характеру закінчення жовчі:

1. Тип А розвивається при витіканні жовчного вмісту із протоки чи печінкових гілок.
2. Тип характеризується значними пошкодженнями проток, при посиленому виділенні жовчі.
3. Тип С спостерігається у разі патологічної непрохідності жовчних або печінкових проток, якщо відбулося їхнє кліпування або перев'язка.
4. Тип D має місце при повному перетині жовчних проток.
5. Тип Е найважчий тип, у якому розвивається витікання жовчного вмісту назовні чи черевну порожнину, розвивається перитоніт.

Друга залежить від часу, коли пошкодження були виявлені:

• Ушкодження, під час самої операції;
• Ушкодження, що були розпізнані у післяопераційному періоді.

Ця класифікація важлива для ретельної діагностики та виявлення методів хірургічного лікування постхолецистектомічного синдрому.

Клінічні та ультразвукові ознаки

При діагностиці синдрому необхідно проаналізувати анамнез захворювання та скарги хворого. Як довго триває симптоматична картина, який період після операції виникли симптоми.

Консиліум лікарів виявляє складність та тривалість попередніх оперативних втручань.

Має значення, який ступінь розвитку жовчнокам'яної хвороби перед видаленням жовчного міхура для визначення основних методів лікування.

Фахівцям важливо з'ясувати про спадкову схильність до хвороб шлунково-кишкового тракту.

Лабораторне обстеження включає наступний перелік:

1. Клінічний аналіз крові необхідний визначення наявності запальних уражень, виявлення рівня лейкоцитів і можливого недокрів'я.
2. Біохімічний аналіз крові проводиться для контролю за рівнем травних ферментів, які можуть свідчити про порушення у функціонуванні печінки, підшлункової залози або дисфункції сфінктера Одді.
3. Загальний аналіз сечі для попередження ускладнень у сечостатевій системі.
4. Копрограма та аналіз калу на яйцеглист.

УЗД черевної порожнини необхідне ретельного вивчення стану жовчних проток, печінки, кишечника. Метод дозволяє виявити застої жовчі у протоках та наявність їх деформації.

Ретроградна холецистопанкреатографія показана при підозрі на наявність каменів у жовчних протоках, можливе їх одночасне видалення. Комп'ютерна томографія допомагає виявити різні ушкодження та утворення пухлин різної локалізації.

Відео

Диференційна діагностика патології

Для встановлення точного і правильного діагнозу потрібно диференціальна діагностика. За допомогою цього методу досліджень можна з точністю до 100 відсотків відрізнити захворювання від іншого.

Подібна симптоматична картина перебігу хвороби може свідчити про різні хвороби, що потребують різного лікування.

Ці відмінності часом бувають складно визначними і потребують докладного вивчення анамнезу.

Диференціальна діагностика складається із 3 етапів:

1. На першому етапі важливо зібрати всі ці захворювання, вивчення анамнезу і причин, що провокують розвиток, необхідну умову для компетентного вибору методів діагностики. Причини деяких захворювань будуть однаковими. Аналогічно синдрому можуть розвиватися й інші проблеми із травним трактом.
2. На другому етапі необхідний огляд хворого та виявлення симптоматики хвороби. Етап має першорядне значення, особливо у наданні першої допомоги. Відсутність лабораторних та інструментальних досліджень ускладнюють постановку діагнозу, а швидку допомогу лікарі мають надати.
3. На третьому етапі цей синдром досліджується лабораторно та за допомогою інших методів. Встановлюється остаточний діагноз.

У медицині існують комп'ютерні програми, які полегшують роботу лікарів. Вони дозволяють провести диференціальну діагностику повністю чи частково.

Лікарі радять у лікуванні синдрому спиратися на усунення причин, що викликають болючі відчуття. Функціональні чи структурні порушення у роботі шлунково-кишкового тракту, печінки чи жовчовивідних шляхів частіше провокують нападоподібні болі.

Для їх усунення показані препарати-спазмолітики:

• Дротаверин;
• Мебеверін.

Ферментна недостатність це причина проблем із травленням, і викликає болючі відчуття.

Тоді показаний прийом ферментних ліків:

• Креон;
• Фестал;
• Панзинорм форте.

Внаслідок операції порушується кишковий біоценоз.


Виникає необхідність відновлення кишкової мікрофлори за допомогою антибактеріальних препаратів:

• Доксициклін;
• Фуразолідон;
• Інтетрікс.

Курсова терапія цими ліками є обов'язковою протягом 7 діб.

Потім необхідно лікування за допомогою засобів, що активують бактеріальний рівень:

• Біфідумбактерін;
• Лінекс.

Лікарська терапія проводиться з урахуванням основної патології, що викликає синдром.

Показання до застосування будь-яких препаратів можливі лише на основі рекомендацій гастроентеролога. Принципи медикаментозного лікування можуть бути замінені хірургічними маніпуляціями.

Характерні ознаки загострення

Після видалення жовчного міхура в організмі камнеутворення не припиняється. Особливо, якщо раніше провокуючими факторами служили серйозні патології печінки та підшлункової залози.

Загострення постхолецистектомічного синдрому можуть відбуватися і натомість недотримання дієти. Небезпечне переїдання та жирна їжа.

Харчова система хворого не може впоратися із перетравленням важких продуктів. Загострення розвивається діареєю, підвищенням температури, погіршенням загального самопочуття.

Найнебезпечніший симптом – це больовий напад. Він може наступити раптово, і відзначаться сильною, частіше локалізацією, що наростає, майже по всьому животу.

Неправильний прийом лікарських препаратів, ігнорування рекомендацій лікарів, застосування народних засобів викликають загострення. Тяжкий перебіг характеризується складністю в діагностиці та лікуванні.

Ще однією причиною загострення іноді стає закупорка проток новим камінням.

Факторі больовий напад розвивається раптово та сильно. Знеболюючі препарати не допомагають.
Хворий потіє, розвивається запаморочення, бувають непритомності. Потрібна термінова госпіталізація.

Термінова діагностика важлива вже перші години після загострення. Лікування полягатиме у проведенні операції.

Особливості харчування та дієти

Необхідною умовою лікування захворювання є дотримання раціонального харчування. Для покращення роботи травної системи показано харчування за принципом дієти №5.


Її основні особливості полягають у виконанні вимог:

• Оптимальний режим живлення - дробовими частинами, що не рідше 6 разів протягом дня;
• Протипоказані гарячі та холодні страви;
• Обов'язкове включення продуктів, що містять клітковину, пектин, ліпотропні речовини;
• Вживання рідини не менше 2 літрів на день;
• Жири та білки повинні становити близько 100 г;
• Вуглеводи близько 450 г;
• Заборонені до вживання продукти смажені, жирні та копчені;
• Показані до вживання страви: овочеві та круп'яні супи, нежирні сорти м'яса у відвареному або запеченому вигляді;
• Не рекомендовані зелені овочі, здоби, солодкі страви, жирні молочні продукти, бобові та гриби.

Зверніть увагу на достатній прийом вітамінів, особливо групи А, К, Е, Д та фолієвої кислоти. Обов'язково підвищений прийом препаратів заліза.

Лікарі радять знижувати масу тіла повільними темпами. Будь-які фізичні та емоційні навантаження протипоказані.

Необхідність хірургічного лікування

Консервативне лікування буде неефективним, якщо у протоках утворюються великі камені. Тоді призначається хірургічна операція. Показаний цей метод і при швидкій втраті ваги, сильних болючих нападах, що поєднуються з блювотою.

Найбільш щадний метод - ендоскопічна папіллосфінктеротомія.

За допомогою хірургічних методів проводиться відновлення жовчних проток та їх дренування. Діагностичні операції призначають рідше, коли згадані способи виявити проблему не допомогли.

Хірургічні операції призначають у разі розвитку рубців на вже прооперованих раніше ділянках. Хірургічне лікування синдрому супроводжується різними ускладненнями.

Неякісні шви, що розійшлися по краях рани, провокують поширення жовчі організмом. Потрібно їхнє повторне накладення. Попадання інфекції в операційну рану спричинить гнійну поразку.

Усі профілактичні заходи повинні полягати у уважному огляді хворого перші дні після хірургічного лікування. Важливо уникати запальних процесів у підшлунковій залозі, шлунку та жовчовивідних шляхах.

5 / 5 ( 5 votes )

Захворювання гепатобіліарної системи, що відповідає за функцію травлення та виведення продуктів обміну, піддаються консервативному лікуванню. Тільки в окремих випадках при утворенні каменів у жовчному міхурі, що перекривають видільні протоки, вдаються до оперативного втручання. Постхолецистектомічний синдром (ПХЕС) – це стан, при якому після припинення проявляється порушення рухової активності кільцеподібного м'яза та дванадцятипалої кишки (ДПК). Патологічний процес супроводжується болем та диспепсією (дисфункція травлення).

Причини виникнення постхолецистектомічного синдрому

Патологія розвивається через деякий час після проведення холецистектомії (приблизно 15% випадків). З огляду на видалення органу розвивається порушення циркуляції в біліарної області. Жовчний міхур є накопичувачем та постачальником секрету в кишечник. Наслідком недостатнього постачання травної системи стає її дисфункція. Самопочуття пацієнта погіршується, повертається доопераційна симптоматика, що базується на больовому синдромі. Спровокувати ПХЕС може низка факторів:

1. Діагностичні заходи, проведені над повному обсязі, які впливають якість хірургічного втручання.
2. Ушкодження судин виводять шляхів, що відбулося під час холецистектомії, неадекватна установка дренажів.
3. Недостатнє вироблення печінкою жовчних кислот.
4. Причиною аномалії часто є хронічні захворювання травного тракту, що перешкоджають експорту секрету в дванадцятипалу кишку.
5. Звуження судин у великому сосочку ДПК чи мікробне руйнування мікрофлори.

Однією з причин ПХЕС є залишений під час операції фрагмент щільного утворення (каменю) у жовчовивідних протоках.

Пусковим механізмом для розвитку синдрому можуть стати патології в анамнезі:

• запалення слизової оболонки кишківника (дуоденіт) або підшлункової залози (панкреатит);
• недостатнє просування їжі (дискінезія), дисфункція сфінктера Одді, гастроезофагеальна рефлюксна патологія;
• випинання стінки ДПК, наявність нориці (фістули), виразкове ураження;
• утворення спайок у підпеченій ділянці, кісти у протоці, грижі діафрагми;
• синдром подразненого кишечника, дисбактеріоз, папілостеноз;
• гепатит, фіброз печінки.

На поганий стан після холецистектомії може впливати як одна, так і кілька причин. У 3% випадків патогенез визначити не вдається. Прояв аномалії зустрічається у повнолітніх пацієнтів. Жовчнокам'яна хвороба, яка потребує операції у дитини – явище вкрай рідкісне. Розвиток ПХЕС у ранньому віці реєструється у поодиноких випадках.

Класифікація та основні симптоми

Клінічна картина патології залежить від причин, класифікується постхолецистектомічний синдром за трьома видами:

1. До першої групи належить наслідок проведеного хірургічного втручання на органах гепатобіліарної системи, яке було здійснено після неправильної діагностики. Внаслідок помилки самопочуття пацієнта не покращало, з'явилася симптоматика ПХЕС.
2. До другого виду - некоректно проведена холецистектомія, яка пошкодила жовчну протоку (холедох) або при видаленні органу залишився неприпустимо довгий фрагмент. Можлива поява на шві нориці або локалізація запального процесу в підшлунковій залозі.
3. До третьої групи, найпоширенішої, відноситься дисфункція травного тракту, безпосередньо спазм сфінктера, що регулює відтік жовчі до дванадцятипалої кишки.

Основною ознакою синдрому є напади болю тривалістю 15–25 хвилин протягом двох місяців та довше. Локалізуються у верхній частині очеревини, віддаючи в підребер'ї та спину з правого боку при порушенні роботи холедоха та кільцеподібного м'яза. Якщо порушена функція панкреатичного сфінктера, біль іррадіює в ліву сторону або має оперізуючий характер, вщухаючи при нахилі. Виявитися неприємні відчуття можуть відразу після їжі, різко розпочатися під час сну вночі разом із блювотою та нудотою.

Постхолецистектомічний синдром супроводжується також симптомами другого плану:

1. Діарея з частою рідкою дефекацією, з різким специфічним запахом. Стеаторея, що характеризується маслянистим стільцем з глянцевим блиском.
2. Диспепсією на тлі зростання хвороботворних бактерій у мікрофлорі кишечника.
3. Надмірним газоутворенням, здуттям черевної порожнини.
4. Гіповітаміноз через погану всмоктування ДПК.
5. Порушенням епідермісу у куточках рота у вигляді тріщин.
6. Слабкістю, швидкою стомлюваністю.

Супутнім симптомом є втрата маси тіла на 5–10 кілограмів, аж до виснаження.

Діагностика

Клінічна картина аномального стану після видалення жовчного міхура не має певної симптоматики, властивої захворюванню. Тому діагностувати постхолецистектомічний синдром необхідно з урахуванням комплексного підходу. Заходи спрямовані на з'ясування причин повноцінної терапії.

Для визначення станів, що лежать в основі розвитку патології, призначається лабораторний аналіз крові, що за результатами підтверджується або виключається наявність запального процесу. Інструментальне дослідження спрямоване виявлення дисфункції внутрішніх органів, які впливають роботу біліарної системи. Діагностика заснована на застосуванні:

1. Рентгена шлунка із застосуванням спеціальної речовини з виявлення виразок, спазмів, новоутворень, онкологічних пухлин.
2. МСКТ (спіральна комп'ютерна томографія), що дозволяє визначити стан судин та органів травлення, факт запалення підшлункової залози.
3. МРТ (магнітно-резонансна томографія) печінки.
4. УЗД (ультразвукове дослідження) очеревини для виявлення залишків конкрементів, що перекривають протоки.
5. Рентгенографія легень, можливо, причиною болю є наявність аномальних процесів в органі.
6. Фіброгастродуоденоскопії дванадцятипалої кишки.
7. Сцинтиграфії, що дозволяє виявити порушення подачі жовчі, процедура проводиться із застосуванням спеціального маркера, який показує місце застою секрету.
8. Манометрії загальної протоки та сфінктера.
9. ЕКГ (електрокардіограма) серцевого м'яза.

До обов'язкового методу при постановці діагнозу і самому інформативному відноситься ендоскопічна панкреатохолангіографія ретроградна (РХПГ), що дозволяє визначити стан жовчовивідних каналів, швидкість виробництва секрету, місце локалізації каменів.

Лікування

Усунення патології проводиться шляхом консервативної терапії, якщо її основі лежить порушення роботи внутрішніх органів. Повторне хірургічне втручання показано при виявленні фрагментів каменів або розбіжності країв операційного шва жовчовивідної системи. Для нормалізації стану пацієнтів із постхолецистектомічним синдромом рекомендується лікування рецептами нетрадиційної медицини.

Препарати

Медикаментозна терапія проводиться призначенням:

• ферментів: Панзинорм, Панкреатин, Креон;
• пробіотиків: "Ентерол", "Лактовіт", "Дуюфалак";
• блокатора кальцієвих каналів "Спазмомен";
• гепатопротекторів: "Галстена", "Хофітол", "Гепабене";
• протизапальних засобів: "Ібупрофен", "Парацетамол", "Ацеклофенак";
• холінолітиків: «Платифілін», «Спазмобрю», «Атропін»;
• препаратів антибактеріальної дії: "Бісептол", "Еритроміцин", "Цефтріаксон";
• спазмолітиків: «Гімекромон», «Мебеверин», «Дротаверін»;
• мінеральний та вітамінний комплекс у складі, якого знаходиться залізо.

Тактика лікування залежить від захворювання, що стало пусковим механізмом розвитку постхолецистектомічного синдрому.

Народні засоби

Лікуватись від недуги порадами нетрадиційної медицини можна після консультації з лікарем за умови, що немає алергічної реакції на компоненти. Рецепти спрямовані на нормалізацію роботи печінки та виведення каменів із жовчного міхура. Для отримання настоїв та відварів використовується збір із лікарських трав та натуральних інгредієнтів. Рекомендації народних цілителів:

1. Для виведення конкрементів подрібнюється корінь кропиви (100 г), заливається заздалегідь приготованим окропом (200 г), витримується на водяній бані 1:00, фільтрується, п'ється 5 разів по 1 чайній ложці.
2. При захворюванні печінки та жовчного міхура рекомендується засіб, приготований з насіння борщівника та меду в рівних пропорціях, приймається за 5 хвилин перед сніданком, обідом та вечерею по 0,5 ст. л.
3. Свіжий подрібнений плющ (50 г) заливається 0,5 л червоного сухого вина, настоюється сім днів, вживається по невеликому ковтку після їди.

Для нормалізації роботи травного тракту, ускладненої проявом діареї чи запорів, рекомендується наступне: при рідкій дефекації – сік польового хвоща (50г) змішати з айвовим сиропом (50г), поділити втричі, пити протягом дня. При утрудненому акті дієвим способом є прийом кунжутної олії по одній чайній ложці вранці, вдень та ввечері.

Комплексне лікування постхолецистектомічного синдрому (ПХЕС) дозволить уникнути повного порушення роботи травної системи.

Що таке постхолецистектомічний синдром

Одним із методів лікування захворювань жовчного міхура є холецистектомія – операція з видалення цього органу. В основному вона проводиться при жовчнокам'яній хворобі.

Але практика свідчить, що операція не завжди позбавляє людину скарг, через які йому і видалили жовчний міхур. 30-40% прооперованих пацієнтів знову відчувають біль у правому підребер'ї та надчеревній ділянці, у них є порушення травлення. Неприємні симптоми можуть виникнути через кілька днів або років після операції.

Термін «постхолецистектомічний синдром» об'єднує групу захворювань, що супроводжуються болями, порушенням травлення, жовтяницею, свербінням шкіри у хворих, які перенесли холіцистектомію. Цей термін зручний як попередній діагноз та допомагає з'ясувати причини рецидивів скарг.

Найчастіше причиною відновлення болю є камені жовчних проток. У поодиноких випадках це пов'язано з наявністю кісти жовчної протоки. Незадовільне самопочуття також може бути спричинене захворюваннями печінки, які розвиваються або наростають внаслідок застою жовчі.

Варто відзначити, що видалення жовчного міхура не позбавляє пацієнта обмінних порушень і схильності до утворення каменів.
Щоб уникнути повного розладу в роботі травної системи, необхідно своєчасно провести лікування постхолецистектомічного синдрому (ПХЕС).

Лікування постхолецистектомічного синдрому

Лікування синдрому має бути комплексним та спрямованим на усунення порушень з боку органів та систем, які стали причиною неприємних симптомів (печінка, жовчовивідні шляхи, підшлункова залоза, травний тракт).

Основою терапії є дотримання правильної дієти (стіл №5). Без цього прийом препаратів марний. Вибір медикаментозного лікування залежить від результатів обстеження, стану хворого, основних симптомів.

При підвищеному тонусі сфінктера Одді призначають засоби для усунення спазму:

• М'язові спазмолітики ( , ).
• Нітрати: , .
• Антихолінергічні засоби: , .
• Препарат з жовчогінною та спазмолітичною дією.

Для лікування постхолецистектомічного синдрому при підвищеному тиску всередині 12-палої кишки призначають антибіотики, оскільки саме бактерії в кишці стимулюють бродіння та підвищення тиску всередині цього порожнистого органу. І тому використовуються , .

При проносах призначають молочнокислі бактерії ().

Усі ліки мають перелік протипоказань та побічних ефектів та призначаються лише лікарем.

Можливі хірургічні методи ПХЕС лікування, спрямовані на дренування та відновлення прохідності жовчних проток.

Запитання читачів

18 жовтня 2013 Доброго дня, підкажіть будь ласка мені 3 місяці тому зробили операцію видалили жовчний міхур, чи можу я відвідувати фітнес клуб або ще рано, і коли можна. Дякую

Правила харчування при постхолецистектомічному синдромі

При постхолецистектомічному синдромі із зменшеною швидкістю жовчовиведення показана дієта №5ж.

Добова калорійність їжі складає близько 3000 ккал. Харчування подрібнене, 4-6 разів на день. У раціоні потрібно звернути увагу на продукти, що містять вітаміни групи В.

Основа дієти:

• Пшеничний та житній хліб
• Тварини та рослинні жири у співвідношенні 1:1. З тваринних жирів можна вершкове масло, з рослинних - оливкова та кукурудзяна
• Нежирні сорти м'яса (відварене, запечене, виготовлене на пару)
• Нежирна риба
• Відварені яйця чи омлет
• Овочеві та молочні супи
• Солодкі фрукти
• Відварені або запечені овочі
• Рідина - у нормальній кількості

Заборонено приправи, цибулю, часник, прянощі, шоколад, кислі фрукти, газовані напої, алкоголь.

При ПХЕС у стадії загострення рекомендується дієта № 5щ. Її калорійність становить 2000 ккал на добу. Вона включає нормальну кількість білкової їжі, знижений вміст вуглеводів і жирів (олія виключається). Клітковина, приправи, шоколад заборонено. Харчування 5-6 разів на добу, нормальна кількість рідини.

Дозволено:

• Вчорашній хліб, сухарі
• Овочеві протерті супи
• Нежирне м'ясо та риба у вигляді парових котлет, суфле
• 1 яйце на день
• Відварені овочі
• Солодкі фрукти та ягоди у вигляді компотів, киселів, желе
• Невелика кількість молока, нежирний сир та кефір, трохи сметани

Майже не можна їсти солодощі. Заборонені жирні сорти м'яса та риби, сирі овочі та фрукти, м'ясні та грибні бульйони, цибуля, часник, редис.

Прогноз лікування від синдрому залежить від успіхів у лікуванні основного захворювання, що спричинило комплекс симптомів ПХЕС.

14061 0

Оперативне лікування у переважної більшості хворих при ЖКХ та ХБХ призводить до їх повного одужання та відновлення працездатності. Однак у ряду хворих воно не призводить до поліпшення їхнього стану, а в деяких операція стає причиною нових, не менш тяжких захворювань. Після оперативного лікування (втручання) у хворих нерідко зберігається ряд симптомів захворювання, які були до операції, або з'являються нові.

Такий стан хворих характеризується збірним поняттям, спільністю симптомів, які називаються постхолецистектомічними синдромами (ПХЕС). Проблема діагностики та лікування ПХЕС продовжує залишатися дуже актуальною. Це зумовлено безперервним збільшенням кількості хворих, які страждають на ЖКХ та хворобливі явища після холецистектомії, серйозними труднощами діагностики та лікування цього синдрому. Його суть має відносний характер, що означає суму різного виду порушень та ускладнень, що виникають після операцій на жовчних шляхах та особливо холецистектомії. ПХЕС розвивається через ускладнення або супутні захворювання інших органів.

Під цим терміном мається на увазі також патологічний стан, який іноді не має жодного зв'язку з виконаною операцією [Е.І. Гальперін, 1976; Є.В. Смирнов, 1976; І.І. Гончарік, 1980; F.R. Burton, 1992]. Цей синдром часто виникає внаслідок допущених діагностичних, тактичних та технічних помилок під час першої операції [Б.В. Петровський та співавт., 1980; Sauerbruch, 1992]. Частота виникнення хворобливих симптомів і ускладнень (больові напади в надчеревній ділянці, холангіт, стеноз ОЖП, «забуті» або новостворені камені і т.д.) після проведених з приводу ГКГ операцій становить 10-20% [Б.М. Чернов та співавт., 1996; Botny et al., 1993, а операцій із приводу ХБХ - близько 30% [В.М. Сітенко та А.І. Нечай, 1974].

Поширений у хірургічній літературі термін ПХЕС показує, що головною причиною виникнення цього синдрому є втрата ЖП, що холецистектомія є не фізіологічним втручанням і що вона є причиною тих патологічних змін, які розвиваються в жовчних шляхах та сусідніх органах. Проте, попри це деякі автори [П. Малле-Гі, Кестене, 1973] справедливо пропонують і наполягають назвати його синдромом після холецистектомії, бажаючи підкреслити той факт, що хворобливі стани, що відзначаються після холецистектомії, з боку печінки і жовчних шляхів зовсім не завжди пов'язані з виробленою операцією або із захворюваннями жовчної системи.

Часто тут буває «винні» не стільки видалення ЗП, скільки хронічно атипові захворювання печінки, ПЗ, шлунка, ДПК і навіть, як відзначають автори, спондилоартроз. З цього погляду термін ПХЕС звучить менш вдало, оскільки який завжди видалення ЖП стає причиною виникнення хворобливих станів. Встановлено, що у 60 % хворих післяопераційні порушення бувають обумовлені залишеними у жовчних протоках, під час першої операції, камінням, невиявленими та неліквідованими захворюваннями біліопанкреатичної системи. За даними літератури, частота залишених у жовчних протоках (резидуальних) каменів становить 2-10% [В.М. Клімов та співавт., 1982; Е. Usche et al., 1993].

Діагностика анатомофункціональних змін, що виникають у гепатопанкреатодуоденальній ділянці після операції на жовчних протоках, становить значні труднощі. Для діагностики цих змін в останні роки успішно застосовують більш інформативні методи ЕІ, зокрема ретроградна панкреатохолангіографія, КТ та УЗД. Ці методи дослідження дають дуже цінну інформацію для діагностики.

Завдяки їхньому впровадженню в клінічну практику стало можливим не тільки значно скоротити кількість повторних операцій при цих ускладненнях, а й помітно знизити (7%) смертність. Залежно від захворювання, причини виникнення ПХЕС бувають різні: механічна перешкода в жовчних протоках, запальні процеси в органах гспатопанкреатодуоденальної зони, захворювання інших органів і систем.

ПХЕС ділиться на дві групи, зумовлені:
1) супутніми холециститу захворюваннями (ЦП, гепатит, Я Б, ХП);
2) технічними та тактичними помилками, допущеними під час операції, а також функціональними порушеннями нервової системи та дисфункцією жовчних шляхів [А.І. Краківський та співавт, 1978].

У повторній операції потребують хворі лише другої групи, у яких ПХЕС в основному зумовлений залишеними (резидуальними) у жовчних шляхах або повторно утвореним (рецидив) камінням, Рубцевими звуженнями або фіброзом холедоха, запально-рубцевими змінами в області ЕДА та БДС, біліарною гіпертензією , а також зовнішніми жовчними норицями, надмірно довгою куксою (більше 1 см) протоки міхура, посттравматичним рубцевим звуженням, неповним видаленням ЖЛ, спайковим процесом у черевній порожнині, запаленням околохоледохеальных лімфатичних вузлів (перихоледохеальний). Зайцев, 1982; С.С. Балаликін, 1986].

Клінічна картина ПХЕС в основному обумовлена ​​порушенням природного відтоку жовчі та характерними для нього порушеннями (печінкова колька, жовтяниця, свербіж шкіри). Клінічні симптоми ПХЕС часто відповідають існуючим у хворих до операції явищ. Крім больового синдрому, який зазвичай проявляється у вигляді жовчної чи панкреатичної коліки, характерні і клінічні явища біліарної гіпертензії, симптоми МР та холангату тощо. Біль зазвичай локалізується у верхньоправому квадранті черевної порожнини.

Наші спостереження та дані літератури показують, що розвиток ПХЕС обумовлено низкою сприятливих факторів (порушення обміну холестерину, розвиток патологічного процесу, нові анатомо-фізіологічні умови у зв'язку з видаленням ЖЛ) [Х.Х. Мансуров, 1982].

Відомо, що холецистектомія, вироблена з приводу ГКГ, не звільняє хворого від обмінних порушень, дисхолії. Ці порушення зберігаються і після холецистектомії.

Більш того, і після холецистектомії у більшості хворих жовч продовжує залишатися літогенним, низьким холатохолестериновим коефіцієнтом. Крім того, після видалення ЖЛ ліквідується рефлекторна та гуморальна дія з його боку на сфінктер ампули печінки та ПШ та на холекінез, а падіння цієї ролі супроводжується порушенням пасажу жовчі, травлення, особливо жиру та інших речовин ліпідного характеру. Зменшується бактерицидна властивість жовчі, внаслідок чого поширюється мікрофлора ДПК, послаблюється зростання та діяльність кишкових мікробів, порушується обіг жовчних кислот та інших компонентів жовчі у печено-кишковій зоні.

Під впливом патогенної мікрофлори жовчні кислоти піддаються деконьюгації, що призводить до запалення СО кишечника, розвитку рефлюкс-гастриту, дуоденіту та коліту. Виникають дуоденальна дискінезія, гілертензія, дуоденогастральний рефлюкс, зворотний струм дуоденального вмісту в холедох і протока ПЖ [ПЛ. Григор'єв, Е.П. Яковенко, 1993]. На цьому фоні до порушення сфінктера проток приєднуються реактивний панкреатит та гепатит.

Таким чином, розвиток ПХЕС з самого початку пов'язаний з порушенням холічного складу жовчі, його пасажу в ДПК, рухової функції сфінктера гепатопанкреатичної ампули (дискінезія), а потім зменшенням пишального процесу, дисбактеріозом, деконьюгацією жовчних кислот, розвитком дуоденіту та іншими порушеннями, системі.

Причини ПХЕС різні. Часте їх поєднання, незрозуміло виражена клінічна картина, і навіть недостатня обізнаність практичних лікарів у цій галузі призводять до того, що багато причин залишаються нез'ясованими. Причини больового синдрому, що розвивається, після холецистектомії діляться на дві групи: больовий синдром, пов'язаний з операцією і не має з нею зв'язку.

До групи повторюваного больового синдрому, пов'язаного з операцією, відносяться неповне видалення або знову утворилися камені ОЖП, залишкова кукся ЖП або довга кукся ПП, рубцеві стенози гепатобіліарної протоки, що супроводжуються здавленням холедоха, індуративний панкреатит, рубцеве звуження , закриття (облітерація) БДА, ХП, хронічний холангіогепатит, дуоденобіліарна дискінезія, парахоледохеальний лімфаденіт, спайковий процес черевної порожнини.

Причинами больового синдрому, що не мають зв'язку з операцією, є грижа харчового отвору діафрагми (ПІД), ВХ ДПК, хронічний гастрит, сечокам'яна хвороба, злоякісні пухлини шлунка, доброякісні пухлини ПЖ, рак проток та поліхістоз печінки.

Щоб уникнути подібних недоглядів рекомендується під час кожної операції на жовчних шляхах робити ретельну їх ревізію (інтраопераційна холангіографія, зондування проток, діагностична холедохотомія, рентгено-телевізійна холангіографія з подвійним контрастуванням) [Б. Петровський та співавт, 1980].

Немає сумніву, що застосування методів діагностики гострого та хронічного холециститу та подальше вдосконалення оперативного лікування призведуть до кращих успіхів у хірургічному лікуванні хворих із захворюваннями жовчної системи.

На підставі клінічних даних доведено, що кукс ПП (камінь у культі або його гнійне запалення) не відіграє особливої ​​ролі в діагностиці ПХЕС і що питання про «новий міхур» або великий культ у більшості випадків є штучним. Наданим ряду авторів [П. Малле-Гі, 1973 та ін], серед причин ПХЕС дистонія сфінктера Одді становить 0,2%.

Утворення каменів у жовчних протоках часто буває пов'язане із утрудненням відтоку жовчі (рубцеві стенози, гіпертонія сфінктера Одді, склероз головки ПШ тощо).

Залишковий ЖП або великий кукс ПП, особливо за наявності каменів у них, є причиною захворювання хворих і підлягають видаленню.

Ряд авторів дотримуються думки, що після холецистектомії при вільному відтоку жовчі в ДПК немає розширення проток. Останній відбувається лише у випадках, коли перешкода відтоку жовчі не усувається під час операції або виникає після неї.

У зв'язку з цим при поєднанні вираженого розширення проток та больового синдрому показано провести повторне оперативне втручання, мета якого – ревізія жовчних проток та усунення виявлених перешкод. Після холецистектомії щодо віддаленим важким ускладненням є «рубцеве звуження» проток, що у більшості випадків виникає внаслідок пошкодження проток під час операції.

Причини розвитку патологічних станів після операцій на жовчних шляхах та холецистектомії ділять на три групи: органічні ураження жовчних шляхів, захворювання органів гепатопанкреатодуоденальної зони та ураження інших органів та систем.

До групи органічних уражень жовчних шляхів відносяться: «забуті камені» у просвіті жовчних проток, звуження БДС, недостатність сфінктера Одді, рубцеве звуження жовчних проток, залишковий ЗП або надмірно довга кукся ПП, ятрогенні пошкодження гепатікохоледоха і виникають в результаті шляхів, холангіт.

Захворювання органів гепатопанкреатодуоденальної зони: хронічний гепатит, дискінезія жовчних шляхів, хронічний гепатит та ЦП, пухлини біліопанкреатичної системи, парахоледохеальний лімфаденіт.

Поразки інших органів та систем: виразка шлунка та ДПК, гастрит, дуоденіт, пухлини шлунка та кишечника, хронічний коліт, грижа ПІД, дискінезія ДПК, рефлюкс-езофагіт (РЯ), дієнцефальний синдром.

Перша група причин пов'язана як з технічним дефектом, так і недостатнім дослідженням жовчної протоки під час операції. Тільки причини цієї групи безпосередньо чи опосередковано пов'язані з перенесеною у минулому холецистектомією.

Остання група причин пов'язана з дефектами доопераційного обстеження хворих та з недіагностованими захворюваннями органів травлення.

Захворювання інших органів та систем зазвичай виявляють у післяопераційному періоді.

Найпоширенішою причиною ПХЕС є залишення в протоках каменів, що відбувається в основному при недостатній та неповноцінній інтраопераційній ревізії, при незастосуванні під час операції екстрених спеціальних методів (холангіографія та ін.) дослідження жовчної протоки, а також при технічних труднощах та внаслідок недостатнього досвіду хірурга .

Причиною розвитку ПХЕС можуть стати також «занурені» у просвіт жовчних проток та інкрустровані дренажі [А.І. Краковський та співавт, 1978], які призводять до їхньої непрохідності.

Причиною ПХЕС може стати і післяопераційний дуоденіт, який супроводжується порушенням рухової та евакуаторної функцій ДПК, диспепсичними явищами, почуттям тяжкості та болями у надчеревній ділянці.

Після видалення ЗП у різні терміни можуть відзначатись симптоми реактивного панкреатиту, при якому спостерігаються болі оперізувального характеру, що супроводжуються нудотою, гіркотою у роті, явищами метеоризму. Ці явища обумовлені активацією запального процесу у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту, пригніченням екскреторної функції ПШ і тд. Причиною ПХЕС частіше стають холангіт, холедохолітіаз, рубцово-запальні зміни БДС тощо.

Часто розвивається запалення внутрішньопечінкових жовчних шляхів (холангіт). Після операції це відбувається за наявності внутрішніх нориць і БДА. Холангіт є постійним супутником обтурації камінням жовчних проток та їх рубцевого звуження і проявляється гіперемією СО жовчних шляхів та набряком, а у більш важких випадках виникає флегмона жовчних шляхів.

При останній жовч буває каламутною, згущується і в кінцевому рахунку набуває гнійного характеру. У паренхімі печінки формуються множинні деструктивні осередки, гнійники тощо. При зворотному розвитку запального процесу внаслідок Рубцових змін жовчних шляхів може виникнути звуження, фіброзне переродження печінки і навіть біліарний ЦП.

Розрізняють:
1) гострий;
2) хронічний рецидивуючий;
3) первинний склерозуючий холангіти.

У патогенезі гострого холангіту основну роль відіграє швидка облітерація жовчних проток, в результаті якої різко підвищується тиск, відбувається масивне проникнення мікробів та їх токсинів у жовчні шляхи. Причиною розвитку холангіту часто стають кишкова паличка, стафілококи, стрептококи, анаеробні мікроби, бактероїди тощо. [В.І. Кочоровсці та співавт., 1984; М.W. Laung et al, 1994]. Інфекція може поширюватися гематогенним шляхом, проте часто вона переходить через БДС .

Ступінь вираженості клінічних симптомів залежить від що відбуваються у стінках жовчних проток морфологічних змін. Залежно від ступеня виразності цих змін розрізняють катаральний, флегманозний, гнійний та обтураційний холангіт. Катаральний та флегманозний холангіт зазвичай проявляються підвищенням температури тіла, іноді жовтяничністю шкіри, помірними болями у правій підреберній ділянці тощо. Гнійний холангіт може мати блискавичний перебіг, при якому з перших годин підвищується температура до 40 С, розвивається септичний шок, НП і тд.

При гнійному холангіті у печінці утворюються множинні дрібні або окремі великі гнійники. Це ускладнення проявляється болями у правій підреберній ділянці, ознобом, лихоманкою, відхиленням температури гектичного типу, рясним потовиділенням, збільшенням печінки та вираженою хворобливістю у правій підреберній ділянці. У крові відзначається лейкоцитоз із нейтрофільним зрушенням. У сечі збільшується кількість уробіліну.

Розвинений на тлі холедохолітіазу та рубцевого стенозу проток холангіт може набути рецидивуючого характеру. Кожен рецидив проявляється періодичною появою жовтяниці та ознобом, які зникають при відновленні відтоку жовчі. При формуванні гнійників відзначаються значні зрушення в крові та сечі, гілсрлейкоцитоз, зсув лейкоформули вліво, токсична зернистість нейтрофілів. Відзначаються гіпербілірубінемія та диспротеїнемія.

При тяжких формах гострого холангіту може розвиватися НП. З'являється почуття тяжкості та болю у правій підреберній області. Виникають явища тяжкої інтоксикації, жовтяниця. Якщо жовчні шляхи обтуруються, кал буває знебарвленим. Тривала закупорка жовчних шляхів, навіть після її усунення, нерідко стає причиною розвитку хронічного холангіту і склерозу жовчних шляхів.

Хронічний рецидивний холангіт протікає майже непомітно. Він розвивається при частковій обтурації та стенозі жовчних шляхів та в умовах наявності БДА, коли виникає рефлюкс вмісту кишечника. При тривалому перебігу таких холангітів часто розвивається біліарний ЦП.

Халедохоліпіаз.Як відомо, основним місцем каменеутворення є ЖП, з якого вони потрапляють до ОЖП [К. Нідерле та співавт., 1982; A. Sobanski, 1986]. Про це свідчить хімічний склад каменів, що знаходяться в жовчних протоках [С.Ю. Кнубович, 1981; А.Г. Петросян, 1984]. Первинне утворення каменів у жовчних протоках відзначається лише 3-5,7 % випадків [В.В. Виноградів та співавт., 1977; А. Sobanski, 1988].

Первинному утворенню каменів у жовчних протоках сприяють інфекція, ІТ ОЖП, накладені на гепатикохоледосі лігатури, порушення відтоку жовчі та рухової функції ШКТ, вагітність, пухлини, наявність панкреатиту, звуження БДС та гепатикохоледоха, дуоденохоле-дох. [Ю.М. Дедерер та співавт., 1983].

Для холедохолітіазу характерні рецидивні напади болів у правій підреберній ділянці, які супроводжуються жовтяницею, холангітом, свербежем шкіри, ознобом і підвищенням температури тіла. Характерно також підвищення рівня білірубіну та наявність виражених явищ холангіту. В окремих випадках холедохолітіаз може протікати без виражених ознак.

Стеноз БДС.Серед причин порушення відтоку жовчі особливе місце посідає звуження БДС. Воно становить 55,4% всіх втручань, що виробляються на холедосі [АА. Мовчун, 1984; Б.В. Петровський та співавт, 1986]. Розрізняють первинне та вторинне звуження БДС.

Первинне звуження протікає без зміни жовчних проток. Вторинне звуження виникає на ґрунті вже існуючих змін у гепатохоледохеальній ділянці [В.В. Виноградів та співавт., 1973]. Залежно від причин виникнення розрізняють: а) посттравматичні звуження; б) запальні звуження та в) звуження рефлекторного походження. Посттравматичні звуження виникають внаслідок травм з боку каменів та завданих ушкоджень під час операцій.

Рефлекторного походження звуження виникають при кам'яних та хронічних безкам'яних холециститах та внаслідок тривалого спазму БДС. Стеноз БДС може також виникати при захворюваннях сусідніх органів [К. Fularton et al, 1992]. Найчастіше (у 26-30% хворих) зустрічаються рубцово-запальні звуження БДС та амлуллрний холедсхолітіаз [Б.В. Петровський та співавт., 1980; РА. Меграбян та співавт., 1984].

Запальна поразка БДС (панілліт).Зустрічається у 27,5-75 % випадків, переважно при захворюваннях біліопанкреатодуоденальної зони [В. Lembke et al., 1994]. Пагіліт переважно (88%) відзначається у післяопераційному періоді. Порушення прохідності БДС при папілліті призводить до виникнення гіпертензії в жовчних та панкреатичних протоках та розвитку холангіту. В результаті папілліту розвивається склероз тканини БДС, який у 7-39,3% хворих стає причиною формування рубцевого папілостенозу [А. . Janaka et al., 1992].

ДіагностикаДля правильної діагностики хворих на ПХЕС необхідно ретельно вивчити їх причини як до операції, так і післяопераційному періоді. Виявленню причин розвитку ПХЕС допомагає ретельно зібраний анамнез та правильний облік даних дослідження гепатопанкреобіліарної системи. При дослідженні цих хворих, крім застосування загальновідомих біохімічних методів, вивчають і активність ферментів ПС. Для цієї групи хворих вважається обов'язковим РІШКТ, а також контрастне дослідження жовчних проток. Для з'ясування стану панкреатичної протоки проводиться РПГГ.

Після холецистектомії нерідко розвивається реактивний гепатит, коліт, дисбактеріоз кишечника та інші патологічні процеси, діагностика яких ґрунтується на даних дослідження клінічної картини цих захворювань. Для виявлення причин ПХЕС дуже важливо застосування методів контрастного дослідження жовчних шляхів. За наявності жовчної нори вважається обов'язковим зробити фістулохолангіографію. Остання дає можливість уточнити причини непрохідності ОЖП та функціонування нориці, визначити рівень непрохідності, місце повідомлення нориці з жовчною протокою і на підставі цього вибрати тактику подальшого лікування.

Для діагностики гострого холангіту важливе значення мають клінічні та лабораторні дослідження. Особливо цінним вважається контрастне РІ та дослідження дуоденального вмісту. При РІ крім стану жовчних шляхів, в тому числі і фатерова сосочка, більш інформативним є інфузійна холангіографія, УЗД, КТ, фістулохолангоографія та ендосоно-графія [ АА Пішкін і співавт., 1992; Rigauts et al, 1992]. Ці методи дослідження дають можливість отримати чітке та повне уявлення про стан жовчної системи, особливо перед повторними операціями на них та під час операції.

В даний час у діагностиці захворювань панкреатобіліарної зони, особливо після холецистектомії, велике значення надається ендоскопічному РПГГ.

Показаннями виконання цього методу дослідження є:
1) рецидив від незрозумілих причин, жовтяниця;
2) біль у верхній половині живота, причини яких буває неможливо уточнити іншими методами дослідження;
3) наявна підозра про холелітіаз, звуження ОЖП.

РПСГ є ефективним та достовірним методом діагностики жовтяниць різного характеру. Вона дає можливість у переважній більшості випадків виявити патологічні процеси, що відбуваються у жовчних протоках. Без застосування цього майже неможливо виявити справжню причину ПХЭС.

Лікування.Лікування захворювань жовчних шляхів, що є причиною ПХЕС, має низку особливостей. Дуже важливим є встановлення правильного режиму харчування цих хворих (дієтотерапія). Режим харчування має бути диференційованим, що залежить від часу, що проходить після операції, ступеня вираженості клінічних явищ ПХЕС, маси тіла та літогенної властивості жовчі.

Лікарська терапія спрямована на корекцію та ліквідацію дискінезії та інших явищ сфінктера Одді та ДПК. У профілактиці ПХЕС також важливу роль відіграє раціональне харчування, особливо у ранньому післяопераційному періоді. При холестазі призначають ліпотропну дієту (стіл № 5), багату на білки та ліпотропні речовини, напівнасичені жирними кислотами (вітаміни групи В).

Для усунення болю та диспепсичних явищ з метою корекції функції сфінктерів жовчних проток та ДПК призначають нітрогліцерин, реглан, церукал, сульпірид, а для адсорбції жовчних кислот – альмагел, фосфолюгел, холестерамін, білігнін. Для стихання запальних явищ СО призначають динод, вікар і т.д., а з метою придушення активності патогенної мікрофлори – ентеросептол, бісептол, фуразолідон та еритроміцин.

При холангіті важливими завданнями лікування є: знищення інфекції, проведення детоксикації та підняття опірності та регенеративних здібностей організму, забезпечення вільного відтоку жовчі тощо.

При гнійному холангіті проводиться зовнішнє дренування жовчних шляхів та їхня періодична санація.

При розвитку неспецифічного реактивного гепатиту призначають есенціал, легальний, ліпамід, а за наявності панкреатиту також інгібітори ферментів ПШ. Для придушення процесу каменеутворення та профілактики тісно пов'язаного з цим ожиріння призначають низькокалорійну дієту. Для регулювання хімічного складу жовчі рекомендуються препарати жовчі (ліобіл, холонертон, руганол). Ці препарати сприяють нормалізації вмісту холестерину в жовчі, корекції холатохолестеринового коефіцієнта, лізису каменів холестерину і т.д. Якщо ПХЕС обумовлений органічними захворюваннями біліопанкреатопапілярної зони, то показано повторне оперативне втручання.

Основна мета повторних операцій - відновити вільний відтік жовчі в ДП К шляхом холедохотомії або БДА. За наявності рубцевого стенозу або множинних дрібних каменів, мастилоподібної маси, а також при залишенні частини ЗП або наявності надмірно довгої кукси ПП їх видаляють.

Особливості повторної операції обумовлені зміною топографоанатомічних умов, розвитком великого спайкового процесу, що значно підвищує ризик операції, зумовлює можливість виникнення технічних та тактичних помилок. Технічні помилки пов'язані з пошкодженням жовчних проток та сусідніх органів і виникають у результаті неповноцінної підготовки хворих та вибору неадекватного методу операції. Обсяг доопераційної підготовки хворих з ПХЕС залежить від тяжкості клінічних форм захворювання, віку хворого та супутнього патологічного процесу. Обсяг та характер повторної операції залежать від конкретної причини ПХЕС.

При залишенні довгої кукси ПП або при неповному видаленні ЗП їх видаляють. У подібних випадках відокремлюють і видаляють залишок ЖП, залишаючи коротку куксу ПП. При довгій культ ПП проводиться її резекція. Операція абсолютно показана при гепатохоледохолітіазі, звуженні печінкової, загальної жовчної проток та БДС, а також за наявності ХП [А.І. Краківський та співавт, 1978; Е.І. Гальперін та співавт, 1982].

Камені, що залишилися в ОЖП, нерідко вдається видалити через холсдохостомічну дренажну трубку за допомогою «кошика» Дормія, балонного катетера та інших подібних інструментів. Невеликі холестеринові камені можуть зменшитися в розмірах або повністю лізуватися, а потім шляхом щоденних промивань теплим розчином 0,25% новокаїну і введення краплинним методом 40-60 тис. ОД гепарину виштовхнутися в просвіт ДПК. Паралельно із цим призначають спазмолітики (но-шпа, атропін, платафілін). У ряді випадків камені можна видалити з просвіту проток спеціальним приладом.

В останні роки широкого поширення набув ендоскопічний метод видалення каменів із просвіту жовчних шляхів. Завдяки застосуванню цього методу ефективність лікування холедохолітіазу нині сягає 80-95%. Останнім часом почали застосовувати і метод екстракорпоральної літотрипсії, особливо у випадках, коли не вдається видалити камені ендоскопічним методом [О.В. Саруханян та співавт, 1991; БД. Колесников і співавт, 1993; Б.С Бріскін та співавт, 1997; CD. Becker et al., 1987; К. Ukushima et al., 1992].

Ці безкровні втручання виконуються через 3-4 тижні. після операції. За їх неефективності через 2-3 міс. після першої операції провадиться повторне оперативне втручання. За наявності резидуального і рецидивного каміння холедоха, а також стенозуючого панкреатиту повторна операція в більшості випадків завершується внутрішнім дренуванням жовчних проток.

При виявленні в післяопераційному періоді звуження БДС, особливо за наявності панкреатиту, виробляють трансдуоденальну папіллосфінктеротомію як більш раціональну та фізіологічно обґрунтовану операцію [Б.В. Петровський та співавт., 1980; SA. Jones, 1978]. Частота цього втручання становить 30% повторних операцій [АС. Мовчун, 1984].

В останні роки у клінічній практиці почали виконувати ендоскопічну палілотомію шляхом електрокоагуляції. У процесі ендоскопії видаляють також виявлені ІТ.

Ендоскопічну папіллосфінктеротомію показано виконувати при:
1) холедохолітія, звуження термінального відділу ОЖП;
2) первинному та вторинному (післяопераційному) стенозі БДС;
3) стенозуючий палілітс або наявність вбитих каменів БДС. Завдяки застосуванню цього методу, як і видаленню каміння з ОЖП ендоскопічним методом, вдається досить часто уберегти хворих від порожнинних операцій.

Після правильно виконаної ендоскопічної папіллосфінктеротомії, зазвичай, ліквідуються симптоми жовчної гіпертензії, зникають лабораторні та клінічні ознаки МШ, значно зменшуються явища ХП, зменшуються або повністю зникають симптоми холангіту. Літературні дані свідчать про те, що ендоскопічна папіллосфінктеротомія є ефективним методом лікування жовтяниць, що виникають внаслідок стенозу БДС, холедохолітіазу та інших причин.

У випадках посттравматичного звуження позапечінкових жовчних шляхів накладають БДА між холедохом та ДПК або ТК. В останні роки під час операцій, зроблених з приводу рубцевого стенозу БДС, почали застосовувати лазерний скальпель та спеціальні інструменти [АА Мовчун, 1986; R. Saner et al., 1986], за допомогою яких проводиться безкровне розсічення БДС та «склеювання» СО ДПК та холедоха, без накладання швів (сфінктеропластика без швів).

При високих звуженнях ОЖП для відновлення відтоку жовчі накладають БДА, а при неможливості виконати подібну операцію проводять реканалізацію звуженої ділянки, залишаючи на цьому місці хлорвініловий дренаж. Останній виводиться за Фелькер (рисунок 38) або через паренхіму печінки. Дренаж залишають на 4-6 місяців.

Малюнок 38. Дренування ОЖП за Фелькером

Під час повторних операцій на жовчних шляхах, як правило, відзначаються рубцеві зміни в гепатодуоденальній зв'язці, що створює значні труднощі при оперативному втручанні в області холедоха та ПА. За наявності хронічного гепатиту для поліпшення кровообігу печінки роблять параартеріальну симпатектомію [Б.В. Петровський та співавт., 1988]. Частим супутником захворювань жовчних шляхів є перихоледохеаль-ний лімфаденіт, який не завжди проходить після видалення ЗП і нерідко надалі стає причиною порушення функцій сфінктера Одді, спричиняє здавлення ОЖП та сприяє розвитку панкреатиту.

Незадовільні результати хірургічного лікування ХХХ виявляються протягом першого року після операції. Динамічне диспансерне спостереження цих хворих допомагає своєчасно виявити ті чи інші порушення у гепатодуоденальній зоні та провести послідовне тривале лікарське та санкурортне лікування, а за необхідності – повторне оперативне втручання. Такий підхід дає змогу покращити результати лікування цих хворих.

У профілактиці ПХЕС чільне місце займає ретельне поопераційне обстеження хворих та своєчасне виконання оперативного втручання при ЖКХ, у процесі якого вважається обов'язковим провести дослідження позапечінкових жовчних шляхів. Важливе значення також має своєчасне оперативне втручання при ЖКБ. Як найближчі, і віддалені результати лікування цих хворих бувають сприятливішими і щодо менше відзначається ПХЭС, якщо холецистэктомия виробляється у ранньому, до розвитку ускладнень, період захворювання.