Особливості розвитку недоношених дітей. Нервово-психічний розвиток недоношених дітей

В останні роки у зв'язку зі значними успіхами в неонатології (зокрема в таких її областях, як реанімація новонароджених, удосконалення та розвиток нових методів виходжування тощо) підвищилася виживання недоношених немовлят як із критично низькою масою тіла при народженні, з одного боку , і з перинатальними поразками, з іншого.

Недоношені діти становлять групу високого ризику виникнення вони надалі порушень соматичного, неврологічного характеру, що становить основу виникнення різноманітних відхилень у психічному розвитку. Дані, накопичені зарубіжною статистикою, свідчать, що серед недоношених немовлят:

• у 16% випадків був діагнозований ДЦП; відсоток даного захворювання виявився досить стабільним і був прийнятий як показник поширеності ДЦП у недоношених немовлят, що вижили;
• у 20% випадків було діагностовано розумову відсталість; у 21% випадків рівень інтелектуального розвитку був нижчим за норму (у США цю категорію дітей називають "особи з прикордонними інтелектуальними здібностями"); у 10% випадків спостерігалася сліпота чи глухота;
• у 1/3 випадків зустрічалося поєднання інвалідних порушень (наприклад, ДЦП та розумової відсталості);
• у 50% випадків у віці 6-8 років інтелектуальний розвиток дітей відповідав нормі (за даними Т. Монтгомері, 1996).

Вітчизняні та зарубіжні автори відзначають, що на ранній психічний розвиток недоношених немовлят значний вплив мають такі біологічні фактори: гістаційний вік, морфофункціональна незрілість, маса тіла при народженні, неврологічні порушення (Е.П. Бомбардирова, 1979; V. Krall 9 al. S. Grigoroiu, 1981; S. Goldberg et al., 1986; J. Watt, 1986; D. Sobotkova et al., 1994; А. Е. Ліцев, 1995; Ю. А. Разенкова, 1997).

Метою справжньої роботи було вивчення особливостей раннього психічного розвитку недоношених немовлят, які мають критично низьку масу тіла при народженні та перинатальну поразку ЦНС.

Для цього використовувалися Шкали інтелектуального та моторного розвитку дітей раннього віку тесту Н. Бейлі (1993). Цей тест був обраний на підставі того, що, по-перше, він добре стандартизований і, по-друге, він дозволяє порівнювати отримане дитиною значення стандартних балів як з його власними, але отриманими в іншому віці, так і зі значеннями, отриманими групою однолітків.

Випробуваними були 24 недоношені немовля з критичною масою тіла від 900 до 1500 гр. Гістаційний вік цих немовлят варіював у межах від 25 до 36 тижнів (середній гістаційний вік = 29,7 тижнів). Хронологічний вік цих дітей коливався не більше від 2 місяців 13 днів до 13 місяців 6 днів (середній хронологічний вік = 20 тижнів). Хлопчики становили 42% (n=10), дівчатка – 58% (n=14). Всі діти мали в анамнезі діагноз перинатальної енцефалопатії різного ступеня важкості.

Після виписки з лікарні за дітьми здійснювалось катамнестичне спостереження. Обстеження дітей проводилося на амбулаторному прийомі разом із лікарями неонатологом та невропатологом.

Результати

Результати виконання дітьми тесту порівнювалися з нормативними значеннями, що відповідають їх хронологічному віку, з одного боку, та скоригованого віку, з іншого. Скоригований вік є різницею між хронологічним віком дитини і терміном (кількість тижнів), на який дитина недоношена. Наприклад, хронологічний вік дитини на момент обстеження складає 5 місяців. 6 днів, гістаційний вік дитини становить 27 тижнів. Термін недоношеності дорівнює 40 тиж. (Середня тривалість вагітності) мінус 27 тиж. = 13 тиж. (3 міс. 1тиж.). Скоригований вік дорівнюватиме в даному випадку 5 міс. 6 днів. - 3 міс. 7 днів. = 1 міс. 29дн. Загалом за групою середні значення індексу інтелектуального розвитку (М = 59,6) та індексу моторного розвитку (М = 61,7), підраховані для хронологічного віку дітей були нижчими за середнє значення норми приблизно на 2 2\3 стандартного відхилення (SD = 15 ). Ці значення відповідають показникам значної затримки розвитку.

Підраховані для скоригованого віку дітей середнє значення індексу інтелектуального розвитку (М = 89) нижче за середнє значення для норми приблизно на 2\3 стандартного відхилення; а середнє значення індексу моторного розвитку (М = 93) нижче за середнє значення для норми на 1\3 стандартного відхилення. Обидва ці значення перебувають у межах норми. (Див. Гістограму 1).

Гістограма 1.Середнє значення інтелектуального та моторного розвитку за групою в цілому

Аналіз індивідуальних даних, отриманих для хронологічного віку показує, що інтелектуальний розвиток лише 8.9% дітей відповідає нормі, основна частина дітей – 80% потрапляє до групи значної затримки та 11% дітей – до групи середньої затримки. Аналогічний розподіл дітей за групами розвитку спостерігається і в моторному розвитку: 10.2% - відповідає нормі, 82% - значній затримці та 7.8% - середній затримці. Тобто ми бачимо, що основна маса дітей потрапляє до групи значної затримки.

Протилежна картина спостерігається для даних, отриманих для скоригованого віку, однак і там, незважаючи на те, що середні за групою в цілому значення індексів інтелектуального та моторного розвитку потрапляють до меж норм, детальний аналіз індивідуальних даних показує, що інтелектуальний розвиток 68.9% дітей відповідає нормі, 17.8% дітей потрапляють до групи середньої затримки, 2.2% - до групи значної затримки, а 11.1% - до групи випереджувального розвитку. Моторний розвиток відповідає нормі 82% дітей; до групи середньої затримки потрапляє 7.7% дітей, у групу значної затримки – 2.6%, а 7.7% – до групи випереджувального розвитку.

Лонгітюдне дослідження показало, що з віком відбувається зміна відсоткового співвідношення дітей за групами розвитку. Так, наприклад, результати, отримані для скоригованого віку, показують, що інтелектуальний розвиток дітей на першому обстеженні відповідає віку 47.8%, відстає у 39.1%, випереджає - у 13.1%; на другому обстеженні: відповідає - у 46.2% та відстає - у 53%; на третьому обстеженні: відповідає – у 12.5%, відстає – у 37.5% та випереджає – у 50% дітей.

Таким чином, ми бачимо, що інтелектуальний розвиток недоношених немовлят на першому році життя має нерівномірний характер. Одна і та ж дитина в різні вікові періоди може потрапляти в різні групи розвитку. Подібні дані отримані щодо моторного розвитку. Так на першому обстеженні до групи норми для скоригованого віку потрапляє 40% дітей, відстає від свого віку – 25%, випереджає – 25%. На другому обстеженні – вже 70% дітей відповідає віку, 10% – відстає та 20% випереджає свій скоригований вік. На третьому обстеженні – 37.5% відповідає віку, 37.5% – відстає та 25% – випереджає свій скоригований вік. Нерівномірність як інтелектуального, і моторного розвитку досліджуваної категорії дітей добре видно на Гістограмі 2.

Гістограма 2.Середні значення інтелектуального та моторного розвитку дітей за групою загалом

Найбільш виражене зниження рівня інтелектуального та моторного розвитку дітей спостерігається у віці 3-4 міс. та 6-7 міс., що узгоджується з даними, отриманими у дослідженні Ю.А.Разенкової, в якому автор на підставі уповільнення темпу НПР дітей виділяє дані вікові періоди як критичні для дітей групи підвищеного ризику. Аналіз індивідуальних даних показує, що іншою характерною особливістю психічного розвитку цієї групи дітей є асинхронія моторного та інтелектуального розвитку, що спостерігається у 65% дітей.

Проведений аналіз впливу тяжкості перинатальної енцефалопатії (ПЕП) на інтелектуальний та моторний розвиток недоношених дітей першого року життя не виявив значних відмінностей між дітьми з легким, середнім та тяжким ступенем вираженості ПЕП (індекси моторного розвитку становлять 100.75; 91.8,8; розвитку – 95.1; 96,3; 88,9 відповідно). Усі ці значення перебувають у межах норми для скоригованого віку дітей (див. Гістограму 3).

Гістограма 3.Вплив тяжкості ПЕП на інтелектуальний та моторний розвиток недоношених дітей першого року життя

Висновки

1. Отже, бачимо, що з оцінці психічного розвитку недоношених дітей необхідно враховувати рівень їх недоношеності. Показники моторного та інтелектуального розвитку цих дітей, як правило, відстають від таких доношених дітей та від їхнього хронологічного віку приблизно на термін недоношеності.
2. Сприятливою прогностичною ознакою для інтелектуального та моторного розвитку недоношених немовлят, які мають критично низьку масу тіла при народженні та перинатальну поразку ЦНС, може бути сходження значень, які вони набувають для хронологічного та скоригованого віку.
3. Характерними особливостями психічного розвитку досліджуваної категорії недоношених дітей є нерівномірність та асинхронія інтелектуального та моторного розвитку на першому році життя.
4. Монтгомері, Т. Катамнестичне спостереження за новонародженими високого ризику з оцінкою їхнього неврологічного статусу // Педіатрія. - 1995. - № 1. - С. 73-76.
5. Петрухін, А.С. Перинатальна патологія// Педіатрія. - 1997. - № 5. - С. 36-41.
6. Солобоїва Ю.С., Чередніченко Л.М, Пермякова Г.Я. Актуальні проблеми перинатології – Єкатеринбург, 1996. – С. 221-223.
7. Шабалов, І.П. Неонатологія. - Т.2. - М., 1997.

Ми вже розмовляли про недоношених малюків, але в нас залишилося ще дуже багато питань, на які хочеться отримати відповідь. Насамперед – це як росте і розвивається недоношена крихта, у чому відмінності його фізичного та нервово-психічного розвитку, чи буде він відставати від однолітків? Про це і поговоримо докладніше.

Як розвивається фізично.
Якщо малюк поспішив народитися раніше часу, закономірно те, що він відрізнятиметься від своїх однолітків при народженні і далі, його зростання та розвиток здійснюватиметься за іншим планом. Але це не означає, що вони будуть хворіють або гіпотрофічні (з низьким зростанням і вагою). Зазвичай існує закономірність, що недоношений малюк росте швидше за своїх ровесників, народжених у строк, тобто – вони намагаються швиденько наздогнати те, що їм не вдалося досидіти в животику. Але це правило працює тільки при невеликій недоношеності від 32 і більше тижнів. За глибокого ступеня недоношеності, коли дитина перебуває на апаратному та кювезному виходженні, розвиток її йде іншими темпами. Тоді приріст ваги і зростання в перші тижні буде невеликим, тому що недоношені діти сильно втрачають у вазі спочатку, не відразу можуть засвоювати харчування – їм потрібно спочатку відновити те, що вони втрачали, а потім уже почати додавати.

Ще однією складністю в наборі ваги і прирості є складність з харчуванням - якщо діти з невеликою недоношеністю зазвичай можуть смоктати груди або годуватися з пляшечки, то глибоко недоношені діти харчуються через зонд або навіть парентерально (тобто, через пупкові судини вводять поживні речовини прямо в кров). У міру дозрівання у дітей смоктального та ковтального рефлексу їх починають годувати грудьми або з соски, тоді приріст ваги покращується. Найскладнішим у вирощуванні та виходженні малюка є перший місяць, цього місяця налаштовуються всі ферментні системи та дозріває травлення для позаутробного способу харчування, якщо малюк почав засвоювати харчування – зазвичай справи швидко йдуть на лад, і він починає додавати і рости, округлятися та накопичувати підшкірний. жирок.

Зазначається така закономірність – діти до другого-третього місяця подвоюють свою вагу від народження, до півроку потроюють, а до року – збільшують вагу від чотирьох до восьми разів, причому чим меншими народилися, тим більший додаток буде. Але, це не означає, що кілограмовий крихта до року має наздогнати того, хто народився у строк із вагою 3.5 кг. Звичайно, недоношені малюки будуть меншими, і в рік для них дуже добре важити 7-8 кг. Якщо буде більше - добре, якщо трохи менше - постараємося харчуватися покалорійніше.

У середньому динаміка добавок у недоношених дітей така:
У перший місяць це 150-300 грам,
Другий - 400-800 грам,
Третій – 500-700 грам,
Четвертий - 500-800 грам,
П'ятий – 500-700 грам,
Шостий - 500-600 грам, і далі вони додають за закономірностями дітей, народжених у строк, до року маючи добавку у вазі плюс від 5500 до 7500 г до вихідної ваги тіла.

У будь-якому випадку – не порівнюйте свого недоношеного малюка із сусідським доношеним, його закономірності зростання та ваги будуть іншими, ви повинні орієнтуватися на динаміку розвитку вашого малюка. в середньому - чим більше ступінь недоношеності, тим пізніше він наздожене ровесників за зростанням і вагою - цей термін лікарі встановлюють на кордоні від 3 до 7 років, у будь-якому випадку до школи вони зрівняються абсолютно всі. Але в 12-17 років діти за результатами досліджень не відрізняються ніяк, народилися вони з вагою 1000 або 4000 р.

Закономірності зростання.
Зростання і вага тіла крихти - взаємозалежні процеси, і зростання дитини визначається її терміном та масою тіла. Динаміка зростання залежатиме від того, як малюк почне додавати вагу. Перші місяці, приблизно до півроку, малюк зростатиме швидко, його зростання буде перебувати на 3-6 см на місяць, до року цей показник становитиме від 25 до 38 см, і до року малюки зазвичай мають близько 70-80 см на зріст. У другий рік життя вони ростуть повільніше, приблизно по 1-2 см на місяць.

Не менш інтенсивно підростають кола тіла, і дуже важливо стежити особливо за приростом головки, щоб не пропустити розвиток патологій, які більш властиві недоношеним. Голова дитини за розміром повинна бути більше грудей у ​​перші півроку, збільшення розмірів у середньому прибувають на 1-2 см, за півроку приростає до 12 см, друге півріччя не настільки інтенсивно в зростанні. Грудка щомісяця також повинна підростати на 1-2 см, і до півроку груди та головка повинні зрівнятися у розмірах.

Крім того, у недоношених малюків зсуваються терміни прорізування зубів – вони затримуватимуться приблизно на стільки місяців. скільки малюк не досидів у животі мами, тобто за терміном гестації потрібно розраховувати і поява зубів.
Тобто – якщо малюк народився після 35 тижнів – у нього зубки можна чекати після 7-8 місяців,
При пологах у терміни з 30 до 34 тижнів зубки можна чекати ближче до 9 місяців, при глибокій недоношеності та терміні менше 30 тижнів зуби мають право з'явитися після 10-12 місяців.
Крім того, на термін прорізування зубів впливає наявність рахіту, анемії та дефіциту кальцію, які у недоношених малюків зустрічаються набагато частіше і їх треба враховувати. Тому не переживайте і не лякайтеся – зубки обов'язково будуть, але пізніше.

Крім цього, завжди розвиток йде за своїми закономірностями і невеликі відхилення зовсім не означають патології. Однак, фізичний розвиток недоношених малюків потребує більш пильної уваги педіатрів.

А як із навичками?
Дуже часто батьки недоношених дітей чують страшилки про глибоку розумову відсталість та неповноцінність малюків. Тільки ці розповіді - не правда, або правда дуже часткова. Звичайно. виходжування недоношених – річ складна та нервова система малюків більш уразлива, але це не означає – що недоношений це рівноцінно тому, що інвалід. Хвора дитина може народитися і доношеною і недоношеною. Недоношеність сама собою це лише особливість малюка, це діагноз і вирок.

Чим відрізняється розвиток.
Звичайно, свої відмінності в нервово-психічному розвитку будуть - адже малюк поквапився і не досидів належні внутрішньоутробні етапи. Значить, йому треба надолужити спочатку їх. Навички за віком вони освоюють трохи пізніше, порівняно з доношеними малюками, але вони проходять ті самі етапи – спочатку тримають голівку, потім повзають і перевертаються, сидять, встають на ніжки і ходять. Але вони обов'язково почнуть це робити – зазвичай навичка зсувається на ту кількість тижнів, скільки крихта недоношена.

Ваша крихта пізніше буде заслуговувати на слуховий і зоровий подразники, потім почне утримувати голівку, гуляння почнеться пізніше, посмішка теж затримається. Але вона обов'язково з'явиться, як і всі інші навички.
Якщо дитина народилася на терміні більше 32 тижнів – навички затримаються на місяць-півтора, якщо вона народилася ще раніше – затримка може доходити до трьох місяців. але діти з невеликими термінами недоношеності до кінця року наздоганяють однолітків, глибоко недоношений малюк трохи відстає і наздожене своїх однолітків до віку двох-трьох років, це ті, хто народився у вагою 500-1000 р. Якщо дитина народилася болючим, у нього є вади розвитку або немає за малюком належного догляду (в будинку малюка, наприклад), нервово-психічний розвиток гальмуватиметься сильніше. Тому - як розвиватиметься ваш недоношений крихта - залежить від вас - ваші з ним заняття - це стимул до розвитку.

Щоб контролювати нервово-психічний розвиток малюка з недоношеністю. Користуються спеціальними таблицями розвитку НПР таких малюків. Там зазвичай вказані межі появи тієї чи іншої навички в порівнянні з віком для доношених, а також окреслюються межі коливань появи нових навичок - тобто коли треба починати турбуватися батькам.

Як дізнатися – чи нормально розвиток?
Лікар, коли оцінює розвиток малюка порівнює його вміння за фактом, з тими, що він має вміти за його віковими критеріями. Причому вмінням вважають те, що малюк робить впевнено, наприклад, добре тримає голову і гуляє. Потім визначається індивідуальний темп розвитку – чи уповільнено, гаразд, прискорено чи дискоординовано розвиток. Проблемою вважають, якщо малюк відстає від належних термінів на 1-2 і більше місяців, причому більш ніж за 2-3 вміннями.

Звичайно, ми ніколи не рівняємо дітей, які недоношені з дітьми, які народжені за термінами - вони будуть дуже сильно відрізнятися за розвитком. Але загальні закономірності розвитку мами та тата малюків знати, безумовно, мають. Це допоможе батькам зорієнтуватися, що щось йде не так і звернутися по допомогу до медиків.

Терміни розвитку у картці зазвичай вказують – паспортний термін та термін із поправкою на недоношеність, тобто термін гестації та скільки тижнів. Поступово навички почнуть наближатися до таких у доношених малюків, і тоді поправки перестануть бути актуальними. До терміну 12-15 місяців переходять на орієнтир звичайних доношених дітей.

Якщо дитина викликає у вас підозри або ви переживаєте з приводу її розвитку – не зволікайте і не намагайтеся шукати порад в інтернеті або у подруг, запитайте краще лікаря – раннє встановлення проблем у здоров'ї та розвитку дозволить вам швидко та правильно скоригувати всі відхилення. Тоді ваш малюк буде міцним і здоровим, навіть не дивлячись на те, що він недоношений.

Наслідки недоношеності та прогноз розвитку. Прогноз для життя у недоношених дітей залежить багатьох чинників. При належному догляді та медичному контролі надалі дітки, які народилися терміном 28-30 тижнів, успішно виживають. За правильно організованого догляду недоношені діти вже з перших днів життя добре розвиваються. Серед недоношених дітей найчастіше зустрічаються фізично та розумово відсталі у розвитку малюки.

Недоношеною є дитина, яка народилася живою або з явними ознаками життя між 28-м та 38-м тижнями внутрішньоутробного розвитку з масою тіла менше 2500 г і довжиною менше 45 см. Мінімальна маса тіла для життєздатних дітей становить 500-600 г. Залежно від маси тіла дитини при народженні прийнято розрізняти чотири ступені недоношеності:

1 ступінь – 2500-2001 р,

2 ступінь – 2000-1501 р,

3 ступінь-1500-1001 р,

4 ступінь-1000 г і менше.

Недоношеність (praematuritas)- поняття, що відноситься виключно до клініки дитячого віку, оскільки в період внутрішньоутробного розвитку спостерігаються значні індивідуальні коливання. Відомі випадки народження недоношених дітей, маса тіла яких перевищує 2500 г, і, навпаки, маса тіла у доношених дітей може бути нижчою 2500 г.

Недоношена дитина в порівнянні з доношеним бешихою дається менш зрілою, тому її адаптивні можливості ні ж, ніж у доношених новонароджених. У зв'язку з цим смертність недоношених дітей до теперішнього часу залишається дуже високою - вона в 20 разів перевищує смертність доношених дітей. Ознаки недоношеності прийнято розділяти на морфологічні та функціональні.

Морфологічні (зовнішні) ознаки недоношеності.

До морфологічних ознак недоношеності слід насамперед віднести низьку масу тіла і малу довжину дитини на момент народження. Разом з цим звертає на себе увагу непропорційність статури: коротка шия, короткі нижні кінцівки, велика голова, низьке розташування вушних раковин. Вушні раковини м'які та щільно притиснуті до голови. Кістки черепа податливі. Мале тім'ячко і шви відкриті. На шкірі спини, в області плечей, на лобі, щоках, стегнах є густий пушок (lanugo). Шкіра тонка. Спостерігається недостатній розвиток дериватів шкіри: нігті часто не досягають кінчиків пальців, низьке розташування пупкового кільця.

Виражена фізіологічна еритема. Підшкірний жировий шар розвинений слабо (індекс вгодованості Чулицької дорівнює -5...+2,5). Статева щілина у дівчаток зяє, у хлопчиків спостерігається крипторхізм. Однак жоден із зазначених морфологічних ознак окремо не може вважатися абсолютним симптомом недоношеності. Ці ознаки слід враховувати лише у сукупності.

Функціональні ознаки недоношеності.

Функціональний рівень органів та систем недоношених дітей обумовлений їх значною морфологічною незрілістю внаслідок випадання певного періоду внутрішньоутробного розвитку і характеризується особливостями дозрівання організму в неадекватних для нього умовах нового навколишнього середовища (поза материнським організмом).

У недоношених дітей у перші місяці життя відзначається швидке виснаження процесів збудження, недостатня взаємодія між системами організму, уповільненість процесів метаболізму та адаптації. У той же час певні органи і системи у передчасно народжених дітей здатні функціонувати з перших днів після народження. У них, наприклад, добре розвинені органи почуттів, сформовані майже всі рефлекси вродженого автоматизму: сосательний, ковтальний, пошуковий, плавання, опори, ходьби, рефлекси Моро, Таланта, Бауера. Смоктальний та ковтальний рефлекси відсутні тільки у глибоко недоношених дітей.

Ранній постнатальний період у недоношених дітей характеризується незрілістю центральної нервової системи, особливо кори великих півкуль. У цей період у них мають місце недосконалі генералізовані реакції, регуляція яких здійснюється, мабуть, на рівні підкоркових структур. До проявів незрілості центральної нервової системи відносяться: зниження спонтанної рухової активності, м'язова гіпотонія, дрібний і непостійний тремор кінцівок, підборіддя та ін.

У недоношених дітей у перші дні після народження спостерігається розлад терморегуляції у вигляді зменшення теплопродукції та посилення тепловіддачі. У них виникають деякі особливості дихання. Зокрема, зовнішні подразники викликають різну біоелектричну активність мозку, це супроводжується затримкою або уповільненням дихання. Частота дихальних рухів коливається від 36 до N2 п I хв. Вона корелює зі ступенем недоношеності: дихання значно прискорене у дітей із малою масою тіла.

Функціональні особливості серцево-судинної системи у недоношених дітей виражаються в перевазі симпатичного відділу; будь-які подразники викликають почастішання серцебиття, посилення звучності тонів, підвищення артеріального тиску. Частота пульсу мало залежить від ступеня не-доношеності і в перші 3 місяці дорівнює 120-150 уд. за 1 хв. Артеріальний тиск корелює зі ступенем недоношеної еги. 11а першому місяці життя воно становить середньому 65/24 мм рт. ст. На ЕКГ у недоношених дітей виявляється низький вольтаж зубців та відхилення електричної осі вправо. Усі зубці добре виражені. Інтервал Р -Q = 0,10 с, комплекс QPS = 0,04-0,06 с, інтервал Q - 7 = 0,23-0,35 с.

Травна система у недоношених дітей також має ряд особливостей. Активність ферментів шлунково-кишкового тракту значно знижена, pH шлункового соку на висоті травлення становить 4,4. Резорбція білків у таких дітей з перших днів життя виражена добре, але жири засвоюються погано. Проникність кишкової стінки значно збільшена. Привертає увагу функціональна незрілість печінки. У недоношених дітей спізнюється дозрівання гепатоцитів та глюкоронілтрансферазної системи, яка здійснює кон'югацію вільного білірубіну. Останній може накопичуватися в багатих на ліпіди нервових клітинах мозку, порушуючи процеси фосфорилювання. Це викликає затримку дозрівання АТФ, що веде до гіпоксії мозку і розвитку його ураження.

Білірубінова інтоксикація, що призводить до ураження мозку, може наступити при відносно невеликому вмісті білірубіну в сироватці крові (при 171-205 мкмоль/л). Виникненню білірубінової енцефалопатії у недоношених дітей сприяють гіпоксія (призводить до збільшення проникності клітинних мембран для білірубіну), гіпоальбумінемія (внаслідок чого зменшується зв'язок білірубіну з білком), дегідратація (підвищує концентрацію білірубіну) та гіпоглікемію глю ного білірубіну).

Функціональна незрілість печінки у недоношених дітей сприяє зниженню рівня протромбіну, що разом із недостатнім синтезом вітаміну К у кишечнику викликає розвиток гіпопротромбінемії більш тяжкого ступеня, ніж у доношених дітей, і на цьому фоні легко виникає геморрагічний синдром. Не можна забувати, що у недоношених дітей через функціональну незрілість печінки страждає не тільки синтез протромбіну. Вони відзначають зниження белоксинтезирующей функції печінки загалом. Це створює умови для розвитку гіпопротеїнемії та гіпоальбумінемії і сприяє розвитку набрякового синдрому. Виникнення останнього полегшується низькою здатністю нирок до осмотичного концентрування, низькою величиною фільтрації в клубочках, обмеженою здатністю до виведення надлишку води, майже повною реабсорбцією натрію.

Показники природної резистентності організму (титр комплементу, лізоцим, фагоцитарна активність лейкоцитів) та здатність до синтезу імуноглобулінів у недоношених дітей знижені. Є кореляційна залежність між вмістом Т-лімфоцитів та ступенем недоношеності: їх менше менш зрілих дітей. Функціональна активність Т-лімфоцитів у порівнянні з такою у доношених дітей знижена. Концентрація IgG у крові при народженні нижча, ніж у доношених. Надалі протягом перших трьох місяців життя зберігається нижчий рівень IgG у порівнянні з доношеними. Концентрації IgM та IgA у пуповинній крові недоношених дітей відсутні або вміст їх дуже низький.

Фізичний та нервово-психічний розвиток недоношених дітей.

У всіх недоношених дітей відзначається низька надбавка маси тіла в 1-й місяць життя за рахунок більшої, ніж у доношених дітей, втрати первісної маси тіла. У недоношених дітей початкова втрата маси становить 9-14% по відношенню до маси тіла при народженні. Надалі на першому році життя інтенсивність збільшення маси тіла у недоношених дітей більша, ніж у доношених (див. табл. 1). Щомісячна збільшення зростання у таких дітей в середньому становить 2,5-3 см. Окружність голови в перші 2 міс життя в середньому більше окружності грудей на 3-4 см.

До кінця першого року в залежності від ступеня недоношеності коло голови дорівнює 43-46 см, грудей - 41-46 см. До 3 років життя маса тіла і зростання недоношених дітей наближаються до відповідних показників доношених дітей.

Таблиця 1.Середня місячна надбавка маси тіла у недоношених дітей залежно від маси тіла при народженні (В. Є. Ладигіна, 1981)

Вік, міс Маса тіла при народженні, г Середнє місячне збільшення маси, г

Темпи нервово-психічного розвитку у здорових недоношених дітей протягом перших 1,5 років життя знижено. Становлення основних нервово-психічних реакцій хіба що зрушено у часі більш пізній етап. Ступінь цього зсуву залежить від ступеня недоношеності. У недоношених дітей на 0,5-2 міс пізніше, ніж у доношених, з'являються зорове і слухове зосередження, цілеспрямовані рухи рук, здатність сидіти, стояти, ходити, говорити.

Організація медичної допомоги недоношеним дітям.

Незрілість організму недоношеної дитини і швидка виснажуваність її основних фізіологічних процесів вимагають протягом перших 1,5-2 місяців життя організації щадного режиму, який передбачає різке обмеження коливання температури і вологості навколишнього середовища, впливу тактильних, звукових, світлових і інших подразників.

Особливості догляду за недоношеними дітьми.

При догляді за недоношеними дітьми повинні дотримуватися всіх правил асептики та антисептики. Первинну обробку недоношених дітей після народження проводять на спеціальному пеленальному столику з підігрівом. Дітей з масою тіла при народженні 1500 г і нижче і з різко вираженими порушеннями терморегуляції поміщають в закритий кувез з температурою 34-32 ° С, яка регулюється в залежності від температури тіла дитини (при вимірі її в прямій кишці вона повинна бути 36,6-37,1 ° С). У кувез повинен подаватися кисень із розрахунку 2 л на 1 хв. Вологість у кувезі встановлюють до 80%. до кінця 1-го тижня життя її знижують до 60-50%.

На 7-8 добу недоношених дітей перевозять з пологового будинку у відділення для недоношених дітей при дитячій лікарні у спеціально обладнаному автомобілі. Тут дітей виходжують до тих пір, поки маса тіла їх не досягає 2500 р. Щоб уникнути перехресної інфекції хворі недоношені діти повинні перебувати в боксованих відділеннях.

Вигодовування недоношених дітей.

Ідеальною їжею для недоношених дітей є жіноче молоко. Для визначення кількості молока, необхідного для недоношеної дитини, користуються методом калорійного розрахунку. У перші 3 дні калорійність їжі для недоношених дітей становить 40-60 ккал/кг на добу, що у перерахуванні на молозиво становить 35 мл; до 7-8-го дня життя калорійність їжі підвищується до 70-80 ккал/кг, до 10-14-го дня - до 100-120 ккал/кг на добу. До кінця 1-го місяця життя недоношені діти повинні отримувати на 1 кг маси тіла на добу 135-140 ккал.

З двомісячного віку калорійність їжі для дітей з масою тіла при народженні 1500 г і більше зменшується до 130-135 ккал/кг, для дітей з масою тіла при народженні менше 1500 г калорійність їжі зберігається колишньою, тобто 140 ккал/кг за добу, до віку 3 міс. До віку 4-5 місяців недоношені діти отримують 130 ккал/кг на добу. При змішаному та штучному вигодовуванні калорійність їжі підвищується на 10-15 ккал/кг.

Загальна кількість рідини, яку отримує недоношена дитина, становить 200 мл/кг на добу. Не можна забувати, що за відсутності смоктального та ковтального рефлексів їжу та рідину дитині дають через зонд, введений у шлунок.

Недоношена дитина повинна отримувати на 1 кг маси тіла білка при природному вигодовуванні:

до 2 тижнів життя - 2-2,5 г, до 1 міс життя - 2,5-3 г, старше 1 міс - 3-3,5 г;

при штучному вигодовуванні адаптованими молочними сумішами:

до 2 тижнів життя - 2,5-3 г, до 1 міс життя - 3-3,5 г, старше 1 міс -3,5-4 г;

при використанні неадаптованих молочних сумішей недоношені діти отримують 4 г/кг білка на добу.

Потреба жиру у недоношених дітей становить 5-6 г/кг на добу і залежить від виду вигодовування. Кількість вуглеводів у раціоні недоношеної дитини складає 13-15 г/кг на добу при будь-якому виді вигодовування. міс за загальними правилами введення прикорму. Відлучення дитини від грудей проводять за загальновизнаними правилами на 11-12 місяці життя.

Режим недоношених дітей.

Як відомо, основою правильного виходжування і виховання є чіткий, фізіологічно обгрунтований режим, який залежить від віку і стану здоров'я дитини. Усі недоношені діти становлять групу підвищеного ризику захворюваності. До групи високого ризику входять діти з масою тіла при народженні менше 1500 г, а також діти, які перенесли в період новонароджене сепсис, пневмонію, внутрішньочерепну родову травму. Особливої ​​уваги заслуговують діти, рано переведені на штучне вигодовування. Діти з виявленою патологією повинні перебувати на обліку у спеціалістів відповідного профілю.

Прогулянки недоношеним дітям дозволяються не раніше від трьох-місячного віку. Вони призначаються індивідуально в залежності від ступеня недоношеності та стану здоров'я дитини. Взимку прогулянки проводяться з грілкою під ковдрою при температурі повітря не нижче -7...-10°С.

ПСИХІЧНИЙ РОЗВИТОК НЕДОНОШЕНОГО ДИТЯЧА

З.В. ЛУКІВЦЕВА, Л.Л. БАЗ

Основні роботи з дослідження психічного розвитку дітей, які народилися раніше за визначений термін, виконані за кордоном фахівцями психоневрологами. У нашій країні ранній розвиток недоношених знаходиться майже виключно у фокусі уваги медиків, чиїм безпосереднім завданням є виходжування таких дітей. Безумовно, боротьба із соматоневрологічними наслідками недоношеності має воістину вітальну значимість. Однак не можна применшувати важливості обліку особливостей психічного розвитку немовлят, що народилися раніше за термін. Спеціальні психологічні дослідження у цій галузі стали широко проводитися лише останні 15 - 20 років. В даний час дослідницькі та корекційні психологічні програми реалізуються в багатьох країнах і психічний розвиток недоношених став розглядатися як полідетерміноване і зовсім специфічне у різних видів дизонтогенезу.

Говорячи про тенденцію до полідетермінізму в цій сфері клінікопсихологічного знання та практики, ми маємо на увазі уникнення трактування психічних відхилень недоношених немовлят лише як наслідків їх соматоневрологічних особливостей. Визнавши важливість та специфічність впливу на психічний розвиток таких дітей психосоціальних факторів, дослідники змогли повно та адекватно уявити багато проблем, які раніше просто не виникали або вирішувалися невірними способами. У нашій країні положення про непрямий вплив дефекту біологічної природи на психічний онтогенез і роль психосоціального опосередкування пов'язані з іменами Л.С. Виготського та Б.В. Зейгарник. Пізніше у роботах А.В. Запорожця, М.І. Лисиною та співробітників було описано роль активної взаємодії дитини з близькими дорослими. Значення такої взаємодії з етологічних позицій розглянуто також В.В. Лебедінський, М.К. Бардишевської та іншими, .

Останнім часом зарубіжні дослідники, які працюють у руслах різних парадигм, також почали звертати особливу увагу на соціальні фактори, що детермінують. Так, великий фахівець з питань психічного розвитку недоношених С. ​​Голдберг називає "головним предиктором" дизонтогенезу психіки несприятливу обстановку в сім'ї дитини. Було встановлено, що фактори соціальної природи мають переважне значення в етіології затримки психічного розвитку, причому головними з них є велика кількість дітей у сім'ї, низький освітній рівень батьків, неблагополуччя взаємин у сім'ї та неправильний догляд за дитиною. Г. Голлніц та інші показали, що "психологічні фактори ризику" патогенні для раннього психічного розвитку дитини незалежно від тяжкості його соматичного стану.

Самі ж собою фізичні наслідки недоношеності за наявності сприятливої ​​психосоціальної обстановки коригуються до 6 - 10 років, зрозуміло, якщо не йдеться про грубі прогресуючі відхилення соматоневрологічного статусу. Закономірно виникає питання, які нейрофізіологічні механізми забезпечують принципову можливість нормалізації психічного розвитку такого немовляти. Відомо, що структури ЦНС у філо та онтогенезі розвиваються гетерохронно. До моменту народження дитини найбільшою зрілістю відрізняються відділи мозку, що належать до першого функціонального блоку (стволові структури тощо) за А.Р. Лурія. Ця закономірність зберігається незалежно від рівня загальної морфофункціональної зрілості організму.

Слід зазначити, проте, якщо народження дитини відбулося на 8 - 10 тижнів раніше терміну, то внаслідок дисфункцій гемо і ліквородинаміки головного мозку настають численні порушення, в першу чергу, "давніх структур". У цих випадках спостерігається загальна дизрегуляція життєдіяльності організму, починаючи від біохімічних і закінчуючи базальними емоційними процесами. Особливого значення мають неминучі явища гноблення чи надмірної активації більш " молодих " і незрілих структур ЦНС, утрудняють як процес " дозрівання " останніх, і ведення корекційної роботи з дитиною. У будь-якому випадку взаємодія з недоношеним немовлям базується, в першу чергу, на емоційно насичених контактах (на кшталт "опори на збереження ланка"). Роль теплих, "безпечних" відносин з близьким дорослим у подальшому розвитку дитини описана прихильниками етологічної теорії уподобання (про витоки цієї теорії див. , , , ).

Сучасні этологи свідчать, що це діти, які народилися раніше терміну, спочатку здатні до встановлення емоційно насичених об'єктних відносин (див., напр., , ). Інше питання, що, можливо, недоношені немовлята формують якісно менш адаптивні типи прихильності. Так, у діадах "мати недоношений" значно частіше зустрічається прихильність типу A ("уникає", "тривожна"). Є відомості і про переважання іншого, несприятливого типу уподобання, а саме C ("тривожноамбівалентного"). Можливо, що подібні явища етіологічно пов'язані з описаними вище ураження базальних структур ЦНС. Чималу роль формуванні дезадаптивних поведінок уподобання грає рання госпітальна депривація недоношених. Про спеціальні дослідження цієї проблеми ми розповімо нижче.

Обговоривши питання про співвідношенні детермінуючих ролей чинників біологічної та психосоціальної природи загалом, розглянемо докладніше їх вплив психічний розвиток недоношених. Серед факторів обох типів виділятимемо неспецифічні (тобто ті, про які слід говорити, розглядаючи процес будь-якого онтогенезу) та специфічні для психічного розвитку дітей, що народилися раніше терміну.

А. Неспецифічні фактори:

1. Біологічні: стать, екзогенні (наявність фізичних, хімічних та біологічних впливів на плід) та ендогенні (генетичні, конституційні та ін.) детермінанти та будь-які постнатальні стани організму, не пов'язані з недоношеністю.

2. Психосоціальні: склад та соціально-економічний рівень сім'ї, вік та освітній рівень її членів, а також їх стійкі психологічні особливості в широкому значенні слова.

Б. Специфічні чинники:

1. Біологічні: загальна морфофункціональна незрілість, яка залежить від гестаційного віку (тобто тривалості даної вагітності) та маси тіла при народженні, та супутні соматоневрологічні порушення: пневмо та ретинопатії недоношених, порушення гемо та ліквородинаміки мозку (набряки, .

2. Психосоціальні: рання госпітальна депривація та прояви "стереотипу недоношеного".

Ми зупинимося на специфічних детермінуючих факторах психосоціального та біологічного кола, але спочатку зробимо невеликий відступ щодо найважливішого методологічного питання психодіагностики розвитку недоношених. Очевидно, що не можна оцінювати вміння та можливості дитини, яка народилася раніше терміну, з використанням стандартів, отриманих на вибірці доношених дітей того ж таки постнатального віку. У цьому випадку реалізується неправомірне приміщення наслідків недоношеності до ряду психічних дизонтогеній взагалі (тобто затримок, спотворень тощо психічного розвитку будь-якого генезу). Багато зарубіжні автори через відсутність спеціальних діагностичних методик, стандартизованих на вибірці недоношених дітей, у цій проблемній ситуації обрали компромісний шлях. Психічний розвиток дитини, що народилася раніше терміну, став оцінюватися за нормативами для доношених дітей, молодших за віком. Іншими словами, було запропоновано використовувати "звичайні" методики, але як контрольні брати так звані скориговані віки:

СВ = ПНВ + ГВ 40 тиж.,

де СВ скоригований вік, ПНВ постнатальний вік, ГВ гестаційний вік, 40 тиж. нормальна тривалість вагітності.

При обґрунтуванні використання СВ стверджується, що його застосування дає змогу видалити дію такої "побічної змінної", як загальна незрілість, та вичленувати реальні наслідки недоношеності. Вважається, що до цих наслідків, насамперед, належать "нейромоторні" порушення. Про сенсомоторні проблеми як фундамент реальних наслідків передчасного народження говорять Д. Соботкова та співавтори.

На наш погляд, і таке вирішення даної методичної проблеми не є задовільним. По-перше, використання СВ не дозволяє оцінити рівень психічного розвитку недоношеного, чий ПНО менше або дорівнює різниці (40 тиж. ГВ). Справді, СВ такого немовляти виявляється негативним. По-друге, при порівнянні умінь дитини, яка народилася недоношеною, зі стандартами для доношених дітей, у принципі, передбачає відмову від урахування глибокої специфічності її розвитку. Необхідно визнати, що недоношений не є "молодший" доношений і тому виробити стандарти психодіагностики рівня розвитку на вибірках дітей різних ступенів недоношеності. Спробу отримання таких даних було здійснено групою вітчизняних фахівців під керівництвом Г.В. Пантюхіною. Більше того, можливо, що саме застосування до недоношеного немовля методів, придатних для доношених дітей, є неправомірним. Не виключено, що надалі будуть створені особливі діагностичні проби та стандарти їх виконання для дітей, які народилися більш-менш передчасно. В даний час більшість даних про психічний розвиток недоношених виходить із застосуванням СВ або навіть без такого.

Повернемося тепер до специфічних факторів, описаних вище, і простежимо, як вони детермінують психічний розвиток дітей, що народилися

недоношеними, на першому році життя. Біологічні специфічні фактори в силу згаданої нами гетерохронії дозрівання структур ЦНС найбільше впливають на сенсомоторний та інтелектуальний розвиток недоношених. Було показано, що навіть практично здорові недоношені, що мають малу морфофункціональну незрілість, на першому році життя (СВ) значно відстають від своїх доношених однолітків за показниками Шкал психічного розвитку немовляти Х. Бейлі. При цьому стиль взаємодії з матір'ю надавав відчутний вплив на психічний розвиток немовлят обох груп (так, відзначено сприятливий вплив сензитивності матерів та синхронізованості діадичного взаємодії). У дослідженні, проведеному з 300 недоношеними немовлятами, виявлено, що їх сенсомоторні та інтелектуальні успіхи знаходяться у прямому зв'язку з ГВ та чоловічою статтю аж до трирічного віку (для діагностики рівня розвитку використовувалися Шкали Гезелла); аналогічний зв'язок також спостерігається і з масою тіла при народженні.

Низький ГВ та маса тіла при народженні достовірно пов'язані із затримкою розвитку загальної моторики до півтора року, тонкої моторики рук до трьох років життя дитини. Подібну роль грає внутрішньоутробна гіпоксія. Протягом перших двох років життя дитини зберігається зв'язок між неврологічними порушеннями у перші 7 - 10 днів життя та відставанням у розвитку тонкої ручної моторики, а також між такими протягом першого місяця життя та порушеннями загальної моторики. Крім того, підкреслюється роль внутрішньоутробної гіпотрофії, не пов'язаної з багатоплідністю, а також ранніх затримок фізичного розвитку, захворюваності на ГРЗ та чоловічої статі дитини як предикторів моторних порушень у двох, трирічному віці. Сучасні дані також свідчать про виражений вплив біологічних факторів на моторний розвиток недоношених дітей. Цікаво, що формування побутових навичок, за свідченням цих авторів, найбільше відстає у дітей з масою тіла при народженні від 900 до 1500 г і від 2001 до 2500 г, чого не можна сказати про немовлят, які народилися з масою тіла від 1501 до 200 .

У той самий час емоційно-комунікативний розвиток дітей, які народилися раніше терміну, носить набагато благополучніший характер (див., напр., ). Недоношені часто навіть більш сприйнятливі до міміки та вербальних звернень матері, ніж їхні однолітки, які народилися вчасно. Дж. Уатт у вже згадуваній роботі називає діади "недоношений мати" більш синхронізованими у взаємодії. Це справедливо, однак, для випадків легкого та середнього ступенів недоношеності. Ризик виникнення комунікативних та емоційних проблем недоношених зростає серед хлопчиків, чий ГВ не більше 29 тижнів.

Що стосується розвитку вокалізацій, то воно протікає вельми сприятливо, особливо в перші місяці життя. У подальших дослідженнях тієї ж групи авторів було показано, що недоношені діти із соціально неблагополучних сімей після формування лепетних вокалізацій виявляють темпову затримку мовного розвитку аж до однорічного віку тощо.

На зв'язок між ГВ та мовним розвитком на першому році життя вказує Є.П. Бомбардиров. У пізнішому віці на мовному розвитку недоношених дітей позначається захворюваність на ГРЗ на першому році життя. При вивченні зв'язку між масою тіла при народженні та показниками розвитку протягом першого року життя виявлено,

що розуміння мови дорослого страждає у маловагових недоношених дітей навіть більшою мірою, ніж моторний розвиток. У цих дітей значно знижено показники слухового розвитку. У найпотужніших дітей відставання показників імпресивної мови також значно, але з перевищує відставання у моторній сфері. Показники активної мови виявилися лише трохи вищими. На жаль, у роботі відсутня нозологічна характеристика обстежених дітей.

Специфічні чинники психосоціального кола менш численні, як біологічні, але з менш значущі. Головним серед них є фактор ранньої госпітальної депривації, що становить залежно від тяжкості перинатальних фізіологічних проблем від 1 тиж. до 3 – 4 міс. Тут ми маємо на увазі депривацію як розлуку з близькими дорослими, адже очевидно, що в ситуації виходжування немовля не позбавлене контактів із медичним персоналом. Можливо, що ці контакти лише ускладнюють психосоціальну картину оточення дитини та негативно впливають на її подальший розвиток, оскільки "мультизабота" ускладнює формування об'єктної константності. Чималу негативну роль відіграє також той фактор, що в період перебування в стаціонарі багато взаємодій з дорослими забарвлюються емоційно негативно, адже недоношене немовля в процесі виходжування піддається безлічі хворобливих процедур. Тривале перебування немовляти у стаціонарі несприятливо позначається і психологічному стані батьків. У реагуванні батьків переважають тривога, страх, безпорадність, смуток. Зазначається, що коли дитина потрапляє додому, ці негативні емоції змінюються здивуванням, довірою, любов'ю, почуттям комфорту, а також уявленнями про дитину як про забезпечення, захист і прихильність, що вимагає.

Серед віддалених наслідків депривації найчастіше виділяються негативне сприйняття дитини матір'ю, неадекватні діадичні взаємини та формування дезадаптивних типів уподобання. Для боротьби з подібними явищами за кордоном створюється ціла низка програм, що оптимізують взаємодію "недоношених батьків" у період перебування дитини в стаціонарі, наприклад:

1. Організація візитів батьків до палат інтенсивної терапії.

2. Підвищення рівня поінформованості батьків щодо особливостей розвитку та догляду за їх дітьми.

3. Зміцнення емоційних зв'язків у діаді "мати недоношений".

Отримано результати апробації такої програми; опишемо їх коротко. Сорока матерям недоношених, які перебували в палатах інтенсивної терапії, дозволяли відвідувати дітей однаково часто. Половині жінок дарували фотографії їхніх дітей. У результаті матері, які мали можливість зберігати емоційний контакт з дітьми, не бачачи їх безпосередньо (за допомогою фотографій), формували сприятливішу поведінку прихильності. На жаль, у нашій країні в більшості дитячих медичних закладів контакти батьків з дітьми, що виходжуються, зведені до мінімуму.

Безумовно, тривала госпітальна депривація може мати місце і з причин, не пов'язаних із недоношеністю. Однак її роль набуває особливого значення в поєднанні з іншим специфічним психологічним фактором, а саме так званим стереотипом недоношеного, який є сукупністю особливих когнітивних, афективних і поведінкових патернів відношення батьків і сторонніх дорослих до дитини, яка народилася раніше терміну. Цей феномен докладно описаний (див.). До проявів стереотипу недоношеного у вищезгаданій роботі віднесені та описані в ній

34-типи реагування батьків на дитину, яка народилася раніше строку. Виявлено також, що дана сукупність патернів впливає переважно на оцінку батьками "загального здоров'я" дитини (недоношеного вважають більш болючим), тоді як оцінка "привабливості" анітрохи не страждає. Є відомості про пролонгованість дії стереотипу недоношеного: батьки схильні аж до шкільного віку дитини вважати її більш крихкою та вразливою, ніж інші діти.

Даний феномен має місце не тільки у випадку, якщо йдеться про близьких дітей. Описано дію стереотипу і сторонніх дорослих. У низці досліджень чоловікам і жінкам пропонували переглянути відеозаписи поведінки чужих дітей, одні з яких представлялися як недоношені, інші як народилися вчасно. Згодом випробувані описували недоношених як слабких, малорухливих, менш кмітливих і вмілих, але привабливіших зовні. При особистій взаємодії з дитиною, названою недоношеною, сторонні дорослі демонстрували особливу обережність, намагалися рідше брати її на руки і пропонували примітивніші іграшки. Втім, не можна вважати однаковими прояви зазначеного феномену у батьків та сторонніх дорослих. Батьки, які пережили період розлуки з дитиною відразу після її народження та відповідні негативні емоційні переживання, перебувають у менш виграшній ситуації. Саме з таким специфічним поєднанням факторів депривації та стереотипу недоношеного пов'язані особливі труднощі подальшого становлення взаємин “батьки недоношені”. Слід зазначити і той факт, що горезвісний стереотип не може не впливати на поведінку медичного персоналу, який працює з недоношеними дітьми у перші тижні та місяці їхнього життя. Безумовно, цей несприятливий "ятрогенний" фактор слід приєднати до вже описаної "мультизаботи" і розглядати їх патогенний вплив у комплексі.

Таким чином, можна зробити висновок, що психічний розвиток недоношених немовлят перебуває під впливом різноманітних, тісно взаємопов'язаних детермінуючих факторів, що визначають його специфічність. З літературних даних правомірно виділити низку актуальних проблем, що стосуються цієї теми. По-перше, досі залишається відкритим питання розробки адекватних способів діагностики раннього розвитку дітей. По-друге, вже зараз вимагають вирішення проблеми психологічної допомоги сім'ям з недоношеними дітьми, особливо в нашій країні, де такі діти з моменту народження перебувають переважно в полі зору клініцистів, а на психологічне обстеження найчастіше потрапляють у середньому та старшому дошкільному віці при прояві очевидної психічної дезадаптації. .

В даний час нами у співпраці з клініцистами відділу фізіології та патології новонароджених дітей Інституту педіатрії та дитячої хірургії МОЗ РФ проводиться лонгітюдне дослідження, спрямоване на отримання адекватної та повної картини детермінації та перебігу психічного розвитку недоношених немовлят. Сподіваємося, що результати нашої роботи допоможуть заново підійти як до психодіагностичних, так і до корекційних проблем у цій галузі. Але про це у наступній статті.

1. Айнсворт М.Д.С. Уподобання за порогом дитинства // Дитинство ідеальне і сьогодення / За ред. Є.Р. Слобідській. Новосибірськ.: Сибірський робітник, 1994.

2. Баженова О.В. Діагностика психічного розвитку дітей першого року життя М: Издво МДУ, 1986.

3. Барашнєв Ю.І. Хвороби нервової системи новонароджених дітей. М: Медицина, 1971.

4. Бомбардирова Є.П. Нервонопсихічний розвиток недоношених дітей перших шести років життя залежно від деяких біологічних та соціальних факторів: Автореф. канд. дис. М., 1979.

5. Вагнер К.Д., Еггерс Х. Вплив різних обтяжливих факторів на психофізичний розвиток дітей у ранньому віці // Невропатологія та психіатрія. 1980. № 10. С. 1471 – 1474.

6. Журба Л.Т., Мастюкова О.М. Порушення психомоторного розвитку дітей першого року життя М: Медицина, 1981.

7. Запорожець О.В. Умови та рушійні причини психічного розвитку дитини // Хрестоматія з вікової та педагогічної психології. Роботи радянських психологів періоду 1946 – 1980 гг. М: Издво МДУ, 1981.

8. Зейгарнік Б.В. Патопсихологія. М: Издво МДУ, 1986.

9. Ісаєв Д.М. Психічне недорозвинення в дітей віком. Л.: Медицина, 1982.

10. Іскольдський Н.В. Дослідження прихильності дитини до матері (у зарубіжній психології) // Зап. психол. 1985. № 6. С. 146 – 152.

11. Лебединський В.В. Порушення психічного розвитку в дітей віком. М.: Здво МГУ, 1985.

12. Лебединський В.В. та ін. Емоційні порушення у дитячому віці та їх корекція. М.: Здво МГУ, 1990.

13. Лурія А.Р. Основи нейропсихології. М.: Здво МГУ, 1973.

14. Пантюхіна Г.В., Печора К.Л., Фрухт Е.Л. Методи діагностики нервово-психічного розвитку дітей раннього віку. М: Здво ВУНМЦ, 1996.

15. Психічне розвиток вихованців дитячого будинку / За ред. І.В. Дубровіної, А.Г. Рузькій. М: Педагогіка, 1990.

16. Смирнова Є.О. Становлення міжособистісних взаємин у ранньому онтогенезі // Зап. психол. 1994. № 6. С. 5 – 15.

17. Смирнова Є.О. Теорія прихильності: концепція та експеримент // Зап. психол. 1995. № 3. С. 139 – 149.

18. Хазанов А.І. Недоношені діти. М: Медицина, 1977.

19. Ainsworth M.D.S. Patterns of infant match attachment as related to maternal care: The early history and their contribution to continuity // Human development: An interactional perspective. N.Y.: Acad. Press, 1983.

20. Bowlby J. Attachment and loss. V. 1 – 2. N.Y.: Basic Books, 1969.

21. Castell J.K. Affects and cognitions of mothers and fathers of preterm infants. Ninth maternal child nursing conference (1991, Pittsburg, Pennsylvania) // Maternal Child Nurs. 1990. V. 19(3). Р. 211 – 220.

22. Cohen S.E. p align="justify"> Biological factors in early infancy as predictors of competence in adolescents who were born prematurely // J. Devel. та Behav. Paediatrics. 1995. V. 16(1). Р. 36 – 41.

23. Easterbrooks M.A. Quality of attachment to mother and to father: Effects of perinatal risk status // Child Devel. 1989. V. 19(3). Р. 825 – 830.

24. Frodi A.M. Підприємство behavior and sociability with strangers in premature and fullterm infants // Inf. Mental Health J. 1983. V. 4(1). Р. 13 – 22.

25. Goldberg S. та ін. Prediction of behavior problems in fouryearolds born prematurely // Ann. Progress in Child Psychiatry and Child Devel. 1991. Р. 92 113.

26. Gollnitz G. та ін. Взаємодія з біологічним і психічним соціальним ризиком factor в етіології дітей ментальних disorders // Inter. J. Mental Health. 1989 – 1990. V. 18 (4). Р. 57 72.

27. Grigoroiu S.M. Intellectual і емоційний розвиток в передматерських дітей з 1 до 5 років // Inter. J. Behav. Розробка. 1981. V. 4(2). Р. 183 – 199.

28. Huckabay L.M. Ефект на bonding behavior giving mather her premature baby's picture // School. Inquiry for Nurs. Prac. 1987. V. 1 (2).Р. 115 - 129.

29. Krall V. Feinstein S.C. J. Behav. Розробка. 1980. V. 3(4). Р. 501 – 505.

30. Macey TJ, Harmon RJ, Easterbrooks M.A. Impact of premature birth on development of the infant in the family // J. Consult. і Clin. Psychol. 1987. V. 55 (6). Р. 846 – 852.

31. Oller D.K. та ін. Speechlike vocalizations in infancy: An evaluation of potential risk factors // J. Child Language. 1994. V. 21 (1). Р. 33 – 58.

32. Sobotkova D. та ін. Neuropsychological development в preterm і fullterm infants протягом першого року життя// Studia Psychologica. 1994.V. 36 (5). Р. 332 – 334.

33. Stern M., Hildebrandt K.A. Prematurity stereotyping: Effects on mother infant interaction // Child Devel. 1987. V. 57 (2). Р. 308 – 315.

34. Watt J. Interaction and development in the first year: Effects of prematurity // Early Hum. Розробка. 1986. V. 13(2). Р. 195 – 210.

35. Wille D.E. Relation preterm birth with quality infant match attachment at un year // Inf. Behav. та Devel. 1991. V. 14(2). P. 227 – 240.

36. Wilson W.M. Age adjustment in psychological assessment of children born prematurely // J. Pediatric Psychol. 1987. V. 12(3). Р. 445 – 450.

Вступила до редакції 26.II 1999 р.

джерело невідоме

Проблема нервово-психічного розвитку дитини внаслідок її величезної соціальної значущості завжди знаходиться у центрі уваги лікарів та педагогів.
Орієнтування на масу тіла при доборі груп для аналізу результатів є зручним для неонатологів. Однак акушери при прийнятті найважливіших рішень щодо планового розродження орієнтуються на термін внутрішньоутробного розвитку. Вибір перинатологом правильної тактики стає дедалі актуальнішим у міру того, як дедалі більше дітей, які народилися на 28-му тижні гестації і менше, виживають без грубих неврологічних ушкоджень завдяки розвитку перинатального інтенсивного лікування. Тому необхідно мати дані про результати у недоношених дітей, залежно від термінів їх внутрішньоутробного розвитку.
L.W.Doyle, D.Casalaz (2001) опублікували результати катамнестичного спостереження до 14 років 351 дитини, яка народилася з екстремально низькою масою тіла в штаті Вікторія (Австралія) у 1979-1980 рр. Дожило до 14 років 88 дітей – 25%. З-поміж тих, що вижили, 14% мали важку інвалідність, 15% - інвалідність середньої тяжкості та 25% - легку. 46% були нормальними, але у половини з них було знижено інтелектуальні здібності порівняно з контрольною групою дітей, які народилися з нормальною масою тіла. ДЦП виявлено у 10% тих, хто вижив, сліпота - у 6%, глухота - у 5%. Автори зазначають, що при порівнянні частоти виявлення інвалідизації дітей віком 2, 5, 8 та 14 років відмічено неухильне її зростання у міру дорослішання дитини.
Одним із загальних важливих факторів, що впливають на стан та подальший розвиток нервової системи, є якість перинатального інтенсивного догляду до пологів, а також швидке початок та безперервне проведення неонатального спостереження та інтенсивного догляду. Подальше поліпшення результатів залежить від вибору стратегії, спрямованої усунення несприятливих впливів перинатальних чинників (дихальна недостатність, гіпоксія, гіпотермія та інших.).
Багато досліджень різних років показали, що до підвищеної частоти випадків порушення з боку нервової системи у недоношених дітей наводять пери- та інтравентрикулярні крововиливи тяжкого ступеня, перивентрикулярна лейкомаляція, судомні напади, гіпербілірубінемія, дородова кровотеча у матері, затримка у відновленні початкової маси тіла. та постнатальне уповільнення зростання дитини.
Щодо дитячого церебрального паралічу у недоношених дітей є такі дані. Повідомлення про кількість випадків ДЦП серед недоношених, що вижили, в останні роки не відрізняються узгодженістю показників. Так, в одному з регіональних досліджень повідомляється, що після впровадження інтенсивного неонатального догляду серед дітей, що народилися з масою тіла менше 2000 г, кількість тих, що вижили (без ДЦП), збільшилася на 101 дитину на кожну 1000 людей, що вижили, а кількість дітей з тяжкою інвалідністю, що розвинулася згодом, зросла лише на 5 на кожну 1000 людей, що вижили (Stanley, Atkinson, 1981). У Швеції було підраховано, що ДЦП розвивається лише в одного з кожних 40 додатково врятованих за допомогою інтенсивного неонатального догляду (Hagberg et al., 1984). У цьому дослідженні, крім того, зазначено, що підвищення частоти випадків ДЦП мало місце, головним чином, серед дітей з масою тіла при народженні 2001-2500 років. Отже, не слід переоцінювати внесок, який вносить діти з ЕНМТ, що вижили, в загальну кількість дітей, які страждають на ДЦП.
Переконливі дані, засновані на тривалому спостереженні (біля
15 років), опубліковані Timothy R., La Pine та співавт. (1995). Спостерігалися діти з масою тіла менше 800 г (420-799 г, гестаційний термін 22-28 тиж.). Порівнювалися 3 групи: народжені у 1977-1980, у 1983-1985 та у 1986-1990 роках.
Щорічне надходження цих дітей подвоїлося з 1977 по 1990 р. Виживання зростало - 20, 36 і 49% відповідно (особливо серед дітей масою менше 700 г). При цьому частота тяжких неврологічних порушень значно не відрізнялася за ці три періоди – 19, 21 та 22% відповідно. За всі три періоди ушкодження нервової системи частіше виникали у хлопчиків. Середній рівень пізнавальної здатності за ці періоди також не відрізнявся – 98, 89 та 94. Автори роблять висновок, що прогресивне збільшення виживання не призводить до збільшення порушень нейророзвитку.
За наявними на сьогодні даними, немає сумнівів велика ймовірність цілком благополучного результату з розумового розвитку в дітей із ЕНМТ. Однак, необхідно враховувати деякі особливості. У процесі розвитку у групі дітей відзначається порушення синхронності, частіше відставання психомоторного розвитку від розумового. Оцінюючи по психометричним тестам слід орієнтуватися вік недоношеного дитини, скоригований за терміном недоношеності, що дозволяє пом'якшити неправомірну тривогу.
Для надійного прогнозування віддалених результатів розумового розвитку особливого значення набуває соціально-економічне оточення (освіта, рід діяльності та доходи батьків, їхня активна позиція). Недоношені діти особливо сприйнятливі до зовнішнього впливу, і за допомогою відповідного втручання можна посилити їхній інтелектуальний розвиток. Дослідження з використанням соціальної та сенсорної стимуляції показали, що збагачені різними впливами програми призводили до покращення оцінок у тестах розумового розвитку. Це лежить в основі роботи так званих «інститутів раннього втручання», під наглядом яких обов'язково мають бути недоношені діти для отримання активної різнобічної допомоги у своєму розвитку.
Тяжкі розлади зору, які трапляються у недоношених з ОНМТ у 5-6% випадків, обумовлені найчастіше ретинопатією недоношених; можливі випадки атрофії зорового нерва (часто пов'язані з ДЦП) та обумовленої генералізованим захворюванням плода інфекційної або генетичної природи.
Останнім часом виявлено тенденцію до зниження частоти випадків розвитку глухоти, пов'язаної з пошкодженням слухового нерва, у дітей, що вижили, з ОНМТ. У групі дітей із ЕНМТ вона становить 2%. Дуже важливо діагностувати втрату слуху в ранні терміни, щоб розпочати можливу корекцію.
За структурою соматичної патології в процесі подальшого розвитку недоношених дітей на першому місці – захворювання органів дихання, потім порушення з боку нервової системи, анемії, інфекційні хвороби та розлади органів травлення. Однак захворювання органів дихання у дітей з ОНМТ відзначаються частіше лише до 2 років, а з 2 до 8 років такого взаємозв'язку не встановлено (Kitchen W. et al., 1992). Найчастіше хворіють діти із ЗВУР. Так, за даними А.А.Баранова та співавт. (2001), у ранньому віці пневмонію перенесли 24% дітей зі ЗВУР та лише 1,2% дітей СГВ.