Функціональний відбиток: види, класифікація, вимоги, індивідуальні зліпки, особливості застосування та експлуатації. Методи виготовлення індивідуальних ложок у стоматології З чого роблять індивідуальну ложку для протезування
За будь-яких клінічних умов з беззубою щелепи слід знімати лише функціональний відбиток індивідуальною ложкою.
Індивідуальні ложки можуть бути виготовлені з:
1) металу (сталі, алюмінію) методом штампування;
2) пластмаси:
а) базисної (фтораксу, етакрилу, ярокрілу) методом полімеризації;
б) швидкотвердіючою (редонту, протакрилу) методом вільного формування;
в) стандартних пластмасових пластин АКР-П;
г) світлозатверджувальної пластмаси;
3) геліоотверждаемых матеріалів з полімеризацією в спеціальних камерах або з використанням геліолампи;
4) термопластичних зліпочних мас (Стенс);
Індивідуальні ложки виготовляють лабораторним шляхом або безпосередньо при хворому.
Виготовлення індивідуальної ложки із пластмаси лабораторним шляхом.
У цьому випадку стандартною ложкою знімають анатомічний зліпок та по ньому відливають гіпсову модель. На моделі зубної техніки наносить межі майбутньої індивідуальної ложки.
На верхній щелепі межа ложки проходить з вестибулярної сторони по перехідній складці, не доходячи до найглибшої точки її склепіння на 1-2 мм. З дистального боку вона перекриває верхньощелепні горби і проходить по лінії «А» позаду піднебінних ямок на 1-2 мм.
На нижній щелепі межа ложки проходить з боку по перехідній складці, не доходячи на 1-2 мм до найглибшої точки її склепіння, обминаючи при цьому тяжі і вуздечку губи. У ретромолярной області вона знаходиться позаду слизового горбка, перекриваючи його на 1-2 мм.
З язичної сторони межа ложки перекриває ділянку, що відповідає ретроальвеолярній області (безм'язовому трикутнику), не доходячи до найглибшого місця під'язикового простору на 1-2 мм і огинаючи вуздечку язика.
Зі сказаного вище видно, що і на верхній, і на нижній щелепі межа індивідуальної ложки проходить на 2-3 мм менше меж протеза. Це роблять для того, щоб залишилося місце для сліпочного матеріалу. Витісненим сліпучим матеріалом формують краї відбитка. І, навпаки, дистальні межі ложки повинні бути більшими за межі протеза для того, щоб анатомічні утворення, які є орієнтирами дистального краю протеза, добре віддрукувалися при знятті відбитка.
Після нанесення меж зубний технік покриває модель ізоляційним лаком «Ізокол» і приступає до виготовлення індивідуальної ложки із швидкотвердіючої або базисної пластмаси.
Для виготовлення індивідуальної ложки з швидкотвердіючої пластмаси замішують потрібну кількість матеріалу до тістоподібної стадії і роблять з нього платівку формою верхньої або нижньої щелепи, яку обжимають на моделі по окреслених кордонах. Потім із невеликих шматочків пластмасового «тесту» роблять ручку перпендикулярно поверхні ложки, а не з нахилом уперед. Таке положення ручки не заважатиме оформленню країв відбитка. Якщо на нижній щелепі альвеолярна частина значно атрофована і ложка вийшла вузькою, то ручку виготовляють більшої ширини, майже до премолярів: за такої ручки пальці лікаря не деформуватимуть краю відбитка, коли утримуватимуть його на щелепі
Після затвердіння пластмаси (10-15 хв) ложку знімають з моделі та обробляють фрезами та карборундовими головками (індивідуальну ложку не полірують), стежачи за тим, щоб краї ложки відповідали кордонам, зазначеним на моделі. Товщина краю ложки має бути не менше 1,5 мм, т.к. при тоншому краї важко отримати об'ємність краю відбитка.
Індивідуальну ложку можна виготовити з базової пластмаси шляхом полімеризації. Для цього розігріту пластинку воску щільно стискають за моделлю, надаючи їй форму зліпочної ложки, надлишки воску зрізають шпателем по зазначених кордонах. Воскову форму ложку гіпсують у кювету зворотним способом і замінюють на віск пластмасою.
При виготовленні ложки з пластмаси АКР-П стандартні платівки розм'якшують у гарячій воді та обжимають за моделлю. Надлишки зрізують ножицями після розм'якшення відповідної ділянки. Ручку виготовляють із обрізків матеріалу та приклеюють до ложки гарячим шпателем (пластмаса від тепла розплавляється та зварюється).
Індивідуальні ложки із пластмаси відносяться до жорстких ложок. Вони можуть бути використані, як і ложки з термопластичних мас, для зняття компресійних зліпків.
Функціональним відбитком прийнято називати відбиток, що відображає стан тканин протезного ложа під час будь-яких рухів губ, щік, язика. Вперше методика його одержання була розроблена Шроттом у 1864 р.
Класифікація відбитків.
Найбільшу популярність набула класифікація відбитків за Є.І. Гаврилову. У її основу було покладено такі основні принципи.
1. Принцип послідовності лабораторних та клінічних прийомів виготовлення протезів. На цій підставі розрізняють відбитки попередні (орієнтовні) та остаточні. Попередні відбитки знімають стандартною ложкою. За ними відливають діагностичні моделі щелеп, що дозволяють вивчити взаємини зубних рядів, альвеолярних гребенів беззубих щелеп, рельєф твердого піднебіння та інші особливості, що мають значення для постановки діагнозу, складання плану підготовки ротової порожнини до протезування і самого плану протезування. Ця ж методика дозволяє визначити приблизно та виготовити індивідуальну ложку . За остаточними відбитками відливають робочу модель.
2. Спосіб оформлення країв відбитка, що дозволяє протезу мати замикаючий круговий клапан, що забезпечує той чи інший ступінь його фіксації. Відповідно до цього розрізняють анатомічні та функціональні відбитки .
За методом оформлення країв О.І. Гаврилов поділяє функціональні відбитки , оформлені за допомогою:
а) пасивних рухів;
Б) жувальних та інших рухів;
У) функціональних проб.
Між анатомічними та функціональними відбитками чіткого кордону провести не можна. Фактично, суто анатомічних відбитків немає. Отримуючи відбиток стандартною ложкою, для формування його краю завжди користуються функціональними (щоправда, недостатньо обгрунтованими) пробами. З іншого боку, функціональний відбитокпредставляє негативне відображення анатомічних утворень (піднебінний валик, альвеолярний бугор, поперечні піднебінні складки та ін), що не змінюють свого положення під час рухів нижньої щелепи, мови та функції інших органів. Тому цілком закономірно, що функціональний відбитокмає ознаки анатомічного, і навпаки.
3. Ступінь тиску або ступінь віджимання слизової оболонки.
За ступенем її відтискання функціональні відбитки поділяються на:
1) компресійні або отримані під тиском, який може бути довільним, жувальним, дозованим;
2) диференційовані (комбіновані);
Індивідуальні ложки.
За будь-яких клінічних умов з беззубою щелепи слід знімати тільки функціональний відбиток індивідуальна ложка.
Індивідуальні ложки можуть бути виготовлені з:
1) металу (сталі, алюмінію) методом штампування;
2) пластмаси:
А) базисної (фтораксу, етакрилу, ярокрілу) методом полімеризації;
Б) швидкотвердіюча (редонта, протакрила) методом вільного формування;
в) стандартних пластмасових пластин АКР-П;
Г) світлозатверджувальної пластмаси;
3) геліоотверждаемых матеріалів з полімеризацією в спеціальних камерах або з використанням геліолампи;
4) термопластичних зліпочних мас (Стенс);
5) воску.
Індивідуальні ложки виготовляють лабораторним шляхом або безпосередньо при хворому.
Виготовлення індивідуальної ложкиіз пластмаси лабораторним шляхом.
У цьому випадку стандартною ложкою знімають анатомічний зліпок та по ньому відливають гіпсову модель. На моделі зубний технік наносить межі майбутньої індивідуальної ложки.
На верхній щелепі межа ложки проходить з вестибулярної сторони по перехідній складці, не доходячи до найглибшої точки її склепіння на 1-2 мм. З дистального боку вона перекриває верхньощелепні горби і проходить по лінії «А» позаду піднебінних ямок на 1-2 мм.
На нижній щелепі межа ложки проходить з боку по перехідній складці, не доходячи на 1-2 мм до найглибшої точки її склепіння, обминаючи при цьому тяжі і вуздечку губи. У ретромолярной області вона знаходиться позаду слизового горбка, перекриваючи його на 1-2 мм.
З язичної сторони межа ложки перекриває ділянку, що відповідає ретроальвеолярній області (безм'язовому трикутнику), не доходячи до найглибшого місця під'язикового простору на 1-2 мм і огинаючи вуздечку язика.
Зі сказаного вище видно, що і на верхній, і на нижній щелепі межа індивідуальної ложки проходить на 2-3 мм менше меж протеза. Це роблять для того, щоб залишилося місце для сліпочного матеріалу. Витісненим сліпучим матеріалом формують краї відбитка. І, навпаки, дистальні межі ложки повинні бути більшими за межі протеза для того, щоб анатомічні утворення, які є орієнтирами дистального краю протеза, добре віддрукувалися при знятті відбитка.
Після нанесення меж зубний технік покриває модель ізоляційним лаком «Ізокол» і приступає до виготовлення індивідуальної ложки із швидкотвердіючої або базисної пластмаси.
Для виготовлення індивідуальної ложки із швидкотвердіючої пластмаси замішують потрібну кількість матеріалу до тестоподібної стадії і роблять з нього платівку за формою верхньої або нижньої щелепи, яку стискають на моделі за окресленими межами. Потім із невеликих шматочків пластмасового «тесту» роблять ручку перпендикулярно поверхні ложки, а не з нахилом уперед. Таке положення ручки не заважатиме оформленню країв відбитка. Якщо на нижній щелепі альвеолярна частина значно атрофована і ложка вийшла вузькою, то ручку виготовляють більшої ширини, майже до премолярів: за такої ручки пальці лікаря не деформуватимуть краю відбитка, коли утримуватимуть його на щелепі
Після затвердіння пластмаси (10-15 хв) ложку знімають з моделі та обробляють фрезами та карборундовими головками ( індивідуальну ложку не полірують), стежачи за тим, щоб краї ложки відповідали кордонам, зазначеним на моделі. Товщина краю ложки має бути не менше 1,5 мм, т.к. при тоншому краї важко отримати об'ємність краю відбитка.
Індивідуальну ложку можна виготовити з базової пластмаси методом полімеризації. Для цього розігріту пластинку воску щільно стискають за моделлю, надаючи їй форму зліпочної ложки, надлишки воску зрізають шпателем по зазначених кордонах. Воскову форму ложку гіпсують у кювету зворотним способом і замінюють на віск пластмасою.
При виготовленні ложки з пластмаси АКР-П стандартні платівки розм'якшують у гарячій воді та обжимають за моделлю. Надлишки зрізують ножицями після розм'якшення відповідної ділянки. Ручку виготовляють із обрізків матеріалу та приклеюють до ложки гарячим шпателем (пластмаса від тепла розплавляється та зварюється).
Індивідуальні ложки із пластмаси ставляться до твердих ложок. Вони можуть бути використані, як і ложки з термопластичних мас, для зняття компресійних зліпків.
Переваги та недоліки індивідуальних пластмасових відбиткових ложок. Пластмасові ложки - жорсткі, не деформуються в ротовій порожнині, але, як і будь-які ложки, виготовлена лабораторним шляхом (у два відвідування), вимагають подальшої корекції в порожнині рота. Крім цього, ложки, виготовлені в такий спосіб, дає змінене відображення м'яких тканин, т.к. вони здавлені та розтягнуті під час отримання анатомічного зліпка.
Воскові індивідуальні ложки на верхню та нижню щелепу
Індивідуальні ложки із воскуможна виготовити як лабораторним шляхом, так і безпосередньо в ротовій порожнині. Воскові ложки за методом ЦИТО виготовляються в одне відвідування безпосередньо на щелепі протезованого. Такі ложки є точнішими, ніж індивідуальні, виготовлені з анатомічного зліпку, т.к. вони відображають м'які тканини протезного ложа у стані спокою. Недоліком таких ложок є те, що м'який віск деформується під час припасування в ротовій порожнині і при знятті відбитка (не витримує тиску), тому восковою ложкою можна тільки знімати є декомпресійні відбитки. Індивідуальні ложки , незалежно від того, яким методом і з якого матеріалу вони були виготовлені, повинні бути припасовані в ротовій порожнині. Правильно припасована ложка присмоктується до щелепи та не відстає від неї при рухах губ та щік. У нашій країні широкого поширення набула методика припасування індивідуальних ложок з використанням функціональних спроб Гербста.
На нижній щелепі використовують п'ять проб:
1) ковтання та широке відкривання рота;
2) рух язика в сторони по червоній облямівці верхньої та нижньої губ;
3) торкання кінчиком язика до щік при напівзакритому роті;
4) рух кінчика язика вперед за межі губ у напрямку до кінчика носа;
5) витягування губ уперед.
На верхній щелепі використовують три проби:
1) широке відкривання рота;
2) присмоктування щоки;
3) усунення губ вперед (витягування).
Отримання функціонального відбитка.
Після припасовування індивідуальної ложки приступають до отримання функціонального відбитка.
Отримання відбитка складається з наступних етапів:
1) припасування індивідуальної ложки;
2) нанесення зліпкової маси на ложку;
3) введення ложки з масою в ротову порожнину;
4) формування країв відбитку та проведення функціональних проб;
5) виведення відбитка та його оцінка.
Слід прийняти за правило, що функціональний відбиток, Що забезпечує хорошу фіксацію протеза, можна отримати тільки в тому випадку, якщо на анатомічному відбитку відображені всі структури протезного поля та деякі функціональні особливості тканин, що оточують протезне ложе. При отриманні функціонального відбитку вони лише уточнюються.
Розрізняють розвантажувальні або декомпресійні та компресійні відбитки.
Зазвичай цінність компресійного або розвантажувального відбитка пов'язують із фіксацією протеза та його впливом на слизову оболонку протезного ложа. Проте цінність тієї чи іншої методики зняття відбитка визначається впливом протеза протягом процесу атрофії альвеолярного відростка.
Розвантажувальні (декомпресійні) відбиткиодержують без тиску або при мінімальному тиску відбиткової маси тканини протезного ложа.
Недоліком розвантажуючого відбитка є те, що буферні зони твердого піднебіння не піддаються стиску, і весь тиск від протезу передається на відросток альвеолярний, посилюючи його атрофію.
При отриманні декомпресійного відбитку сліпочний матеріал повинен без спотворення відбивати кожну деталь слизової оболонки ротової порожнини так, щоб мікрорельєф базису протеза точно відповідав структурі поверхні протезного ложа. Тому такі відбитки можна отримати лише за допомогою мас відбитків, що володіють високою плинністю і не вимагають для зняття відбитка великого зусилля. До таких мас відносяться силіконові пасти низької в'язкості: екзафлекс, ксантопрен, альфазил, а також цинкоксидевгенолові пасти. Відбиток, який отримується при використанні рідкого гіпсу (за Брахманом), зазвичай забезпечує саме таке сприйняття рельєфу поверхні тканин протезного ложа. Деякі автори вважають, що й у оттискной ложці просвердлити кілька отворів для відпливу надлишків зліпочного матеріалу, цим можна зменшити тиск сліпочной маси на слизову оболонку.
Відомо, що фіксація протезів, виготовлених за декомпресійними відбитками, є слабкою, але можуть бути використані за наявності певних показань.
До таких показань належать:
1) значна або повна атрофія альвеолярних відростків та слизової оболонки;
2) підвищена чутливість слизової оболонки;
3) рівномірно податлива слизова оболонка протезного ложа.
Компресійні відбиткирозраховані використання податливості слизової оболонки, тому їх знімають при великому тиску, що забезпечує стиск буферних зон. Коли говорять про компресійне відбиток, то в першу чергу мають на увазі стиск судин протезного ложа. Зменшення обсягу тканини, її вертикальна податливість знаходяться у прямій залежності від ступеня наповнення судинного русла. Застосування компресійних відбитків рекомендовано за наявності пухкої слизової оболонки, що має гарну податливість.
Протез, виготовлений компресійним відбитком, не навантажує альвеолярний гребінь; поза жуванням він спирається тільки на тканини буферних зон, як на подушки. При жуванні під впливом жувального тиску судини буферних зон спорожняються від крові, протез дещо осідає і передає тиск не лише на буферні зони, а й на альвеолярну частину. Таким чином, альвеолярний відросток розвантажується, чим попереджається його атрофія.
Протез, виготовлений за компресійним відбитком, має гарну фіксацію, т.к. Податлива слизова оболонка клапанної зони знаходиться в тіснішому контакті з краєм протеза.
Компресійний відбиток знімають під безперервним тиском що забезпечує здавлювання судин слизової оболонки твердого піднебіння та їх спорожнення. Для отримання такого відбитка необхідно дотримуватись певних умов:
1) потрібна тверда ложка;
2) зняття відбитка повинне проводитися за допомогою маси з низькою плинністю або термопластичної маси;
3) компресія має бути безперервною, припиняючись лише після того, як маса затвердіє. Безперервність можна забезпечити зусиллям рук (довільний тиск). Але зручніше і правильно знімати компресійний відбиток під жувальним тиском м'язів, піднімають нижню щелепу, тобто. під тиском прикусу, що створюється самим пацієнтом, або за допомогою спеціальних приладів, що дозволяють створити строго певний тиск (дозований) з урахуванням індивідуальних особливостей тканин протезного ложа та жувальної мускулатури.
Для отримання функціонального відбитка користуються термопластичними масами, такими як дентофоль, отрокор, ортопласт та ін.
Зручність застосування термопластичних мас пояснюється такими властивостями:
1) вони мають подовжену фазу пластичності, що дозволяє провести функціональні проби, необхідні отримання якісного відбитка;
2) під час зняття відбитка в них завжди та сама консистенція;
3) вони не розчиняються у слині;
4) рівномірно розподіляють тиск;
5) дозволяють неодноразово вводити відбиток у ротову порожнину і проводити корекцію, т.к. нові порції маси зливаються із старими порціями, не деформуючи відбиток.
Однак термопластичні маси мають певні недоліки. До них відносяться: неточний відбиток унаслідок низької плинності; деформація за наявності ретенційних пунктів. При охолодженні водою вони нерівномірно тверднуть і можуть деформуватися при виведенні з ротової порожнини.
Слід визнати, що з використанням перерахованих вище методів отримання відбитка у ряді випадків не вдається забезпечити повного функціонального відображення протезного поля. Тканини протезного поля та оточуючих його активних м'язів неоднакові за рельєфом, відносним обсягом, фізіологічним статусом під час жування або розмови, а також протягом доби. Великий вплив на стан протезного ложа і м'язів, що його оточують, надає також фізичний і емоційний стан людини. Який би метод зняття відбитка не був застосований, в подальшому необхідні подальше пристосування базису протеза до тканин протезного поля, співвідношення зубних рядів і сила жувального тиску, а також адаптація хворого і припасування протезу протягом певного часу.
Велика різноманітність клінічних умов для протезування, що зустрічаються, обумовлює необхідність використання диференційованого відбитка. Слід виходити із загального положення про те, що єдиного методу, показаного у всіх випадках, немає. У зв'язку з цим спосіб отримання відбитка у кожному даному випадку необхідно вибирати з урахуванням віку хворого, конституційних та індивідуальних особливостей тканин щелеп, тобто. у всіх випадках потрібний диференційований підхід. У тих випадках, коли тканини протезного ложа на різних ділянках не однакові за своїм рельєфом та будовою, слід враховувати біофізичні властивості кожного з елементів протезного ложа. При отриманні відбитка тканини, що володіють вираженими ресорними властивостями, повинні знаходитися під більшим навантаженням, у той час як тканини розвантажених зон (в області торуса, різцевого сосочка тощо) не повинні бути надмірно навантажені.
Виборчий тиск на підлягаючі тканини залежно від їх анатомічних та функціональних особливостей та біофізичних властивостей може мати значення у зв'язку з необхідністю запобігти передчасній атрофії м'яких та кісткових тканин беззубих щелеп шляхом перерозподілу жувального тиску базису протезу.
Отже, залежно від анатомо-фізіологічних особливостей протезного ложа можна отримати відображення слизової оболонки в різних функціональних станах. При цьому розвантажувальні зліпки рекомендується отримувати при тонкій, атрофічній і при надмірно податливій (гребінець, що «бовтається») слизовій оболонці. Компресійні зліпки показані при пухкій, добре податливій слизовій оболонці. Кращого ефекту можна досягти лише застосовуючи диференційовані зліпки, отримані з різним ступенем компресії слизової оболонки, з урахуванням її податливості в різних ділянках протезного ложа.
Вимоги до функціонального відбитку:
1) мати точний та чіткий відбиток поверхні слизової оболонки протезного ложа без розмитих слиною ділянок та пір;
2) мати рівномірну товщину краю та шару сліпочного матеріалу баз просвітів ложки;
3) мати точне відображення лінії «А» та сліпих ямок;
4) краї відбитка повинні бути гладкими та закругленими;
5) із порожнини рота відбитка повинен виводитися цілком.
Відлиття робочих моделей.
Після отримання відбитка приступають до його оцінки: перевіряють, чи не продавлений матеріал у будь-яких ділянках, чи добре оформлені краї, яка їх об'ємність. Не допускається наявність повітряних пір. Потім визначають силу присмоктування відбитка. Для цього вводять відбиток у ротову порожнину, притискають до протезного ложа і за ручку ложки намагаються відірвати його від ложа. Якщо це вдається важко, це означає, що фіксація хороша. Якщо всі вимоги дотримані, відбитки передають у лабораторію для продовження роботи.
Для попередження порушення клапанної зони на моделі під час її розтину потрібне окантування країв відбитка. Її проводять у такий спосіб. На 3-5 мм нижче краю відбитка нашаровують смужку воску товщиною 2-3 мм та шириною 5 мм. Після цього звичайним способом відливають модель. Зубний технік, обрізаючи модель, видаляє надлишки гіпсу тільки в межах окантування, не порушуючи тим самим ділянки слизової оболонки перехідної складки, в яких містився край відбитка. Після отримання моделі віск прибирають, і по краю на моделі залишається чітка функціонально оформлена межа і об'ємно відтворена клапанна зона. При порушенні цілісності перехідної складки моделювання краю протеза відповідно до клапанної зони стає неможливим, т.к. крайовий замикаючий клапан матиме дефекти, що призведе до порушення фіксації протеза.
Виготовлення гіпсових моделей беззубих щелеп трохи відрізняється від виготовлення таких для знімних протезів при часткових дефектах зубного ряду. Моделі з беззубих щелеп піддаються спеціальному гравіювання.
З гіпсових моделей шпателем зчищають наявні горбики та напливи. Вони утворюються від наявності невеликих бульбашок на поверхні зліпка. Після загальної перевірки модель верхньої щелепи готують до створення периферичного клапана на піднебінній поверхні.
Шпателем в області переходу твердого піднебіння в м'яке вигравірують невеликий шар гіпсу глибиною 0,5-1,0 мм та різної ширини. Таке гравіювання моделі веде до утворення на межі протезу піднесення, яке занурюється у м'яку тканину. Відтискання м'яких тканин на клапанній зоні відповідає створенню піднебінного клапана для протезу на верхню щелепу.
