Ускладнення після нерозпізнаних ушкоджень сечової системи в акушерській та гінекологічній практиці. Передня кольпорафія або передня пластика

Що таке звуження сечоводу? Чому виникає стриктура сечоводу? Що таке пластика сечоводу? Існують різні типиоперацій на сечоводі: пересадка сечоводу, кишкова пластика сечоводу, навіть пластика сечоводу слизової щоки. Що потрібно знати пацієнтові про ці методи лікування сечоводу? Які переваги НКГ онкоурології у лікуванні стриктури сечоводу?

- Що таке і як проявляється звуження сечоводу?

Звуження сечоводу або його стриктура ... З одного боку - все просто: з тих чи інших причин просвіт сечоводу звужується або зовсім закривається і сеча з нирки не може потрапити до сечового міхура. Для пацієнта – це справжній жах. Загроза загибелі нирки, часто – біль та запалення, майже завжди – нефростома – трубка, виведена з нирки та постійно приєднана до мішка – сечозбірника… Для лікаря – це найважчий вибір: видаляти нирку через постійні напади гнійного пієлонефритуабо спробувати виконати ризиковане втручання щодо відновлення прохідності сечоводу.

-А які причини виникнення стриктури сечоводу?

На жаль, їх багато. З доброякісних захворювань- Найчастіша причина - це мочекам'яна хвороба. Проходження каменю сечоводом призводить до травми і рубцювання слизової оболонки. Існує самостійне захворювання- т.зв. хвороба Ормонда, що призводить до тотального звуження сечоводу. По суті, будь-яка травма сечоводу може призвести до стриктури або звуження сечоводу. Такі травми можуть бути під час онкологічних операційнаприклад, коли хірург виявляє проростання раку кишки або раку матки в сечоводі і змушений видалити частину сечоводу.

Ну, давайте уявимо ситуацію, коли у пацієнта звуження сечоводу. По суті, сечовід - це тонка трубка, яка, періодично скорочуючись, виштовхує сечу з нирки в сечовий міхур. Аналогію можна навести зі звичайним гумовим шлангом. Поки він цілий – усе гаразд. Але спробуй погрій цей шланг над багаттям - і все, будь ласка, готова стриктура. У побутових ситуаціях нам завжди простіше повністю замінити практично будь-яку трубку – ремонтувати її дорого та малонадійно. Пластика сечоводу - це, широкому значенні- відновлення прохідності сечоводу за рахунок будь-якої іншої тканини. Найбільш частий варіант - операція Боарі - виконується, коли сечовий міхур здоровий, а сечовод постраждав у нижньої третини(іноді й у середній). Ми беремо клапоть з сечового міхурата моделюємо сечовод (рис.1). Для відновлення правого сечоводу можна взяти апендикс. червоподібний відросток. (Рис.2). Гірше, коли вражено весь сечовод, тобто. є тотальна стриктура сечоводу. Тоді ми змушені взяти ізольовану ділянку клубової кишки(рис. 3) і цією ділянкою замістити сечоводу. У Останнім часому світі набирає популярності пластика сечоводу слизової щоки. Сечовід у місці звуження розсікається поздовжньо і туди як замісний матеріал зшивається клапоть зі слизової щоки. Таким чином, пластика сечоводу - це його часткове або повне заміщення або відновлення його прохідності за рахунок різних тканин.

- Що потрібно знати пацієнтові про методи лікування звуження сечоводу?

Необхідно знати та розуміти одне. Хірургія сечоводу, як і вся реконструктивно-пластична хірургія, це, мабуть, складна частинанашої роботи. Видалити будь-який орган завжди набагато простіше, ніж будь-що відновити. Важлива особливість: реконструктивно-пластичною урологією займається трохи більше 4% урологів, зазвичай - у спеціалізованих центрах. Сам собою вибір методики відновлення сечоводу - вкрай відповідальний момент - необхідно врахувати масу факторів - перенесену травму або опромінення, необхідність подальшого хіміопроменевого лікування.

-Які переваги НКГ онкоурології в лікуванні стриктури сечоводу?

Мабуть, не помилюся, якщо скажу, що ми організували спеціалізований центр із міждисциплінарною командою досвідчених хірургів. Це дозволяє нам надати людям високоякісну допомогу в найскладніших ситуаціях. Якщо причина хвороби сечоводу онкологічна, то ми обов'язково організовуємо консиліум для вирішення питання подальшого лікуваннящоб наша операція не вплинула негативно на якість життя хворого. З усім цим, набагато важливішим нашим досягненням, я вважаю наше ставлення до пацієнта. Ми просто вміємо бути поряд.

На сечоводах виробляють при каменях, рубцевих звуженнях, травматичних ушкодженнях.

Положення хворого для оголення верхніх двох третин сечоводу, як із операціях на нирці; якщо оголюють нижній і, зокрема, внутрішньотазовий відділ, - становище на спині.

Відслонення верхнього та середнього відділів для операції на сечоводі виробляють косим позаочеревинним поперековим розрізом по Федорову або Бергману-Ізраелю, проводячи його до рівня остю клубової кістки. Після розсічення м'язово-фасціальних шарів і поперечної фасції живота широко відшаровують в медіальну сторону очеревину на стіні і на задній її поверхні, на рівні внутрішнього краю поперекового м'яза, знаходять сечоводу.

Для операцій на сечоводі в нижній третині та внутрішньотазовій його частині застосовують розріз черевної стінки по Пирогову. Розріз починають від рівня остю клубової кістки і ведуть на чотири сантиметри вище пахової зв'язки, паралельно до неї, через косі м'язи і поперечний м'яз аж до прямого м'яза. Після розтину поперечної фасції живота в медіальній ділянці розрізу знаходять нижні надчеревні судини та перетинають їх між лігатурами. Брюшину широко відшаровують і відсувають вгору і всередину. На рівні задньої третини безіменної лінії тазу знаходять сечовод, який зазвичай відходить з очеревиною, селища операція проводиться на внутрішньотазовому відділі у чоловіків, очеревину відшаровують від стінок малого таза до основи міхура, а у жінок разом із очеревиною відсувають широку зв'язку з придатками. Сечовід оголюють до місця впадання його в сечовий міхур.

Для операції на сечоводі в тазовому відділі застосовують також доступ Кейю. Сечовий міхур спорожняють. Розріз проводять як за високого перерізу. На хворій стороні оголюють від клітковини бічну поверхню міхура і відтісняють його на протилежний бік; очеревину на цій стороні відшаровують назад до знаходження місця перегину сечоводу через linea terminalis і виділяють його до місця впадання його в сечовий міхур.

Видалення каменю із сечоводу

Для операції на сечоводі з видалення каменю, що локалізується в юкставезикальном (околопузырном) ділянці, описаним вище доступом по Пирогову оголюють сечовод і підводять під нього гумовий джгутик, який служить як тримальник. Поздовжнім розрізом розсікають стінку над місцем розташування каменю та витягають його. На краї розрізу накладають вузлові шви з найтоншого кетгута на травматичній голці. Швами захоплюють лише адцентицію та м'язову оболонку, не проникаючи через слизову оболонку. Після зашивання органа підводять до місця операції гумовий дренаж. Пошарово ушивають черевну стінку, вивівши позачеревно через задній кут рани.

Після вилучення каменю поздовжній розріз стінки сечоводу можна залишити незашиті, в нього вводять катетер і до місця операції підводять дренаж. Надалі відбувається регенеративне відновлення цілості стінки.

Резекція та шов сечоводу

Резекція сечоводу з подальшим зшиванням кінців показана при рубцевому його звуженні. Шов накладають за його пораненнях, зокрема випадкових під час операцій (екстирпація матки). Після висічення рубцевої ділянки сечоводу його зшивають кінець у кінець. Для полегшення цієї операції на сечоводі попередньо вводять сечоводовий катетер.

Кінці пересіченого органу зближують і зшивають над катетером рідкими тонкими вузловими кетгутовими швами через адвентицію, м'язову оболонку. При зшиванні країв їх тільки приводять у зіткнення, щоб не отримати звужувального валу.

У деяких випадках розтин сечоводу вигідно проводити не строго поперечно, а косо. Операцію на сечоводі закінчують як при видаленні каменю.

При екстирпаціях сечового міхура сечоводи імплантують у сигмоподібну кишку за методом С. Р. Миротворцева чи Коффі.

Пластика сечоводу

Однією з важливих, невирішених досі завдань пластичної хірургіїє операції на сечоводах щодо відновлення його дефектів.

Перша пластична операція на сечоводі - заміщення його відрізком тонкої кишки - було зроблено 1900 р. Урсо і де Фаби. Надалі, щоб замінити відсутній відрізок, стали використовувати відрізки кровоносних судин, фалопієву трубу, клапоть із стінки сечового міхура, що зшивається у вигляді трубки (Боарі), і, нарешті, останнім часом - пластичні матеріали (тефлон, плексиглас, дакрон). Однак усі перелічені методи, а також досліди гомопластичної пересадки трансплантатів ліофілізованих не дають задовільних результатів. Труднощі в тому, що на місці швів часто утворюються нориці, виникає гідронефроз внаслідок стенозу в області швів, пієлонефрит внаслідок висхідної інфекції. Останнім часом експериментально розроблено принципово новий метод- перенесення самої нирки у таз (fossa iliaca); ділянку, що залишилася, імплантують в сечовий міхур, а ниркові судини з'єднують судинозшиваючим апаратом з найближчими магістралями - зовнішніми клубовими судинами. Отримані результати дозволяють сподіватися на можливість застосування методу

Ускладнення оперативних втручань на черевній порожнині та органах малого тазу травмою сечоводу досить неприємне явище.

Більшість досвідчених акушерів-гінекологів на практиці стикалися з пошкодженням сечоводу того чи іншого ступеня, причому в більшості випадків останнє діагностувалося в післяопераційному періоді. Найбільший ризикє при радикальних, розширених операціях щодо злоякісних захворювань шийки матки. За даними різних авторів, ятрогенна травма сечоводу при операціях з видалення матки з приводу новоутворень та/або з приводу запальних захворюваньколивається від 0,5 до 46% та від 0,1 до 17% випадків, відповідно.

Крім великих онкогінекологічних операцій, ризик ушкодження є у таких випадках:

• Накладення акушерських щипців.
• Краніотомія.
• Кесарів розтин при розсіченні шийки матки в нижньому сегменті в поперечному напрямку, і при екстирпації матки з приводу профузної кровотечі після кесаревого розтину.
• Під час переривання вагітності.
• Операції на піхву та матці, особливо при радикальних операціяхщодо раку шийки матки.
• Видалення інтралігаментарних пухлин.
• При гістеректомії вагінальним доступом.
• Описано випадки спонтанного некрозу дистального відділу сечоводу внаслідок дуже щільного прилягання головки плода до кісток тазу.

Сприяють пошкодженням порушення топографоанатомічних взаємин сечових та статевих органів при їх випаданні, зміна топографічних співвідношень, обумовлених пухлинними та запальними процесами, при яких широкі зв'язки матки інфільтруються, коротшають і процес залучаються сечоводи. Тому оперуючий хірург зобов'язаний досконально знати як анатомію, а й зміни сечових шляхівпри різних патологічних процесах, без чого не можна розраховувати на зменшення числа вищезазначених ускладнень.
Спільність ембріогенезу обумовлює тісні анатомічні зв'язки між сечовими та жіночими статевими органами, що призводить до високої ймовірностіпошкодження сечового міхура та сечоводів під час акушерських та гінекологічних операцій. Сечоводи перетинають загальні клубові судини поблизу їх розгалуження, а потім прямують уздовж тазової стінки до сечового міхура. У цих місцях сечоводи розташовані біля основ широких зв'язок матки, позаду яєчників і маткових трубпотім проходять під судинами матки і відстоять від шийки матки на 1,5-2 см. Спочатку вони розташовуються паралельно матковим артеріям, потім перетинають їх і направляються допереду і догори між листками широких зв'язок. На невеликій протязі сечоводи лежать на передній стінці піхви. На всьому протязі тазовий відділ сечоводів оточений фасціальним футляром та клітковиною.

Сечоводи відносно більш фіксовані в порожнині малого тазу, особливо дистальніше за внутрішній клубової артерії. У тазовому відділі сечоводи можуть зміщуватися латерально (фіброміома матки) або медіально. В акушерській практиці ушкоджується переважно юкставезикальний та інтрамуральний відділи, у гінекологічній – тазовий відділ сечоводу. І якщо пошкодження сечового міхура, як правило, розпізнається інтраопераційно, відносно легко коригується і не вимагає повторних реконструктивних операцій, то ушкодження сечоводів далеко не завжди вчасно діагностуються, у зв'язку з чим відновлення здоров'я жінки затягується на довгий час, Вимагає повторних оперативних втручань і в ряді випадків може призвести до втрати нирки. У цих хворих велика ймовірність розвитку уросепсису. Кожен гінеколог знає про цю небезпеку, але не завжди перед акушерською або гінекологічною операцієюлікар оцінює стан сечової системи.

Близько 30% пошкоджень сечоводів діагностуються інтраопераційно, що дозволяє одразу провести хірургічну корекцію. В даному випадку дещо подовжується післяопераційний період, що викликано необхідністю контролю урологом відновлення прохідності сечоводу, але повторних операцій, Як правило, не потрібно.

Інтраопераційними ознаками ушкодження є:

1. Заповнення рани сечею. У сумнівних випадках виконується індигокармінова проба (введення 5мл 4% розчину індигокарміну). Поява синього барвника у рані підтверджує факт ушкодження та допомагає встановити його локалізацію.
2. Інтраопераційне розширення сечоводу вище за місце операції. В даному випадку потрібна ревізія та візуалізація сечоводу до сечового міхура з метою визначення причин обструкції.

Основне завдання лікаря при гострій травмі сечоводу зберегти нирку. Виявлення пошкодження під час операції диктує необхідність наступних варіантів інтраопераційної реконструкції: При повному перетині сечоводу – накладання уретеро-уретеро або уретеронеоцистоанастомозу. Операція показана при пораненні сечоводу у верхньому тазовому відділі: у верхній частині широкого зв'язування матки, у місці перехреста з клубовими судинами. Це нескладна операція і здебільшого забезпечує нормальну функціюсечоводу. Основні моменти цієї операції наступні: кінці сечоводів зрізають косо, що забезпечує велику площуанастомозу та зменшує можливість подальшого утворення стриктури. Їхнє зближення проводять без натягу. Анастомоз краще виконувати на тонкому катетері, який залишають на 7-8 діб. Катетер сприяє формуванню анастомозу і забезпечує відтік сечі з нирки. Через 2-3 тижні після пластичної операції відновлюються нормальні скорочення сечоводу. При з'єднанні кінців сечоводів слід віддати перевагу атравматичні голки з хромованим кетгутом № 3/0 або № 4/0 і шви, що не захоплюють слизову оболонку. Операцією вибору при травмі інтрамурального або юкставезикального відділу сечоводу є уретероцистоанастомоз. Уретероцистоанастомозанатомічно і фізіологічно цілком обгрунтований, оскільки епітеліальний покрив сечоводу та сечового міхура подібний до будови. Виконують цю операцію переважно трансабдомінальним, рідше трансвагінальним доступом.

Незалежно, яким доступом виконують операцію, основна умова – це створення міцного анастомозу, що добре функціонує, між сечоводом і сечовим міхуром. Для цієї мети вільний кінець сечоводу повинен зберігати хороше кровопостачання, а імплантувати його слід у основу сечового міхура. Така можливість надається після часткової екстраперитонізації сечового міхура. На передню стінку сечового міхура накладають дві провізорні лігатури і між ними стіну розсікають краще в поперечному напрямку. Потім за допомогою тонкого інструменту безпосередньо над трикутником Льєто роблять підслизовий тунель, куди втягують нирковий кінець сечоводу. Запропоновано кілька десятків різних методівз'єднання сечоводу з сечовим міхуром. Найбільш вдалі способизапропонували Фрітч (1916), Н.А. Лопаткін (1968) та ін. ефективні результатиотримують, коли сечоводи проводять у сечовий міхур через підслизовий тунель. Уретероцистоанастомоз має значні переваги проти іншими пластичними операціями. Він відновлює цілість травмованого сечоводу і створює нову функціонуючу сполучення його з сечовим міхуром.

Операція Боарі (Демеля, Грегуара). При ураженнях тазового відділу сечоводу, коли неможливо здійснити пряму реімплантацію в сечовий міхур, а також уретеро-уретероанастомоз, тоді застосовують операцію Боарі. Запропонували її наприкінці XIX століття Van Hook (1893) та Boari (1894). Однак довгі рокивона не знаходила клінічного застосування. У літературі є лише кілька повідомлень про застосування цієї операції при гострій травмі сечоводу, зате планової хірургії її застосовують досить часто.

Уретерокутанеостомія. Показання до неї виникають у випадках гострої травмисечоводу, коли стан хворий тяжкий чи бригада хірургів не готова виконати реконструктивну операцію. Ця операція технічно дуже проста і на її виконання не потрібно багато часу. Нирковий відрізок сечоводу вшивають у шкіру клубової пахвинної області, причому вільний його кінець повинен вистояти на 2-2,5 см над поверхнею шкіри. Ця технічна деталь полегшує догляд за оперованими хворими надалі. Зрозуміло, свідчення до паліативним операціямвідведення сечі нині значно звужені. І все-таки вони мають безперечну перевагу перед нефректомією, тому що дозволяють з часом виконати пластичні операції на сечоводі і зберегти нирку, що функціонує. При проколі сечоводу голкою до пошкодженого відділу підводять м'яку гумову трубку. Протилежний її кінець через шкірну контрапертуру виводять назовні. Її видаляють через 3-4 дні після припинення виділення нею сечі.

При неповному розсіченні стінки сечоводу на неї накладають кілька тонких кетгутових ниток і підводять гумову трубку, яка не повинна стикатися зі швами. Її виводять через шкірну контрапертуру назовні та видаляють після відновлення пасажу сечі. природним шляхом. Залишення операційної ранибез дренування може призвести до розвитку сечових набряків з подальшим утворенням сечоводової фістули або сечового перитоніту. Таким чином, прокол або пристінне поранення сечоводу не вимагають реконструктивних операцій. Досить вшити дефект сечоводу тонким кетгутом, але обов'язково треба дренувати заочеревинний простір, щоб запобігти розвитку сечового перитоніту або флегмони.

При виявленні перев'язки сечоводу або здавлення затискачем – зняття лігатури та за необхідності – катетеризація. При масивній кровотечі сечовод часто перев'язують разом із матковими артеріями. Видаляти лігатуру треба дуже обережно, щоб уникнути повторної кровотечі. Як правило, після короткочасного лігування сечоводів тяжких ускладненьне настає, хоча згодом можуть розвинутися структури. Щоб уникнути таких ускладнень в сечоводи вводять катетери, які залишають у середньому на 4-5 діб. Якщо сечовод здавлений м'яким затиском не більше 10 хв, слід за допомогою катетеризаційного цистоскопа ввести в просвіт його катетер і залишити на 4-5 діб. При більш тривалому здавленнісечоводу травмована ділянка підлягає резекції з подальшим з'єднанням роз'єднаних кінців.

Можна зважитися на нефректомію, коли сечоводу завдано непоправної травми, а соматичний станхворих або інша якась причина не дозволяє в подальшому зробити пластичну операцію. Однак у таких випадках хірург повинен бути впевнений, що нирка, що залишилася, забезпечить покладену на неї функцію. Для вирішення цього питання безпосередньо після пошкодження сечоводу може бути проведена індигокармінова проба по наступною методикою: в сечовий міхур встановлюють катетер, а на центральний кінець пошкодженого сечоводу накладають затискач і внутрішньовенно вводять 5 мл 0,4% розчину індигокарміну. Виділення через 3-6 хв фарби по катетеру із сечового міхура свідчить про наявність та збереження функції контралатеральної нирки. Достовірнішу інформацію про останню дає екскреторна урографія, якщо є можливість виконати її на операційному столі. Ці дослідження також дозволяють виключити вроджено єдину або єдино функціонувальну нирку, коли й мови не може бути про органоуносну операцію.

Клінічні прояви ушкоджень сечоводів, не розпізнаних під час операції, залежать від характеру ушкодження (перев'язаний або перетнутий) і можуть з'являються вже на першу добу після операції. На жаль, але часто буває так, що ознаки пошкодження є, але спочатку не надає їм значення або не може правильно інтерпретувати. Існують випадки, коли травма сечоводу розпізнавалася через місяць і більше після виникнення. У зв'язку з цим у ряду хворих на перший план виходять ускладнення, пов'язані з обструкцією сечоводу та інфекцією. гострий пієлонефрит) або з сечовими затіками. І в тому, і в іншому випадку питання реконструкції йде на другий план.

При перев'язці сечоводів найбільш частими ознакамиє анурія, ниркова колька, біль у попереку, біль у попереку разом із гіпертермією. Поява високої лихоманки, болі в нижній частині живота, попереку, слабко виражених симптомів подразнення очеревини повинні насторожити лікаря.

При перетині сечоводів клінічні прояви, як правило, наступні: освіта сечових інфільтратів з подальшим їх дренуванням через піхву, утворення сечоводо-піхвового нориці, виникнення перитоніту, поява анурії в поєднанні з перитонітом, поява гематурії.

Поява вищевказаних ознак потребує уточнення діагнозу із застосуванням ультразвукового дослідженнянирок та заочеревинного простору, екскреторної урографії, ретроградної уретеропієлографії. При УЗД нирок зазвичай визначаються ретенційні зміни різного ступенящо залежить від характеру травми. При перев'язці сечоводу вони очевидні, при перетині мінімальні, у зв'язку з чим не завжди правильно оцінюються лікарем.

На екскреторній урограмі визначаються ретенційні зміни балії в поєднанні з екстравазацією сечі або без останньої, на висхідній уретеропієлографії - екстравазація сечі або обструкція. Щодо тактики лікування цього контингенту хворих у літературі існують різні точки зору. Є прихильники двоетапного оперативного лікуванняз попередньою нефростомією, але в більшості випадків інтраопераційних травм сечоводу, виявлених у найближчому післяопераційному періоді, доцільні одноетапні, або первинні, відновлювальні операції. Це дозволяє значною мірою скоротити тривалість лікування та реабілітаційний період. На жаль, у нас лікування частіше проводиться двоетапно, що пов'язано не тільки з пізнім розпізнаванням травми, а й у ряді випадків з недостатньою кваліфікацією уролога, який надає допомогу.

При виявленні травми більш ніж через 5 діб, при приєднанні інфекції в першу чергу усувається надходження сечі черевну порожнинута заочеревинний простір. Це досягається накладенням нефростоми (відкритої) або пункційної, якщо є впевненість, що немає необхідності в дренуванні заочеревинного простору, так як при оклюзії сечоводу сеча за допомогою рефлюксів може через ворота нирки проникати в ниркову клітковину, призводити до розвитку абсцесів і сепс. При простій перев'язці сечоводу цього буває достатньо, тому що при розсмоктуванні кетгутових ниток у ряді випадків відновлюється пасаж сечі. Одночасно широко дренується клітковина тазу. Після покращення стану хворого створюються умови для проведення пластичних операційна сечових шляхах.

При перетині сечоводу сечові затіки поширюються на паравезикальний, параутеральний і навіть принирковий простір або вниз у бік піхви. Чим більше часу сеча не має виходу назовні, тим ширші сечові інфільтрати. Діагностика сечової інфільтрації не викликає труднощів, але чим більше часу проходить до моменту прориву сечі через абдомінальну рану або піхву, або до дренування набряків, тим велика ймовірністьвиникнення дистрофічних та гнійно-запальних процесів у сечовій системі та навколишніх тканинах та гірші умовидля наступної пластичної операції.

В області інфільтрату необхідно розтин тканин і дренування клітковини тазу через замикальний отвір Буяльським-Мак-Уортером. Для цього з боку малого тазу перфорують замикаючу мембрану ближче до низхідної гілки. лобкової кістки. При цьому дзьоб корцангу випинає назовні внутрішньої поверхністегна. Над ним проводять розріз шкіри і через нього втягують трубку в порожнину малого тазу. Ефективне дренування та через сіднично-прямокишкову ямку. При травмі сечоводу сеча може виливатися в навколосечовідний простір та інкапсулюватися з утворенням уриноми. Клінічно уринома проявляється нездужанням, макрогематурією, болями у животі. Рентгенологічно у своїй видно ретенційні зміни у нирці, при УЗД дослідженні видно уринома. Уринома має бути випорожнена під час люмботомії.

При ушкодженні сечоводів може виникнути сечовий перитоніт. Ранніми симптомамиперитоніту є тахікардія, висока температуратіла, напруга черевної стінки. На тлі перитоніту може виникнути гостра ниркова недостатність. При УЗД дослідженні визначатимуться ретенційні зміни, при рентгенологічному – ознаки екстравазації сечі.

Успіх забезпечує рання діагностиката своєчасно виконана операція. Операція полягає у закритті дефекту сечових органів. Пристінковий дефект може бути ушитий на шині, яку виводять у сечовий міхур. При повному перетині сечоводу або резекції може бути виконана уретерокутанеостомія. Якщо перитоніт не виражений, то може бути накладений уретеро-уретероанастамоза. Черевну стінкувшивають із залишенням дренажів. Після ліквідації загрози життю хворий надалі можуть бути виконані наступні реконструктивні операції:

• уретеро-уретероанастомоз;
• уретероцистоанастомоз;
• операція Боарі, Демеля, Грегуара;
• кишкова пластика сечоводу;
• пересадка сечоводу в кишку;
• повторна операція та зняття лігатур.

Для профілактики ушкоджень сечоводу в ході операції необхідні такі заходи:

1. катетеризація сечоводів до операції;
2. широкий хірургічний доступ, що забезпечує можливість вільних маніпуляцій у рані;
3. відділення сечового міхура від шийки матки та піхви поздовжнім розсіченням очеревини вздовж круглої зв'язки;
4. оцінка сечоводу від місця перехрестя з матковою артерієюдо впадання в сечовий міхур при відновленні заднього склепінняпіхви після екстирпації матки;
5. ідентифікація тазових відділів сечоводів під час операції з орієнтацією на клубові судини;
6. відділення сечоводу від заднього листка широкого маткового зв'язування в ході екстирпації матки;
7. ретельне відсікання крижово-маткових зв'язок при екстирпації матки;
8. перев'язка судин матки після широкого розкриття міхурово-маткового та навколоміхурового простору та відсепарування заднього листка очеревини;
9. слід взяти за правило огляд сечоводів у випадках, коли під час операції був привід до їхнього поранення. Це дозволяє своєчасно розпізнати травму і провести операції, що коригують, які можуть позбавити багатьох хворих від тяжких наслідків.

Для відновлення повної функціональності та провідності сечовивідних шляхів призначається пластика сечоводу. Існує кілька варіантів проведення оперативного втручання, що призначається з урахуванням локалізації патології, ступеня пошкодження сечоводу, а також виходячи з індивідуальних особливостейорганізм пацієнта.

Пластика сечоводу – це сучасні методикиусунення дефектів та відновлення нормальної прохідності каналів.

Показання

Пластика лоханочно-сечовідного сегмента призначається при патологіях сечовивідних шляхів, коли консервативне лікуванняне може відновити функціональну діяльність сечоводів. Лоханочно-сечовідна область оперується при локальному огляді ураженої ділянки. Найчастіше призначають процедуру при гідронефрозі (підвищення тиску в нирці). До інших причин призначення пластики відносять:

• ушкодження сечовивідних шляхів під час оперативного втручання;
• обструкції (перешкода відтоку) сечоводу;
• обструкції після ускладнень під час пологів;
• раніше проведені процедури з видалення міом або інших новоутворень у сечостатевій системі;
• гідроуретеронефроз, причиною якого є стриктура.

Протипоказання

Для визначення можливих ускладненьпід час проведення лікування, а також виду проведеної хірургічної процедури, слід звернутися за консультацією до лікаря. Діагностичні процедури та симптоматика допоможуть виключити ряд можливих причин, за якими така процедура не може бути призначена. Крім того, що втручання не призначається при вагітності та цукровому діабеті, її також не можна проводити, якщо у пацієнта спостерігається:

• порушення у згортання крові;
• хронічні захворювання та гострі формиінфекційні захворювання;
• патології серцево-судинної системи

Перед пластикою сечоводу пацієнт проходить обстеження та здає аналізи.

Перед проведенням операції призначають повне діагностичне обстеження. Це дозволить виявити не лише характер і рівень, а й оцінити індивідуальну нестерпністьпацієнтом низки застосовуваних препаратів та виключити наявність супутніх патологічних процесів. Відсутність факторів, що перешкоджають проведенню хірургічного втручання, дозволяє лікарю призначити дату проведення пластики.

Види операцій

Втручання проводиться під загальним наркозом після визначення дози анестезії (під час проведення діагностичних процедур). Встановлюється катетер, що сприяє відтоку сечі під час проведення пластики під час реабілітації. Лікування проводиться за допомогою:

• сегментарної заміни сечоводу тканинами сечового міхура або кишківника (кишкова пластика);
• за допомогою зшивання сечовивідних шляхів з видаленням ураженого сегмента (можливо при оперуванні малого сегмента) - уретероуретероанастомоз;

Кишкова пластика

Часткове та повне заміщення сечоводів передбачає заміну тканин органу тканинами кишечника. Ділянка кишки (ізольована) формується за допомогою катетера і зшивається з нирковою чашкою для утворення нової ділянки сечоводу. При сегментарній пластиці відбувається зшивання зі здоровим сегментом сечовивідних шляхів з виведенням катетера назовні. Це послужить сечоводом до відновлення функцій відновленого сегмента. Часткова пластика застосовується при усуненні пухлин та великих ділянок ураження.

Операція з Боарі

Проведення процедури характерне формуванням трубки сечоводу із тканини сечового міхура. Зі стінок міхура січеться ділянка більша, ніж уражена область (щоб уникнути стисків у сечоводі), при введеній пластиковій трубці. Операція Боарі призначається при виявленні порушень сечоводів з двох сторін. При цьому формують трубки з тканин сечовика, ділянку якого оперується зашивається під час проведення процедури. У сечовику на місці посіченої ділянки встановлюють дренаж.

Ендопластика гирла сечоводу

Процедура може бути призначена при виявленні у хворого на міхурово-сечовідний рефлюкс. При проведенні операції спостерігається менше порушення органів при зниженому ризик розвитку патологій і ускладнень після процедури. Пластика проводиться за допомогою введення через голку об'ємно-утворюючого гелю під слизову оболонку. Це розширює гирло сечоводу, після чого вводиться катетер на 12:00 під час післяопераційного періоду.

Оперативне втручання давно стало ефективною методикоюдля відновлення цілісності та функціональності внутрішніх органів. Пластика сечоводу - це одна з тих операцій, коли можна повернути правильне функціонування сечовидільної системи. Які методики втручання бувають, як підготуватися та як пройти курс реабілітації?

Показання та протипоказання

На сьогоднішній день операція з пластики має кілька важливих свідчень:

• пластика проводиться у разі наявності обструкції (перешкод) для відтоку сечі із нирки;
• ушкодження сечоводів у ході оперативних втручань;
• пошкодження після онкологічних захворювань сечостатевої системита їх лікування.

Ушкодження найчастіше спостерігається у жінок у ході порушень родової діяльностівидалення міоми матки. Також лікарі вважають абсолютним показником для проведення пластики гідронефроз та гідроуретеронефроз. При гідронефрозі збільшується тиск усередині нирки. Проводиться пластика лоханочно-сечовідного сегмента. Якщо оперується лоханочно-сечовідний сегмент, то втручання передбачає огляд всієї ділянки та дроблення каміння.

Гідроуретеронефроз є показанням до проведення пластики.

Гідроуретеронефроз характеризується перешкодою для відтоку сечі в ділянці чашково-баханкової системи та в самому сечоводі. Патологія (стриктура) виникає при закупорці сечоводу. Ще одним показанням до проведення пластики є нориці. Вони виникають при травмуванні сечоводів під час проведення порожнинних втручань.

Протипоказаннями до проведення будь-якого втручання є наступні патологіїта захворювання:

• порушення згортання крові;
• не вилікувані інфекції;
• вагітність;
• цукровий діабет;
• захворювання серцево-судинної системи

Крім перелічених протипоказань, процедура може бути відхилена і за іншими показниками. Тому важливо пройти обстеження та правильно підготуватися до неї.У цей період лікар враховує всі фактори, бере до уваги результати досліджень та приймає рішення. Якщо рішення позитивне, починається період підготовки.

Хірургічне втручання

Процедура є заміною частини вивідної трубки аутотрансплантантом. Вона проводиться лише за серйозного, коли інші методики лікування не принесли очікуваних результатів. Вибір методу проведення втручання підбирається відповідно до індивідуальних показників хворого, які виявляються під час підготовки.

Підготовка до пластики

Розшифровка аналізу на згортання крові необхідна для діагностики хвороби та проведення пластики сечоводу.

Операція на сечоводах вимагає від лікаря провести ретельне обстеженнястан здоров'я пацієнта. У тому числі виявляються інфекції сечостатевої системи. При виявленні лікар призначає відповідне лікування. Крім того, пацієнт повинен здати аналіз крові на згортання та інші показники. Важливим етапомобстеження є виявлення алергічних реакційті чи інші препарати, які можуть використовуватися в ході втручання та в період реабілітації. Ще один етап – це бактеріологічне дослідження. Якщо аналізи та обстеження пройдено успішно, інфекції вилікувано, лікар призначає дату оперативного втручання.

Операція та методи її проведення

Втручання проводиться під загальним наркозом, тому анестезіолог оглядає хворого та підбирає дозу наркозу, перевіряє реакцію хворого на ті чи інші препарати. Також лікарі встановлюють катетер, який сприятиме виведенню сечі під час втручання та кілька днів після неї. І тільки після цього лікар приступає до роботи з сечоводом.

Сьогодні втручання здійснюється кількома способами:

• сечовід замінюється тканинами кишечника;
• тканини для заміни беруться із сечового міхура;

Також можлива методика зшивання сечовивідного шляхупісля видалення ураженої частини.Цей метод можливий лише при видаленні невеликої частини пошкодженого шляху виведення сечі. Якщо пошкодження знаходиться в нижній частині, то лікар з'єднує здорову тканину сечоводу до сечового міхура.

Кишкова пластика (часткове та повне заміщення) сечоводу

Хірургічне втручанняпоказано за потреби повної заміни пошкодженої ділянки.

Кишкова пластика являє собою фронт робіт з формування частини сечовивідного шляху із ізольованого сегмента кишечника, зокрема, використовується тонка кишка. У ході роботи хірург за допомогою катетера формує із сегмента кишки сечоводу потрібного розміруі зшиває його з чашково-лоханковою системоюнирки та сечовий міхур. Дана методикавикористовується за потреби повної заміни пошкодженої ділянки.

При частковій пластиці використовується все той же відрізок ізольованої кишки і зшивається з здоровими частинами сечоводу, що залишилися. При цьому катетер, який використовується під час процедури, виводиться назовні. Він служитиме тимчасовим сечоводом, поки не настане повне загоєння всіх тканин. Часткова пластика дозволяє усунути пухлини або спайкові процесина невеликих ділянках. Також це втручання використовують і для усунення великих за площею пошкоджень сечоводу. Операція по Боарі полягає в реконструкції сечоводу клаптем сечового міхура.

Ця методика втручання застосовується відновлення цілісності сечоводів. Суть втручання полягає в тому, що трубка сечоводу формується із тканини із стебла сечового міхура. У сечовод вводять пластикову трубку і фіксують її. Після цього зі стінки сечового міхура висікається частина тканини з шириною 2-2,5 мм. Довжина цього відрізка має бути більшою, ніж довжина ураженої ділянки сечоводу. Це потрібно для того, щоб уникнути подальшого стиснення сечоводу.

Операція з Боарі передбачає можливість пластики обох сечоводів при двосторонньому ураженні. Для цього викроюють одразу 2 відрізки або 1 широкий. З них лікар формує трубки та вшиває замість уражених ділянок. Ділянка сечового міхура, де було взято тканини, ушивається хірургом наглухо. Катетер або трубка виводиться по сечівникуназовні. У ході втручання хірург додатково ставить дренаж у сечовий міхур.