Що являє собою радикальна мастектомія? Планова та превентивна мастектомія: що це, показання та результат лікування, реконструктивна пластика після операції Чи дають інвалідність після мастектомії.

Захворювання, від яких не відмахнешся. Вони вимагають напруженої уваги, обстеження та лікування. Серед онкологічних захворювань у жінок рак молочної залози посідає перше місце, серед інших захворювань друге. Наслідки не завжди вдається прогнозувати.

Важлива профілактика та своєчасне лікування. У деяких випадках неминуча операція – радикальна.

Що таке радикальна мастектомія

Радикальна, тобто видаляє повністю, повністю, з коренем. Поняття мастектомія має грецьке походження - mastòs «груди» та ek tome «видаляю». Терміну вже понад 100 років.

Практикують кілька видів мастектомії. Ефективний кожен із них, відрізняються вони ступенем травматичності. Радикальна мастектомія – складна операція, але часом тільки вона може вирішити існуючу проблему.

Виділяють три основні види мастектомії:

• за Мадденом,
• по Пейті,
• за Холстедом.

Найбільш щадною вважається радикальна мастектомія за Мадденом.

Обережно! У відео показана радикальна мастектомія (натисніть щоб відкрити)

[згорнути]

Види

За Мадденом

Метод передбачає збереження обох грудних м'язів, що робить його максимально щадним. Молочна залоза видаляється блоком з лімфатичними вузлами та підшкірним жировим шаром.

Після вилучення молочної залози простежуються всі нервові закінчення та судинні ланки, що дозволяє уникнути крововтрати. Такий вид операції наділений суттєвою перевагою: безпека радикальності, відносно низька травматичність, низький відсоток ускладнень.

Холстедом

Мастектомія по Холстед-Майєр - це класична операція. Єдиним комплексом видаляють молочну залозу, шкіру, підшкірну клітковину, грудні м'язи, підшкірну жирову клітковину (підключичній, пахвовій та підлопатковій ділянці), лімфовузли.

Метод часто викликає ускладнення, головним з яких є обмеження рухливості плечового суглоба.Застосовують його вкрай рідко, коли інші методи не допоможуть впоратися з проблемою, наприклад - великі, вражають грудний м'яз, лімфовузли та ін.

За Пейті

Мастектомія по Пейті є модифікацією попереднього виду і має повну назву - модифікована радикальна мастектомія. Її засновник д-р Пейті запропонував широке висічення шкіри та збереження великого грудного м'яза. У ході операції видаляється лише малий м'яз, що робить метод більш щадним і дозволяє уникнути серйозних ускладнень.

За Пироговим

Видаляється молочна залоза та клітковина пахвової області.

Проста мастектомія

Видаляється молочна залоза та фасція великого грудного м'яза.

Методика з використанням пластики трам-клаптем

Методика реставрації молочної залози, яка проводиться одночасно з мастектомією або через півроку після операції. У цьому випадку відбувається переміщення власної тканини пацієнта, яка носить назву TRAM-клапоть, який є тканиною зі збереженим кровотоком. Це може бути здухвинно-стегновий клапоть або клапоть великого сальника. Іноді застосовують клапоть прямого м'яза живота на ніжці (разом зі шкірою).

Методика підшкірної операції

Методика, що дозволяє зберегти радикальність хірургічного втручання та досягти максимально можливих естетичних результатів. Це метод розширеної підшкірної мастектомії, коли видаляють молочну залозу з м'язовою фасцією (оболонкою) та лімфовузли, зберігаючи при цьому м'язи та жирову клітковину. П

при використанні даної методики одночасно допустимо проведення операції з реконструкції молочної залози. Це може бути операція з використанням власних тканин або застосуванням імплантату, для яких попередньо формується кишеня.

Обережно! На фото зображено груди після мастектомії радикального типу (натисніть щоб відкрити)

[згорнути]

Показання для проведення

• різного ступеня,
• Гнійна мастопатія (у поодиноких випадках),
• Корекція попереднього лікування,
• Індивідуальні показання (профілактика та ін.).

Протипоказання

Загальні протипоказання:

• Порушення мозкового кровообігу.

Протипоказання при локалізації пухлини:

• Набряк молочної залози переходить на грудну стінку,
• Множинні з набряком верхньої кінцівки,
• Проростання пухлиною грудної клітки.

Обережно! У відео показано проведення радикальної мастектомії (натисніть щоб відкрити)

[згорнути]

Проведення операції

Підготовка

Підготовка до операції складається з кількох етапів:

• Медичний огляд, що є основним моментом. Лікар вивчає анамнез та призначає обстеження,
• Обстеження,що включає ряд тестів і здачу аналізів: (фотографія тканин молочної залози), і аналіз крові на згортання ().
• Лікар призначає щадну (легку) дієту, попереджає про обмеження прийому (або повне припинення) лікарських препаратів, які розріджують кров (аспірин та ін.). Їх виключають за тиждень до операції. У день операції неприпустимо пити та їсти.

Хід операції

Операція проводиться за загальним наркозом. Тривалість її становить від 1 до 3 години.

Алгоритм проведення:

1. Маркером наносять розмітку для майбутніх розрізів,
2. Шкіра в необхідних місцях розсікається,
3. Підшкірна клітковина та молочна залоза відокремлюються від шкіри,
4. Видалення відбувається єдиним блоком, включаючи лімфовузли,
5. Залежно від методу послідовно видаляють грудний м'яз, жирову клітковину та ін.,
6. Простежують нервові закінчення та судинні ланки,
7. Через спеціальний отвір встановлюють дренаж, який витягують на 5 - 6 день,
8. Накладають шви, які знімають на 10-12 день.

Встановлення дренажу є важливим моментом. Лікар стежить за відпливом рідини.

Реабілітація

Після проведення мастектомії надзвичайно важливі заходи щодо реабілітації. До них можна віднести гімнастику, фізіолікування, прийом лікарських препаратів.

Гімнастика

Гімнастика, кілька прикладів вправ:

• Стиснення гумового м'ячика,
• Зачісування волосся,
• Заведення рук за спину, ніби ви намагаєтеся застебнути ззаду гудзик,
• Кругові рухи руками, похитування та ін.

Фізіолікування

Якщо немає ускладнень, то фізіолікування можна призначати вже через тиждень після проведення операції. Що можна зробити з цього боку:

• Басейн,
• Різні тренажери, спрямовані на розробку плечового суглоба,
• Лікувальний масаж,
• Гідромасаж,
• (Застосовують ),
• Бандаж,
• Лікувальне обгортання.

Правила реабілітації

• Використання еластичного бинту,
• Відмова від відвідування лазні та солярію,
• Не можна протягом року піднімати тяжкості,
• Довго перебувати в похилому положенні,
• Намагатися уникати травм, не використовувати предмети, що травмують (браслети тощо),
• Збільшити кількість рідини, що випивається,
• Під час перельотів на авіатранспорті необхідно використовувати компресійний рукав,
• Кожні півроку потрібно проходити обстеження,
• При погіршенні самопочуття одразу звертатися до лікаря.

Ліпофілінг грудних залоз після РМ

Це засіб реконструкції грудей після проведення мастектомії, для якого використовують тканини пацієнта, а не імплантати. Одного сеансу для проведення процедури відновлення буде недостатньо, їх обов'язково знадобиться кілька.

Також є серйозним моментом, який потребує ґрунтовної підготовки.

• Хірург визначає зони, з яких можна взяти необхідний матеріал,
• Призначає обстеження, аналогічне до того, яке потрібно при проведенні будь-якої пластичної операції,
• Під загальним наркозом проводять операцію,
• Перед забором жирової тканини до неї вводять розчин Кляйну,
• Відібрані жирові клітини поміщають у центрифугу, де вони розшаровуються на 3 частини,
• Середню частину застосовують для безпосередньо реконструкції,
• Вводять жирову підготовлену тканину за допомогою шприца невеликими порціями намічені зони.

Операція проводиться під загальним наркозом, що триває від 2 до 5 годин. Після проведення ліпофілінгу утворюються і , які зберігаються протягом 3 - 4 тижнів. Повторна операція можлива не раніше ніж через 4 місяці. Для стійкого результату потрібно проведення 2 - 5 процедур.

Ліпофілінг має на увазі використання спеціальної системи (BRAVA), яка оберігає пересаджені клітини від зовнішніх впливів. Цю систему надягають і носять протягом 7 - 14 днів.

Наслідки та ускладнення

Число ускладнень після проведення мастектомії продовжує залишатися високим і сьогодні (від 20 до 87%), незважаючи на оснащення та нові технології. Ускладнення можуть бути ранніми та пізніми.

Ранні

• Закінчення лімфи, що може викликати необхідність повторної операції,

Ціни дуже сильно варіюються, що не дивно. Кожна операція має особливості, застосовуються різні методи. Відіграє роль і цінова політика. Орієнтовно мінімальний поріг цін становить 35 тис. руб. Можливо провести просту мастектомію за нижчу ціну, але це малоймовірно. Середні ціни операцію становлять від 60 до 120 тис. рублів.

У ситуаціях, коли пухлина великих розмірів, або у жінки агресивний рак молочної залози – необхідна мастектомія, операція, при якій видаляється вся грудна залоза. Повне видалення молочної залози з невеликими пухлинами – варіант для жінки, яка хоче уникнути променевої терапії та звести до мінімуму ймовірність рецидиву. На відміну від часткової резекції (секторальної резекції, лампектомії, квадрантектомії) опромінення грудей, як правило, уникнути не вдається.

Читайте у цій статті

Кому показана операція мастектомія

• раніше проводилася променева терапія на ділянку грудної клітки;
• є множинні пухлини в молочній залозі, розташовані у різних квадрантах (1/4 грудей);
• широке ураження тканини молочної залози DCIS (протокова карцинома «на місці»);
• велика пухлина порівняно з об'ємом грудей;
• є чіткі критерії сімейного раку грудей або певні генетичні мутації у генах BRCA1 та BRCA2.

Варіанти проведення мастектомії

В останнє десятиліття відбулися суттєві зміни у підходах до оперативного лікування раку молочної залози:

• Частка операцій із повного видалення грудної залози значно скоротилася. З появою так званого органозберігаючого лікування стали частіше виконуватися лампектомія, секторальна резекція, квадрантектомія, при яких висікається частина молочної залози.
• Раніше широко застосовувану радикальну мастектомію, молочна залоза при якій видалялася вся, а також всі найближчі лімфатичні вузли та м'язи грудей, замінили на модифіковану, менш травматичну операцію (грудні м'язи не видаляються).
• У багатьох великих онкологічних клініках почали виконувати мастектомії, при яких видаляються тканини молочних залоз, а великі ділянки її шкіри, сосок та ареолу залишаються недоторканими, що дозволяє виконати реконструктивні операції з гарним косметичним ефектом.

Існують такі варіанти мастектомій (тотальне видалення молочної залози), які на даний момент вважають золотим стандартом хірургічного лікування раку молочної залози.

• Проста тотальна мастектомія - видалення всієї молочної залози, соска та ареоли. Лімфатичні вузли пахвової області не видаляються, а реконструкція грудей, як правило, виконується вчасно або за два тижні. Тривалість госпіталізації різна: для одних жінок це амбулаторна процедура, в інших може знадобитися перебування на лікарняному ліжку протягом кількох днів.
• Модифікована радикальна мастектомія. При цій операції видаляється молочна залоза, сосок і ареола, а також виконується пахвова лімфодиссекція (посічення пахвових лімфатичних вузлів). Відновлення грудей (реконструктивна операція) виконується зазвичай через три тижні.
• Підшкірна мастектомія. При видаленні молочної залози, соска та ареоли шкіра грудей залишається недоторканою. Такий варіант мастектомії дозволяє досягти гарного косметичного результату та виконати реконструкцію залози під час операції. Також він дозволяє без проблем встановити під час операції розширювач тканин, якщо реконструкція відкладається з якихось причин.
• Мастектомія, що зберігає сосок, - нова методика видалення молочної залози, що застосовується у жінок, які мають пухлину невеликих розмірів, розташовану не поблизу ареоли, а в глибині тканин залози. Під час цієї операції хірург виконує висічення шкіри на зовнішній стороні грудей, а також навколо краю ареоли. Потім він відокремлює тканини залози від внутрішньої сторони ареоли, тим самим зберігаючи сосок. Ця методика передбачає одночасне відновлення грудей, а також дозволяє встановити розширювач тканини як перший етап реконструкції.
• Мастектомія, що зберігає сосок та ареолу. За допомогою цієї методики хірург через надрозріз, який зазвичай виробляється по зовнішній стороні, відокремлює тканини молочних залоз від її шкіри, тим самим зберігаючи сосок і ареолу. Це дозволяє зробити одномоментне відновлення грудей, або, якщо це не вдається, встановити розширювач тканин (виконати перший етап операції з реконструкції молочної залози).
• Мастектомія без рубця - досить нова хірургічна методика, яка розроблена та виконується у великих онкологічних центрах. Основне завдання цієї операції – незалежно від того, яким способом відокремлюються тканини молочної залози від шкіри, зробити це через маленькі хірургічні розрізи, тим самим уникнути утворення помітних рубців. Не рідкість, що видалення тканин виконується через отвори, які менше ніж 2 дюйми.
• Превентивна/профілактична мастектомія – видалення однієї або обох молочних залоз. Її мета – зменшити ризик розвитку раку грудей. Жінки, у яких виявлено мутації в генах, такі як BRCA1 та BRCA2, або мають найближчих родичів з діагностованим раком молочної залози (сімейної історії раку), є кандидатами для проведення цієї операції. Також їм іноді рекомендується видалити яєчники. Генетичне консультування може підтвердити чи виключити будь-які підозри щодо спадковості цього раку.

Так як немає жодних доказів того, що при профілактичних мастектоміях необхідна лімфодиссекція (видалення пахвових лімфовузлів), під час таких операцій її не виконують. Щоб гарантувати, що на місці віддаленої молочної залози "все гаразд", після цих втручань необхідно пацієнтці протягом 90 днів проходити регулярно.

Усі варіанти мастектомій, перераховані вище, за винятком модифікованої, дозволяють виконати одночасну відновлювальну операцію (обидві операції, як видалення молочної залози, так і її реконструкція, виконуються одномоментно).

Можливі ускладнення операцій з видалення молочних залоз

Як і будь-яке хірургічне втручання, мастектомія має свої, характерні лише для неї ускладнення. Ось деякі з них:

• Тимчасовий набряк тканин.
• Біль у ділянці післяопераційної рани.
• Затвердіння в області рубця, що утворюється дома розрізу.
• Інфікування післяопераційної рани.
• Кровотеча.
• Набряк руки на стороні операції, якщо виконувалася лімфодисекція (видалення пахвових лімфовузлів). Цьому можуть передувати більш ранні ознаки цього ускладнення, такі як почуття оніміння в руці, хворобливість шкіри до будь-якого дотику, її почервоніння.
• Симптоми фантомного болю, які проявляються свербінням, поколюванням, пульсацією в ділянці віддалених грудей. З цими відчуттями можна впоратися з допомогою ліків, фізичних вправ чи масажу. Фантомний біль – це не ознака присутності ракових клітин у ділянці віддалених грудей і не означає, що рак може повернутися.
• Серома - досить часте ускладнення після мастектомії, результат скупчення тканинної рідини в порожнині, що утворилася після операції (прозора рідина в рановій пастці). Великі сірки хірург лікує (різні маніпуляції, які допомагають видалити рідину) в амбулаторних умовах.
• "Некрасивий" рубець. Хоча уникнути утворення рубців неможливо, як правило, вони мало помітні, за умови, якщо мастектомія виконується висококваліфікованими фахівцями. Досить часто, особливо в перший рік після операції, багато пацієнток відчувають неприємні відчуття під рукою, якщо була зроблена лімфодисекція.
• Депресія та відчуття втрати статевої ідентичності.

Трапляються й інші ускладнення, виникнення яких багато в чому залежить від загального стану здоров'я пацієнтки. Тому обов'язково слід обговорити з хірургом перед операцією всі ризики процедури.

Стан жінки після операції

Після завершення операції пацієнтка прямує до післяопераційної палати для спостереження. Від варіанту мастектомії, виду анестезії багато в чому залежить, скільки триватиме перебування в цій палаті. Після того, як кров'яний тиск, пульс і дихання пацієнтки стабілізувалися, і вона прийшла до тями, її переводять у звичайну палату.

Після мастектомії пацієнти зазвичай перебувають у лікарні від 1 до 3 днів, іноді довше, що залежить від виду операції, чи була реконструкція грудей.

У більшості випадків болючість може тривати кілька днів, хоча багато пацієнтів не відчувають хворобливих відчуттів після операції. Рекомендується приймати знеболювальне для зняття симптомів, як це рекомендовано лікарем. Аспірин та деякі інші знеболювальні препарати здатні спровокувати кровотечу. Тому перед тим, як прийняти будь-які засоби, потрібно проконсультуватися з лікарем.

Відновлення вдома

З того моменту, як жінка після виписки з лікарні опинилася вдома, їй необхідно стежити за тим, щоб післяопераційна область перебувала у сухості та чистоті. Для цього лікар дасть певні інструкції, також може дати рекомендації, як самостійно поміняти.

Якщо видалення грудної залози було виконано з лімфодиссекцією, хірург може порекомендувати робити вправи, щоб допомогти розробити руку з боку операції. Болючість після лімфодисекції в пахвовій ділянці часто змушує жінку тримати руку у вимушеному положенні, що призводить до ригідності плеча. Ось чому необхідно якомога раніше приступати до вправ із профілактики цієї патології. Як будь-яка фізична активність, ці вправи можуть призвести до травм, тому перед тим, як розпочати їх виконання, необхідно проконсультуватися з хірургом. Їх корисно виконувати навіть у тому випадку, якщо лімфодисекція не виконувалася.

Жінки зазвичай повертаються до звичного ритму життя протягом 4 тижнів після мастектомії. Терміни відновлення можуть збільшуватися, якщо виконується одночасно реконструкція молочної залози, що може тривати кілька місяців.

Тому період відновлення багато в чому залежить від конкретного випадку. Терміни своєї реабілітації необхідно заздалегідь обговорити із хірургом.

Також слід повідомити лікаря, якщо з'явилися такі симптоми:

• різке підвищення температури тіла, що супроводжується ознобом;
• з рани спостерігається витікання рідини (кров та інше), є почервоніння, набряк;
• збільшення інтенсивності болю;
• оніміння, що раптово з'явилися, поколювання в руці з боку операції.

Залежно від конкретної ситуації, хірург може дати додаткові післяопераційні інструкції.

У багатьох пацієнток виникають побоювання з приводу зовнішнього вигляду грудей після мастектомії. На щастя, варіанти цієї операції, що застосовуються останнім часом, дозволяють у більшості жінок виконати реконструкцію молочної залози. Альтернативним рішенням відновлення форми грудей після втручання є носіння протезу чи спеціального бюстгальтера.

Основна лікувальна тактика при раку молочної залози полягає в її хірургічному видаленні (мастектомія) як у самостійному варіанті, так і у поєднанні з променевою, гормональною та хіміотерапією. Хірургічна стратегія сучасного лікування спрямована на забезпечення вирішення двох головних завдань – надійність лікування від небезпечного захворювання та створення умов, що дозволяють здійснити відновлення грудей після мастектомії та покращити якість життя пацієнта.

Радикальні методи хірургічного лікування

Серед усіх онкологічних захворювань у жінок рак молочної залози (РМЗ) посідає перше місце та друге місце після захворювань серця та судин – серед причин смертності. Кількість хворих на РМЗ щороку збільшується в середньому на 1-2%. Це свідчить на користь необхідності переваги найбільш радикальних методів лікування.

У той же час, при початкових стадіях, питома вага яких зросла в останнє 10-річчя, можливе виконання операцій органозберігаючого характеру з реконструктивно-пластичними елементами або навіть без них, а досягнення в галузі ендопротезування дозволяють значно покращити якість життя, які навіть перенесли подібні операції. на пізніших стадіях захворювання.

Мастектомія по Холстеду-Майєру

Класична радикальна операція. Вона заснована на принципі етапного поширення ракових клітин від первинної пухлини до регіонарних лімфатичних вузлів через судини та однойменні колектори.

Тому суть операції полягає у видаленні молочної залози зі шкірою та підшкірною клітковиною єдиним комплексом з грудними м'язами (малою та великою), а також з лімфовузлами та підшкірною жировою клітковиною, розташованими в підключичній, пахвовій та підлопатковій областях.

Характер розрізу шкіри під час операції залежить від ділянки локалізації пухлини. Переважно застосовується овальний поперечний розріз, що дозволяє без особливого натягу з'єднати шкірним швом краї рани за будь-якої її локалізації. Цей метод застосовувався при всіх стадіях раку молочної залози, але призводив до розвитку у більшості пацієнтів серйозних пізніх ускладнень, особливо у вигляді обмеження рухливості в плечовому суглобі (60%). В даний час методика Холстед-Майєра виконується лише у випадках:

1. Проростання пухлини у великий грудний м'яз.
2. Залучення до злоякісного процесу лімфовузлів, розташованих по задній поверхні цього м'яза.
3. Необхідність паліативної операції в якісному єдиному рішенні.

Мастектомія за Пейті-Дайсоном

Є результатом пошуку більш щадних рішень оперативного втручання, що є модифікацією попереднього виду. Автор методики ґрунтувався на тому, що лімфатичні капіляри та судини рясно пронизують шкіру та підшкірний жировий шар, але майже відсутні у фасції грудних м'язів. Тому D. Patey запропонував зберігати великий грудний м'яз поряд з широким висіченням шкіри та підшкірної клітковини навколо ракового новоутворення. З метою ж видалення підключичних і верхівкових пахвових лімфовузлів їм запропоновано було обмежитися видаленням лише малим грудним м'язом. Ця методика дозволила дещо знизити відсоток та виразність пізніх післяопераційних ускладнень.

Мастектомія за Мадденом

Ще більш щадний метод, при якому зберігаються обидві грудні м'язи. Видалення молочної залози здійснюється єдиним блоком з підшкірним жировим шаром, подключічними, пахвовими та підлопатковими лімфатичними вузлами. Операція характеризується не меншим радикалізмом, але супроводжується значно меншою травматичністю (порівняно з попередніми), меншою крововтратою та кращим і швидшим загоєнням рани.

Але найголовніше - в результаті застосування модифікації за Мадденом збереження м'язів дозволяє виключити або значно зменшити кількість пацієнтів з розвитком обмеження функціональної рухливості плечового суглоба та отримати більш прийнятний косметичний ефект. Завдяки цьому оперативні модифікації такого типу вважаються функціонально щадними.

Протягом останніх років намітилася тенденція до зменшення обсягів хірургічного втручання із збереженням радикалізму в онкологічному плані. Можливість відходу від агресивної тактики, що зберігалася протягом десятиліть, пояснюється:

• значним збільшенням (у числі всіх хворих на РМЗ) жінок з ранніми стадіями захворювання;
• удосконаленням інструментально-діагностичних методик;
• розробкою та застосуванням ефективних комбінацій хірургічного лікування з цільовим, гормональним, хіміотерапевтичним та променевим видами впливу;
• переглядом біологічних і клінічних концепцій розвитку злоякісних процесів - вони враховують як стадію раку, а й ступінь його активності, темпи пухлинного зростання, різнорідність клітин, гормональний стан організму та її реактивність.

Все це дозволяє спрогнозувати перебіг захворювання, ймовірність ускладнень та обрати тактику лікування.

Перелічені види радикальної мастектомії дають можливість досить успішно вирішувати завдання лікувального характеру. Однак після виконання значно обмежені реконструктивні можливості, пов'язані з:

1. Необхідність відновлення дефіциту м'яких тканин за відсутності їх резерву.
2. Створенням перехідної складки та сосково-ареолярного комплексу.
3. Створенням та корекцією форми та обсягу залози.
4. Відновлення симетричності молочних залоз.

Підшкірна мастектомія

Це методика, що дозволяє оптимально вирішувати основні завдання лікування:

1. Збереження достатньою мірою радикальності хірургічного втручання та онкологічної безпеки.
2. Істотне полегшення первинної реконструкції залози з метою досягнення максимально можливих естетичних результатів.

Ця методика полягає у майже повному відсепарюванні від шкіри та видаленні залозистої та жирової тканини молочної залози. При цьому видаляється сосково-ареолярний комплекс, що значно погіршує очікувані естетичні результати операції. Тому багато хірургів-онкологів прагнуть до його збереження, для чого використовуються різні модифікації.

На жаль, це не завжди можливе. Збереження соска та ареоли залежить від:

• розмірів первинного вузла;
• локалізації пухлини та її відстані до сосково-ареолярного апарату;
• вираженості внутрішньопротокових компонентів;
• клітинного типу пухлини та характеру її зростання;
• ступеня залучення сосково-ареолярного апарату до ракового процесу (за різними даними вона становить від 5,6 до 31%).
• стани регіонарних лімфовузлів.

При підшкірній мастектомії використовуються різні розрізи, що забезпечують широкий візуальний доступ. Залежно від умов може застосовуватися розширена підшкірна мастектомія, що передбачає розріз під залозою від окологрудинной лінії до середньої пахвової. Він дозволяє видалити тканину залози разом із м'язовою фасцією біля основи, оголити вивідні протоки соска, а в пахвовій западині - легко виділити та видалити відростки молочної залози разом із лімфовузлами.

Підшкірна мастектомія дає можливість одночасно провести реконструктивну операцію молочної залози за рахунок переміщення власних тканин або сформувати кишеню під великим грудним м'язом для розміщення імпланту.

Вибір будь-якого з перерахованих методів залежить від стадії поширеності пухлинного процесу.



Ускладнення після мастектомії

Незважаючи на постійне вдосконалення методик хірургічного лікування, кількість ускладнень залишається досить високою – від 20 до 87%. Ускладнення в найближчому післяопераційному періоді сприяють інтенсивному розвитку сполучної тканини в галузі операції та виникненню пізніх ускладнень. Чинниками ризику є:

1. Літній вік (після 60 років).
2. Ожиріння і навіть надмірна маса тіла.
3. Значний обсяг грудних залоз (від 4-го розміру).
4. Супутні захворювання, особливо цукровий діабет, хронічні захворювання легень та серця, артеріальна гіпертензія.
5. Додаткова, проведена до операції, променева та/або гормональна терапія.

Основні ранні ускладнення

• лімфорея (витікання лімфи), що виникає після радикальної мастектомії у всіх хворих;
• крайовий некроз з подальшим розходженням клаптів тканин у місцях їх з'єднання; це відбувається переважно внаслідок надлишкового натягу м'яких тканин при їхньому дефіциті;
• приєднання інфекції та нагноєння рани.

Причини лімфореї, незалежно від обсягу операції - це видалення лімфовузлів і неминуче перетин лімфатичних судин, що з'єднують їх. Перев'язка всіх судин протягом операції неможлива, оскільки більшість з них залишаються невидимими. Тривалість рясної лімфореї може становити 1 місяць і більше, що створює умови для інфікування та розвитку крайового некрозу, віддалення термінів проведення додаткової протиракової терапії, формування сірми (лімфоцеле) в пахвовій зоні, що є порожниною, оточеною капсулою і заповненою лімфою. Її формування потребує повторного хірургічного втручання.

Пізні ускладнення після мастектомії

Виникають у всіх хворих і за будь-яких методик, але вони особливо виражені при використанні методу Холстеда-Майєра. Комплекс найбільш типових ускладнень, названий постмастектомічним синдромом, включає:

1. Порушення відтоку лімфи від тканин кінцівки (лімфостаз).
2. Звуження або повне закриття просвіту підключичної та/або пахвової вен, внаслідок чого порушується відтік венозної крові.
3. Розвиток грубих післяопераційних рубців із залученням пахвових нервів.

Ці ускладнення є причиною тривалого або навіть постійного вираженого набряку кінцівки, розвитку контрактури плеча (у 60%), що обмежує рухливість у плечовому суглобі і супроводжується частими болями, стійкою втратою працездатності.

Гімнастика

Певним позитивним результатом має гімнастика після мастектомії, рекомендована існуючою в США «Асоціацією з проблем раку молочної залози та мастектомії». Гімнастика включає такі вправи, як зачісування волосся, стискання пензлем гумового м'ячика, обертання і хитання рук, заведення їх за спину за допомогою рушника і за типом застібки бюстгальтера.




Реконструкція молочної залози



Відновлення грудей після мастектомії проводиться одночасно з основною операцією або, якщо це неможливо, приблизно через півроку після неї. Розроблено багато різних реконструктивних методик, які умовно поділяються на 3 групи:

1. Реконструкція тканинами самого пацієнта, що представляє собою переміщення клаптя тканини зі збереженим кровотоком - здухвинно-стегновий, клапоть великого сальника, клапоть прямого м'яза живота разом зі шкірою (TRAM-клапоть) на ніжці або вільний та інші.
2. Використання експандерів та силіконових імплантів.
3. Комбіновані методики - використання методів першої та другої груп. Наприклад, дефіцит тканин заповнюють клаптем із задньої поверхні спини, а для додаткового об'єму, корекції форми та симетрії використовуються силіконові імпланти.

Реконструктивні методи за своїми можливостями та ефективності розташовуються в такій послідовності:

1. Можливе максимальне використання органозберігаючих методик із наступним заміщенням обсягу шляхом переміщення місцевих тканин. Цей варіант у більшості випадків дозволяє відтворити об'єм, форму і навіть симетрію молочних залоз.
2. Реконструкція залози за допомогою ендопротезів після проведення підшкірної мастектомії зі збереженням комплексу сосок-ареолу. Можлива і комбінація того ж методу мастектомії з м'язовим (без шкіри) клаптем зі спини та додаванням (при необхідності) ендопротезу.
3. TRAM-клаптевий метод, який використовується при неможливості застосування вищеперелічених варіантів, оскільки технічне його виконання набагато складніше. Крім того, він завдає значних збитків донорській області.







Лікування РМЗ планується хірургом-онкологом за участю інших фахівців - морфолога, хіміотерапевта та радіолога, що дозволяє забезпечити можливість оптимального вибору методу операції, системного лікування та післяопераційної реабілітації.

а) Показання для мастектомії по Пейті:
- Абсолютні свідчення: мультицентричні пухлини, пухлини стадії Т4, велика по відношенню до розміру молочної залози пухлина. Обов'язково поєднання з пахвової лімфаденектомії.
- Альтернативні операції: Квадрантектомія при пухлинах меншого розміру або у пацієнтів у дуже поганому загальному стані.

б) Передопераційна підготовка. Передопераційні дослідження: мамографія, рентгенографія органів грудної клітки, ультразвукове дослідження (пахвова западина, органи черевної порожнини), сканування кісток.

в) Специфічні ризики, поінформована згода пацієнта. Лімфодем руки (в 10% випадків).

г) Знеболення. Загальне знеболювання (інтубація).

д) Положення пацієнта. Лежачи на спині, рука відведена, пахвова западина доступна.

е) Оперативний доступ при видаленні молочної залози по Пейті. Горизонтальне еліптичне висічення молочної залози з переходом на пахву.

ж) Етапи мастектомії по Пейті:
- Положення пацієнта
- Розріз
- Каудальна диссекція молочної залози

- Розширення обсягу операції


- Закриття рани

з) Анатомічні особливості, серйозні ризики, оперативні прийоми:
- Довгий грудний нерв йде по бічній грудній стінці (передній зубчастий м'яз), грудоспинний нерв лежить дорзальніше його (найширший м'яз спини).
- Уникайте кругової лімфодисекції навколо пахвової вени (краніальним краєм пахвової диссекції є міжреберно-плечовий нерв).
- Після операції накладіть еластичний бандаж.
- «Нефіксований» макропрепарат необхідно негайно надіслати до патологоанатомічного відділення для визначення рецепторів до естрогенів та прогестерону, а також для гістологічного дослідження пухлини.

і) Заходи при специфічних ускладненнях. Немає.

к) Післяопераційний догляд після видалення молочної залози щодо раку:
- Медичний догляд: видаліть активний дренаж через 2 дні.
- Активізація: рухи рукою в міру подолання болю.
- фізіотерапія: з метою відновлення лімфатичного дренажу.
- Період непрацездатності: 2 тижні, залежно від роду занять та подальших медичних заходів.

л) Оперативна техніка мастектомії по Пейті:
- Положення пацієнта
- Розріз
- каудальна диссекція
- Краніальна диссекція молочної залози
- Розширення обсягу операції
- Диссекція в області пахвової вени
- Резекція малого грудного м'яза
- Закриття рани




1. Положення пацієнта. Пацієнт розташовується на операційному столі з відведеною рукою, пахва вибрита. Плечо на боці операції можна трохи підняти за допомогою підкладеної під спину плоскої подушки.

2. Розріз. Розріз проводиться поперечно і включає рубець попередньої біопсії. Для втручання на пахвовій западині розріз можна продовжити латерально.




3. Каудальна диссекція молочної залози. Розріз заглиблюється до фасції великого грудного м'яза. Фасція відокремлюється від м'яза і звільняється у краніальному напрямку. Вентральні артерії та міжреберні судини коагулюються або перев'язуються з прошиванням. Диссекція тканини молочної залози разом з фасцією великого грудного м'яза триває в пахву. Диссекція виконується скальпелем чи діатермією.

4. Краніальна диссекція молочної залози. Диссекція з краніальної частини розрізу здійснюється таким же чином, з гарантованим відділенням фасції великого грудного м'яза до пахвової западини.




5. Розширення обсягу операції. Диссекцію слід продовжити по жировій подушці пахвової западини вздовж лімфатичних колектрів у саму западину. Найбільш краніальною точкою є вершина пахвової западини. При заглибленні в пахвову западину великий грудний м'яз відводиться медіально, щоб оголити малий грудний м'яз. Видаляється фасція малого грудного м'яза та лімфовузли між грудними м'язами. Слід бути обережним, щоб не порушити іннервацію великого грудного м'яза. Для цього не слід виконувати широку диссекцію між м'язами. Після досягнення пахвової западини її вміст поступово відокремлюється від переднього зубчастого м'яза. Під час диссекції виділяються та оберігаються довгий грудний та грудоспинний нерви.

6. Диссекція в області пахвової вени. Тканини пахвової западини разом з тканиною молочної залози перетинаються між затискачами Оверхольта в їхній найбільш краніальній точці біля пахвової вени. Щоб уникнути пошкодження лімфатичних судин, диссекцію не слід продовжувати краніальні вени.




7. Резекція малого грудного м'яза. Якщо пухлина розташована поблизу малого грудного м'яза, м'яз можна перетнути в місці його прикріплення і видалити. Для цього вона виділяється з-під великого грудного м'яза і відсікається за допомогою діатермії. Ми зазвичай не видаляємо цей м'яз.

8. Закриття рани. Операцію завершують два активні дренажі, підшкірні та шкірні шви. У деяких ситуаціях можливе виконання одномоментної реконструктивної операції.