Пункція черевної порожнини через заднє склепіння. Можливі ускладнення пункції

Цю операцію застосовують:

• Для підтвердження діагнозу позаматкової вагітності, розриву матки та інших внутрішніх органів;
• для підтвердження або виключення діагнозу пельвіоперитоніту та загального перитоніту;
• для визначення характеру ексудату мішчастих пухлин маткових трубта яєчників (тільки в тому випадку, якщо немає підозр на їх злоякісне переродження).

Приступаючи до пункції черевної порожниничерез задню частинусклепіння, слід пам'ятати, що ця операція дуже болюча. Перед операцією, по можливості, слід випорожнити пряму кишку та обов'язково сечовий міхур, зовнішні статеві органи та піхву обробити 70% спиртом етиловим та 1% розчином йоду спиртовим. Оголивши шийку матки, захоплювати її щипцями не слід. Значно зручніше шийку відвести до лобкового симфізу підйомником. При цьому стінка задньої частини склепіння піхви розтягується між витягом та дзеркалом. Перед проколом тканини задньої частини склепіння піхви обов'язково інфільтрують 1-2% розчином лідокаїну за допомогою тонкої ін'єкційної голки. Зачекавши 3-5 хвилин, поки подіє новокаїн, довгою ін'єкційною голкою легким, але різким поштовхом проколюють задню частину склепіння піхви строго по середній лінії і відсмоктують шприцом наявну в прямокишково-матковому поглибленні рідина. Положення голки під час пункції має бути горизонтальним або голка має бути спрямована трохи вгору, щоб не проколоти пряму кишку.

Пункція черевної порожнини через задню частину склепіння піхви може бути зроблена з терапевтичною метою для відсмоктування запального ексудату та введення антибактеріальних препаратів, а також як попередня операціяперед кольпотомією (при задньому параметріті) або перед кольпоцеліотомією (при абсцесі прямокишково-маткового заглиблення).

При позаматковій вагітності відсмоктують дефібриновану кров. Однак при щойно розпочатому внутрішній кровотечііз черевної порожнини може бути отримана кров, фібрин якої ще не встиг випасти. Ця кров швидко згортається, як кров, отримана з судини. В окремих випадках відсмоктувати нічого не вдається, хоча кров у черевній порожнині є. Це зазвичай пояснюється тромбуванням голки згустком крові, який можна виштовхнути з голки повітрям за допомогою шприца на марлеву серветку і розглянути, можна виштовхнути тромб з голки мандреном.

Одержання згустку крові, як і дефібринованої крові, цілком достатньо для підтвердження діагнозу позаматкової вагітності. Іноді не вдається відсмоктати кров через те, що до зрізу голки присмоктується якась тканина і перекриває просвіт голки. У подібних випадках слід у шприц набрати кілька мілілітрів стерильного розчину новокаїну або ізотонічного розчину натрію хлориду, ввести його в черевну порожнину і одразу відсмоктувати. Якщо в черевній порожнині є кров, рідина, що відсмоктується, буде забарвлена ​​кров'ю, в ній будуть визначатися дрібні шматочки згустків.

Також виробляють терапевтичну пункцію черевної порожнини через задню частину склепіння піхви. Однак, якщо запальний ексудат дуже густої консистенції, абсцес слід впорснути який-небудь стерильний розчин, наприклад ізотонічний розчин натрію хлориду, і відсмоктувати тепер вже розведений ексудат. Ексудат направляють на бактеріоскопічне та бактеріологічне дослідження.

Пункція черевної порожнини проводиться з метою дренування та дослідження рідини, яка може накопичуватися у вільному просторі між внутрішніми органами або порожнини малого тазу.

Наявність рідини є ознакою багатьох захворювань. Щоб поставити правильний діагноз, полегшити стан пацієнта та призначити правильне лікування, призначається дана лікарська процедура Вона може бути виконана двома способами. До них відноситься кульдоцентез та лапароцентез. Кульдоцентез - пункція черевної порожнини через заднє склепінняпіхви проводиться тільки у жінок. Другий метод, абдомінальний прокол живота, застосовується в обох статей.

Підготовка та проведення пункції черевної порожнини

Якщо пацієнту була призначена пункція черевної порожнини, щоб у процесі її виконання не виникло ускладнень і всі маніпуляції, що проводилися, мали позитивний результат, необхідно правильно підготуватися.

Приблизно за 2-3 години перед малоінвазивним втручанням пацієнту потрібно зробити клізму. Безпосередньо перед початком самої пункції слід відвідати вбиральню та спорожнити сечовий міхур.

Дренування порожнини, як правило, проводиться в маніпуляційному кабінеті, тобто операційна не потрібна. Усі використовувані під час процедури пристрої повинні бути стерильними.

Як знеболювальний препарат використовується розчин Промедол або Атропіну сульфат.

Якщо стан пацієнта тяжкий, процес забору біологічного матеріалу здійснюється в положенні лежачи (на правому боці). За інших обставин хворого садять у крісло, так щоб він міг спиратися об спинку.

Область, де здійснюватиметься прокол, обробляють дезінфікуючим препаратом. Щоб весь процес проходив під суворим лікарським контролем, його проводять за допомогою апарату УЗД Інакше є загроза пошкодження внутрішніх органів, що може призвести до відкриття серйозної кровотечі.

Прокол черевної стінкиз наступним забором біологічного матеріалу на аналіз, як правило, здійснюється за допомогою такого пристрою, як троакар. Як тільки рідина починає виходити назовні, її перші порції збирають у заздалегідь приготовлену стерильну ємність і відправляють у лабораторію. Коли пункція проводиться не тільки з діагностичною метою, але і для відкачування всієї наявної рідини, тобто в лікувальних цілях, після забору біологічного матеріалу для дослідження відкачування вмісту черевної порожнини продовжується. Її збирають у спеціальний резервуар. За один сеанс можна відкачати до 6 л рідини. Щоб заповнити втрату солей та білків, пацієнту необхідно ввести розчин Альбуміну або його аналогів.

Завершальним етапом пункції є видалення всіх інструментів, що використовуються, і накладання хірургічних швів. Зашите місце проколу накривають стерильною серветкою і перев'язують.

Коли всі маніпуляції закінчено, пацієнт залишається під лікарським наглядом. Медперсонал слідкує за:

• показниками артеріального тиску;
• станом шкірних покривів;
• станом слизових оболонок;
• загальним самопочуттям.

Пункція через заднє склепіння піхви

У гінекології пункція застосовується як терапії, так діагностики. Вона може бути призначена при підозрі на позаматкову вагітність або за наявності симптомів абсцесу у тазовій порожнині. Пункція проводиться із використанням місцевого наркозу.

Біологічний матеріал, що накопичився в зоні знаходження органів малого таза може складатися з:

• ексудату;
• крові;
• гною.

Взятий вміст порожнини відразу вирушає на лабораторний аналіз.

Нижче шийки матки в області заднього склепіння між розбіжними крижовоматковими зв'язками очеревина дуже близько підходить до стінок піхви. Саме це місце є максимально зручним для проведення пункції.

Після закінчення дезінфекції зовнішніх статевих органів лікар приступає до виконання проколу. За допомогою дзеркала він оголює піхву частину шийки матки. Для захоплення та відгинання задньої губи матки використовуються спеціальні гінекологічні щипці. Саме так здійснюється розтягування заднього склепіння.

Пункційна голка має увійти між крижовоматними зв'язками. Її поглиблюють приблизно на 2 см. Коли кінець голки виявляється на потрібній глибині, за допомогою поршня шприца проводиться забір біологічного матеріалу.

Незважаючи на те, що потрібне лабораторне дослідження, досвідчений фахівецьпо зовнішньому виглядурідини може зробити припущення у тому, який розвивається патологічний процес. Наприклад, рідка кров, Що має темне забарвлення, характерна при перериванні позаматкової вагітності У біологічному матеріалі можна побачити невеликі згустки.

Пункція через заднє склепіння піхви повинна проводитися кваліфікованим фахівцемщоб виключити ймовірність отримання хибнопозитивного результатута додатково не завдати шкоди пацієнту.

У Останнім часомпункція через заднє склепіння піхви проводиться рідко, тому що під час відновлювального періодує великий ризикприєднання вторинної інфекції Менш травматичним і таким самим інформативним є лапароскопічне дослідження. Йому віддають перевагу, оскільки, згідно зі статистичними даними, ризик ускладнень після цієї маніпуляції мінімальний.

Пункція піхви, або кульдоцентез, виробляється для діагностики різних патологічних станів. За своєю суттю це малоінвазивна методика обстеження, за якої застосовується спеціальна голка. Пункція піхви дозволяє точно діагностувати:

. позаматкову вагітність;

Апоплексію яєчника;

Розрив матки;

Перитоніт;

Злоякісні новоутворення;

Запалення органів малого тазу.

Підготовка та проведення процедури

Перед пункцією піхви жінці необхідно спорожнити сечовий міхур та кишечник. Ці органи мають бути вільними від вмісту. Якщо позивів до походу в туалет немає, застосовується клізма та катетер. Потім пацієнтці вводять анестезію та готують до пункції. Для цього всю піхву, а також шийку матки рясно змащують спиртовим і йодним розчинами, щоб повністю виключити можливість потрапляння інфекції у внутрішні порожниниорганізму.

Пацієнтці розширюють піхву за допомогою спеціального дзеркала із підйомним механізмом. При вузькій піхві лікар маніпулює лише пальцями, щоб уникнути розривів. Потім шийка матки фіксується і трохи відтягується щипцями, щоб звільнити заднє склепіння піхви. Пункцію можна робити лише через заднє склепіння. В іншому випадку голка може пошкодити сечовий міхур або матку.

Голку вводять різким поштовхом на 3 см. Поршнем маніпулюють акуратно, перевіряючи, чи шприц заповнюється рідиною. Якщо цього немає, голку потрібно повільно вийняти з отвору, підтягуючи поршень у разі появи рідини.

Результати пункції

Після такого малоінвазивного обстеження отриману рідину відправляють до лабораторії. Попередньо лікар може визначити стан пацієнтки і на вигляд отриманого матеріалу. Якщо рідина каламутна та має домішку гною, це свідчить про наявність серйозного запалення. Кров у шприці свідчить про внутрішній крововилив, що потребує термінового медичного втручання.

При широкій кровотечі в черевній порожнині отримана шляхом пункції кров має темно-червоний колір і рясніє невеликими згустками. Якщо в аспіраційну голку потрапляє тромб або великий потік, кров видалити з черевної порожнини важко. У такій ситуації тромб/потік витягується з медичного інструменту і повторюється маніпуляція. При підтвердженій позаматковій вагітності дефібриновану кров лікарі відкачують.

При обстеженні крові, отриманої внаслідок пункції піхви, важливі такі фактори:

. її колір;

Наявність ознак, що вказують на запалення;

Багато дрібних згустків.

Можливі ускладнення

Незважаючи на те, що кульдоцентез вважається малоінвазивною операцією-обстеженням, він пов'язаний з великим ризикомдля здоров'я пацієнтки Важливо правильно підбирати клініку, де пункція проводитиметься. Персонал у ній має бути висококваліфікованим та досвідченим у цьому типі діагностики. Але навіть за високої кваліфікації хірурга іноді трапляються ускладнення.

Перше стосується влучення голки в прилеглі органи: матку, сечовод та ін. Аспіраційна голка може проколоти судини матки. При цьому кров у шприці буде темно-червоною і без згустків. можливо сильна кровотеча, При якому застосовують тампонаду піхви.

Ще одна небезпека - потрапляння інфекції з піхви до кров'яне русловнутрішніх органів. Навіть найретельніша обробка не захищає на 100% від флори, що заселяє піхву жінки. І все ж таки при всіх існуючих ризикахПункцію робити необхідно. Особливо це важливо у разі позаматкової вагітності, внутрішнього крововиливупри розриві органу та ризику онкології.

Пункція заднього склепіння піхви- це найбільш зручний і найближчий доступ в область малого тазу, де при різних патологічних та гінекологічних процесах накопичуються рідини, такі як кров, гній, ексудат та ін.

Пункція заднього склепіння піхви - це хірургічне втручаннята проводиться у стаціонарі.

Процедура проводиться у випадках з'ясування наявності чи відсутності крові, гною, серозної рідини у порожнині малого тазу. Отриману рідину для діагностики запального процесуу порожнині малого таза або ранньої діагностикираку яєчників направляють на цитологічне та бактеріологічне дослідження.

Пункцію заднього склепіння піхвизастосовують також для підтвердження або виключення діагнозів захворювань внутрішніх органів, у тому числі:

• розрив матки чи інших внутрішніх органів;
• позаматкова вагітність, пельвіоперитоніт або загальний перитоніт;
• визначення характеру ексудату мешотчатых пухлин маткових труб і яєчників не злоякісного походження.

Процедура проводиться і в терапевтичних цілях: для введення антибактеріальних препаратів або відсмоктування запального ексудату; попередня операція перед кольпотомією або перед кольпоцеліотомією.

Пункція заднього склепіння піхви це дуже болісна операція. Передопераційна підготовкаполягає в тому, що в першу чергу необхідно спорожнити пряму кишку та сечовий міхур.

Перед операцією обробляються 70% етиловим спиртомі йодом зовнішні статеві органи та піхву.

Методика маніпуляцій під час операції

Без захоплення щипцями оголюється шийка матки і відводиться витягом до лобкового симфізу.

Що дозволяє задній частині склепіння піхви розтягнутися між дзеркалом та підйомником. Перед проколом проводиться знеболювання місця проколу розчином лідокаїну. Через деякий час після того, як подіє анестезія довгою ін'єкційною голкою легким, але рішучим поштовхом строго по середній лінії проколюють задню частину склепіння піхви і відсмоктують рідину наявну в прямокишково-маточному заглибленні. Голку вводять на глибину до двох сантиметрів.

Під час проколу голка має бути спрямована горизонтально або трохи вгору, щоб не пошкодити пряму кишку. Зворотним рухом поршня одночасно з повільним вилученням голки виймають рідину, потім проводять її бактеріологічне і цитологічне дослідження.

Для підтвердження діагнозу позаматкової вагітностівідсмоктують дефібриновану кров. Але не завжди це виходить, оскільки ця кров швидко згортається і голка тромбується згустком крові. Цей потік виштовхується шприцом на марлеву серветку і провести аналіз, так само як і з кров'ю, оскільки цього достатньо для підтвердження позаматкової вагітності. Якщо кров, що потрапила в шприц, густувата і темна зі згустками, це те ж виступає показником позаматкової вагітності.

Так само кров виявляється при розриві селезінки, апоплексії яєчника, а також після вишкрібання матки.

Пункцію заднього склепіння піхви так само використовують при підозрі на абсцес придатків матки. У цьому випадку при відсмоктуванні гною вводять у порожнину гнійної пухлини антибіотики.

Ускладнення після пункції заднього склепіння піхви

Ускладнення при пункції дуже рідкісні, хоча можливі проколи судини, піхви. Матки, поранення кишечника тощо, але це все спеціального лікуванняне вимагає.

Обґрунтування методу кульдоцентезу

Пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви (кульдоцентез)- найближчий і найбільш зручний доступ у порожнину малого таза (прямокишковоматкове заглиблення, Дугласовий простір), де накопичується рідина (кров, гній, ексудат) при різних патологічних процесах, Найчастіше гінекологічного походження.

Пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви проводиться у стаціонарі у випадках, коли необхідно з'ясувати наявність чи відсутність вільної рідини(Кров, гній, серозна рідина) в порожнині малого таза. Отриману серозну рідину направляють на бактеріологічне та цитологічне дослідження (для діагностики запального процесу в порожнині малого тазу або ранньої діагностики раку яєчників).

МЕТА ДОСЛІДЖЕННЯ

Виявлення крові або скупчення іншої рідини в черевній порожнині. Диференційна діагностика різних захворювань(позаматкова вагітність, розрив кісти яєчника, апоплексія яєчника, запальні захворювання, пухлини яєчників, підозра на малігнізацію та ін.) на підставі характеру рідини, отриманої з черевної порожнини при аспірації.

ПОКАЗАННЯ ДО КУЛЬДОЦЕНТЕЗУ

У минулому найчастішими показаннями були підозра на позаматкову вагітність та апоплексію яєчника (нині лапароскопія замінює цей метод дослідження). До рідкісних показань до проведення пункції відносять ВЗОМТ та підозру на малігнізацію.

ПІДГОТОВКА ДО ДОСЛІДЖЕННЯ

Необхідні інструменти (рис. 7-47): ложкоподібні дзеркала, кульові щипці, корнцанги, шприц об'ємом 10 мл, пункційна голка довжиною 10-12 см з широким просвітом і косо зрізаним кінцем.

Мал. 7-47. Інструменти для пункції черевної порожнини через заднє склепіння піхви.

МЕТОДИКА ПУНКЦІЇ

Нижче шийки матки в області заднього склепіння між розбіжними крижовоматковими зв'язками очеревина дуже близько підходить до стінок піхви. Саме тут і проводять пункцію черевної порожнини через заднє склепіння піхви. Після обробки зовнішніх статевих органів та піхви спиртом та 2% розчином йоду за допомогою дзеркал оголюють піхву частину шийки матки, задню губу матки захоплюють кульовими щипцями та відтягують кпереду вниз. У розтягнуте таким чином заднє склепіння піхви строго по середній лінії (між крижовоматними зв'язками) вводять товсту довгу голку, одягнену на шприц, на глибину 1-2 см (рис. 7-48). Рідину отримують зворотним рухом поршня або одночасно з повільним вилученням голки, потім проводять її бактеріологічне та/або цитологічне дослідження.

Мал. 7-48. Пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви.

ІНТЕРПРЕТАЦІЯ РЕЗУЛЬТАТІВ І ФАКТОРИ, ЩО ВПЛИВАЮТЬ НА РЕЗУЛЬТАТ

Пункцію як метод діагностики найчастіше застосовують при підозрі на позаматкову вагітність, що перервалася: при свіжому скупченні крові в прямокишковоматковому заглибленні кров потрапляє в шприц відразу ж після проколу тонкої стінкизаднього склепіння. Якщо голка проходить деяку відстань після проколу і кров, що потрапляє в шприц, густувата, темна зі згустками (з гематоцеле), це свідчить про позаматкову вагітність. Результати пункції черевної порожнини можуть бути як хибнопозитивними (при попаданні голки в судину параметрія, піхви або матки), так і хибнонегативними (дефект просвіту голки, скупчення невеликої кількості крові в черевній порожнині або виражений) спайковий процесу ділянці придатків матки). Іноді при пункції отримують не темну крова серозну рідину з геморагічним компонентом, що не виключає порушеної ектопічної вагітності. Кров можна виявити при апоплексії яєчника, розриві селезінки, а також при рефлюксі менструальної кровіі після вишкрібання матки. У зв'язку з цим кращою є лапароскопія.

У деяких випадках пункцію використовують при підозрі на абсцес придатків матки (піовар, піосальпінкс), якщо нижній полюс близько прилягає до заднього склепіння піхви. При вилученні гною в порожнину гнійної пухлини вводять антибіотики. При запальних захворюванняхстатевих органів, що протікають з утворенням ексудату у прямокишковоматковому заглибленні, пункцію проводять для з'ясування характеру ексудату (гнійний, серозний) та лабораторного дослідженняпунктату для сівби на середу, мікроскопії осаду.

УСКЛАДНЕННЯ ПУНКЦІЇ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ

Рідкісні. Можливе попадання голки до судини параметрії, піхви або матки, поранення кишечника (спеціального лікування не вимагає).