Гангрена кишечника: симптоми, лікування (хірургія) та прогноз для життя. Причини розвитку некрозу та симптоми при ураженні кишкових стінок Гангрена тонкої кишки

Гангрена– це омертвіння тканин організму, які контактують із зовнішнім середовищем (шкіра та розташовані під нею тканини, трахея, бронхи, легені, кишечник, апендикс, жовчний міхур). При цьому уражена тканина набуває чорного, коричневого або темно-синього кольору.

Факти про гангрену:

• Чорний колір обумовлений тим, що в зоні омертвіння накопичується гемоглобін, з якого виділяється залізо і перетворюється на сіль – сульфат заліза. Це з'єднання і надає фарбування.
• Найчастіше розвивається гангрена ділянок тіла, які найбільше віддалені від серця - кінчиків пальців рук і ніг. Це пов'язано з тим, що кров до областей змушена проходити більший шлях, вірогідніші порушення кровотоку.
• Будь-які захворювання серця та судин підвищують ризик розвитку гангрени, оскільки при цьому порушується кровотік у віддалених частинах тіла. Тому найчастіше гангрена зустрічається у людей із серцево-судинною патологією, літнього віку.
• Перші описи гангрени можна зустріти у працях древніх лікарів – Гіппократа та Цельса. Вони пропонували власні методи лікування.
• Назва патології походить від грецького слова graino, що перекладається буквально як «гризу». Стародавня назва гангрени – «антонів вогонь».
• До того як були введені асептика та антисептика, існувала госпітальна (лікарняна) гангрена, що мала тяжкий перебіг. Найчастіше у лікарнях спалахували цілі епідемії цієї форми захворювання.

Особливості анатомії, кровопостачання та іннервації рук та ніг

Особливості кровопостачання рук:

• Від аорти, - найбільшої артерії, що бере початок від серця, - праворуч і ліворуч відходять права і ліва підключичні артерії.
• Досягаючи пахвової ямки, подключична артерія перетворюється на пахвову.
• Від пахвової артерії відходить плечова, кровопостачальна м'язи і шкіра плеча, плечова кістка.
• В області ліктьового суглоба пахвова артерія розпадається на дві гілки: ліктьову та променеву.
• В області кисті на долонній та тильній стороні променева та ліктьова артерії з'єднуються, утворюючи арки. Від цих арок відходять артерії до кожного пальця, які потім розпадаються капіляри.
• Відтік крові від руки відбувається у верхню порожню вену.

Якщо виникає набряк пальця в результаті запалення або інших причин, то судини, що знаходяться в ньому, сильно здавлюються. Це призводить до порушення кровотоку і є ще одним фактором, що сприяє розвитку гангрени.

Особливості кровопостачання ніг:

• Досягаючи нижньої частини живота, аорта, - найбільша артерія організму, що бере початок від серця, - поділяється на дві клубові артерії: праву і ліву.
• Права і ліва клубові артерії спускаються в таз, де кожна з них ділиться на внутрішню та зовнішню клубової артерії.
• Внутрішня клубова артерія, як випливає з її назви, залишається всередині та кровопостачає органи тазу. А зовнішня спускається на нижню кінцівку.
• В області стегна зовнішня клубова артерія переходить у стегнову. Тут вона віддає гілки, які кровопостачають шкіру, м'язи, стегнову кістку.
• В області колінного суглоба, у підколінній ямці, стегнова артерія переходить у підколінну.
• Потім підколінна артерія ділиться на дві гілки - передню і задню великогомілкові артерії. Вони віддають дрібні гілки, які кровопостачають область гомілки, великогомілкової і малогомілкової кістки.
• Потім на стопі кінцеві відділи великогомілкової та малогомілкової артерій з'єднуються, утворюють судинні арки, від яких відходять артерії до пальців стопи.
• Відтік крові від нижніх кінцівок відбувається за системою поверхневих та глибоких вен у нижню порожню вену.

На кров, яка знаходиться у венах ніг, діє сила тяжіння, тому їй складно підніматися нагору, до серця. Її правильний струм забезпечується нормальним тонусом венозної стінки та м'язів, наявністю у венах спеціальних клапанів. Коли ці механізми перестають нормально працювати, розвивається стан, відомий як венозна недостатність. Кров застоюється в нижніх кінцівках, це призводить до набряку, порушення кровообігу і є одним із факторів, що сприяють розвитку гангрени.

Класифікація гангрени

Залежно від процесів, що відбуваються у ураженій тканині:

Суха гангрена

Волога гангрена

Найчастіше суха гангрена розвивається внаслідок поступового наростання порушення кровообігу протягом багато часу. Уражаються, як правило, стопи ніг. Захисні сили організму встигають спрацювати: уражена ділянка чітко відмежовується від здорових тканин. Він набуває чорного або темно-коричневого кольору, як би «усихає», зменшується в обсязі. Суха гангрена не є небезпечною для життя: уражена тканина практично не розпадається (вона просто втрачає рідину та «засихає», муміфікується), тому токсичні речовини утворюються повільно і в невеликих кількостях – організм встигає їх інактивувати; осередок омертвіння тканин чітко відмежований.

Волога гангрена зазвичай розвивається швидко. Практично завжди волога гангрена – результат інфекції. Починається трупне розкладання: уражена ділянка набрякає, збільшується у розмірах; шкіра набуває синюшного, темно-фіолетового кольору; відбувається інтенсивний розпад тканин. Захисні сили організму не встигають відмежувати ділянку омертвіння від здорових тканин. Токсичні речовини, що утворюються в результаті розпаду клітин, у великій кількості надходять у кровотік, не інактивуються, отруюють організм, порушують роботу органів. Стан хворого погіршується. Гангрена у внутрішніх органах (легкі, кишечник) протікає за вологим типом.

Основні види гангрени в залежності від причин виникнення:

• інфекційна – спричинена хвороботворними мікроорганізмами;
• алергічна – викликана сильним запаленням внаслідок надмірної реакції імунної системи;
• токсична - в результаті дії токсичних речовин, які потрапляють в організм ззовні або утворюються в ньому самому при різних захворюваннях;
• внаслідок порушення кровотоку – зазвичай буває викликана серцево-судинними захворюваннями, цукровим діабетом та ін.

Причини гангрени

Порушення кровообігу

Порушення кровотоку в судинах – найпоширеніша причина гангрени. Найчастіше уражаються ноги: пальці, стопи. Зазвичай порушення кровотоку розвивається повільно, тому виникає суха гангрена.

Захворювання серцево-судинної системи, які можуть спричинити гангрену:

• тяжкі патології серця, у яких розвивається виражене порушення кровотоку;
• атеросклероз, що призводить до значного часткового або повного перекриття просвіту судини;
• тромбоз судини;
• тромбоемболія - ​​стан, коли шматок тромба відривається, переноситься зі струмом крові в дрібніший посудину і закупорює його;
• облітеруючий ендартеріїт - захворювання, при якому відбувається звуження просвіту артерій ніг, часто розвивається у курців;
• неправильно накладена гіпсова пов'язка: якщо вона циркулярна (глуха), то в результаті набряку, що наростає, може статися здавлювання судин і порушення кровотоку;
• джгут, що занадто довго перебуває на кінцівці, який був накладений з метою зупинки кровотечі;
• тривале стискання різними уламками, важкими предметами під час катастроф.

Інфекція

Інфекційна гангрена розвивається під час поранень. Ідеальні умови – коли рановий канал має невеликий отвір та більшу довжину: вогнепальні та колоті рани. У хворих з цукровим діабетом та патологіями судин гангрена може розвиватися навіть через невелику ранку.

Бактерії-збудники інфекційної гангрени:

• кишкова паличка;
• ентеробактерії;
• протей;
• клостридії – бактерії, які мешкають у безкисневих умовах та є збудниками газової гангрени.

Всі ці мікроорганізми постійно присутні у ґрунті.

Опіки та відмороження

Впливи, які можуть призводити до розвитку гангрени:

• температура більше +60⁰C – опіки;
• температура менше -15⁰C протягом досить тривалого часу – відмороження;
• удар електричним струмом – нагадує опік, тому що в результаті проходження електрики тканини нагріваються, їх буквально спалює;
• хімічні опіки кислотами: призводять до виникнення сухої гангрени, тому що в результаті дії кислот білки згортаються і стають нерозчинними у воді;
• хімічні опіки лугами: призводять до виникнення гангрени, що нагадує вологу (але це не зовсім одне й те саме), оскільки під дією кислот тканини розм'якшуються, в них накопичується велика кількість рідини.

Чинники, що призводять до виникнення гангрени:

• Руйнування тканин та порушення кровообігу внаслідок безпосередньої дії високої та низької температури, кислот, лугів, електричного струму.
• Розвиток запалення. Воно потрібне для того, щоб зруйновані тканини могли розсмоктатися. Але запальний процес може бути настільки сильним, що сам має ушкоджуючу дію.
• Приєднання інфекції. Коли тканини зруйновані, а захисні сили організму ослаблені, інфекція розвивається набагато простіше.

Механічні травми

До розвитку гангрени можуть призводити сильні руйнування тканин при розмозження, розривах, сильному тривалому здавлюванні (при цьому перетискаються судини та порушується кровотік). Зазвичай при великих руйнування тканин приєднується інфекційний процес.

Симптоми гангрени

Симптоми вологої гангрени

• Потім шкіра набуває синюшного, темно-синього, чорного із зеленим відтінком кольору. З'являються темно-червоні плями.
• Уражена кінцівка набрякає, збільшується у розмірах.
• На шкірі з'являються пухирі, заповнені кров'ю.
• Немає чіткої межі між здоровою та ураженою тканиною. Поступово зона некрозу (омертвіння) поширюється (як правило, від стопи вище), оскільки інфекція вражає нові тканини.
• Голі тканини, що мають брудно-сірий колір.
• З'являється неприємний гнильний запах. Він обумовлений утворенням продуктів розпаду тканин та життєдіяльності бактерій.
• Порушується загальний стан пацієнта: підвищується температура тіла, виникає головний біль, слабкість, підвищена стомлюваність, озноб, блідість та сухість шкіри.
• Пульс стає слабким та частим.

Якщо хворому не надано своєчасну допомогу, то некроз поширюється на сусідні ділянки, захоплює всю кінцівку, стан хворого стає дуже важким. Настає загибель внаслідок отруєння організму токсичними продуктами.

Симптоми сухої гангрени

Суха гангрена протікає негаразд важко, як волога, відсутня загроза життю хворого:

• Спочатку виникає сильний біль у ураженій кінцівці. Вона стає блідою, а потім набуває мармурово-синюшного відтінку.
• Потім уражена частина кінцівки зменшується в розмірах, набуває чорного або темно-коричневого забарвлення. Біль проходить, у зоні некрозу пропадає будь-яка чутливість.
• Між ділянкою некрозу та здоровими тканинами є чітка межа. Нові ділянки не залучаються.
• Стан пацієнта залишається нормальним, тому що при сухій гангрені кров практично не надходять токсини.
• Зрештою уражена частина кінцівки засихає та муміфікується. Зрідка вона може самостійно від'єднуватись – такий результат прирівнюють до самолікування.

Симптоми окремих різновидів гангрени

Газова гангрена

Газову гангрену викликають анаеробні бактерії, тобто такі, які можуть існувати лише в безкисневих умовах. У ґрунті знаходяться їх суперечки. Основний збудник – мікроорганізм під назвою Clostridium Perfringens.

Якщо рана досить глибока і вузька, то її дні створюються сприятливі умови: сюди не проникає кисень, і клостридії можуть вільно розмножуватися.

Симптоми газової гангрени:

• Через 6 годин після рани стан хворого погіршується. З'являється слабкість, пропасниця, пульс стає слабким і частим.
• В ділянці рани виникає набряк. Її краї виглядають неживими.
• Якщо в рані видно м'язи, то вони мають такий зовнішній вигляд, начебто варені.
• Уражена кінцівка стає набрякою, набуває сіро-синюшного кольору, на ній з'являються бульбашки з кров'ю.
• Якщо натиснути на шкіру в ділянці рани, то можна відчути специфічний хрускіт (внаслідок наявності у тканинах бульбашок газу), а з рани почне виділятися газ.
• Від рани виходить неприємний солодкувато-гнильний запах.
• Стан хворого швидко погіршується – якщо не буде вчасно надано допомогу, то настане загибель через отруєння організму токсинами клостридій та тканин, що розпадаються.

Блискавична гангрена мошонки (гангрена Фурньє)

Блискавична гангрена мошонки - рідкісний, але небезпечний різновид захворювання. Вона розвивається внаслідок інфікування під час травми мошонки чи області статевих органів.

Симптоми:

• Протягом 2 – 7 днів після травми симптоми можуть бути відсутніми.
• Потім виникає постійний сильний біль у сфері статевих органів. Можна помітити набряклість.
• На шкірі з'являються набряк та почервоніння, біль посилюється.
• Уражена ділянка шкіри в області статевих органів стає темною, розвивається гангрена. Починає виділятись гній.

При блискавичній гангрені мошонки гине приблизно третина хворих. А якщо торкнулося яєчко – настає загибель більш як половини пацієнтів.

Гангрена легенів

При гангрені легені в легеневій тканині з'являється ділянка омертвіння, яка не має чітких меж і поступово поширюється на здорову тканину.

Можливі причини гангрени легені:

• Інфекціяяка може потрапляти в легені різними шляхами:
  • при попаданні в дихальні шляхи блювотної маси, вмісту шлунка;
  • при пневмонії та інших захворюваннях дихальної системи;
  • при проникаючих пораненнях грудної клітки;
  • занесення з інших вогнищ запалення зі струмом крові та лімфи.
• Тромбоемболія легеневої артерії- Стан, при якому фрагмент тромбу, що відірвався, потрапляє в кровотік, досягає судин легень і закупорює один з них. Частина легеневої тканини перестає отримувати необхідну кількість крові та гине. Приєднується інфекція.

Симптоми гангрени легені:

• Підвищення температури тіла до 39-40⁰C. Гарячка.
• Головний біль, безсоння.
• Поганий апетит, зниження маси тіла.
• Біль у ураженій половині грудної клітки. Вона стає сильнішою під час глибокого вдиху, частого глибокого дихання.
• Через кілька днів виникає завзятий кашель.
• Відходить багато (до 1 літра на добу) мокротиння брудно-сірого кольору з неприємним запахом. Вона відкашлюється «повним ротом».
• Задишка, блідість шкіри із сірим відтінком.
• При тяжкому перебігу захворювання – частий слабкий пульс, зниження артеріального тиску, зменшення кількості сечі.

Гангрена легень – тяжке захворювання. Якщо вона протікає блискавично, то швидко погіршується стан хворого, протягом першої доби настає загибель.

Гангрена кишечника

Основні причини гангрени кишки:

• бактеріальні інфекції;
• порушення кровотоку в судинах, що живлять кишку, наприклад, при атеросклерозі;
• ущемлена грижа - під час утиску здавлюються судини, і порушується кровотік;
• запальний процес – наприклад, гангренозна форма гострого апендициту.

Симптоми гангрени кишківника:

• домішка крові в калі;
• здуття живота;
• підвищення температури;
• порушення загального самопочуття, слабкість, млявість, блідість.

Хворому з гангреною кишки має бути негайно надано допомогу. Інакше може розвинутися таке тяжке ускладнення, як перитоніт – запалення черевної порожнини.

Діагностика гангрени

До якого лікаря звертатися у разі виникнення ознак гангрени?

У разі виникнення симптомів, що нагадують гангрену, найкраще звернутися до хірурга. Він проведе огляд, призначить обстеження, а за необхідності направить до вужчого фахівця.

Фахівці, які займаються лікуванням різних видів гангрени:

• гангрена, обумовлена ​​захворюванням серцево-судинної системи та порушенням кровотоку – судинний хірург;
• інфекційна гангрена – хірург (відділення гнійної хірургії);
• гангрена внаслідок опіків, відморожень – травматолог;
• гангрена легені – торакальний хірург (хірург, який займається лікуванням захворювань органів грудної клітки);
• гангрена кишечника - абдомінальний (загальний) хірург (хірург, що займається лікуванням захворювань органів живота).

Що відбувається у кабінеті лікаря під час прийому?

Питання, які може поставити лікар при підозрі на гангрену:

• З чого все почалося? Що сталося до того, як виникли симптоми захворювання?
• Чи була травма? Як гоїлася рана?
• На які захворювання страждає пацієнт? Особливо лікаря цікавлять захворювання серцево-судинної та нервової системи.
• Чи є у хворого на цукровий діабет?
• Чи було переохолодження ураженої області?
• Які симптоми турбують зараз? Коли вони з'являються, посилюються?
• Якою була температура тіла в останні дні? Яке загальне самопочуття хворого?

Під час прийому лікар оглядає уражену кінцівку, оцінює стан шкіри, наявність набряку та потовщення, колір. Потім лікар проводить обмацування. Якщо має місце газова гангрена, то під час натискання на шкіру хірург відчуває специфічний хрускіт, зумовлений наявністю бульбашок газу.

У стаціонарі лікар може провести простий тест: довкола ураженої кінцівки пов'язують нитку. Якщо при гангрені наростає набряк, то через деякий час нитка стає тісною і впивається в шкіру.

Зазвичай після огляду пацієнта в кабінеті, виявивши ознаки гангрени, лікар направляє його до стаціонару. Там проводиться обстеження та вибирається найбільш доцільна тактика лікування.

Обстеження під час гангрени

Назва дослідження	Опис	Як проводиться?
Загальний аналіз крові	Загальноклінічне рутинне дослідження, яке призначається практично всім пацієнтам за будь-яких захворювань. При гангрені у загальному аналізі крові виявляються запальні зміни: підвищення кількості лейкоцитів.	Кров для дослідження беруть стандартним способом із пальця або з вени (зазвичай, якщо одночасно планують робити біохімічний аналіз крові). Якщо результат дослідження потрібен терміново, то клініці може бути готовий вже за кілька хвилин.
Біохімічний аналіз крові	Допомагає уточнити деякі нюанси, зокрема щодо причини гангрени: при цукровому діабеті – підвищення рівня глюкози; при атеросклерозі – підвищення холестерину.	Кров для аналізу беруть із вени, натще.
Дослідження крові на стерильність	Аналіз, що допомагає виявити зараження крові (сепсис) при інфекційній гангрені. Можна встановити збудника, його чутливість до різних видів антибактеріальних препаратів.	Кров для дослідження беруть із вени, а потім поміщають на спеціальне живильне середовище. Якщо відзначається зростання колоній, їх вивчають під мікроскопом, перевіряють їх чутливість до антибактеріальним препаратам.
Бактеріологічне дослідження вмісту та відокремлюваного з рани.	Аналіз дозволяє виявити збудника інфекційної гангрени та її чутливість до антибактеріальних препаратів.	Беруть мазки, що відокремлюється з рани і висівають на живильне середовище. Потім колонії мікроорганізмів, що виросли, вивчають під мікроскопом, визначають їх чутливість до антибактеріальних препаратів.
Рентгенографія м'язів у сфері ураження	Рентгенологічне дослідження допомагає підтвердити газову гангрену. На знімках м'язи виглядають пористими.	Роблять звичайні рентгенівські знімки у різних проекціях.
Обстеження при гангрені легені
Рентгенографія грудної клітки	Гангрена легені виглядає на рентгенівських знімках як область затемнення.	Роблять рентгенівські знімки грудної клітки у двох проекціях: прямий та бічний.
Комп'ютерна томографія грудної клітки	КТ – точніша методика порівняно з рентгенографією. На знімках можна отримати пошарові зрізи або тривимірне зображення легені, на якому добре видно ділянку некрозу.	Комп'ютерну томографію при гангрені легені проводять за стандартною методикою за допомогою комп'ютерного томографа.
Ультразвукове дослідження грудної клітки	Під час ультразвукового дослідження грудної клітки можна виявити вогнище некрозу в легенях, скупчення запальної рідини між легеньою та грудною стінкою.	Лікар укладає пацієнта на кушетку, змащує шкіру спеціальним гелем та проводить дослідження за допомогою ультразвукового датчика.
Бронхоскопія	Дослідження, під час якого в трахею та великі бронхи вводиться бронхоскоп – спеціальний гнучкий ендоскопічний інструмент із мініатюрною відеокамерою. Лікар оглядає просвіт бронхів зсередини, і при цьому може виявити: запалення; перекриття просвіту бронха ділянкою некрозу.	Під час дослідження лікар вводить у дихальні шляхи пацієнта спеціальний гнучкий інструмент – бронхоскоп. У дорослих пацієнтів бронхоскопію можна проводити під місцевим знеболенням. Діти – лише під загальним наркозом.
Мікроскопічне дослідження мокротиння	При гангрені легені у мокроті виявляються: лейкоцити(білі кров'яні тільця); еритроцити(червоні кров'яні тільця); фрагменти відмерлої тканини легень.	Мокроту, яку відкашлює пацієнт, збирають та вивчають під мікроскопом.
Бактеріологічне дослідження мокротиння	Аналіз, який дозволяє виявити хвороботворні мікроорганізми, визначити їхню чутливість до антибактеріальних препаратів.	Мокроту хворого вносять на спеціальне живильне середовище, потім вивчають колонії бактерій, що виросли на ній.
Обстеження під час гангрени кишечника
Рентгенографія живота	На рентгенівських знімках (роблять без розмаїття) лікар може виявити ознаки руйнування кишечника, перитоніту. Це є показанням до екстреної операції.	Роблять звичайні рентгенівські знімки без розмаїття у прямій проекції (спереду).
Лапароскопія	Лапароскопія - ендоскопічне дослідження, під час якого лікар може оглянути порожнину живота зсередини, виявити уражені ділянки кишківника. Проводиться за показаннями.	Під наркозом у стінці живота пацієнта роблять проколи, через які вводять ендоскопічне обладнання: мініатюрну відеокамеру та спеціальні інструменти. Лапароскопія прирівнюється до хірургічного втручання та проводиться в операційній, у стерильних умовах.

Лікування гангрени

Усі види гангрени лікуються у стаціонарі. Хворий має постійно перебувати під наглядом лікарів.

Лікування в залежності від виду гангрени:

Різновид гангрени	Лікувальна тактика
Гангрена, що виникла внаслідок порушення кровообігу.	Залежно від стану ураженої кінцівки спочатку лікар може призначити медикаментозне лікування, спрямоване на відновлення нормального кровообігу: постільний режим; новокаїнові блокади (обколювання розчином новокаїну) – запобігають звуженню судин та порушенню кровообігу; вітаміни та препарати, що покращують циркуляцію крові в дрібних судинах; за наявності тромбів – препарати, які їх розчиняють. За показаннями проводять хірургічні втручання на судинах: видалення тромбу; видалення атеросклеротичної бляшки; накладання нового повідомлення між судинами (шунт); заміна ураженої ділянки судини на трансплантат чи синтетичний протез. Якщо у тканинах вже відбулися незворотні зміни – показано ампутацію.
Суха гангрена	Так як суха гангрена не супроводжується порушенням загального стану і не становить небезпеки для життя хворого, спочатку лікар дотримується вичікувальної тактики. Призначають лікування, спрямоване поліпшення кровотоку. Коли стає видно чітку межу між живою та омертвілою тканиною, проводять ампутацію. Кінцівку ампутують трохи вище за цей кордон. Операцію проводять у плановому порядку, тобто наперед призначають її дату, хворого обстежують.
Швидко наростаюча волога гангрена	Волога гангрена становить небезпеку для життя хворого, тому ампутація має бути проведена негайно, в екстреному порядку. Кінцівка перетинають вище місця ураження гільйотинним способом - найпростішим і найшвидшим, коли відразу відсікають всі тканини. Призначають антибіотики. Коли рана очищається від інфекції і починає гоїтися, роблять другу, пластичну, операцію, закривають кукси.
Газова гангрена	При газовій гангрені хірург проводить «лампасні» (поздовжні) розрізи на місці поразки. Всі тканини, що відмерли і мають підозрілий зовнішній вигляд, видаляють. Рани залишають відчиненими. Їх промивають перекисом водню. Важливо забезпечити приплив у рану свіжого повітря, оскільки збудник захворювання, - клостридії, - що неспроможні жити і розмножуватися у присутності кисню. Призначають антибіотики, іноді – гіпербаричну оксигенацію (вплив киснем під високим тиском у барокамері). Якщо симптоми газової гангрени швидко наростають, а стан хворого погіршується – проводять в екстреному порядку ампутацію для врятування життя.
Гангрена легені	На ранніх етапах проводиться лікування гангрени легені без операції (тільки у стаціонарі): Внутрішньовенне введення через крапельницю плазми, кровозамінників, розчинів білків та інших розчинів, що допомагають вивести токсини з організму. Антибіотики. Їх можна вводити у вигляді уколів внутрішньовенно, внутрішньом'язово, безпосередньо у бронхи під час бронхоскопії. Протиалергічні препарати. Інгаляції із препаратами, що розширюють просвіт бронхів. Препарати, що зменшують згортання крові. Препарати, що покращують дихання. Імуномодулятори. Плазмаферез – очищення плазми за допомогою спеціального апарату. Можливі наслідки після проведеного лікування: Гангрена легені перетворюється на абсцес (гнійник). І тут її можна вилікувати без операції (не завжди). В інших випадках необхідне хірургічне лікування – видалення частини легені.
Гангрена кишечника	Якщо виявлено гангрену кишечника – необхідне екстрене хірургічне втручання. Хірург повинен видалити загиблу ділянку кишки. Після операції призначають курс сильних антибіотиків.

Прогноз при гангрені

За сухої гангрени прогноз сприятливий. Омертвіла частина кінцівки іноді може самоампутуватися - відокремитися самостійно без операції. Загальний стан пацієнта практично не страждає.

При вологій гангрені є загроза життю хворого. Загибель пацієнта може наступати внаслідок ускладнень із боку серця, печінки, нирок.

При гангрені легені нині гине від 20% до 40% хворих. Причини:

• розвиток сепсису (зараження крові);
• порушення функцій всіх органів через дію токсинів, що виділяються з осередку некрозу;
• легеневу кровотечу.

Гангрена кишечника може ускладнюватися сепсисом, перитонітом (запалення черевної порожнини). Ці тяжкі ускладнення здатні призвести до загибелі хворого.

Профілактика гангрени

Профілактика гангрени полягає у своєчасному та правильному лікуванні захворювань, що призводять до її розвитку:

• своєчасне та правильне лікування захворювань серця та судин, що супроводжуються порушенням кровотоку;
• своєчасне оброблення ран (профілактика газової гангрени);
• своєчасний огляд лікарем, лікування опіків та відморожень;
• боротьба із шкідливими звичками, своєчасне лікування інфекцій дихальної системи (профілактика гангрени легені).

Некроз кишечника - це стан, при якому тканини починають відмирати та втрачати свої властивості. Такий процес найчастіше не звернемо і, якщо некроз тканин уже відбувся, то відновити втрачену ділянку не вдасться. Тому така патологія повинна лікуватись на ранніх стадіях, щоб була можливість врятувати людину.

Причини некрозу різноманітні, і можуть бути наслідком перенесеної хвороби або самостійним фактором, який розвинувся зі своїх причин.

Види некрозів

Кишечник може уражатися по-різному залежно від того, як виглядає некротизована ділянка, від локалізації некрозу, кількості тканин, що відмерли. А тому виділяють такі види некрозу:

Класифікація	Приклади
За ступенем поразки (як багато займає місця некротизована ділянка)	Місцева - коли вражена лише одна ділянка якої-небудь кишки і некроз не поширюється на сусідні частини кишечника. Тотальний – відбувається повне ураження прямої, тонкої та товстої кишки, може навіть торкатися частини шлунка.
За етіологічними факторами (залежно від чого виник некроз)	Ішемічний - ішемія або інфаркт кишечника відбувається внаслідок закупорки судин, що доставляють кров до кишечника. Якщо кров не циркулює тривалий час, може розвинутися гангрена і навіть перитоніт, коли частина тонкого чи товстого кишечника руйнується настільки, що його вміст потрапляє у черевну порожнину, викликаючи її запалення. Токсигенний – ротавіруси, коронавіруси, гриби роду кандида, клостридії вражають кишечник, викликаючи омертвіння його тканин. Трофоневротичний – збої у роботі нервової системи призводять до неправильної іннервації судин кишечника, а отже і до некротизації його ділянок.
За клінічними ознаками (як хвороба виявляє себе у розвитку, кожен вид може перетікати в наступний, відображаючи ступінь занедбаності хвороби)	Коагуляційний некроз, або сухий, розвивається через зневоднення організму, пов'язаного з артеріальною недостатністю, що призводить до висихання стінки слизової оболонки кишечника і відшаровування її від здорових ділянок. Колікваційний, або вологий, є наступною стадією сухого некрозу. Для цього етапу характерне розмноження гнильної мікрофлори в тих ділянках кишечника, які вже зазнали некрозу. Після нього часто розвивається гангрена, якщо не було вчасно надано медичну допомогу. Странгуляційний некроз найчастіше викликається непрохідністю кишечника, пов'язаною з непроходження калу або наявністю стороннього тіла в кишці. Також причиною цього некрозу буває пухлина, яка стискає кишечник ззовні, не даючи крові нормально циркулювати. Тромбоз брижових судин і звуження кишкового просвіту також може стати причиною. Гангрена може утворитися у будь-якій з моментів розвитку некрозу. Суха форма гангрени характеризується лише порушенням кровообігу, тоді як волога призводить до стазу вен і лімфатичних капілярів, і навіть появі набряклості.

Відео

Одна з головних причин запору та проносу - вживання різних ліків. Для поліпшення роботи кишечника після прийому препаратів потрібно щодня пити простий засіб ...

Причини

Причинами некрозу кишечника можуть стати такі фактори:

1. Кишкова непрохідність, яка викликана тривалим скупченням калу через перекручування кишок. Тонка кишка рідше зазнає такої патології, ніж товста. При значному фізичному навантаженні товстий кишечник може сильно стиснути, через що перекриється доступ крові.
2. Порушення у роботі центральної нервової системи, які спричиняють руйнування стінок кишечника.
3. Порушення кровообігу в стінках кишечника може бути спричинене тромбозом (утворюються тромби в самих судинах кишечнику, або мігрують з інших органів) або емболією (попадання повітря у кров'яне русло).
4. Поразка кишечника патогенними мікроорганізмами часто викликає некроз у малюків (особливо немовлят). Їхній ослаблений організм не може боротися з інфекцією, а тому бактерії та віруси починають дуже швидко руйнувати стінки кишечника.
5. Алергічна відповідь організму на присутність сторонніх тіл може спричинити некроз.
6. Хімічне отруєння може спровокувати некротизацію тканин кишечника.
7. Коли проводяться операції на шлунку, наслідком (ускладненням) може стати те, що найближча до шлунка ділянка кишечника почне відмирати.

Симптоми

Ознаки некрозу кишечника часто з'являються тоді, коли процес незворотний або мало оборотний, а тому потрібно знати симптоми некрозу і відразу викликати швидку допомогу, інакше наслідки зволікання можуть бути фатальними для людини.

Симптоматика некрозу:

• різка слабкість, занепад сил;
• підвищення температури;
• частішає пульс, а тиск падає;
• блідість та сухість шкірних покривів;
• сухість в роті;
• спрага;
• втрата ваги;
• знижується апетит;
• з'являється нудота та блювання;
• на пізніх стадіях виникають біль у животі, і з'являється кров у калі.

Діагностика

При зверненні по медичну допомогу пацієнту насамперед проведуть пальпацію живота.

При некрозі кишківника буде наявність аномально м'яких частин живота. Для підтвердження діагнозу призначають:

• рентгенографію кишечника;
• ангіографію чи МРТ;
• радіоізотопне сканування;
• доплерографія (ультразвукове дослідження кишкових артерій);
• колоноскопію;
• діагностичну лапароскопію

За результатами досліджень, якщо виявлено некроз, хворого терміново відправляють до хірургічного відділення для надання невідкладної допомоги. Якщо вчасно не усунути причину патології і не відновити роботу кишечника, то на хворого чекає смерть.

Лікування

Лікування некрозу кишечника проводиться за такими напрямами:

1. Консервативна терапія.
2. Полегшуюча терапія.
3. Хірургічне втручання.

Перші два напрямки є обов'язковими, а от операція призначається за показаннями, але так як некроз на ранній стадії виявляють лише в малій кількості, то більшості хворих вона все ж таки буде потрібна.

Консервативна терапія

Хворому на некроз вводять:

• антибіотики;
• білкові розчини;
• антикоагулянти;
• електроліти.

Все це робиться, щоб знизити згортання крої, зменшити кількість тромбозів, усунути інфекцію та підтримувати організм.

Полегшуюча терапія

Щоб знизити навантаження на кишечник, хворому промивають шлунок та весь кишечник з усіх боків. Якщо не буде скупчення калу та неперетравленої їжі, то знизиться ймовірність передавлення судин. Також можуть при необхідності інтубувати товстий або тонкий кишечник, виводячи трубку на передню стінку живота, що дозволить надалі виводитися калу через неї.

Хірургічне втручання

Більшості хворих показано резекцію кишечника (некротизованої частини), але це не завжди дає шанс на виживання. Хворому видаляють пошкоджену частину кишечника і зшивають здорові, якщо такої можливості немає, виводять колостому.

Лапароскопія може допомогти, якщо некроз тільки розпочався. Тоді така маленька операція дозволить усунути дефект, що утворився, без проведення повноцінної операції, що значно знизить ризик зараження.

Прогноз

Прогноз після операції не дуже втішний, навіть резекція кишківника не рятує половину хворих. Якщо допомогли консервативні методи і є шанс відновити пошкоджені ділянки, тоді виживання більше.

Але це лише на ранній стадії хвороби, а звертаються у такий період за допомогою лише одиниці.

Для решти шансів на одужання менше 50%, з них ще у 30% можуть з'явитися ускладнення.

Профілактика

Запобігти некрозу та убезпечити себе на все життя не можна. Важливо стежити за своїм харчуванням та способом життя, не запускати будь-які хвороби та вчасно їх лікувати, прислухатися до лікарів та виконувати всі їхні приписи щодо лікування тієї чи іншої патології, щоб запобігти медикаментозному отруєнню, займатися спортом та стежити за своєю вагою.

Ці банальні правила дозволять не лише знизити ризик виникнення багатьох захворювань, а й дадуть відчути себе легше та щасливіше.

Причин розвитку гангрени може бути дуже багато. Але все зводиться до одного – відсутність кровопостачання у ураженому органі, як наслідок у тканини не потрапляє кисень, а без кисню настає некроз, чи відмирання тканини.

• Цукровий діабет – найчастіша причина гангрени, при цьому найчастіше уражаються нижні кінцівки, а саме стопи.
• Атеросклероз – при облітеруючій формі захворювання атеросклеротична бляшка може перекривати просвіт судин повністю, перешкоджаючи надходження крові до органу.
• Облітеруючий ендартеріїт – аутоімунне ураження судин, що часто розвивається у злісних курців.
• Перекриття судин тромбом, у своїй тромб може відірватися після операцій, кровотеч, пологів.
• Тромбофлебіт нижніх кінцівок.
• Хвороба Рейно – синдром багатьох захворювань, при якому порушується іннервація судин (системний червоний вовчак, склеродермія, тяжкий перебіг шийного остеохондрозу).
• Інфаркт міокарда, ішемічний інсульт, інфаркт легені та інші захворювання.

Вплив фізичних факторів:

Механічне пошкодження тканин:

• Травми та поранення, при яких порушується цілісність судин та нервів – вогнепальне поранення, поранення осколками снарядів, ДТП тощо;
• пролежні лежачих хворих;
• стан після "невдалої" операції;
• тривале здавлювання органу - знаходження під завалами, в машині після аварії, тривале накладання кровоспинне джгута або туге гіпсове бинтування, носіння вузьких кілець, взуття, натягування незвичайних предметів на статевий член, утиск грижі і так далі.

Інфекційні збудники гангрени:

• Анаеробна газова гангрена – збудником є ​​анаеробні бактерії клостридії;
• Гнійні захворювання, викликані стафілококами та стрептококами: абсцес легені, гнійний апендицит, перитоніт та інше;
• протею;
• менінгококова інфекція (менінгококцемія);
• кишкова паличка;
• туберкульоз (при казеозній пневмонії, емпіємі плеври);
• лепра чи проказа, та інші.

Інфекції можуть спричинити гангрену за наявності інших факторів, що порушують кровообіг (цукрового діабету, поранень, опіків, вираженої інтоксикації тощо) або без них. За наявності цукрового діабету навіть невеликий парез та носіння вузького взуття може призвести до некрозу тканин.

Крім цього, гангрену викликають токсини:

Фото:пшениця, уражена ріжком.

Класифікація

Види гангрени в залежності від ураженого органу

1. Гангрена нижніх кінцівок: ноги, стопи, пальців, нігтя – найчастіший варіант гангрени.

2. Гангрена верхніх кінцівок: руки, кисті, пальці, нігті.

3. Гангрена внутрішніх органів: кишечника, легені, гангренозний холецистит, гангренозний апендицит.

4. Гангрена статевих органів: мошонки (гангрена Фурньє), статевого члена, статевих губ, промежини.

5. Гангрена плода – внутрішньоутробна смерть плода; при цьому плід може муміфікуватись; зустрічається при багатоплідній та позаматковій вагітності.

6. Гангрена у сфері обличчя: нома – відмирання м'яких тканин обличчя, гангрена зуба, носа, вуха.

7. Гангрена шкіри чи пролежень – відмирання ділянки шкіри без підшкірно-жирової клітковини.

Суха та волога (гнильна) гангрена

Так поділяються форми гангрени залежно від клінічного перебігу.

Види гангрени в залежності від причин розвитку

• Ішемічна гангрена;
• інфекційна гангрена;
• анаеробна газова гангрена;
• токсична гангрена;
• алергічна гангрена;
• шпитальна гангрена (що розвивається в лікарні, наприклад, після хірургічних втручань).

МКБ-10

МКБ – це загальноприйнята у світі класифікація, що дозволяє шифрувати діагноз. Це необхідно для статистичних підрахунків, ведення документації, приховування діагнозу за бажанням пацієнта та розуміння діагнозу іноземними лікарями.

• Газова гангрена – А 48.0;
• Гангрена, пов'язана з атеросклерозом, – I 17.2;
• Гангрена при цукровому діабеті - Е 105 - Е 145;
• Суха або волога гангрена кінцівок – R02;
• Гангрена кишечника - До 55.0;
• Гангрена легені – J 85.0;
• Гангрена зуба – К 04.1;
• Гангрена за хвороби Рейно – I 73.0.

Як розвивається гангрена? (патогенез)

Стадії розвитку сухої гангрени

1. Тривале порушення кровообігу (захворювання судин, ішемія) – клітини не отримують у повному обсязі необхідний кисень, рідина та поживні речовини, що накопичує продукти обміну.

2. Некроз тканин або її відмирання на ділянці, до якої не підходить кров.

3. Захисна реакція імунної системи, при цьому імунні клітини обмежують мертву тканину від здорової, формується чіткий запальний валик.

4. Стадія муміфікування. Відбувається втрата рідини та всихання мертвої тканини, орган зменшується в розмірах, набуває чорного кольору. За рахунок малої кількості рідини та відсутності хвороботворних бактерій у ураженій ділянці гальмуються процеси гниття, тому утворюється невелика кількість токсинів, що є безпечним для хворого.

5. Прогресуюча гангрена виникає згодом, організм відкидає мертві тканини – відбувається ампутація.

6. При приєднанні інфекції на будь-якій із стадій можливий розвиток гнильних процесів, тобто вологої гангрени.

1. Гостро припинення кровопостачання органу (травма, тромб, обмороження та інше).

2. Швидкий розвиток некрозу тканин, часом блискавичний, протягом кількох годин.

3. Приєднання інфекції, розвиток інфекційного запального процесу.

4. Швидке розкладання мертвої тканини (гниття): набряк, біль, потемніння, збільшення обсягу ураженої ділянки.

5. Імунна реакція – імунітет не може обмежити некроз від здорових ділянок, відбувається поширення інфекції та попадання в кров великої кількості токсинів.

6. Токсини бактерій та зруйнованих тканин, потрапляючи в кров, погіршують загальний стан та призводять до порушення роботи всіх органів та систем організму. На цьому етапі, окрім токсинів, у кров можуть потрапити і бактерії – розвивається сепсис (зараження крові). Іноді до розвитку поліорганної недостатності (відмови життєво важливих внутрішніх органів) минають лічені години, це загрожує життю хворого.

По-перше, кров до ураженої ділянки не надходить, саме вона дає рожеве забарвлення нашій шкірі. По-друге, у тканинах накопичуються продукти розпаду, у тому числі й гемоглобіну (білок крові, який переносить кисень та вуглекислий газ). Залізо, що знаходиться в ньому, зв'язується з сіркою, яка виділяється з зруйнованої тканини шкіри, м'язів, нігтів. Сіль сульфід заліза за відсутності кисню має чорний металевий колір.

Симптоми та ознаки, фото

Перші ознаки. Як починається гангрена?

• Порушується теплообмін шкіри, вона стає холодною навпомацки;
• порушується чутливість шкіри, з'являється відчуття оніміння на ураженій ділянці;
• з'являється слабкість, стомлюваність;
• порушуються рухи, їх координація; якщо це стосується нижніх кінцівок, з'являється кульгавість; якщо верхніх кінцівок, то все валиться з рук;
• з'являються біль і печіння в уражених ділянках.

Суха та волога гангрена мають спочатку загальні симптоми, єдина різниця у термінах їх розвитку. Суха гангрена починається поступово, повільно, іноді місяцями та роками, а розвиток вологої гангрени відбувається за годинник або кілька діб. Подальша клініка залежить від виду гангрени – сухої чи вологої.

Симптоми сухої гангрени кінцівок

• При розвитку сухої гангрени пальці, кисті або стопи спочатку набувають яскраво-червоного кольору або, навпаки, настає їх синюшність;
• потім шкіра стає блідою, з'являється хворий блиск, мармуровість, шкіра поступово темніє, набуваючи синюшного відтінку, потім повністю чорніє;
• всі зміни шкіри при сухій гангрені розвиваються від периферичних відділів до центру до місця припинення кровообігу;
• між областю гангрени та здоровою ділянкою видно чітку межу – контраст між чорною та рожевою шкірою, також визначається ущільнення – розмежувальний валик або демаркаційний вал;
• уражена кінцівка зменшується у розмірах, деформується;
• на відміну вологої гангрени, гнильного запаху немає;
• припиняється біль і зникає взагалі якась чутливість до ураженої кінцівки;
• також відсутня пульс;
• при травмі та інфікуванні уражених кінцівок суха гангрена може стати вологою, але це у більшості випадків відбувається на початкових стадіях захворювання, коли уражена кінцівка ще повністю не висохла.

Фото:суха гангрена пальців правої руки – результат порушення кровообігу після інсульту. Дистальні фаланги пальців зменшені у розмірах, сухі, мають чорний колір, відбулася їхня муміфікація, є чітка межа поділу гангрени від здорової тканини.

Симптоми вологої гангрени кінцівок

• Шкіра стає блідою, з'являється судинна сітка із розширених вен;
• з'являється набряк ураженої ділянки, за рахунок чого вона збільшується у розмірах;
• межі між гангренозною та здоровою ділянкою відсутні, гангрена може поширюватися і на інші ділянки;
• утворюються бульбашки бурого кольору (за рахунок наповнення кров'ю), які швидко розкриваються, а на їхньому місці утворюються рани – трофічні виразки, які мають брудний сірий колір;
• при натисканні на бульбашки чути характерний хрускіт - це скупчення сірководню - продукту розпаду м'яких тканин та м'язів;
• з виразки виділяється смердюча гниль;
• всі ці прояви супроводжуються порушенням загального стану, що з інтоксикацією продуктами розпаду бактерій і некрозу власних тканин.

Фото:волога гангрена правої стопи при "діабетичній стопі". Визначається атрофічна виразка з виділенням брудного кольору, навколо неї синюшність, шкіра стопи глянсова, набуває чорного кольору.

Особливості болю при гангрені

При сухій гангрені болі спочатку терпимі, потім їх інтенсивність посилюється, стають сильними, гострими, виснажливими. Вони не припиняються після прийому звичайних знеболювальних засобів, часто потрібні сильні і навіть наркотичні препарати, які також можуть не полегшити муки. Особливо біль посилюється у нічний час. Хворий часто приймає вимушене становище, охоплюючи та затискаючи уражені ділянки. Полегшує стан піднесене або опущене положення кінцівки, деяким стає легшим під час ходьби.

Температура та інтоксикація

При сухій гангрені симптоми інтоксикації зазвичай відсутні, загальний стан хворого хороший або незначно порушений, можлива слабкість, стомлюваність.

Симптоми інтоксикації у хворого на вологу гангрену:

• підвищення температури тіла до високих цифр, часом до С;
• сильний озноб, тремор кінцівок;
• прискорене серцебиття, більше 90 за хвилину;
• падіння артеріального тиску нижче 90/60 мм рт. ст.;
• виражена слабкість, хворий не може встати з ліжка;
• блювання;
• можливі сплутаність свідомості, марення, судоми;
• при тяжкій інтоксикації та розвитку сепсису уражаються й інші органи: головний мозок, нирки, печінка, серце, легені, судини, відбувається порушення згортання крові – з'являються синці та синці, хворий може померти від поліорганної недостатності (відмова життєво важливих органів).

Особливості перебігу деяких форм гангрени

Анаеробна газова гангрена

Збудник газової гангрени – бактерії клостридії.

ширина – 0,5 – 1,5 мкм.

Початок зростання годин, отримання культури – 5 діб.

• Люди;
• кролики, морські свинки;
• велика і дрібна рогата худоба;
• інші ссавці.

• це завжди волога гангрена;
• наявність великих бульбашок, що містять кров та гази, що утворюються в процесі життєдіяльності клостридій;
• при натисканні на шкіру чути особливий хрускіт;
• завжди виражена інтоксикація;
• дуже швидка і прогресуюча течія.

Фото:газова гангрена лівої ноги. Кінцівка темного кольору, набрякла, на стопі великі бульбашки з бурим вмістом, виразки.

1. Емфізематозна форма- характеризується підвищеним утворенням газоутримуючих бульбашок, часом їх розміри досягають розмірів більше 10 см в діаметрі.

2. Набряково-токсична форма- Переважає набряк ураженого органу та інтоксикація, бульбашки невеликих розмірів, поодинокі.

3. Змішана форма– це поєднання клостридій з коковою інфекцією (стафілококи, стрептококи). Така форма особливо важка, характеризується швидкими гнильними процесами та поширенням інфекції на великі ділянки.

Гангрена Фурньє

Гангрена Фурньє - це некроз тканин мошонки, зазвичай така форма гангрени протікає бурхливо, блискавично, завжди загрожує життю хворого.

• біль, почервоніння, набряк у ділянці мошонки;
• посилення больового синдрому;
• шкіра мошонки набуває чорного кольору;
• з'являються виразки з гнійним виділенням;
• виражена інтоксикація.

Прогноз при гангрені Фурньє несприятливий. У половині випадків хворі без своєчасного лікування вмирають.

Гангрена кишечника

Гангрена кишечника - це також у більшості випадків результат порушення кровообігу в судинах кишечника (ішемія, тромб, поранення та травми). Також гангрена може виникнути при інфекційному процесі, наприклад, при перитоніті, кишковій непрохідності, гнійному апендициті, туберкульозі лімфатичних брижових вузлів і так далі.

• раптовий початок;
• різкий, нетерпимий біль у животі;
• слабкість;
• артеріальний тиск знижується нижче 90/60 мм рт. ст.;
• почастішання серцебиття вище 90 за хвилину;
• ниткоподібний пульс;
• можливе порушення свідомості, аж до втрати;
• блювання;
• діарея або запор, стілець може містити кров;
• здуття живота;
• при прослуховуванні перистальтики (моторики) кишечника можна почути пульсацію в животі;
• через 2:00 посилюються симптоми інтоксикації.

З появою некрозу кишечника терміново необхідна операція, це загрожує життю пацієнта. Сприятливий прогноз можливий під час проведення хірургічного лікування протягом 2-х годин від появи перших симптомів.

Гангренозний холецистит

Гангренозний холецистит – це некроз жовчного міхура. Основною причиною такої гангрени є каміння у жовчному міхурі.

• зазвичай гострий початок;
• сильні болі в животі, які можуть віддавати в груди, під лопатку, в ділянку нирок, у праве плече, болі посилюються в положенні на правому боці;
• виражені симптоми інтоксикації: температура вище o С, різка слабкість, біль голови і так далі;
• нудота та блювання, не пов'язана з прийомом їжі;
• здуття живота;
• при огляді спостерігається різка болючість у сфері правого підребер'я.

Некроз жовчного міхура необхідно диференціювати з інфарктом міокарда, перитонітом, гострим апендицитом і навіть нирковою колікою.

Гангренозний апендицит

Гангренозний апендицит – це частковий некроз червоподібного відростка (апендикса). Основна причина такого некрозу – гострий апендицит, який не був вчасно розпізнаний та прооперований. У поодиноких випадках причиною гангренозного апендициту стає атеросклероз.

• зазвичай гангрена апендикса настає через 2-3 дні після появи симптомів гострого апендициту;
• болі в лівій здухвинній ділянці, які характерні для гострого апендициту, вщухають;
• починається сильне блювання, яке виснажує хворого, у блювотних масах може бути кров;
• виражені симптоми інтоксикації (тяжкий стан хворого, почастішання серцебиття, зниження артеріального тиску), але при цьому температура тіла нормальна, це характерний синдром для гангренозного апендициту – "синдром токсичних ножиць".

Якщо причиною гангрени апендикса стає порушення кровообігу, то на перший план виходить больовий синдром та інтоксикація, при цьому температура тіла буде високою (вище С).

Абсцес та гангрена легені

Гангрена легені – це дуже тяжке захворювання, яке може закінчитися смертю пацієнта від сепсису, шоку, легеневої кровотечі, дихальної та серцевої недостатності.

• тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) – закупорка легеневих судин тромбом;
• абсцес легені – гнійне захворювання, ускладнення бактеріальної пневмонії;
• бронхоектатична хвороба;
• проникаючі вогнепальні чи ножові поранення у грудну порожнину, перелом ребер зі зміщенням уламків;
• сторонні тіла у бронхах, у тому числі і аспірація блювотних мас;
• гнійний плеврит;
• сепсис - занесення інфекції через кров або септична пневмонія;
• туберкульоз легень: казеозна пневмонія, фіброзно-кавернозний туберкульоз, емпієма плеври.

Фото:патологоанатомічний матеріал, гангрена легені.

• можливий розвиток гангрени всього легкого, оскільки некроз дуже швидко поширюється на здорову тканину, але бувають випадки двосторонньої тотальної гангрени, цей стан несумісний із життям хворого;
• різкі гострі болі з одного боку грудної клітки, що посилюються при глибокому диханні та будь-якому русі, кашлі, чханні і навіть розмові;
• виражена задишка - утруднення вдиху та видиху;
• інтенсивні симптоми інтоксикації, стан хворого тяжкий та вкрай тяжкий;
• болісний кашель з мокротою брудного темного кольору, що має смердючий гнильний запах;
• можливе кровохаркання або легеневе кровотеча;
• шкіра стає різко блідою, спостерігається синюшність шкіри обличчя та кінцівок;
• з'являються симптоми серцевої недостатності (зниження тиску, почастішання пульсу, набряки тощо);
• можливий розвиток інфекційного токсичного шоку (падіння артеріального тиску, відсутність сечі, поява висипів та синців).

Діагностика

Зазвичай для діагностики гангрени кінцівок досвідченому лікарю вистачає лише оглянути хворого. Але все ж таки для діагностування виду гангрени, причини її розвитку, оцінки загального стану хворого, наявності ускладнень та для визначення методики лікування потрібні додаткові види дослідження. Важче визначити гангрену внутрішніх органів, при цьому без лабораторних та інструментальних методів не обійтися, а часом потрібна біопсія ураженого органу.

Лабораторні методи дослідження при гангрені

• Значне підвищення лейкоцитів (понад 9 Г/л);
• прискорення ШОЕ (понад 20 мм/год);
• збільшення рівня паличкоядерних нейтрофілів (понад 5%);
• можлива поява базофілів (1-2%);
• зменшення кількості лімфоцитів (менше 27%);
• підвищення рівня тромбоцитів (понад 320 г/л).

• Підвищення рівня цукру крові при цукровому діабеті (понад 5,5 ммоль/л);
• підвищення холестерину при атеросклерозі (понад 8 ммоль/л);
• значне підвищення рівня АСТ (аспартатамінотрансферазу) – у кілька разів (особливо на початкових стадіях гангрени);
• зниження рівня альбумінів (менше 20 г/л) та підвищення рівня глобулінів (понад 36 г/л);
• підвищення рівня фібриногену (понад 4 г/л);
• високий рівень С-реактивного білка, сіалових кислот, серомукоідахарактерні при вологій гангрені.

• Підвищений рівень лейкоцитів;
• наявність у мокроті еритроцитів та "мертвої" тканини;
• Виявлення бактерій, у тому числі і туберкульозу, необхідно дізнатися чутливість до антибіотиків.

Інструментальні методи дослідження при гангрені

Фото:газова гангрена лівої стопи.

Фото:оглядова рентгенограма органів грудної порожнини при гангрені правої легені.

Фото:бронхоскопія при гангрені легень

Фото:КТ-артеріографія при тромбоемболії легеневої артерії.

Це дослідження вимагає госпіталізації пацієнта до лікарні, є ризики, пов'язані з дією розмаїття та променевого навантаження. При КТ-дослідженні променеве навантаження більше, ніж за звичайної рентгенографії.

Безпечніший метод, ніж ангіографія, оскільки проводиться без рентгену та введення контрастної речовини. На УЗД можна розглянути просвіт судини, її внутрішню стінку і навіть атеросклеротичну бляшку, що перекрила судину. Але цей метод поступається у візуальності ангіографії.

Фото:лапароскопія при гангренозному апендициті

Ускладнення та наслідки гангрени

Гангрена - це важка патологія, яка зазвичай не проходить безвісти і має великий ризик розвитку ускладнень, що загрожують життю пацієнта.

При несвоєчасному лікуванні вологої гангрени некроз досить швидко поширюється здорові тканини. Так, при ураженні стопи за кілька днів може розвинутися гангрена рівня коліна. Це підвищує ризик розвитку інших, тяжких ускладнень, включаючи сепсис.

Сепсис може виникнути при вологій гангрені, при цьому бактерії та їх токсини масово потрапляють у кров та розносяться по всьому організму. Даний стан загрожує життю пацієнта, хворий може померти від токсичного шоку, набряку головного мозку або септичного ендокардиту (ураження серця).

• висока лихоманка;
• падіння артеріального тиску;
• поява висипів по всьому тілу у вигляді синців;
• судоми;
• порушення серцевого ритму та дихання;
• сплутаність чи втрата свідомості та інші симптоми.

При розвитку сепсису необхідна потужна антибіотикотерапія та дезінтоксикація, а також вирішується питання про видалення уражених некрозом органів.

При сухій гангрені кінцівка висихає (муміфікується) та згодом може самостійно "відпасти". Але найчастіше відбувається хірургічна ампутація, яка проводиться з метою збереження життя пацієнта.

Суха гангрена, особливо на початку захворювання, може ускладнитися приєднанням бактеріальної флори. Це проявляється наявністю інтоксикації та поширенням гангрени на вищележачі тканини, тобто перестає визначатися межа між мертвими та здоровими тканинами.

Дане ускладнення часто розвивається при гангрені кишечника, апендикса та жовчного міхура. При цьому інфекція із уражених органів переходить на серозну оболонку черевної порожнини. Цей стан без хірургічного лікування може призвести до загибелі пацієнта.

Лікування

Гангрена – це завжди показання для госпіталізації до хірургічного відділення лікарні. Лікування гангрени необхідно приступати в терміновому порядку.

Лікування сухої гангрени

1. Знеболення, новокаїнові блокади.

3. Препарати, що руйнують тромби: Стрептокіназа, Актиліз, Ретаваза, Левостор, Аспірин, Гепарин та інше.

5. Хірургічне лікування:

• внутрішньосудинні (ендоваскулярні) операції;
• шунтування та стентування закупорених судин;
• ампутація омертвілих тканин – планово видаляють уражені кінцівки вище за лінію розмежування від здорових тканин.

Лікування вологої гангрени

1. Антибактеріальна терапія.

2. Хірургічне лікування - видалення всіх "мертвих тканин", за необхідності ампутація.

3. Дезінтоксикаційна терапія: внутрішньовенне вливання різних розчинів.

5. Лікування супутніх захворювань: інсулінотерапія при цукровому діабеті, препарати, що покращують кровообіг, гормони тощо.

Лікування газової гангрени

1. Хірургічне лікування – видалення уражених тканин чи ампутація, місцева хірургічна обробка рани, доступ рани до свіжого повітря (рану бинтувати не рекомендується).

2. Гіпербарична оксигенація – приміщення пошкодженої кінцівки барокамеру під високий тиск кисню. Кисень діє згубно для клостридій – збудника газової гангрени.

4. Протигангренозна сироватка – препарат, що містить антитіла до основних видів клостридій.

Лікування гангрени легені, кишечника, гангренозного холециститу та апендициту

Лікування гангрени легені:

• Антибіотики внутрішньовенно та внутрішньом'язово.
• Введення антибіотиків та антисептиків у бронхи за допомогою бронхоскопа.
• Дезінтоксикаційна терапія – внутрішньовенне краплинне введення розчинів.
• Препарати, що розширюють бронхи: інгаляції Сальбутамолу, Вентоліна, Беродуала, ін'єкції Еуфіліну.
• Препарати, які підвищують імунітет.
• Хірургічне лікування: видалення частини або ампутація всієї легені при формуванні абсцесу легені (гнійника), звільнення плевральної порожнини від гною. До хірургічного лікування вдаються лише за відсутності ефекту від медикаментозної терапії.

Лікування гангрени кишечника:

• термінова хірургічна операція видалення ураженої ділянки кишківника;
• антибіотики.

Лікування гангренозного холециститу та апендициту:

• хірургічне видалення ураженого органу;
• антибіотики.

Застосування антибіотиків

Показання для антибіотикотерапії – будь-яка волога гангрена.

• Пеніциліни – але високий ризик наявності інфекції, стійкої до цієї групи препаратів, Бензилпеніцилін не використовують при гангрені кишок.
• Цефалоспорини III, IV та V покоління: Цефтріаксон, Цефотаксим, Цефтазидим, Цефепім, Цефтаролін та інші.
• Лінкозаміди: Кліндаміцин (Далацин) – препарати, які використовуються за наявності стійкості інфекції до пеніцилінів.
• Аміноглікозиди: Амікацин, Гентаміцин.
• Тетрацикліни: Тетрациклін, Доксициклін.
• Левоміцетин.
• Метронідазол.

При отриманні результатів бактеріального сівби з тестом на чутливість до антибіотиків можлива корекція терапії.

Застосування знеболюючих препаратів

Знеболювальні засоби використовують за будь-якого виду гангрени, оскільки пацієнтів турбує нестерпний біль. Але, на жаль, навіть наркотичні препарати не здатні полегшити страждання хворого, як жартують хірурги: "Найкраще знеболювальне – це ампутація".

1. Наркотичні препарати (Морфін, Трамадол, Омнопон) - хороший короткочасний ефект, але їх використання може розвинути наркотичну залежність, особливо при тривалому прийомі.

2. Ненаркотичні знеболювальні препарати (Анальгін, Ібупрофен, Дексалгін) – мають дуже слабкий і короткочасний ефект.

3. Новокаїнові блокади – уражені ділянки обколюють новокаїном. Цей метод як знижує інтенсивність болю, а й розширює судини, поліпшуючи їх прохідність.

4. Епідуральна анестезія – введення анестетиків у спинномозковий канал. Підходить при гангрені нижніх кінцівок та мошонки.

5. Фізіотерапія – нейростимуляція спинномозкових нервів.

Мазі при гангрені

У традиційній медицині для лікування гангрени мазі використовуються рідко, оскільки вони можуть не лише не допомогти, а й нашкодити.

Хірургічні операції при гангрені, основні види

1. Ендоваскулярні (внутрішньосудинні) операції: спрямовані на відновлення прохідності кровоносної судини:

• Тромболізис – видалення тромбу, що перекриває судину.
• Стентування – установка спеціального устрою – стента – у просвіт звуженої судини, яка стає свого роду каркасом для неї, через таку посудину кров циркулює безперешкодно.
• Шунтування – це створення штучного судини, яким кров може циркулювати в обхід закупореному судини.
• Протезування судин – заміна непрацюючої судини штучним протезом або судиною, що трансплантується.

2. Некректомія – висічення та видалення "мертвих" тканин, може бути застосовано тільки при неглибокому некрозі шкіри та м'яких тканин. Така операція дозволяє зберегти кінцівку, але збільшує ризик розвитку ускладнень.

Чи можна вилікувати гангрену кінцівки без ампутації?

Половина пацієнтів із гангреною піддаються ампутації ураженого органу. Ампутація – це не забаганка хірурга, а захід, спрямований на порятунок життя, це останній, до чого вдається лікар, коли інший не допомагає. Її можна уникнути при своєчасному зверненні до лікаря, при добрій відповіді на проведене медикаментозне лікування, а також усунення факторів, що погіршують кровообіг у ураженому органі.

Як вилікувати гангрену в домашніх умовах? Народні методи лікування

Гангрену в домашніх умовах не лікують, оскільки це захворювання загрожує життю пацієнта. На рахунку щогодини, що більше часу бездіяльності – то вищий рівень ампутації. Часу на експерименти із травами та іншими засобами народної медицини немає.

Гангрена ноги (діабетична стопа): хірургічне лікування без ампутації

Прогноз

Прогноз при сухій гангрені щодо сприятливий, оскільки такий некроз не загрожує життю пацієнта. Хоча, якщо розглядати працездатність, то звичайно суха гангрена призводить до втрати кінцівки та інвалідності. Крім того, суха гангрена з часом може розвинутися на другій кінцівці, на симетричній ділянці.

Скільки живуть із гангреною?

Суха гангрена не впливає тривалість життя і рідко стає причиною загибелі пацієнта. Однак хворий може померти від захворювань, які спричинили розвиток гангрени, наприклад, від облітеруючого атеросклерозу, інфаркту, інсульту.

Профілактика гангрени

1. Правильне харчування, активний та здоровий спосіб життя – профілактика атеросклерозу та інших захворювань судин.

2. Своєчасне лікування захворювань, що погіршують кровообіг, повноцінна реабілітація після інсультів та інфарктів.

3. Профілактика та адекватне лікування цукрового діабету, своєчасний початок терапії інсуліном.

4. Обов'язкова обробка різних ран.

5. Уникнення опіків та обморожень кінцівок.

Відповіді на питання, що часто ставляться

Гангрена при цукровому діабеті. Які особливості цукрової гангрени?

Цукровий діабет – це одна з основних причин розвитку гангрени. Найчастіше розвивається волога гангрена, тому що "солодка кров" є добрим середовищем для розмноження багатьох бактерій. З цієї ж причини лікування цукрової гангрени завжди утруднене і здебільшого призводить до ампутації кінцівки.

• носіння вузького взуття;
• обмороження – діабетики часто не відчувають холоду;
• різні травми, зокрема отримані при педикюрі;
• грибок стопи та нігтів та інші фактори травми стопи.

Перші ознаки гангрени при цукровому діабеті:

• блідість кінцівки;
• почуття оніміння;
• набряк стопи;
• кульгавість;
• поява трофічних виразок;
• потемніння кінцівки.

Лікування гангрени при цукровому діабеті:

2. Носіння зручного взуття.

4. Антибіотики широкого спектра дії.

5. Препарати, що покращують кровообіг: Нікотинова кислота, Трентал та інші.

6. Місцева обробка трофічних виразок антисептиками та антибактеріальними мазями (Стрептоцидова мазь, Левомеколь, мазь Вишневського, водний розчин Хлоргексидину, Фурацилін та інші).

7. Хірургічне лікування:

• внутрішньосудинні операції, спрямовані на відновлення кровотоку (тромболізис, стентування, шунтування).
• За наявності загрози життю хворого та відсутності ефекту від терапії показано ампутацію стопи вище рівня ураження.

Профілактика гангрени при цукровому діабеті:

Основною профілактикою діабетичної стопи є контроль та підтримання нормального рівня цукру в крові. Також важливо звертати увагу на стан своїх кінцівок та своєчасно звертатися до лікаря з появою перших ознак порушення кровообігу.

Чи заразна гангрена і які шляхи передачі?

Волога гангрена – це інфекційний процес. Тому логічним буде питання: "А це заразно?" Насправді гангреною заразитися від хворого не можна. Щоб це сталося, у контактуючої особи мають бути інші умови розвитку некрозу: рана та порушення кровообігу.

Чи буває гангрена у дітей?

На жаль, гангрена у дітей також зустрічається, але рідше, ніж у дорослих. Найчастіше – це газова гангрена, яка може розвинутися після травми чи операції. Також нерідко зустрічається гангренозний апендицит та гангрена, пов'язана з менінгококовим сепсисом.

Гангрена - це патологічний процес, що супроводжується некрозом тканин організму людини, що проявляється типовою зміною забарвлення уражених областей від чорного до темно-коричневого або синюватого. Запропоноване визначення досить широке – воно має на увазі і описує гангрену, яка може статися в будь-якій частині тіла. Слід враховувати той факт, що причини виникнення патологічного процесу можуть бути різні (некроз тканин може бути викликаний як недоліком кровообігу, так і запальними процесами, травматичними або температурними ушкодженнями), прояви його досить схожі.

Найчастіше, подібні зміни називають не інакше, як некротичний процес, а чи не гангрена. Терміни ці практично ідентичні з єдиною різницею лише в тому, що під гангреною має на увазі поле пізні стадії розвитку патології.

Класифікується некротичний синдром на коагуляційний та колікваційний (синоніми – це суха гангрена та волога гангрена). Слід зазначити, що коагуляційний некроз («сухий» процес) є менш несприятливим у прогностичному плані, ніж колікваційний, оскільки передбачає дещо повільніше відмирання тканин і менш стрімке прогресування.

У розрізі аналізованої патології відзначити треба дві особливості перебігу цього процесу:

1. Коагуляційний некроз часто переходить у колікваційний (як правило, це відбувається під дією анаеробних мікроорганізмів);
2. Як наслідок з попереднього пункту можна зрозуміти, що в кишечнику розвивається саме колікваційний некроз (анаеробної мікрофлори там достатньо), тобто волога гангрена, яка становить смертельну небезпеку для життя хворого.

У плані причин, які призводять до розвитку саме гангрени кишечника, можна сказати лише одне – переважна більшість із них пов'язана саме з ішемічними процесами. Тобто відзначається трофічне голодування в найбанальнішому своєму значенні. Все відбувається так само, як і в будь-яких інших органах. Порушення кровопостачання призводить до недостатності постачання киснем і необхідними поживними речовинами, це стає причиною розвитку метаболічних порушень, які призводять до некротичного процесу (загибелі клітин).

Крім того, що відбувається порушення кисневого обміну, яке власне і позбавляє клітину енергії, необхідної для існування, ці зміни призводять до масового розмноження анаеробної мікрофлори.

Тобто, якщо до цього моменту, мало місце бути тільки відмирання тканин, то після приєднання активності анаеробів виникає вже газова гангрена, яка проявляється набагато більш вираженою симптоматикою.

Природно, у шлунково-кишковому тракті всі ці процеси яскравіше виражені. Стає все гранично ясно – при найменших порушеннях кровопостачання та початку відмирання клітин, анаеробна флора (який особливо багато саме у товстому кишечнику), отримує сигнал до посиленого розмноження. А тканини, що відмерли, будуть для цих бактерій прекрасним поживним субстратом, що ще більше прискорить їх поширення.

Виникає інше, цілком закономірне питання – то чому виникає згадане вище порушення кровопостачання, що й призводить до ішемії, що є джерелом всіх бід? Можливо, саме в цьому і є ключ до вирішення проблеми і, знаючи відповідь на це питання, чи стає можливим уникнути виникнення гангренозного процесу?

Так, все саме так і є. Саме проблема з трофікою кишечника (а вона так і називається – ішемічна хвороба кишечника, за аналогією з серцем) є найпоширенішою причиною виникнення гангренозного ураження кишечника. Фактори, що сприяють розвитку даного стану ті ж самі, що призводять до стенокардії - закупорка судин (в даному випадку мезентеріальних) тромбами або атеросклеротичними бляшками. Щодо ішемії кишечника, то можна з упевненістю сказати про те, що саме в даному випадку набагато частіше тромб (що виникає через підвищене згортання крові) стає причиною оклюзії, а не атеросклеротичні бляшки. Підтвердженням тому є статистичні дані - атеросклеротична хвороба серця протікає відносно латентно (холестеринові відкладення перекривають просвіт судини дуже повільно) і вражає набагато більше людей, ніж оклюзія судин кишечника, яка зустрічається незрівнянно рідше, проте в переважній більшості випадків просвіт судини, що забезпечує кишечник, як правило, повністю).

У принципі, некроз кишківника – це аналог інфаркту міокарда. Тільки за умови, що некротичний процес, вражаючи шлунково-кишковий тракт, призводить до того, що інфаркт кишечника переходить у гангрену (внаслідок дії анаеробів), а інфаркт м'язової оболонки серця склерозується (тобто, заміщається сполучною тканиною, залишаючи після себе тільки лише рубець).

Які ще фактори призводять до розвитку гангренозного процесу у кишечнику?

Безумовно, у переважній більшості випадків саме порушення кровопостачання є етіологічним фактором розвитку некрозу кишечника, який у подальшому (за зовсім не значущий у клінічному плані час) стає гангреною. Однак є кілька інших патологій, які стають першопричинами виникнення гангрени, що вражає шлунково-кишковий тракт. Це стосується травматичних пошкоджень, які можуть надавати калові камені у разі механічної непрохідності. Крім того, атонія кишечника може призвести до розвитку статичної непрохідності, яка може стати першопричиною травми слизової оболонки кишечника з її подальшим інфікуванням.

Як протікає сам процес, і як це відбивається на клініці?

На сьогоднішній день патофізіологи виділяють дві стадії розвитку ішемічної хвороби кишечника (інфаркту, це визначення цілком доречно), що переходить у гангренозну поразку:

1. Початкова стадія, яка (чисто теоретично) ще оборотна. Тобто, мається на увазі, що тромб щойно обтурувавмезентеріальний посуд і не відбулося ще жодних незворотних змін у тканинах. Триває ця фаза трохи більше двох годин. Якщо протягом цього часу хворому буде проведено оперативне втручання та відновлено кровообіг, виникнення відмирання тканин можна буде уникнути. Проблема полягає в тому, що дуже мало хворих на біль у животі відразу ж звертається до хірурга і який відсоток хірургів зможе діагностувати цей процес? Переважна більшість пацієнтів або взагалі залишаться вдома і прийматимуть знеболювальні препарати, або потраплять до хірургічного відділення, але там обмежаться апендектомією і вся медична допомога на цьому закінчиться.
2. Стадія незворотних змін. Отже, пацієнт протягом двох годин з моменту оклюзії не отримав належної медичної допомоги і патологічний процес прогресує незважаючи ні на що. Зупинити гангрену будь-якого органу (не лише кишечника) неможливо. Розвинена лише за кілька годин гангрена призводить до розпаду некротичних тканин кишечника, а це, у свою чергу, гарантований перитоніт. Або ж сепсис.

Клінічні ознаки, якими можна визначити гангрену

На стадії розвитку процесу ішемізація кишечника характеризується класичною симптоматикою гострого живота. Розлитий біль, який не матиме чіткої локалізації (тут на відміну від апендициту – при ньому характерна локалізація больових відчуттів у правому гіпогастрії, яка попередньо мігрувала з верхніх відділів живота). При подальшому прогресуванні патологічних процесів відзначатиметься посилення хворобливості (навіть за умови, що пальпація не буде проведена), з'явиться характерний відтінок шкірних покривів (сіро-зелений колір, він пояснюється тим, що відбувається розпад гемоглобіну), виникне блювота з рясним домішками крові, вона не буде приносити полегшення. Крім того, відзначатимуться вже й симптоми генералізованого запального процесу – різке підвищення частоти серцевих скорочень та падіння рівня артеріального тиску.

У тому випадку, якщо лікування розпочато на стадії розпаду некротичних тканин, то буде мати місце інфекційно-токсичний шок. Це пов'язано насамперед із тим, що й відбувається гангрена, вона захоплює весь орган повністю. Саме через цю патологічну особливість у цьому випадку симптоматика буде більш вираженою, ніж при будь-яких інших захворюваннях, що супроводжуються симптомом гострого живота.

Основні моменти у діагностиці цього захворювання

Єдине, що з цього питання треба знати людині, далекої від медицини – у будь-якому випадку необхідно якнайшвидше потрапити до лікарні, самостійно ви в жодному разі не впораєтеся з цією патологією. Крім того, слід пам'ятати про те, що в жодному разі при болі в животі не можна буде використовувати нестероїдні протизапальні препарати (ібупрофен, німесил або парацетамол) або спазмолітики (но-шпу), через те, що ці препарати тільки ускладнять діагностику захворювання, які насправді стали першоджерелом тяжкого стану.

На момент госпіталізації дуже важливо уточнити, чи були інші захворювання, пов'язані з підвищеною згортанням крові. До них відносяться тромбофлебіти, варикозне розширення вен. Це допоможе спрямувати діагностичну думку в потрібне русло, тому що навіть при проведенні лапароскопії часом буває досить складно визначити етіологічний фактор, який зумовив описану симптоматику.

Вже після того, як хворому буде надано першу медичну допомогу, доречним буде проведення деяких досліджень та аналізів. До них відносяться як загальноклінічні (загальний аналіз крові та сечі, біохімічний аналіз крові – нирково-печінковий комплекс та електроліти), так і деякі спеціальні – посів крові на живильне середовище з визначенням чутливості до антибактеріальних препаратів. Інструментальні та функціональні аналізи - ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, електрокардіограма, пульсоксиметрія (хоча два останні дослідження необхідно буде провести людині на момент її надходження до стаціонару, оскільки вони відображають функціональний стан серцево-судинної та дихальних систем).

Принципи лікування гангренозного процесу у кишечнику

Без сумніву, єдине адекватне лікування в даному випадку – це оперативне втручання, виконане в ургентному порядку. Однак при цьому ніхто не скасовував доцільність елімінації інфекційних агентів та усунення синдрому інтоксикації. Саме з цих міркувань необхідні такі дії:

1. Масована антибактеріальна терапія ще до моменту отримання результатів посіву проводиться за допомогою комбінації найбільш сильнодіючих антибіотиків, тому що будь-який некротичний (гангренозний) процес супроводжується генералізованим запальним синдромом. Як правило, використовується схема, що складається з ванкоміцину, амікацину та тієнаму. Ці препарати єдині на сьогоднішній день перекривають усі відомі патогенні мікроорганізми. Важливість проведення антибактеріальної терапії підтверджується також і тим, що при даній патології смерть настає саме через септичний шок і дисфункцію серцево-судинної системи. Також слід зважати на той факт, що прояви токсичного синдрому спостерігаються навіть після видалення ураженої ділянки кишечника;
2. Інфузійна терапія для проведення дезінтоксикації організму. Рекомендується використання колоїдних та кристалоїдних розчинів у співвідношенні 1 до 3. Найчастіше вводяться фізіологічний розчин, реосорбілакт та альбумін 10%. Завдяки цьому лікуванню вдається підвищити об'єм циркулюючої крові, тим самим знизивши концентрацію токсинів. Крім того, дуже важливо підтримувати на фізіологічному рівні вміст життєво важливих мікро та макроелементів – калій, кальцій, магній, хлор. Не можна забувати також про підтримку рН на певному рівні;
3. Дуже важливою буде своєчасна корекція функцій серцево-судинної системи. Пацієнт перебуває під наглядом спеціального монітора (апарат, який постійно показує рівень вмісту кисню, частоту серцевих скорочень, частоту дихання та пульс).

Однак у разі не менш важлива профілактика виникнення некротичного процесу. Особливо важливо це для тих, у кого помічені різноманітні порушення системи згортання крові (це показують як дані аналізів – коагулограми). Клінічними доказами цієї особливості організму є тромбоз, тромбофлебіт і варикозне розширення вен. Профілактика здійснюється за допомогою препаратів, що сприяють розрідженню крові – антиагрегантів (фламогрель), антикоагулянтів (кардіомагніл) та тромболітиків (стрептокіназу).

У тому випадку, якщо людина не має бажання проводити профілактику належним чином, їй слід подивитися на фото хворих з гангреною. Ці фото в необхідності систематичної профілактики зможуть переконати будь-кого.

Висновки

Гангрена - це небезпечне захворювання, етіологічним фактором виникнення якого в переважній більшості випадків є порушення кровопостачання кишечника (оклюзія мезентеріальних судин), проте іноді ця патологія може бути обумовлена ​​травматизацією стінки кишечника з подальшим її інфікуванням.

Дуже важливо буде за наявності абдомінального синдрому вчасно звернутися за медичною допомогою і не приймати знеболювальні препарати, які ускладнюють діагностику цього захворювання.

Єдине лікування, яке буде прийнятне в даному випадку – це термінове оперативне втручання, яке поєднуватиметься з масованою інфузійною, антибактеріальною терапією. Профілактика також матиме дуже велике значення через те, що деякі люди мають схильність до виникнення тромбів, що обтурюють просвіт кровоносних судин.

Інфаркт кишечника є некротичним процесом на тлі закупорки артеріальних або венозних стовбурів, що кровопостачають орган. Гостро порушення кровотоку викликає гангрену і швидкий розвиток перитоніту, а летальність сягає 100%.

Тромбоз мезентеріальних судин (що є основною причиною інфарктів кишечника) – дуже небезпечне явище, частота цієї патології невблаганно зростає. Серед хворих більш як половина становлять жінки, середній вік пацієнтів – близько 70 років. Вік відіграє суттєву обтяжливу роль, адже радикальні операції у людей похилого віку можуть бути ризиковані через важкі супутні захворювання.

Інфаркт кишечника розвивається подібно до інфаркту серця або мозку. На відміну від останніх, про гостре порушення кровотоку в судинах брижі можна почути набагато рідше. Тим часом, незважаючи на доступність сучасних методів діагностики та розробку нових методів лікування, смертність від тромбозу судин кишечника продовжує залишатися високою навіть за умови термінової операції.

кровопостачання кишечника – тонкого (ліворуч) та товстого (праворуч)

Тяжкість патології, швидкість розвитку незворотних змін, висока ймовірність загибелі вимагають від фахівців пильної уваги до людей із групи ризику, а це літні хворі на атеросклероз, гіпертонію, серцеву недостатність, які становлять більшість серед населення багатьох країн.

Причини та стадії інфаркту кишки

Серед причин інфаркту кишечника найбільше значення мають:

• при патології зсідання крові, пухлинах системи крові (еритремія), серцевої недостатності, запаленні підшлункової залози, пухлинах внутрішніх органів і самої кишки, травмах, зловживанні гормональними препаратами, атеросклерозі усть брижових судин;
• брижових артерій тромбами, що потрапили до неї з інших органів та судин – при серцевій патології (інфаркт міокарда, аритмії, ревматичні вади), аневризмі аорти, патології згортання крові;
• Неоклюзійніпричини – порушення ритму серця, спазм судин черевної порожнини, зменшення припливу крові при крововтраті, шоках, зневодненні.

механізм типового мезотромбозу

Враховуючи, що некрози кишки частіше вражають літнє населення, більшість хворих виявляють поєднання відразу кількох причин. Важливе значення для порушення кровотоку мають, що викликають ушкодження артеріального русла з високим ризиком.

У розвитку інфаркту кишечника виділяють кілька стадій, які послідовно змінюють одна одну:

1. Стадія гострої ішемії кишечника, коли відбуваються зміни мають оборотний характер,клініка неспецифічна.
2. Стадія некрозу – деструкція кишкової стінки, необоротна, продовжується навіть після нормалізації кровообігу, основна ознака – біль у животі.
3. Перитоніт внаслідок руйнування кишківника, активації ферментів, приєднання бактеріальної інфекції. Він зазвичай носить розлитий характер, виражена загальна інтоксикація.

Ішемія кишечника характеризує часткову закупорку просвітів судин, їх спазм або початковий етап повної оклюзії,коли кровотік не остаточно припинено. У стінці органу починаються дистрофічні зміни, з'являється набряк, вихід формених елементів судин. Зазвичай ішемія є початковою стадією некрозу (інфаркту), тобто незворотною загибелі клітин у зоні припинення кровотоку.

Термін "інфаркт кишечника"вказує на судинний фактор як першопричину некрозу, його можуть називати також гангреною кишечникащо означає загибель клітин в органі, що стикається із зовнішнім середовищем, а кишечник, хоч і побічно, але з нею контактує. Інших відмінностей між цими визначеннями немає, вони позначають те саме захворювання. Хірурги вживають термін "мезентеріальний тромбоз" або "мезотромбоз", що також синонімічно інфаркту.

При закритті просвіту судини, що бере участь у кровопостачанні кишечника, дуже швидко прогресує загибель елементів органу з раннім інфікуванням, адже і сам кишечник населений бактеріями, і їжа, що надходить із поза, несе їх у собі. Ділянка кишки стає набрякою, червоного кольору, при тромбозах вен яскраво виражені явища венозного застою. При гангрені стінка органу витончена, бурого або темно-коричневого кольору просвіт здутий. У черевній порожнині при перитоніті утворюється запальна рідина, судини очеревини повнокровні.

Прояви некрозу кишечнику

Захворювання починається, як правило, раптово, при цьому неспецифічність клінічних ознак не дозволяє всім хворим поставити точний діагноз у початкову стадію. Якщо кровотік у кишкових артеріях вже порушено протягом деякого часу на тлі атеросклерозу, періодичних спазмів, то дискомфорт у животі – звичне відчуття хворого. Якщо на цьому фоні з'являється біль, то не завжди хворий відразу ж звернеться за допомогою, нехай навіть цей біль задоволений інтенсивно.

Симптоми ішемії кишечника починаються з болю у животі- Інтенсивною, у вигляді сутичок, яка до кінця першого періоду захворювання стає постійною і сильною. Якщо уражена тонка кишка, біль локалізована переважно у пупка, при ішемії ободової кишки (висхідної, поперечної, низхідної) – праворуч чи ліворуч у животі. Можливі скарги на нудоту, нестійкість випорожнень, блювоту. Дані обстеження не відповідають клініці, і при сильному болі живіт залишається ненапруженим, м'яким, пальпація не викликає посилення хворобливості.

Симптоми інфаркту кишечника проявляються після першого періоду, приблизно через шість годинз припинення кровообігу в артеріях чи венах. У цьому біль посилюється, приєднуються симптоми інтоксикації. При гострому тромбозі або емболії ознаки некрозу стрімко розвиваються, починаючись з інтенсивної хворобливості в животі.

Прогресування гангрени кишки, приєднання запалення очеревини (перитоніту) призводить до різкого погіршення стану хворого:

• Шкіра бліда і суха, язик обкладений білим нальотом, сухий;
• З'являється сильне занепокоєння, можливе психомоторне збудження, яке потім змінюється апатією та байдужістю пацієнта до того, що відбувається (ареактивний перитоніт);
• Болі слабшають і можуть зникнути зовсім, що пов'язано з тотальним некрозом і загибеллю нервових закінчень, тому це вважається вкрай несприятливою ознакою;
• Живіт спочатку м'який, потім поступово здувається в міру погіршення атонії кишечника та припинення перистальтики.

Специфічним для гангрени кишечника буде симптом Кадьяна-Мондора:при промацуванні живота виявляється циліндричне утворення щільної консистенції, хворобливе, погано зміщується. Це фрагмент кишки з брижею, що зазнав набряку.

Через кілька годин від початку ішемії можлива поява рідини в животі (асцит), при приєднанні запалення говорять про асцит-перитоніт.

При інфаркті тонкого кишечника внаслідок закупорки верхньої брижової артерії серед симптомів можливе блювання з домішкою крові та жовчі. При прогресуванні вміст шлунка набуває калового характеру.

Ураження нижньої брижової артерії та гангрена товстого відділу можуть проявлятися кров'ю в калі, яка іноді виділяється рясно у незміненому вигляді.

У термінальній стадії інфаркту кишечника стан хворого стає критичним.Болі слабшають або припиняються зовсім, кал і гази не відходять, розвивається кишкова непрохідність, при цьому виражена сильна інтоксикація, хворий апатичний і байдужий, слабкий, скарг не пред'являє не через їхню відсутність, а у зв'язку з тяжкістю стану. Можливі судоми та кома. Перитоніт починається через 12-14 годин від моменту закриття судини, смерть – протягом перших двох діб.

Навіть якщо почати лікування в останню стадію інфаркту кишки, то ефект навряд чи можливий.Необоротність змін у черевній порожнині прирікають пацієнта на загибель.

Хронічна ішемія кишечника може передувати гострим формам ураження.Найчастішою її причиною стає атеросклероз аорти, черевного стовбура або мезентеріальних артерій, що провокує нестачу припливу крові до кишечника.

Хронічна кишкова ішемія проявляється періодичними болями в животі, які з'являються або посилюються після їжі, через що з часом хворий починає обмежувати себе в харчуванні і худне.

Порушення проходження вмісту кишечнику супроводжується розладом всмоктування, авітамінозом, обмінними порушеннями. Пацієнти скаржаться на тривалі запори, які змінюються проносами. Нестача кровотоку спричиняє зниження рухової активності кишки, калові маси застоюються – виникає запор. Бродіння калу провокує періодичні проноси та здуття живота.

Низька обізнаність лікарів у галузі виявлення мезентеріального тромбозу на догоспітальному етапі істотно позначається на результатах лікування, яке запізнюється через відсутність правильного діагнозу. Іншою причиною пізньої діагностики може стати відсутність технічних можливостей у самому стаціонарі, адже не скрізь є умови для термінової ангіографії, і навіть наявністю працюючого апарату КТ може похвалитися не всяка лікарня.

Запідозрити інфаркт кишки можливо за наявності ущільненого болючого конгломерату в животі, наявності посилених шумів перистальтики, виявлення шляхом перкусії ділянок здутого кишечника за характерним дзвінким звуком. Для підтвердження діагнозу можна використовувати УЗД, рентген, ангіографія, лапароскопія.

Лікування

Лікування інфаркту кишечника - тільки хірургічне, від того, як швидко воно буде зроблено, залежать шанси на врятування життя хворого. Мета його у тому, щоб видалити уражений відрізок кишки, а й усунути основне патогенетичне ланка, тобто закупорку судини.

Некроз кишкової стінки стрімко розвивається, а клініка не дозволяє поставити точний діагноз на догоспітальному етапі, у зв'язку з чим лікування запізнюється. Перший годинник розвитку захворювання хворому необхідний фібриноліз, який може допомогти розчинити згусток крові, що закупорить судину, але в цей період найчастіше лікарі намагаються встановити точний діагноз, а пацієнт залишається без патогенетичного лікування.

Іншою перешкодою до раннього хірургічного втручання стає тривалий період діагностики вже в лікарні, адже для підтвердження тромбозу потрібні складні методи дослідження, зокрема ангіографія. Коли стане ясно, що стався інфаркт кишки через тромбоз, пацієнту буде потрібна екстрена операція, результат якої внаслідок тривалої відстрочки може стати несприятливим.

Консервативна терапія некрозу кишки має бути розпочата в перші 2-3 години з моменту тромбозу або емболії. Вона включає:

1. Вливання колоїдних та кристалоїдних розчинів з метою покращення кровообігу в кишці, відшкодування об'єму циркулюючої крові, дезінтоксикації;
2. Введення спазмолітиків при неоклюзійних формах патології;
3. Застосування, запровадження кожні шість годин під контролем показників коагулограми.

Консервативне лікування не може бути самостійним методом,воно показано лише за відсутності ознак перитоніту. Чим коротшим буде період медикаментозного лікування та підготовки до майбутньої операції, тим вища ймовірність позитивного результату інфаркту кишечника.

Хірургічне лікування вважається основним способом, що дозволяє врятувати хворе життя.В ідеалі видалення ураженої ділянки кишки має супроводжуватись і операцією на судині (), інакше ефект від нерадикального лікування не буде позитивним. Не усунувши перешкоди для кровотоку, неможливо забезпечити адекватну перфузію кишки, тому ізольовані резекції не призведуть до стабілізації хворого.

Операція при інфаркті кишечника має складатися з етапу відновлення прохідності судини та видалення некротизованих кишкових петель. За показаннями санується черевна порожнина, при перитоніті – промивається фізіологічним розчином та антисептиками. В кінці операції встановлюються дренажі для відтоку живота, що відокремлюється.

відновлення прохідності тромбованої судини, що передує видаленню некротизованих тканин кишечника

Залежно від об'єму ураження, можуть видалятися як окремі петлі кишки, так і значні її ділянки, аж до повного висічення тонкого кишечника, правої або лівої половин товстого. Такі радикальні операції важкі, призводять до стійкої інвалідності, а смертність сягає 50-100%.

Бажано, щоб хірургічна допомога була надана у першу добу захворювання.Після 24 годин у стінці кишечника розвиваються незворотні некротичні процеси, наростають явища перитоніту, що робить будь-яке лікування неефективним. Практично всі хворі, яким було проведено операцію після першої доби, гинуть незважаючи на інтенсивну терапію.

Якщо хірургам вдасться врятувати життя хворого з інфарктом кишки, то післяопераційному періоді виникають значні труднощі, пов'язані з наслідками захворювання.Серед найбільш ймовірних ускладнень – перитоніт, кровотечі, які можуть виникнути до операції або відразу після неї, у разі успішного лікування – складності із травленням, недостатнє засвоєння поживних речовин, втрата ваги зі виснаженням.

Для усунення інтоксикації після втручання триває інфузійна терапія, вводяться знеболювальні препарати, антибіотики з метою профілактики інфекційних ускладнень.

Харчування пацієнтів, які перенесли радикальне лікування гангрени кишки, – важке завдання. Більшість із них вже ніколи не зможуть приймати звичайну їжу, у кращому випадку це буде дієта, яка виключає тверду їжу, у гіршому – доведеться призначати парентеральне (зондове) харчування довічно. При відповідній дієті для поповнення нестачі поживних речовин паралельно з основним призначається парентеральне харчування.

Прогноз при некрозі кишки невтішний:більше половини хворих помирають навіть за умови хірургічного лікування. При зволіканні з операцією гине кожен пацієнт.

Так як діагностичні труднощі у разі інфаркту кишечника подолати дуже важко, а лікування майже завжди малоефективне, необхідна профілактика цього найнебезпечнішого стану. Вона полягає у дотриманні принципів здорового способу життя, боротьбі з атеросклерозом, своєчасному лікуванні патології внутрішніх органів, постійному спостереженні за особами із серцево-судинною патологією, що провокує тромбоутворення та емболію.