Обсяг обстеження хворого, що лихоманить, з неясним діагнозом у поліклініці. Лихоманка

З тактичної погляду найважливіші такі моменти.

Перед тим, як призначити хворому велику кількість досліджень, необхідно виключити найпоширеніші захворювання (пневмонію, синусити, інфекції сечових шляхів).

Рішення про невідкладність проведення різноманітних досліджень приймають залежно від загального стану хворого, наявності факторів ризику (наприклад, імунодепресії) та місцевих проявів.

Перед повторним призначенням слід знову зібрати анамнез і провести об'єктивне обстеження.

Діагноз "лихоманка неясного генезу" ставлять, якщо підйом температури тіла вище 38 ° С зберігається більше 2-3 тижнів, а причина лихоманки залишається нез'ясованою навіть після проведення загальноприйнятих (рутинних) досліджень. Зазвичай причиною підвищення температури тіла є серйозне захворювання, часто виліковне. Необхідно ретельне обстеження хворого, переважно у стаціонарі, виявлення причини лихоманки. Остаточний діагноз приблизно у 35% хворих – інфекція, у 20% – злоякісне новоутворення, у 15% – системне захворювання сполучної тканини та у 15% – інші захворювання. Приблизно у 15% хворих причина лихоманки залишається нез'ясованою.

Діагностика

1. До проведення подальших досліджень необхідно виключити такі поширені захворювання.

Пневмонія (на підставі рентгенографії органів грудної клітки та аускультації). При рентгенографії органів грудної клітки можна також виявити туберкульоз легень, саркоїдоз, альвеоліт, інфаркт легені або лімфому.

Інфекція сечових шляхів (аналіз сечі, її бактеріологічне дослідження).

За аналізом сечі можна припустити геморагічний лихоманку з нирковим синдромом або пухлину нирки.

Гайморит (УЗД чи рентгенографія черепа).

2. Обстеження виявлення передбачуваної етіології захворювання. Велике значення мають такі фактори

Наявність та тривалість лихоманки (вимірювання температури тіла обов'язково!)

Подорожі, місце (країна) народження та проживання

Перенесені захворювання, особливо туберкульоз та вади клапанів серця

Прийом ЛЗ, у тому числі без рецептів, що відпускаються

Зловживання алкоголем

Дані об'єктивного клінічного обстеження, яке пацієнт проходив раніше.

3. Лабораторні та інструментальні дослідження.

Первинні дослідження

Hb крові, кількість лейкоцитів (з визначенням лейкоцитарної формули) та кількість тромбоцитів

Аналіз сечі та бактеріологічне дослідження сечі
- CРБ та ШОЕ

АСТ та АЛТ

Можливе заморожування зразка сироватки крові для проведення наступних серологічних досліджень.

Рентгенографія органів грудної клітки

УЗД або рентгенографія придаткових пазух носа

Подальші дослідження

УЗД органів черевної порожнини

Дослідження аспірату кісткового мозку

Серологічні дослідження [види Yersinia, туляремія, ВІЛ інфекція, Borrelia burgdorferi, противірусні АТ, HBsAg та АТ до вірусу гепатиту С у сироватці крові, АНАТ, реакція пасивної гемагглютинації з сальмонелами, реакція зв'язування комплементу та реакція зв'язування комплементу

Бактеріологічне дослідження крові

Мазок та метод товстої краплі крові для виявлення в крові малярійного плазмодія

Дослідження аспірату кісткового мозку.

4. Перед проведенням подальших досліджень необхідно продумати таку тактику (табл. 1).

Таблиця 1. Діагностична тактика при тривалій лихоманці

5. Необхідно вивчити наведений нижче список причин лихоманки, щоб не упустити жодну з них.

Туберкульоз (будь-якої локалізації).

Бактеріальні інфекції

Сінусіти

Інфекції сечових шляхів

Запальні захворювання органів черевної порожнини (гострий холецистит, гострий апендицит, абсцеси)

Параректальний абсцес

Абсцеси органів грудної порожнини (легень, середостіння)

Бронхоектази

Сальмонельоз, шигельоз (генералізовані форми)

Остеомієліт.

Бактеріємія без вогнища інфекції (набагато частіше протікає як гостре захворювання, ніж у вигляді тривалої лихоманки).

Внутрішньосудинні інфекції

Інфекційний ендокардит

Інфекції протезів судин.

Генералізовані вірусні та бактеріальні інфекції

Інфекційний мононуклеоз

Цитомегаловірусна інфекція, інфекції, спричинені вірусом Коксакі

Гепатит

ВІЛ інфекція

Інфекції, спричинені хламідіями (псіттакоз та/або орнітоз)

Токсоплазмоз

Хвороба Лайма

Туляремія

Малярія.

Доброякісна гіпертермія після перенесеного інфекційного захворювання.

Синдром хронічної втоми.

Саркоїдоз.

Підгострий тиреоїдит.

Тиреотоксикоз.

Гемолітичні захворювання.

Посттравматичне пошкодження тканин та гематома.

Тромбоз судин, емболія легеневої артерії.

Хвороба Кавасакі.

Вузловата еритема.

Лікарська пропасниця.

Злоякісний нейролептичний
синдром.

Алергічний альвеоліт. «Легке
фермера».

Захворювання сполучної тканини

Ревматична поліміалгія, скроневий артеріїт

Ревматоїдний артрит

Системний червоний вовчак (ВКВ)

Хвороба Стілла у дорослих

Гостра ревматична лихоманка

Васкуліти

Вузликовий періартеріїт

Гранулематоз Вегенера.

Запальні захворювання кишок

Регіонарний ентерит (хвороба Крона)

Неспецифічний виразковий коліт.

Цироз печінки, алкогольний гепатит.

Злоякісні новоутворення

Рак нирки (гіпернефрома)

Саркоми

Хвороба Ходжкіна, інші лімфоми

Метастази (рак нирки, меланома, саркома).

01.04.2015

Критерії, що дозволяють розцінювати клінічну ситуацію як пропасницю неясного генезу (ЛНГ):

• температура тіла ≥38 °С;
• тривалість лихоманки ≥3 тижні або періодичні епізоди підвищення температури тіла протягом цього періоду;
• неясність діагнозу після проведення обстеження за допомогою загальноприйнятих (рутинних) методів

Класифікація ЛНГ з Durack:

• класичний варіант ЛНГ;
• ЛНГ на тлі нейтропенії (кількість нейтрофілів<500/мм 3);
• нозокоміальна ЛНГ:
  • відсутність інфекції під час госпіталізації;
  • тривалість інтенсивного обстеження >3 днів;
• ЛНГ, пов'язана з ВІЛ-інфекцією (мікобактеріозом, цитомегаловірусною інфекцією, гістоплазмозом).

Причини виникнення ЛНГ:

• генералізовані або локальні інфекційно-запальні процеси – 40-50%;
• онкопатологія – 20-30%;
• системні захворювання сполучної тканини – 10-20%;
• лімфопроліферативні захворювання (лімфогранулематоз, лімфолейкоз, лімфосаркома) – 5-10%;
• інші захворювання, різноманітні з етіології (одонтогенний сепсис, лікарська лихоманка, дивертикулез кишечника, ішемічна хвороба серця після кардіохірургічних втручань) – 5%.

Приблизно у 9% хворих причину лихоманки виявити не вдається. Найчастіші гострі інфекції: інфекційний ендокардит (ІЕ), сепсис, холангіт, гнійний бронхіт, пієлонефрит, інфекційний мононуклеоз, гранулематозний періодонтит, постін'єкційні абсцеси, абсцеси черевної порожнини та малого тазу. Короткочасну пропасницю можуть викликати бактеріємії, зумовлені проведенням діагностичних маніпуляцій (табл. 1).

Особливості лихоманки

1. «Гола лихоманка» характерна для дебюту системного червоного вовчаку, лейкозу.

2. Гарячка на тлі поліорганних уражень характерна для сепсису, ІЕ, лімфосаркоми.

Інфекційний ендокардит

При ІЕ в процес залучаються ендокард і клапанний апарат серця, можлива генералізація інфекційного процесу з ураженням внутрішніх органів (ендокарда, міокарда, легенів, печінки, нирок, селезінки, судин та ін.) та подальшим розвитком вираженої аутоімунної патології та поліорганної недостатності.

Дебют ІЕ характеризується наявністю:

• тривалої лихоманки;
• клінічної картини інфекційного захворювання із вираженою інтоксикацією;
• швидкого зниження маси тіла;
• поліорганних уражень (легких, нирок, печінки, судин та ін) з подальшим розвитком поліорганної недостатності;
• стійко виражених запальних змін у крові - лейкоцитозу, паличкоядерного зсуву вліво, збільшення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ);
• білка у сечі, мікрогематурії.

Нерідко у дебюті захворювання спостерігаються тромбоемболічні ускладнення: тромбоемболія судин верхніх та нижніх кінцівок, сітківки (з повною втратою зору), мезентеріальних артерій, судин головного мозку.

Останніми роками ІЕ найчастіше розвивається в осіб, які вживають наркотики; у пацієнтів, які мають хронічні осередки інфекції, на фоні зниження активності імунної системи; у хворих, які перенесли протезування клапанного апарату (так званий протезний ІЕ). Реєструється також нозокоміальна форма ІЕ.

Діагностика:

• ЕхоКГ виконується всім хворим із підозрою на ІЕ;
• спочатку реєструється трансторакальна ЕхоКГ (ТТЕхоКГ);
• позитивним тестом при ЕхоКГ є виявлення вегетації;
• при високому ризику ІЕ має виконуватися трансезофагеальна ЕхоКГ (ТЕЕхоКГ; інформативність - 100%);
• інформативність ТТЕхоКГ ~ 63%;
• ТТЕхоКГ у 100% виявляє вегетації розміром понад 10 мм.

! Nota bene! Негативні результати ЕхоКГ не відкидають діагноз ІЕ!

Зафіксовані випадки, коли клінічна картина ІЕ типова, з поліорганними ураженнями, були лабораторні підтвердження, а вегетації не визначалися навіть при ультразвуковому трансезофагеальному дослідженні (УЗД) серця. Наводимо випадок хворий Б., 19 років. У дебюті захворювання лихоманка тривала близько 2 місяців, потім з'явилися клінічні та параклінічні дані наявності інфекційного міокардиту, дифузної форми з розвитком серцевої недостатності. При неодноразовому проведенні УЗД серця вегетації не визначалися. На підставі даних встановлено діагноз інфекційного міокардиту. Через 3 місяці у хворої розвинувся ішемічний інсульт. Був діагностований ІЕ (хоча вегетації на клапанах серця не визначалися). І лише при секційному дослідженні макропрепарату серця було виявлено великий бородавчастий ендокардит із гнійничками на вершинах бородавчастих утворень (рис. 1).

Мал. 1. Бородавчастий ендокардит

Сепсис

Сепсис може бути самостійною нозологічною одиницею або ускладненням будь-якого тяжкого інфекційного захворювання (гострого пієлонефриту, пневмонії з бактеріємією) та ін.

Основні збудники сепсису

При сепсисі на відміну ІЕ є вхідні ворота (крім ІЕ у наркоманів); клапанний апарат серця уражається рідше (40%) та відстрочено; частіше діагностується гепатолієнальний синдром у дебюті; не характерні тромбоемболічний та геморагічний синдроми, стадійність та хронічний перебіг захворювання.

Клебсієльоз – інфекційна хвороба з переважним ураженням шлунково-кишкового тракту (частіше у вигляді гастроентериту) та легень. Захворювання швидко прогресує, аж до розвитку сепсису. Збудник інфекції – Кlebsiella pneumoniae – належить до сімейства ентеробактерій. Завдяки наявності капсули клебсієла довго зберігається в навколишньому середовищі, стійка до дезінфікуючих засобів та багатьох антибіотиків. Клебсієлла є однією з поширених внутрішньолікарняних інфекцій, а також може бути причиною розвитку сепсису та гнійних післяопераційних ускладнень. Для пневмонії, викликаної клебсієллою, характерні деструкція легеневої тканини та формування абсцесів. Пневмонія завжди починається раптово з появи ознобу, кашлю та болю в боці. Спостерігається лихоманка постійного типу, рідше ремітує. Виділяється мокротиння у вигляді желе з домішкою крові.

Запідозрити етіологічну роль клебсієли слід за будь-якої важкої форми пневмонії, що виникла раптово у хворого похилого віку. Абсцеси в легенях розвиваються вже через 2-3 доби. Рентгенологічне дослідження виявляє гомогенні затемнення верхньої частки, частіше правої легені. Деякі штами клебсієли викликають ураження сечовивідних шляхів, мозкових оболонок, суглобів, а також можуть бути причиною розвитку сепсису. Клебсієлла виявляється в калі та мазках зі слизових оболонок. Антитіла до клебсієллі виявляються в крові. Найбільшою тяжкістю відрізняється генералізований септико-піємічний варіант хвороби, що часто призводить до смерті.

Локалізація вогнища інфекції дозволяє визначити спектр найімовірніших збудників:

• при абдомінальному сепсисі – ентеробактерії, ентерококи, анаероби;
• при ангіогенному сепсисі – S. aureus; . при уросепсисі – E. coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp.;
• у пацієнтів з імунодефіцитом - P. aeruginosa, Acinetobacter spp., K. pneumoniae, E. coli, Enterobacter spp., S. aureus та гриби.

Обов'язковий компонент сепсису – системна запальна реакція (SIRS), до ознак якої належать:

• температура тіла >38 °С або<36 °С;
• частота серцевих скорочень >90 уд./хв;
• частота дихання<20/мин;
• лейкоцити >12 000/мл або<4000/мл или >10% незрілих нейтрофілів.

Особливості показників периферичної крові при сепсисі:

• швидко наростаюча анемія;
• гемолітичний характер анемії (жовтяниця, збільшення печінки, селезінки, гіпербілірубінемія);
• лейкоцитоз, різке зрушення лейкоцитарної формули вліво, токсична зернистість нейтрофілів;
• лейкопенія при синьогнійному сепсисі;
• лімфопенія.

Маркером сепсису є прокальцитонін – надійний критерій інфекційного характеру лихоманки на відміну інших її причин. Підвищення рівня прокальцитоніну у кілька десятків разів – маркер тяжкості інфекції.

Стадійність захворювання:

• сепсис;
• синдром поліорганної недостатності;
• септичний шок.

Септичний шок супроводжується порушенням функції легень, печінки та нирок, зміною системи згортання крові (тромбогеморагічний синдром).

Залежно від воріт інфекції розрізняють:

• черезшкірний сепсис;
• акушерсько-гінекологічний сепсис;
• оральний (тонзило-, одонтогенний) сепсис;
• отогенний сепсис;
• сепсис, що виник унаслідок хірургічних втручань та діагностичних маніпуляцій;
• криптогенний сепсис.

Чинники ризику розвитку сепсису:

• цукровий діабет, онкологічні захворювання, нейтропенія, цироз печінки, ВІЛ;
• септичні аборти, пологи, травми, великі опіки;
• застосування імунодепресантів та антибіотиків широкого спектру дії;
• операції та інвазивні процедури.

Особливості лихоманки при сепсисі:

• рано з'являється і досягає 39-40 ° С, має ремітуючий характер з добовими коливаннями 2-3 ° С;
• характерні швидке розігрівання, жар, максимальна тривалість лихоманки – кілька годин;
• випереджальна тахікардія >10 уд. на 1 ° С;
• спад часто критичний, із профузним потом;
• тепловіддача переважає над теплоутворенням, що проявляється відчуттям холоду, ознобу, м'язовим тремтінням, «гусячою» шкірою;
• завжди супроводжується вираженою інтоксикацією.

Особливості лихоманки при сепсисі в осіб похилого віку:

• максимальна температура тіла – 38,5-38,7 °С;
• з'являється пізніше.

Вхідні ворота при нозокоміальному сепсисі:

• рановий сепсис у пацієнтів із цукровим діабетом;
• лактаційні мастити (апостематозна форма);
• гнійний перитоніт;
• клостридіальна інфекція з утворенням множинних гнійників у печінці та інших органах.

ВІЛ-інфекція/СНІД

Особливу групу інфекційної патології у випадках ЛНГ становить ВІЛ-інфекція. Діагностичний пошук при ЛНГ повинен обов'язково включати обстеження на наявність не тільки ВІЛ-інфекції, а й тих інфекцій, які часто асоціюються зі СНІДом (мікобактеріоз та ін.).

Класифікація ВІЛ-інфекції/СНІДу (ВООЗ):

• стадія гострої інфекції;
• стадія безсимптомного носія;
• стадія персистуючої генералізованої лімфаденопатії;
• СНІД-асоційований комплекс;
• СНІД (інфекції, інвазії, пухлини).

Клінічні стадії СНІДу (ВООЗ, 2006):

Гостра ВІЛ-інфекція:

• асимптоматична;
• гострий ретровірусний синдром.

Клінічна стадія 1:

• асимптоматична;
• персистуюча генералізована лімфаденопатія.

Клінічна стадія 2:

• себорейний дерматит;
• ангулярний хейліт;
• рецидивні виразки порожнини рота;
• оперізуючий герпес;
• рецидивні інфекції дихальних шляхів;
• грибкові ураження нігтів;
• папульозний сверблячий дерматит.

Клінічна стадія 3:

• незрозуміла хронічна діарея тривалістю понад 1 міс;
• рецидивуючий кандидоз ротової порожнини;
• тяжка бактеріальна інфекція (пневмонія, емпієма, менінгіт, бактеріємія);
• гострий виразково-некротичний стоматит, гінгівіт чи пародонтит.

Клінічна стадія 4:

• легеневий туберкульоз;
• позалегеневий туберкульоз;
• незрозуміле зниження маси тіла (понад 10% протягом 6 місяців);
• ВІЛ-виснажуючий синдром;
• пневмоцистна пневмонія;
• важка чи підтверджена рентгенологічно пневмонія;
• цитомегаловірусний ретиніт (з/без коліту);
• енцефалопатія;
• прогресуюча мультифокальна лейкоенцефалопатія;
• саркома Капоші та інші ВІЛ-обумовлені злоякісні новоутворення;
• токсоплазмоз;
• дисемінована грибкова інфекція (кандидоз, гістоплазмоз);
• криптококовий менінгіт.

Критерії СНІДу (згідно з протоколами ВООЗ, 2006)

Бактеріальні інфекції:

• легеневий та позалегеневий туберкульоз;
• тяжкі рецидивні пневмонії;
• дисемінована мікобактеріємія;
• сальмонельозна септицемія.

Грибкові інфекції:

• кандидозний езофагіт;
• криптококовий менінгіт;
• пневмоцистна пневмонія.

Вірусні інфекції:

• інфекція, спричинена вірусом простого герпесу (хронічні виразки на шкірі/слизових оболонках, бронхіт, пневмоніт, езофагіт);
• цитомегаловірусна інфекція;
• папіломавірус (у т. ч. рак шийки матки);
• прогресуюча мультифокальна лейкоенцефалопатія.

Протозойні інфекції:

• токсоплазмоз;
• криптоспоридіоз з діареєю, що триває понад 1 міс.

Інші захворювання:

• саркома Капоші;
• рак шийки матки;
• неходжкінська лімфома;
• ВІЛ-енцефалопатія, ВІЛ-виснажуючий синдром.

Лабораторна діагностика:

• виявлення антитіл до ВІЛ;
• визначення антигену вірусу та вірусної ДНК;
• Виявлення культури вірусу.

Методи виявлення антитіл до ВІЛ:

• ферментний імуносорбентний аналіз;
• імунофлуоресцентний аналіз;
• підтверджує тест - імуноблотінг;

Неспецифічні маркери ВІЛ-інфекції:

• цитопенія (анемія, нейтропенія, тромбоцитопенія);
• гіпоальбумінемія;
• збільшення ШОЕ;
• зниження кількості CD 4 (Т-кілерів);
• підвищення рівня фактора некрозу пухлини;
• збільшення концентрації β-мікроглобуліну.

Індикаторні захворювання з недостатньою інформацією:

• опортуністичні інфекції;
• лімфома невстановленого генезу.

Пневмоцистна пневмоніяхарактеризується наявністю лихоманки, стійкого кашлю, задишки, утрудненого дихання, підвищеною стомлюваністю, зниженням маси тіла. У 20% випадків відзначається слабовиражена клінічна та рентгенологічна картина (дифузне та симетричне інтерстиціальне запалення з осередками інфільтрації). Як діагностику використовують дослідження слини; остаточний діагноз встановлюють при виявленні цист або трофозоїтів у тканині або альвеолярній рідині.

У контексті проблеми СНІДу доречно перефразувати відому українську лікарську приказку під час утруднення у діагностиці: «Якщо щось не так, думай про СНІД і рак».

Спленомегалія

У частини хворих з ЛНГ у дебюті захворювання за допомогою УЗД органів черевної порожнини виявляється збільшення розмірів селезінки. Рідше таких пацієнтів незначне збільшення селезінки визначається лікарями пальпаторно.

Причини, що зумовлюють розвиток спленомегалії (рис. 2)

Інфекції:

• бактеріальні гострі (тифопаратифозні захворювання, сепсис, міліарний туберкульоз, ІЕ);
• бактеріальні хронічні (бруцельоз, туберкульоз селезінки, сифіліс);
• вірусні (кір, корова краснуха, гострий вірусний гепатит, інфекційний мононуклеоз, інфекційний лімфоцитоз та ін.);
• протозойні (малярія, токсоплазмоз, лейшманіоз, трипаносомоз);
• мікози (гістоплазмоз, бластомікоз);
• гельмінтози (шистосомоз, ехінококоз та ін).

Анемії:

• гемолітична, сидеробластна, перніціозна, гемоглобінопатія;
• пленогенна нейтропенія (циклічний агранулоцитоз);
• тромботична тромбоцитопенічна пурпура.

Системні захворювання органів кровотворення:

• гострі та хронічні лейкози;
• тромбоцитемія;
• мієлофіброз;
• злоякісні лімфоми;
• мієломна хвороба.

Аутоімунні захворювання:

• системна червона вовчанка;
• вузликовий періартеріїт;
• ревматоїдний артрит.

Порушення кровообігу:

• загальні (цироз Піка при констриктивному перикардиті);
• місцеві (портальна гіпертензія).

Осередкові ураження селезінки:

• пухлини (доброякісні та злоякісні);
• кісти;
• абсцеси;
• інфаркти.

За щільністю селезінка буває дуже м'яка, що легко вислизає при пальпації (як правило, при її септичному «пуханні») або щільна (ознака більш тривалого процесу).

Висока щільність селезінки відзначається при лейкемічних процесах, лімфогранулематозі, лейшманіозі, затяжному септичному ендокардиті та малярії.

Менш щільна селезінка визначається при гепатолієнальних ураженнях (за винятком холангітичних) та гемолітичної жовтяниці. Диференціальна діагностика спленомегалій, які найчастіше супроводжуються тривалою лихоманкою, представлена ​​у таблиці 2.

Доречно нагадати лікарям первинної ланки про характер змін лімфовузлів. При інфекційних захворюваннях лімфатичні вузли збільшені, болючі і не спаяні з тканинами, що підлягають. Збільшені, безболісні лімфовузли, що часто утворюють «пакети», характерні для лімфопроліферативних захворювань.

Гранулематозний періодонтит

Гранулема зуба є однією з причин лихоманки.

До появи періоститу (флюсу) симптоматика неяскраво виражена. Гарячка розвивається рано, іноді імітує сепсис. Деякі хворі скаржаться на біль при жуванні, інші – на нічний біль. Гранулема зазвичай розташовується в області кореня каріозного, найчастіше зруйнованого зуба. Навіть стоматологи явно недооцінюють значущість даної патології як чинник розвитку лихоманки. У разі підозри на наявність гранульоматозного періодонтиту лікар-терапевт повинен призначити рентгенологічне дослідження зубів, що характеризуються вираженими каріозними ураженнями, та у разі виявлення гранульоми ініціювати видалення такого зуба.

У більшості випадків причинами госпітальної лихоманки є пневмонії (70%), абдомінальна уроінфекція (20%) та ранова, ангіогенна інфекція (10%). Найчастіші збудники:

• стафілокок епідермальний, золотистий;
• грамнегативні кишкові бактерії;
• синьогнійна паличка;
• клостридії;
• туберкульозна паличка.

Туберкульоз

Найбільш часті форми туберкульозу, що супроводжуються ЛНГ:

• міліарний туберкульоз легень;
• дисеміновані форми з наявністю різних позалегеневих ускладнень (специфічне ураження периферичних та мезентеріальних лімфатичних вузлів, серозних оболонок (перитоніт, плеврит, перикардит), а також туберкульоз печінки, селезінки, урогенітального тракту, хребта).

! Nota bene! Рентгенологічні дослідження не завжди дають змогу виявити міліарний туберкульоз легень. Проведення туберкулінових проб дозволяє оцінити лише стан клітинного імунітету; вони можуть бути негативними у хворих зі зниженою захисною функцією (у осіб, які страждають на хронічний алкоголізм, пацієнтів похилого віку та хворих, які отримують глюкокортикоїдну терапію).

При підозрі на наявність туберкульозу потрібні мікробіологічна верифікація, ретельне дослідження різних біологічних матеріалів (мокроти за методикою DOTS, бронхоальвеолярної рідини, порожнинних ексудатів та ін.), а також промивання шлунка.

Одним із найбільш достовірних методів ідентифікації мікобактерій є полімеразна ланцюгова реакція - даний метод має 100% специфічність.

При підозрі на дисеміновані форми туберкульозу рекомендується проведення офтальмоскопії виявлення туберкульозного хориоретинита.

Ключовими у визначенні напрямку діагностичного пошуку можуть бути виявлення у селезінці кальцинатів; морфологічні зміни органів та тканин (лімфатичні вузли печінки та ін.). Виправданим підходом у разі обґрунтованої підозри на туберкульоз вважають пробне лікування туберкулостатичними препаратами. Не слід використовувати аміноглікозиди, рифампіцин та фторхінолони. При неясності діагнозу та підозрі на туберкульоз хворим на ЛНГ не рекомендується призначати глюкокортикоїди через небезпеку генералізації специфічного процесу та високого ризику його прогресування.

Абсцеси

Основними причинами лихоманки у хірургічній практиці визнані абсцеси черевної порожнини та тазу (піддіафрагмальний, підпечінковий, внутрішньопечінковий, міжкишковий, внутрішньокишковий, тубооваріальний, паранефральний).

! Note bene! Піддіафрагмальний абсцес може розвинутися у хворого через 3-6 місяців після оперативного втручання в черевній порожнині.При підозрі на піддіафрагмальний абсцес слід звертати увагу на високе стояння купола діафрагми, а також можливість виникнення плеврального випоту. Наявність плеврального випоту не повинно спрямовувати діагностичний пошук хибним шляхом виключення легеневої патології.

Печінкові абсцеси

Печінкові абсцеси найчастіше виникають у хворих похилого віку з інфекційною патологією біліарного тракту. Етіологічну роль мають аеробна грамнегативна флора, анаеробні бактерії та ентерококи, зокрема клостридії. Характерні ознаки печінкового абсцесу – лихоманка, озноб та неспецифічні шлунково-кишкові симптоми.

Патологія ШКТ та гепатобіліарної системи

Наявність симптомів внутрішньопечінкового холестазу, розширення внутрішньопечінкових жовчних проток (за даними УЗД органів черевної порожнини) дає підстави діагностувати холангіти. В окремих пацієнтів з холангітом лихоманка має циклічний характер, що нагадує лихоманку при малярії. Спостерігається помірно виражений диспепсичний синдром. Лабораторно можуть визначатися ознаки внутрішньопечінкового холестазу.

Апостематозний нефрит слід запідозрити у хворого на лихоманку, сечовий синдром низької інтенсивності, виражену інтоксикацію, збільшення розміру нирки, обмеження її рухливості, хворобливість при пальпації в боці. Основні фактори ризику розвитку гнійних процесів у черевній порожнині:

• оперативні втручання;
• травми (забиті місця) живота;
• захворювання кишківника (дивертикулез, неспецифічний виразковий коліт, хвороба Крона);
• захворювання жовчовивідних шляхів (холелітіаз та ін);
• тяжкі фонові захворювання (цукровий діабет, хронічна алкогольна інтоксикація, цироз печінки) або терапевтичні режими (лікування глюкокортикоїдами), що супроводжуються розвитком імунодефіциту.

З метою своєчасної діагностики гнійно-запальних процесів, що локалізуються у черевній порожнині, необхідно проведення повторного УЗД (навіть за відсутності місцевої симптоматики), комп'ютерної томографії, лапароскопії, діагностичної лапаротомії.

Діагностика бактеріальних інфекційних захворювань (сальмонельозу, ієрсиніозу, бруцельозу, бешихи), вірусних інфекцій (гепатитів В і С, цитомегаловірусу, вірусу Епштейна-Барр) базується на мікробіологічних та серологічних методах дослідження.

Бактеріальна інфекція може локалізуватися в чашково-миску системі нирок при мінімальних змінах у сечі.

Також спостерігалися випадки холангіту, холецистохолангіогепатиту, при яких лихоманка була основним або єдиним симптомом у дебюті захворювання.

Остеомієліт

Клінічна симптоматика остеомієліту надзвичайно варіабельна – від незначного дискомфорту при навантаженнях, рухах до інтенсивного больового синдрому, що суттєво обмежує рухову функцію. Травми скелета в анамнезі дозволяють припустити наявність остеомієліту. Слід також враховувати характер професійної діяльності пацієнтів, яка може бути пов'язана з підвищеним ризиком травмування. При підозрі на наявність остеомієліту обов'язковими є рентгенологічне дослідження відповідних ділянок скелета та комп'ютерна томографія, бажана магнітно-резонансна томографія. Негативний результат рентгенологічного дослідження не завжди виключає остеомієліт.

Дивертикуліт

Дивертикуліт може бути обумовлений аеробними та анаеробними кишковими бактеріями. Основні клінічні прояви – дискомфорт чи біль у лівому нижньому квадранті живота. Гарячка поєднується з інтоксикацією, лейкоцитозом і часто – гіпохромною анемією. Біль розвивається поступово, тупого характеру, може бути постійним або періодичним, нагадувати кишкову коліку. Часто відзначаються запори. При огляді визначається болючість під час інфільтрованої потовщеної стінки товстої кишки. Необхідно виключити пухлину товстого кишківника, тромбоз мезентеріальних артерій, а також гінекологічну патологію.

Інфекційний мононуклеоз

Інфекційний мононуклеоз може протікати атипово та мати затяжний перебіг за відсутності змінених лімфоцитів та лімфаденопатії. Збільшення шийних лімфовузлів та розмірів печінки та селезінки короткочасне, часто не діагностується сімейним лікарем. При підозрі на інфекційний мононуклеоз необхідне проведення ранні терміни полімеразної ланцюгової реакції визначення антитіл до вірусу Эпштейна-Барр.

Нейтропенічна лихоманка

Інтенсивна хіміотерапія, що застосовується з метою лікування онкопатології, асоціюється зі збільшенням токсичності (насамперед гематологічної). Одними з найважчих проявів останньої вважаються нейтропенія та пов'язані з нею інфекційні ускладнення. Інфекції, що виникли на тлі нейтропенії, характеризуються рядом особливостей, зокрема, швидко прогресують і в короткі терміни можуть призводити до смерті. У разі нейтропенії не завжди виявляється тканинне вогнище інфекції. Часто єдиною ознакою інфекційного процесу є ЛНГ. У 80% випадків лихоманку у хворих на нейтропенію провокує інфекція, у 20% випадків гіпертермія має неінфекційне походження (розпад пухлин, алергічні реакції, внутрішньовенні введення препаратів крові та ін.). Нейтропенічна лихоманка – це гіпертермія у пацієнтів із нейтропенією. Нейтропенію діагностують, коли кількість нейтрофілів<0,5×10 9 /л; часто это обусловлено проведением химио- или лучевой терапии. Определяющим фактором развития инфекционных осложнений является как уровень, так и длительность нейтропении. Наиболее частыми бактериальными патогенами у пациентов с нейтропенией являются грамположительные микроорганизмы.

Чинники ризику розвитку фебрильної нейтропенії:

• виражене ушкодження слизових оболонок внаслідок хіміотерапії;
• зниження загального імунітету;
• симптоми катетер-асоційованої інфекції;
• виявлення метицилінрезистентного золотистого стафілокока, пневмокока, стійкого до пеніцилінів і цефалоспоринів.

Пухлинні процеси різної локалізації

Пухлинні процеси різної локалізації посідають друге місце у структурі причин виникнення ЛНГ.

Найчастіше діагностуються лімфопроліферативні пухлини (лімфогранулематоз, лімфосаркома), рак нирки, пухлини печінки (первинні та метастатичні), бронхогенний рак, рак товстої кишки, підшлункової залози, шлунка та деяких інших локалізацій.

Лімфогранулематоз (лімфома Ходжкіна)

У дебюті захворювання відзначається лихоманка. Вона супроводжується загальною слабкістю, свербінням шкіри, нічною профузною пітливістю. У хворого швидко знижується маса тіла, потім збільшуються у розмірі лімфовузли в ділянці шиї, пахвової западини та в паху. Вони щільні, безболісні, рухливі. Часто першим симптомом захворювання з боку внутрішніх органів є утруднене дихання чи кашель унаслідок тиску лімфовузлів на бронхи. Для верифікації діагнозу необхідно провести біопсію ураженого лімфовузла з наступними морфологічними та імунологічними дослідженнями для визначення специфічних для цього захворювання клітин Березовського-Штернберга. Також використовується променева діагностика.

Лімфосаркому

Гарячка супроводжується жаром, нічною пітливістю, швидким зниженням маси тіла. Ізольована лихоманка може зберігатися протягом 2 місяців і більше. Потім у 50% хворих першими уражаються лімфовузли шиї. Спочатку збільшується один лімфовузл, потім в пухлинний процес залучаються сусідні лімфовузли. Вони безболісні, щільноеластичної консистенції, зливаються у великі групи, неспаяні зі шкірою. Перше вогнище пухлини може виникати і в мигдаликах, викликаючи біль у горлі при ковтанні, зміна тембру голосу, рідше - у грудній порожнині. У хворого з'являються кашель, задишка, набряклість обличчя, розширення вен на шиї. Можливе ураження шлунково-кишкового тракту.

Гіпернефрома

У 50% хворих на гіпернефрому в дебюті проявляється лихоманкою з ознобами. Цей період може тривати близько 2 міс. Потім поступово виникає характерна для цього захворювання тріада: горбиста велика нирка, біль у спині та гематурія.

Первинний рак печінки

Первинний рак печінки характеризується швидким збільшенням розмірів печінки, появою жовтяниці, рідше – болем у правому підребер'ї. Печінка щільна, горбиста. На відміну від цирозу печінки селезінка при цьому захворюванні не збільшується.

Рак підшлункової залози

До перших проявів раку підшлункової залози відносять стійкий нічний біль, що не купується ненаркотичними аналгетиками. У хворого різко знижується маса тіла, потім приєднується пропасниця.

Про наявність пухлини при ЛНГ можуть свідчити такі неспецифічні синдроми, як вузлувата еритема (особливо рецидивна) та мігруючий тромбофлебіт.

Механізм виникнення лихоманки при пухлинних процесах пов'язаний з продукцією пухлинної тканиною різних пірогенних субстанцій (інтерлейкіну-1 та ін), а не з розпадом або перифокальним запаленням.

Гарячка не залежить від розмірів пухлини і може спостерігатися як за поширеного пухлинного процесу, так і у хворих з наявністю одного вузла невеликого розміру.

Слід частіше використовувати імунологічні методи дослідження виявлення деяких специфічних пухлинних маркерів:

• α-фетопротеїну (первинний рак печінки);
• СА 19-9 (рак підшлункової залози);
• СЕА (рак товстої кишки);
• PSA (рак передміхурової залози).

Паранеопластичний синдром

Паранеопластичний синдром поєднує різні ураження органів і тканин, віддалених від основного пухлинного вогнища, та метастази. Клінічні прояви паранеопластичних синдромів можуть передувати маніфестації злоякісної пухлини. На основі аналізу сучасної літератури паранеопластичні синдроми можна систематизувати таким чином:

• ракова кахексія;
• лихоманка, стійка до антибіотиків;
• порушення водно-сольового балансу (гіперкальціємія, гіпонатріємія);
• ендокринопатії (синдром Кушинга, гіпоглікемія, гінекомастія);
• ракові імуноопосередковані ураження (системна склеродермія, дерматоміозит, артропатія, міопатія, ураження центральної нервової системи);
• коагулопатії (хронічний ДВС-синдром, тромбофлебіти, тромбози, тромбоемболія легеневої артерії);
• порушення гемопоезу (тромбоцитоз, лейкоцитоз, лейкопенія);
• імуноопосередковані васкуліти.

Системні захворювання

• Ця група представлена ​​такими патологіями:
• системний червоний вовчак (ВКВ);
• ревматоїдний артрит;
• різні форми системних васкулітів (вузликовий, скроневий артеріїт та ін);
• перехресні (оverlap) синдроми.

Ізольована пропасниця часто випереджає появу суглобового синдрому або інших органних порушень при системних захворюваннях.

Поєднання міалгії, міопатії з лихоманкою, особливо при підвищенні ШОЕ, дає підстави запідозрити такі захворювання, як дерматоміозит (поліміозит), ревматична поліміалгія.

Гарячка може бути єдиним або одним із основних проявів тромбофлебіту глибоких вен нижніх кінцівок, тазу.

Такі ситуації виникають найчастіше після пологів, кісткових переломів, оперативних втручань, за наявності внутрішньовенних катетерів, у хворих на миготливу аритмію, серцеву недостатність.

Гарячка, асоційована з прийомом ліків

Лихоманка лікарського генезу немає специфічних ознак, дозволяють відрізнити її від лихоманки іншого походження. Єдиною відмінністю слід вважати її зникнення після відміни підозрюваного препарату. Нормалізація температури тіла не завжди відбувається в перші дні, вона може спостерігатися через кілька діб після припинення прийому препарату.

Підвищення температури тіла можуть спровокувати такі групи препаратів:

• антимікробні засоби (ізоніазид, нітрофурани, амфотерицин В);
• цитостатичні препарати (прокарбазин та ін);
• серцево-судинні засоби (α-метилдопа, хінідин, прокаїнамід, гідралазин);
• препарати, які діють центральну нервову систему (карбамазепін, хлорпромазин, галоперидол, тіоридазин);
• протизапальні засоби (ацетилсаліцилова кислота, ібупрофен);
• різні групи препаратів, включаючи йодисті, антигістамінні засоби, алопуринол, метоклопрамід та ін.

Принципи діагностичного пошуку

Успіх визначення характеру ЛНГ багато в чому залежить від ретельності збирання анамнезу та якості об'єктивного огляду хворого. Важливими аспектами опитування є відомості щодо гостроти розвитку лихоманки, контакту з хворим на інфекційне захворювання, попередніх обстежень та інструментальних втручань, травматичних пошкоджень шкірних покривів та слизових оболонок, екстракції зуба, наявності вогнищ хронічної інфекції, попередніх вагітностей та командування.

Огляд хворого з ЛНГ повинен проводитися за абсолютної відсутності на ньому одягу, оскільки деякі пацієнти з лихоманкою несвідомо приховують фурункул промежини, а також постін'єкційні (сульфат магнію) інфільтрати, що нагноюються. Необхідно звертати увагу на можливу наявність гнійної інфекції (стрептодермії, фурункульозу) на шкірі, висипу будь-якого характеру; слідів від внутрішньовенних ін'єкцій наркотичних засобів в осіб молодого віку Слід ретельно пальпувати передні та задні шийні лімфовузли та лімфовузли всіх доступних областей, виключати наявність вірхівських метастазів. В рамках діагностики тромбофлебіту глибоких вен необхідно звернути увагу на набряклість однієї з нижніх кінцівок. Потім слід виявити можливі структурно-функціональні порушення внутрішніх органів, лімфатичної системи та ін. також оцінити стан зубів і мигдалин. Для виключення захворювань органів малого тазу, які можуть бути причиною розвитку сепсису, необхідно неодноразово провести ректальні та вагінальні дослідження, що дозволить виключити наявність абсцесу у сфері прямої кишки та малого тазу.

Існує кілька варіантів алгоритму діагностики захворювань у пацієнтів із ЛНГ. Згідно з рекомендаціями, після лихоманки можлива поява додаткових ознак захворювання (шумів у серці, суглобового та гепатолієнального синдромів та ін.), на підставі виявлення яких слід встановлювати попередній діагноз та проводити відповідне обстеження. У разі наявності сепсису, лейкозу, ВКВ та онкологічних захворювань за такого підходу діагностичний процес значно ускладнюється. В інших варіантах алгоритму пропонується використовувати методи дослідження з наростаючою – від менш інформативних до більш інформативних. Верифікацію діагнозу у хворих з ЛНГ необхідно проводити в 3 етапи, враховуючи частоту захворювання в даній популяції: інфекційні, злоякісні захворювання, системні захворювання сполучної тканини. Найчастіше причиною ЛНГ є інфекції (50%), рідше – онкологічні захворювання, у деяких випадках – системні захворювання сполучної тканини.

Перший етап.Проводиться верифікація інфекційних вогнищ (тонзиліт, гайморит, гранульома зуба, гнійний холангіт, абсцеси в черевній порожнині, пієлонефрит) або генералізований процес (ІЕ, сепсис, туберкульоз).

Загальні ознаки даних інфекційних захворювань:

• озноб (переважно у другій половині дня);
• пітливість;
• пітливість без ознобів (характерна для туберкульозу; так званий синдром мокрої подушки);
• виражена інтоксикація;
• ознаки вираженої запальної відповіді у периферичній крові;
• позитивна гемокультура (приблизно 50% хворих);
• наявність вхідних воріт (при сепсисі - це внутрішньовенне введення наркотичних засобів, абсцеси органів черевної порожнини можуть розвиватися внаслідок травми живота, після оперативних втручань);
• ДВЗ-синдром (часто розвивається при сепсисі);
• незначно збільшена м'яка селезінка;
• наявність хронічних осередків інфекції;
• рання (після 1 міс лихоманки); поява ознак поліорганних уражень (ІЕ);
• повторювані озноби (сепсис, ІЕ, гнійний холангіт, пієлонефрит, паранефрит, гранульома зуба, абсцес, що формується, флебіт (тазовий тромбофлебіт), малярія);
• зниження маси тіла на 10% та більше (ІЕ, сепсис, генералізований туберкульоз);
• раннє зниження рівня гемоглобіну у сироватці крові (ІЕ, сепсис).

Враховуючи анамнез, характер лихоманки та наявність додаткових змін внутрішніх органів, коло підозрюваних захворювань звужується; проводиться селективне обстеження хворого згідно з діагностичною версією.

Використовуються такі методи: посів із зіва, триразовий посів крові на гемокультуру, посів сечі на бактеріурію, посів мокротиння (за її наявності).

Усі хворі з лихоманкою мають обстежитись на ВІЛ.

Необхідні визначення маркерів гострої запальної відповіді: прокальцитоніну та С-реактивного білка в динаміці, фібриногену; проведення спіральної комп'ютерної томографії органів грудної клітки та черевної порожнини з посиленням; визначення антитіл до вірусу Епштейна-Барр та цитомегаловірусу.

! Note bene! Діагностичне значення має підвищення рівня імуноглобуліну М. Обов'язково повинні визначатися маркери вірусного гепатиту В, С. Інші віруси після 3 тижнів захворювання можна виключити.

Біохімічні випробування: печінкові проби, визначення білкових фракцій крові, туберкулінові проби. При обґрунтованому підозрі на туберкульоз використовується метод полімеразної ланцюгової реакції; для виключення запальних та онкологічних захворювань органів малого тазу проводяться повторні вагінальні дослідження, а також ректальне дослідження; призначаються консультації спеціалістів вузького профілю.

Клінічні критерії дебюту ВІЛ-інфекції:

• зниження маси тіла на 10% та більше протягом кількох місяців без видимих ​​причин;
• стійка безпричинна лихоманка, що зберігається більше 1 міс;
• безпричинна діарея протягом більше 1 міс;
• постійне посилене нічне потовиділення;
• нездужання, швидка стомлюваність;
• збільшення більш ніж двох груп лімфовузлів, крім пахових.

Другий етап.При негативних результатах діагностичного пошуку першому етапі обстеження проводиться другий етап, спрямований виключення онкологічних захворювань.

Для лихоманки при онкологічних захворюваннях характерні:

• виражена інтоксикація;
• відсутність гострих запальних змін у периферичній крові;
• збільшення ШОЕ до 50 мм/год;
• гіперкоагуляція з подальшим розвитком тромботичних ускладнень (мігруючий тромбофлебіт);
• раннє зниження рівня гемоглобіну;
• зниження маси тіла;
• наявність паранеопластичних симптомів, синдромів (вузлуватої еритеми, остеоартропатій, мігруючого тромбофлебіту, склеродермії).

! Note bene! У пацієнтів з онкологічними захворюваннями пірогенною субстанцією є інтерлейкін-1, а не розпад пухлини, перифокальне запалення та ін.

Наявність ознак Савицького сприяє ранній діагностиці раку шлунка. Найбільш пірогенними є пухлини нирок та печінки, саркома та мієлому. Повторювані озноби характерні для лімфосаркоми, гіпернефроми та лімфоми.

Другий етап діагностики включає:

• повторний загальний аналіз крові;
• визначення онкомаркерів: - α-фетопротеїну (первинний рак печінки); -СА 19-9 (рак підшлункової залози); - СЕА (рак товстої кишки); - PSA (рак передміхурової залози);
• проведення повторного УЗД для оцінки стану лімфовузлів шиї та виключення збільшення парааортальних лімфовузлів;
• повторні УЗД органів черевної порожнини;
• біопсія збільшеного лімфовузла, для виконання якої слід вибирати найбільш щільний лімфовузл, а не максимальний за розміром або доступніший.

При здійсненні біопсії лімфовузла перевагу слід надавати його резекції з подальшим гістологічним вивченням. При обґрунтованій підозрі на онкопатологію органів черевної порожнини слід використовувати лапароскопію, рідше – лапаротомію.

За відсутності результатів розшифрування причин ЛНГ другого етапу слід розпочати наступного етапу.

Третій етап.Головне завдання – виключення системних захворювань сполучної тканини. Серед них найчастіше дебютують лихоманкою такі захворювання, як ВКВ, вузликовий поліартеріїт, ревматоїдний артрит (частіше ювенільний). У хворих із ВКВ у більшості випадків першим клінічним проявом захворювання на тлі лихоманки є суглобовий синдром. Легше діагностується вузликовий поліартеріїт. У цих хворих вже в дебюті захворювання (у середньому через 3-4 тижні від появи лихоманки) реєструється зниження маси тіла. Пацієнти скаржаться на сильний біль у м'язах гомілки, аж до неможливості стояти на ногах.

На сьогодні набагато частіше відзначається синдром Стілла у дорослих, що виявляється тривалою лихоманкою. Він характерна менш виражена симптоматика. Нема специфічних лабораторних тестів. На тлі лихоманки в дебюті захворювання завжди мають місце артралгії, пізніше - артрити, макулопапульозний висип, нейтрофільний лейкоцитоз, можливий розвиток лімфаденопатії, збільшення селезінки, полісерозити. Ревматоїдний фактор та антинуклеарні антитіла не виявляються. Найчастіше помилково встановлюється діагноз сепсису та призначається масивна антибактеріальна терапія, яка не забезпечує покращення самопочуття.

Особливу складність становить рання діагностика лейкозів.

Гарячковий період триває 2 місяці і більше. Практично не вдається нормалізувати температуру тіла за допомогою нестероїдних протизапальних засобів. Спостерігається зниження маси тіла. Перша інформативна ознака цього захворювання – раптове виявлення бластних клітин у периферичній крові. До цього лікар знаходиться в повній невизначеності, оскільки «хворий є, а діагнозу немає». Пункція стерна дозволяє встановити наявність захворювання крові. До цього діагноз звучить як ЛНГ. Не слід необґрунтовано встановлювати попередній діагноз сепсису, як це часто буває.

Необхідно прагнути до того, щоб хворий на ЛНГ піддавався не тотальному, а селективному обстеженню відповідно до клінічної ситуації. Також не завжди виправдано послідовне використання методів із наростаючою складністю, інформативністю та інвазивністю. Вже на початкових етапах обстеження найінформативнішими можуть бути інвазивні методи (наприклад, біопсія лімфатичного вузла при помірній лімфаденопатії або лапароскопія при поєднанні лихоманки з асцитом). Лихоманка у поєднанні з органними ураженнями частіше спостерігається при інфекціях, а ізольована лихоманка – при патологічних змінах крові (лейкозах) та системних захворюваннях сполучної тканини (ВКВ, хвороба Стілла у дорослих).

Діагностичний пошук полегшує появу у хворого на тлі лихоманки змін у периферичній крові. Так, анемія вказує на необхідність проведення диференціальної діагностики між злоякісною пухлиною, захворюванням крові, гіпернефромою, сепсисом, інфекційним ендокардитом, системним захворюванням сполучної тканини. Нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом формули вліво та токсична зернистість нейтрофілів зазвичай свідчать про запальний інфекційний процес. При неухильному зростанні кількості лейкоцитів з омолодженням формули до мієлоцитів необхідно виключити захворювання крові. Агранулоцитоз спостерігається при інфекційних захворюваннях та гострому лейкозі. Еозинофілія характерна для медикаментозної лихоманки та онкопатології, рідше – для лімфосаркоми, лейкозу. Лімфоцитоз часто реєструється при вірусі Епштейна-Барр та цитомегаловірусної інфекції, а також при лімфолейкозі.

Виражена лімфопенія може свідчити про наявність СНІДу. Моноцитоз характерний для туберкульозу та інфекційного мононуклеозу. Зміни в осаді сечі – альбумінурія, мікрогематурія – у хворого з лихоманкою свідчать на користь інфекційного ендокардиту, сепсису. Гострий гломерулонефрит із лихоманкою спостерігається вкрай рідко. Складнощі диференціальної діагностики у хворого з лихоманкою залишаються навіть при появі поліорганних уражень. У кардіологічній практиці у цій клінічній ситуації частіше діагностується інфекційний ендокардит (Г.В. Книшов та співавт., 2012).

Інфекційний ендокардит слід запідозрити, якщо лихоманка асоціюється з:

• появою нового шуму клапанної регургітації;
• епізодами емболічних ускладнень невідомого походження;
• наявністю внутрішньосерцевого протезного матеріалу;
• нещодавно перенесеними парентеральними маніпуляціями;
• знову з'явилися ознаками застійної серцевої недостатності;
• новими проявами порушень ритму серця та провідності;
• осередковими неврологічними симптомами;
• нирковими, селезінковими абсцесами.

Лікувати чи не лікувати?

Питання про доцільність та обґрунтованість призначення лікування хворим з ЛНГ до її розшифровки не може бути вирішено однозначно та має розглядатися індивідуально залежно від конкретної ситуації. У більшості випадків при стабільному стані лікування не проводиться, проте можливе застосування нестероїдних протизапальних препаратів.

! Note bene! Часто призначається антибактеріальна терапія, а у разі відсутності ефекту і при неясності ситуації, що зберігається, - глюкокортикоїди. Такий емпіричний підхід до лікування слід вважати неприпустимим.

У деяких ситуаціях може обговорюватися питання щодо застосування пробного лікування як одного з методів diagnosis ex juvantibus (наприклад, туберкулостатичних препаратів). У ряді випадків доцільним є призначення гепарину при підозрі на тромбофлебіт глибоких вен або легеневу емболію; антибіотиків, що накопичуються в кістковій тканині (лінкоміцину), – при підозрі на остеомієліт. У хворих з підозрою на інфекцію сечовивідних шляхів, що особливо мають хронічний пієлонефрит, можна застосовувати фторхінолони ІІ покоління (ципрофлоксацин внутрішньовенно).

! Note bene! Використовувати фторхінолони ІІІ-ІV покоління у хворих з ЛНГ категорично забороняється, оскільки вони мають туберкулостатичну дію і можуть стерти клінічну картину, ускладнити подальшу диференціальну діагностику.

Потрібний особливий підхід до лікування фебрильної нейтропенії. Враховуючи агресивність інфекційного процесу у даної категорії хворих, він повинен розглядатися як причина лихоманки доти, доки не буде доведено протилежне. Отже, необхідне проведення антибактеріальної терапії.

Слід пам'ятати, що антибіотикотерапія, призначена хворим на ЛНГ без достатніх підстав, здатна погіршити перебіг ВКВ та інших системних захворювань сполучної тканини.

Необґрунтоване призначення гормональної терапії може призвести до тяжких наслідків – генералізації інфекції. Використання глюкокортикоїдів раціонально в тих випадках, коли їхній ефект має діагностичне значення (наприклад, при підозрі на ревматичну поліміалгію, підгострий тиреоїдит). При цьому необхідно враховувати, що глюкокортикоїди здатні знижувати або усувати пропасницю при лімфопроліферативних захворюваннях.

Не слід керуватися виключно консультаціями фахівців вузького профілю (оториноларингологів, стоматологів, урологів, фтизіатрів). Справа в тому, що вони не виявляють типового перебігу профільного захворювання у хворих з ЛНГ, не враховуючи те, що у пацієнтів відзначаються лихоманка та атиповий перебіг патології.

! Note bene! Коректніше трактувати не атипове протягом, а атипове початок захворювання. Надалі воно зазвичай протікає типово.

Встановлення причини ЛНГ – складний та трудомісткий етап. Для успішного його виконання лікар-терапевт повинен мати достатні знання у всіх розділах медицини і діяти відповідно до схвалених діагностичних алгоритмів.

Під час написання цієї статті ми використали літературні дані, а також власний багаторічний клінічний досвід.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

Йододефіцит є однією з актуальних медико-соціальних проблем у багатьох країнах світу. Це зумовлено тим, що йододефіцит, навіть легкого ступеня, є причиною низки патологічних станів, найбільш тяжкі та незворотні з яких формуються внаслідок недостатнього надходження мікронутрієнту на етапі внутрішньоутробного розвитку та раннього дитинства. Саме тому вагітні, жінки, що годують грудьми, та діти належать до категорії максимально високого ризику розвитку йододефіцитних захворювань.

09.12.2019 Акушерство/гінекологіяКлінічні аспекти синдрому гіперпролактинемії

Гіперпролактинемія є найбільш поширеною нейроендокринною патологією та маркером розладів гіпоталамо-гіпофізарної системи. Синдром гіперпролактинемії розглядається як симптомокомплекс, що виникає на тлі стійкого підвищення рівня пролактину, найбільш характерним проявом якого є порушення репродуктивної функції.

04.12.2019 Діагностика Онкологія та гематологія Урологія та андрологіяСкринінг та рання діагностика раку передміхурової залози

Популяційний, або масовий, скринінг раку передміхурової залози (РПЗ) - це певна стратегія організації охорони здоров'я, що включає систематичне обстеження чоловіків групи ризику без клінічних симптомів. На відміну від нього раннє виявлення, або опортуністичний скринінг, полягає у проведенні індивідуального обстеження, яке ініціюється самим пацієнтом та його лікарем. Основними завданнями обох скринінгових програм є зниження смертності внаслідок РПЗ та підтримання якості життя пацієнтів.

Гарячка неясного генезу (син. ЛНГ, гіпертермія) - клінічний випадок, у якому підвищені показники температури тіла провідний чи єдиний клінічний ознака. Про такий стан говорять тоді, коли значення зберігаються протягом 3 тижнів (у дітей – довше 8 днів) або більше.

Можливими причинами можуть бути онкологічні процеси, системні та спадкові патології, передозування лікарськими препаратами, інфекційно-запальні захворювання.

Клінічні прояви часто обмежуються підвищенням температури до 38 градусів. Такий стан може супроводжуватися ознобом, підвищеним потовиділенням, нападами ядухи та больовими відчуттями різної локалізації.

Об'єктом діагностичного пошуку є першопричина, тому від пацієнта потрібно проходження широкого спектру лабораторно-інструментальних процедур. Необхідні заходи первинної діагностики.

Алгоритм терапії підбирається індивідуально. При стабільному стані хворого лікування зовсім не потрібне. У важких випадках застосовують пробну схему, яка залежить від передбачуваного патологічного провокатора.

Згідно з міжнародною класифікацією захворювань десятого перегляду, лихоманка неясного генезу має власний шифр. Код МКБ-10 - R50.

Етіологія

Гарячковий стан, який триває не більше 1 тижня, говорить про інфекцію. Передбачається, що тривала лихоманка пов'язана з перебігом серйозної патології.

Гарячка неясного генезу у дітей або дорослих може бути результатом передозування лікарськими препаратами:

• протимікробними речовинами;
• антибіотиками;
• сульфаніламідами;
• нітрофуранами;
• протизапальними засобами;
• ліками, що призначають при хворобах ШКТ;
• серцево-судинними медикаментами;
• цитостатиками;
• антигістамінами;
• препаратами йоду;
• речовинами, що впливають на центральну нервову систему.

Лікарська природа не підтверджується у тих випадках, коли протягом 1 тижня після відміни медикаменту температурні значення залишаються високими.

Класифікація

Маючи характер течії, лихоманка неясного генезу буває:

• класична – на тлі відомих науці патологій;
• нозокоміальна – виникає у осіб, які перебувають у відділенні інтенсивної терапії довше 2 діб;
• нейтропенічна - відзначається зниження числа нейтрофілів у крові;
• ВІЛ-асоційована.

За рівнем підвищення температури ЛНГ буває:

• субфебрильна – варіюється від 37,2 до 37,9 градуса;
• фебрильна – становить 38–38,9 градуса;
• піретична – від 39 до 40,9;
• гіперпіретична – понад 41 градус.

За типом змін значень виділяють такі типи гіпертермії:

• постійна – добові коливання не перевищують 1 градуса;
• варіабельність протягом дня становить 1–2 градуси;
• що перемежується - відбувається чергування нормального стану з патологічним, тривалість становить 1-3 дні;
• гектична – відзначаються різкі стрибки температурних показників;
• хвилеподібна – показники градусника поступово знижуються, після чого знову зростають;
• перекручена - показники вищі вранці, ніж увечері;
• неправильна – не має закономірностей.

По тривалості лихоманка неясного генезу можливо:

• гостра – зберігається не довше 15 діб;
• підгостра - проміжок становить від 16 до 45 днів;
• хронічна – більше 1,5 місяця.

Симптоматика

Головним, а в деяких випадках – єдиним – симптомом при лихоманці неясного генезу виступає підвищення температури тіла.

Особливість цього стану в тому, що патологія протягом досить тривалого проміжку часу може протікати безсимптомно або зі стертою симптоматикою.

Основні додаткові прояви:

• м'язові та суглобові болі;
• запаморочення;
• відчуття нестачі повітря;
• почастішання серцевого ритму;
• озноби;
• підвищене потовиділення;
• болючі відчуття в серці, в попереку або в голові;
• відсутність апетиту;
• розлад стільця;
• нудота та блювання;
• слабкість та розбитість;
• часта зміна настрою;
• сильна спрага;
• сонливість;
• блідість шкірних покривів;
• зниження працездатності.

Зовнішні ознаки виникають як у дорослих, і у дітей. Однак у другої категорії пацієнтів ступінь виразності супутніх симптомів може бути набагато вищим.

Діагностика

Для виявлення причини лихоманки неясного генезу потрібне всебічне обстеження пацієнтів. Перед здійсненням лабораторно-інструментальних досліджень необхідні заходи первинного діагностування, які проводять пульмонолог.

Перший крок у встановленні правильного діагнозу включає:

• вивчення історії хвороби – для пошуку хронічних захворювань;
• збір та аналіз життєвого анамнезу;
• ретельний фізикальний огляд хворого;
• прослуховування людини за допомогою фонондоскопа;
• вимірювання температурних значень;
• детальне опитування пацієнта щодо першого часу виникнення основної ознаки та ступеня вираженості супутніх зовнішніх проявів та гіпертермії.

Лабораторні дослідження:

• загальноклінічний та біохімічний аналізи крові;
• мікроскопічне вивчення калових мас;
• загальний аналіз урини;
• бактеріальний посів усіх біологічних рідин людини;
• гормональні та імунологічні тести;
• бактеріоскопія;
• серологічні реакції;
• ПЛР-тести;
• проба Манту;
• аналізи на СНІД та .

Інструментальна діагностика лихоманки неясного генезу передбачає здійснення таких процедур:

• рентгенографія;
• КТ та МРТ;
• сканування кісткової системи;
• ультрасонографія;
• ЕКГ та ЕхоКГ;
• колоноскопія;
• пункція та біопсія;
• сцинтиграфія;
• денситометрія;
• ЕФГДС;
• МСКТ.

Необхідні консультації фахівців з різних галузей медицини, наприклад, гастроентерології, неврології, гінекології, педіатрії, ендокринології і т. д. Залежно від того, якого лікаря потрапить хворий, можуть бути призначені додаткові процедури діагностування.

Диференціальний діагноз поділяють такі основні підгрупи:

• інфекційні та вірусні захворювання;
• онкологія;
• аутоімунні хвороби;
• системні порушення;
• інші патології.

Лікування

Коли стан людини стабільний, фахівці рекомендують утриматися від лікування лихоманки неясного генезу у дітей та дорослих.

У всіх інших ситуаціях виконують пробну терапію, суть якої відрізнятиметься залежно від передбачуваного провокатора:

• при туберкульозі призначають протитуберкульозні речовини;
• інфекції лікують антибіотиками;
• вірусні хвороби усуваються за допомогою імуностимуляторів;
• аутоімунні процеси - пряме показання до використання глюкокортикоїдів;
• при хворобах шлунково-кишкового тракту, крім медикаментів, наказують дієтотерапію;
• при виявленні злоякісних утворень показані хірургічне втручання, хіміотерапія та радіотерапія.

При підозрах на лікарську ЛНГ необхідна відміна медикаментів, що приймаються пацієнтом.

Що стосується лікування народними засобами, воно має бути узгоджене з лікарем - якщо цього не зробити, не виключається ймовірність погіршення проблеми, зростає ризик ускладнень.

Профілактика та прогноз

Для зниження ймовірності розвитку патологічного стану необхідно дотримуватись профілактичних рекомендацій, спрямованих на запобігання виникненню можливої ​​хвороби-провокатора.

Профілактика:

• ведення здорового способу життя;
• повноцінне та збалансоване харчування;
• уникнення впливу стресових ситуацій;
• попередження будь-яких травм;
• постійне зміцнення імунної системи;
• прийом медикаментів відповідно до рекомендацій того клініциста, який їх виписав;
• рання діагностика та повноцінне лікування будь-яких патологій;
• регулярне проходження повного профілактичного огляду у медичній установі з відвідуванням усіх спеціалістів.

Гарячка неясного генезу має неоднозначний прогноз, який залежить від першопричини. Повна відсутність терапії загрожує розвитком ускладнень того чи іншого базового захворювання, що нерідко закінчується летальним кінцем.

Чи все коректно у статті з медичної точки зору?

Дайте відповідь тільки в тому випадку, якщо у вас є підтверджені медичні знання

Для проведення кваліфікованої диференціальної діагностики у лихоманливих хворих терапевту необхідно знати клінічні прояви та особливості перебігу не тільки численних захворювань внутрішніх органів, а й суміжну патологію, яка є компетенцією інфекціоністів, онкологів, гематологів, фтизіатрів, невропатологів та нейрохірургів. Труднощі збільшуються від того, що не існує прямої залежності між висотою лихоманки та об'єктивно виявленими даними.

Анамнез

На першому етапі схеми діагностичного пошуку слід проаналізувати анамнестичні відомості, провести ретельний клінічний огляд хворого та виконати найпростіші лабораторні дослідження.

При зборі анамнезу звертається увага на професію, контакти, перенесені захворювання, алергічні реакції минулого, попередній прийом медикаментів, вакцинації тощо. з'ясовується характер лихоманки (рівень температури, тип кривої, озноби).

Клінічний огляд

У процесі огляду аналізується стан шкіри, слизових оболонок, піднебінних мигдаликів, лімфовузлів, суглобів, венозної та артеріальної системи, легень, печінки та селезінки. Ретельний клінічний огляд допомагає виявити уражений орган чи систему, потім у подальшому має бути спрямований пошук причини гарячкового синдрому.

Лабораторні дослідження

Виконуються найпростіші лабораторні дослідження: загальний аналіз крові з визначенням рівня тромбоцитів та ретикулоцитів, загальний аналіз сечі, досліджуються загальний білок та білкові фракції, цукор крові, білірубін, АсАТ, АлАТ, сечовина.

Всім лихоманливим хворим з неясним діагнозом для виключення тифопаратифозних захворювань та малярії призначається дослідження крові на гемокультуру, реакцію Відаля, РЗК, на малярію (товста крапля), антитіла до ВІЛ.

Проводиться рентгенографія (не рентгеноскопія!) органів грудної клітки, знімається ЕКГ.

Якщо на даному етапі виявлено патологію будь-якої системи або конкретного органу, подальший пошук ведеться цілеспрямовано за оптимальною програмою. Якщо лихоманка є єдиним або провідним синдромом і діагноз залишається незрозумілим, необхідно перейти до наступного етапу пошуку.

З лихоманким пацієнтом слід провести бесіду, щоб у разі підвищення температури тіла не впадав у паніку і ставав «рабом термометра».

Консультації вузьких спеціалістів

При моносимптомній гіпертермії на тлі нормальних лабораторних показників слід виключити: штучну гіпертермію, тиреотоксикоз та порушення центральної терморегуляції. Субфебрилітет може виникати після важкого робочого дня, емоційного стресу та фізичного навантаження.

За наявності змін лабораторних показників з урахуванням клінічних проявів, особливостей реакції крові, характеру гарячкової кривої до діагностичного процесу можуть бути залучені відповідні спеціалісти. Якщо потрібно, хворий може бути консультований інфекціоністом, гінекологом, гематологом, ЛОР-лікарем, онкологом та іншими фахівцями. Однак огляд хворого вузьким фахівцем з метою уточнення діагнозу не знімає відповідальності та необхідності повноти обстеження лікарем.

Якщо причина лихоманки залишається незрозумілою, потрібно перейти до наступного етапу пошуку. З урахуванням віку, стану хворого, характеру температурної кривої та картини крові лікар повинен зорієнтуватися щодо природи лихоманки та віднести її до однієї з груп: інфекційна чи соматична.

Іноді трапляються випадки, коли у пацієнта підвищується температура тіла (понад 38 ° C) практично на тлі повного здоров'я. Такий стан може бути єдиною ознакою захворювання, причому численні дослідження не дозволяють визначити будь-яку патологію в організмі. У цій ситуації лікар, як правило, ставить діагноз - пропасниця неясного генезу, і після цього призначає більш детальне обстеження організму.

Код МКЛ 10

Гарячка нез'ясованої етіології R50 (крім родової та післяпологової лихоманки, а також лихоманки новонароджених).

• R 50.0 - лихоманка, що супроводжується ознобом.
• R 50.1 – стійка пропасниця.
• R 50.9 – нестійка лихоманка.

Код МКБ-10

R50 Гарячка неясного походження

Симптоми лихоманки неясного генезу

Основною (найчастіше і єдиною) присутньою ознакою лихоманки неясного генезу вважається підвищення температурних показників. Протягом тривалого періоду підвищення температури може спостерігатися без супутніх симптомів або протікати з ознобом, посиленим потовиділенням, кардіологічними болями, задишкою.

• Обов'язково є підвищення температурних значень.
• Тип підвищення температури та температурні характеристики, як правило, мало допомагають розкрити картину захворювання.
• Можуть бути інші ознаки, які зазвичай супроводжують підвищення температури (болі в голові, сонливість, ломота в тілі та ін.).

Температурні показники можуть бути різними, залежно від типу лихоманки:

• субфебрильна (37-37,9 ° C);
• фебрильна (38-38,9 ° C);
• піретична (39-40,9 ° C);
• гіперпіретична (41 ° C>).

Тривала лихоманка неясного генезу може бути:

• гостра (до 2-х тижнів);
• підгостра (до півтора місяця);
• хронічна (понад півтора місяці).

Гарячка неясного генезу у дітей

Підвищена температура у дитини – найпоширеніша проблема, з якою звертаються до педіатра. Але яку саме температуру в дітей віком слід вважати лихоманкою?

Лікарі відокремлюють лихоманку від просто високої температури, коли показники перевищують 38 ° C у немовлят, і вище 38,6 ° C - у старших дітей.

У більшості маленьких пацієнтів лихоманка буває пов'язана з вірусною інфекцією, менший відсоток дітей хворіють на запальні захворювання. Часто такі запалення торкаються сечовивідної системи, або спостерігається прихована бактеріємія, що надалі може ускладнитися сепсисом та менінгітом.

Найчастіше збудниками мікробних поразок у дитячому віці стають такі бактерії:

• стрептококи;
• грам (-) ентеробактерії;
• листерії;
• гемофільна інфекція;
• стафілококи;
• сальмонели.

Діагностика лихоманки неясного генезу

За результатами лабораторних аналізів:

• загальний аналіз крові – зміни кількості лейкоцитів (при гнійній інфекції – зсув лейкоцитарної формули вліво, при вірусному ураженні – лімфоцитоз), прискорення ШОЕ, зміна чисельності тромбоцитів;
• загальний аналіз сечі – лейкоцити у сечі;
• біохімія крові – підвищений вміст СРЛ, підвищений вміст АЛТ, АСТ (захворювання печінки), Д-димер фібриногену (ТЕЛА);
• бакпосів крові – демонструє можливість бактеріємії чи септицемії;
• бакпосів сечі – для виключення ниркової форми туберкульозу;
• бакпосів бронхіального слизу або фекалій (за показаннями);
• бактеріоскопія – за підозри на малярію;
• комплекс діагностики на туберкульозну інфекцію;
• серологічні реакції - при підозрі на сифіліс, гепатит, кокцидіоїдомікоз, амебіаз та ін;
• тест на СНІД;
• обстеження щитовидної залози;
• обстеження за підозри системних хвороб сполучної тканини.

За результатами інструментальних досліджень:

• рентгенограма;
• томографічні дослідження;
• сканування кісткової системи;
• ультразвукове дослідження;
• ехокардіографія;
• колоноскопія;
• електрокардіографія;
• пункція кісткового мозку;
• біопсії лімфовузлів, м'язової чи печінкової тканини.

Алгоритм діагностики лихоманки неясного генезу виробляється лікарем в індивідуальному порядку. Для цього у пацієнта визначається хоча б один додатковий клінічний чи лабораторний симптом. Це може бути захворювання суглобів, знижений рівень гемоглобіну, збільшення лімфатичних вузлів та ін.

Диференціальна діагностика лихоманки неясного генезу

Диференціальний діагноз, як правило, поділяють на декілька основних підгруп:

• інфекційні захворювання;
• онкологія;
• аутоімунні патології;
• інші захворювання.

При диференціації звертають увагу не лише на симптоми та скарги пацієнта на цю хвилину, а й на ті, що були до цього, але вже зникли.

Необхідно брати до уваги всі хвороби, які передували лихоманці, у тому числі оперативні втручання, травми, психоемоційні стани.

Важливо уточнити спадкові особливості, можливість прийому будь-яких лікарських засобів, тонкощі професії, нещодавні подорожі, інформацію про сексуальних партнерів, присутніх удома тварин.

На самому початку діагностики необхідно виключити навмисність пропасного синдрому - не так рідко трапляються випадки задуманого введення пірогенних засобів, маніпуляцій з градусником.

Велике значення мають шкірні висипання, проблеми із серцем, збільшення та болючість лімфовузлів, ознаки порушень очного дна.

Лікування лихоманки неясного генезу

Фахівці не радять сліпо призначати препарати при лихоманці незрозумілого генезу. Багато лікарів поспішають застосувати антибіотикотерапію, або лікування кортикостероїдами, що може змастити клінічну картину та ускладнити подальшу достовірну діагностику захворювання.

Незважаючи на те, більшість лікарів сходяться на думці, що важливо встановити причини гарячкового стану, використовуючи всі можливі методи. А поки що причина не встановлена ​​– слід проводити симптоматичну терапію.

Як правило, пацієнта госпіталізують, іноді ізолюють, якщо підозра падає на інфекційне захворювання.

Медикаментозне лікування може бути призначене з урахуванням основного захворювання. Якщо такої хвороби не виявили (що трапляється приблизно у 20% пацієнтів), то можуть бути такі медпрепарати:

• жарознижувальні ліки – нестероїдні протизапальні засоби (прийом індометацину по 150 мг на день або напроксену 0,4 мг на день), парацетамол;
• початковий етап прийому антибіотиків – пеніциліновий ряд (гентаміцин 2 мг/кг тричі на добу, цефтазидим 2 г внутрішньовенно 2-3 рази на добу, азлін (азлоцилін) по 4 г до 4-х разів на день);
• якщо антибіотики не допомагають, приступають до прийому сильніших препаратів цефазолін 1 г внутрішньовенно 3-4 рази на день;
• амфотерицин B 0,7 мг/кг на добу, або флуконазол400 мг на добу внутрішньовенно.

Лікування продовжують до повної нормалізації загального стану та стабілізації картини крові.

Профілактика лихоманки неясного генезу

Профілактичні заходи полягають у тому, щоб вчасно виявляти хвороби, які можуть стати причинами підвищення температури. Звичайно, не менш важливо грамотно лікувати виявлені патології, ґрунтуючись на рекомендаціях лікаря. Це дозволить уникнути багатьох несприятливих наслідків та ускладнень, у тому числі й лихоманки неясного генезу.

Яких ще правил необхідно дотримуватись, щоб уникнути захворювань?

• Слід уникати контакту з носіями та джерелами інфекції.
• Важливо зміцнювати імунітет, підвищувати опірність організму, повноцінно харчуватися, вживати достатню кількість вітамінів, пам'ятати про фізичну активність і дотримуватися правил індивідуальної гігієни.
• У деяких випадках може застосовуватись специфічна профілактика у вигляді вакцинацій та щеплень.
• Бажано мати постійного сексуального партнера, а за випадкових зв'язків слід використовувати бар'єрні методи контрацепції.
• Під час поїздок в інші країни необхідно уникати вживання невідомих страв продуктів, суворо дотримуватись правил особистої гігієни, не пити сиру воду і не їсти немитих фруктів.