Коагулянти. Згідно з класифікацією, цю групу препаратів ділять на коагулянти прямої та непрямої дії, проте іноді їх ділять і за іншим принципом.

Антикоагулянти - це група лікарських засобів, що пригнічують згортання крові та перешкоджають тромбоутворенню через зниження утворення фібрину.

Антикоагулянти впливають на біосинтез певних речовин, що пригнічують процеси згортання та змінюють в'язкість крові.

У медицині сучасні антикоагулянти використовують у профілактичних та терапевтичних цілях. Вони випускаються у різних формах: як мазей, таблеток чи розчинів для ін'єкцій.

Тільки фахівець може правильно вибрати ліки та підібрати їх дозування.

Неправильно проведена терапія може завдати організму шкоди та спричинити тяжкі наслідки.

Висока летальність через серцево-судинні захворювання пояснюється формуванням тромбів: майже у половини померлих від серцевої патології було виявлено тромбоз.

Тромбоз вен та ТЕЛА – найпоширеніші причини інвалідності та смертності. Тому кардіологи рекомендують починати користуватися антикоагулянтами відразу після виявлення захворювань судин та серця.

Раннє їх використання дозволяє запобігти формуванню та збільшенню кров'яного згустку, закупорюванню судин.

Більшість антикоагулянтів діють не на сам потік крові, а на систему згортання крові.

Після ряду перетворень відбувається придушення плазмових факторів згортання та виробництво тромбіну – ферменту, необхідного для створення фібринових ниток, які формують тромботичний потік. В результаті тромбоутворення сповільнюється.

Застосування антикоагулянтів

Антикоагулянти показані при:

Протипоказання та побічні ефекти антикоагулянтів

Антикоагулянти протипоказані людям, які страждають на наступні захворювання:

• Кровоточивий геморой;
• Виразкова хвороба 12-палої кишки та шлунка;
• Ниркова та печінкова недостатність;
• Фіброз печінки та хронічний гепатит;
• Тромбоцитопенічна пурпура;
• Мочекам'яна хвороба;
• Дефіцит вітамінів С та К;
• Кавернозний туберкульоз легень;
• Перикардит та ендокардит;
• Злоякісні новоутворення;
• Геморагічний панкреатит;
• внутрішньомозкова аневризму;
• Інфаркт міокарда із гіпертонією;
• Лейкоз;
• Хвороба Крона;
• Алкоголізм;
• Геморагічна ретинопатія.

Антикоагулянти не можна приймати при менструації, вагітності, лактації, у ранньому післяпологовому періоді, людям похилого віку.

До побічних ефектів належать: симптоми інтоксикації та диспепсії, некроз, алергія, висипання, свербіж шкіри, остеопороз, дисфункція нирок, алопеція.

Ускладнення терапії - кровотечі із внутрішніх органів:

• Носоглотки;
• Кишечника;
• Шлунка;
• Крововиливи в суглоби та м'язи;
• Поява крові у сечі.

Щоб запобігти розвитку небезпечних наслідків, необхідно спостерігати за станом хворого та контролювати показники крові.

Природні антикоагулянти

Можуть бути патологічними та фізіологічними. Патологічні при деяких захворюваннях з'являються у крові. Фізіологічні в нормі перебувають у плазмі.

Фізіологічні антикоагулянти поділяються на первинні та вторинні.Перші самостійно синтезуються організмом і постійно присутні у крові. Побічні з'являються при розщепленні факторів згортання в процесі утворення та розчинення фібрину.

Первинні природні антикоагулянти

Класифікація:

• Антитромбіни;
• Антитромбопластини;
• Інгібітори процесу самозбирання фібрину.

При зниженні рівня первинних фізіологічних антикоагулянтів у крові виникає ризик утворення тромбозів.

До цієї групи речовин можна віднести наступний список:

Вторинні фізіологічні антикоагулянти

Утворюються у процесі згортання крові. Вони також з'являються при розщепленні факторів згортання та розчинення фібринових згустків.

Вторинні антикоагулянти – що це таке:

• Антитромбін I, IX;
• фібринопептиди;
• Антитромбопластини;
• ПДФ-продукти;
• Метафактори Va, XIa.

Патологічні антикоагулянти

При розвитку низки захворювань у плазмі можуть накопичуватися сильні імунні інгібітори згортання, які є специфічними антитілами, як вовчаковий антикоагулянт.

Ці антитіла вказують на певний фактор, вони можуть вироблятися для боротьби з проявами згортання крові, проте, за статистикою, це інгібітори фактора VII, IX.

Іноді при ряді аутоімунних процесів у крові та парапротеїнеміях можуть накопичуватися патологічні білки, що мають антитромбінову або інгібуючу дію.

Механізм дії антикоагулянтів

Це препарати, що впливають на згортання крові, застосовуються для зниження ризику формування тромбу.

Через утворення закупорки в органах або судинах може розвинутись:

• Гангрена кінцівок;
• Ішемічний інсульт;
• Тромбофлебіт;
• Ішемія серця;
• Запалення судин;
• Атеросклероз.

За механізмом дії антикоагулянти поділяються на лікарські засоби прямої/непрямої дії:

«Прямі»

Впливають безпосередньо на тромбін, знижуючи його активність. Ці препарати є дезактиваторами протромбіну, інгібіторами тромбіну та гальмують тромбоутворення. Щоб не допустити внутрішніх кровотеч, потрібно контролювати показники системи згортання.

Прямі антикоагулянти швидко потрапляють в організм, всмоктуються в шлунково-кишковому тракті і досягають печінки, надають лікувальну дію і виводяться назовні із сечею.

Їх поділяють на такі групи:

• Гепарини;
• Низькомолекулярний гепарин;
• Гірудин;
• Натрію гідроцитрат;
• Лепірудін, данапароїд.

Гепарин

Найпоширенішою речовиною, що перешкоджає згортанню, є Гепарин. Це антикоагулянтний препарат прямої дії.

Він вводиться внутрішньовенно, внутрішньом'язово та під шкіру, а також використовується у вигляді мазі як місцевий засіб.

До гепаринів належать:

• Адрепарин;
• Надропарин натрію;
• Парнапарін;
• Дальтепарин;
• Тінзапарін;
• Еноксапарин;
• Ревіпарин.

Протитромботичні препарати місцевої дії мають не дуже високу ефективність та незначну проникність у тканині. Використовуються для лікування геморою, варикозу ніг, синців.

Найчастіше з гепарином застосовуються такі засоби:

Гепарини для підшкірного та внутрішньовенного введення – препарати, що знижують згортання, які індивідуально підбираються і не замінюються один одним у процесі лікування, оскільки не є рівнозначними за дією.

Активність цих препаратів досягає максимуму приблизно через 3 години, а тривалість дії становить добу. Ці гепарини блокують тромбін, зменшують активність плазмових та тканинних факторів, перешкоджають формуванню фібринових ниток та запобігають злипанню тромбоцитів.

Для лікування стенокардії, інфаркту, ТЕЛА та тромбозу глибоких вен зазвичай призначають Дельтапарин, Еноксапарин, Надропарин.

Для профілактики тромбозів та тромбоемболій призначають Ревіпарин та Гепарин.

Гідроцитрат натрію

Цей антикоагулянт застосовується у лабораторній практиці. Він додається в пробірки для запобігання згортанню крові. Його використовують для консервації крові та її компонентів.

«Непрямі»

Впливають на біосинтез побічних ферментів системи згортання. Вони не пригнічують активність тромбіну, повністю знищують його.

Крім антикоагулянтного впливу, препарати цієї групи надають розслаблюючу дію на гладку мускулатуру, стимулюють кровопостачання міокарда, виводять з організму урати та надають гіпохолестеринемічну дію.

«Непрямі» антикоагулянти призначають при лікуванні та профілактиці тромбозів. Їх застосовують виключно внутрішньо. Форма таблеток застосовується тривало за умов амбулаторії. Різка відміна призводить до підвищення протромбіну та тромбозу.

До них відносяться:

Речовини	Опис
Кумаринові	Кумарин у природних умовах міститься в рослинах (буркуну, зубрівці) у формі цукрів. При лікуванні тромбозу вперше був використаний дикумарин – його похідне, виділене з конюшини у 20-х роках минулого століття.
Похідні Індан-1,3-діон	Представник – Фенілін. Даний пероральний препарат випускається у таблетках. Дія починається через 8 годин після прийому, а максимальна ефективність настає через добу. При прийомі слід перевіряти сечу на наявність крові, а також контролювати протромбіновий індекс.

До «непрямих» відносяться препарати:

• неодикумарин;
• Варфарін;
• Аценокумарол.

Варфарин (інгібітори тромбіну) не можна приймати при деяких хворобах печінки та нирок, тромбоцитопенії, при схильності до кровотеч та гострих кровотеч, під час вагітності, при ДВС-синдромі, вродженій нестачі протеїнів S та С, лактазної недостатності, якщо порушується всмоктування.

До побічних ефектів належать нудота, блювання, біль у животі, пронос, кровоточивість, нефрит, алопеція, сечокам'яна хвороба, алергії. Може спостерігатися свербіж, висипання на шкірі, васкуліт, екзема.

Головний недолік Варфарину – підвищений ризик розвитку кровотеч (носових, шлунково-кишкових та інших).

Пероральні антикоагулянти нового покоління (НВАК)

Антикоагулянти – це незамінні препарати, які використовуються при лікуванні багатьох патологій, таких як тромбози, аритмії, інфаркти, ішемія та інші.

Однак лікарські препарати, які зарекомендували себе ефективними, мають багато побічних ефектів.. Розробки продовжуються, і на ринку іноді з'являються нові антикоагулянти.

Вчені домагаються розробки універсальних засобів, ефективних за різних захворювань. Проводяться розробки коштів для дітей та хворих, яким вони протипоказані.

Препарати для розрідження крові нового покоління мають такі переваги:

• Дія препарату швидко настає та припиняється;
• При прийомі знижується ризик кровотеч;
• Препарати показані пацієнтам, яким не можна приймати Варфарін;
• Інгібування тромбін-зв'язного фактора та тромбіну оборотне;
• Знижено вплив їжі, що вживається, а також інших лікарських засобів.

Однак нові препарати мають і недоліки:

• Необхідно приймати регулярно, тоді як прийом старих засобів можна пропустити через тривалу дію;
• Багато тестів;
• Непереносимість деякими хворими, які могли побічних ефектів приймати старі таблетки;
• Ризик кровотеч у шлунково-кишковому тракті.

Список препаратів нового покоління невеликий.

Нові препарати Рівароксабан, Апіксабан та Дабігатран можуть бути альтернативою у разі миготливої ​​аритмії. Їхня перевага – відсутність необхідності постійно здавати кров під час прийому, вони не взаємодіють з іншими препаратами.

Однак НВАК настільки ж ефективні при не більш високому ризику виникнення кровотеч.

Антиагреганти

Вони також сприяють розрідженню крові, однак вони мають інший механізм дії: антиагреганти перешкоджають злипанню тромбоцитів. Вони призначаються з метою посилення ефекту антикоагулянтів. Крім цього, вони мають судинорозширювальний і спазмолітичний ефект.

Найвідоміші антиагреганти:

• Аспірин – найпоширеніший антиагрегант. Ефективний засіб, що розріджує кров, що розширює судини та перешкоджає тромбоутворенню;
• Тирофібан – заважає склеюванню тромбоцитів;
• Ептифібатит - гальмує злипання тромбоцитів;
• Дипіридамол - судинорозширюючі ліки;
• Тиклопідін – використовується при інфарктах, ішемії серця та при профілактиці тромбозів.

До нового покоління належить Брилінт із речовиною тикагрелором. Це оборотний антагоніст рецептора Р2У.

Висновок

Антикоагулянти - це незамінні лікарські засоби при лікуванні патологій серця та судин. Їх не можна приймати самостійно.

Антикоагулянти мають багато побічних ефектів та протипоказань, а безконтрольний прийом може спричинити кровотечі, у тому числі приховані. Призначення та розрахунок дозування виконуються лікарем, який може врахувати всі можливі ризики та особливості перебігу хвороби.

При проведенні лікування потрібний регулярний лабораторний контроль.

Дуже важливо не переплутати антикоагулянти та антиагреганти з тромболітичними засобами. Відмінність полягає в тому, що антикоагулянти не руйнують тромб, а лише уповільнюють або запобігають його розвитку.

Антикоагулянтні препарати пригнічують активність системи згортання крові, перешкоджаючи утворенню нових тромбів, або руйнуючи вже наявні. Ця група лікарських засобів набула широкого поширення у всіх галузях медицини.

Завдяки таким препаратам у хірургічних хворих значно знизилася смертність у післяопераційному періоді.

Антикоагулянти – це речовини чи препарати, які пригнічують активність системи згортання крові, а також перешкоджають утворенню тромбів..

Препарати цього ряду застосовуються у всіх сферах медицини. Однак найбільшого поширення антикоагулянти набули у кардіології та хірургії. У ході будь-яких, навіть незначних оперативних втручань, порушується цілісність тканин організму. У цьому відбувається активація системи гемостазу, що характеризується підвищеним тромбообразованием.

Відсутність корекції цього стану може призвести до розвитку гострих порушень мозкового та коронарного кровообігу, а також тромбоемболії гілок легеневої артерії.

Саме тому надзвичайно важливо проводити адекватну антикоагулянтну терапію у післяопераційному періоді.

У кардіологічній практиці застосування антикоагулянтів стає особливо актуальним у постінфарктному періоді, при аритміях, а також серцевої недостатності.

Антикоагулянти призначають довічно пацієнтам, які перенесли стентування або аорто-коронарне шунтування.

Природні антикоагулянти

Зрозуміти, що це таке антикоагулянти, можна лише розібравшись із механізмом дії цих речовин. У людському організмі існують як системи згортання, так і протизгортання. Перші відповідають за формування тромботичних мас за порушення цілісності судинних структур. Другі запобігають надмірній активності системи згортання крові, а також відповідають за своєчасне розщеплення вже існуючих тромбів.

Природні антикоагулянти поділяються на первинні та вторинні. Первинні фактори постійно циркулюють у судинному руслі та перешкоджають безконтрольному утворенню тромбів. Вони також поділяються на кілька підкатегорій.

1. Інгібітори створення фібрину- перешкоджають перетворення фібриногену на фібрин.
2. Антитромбопластичніречовини мають антипротробіназний ефект.
3. Антитромбіни- Структури, які пов'язують тромбін.

Зниження активності даних речовин зумовлює розвиток тромбозу, а також є одним із ключових факторів у появі синдрому ДВЗ.

Первинні препарати антикоагулянтів крові:

• антитромбін III;
• альфа2-антиплазмін;
• гепарин;
• альфа-макроглобулін;
• аполіпротеїн А-11;
• альфа2-антитрипсин;
• плацентарний антикоагулянт – виробляється лише при сформованій плаценті;
• С1-інгібітор естерази;
• ЛАКИ - Коагуляційний інгібітор ліпопротеїн-асоційований;
• протеїни S та C;
• аутоантитіла, що виробляються до активних факторів згортання;
• інгібітор збирання фібрину;
• тромбомодулін;
• глікопротеїди.

Вторинні фактори утворюються в процесі руйнування тромбів:

• пептиди фібрину;
• антитромбін I;
• метафактори - Va, Xia;
• ПДФ - продукти деградації фібрину, а також фібриногену;
• продукти деградації протромбінів Q, P, R.

Незважаючи на різноманіття природних факторів крові, баланс між згортання і протизгортання системами досягається не завжди. Недостатня активність природних антикоагулянтів і надмірна активність системи згортання крові може призвести до підвищеного тромбоутворення. У такому випадку, виникає необхідність застосування препаратів антикоагулянтного ряду.

Препарати антикоагулянти

Сучасні антикоагулянти дозволяють вплинути на систему згортання крові, знижуючи її активність.

Це призводить до зменшення в'язкості крові та ймовірності утворення тромбів.

Механізм дії антикоагулянтів залежить від класу препаратів, до якого вони належать.

Для кращого розуміння було створено класифікації, у яких вказуються точки дії конкретних груп препаратів.

Класифікація

Класифікація антикоагулянтів починається з поділу препаратів за механізмом дії. Виділяють лікарські засоби, які впливають безпосередньо на фактори зсідання крові – їх також називають прямими.

До непрямих відносять препарати, які впливають на метаболічні процеси печінки, знижуючи синтез вітаміну K. Останній є важливим фактором перетворення протромбіну на тромбін (тромбоцитарне зв'язок гемостазу).

Виділяють основні класи серед антикоагулянтів прямої дії та непрямої дії:

1. Гепарини- Антитромбін III, Сулодексид, Еноксіпарін.
2. Антогоністи вітаміну K- Варфарін, Аценокумарол, Феніндіон.
3. Тромболітики- Стрептокіназа, Фібринолізин, Тенектеплаза, Альтеплаза, Урокіназа, Протеїн С, Анкорд.
4. Прямі інгібіатори фактора Xa— Дарексабан, Рівароксаба, Апіксабан, Бетріксабан, Ендоксабан.
5. Антиагреганти- Клопідогрель, ацетилсаліцилова кислота, Індобуфен, Тікагрелор, Діпірідамод, Абциксимаб, Тиклопідін.
6. Прямі інгібітори тромбіну- Бівалірудін, Лепірудін, Дабігатран, Ксімеланатран, Десірудін, Меланатран, Аргатробан.
7. Інші антитромботичні засоби- Фондапаринукс, Дефібротід, сульфат дерматану.

Багато пацієнтів, які мають в анамнези фібриляцію передсердь, ішемію або інфаркт міокарда, транзиторну ішемічну атаку мозку, вважають за краще носити із собою таблетований антикоагулянт, який можна швидко випити.

Тим людям, які мають високий ризик розвитку серцево-судинних подій, краще поцікавитися у свого лікарящо це за нові пероральні антикоагулянти, і який краще завжди мати при собі. Лікарський засіб може відрізнятись (залежно від стану здоров'я пацієнта). Зазвичай це Дабігатран, Апіксабан, єпарин.

Препарати прямої дії

У свою чергу препарати прямої дії поділяються на такі підкатегорії:

• гепарини, а також їх похідні;
• низькомолекулярні гепарини;
• гідроцитрат натрію;
• данапароїд, а також лепірудин;
• гірудин.

Препарати непрямої дії

Список антикоагулянтних препаратів з непрямим механізмом дії також можна поділити на підкатегорії:

• дикумарини;
• монокумарини (одержують з окскумарину);
• індандіони.

Антикоагулянти кумаринового ряду використовуються в медицині ще з 40-х років ХХ століття. На даний момент вони мають не таке широке поширення, як інші групи, проте активно застосовуються у кардіології.

Зокрема, Варфарин є ключовим препаратом терапії миготливої ​​аритмії. Він попереджає утворення тромбів у правому вушку серця та знижує ризик розвитку несприятливих серцево-судинних ускладнень.

Індадіони набули менш широкого поширення у медичній практиці.

Показання до застосування

Зрозуміти, що таке антикоагулянти в медицині можна, знаючи показання до застосування цих препаратів. Існує перелік ситуацій, у яких застосування антикоагулянтів є обов'язковим.

1. Післяопераційний період.
2. Стан після гострого порушення мозкового кровообігу.
3. Перенесений інфаркт міокарда.
4. гілок легеневої артерії.
5. Миготлива аритмія.
6. , а також .
7. Облітеруючий ендартеріїт.

Порушення нормального ритму серця сприяє підвищеному тромбоутворенню і значно збільшує ризик розвитку інсультів, інфаркту, тромбоемболії легеневої артерії. Тому лікар-кардіолог обов'язково призначає певний список антикоагулянтних препаратів. при аритміях, Застосування яких зменшує ризик розвитку даних ускладнень.

Вибір групи та препарату залежить від стану здоров'я конкретного пацієнта, його патології та стану згортання крові. Для цього існує коагулограма, яка відображає функціональну активність системи крові до, під час та після застосування препаратів.

Будь-який лікар може призначати антикоагулянтні препарати, якщо бачить ризик розвитку тромботичних ускладнень. Вище наведені найпоширеніші випадки. Проте й інших галузях медицини можуть призначатися ці лікарські засоби.

Протипоказання

Будь-який антикоагулянтний засіб з обережністю призначається жінкам у період вагітності. Дані препарати можуть використовуватися лише під контролем коагулограми та в ситуаціях, коли ризик небажаних наслідків для матері та дитини вищий, ніж від можливих побічних ефектів.

Існують і інші протипоказання до антикоагулянтів, до яких належать:

З обережністю призначають антикоагулянти та при інфекційних патологіях.

Природні засоби

Деякі продукти також мають антикоагулянтну активність.

1. Великі обсяги рідини – вода, компот, чай.
2. Огірки.
3. Кавун.
4. Лляна олія та нежирні сорти риби.
5. Вівсяні каші.
6. Напої із журавлини з інших темних ягід.
7. Йодосодержащіе продукти - морська капуста.
8. Виноградні напої.

На жаль, використання цих продуктів не дозволяє повністю підтримувати систему гемостазу на належному рівні.

Однак про такі властивості необхідно пам'ятати людям, які приймають антикоагулянтні препарати. надлишок їх вживання може стати причиною виникнення внутрішніх та зовнішніх кровотеч.

Висновок

Існують чіткі показання та протипоказання до призначення протитромботичних препаратів. Приймати їх слід лише за призначенням лікаря під чітким контролем коагулограми.

Незважаючи на існуючі протипоказання та можливі побічні ефекти, не варто боятися прийому цих лікарських засобів. Їх застосування може запобігти розвитку важких ускладнень і навіть урятувати людині життя.

1. Коагулянти (кошти, що стимулюють утворення фібринних тромбів):

а) прямої дії (тромбін, фібриноген);

б) непрямої дії (вікасол, фітоменадіон).

2. Інгібітори фібринолізу:

а) синтетичного походження (амінокапронова та транексамова кислоти, амбен);

б) тваринного походження (апротинін, контрикал, пантрипін, гордокс "Гедеон"

Ріхтер", Угорщина);

3. Стимулятори агрегації тромбоцитів (адіпінат серотоніну, хлористий кальцій).

4. Кошти, що знижують проникність судин:

а) синтетичні (адроксон, етамзілат, іпразохром); б) препарати вітамінів (аскорбінова кислота, рутин, кверцетин).

в) препарати рослинного походження (кропиви, деревію, калини, водяного перцю, арніки та ін.)

ІІ. Засоби, що знижують згортання крові, або антитромботичні засоби:

1. Антикоагулянти:

а) прямої дії (гепарин та його препарати, гірудин, цитрат натрію, антитромбін III);

б) непрямої дії (неодикумарин, синкумар, фенілін, фепромарон).

2. Фібринолітики:

а) прямої дії (фібринолізин або плазмін);

б) непрямої (активатори плазміногену) дії (стрептоліаза, стрептокіназа, урокіназа, актиліз).

3. Антиагреганти:

а) тромбоцитарні (ацетилсаліцилова кислота, дипіридамол, пентоксифілін, тіклопідін, індобуфен);

б) еритроцитарні (пентоксифілін, реополіглюкін, реоглюман, рондекс).

Засоби, що підвищують згортання крові (гемостатики) коагулянти

Згідно з класифікацією, цю групу препаратів ділять на коагулянти прямої та непрямої дії, проте іноді їх ділять і за іншим принципом:

1) для місцевого застосування (тромбін, губка гемостатична, плівка фібринна та ін.)

2) для системного застосування (фібриноген, вікасол).

ТРОМБІН (Trombinum; сухий порошок в амп. по о, 1, що відповідає 125 од. активності; у флаконах по 10 мл) - коагулянт прямої дії для місцевого застосування. Будучи природним компонентом системи згортання крові, викликає ефект in vitro і in vivo.

Перед використанням порошок розчиняють у фізрозчині. Зазвичай порошок в ампулі є сумішшю тромбопластину, кальцію і протромбіну.

Застосовують лише місцево. Призначають хворим із кровотечами з дрібних судин та паренхіматозних органів (операції на печінці, нирках, легенях, мозку), кровотечами з ясен. Використовують місцево у вигляді просоченої розчином гемостатичної тромбіну губки, губки гемостатичної колагенової, або просто прикладаючи тампон, просочений розчином тромбіну.

Іноді, особливо в педіатрії, тромбін застосовують внутрішньо (вміст ампули розчиняють у 50 мл хлориду натрію або 50 мл 5% розчину амбена, визнають по 1 столовій ложці 2-3 рази на день) при шлункових кровотечах або шляхом інгаляції при кровотечах.

ФІБРИНОГЕН (Fibrinogenum; у флаконах по 1, 0 та 2, 0 сухої пористої маси) – використовується для системного впливу. Одержують також із плазми крові донорів. За впливом тромбіну фібриноген перетворюється на фібрин, що утворює тромби.

Фібриноген використовують як швидкої допомоги. Особливо ефективний він тоді, коли спостерігається його дефіцит при масивних кровотечах (відшарування плаценти, гіпої афібриногенемії, в хірургічній, акушерській, гінекологічній та онкологічній практиці).

Призначають зазвичай у вену, іноді місцево у вигляді плівки, що наноситься на поверхню, що кровоточить.

Перед застосуванням препарат розчиняють у 250 або 500 мл підігрітої води для ін'єкцій. внутрішньовенно вводять краплинно або повільно струминно.

ВІКАСОЛ (Vicasolum; у таб, по 0, 015 та в амп. по 1 мл 1% розчину) непрямий коагулянт, синтетичний водорозчинний аналог вітаміну К, який активізує процес утворення фібринних тромбів. Позначають як вітамін К3. Фармакологічний ефект викликає не сам вікасол, а вітаміни К1 і К2, що утворюються з нього, тому ефект розвивається через 12-24 години, при внутрішньовенному введенні - через 30 хвилин, при внутрішньом'язовому - через 2-3 години.

Вказані вітаміни необхідні для синтезу в печінці протромбіну (II фактор), проконвертину (VII фактор), а також IX та X факторів.

Показання для застосування: при надмірному зниженні протромбінового індексу, при вираженій К-вітамінній недостатності, обумовленій:

1) кровотечею з паренхіматозних органів;

2) процедурою замінного переливання крові, якщо переливали (дитині) консервовану кров;

а також при:

3) тривале застосування антагоністів вітаміну К - аспірину та НПЗЗ (порушують агрегацію тромбоцитів);

4) тривале застосування антибіотиків широкого спектра дії (левоміцетину, ампіциліну, тетрацикліну, аміноглікозидів, фторхінолонів);

5) застосування сульфаніламідів;

6) профілактики геморагічної хвороби новонароджених;

7) тривалої діареї у дітей;

8) муковісцидоз;

9) у вагітних жінок, особливо у хворих на туберкульоз та епілепсію та одержують відповідне лікування;

10) передозування антикоагулянтів непрямої дії;

11) жовтяниці, гепатити, а також після поранень, кровотеч (геморой, виразка, променева хвороба);

12) підготовці до хірургічної операції та у післяопераційному періоді.

Ефекти можуть бути ослаблені при одночасному призначенні антагоністів Вікасол: аспірин, НПЗЗ, ПАСК, непрямі антикоагулянти групи неодикумарину.

Гемоліз еритроцитів при внутрішньовенному введенні.

Фітоменадіон (Phytomenadinum; по 1 мл для внутрішньовенного введення, а також капсули, що містять 0, 1 мл 10% масляного розчину, що відповідає 0, 01 препарату). На відміну від природного вітаміну К1 (транс-сполуки) є синтетичним препаратом. Представляє рацемічну форму (суміш транс- та цис-ізомерів), а за біологічною активністю зберігає всі властивості вітаміну К1. Швидко всмоктується та підтримує пік концентрації до восьми годин.

Показання для застосування: геморагічний синдром з гіпопротромбінемією, спричиненою зниженням функцій печінки (гепатити, цирози печінки), при виразкових колітах, при передозуванні антикоагулянтів, при тривалому використанні високих доз антибіотиків широкого спектру дії та сульфаніламідів; перед важкими операціями зниження кровоточивості.

Побічні ефекти: явища гіперкоагуляції при недотриманні режиму дозування.

Із засобів, що належать до коагулянтів прямої дії в клініці, також використовуються препарати:

1) протромбіновий комплекс (VI, VII, IX, X фактори);

2) антигемофільний глобулін (VIII фактор).

У медичній практиці антикоагулянтна терапія призначена для профілактики тромбоутворення та лікування патологій серця та судинної системи. Виробляють ліки як кремів, гелів, мазей, капсул, ін'єкційних розчинів, в таблетках. Дозу підбирати самостійно категорично заборонено, оскільки це може спровокувати сильні кровотечі.

Вплив

Тромбоз – небезпечний та поширений стан, який часто призводить до серцевих нападів, інсультів, інфарктів та летального результату. Інвалідність за цих станів неминуча. Тому лікарі заздалегідь призначають своїм пацієнтам, які мають проблеми із згортанням, антикоагулянтну терапію.

Завдяки ранньому лікуванню вдається перешкоджати формуванню та збільшенню тромбів, а також закупорці судин. Зазвичай, антикоагулянти діють комплексно, впливаючи як на сам тромб, а й у згортання загалом.

Антикоагулянтна терапія полягає у придушенні плазмових факторів згортання та синтезі тромбіну. Саме за рахунок тромбіну формуються фібринові нитки та тромботичні згустки.

Класифікація

Антикоагулянтні речовини класифікують на наступні групи:

• патологічні та фізіологічні протизгортаючі речовини;
• непрямі антикоагулянти;
• прямі антикоагулянтні компоненти;
• нові пероральні антикоагулянти (НВАК);
• антиагреганти.

Сучасні антикоагулянти, своєю чергою, поділяються на прямі протизгортальні компоненти та антикоагулянти непрямої дії.

Патологічні компоненти

Утворюються у крові при патологіях. Це сильні імунні інгібітори згортання, які є специфічними антитілами, що впливають на деякі фактори. Як правило, такі антитіла синтезуються організмом з метою захисту його від проявів згортання крові.

Фізіологічні компоненти

У нормі перебувають у крові. Їх прийнято розрізняти на два види:

• вторинні;
• первинні.

До цієї групи відносять наступний список речовин:

• Гепарин;
• Антитромбін III;
• Протеїн С;
• Інгібітор комплементу-I;
• Альфа2-макроглобулін;
• Протеїн S;
• Ліпідні та контактні інгібітори;
• Антитромбопластини.

Гепарин є полісахаридом, синтез якого відбувається в опасистих клітинах. Дослідження показали велику кількість гепарину в печінці та легенях. Використання великих доз компонента пригнічує тромбоцити та призводить до перешкоджання згортанню крові. В результаті виникають кровотечі із внутрішніх органів. Тому важливо не використовувати самостійно препарати із гепарином без контролю лікаря.

До вторинних фізіологічних антикоагулянтів відносять наступний перелік препаратів:

• Антитромбін I, IX;
• Антитромбопластини;
• ПДФ-продукти;
• фібринопептиди;
• Метафактори Va, XIa.

Прямої дії

Прямі антикоагулянти спричиняють зниження активності тромбіну, дезактивують протромбін, інгібують тромбін і перешкоджають появі нових тромбів. Використовуючи прямі антикоагулянти, важливо регулярно контролювати показники згортання. Це необхідно для запобігання внутрішнім кровотечам.

Після використання засобів прямої дії, лікувальна дія настає відразу за рахунок швидкого влучення речовин в організм. Виведення здійснюється нирками.

До цієї групи коштів належать:

• Гепарин – здатний пригнічувати склеювання тромбоцитів, прискорюючи потік крові до серця та нирок. Препарат призводить до зниження артеріального тиску, гіпохолестеринемічної дії, посилення проникності судин, придушення проліферації клітин гладких м'язів. Речовина показана для внутрішньовенно введення при невідкладних станах, а також підшкірно - для профілактики тромбозу. Зовні гепарин використовують при і. Речовина входить у такі препарати, як Гепаринова мазь і Гепатромбін.
• Гепарин низькомолекулярний – виявляє високу антитромботічну активність, біодоступний. Дія низькомолекулярного гепарину тривала, ризик розвитку гемороїдальних ускладнень низький. Важливою відмінністю цієї групи є мінімальна кількість побічних явищ. Введення проводиться підшкірно в латеральну поверхню черева. До низькомолекулярних гепарин відносять: Фрагмін, Кліварін, Клексан, Фраксіпарін, Вессел Дуе Ф.
• Інгібітори тромбіну. До цієї групи медикаментів відносять: Гірудін, Гіруген, Гірулог, Лепірудін.

Непрямої дії

Антикоагулянти непрямої дії впливають на біосинтез побічних ферментів системи згортання. При цьому вони не пригнічують активність тромбіну, повністю знищують його. Також особливістю цих медикаментозних засобів є їхня розслаблююча дія на гладкі м'язи. За рахунок цього відбувається стимуляція кровопостачання серця.

Антикоагулянти непрямої дії показані для терапії та профілактики тромбоутворення. Прийом здійснюється виключно внутрішньо протягом тривалого часу. Якщо ліки скасувати різко, підвищується рівень протромбіну та збільшується ризик.

Антикоагулянти непрямої дії поділяють на такі види:

• кумаринові антикоагулянти;
• похідні Індан-1,3-діон.

Виходячи з класифікації, антикоагулянти непрямої дії, похідні кумарину та Індан-1,3-діону такі:

• Фенілін;
• неодикумарин;
• Варфарін;
• Аценокумарол.

Нові антикоагулянтні речовини

Нові антикоагулянти показано використовувати пацієнтам, яким довічно необхідно приймати Варфанін. Справа в тому, що Варфарин – ефективний, але непередбачуваний препарат. Хворим, яким він призначений, важливо контролювати кров 7-10 разів на день. Якщо цього робити, значно збільшується ризик розвитку кровотеч, які у результаті важко зупинити.

Сучасна фармацевтична індустрія шукає шляхи вирішення проблеми варфарінозалежних пацієнтів. Для цього використовують нові антикоагулянти, які в медицині позначають як оральні антикоагулянтні засоби.

До оральних антикоагулянтів відносять:

• Ксарелто (Рівароксобан);
• Прадакс (Дабегатран);
• Еліквіс (Апіксабан).

Всі ці препарати випускають у двох варіантах дозування. При цьому Рівароксобан необхідно приймати одноразово на добу. Інші використовують двічі на день.

Показання для використання оральних антикоагулянтів:

• миготлива аритмія;
• профілактика венозного тромбозу;
• профілактика емболії;
• ішемічний інсульт.

Переваги оральних антикоагулянтів:

• немає потреби розраховувати дозу;
• немає потреби регулярно контролювати МНО;
• Оральні антикоагулянтні речовини не взаємодіють з продуктами харчування.

Недоліки:

• необхідно регулярно приймати;
• багато досліджень;
• ризик шлункових кровотеч;
• непереносимість у деяких хворих.

Показання та протипоказання

Антикоагулянтна терапія показана для проведення при наступних станах:

• тромботичний та емболічний інсульт;
• ревмокардит;
• тромбофлебіті та гострому тромбозі;
• наявності атеросклеротичних бляшок;
• варикозне розширення вен і ;
• аневризмі аорти;
• ішемічної хвороби;
• ТЕЛА;
• ДВЗ-синдромі;
• миготливої ​​аритмії.

Важливо відзначити, що використання антикоагулянтних препаратів дозволено не всім. Часто речовини заборонено приймати:

• пацієнтам, які страждають на кровоточивий геморой;
• хворим з виразкою шлунка та 12-палої кишки;
• особам, які страждають на ниркову або печінкову недостатність;
• при кавернозному туберкульозі;
• пацієнтам, які страждають на дефіцит вітамінів С і К;
• хворим на панкреатит;
• особам, які страждають на гостру форму лейкозу;
• при алкоголізмі;
• пацієнтам, які страждають на хворобу Крона;
• при геморагічній ретинопатії.

Важливо звернути увагу на те, що антикоагулянти заборонено використовувати під час менструацій, у період виношування дитини та при грудному вигодовуванні. Також заборонено приймати речовини після пологів та людей похилого віку.

Побічні явища

До явищ, зазначених у довідниках, належать наступний перелік:

• нудота;
• блювання;
• висипання на шкірі;
• остеопороз;
• алопеція;
• можливі ускладнення у вигляді кровотеч із внутрішніх органів.

Антиагреганти

Перешкоджають склеюванню тромбоцитів, посилюють ефективність антикоагулянтів. Антиагреганти здатні розширювати судини, надавати смазмолітичну дію.

До антиагрегантів відносять:

• Аспірин;
• Тиклопідін;
• Тирофібан;
• Дипіридамол.

Аспірин, або Ацетил саліцилова кислота – яскравий представницький групи. Препарат випускають у різних лікарських формах. Речовина входить до складу безлічі коштів. Аспірин здатний пригнічувати агрегацію тромбоцитів, провокувати вазодилатацію та запобігати раніше формуванню тромбів. Раніше Аспірин широко використовували для зниження температури тіла, зараз ліки не рекомендують для цього.

Антикоагулянтні речовини ефективні, без них не обійтися в лікуванні патологій серцево-судинної системи. Однак важливо не приймати їх самостійно, навіть звичний аспірин. Люди, які звикли «призначати ліки» самі собі, часто страждають від багатьох побічних явищ. Необхідно пам'ятати, що самолікування антикоагулянтами може спричинити незворотні та тяжкі наслідки у вигляді сильних кровотеч.

Корисне відео про антикоагулянти

Їх поділяють на природні антикоагулянти та синтетичні. Перші виробляються в організмі, другі виробляються штучним шляхом та застосовуються в медицині як лікарські препарати.

Природні

Вони можуть бути фізіологічними та патологічними. Фізіологічні антикоагулянти в нормі є у плазмі. Патологічні з'являються у крові при деяких захворюваннях.

Фізіологічні антикоагулянти діляться на первинні та вторинні. Первинні синтезуються організмом самостійно і постійно перебувають у крові. Вторинні утворюються при розщепленні факторів згортання під час утворення фібрину та його розчинення.

Первинні природні антикоагулянти

Їх прийнято ділити на групи:

1. Антитромбопластини.
2. Антитромбіни.
3. Інгібітори процесу самозбирання фібрину.

При зниженні крові первинних фізіологічних антикоагулянтів виникає ризик розвитку тромбозів.

До цієї групи речовин належать:

• Гепарин. Це полісахарид, що синтезується в опасистих клітинах. У значних кількостях міститься у легенях та печінці. У великих дозах перешкоджає згортання крові на всіх етапах, пригнічує ряд функцій тромбоцитів.
• Антитромбін ІІІ. Синтезується в печінці, відноситься до альфа-глікопротеїнів. Знижує активність тромбіну та деяких активованих факторів зсідання крові, але не впливає на неактивовані фактори. Антикоагулянтна активність плазми на 75% забезпечується антитромбіном ІІІ.
• Протеїн C. Синтезується клітинами паренхіми печінки та у крові перебуває у неактивному вигляді. Наводиться активність тромбіном.
• Протеїн S. Синтезується клітинами ендотелію та паренхіми печінки (гепатоцитами), залежить від вітаміну K.
• Альфа₂-макроглобулін.
• Антитромбопластини.
• Контактний інгібітор.
• Ліпідний інгібітор.
• Інгібітор комплементу-I.

Вторинні фізіологічні антикоагулянти

Як вже було сказано, вони утворюються в процесі згортання крові та розчинення фібринових згустків при розщепленні деяких факторів згортання, які внаслідок деградації втрачають коагуляційні властивості та набувають антикоагуляційних. До них відносяться:

• Антитромбін I.
• Антитромбін IX.
• Метафактори XIa та Va.
• фебринопептиди.
• Ауто-II-антикоагулянт.
• Антитромбопластини.
• ПДФ - продукти, що утворилися при розщепленні (деградації) фібрину під дією плазміну.

Патологічні антикоагулянти

При деяких хворобах у крові можуть утворюватися і накопичуватися специфічні антитіла, що перешкоджають згортанню крові. Вони можуть вироблятися проти будь-яких факторів згортання, але найчастіше утворюються інгібітори VIII та IX факторів. При деяких аутоімунних захворюваннях у крові з'являються патологічні протеїни, які мають антитромбінову дію або пригнічують фактори згортання II, V, Xa.

Препарати антикоагулянти

Штучні антикоагулянти, яких розроблено велику кількість, є незамінними лікарськими засобами у сучасній медицині.

Показання до застосування

Показаннями до пероральних антикоагулянтів є:

• інфаркти міокарда;
• інфаркти легень;
• серцева недостатність;
• тромбофлебіти вен ніг;
• тромбози вен та артерій;
• варикозне розширення вен;
• інсульти тромботичні та емболічні;
• ураження судин емболічні;
• хронічна аневризм;
• аритмії;
• штучні клапани серця;
• профілактика атеросклерозу судин мозку, серця, периферичних артерій;
• мітральні вади серця;
• тромбоемболія після пологів;
• попередження тромбоутворення після хірургічних втручань.

Гепарин – основний представник класу прямих антикоагулянтів

Класифікація антикоагулянтів

Медикаменти цієї групи поділяються на прямі та непрямі залежно від швидкості та механізму дії, а також від тривалості ефекту. Прямі безпосередньо впливають на фактори згортання крові та гальмують їхню активність. Непрямі діють опосередковано: вони уповільнюють синтез факторів печінки. Випускаються у таблетках, у розчинах для ін'єкцій, у формі мазі.

Прямі

Ліки цієї групи діють на фактори зсідання безпосередньо, тому їх називають препаратами швидкої дії. Вони перешкоджають утворенню ниток фібрину, запобігають формуванню тромбів і припиняють зростання наявних. Їх ділять на кілька груп:

• гепарини;
• гірудин;
• низькомолекулярний гепарин;
• натрій гідроцитрат;
• данапароїд, лепірудін.

Гепаринова мазь чудово бореться з синцями, застосовується для лікування тромбофлебіту та геморою.

Це найвідоміший і найпоширеніший антикоагулянт прямої дії. Його вводять внутрішньовенно, під шкіру та внутрішньом'язово, а також застосовують як місцевий засіб у вигляді мазі. До ліків гепаринового ряду відносяться:

Гепарини місцевої дії відрізняються незначною проникністю в тканині та не надто високою ефективністю. Застосовуються для лікування варикозу ніг, геморою, синців. Найбільш відомі та часто застосовуються такі засоби з гепарином:

Ліотон – популярний гепариновмісний засіб для зовнішнього застосування при варикозі

Гепарини для внутрішньовенного та підшкірного введення – велика група медикаментів, які підбираються індивідуально та в процесі лікування один одним не замінюються, оскільки рівнозначними за дією не є. Активність цих препаратів досягає свого максимуму приблизно за три години, а дія триває протягом доби. Ці гепарини знижують активність тканинних та плазмових факторів, блокують тромбін, перешкоджають утворенню фібринових ниток, запобігають злипанню тромбоцитів.

Для лікування тромбозу глибоких вен, інфаркту, ТЕЛА, стенокардії зазвичай призначають надропарин, еноксапарин, дельтапарин.

З метою профілактики тромбоемболій та тромбозів призначають Гепарин та Ревіпарин.

Цей антикоагулянт використовується у лабораторній практиці. Щоб кров не згорталася, його додають до пробірок. Його застосовують при консервації крові та компонентів.

Непрямі

Вони знижують вироблення в печінці деяких факторів згортання (VIII, IX, X, протромбіну), уповільнюють утворення білків S і C, блокують вироблення вітаміну До.

До них відносяться:

1. Похідні Індан-1,3-діон. Представник – Фенілін. Цей пероральний антикоагулянт випускається у таблетках. Його дія починається через 8 годин після прийому, максимальна ефективність досягає через добу. Під час прийому необхідно контролювати протромбіновий індекс та перевіряти сечу на наявність у ній крові.
2. Кумаринові. У природному середовищі кумарин міститься в рослинах (зубровці, буркуну) у вигляді цукрів. Вперше для лікування тромбозу застосували його похідне - дикумарин, який був виділений у 20-х роках 20 століття з конюшини.

До непрямих антикоагулянтів належать такі препарати:

Варфарин не можна пити при деяких хворобах нирок та печінки, тромбоцитопенії, при гострих кровотечах та схильності до кровотеч, у період вагітності, при лактазній недостатності, уродженій нестачі протеїнів C та S, ДВС-синдромі, якщо порушена всмоктування галактози та глюкози.

Варфарин – основний представник класу непрямих антикоагулярнів

З побічних ефектів спостерігаються біль у животі, блювання, пронос, нудота, кровоточивість, сечокам'яна хвороба, нефрит, алопеція, алергії. Може з'явитися висипка на шкірі, свербіж, екзема, васкуліт.

Головний недолік Варфарину – високий ризик розвитку кровотеч (шлунково-кишкових, носових та інших).

Пероральні антикоагулянти нового покоління (НВАК)

Сучасні антикоагулянти – незамінні засоби для лікування багатьох захворювань, таких як інфаркти, тромбози, аритмії, ішемія та багато інших. На жаль, препарати, які зарекомендували себе як ефективні, мають багато побічних дій. Але розробки не припиняються і на фармацевтичному ринку періодично з'являються нові оральні антикоагулянти. НВАК мають як переваги, так і недоліки. Вчені домагаються отримання універсальних засобів, які можна приймати за різних захворювань. Ведуться розробки препаратів для дітей, а також для пацієнтів, яким вони зараз протипоказані.

Нові антикоагулянти мають такі плюси:

• при їх прийомі знижено ризик кровотеч;
• дія ліків настає протягом 2-х годин і швидко припиняється;
• препарати можуть приймати пацієнти, яким протипоказаний Варфарин;
• знижено вплив інших засобів та вживаної їжі;
• інгібування тромбіну та тромбін-зв'язного фактора оборотне.

Є у нових препаратів та недоліки:

• багато тестів для кожного засобу;
• необхідно пити регулярно, тоді як прийом старих ліків можна пропустити через тривалу дію;
• непереносимість деякими пацієнтами, які не мали побічних ефектів при прийомі старих таблеток;
• ризик кровотеч у шлунково-кишковому тракті.

Що стосується непрямих антикоагулянтів, то кардинально від Варфаріна, Дікумаріна, Синкумара поки не розробили.

Нові препарати Апіксабан, Рівароксабан, Дабігатран можуть стати альтернативою при миготливій аритмії. Їхня головна перевага полягає в тому, що під час їх прийому не потрібно постійно здавати кров, і вони не взаємодіють з іншими ліками. У той же час ці препарати також ефективні і можуть запобігти інсульту при аритмії. Що стосується ризику розвитку кровотеч, то він або такий самий, або нижче.

Що потрібно знати

Пацієнти, яким призначені пероральні антикоагулянти, повинні знати, що вони мають велику кількість протипоказань та побічних дій. При прийомі цих ліків потрібно дотримуватись режиму харчування і здавати додаткові аналізи крові. Важливо розраховувати щоденну дозу вітаміну К, оскільки антикоагулянти порушують метаболізм; регулярно контролювати такий лабораторний показник, як МНО (або ПТІ). Хворий повинен знати перші симптоми внутрішньої кровотечі, щоб вчасно звернутися за допомогою та змінити препарат.

Антиагреганти

Ліки цієї групи також сприяють розрідженню крові та запобігають утворенню тромбів, але механізм дії у них інший. Дезагреганти знижують згортання крові, завдяки здатності гальмувати злипання тромбоцитів. Їх призначають посилення дії антикоагулянтів. Крім цього, вони мають спазмолітичний і судинорозширювальний ефект. Найбільш популярні антиагреганти:

• Аспірин – найвідоміший із цієї групи. Вважається дуже ефективним засобом, що розширює судини, розріджує кров і перешкоджає утворенню тромбів.
• Тирофібан – перешкоджає склеюванню тромбоцитів.
• Тиклопідін – показаний при ішемії серця, інфарктах, для профілактики тромбозів.
• Дипіридамол – судинорозширювальний препарат.
• Ептифібатит – блокує злипання тромбоцитів.

Аспірин – найвідоміший представник групи антиагрегантів

До нового покоління ліків належить препарат Брилінт із активною речовиною тикагрелором. Він є оборотним антагоністом рецептора Р2У.

Природні засоби для розрідження крові

Прихильники лікування народними методами застосовують для профілактики тромбозів трави з кроворозріджуючим ефектом. Перелік таких рослин досить довгий:

• кінський каштан;
• кора верби;
• шовковиця;
• буркун;
• полин гіркий;
• таволга в'язолиста:
• червона конюшина;
• корінь солодки;
• півонія, що ухиляється;
• цикорій та інші.

Перш ніж лікуватися травами, бажано порадитися з лікарем: не всі рослини можуть бути корисними.

Червона конюшина використовується в народній медицині як засіб, що покращує плинність крові.

Висновок

Антикоагулянти – незамінні препарати на лікування серцево-судинних патологій. Самостійно приймати їх не можна. Вони мають багато протипоказань та побічних дій, а безконтрольний прийом цих ліків може призвести до кровотеч, у тому числі прихованих. Призначити їх та визначити дозування повинен лікар, який здатний врахувати всі особливості перебігу хвороби та можливі ризики. Під час лікування потрібний регулярний лабораторний контроль.

Важливо не плутати антикоагулянти та антиагреганти з тромболітичними засобами. Головна відмінність у тому, що перші не можуть зруйнувати тромб, а лише запобігають чи уповільнюють його розвиток. Тромболітики – препарати для внутрішньосудинного введення, які розчиняють кров'яні згустки.

В одному випадку зазначено, що цикорій разом із зеленню треба вилучити з дієти, а в переліку природних засобів (каогулянтів) названо цикорієм. Так як зрозуміти, чи можна його приймати паралельно з варфарином чи ні?

Список препаратів - антикоагулянтів прямої та непрямої дії, ліки, що розріджують кров

У здоровому організмі людини згортання та протизгортання системи крові перебувають у динамічній рівновазі. При цьому не важко струм крові по судинах, і немає надмірного тромбоутворення, як при відкритих кровотечах, так і всередині судинного русла.

При порушенні цієї рівноваги створюються умови для тромбозів дрібних або великих судин або навіть розвитку синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання, при якому множинні тромби здатні призвести до швидкого смерті.

Однак ціла низка клінічних ситуацій призводять до того, що тромби утворюються не до місця і не до часу, закупорюючи вени та артерії різного калібру.

Захворювання, при яких підвищена згортання

Гострі венозні тромбози

• На тлі варикозної хвороби вен нижніх кінцівок, флебіту, як післяопераційне ускладнення
• Тромбоз гемороїдальних вен
• Тромбоз у системі нижньої порожнистої вени

Гострі артеріальні тромбози

• Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА)
• Ішемічний інсульт
• Інфаркт міокарда
• Гострі травми артерій нижніх кінцівок на тлі атеросклерозу, запалення, травми судини

Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання на фоні:

• травми
• сепсису через виділення із тканин великої кількості факторів згортання крові.

Лікування всіх перерахованих патологій передбачає використання антикоагулянтів, які також називаються протизгортаючими препаратами або розріджують кров. Це лікарські засоби, покликані знизити згортання крові і цим відновити її плинність (реологічні властивості) і знизити ризики повторних тромбозів. Протизгортання зменшує активність тканинних (фібриноген, тромбоцити) або плазмових факторів згортання. Дія антикоагулянтів може бути:

• прямим - прямі антикоагулянти
• опосередкованим – непрямі антигоагулянти

Профілактика серцевих захворювань - крім терапії гострих тромбозів лікування антикоагулянтами проводиться для їх профілактики при нестабільній стенокардії, різних порушеннях серцевого ритму (постійній формі миготливої ​​аритмії), при пороках клапанного апарату серця, облітеруючому ендартеріїлі, для хворих на гем , аортокоронарне шунтування).

Третій напрямок використання антикоагулянтів – це стабілізація компонентів крові при її заборі для лабораторних досліджень або заготівлі їх для подальшого переливання.

Антикоагулянти прямої дії

Гепарини місцевої дії

Вони відрізняються невеликою проникністю в тканині та слабшим ефектом. Використовуються для місцевого лікування варикозної хвороби, геморою, розсмоктування гематом. Список: Гепаринова мазь, Венолайф, гель Ліотон, Венітан, Лавентум, Тромблес.

• Гепаринова мазь

• Ліотон гель

• Тромблес гель

• Лавенум гель

• Венолайф

(Гепарин+Декспантенол+Троксерутін) 40гр. 400 руб.

• Гепатромбін

Гепарин + Алантоїн + Декспантенол 40гр. 300МЕ мазь 50 руб, 500МЕ 40гр. гель 300р.

• Венітан Форте галь

(Гепарин + есцин) ціна 50 гр. 250 руб.

• Троксевазин НЕО

(Гепарин+Декспантенол+Троксерутін) 40 гр. 280 руб.

Гепарини внутрішньовенного та підшкірного введення

Друга велика група прямих антикоагулянтів – це гепарини, механізм дії яких ґрунтується на поєднанні гальмування плазмових та тканинних факторів згортання. З одного боку, ці прямі антикоагулянти блокують тромбін і гальмують утворення фібрину.

З іншого, знижують активність плазмових факторів згортання крові (IXa, Xa, XIa, XIIa) та калікреїну. У присутності антитромбіну III гепарин зв'язується з білками плазми та нейтралізації факторів згортання. Гепарини руйнують фібрин і гальмують склеювання тромбоцитів.

Препарати вводять підшкірно або внутрішньовенно (залежно від інструкції). Під час лікування один препарат на інший не змінюється (тобто препарати не рівнозначні та не взаємозамінні). Максимальна активність препарату розвивається через 2-4 години, а активність зберігається протягом доби.

• Гепарини з низькою молекулярною масою

Вони менше впливають на тромбін, переважно гальмуючи Xa фактор зсідання. Це покращує переносимість та підвищує ефективність низькомолекулярних гепаринів. Знижують склеювання тромбоцитів менше ніж низькомолекулярні гепаринові антикоагулянти. Список препаратів:

• Фраксіпарін

(Надропарин кальцій) 1 шприц 380 руб.

• Гемапаксан

(Еноксапарин натрій) 0,4мл. 6 шт. 1000 руб.

• Клексан

(Еноксапарин натрій) 0,4мл 1 шпр. 350 руб., Анфібра, Еніксум

(Дельтапарин натрій) 2500 МЕ 10 шт. 1300 руб. 5000МЕ 10 шт 1800 руб.

• Кліварін

• Тропарін

• Гепарини середньої молекулярної маси

Це натрієва та кальцієва солі гепарину. Гепарин, Гепарин Ферейн 5 амп.

Як підбираються гепарини?

• Для профілактики тромбозів та тромбемболій (у тому числі післяопераційних) переважні Кліварін, Тропарин.
• Для лікування тромботичних ускладнень (нестабліної стенокардії, інфаркту, ТЕЛА, тромбоз глибоких вен) – Фраксіпарин, Фрагмін, Клексан.
• При профілактиці тромбоутворення у хворих на гемодіаліз: Фраксіпарин, Фрагмін.

Кібернін – препарат антитромбіну III

Схожий на гепарин своєю дією: блокує тромбін, фактори згортання з IXa до XIIa, плазмін. Під час лікування слід контролювати рівень антитромбнію III у плазмі крові.

Показання: Препарат використовують при тромбоемболічних ускладненнях на фоні вродженого дефіциту антитромбіну III або при його набутій нестачі (на фоні цирозу печінки з печінковоклітинною недостатністю та тяжкою жовтяницею, при ДВС-синдромі, у пацієнтів, які отримують гемодіаліз, при тромбоболіях). Препарат призначається внутрішньовенно.

Кібернін не застосовують при його непереносимості, у дітей. З обережністю використовують у вагітних.

Його застосування може ускладнюватися шкірною алергією (кропивницею), запамороченням, розладами дихання, ознобом, підйомом температури, неприємним смаком у роті, нечіткістю зору, кашлем, болями в грудях.

Протитромботичні засоби прямої дії

Вони працюють за рахунок прямого блокування тромбіну (плазмового фактора зсідання крові, який утворюється з протромбіну, активованого тромбопластином). Засоби цієї групи працюють аналогічно гірудину, що виділяється п'явками та перешкоджає згортанню крові.

• Рекомбінантними природними гірудинами (Дезирудином, Лепірудином) блокується активна область тромбіну та фібрину.
• Аналогічний їм за механізмом дії синтетичний гірудин (Бівалірудін).
• Мелагатран та Ефегатран здійснюють ізольовану ковалентну блокаду активної частини тромбіну.
• Аргатробаном, Дабігатраном, Ксімелагатраном, Іногатраном, Етексипатом проводиться ізольована нековалентна блокада тромбіну.

З Ксімелагатраном були пов'язані великі надії у профілактиці інсультів. В експериментах він показував пристойні результати і не поступався ефективністю та біодоступністю Варфарину. Однак далі були накопичені відомості про те, що препарат викликає серйозні пошкодження печінки, особливо при тривалому прийомі.

Фондапаринукс (Арикстра) - парентеральний антикоагулянт прямої дії, що вибірково інгібує Xa фактор згортання. Може призначатися без контролю АЧТП підшкірно у стандартних дозах з урахуванням маси тіла пацієнта. Середня доза – 2,5 мг на добу.

Препарат виводиться переважно нирками, у незміненому вигляді.

Використовується для профілактики тромбемболічних ускладнень у пацієнтів при великих хірургічних втручаннях на черевній порожнині, тривало іммобілізованих пацієнтів або пацієнтів при ендопротезуванні суглобів. Препаратом лікують гострі тромбози глибоких вен нижніх кінцівок, ТЕЛ, гострий коронарний синдром.

Наступний прямий антикоагулянт – Гідроцитарт натрію

Він застосовується виключно для консервації крові та її компонентів. Саме його додають у пробірки з кров'ю у лабораторії, щоб вона не згорнулася. Зв'язуючи вільні іони кальцію, гідроцитрат натрію перешкоджає утворенню тромбопластину та перетворенню протромбіну на тромбін.

Антикоагулянти непрямої дії

Непрямі антикоагулянти - це засоби, протилежні за дією вітаміну К. Вони або знижують утворення білків (протеїнів С і S), задіяних в системі згортання, або ускладнюють формування в печінці проторомбіну, VII, IX і X факторів згортання.

Похідні індан-1-3діону представлені Феніліном (Фенідіоном)

• Препарат випускається в таблетках по 0,03 г (20 шт. 160 руб).
• Препарат працює за 8-10 годин від прийому. Максимуму ефект настає через годину. Менше, ніж варфарин, накопичується в організмі, що не дає ефекту сумарної дози. Найменше впливає на капіляри. Призначається під контролем ПТІ.
• Призначається по таблетці чотири прийоми в першу добу, на другу по таблетці три прийоми, далі по таблетці на добу (залежно від рівня ПТІ). Крім контролю ПТІ слід проводити аналізи сечі щодо появи еритроцитів.
• Погано поєднується з цукрознижувальними засобами (бутамідом).

Кумаринові похідні

У природі кумарин у вигляді цукрів міститься в багатьох рослинах (астрі, буркуну, зубрівці). У виділеному вигляді – це кристали, що пахнуть свіжим сіном. Його похідне (дикумарин) було виділено в 1940 році з гниючого буркуну і вперше використано для лікування тромбозів.

На це відкриття фармацевтів наштовхнули ветеринари, які у 20-ті роки минулого століття виявили, що корови США та Канади, що паслися на луках, зарослих конюшиною-донником, стали гинути від масивних кровотеч. Після цього дикумарин деякий час використовували в якості щурої отрути, а надалі стали застосовувати, як протизгортаючий медичний препарат. Згодом з фармацевтики дикумарин був витіснений неодикумарином та варфарином.

Список препаратів: Варфарин (Варфарекс, Мареван, Варфарин натрію), Неодикумарин (Етилбіскумацетат), Аценокумарол (Сінкумар).

Слід пам'ятати, що самостійний початок застосування та підбір доз Варфарину найсуворіше заборонені, у зв'язку з високими ризиками кровотеч та інсультів. Призначати антикоагулянти, а також титрувати дози може лише лікар, здатний грамотно оцінити клінічну ситуацію та ризики.

Найпопулярніший на сьогодні непрямий антикоагулянт - Вафарін

Дія ліків та показання до застосування

Варфарин під різними комерційними назвами випускається у таблетках по 2,5, 3 та 5 мг. Якщо почати приймати пігулки, то вони почнуть діяти через годину, а максимальна лікувальна дія з'явиться до 5-7 днів від початку лікування. Якщо препарат відмінити, то нормальне функціонування системи згортання крові повернеться через 5 днів. Показаннями до призначення варфарину найчастіше стають усі типові випадки тромбозів та тромбоемболій.

Дозування

Препарат приймається одноразово на добу одночасно. Починають із 2 таблеток на добу (добова доза 5 мг). Корекцію дози проводять на 2-5 добу після контролю показників згортання (МНО). Підтримуючі дози зберігаються в межах 1-3 таблеток (2,5-7,5 мг) на добу. Тривалість прийому засобу залежить від типу патології. Так, при миготливій аритмії, кардіальних пороках препарат рекомендований до постійного прийому, ТЕЛА вимагає лікування близько шести місяців (якщо відбулася спонтанно або її причина усунена хірургічним шляхом) або проводиться довічно (якщо виникла на тлі тромбофлебіту вен гомілок).

Побічна дія

Серед побічних ефектів варфарину відзначають кровоточивість, нудоту та блювання, пронос, біль у животі, шкірні реакції (кропив'янку, свербіж шкіри, екзему, некроз, васкуліт, нефрит, сечокам'яна хвороба, випадання волосся).

Протипоказання

Варфарин категорично не можна застосовувати при гострих кровотечах, ДВС-синдромі, тяжких захворюваннях печінки або нирок при креатиніні більше 140 мкмоль на літр, тромбоцитопеніях, у осіб із схильністю до кровотеч (виразкової хвороби, тяжких ран, бактеріальних ендокарда аневризмами артерій), у перші 12 та останні 4 тижні вагітності. Також препарат не рекомендується при порушеннях всмоктування глюкози та галактози, при лактазній недостатності. Не показаний варфарин і при вродженому дефіциті білків S та C у плазмі крові.

Одночасний прийом їжі:

Є цілий перелік продуктів, які потрібно вживати з обережністю або зовсім виключити на фоні лікування варфарином, оскільки вони підвищують кровоточивість та підвищують ризики кровотеч. Це часник, шавлія і хінін, що міститься в тоніках, папайя, авокадо, цибуля, капуста качана, броколі та брюссельська, шкірка огірка, салат-латук і крес, ківі, м'ята, шпинат, петрушка, горох, соя, крес- , оливкова олія, горох, кінза, фісташки, цикорій. Алкоголь також підвищує ризики кровотеч.

Звіробій, навпаки, знижує ефективність ліків і не повинен застосовуватись одночасно з ним.

Ліки, які протипоказані одночасно з варфарином

НПЗЗ (крім інгібіторів ЦОГ-2), Клопідогрел, Аспірин, Дипіридамол, пеніциліни у високих дозах, Циметидин, Хлорамфенікол.

Ліки, що підсилюють дію варфарину

Алопуринол, Дігоксин, Аміодарон, Хінідин, Дізопірамід, Дисульфірам, Амітриптилін, Сертралін, Гепарин, Безафібрат, Клофібрат, Фенофібрат, Вітаміни А та Е, Глюкагон, Глібенкламід, Гінго більбоа, Вакцинпо, грип, Зафірлукаст, Циметидин, Індометацин, Кодеїн, Метолазон, Піроксикам. Парксетин, Прогуаніл, Омепразол, Симвастатин, Пропафенон, Суліндак, Сульфапіразон, Тестостерон, Даназол, Тамоксифен, Флуоксетин, Троглітазон, Фенілбутазон, Флуканазол, Ітраконазол, Левамізол, Міконазол, Ловастатин, Целек ксацин, Еритроміцин, Азітроміцин, Тетрацикліни, Цефуроксим, Кларитроміцин, Хлорамфенікол, Сульфаметоксазол.

Що таке МНО та навіщо його визначати

МНО (Міжнародне нормалізоване ставлення) – показник згортання крові, який досліджують перед призначенням варфарину та як контроль ефективності терапії, а також для корекції дозувань та оцінки ризиків ускладнень лікування. Це похідне протромбінового часу (за який згортається кров), як і ПТІ (протромбіновий індекс), який у нормі становить %.

• МНО – це співвідношення протромбінового часу пацієнта до стандартного протромбінового часу. Чим більше МНО, тим гірша згортання крові.
• Норма МНП 0,85-1,25. Під час терапії Варфаріном потрібно досягти МНО 2-3

МНО перевіряється перед початком прийому варфарину, потім на 2-5 добу. У середньому на підбір дози ліків та стабілізацію МНО в межах цільових цифр (2-3) йде до 10 днів. Надалі контроль проводиться один раз на 2-4 тижні.

• Якщо МНО менше 2 – доза варфарину недостатня, її підвищують по 2,5 мг (1 таблетку на тиждень), контролюючи МНО щотижня до досягнення показників 2-3.
• Якщо МНО більше 3, то дозу препарату знижують (1 таблетка 2,5 мг на тиждень). Контроль МНО проводять за тиждень після зниження дози.
• Якщо МНО 3,51-4, 5 знижують дозу на 1 таблетку. МНО контролюють за 3 дні.
• Якщо МНО 4,51-6 знижують дозу на 1 таблетку із контролем МНО через день.
• При МНО більше 6 варфарин скасовують.

В цілому, антикоагуляти - препарати з безліччю підводного каміння. Основними з яких стають ризики спонтанних кровотеч (у тому числі прихованих) та мозкових катастроф, здатних призвести до смерті. У зв'язку з цим препарати протизгортальної дії повинні прийматися тільки за призначенням та під контролем лікаря з урахуванням усіх обставин захворювання, ризиків у даного пацієнта та даних лабораторного контролю, який має бути ретельним та регулярним.

Нове у застосуванні антикоагулянтів

Титрування (поступовий підбір доз) Варфарину для підтримуючої терапії проходить два етапи: власне підбір дози та тривале лікування підтримуючими дозами. На сьогодні всі пацієнти, залежно від чутливості до препарату, поділяються на три групи.

• Високочутливі до варфарину. Вони швидко (за кілька діб) від початку прийому препарату досягаються терапевтичні цільові значення МНО. Подальші спроби підвищення дози призводять до високих ризиків кровотеч.
• Особи зі звичайною чутливістю досягають цільових цифр МНО в середньому через тиждень від початку терапії.
• Пацієнти зі зниженою чутливістю до варфарину навіть на високих дозах протягом двох-трьох тижнів не дають адекватного відгуку МНО.

Ці особливості біодоступності Варфарину у різних пацієнтів можуть вимагати ретельнішого (частого) лабораторного контролю МНО у період лікування, прив'язуючи пацієнтів до лабораторій. Зберегти відносну свободу пересування та життя пацієнт може, набуваючи простого апарату Коагучек, який працює аналогічно глюкометру з використанням тест-смужок. Щоправда цінник на сам девайс складає близько рублів, а витратні матеріали (набір тест-смужок) обійдуться тисяч у шість-сім.

Уникнути проблеми контролю МНО сьогодні дозволяє нове покоління антикоагулянтів, які успішно замінюють собою Варфарин у багатьох ситуаціях (кардіології, профілактиці та лікуванні тромбозів глибоких вен кінцівок, ТЕЛА, у терапії та профілактиці інсультів).

Йдеться про три основні препарати: Рівароксабану (Ксарелто), Апіксабану (Еліквіс) та Дабігатрані (Прадакса).

Два перші з них успішно замінюють собою сьогодні парентеральні антикоагулянти у поєднанні з варфарином у ситуаціях ТЕЛА з низьким ризиком.

Рівароксабан (таблетки по 10, 15, 20 мг)

Він показує максимально низький ризик кровотеч, більш безпечний у цій групі ускладнень проти комбінацією Варфарина з Еноксапарином. Швидко проявляється ефект терапії, не потрібний контроль МНО. У лікуванні ТЕЛА або при тромбозах глибоких вен нижніх кінцівок на 3 тижні призначається по 15 мг двічі на добу. Потім переходять на підтримуючу дозу 20 мг одноразово на добу намісців.

Апіксабан

У тих же ситуаціях Апіксабан йде в дозах 10 мг двічі на добу протягом тижня, з подальшим доглядом на 5 мг двічі на день довічно. Препарати перспективні щодо амбулаторної терапії тромбемболій легеневої артерії низького ризику, які сьогодні лікуються стаціонарно.

Протипоказані ці препарати при:

• кровотечі, що триває,
• у вагітних,
• термінальних стадіях ниркової недостатності,
• тяжких печінкових патологіях.

Дабігатран

Він замінити собою парентеральні антикоагулянти не може і призначається після лікування ними в дозі 150 мг двічі на добу (110 мг двічі в осіб віком від 80 років або одержують верапаміл). При терапії ішемічних інсультів найбільш безпечним є Апіксабан, який призначається при малому інсульті на 3-5 день, при середньому на 6 добу (після проведення КТ мозку), при тяжкому після 12 дня.

Цікаво застосування цих засобів та у профілактиці ТЕЛА у пацієнтів з ендопротезуванням тазостегнового та колінного суглобів. У середньому проведення антикоагулнтної терапії має починатися через 1-4 години після оперативного втручання.

• У разі застосування Рівароксабану він використовується 35 діб при операції на тазостегновому суглобі та 14 діб при протезуванні колінного.
• Дабігатран 35 та 10 діб відповідно.

У кардіологічній практиці на тлі фібриляції передсердь профілактика інсульту може проводитись замість Варфарину будь-яким із зазначених препаратів. При цьому Дабігатран (110 мг двічі на добу) та Апіксабан (5 мг 2 рази на добу) ефективніший за Варфарин і на їх прийом нижчий за ризик кровотеч. І Дабігатран, і Апіксабан, і Рівароксабан у порівнянні з Варфаріном у цих ситуаціях дають нижчу статистику таких ускладнень, як геморагічний інсульт. Рівароксабан для профілактики ішемічного інсульту на фоні фібриляції передсердь у дозі 20 мг одноразово на добу не має переваг перед Варфарином.

За наявності механічних протезів клапанів серця, а також при мітральному стенозі перехід із варфарину на нові антикоагулянти недоцільний.

Як перейти з одних антикоагулянтів на інші

Під терміном нові антикоагулянти фігурують Рівораксобан, Апіксабан, Дабігатран.

• При необхідності переходу з Варфарину на один із нових анткоагулянтів, Варфарин скасовується і витримується період до отримання МНО менше 2. При досягненні цього значення призначається один із нових антикоагулянтів.
• Якщо потрібно новий антикоагулянт замінити Варфарином, його просто додають до нового антикоагулянту до отримання МНО 2-3. Контролювати МНО слід перед черговим прийомом нового антикоагулянту з повторним контролем через добу після останньої дози нового антикоагулянту.
• Якщо перехід відбувається з парентеральних форм антикоагулянтів на нові, то перші миттєво скасовують, а новий дають наступного дня.

Як компенсувати неправильний прийом

Нерідко пацієнти (особливо літні) припускаються помилок у режимі дозування препарату або просто забувають, чи приймали вони його взагалі. Щоб не потрапити в останні ситуації кровотечі або різкого зростання ризику тромбозу, існують певні правила корекції помилок прийому антикоагулянтів нового покоління.

• Якщо пропущено прийом таблетки, то подвійну дозу потім приймати в жодному разі не можна. Якщо препарат приймається зазвичай двічі на добу (Прадакса, Еліквіс), пропущену таблетку можна прийняти протягом 6 годин після пропущеного часу. Для Ксарелто те саме можна зробити протягом 12 годин. При неможливості такого прийому дозу слід пропустити, а наступну прийняти за планом.
• Якщо пацієнт випадково прийняв подвійну дозу препарату з дворазовим прийомом на день (Прадакса, Еліквіс), то наступний за планом прийом ліків слід пропустити. Якщо подвійну дозу було з'їдено для Ксарелто, пропуск робити не треба, приймати препарат у звичайному режимі.
• Якщо пацієнт не пам'ятає, чи прийнята ним таблетка, то для Прадакси та Еліквісу додатковий прийом не потрібний, наступний прийом препарату має бути лише через 12 годин після попереднього. Для Ксарелто таблетку варто прийняти наступну вжити через 24 години.

Проблема кровотеч

Як і на Варфаріні, на нових антикоагулянтах можуть розвиватися кровотечі різного ступеня важкості. При легкій кровотечі антикоагулянт доведеться скасувати. При середньо тяжкому додатково капається еритромаса, тромбоконцентрат або свіжо заморожена плазма. Життєпогрозливі кровотечі вимагають концентрат протромбінового комплексу або оперативного лікування.

Специфічних антидотів до варфарину немає (не годяться ні Вікасол, ні Етамзилат).

На сьогодні для Дабігатрана в Європі зареєстровано та застосовується антидот Ідаруцизумаб. У РФ його реєстрація планується на 2017 рік. Найчастіше препаратом користуються в екстрених ситуаціях (наприклад, при життєзагрозливій кровотечі або екстреній хірургічній оперативній допомозі).

Передопераційна підготовка

Все більші оперативні втручання вимагають переведення пацієнта з варфарину або нових антикоагулянтів на парентеральні низькомолекулярні гепарини.

Однак, мала хірургія може бути забезпечена пацієнтові і без зміни антикоагуляційної терапії. Зокрема, на Варфарині чи нових антикоагулянтах можуть вестись пацієнти:

• стоматологів (при видаленні 1-3 зубів, установці імпланту, хірургії пародонту, розтині абсцесів ротової порожнини),
• офтальмологів (видалення катаракти, при оперуванні глауком).
• Не потребує зміни антикоагулянту та діагностична ендоскопія.

Єдино докладна і конкретна стаття з усіх публікацій про антикоагулянти, щира подяка всім, хто працював над цим матеріалом. Здоров'я вам!

Дякую, матеріал був дуже корисним.

Дякуємо за докладне роз'яснення корисна інформація Ще не приймаю антикоагулянти, але вже призначені Ціна недоступна пенсіонерам

А якщо приймаю Кардіомагніл, чи можна приймати Ксарелто? І яка між ними різниця?

Додати коментар Скасувати відповідь

Чи всі Ви знаєте про застуду та грип

© 2013 Абетка здоров'я // Угода користувача // Політика персональних даних // Карта сайту Інформація на сайті призначена для ознайомлення та не закликає до самостійного лікування. Для встановлення діагнозу та отримання рекомендацій щодо лікування необхідна консультація кваліфікованого лікаря.