Политравма. Периоди на травматично заболяване
Терминът политравма се отнася до наличието на 2 или повече травматични нараняванияразлични тъкани и органи. В този случай терапията трябва да бъде насочена както към лечението на всяко увреждане поотделно, така и към цялостната корекция на произтичащите от това нарушения на функциите на тялото.
Политравмата не се разглежда като определен брой наранявания, а по-скоро тяхното кумулативно въздействие върху органи и системи.
Наличието на усложнения и прогнозата на политравмата се определят от комплекса медицински мерки, насочена към общо възстановяванеорганизъм и за всяко локално увреждане поотделно.
Причини и разпространение на политравмата
Около половината от диагностицираните случаи са резултат от пътнотранспортни произшествия (около 50 процента). На второ място са кататравмите в резултат на падане от високо (35 на сто).
Зависи от експлоатационен фактори механизмът на възникване на щетите се разграничават:
- Едноетапно нараняване. Когато е изложена на външна сила, жертвата едновременно получава щети в няколко области.
Например при сблъсък превозно средствоводачът може да получи:
- увреждане на хартата на коляното (счупване на патела, травма и натъртване на самата става, разкъсване на връзки и т.н.) поради рязък удар в предния панел;
- множество фрактуриребра и гръдна кост белодробни контузиии сърца, които са резултат от удряне на волана;
- рязкото движение на главата директно в момента на сблъсъка провокира нараняване на горния (цервикален) гръбнак.
- Последователно нараняване. Щетите са "разтегнати" във времето (те не възникват едновременно).
Например, когато пешеходец е блъснат от кола, той получава:
- удар в района долни крайнициброня;
- при падане върху капака са възможни наранявания на гръбначния стълб, черепно-мозъчни наранявания и др.;
- третата фаза с последователен механизъм е падане върху пътното платно, при което, освен наранявания, получени от удар в земята (по-често това са кости на черепа и натъртвания на мозъчни структури), жертвата може да пострада от сблъсък с друг автомобил.
- Комбинирана травма.Оценява се естеството на нараняванията, получени от различни травматични фактори. Например, в резултат на злополука, освен механични наранявания, водачът също може да получи термични изгарянияот пожар в резервоара на преобърната кола.
Особености
Тежестта на състоянието на жертвата се определя не само от общия брой на получените наранявания, но и от техния "обхват". Обилна загуба на кръв (в особено тежки случаи - 3 литра или повече), нарушаване на целостта на кожата и повърхностните меки тъкани, както и травматизиране на жизненоважни важни органи(сърце, черен дроб, бели дробове и др.).
Има 4 характеристики на протичане, диагностика и лечение на политравма:
- Синдром на взаимно натоварване.
Говорим за това, че съвкупността от получените щети (почти едновременно) причинява повече тежки последствияЗа човешкото тяло. Тоест всяка повреда поотделно може дори да не се характеризира като тежка, но тяхната комбинация е сериозна заплахаживот, тъй като компенсаторните възможности на тялото са ограничени: дори множество наранявания на "безопасни" зони могат да причинят развитие на тежък шок.
- Прогресия състояние на шок.
Повече от половината от пациентите, приети в болницата в състояние на шок, са имали декомпенсиран стадий с рязко намаляване на съпротивителните сили на организма, чак до смъртта му. С отсъствие характерни особеностипочти всички пациенти с политравма са имали нарушения, свързани с рязко намаляване на количеството циркулираща кръв (хиповолемия) и намаляване на съдържанието на кислород (хипоксично).
- Трудности при диагностицирането.
Назначаването на адекватно лечение в повече от 30 процента се извършва със закъснение поради погрешна или ненавременна диагноза. Понякога това се случва поради некомпетентност на лекаря, но в повечето случаи диагнозата е трудна поради тежко състояниежертва: клиничната картина е лека, а загубата на съзнание отрича опитите за събиране на анамнеза.
Комбинацията от получени наранявания може да маскира или симулира най-тежките нарушения.
Например ирадиация на болка в епигастрална областс фрактури на ребрата или гръбначния стълб, може погрешно да означава увреждане вътрешни органи коремна кухина, и диагностичните тактики ще се основават на това. В резултат на това ще бъде загубено ценно време.
Следователно, за да се направи точна диагноза, е необходимо да се използват всички необходими допълнителни инструментални изследвания: лапароскопия, лъчеви методидиагностика - КТ, ЯМР, ултразвук и др.
От голямо значение е познаването на особеностите на политравмата при определена формазлополука. При падане от голяма височина върху изправени крайници, като правило, се диагностицира следният набор от наранявания: фрактури или натъртвания кости на петата, гръбначен стълб (лумбален и долен гръден кош) с добавяне на черепно-мозъчна травма. В същото време в първите часове пациентът практически не се оплаква от болка в гръбначния стълб. Инсталирай точна диагнозавъзможно само с помощта на целенасочено извършени допълнителен преглед- Рентгенов.
- Несъвместимост на терапията.
Често при множество наранявания не е възможно едновременното провеждане на терапия за всички засегнати органи и системи.
Например, при голяма площ на изгаряне е невъзможно да се приложи гипсова отливказа обездвижване на крайник със счупване.
Класификация (степени)
Видове политравма:
- Множество щети.
Този тип включва както фрактури на костите на тялото, така и фрактури на крайниците. В зависимост от характера на нараняването и локализацията, последните биват:
- един костен елемент; един, два или повече крайника;
- едностранно, кръстосано или симетрично;
- вътреставно, периартикуларно или в средната част на костта (диафизарно).
Също така, множествената механична политравма се разбира като увреждане на 2 или повече органа, ограничени до една кухина (например коремна: черен дроб и черва).
- Свързано нараняване.
Тези наранявания включват комбинирани костни фрактури. различна локализацияи увреждане на тъканите: кожа, мускулни влакна, кръвоносни съдове, вътрешни органи и др. Най-честите са травми с различна тежест на опорно-двигателния апарат в комбинация с черепно-мозъчна травма.
- Комбинирани лезии.
Нарушаването на целостта на тъканите и органите при този вид политравма се причинява от външно влияниеразлични травматични сили: например термични и механични, радиационни и термични и др.
Диагностика
Необходимо е да се установи механизмът на получените наранявания: анамнезата се взема директно от жертвата или очевидци на инцидента, ако пациентът е в състояние на шок или в безсъзнание.
Окончателната диагноза за политравма се извършва в болница и включва набор от мерки:
- Оценка на нарушенията, животозастрашаващапациент: състояние на дихателната и сърдечната функция, контрол кръвно налягане, работа кръвоносна система(обща хемодинамика).
- За прилагане на лекарствени разтвори ( инфузионна терапия) и катетеризирано мониториране на венозното налягане централна вена, а за контрол на диурезата – пикочния мехур.
- ЕКГ за определяне на нарушения в работата на сърцето.
- Визуална проверка: определя се вида на позицията (активна, принудителна или пасивна). Повърхностни меки тъканиза присъствието видими щети: разкъсвания, отоци, синини и др.
Инспекция и палпация:
- глава: за деформация на черепа и увреждане на кожата, наличие подкожни хематомии т.н.
- гърдите: за оценка на целостта на рамката гръден кош, откриване на крепитус на ребрата, определяне на прекомерно натрупване на въздух (емфизем).
- корем: за определяне на степента на мускулно напрежение в предната част коремна стена, натрупвания на течности.
- таз: за определяне на степента на костна деформация ( тазов пръстен), разминаване на преходната връзка (симфиза). При проучване на района илиум(крила) се определя от тяхното сближаване и размножаване при натоварване.
- крайници: палпация на дълги тръбести кости, с определението видими знацисчупвания и нарушения на запазването и движението в ставите.
- Оценка на общите неврологични симптоми.
- Провеждане на перкусия и слушане (аускултация) на корема и гръдния кош.
- Рентгенография на черепа, таза и гръдния кош, независимо от клинична картинаи без видими следи от щети. По показания се извършва рентгеново изследване на други области.
- Ендоскопско изследване на коремни органи.
Сила на звука диагностични меркиможе да се увеличи според показанията на лекаря.
Лечение
Основната цел на използваните диагностични методи е да се определи основното увреждане, което в момента е най-тежко и може да представлява заплаха за живота на пациента.
В зависимост от предприетите терапевтични мерки тази лезия може да се „измести“, но основните терапевтични манипулации винаги трябва да бъдат насочени точно към доминантното увреждане.Останалите наранявания представляват необходимия минимум от терапевтични мерки.
Лечение в периода на интензивно лечение
В зависимост от естеството на преобладаващото увреждане, следните групипострадали, които се нуждаят от спешна хирургична намеса и жизненоважни манипулации.
- Първа група. Без задържане хирургична интервенцияима заплаха за живота на пострадалия. Независимо от тежестта на шоковото състояние на жертвата, се извършват редица манипулации за спиране на интракавитарното кървене, намаляване на компресията на мозъка поради нарастване вътречерепен хематом, нормализация тежки нарушениядишане. Успоредно с това се провежда антишокова терапия. Набор от допълнителни изследвания и симптоматично лечение(Например, дебридманрани) се отлагат за по-късен момент.
- Втората група включва пациенти, при които спешната операция не е свързана със заплаха за живота. В този случай е възможно да предоперативна подготовка(не повече от 4 часа): противошоковата терапия е насочена към стабилизиране на кръвното налягане и хомеостазата. Хирургическата интервенция се извършва само след постигнатото положителен резултат противошокова терапияи проведени (ако е необходимо) допълнителни изследвания.
- Пострадали с множество наранявания мускулно-скелетна система. Приоритетните терапевтични манипулации включват стабилизиране, мерки за корекция на хомеостазата, използване на антисептични и аналгетични манипулации, обездвижване (имобилизация) на увредената област. Хирургическата интервенция и по-нататъшното лечение на нараняванията се извършват, ако е необходимо, само след извеждане на пациента от състоянието на шок.
Изключение може да бъде фиксирането на фрактури със специални инструменти, отрязване на нежизнеспособен крайник (ампутация).
- Четвъртата, доста рядка група включва жертви без признаци на шок и наличие на животозастрашаващи симптоми. Пациентите се подлагат комплексна диагностиказа изключване на тежки наранявания и се предписва лечение, както при изолирани наранявания.
Първите три групи в остра фазасе провежда изчаквателно лечение на опорно-двигателния апарат, насочено главно към отстраняване синдром на болкаи обездвижване на увредените зони. Основните терапевтични манипулации са намаляване на дислокации, репозиция (сравняване) на костни фрагменти и др. - провежда се със стабилизиране на жизнените показатели.
Лечение по време на разширената клинична картина
В катаболния период (първите 7 дни след нараняване) рискът от развитие на мастна емболия остава - рязък спадпровеждане (оклузия) на кръвоносните съдове от мастни емболи. Затова медицинските манипулации трябва да са максимално щадящи, а транспортирането, преместването и прегледите – минимални.
RCHD (Републикански център за развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколиМЗ РК - 2013г
Множество нараняваниянеуточнено (T07)
Травматология и ортопедия, хирургия
Главна информация
Кратко описание
Прието с протокол от заседанието
Експертна комисияза развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан
№ 23 от 12.12.2013г
политравма- сложно е патологичен процеспричинени от увреждане на няколко анатомични области или сегменти на крайниците с изразена проявасиндром на взаимно натоварване, който включва едновременното начало и развитие на няколко патологични състоянияи се характеризира с дълбоки нарушения на всички видове метаболизъм, промени в централната нервна система (ЦНС), сърдечно-съдовата, дихателната и хипофизно-надбъбречната система.
Множествена травма- увреждане на два или повече органа от една кухина, две или повече анатомични образуваниямускулно-скелетна система, нараняване главни съдовеи нерви в различни анатомични сегменти.
Свързано нараняване- увреждане на вътрешните органи на различни кухини, наранявания на ставите на вътрешните органи и опорно-двигателния апарат, ставни травми на опорно-двигателния апарат и главните съдове и нерви.
Понастоящем политравмата трябва да се разглежда в тясна връзка с клиничните и патофизиологичните особености на хода на травматичното заболяване.
Концепцията за травматично заболяване включва изучаването и оценката на целия комплекс от явления, които възникват по време на тежки механични увреждания на тялото в тясна връзка с реакциите на адаптивен, адаптивен характер в техните сложни взаимоотношения на всички етапи на заболяването - от момент на нараняване до неговия резултат: възстановяване (пълно или непълно) или смърт.
Ситуации, при които винаги се подозира политравма(по 3. Muller, 2005):
При смърт на пътници или водач на превозното средство;
Ако жертвата е била изхвърлена от колата;
Ако деформацията на превозното средство надвишава 50 cm;
При изстискване;
При авария на висока скорост;
При удар на пешеходец или велосипедист;
При падане от височина над 3 м;
При експлозия;
При блокиране на насипни материали.
ВЪВЕДЕНИЕ
Име на протокола- Политравма
Код на протокола:
Кодове по МКБ-10:
T 02 - Фрактури, обхващащи няколко области на тялото
T02.1 - Фрактури на гръдния кош, кръста и таза
T 02.2 - Фрактури, обхващащи няколко области на един горен крайник
T 02.3 - Фрактури, обхващащи няколко области на един долен крайник
T 02.4 - Фрактури, включващи няколко области и на двете Горни крайници
T 02.5 - Фрактури, обхващащи няколко области на двата долни крайника
T 02.6 - Фрактури, включващи няколко области на горните (техните) и долните (техните) крайници
T02.7 - Фрактури, обхващащи гръдния кош Долна частгръб, таз и крайник(и)
T02.8 - Други комбинации от фрактури, включващи повече от една област на тялото
T02.9 Множество фрактури, неуточнени
T 03 - Луксации, навяхвания и пренапрежение на капсулно-лигаментния апарат на ставите, включващи няколко области на тялото
T 03.2 - Изкълчвания, навяхвания и пренапрежение на капсулно-лигаментния апарат на ставите на няколко области на горния крайник(и)
T 03.3 - Изкълчвания, навяхвания и пренапрежение на капсулно-лигаментния апарат на ставите на няколко области на долния крайник(и)
T 03.4 - Изкълчвания, навяхвания и пренапрежение на капсулно-лигаментния апарат на ставите на няколко области на горния (техния) и долния (техния) крайник (и)
T 03.8 - Други комбинации от изкълчвания, изкълчвания на капсулно-лигаментния апарат на ставите и пренапрежение на няколко области на тялото
T 03.9 - Множество изкълчвания, изкълчвания и пренапрежения на капсулно-лигаментния апарат на ставите, неуточнени
T06 - Други наранявания, включващи множество области на тялото, некласифицирани другаде
T06.4 - Наранявания на мускули и сухожилия, включващи множество области на тялото
T06.5 - Наранявания на гръдния кош, свързани с наранявания на корема и таза
T06.8 - Други уточнени наранявания, включващи множество области на тялото
Т07 – Множествени наранявания, неуточнени
T06 Други наранявания, включващи множество области на тялото, некласифицирани другаде.
T06.3 - Наранявания на кръвоносни съдове, включващи множество области на тялото
T06.4 - Травми на мускули и сухожилия, включващи множество области на тялото
T06.5 Наранявания на гръдни органи в комбинация с наранявания на коремната кухина и таза
T06.8 Други уточнени наранявания, включващи множество области на тялото
Т07 – Множествени наранявания, неуточнени
S31 - Открита рана на корема, кръста и таза
S36 - Травма на коремни органи
S37 - Нараняване тазовите органи
S37.7 - Травма на множество тазови органи
S37.0 - Травма на бъбрека
S36.8 - Нараняване на други интраабдоминални органи
S36.3 - Травма на стомаха
S36.2 - Травма на панкреаса
S37.6 - Травма на матката
S36.7 - Нараняване на множество интраабдоминални органи
S36.5 - Нараняване дебело черво
S36.4 - Нараняване тънко черво
S36.1 - Травма на черния дроб или жлъчния мехур
S36.0 - Травма на далака
S31.8 - Открита рана на друга и неуточнена част на корема
S 39.6 - Комбинирана травма на интраабдоминални и тазови органи
S 39.9 - Травма на корема, кръста и таза, неуточнена
S26 - Травма на сърцето
S26.0 - Нараняване на сърцето с кръвоизлив в сърдечната торбичка
S26.8 Други наранявания на сърцето S26.9 Нараняване на сърцето, неуточнено
S27 - Нараняване на други и неуточнени органигръден кош
S22.2 - Счупване на гръдната кост
S22.3 - Счупване на ребра
S22.4 - Множество фрактури на ребра
S22.5 - Прибран гръден кош
S22.8 - Счупване на други части на гръдната кост
S30.7 - Множество повърхностни наранявания на корема, кръста и таза
S31.7 - Множество отворена ранакорема, долната част на гърба и таза
Използвани съкращения в протокола:
ANF - устройство за външна фиксация
AFO - анатомо-физиологична област
URT - горни дихателни пътища
IVL - изкуствена вентилациябели дробове
ТО - интензивна терапия
KOS - киселинно-алкално състояние
CT - компютърна томография
LM - ларингеална маска
MIA - локална инфилтрационна анестезия
SMP - комбинирани механични повреди
ESR - скорост на утаяване на еритроцитите
MODS - синдром на полиорганна недостатъчност
ТАП - затруднен дихателен път
ултразвук - ехография
CVP - централно венозно налягане
CNAB - централни невроаксиални блокове
ЦНС - централна нервна система
RR - дихателна честота
HR - сърдечна честота
SHI - шоков индекс
ZBIOS - затворено блокиране интрамедуларна остеосинтеза
CO2 - въглероден двуокис
SpO2 - насищане
Дата на разработване на протокола: 2013 година
Потребители на протокола:травматолози, анестезиолози-реаниматори, спешни лекари, хирурзи, неврохирурзи, лицево-челюстни хирурзи, оториноларинголози, уролози, ангиохирурзи.
Класификация
КЛИНИЧНА КЛАСИФИКАЦИЯ
Патогенетична класификацияхода на травматично заболяване:
1. Точка остра реакцияза травма: съответства на периода на травматичен шок и ранния постшоков период; трябва да се разглежда като период на индукционната фаза на MODS.
2. Точка ранни проявитравматично заболяване: началната фаза на MODS - характеризира се с нарушение или нестабилност на функциите отделни телаи системи.
3. Точка късни проявитравматично заболяване: разширена фаза на MODS - ако пациентът е оцелял в първия период от хода на травматично заболяване, тогава ходът на този период определя прогнозата и изхода на заболяването.
4. Рехабилитационен период: при благоприятен изходхарактеризиращ се с пълно или непълно възстановяване.
Горната концепция изисква разглеждане травматичен шок, загуба на кръв, посттравматична токсикоза, тромбохеморагични нарушения, посттравматична мастна емболия, MODS, сепсис, не като усложнения на политравмата, а като патогенетично свързани връзки на един процес - травматично заболяване.
Схема 1. Класификация на нараняванията
Схема 2. Класификация на комбинираните механични повреди.
Диагностика
II. МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Списък на основните и допълнителни диагностични мерки
Основни изследвания
1. Анамнеза
2. Физикален преглед
3. Общ анализкръв: нивото на еритроцитите, левкоцитите, хемоглобина, хематокрита, ESR, агрегацията на еритроцитите
4. Биохимичен анализкръв: общ протеин, неговите фракции, урея, креатинин, билирубин и неговите фракции, ензимна активност на кръвта, липиден състав на кръвта, електролити
5. Хемостазиограма
6. Електрокардиография
7. Ехография на коремна кухина, ретроперитонеално пространство, малък таз
8. Ултразвук плеврални кухини
9. Ехоенцефалоскопия
10. Рентгенова снимка на черепа
11. Рентгенография на гръдния кош
12. Рентгенография цервикаленгръбначен стълб
13. Рентгенография гръднигръбначен стълб
14. Рентгенография на малкия таз
15. Рентгенография на различни сегменти на опорно-двигателния апарат в зависимост от локализацията на увреждането
16. компютърна томографиячереп, гръдни, коремни сегменти на гръбначния стълб, таз - според показанията, в зависимост от местоположението на увреждането, механизма на нараняване
Транспортирането на пациента до радиологичното отделение за КТ е възможно само след изключване интраабдоминално кървенеи патология на гръдните органи, изискващи хирургическа намеса.
1. КОС и кръвни газове
2. Серумен осмоларитет
3. Определяне нивото на лактат
4. Ядрено-магнитен резонанс
5. Ангиография на тазовите съдове
6. Ултразвук на ставите (в областта на увреждането)
7. Тропонини, BNP, D-димер, хомоцистеин (ако е посочено)
8. имунограма (по показания)
9. цитокинов профил (интерлевкин-6.8, TNF-α) (по показания)
10. маркери на костния метаболизъм (остеокалцин, дезоксипиридинолин) (по показания)
Оценката на състоянието на пациента трябва да се извършва въз основа на резултатите от изследванията, проведени по интегрални прогностични скали.
За да се оцени тежестта на нараняването, се използва скалата TRISS, базирана на коригираната за възрастта RTS скала.
Таблица 3 Ревизиран резултат за травма (RTS)
Вероятността за оцеляване на пациента се определя по формулата:
Където b= b0+b1*(TS)+b2*(ISS)+b3*(A)
Ps - вероятност за оцеляване;
E - Константа, равна на 2,718282
A - възрастов резултат на жертвата:
Възраст до 55 години – 0 точки
55 и повече години - 1 точка
B0 , b1 , b2 ,b3 - коефициенти, получени по метода регресионен анализ(различни за затворена и открита травма).
За оценка на състоянието на пациента се използва скалата APACHE II.
Таблица 4. Остри и хронично състояниеЗдраве II - Острата физиология и оценка на хроничното здраве II (APACHE II)
А. Физиологично здравословно състояние 
В. Корекция хронични болести
За всеки случай:
Чернодробна цироза, потвърдена чрез биопсия
Сърдечна недостатъчност: функционален клас IV по NYHA
Тежка хронична обструктивна белодробна болест (хиперкапния, необходимост от кислородна терапия у дома)
Хронична диализа
Имунодефицит
2 точки се добавят за планова хирургия и неврохирургия, 5 точки за спешна хирургия
Изчисление на APACHE II
A. Скала за остра оценка физиологично състояниездраве
Б. Корекция на възрастта
C. Управление на хронични заболявания
Таблица 5 Общи резултати на APACHE II
Диагностични критерии
Анамнеза:полезна първична информация, която може да бъде предоставена от роднини на жертвата, очевидци на инцидента или членове на екипа, изнесли жертвата от мястото на нараняване.
своевременно и кратка информацияотносно механизма на нараняване, времето от момента на нараняване, количеството на приблизителната загуба на кръв на мястото на нараняване може значително да улесни работата на лекарите и да подобри нейните резултати.
Физическо изследване:
Извършва се успоредно или след решаването на приоритетни задачи за предоставяне на спешна помощ.
Първата стъпка е да се оцени увреждането на съзнанието. За тази цел е по-удобно да се използва Glasgow Come Scale (GCS) (виж табл. 1)
Таблица 1. Скала на Глазгоу кома
Градации на нарушения на съзнанието
Необходимо е внимателно да се изследват очните ябълки, да се оцени ширината на зениците и да се идентифицира наличието на окуломоторни нарушения като признак на вътречерепен обемен процес. Трябва да се провери окосмена частглава, орофаринкс и всичко останало кожатаза откриване на проникващи повреди и чужди тела(включително протези очни ябълкии изкуствени зъби).
Специално вниманиетрябва да се дава на шийния отдел на гръбначния стълб.
Разумно е да се приеме, че всички пациенти с политравма "условно" имат увреждане на шийния отдел на гръбначния стълб. Тази концепция изисква задължителното използване на коаксиална стабилизация с твърда, подвижна яка от доболничния етап на лечение. медицински грижи. Съмнението за увреждане на шийните прешлени се отстранява само след рентгенов контрол, дори въпреки високо нивосъзнание на жертвата и липса на тежка огнищна симптоматика!
При преглед на гръдния кош трябва да се обърне внимание на видимата деформация и асиметрично участие на гръдния кош в акта на дишане. Необходимо е внимателно да се изследва състоянието на ключиците, ребрата и внимателно след обръщане на жертвата настрани - гърдите и лумбаленгръбначен стълб. Деформацията на гръдния кош показва нараняване на гръдния кош с нарушение на неговата рамка и развитие на хемо- или пневмоторакс. Наличието на подуване на югуларните вени на фона ниски резултатисистемното кръвно налягане в комбинация с деформация на гръдния кош или наличието на проникваща рана в "опасната" зона ни позволява да подозираме сърдечно увреждане с развитието на неговата тампонада.
"Опасни" зони на сърдечно увреждане:
Отгоре - II ребро;
Отдолу - ръбът на ребрената дъга;
Вдясно - средноключична линия;
Вляво - средна аксиларна линия
Деформацията на гръбначния стълб, открита в жертвата, болката при палпация може да означава увреждане на него. Липсата на жертвата активни движенияв долните крайници, изразени коремен типдишането със слаба екскурзия на гръдния кош може да е признак за увреждане на гръбначния мозък.
Първоначална проверкана предна коремна стена при политравма не е достатъчно информативен. Въпреки това е необходимо да се изследва кожата, за да се открият кръвоизливи в проекцията паренхимни органи. Ако жертвата е в съзнание, тогава палпацията на корема може да разкрие симптоми на перитонеално дразнене. IN без провалперинеума трябва да се изследва визуално с ректално и вагинално изследване. катетеризация Пикочен мехуризвършва се внимателно, като се вземе предвид възможното увреждане на уретрата. Масовата хематурия е индикация за Рентгенови изследванияизползване на контраст, за да се избегне увреждане на пикочния мехур и бъбреците.
При липса на съзнание или със значително потискане клинични методи(ударно определяне на нивото на течността, аускултация, определяне на увеличаване на обиколката на корема в динамика) не може да изключи патологията на коремните органи. Тогава изключването на патологията на коремните органи (предимно паренхимни) става приоритет за следващите диагностичен етап- "инструментален".
Изследването на горните и долните крайници е насочено към идентифициране на деформации, фрактури на тръбни кости и увреждане на ставите. Особено внимание трябва да се обърне на идентифицирането възможни счупваниятазови кости. Фрактура обездвижване трябва да бъде доболничен етапв противен случай трябва да се направи веднага след постъпване в болницата.
Идентифицирането на местата на фрактурата може да помогне за предварителна оценка на обема на кръвозагубата (вижте Таблица 2).
Таблица 2. Оценка на загубата на кръв при наранявания на опорно-двигателния апарат и хирургична травма
Показания за експертен съвет:
Всички пациенти с политравма трябва да бъдат прегледани съвместно от травматолог, реаниматор, хирург и неврохирург.
Консултации на други специалисти - в зависимост от локализацията на увреждането (оториноларинголог, лицево-челюстен хирург, уролог) и наличието на комбинирана травма (комбустиолог).
Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ
Медицински туризъм
Получете съвет за медицински туризъм
Лечение
Цел на лечението:стабилизиране на състоянието на пациента и профилактика септични усложнения, остър синдром нараняване на белия дроб, полиорганна недостатъчност.
Тактика на лечение
Режим в зависимост от тежестта на състоянието - 1, 2, 3. Диета - 15; други видове диети се предписват в зависимост от съпътстваща патология
Основните направления на терапията
1. Осигуряване на проходимост на дихателните пътища и адекватна вентилация.
2. Осигуряване на адекватна тъканна перфузия, която се постига чрез корекция остра загуба на кръв, хиповолемични и метаболитни нарушения.
4. Лечение на органни дисфункции.
5. Хирургично лечениещета.
Осигуряване на проходимост на дихателните пътища
Абсолютни показанияза ендотрахеална интубация (трахеалната интубация и преминаването към механична вентилация се извършва при наличие на поне един признак):
1. Липса на дъх
2. Липса на сърдечна дейност
3. Потискане на съзнанието според скалата на кома на Глазгоу по-малко от 8 точки; нарушение на механиката на дишането (множество фрактури на ребрата с флотация на гръдния кош).
Допълнителни функцииза ендотрахеална интубация(извършва се трахеална интубация и прехвърляне към механична вентилация, ако има поне два признака):
1. Дихателна честота повече от 29 или по-малко от 10 в минута
2. Неритмичен модел на дишане
3. Съотношение PO2/FiO2<300
4. PCO2>45 или<25 мм рт.ст. (при FiO2=0,21)
5.PO2<70 мм рт.ст. (при FiO2=0,21)
6.SpO2<90% (при FiO2=0,21)
7. Аспирация на кръв, стомашно съдържимо
8. Наличие на увреждане на лицевия скелет
9. Наличие на изгаряния по главата и шията
10. Наличие на признаци на увреждане на шийния отдел на гръбначния стълб
11. Средно артериално налягане< 80 мм рт.ст.
12. Наличие на предшестващо хронично белодробно заболяване
13. Потискане на съзнанието според скалата на Глазгоу кома 9-13 точки
14. Конвулсивен синдром
15. Необходимостта от въвеждане на наркотични аналгетици и седативи
16. Значителни странични щети
17. Ако има съмнение за състоянието на дихателните пътища
Алгоритъм за ендотрахеална интубация при пациенти с политравма:
1. Оценка на състоянието на дихателните пътища с отстраняване на чужди тела от орофаринкса
2. Преоксигенация и вентилация с маска при FiO2 1.0
3. Ръчна коаксиална стабилизация
4. Отстраняване на предната част на стабилизиращата цервикална яка
5. Крикоидно налягане (маневра на Селик) по време на вентилация и интубация с маска
6. Локална анестезия (лидокаин) или обща анестезия (диазепам, кетамин, тиопентал в стандартни въвеждащи или редуцирани дози). При първия опит за интубация не се препоръчва използването на мускулни релаксанти.
8. Потвърждение на позицията на ендотрахеалната тръба чрез аускултация и капнограма
9. Връщане на предната част на стабилизиращата яка
Основни принципи на интензивното лечение
Според съвременните концепции, по време на интензивното лечение на всяко критично състояние е необходимо да се поддържа съответствие между нуждите на организма от кислород и хранителни вещества и възможностите за тяхното доставяне: VO2 = DO2.
За да създадете тази кореспонденция, има две области на интензивно лечение:
1. Намаляване на консумацията на кислород (VO2) и хранителни вещества - хипотермия, предизвикана от физични или фармакологични методи.
2. Увеличаване на доставката на кислород и хранителни вещества (DO).
Доставянето на кислород и хранителни вещества зависи от следните параметри:
DO2= MOC x Hb x (SaO2 - SvO,),
Където MOC е минутният обем на сърцето,
Hb - ниво на хемоглобина,
SaOn, SvO2 - насищане на артериалната и венозната кръв с кислород.
Увеличаването на DO може да се постигне чрез:
Повишена МОС (инфузионна терапия с колоиди и кристалоиди, вазопресорна и инотропна подкрепа);
Подобряване на реологичните свойства на кръвта (пентоксифилин, реополиглюкин, хемодилуция);
корекция на анемията.
Програма за първа помощ за поддържане на живота(Препоръки на Световната асоциация по спешна медицина и медицина при бедствия (WAEDM)).
1. Освобождаване на пострадалия, без да му се причиняват допълнителни наранявания.
2. Освобождаване и поддържане на проходимостта на горните дихателни пътища (троен прием П. Сафар)
3. Провеждане на експираторни методи на механична вентилация.
4. Спрете външното кървене с турникет или притискаща превръзка.
5. Придаване на безопасно положение на пострадалия в безсъзнание (физиологично положение настрани).
6. Осигуряване на безопасно положение на пострадалия с признаци на шок (със спусната глава).
Медицинска помощ на пострадалия на място
1. Идентифицирайте жизнените нарушения и ги отстранявайте незабавно.
2. Извършете преглед на жертвата, установете причините за животозастрашаващи разстройства и направете предболнична диагноза.
3. Вземете решение за необходимостта от хоспитализация на пациента или го откажете.
4. Определете мястото на хоспитализация на пациента според естеството на нараняванията *.
5. Определете реда за хоспитализация на пострадалите (в случай на масова травма).
6. Осигурете максимално възможна нетравматичност и бързина на транспортиране до болницата.
Разделянето на жертвите въз основа на оценка на общото им състояние, естеството на нараняванията и възникналите усложнения, като се вземе предвид прогнозата, в 4 групи:
1 група за сортиране (черна маркировка):пострадали с изключително тежки, несъвместими с живота травми, както и такива в терминално състояние (агонизиращи), които се нуждаят само от симптоматична терапия. Прогнозата е неблагоприятна за живота.
2 група за сортиране (червена маркировка)- тежки наранявания, които представляват заплаха за живота, т.е. жертви с бързо нарастващи животозастрашаващи нарушения на основните жизнени функции на тялото (шок), за отстраняването на които са необходими спешни терапевтични и превантивни мерки. Прогнозата може да бъде благоприятна при навременна медицинска помощ.
3 група за сортиране (жълта маркировка)- наранявания със средна тежест, т.е. не представлява непосредствена заплаха за живота. Възможно е да се развият животозастрашаващи усложнения. Прогнозата за живота е сравнително благоприятна.
4 група за сортиране (зелена маркировка)- леко засегнати, т.е. пострадали с леки наранявания, изискващи амбулаторно лечение.
Приоритетни задачи на доболничния етап:
1. Проблемът с нормализирането на дишането.
2. Елиминиране на хиповолемия (кристалоиди)
3. Проблемът с обезболяването (трамадол, морадол, набуфин, малки дози кетамин 1-2 mg/kg в комбинация с бензодиазепини).
4. Налагането на асептични превръзки и транспортни гуми.
Протокол за реанимация на пациенти с политравма на доболничния етап:
1. Временно спиране на кървенето.
2. Точкова оценка на тежестта на състоянието на пациента: сърдечна честота, кръвно налягане, индекс на Algover (SHI), пулсоксиметрия (SaO2).
3. При систолично кръвно налягане<80 мм рт.ст., пульсе >110 минути, SaO2< 90%, ШИ >1.4 изисква комплекс от спешни интензивни грижи.
4. Надбавката за реанимация трябва да включва:
При SaO2< 94% - ингаляция кислорода через лицевую маску либо носовой катетер.
При SaO2< 90% на фоне оксигенотерапии - интубация трахеи и перевод на ИВЛ или ИВЛ.
Катетеризация на периферна/централна вена.
Инфузия на HES препарати със скорост 12-15 ml / kg / час (или подходящ обем кристалоиди, с изключение на въвеждането на 5% разтвор на глюкоза).
Анестезия: промедол 10-20 mg или фентанил 2 mg / kg, дроперидол 2,5 mg, диазепам 10 mg, локална анестезия на местата на фрактурата с 1% разтвор на лидокаин.
Преднизолон 1-2 mg/kg
транспортна имобилизация.
5. Транспортиране до лечебно заведение, на фона на провеждаща се ИТ.
Програма за интензивно лечение в болничния етап
1. Спрете кървенето
2. Облекчаване на болката
3. Оценка на състоянието на пациента по приетите в болницата интегрални прогностични скали!
4. Възстановяване на преноса на кислород:
Попълване на BCC
Подобряване на реологичните свойства на кръвта
Стабилизиране на макро- и микродинамиката
Възстановяване на носители на кислород
Респираторна подкрепа
5. Хранителна подкрепа
6. Антибактериална терапия
7. Профилактика на полиорганна недостатъчност
Събития от първия етап
1. Катетеризация на главна или периферна вена
2. Кислородна инхалация или механична вентилация
3. Катетеризация на пикочния мехур
Скоростта на инфузионната терапия не зависи от калибъра на вената, в която се извършва инфузията, а е право пропорционална на диаметъра и обратно пропорционална на дължината на катетъра.
Контролът на щетите е тактика за лечение на животозастрашаващи и критични политравми, според която в зависимост от тежестта на състоянието на пострадалия, оценено по обективни показатели, в ранния период се използват само онези методи, които не причиняват сериозно влошаване. в състоянието на пациента.
Таблица 6. Класификация на шока (според Marino P., 1999).
Таблица 7. Принципи на заместване на кръвозагубата в зависимост от степента на шока.
Критерии за адекватност на терапията:
1. Стабилизиране на кръвното налягане с намаляване на тахикардията
2. Повишена CVP до 15 mm Hg.
3. Увеличаване на скоростта на диурезата повече от 1 ml / (kg * h)
4. Повишаване на хемоглобина в кръвта до 80-100 g/l
5. Повишаване на общия протеин и албумин в кръвта
6. Увеличете и стабилизирайте VO2
Хирургия:
79.69 - оперативно лечение на открита фрактура на друга уточнена кост
79.39 - отворена репозиция на костни фрагменти от друга посочена кост с вътрешна фиксация.
79.19 - затворена репозиция на костни фрагменти от друга посочена кост с вътрешна фиксация.
78.19 - Прилагане на устройство за външна фиксация на други кости.
77.60 - локално изрязване на засегнатата област или костна тъкан с неуточнена локализация
77.69 - локално изрязване на засегнатата област или тъкан на други кости
77.65 - локално изрязване на засегнатата област или тъкан на бедрената кост.
78.15 - поставяне на апарат за външна фиксация на бедрената кост.
78.45 - други реконструктивни и пластични манипулации на бедрената кост.
78.55 - вътрешна фиксация на бедрената кост без намаляване на фрактурата.
79.15 - затворена репозиция на костни фрагменти на бедрената кост с вътрешна фиксация.
79.25 - отворена репозиция на костни фрагменти на бедрената кост без вътрешна фиксация.
79.35 - отворена репозиция на фрагменти от бедрената кост с вътрешна фиксация.
79.45 - затворена репозиция на фрагменти от епифизата на бедрената кост
79.55 - отворена репозиция на фрагменти от епифизата на бедрената кост
79.85 - отворена репозиция на луксация на тазобедрената става.
79.95 Неуточнена манипулация при нараняване на тазобедрена кост
79.151 - Затворена репозиция на костни фрагменти на бедрената кост с вътрешна фиксация чрез интрамедуларна остеосинтеза;
79.152 - Затворена репозиция на костни фрагменти на бедрената кост с вътрешна фиксация с блокиращ екстрамедуларен имплант;
79.351 - Отворена репозиция на костни фрагменти на бедрената кост с вътрешна фиксация чрез интрамедуларна остеосинтеза;
79.65 - Оперативно лечение на открита фрактура на бедрената кост.
81.51 - Тотално протезиране на тазобедрена става;
81.52 - Частична смяна на тазобедрена става.
81.40 - Реконструкция на тазобедрена става, некласифицирана другаде
79.34 - отворена репозиция на костни фрагменти на фалангите на ръката с вътрешна фиксация.
79.37 - отворена репозиция на костни фрагменти на тарзалните и метатарзалните кости с вътрешна фиксация.
78.19 Прилагане на устройство за външна фиксация на други кости.
45.62 - Резекция на тънките черва
45.91 Тънкочревна анастомоза
45.71-79 Резекция на дебелото черво
45.94 Колонна анастомоза
46.71 - Зашиване на дуоденална руптура
44.61 - Зашиване на стомашна руптура
46.10 - Колостомия
46.20 - Илеостомия
46.99 - Други манипулации на червата
41.20 - Спленектомия
50.61- Затваряне на руптура на черния дроб
51.22 - Холецистектомия
55.02 - Нефростомия
55.40 - Частична нефректомия
54.11 - Диагностична лапаротомия
54.21 - Лапароскопия
55.51 - Нефректомия
55.81 - Зашиване на спукан бъбрек
57.18 - Друга супрапубисна цистостома
57.81 - Зашиване на руптура на пикочен мехур
52.95 - Други реконструктивни процедури на панкреаса
31.21 - Медиастинална трахеостомия
33.43 - Торакотомия Зашиване на разкъсан бял дроб
34.02 - диагностична торакотомия
34.04 - Дрениране на плевралната кухина
34.82 - зашиване на разкъсване на диафрагмата
33.99 - Други манипулации на белия дроб
34.99 - Други манипулации на гърдите
Предпазни мерки:
Основното събитие е предотвратяването на наранявания.
рехабилитация:
тренировъчна терапия.Заниманията включват елементарни упражнения за всички мускулни групи на крайниците и торса, всички стави на здрави крайници и стави на увредени крайници без обездвижване.
Дихателните упражнения от статичен и динамичен характер се изпълняват в съотношение 1:2.
При облекчени условия пациентът извършва активни движения с крайниците си, плъзгайки се по повърхността на леглото, с въвеждането на плъзгаща се равнина или ролкова количка),
За възстановяване на опорната способност, по-специално пружинната функция на крайниците, упражненията включват активни движения с пръстите на краката, дорзална и плантарна флексия на стъпалата, кръгови движения на стъпалата, аксиален натиск върху опората за крака, хващане на малки предмети с пръсти. и ги държи;
Изометрично напрежение на мускулите на гърба и крайниците за предотвратяване на мускулна атрофия и подобряване на регионалната хемодинамика, интензивността на напрежението се увеличава постепенно, продължителността е 5-7 секунди. Броят на повторенията е 8-10 на сесия;
Образуването на временни компенсации по време на физиотерапевтичните упражнения се отнася преди всичко до необичайни двигателни действия, като повдигане на таза в положение на пациента, легнал по гръб, обръщане в леглото и ставане.
Броят на класовете постепенно се увеличава от 3-5 до 10-12 на ден.
Въпросът за продължителността на леглото след хирургично лечение се решава във всеки случай индивидуално.Пациентите се обучават да се движат с помощта на патерици - първо в отделението, след това в отделението. Трябва да се помни, че телесното тегло, когато разчитате на патерици, трябва да пада върху ръцете, а не върху подмишницата. В противен случай може да настъпи компресия на нервно-съдовите образувания, което води до развитие на т. нар. пареза на патерицата.
Масаж.Масажът е ефективно средство за повлияване на състоянието на локалния кръвоток и ликвородинамиката, както и функционалното състояние на мускулите. При липса на противопоказания, за подобряване на периферното кръвообращение, от 3-4-ия ден след операцията се предписва масаж на непокътнати крайници. Курсът на лечение е 7-10 процедури.
Физически методи на лечение.При показания се предписват физикални фактори, които намаляват болката и намаляват отока и възпалението в областта на хирургическата интервенция, подобрявайки отделянето на храчки:
ултравиолетово облъчване,
инхалации на лекарства,
криотерапия,
нискочестотно магнитно поле,
Курсът на лечение е 5-10 процедури.
Показатели за ефикасност на лечението и безопасност на методите за диагностика и лечение, описани в протокола:
- това е едновременното или почти едновременното възникване на две или повече травматични увреждания, всяко от които изисква специализирано лечение. Политравмата се характеризира с наличието на синдром на взаимно натоварване и развитието на травматично заболяване, придружено от нарушения на хомеостазата, общите и локалните процеси на адаптация. При такива наранявания, като правило, са необходими интензивни грижи, спешни операции и реанимация. Диагнозата се поставя въз основа на клинични данни, резултати от радиография, CT, MRI, ултразвук и други изследвания. Списъкът на медицинските процедури се определя от вида на нараняването.
МКБ-10
T00-T07
Главна информация
Политравмата е обобщаващо понятие, което означава, че пациентът има няколко травматични увреждания едновременно. В този случай е възможно както една система (например костите на скелета), така и няколко системи (например кости и вътрешни органи). Наличието на полисистемни и множество органни лезии се отразява негативно на състоянието на пациента, изисква интензивни терапевтични мерки, увеличава вероятността от травматичен шок и смърт.
Класификация
Отличителните черти на политравмата са:
- Синдром на взаимно натоварване и травматично заболяване.
- Нетипични симптоми, които затрудняват диагнозата.
- Висока вероятност от развитие на травматичен шок и масивна загуба на кръв.
- Нестабилност на механизмите за компенсация, голям брой усложнения и смъртни случаи.
Има 4 степени на тежест на политравмата:
- Политравма 1 степен на тежест- има леки наранявания, няма шок, резултатът е пълно възстановяване на функциите на органи и системи.
- Политравма 2 степен на тежест- има наранявания със средна тежест, установява се шок от I-II степен. За нормализиране дейността на органите и системите е необходима продължителна рехабилитация.
- Политравма 3 степен- има тежки наранявания, установява се шок II-III степен. В резултат на това е възможна частична или пълна загуба на функции на някои органи и системи.
- Политравма 4 степен на тежест- има изключително тежки наранявания, установява се шок III-IV степен. Дейността на органите и системите е силно нарушена, има голяма вероятност от смърт както в острия период, така и в процеса на по-нататъшно лечение.
Като се вземат предвид анатомичните особености, се разграничават следните видове политравма:
- Множествена травма- две или повече травматични увреждания в една и съща анатомична област: счупване на подбедрица и счупване на бедрена кост; множество фрактури на ребра и др.
- Свързано нараняване- две или повече травматични увреждания на различни анатомични области: ЧМТ и увреждане на гръдния кош; фрактура на рамото и нараняване на бъбреците; счупване на ключицата и тъпа коремна травма и др.
- Комбинирана травма- травматични увреждания в резултат на едновременно излагане на различни травматични фактори (термични, механични, радиационни, химични и др.): изгаряне в комбинация с фрактура на бедрото; радиационно увреждане, комбинирано с фрактура на прешлен; отравяне с токсични вещества в комбинация с фрактура на таза и др.
Комбинираните и множествените наранявания могат да бъдат част от комбинирано нараняване. Комбинирано нараняване може да възникне при едновременно пряко действие на увреждащи фактори или да се развие в резултат на вторично увреждане (например, когато възникне пожар след срутване на промишлена конструкция, което е причинило фрактура на крайник).
Като се има предвид опасността от последствията от политравмата за живота на пациента, има:
- Политравма, която не застрашава живота- наранявания, които не причиняват груби нарушения на живота и не представляват непосредствена опасност за живота.
- Животозастрашаваща политравма- увреждане на жизненоважни органи, което може да бъде коригирано чрез навременна хирургична интервенция и/или адекватно интензивно лечение.
- Фатална политравма- увреждане на жизненоважни органи, чиято дейност не може да бъде възстановена дори при оказване на навременна специализирана помощ.
Като се има предвид локализацията, политравмата се изолира с увреждане на главата, шията, гърдите, гръбначния стълб, таза, корема, долните и горните крайници.
Диагностика
Диагностиката и лечението на политравмата често представляват един процес и се извършват едновременно, поради тежестта на състоянието на жертвите и високата вероятност от развитие на травматичен шок. На първо място се оценява общото състояние на пациента, изключват се или се откриват наранявания, които могат да бъдат животозастрашаващи. Обемът на диагностичните мерки за политравма зависи от състоянието на жертвата, например, когато се открие травматичен шок, се извършват жизненоважни изследвания и диагностицирането на леки наранявания се извършва, ако е възможно, на второ място и само ако това не влошава състоянието на пациента.
Всички пациенти с политравма се подлагат на спешни изследвания на кръв и урина, както и определяне на кръвната група. При шок се извършва катетеризация на пикочния мехур, контролира се количеството отделена урина, редовно се измерват кръвното налягане и пулса. По време на прегледа може да се предпише рентгенография на гръдния кош, рентгенография на костите на крайниците, рентгенография на таза, рентгенография на черепа, ехоенцефалография, диагностична лапароскопия и други изследвания. Пациентите с политравма се преглеждат от травматолог, неврохирург, хирург и реаниматор.
Лечение на политравма
В началния етап на лечението антишоковата терапия излиза на преден план. При фрактури на костите се извършва пълно обездвижване. В случай на наранявания, откъсвания и открити фрактури с масивно кървене, временно спиране на кървенето се извършва с помощта на турникет или хемостатична скоба. При хемоторакс и пневмоторакс се извършва дренаж на гръдната кухина. При увреждане на коремните органи се извършва спешна лапаротомия. При компресия на гръбначния и главния мозък, както и при вътречерепни хематоми се извършват подходящи операции.
Ако има увреждане на вътрешните органи и фрактури, които са източник на масивен кръвоизлив, хирургичните интервенции се извършват едновременно от два екипа (хирурзи и травматолози, травматолози и неврохирурзи и др.). Ако няма масивно кървене от фрактури, се извършва отворена репозиция и остеосинтеза на фрактури, ако е необходимо, след извеждане на пациента от шок. Всички дейности се извършват на фона на инфузионна терапия.
След това пациентите с политравма се хоспитализират в отделението за интензивно лечение или интензивно отделение, продължават инфузия на кръв и кръвни заместители, предписват лекарства за възстановяване на функциите на органи и системи и провеждат различни терапевтични мерки (превръзки, смяна на дренажи и др. .). След като състоянието на пациентите с политравма се подобри, те се прехвърлят в травматологичното (по-рядко неврохирургично или хирургично отделение), продължават лечебните процедури и се провеждат рехабилитационни мерки.
Прогноза и профилактика
Според СЗО политравмата е на трето място в списъка на причините за смърт при мъжете на възраст 18-40 години, на второ място след онкологичните и сърдечно-съдовите заболявания. Броят на смъртните случаи достига 40%. В ранния период смъртта обикновено настъпва поради шок и масивна остра загуба на кръв, в късния период - поради тежки мозъчни нарушения и свързани с тях усложнения, предимно тромбоемболия, пневмония и инфекциозни процеси. В 25-45% от случаите резултатът от политравмата е инвалидност. Превенцията се състои в провеждането на дейности, насочени към предотвратяване на пътни, производствени и битови наранявания.
За първи път тази концепция е формулирана на II Всесъюзен конгрес на травматолозите и ортопедите A.V. Каплан и др. (1975 г.). Множествените наранявания включват 2 или повече наранявания в рамките на една и съща анатомична област (например фрактури на бедрената кост и подбедрицата или увреждане на черния дроб и далака), комбинираните наранявания включват увреждане на всеки вътрешен орган и фрактури или други наранявания на опорно-двигателния апарат, както и комбинация от фрактури на крайниците с увреждане на кръвоносните съдове и нервите. Това определение има привърженици и до днес.
В допълнение към това определение трябва да се отбележат следните формулировки: „Групата от комбинирани наранявания трябва да включва едновременно механично увреждане на две или повече анатомични области, включително крайници“ (Tsibulyak G.N., 1995); „Концепцията за травматична болест и произтичащите от нея практически препоръки са от особено значение за лечението на пострадали със съчетана травма, т.е. едновременно увреждане на две или повече анатомични области на тялото. Говорим за условно, но общоприето разпределение на 7 анатомични области на тялото: глава, шия, гърди, корем, таз, гръбначен стълб, крайници "(Eryukhin I.A., 1994):" Комбинирани наранявания се разбират като увреждане на вътрешните органи в различни кухини, едновременно увреждане на вътрешните органи и опорно-двигателния апарат, както и едновременно увреждане на опорно-двигателния апарат, кръвоносните съдове и нервите ”(Shapot Yu.B., 1993).
Въпреки това, липсата на оценка на тежестта на отделните наранявания и тяхната значимост може да подведе практикуващия лекар. Например комбинацията от счупване на едно ребро и счупване на пръст на ръката трябва ли да се счита за множествена травма, а леко сътресение на мозъка и счупване на гредата на типично място - за комбинирана травма? Формално е така, но е ясно, че тези травми не изискват специални медицински препоръки и могат да се третират като нормална изолирана травма.
В чужбина комбинираната травма се нарича "политравма”, отнасящи се до множество наранявания на едно лице, една или повече от които с опасност за живота. Оценяването на тежестта на нараняванията по скалата на AIS също е задължително, като оценката за животозастрашаващи (4) или критични (5) е на квадрат, а останалите точки се добавят. В съответствие с това минималният резултат за политравма е 17. Тази цифра се получава, както следва: резултат за животозастрашаващо нараняване 4 - на квадрат, вземете 16 и добавете резултат за леко нараняване (1). Например, това съответства на пациент с тежка мозъчна контузия (4) и закрита фрактура на една от костите на предмишницата. Според нас долната граница на оценката за тежест на нараняването по скалата на ISS трябва да бъде изместена до 10 точки, тъй като такива жертви се приемат в интензивни отделения и се подлагат на преглед и лечение там. Те съставляват до половината от пострадалите с 2 или повече тежки наранявания (3 точки по AIS), но същевременно са най-перспективни по отношение на лечение и рехабилитация. Недостатъкът на скалите AIS и ISS също е липсата на възрастов резултат на пациента и резултат от тежки заболявания, които пациентът е имал преди нараняването.
Съгласно решението на Междуведомствения научен съвет по проблемите на комбинираните и множествени наранявания (1998 г.) е прието следното определение за комбинирано нараняване: „Едновременно увреждане от механичен травматичен агент на две или повече от седемте анатомични области на тялото. ." Не може да има тежки и леки съпътстващи или множествени увреждания, тъй като те по дефиниция са тежки и тази добавка е излишна.
Тази дефиниция на комбинирано нараняване би била по-пълна, ако оценката на тежестта на водещите и другите наранявания се определя едновременно. Но докато у нас няма общоприета скала за тежест на травмите, а американските скали AIS и 1SS не са задължителни, това е трудно осъществимо. В същото време тези скали са общи, доста прости и според много експерти сравнително правилно отразяват анатомичната тежест на нараняванията. Ето защо, когато се определят комбинирани и множествени наранявания, те не могат да бъдат пренебрегнати.
По този начин най-пълната концепция за комбинирана травма ще бъде следната. Съпътстващото нараняване е увреждане от един или повече механични травматични агенти в рамките на 2 или повече от 6 анатомични области на човешкото тяло, една от които е задължително животозастрашаваща и се оценява по скалата AIS от 4 точки. Множественото нараняване трябва да се счита за увреждане в рамките на 2 или повече анатомични области, една от които е тежка и се оценява по скалата на AIS от 3 точки. Броят на анатомичните области трябва да бъде ограничен до 6, комбинирайки наранявания на главата и шията, тъй като отделните наранявания на шията са редки: глава, лице и шия, гърди, корем, таз, гръбначен стълб, крайници.
Не е подходящо да се отделят отворени и затворени съпътстващи наранявания, тъй като жертвата обикновено има и двете наранявания, въпреки че преобладават затворените. От отворените фрактури най-чести са откритите фрактури на крайниците, на второ място са откритите фрактури на свода и основата на черепа.Комбинирани и множествени нараняваниямогат да бъдат причинени и от огнестрелно оръжие, но имат редица специфични особености и се срещат предимно в практиката на военната медицина. Опитът на автора в лечението на тези наранявания е малък, така че те не се разглеждат в тази книга.
Множество рани с ножсъщо могат да засегнат както гръдната, така и коремната кухина, но при тях няма увреждане на костите на крайниците и таза, свода на черепа, така че травматологът рядко участва в оказването на помощ, само за хирургично лечение на рани на крайниците. Тези наранявания се лекуват от общи хирурзи.
В.А. Соколов
Множествени и комбинирани наранявания
Политравмата е комбинация от две или повече наранявания, изискващи специализирано лечение, чийто характер зависи от характеристиките на всяко от уврежданията и от взаимното им влияние върху организма. Това не е просто сумата на щетите, а съвкупността, т.е. общата получена сума на всички щети.
Естеството и тежестта на този "резултат" ще определи естеството, последователността и интензивността на терапевтичните и превантивни мерки, както от общ характер, така и конкретно насочени към всяко локално нараняване.
Разграничават се следните видове политравма.
1. Множество щети.
1.1. Множество костни фрактури.
1.1.1. Множество фрактури на костите на тялото.
1.1.2. Множество фрактури на костите на крайниците:
един сегмент;
Един крайник:
Интра- и периартикуларни;
диафизарна;
Два крайника:
Едностранно;
симетричен;
кръст;
Три и четири крайника.
2. Други видове множествени наранявания.
3. Комбинирана повреда. ZL Комбинирани фрактури на костите на крайниците.
3.1.1. Комбинирана черепно-мозъчна травма.
3.1.2. Комбинирани наранявания на гръбначния стълб.
3.1.3. Комбинирани наранявания на гръдния кош.
3.1.4. Комбинирани наранявания на таза.
3.1.5. Комбинирани наранявания на коремни органи.
3.1.6. Комбинирано увреждане на магистрални съдове, нерви, широко разрушаване на мускули, влакна, кожа.
3.2. Други видове комбинирани наранявания.
4. Комбинирани лезии.
4.1. Радиационно-механични.
4.2. Радиационно-термичен.
4.3. Радиационно-термомеханични.
4.4. Термомеханични.
4.5. Други видове комбинирани лезии.
ПРИНЦИПИ НА ЛЕЧЕНИЕ НА МНОЖЕСТВЕНИ ФРАКТУРИ
Лечението на пациенти с политравма е един от актуалните проблеми на съвременната медицина. Решаването на този сложен проблем изисква усилията на много специалисти. Основните усилия на травматолозите и ортопедите трябва да бъдат насочени към подобряване на резултатите от лечението на множество фрактури в комбинация с наранявания на вътрешните органи на корема, гръдния кош, черепно-мозъчна травма, травма на гръбначния мозък, както и увреждане на главните съдове, големи нервни стволове, обширна деструкция на меките тъкани, значително влошаващи прогнозата както за живота, така и за функцията на увредените крайници.
Основните принципи на лечение на жертви с тежка политравма вече са напълно развити практически и обосновани теоретично: на първо място е необходимо да се извършат мерки за реанимация и интензивно лечение, насочени към спасяване на живота на жертвата и възстановяване на функциите на жизненоважни органи . Времето и обемът на лечението на всички други увредени органи и системи, включително опорно-двигателния апарат, се определят от ефективността на противошоковите мерки и прогнозата за живота на жертвата и жизнеспособността на увредения орган.
Въпреки че фрактурите на костите не застрашават пряко живота на жертвите, не може да не се вземе предвид, че зоната на фрактурата и още повече няколко фрактури също е източник на загуба на кръв, интоксикация и интензивни болкови стимули. В допълнение, фрактурите на костите винаги представляват заплаха от мастна емболия, а разрушаването на меките тъкани - заплахата от гнойна, гнилостна или анаеробна инфекция. Следователно, въпреки тежестта на нараняването, специализираното лечение на фрактури не може да бъде отложено за дълго време, тъй като локалните нарушения на кръвообращението, възпалението, синдромът на болката влошават общото състояние на жертвите и загубата на функция на увредените сегменти на крайниците води до трайно увреждане.
От практическа гледна точка е препоръчително лечението на фрактурите да се раздели на предварително и окончателно.
Предварителното лечение на фрактури трябва да се счита за важна част от комплекса от реанимационни мерки и интензивни грижи и трябва да се извършва задължително за всички жертви в първите часове на хоспитализацията.
Показания за предварително лечение на фрактура са:
Тежък шок и терминални състояния;
Масов поток от пациенти;
Невъзможност за извършване на окончателно специализирано лечение на фрактури (например при отсъствие на специалист, при предоставяне на грижи в неспециализирано лечебно заведение и др.).
Предварителната обработка на фрактури включва предварителна репозиция и предварителна фиксация на фрактури.
Основните задачи на предварителната репозиция са:
Премахване на груби ъглови и ротационни деформации, които нарушават локалното кръвообращение и увреждат меките тъкани, кръвоносните съдове и нервите;
Ориентация на дисталния фрагмент по оста на проксималния;
Възстановяване, ако е възможно, на дължината на увредения сегмент;
Придаване на функционално изгодна позиция на крайника;
Намаляване на луксациите.
Предварителната репозиция се извършва, като правило, по затворен ръчен начин, при отворени фрактури е възможен и визуален контрол. Несъмнено ценно средство за предварителна репозиция е скелетната тяга. Трябва обаче да се помни, че без допълнителни манипулации (понякога доста сложни) рядко е възможно да се постигне точна репозиция със стандартна система за скелетна тяга.
Задачите на предварителната фиксация на фрагменти са:
Елиминиране на възможността за грубо изместване на фрагменти по време на принудителни манипулации на жертвите (например за извършване на лумбална пункция, за предотвратяване на рани от залежаване, за транспортиране, за смяна на дрехи и т.н.), както и по време на двигателно възбуждане;
Осигуряване на дистракция на ставите при вътреставни фрактури;
Осигуряване на възможност за обработка на рани и последваща грижа и контрол;
Запазване на дължината на сегмента при раздробени фрактури.
Известните средства за предварително фиксиране на фрагменти - гипсови превръзки и системи за скелетно сцепление - не могат напълно да решат тези проблеми. Използването на различни устройства за екстрафокална фиксация на костни фрагменти значително повиши ефективността както на предварителното, така и на окончателното лечение на фрактури от всякаква локализация.
Целите на предварителното лечение на отворени фрактури са:
Временно спиране на кървенето (с помощта на скоби, превръзка под налягане, турникет);
Локално приложение на разтвор на новокаин с антибиотици;
Отстраняване на повърхностно разположени фрагменти (препоръчително е да се измият големи фрагменти, да се третират с антисептици, да се "насищат" с антибиотици, да се съхраняват в хладилника);
Активен дренаж (в случай на силно замърсяване - едновременно измиване на раната с разтвор на хлорхексидин, хлорофилипт, диоксидин).
След извеждане на пострадалите от шок, окончателното лечение на откритите фрактури се извършва чрез пълно хирургично лечение. Ако има няколко рани, препоръчително е първо да се лекува по-тежката, по-замърсена, т.е. първо е необходимо да се елиминира основният фокус на инфекцията и след това да се лекуват по-малко опасни огнища на потенциална инфекция, чието лечение може да се наложи да бъде отложено поради влошаване на състоянието на пострадалия след първата интервенция.
При наличие на открити и затворени фрактури, окончателното лечение трябва да се извърши първо в областта на отвореното увреждане, тъй като това е реално огнище на гнойна инфекция и докато това огнище не бъде елиминирано, едва ли е препоръчително да се извършва чиста операция. Рискът от развитие на гнойна инфекция се увеличава значително с принудително забавяне на хирургичното лечение на отворена фрактура, например поради развитието на шок след вътрешна остеосинтеза на затворена фрактура на бедрената кост. Тезата "затворената фрактура трябва да се лекува затворено" е от особено значение при политравмата. За нейното изпълнение се използва интрамедуларна остеосинтеза с блокиране без разглобяване на медуларния канал, минимално инвазивна остеосинтеза с пластини, както и екстрафокална външна фиксация.
Окончателното лечение на фрактури, чиято задача включва точна репозиция и силна фиксация на фрагменти, се извършва след елиминиране на животозастрашаващи състояния и инфекциозни усложнения. Ако в острия период на нараняване състоянието на жертвата не се усложнява от развитието на шок, тогава е препоръчително да се извърши окончателното лечение на фрактури през първите 2 дни. За лечение на полифрактури са по-предпочитани комбинираните методи, които използват положителните качества на няколко метода в съответствие с конкретна комбинация от наранявания. При избора на метода за окончателно фиксиране на фрагменти трябва да се даде предпочитание на тези, които ви позволяват бързо да активирате жертвата, да го изправите на крака и да възстановите функцията за ходене.
Комбинираните щети са описани в съответните раздели.
