Методи за клинично изследване на пациента. Субективно и обективно изследване
Субективно и обективно изследване.
Субективно изследване- Това са физиологични, психологични, социални данни за пациента.
Субективен преглед:
Разпит на пациента (анамнеза). Анамнеза - съвкупност от информация за пациента и развитието на заболяването, получена чрез разпит на самия пациент и тези, които го познават;
Разговор с роднини;
Интервю с работници в линейката;
Разговор със съседи и др.
Обективно изследване- Това е изследване, което определя състоянието на пациента в момента.
Методи на изследване:
Основен;
Допълнителни - изследвания, проведени от други специалисти (пример: ендоскопски методи на изследване).
Основните методи на изследване включват:
Обща проверка;
Палпацията е един от основните клинични методи за обективно изследване на пациента чрез докосване;
Перкусия - потупване по повърхността на тялото и оценка на естеството на звуците, произтичащи от това; един от основните методи за обективно изследване на пациента .;
Аускултация - слушане на звукови явления, свързани с дейността на вътрешните органи; е метод за обективно изследване.
След това медицинската сестра подготвя пациента за други планирани прегледи.
По време на общ преглед определете:
1. Общо състояние на пациента:
Изключително тежък;
Средна тежест;
задоволителен;
2. Положението на пациента в леглото:
Активен - това е позицията на пациента, когато пациентът може самостоятелно да се върне, да седне, да се изправи;
Пасивна - позицията се нарича, когато пациентът е много слаб, изтощен, в безсъзнание, обикновено в леглото и не може да промени позицията си без външна помощ;
Принуден. При някои заболявания пациентите се чувстват относително нормално само в определено, принудително положение. При пациенти, страдащи от стомашна язва, болката се облекчава от колянно-лакътната позиция. При сърдечно заболяване пациентът, поради недостиг на въздух, е склонен да заеме седнало положение с висящи крака;
3. Състояние на съзнанието (различават се пет вида):
Ясен - пациентът конкретно и бързо отговаря на въпроси;
Мрачен - пациентът отговаря правилно на въпросите, но късно;
Ступор (изтръпване) - състояние на ступор, пациентът е лошо ориентиран в околната среда, отговаря на въпроси мудно, късно, отговорите на пациента са безсмислени .;
Сопор (субкома) - състояние на хибернация, ако пациентът бъде изведен от това състояние чрез силна градушка или спиране, тогава той може да отговори на въпроса и след това отново в дълбок сън;
Кома (пълна загуба на съзнание) - свързана с увреждане на центровете на мозъка. При кома се наблюдава отпускане на мускулите, загуба на чувствителност и рефлекси, липсват реакции към всякакви стимули (светлина, болка, звук). Кома може да бъде със захарен диабет, мозъчен кръвоизлив, отравяне, хроничен нефрит, тежко увреждане на черния дроб.
При някои заболявания се наблюдават нарушения на съзнанието, в основата на които стои възбуждането на централната нервна система. Те включват заблуди, халюцинации (слухови и зрителни).
4. Изражение на лицето - ви позволява да прецените вътрешното състояние на пациента. Може да изразява безпокойство, копнеж, страх. При треска има зачервяване на бузите, възбуда, блясък на очите. Бледо, подпухнало лице с увиснали клепачи се среща при пациенти, страдащи от бъбречни заболявания.
5. Обща структура на тялото
Нормостеничният тип се характеризира с пропорционалност в структурата на тялото, умерено развита подкожна мастна тъкан, силна мускулатура и конусообразен гръден кош.
Астениците се характеризират с преобладаване на надлъжните размери над напречните. Вратът е дълъг и тънък, раменете са тесни, лопатките често са отделени от гърдите, епигастралният ъгъл е остър, мускулите са слабо развити, кожата е тънка и бледа. Подкожната мастна тъкан е слабо развита, диафрагмата е ниска.
При хиперстениците напречните размери са подчертани. Те се характеризират със значително развитие на мускулите и подкожната мастна тъкан. Гръдният кош е къс и широк, посоката на ребрата е хоризонтална, епигастралният ъгъл е тъп, раменете са широки и прави.
6. Изследване на кожата и лигавиците. При преглед на кожата се установяват обезцветяване, пигментация, лющене, обриви, белези, кръвоизливи, рани от залежаване и др. Промяната в цвета на кожата зависи от цвета на кръвта, дебелината на кожата, лумена на съдовете на кожата. Цветът на кожата може да се промени поради отлагането на пигменти в нейната дебелина.
Бледността на кожата и лигавиците може да бъде постоянна и временна. Бледността може да бъде свързана с хронична и остра загуба на кръв (маточно кървене, пептична язва).
Необичайното зачервяване (хиперемия) на кожата зависи от разширяването и препълването на малки съдове с кръв (наблюдавано по време на психическа възбуда).
Цианоза - синкаво-лилав цвят на кожата и лигавиците се свързва с прекомерно повишаване на въглеродния диоксид в кръвта и недостатъчно насищане с кислород.
Жълтеницата е обезцветяване на кожата и лигавиците поради излишък на жлъчни пигменти в кръвта. Това се случва, когато има нарушение на нормалното изтичане на жлъчката от черния дроб към червата през жлъчния канал.
Бронзовото или тъмнокафяво оцветяване на кожата е характерно за болестта на Адисон (с недостатъчна функция на надбъбречната кора).
Повишената пигментация може да причини обезцветяване на кожата. Пигментацията е локална и обща. Понякога има ограничени области на пигментация по кожата - лунички, родилни петна. Албинизмът е частична или пълна липса на пигментация, липсата на определени участъци от кожата се нарича витилиго.
Кожни обриви и кръвоизливи. Най-характерните обриви се срещат при кожни, остри инфекциозни заболявания.
При алергични състояния може да се развие уртикария, която наподобява обрив с изгаряне от коприва и е придружена от сърбеж.
Влажността на кожата зависи от изпотяването. Повишена влажност възниква при ревматизъм, туберкулоза, болест на Грейвс. Сухотата се появява при микседем, захарен и незахарен диабет, диария, общо изтощение.
Важно е да се оцени тургорът на кожата - нейното напрежение, еластичност. Тургорът на кожата зависи от съдържанието на вътреклетъчна течност, кръв, лимфа и степента на развитие на подкожната мастна тъкан. Намаляване на тургора се наблюдава при дехидратация, тумори.
Изследване на пациента. Разследване. Оплаквания. История на заболяването. Историята на живота.
Обективно изследване на пациента. Обща проверка. Телесна температура. Преглед на лицето. Инспекция на кожата. Палпация на периферните лимфни възли. Инспекция и палпация на щитовидната жлеза. Обективни методи на изследване. Установяване на диагноза. Прогноза
Първоначалният етап на изследване на пациента е разпит. Правилно проведеният разпит може да доведе до диагноза, а след това проведените обективни и инструментални методи на изследване могат окончателно да я потвърдят. Основните методи на изследване включват събиране на анамнеза, преглед, перкусия, аускултация, палпация, а допълнителните методи включват клинични, лабораторни, инструментални и други изследователски методи. Основните методи на изследване могат да бъдат обективни или физически (оглед, палпация, перкусия, аускултация) и субективни (разпитване).
Разпитът, като правило, се извършва целенасочено, като се вземе предвид предполагаемото възможно заболяване. Разпитът се състои в идентифициране на оплакванията на пациента и изучаване на анамнезата (набор от информация за пациента). Събирането на анамнеза изисква от лекаря не само специални познания, но и психологическа подготовка, както и голяма обща ерудиция за установяване на доверителни отношения с пациента, психологически контакт и тактичен разговор.
Оплаквания
След изясняване на паспортните данни се извършва оценка на оплакванията на пациента. Първо, на пациента се дава възможност да говори сам, въз основа на субективните си чувства, след което е необходимо да се изяснят оплакванията с помощта на допълнителни въпроси. При изучаване на оплаквания от болка е необходимо да се установи тяхното естество (постоянно или под формата на атака), локализация, интензивност, излъчване, време на появата им и съпътстващи обстоятелства, фактори, които увеличават или намаляват болката, ефекта на физическото активност и лекарства върху тях. Дори ако пациентът няма оплаквания и се чувства здрав, е необходимо задълбочено проучване на историята на заболяването.
Медицинска история
Важно е да се установи кога и как е възникнала болестта, как се е развила, тоест динамиката на болестта. Много пациенти са склонни да говорят за последното влошаване на благосъстоянието като начало на заболяването (например, пациентът може да каже, че има вчера„повишаване на налягането“, имаше гадене, повръщане, докато всъщност продължителността на заболяването е 15 години).
Важен въпрос е как (остро или постепенно) е възникнала болестта. При внимателно разпитване на пациента може да се окаже, че така наречените общи оплаквания (загуба на тегло, слабост, температура) го притесняват от дълго време. Протичането на заболяването при различните пациенти, млади и стари, може да бъде различно. Трябва да се помни, че в момента „клиниката“ на болестите може да се промени, появиха се така наречените „маски“ на болестите. Всичко това затруднява оценката на анамнезата.
Резултатите от предишни изследвания са важни от гледна точка на динамиката на заболяването (колко влошавания, рецидиви). Важно е да се установи как и с какво пациентът е бил лекуван по-рано. Методите на лечение могат да бъдат медикаментозни, хирургични, физиотерапевтични, както и нетрадиционни. Необходимо е да се установи дали лечението е било неефективно по вина на пациента (ако пациентът не приема или приема лекарства нередовно). След това се изяснява причината за хоспитализация: влошаване на състоянието, планирано лечение, случайно откриване на патология, остро развитие на заболяването. В заключение те установяват как се е променило състоянието на пациента по време на престоя му в болницата (подобрение, влошаване, липса на динамика).
Историята на живота
Анамнезата на живота (anamnesis vitae) е медицинска биография на пациента, която включва информация за мястото на раждане, образованието, наследствените фактори, условията на живот в миналото и настоящето, финансовата обезпеченост, семейното положение, навиците, условията на работа и отдих, степен на физическа активност и емоционални натоварвания. Изследването на анамнезата на живота позволява задълбочен анализ на физическото, психическото и социалното развитие на субекта, неговия начин на живот, за да се идентифицират възможни рискови фактори и причини за влошаване на здравето или появата на заболяване.
Историята на живота на пациента се изучава в определена последователност.
3. Професионалната (трудова) анамнеза позволява не само да се проучи професионалният път (от кого и къде е работил), трудов стаж по основната професия, но и условията на труд, като се вземе предвид наличието на професионални рискове (например при работа в печатница, може да се развие интоксикация с олово, а работата на нощна смяна може да предизвика криза при хипертония). Познаването на неблагоприятната роля на определени производствени фактори ви позволява да дадете на пациента конкретни препоръки.
4. Битова анамнеза (материал, битови условия). Проучването на историята на домакинството включва жилищните условия, състава и броя на членовете на семейството, средния месечен доход и семейния бюджет, наличието на помощно стопанство, диета.
5. Минали заболявания и наранявания. Някои от тях могат да провокират развитието на различни заболявания (например, фрактура на ръката може да бъде усложнена от остеомиелит, което може да доведе до развитие на амилоидоза на вътрешните органи). Особено трябва да разберете от пациента за продължителни фебрилни състояния, оток на тялото, кървене. Прехвърлените преди това множествени болки в гърлото предразполагат към заболявания на сърцето, бъбреците, ставите.
6. Епидемиологична история (контакт с инфекциозни пациенти, инжекции, хирургични интервенции, пребиваване в определена зона, неблагоприятна за това инфекциозно заболяване, предишни инфекциозни заболявания, кръвопреливания).
7. Гинекологична история (естеството на менструацията, хода на бременността и раждането, аборт, менопауза). Също така е необходимо да се информирате за контрацептивните мерки (продължителната употреба на хормонални лекарства може да доведе до сериозни усложнения).
8. Лоши навици, включително употреба на наркотици. Пушенето е рисков фактор за респираторни заболявания и сърдечно-съдовисистеми. Алкохолът влияе негативно на нервната система, променя функционирането на жизненоважни органи, особено на черния дроб.
9. Алергологичниистория (предимно алергични реакции към лекарства и диагностични лекарства.Голяма част от населението е сенсибилизирано към различни алергени (прах, храна и др.).
10. Наследственост. Много е важно да се проучи наследствената история, тоест информация за здравословното състояние на родителите и близките роднини. Първо се събира информация за бащата и майката, а след това за роднините по възходящ ред (баба и дядо) и по съребрена линия.
11. Застрахователна история, наличие на застрахователна полица, групи с увреждания (група с увреждания може да се даде не по медицински, а по социални причини).
При събиране на анамнеза е желателно да се стремите към най-откровения разговор с пациента, създавайки психологическа атмосфера на доверие, увереността на пациента в важността и необходимостта от терапевтични мерки.
Телесна температура
Нормалната телесна температура се приема за 36,5 - 37 ° C в подмишницата (малко по-висока при деца и по-ниска при възрастни хора). Температурата на лигавицата на устната кухина, вагината, ректума е по-висока от температурата на кожата в аксиларните и ингвиналните области с 0,2 - 0,4 ° C. Нормалната температура през деня дава малки колебания в зависимост от работата или приема на храна. Температурата може да се повиши и под въздействието на интензивна умствена работа, но не повече от 0,1 - 0,15 °C. Повишаване на температурата може да възникне под въздействието на остри емоции, но в такива случаи е краткотрайно. По правило дневните температури са по-високи от нощните. Температурите са най-ниски през нощта и сутринта.
Има два максимума: единият е сутрин (между 7 и 9 часа), другият е вечер (17-19 часа). Тези интервали са избрани за измерване на температурата.
В някои случаи, за да се идентифицират по-точни колебания в дневната температура при някои заболявания, тя се измерва на всеки 2-3 часа.
Треската е сложен патологичен процес, който се развива като обща реакция на организма към различни външни, предимно инфекциозни въздействия и се изразява в редица метаболитни нарушения и нарушения на функциите на всички физиологични системи на организма. Основният симптом при симптомокомплекстреска, е повишаване на температурата поради нарушение на терморегулацията. Общоприето е, че температурата при здрав човек не надвишава 37 ° C.
Различават се следните степени на повишаване на температурата: 1) субфебрилна температура (между 37 и 38 ° C); 2) умерено повишена (между 38 и 39°C); 3) висока – между 39 и 41°С; 4) прекомерно висока, хиперпиретична (над 41°C). Височината на температурата зависи от възрастта, хранителния статус, умората. В зависимост от дневните температурни колебания се разграничават следните видове трески:
1. Постоянна треска (febris continua): температурата обикновено е висока, продължава дълго време, отбелязват се дневни колебания в рамките на 1 ° C. Среща се при крупозна пневмония, тиф и коремен тиф;
2. Ремитентна треска, слабително (febris remittens): дневни колебания в рамките на 1 - 1,5 ° C, без да се понижават до нормални (фокална пневмония, нагнояване);
3. Изтощителна треска (febris hectica) - продължителна, с дневни колебания от 4 - 5 ° C и падане до нормални и субнормални нива (сепсис, гнойна болест, тежка белодробна туберкулоза);
4. Перверзна треска (febris inversa): сходна по характеристики с хектична, но максималната температура се отбелязва сутрин, а вечер може да бъде нормална (сепсис, тежка);
5. Неправилна треска (febris irrigularis): характеризира се с неопределена продължителност с нередовни и разнообразни дневни колебания;
6. Периодична треска (febris intermittens): редуване през деня на периоди на висока температура с периоди на нормална или ниска (малария);
7. Повтаряща се треска (febris reccurens): естествена промяна висока температураи периоди без температура, продължаващи няколко дни (рецидивираща треска);
8. Вълнообразна треска (febris undulans): характеризира се с промяна в периодите на постоянно повишаване на температурата с периоди на нормална или повишена температура (лимфогрануломатоза, бруцелоза)(фиг. 5, в).
Температура под нормата се наблюдава:
а) след криза при пациенти с крупозна пневмония;
б) по време на колапс, когато рязкото понижаване на температурата е придружено от малък чести пулс, тежка бледност, обща слабост, студени крайници;
в) след тежка кръвозагуба;
г) като временно явление при хронични заболявания на сърцето и белите дробове;
д) при хронични инвалидизиращи заболявания (рак на хранопровода);
д) при пациенти с психични разстройства;
ж) при метаболитни нарушения (микседем).
Важният момент е оценка на физиката и вида на конституцията (астеничен, хиперстеничен, нормостеничен). Това е важно да се разбере, тъй като местоположението на вътрешните органи при астениците и хиперстениците е различно. И накрая, оценката на позата и походката може да покаже състоянието на опорно-двигателния апарат. По този начин се оценява: 1) формата на гръдния кош, 2) наличието на оток, който може да бъде локален и общ (анасарка), 3) състоянието на лимфните възли. Изследването на лимфните възли се извършва в същите симетрични области, като се започне от подмандибуларната.
Преглед на лицето
На първо място, обръщаме внимание на изражението на лицето, правилността на чертите, тяхната симетрия и пропорционалност, тъй като има заболявания, при които лицето може да бъде асиметрично, например пареза на лицевия нерв. След това оценяваме състоянието на кожата, наличието на оток по лицето, нейната подпухналост, например с оток на Quincke, лечение с кортикостероидни лекарства. Можете също така да наблюдавате странно лице с треска, туберкулоза, болест на Грейвс, микседем, лицето на "восъчна кукла" с пернициозна анемия на Адисън-Бирмер, "лицето на Хипократ" с перитонит, "лъвското" лице с проказа.
Пациентите с нефрит се характеризират с бледо, едематозно, безформено лице с подути клепачи и тесни палпебрални фисури, докато външният вид често се променя до неузнаваемост. Бледо подпухналост на лицето и клепачите се наблюдава и при пациенти с трихинелоза, тежка анемия. Бледожълто, широко, равномерно подпухнало лице с изгладени контури, разширени черти, мудни изражения на лицето, подуване на клепачите като торба, стеснена цепнатина на окото и замръзнал, тъп, безразличен поглед, потънал дълбоко в очите, може да означава наличието на на хипотиреоидизъм, особено при жени с признаци на ранно увяхване. При тежка недостатъчност на кръвообращението лицето е подпухнало, отпуснато, жълтеникаво-бледо със синкав оттенък, очите са тъпи, слепени, устата е постоянно полуотворена, устните са лилаво-сини, леко изпъкнали и сякаш улавят въздух ( лицето на Корвисарт). Подпухналостта на лицето може да се наблюдава при пациенти с хроничен обструктивен бронхит и бронхиална астма, усложнена от белодробен емфизем или с компресия на лимфните пътища, например масивен излив в перикардната или плевралната кухина. Подпухналостта и цианозата на лицето в комбинация с подуване и цианоза на шията, горната част на раменния пояс, разширяването и подуването на сафенозните вени на горната половина на тялото обикновено се причиняват от тромбоза на горната празна вена или компресия отвън, например аневризма на аортната дъга, медиастинален тумор, ретростернална гуша. Внезапното развитие на тежко подуване на лицето е характерно за алергичния оток (оток на Quincke). Понякога може да се отбележи, че пациентът изглежда по-млад или, напротив, по-стар от годините си. По-специално, пациентите с тиреотоксикоза изглеждат по-млади, адипозогениталендистрофия, белодробна туберкулоза. Преждевременното появяване на признаци на изсъхване по лицето (прогерия) е типично за пациенти с порфирия, хипотиреоидизъм и някои други ендокринни заболявания.(фиг. 7).
Уши
Първо, обърнете внимание на позицията, размера и формата на ушните миди, състоянието на кожата, която ги покрива. След това се изследват и опипват околоушните области пред и зад ушните миди.(фиг. 8).При подагра на ушите често е възможно да се открият отлагания на кристали от натриева сол на пикочната киселина (тофи) под формата на белезникаво-жълти плътни туберкули, прозрачни през кожата. Паротидните слюнчени жлези обикновено не се виждат и не могат да бъдат палпирани. При пациенти с възпалителни лезии на паротидните слюнчени жлези (паротит) пред ушните миди се появява забележим едностранен или двустранен тумороподобен оток в зависимост от тежестта на процеса. мека пастаили плътно еластична консистенция, често болезнена при палпация. Острият двустранен паротит обикновено има вирусен произход, а едностранният - бактериален.Причината за хроничен паротит може да бъде камъни в слюнчените канали или автоимунно увреждане на жлезите (синдром на Sjögren). Едностранното увеличение на паротидната жлеза се причинява от туморна лезия. При артрит на темпоромандибуларната става също се наблюдава умерено подуване и болезненост на паротидната област пред трагуса. При оглед на външните слухови проходи се установяват възпалителни промени в кожата, обвиваща ги и наличие на секрет.Серозно или гнойно отделяне се наблюдава при пациенти с възпаление на средното ухо ( мезатимпанит ), както и с фурункул на външния слухов канал. Кървавият секрет от ушите, който се появява след нараняване, е важен признак за фрактура на основата на черепа и може да бъде следствие от баротравма на ухото.
нос
Обърнете внимание на размера и формата на носа, състоянието на кожата, която го покрива. След това се извършва палпация и потупване в областта на корена на носа, гърба му, в местата на проекция на максиларния (максиларен) и фронтален. След това прегледайте преддверието на носа и носните проходи. За да направите това, лекарят се накланя назад и фиксира главата на пациента с една ръка, придавайки му необходимата позиция, с палеца на другата повдига върха на носа нагоре, моли пациента да диша дълбоко през носа и последователно натискайки пръста отвън върху крилата на носа, определя степента на проходимост на носните проходи (назално дишане) според шума на въздушната струя или амплитудата на движенията на памучен фитил, донесен до отворената ноздра (фиг. 9).
Много патологични процеси могат да доведат до промяна във формата и размера на носа, както и кожата, която го покрива.
При нараняване носът е подут и лилаво-син. Непропорционално голям месест нос е характерен за пациенти с акромегалия. При пациенти в напреднала възраст, страдащи от розацея и при алкохолици, носът понякога се увеличава по размер, става лобулиран и лилаво-червен ("епифизен" нос или ринофима). При пациенти със системна склеродермия носът е тесен, изтънен, кожата над него не се сгъва.
Риносклерома, туберкулоза, рецидивиращ перихондрит водят до деформация на предната част на носа поради набръчкване на хрущялната му част. Отдръпването на гърба на носа (седловиден нос) се причинява от промени в костните му структури поради травма, сифилис или проказа.
Наличието на лигавичен или гноен секрет в носните проходи показва възпалително увреждане на лигавицата на самия нос (ринит) или неговите параназални синуси (синузит). Затрудненото носно дишане може да бъде причинено от много причини: вазомоторен ринит, полипозен синузит, хипертрофия на турбината, аденоиди, кривина, хематом или абсцес на носната преграда, наличие на чуждо тяло или тумор в носните проходи. При силен задух често се отбелязва подуване на крилата на носа по време на дишане.
очи
При изследване на очите първо определете визуално ширината и равномерността на палпебралните фисури, позицията на очните ябълки в орбитите ( ориз. 10). Обърнете внимание на формата и подвижността (честотата на мигане) на клепачите, състоянието на кожата, която ги покрива, безопасността на миглите и веждите. След това прегледайте лигавицата на конюнктивата и очните ябълки. За да направите това, лекарят дръпва долните клепачи с палци и моли пациента да погледне нагоре. Отбелязват се цветът на лигавицата, степента на нейната влажност (блясък), тежестта на съдовия модел, наличието на обриви и патологично изхвърляне.
При изследване на очните ябълки се определя състоянието на склерата, роговицата, ирисите, формата, големината и равномерността на зениците. За да определи обхвата на движение на очните ябълки, лекарят поставя малък предмет (неврологичен чук или писалка) на разстояние 20-25 см от очите на пациента. След като предложи на пациента, без да обръща главата си, да фиксира погледа си върху този обект, той се премества надясно, наляво, нагоре, надолу, като наблюдава амплитудата на движенията на очната ябълка. Постепенно отстранявайки обекта от очите на пациента и след това го приближавайки, определете способността на очните ябълки да се сближават. Двустранното стесняване на палпебралните фисури може да бъде причинено от подуване на клепачите, което е характерно предимно за бъбречни заболявания. В същото време клепачите се подуват, сълзят, кожата им изтънява. В същото време стесняването на палпебралните фисури поради оток на клепачите, макар и по-слабо изразено, понякога се наблюдава и при микседем и трихинелоза.
Отокът и цианозата на клепачите са характерни за тромбозата на кавернозния синус, докато подпухналостта и специфичното лилаво оцветяване на клепачите („хелиотропни очила“) са типична проява на дерматомиозит. Подкожен емфизем, причинен от фрактура на костите на орбитата и проникваневъздух от параназалните синуси под кожата. При палпиране на такова подуване се разкрива характерен крепитус. Едностранно стесняване на палпебралната фисура се наблюдава при подуване на клепачите поради възпалителни, травматични или туморни лезии на самите клепачи или орбитата, както и при постоянно увисване на горния клепач (птоза) поради нарушение на неговата инервация.
Инспекция на кожата
Оценява се наличието на обриви, цвета на кожата, съдовия модел на кожата, областите на депигментация, т.е. витилиго, еластичността на кожата. Видове кожен обрив: еритематозен, с образуване на мехури, хеморагичен (пурпура, например при болестта на Shenlein-Genoch), булозен, например при пемфигус. Може да има "мраморна" кожа със SLE, туберкулоза. Оценява се състоянието на косата, нокътните плочки (например чупливи нокти при желязодефицитна анемия, под формата на "часовникови очила" - при хронични белодробни заболявания). Можете да наблюдавате така наречения "капилярен пулс" с аортна недостатъчност.
Палпация на периферните лимфни възли
Те се усещат в следната последователност: тилна, околоушна, шийна, подмандибуларна, надключична, аксиларна, улнарна, ингвинална, подколенна.При здрав човек се усещат меки (до 1 см), неболезнени, еластични, подвижни лимфни възли, които не са споени един с друг и околните тъкани. (фиг. 11,12).
Установяване на диагноза
Когато поставяте диагноза, вземете предвид:
· Събиране на анамнеза за заболяването, анамнеза за живота.
· Обективно изследване на пациента.
· Инструментални методи на изследване.
· Разширяване на диагностичното търсене (допълнителни методи).
· Съвети, консултации.
· Жива биопсия, диагностична лапаротомия.
· Установяване на диагноза.
Видове диагностика:
· директно (симптоматично),
· методичен.
Директният тип се състои в това, че лекарят, въз основа на симптом, провежда серия от изследвания, които са свързани с този симптом, например при предоставяне на спешна помощ. Може да доведе до редица грешки поради едностранчивостта на изследването. Методичният тип е по-задълбочен, тъй като се вземат предвид основните оплаквания, анамнезата, всички органи се изследват.
Прогноза
Прогнозае разумно предположение за това какво ще се случи с пациента.
Видове прогнози: прогноза за живота (прогноза quoad vitam), прогноза за пълното възстановяване (прогноза quoad valitudinem), за продължителност на живота (прогноза quoad decursum morbi), за възстановяване на функцията на засегнатите органи (прогноза quoad functionem), за раждане ( прогноза quoad laborem) . И още: добро (bona), лошо (mala), съмнително (dubia), много лошо (pessima), предвещаващо смърт (letalis). Трябва да се има предвид възможността за лекарска грешка.
Лекция №2
Тема 1.2 "МЕТОДИ ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПАЦИЕНТА: СУБЕКТИВНИ, ОБЕКТИВНИ ДАННИ"
Субективно изследване на пациента: източници на информация, последователност и правила за получаване на информация.
Обективни методи за изследване на пациента: преглед, палпация, перкусия, аускултация Диагностична стойност на тези методи.
Характеристики на сестрински преглед на пациента.
Сестрински диагнози, тяхната класификация. Концепцията за наблюдение и грижа за болните.
Симптомите на заболяването, въз основа на които е възможно да се постави диагноза, да се предпише лечение и да се оцени неговата ефективност, могат да бъдат получени чрез изследване на пациент, което включва субективно и обективно изследване.
1. Субективен преглед на пациента
Получаването на информация при интервюиране на пациент се нарича субективно изследване.
Първо се събира обща информация за пациента (фамилия, собствено име, бащино име, възраст). Познаването на професията и условията на живот на пациента понякога позволява да се установи причината за заболяването.
По време на разпита за симптомите и развитието на самото заболяване - историята на заболяването - трябва да получите точни отговори на следните въпроси: 1) от какво се оплаква пациентът; 2) кога е започнала болестта; 3) как започна; 4) как мина. Проучването на основните оплаквания на пациента ви позволява да направите предварително заключение за естеството на заболяването. Например високата температура, внезапното начало са характерни за инфекциозни заболявания. Оплакванията от болка в областта на сърцето, възникнала във връзка с физическо натоварване и излъчваща се в лявата ръка, карат човек да мисли за ангина пекторис. Болка в корема, която се появява 1-2 часа след хранене или през нощта, на празен стомах, предполага язва на дванадесетопръстника. При изясняване на хода на заболяването често е необходимо да се зададат допълнителни въпроси на пациента, като се уточни кои състояния засилват болезнените симптоми или ги облекчават; Какъв беше ефектът от предишното лечение? Допълнителните въпроси включват следните: условия на труд и живот, среда, в която е започнало заболяването, засилване или отслабване на симптомите, какъв вид лечение е проведено.
Информацията за живота на пациента - анамнезата на живота - често е от голямо значение за определяне на настоящото заболяване. Необходимо е да се установят условията на труд и живот в различни периоди от живота, да се установи дали пациентът има лоши навици (тютюнопушене, злоупотреба с алкохол, пристрастяване към наркотици), какви заболявания е имал, операции, психични травми, сексуален живот, състав на семейството, психологическа среда.
Събирайки данни за наследствеността, те откриват здравето на семейството, дълголетието на близките роднини. Трябва да се установи дали роднините са имали заболявания, които могат да засегнат потомството (сифилис, туберкулоза, алкохолизъм, рак, сърдечни заболявания, нервни и психични заболявания, кръвни заболявания - хемофилия, заболявания, свързани с метаболитни нарушения). Познаването на неблагоприятната наследственост помага да се установи предразположеността на пациента към тези заболявания. Животът на организма е неразривно свързан с външната среда и появата на болести винаги зависи от влиянието на околната среда: често се раждат отслабени деца от болни родители, които лесно се разболяват при неблагоприятни условия на живот. Трябва да се вземе предвид неблагоприятната наследственост и да се вземат превантивни мерки.
2. Обективни методи за изследване на пациента
Обективните методи на пациента ви позволяват да получите количеството надеждни симптоми, необходими за установяване на диагноза. Обективното изследване се състои от: 1) изследване; 2) усещане (палпация); 3) перкусия (перкусия); 4) слушане (аускултация).
инспекция
При преглед се установява общия вид на пациента и общото му състояние - задоволително, средно тежко, тежко и много тежко. Първо се определя позицията на пациента, състоянието на външните обвивки (кожа, лигавици), след което се изследват отделни части на тялото (лице, глава, шия, торс, горни и долни крайници).
Позицията на пациента
Активна е позицията на пациента, когато пациентът е в състояние самостоятелно
върни се, седни, изправи се.
Позата се нарича пасивна, когато пациентът е много слаб, изтощен, в безсъзнание, обикновено в леглото и не може да промени позицията си без външна помощ.
При някои заболявания пациентите се чувстват относително нормално само в определено, принудително положение. При пациенти, страдащи от стомашна язва, болката се облекчава в колянно-лакътна позиция. При сърдечно заболяване пациентът поради задух е склонен да заеме седнало положение с висящи крака.
Състояние на съзнанието
Има няколко състояния на съзнанието: ясно, ступор, ступор, кома.
Ступор (изтръпване) - състояние на ступор, пациентът е слабо ориентиран в околната среда, отговаря на въпроси мудно, късно, отговорите на пациента са безсмислени.
Сопор (субкома) - състояние на хибернация, ако пациентът бъде изведен от това състояние чрез силна градушка или спиране, тогава той може да отговори на въпроса и след това отново в дълбок сън.
Кома (пълна загуба на съзнание) е свързана с увреждане на центровете на мозъка. При кома се наблюдава отпускане на мускулите, загуба на чувствителност и рефлекси, липсват реакции към всякакви стимули (светлина, болка, звук). Кома може да бъде със захарен диабет, мозъчен кръвоизлив, отравяне, хроничен нефрит, тежко увреждане на черния дроб.
При някои заболявания се наблюдават нарушения на съзнанието, в основата на които стои възбуждането на централната нервна система. Те включват заблуди, халюцинации (слухови и зрителни).
Изражение на лицето ви позволява да прецените вътрешното състояние на пациента. Може да изразява безпокойство, копнеж, страх. При треска има зачервяване на бузите, възбуда, блясък на очите. Бледо, подпухнало лице с увиснали клепачи се среща при пациенти, страдащи от бъбречни заболявания. При тетанус е характерно изражение на лицето, напомнящо саркастична усмивка.
Фиксиран поглед, насочен в една точка, се среща при пациенти с менингит. При болестта на Грейвс се наблюдава изпъкване и блясък на очите. При отравяне с алкохол, лекарства, уремия се наблюдава свиване на зениците, а при отравяне с атропин зениците са разширени. При увреждане на черния дроб се изразява пожълтяване на склерата.
Обща структура на тялото
Има три основни типа човешка конституция: нормостенична, астенична, хиперстенична.
Нормостеничен типхарактеризира се с пропорционалност в структурата на тялото, умерено развита подкожна мазнина, силна мускулатура, конусообразен гръден кош. Дължината на ръцете, краката и шията съответства на размера на тялото.
За астениципреобладаването на надлъжните размери над напречните е характерно. Вратът е дълъг и тънък, раменете са тесни, лопатките често са отделени от гърдите, епигастралният ъгъл е остър, мускулите са слабо развити, кожата е тънка и бледа. Подкожната мастна тъкан е слабо развита, диафрагмата е ниска. При астениците кръвното налягане се понижава, метаболизмът се ускорява.
При хиперстеницинапречните размери са подчертани. Те се характеризират със значително развитие на мускулите и подкожната мастна тъкан. Гръдният кош е къс и широк, посоката на ребрата е хоризонтална, епигастралният ъгъл е тъп, раменете са широки и прави. Крайниците са къси, главата е голяма, костите са широки, диафрагмата е висока, метаболизмът е забавен, има склонност към високо кръвно налягане.
Изследване на кожата и лигавиците ви позволява да откриете обезцветяване, пигментация, пилинг, обрив, белези, кръвоизливи, рани от залежаване и др. Промяната в цвета на кожата зависи от цвета на кръвта, дебелината на кожата, лумена на съдовете на кожата. Цветът на кожата може да се промени поради отлагането на пигменти в нейната дебелина.
Бледността на кожата и лигавиците може да бъде постоянна и временна. Бледността може да бъде свързана с хронична и остра загуба на кръв (маточно кървене, пептична язва). Бледност се наблюдава при анемия, припадък. Временна бледност може да възникне при спазъм на кожни съдове по време на страх, охлаждане, втрисане.
Необичайното зачервяване на кожата зависи от разширяването и препълването на малките съдове с кръв (наблюдавано по време на психическа възбуда). Червеният цвят на кожата при някои пациенти зависи от големия брой червени кръвни клетки и хемоглобин в кръвта (полицитемия).
Цианоза - синкаво-виолетов цвят на кожата и лигавиците се свързва с прекомерно повишаване на въглеродния диоксид в кръвта и недостатъчно насищане с кислород. Има обща и локална цианоза. Общата цианоза се развива при сърдечна и белодробна недостатъчност; с някои вродени сърдечни дефекти, когато част от венозната кръв, заобикаляйки белите дробове, се смесва с артериална кръв; при отравяне с отрови (бертолетова сол, анилин, нитробензен), които превръщат хемоглобина в метхемоглобин. Цианоза на лицето и крайниците може да се наблюдава при много белодробни заболявания поради смъртта на техните капиляри (пневмосклероза, емфизем, хронична пневмония).
Локалната цианоза, която се развива в отделни области, може да зависи от запушване или компресия на вените, най-често на базата на тромбофлебит.
Жълтеница - оцветяване на кожата и лигавиците поради отлагането на жлъчни пигменти в тях. При жълтеница винаги се наблюдава жълто оцветяване на склерата и твърдото небце, което го отличава от пожълтяване от друг произход (слънчево изгаряне, употреба на хинакрин). Интензивността на иктеричния цвят варира от светло жълто до маслиненозелено. Слабата степен на жълтеница се нарича субиктерична.
Иктеричното оцветяване на кожата се наблюдава при прекомерно съдържание на жлъчни пигменти в кръвта. Това се случва в случай на нарушение на нормалното изтичане на жлъчката от черния дроб към червата през жлъчния канал, когато е блокиран от жлъчен камък или тумор, със сраствания и възпалителни промени в жлъчните пътища. Тази форма на жълтеница се нарича механична или конгестивна.
Количеството жлъчни пигменти в кръвта може да се увеличи при чернодробно заболяване (хепатит), когато жлъчката, образувана в клетката, навлиза не само в жлъчните пътища, но и в кръвоносните съдове. Тази форма на жълтеница се нарича паренхимна.
Има и хемолитична жълтеница. Развива се в резултат на прекомерно производство на жлъчни пигменти в организма поради значително разпадане на червените кръвни клетки (хемолиза), когато се освобождава много хемоглобин, поради което се образува билирубин (хемолитична жълтеница). Среща се при вродена и придобита нестабилност на червените кръвни клетки, малария, както и отравяне с различни отрови.
Бронзовото или тъмнокафяво оцветяване на кожата е характерно за болестта на Адисон (с недостатъчна функция на надбъбречната кора).
Повишената пигментация може да причини обезцветяване на кожата. Пигментацията е локална и обща. Понякога има ограничени области на пигментация по кожата - лунички, родилни петна. Албинизмът е частична или пълна липса на пигментация, липсата на определени участъци от кожата се нарича витилиго. Малки петна по кожата, лишени от пигмент, се наричат левкодерми, но ако са възникнали на мястото на обриви - псевдолевкодерми.
Кожни обриви и кръвоизливи. Най-характерните обриви се срещат при кожни, остри инфекциозни заболявания.
При алергични състояния може да се развие уртикария, която наподобява обрив с изгаряне от коприва и е придружена от сърбеж. Може да има зачервяване на кожата в ограничен участък поради вазодилатация. Големи розово-червени петна по кожата се наричат еритема.
Подутините са лесно осезаеми натрупвания на клетки в кожата. Такива образувания се наблюдават при ревматизъм.
Влажността на кожата зависи от изпотяването. Повишена влажност възниква при ревматизъм, туберкулоза, болест на Грейвс. Сухотата се появява при микседем, захарен и незахарен диабет, диария, общо изтощение.
Важно е да се оцени тургорът на кожата - нейното напрежение, еластичност. Тургорът на кожата зависи от съдържанието на вътреклетъчна течност, кръв, лимфа и степента на развитие на подкожната мастна тъкан. Намаляване на тургора се наблюдава при дехидратация, тумори.
Кръвоизливи се наблюдават при натъртвания, кожни, инфекциозни заболявания и др. Кръвоизливи се появяват при сепсис, анемия, бери-бери. Кръвоизливите по кожата са с различни размери и форми.
Състояние на косата и ноктите. Прекомерното окосмяване в области без коса е показателно за ендокринни нарушения. Загубата на коса и крехкостта са характерни за болестта на Грейвс, алопеция ареата - със сифилис. Косата пада при кожни заболявания - фавус, себорея. Чупливостта и разслояването на ноктите се наблюдават при нарушение на метаболизма на витамините, заболяване на нервната система. При гъбични инфекции ноктите стават матови, удебелени и се ронят.
Декубиталните язви възникват в резултат на нарушено кръвообращение и целостта на повърхностните слоеве при лежащо болни в местата на най-голям натиск. Декубитусите могат да включват подкожна мастна тъкан и мускули.
Характеристики на сестринския изпит. Сестрински диагнози. концепцията за наблюдение и грижа за болните.
Етап 1 - получаване на информация от пациента, неговите близки, здравни работници, мед. Документация Субективни данни - мнението на пациента за състоянието му. Обективни - това са данни, получени в резултат на преглед на пациента, мнението на лекаря за състоянието на пациента. По време на прегледа получаваме данни: за физическите, психологическите, социалните и духовните проблеми на пациента
2 етап - регистрация на сестрински диагнози. При c / диагнозата се вземат предвид реалните и потенциалните проблеми на пациента, като се посочва възможната причина за възникването им (главоболие поради повишено кръвно налягане). При поставяне на с/диагностика м/с определя състоянието на пациента. Състоянието на пациента се счита за задоволително, когато симптомите на заболяването са умерено изразени. Той е на пода на леглото и е напълно самообслужващ се. Състоянието на умерена тежест - симптомите на заболяването са изразени, пациентът е на легло, има ограничения за самообслужване.
При тежки способенсимптомите на заболяването са изразени, пациентът е на легло или строго легло. Напълно загубен самообслужване.
3 етап - въз основа на състоянието на пациента определяме обхвата на сестринските интервенции. Ако състоянието е задоволително, видът на с/интервенциите е препоръчителен, м/с е длъжен да даде на пациента и семейството му цялата необходима информация - за естеството на заболяването, режима, диетата, прегледа, очаквания резултат, лечението , продължителност; предоставят актуална информация - за данните от проучването и предоставят на пациента възможности за самообслужване.
В състояние на умерена тежест видът на c / интервенцията е частично компенсаторен, т.е. предоставя на пациента компенсация за липсата на самообслужване, в допълнение обучение на роднини манипулация нагрижа.
При тежко състояние видът на интервенцията е напълно компенсиран, т.е. Пълно обслужване на пациента и обучение на близките на необходимите манипулации за грижа.
Дефиниране на целите на грижата: краткосрочни (в рамките на една седмица), дългосрочни (повече от 1 седмица).
Изготвяне на план с / интервенции:
Самостоятелна дейност - не изисква специални инструкции.
Зависим - само по лекарско предписание.
Взаимозависими - при взаимодействие със здравни работници и близки.
Независимите дейности включват грижи, информация за пациента, психологическа подкрепа, наблюдение на пациента и резултатите от лечението.
Наблюдението на пациента включва динамиката на симптомите на заболяването и възможните усложнения. Мониторингът на лечението означава оценка на ефективността и идентифициране на страничните ефекти на лекарствата. След това, въз основа на получените данни, се изготвя c / план за помощ (CAP).
Етап 4 - изпълнение на плана за грижи в съответствие със стандартите.
Етап 5 - оценка на резултатите от грижите. Например: постигнати цели или частично постигнати цели или непостигнати цели за грижа.
Пълното изясняване на оплакванията и анамнезата е първият етап от изследването на пациента и в повечето случаи ви позволява незабавно да разработите диагностична хипотеза и да съставите план за по-нататъшно обективно изследване, включително специално.
Оплакванияпациент с белодробно заболяване обикновено има двоен характер: някои от тях отразяват промени в дихателните органи, други - общата реакция на тялото към патологичния процес. При увреждане на дихателните органи пациентът се оплаква от кашлица, суха или мокра, хемоптиза, болка в гърдите, особено свързана с дишането, задух, астматични пристъпи.
кашлицае често срещан симптом при респираторни инфекции. Трябва обаче да се помни, че кашлицата може да бъде свързана и с увреждане на други органи (рефлекторна кашлица, когато клоните на блуждаещия нерв са раздразнени от тумор на медиастинума, аневризма на аортата, разширено ляво предсърдие и др.). От друга страна, кашлицата може да отсъства дори при очевидно увреждане на дихателната система, например при плитко дишане при възрастни изтощени пациенти. Има два основни вида кашлица – суха и мокра. Сухата кашлица е характерна за ранния стадий на остър бронхит, остра пневмония и др.
С появата на достатъчно количество бронхиален и алвеоларен секрет, той може да бъде заменен с мокър. При мокра кашлица характеристиката на отделяне на храчки има диагностична стойност. Така, слузни храчкихарактерни за началния период на хроничен бронхит. Мукопурулентни храчкисреща се при повечето бронхо-белодробни заболявания (бронхит, пневмония и др.). Гнойни храчкихарактеристика на белодробен абсцес, бронхиектазии. Оценката на количеството отделени храчки е от съществено значение. По този начин отхрачването на храчки с "пълна уста" предполага изпразване на белодробен абсцес.
Отделената от пациента храчка трябва да се събира в отделен буркан с добре завинтена запушалка, за да се оцени дневното му количество, външен вид, миризма и др. В същото време се отделя трислойна храчка (гной на дъното на буркана , серозна течност над него, слуз в горната част) е характерно за образуването на абсцес, гнилостната миризма често показва гангрена на белия дроб.
Под хемоптизаобикновено разбират по-голяма или по-малка примес на кръв към храчките. Ако количеството на едновременно отделената кръв надвишава 50-100 ml, трябва да говорим за белодробно кървене. Белодробното кървене трябва да се разграничава от кървене от носната и устната кухина, от хранопровода и стомаха. При белодробно кървене кръвта обикновено се пени, изкашля се, има яркочервен цвят, не се съсирва дълго време и има алкална реакция. Тези признаци обаче нямат абсолютно значение, тъй като кръвта от дихателните пътища може да бъде неволно погълната и след това да се отдели с повръщане, което променя външния му вид и реакция. Хемоптиза възниква при белодробен абсцес, бронхиектазия, бронхит (субатрофична форма), гъбична инфекция на белите дробове (аспергилоза), инфаркт-пневмония, бронхогенен рак и др. Увреждане на белите дробове, чужди тела на бронхите, венозно изобилие на белите дробове (с митр. клапни дефекти) също може да доведе до хемоптиза).
Болка в гърдитеможе да бъде повърхностно или дълбоко. Повърхностната болка обикновено е свързана с увреждане на тъканите на гръдната стена. За тяхното разпознаване е важно внимателното изследване и палпиране на гръдния кош, при което е възможно да се идентифицират болезнени точки или зони. Болката, свързана с увреждане на белите дробове, като правило е дълбока; те се провокират от дишане и кашлица. Най-често тези болки са резултат от дразнене на париеталната плевра, особено нейните ребрени и диафрагмални листове. С натрупването на течност в плевралната кухина, която разделя плевралните листове, болката може да отшуми.
Плеврална болкаобикновено се появяват по време на вдъхновение, често се разпространяват в епигастричния регион и хипохондриума ("убождания отстрани") и с дразнене на диафрагмалната плевра - към шията или рамото; те отслабват и намаляват, ако стиснете гърдите и по този начин намалите подвижността му по време на дишане ( симптом на Ф. Г. Яновски). За разлика от болката при междуребрена невралгия, която се влошава от флексия към засегнатата страна, плевралната болка се влошава от флексия към здравата страна, тъй като в този случай се подобряват условията за триене на възпалените плеврални листове. При наличие на плеврална болка Crofton и Douglas (1974) съветват да помолите пациента да посочи с пръст най-болезнената точка и внимателно да слушате тази област за шум от триене.
диспнеяе често срещан симптом на респираторни заболявания. Това може да бъде само субективно усещане за респираторен дискомфорт при пациенти с невропатия или да се регистрира обективно чрез учестено дишане. Клиничният опит показва, че в повечето случаи пациентите започват да усещат задух, когато респираторните резерви вече са сериозно увредени. Задухът може да бъде инспираторен, експираторен или смесен. Необходимо е също така да се прави разлика между задух по време на физическо натоварване и в покой, което характеризира различна степен на дихателна недостатъчност на пациента. Не трябва да забравяме, че задухът може да не е свързан с увреждане на дихателната система и да се наблюдава при сърдечна недостатъчност, тежка анемия и др.
Крайната степен на задух се нарича задушаване, което подобно на задуха бива инспираторно, експираторно и смесено. Често задушаването има пароксизмален характер, настъпва внезапно. В практическата работа на терапевта най-често се среща задушаване, свързано с бронхиална или сърдечна астма. При тежки пациенти с комбинирана белодробна и сърдечна патология понякога астмата е смесена; явленията на сърдечна (обикновено левокамерна) недостатъчност се комбинират
с бронхоспазъм.
Медицинска история помага да се проследи хронологичната последователност на събитията в разказа на пациента. В същото време се обръща внимание на: 1) началото на заболяването (кога и как е започнало, внезапно или постепенно, с какви първоначални прояви?); 2) причината за заболяването според пациента (например хипотермия, реакция на неприятна миризма и др.); 3) естеството на по-нататъшния ход на заболяването, по-специално честотата на екзацербациите; 4) провежданото лечение и неговата ефективност.
Необходимо е да се установи наличието и тежестта на различни прояви на алергии (уртикария, оток на Квинке, вазомоторни ринити, мигрена, бронхиална астма) и да се опита да установи с какво са свързани (непоносимост към определени храни, миризми и др.), професионална опасности (прашно работно място, температурни колебания и др.). Информацията за индивидуалната непоносимост към определени лекарствени вещества (по-специално антибиотици) е важна, особено ако това е подкрепено с медицински документи. Желателно е обаче да се запознаете с документите накрая, след формиране на мнение за пациента, тъй като неправилната предишна диагноза понякога обвързва клиничното мислене на лекаря.
Анамнеза на живота на пациента е изключително важен не само за разпознаване естеството на белодробното заболяване. Той също така дава възможност да се идентифицират редица индивидуални характеристики на болния, както придобити от него през живота му, така и наследени. Продължителното пушене на тютюн може да допринесе за развитието на хроничен бронхит или рак на бронхите. Злоупотребата с алкохолни напитки също предразполага и поддържа хронично увреждане на бронхите и белите дробове. Известна е ролята на наследствената предразположеност към алергични реакции за възникване на бронхиална астма и др.. Важни са условията на работа и жилище (например дългогодишна работа като миньор, газозаварчик, леяр; живеене в апартамент с пациент с туберкулоза), наранявания на гръдния кош.
Както вече беше споменато, има основни и спомагателни (допълнителни) методи за обективно изследване на пациентите.
Основните методи за обективно изследване на пациентите:
инспекция - inspectio, палпация - palpatio, перкусия - percussio, слушане - auscultatio.
Помощни (допълнителни) методи:
измервателни, лабораторни, инструментални, хистологични, хистохимични, имунологични и др.
Нека ги разгледаме по-подробно.
Преглед на болните
Разпределете:
Обща проверка – преглед на пациента „от глава до пети“.
Местни (регионални, локални) - проверка по системи. Например изследване на гръдния кош, сърцето, корема, бъбреците и др.
Основни изисквания към проверката
Добра осветеност на помещението, комфортни условия, спазване на "техниката" на проверката, строга последователност, редовност на проверката.
Общ преглед на пациентите
Последователността на общия преглед на пациентите:
Общото състояние на пациента.
Състоянието на ума на пациента.
Телосложение и конституция на пациента.
Изражение на лицето, преглед на главата и шията.
Изследване на кожата и видимите лигавици.
Характер на косата и ноктите.
Развитието на подкожния мастен слой, наличието на оток.
състояние на лимфните възли.
Оценка на състоянието на мускулите, костите и ставите.
Общият преглед на пациентите, като правило, се допълва от палпация.
Общо състояние болен Може би изключително тежка, тежка, средна и задоволителна . Приблизителни данни за общото състояние могат да се получат още в началото на прегледа. Най-често обаче пълна картина на състоянието на пациента се получава след оценка на съзнанието, позицията на пациента в леглото, подробно изследване на системите и установяване на степента на дисфункция на вътрешните органи. Въпреки това, когато се описва обективното състояние на пациента, традиционно е да се започне с описание на общото състояние на пациента.
Съзнание
Думата "съзнание" на руски има няколко значения, по-специално в речника на Ожегов са посочени пет значения, сред които отбелязваме следното:
способността на човека да възпроизвежда реалността в мисленето; умствената дейност като отражение на реалността (т.е. съзнанието понякога се нарича съвкупността от човешки психични процеси);
състоянието на здрав ум и памет на човек, способността да осъзнава своите действия, чувства (по-тясно използване на термина, равно на функционалното състояние на мозъка).
Говорейки за патологията на съзнанието, по-често се използва второто значение на термина, т.е. разглежда се патологията на функционалното състояние на мозъка. Когато се разглеждат промени в съзнанието, има:
А. Дългосрочни нарушения:
количествени форми на нарушение ( синдроми на потискане );
качествени форми на нарушение ( синдроми на объркване );
б. Пароксизмални нарушения :
1) синкоп; 2) епилептични припадъци (включително синдроми на дереализация и деперсонализация).
Променените състояния на съзнанието (хипноза, транс) не са патология, те ще бъдат разгледани в старшите курсове.
Западните невролози разграничават два компонента на съзнанието (съзнание) - осъзнаване , съдържанието на съзнанието (осъзнатост) и активиране (възбуда). При количествени нарушения съзнанието (депресия на нивото на съзнание) страда главно от активиране, а съдържанието, качеството на съзнанието е по-непокътнато. Наричат се последователни степени на загуба на съзнание: 1)зашеметявам (затъпяване ), 2)сопор (съответства на английски. ступор ), 3)кома .
Скалите се използват за класифициране и оценка на степента на увреждане. В ОНД най-често срещаната класификация е Konovalov A.N. и др., (1982).
Работна класификация на нарушенията на съзнанието(със съкращения)
|
Състояние на съзнанието |
Определение |
Клинични характеристики |
Водеща функция |
|
ясно |
Пълно запазване на съзнанието с активно бодърстване, еквивалентно възприемане на себе си и адекватен отговор на околната среда |
Събуден. Способността да се обръща внимание. Пълен речеви контакт. Разбиране и отговаряне на въпроси по подходящ начин. Пълно и бързо изпълнение на командите. Бърз и целенасочен отговор на всеки стимул. Запазване на всички видове ориентация. Коректно поведение. |
Пълна ориентация, будност, бързо изпълнение на всички инструкции |
|
Умерено зашеметяване |
Частично изключване на съзнанието със запазване на вербалния контакт на фона на повишаване на прага на възприемане на всички външни стимули и намаляване на собствената активност |
Способността за внимание е намалена. Речевият контакт се поддържа, но получаването на пълни отговори често изисква повтаряне на въпроси. Отговорите са бавни, забавени, често едносрични. Командите се изпълняват правилно, но бавно. Реакцията на крайниците към болка е активна, целенасочена. Бързо изтощение, летаргия. Обедняване на изражението на лицето, бездействие, сънливост. Контролът върху функциите на тазовите органи се запазва. Ориентацията в средата, мястото и времето е непълна, докато ориентацията в собствената личност е относително запазена. Изразена ретро- и антероградна амнезия |
Частична дезориентация във времето, ситуацията; умерена сънливост, бавно изпълнение на команди, особено сложни |
|
Stun Deep |
Почти постоянно състояние на сън. Възможна двигателна възбуда. Речевият контакт е затруднен и ограничен; след настойчиви искания той може да отговори едносрично на призив от типа „да - не“. Често с постоянство той може да съобщи своето име, фамилия и някои други данни. Отговаря бавно на команди. Може да изпълнява елементарни задачи (отваряне на очи, вдигане на ръка и т.н.), но се „изтощава“ почти моментално. Доста често то само се опитва да направи това, като извърши първоначалния акт на движение. За да се установи дори краткотраен контакт, са необходими многократни призиви, силното обаждане често се комбинира с използването на болезнени стимули. Координираната защитна реакция към болката се запазва; реакцията към други видове стимули се променя. Контролът върху функциите на тазовите органи е отслабен. Дезориентация в околната среда, място, време, лица и др., често със запазване на ориентировъчни елементи в собствената личност. |
Пълна дезориентация, дълбока сънливост; изпълнението само на прости команди е бавно |
|
|
Сопор |
Изключване на съзнанието с липса на вербален контакт със запазване на координирани защитни реакции към болезнени стимули |
Речевият и мимически-ръчният контакт е невъзможен. Не се изпълняват команди. Неподвижност или рефлекторни движения. При прилагане на болезнени стимули се появяват защитни движения на ръцете, насочени към източника на дразнене, обръщане на другата страна и страдалчески гримаси на лицето. Може да стене, да издава нечленоразделни звуци. Понякога безсмислено отваря очи за болка, остър звук. Контролът на сфинктера е нарушен. Жизнените функции са запазени или са налице незастрашаващи нарушения по един или два параметъра. |
Тотално неизпълнение на команди; способност за локализация (координирани защитни движения) |
|
Умерена кома ( аз) |
Пълно изключване на съзнанието с пълна загуба на възприятие за околната среда и себе си, с неврологични и вегетативни нарушения. Тежестта на комата зависи от тежестта и продължителността на неврологичните и вегетативните нарушения. |
„Непробуден“. Липса на реакции към всякакви външни стимули, с изключение на силна болка. В отговор на болезнени стимули, екстензорни или флексионни движения в крайниците могат да се появят тонични конвулсии. Понякога изражението на лицето на страданието. За разлика от ступора, защитните двигателни реакции не са координирани и не са насочени към елиминиране на стимула. Очите не се отварят от болка. Зеничните и корнеалните рефлекси са запазени. Има рефлекси на орален автоматизъм и патологични рефлекси на краката. Преглъщането е силно затруднено. Защитните рефлекси са относително запазени. Контролът на сфинктера е нарушен. Дишането и сърдечно-съдовата дейност са стабилни, без резки отклонения. |
„Непробуден“; липса на способност за локализиране на болката (некоординирани защитни движения) |
|
Дълбока кома ( II ) |
Липсата на каквито и да е реакции към всякакви външни стимули, включително силна болка. Пълна липса на спонтанни движения. Различни промени в мускулния тонус, вариращи от децеребрална ригидност до мускулна хипотония. Хипорефлексия или арефлексия без двустранна мидриаза. Запазване на спонтанното дишане и сърдечно-съдовата дейност при тежки нарушения |
„Непробуден“; липса на защитни движения срещу болка |
|
|
Кома отвъд ( III) |
Двустранна трансцендентална мидриаза, очните ябълки са неподвижни. Тотална арефлексия, дифузна мускулна атония; най-грубите нарушения на жизнените функции - нарушения на ритъма и честотата на дишане или апнея, тежка тахикардия, кръвното налягане е критично или не е определено. |
Катастрофално състояние на жизнените функции |
Етиологично изолиран церебрална, хипергликемична, хипогликемична, уремична, бъбречна, чернодробна, хипоксична, анемична, интоксикация, хипохлоремичнаи други кома. Освен това има и псевдокоматозни състояния, които ще бъдат разгледани в курса по неврология.
Продължителни качествени нарушения на съзнанието
Качествени нарушения на съзнанието (синдроми на замъгляване, състояния на обърканост) се характеризират с преобладаващо нарушение на качеството, съдържанието на съзнанието с по-интактна активация. Те са по-чести при дифузни мозъчни лезии, например на фона на интоксикация (алкохол, крупозна пневмония и др.).
Според класификацията на Морозов G.V., те разграничават делириум, онейроид ,аменция и здрачно съзнание .
Делириум (делириум) халюцинаторно зашеметяване с преобладаване на истински зрителни халюцинации и илюзии, фигуративен делириум, променлив афект, при който преобладават страхът и двигателната възбуда. халюцинации - фалшиво, неадекватно възприемане на заобикалящата действителност от сетивата. Пациентите виждат, чуват, усещат неща, които всъщност не съществуват. Разпределете зрителни, слухови и тактилни халюцинации.
Онейроид (онеризъм) - замъгляване на съзнанието с приток на неволно възникващи фантастични идеи, които текат като сцена една от друга, в комбинация с депресивни или маниакални разстройства и възможно развитие на кататоничен ступор.
аменция (аменция) - замъгляване на съзнанието с явления на несвързаност на речта (дезорганизация на речта), объркване и двигателно възбуждане от нецеленасочен характер.
Сумрачно съзнание - внезапна и ограничена във времето (минути, часове, дни) загуба на яснота на съзнанието с пълно откъсване от околната среда или с нейното фрагментарно и изкривено възприятие, при запазване на обичайните автоматизирани действия.
Чести признаци на синдроми на объркване са:
1) откъсването на пациента от околната среда с неясно, трудно, фрагментарно възприятие за него;
2) различни видове дезориентация - в място, време, околни лица, ситуация, собствена личност, съществуващи в различни комбинации;
3) известна степен на несвързано мислене, което е придружено от слабост или невъзможност за преценка и речеви нарушения;
4) пълна или частична амнезия на периода на зашеметяване.
Пароксизмалните нарушения на съзнанието ще бъдат разгледани в старшите курсове.
Позиция на пациента:
Активен: пациентът произволно променя позицията си в леглото, може да се обслужва сам.
пасивен: поради силна слабост, тежест на състоянието или загуба на съзнание, той не може самостоятелно да промени позицията на тялото или отделни части, дори ако това е много неудобно за него.
принуден: това е позицията, която пациентът заема съзнателно или инстинктивно, докато страданието му се облекчава, болката или болезнените усещания намаляват.
Активен в леглото. Тази ситуация може да се наблюдава при фрактури на долните крайници при пациенти със скелетна тяга.
Най-характерните принудителни пози на пациентите:
Те седят, навеждайки се напред, опирайки се на ръба на леглото или стола по време на пристъп на бронхиална астма: в това положение експираторният задух намалява поради допълнителната връзка на мускулите на раменния пояс с издишването.
Седене със спуснати крака, отметната назад глава, със сърдечна недостатъчност ( ортопнея ): намалява застоят на кръвта в белите дробове, разтоварва се белодробното кръвообращение и по този начин намалява задухът (фиг. 1).
Те лежат на засегнатата страна с ексудативен плеврит, лобарна пневмония, пневмоторакс (въздух в плевралната кухина): дихателната екскурзия на здрав бял дроб се улеснява.
Те лежат на болната страна със сух плеврит: екскурзията на болната половина намалява, болката в гърдите изчезва.
Те лежат на болната страна с гнойни белодробни заболявания (бронхиектазии, абсцес, гангрена): кашлицата намалява, отделянето на зловонна храчка.
Фиг. 1. Позицията на пациент с хронична сърдечна недостатъчност
Те заемат колено-лакътна позиция или лежат по корем с обостряне на стомашна язва: подвижността на стомаха намалява и болката намалява.
Лежат със сгънат крак в тазобедрените и коленните стави - с остър апендицит, паранефрит (възпаление на околобъбречната тъкан): болката намалява.
Те лежат настрани с отметната назад глава и краката до стомаха с менингит (позицията на „въпросителния знак“, „посочващо куче“).
Тип тяло- това е комбинация от морфологични характеристики (ръст, тегло, форма на тялото, развитие на мускулите, степен на мазнини, структура на скелета) и пропорционалност (хармония) на физическото развитие.
Растеж на пациентаопределя се чрез стадиометър или антропометър. Разграничете растежа нисък, под среден, среден, над среден, висок. Растеж над 190 см - гигантизъм, по-малко от 100 см - джудже.
Теглоопределя се с медицински везни, гръдната обиколка - с сантиметрова лента или ролетка. Понастоящем оценката на физическото развитие се извършва съгласно специални таблици за оценка („регресионни скали“). Специалните индекси не са загубили значението си: Quetelet, Bouchard, Brugsch, Pigne.
Степента на тлъстинасе определя от нивото на развитие на мускулите и подкожния мастен слой. За оценка на тлъстината кожата се улавя на гънка с палеца и показалеца в областта на рамото, долната трета на гърдите, корема или бедрото. При дебелина на кожната гънка 2 cm развитието на подкожния мастен слой се счита за нормално, по-малко от 2 cm - намалено, повече от 2-3 cm - повишено.
конституция е съвкупност от морфологични и функционални особености на организма, частично унаследени, частично придобити в процеса на живот под въздействието на околната среда. Има три конституционни типа:
Нормостеничен – съотношението на предно-задните и напречните размери на гръдния кош е пропорционално и е 0,65-0,75, епигастричният ъгъл е 90, мускулите са добре развити;
Астеничен - преобладават надлъжните размери на тялото: крайниците и шията са дълги, гръдният кош е тесен, епигастричният ъгъл е по-малък от 90 °, мускулите са слабо развити, супраклавикуларните и подключичните ямки са дълбоки, ключиците са остри, междуребрените пространства са широки, ребрата са насочени почти вертикално. Паренхимни органи с малък размер, сърцето е "висящо", мезентериумът е дълъг, често се отбелязва пролапс на бъбреците, черния дроб и стомаха. Тези хора са лесно възбудими, може да има хиперфункция на щитовидната жлеза, понижаване на половите жлези. По-податливи на заболявания на белите дробове и стомашно-чревния тракт.
Хиперстенични тип - напречните размери преобладават над надлъжните. Мускулите са добре развити, шията е къса и дебела; епигастралният ъгъл е повече от 90, съотношението на предно-задните и напречните размери на гръдния кош е повече от 0,75; междуребрените пространства са тесни, супраклавикуларните и субклавиалните ямки не са изразени, ребрата са насочени хоризонтално. При тези индивиди функцията на половите жлези е леко повишена, а функцията на щитовидната жлеза е намалена. По-често се открива нарушение на липидния метаболизъм, склонност към артериална хипертония и коронарна артериална болест, холелитиаза и уролитиаза.
Изражение на лицето - огледало на психическото и физическо състояние на пациента. Изражението на лицето е важен диагностичен признак при редица заболявания.
Фиг.2.Екзофталм при Ориз. 3.Тип пациент
тиреотоксикоза микседем
"Хипократово лице" - характерно за пациенти с перитонит (възпаление на перитонеума) или в агонално състояние: бледо със синкав оттенък, скулите и носът са заострени, хлътнали очи, изражение на болка, капки пот по челото;
лице с лобарна пневмония: едностранно зачервяване (от страната на възпаления бял дроб), крилата на носа участват в акта на дишане;
лице с белодробна туберкулоза (faciesfthisica): бледо, слабо лице с ярка руменина по бузите, блестящи очи, туберкулозна руменина на болен от туберкулоза.
Изследване на кожата и лигавиците
При изследване на кожата и лигавиците обърнете внимание на цвета, наличието на обриви, белези, надраскване, пилинг, язви; върху еластичността, еластичността (тургора), влагата.
Цвят (цвят) на кожата и лигавиците, зависи от: съдово развитие; състояния на периферното кръвообращение; съдържание на пигмент меланин; дебелина и прозрачност на кожата. Здравите хора имат бледорозова кожа с телесен цвят.
Патологично оцветяване на кожата:
бледост : с остро кървене, остра съдова недостатъчност (припадък, колапс, шок); с анемия (анемия), бъбречно заболяване, някои сърдечни дефекти (аортна), рак, малария, инфекциозен ендокардит; с подкожен оток поради компресия на капилярите; с хронично отравяне с живак, олово. Вярно е, че бледността на кожата може да се появи и при практически здрави хора: с уплаха, охлаждане, слабо развита мрежа от кожни съдове, ниска прозрачност на горните слоеве на кожата.
зачервяване (хиперемия): с гняв, възбуда, висока температура на въздуха, треска, прием на алкохол, отравяне с въглероден оксид; с хипертония (на лицето); с еритремия (повишени нива на червени кръвни клетки и хемоглобин в кръвта)
синкаво оцветяване (цианоза). настъпва цианоза дифузен (често срещано) и местен . Общата цианоза най-често се проявява при заболявания на белите дробове и сърдечна недостатъчност. Локалната цианоза е следствие от локален застой на кръвта във вените и нейното затруднено изтичане (тромбофлебит, флеботромбоза). Общата цианоза според механизма на възникване се разделя на централни, периферни и смесени. Централна възниква при хронични белодробни заболявания (белодробен емфизем, склероза на белодробната артерия, пневмосклероза). Причинява се от нарушение на оксигенацията на кръвта в алвеолите. Периферна цианоза (акроцианоза) често се появява при сърдечна недостатъчност, венозна конгестия в периферните части на тялото (устни, бузи, фаланги на пръстите на ръцете и краката, върха на носа). В същото време намаленият хемоглобин се натрупва в тъканите, придавайки син цвят на кожата и лигавиците. Смесената цианоза носи характеристиките на централната и периферната.
жълтеница . Разпределете вярно Иневярно жълтеница. Истинската жълтеница се причинява от нарушение на метаболизма на билирубина. Според механизма на възникване истинската жълтеница е: а) супрахепатална(хемолитична) поради повишено разпадане на червени кръвни клетки; б) чернодробна(с увреждане на черния дроб); V) субхепатална(механично) поради запушване на жлъчните пътища. Фалшивата жълтеница е резултат от приемането на големи дози от определени лекарства (акрихин, хинин и др.), както и храни (моркови, цитрусови плодове). В същото време склерата на очите не е оцветена, обменът на билирубин е в рамките на нормата. Жълтеницата се вижда най-добре на дневна светлина. На първо място се появява на склерата на очите и устната лигавица.
Бледо землист цвят на кожата: с напреднал рак с метастази.
бронзово оцветяване - Надбъбречна недостатъчност (болест на Адисон).
витилиго - депигментирани участъци от кожата.
Левкодермия - бели петна със сифилис.
Цвят "кафе с мляко" : с инфекциозен ендокардит.
Кожни обриви. Те са преди всичко признак на редица инфекциозни, кожни, алергични заболявания, но могат да бъдат и проява на терапевтични заболявания.
Обрив с мехури или уртикария - при изгаряния от коприва, алергии.
Хеморагичен обрив (пурпура) - кожни кръвоизливи с различни размери (малки точковидни петехии, големи синини) се наблюдават при хемофилия (намаляване или липса на плазмени коагулационни фактори), болест на Werlhof (тромбоцитопения), капилярна токсикоза (нарушена капилярна пропускливост), левкемия, алергични състояния, скорбут (дефицит на витамин С).
Херпетичен обрив (обрив с мехури) при грип, лобарна пневмония, малария, имунодефицитни състояния.
Кожни белези:след операции, изгаряния, рани, наранявания, сифилитични гуми (звездовидни белези), туберкулоза на лимфните възли; белезникави белези (стрии) по кожата на корема след бременност или червени при болестта на Иценко-Кушинг (ендокринно заболяване - хиперкортицизъм).
Други кожни образувания: "паякообразни вени" (телеангиектазия) с активен хепатит, цироза на черния дроб; множество възли с туморни метастази; ксантелазма (жълти петна) по горните клепачи в нарушение на метаболизма на холестерола (захарен диабет, атеросклероза); разширени вени, удебеляване и зачервяване на кожата по протежение на съдовете (тромбофлебит).
Тургор(еластичността, еластичността) на кожата зависи от: степента на развитие на мастната тъкан, съдържанието на влага, кръвоснабдяването, наличието на еластични влакна. При запазен тургор кожната гънка, взета с пръсти, бързо се изправя. Тургорът на кожата намалява при хора в напреднала възраст (над 60 години), с тежко изтощение, дехидратация (повръщане, диария) и нарушения на кръвообращението.
Влага на кожатаопределя се чрез допир. Повишената влажност е физиологична (през лятото в жегата, с повишена мускулна работа, възбуда) и патологична (със силна болка, астматични пристъпи, треска, тежка интоксикация, тиреотоксикоза, туберкулоза, лимфогрануломатоза, сърдечна недостатъчност).
Сухата кожа се отбелязва при загуба на голямо количество течност (с неукротимо повръщане, диария, повръщане на бременни жени, диабет и безвкусен диабет, микседем, склеродермия, хроничен нефрит).
коса.Нарушаването на растежа на косата най-често показва патология на функцията на половите и други ендокринни жлези. При болестта на Грейвс се отбелязва загуба и силна чупливост на косата; с микседем - загуба на мигли, вежди, коса на главата; с тежко чернодробно увреждане - косопад в подмишниците и на пубиса; със сифилис - гнездна или тотална алопеция. Мъжко окосмяване (хирзутизъм) се наблюдава при жени с болест на Иценко-Кушинг, тумори на надбъбречните жлези.
НоктитеОбикновено гладка, розова. Тънки, чупливи, ексфолиращи се нокти, отпечатъци с форма на лъжица ( кайлонихия), напречна и надлъжна ивица върху тях се наблюдават при желязодефицитна анемия, дефицит на витамин В12, хипо- и хиперфункция на щитовидната жлеза. При хронични гнойни заболявания на белите дробове (абсцеси, бронхиектазии, туберкулоза) ноктите се появяват под формата на "часовникови очила".
Развитието на подкожна мастна тъканслой може да бъде нормален, повишен или намален. Мастният слой може да бъде разпределен равномерно или отлагането му може да се случи само в определени области. Дебелината на подкожния мастен слой (степента на тлъстина) може да се прецени чрез палпация. За тази цел вземете с два пръста кожна гънка с подкожна тъкан по външния ръб на правия коремен мускул на нивото на пъпа, страничната повърхност на рамото или под ъгъла на лопатката и измерете нейната дебелина. с шублер. Обикновено дебелината на кожната гънка трябва да бъде в рамките на 2 см, дебелина под 1 см се счита за намаление и повече от 2 см - за увеличаване на развитието на подкожния мастен слой. Последното се отбелязва при различни форми на затлъстяване (алиментарно-екзогенно, хипофизно, адипозогенитално и др.) (Фиг. 4). Недостатъчно развитие на подкожната мастна тъкан
Фиг.4.По-горе - алиментарно затлъстяване,
отдолу - ракова кахексия
може да се дължи на конституционните характеристики на тялото (астеничен тип), недохранване, дисфункция на храносмилателната система. Крайно изтощение се нарича кахексия (фиг. 4). Наблюдава се при напреднали форми на туберкулоза, злокачествени тумори. В съвременните условия по-точна представа за степента на затлъстяване на човек дава дефиницията на такъв показател като индекс на телесна маса (Вижте глава "Затлъстяване").
оток- патологично натрупване на течност в меките тъкани, органи и кухини. Отличава се по произход: 1)са често срещани оток: сърдечен, бъбречен, чернодробен, кахексичен (гладен); 2) местен : - възпалителен, ангиоедем, с локално притискане на вената от тумор, лимфни възли.
Според преобладаващия механизъм на възникване(патогенеза) се делят на хидростатичен , или конгестивен (със сърдечна недостатъчност, нарушен локален венозен отток с тромбофлебит, компресия на вената от тумор, лимфни възли и др.);
хипоонкотичен - поради намаляване на онкотичното кръвно налягане с големи загуби на протеин (бъбречен, кахексичен, частично чернодробен оток);
мембраногенен - поради повишена пропускливост на клетъчните мембрани (възпалителен, ангиоедем); смесен .
Отокът се диагностицира с помощта на:
преглед - едематозният крайник е увеличен, контурите му са изгладени, кожата е опъната, лъскава;
палпация - при натискане с палец в областта на тибията, сакрума, задната част на стъпалото се образува дупка върху кожата (фиг. 5);
Фиг.5. Палпаторна диагностика на оток на подбедрицата и сакрума
контролно претегляне на тялото в динамика;
контрол върху водния баланс (съотношението на количеството изпита течност и отделеното през деня с урината). Здравият човек трябва да отделя с урината най-малко 80-85% от количеството течност, което приема;
измерване на обиколката на корема и крайниците в динамика;
определяне на течност в кухини чрез палпация, перкусия, инструментални (рентгенови, ултразвукови) методи;
определяне на тъканната хидрофилност (склонност към оток) с помощта на проба МакКлюр-Олдрич : 0,1-0,2 ml физиологичен разтвор на натриев хлорид се инжектира интрадермално в предмишницата. Получената папула обикновено трябва да се разреши не по-рано от 45-50 минути, а с тенденция към оток - по-бързо.
Таблица 1 представя данни за най-честите диференциално-диагностични признаци на сърдечен и бъбречен оток.
