Симптоми и лечение на ревматизъм на меките тъкани. Симптоми и лечение на ревматизъм на меките тъкани

Ревматични заболявания на периартикуларните меки тъкани (синоним на извънставно)

характеризиращ се с патологични промени в различни тъкани в непосредствена близост до ставите - сухожилия и техните обвивки, синовиални торбички, връзки, фасции, апоневрози, подкожна тъкан.

Има първични ревматични заболявания - всъщност заболявания на периартикуларните тъкани с дистрофичен и (по-рядко) възпалителен характер, които се появяват при непокътнати стави или в комбинация с остеоартрит. В техния произход основна роля играят, поради професионални, битови или спортни натоварвания, както и други ендокринно-метаболитни нарушения (, захар, затлъстяване), неврорефлекторни и вегетативно-съдови влияния, които влошават трофизма на периартикуларните тъкани (за например с остеохондроза на гръбначния стълб), вродена непълноценност на сухожилно-лигаментния апарат (хипермобилност на ставите), . Вторични ревматични заболявания - предимно възпалителни лезии на периартикуларните образувания, дължащи се на прехода на патологичния процес от страната на променените стави; често са проява на системно заболяване (напр. синдром на Reiter, ревматоиден артрит, подагрозен артрит).

Патологичният процес се локализира, като правило, в сухожилията, които носят най-голямо натоварване, където в резултат на механичен стрес се появяват дефекти в отделните фибрили, огнища на некроза, вторична с последваща склероза, хиалиноза и калцификация. Първоначалните изменения обикновено настъпват в местата на прикрепване на сухожилията към ентезите. Терминът "" се отнася за промени от различно естество, които настъпват в местата на прикрепване към костите не само на сухожилията, но и на връзките, ставните капсули и апоневрозите.

Процесът може да бъде ограничен или да се разпространи в други области и влагалището (тендовагинит), (бурсит). Първично или вторично те могат да бъдат засегнати (), през които преминават сухожилията, а понякога и самата става (), което рязко ограничава нейната функция. За обозначаване на тези промени, които са клинично трудни за разграничаване поради анатомичната близост на изброените тъканни образувания, се използва общият термин "" ("периартроза").

Контрактура на Дюпюитрен- уплътняване на палмарната апоневроза, водещо до контрактура на пръстите (виж контрактура на Dupuytren).

Ревматични заболявания на периартикуларните меки тъкани на долните крайници.Периартритът на тазобедрената става се причинява от увреждане на сухожилията на средния и малкия глутеален мускул в местата на тяхното закрепване към големия трохантер на бедрената кост, както и на синовиалните торбички в тази област. Причините са физически, статични нарушения (скъсяване на крайник, различни заболявания на тазобедрената става). Болката в горната външна част на бедрото се появява при ходене, отшумява в покой. Палпацията разкрива локална чувствителност в областта на големия трохантер на бедрената кост. Когато рентгеновите лъчи могат да бъдат идентифицирани в областта на големия трохантер, както и области на калцирани сухожилия.

Периартрит на колянната ставахарактеризиращ се с болка в областта на вътрешната повърхност на колянната става, появяваща се при движения и намаляваща в покой. При палпация от медиалната страна на колянната става под проекцията на ставната цепка се определя ограничена болезненост на меките тъкани, понякога лекото им подуване и.

Подколенна киста(поплитеален бурсит, Бейкър) се среща, като правило, при различни заболявания на колянната става. В задколенната ямка се определя локално ограничено, различно по размер подуване на тъкани със закръглена форма, съдържащо течност. големи размери могат да се спуснат по междумускулните пространства до задната повърхност на долния крак и също да се счупят. В последния случай има остра болка в мускула на прасеца, болка при палпация и хипертермия на тъканите.

Калканеален тендинит, плантарна апоневроза и бурситсиновиалните торбички в петната се характеризират с локална болка и нежност при палпация. Рентгеновото изследване може да открие калцификация на калценалното сухожилие, плантарна апоневроза в местата на прикрепване в калценуса, а в случай на хроничен ход на възпалителни промени в тези структури при болест на Бехтерев и други серонегативни спондилоартритни повърхностни деструкции (ерозия) на калценуса.

Други ревматични заболявания на меките тъкани. Дифузна зозинофилна (Шулман) системна фасция с възпалителна (автоимунна) природа, характеризираща се с оток, клетъчна инфилтрация, склонност към адхезия на тъканта на засегнатата фасция с подкожната тъкан и подлежащите мускули, развитие на фиброза. Морфологичните характеристики са рязко удебеляване на фасцията и наличието на голям брой еозинофили в състава на клетъчните инфилтрати (последното не се наблюдава във всички случаи). не е изяснено. При редица пациенти заболяването е предшествано от ексцесивна.

Началото обикновено е остро. Пациентите отбелязват подуване и чувство на скованост главно в проксималните части на един или повече крайници, ограничение на движенията. Плътният оток може да се простира и до. На някои места (обикновено в областта на раменете и бедрата) кожата придобива портокалова кора поради спояването й с повърхностно разположена променена фасция. Мускулна слабост не се наблюдава. Характерни са преходно, повишено ESR, хипергама глобулинемия. В някои случаи диференциалът се извършва със системна склеродермия (склеродермия) и дерматомиозит om. Обратно, еозинофилният фасциит се лекува напълно с кортикостероиди, но това изисква много месеци.

Фиброзит(фибромиалгия). Тези термини се използват по-често за обозначаване на персистираща широко разпространена мускулно-скелетна болка, която няма ясна морфологична основа и вероятно е свързана с нарушено възприемане на болка (синдром на преувеличаване на болката). Наблюдава се предимно при емоционално лабилни жени. Като правило има нарушения на съня, слабост сутрин и скованост, бързо. Болките се усилват в стресова ситуация, в студено влажно време. Палпацията разкрива болезнени точки, характерни за локализацията, за които самите пациенти дори не знаят: в областта на трапецовидните мускули, предните ребра, външните епикондили на бедрото и др. СУЕ и други лабораторни тестове не се променят. Необходима, лека гимнастика, както и слаби, аналгетици през нощта.

Библиография:Астапенко М.Г. и Ерелис П.С. Извънставни заболявания на меките тъкани на опорно-двигателния апарат, М., 1975; Боснев В. рамо - ръка, . от бълг., Пловдив, 1978; Насонова В.А. и Астапенко М.Г. Клинична, стр. 535, М., 1989; Travell J.G. и Симонс Д.Г. Миофасциални болки, т. 1-2, пер. от англ., М., 1989.

Ектопия на лещата, подвижни лещи, както и анизокория, наблюдавана при синдрома на Марфан, липса на реакция на зеницата към светлина, нистагъм, хидроцефалия, мозъчна дисплазия, безвкусен диабет, вегетативни разстройства, психични разстройства се класифицират като ектодермални малформации, а чревната хипоплазия или хиперплазия като ендодермални малформации . Прогнозата на заболяването зависи от тежестта на сърдечно-съдовите нарушения. Трябва да се добави, че развитието на аортна недостатъчност може да възникне при пациенти на възраст над 50-80 години. Понякога се развива подостър бактериален ендокардит.

Синдромът на Ehlers-Danlos (свръхеластичност на кожата, "отпуснатост" на ставите, "индийски гутаперчен човек") е автозомно-доминантно наследствено заболяване, причинено от първичен дефект в синтеза на колаген. Характерни са четири клинични варианта на синдрома: 1) уязвима кожа, образуване на келоидни белези поради дефицит или липса на колаген тип III; 2) свръхеластичност на кожата в комбинация с вродено сърдечно заболяване при липса на разхлабване на ставите; 3) хипереластичност на кожата, разхлабване на ставите в комбинация с очни симптоми, сколиоза поради частична автолиза на колаген поради дефицит на лизин хидроксилаза; 4) хипереластичност на кожата, разхлабване на ставите, двустранна дислокация на тазобедрените стави в резултат на нарушен процес на превръщане на проколаген в колаген поради намаляване на активността на проколаген пептидазата.

Клиничната картина на заболяването зависи от степента на влияние на описаните по-горе генетични дефекти на съединителната тъкан и като цяло може да се прояви с определени признаци. Понякога пациентите откриват излив в коленните стави в резултат на постоянна травма или разхлабване на ставите. Походката на такива пациенти наподобява походката на пациенти с дорзални табуси. Описани са обичайните сублуксации и луксации на ключично-гръдната става, раменните стави, главата на лъчевата кост и пателата. При пациентите като ярки клинични симптоми се наблюдават необичайна подвижност на пръстите в интерфалангеалните стави в дорзална посока, дислокации на пръстите в метакарпофалангеалните стави. Други характерни клинични признаци включват спина бифида, кифосколиоза, genu recurvatum, арахнодактилия, деформация на зъбите, херния, плоско или кухо стъпало, синя склера, ектопична леща, калцирани хематоми. Кожата има кадифен вид, напомнящ мокър велур, става лъскава, изтънена. Изразена хиперпигментация на кожата в областта на коленните стави, брадичката, лакътните стави.

Трябва да се обърне внимание на лошо заздравяване на кожни рани, прекомерно кървене, въпреки че тези коагулограми не показват аномалии. От страна на вътрешните органи има емфизем, пневмоторакс, вродени сърдечни дефекти. С възрастта хипереластичността на кожата и разхлабването на ставите намаляват.

ЗАБОЛЯВАНИЯ НА МЕКИТЕ ПЕРИСТАВНИ ТЪКАНИ

Ревматичните процеси в периартикуларните тъкани са извънставни заболявания на меките тъкани на опорно-двигателния апарат, често обединени под общото наименование "извънставен ревматизъм". Тази голяма група от патологични процеси с различен произход и клиника включва заболявания както на тъканите, разположени в непосредствена близост до ставите, т.е. периартикуларните тъкани (мускулни сухожилия, техните вагини, лигавични торбички, връзки, фасции и апоневрози), така и тъкани, разположени в някои разстояние от ставите (мускули, нервно-съдови образувания, подкожна мастна тъкан).

Най-изследвани са заболяванията на периартикуларните тъкани, които имат ясно изразена локализация и клинична изява, докато РБ на меките тъкани не

Периартикуларни, се различават по по-малко ясни клинични симптоми и често неопределена локализация. Поради това в този раздел ще разгледаме само заболяванията на меките периартикуларни тъкани.

Тези процеси включват предимно тендинит, тендовагинит, бурсит, тендобурсит, лигаментит, а също и фиброзит.

Заболяванията на меките периартикуларни тъкани са много чести. При изследване на 6000 души те са идентифицирани при 8% от индивидите [Astapenko M. G., Eryalis P. S., 1975]. Поражението на периартикуларния апарат се среща по-често при жени на възраст 34-54 години, особено при физически работници.

Патогенеза и патологична анатомия.Заболяванията на меките периартикуларни тъкани могат да бъдат възпалителни или дегенеративни по природа.

Възпалителните заболявания на тези тъкани най-често са вторични и са резултат от разпространението на възпалителния процес от ставата при артрит с различен произход. Независими първични заболявания на периартикуларните тъкани се основават главно на дегенеративен процес, много подобен на този, наблюдаван при артрозата. Тъй като причините за дегенеративния процес в ставните и периартикуларните тъкани са идентични, често се наблюдава едновременно развитие на дегенеративни промени в тези тъкани, т.е. артрозата често се придружава от периартрит, тендовагинит и други лезии на периартикуларния апарат. Но често може да възникне и дегенеративен процес (с последващо леко реактивно възпаление) в меките периартикуларни тъкани при напълно непокътнати стави.

Сходството на етиологията и патогенезата на дегенеративните заболявания на ставите и периартикуларните тъкани дава основание на някои автори да разглеждат артрозата и първичното заболяване на периартикуларните тъкани като клинични варианти на един патологичен процес.

Първичният дегенеративен процес на периартикуларния апарат най-често се локализира в сухожилията (постоянно носещи голямо натоварване). Поради постоянно напрежение и микротравматизация в слабо васкуларизирана сухожилна тъкан се наблюдават разкъсвания на отделни фибрили с образуване на огнища на некроза с хиалинизация и калцификация на колагенови влакна. В бъдеще се появяват склероза и калцификация на тези огнища, а в близките добре напоени синовиални образувания (вагина, сухожилия, серозни торбички), както и в самите сухожилия се появяват признаци на реактивно възпаление, подобни на тези, които се откриват при артроза.

Описаните по-горе процеси най-често се развиват на мястото на прикрепване на сухожилията към костта, в така наречените сухожилни инсерции. В същото време изолираната лезия на сухожилието (тендинит) бързо се превръща в тендобурсит поради включването на близката серозна торбичка в процеса. В същото време, поради реакцията на периоста, тендопериоститът се развива на мястото на контакт с него на засегнатото сухожилие.

Хистологично в огнището на некрозата на сухожилията се наблюдава деполимеризация на гликозаминогликани (мукополизахариди) с образуване на фибриноидна субстанция, левкоцитна и хистиоцитна реакция около и последваща склероза и калцификация. Най-често страдат инсерции от къси и широки сухожилия, които носят голямо натоварване, като например сухожилията на късите раменни ротатори.

При реактивно покафеняване в серозния сак се наблюдава хиперемия, оток с бързо натрупване на серозен или гноен ексудат в кухината на сак. Резултатът от този процес е предимно благоприятен: огнища на некроза, ексудат и калцификации се разтварят. В някои случаи обаче има остатъчни ефекти под формата на фиброзно сливане на стените на торбичките и обвивката на сухожилието, което затруднява плъзгането на сухожилието по време на неговото свиване и отпускане и води до функционални нарушения.

Въпреки че поражението на синовиалните образувания (синовиални обвивки, серозни торбички) най-често се комбинира с увреждане на сухожилията, но може да се случи и изолирано, понякога се разпространява в близките сухожилия и причинява вторичен тендинит. Дегенеративният процес в сухожилията много често се комбинира с подобно увреждане на връзките, особено в случаите, когато дългите и тънки сухожилия преминават през тесни връзки (на ръцете и краката). Анатомичните връзки тук са толкова близки, че понякога е трудно да се реши въпросът за първичността на лезията на определена тъкан, т.е. развива се първичен тендовагинит или лигаментит. В тези случаи и двата термина (тендовагинит и лигаментит) често се използват като синоними.

Поражението на апоневрозите и широката фасция (фиброзит) се характеризира с преобладаване на фибросклеротични процеси. Те могат да бъдат широко разпространени (напр. засягане на цялата палмарна апоневроза) или фокални (образуване на фиброзни възли). В началната фаза се наблюдава серозно-фиброзен излив, който се замества от изразена фибробластна пролиферация с образуване на възли и последващи фиброцикатрични изменения, понякога водещи до формиране на персистиращи контрактури.

Разнообразието от патоморфологични промени също обуславя голям полиморфизъм на клиничните прояви на заболявания на периартикуларните тъкани. По този начин се разграничават следните основни процеси на периартикуларните тъкани.

Тендинитът е изолирана дегенеративна лезия на сухожилието (с малко вторично възпаление). Обикновено това е първата кратка фаза на дегенеративния процес в периартикуларните тъкани.

Теносиновитът (теносиновит) често е втората фаза на патологичния процес, който се развива в резултат на контакт на засегнатото сухожилие с добре напоени синовиални тъкани.

Лигаментитът е възпалителна лезия на извънставните връзки; най-често лигаментния канал, през който преминава сухожилието в областта на ставите на китката и глезена.

Калцификация - отлагането на калциеви соли в огнищата на некроза и серозни торбички.

Burs и t - локално възпаление на серозната торба, което се развива най-често поради контакт със засегнатото сухожилие (тендобурсит).

Лезиите на сухожилията, освен това, обикновено се класифицират според преобладаващата локализация на патологичния процес. Комбинацията от увреждане на вмъкването на сухожилието и съседните образувания - периоста и серозната торба - се нарича периартрит. Този процес най-често се развива в къси и широки сухожилия, които носят голямо функционално натоварване. Поражението на средната част на сухожилието и неговата обвивка (най-често това са тънки и дълги сухожилия) се нарича тендовагинит или тенопсвит. Лезията, локализирана в областта на сухожилно-мускулния лигамент, се нарича m и otend и n и др.

Фасциит и апоневрозит - заболявания на фасцията и апоневрозата - обикновено се наричат ​​с общия термин "фиброзит".

Етиологията на независимите заболявания на периартикуларните тъкани е много подобна на етиологията на артрозата. Основната причина за тези болезнени синдроми е професионална, битова или спортна микротравматизация, която се обяснява с повърхностното разположение на меките периартикуларни тъкани и тяхното високо функционално натоварване. Установено е, че дълготрайните повтарящи се стереотипни движения водят до развитие на дегенеративен процес в сухожилията, колагеновите влакна и лигаментите, последван от леко реактивно възпаление в близките добре васкуларизирани образувания - вагини и серозни торбички. Това се доказва от честото развитие на периартрит, тендовагинит, бурсит при спортисти, танцьори, художници, цигулари,

машинописки. Тежкият физически стрес и директната травма също могат да причинят периартрит и други лезии на меките тъкани.

От голямо значение са неврорефлекторните и невротрофичните въздействия, които влошават трофизма и храненето на меките периартикуларни тъкани и допринасят за развитието на дегенеративен процес в тях. Нервно-рефлекторната генеза на заболявания като раменно-скапуларен периартрит при инфаркт на миокарда, невротрофичен синдром на рамото-ръка, раменен тендинит при цервикална спондилоза е установен факт.

Въпреки това, възможността за развитие на болезнени синдроми в меките периартикуларни тъкани при индивиди с нормално натоварване на тези тъкани (не надвишаващо физиологичното), при което няма влияние на неврорефлексни фактори, показва, че има редица причини, които намаляват устойчивостта на тъканите към обичайното физиологично натоварване. Те включват предимно ендокринно-метаболитни нарушения, както се вижда от честото развитие на заболявания при жени в менопауза, особено страдащи от затлъстяване, заболявания на черния дроб и жлъчните пътища. Това се доказва от честата комбинация от периартрит и артроза, които имат сходен генезис. Както при артрозата, в този процес не може да се изключи значението на генетичния фактор, вродената слабост на сухожилно-лигаментния апарат или неговата повишена реактивност към действието на различни фактори, които влошават храненето и трофиката на периартикуларните тъкани. Конкретните механизми на влиянието на тези причини върху развитието на дегенеративния процес в периартикуларните тъкани все още не са проучени, но тяхното значение се потвърждава от практиката.

Има редица провокиращи фактори, които допринасят за развитието на тази патология. Известен е ефектът от охлаждането и влагата, който се свързва със свръхстимулация на кожните рецептори и спазъм на капилярите, което нарушава микроциркулацията в периартикуларните тъкани, локалния метаболизъм и трофиката. Клиничният опит показва, че провокиращ фактор за развитието на заболяване на периартикуларната тъкан в някои случаи е фокалната инфекция. В повечето случаи появата на болезнени синдроми в периартикуларните тъкани е резултат от комбинирания ефект на няколко патогенетични фактора.

Клиника. При лезии на сухожилния апарат клиничните прояви - болка и ограничение на движенията - се наблюдават само след включването в патологичния процес на синовиалните образувания - обвивката на сухожилията и серозните торбички. Първичната изолирана лезия на самото сухожилие обикновено не показва никакви клинични симптоми. Клиничните прояви на заболяването на меките периартикуларни тъкани имат някои характеристики, които позволяват диференциална диагноза със ставни заболявания, което понякога представлява трудност поради близка топография, а понякога и близък контакт на ставни и извънставни тъкани (например вмъкване на мускулни сухожилия и епифизален периост) . Болката, която възниква при увреждане на сухожилията, първо възниква или се засилва само с движения, свързани със засегнатото сухожилие, докато всички други движения, поради непокътнатостта на самата става и други сухожилия, остават свободни и безболезнени. На второ място, те се появяват само по време на активни движения, когато има напрежение в засегнатото сухожилие. Пасивните движения поради липсата на контракция на това сухожилие са безболезнени.

При палпация на засегнатата област се определя недифузна болезненост или болезненост по протежение на ставната цепка;

както се наблюдава при заболявания на ставите, но локални болкови точки, съответстващи на местата на прикрепване към костта на вмъкване на сухожилието или анатомичното местоположение на самото сухожилие. Има малко и сравнително добре дефинирано подуване в областта на засегнатото сухожилие или сероза (за разлика от дифузно при артрит).

Локализацията на лезиите на периартикуларната тъкан се определя от интензивността на тяхното функционално натоварване. Засегнати са предимно сухожилията на ръцете, което е свързано с многото и разнообразни функции на горните крайници, което води до почти постоянно напрежение на тези сухожилия. Дегенеративните заболявания на ставите са локализирани, напротив, най-често в ставите на краката, които са опорни, следователно, носещи голямо функционално натоварване.

Най-честата локализация на периартрита на горния крайник е областта на рамото, където късите раменни ротатори и сухожилията на двуглавия мускул са подложени постоянно на голямо функционално натоварване и при трудни условия (преминаване на сухожилия в тясно пространство). Това е причината за честата поява на tsndoperiostit на supraspinatus и infraspinatus мускулите, субакромиален тендобурсит и теносиновит на дългата глава на двуглавия мускул.

В областта на лакътната става периартритът се среща по-рядко. Тендопериоститът обикновено се развива в областта на прикрепване на сухожилията на екстензора и супинатора на предмишницата към външния кондил на рамото (външен епикондилит). По-рядко, тендобурсит на сухожилията, прикрепени към медиалния кондил на рамото (вътрешен епикондилит) и тендинопериостит на сухожилието на бицепса, прикрепено към акромиона (акромиалгия).

Честа локализация на дегенеративния процес на горните крайници са дългите и тънки сухожилия на китката и ръката, които преминават в тесни фиброзни канали. Развиват се различни болезнени синдроми - тендовагинит на сухожилията на мускулите, които отвличат и разгъват палеца (болест на de Quervain), тендовагинит на улнарния екстензор на ръката (улнарен стилоидит), тендовагинит на флексорите на пръстите (синдром на карпалния тунел). ) и др. Много по-рядко се среща увреждане на палмарната апоневроза с развитието на флексионна контрактура пръсти.

На долните крайници увреждането на сухожилния апарат и връзките е много по-рядко. В областта на тазобедрената става може да се развие тендобурсит на сухожилията на глутеалните мускули на мястото на прикрепването им към голямата туберкула (трохантерит) и илиопсоасния мускул на мястото на прикрепването му към малката туберкула.

Сухожилният бурсит на сухожилията се развива в областта на коляното, прикрепяйки се към вътрешната повърхност на коляното и към туберозата на пищяла.

Областта на стъпалото и глезена е мястото на най-честата локализация на дегенеративния процес в сухожилията, които, подобно на ръката, преминават през тесни лигаментни канали, както и в точката на прикрепване на ахилесовото сухожилие към калценалния туберкул. (ахилодиния) и в точката на прикрепване към костта на петата на плантарните мускули и плантарната апоневроза (с развитието на калценален бурсит).

Изброените лезии на сухожилията, връзките и апоневрозите, усложнени от реакцията на серозни торбички и сухожилни обвивки, могат да се наблюдават както изолирано, така и

V различни комбинации.

При 30-40% от пациентите рентгенографиите показват калцификации по хода на засегнатото сухожилие, както и периостална реакция - уплътняване и малки остеофити на мястото на прикрепване на сухожилието към костта (тендопериостит).

клинични форми.Периартрит. Това е дегенеративно увреждане на сухожилията на мястото на тяхното прикрепване към костта, последвано от развитие на реактивно възпаление в засегнатото сухожилие и в близките серозни торбички.

По аналогия с дегенеративните заболявания на ставите, лезиите на сухожилните вмъквания и близките тъкани трябва да се наричат ​​периартроза, тъй като се основават на дегенеративен процес, последван от леко вторично възпаление. Въпреки това, според установената традиция, те продължават да се наричат ​​периартрит.

Раменно-раменният периартрит (PLP) е най-често срещаната форма и според Robecchi A. (1952) представлява 80% от всички "ревматични" заболявания на рамото. Това се дължи на факта, че сухожилията на мускулите, прикрепени в областта на раменната става, са постоянно в състояние на високо функционално напрежение (свързано с абдукция и ротация на рамото), което води до ранно развитие на дегенеративна процес в тях.

ПЛП се среща предимно при жени над 40 години и е по-често десностранно, което е свързано с по-голямо натоварване и микротравматизация на дясното рамо, но може да бъде и двустранно.

Движението на ръката в рамото се осъществява от сложна физиологична система, в която освен "истинската" раменна става голяма роля има и така наречената втора раменна става. Тази става се образува не от ставни повърхности, а от капсулни сухожилни и мускулно-скелетни образувания. Горният му слой е изграден от делтоидния мускул и акромиона, които образуват акромиоделтоидната дъга над главата на рамото, а долният слой е изграден от сухожилията на късите ротатори на рамото (супраспинатус, инфраспинатус, субскапуларис и малки кръгли мускули), които, вплетени в капсулата на „истинската“ раменна става и покриващи главата на рамото, образуват така наречения ротационен маншон на рамото. Пространството между горния и долния слой е изпълнено с рехава съединителна тъкан и серозни торбички - субакромиални и субделтоидни, осигуряващи свободно плъзгане на двата мускулно-сухожилни слоя по време на движение на рамото (фиг. 55).

Патологична анатомия.Има увреждане на вложките на сухожилията на късите ротатори на рамото и дългата глава на двуглавия мускул. На първо място, сухожилието на супраспинатусния мускул, което се намира над останалите, участва в процеса, който преминава в тясна междина между раменния процес на лопатката и главата на рамото. На второ място по честота

nia е дългата глава на двуглавия мускул. Според Е. Кодман (1934 г.),

Ориз. 55. Схематично представяне на "истинската" и "втората" раменна става в покой (А) и по време на движение (Б).

1 - делтоиден мускул; 2 - голям туберкул на главата на раменната кост; 3 - субакромиална чанта; 4 - акромион; 5 - супраспинатус мускул; 6 - истинска раменна става (други обяснения в текста).

V началният етап е разкъсване на колагенови фибрили в мястото на вмъкване на сухожилието

И на горната му повърхност се появяват няколко огнища на фибриноидна некроза. Впоследствие се развива деструкция и перфорация на вагината с отваряне на некротично съдържание в субакромиалните и субделтоидните торбички. В тежки случаи може да има пълно разкъсване на сухожилието. Всички тези промени са придружени от реактивно възпаление (тендинит, теносиновит и тендобурсит). При засягане на сухожилието на бицепса то става неравномерно и удебелено. Наблюдава се хиперемия и оток на синовиалната мембрана на влагалището с компресия на сухожилието (остър теносиновит) и последващата му некроза и растеж към интертуберкуларния жлеб (хроничен теносиновит). Понякога може да има разкъсване на сухожилието и изместването му от междутуберкуларния жлеб.

Последицата от този процес е фокална (понякога множествена) калцификация на сухожилието. В някои случаи калцификатите могат да се разтворят, в други, когато сухожилието е разкъсано, те могат да навлязат в субакромиалните и субделтоидните торби, където се развива остър или хроничен реактивен бурсит. При хронично покафеняване стените на чантата могат да се слепят, което затруднява движението в рамото.

Възможно е също така да се развие удебеляване и набръчкване на капсулата на истинската раменна става в точката на контакт със сухожилията на късите ротатори на рамото (ректрактилен, фиброзен капсулит), което значително ограничава подвижността на рамото.

Има и вторични промени в близката костна тъкан: уплътняване на костната повърхност на големия туберкул на главата на рамото, калцификация на субакромиалната бурса, лека остеофитоза в тази област на акромиона.

Етиология. В развитието на началото на заболяването са важни някои предразполагащи фактори: възраст над 40 години, охлаждане, продължително излагане на влага, наличие на редица заболявания при пациента - артроза, спондилоза, ишиас, нервно-психични разстройства, вродени малформации. на горния раменен пояс.

Основен етиологичен фактор са макро и микротравми (спортни, професионални). PLP може да се появи и при пациенти с коронарна болест (по-често PLP се развива по време или във фазата на затихване на стенокарден пристъп) и миокарден инфаркт. Според наблюденията на de Seze (1966), PLP се развива при 10-5% от лицата, прекарали инфаркт на миокарда, а понякога и при пациенти с хемиплегия. Причината за PLP често е цервикална спондилоза с наличие на радикуларен синдром, който причинява нарушение на трофизма на периартикуларните тъкани на рамото и допринася за развитието на дегенеративния процес. Според G. Vignon (1979), комбинация от тези заболявания се наблюдава при 80% от пациентите с PLP. В много случаи PLP започва без видима причина.

Патогенеза. Най-често в началния стадий на ПЛП се наблюдават дребноогнищни некрози или частични руптури на фибрилите на супраспинатусното сухожилие без клинични прояви. При по-изразени промени се развива реактивно възпаление първо в самото сухожилие (изолиран тендинит), след това в субделтоидните и субакромиалните торбички (остър тендобурсит) с подуване на сухожилието и торбата. Клинично това се проявява със силна болка и ограничена абдукция на рамото, което допълнително засилва рефлекторния спазъм на регионалните мускули. В този патологичен процес участва и капсулата на истинската раменна става, където се развива ретрактален капсулит.

При благоприятно протичане на процеса всички тези патологични явления могат постепенно да изчезнат, в други случаи се наблюдават остатъчни ефекти под формата на хроничен адхезивен бурсит и хроничен фиброзен капсулит с изход от адукторна ротаторна контрактура на рамото с непокътнато истинско рамо. става.

Основните клинични форми на ПЛП (те могат да бъдат и стадии на заболяването) са: 1) проста ПЛП („просто болезнено рамо” по терминологията на чуждестранни автори; 2) остра ПЛП (остро болезнено рамо); 3) хроничен анкилозиращ PLP (блокирано рамо).

Простият скапулохумерален периартрит е началната и най-честа форма на PLP. Основава се на изолиран тендинит на сухожилията на супраспинатус или инфраспинатус (предимно отдясно), по-рядко дългата глава на бицепсния мускул (фиг. 56). Клиничните прояви са умерена болка и леко ограничение на движенията в рамото. Болката се локализира в предно-горната част на рамото в точката на прикрепване на сухожилието на късите ротатори към големия туберкул. Най-характерният симптом е появата или засилването на болката при определено движение на ръката – нейното отвеждане и ротация. Обикновено пациентът не може да вдигне ръката си нагоре и когато се опитва да постави ръката си зад гърба си, не може да приближи пръстите си до гръбначния стълб. Останалите движения в рамото са свободни и безболезнени. Понякога болката се появява през нощта, особено когато лежите на възпалено рамо.

При палпация се определят болезнени точки на антеролатералната повърхност на рамото (с увреждане на мускулите supraspinatus и infraspinatus) или далеч от биципиталния жлеб (с увреждане на дългата глава на мускула на бицепса). Симптомът на Dauborn е много характерен: появата на болка при отвличане на ръката до 45-90 ° C (в този момент увреденото сухожилие на мускула supraspinatus и серозната торбичка между главите на рамото и акромиона се компресират) и отшумява след по-нататъшно отвличане и повдигане на ръката нагоре. При движение назад същите симптоми се повтарят. Болка се появява и когато пациентът се опитва да направи движения на ръката, когато лекарят го фиксира (засегнатото сухожилие е напрегнато). Поражението на supraspinatus мускула е придружено от болка по време на отвличане на рамото, поражението на infraspinatus - с външна ротация и поражението на subscapularis - с вътрешна ротация на рамото. Характерно е също, че всички пасивни движения в рамото (включително отвличане и ротация на рамото) остават безболезнени. Общото състояние на пациента и всички лабораторни показатели са в норма. При рентгенография не са открити патологични аномалии. Само при дългосрочно хронично лечение на заболяването се разкрива сближаването на костните изпъкналости (акромион на големия туберкул на главата на рамото), тяхната лека склероза и остеопороза в резултат на триене един срещу друг. Резултатът може да бъде пълно възстановяване в рамките на няколко дни или седмица или рецидив на процеса с преминаване в хроничен, но без значително ограничение на движението в рамото. При неблагоприятен курс може да се развие остър раменно-скапуларен периатрит или хронична анкилозираща форма на заболяването.

Остър хумероскапуларен периартрит (остро болезнено рамо). Тази форма на PLP може да бъде независима или усложнение на предишната. Базира се на остър сухожилен бурсит с калцификация на сухожилията. Миграцията на калцификати от сухожилията на късите ротатори на рамото в субделтоидната бурса с развитие на остра възпалителна реакция в самото сухожилие и бурсата предизвиква хипералгична криза. Внезапно, по-често след физическо усилие, се появява дифузна засилваща се болка в рамото, излъчваща се към шията и гърба на ръката, устойчива на аналгетици. Болката е по-силна през нощта. Движенията на ръцете са силно ограничени. Пациентът се опитва да поддържа ръката си във физиологично положение - свита и

доведени до тялото. При палпация се откриват болезнени точки с различна локализация: на предно-външната област на рамото (прикрепване на къси ротатори), на външната повърхност (субделтоидна торба), на предната повърхност (сухожилие на дългата глава на бицепс брахиевия мускул) . Понякога в областта на тези точки се отбелязва лека хиперемия и подуване с лека флуктуация (излив в серозния сак), както и атрофия на субакутния мускул. Движението в рамото е рязко ограничено, особено абдукцията и ротацията на рамото, докато движението на ръката напред е по-свободно. Общото състояние на пациентите се влошава поради силна болка и безсъние, причинени от тях. Може да има субфебрилна температура и повишена ESR. Рентгенографиите обикновено показват калцификации в субакромиалната област, в сухожилието на supraspinatus или, по-рядко, в сухожилието на subscapularis (фиг. 57).

Остър пристъп на PLP продължава няколко дни или седмици, последван от намаляване на болката и възстановяване на движението. Може също да се наблюдава бавна резорбция на калцификати. В някои случаи изходът от остър LLP е образуването на адукторна ротаторна контрактура на рамото.

Хроничен анкилозиращ хумероскапуларен периартрит (заключено рамо)

Това е най-неблагоприятната форма, която се основава на фиброзен бурсит и капсулит. Обикновено това е резултат от остър PLP, но може да се развие самостоятелно. Първоначално се наблюдават тъпи болки, засилващи се при движения в рамото, с характерна локализация (болкови точки в местата на прикрепване на сухожилията) и ирадиация. Най-характерният симптом е прогресивната скованост на рамото. Както страничното отвличане на рамото (то се извършва само поради скапуларно-стерналната артикулация, а когато лопатката е фиксирана, става невъзможно), така и вътрешната ротация са рязко нарушени. Липсата на контракции на аддукторните мускули (pectoralis major и serratus) при опит за отвличане на ръката, увеличаване на обхвата на движение в рамото с локална инфилтрация на анестетици показва механичния характер на блокадата на рамото.

При палпация се определя болка пред акромиона, под него, по жлеба на двуглавия мускул на главата на рамото и на мястото на прикрепване на делтоидния мускул към рамото. Общото състояние на пациентите, телесната температура и лабораторните показатели са в норма. Рентгеновите лъчи могат да покажат калцификации по протежение на засегнатите сухожилия.

Много по-рядко се наблюдават други варианти на заболяването, които възникват във връзка с преобладаващата лезия на сухожилията на субскапуларния, коракобрахиалния, дългата глава на бицепса и делтоидния мускул.

Вмъкването на сухожилията на субскапуларния и коракобрахиалисния мускул протича с болка и болезнени точки, локализирани в областта на коракоидния процес на предната повърхност на рамото, докато субакромиалната област (предно-страничната повърхност на рамото) и областта на браздата на бицепса са безболезнени.

Външната ротация и задната флексия са най-ограничени, а отвличането на рамото, обратното на типичната форма, е само частично ограничено. На рентгеновата снимка не се наблюдава патология.

Теносиновитът на дългата глава на мускула на бицепса брахия се проявява главно при мъже поради нараняване на сухожилието (рязко движение в рамото или удар по предната му повърхност). Заболяването се проявява чрез спонтанно възникваща болка по предната повърхност на предмишницата и болка при палпиране на главата на рамото. Флексията и екстензията на ръката, огъната в лакътя, е болезнена, особено ако тези движения се извършват от други хора и пациентът се съпротивлява на това движение (тест на Ergazon). Болка се появява и при външна ротация на спуснатата ръка, произведена при същите условия (при съпротивление на пациента). Тези изследвания имат диагностична стойност. Появата на болка е свързана с напрежение и компресия на увреденото сухожилие на дългата глава на бицепсния мускул в тесен жлеб.

Вмъкването на сухожилието на делтоидния мускул е рядко, главно при спортна травма ("рамо за голф") и се проявява с болка и болезненост при палпиране в точката на прикрепване на делтоидния мускул към външната повърхност на горната трета на рамо.

При коронарна болест и инфаркт на миокарда в 10% от случаите може да се развие PLP (по-често ляво, понякога дори двустранно) поради рефлексни невроваскуларни нарушения, причинени от миокардна исхемия, както и ограничаване на двигателната активност на горния раменен пояс, което влошава кръвообращението в сухожилията и допринася за развитието на дегенеративен процес в тях. В тези случаи PLP възниква или на фона на чести пристъпи на стенокардия, или 1-6 седмици след инфаркт на миокарда. Клиничните прояви са умерена болка и леко ограничение на движението.

V рамото (особено отвличането), което е придружено от усещане за студ на ръката, нейното повишено изпотяване и цианотичен тон на кожата. Рентгеновата снимка показа остеопороза на главата на раменната кост и акромиона. Появата на PLP синдром при тези пациенти често се тълкува погрешно като екзацербация на коронарна артериална болест. При провеждане на диференциална диагноза

V Ползите от PLP се доказват от: появата на болка само при определени движения в рамото, липсата на ефект на вазодилататори и корелации с други симптоми на миокардна исхемия (например с промени в ЕКГ).

Шийната спондилартроза с вторичен радикуларен синдром често може да се комбинира с PLP, което се обяснява с невровазомоторни и трофични нарушения на периартикуларните тъкани на рамото, в резултат на патологичен процес в корените. За този вариант са характерни съпътстващи вегетативно-съдови признаци: оток и цианоза на кожата на ръката, усещане за "пълзене" и др.

Алгодистрофичният синдром "рамо-ръка" е описан от V. Steinbroker през 1967 г., характеризиращ се с тежка каузалгия, изразени вазомоторно-трофични симптоми под формата на дифузен студен плътен оток, цианоза на ръката и пръстите, изтъняване на кожата, чупливи нокти, атрофия на мускулите и подкожната мастна тъкан, постепенно развитие на персистираща флексионна контрактура на пръстите (фиг. 58). Движенията в рамото и ръката са рязко ограничени. Лакътната става, като правило, остава непокътната. Рентгенографията разкрива изразена петниста остеопороза, преструктуриране на костите на ръката и епифизата на радиуса. Тези симптоми принадлежат към групата на неврорефлекторните алгодистрофии, които възникват поради органично увреждане на симпатиковите влакна на периферните нерви и протичат със силна болка и нарушен трофизъм на тъканите.

Според V. Wright (1979) синдромът "рамо-ръка" може да бъде: идиопатичен (23%), слединфарктен (20%), причинен от спондилоза на шийните прешлени (20%), посттравматичен (10). %), комбинирани (11%), постхемиплегични (6%) и свързани с други причини (10%).

Курсът на всички алгодистрофии и по-специално на синдрома "рамо-ръка" е много дълъг.

трофични разстройства. Понякога няколко месеца след началото на заболяването се засягат симетрично рамо и ръка.

При някои неврологични процеси (хемиплегия, паркинсонизъм, мозъчни тумори) може да се развие раменно-скапуларен периартрит, в чиято генеза първостепенно значение имат неврорефлекторните нарушения. Хемоплегия може да се наблюдава: 1)

	изолиран
	58. Плътен дифузен оток т.е. и ръка със синдро-
	"рамо - четка".
	тендинит с клинични симптоми на просто заболяване
	възпалено рамо; 2) ретрактален капсулит с развитие
	"блокирано рамо"; 3) вторично разтягане
	ki с разхлабване на раменната става („падащо рамо

Диагноза. Диагнозата на раменно-скапуларния периартрит зависи от формата на неговия курс. Простата форма се характеризира с: 1) болка в горната част на рамото при абдукция и ротация на ръката; 2) болезнени точки

при палпация на предната външна част на рамото или в областта на междутуберкуларната бразда; 3) ограничаване на абдукцията и въртенето; 4) признаци на Dauborn (в случай на увреждане на ротатори), Ergazon (в случай на увреждане на дългата глава на двуглавия мускул на рамото); 5) Рентгеново стесняване на празнината между акромиона и главата на рамото, остеосклероза и остеофитоза на големия туберкул и акромиона.

Острата ПЛП се характеризира с: 1) остра дифузна болка в рамото с ирадиация към врата и ръката; 2) рязко ограничаване на движенията в рамото; 3) остра болезненост и леко подуване на предната външна повърхност на рамото; 4) наличие на калцификации в областта на сухожилията и рентгенологична интактност на първата раменна става.

При хроничен PLP се отбелязват: 1) умерена болка със същата локализация (главно при движение със съпротива);

2) значително прогресивно ограничаване на движението в рамото (особено ротация

И води); 3) симптоми на "механична блокада"; 4) остеопороза на главата на рамото, калцификати в субакромиалната област, интактност на раменната става на рентгеновата снимка; 5) наличието на ретрактален капсулит при контрастна рентгенография и артропневмография.

Диференциална диагноза се извършва с артрит и артроза на рамото, акромиоклавикуларните стави и шийните прешлени. Необходимо е обаче да се помни възможността за комбинация от дегенеративни лезии на ставите и периартикуларните тъкани.

Периартрит на лакътната става. Това заболяване се развива поради дегенеративни промени в сухожилията на лакътя на мястото на тяхното прикрепване към външния или вътрешния

епикондили на рамото или към олекранона (олекрания). Обикновено има и реакция на периоста, т.е. развива се тендопериостит. Най-често засегнатите сухожилия се прикрепят към латералния кондил на раменната кост. В съответствие с локализацията се разграничават следните видове улнарен периартрит.

Външен епикондилит на рамото (тенис лакът) - нараняване на сухожилията

бател на ръката и пръстите, дълъг супинатор на предмишницата, характеризиращ се с болка в областта на външния епикондил (външната повърхност на лакътя) и болка, ограничаваща движенията. Заболяването е свързано с професионална или спортна травма при лица, които често повтарят стереотипни движения в лакътя - екстензия и супинация на предмишницата (например при зидари, дърводелци, тенисисти, масажисти, бояджии, хора с тежък физически труд).

При мъжете външният епикондилит е по-чест и обикновено е десен.

В патогенезата на заболяването е важно напрежението на сухожилните вмъквания с частично отделяне на някои фибрили от мястото на тяхното прикрепване към костта, както и нарушението на сухожилията от апоневрозата на костната изпъкналост по време на тяхната свиване, което води до нарушено кръвообращение. Развитието на епикондилит също се улеснява от цервикоартроза с радикуларен синдром, който често се комбинира с него.

Основният симптом на епикондилит е болката в областта на външния епикондил, излъчваща се нагоре по външния ръб на рамото и надолу към средата на предмишницата. Болката се появява само при удължаване и супинация на предмишницата, особено при комбинация от тези движения. Пасивното възпроизвеждане на тези движения е болезнено само при съпротива на пациента. Болката се усилва, когато ръката се свие в юмрук и едновременно с това се свие (симптом на Томпсън). Палпацията на външния епикондил на лакътя е болезнена. Силата на четката е намалена. Рентгенологично определени периостални феномени, лека калцификация и осификация на сухожилията в близост до външния епикондил.

Протичането на заболяването е хронично. При почивка на засегнатите сухожилия възстановяването може да настъпи след няколко седмици или месеци. Въпреки това, в някои случаи заболяването може да продължи няколко години, повтаряйки се с многократни професионални или спортни микротравми.

Вътрешен епикондилит на рамото или епитрохлеит, поради дегенеративни

промени в сухожилията на флексорите на ръката, пръстите и една от главите на кръглия пронатор на предмишницата. Среща се рядко, развива се предимно при хора, извършващи лека физическа работа (шивачки, машинописки и др.). Основният симптом е болка при флексия и пронация на предмишницата, излъчваща се по вътрешния й ръб.

Палпацията на вътрешния епикондил е болезнена. Пасивните движения се извършват свободно. Няма рентгенова патология. Курсът е хроничен, но при почивка на засегнатите мускули може да настъпи възстановяване.

Олекраналгията се характеризира с болка в областта на олекранона в резултат на дегенеративни промени във вмъкванията на сухожилията на трицепса, прикрепени към олекранона. Заболяването може да започне без видима причина или след нараняване. Болката е постоянна и се усилва при разгъване на предмишницата и натиск върху олекранона. Рентгеново разкрива малка периостална реакция (тендопериостит).

Протичането на заболяването е хронично и много упорито. Диагнозата се поставя въз основа на следните симптоми: 1) болка във външния епикондил при екстензия и супинация на предмишницата (епикондилит), вътрешен епикондил при флексия и пронация на предмишницата (епитрохлеит), олекранон при екстензия на предмишницата ( олекраналгия); 2) болка при натиск върху епикондилите на рамото и олекранона; малки периостални феномени в тези области на рентгеновата снимка.

Периартрит на ставата на китката. Най-често срещаният вариант на заболяването е радиационният стилоидит. Основава се на тендопериостит на сухожилието на дългия супинатор на предмишницата в мястото на прикрепването му към стилоидния процес на радиуса. Боледуват предимно жени на възраст 40-60 години (най-често шивачки). Стилоидитът обикновено е десен, което показва важността на честата микротравматизация.

Патогенезата на развитието на стилоидит е същата като тази на епикондилита - настъпват дегенеративни промени и отделяне на някои фибрили с постоянното им напрежение и напрежение поради особеностите на професията.

Основният клиничен симптом е болка в областта на стилоидния израстък на лъча (малко над вътрешния ръб на китката), която се усилва при супинация на предмишницата. В тази област има лек локализиран оток. При палпация областта на процеса е болезнена. Рентгенографията показва периостална реакция, кортикално изтъняване и остеопороза на шиловидния процес.

Протичането на заболяването е продължително и упорито (няколко месеца). Има резистентност към всяко лечение.

Периартрит на тазобедрената става (трохантерит). Заболяването се основава на дегенеративни промени и вторичен възпалителен процес в сухожилията на средния или малкия глутеален мускул в местата на прикрепване към големия трохантер на бедрената кост. Обикновено се присъединява възпаление на близките серозни торбички, т.е. развива се тендобурсит. В повечето случаи лезията е едностранна. По-често боледуват жени на възраст 30-60 години. Основните причинни фактори са травма и физическо претоварване на сухожилието. Развитието на заболяването се благоприятства от хипотермия, заседнал начин на живот и затлъстяване. Претоварването на сухожилията на глутеалните мускули може да бъде резултат от статични промени (сколиоза, лордоза, кифоза), както и атрофия на четириглавия мускул, асиметрия на долните крайници. Бидейки в повечето случаи 1.а1уц)Стоятел'n1|U| заболяване, трохантеритът понякога се развива с коксартроза като вторичен синдром.

Основният клиничен симптом са пристъпи на болка в областта на една от тазобедрените стави. Болката е локализирана по външната повърхност на седалището в областта на големия трохантер или ингвиналната гънка и излъчва към бедрото. Болките се засилват при ходене, през нощта и отшумяват в състояние на пълен покой. Развитието на пристъпа има характер на криза, с бързо нарастваща силна болка, причиняваща значително ограничаване на всички движения в ставата. При обективен преглед се установяват болезнени точки около големия трохантер с рязко усилване на болката при натиск върху задния му горен ъгъл. В разгара на пристъпа всички движения в ставата са ограничени, след отшумяването му - само вътрешна ротация. Болката се увеличава при отвличане на бедрото, особено когато пациентът се съпротивлява на това движение.

В областта на големия трохантер може да се появи леко подуване и хиперемия на кожата. Може да има треска и повишаване на ESR.

Рентгеново в 25% от случаите се откриват калцификати в близост до големия трохантер (фиг. 59). Понякога можете да видите калцификация на сухожилията на глутеалните мускули (плътни нишки, излизащи нагоре от горния ръб на големия трохантер, остеофити в областта на големия трохантер и по горния илиачен гребен).

Трохантеритът може да има няколко клинични варианта. Най-типичната форма е калцифичният периартрит, който протича под формата на остра болкова криза, наподобяваща остър коксит. Пристъпите продължават няколко дни, след което болката постепенно отшумява, движенията се възстановяват, но дълго време остават болезнени точки в областта на големия трохантер и болка при вътрешна ротация на бедрото.

С развитието на хроничен тендобурсит протичането на заболяването е продължително, повтарящо се. Рентгеново се установяват калцификати в сухожилията на глутеалните мускули и серозните торбички.

Некалциращият периартрит протича по-лесно под формата на малки болкови атаки, които се появяват след охлаждане и физическо натоварване. В същото време се появяват болезнени точки с

Ориз. 59. Пе-

артрит на тазобедрената става. Калцификации в големия трохантер.

характерна локализация и болка при екстремни движения в бедрото. Рентгенологична патология не се наблюдава.

В някои случаи има синдром на "пружиниране" или "щракване" на бедрото - краткотрайно усещане за препятствие на нивото на големия трохантер и произтичащото от това периодично движение на бедрото по време на флексия и екстензия. При преодоляване на това препятствие се усеща щракване и лека болка. Това се дължи на удебеляване и фиброза на широката фасция на бедрото, което пречи на движението на големия трохантер. Появата на този синдром се благоприятства от наличието на бурсит и екзостози в областта на трохантера.

Диагнозата трохантерит се поставя въз основа на оплакванията на пациента за внезапна прогресираща болка в тазобедрената става, значителни ограничения на движението и бързо благоприятно развитие на заболяването.

Заболяването трябва да се диференцира от остеохондроза и спондилоза с наличие на радикуларен синдром, остър коксит и коксартроза.

Периартритът на колянната става е по същество тендинит или тендобурсит на сухожилията на сухожилията на сухожилията на сухожилията на сухожилията на сухожилията на сухожилията на сухожилията на сухожилията на сухожилията на сухожилията на сухожилията на сухожилията на сухожилията на сухожилията на сухожилията на сухожилията на сухожилията сухожилието на сухожилието на полумембранозния сухожилие и сухожилията на сухожилията на тяхното прикрепване към вътрешния страничен лигамент (така наречените сухожилия на гъши крак). Заболяването възниква в резултат на битова, професионална или спортна микротравматизация на коляното. Поради често повтаряща се флексия и външна ротация на колянната става,

има силно напрежение на сухожилията с развитието на дегенеративни процеси и вторични възпалителни реакции в тях.

Основният клиничен симптом е постоянната болка.

и болка при палпиране на вътрешната повърхност на колянната става, която се появява при ходене (в момента на огъване на крака в коляното) и при продължително стоене. Възможна е локална хиперемия и лек оток.

Флексията, екстензията и външната ротация на подбедрицата са болезнени. Рентгенова патология не се открива. В покой и с подходящо лечение настъпва пълно възстановяване.

Необходимо е да се разграничи заболяването от следните посттравматични синдроми: 1) посттравматичен бурсит, също проявяващ се с болка и подуване на пателата; 2) посттравматичен липоартрит (синдром на Goff). характеризира се с лека болка в коляното при движение и болезнено подуване от двете страни на пателарния лигамент; 3) периартрит на Hooke - мастна инфилтрация на периартикуларната и вътреставната тъкан с увеличаване на размера на ставата, тестообразна консистенция на периартикуларните тъкани, тяхното уплътняване на рентгеновата снимка, затруднено движение в ставата; 4) Синдром на Pellegrini - Stida - посттравматична осификация на периартикуларните тъкани в областта на вътрешния кондил на бедрото, проявяваща се с болка и образуване на много плътен тумор. Рентгеново се установяват големи калцификации на меките тъкани на медиалната повърхност на коляното. В допълнение към посттравматичните синдроми, периартритът на колянната става трябва да се разграничи от ранните форми на артрит и артроза на тази става.

Периартрит на стъпалото (талалгия, ахилодиния, калценални шипове). Общият синдром на талалгия (болка в петата) възниква поради увреждане на вмъкванията на ахилесовото сухожилие, прикрепени към външната страна на калтенеуса, вмъкванията на сухожилията на плантарните мускули и плантарната апоневроза, прикрепена към плантарната страна на калтенеуса .

Увреждането на сухожилния апарат на стъпалото може да бъде както дегенеративно (първично), така и възпалително (вторично). Дегенеративното увреждане на ахилесовото сухожилие и сухожилията на плантарните мускули възниква поради тяхната микротравматизация по време на ходене и бягане, когато при постоянно силно напрежение на тези сухожилия с издърпване на някои фибрили в тях се образуват огнища на дегенерация, последвани от тендопериостит. Когато процесът се разпространи в близките серозни торбички, се появяват явления на супрахекален и субкалканеален тендобурсит. Всички тези взаимосвързани процеси се означават с термина ахилодиния.

Патологичният процес завършва с осификация на засегнатите тъкани с образуване на екзостози на мястото на прикрепване на сухожилни вмъквания по задната и долната повърхност на калценуса - калценални шпори, които често са двустранни. Развитието на реактивно възпаление в тъканите около екзостозите, както и наличието на тендобурсит и тендопериостит се проявяват клинично с талалгия.

Обикновено няма пряка връзка между размера на калтенеалните шипове и интензивността на талалгията. В допълнение към постоянната микротравматизация (претоварване на крака, носене на тесни обувки), увреждането на сухожилията на крака може да бъде причинено от единична тежка травма, вазомоторни и трофични нарушения в тъканите в областта на петата.

Клиника. Характеризира се с болка в областта на петата, която се появява при стъпване на петата и при огъване на подметката. В областта на прикрепване на ахилесовото сухожилие има кръгла, болезнена подутина (ахилесов бурсит), а самото сухожилие е удебелено и болезнено при палпация (ахилесово). Натискането на петата от подметката причинява силна болка поради наличието на субкаленален бурсит. В покой няма болка.

На рентгеновата снимка се откриват екзостози ("шпори") на задната и (или) плантарна повърхност на калтенеуса и периостални явления. Симптоматичната (вторична) талалгия се среща най-често при системни неинфекциозни заболявания на ставите - ревматичен и ревматоиден артрит, анкилозиращ спондилит и др., като една от проявите на общия патологичен процес. При метаболитни заболявания - подагра, ксантоматоза и амилоидоза, талалгията се развива поради инфилтрация на ахилесовото сухожилие с урати, ксантоми или амилоидни маси.

Диагноза. При диагностицирането на периартрит на стъпалото е важно да се вземе предвид наличието на болка в началото и натиск върху петата, който отшумява в покой, ахилесов и ахилесов бурсит, калценални шипове, открити на рентгенограмата. Диагнозата на всички първични периартрит се основава на наличието на общи признаци:

1) болка, която възниква само при определени движения, свързани с участието на засегнатото сухожилие; 2) ограничен, повърхностен оток на мястото на инверсия на сухожилието или серозния сак; 3) строго локална болка при палпация (болкови точки); 4) ограничаване на определени активни движения; 5) нормален обем на пасивните движения, появата на болка само когато пациентът се съпротивлява на тези движения; 6) интактността на съответната става и наличието на признаци на периартрит (рентгенография, малък периостит, остеопороза и остеофитоза на мястото на прикрепване на засегнатото сухожилие, удебеляване и калцификация на меките периартикуларни тъкани); 7) липса на възпалителни заболявания на ставите.

диференциална диагноза.Заболяването се диференцира предимно от възпалителни и дегенеративни процеси в ставите. Представяме основните диференциално диагностични критерии (Таблица 18).

Лечение. Като се има предвид склонността на всички първични периартритни заболявания към персистиращ и продължителен курс, причината за което е много бавната резорбция на огнищата на дегенерация и калцификации,

Таблица 18. Диференциална диагноза на артрит, артроза и периартрит

	Периартрит
				Спонтанен			механичен
				дали, укрепвам-		тип за всички
				яжте с всички		движения
Подуване	малоболез-			Болезнено		Отсъстващ
	ограничен			дифузен,
Sus деформация	Отсъстващ					Изразено за
				скоклив		преброяване на костите
						раста
Болезненост	Местен					Липсва или
				дифузен,
палпация	болезнено			поразен		слабо изразен
Подсилване на кожата	Отсъстващ			Изразено		Отсъстващ
Ноева температура-	по-изразен			Може би
Кожна хиперемия	Отсъстващ
				поразен
Пасивни двигатели				ограничен		Изцяло
крайник							слабо
Активни движения	ограничен			ограничен		Изцяло
крайник	някои			движения		или леко огр
лаборатория	Липсва			посочвам
						Липсва
показатели за активен

сти възпалителни			тяло
процес	Отсъствие					Признаци на артроза
Рентгенография			знаци
	Cov артрит и					за: стесняване на сус
	фикати и пе-		теопороза			хондрална оса
						теосклероза, ос-

както и обичайно продължаващата микротравматизация на сухожилието, необходимо условие за правилно лечение е нейната продължителност и постоянство. Основните методи за лечение на периартрит са разтоварването на засегнатото сухожилие, използването на болкоуспокояващи и противовъзпалителни лекарства, физически и балнеологични методи, а понякога и хирургическа намеса. Имобилизирането на болния крайник се използва за създаване на почивка на засегнатото сухожилие. В леките случаи това се постига чрез използване на поддържащи превръзки (носещи носна кърпичка), обикновени дървени или телени шини, които ограничават подвижността на крайника. След няколко дни такова обездвижване може да настъпи възстановяване. При по-тежки случаи се използва подвижна гипсова шина. След намаляване на болката започват предпазливи леки движения, първо активни, а след това пасивни. В същото време се използват аналгетици (ацетилсалицилова киселина, аналгин, бруфен, индоцид, бутадион, реопирин и др.) в обичайни дози.

При постоянна болка засегнатата област се инфилтрира с новокаин в комбинация с хидрокортизон. При PLP хидрокортизонът се инжектира в субакромиалната или субделтоидната област (50-100 mg), с трохантерит - в областта на големия трохантер (30-50 mg), с епикондилит - в областта на външния епикондил, със стилоидит - в областта на стилоидния процес на радиуса (20-39 mg), с талалгия - в областта на прикрепване на калценалното сухожилие или в плантарната част на стъпалото (20-30 mg). Инжекциите се повтарят след 5-10 дни, докато болката намалее. При много остра болка е възможно да се използват кортикостероиди вътре (преднизолон или триамцинолон, 2-3 таблетки на ден, последвано от бавно намаляване на дозата от 1/4 таблетка за 5 дни).

GCS бързо намаляват болката и ексудативните явления в тъканите, но не предотвратяват развитието на скованост и следователно са само част от комплексното лечение на периартрит.

Физикалните методи на лечение (ултразвук, хидрокортизонова фонофореза, синусоидални токове и др.) имат добър обезболяващ ефект и подобряват кръвообращението. При синдром на постоянна болка може да се използва рентгенова терапия, при продължителен хроничен курс са показани общи радонови и сероводородни вани.

Най-добрият начин за предотвратяване на раменна блокада при хроничен ПЛП е системната лечебна гимнастика, прилагана в продължение на няколко месеца. Масажът с периартрит е противопоказан. При по-леки случаи може да се приложи лек масаж на крайника с байпас на засегнатата област и едва при отшумяване на болката.

При неефективност на всички методи на консервативна терапия се използва хирургично лечение.

Прогнозата за периартрит обикновено е благоприятна. Постепенно настъпва резорбция на огнищата на дегенерация и калцификации, изчезване на болката и възстановяване на подвижността на крайниците. При продължителни и упорити случаи се образуват фиброзни сраствания на засегнатите тъкани и персистираща функционална недостатъчност.

МИОТЕНДИНИТ

Поражението на сухожилието в точката на прехода му към мускула (мускулно-сухожилен лигамент) се нарича миотендинит.

Поради по-малкото травматизиране на тази част от сухожилието, увреждането му е много по-рядко от периартрита и се проявява само при значително и продължително претоварване на сухожилието - при войници по време на военни учения, при спортисти по време на интензивни тренировки, при тежки работници. физически труд. Най-често се засяга екстензорът на ръката и стъпалото (общ разгъвач на пръстите, разгъвач на палеца, ахилесово сухожилие и др.).

Клиника. Характерни признаци: болка по време на движения, включващи засегнатото сухожилие и болезнени точки, локализирани в началото на сухожилието. Например, при увреждане на радиалния екстензор на ръката, болката, леко подуване и хиперемия на кожата се локализират на гърба на ръката, с увреждане на мускулите на палеца - на предмишницата малко над стилоидния процес, с увреждане на ахилесовото сухожилие - над петата. За поражението на сухожилията на мускулите на палеца на ръката е характерно появата на болезнено подуване в долната трета на предмишницата, при палпиране на което се усеща крепитус по време на движенията на палеца. При активни движения, включващи засегнатите сухожилия, възниква силна болка, докато пасивните движения остават свободни и безболезнени. На рентгеновата снимка не се открива патология.

Курсът е дълъг, упорит (до няколко месеца). При преминаване към обикновена работа заболяването може да се повтори.В покой и с подходящо лечение настъпва възстановяване.

Лечение. На първо място е необходимо да се създаде почивка на засегнатите сухожилия, което се постига чрез обездвижване на крайника в гипсова шина. За намаляване на синдрома на болката се предписват различни аналгетици, при силна постоянна болка, засегнатата област се инфилтрира с хидрокортизон или рентгенова терапия.

ТЕНДОВАГИНИТ (ТЕНОСИНОВИТ) И ЛИГАМЕНТИТ

Теносиновитът е дегенеративна или възпалителна лезия на средната част на сухожилията, главно тези, които са обвити в сухожилни обвивки и преминават през тесни лигаментни канали. Това се случва в областта на китката и глезена. Обикновено се засягат всички близко съседни тъкани - сухожилието, синовиалната му обвивка и лигаментния канал. Следователно термините "тендовагинит", "теносиновит", "лигаментит" често се използват като синоними, особено след като понякога е невъзможно да се определи местоположението на първичната лезия. Затрудненото плъзгане на сухожилието по лигаментния канал може да се дължи на нодуларно удебеляване на самото сухожилие, пролиферация и удебеляване на синовиалната обвивка или цикатрициално стесняване на лигаментния канал. Известно е, че дорзалната връзка на китката има 6 лигаментни канала. Поражението на I канала, през който преминава сухожилието на късия екстензор и адуктор на палеца, води до появата на стенозиращ тендовагинит на тези сухожилия (болест на de Quervain); с увреждане на VI канала, през който преминава сухожилието на улнарния екстензор на ръката, се развива стенозиращ тендовагинит или лигаментит на този канал (синоним на улнарен стилоидит).

На палмарната повърхност на ръката е палмарният лигамент на китката, под който има лигаментен канал. С развитието на патологичен процес в синовиалната обвивка на флексорите на пръстите (преминавайки през този канал), тези обвивки се компресират, както и разположеният тук клон на средния нерв, което клинично се проявява със симптоми, наречени "синдром на карпалния тунел". В палмарния лигамент на китката има така нареченият канал на Guyon, през който преминават улнарният нерв и улнарната артерия. С поражението на този канал и компресията на образуванията, преминаващи оттук, се развива така нареченият синдром на канала на Guyon. По подобен начин се развиват тендовагинит и лигаментит на седем канала, разположени на гърба на стъпалото в областта на глезена, както и върху плантарната повърхност на стъпалото и неговата пета.

Има три форми на патологичния процес при тендовагинит: 1) лека или начална форма, при която има само хиперемия на синовиалната обвивка с периваскуларни инфилтрати във външния й слой, подобна картина се наблюдава главно когато сухожилието на екстензора и флексорът на ръката, краката и пръстите е повреден; 2) ексудативно-серозна форма, характеризираща се с натрупване на умерено количество излив в синовиалната вагина и клинично проявена с малък кръгъл оток в тази област;

подобна картина се развива при синдроми на карпалния или канал Guyon и при тендовагинит на перонеалните мускули;

3) хронична стенозна форма със склеротични промени в синовиалните обвивки, заличаване на структурата между отделните слоеве и стеноза на влагалището; проява на тази форма е например стенозиращият тендовагинит на de Quervain, "тригерен пръст" и др.

Тендовагинитът може да бъде вторичен, придружаващ различни заболявания на ставите, инфекциозни или алергични процеси, или първичен, независим. Причините за първичен тендовагинит в областта на китката са най-често професионални или спортни микротравми, тендовагинит в областта на глезена - статични аномалии (плоскостъпие, плоскостъпие, genu varum et valgum), продължително стоене, спортни микро и макротравми, разширени вени, тромбофлебит, лимфостаза.

В клиничната картина на тендовагинита основните симптоми са болка по време на движение, обхващаща засегнатото сухожилие, локална чувствителност и подуване на сухожилието. В някои случаи се наблюдава атрофия на съответния мускул.

Рентгеновите лъчи понякога показват удебеляване на меките тъкани в областта на засегнатото сухожилие. Лабораторните показатели са в норма. Понякога при остри форми ESR може да се ускори до известна степен.

Основните клинични форми на тендовагинит. Болест на де Кервен. В сърцето на

Заболяването представлява тендовагинит на късия екстензор и дългия абдуктор на палеца или стенозиращ лигаментит на I канал на дорзалния карпален лигамент. Стесняването на I канала води до компресия на сухожилията и техните обвивки, което се проявява с болка в областта на стилоидния процес на радиуса. Причините за развитието на заболяването са травма или продължителна микротравма на съответните сухожилия.

Болестта на De Quervain е най-честата форма на всички стенозиращи тендовагинити в областта на китката (95% от всички тендовагинити), което се обяснява с най-голямото претоварване на палеца при движения на ръката. Заболяват хора с тежък физически труд (миньори, товарачи, зидари, металисти и др.), както и хора, чиято работа е свързана с постоянно напрежение на мускулите в тази област (шивачки, пианисти и др.).

Клиника. Характерни са спонтанни болки, усилващи се при екстензия и абдукция на пръста в областта на шиловидния израстък на радиуса, излъчващи се към първия пръст или към лакътя, както и намаляване на силата на първия пръст. В областта на стилоидния процес на лъча се определя силна болка, ясно ограничено, неактивно подуване. Болката рязко се засилва при съпротива на пациента срещу усилието на лекаря да приведе отвлечения палец (положителен тест за напрегнато отвеждане на палеца). Положителна е и пробата на Елкин - рязко болезнено свиване на върха на палеца и IV и V пръст на ръката.

Лабораторните показатели на възпалителния процес (СУЕ, брой левкоцити) остават нормални. Рентгенографията показва удебеляване на мекотъканния слой над радиалния шилоиден израстък на засегнатата ръка.

диференциална диагноза.Заболяването се диференцира от синдром на карпалния тунел, миотендинит на предмишницата, радиационен стилоидит, възпалителни и дегенеративни заболявания на ставата на китката.

Много по-рядко се среща стилоидит на лакътя - тендовагинит на улнарния екстензор на ръката или стенозиращ лигаментит на VI канал на дорзалния карпален лигамент. Същността му се състои в стесняването на VI канала поради фиброзни промени в сухожилията на екстензорния улнарис на ръката, неговата обвивка и връзките, които образуват канала. Причината за заболяването е нараняване на тази област или нейната дългосрочна професионална микротравма (при шивачки, машинописки, полирачи и др.).

Клиника. Появяват се спонтанни болки в областта на стилоидния израстък на лакътната кост, усилващи се при радиално отвеждане на ръката и излъчващи се към IV и V пръста. При палпация има болка над шиловидния израстък на лакътната кост, а понякога и леко подуване в тази област. На рентгеново изследване в някои случаи се установява удебеляване на меките тъкани над шиловидния процес.

диференциална диагноза.Заболяването трябва да се диференцира от синдрома на канала на Guyon и костно-ставните заболявания на тази област.

Тендовагинит II-V канали на дорзалния лигамент в изолирана форма са много редки. Те обикновено придружават болестта на de Quervain или улнарния стилоидит.

синдром на карпалния тунел. Заболяването се основава на тендовагинит на флексорите на пръстите на ръката или стенозиращ лигаментит на напречния палмарен лигамент на китката. Този синдром е по-рядко срещан от дорзалисния лигаментит, тъй като флексорите имат по-силни сухожилия от екстензорните сухожилия.

Същността на заболяването се крие в развитието на канала на патологичен процес (възпалителен, травматичен, туморен характер), който повишава вътреканалното налягане, което води до натиск върху клона на средния нерв, преминаващ тук. сухожилията на киселинните флексори с тяхното удебеляване са включени в патологичния процес и образуването на стенозиращ тендовагинит, както и самия напречен лигамент, където се развиват фиброзни промени (стенозиращ лигаментит).Всички тези процеси водят до притискане на клона на медианата нерв към напречния лигамент, което води до появата на остри болки в ръката.

Причините за синдрома на карпалния тунел са предимно травма на тази област, възпалителни заболявания на ставата на китката и околните тъкани, развитие на невриноми, ганглии и други патологични образувания, както и нарушения на кръвообращението - венозен застой, вазомоторни и хуморални нарушения, които причиняват исхемия на средния нервен клон.

Клиника. Остри, парещи болки в I-III пръстите на ръката и радиалната страна на четвъртия пръст, усилващи се през нощта и причиняващи безсъние, намалена чувствителност на върховете на пръстите, силата на ръцете, кожни промени в областта на трите пръста (акроцианоза или бледност) и редица трофични нарушения в областта на инервацията на медианния нерв (дифузно подуване на пръстите и ръцете, повишено изпотяване в тази област, изтриване на кожата, мускулна атрофия), в тежки случаи - образуване на трофични язви по върховете на пръстите (фиг. 60).

При преглед можете да откриете ограничено подуване и болезненост на палмарната повърхност на ставата на китката (особено в нейната радиална част). Болката в тази област се усилва при флексия и екстензия на ръката, както и при притискане на рамото с маншета на тонометъра за 2 минути (симптом на маншета) или при повдигане на ръката. Има атрофия на мускулите на тенор и намаляване на силата на ръката по време на динамометрия. Рентгеновите снимки не показват аномалии. Курсът на синдрома на карпалния тунел при травматично увреждане може да бъде остър или дългосрочен, хроничен. В тези случаи, след кратка почивка на засегнатия крайник, всички симптоми бързо изчезват; в тежки случаи могат да се развият персистиращи контрактури на ръката и пръстите.

За диагностика има характерна локализация на трофичните промени само в радиалната половина на дланта и това заболяване е различно от канала на Guyon, трунцит, тендовагинит на синдрома на дорзалния лигамент с цервикална подобна клинична картина.

синдром, основното значение на парещите болки, парестезии и в първите три пръста на ръката и

		guyone				напречен
(палмарно) сухожилие на китката,						китка на ръка,
		Наречен		Гийон
разположен				лакът
	пизиформена кост.			Преминава през този канал
улнарен		и улнарен		артерия. При къртене на клони
улнарен нерв в този канал				(поради травма, тромбоза
улнарна артерия, образование				ганглий и други причини)
болка, вазомоторна				Ориз. 60. Областта на расите и трофичните смущения в
	инервирано разпределение на болката и невроклона				улнарен нерв

(IV-V пръсти и лакътната страна на дланта).

Клиника. Характеризира се с болка и парестезия, настъпващи главно през нощта, както и трофични нарушения с тяхната локализация в IV-V пръстите и лакътната повърхност на III пръст. Отбелязват се болка при палпация и леко подуване на пиковидната кост, намаляване на мускулната сила на малкия пръст и атрофия на хипотенора. Този синдром може да се комбинира със синдром на карпалния тунел и рядко се среща изолирано.

"Захващащ" или "пружинен" пръст (болест на Knott). Този синдром възниква поради развитието на тендовагинит на повърхностните флексори на пръстите и стенозиращ лигаментит на пръстеновидните връзки на пръстите. Същността му е в стесняването на лигаментните канали на пръстите, по които преминават сухожилията на повърхностните флексори на пръстите, поради увреждане на самите сухожилия, техните обвивки и пръстеновидни връзки. Този процес се развива в резултат на професионална травматизация, последвана от фиброзни промени в сухожилията при лица, чиято работа е свързана с продължителен натиск върху дланта и пръстите (шивачи, полирачи, шлосери и др.).

Основните клинични симптоми са болка в основата, най-често I, II и IV пръст (един или повече) по дланната им повърхност. Появата на болка е свързана с движенията на пръстите и с натиска върху областта на основата им. Болката се излъчва към ръката, понякога към предмишницата. Сутрин има скованост на пръстите. Палпацията разкрива болезненост на палмарната повърхност на метакарпофалангеалната става, тук също се усеща плътен овален възел (фузиформна деформация на сухожилието). При огъване и разгъване на пръстите пациентът усеща болезнено препятствие в основата на пръста, при преодоляване на което понякога се чува щракване.В този момент деформираното сухожилие преминава под лигамента.В бъдеще усещането за препятствието се усеща. нараства и може да се преодолее само с помощта на здрава ръка.В крайната фаза пръстът се фиксира в свито или несвито положение.

диференциална диагноза.Този синдром трябва да се разграничава от ранната фаза на контрактурата на Dupuytren (без щракане и болка), контрактури, причинени от ставни заболявания (напр. RA), и травматични контрактури.

Синдромът на тарзалния тунел се развива с тендовагинит на задния тибиален мускул и стенозиращ лигаментит на задния лигаментен канал на вътрешната повърхност

sti област на глезенната става. Синдромът възниква поради компресия на задния тибиален нерв в този канал, което причинява редица вазомоторни и трофични нарушения на стъпалото и пръстите.

Клиника. Има мускулни болки и парестезии на медиалната повърхност на стъпалото и в пръстите, както и фузиформен оток и болезнено втвърдяване на тъканта в тази област, придружени от нарушение на болката и тактилната чувствителност на гърба на стъпалото. Понякога синдромът на болката е слабо изразен.

Диагнозата на тендовагинит и лигаментит се основава на характерната локализация на процеса в тънки и дълги сухожилия, преминаващи през лигаментните канали. Характеризира се с болка с напрежение на сухожилията, локални възпалителни реакции, понякога вазомоторни и трофични нарушения, дължащи се на компресия на близките клонове на периферните нерви.

Лечение. Лечението на тендовагинит се основава на същите принципи като лечението на периартрит. Тя трябва да бъде упорита и сложна, особено при болестта на дьо Кервен. От първостепенно значение е почивката на засегнатото сухожилие с помощта на шини и подвижни гипсови шини. При професионален тендовагинит е препоръчително да се прехвърли на друга работа, която не е свързана с трайна травма на засегнатото сухожилие.

В острата фаза са необходими аналгетици, заобикаляйки го - физиотерапевтични процедури - диатермия, парафин, електрофореза с аналгетици, фонофореза с хидрокортизон и др.

Внимателно започнете терапевтични упражнения (пасивни движения). При силна болка и силно възпаление, засегнатата област се инфилтрира с хидрокортизон и новокаин. Когато патологичният процес отшуми, физиотерапията и лечебната гимнастика се предписват по-активно.

Масажът се извършва много внимателно, като се заобикаля засегнатата област. При необходимост се прибягва до оперативна интервенция - дисекция на сухожилие или лигаментен канал, отстраняване на възли по сухожилието, ганглии или невриноми. Симптоматичното лечение при нетежки, повтарящи се случаи може да доведе до възстановяване, при по-упорити случаи - до свиване на pdivi и сън/KcHnio соло работа.

БУРСИТ И ТЕНДОБУРСИТ

Възпалителният процес в серозните торбички рядко се изолира. Обикновено придружава други лезии на ставните или периартикуларните тъкани, най-често лезии на сухожилията (тендобурсит). Причините за бурсит са травма, микротравматизация, както и разпространението на патологичния процес в торбичките с редица подлежащи тъкани, ставни (с ревматоиден артрит) и извънставни (с тендинит).

Бурсите са добре оросени тъкани и следователно са в състояние бързо да реагират с възпалителна реакция на всеки патологичен процес, възникнал в съседни тъкани. В същото време в бурсата има излив със серозен, гноен или хеморагичен характер и клетъчна пролиферация. Впоследствие се развива фиброза на стените на торбата и отлагането на калцификати в нейната кухина. Бурситът може да бъде повърхностен (напр. улнарен или препателарен бурсит) или дълбок, под мускулни вмъквания (напр. субделтоиден бурсит).

Клиника. При повърхностен бурсит се появява лека болка (понякога липсва), под кожата се появява ограничено еластично, леко болезнено подуване. При гноен кафяв оток, подуването може да бъде рязко болезнено, горещо на допир и покрито с хиперемирана кожа. При калциращ повърхностен бурсит в кухината на торбата по време на палпация можете да усетите твърди образувания с неправилна форма (калцификации). Понякога се палпира фокално уплътняване на тъканта на бурсата, което показва фиброзни цикатрициални промени в стените. Всичко това позволява да се постави повърхностна диагноза

бурсит. По-трудно е да се диагностицира дълбок бурсит. В този случай наличието на симптоми на патологичен процес в близко сухожилие или става с ограничаване на съответните движения в него, както и признаци на калцификация на мястото на торбите, калцификация на сухожилни вмъквания, периостит, шипове на калценалните кости и други признаци на увреждане на периартикуларните тъкани на рентгеновата снимка са важни.

Има няколко варианта на бурсит в зависимост от анатомичната локализация на процеса.

Раменният бурсит възниква под делтоидния мускул и между мускулите - късите ротатори на рамото. Най-често се развива субакромиален бурсит, който е един от компонентите на раменно-скапуларния периартрит.

Улнарният бурсит се намира повърхностно между кожата и олекранона и се характеризира с появата на заоблен тумор в областта на лакътя. Развива се главно в резултат на професионална микротравматизация при чертожници, гравьори, а също и като един от симптомите на основния възпалителен процес при системни заболявания на ставите (ревматоиден артрит, подагра и др.).

Трохантерният бурсит възниква при трохантерит на тазобедрената става на мястото на прикрепване на глутеалните мускули към трохантера в резултат на продължителна микротравматизация на тази област (при танцьори, колоездачи, ездачи), както и при туберкулозен коксит. Понякога е голям и след това се забелязва отвън при преглед на пациента.

Исхиалният бурсит се развива между седалищния бустер и големия глутеус. Проявява се с умерена болка в седалищния буб, усилваща се при флексия на тазобедрената става.

Prepatellar burs and t е възпалителен процес в синовиалната торбичка, която се намира между пателата и кожата, която я покрива. Най-често това е самостоятелно заболяване, което се развива при хора, чиято професия е свързана с често коленичене (паркет, миньори и др.). С развитието на бурсит пред пателата се появява голям тумор с ясни граници.

Поплитеален бурсит (киста на Бейкър). Характеристика на подколенната серозна торбичка е, че в половината от случаите тя се свързва с кухината на колянната става, така че в повечето случаи гонартритът и подколенният бурсит се развиват едновременно. Причините за първичен подколенен бурсит са наранявания, микротравми, претоварване на колянната става (по-специално при нарушаване на статиката), вторичен - ревматоиден артрит, гонартроза с реактивен синовит и други заболявания на колянната става.

Клиника. Кистата на Бейкър се проявява с умерена болка в подколенната ямка, утежнена от разгъване на долната част на крака, понякога със слабост и изтръпване на крайника (компресия на тибиалния нерв, преминаващ тук). Поплитеалната ямка е изпълнена със закръглен еластичен тумор, който изчезва при сгъване на подбедрицата. Разгъването на колянната става е болезнено и ограничено. Понякога туморът се разпространява в горната част на мускула на прасеца. При пункция на киста се получава прозрачна течност, наподобяваща синовиална. Често в същото време има признаци на артрит на колянната става.

Диагноза. Разпознаването на киста на Бейкър е трудно. В неясни случаи е необходима пункция на кистата с морфологично изследване на ексудата. Заболяването се диференцира от липома и хемангиома на колянната става.

Лечение. Препоръчва се да се намали натоварването на засегнатата област, локално - използването на физиотерапевтични процедури (калциева електрофореза, фонофореза с хидрокортизон, парафинови апликации и др.), При големи или персистиращи бурсити (негнойни) - въвеждането на хидрокортизон в периартикуларна торбичка, с инфекциозен бурсит - антибиотици. При силна болка и наличие на калцификати и калцификации в торбата е показана рентгенова терапия. При торпиден курс е необходимо хирургично отстраняване на торбата.

ФАСЦИИТ И АПОНЕВРОЗИТ (ФИБРОЗИТ)

Възпалителните лезии на фасцията и апоневрозите, обединени от термина "фиброзит", се развиват главно под въздействието на травма или професионална микротравматизация (механична, термична, химическа и др.), Както и някои общи заболявания на инфекциозни, токсични, алергични, ендокринен и метаболитен произход. По-голямата част от фасциитите, апоневрозите са независими заболявания.

Патологична анатомия.В началната фаза на заболяването се появява серозно-фиброзен излив, по-късно се развива фибробластна пролиферация с образуване на възли, а в крайната фаза на заболяването се появяват фиброзни промени, понякога с образуване на персистиращи контрактури. Поради близкия контакт на мускулите и фасциите, увреждането на тези тъкани често се случва едновременно. Обикновено се развива фибромиозит. В същото време се развива възпалителен процес в интерстициалната мускулна тъкан с ексудация, клетъчна пролиферация и склеротични промени. Най-често засегнатата мощна фасция - широката фасция на бедрото, лумбалната и цервикалната фасция, палмарната и плантарната апоневроза.

Клиника. Характеризира се с лека болка и скованост в областта на засегнатата фасция; появяват се плътни болезнени възли, които по-късно изчезват или, обратно, се увеличават.

Обикновено едновременно се наблюдават и симптоми на миозит - постоянна болка и чувствителност при палпация, неравномерна мускулна консистенция, промени в тонуса и ограничаване на функцията на засегнатия мускул, мускулни контрактури и амиотрофия.

При апоневрозата на първо място е прогресивната фиброза на апоневрозата, завършваща с образуването на контрактура, с рязко ограничаване на подвижността на засегнатата област на апоневрозата. В този случай синдромът на болката е лек, понякога дори липсва.

Рентгеновите лъчи могат да покажат задебеляване или калцификация на фасцията или апоневрозата. Няма лабораторни признаци за възпалителен процес, но може да има данни за мускулно увреждане (отделяне на креатинин с урината, повишена активност на мускулните ензими - алдолаза, аминотрансфераза, креатинфосфокиназа).

Диагнозата фасциит и апоневрозит се поставя с появата на скованост на засегнатата област на фасцията и множество болезнени възли, апоневрозит - значително и прогресивно уплътняване на палмарните и плантарните апоневрози с образуване на контрактури.

от голяма стойност е биопсия на засегнатата област с морфологично изследване на биопсираната тъкан. Фасциитът се диференцира предимно от мускулни заболявания, при които се наблюдава рязко усилване на болката с напрежение на съответния мускул и промяна в неговия тонус. Трябва обаче да се помни, че увреждането на мускулите и фасцията често се комбинира. Фиброзните възли при фасциит трябва да се разграничават от възпалителните лезии на подкожната мастна тъкан (целулалгия и паникулит), които са разположени по-повърхностно и имат еластична консистенция.

Фасциитът на широката фасция на бедрото се развива в резултат на травма или професионална микротравматизация на външната повърхност на бедрото (при носачи, дърводелци и др.). Проявява се със спонтанна болка и болезнено нодуларно уплътняване в областта на страничната повърхност на бедрото. Болката се влошава при екстензия и абдукция на бедрото. При движение на бедрото понякога се чува щракване (плъзгане на променената фасция по повърхността на трохантера).

Фасциитът на лумбалната фасция (лумбален фибромиозит) се характеризира с наличието на плътни болезнени възли в лумбалната област и често придружава хронично лумбаго.

Контрактурата на Дюпюитрен е хронично възпалително заболяване на палмарната апоневроза (нейната улнарна част) с прогресивни фиброзни изменения. Сухожилията на IV-V, а понякога и на III пръсти обикновено се включват в процеса с постепенното образуване на персистираща флексионна контрактура в метакарпофалангеалните и проксималните интерфалангеални стави (фиг. 61).

Етиология и патогенезазаболяването не е напълно изяснено. Отдават значение на професионалната микротравматизация на палмарната апоневроза при наличие на наследствена предразположеност.

Клиниката на заболяването е много характерна: в дланта на ръката се откриват безболезнени, изразени тъканни уплътнения в основата на IV-V пръстите, както и уплътняване и скъсяване на сухожилието, което се палпира под формата на много плътно опънати турникети. IV и V пръст (понякога един IV пръст) са в състояние

Ориз. 61. Контрактура на Дюпюитрен.

непълна, а в късен стадий и пълна флексия, плътно прилепнала към палмарната повърхност на ръката. Болката обикновено отсъства.

Контрактура на Lederhoz. Основава се на процес, подобен на описания по-горе, но локализиран в областта на външния ръб на плантарната апоневроза. В резултат на фиброзни промени в апоневрозата и сухожилията пръстите са прекомерно огънати, възниква плоскостъпие и кухо ходило. По-рядко се срещат апоневрози в областта на флексионните повърхности на лакътните и коленните стави, където преминават големи невроваскуларни снопове. Те се проявяват чрез персистиращи флексионни контрактури на тези стави.

Лечението на фасциит и апоневрозит трябва да бъде преди всичко патогенетично. Необходимо е да се осигури почивка на засегнатата област. Препоръчва се противовъзпалителна терапия. Препоръчително е да се елиминират ефектите от алергии и други възможни етиологични фактори.

За локално въздействие върху патологичния процес се използват физикални методи на лечение (термични и електрически процедури), инфилтрация на засегнатата област с хидрокортизон, масаж, лечебна гимнастика, а в някои случаи и хирургическа намеса (дисекция на фасцията, апоневрозата и др.) използвани. В същото време при миофасциит лечението трябва да бъде насочено и към патологичния процес в мускулите - премахване на мускулни спазми с помощта на мускулни релаксанти, подобряване на кръвообращението в мускулите с помощта на вазодилататори и елиминиране на на болка с помощта на аналгетици.

• Към кои лекари трябва да се обърнете, ако имате извънставен ревматизъм

Какво е извънставен ревматизъм

Ревматични процеси в периартикуларните тъканисе отнасят до извънставни заболявания на меките тъкани на опорно-двигателния апарат, често комбинирани под общото наименование "извънставен ревматизъм". Тази голяма група от патологични процеси с различен произход и клиника включва заболявания както на тъканите, разположени в непосредствена близост до ставите, т.е. периартикуларните тъкани (мускулни сухожилия, техните вагини, лигавични торбички, връзки, фасции и апоневрози), така и тъкани, разположени в някои разстояние от ставите (мускули, нервно-съдови образувания, подкожна мастна тъкан).

Най-изследвани са заболяванията на периартикуларните тъкани, които имат ясно изразена локализация и клинични прояви, докато RP на меките тъкани, които не са свързани с периартикуларните, се характеризират с по-малко ясни клинични симптоми и често неопределена локализация. Поради това в този раздел ще разгледаме само заболяванията на меките периартикуларни тъкани.

Тези процеси включват предимно тендинит, тендовагинит, бурсит, тендобурсит, лигаментит, а също и фиброзит.

Заболяванията на меките периартикуларни тъкани са много чести. В проучване на 6000 души те са идентифицирани в 8% от лицата. Поражението на периартикуларния апарат се среща по-често при жени на възраст 34-54 години, особено при физически работници.

Какво причинява извънставен ревматизъм

Етиологиянезависими заболявания на периартикуларните тъкани е много подобна на етиологията на артрозата. Основната причина за тези болезнени синдроми е професионална, битова или спортна микротравматизация, която се обяснява с повърхностното разположение на меките периартикуларни тъкани и тяхното високо функционално натоварване. Установено е, че дълготрайните повтарящи се стереотипни движения водят до развитие на дегенеративен процес в сухожилията, колагеновите влакна и лигаментите, последван от леко реактивно възпаление в близките добре васкуларизирани образувания - вагини и серозни торбички. Това се доказва от честото развитие на периартрит, тендовагинит, бурсит при спортисти, танцьори, художници, цигулари, машинописки. Тежкият физически стрес и директната травма също могат да причинят периартрит и други лезии на меките тъкани.

От голямо значение са неврорефлекторните и невротрофичните въздействия, които влошават трофизма и храненето на меките периартикуларни тъкани и допринасят за развитието на дегенеративен процес в тях. Нервно-рефлекторната генеза на заболявания като раменно-скапуларен периартрит при инфаркт на миокарда, невротрофичен синдром на рамото-ръка, раменен тендинит при цервикална спондилоза е установен факт.

Въпреки това, възможността за развитие на болезнени синдроми в меките периартикуларни тъкани при индивиди с нормално натоварване на тези тъкани (не надвишаващо физиологичното), при което няма влияние на неврорефлексни фактори, показва, че има редица причини, които намаляват устойчивостта на тъканите към обичайното физиологично натоварване. Те включват предимно ендокринно-метаболитни нарушения, както се вижда от честото развитие на заболявания при жени в менопауза, особено страдащи от затлъстяване, заболявания на черния дроб и жлъчните пътища. Това се доказва от честата комбинация от периартрит и артроза, които имат сходен генезис. Както при артрозата, в този процес не може да се изключи значението на генетичния фактор, вродената слабост на сухожилно-лигаментния апарат или неговата повишена реактивност към действието на различни фактори, които влошават храненето и трофиката на периартикуларните тъкани. Конкретните механизми на влиянието на тези причини върху развитието на дегенеративния процес в периартикуларните тъкани все още не са проучени, но тяхното значение се потвърждава от практиката.

Има редица провокиращи фактори, които допринасят за развитието на тази патология. Известен е ефектът от охлаждането и влагата, който се свързва със свръхстимулация на кожните рецептори и спазъм на капилярите, което нарушава микроциркулацията в периартикуларните тъкани, локалния метаболизъм и трофиката. Клиничният опит показва, че провокиращ фактор за развитието на заболяване на периартикуларната тъкан в някои случаи е фокалната инфекция. В повечето случаи появата на болезнени синдроми в периартикуларните тъкани е резултат от комбинирания ефект на няколко патогенетични фактора.

Патогенеза (какво се случва?) по време на извънставен ревматизъм

Патогенеза и патологична анатомия.Заболяванията на меките периартикуларни тъкани могат да бъдат възпалителни или дегенеративни по природа.

Възпалителните заболявания на тези тъкани най-често са вторични и са резултат от разпространението на възпалителния процес от ставата при артрит с различен произход. Независими първични заболявания на периартикуларните тъкани се основават главно на дегенеративен процес, много подобен на този, наблюдаван при артрозата. Тъй като причините за дегенеративния процес в ставните и периартикуларните тъкани са идентични, често се наблюдава едновременно развитие на дегенеративни промени в тези тъкани, т.е. артрозата често се придружава от периартрит, тендовагинит и други лезии на периартикуларния апарат. Но често може да възникне и дегенеративен процес (с последващо леко реактивно възпаление) в меките периартикуларни тъкани при напълно непокътнати стави.

Сходството на патогенезата на дегенеративните заболявания на ставите и периартикуларните тъкани дава основание на някои автори да разглеждат артрозата и първичното заболяване на периартикуларните тъкани като клинични варианти на един патологичен процес.

Първичният дегенеративен процес на периартикуларния апарат най-често се локализира в сухожилията (постоянно носещи голямо натоварване). Поради постоянно напрежение и микротравматизация в слабо васкуларизирана сухожилна тъкан се наблюдават разкъсвания на отделни фибрили с образуване на огнища на некроза с хиалинизация и калцификация на колагенови влакна. В бъдеще се появяват склероза и калцификация на тези огнища, а в близките добре напоени синовиални образувания (вагина, сухожилия, серозни торбички), както и в самите сухожилия се появяват признаци на реактивно възпаление, подобни на тези, които се откриват при артроза.

Описаните по-горе процеси най-често се развиват на мястото на прикрепване на сухожилията към костта, в така наречените сухожилни инсерции. В същото време изолираната лезия на сухожилието (тендинит) бързо се превръща в тендобурсит поради включването на близката серозна торбичка в процеса. В същото време, поради реакцията на периоста, тендопериоститът се развива на мястото на контакт с него на засегнатото сухожилие.

Хистологично в огнището на некрозата на сухожилията се наблюдава деполимеризация на гликозаминогликани (мукополизахариди) с образуване на фибриноидна субстанция, левкоцитна и хистиоцитна реакция около и последваща склероза и калцификация. Най-често страдат инсерции от къси и широки сухожилия, които носят голямо натоварване, като например сухожилията на късите раменни ротатори.

При реактивно покафеняване в серозния сак се наблюдава хиперемия, оток с бързо натрупване на серозен или гноен ексудат в кухината на сак. Резултатът от този процес е предимно благоприятен: огнища на некроза, ексудат и калцификации се разтварят. В някои случаи обаче има остатъчни ефекти под формата на фиброзно сливане на стените на торбичките и обвивката на сухожилието, което затруднява плъзгането на сухожилието по време на неговото свиване и отпускане и води до функционални нарушения.

Въпреки че поражението на синовиалните образувания (синовиални обвивки, серозни торбички) най-често се комбинира с увреждане на сухожилията, но може да се случи и изолирано, понякога се разпространява в близките сухожилия и причинява вторичен тендинит. Дегенеративният процес в сухожилията много често се комбинира с подобно увреждане на връзките, особено в случаите, когато дългите и тънки сухожилия преминават през тесни връзки (на ръцете и краката). Анатомичните връзки тук са толкова близки, че понякога е трудно да се реши въпросът за първичността на лезията на определена тъкан, т.е. развива се първичен тендовагинит или лигаментит. В тези случаи и двата термина (тендовагинит и лигаментит) често се използват като синоними.

Поражението на апоневрозите и широката фасция (фиброзит) се характеризира с преобладаване на фибросклеротични процеси. Те могат да бъдат широко разпространени (напр. засягане на цялата палмарна апоневроза) или фокални (образуване на фиброзни възли). В началната фаза се наблюдава серозно-фиброзен излив, който се замества от изразена фибробластна пролиферация с образуване на възли и последващи фиброцикатрични изменения, понякога водещи до формиране на персистиращи контрактури.

Разнообразието от патоморфологични промени също обуславя голям полиморфизъм на клиничните прояви на заболявания на периартикуларните тъкани. По този начин се разграничават следните основни процеси на периартикуларните тъкани.

• Тендинитът е изолирана дегенеративна лезия на сухожилието (с малко вторично възпаление). Обикновено това е първата кратка фаза на дегенеративния процес в периартикуларните тъкани.
• Теносиновитът (теносиновит) често е втората фаза на патологичния процес, който се развива в резултат на контакт на засегнатото сухожилие с добре напоени синовиални тъкани.
• Лигаментитът е възпалителна лезия на извънставните връзки; най-често лигаментния канал, през който преминава сухожилието в областта на ставите на китката и глезена.
• Калцификация - отлагането на калциеви соли в огнищата на некроза и серозни торбички.
• Бурситът е локално възпаление на серозната торбичка, което най-често се развива поради контакт със засегнатото сухожилие (тендобурсит).
• Лезиите на сухожилията, освен това, обикновено се класифицират според преобладаващата локализация на патологичния процес. Комбинацията от увреждане на вмъкването на сухожилието и съседните образувания - периоста и серозната торба - се нарича периартрит. Този процес най-често се развива в къси и широки сухожилия, които носят голямо функционално натоварване. Поражението на средната част на сухожилието и неговата обвивка (най-често това са тънки и дълги сухожилия) се нарича тендовагинит или тенопсвит. Лезия, локализирана в сухожилно-мускулния лигамент, се нарича миотендинит.
• Фасциит и апоневрозит - заболявания на фасцията и апоневрозата - обикновено се наричат ​​с общия термин "фиброзит".

Симптоми на извънставен ревматизъм

При лезии на сухожилния апарат клиничните прояви - болка и ограничение на движенията - се наблюдават само след включването в патологичния процес на синовиалните образувания - обвивката на сухожилията и серозните торбички. Първичната изолирана лезия на самото сухожилие обикновено не показва никакви клинични симптоми. Клиничните прояви на заболяването на меките периартикуларни тъкани имат някои характеристики, които позволяват диференциална диагноза със ставни заболявания, което понякога представлява трудност поради близка топография, а понякога и близък контакт на ставни и извънставни тъкани (например вмъкване на мускулни сухожилия и епифизален периост) . Болката, която възниква при увреждане на сухожилията, първо възниква или се засилва само с движения, свързани със засегнатото сухожилие, докато всички други движения, поради непокътнатостта на самата става и други сухожилия, остават свободни и безболезнени. На второ място, те се появяват само по време на активни движения, когато има напрежение в засегнатото сухожилие. Пасивните движения поради липсата на контракция на това сухожилие са безболезнени.

При палпация на засегнатата област се определя недифузна болезненост или болезненост по протежение на ставната цепка; както се наблюдава при заболявания на ставите, но локални болкови точки, съответстващи на местата на прикрепване към костта на вмъкване на сухожилието или анатомичното местоположение на самото сухожилие. Има малко и сравнително добре дефинирано подуване в областта на засегнатото сухожилие или сероза (за разлика от дифузно при артрит).

Локализацията на лезиите на периартикуларната тъкан се определя от интензивността на тяхното функционално натоварване. Засегнати са предимно сухожилията на ръцете, което е свързано с многото и разнообразни функции на горните крайници, което води до почти постоянно напрежение на тези сухожилия. Дегенеративните заболявания на ставите са локализирани, напротив, най-често в ставите на краката, които са опорни, следователно, носещи голямо функционално натоварване.

Най-честата локализация на периартрита на горния крайник е областта на рамото, където късите раменни ротатори и сухожилията на двуглавия мускул са подложени постоянно на голямо функционално натоварване и при трудни условия (преминаване на сухожилия в тясно пространство). Това е причината за честата поява на tsndoperiostit на supraspinatus и infraspinatus мускулите, субакромиален тендобурсит и теносиновит на дългата глава на двуглавия мускул.

В областта на лакътната става периартритът се среща по-рядко. Тендопериоститът обикновено се развива в областта на прикрепване на сухожилията на екстензора и супинатора на предмишницата към външния кондил на рамото (външен епикондилит). По-рядко, тендобурсит на сухожилията, прикрепени към медиалния кондил на рамото (вътрешен епикондилит) и тендинопериостит на сухожилието на бицепса, прикрепено към акромиона (акромиалгия).

Честа локализация на дегенеративния процес на горните крайници са дългите и тънки сухожилия на китката и ръката, които преминават в тесни фиброзни канали. Развиват се различни болезнени синдроми - тендовагинит на сухожилията на мускулите, които отвличат и разгъват палеца (болест на de Quervain), тендовагинит на улнарния екстензор на ръката (улнарен стилоидит), тендовагинит на флексорите на пръстите (синдром на карпалния тунел). ) и др. Много по-рядко се среща увреждане на палмарната апоневроза с развитието на флексионна контрактура пръсти.

На долните крайници увреждането на сухожилния апарат и връзките е много по-рядко. В областта на тазобедрената става може да се развие тендобурсит на сухожилията на глутеалните мускули на мястото на прикрепването им към голямата туберкула (трохантерит) и илиопсоасния мускул на мястото на прикрепването му към малката туберкула.

Сухожилният бурсит на сухожилията се развива в областта на коляното, прикрепяйки се към вътрешната повърхност на коляното и към туберозата на пищяла.

Областта на стъпалото и глезена е мястото на най-честата локализация на дегенеративния процес в сухожилията, които, подобно на ръката, преминават през тесни лигаментни канали, както и в точката на прикрепване на ахилесовото сухожилие към калценалния туберкул. (ахилодиния) и в точката на прикрепване към костта на петата на плантарните мускули и плантарната апоневроза (с развитието на калценален бурсит).

Изброените лезии на сухожилията, връзките и апоневрозите, усложнени от реакцията на серозни торбички и сухожилни обвивки, могат да се наблюдават както изолирано, така и в различни комбинации.

При 30-40% от пациентите рентгенографиите показват калцификации по хода на засегнатото сухожилие, както и периостална реакция - уплътняване и малки остеофити на мястото на прикрепване на сухожилието към костта (тендопериостит).

Лечение на извънставен ревматизъм

За никое друго заболяване няма толкова богат избор от терапевтични средства - от разтривки с противоревматични лекарства, мехлеми на основата на лечебни растения, мехлеми с различни дразнещи кожата компоненти, използване на топлина и студ по различни начини, масажи, електротерапия до акупунктура и други терапевтични техники.

Приемът на противоревматични средства е от второстепенно значение - тук широко се използват нестероидни противоревматични средства, които потискат болката и възпалението. Това не се отнася за ревматичната полимиалгия, при която, както отбелязахме по-горе, е доста характерен приемът на противовъзпалителни хормони на надбъбречната кора - кортикостероиди (преднизолон). По същия начин се лекува болката при заболявания на сухожилията - чрез инжектиране на тези хормони директно на местата, където се усеща болка.

Най-популярните лекарства за извънставен ревматизъм включват терапевтични мехлеми и разтвори (дори Швейк в първата глава на книгата на Хашек намазва коленете си с опеделдок - разтвор, съдържащ камфор и мента), тоест вещества, които предизвикват дразнене на кожата и повишават рефлекса в кръвоснабдяването на тъканите, което дава добър лечебен ефект. Мехлемите (по-плътни от разтворите) съдържат различни нестероидни противоревматични средства и се втриват в кожата до абсорбиране.

Отлично лечение е локалното или общото използване на топлина. Източниците на топлина могат да бъдат солукс лампа, гореща вана с терапевтични добавки (солфатан, торф), електрическа нагревателна подложка, топъл компрес или восък, нанесен върху кожата, лечебна кал, включително от Piestany, прилагана под формата на тъканен компрес , които трябва да се „отопляват“ у дома. » както е написано в инструкциите. Понякога пациентът предпочита студени компреси.

Лекарите често предписват електротерапевтични лечения като йонофореза (инжектиране на лекарства в кожата с помощта на електрически ток), диатермия (работи с електрически вълни, най-често къси, които са подобни на радиовълните), ултразвук (ултразвуково устройство генерира определен висок звук, който човешкото ухо не различава, но тъканите на тялото усещат неговите вибрации и по този начин кръвоснабдяването им се увеличава).

Малко по-сложни са методите за лечение на възпалено рамо. На първо място е необходимо лекарят да определи причината за заболяването. Тук се изисква търпение и трябва да се знае, че в крайния етап резултатът от лечението винаги ще бъде подобрение, въпреки че понякога трябва да се изчака няколко месеца. По време на лечението първо трябва да дадете предпочитание на почивка, а не да се занимавате с твърде активно развитие на рамото. Рамото трябва да се щади, като понякога се използва прашка за ръката. След преминаване на първия пристъп на заболяването, рамото може да се развие с махови движения или с помощта на здрава ръка. Тези упражнения са подходящи и при други видове ревматични заболявания. Препоръчително е първо да вземете въвеждащи класове под ръководството на специалист по рехабилитация.

Терминът ревматизъм на меките тъкани се използва за описание на симптоми като силна болка, подуване или възпаление в тъканите около ставите. Те включват връзки, сухожилия, мускули, бурса или бурси. В случай на ревматизъм на такива тъкани, от гледна точка на медицината, би било по-правилно да се говори за бурсит или тендинит и подобни патологии.

Проблемите с ревматичните заболявания на меките тъкани могат да бъдат причинени от промени в ставите, прекомерен стрес или усложнение след прекаран ревматоиден артрит. При служителите в офиса възпалителни процеси от този характер могат да бъдат предизвикани от дълъг престой в една и съща поза при писане на клавиатура или използване на мишката.

Плоските стъпала могат да създадат проблеми в долните крайници - болка около петата, глезена или в подколенната област. Неправилното позициониране на стъпалото при ходене е честа причина за бурсит или болка от външната страна на бедрото.

• болка в рамото при повдигане на ръката нагоре - възпаление на сухожилията (тендинит);
• болка поради увреждане на ротаторния маншон;
• болка в тазобедрената става и по бедрото - изпълване на синовиалната торба с течност (бурсит);
• болка в лакътната става при усилена дейност – тенис лакът;

• тендинит или бурсит на коляното;
• възпаление на ахилесовото сухожилие, което причинява болка в петата и скованост при ходене;
• възпаление на сухожилията на палеца или китката - тендовагинит, най-често при млади майки;
• пронизващи болки в палеца - тунелен синдром;
• възпаление на раменната капсула - замръзнало рамо, придружено от ограничена подвижност и остра болка, която се влошава през нощта.

Болката в мускулите и връзките се нарича фибромиалгия. Това е често срещано хронично заболяване, което е придружено от силна болка, напрежение или отпускане на мускулите и фиброзната тъкан в цялото тяло. Тежките форми на фибромиалгия в някои случаи могат да причинят временна нетрудоспособност и значително намаляване на качеството на живот на пациента.

Хората с мускулен ревматизъм са загрижени за симптоми, които се различават по тежест и различна локализация: във врата, гърдите, гърба, лактите, коленете, долната част на гърба и др. Сред тях са:

• мускулни болки от различен характер - режещи, пулсиращи, парещи;
• изтръпване на крайниците;
• безсъние;
• бърза умора;
• тревожност, пристъпи на паника;
• главоболие;
• синдром на раздразнените черва;
• депресия
• сутрешна мускулна скованост.

Локализацията на мускулни болки от ревматичен характер по бедрото или в областта на коляното е признак на ревматизъм на мускулите на краката. Често тези болки са резултат от усилие, нараняване, излагане на влага, студ или системно ревматично заболяване.

За лечение на фибромиалгия се използва интегриран подход, който включва медикаменти и физиотерапия. Изборът на лекарства и план за лечение се извършва индивидуално в зависимост от тежестта на заболяването, възрастта на пациента, начина му на живот и други фактори.

За лечение се използват предимно нестероидни противовъзпалителни средства, съдържащи ацетаминофен - ибупрофен, напроксен, аспирин. Лекарствата се използват само по лекарско предписание. Могат да бъдат предписани и антидепресанти и мускулни релаксанти. В тежки случаи лидокаинът се използва за облекчаване на болката и кортикостероидите се използват за облекчаване на възпалението. Физиотерапията включва системни упражнения за поддържане на силата и еластичността на мускулите, различни видове масажи, горещи бани, аеробика.

Ревматични заболявания на периартикуларните меки тъкани- извънставно увреждане на периартикуларните тъкани. Ревматичните заболявания на периартикуларните меки тъкани (извънставен ревматизъм) включват възпалителни или дегенеративни промени в сухожилията (тендовагинит, тендонит), връзките (лигаментити), областта на прикрепване на връзките и сухожилията към костите (ентезопатия), синовиалната кухини (бурсит), фасция (фасциит), апоневрози (апоневроза), които не са свързани с травма, инфекция, тумор. Основните прояви на тази група ревматични заболявания са болка и затруднено движение в ставите. Провежда се системна противовъзпалителна терапия, локално - физиотерапия, въвеждане на кортикостероиди.

Първичните ревматични заболявания включват дистрофични и възпалителни лезии на периартикуларни структури, които възникват на фона на непокътнати стави или остеоартрит. Водещата роля в техния произход се отрежда на битови, професионални или спортни натоварвания, както и на ендокринно-метаболитни, нервно-рефлекторни, вегетативно-съдови нарушения, вродена непълноценност на лигаментно-сухожилния апарат.

При вторични ревматични заболявания промените в периартикуларните тъкани обикновено се причиняват или от системен процес (синдром на Reiter, подагрозен или ревматоиден артрит), или от разпространение на възпаление от първично променените стави.

За означаване на промени в периартикуларните тъкани понякога се използват термините периартроза или периартрит.

Най-честите форми на извънставен ревматизъм на горния крайник включват раменно-скапуларен, улнарен, радиокарпален периартрит. Ревматичните лезии на периартикуларните тъкани на долния крайник включват периартрит на тазобедрената става, коляното и стъпалото. Сред другите ревматични заболявания на периартикуларните меки тъкани се считат зозинофилен фасциит и фиброзит.

Патологичните промени засягат първо сухожилията, които са подложени на най-голямо натоварване и механичен стрес. Това води до появата на фибрилни дефекти, огнища на некроза, развитие на постинфламаторна склероза, хиалиноза и калцификация. Първичните промени са локализирани в местата на фиксиране на сухожилията към костната тъкан (ентезис) и се наричат ​​ентезопатия. В бъдеще в процеса могат да бъдат включени сухожилни обвивки (тендовагинит), синовиални мембрани (бурсит), фиброзни капсули (капсулит), ставни връзки (лигаментит) и др.

Честите симптоми на извънставен ревматизъм включват болка и ограничено движение на ставата. Болката е свързана с определени активни движения в ставата; локални болезнени зони се определят в зоните на фиксиране на сухожилията. При тендовагинит и бурсит ясно се открива подуване по сухожилията или в проекцията на синовиалната мембрана.

Раменно-раменен периартрит

Развива се главно при жени на възраст над 40-45 години. Причинява се от дистрофични промени в сухожилията на супраспинатусния мускул, ротаторните мускули на рамото (субскапуларен, инфраспинатус, малък и голям кръг), сухожилията на главата на бицепса (бицепс) и субакромиалната торба.

Интересът към супраспинатусните сухожилия може да се изрази като обикновен тендинит, калцифен тендинит, разкъсване (или разкъсване) на сухожилието.

Простият тендинит се характеризира с болка в супраспинаталния мускул с активно отвличане на ръката (симптом на Dauborn), докато най-голямата болка се отбелязва с амплитуда на отвличане на крайника с 70-90 °. Рязкото увеличаване на болката е свързано с временно притискане на сухожилието между епифизата на раменната кост и акромиона.

Калцифичната форма на тендинит се диагностицира след извършване на рентгенография на раменната става. Болковата симптоматика е по-изразена, а двигателната функция на ставата е по-значително нарушена.

Разкъсване или пълно разкъсване на сухожилието, което фиксира супраспинатусния мускул, обикновено се причинява от вдигане на тежести или неуспешно падане с акцент върху ръката. Той се различава от другите форми на раменно-скапуларен периартрит с типичния симптом на "падаща ръка", т.е. невъзможността да се задържи ръката в положение, поставено настрани. Това състояние изисква артрография на раменна става и при установяване на разкъсване на сухожилие - хирургична интервенция.

При тендинит на главата на бицепса се забелязват постоянна болка и болезненост на палпацията, когато се опитвате да опънете мускула на бицепса.

Клиниката на субакромиалния бурсит обикновено се развива вторично, след поражението на супраспинатусния мускул или бицепса. Характеризира се с болка, ограничена ротация и абдукция на крайника (симптом на блокирано рамо). Може да се прояви под формата на калцифичен бурсит с отлагане на калциеви соли в субакромиалната торбичка.

Периартрит на лакътната става

Възможностите за лезии на периартикуларните тъкани на лакътната става включват ентезопатия в областта на епикондилите на раменната кост и улнарен бурсит.

Ентезопатиите на сухожилията, фиксирани към епикондила на рамото, формират патогенетичната основа на синдрома, наречен "тенис лакът". Има болки в областта на външните и медиалните епикондили на раменната кост, които се усилват от най-малкото напрежение на екстензора и флексора на ръката и пръстите.

В случай на улнарен бурсит, изпъкналост се определя чрез палпация в проекцията на олекранона.

Периартрит на тазобедрената става

Развива се с увреждане на сухожилията на малкия и средния глутеален мускул, както и на ставните торбички в областта на големия трохантер на бедрото.

За клиниката на тазобедрената периартроза е характерна появата на болка в горната външна част на бедрата при ходене и отсъствие в покой. Палпацията на меките тъкани в областта на големия трохантер е болезнена, рентгеново се установява калцификация на сухожилията и остеофити по контура на апофизата на бедрената кост.

Периартрит на колянната става

Причинява се от лезия на сухожилния апарат, който осигурява фиксирането на полусухожилния, сарториусния, тънкия, полумембранозния мускул към медиалния кондил на пищяла. Болката придружава както активни, така и пасивни движения (разгъване, флексия, завъртане на долния крак), понякога има локална хипертермия и подуване на мекотъканните структури.

Терапията на ревматични лезии на периартикуларните меки тъкани се провежда от ревматолог и включва назначаване на режим на почивка на съответния крайник, лекарства от групата на НСПВС (напроксен, бутадион, ортофен, индиметацин), сеанси на фонофореза с хидрокортизон, лечебна физкултура. , и масаж.

При липса на положителна динамика в рамките на 2 седмици се извършва локална периартикуларна блокада на тъкани с новокаин или глюкокортикостероиди.

При често повтарящи се или резистентни на терапия форми на извънставен ревматизъм са показани сесии на локална лъчетерапия.