Класификация на кървенето по обем. Курс на лекции по реанимация и интензивно лечение

Раненият може да умре от загуба на кръв

с нормален хемоглобин и пет

милиони червени кръвни клетки.

Долиоти, 1940

Острата загуба на кръв е комплекс от компенсаторно-адаптивни реакции на организма, които се развиват в отговор на първично намаляване на обема на циркулиращата кръв и се проявяват с характерни клинични признаци. Сред причините за развитие на терминални състояния острата кръвозагуба е на едно от първите места при травми, вътрешни кръвоизливи, хирургични интервенции и др.

КЛАСИФИКАЦИЯ НА КРЪВОЗАГУБАТА

Класификацията на кръвозагубата се основава на естеството на различните видове кървене, степента на тежест и устойчивост на тялото.

Видовете кървене се различават по локализацията на източника и времето на възникване.

Според локализацията се разграничават следните видове кървене.

Най-опасно е артериалното кървене, особено при увреждане на магистралните съдове. При такова кървене, ако не се окаже незабавна помощ (турникет, натиск върху съда и т.н.), дори относително малки количества кръвозагуба (500-800 ml) могат да доведат до декомпенсация на кръвообращението и смърт. Кръвта обикновено е червена (при тежка хиповентилация има цвета на венозна кръв), изтича в пулсиращ поток (при хипотония крайното състояние не пулсира).

Венозното кървене обикновено е обилно, но може да спре спонтанно. В такива случаи кръвта изтича в непрекъснат поток, бързо запълвайки раната, което изисква активна хирургична хемостаза. Сравнително бавната скорост на загуба на кръв определя и по-дългата стабилност на хемодинамиката - неуспехът на компенсацията възниква по-често при загуба на 30-50% от BCC.

Паренхимното (капилярно) кървене е основно венозно и представлява заплаха в случай на обширно увреждане на паренхима на белите дробове, черния дроб, бъбреците, далака и панкреаса или тежки нарушения на хемостазата. Особено опасни са вътрешните кръвоизливи от паренхимни органи.

Външното кървене се диагностицира лесно. Те придружават хирургични операции, наранявания с увреждане на външната обвивка на тялото и крайниците (проникващите рани на гръдния кош и корема могат да се комбинират с увреждане на вътрешните органи).

Вътрешното кървене е най-трудната група кръвоизливи в диагностично и тактическо отношение. Освен това, интракавитарното кървене (плеврална и коремна кухина, стави) се отличава с дефибриниране и несъсирване на изтичащата кръв, а интерстициалното кървене (хематом, хеморагична инфилтрация) - невъзможността да се определи обемът на загубата на кръв и често липсата на признаци .

Смесеното кървене е вид вътрешно кървене. В такива случаи кървенето в кух орган (често в органите на стомашно-чревния тракт) първо се проявява като вътрешно и при липса на клиника на хиповолемия или съответен синдром на органно заболяване причинява диагностични грешки, след това, когато мелена , хематурия и др. се появяват, стават външни очевидни. В зависимост от местоположението на източника има също белодробни, езофагеални, стомашни, чревни, бъбречни, маточни и др.

Според времето на възникване на кървенето биват първични и вторични.

Първичното кървене се появява веднага след увреждане на съда.

Вторичното кървене може да бъде ранно и късно.

Ранното кървене се появява в първите часове или дни след нараняване (особено често на 3-5-ия ден). Причината за тях е механичното отделяне на тромб в резултат на повишаване на кръвното налягане или елиминиране на съдов спазъм.

Вторичното късно кървене възниква, като правило, с нагнояване на рани и е опасно, тъй като може да причини развитие на декомпенсация на кръвообращението дори при незначителна загуба на кръв. Вторичното кървене също включва кървене, свързано с нарушения на кръвосъсирването. Най-честата причина е развитието на генерализирана вътресъдова коагулация или неправилна антикоагулантна терапия.

Степента на устойчивост на загуба на кръв зависи от неговия обем, скоростта, с която кръвта напуска съдовото легло, и компенсаторните възможности на организма ("първоначален фон").

В зависимост от обема на кръвозагубата се различават лека (15-25% BCC), средна (25-35%), тежка (35-50%) и масивна (повече от 50% BCC) кръвозагуба.

Скоростта на загуба на кръв определя определени клинични признаци на ce.

При бавна загуба дори на много големи обеми кръв, значително надвишаващи BCC (хемоптиза, мелена, хематурия, хемобилия и др.), Клиничната картина може да не се прояви, хемодинамичните нарушения се развиват постепенно и рядко достигат критично ниво, изразени и понякога се отбелязва персистираща хидремия, придружена от намаляване на хематокрита, съдържанието на хемоглобин и броя на червените кръвни клетки; остра хипоксия, като правило, не е придружена, т.е. пациентът е в състояние на стабилна компенсация, която се основава на компенсаторна хемодилуция. Само внезапното ускоряване на кървенето или появата на гнойно-септично усложнение води до бърза декомпенсация.

В случай на загуба на кръв със скорост, значително надвишаваща възможностите на хидремичната реакция (до 20-50 ml / min и повече), компенсацията може да бъде осигурена само от хемодинамичния механизъм, който се проявява чрез съответния клиничен симптомен комплекс. В този случай се развива декомпенсация на кръвообращението поради рязко намаляване на ефективния обем на циркулиращата кръв и в по-малка степен зависи от общия обем на загубата на кръв.

Така че, при кървене със скорост до 100-300 ml / min (например с рана на сърцето, разкъсване на аортна аневризма, едновременна политравма), смъртта може да настъпи от спиране на сърцето в първите минути (" празно" сърце).

Според скоростта на кръвозагуба могат да се разграничат няколко характерни типа.

Светкавична (обикновено масивна) загуба на кръв възниква, когато сърцето и големите съдове са увредени по време на операция, с наранявания и някои заболявания (руптура на аневризма и др.). Клинично те се проявяват с рязък спад на кръвното налягане, лек аритмичен пулс, бледност със сивкав оттенък, ретракция на очните ябълки (те стават меки при палпация), загуба на съзнание и спиране на сърцето. Цялата клиника се развива в рамките на няколко минути и в извънболнични условия, като правило, завършва със смърт. В лечебно заведение опитът за спасяване на пациента се състои в незабавно хирургично спиране на кървенето на фона на реанимация.

Острата загуба на кръв придружава увреждане на големи артерии или вени в същите ситуации като фулминантните.

По-специално, при кървене от каротидната, илиачната, феморалната артерия или от вената кава, югуларната, порталната вена е характерна тежка загуба на кръв. Неговите клинични признаци не са толкова критични, колкото при мълнията. Въпреки това, при остра кръвозагуба, хипотонията и нарушеното съзнание се развиват бързо, в рамките на 10-15 минути, което изисква спиране на кървенето по всеки възможен в този случай метод.

Умерена загуба на кръв възниква при увреждане на съдове с относително по-малък калибър (крайници, мезентериум, паренхимни органи). Тежестта на клиничните прояви в този случай зависи еднакво от скоростта (умерена) и от обема на загубата на кръв.

Обикновената хирургична загуба на кръв, чийто размер зависи от продължителността на операцията и не надвишава средно 5-7% от BCC на час, е подостра. Същата група трябва да включва загуба на кръв, свързана с повишено кървене на хирургическата рана поради развитието на коагулопатия на потреблението (етапи 2-3 на синдрома на DIC).

Най-малко опасни са хроничните кръвозагуби (ерозивен гастрит, хемобилия, хемороиди, гранулиращи рани от изгаряния и др.), тъй като рядко са придружени от нарушения на кръвообращението. Те обаче изтощават пациентите както във връзка с патологията, която ги причинява, така и поради развитието на хронична анемия, която трудно се коригира с антианемични лекарства и фракционни кръвопреливания.

Много е трудно да се определи обемната скорост на загуба на кръв. Дори знаейки продължителността на кървенето и общия обем на изтичащата кръв, може да се изчисли само средната обемна скорост, докато кървенето почти никога не е равномерно през целия период на нараняване или операция. Независимо от това, такова изчисление, ако е възможно, винаги трябва да се прави, тъй като това ви позволява да изясните правилността на провежданата заместителна терапия.

Много важен фактор, определящ компенсаторните възможности на организма при остра кръвозагуба, е първоначалното състояние на организма. Продължително гладуване, включително във връзка с патологията на храносмилателната система; физическа умора; психологическо изтощение; хипертермия; ендогенна (гнойно-септични усложнения) или екзогенна (отравяне) интоксикация; дехидратация; предишна (дори малка) загуба на кръв; анемия; ранен следоперативен период; постреанимационно заболяване; изгаряния; дълбока анестезия; продължителна употреба на хормонални и вазоактивни лекарства; екстензивната симпатикова блокада по време на епидурална анестезия далеч не е пълен списък от състояния, които повишават чувствителността на организма към загуба на кръв и отслабват неговите естествени физиологични механизми за компенсация.

По този начин само цялостната оценка позволява да се получи повече или по-малко задоволително определяне на тежестта на загубата на кръв. Според A. I. Gorbashko (1982), най-стабилният показател за степента на загуба на кръв е дефицитът на глобуларен кръвен обем (GO), което, разбира се, изисква измерване на BCC и неговите компоненти.

ВЪЗДЕЙСТВИЕ НА КРЪВОЗАГУБАТА ВЪРХУ ОРГАНИЗМА

Макроциркулационната система (централната хемодинамика) при остра кръвозагуба се променя доста характерно.

Симпатоадреналната стимулация, която придружава острата хиповолемия, е насочена към поддържане на необходимото ниво на кръвообращението в жизненоважните органи, които са мозъкът и сърцето. В резултат на тази стимулация адреналинът и други медиатори на симпатиковата нервна система навлизат в общото кръвообращение, тяхното вазоконстрикторно действие се медиира в области, богати на алфа-адренергични рецептори. В същото време хемодинамичната реакция се проявява още в първите минути на загуба на кръв чрез намаляване на капацитивната част на венозната система (главно порталната циркулационна система), което при първоначално здрав човек осигурява компенсация до 10- 15% от дефицита на BCC без практически никакви промени в сърдечния дебит и кръвното налягане. Освен това, леко повишаване на нивото на катехоламините (с 2-3 пъти), навлизащи в кръвния поток на този начален етап, допринася за необходимото увеличаване на сърдечния дебит (MCV) поради както умерена тахикардия (до 90-100 bpm), така и и регионална дилатация на артериалните съдове на мозъка, сърцето и белите дробове, което до известна степен намалява общата стойност на периферното съдово съпротивление (OPC). В резултат на това се развива хиперкинетичен тип кръвообращение, което определя добрите компенсаторни възможности на организма и вероятността от положителна прогноза.

Ако възникне кървене при пациент с първоначална, но компенсирана хиповолемия, а също и ако обемът на загубата на кръв надвишава 15-20% от BCC, веномоторният механизъм на компенсация е недостатъчен, кръвният поток към сърцето намалява, което води до по-изразена симпатоадренална стимулиране и прилагане на механизми, насочени към задържане на течности в тялото и по-значително намаляване на капацитета на съдовото русло. Задържането на течности се осигурява от намаляване на натриурезата и увеличаване на процесите на реабсорбция под въздействието на алдостерон и антидиуретичен хормон, освободени едновременно с катехоламини. Капацитетът на съдовото легло намалява поради регионално преразпределение на кръвния поток под въздействието на катехоламини, чиято концентрация се увеличава с 1-2 порядъка и достига нивото, необходимо за повлияване на резистентните съдове. В резултат на това се получава "централизация" на кръвообращението. В същото време местната регулация на кръвния поток, която осигурява регионалното функциониране и метаболизъм, се заменя с обща, насочена към поддържане на необходимото ниво на метаболизъм в органите, които определят запазването на живота. Съдово активните вещества, действащи върху миогенните елементи на периферните съдове, повишават съпротивлението на кръвния поток на нивото на артериолите и прекапилярните сфинктери, което се съпровожда от повишаване на периферното кръвно налягане и при равни други условия - повишаване на кръвното налягане. в остатъчния обем на сърцето. Дори при намалена интензивност на кръвния поток, този механизъм допринася за нормализиране на сърдечната дейност (запазване на тоногенната дилатация) и поддържане на необходимото ниво на кръвното налягане. Увеличаването на съпротивлението на входа на капилярите води до намаляване на хидростатичното транскапилярно налягане и появата на друг компенсаторен механизъм - хидремична реакция, т.е. излишен поток от течност от интерстициалното пространство в капилярната мрежа. Хидремичната компенсация на загубата на кръв е доста дълга (до 48-72 часа). През това време до 2 литра или повече течност може да влезе в съдовото легло. Обемната скорост на хидремия обаче е ниска (през първите 2 часа - до 90-120 ml / h; намалява до 40-60 ml / h на 3 - 6 часа и след това се установява средно на ниво 30-40 ml / h) и не може да осигури необходимата корекция на BCC в случай на бърза загуба на кръв.

Положителните ефекти от централизацията на кръвообращението могат да бъдат напълно компенсирани в бъдеще чрез развитие на недостатъчност на микроциркулацията и функционална недостатъчност на "периферни", но жизненоважни органи (бъбреци, черен дроб, бели дробове) поради пълното шунтиране на кръвния поток. В стадия на централизирана циркулация, ударният обем започва да намалява, минутната производителност се поддържа на нормално или дори донякъде повишено ниво само поради тахикардия, общата сърдечна честота се увеличава рязко, но типът на хемодинамиката става еукинетичен и по този начин създава илюзия за относително благополучие, подкрепена от стабилността на систоличното кръвно налягане. Междувременно средното артериално и диастолично налягане се повишава и отразява степента на повишаване на съдовия тонус. По този начин централизацията на кръвообращението, която, разбира се, е целесъобразна компенсаторна реакция на кръвоносната система, става патологична, когато процесът е генерализиран и допринася за появата на необратимост. С други думи, компенсацията в системата на макроциркулацията се постига чрез декомпенсация в системата на микроциркулацията.

При увеличаване на загубата на кръв до 30-50% от BCC, дълъг период на централизация на кръвообращението или при първоначално отслабен фон се развива декомпенсация - хеморагичен шок. Този процес може да бъде разделен на два етапа: обратим и необратим. Те се различават само по някои показатели на централната хемодинамика и, разбира се, по резултата.

На етапа на обратим шок възниква и се увеличава артериална хипотония, чиято долна граница (за систолично налягане) трябва да се счита за 60-70 mm Hg. Изкуство. В същото време ранен начален признак на декомпенсация, изпреварващ показателите на кръвното налягане, е намаляването на CVP. Като цяло, обратимият шок се характеризира с намаляване на всички показатели на централната хемодинамика, с изключение на минутно изтласкване, което остава на нормално или субнормално ниво поради критична тахикардия (140-160 / min). Ето как обратимият шок се различава от необратимия. В началния стадий на шока OPS все още е повишен и след това бързо пада.

Необратимият шок е продължение на обратимия и е резултат от некоригируема декомпенсация на централното и периферното кръвообращение, развитие на полиорганна недостатъчност и дълбоко енергийно изчерпване на тялото. Характеризира се с неповлияване и стабилен спад на всички хемодинамични показатели (фиг. 1).

Нарушенията на микроциркулацията при остра загуба на кръв са вторични и възникват, ако се развие централизация на кръвообращението. Продължителната симпатоадренална стимулация води до преобладаващ вазоконстрикторен отговор на прекапилярните сфинктери и шунтиране на кръвния поток през артериовенозни анастомози. Това рязко намалява интензивността на притока на кръв и кислород в капилярите и незабавно засяга естеството на метаболитните процеси -

Кръв - нейните образувани елементи и протеини се губят при остра кръвозагуба пропорционално на големината на последната. Въпреки това, в нормалната клинична практика е много трудно да се определи този дефицит, тъй като през първите 24 часа, когато процесът на естествено (хидремия) или изкуствено (инфузионна терапия) разреждане на кръвта е все още малък, показателите за концентрация практически не се променят . Нивото на кръвния хемоглобин и хематокрит, броят на еритроцитите и съдържанието на общия протеин започват да намаляват само при бърза загуба на 40-50% от BCC или повече. В същото време има ясна динамика на такива промени в постхеморагичния период (фиг. 4): максималното намаление на 2-4 дни, последвано от възстановяване до първоначалното ниво на 10-28 дни.

МЕТОДИ ЗА ОПРЕДЕЛЯНЕ НА КРЪВОЗАГУБА

Има много методи за определяне на загубата на кръв, но самият факт говори за тяхното несъвършенство. Наистина, достатъчно точните методи са сложни и поради това не са широко използвани, докато достъпните и прости имат редица сериозни недостатъци или дават голям процент грешки.

Всички методи могат да бъдат разделени на две групи:

Директно или индиректно определяне на "външна" загуба на кръв, т.е. обемът на кръвта, загубена по време на травма, външно кървене, операция, в следоперативния период,

Определяне на "вътрешна" загуба на кръв въз основа на оценката на индивидуалните компенсаторни механизми, дефицит на BCC или обща устойчивост на тялото към хиповолемия.

Външната загуба на кръв може да се определи по следните методи.

Визуалната оценка на количеството загуба на кръв по степента на оцветяване на хирургическия материал, бельото, скоростта на кръвния поток в раната се основава на опита на хирурга и познаването на основните средни стойности на загубата на кръв по време на операции, извършвани най-често с негово участие. Въпреки това, дори и за опитни хирурзи в случай на нетипични операции, грешката при този метод на определяне може да бъде много голяма (2-3 или повече пъти в сравнение с действителната стойност). Друга, по-честа причина за грешката е хипо- или хиперхромия на кръвта. В първия случай, поради по-ниската интензивност на окървавяване на хирургическия материал и раната (особено при хемоглобин под 60 g/l), действителната кръвозагуба винаги е по-голяма от очакваната и, ако не се подценява, е опасно при пациенти с анемия. Във втория случай количеството кръвозагуба е надценено, което може да доведе до неоправдано назначаване на кръвопреливане.

Претеглянето на пациента преди и след операцията на специална настолна скала ви позволява да вземете предвид не само обема на загубата на кръв, но и загубата на течност по време на изпаряване от повърхността на тялото, рани и дишане. Трудно е обаче да се вземе предвид „чистата“ загуба на кръв, както и общият баланс на течности, ако операцията е дълга и ако се извършва многокомпонентна инфузионна терапия, разтворите се използват за напояване и измиване на раната и кухините.

Претеглянето на хирургическия материал и бельото е един от най-простите методи. Не изисква специално оборудване (достатъчно е да има везни за набиране), може да се използва във всяка операционна зала, позволява да се определи стъпка по стъпка кръвозагубата с помощта дори на младши медицински персонал.

Всички разновидности на тегловния (гравиметричен) метод дават грешка в диапазона от 3-15%, което е напълно приемливо за практически цели. Основните недостатъци на метода са трудността при точното отчитане на масата на разтворите, използвани по време на операцията (за измиване на рани, анестезия и др.), Както и пълната невъзможност за определяне на обема на тъканната течност или течности, изтичащи от кухини (перитонеални, плеврални) и кистозни образувания. Освен това при една и съща обща маса на кръвта загубата на нейната течна част и формирани елементи при различните пациенти е различна. И накрая, кръвта върху нестандартно хирургическо бельо (чаршафи, престилки и др.) Изсъхва доста бързо и се взема предвид, като правило, само чрез приблизителна визуална оценка.

Тъй като кръвта съдържа оцветено вещество - хемоглобин, определянето му е възможно с помощта на колориметрия. Основната основа на колориметричния метод е определянето на общото количество хемоглобин, загубен от пациента с кръвта. Методът за определяне на загубата на кръв е доста прост.

На операционната маса се поставя леген с чешмяна вода (5 или 10 литра, в зависимост от очаквания обем на кръвозагубата; за деца обемът може да бъде 1-2 литра), където се изхвърля целият навлажнен с кръв материал по време на операцията. операция. При разбъркване еритроцитите бързо (в рамките на 20-30 s) се хемолизират и разтворът придобива свойствата на истински, което позволява да се вземе проба от него по всяко време за определяне на концентрацията на хемоглобин. Последното може да се извърши както директно в операционната с помощта на хемометър, така и в лабораторията по един или друг експресен метод. Познавайки концентрацията на хемоглоби в кръвта на пациента, се правят изчисления.

Тъй като изчислението по формулата изисква определено време, се използва таблица, с помощта на която количеството кръвозагуба се определя от известни стойности в рамките на няколко секунди. Средната грешка на метода е ± 3-8%.

Тази техника значително опростява и прави използването на устройства с микропроцесорни устройства по-модерно и надеждно. Едно от най-простите чужди устройства е блок от устройство за измиване (където кървавият материал се поставя с определено количество вода) с фотоколориметър, който автоматично изчислява и показва количеството загуба на кръв.

В сравнение с методите за претегляне колориметричният метод е по-малко зависим от неотчетените обеми течности. Наистина, при обем на водата в таза, равен на 5 литра, неотчетен обем дори от 1 литър ще даде грешка, която не надвишава 20%, което е ± 200 ml за загуба на кръв от 1000 ml и не променя значително лечението. тактика. В допълнение, методът позволява да се получи общото количество кръвозагуба за всеки момент от изследването. По принцип този вариант на колориметричния метод е за предпочитане пред методите за претегляне, особено за лечебни заведения с ограничен брой служители, работещи едновременно в операционната зала.

Определянето на количеството загуба на кръв чрез директно събиране на кръв в измервателен съд или използване на аспирационна система понякога се извършва по време на реинфузия на кръвта в случай на наранявания, извънматочна бременност; в гръдна, съдова хирургия, гръбначна и мозъчна хирургия. Основата на грешката и неудобството на тази техника е необходимостта от стриктно отчитане на течностите, използвани по време на операцията, както и повишеното изпаряване на вода при непрекъсната непрекъсната работа на аспиратора. Може би разширяването на показанията за реинфузия на автоложна кръв, включително кръв, събрана по време на хирургични интервенции, ще позволи техническо подобряване на този метод.

Определянето на загубата на кръв по време на леки операции чрез преброяване на броя на червените кръвни клетки в кръвта, загубена от пациента, се извършва по следния метод. Преди операцията се определя броят на еритроцитите в 1 mm 3 от кръвта на пациента. По време на операцията целият кръвен материал се излива в един леген, съдържащ 1 литър физиологичен разтвор на натриев хлорид. След операцията съдържанието на таза се разбърква старателно и се определя броят на еритроцитите в 1 mm 3 от разтвора.

Определянето на загубата на кръв чрез измерване на промените в електрическата проводимост на диелектричен разтвор (дестилирана вода), когато едно или друго количество кръв влезе в него, се основава на постоянството на неговия електролитен състав. Схема на устройство, което автоматично определя количеството на загубата на кръв. Тъй като дестилираната вода не провежда електричество, когато електрическата верига е затворена в първоначалното си положение, стрелката на галванометъра (градуирана в ml кръвозагуба) ще остане в нулева позиция. Влизането на хирургически материал, навлажнен с кръв (електролит) в резервоара, ще създаде условия за преминаване на ток и стрелката ще се отклони с количество, съответстващо на обема на загубата на кръв. Съществен недостатък на метода е неговата уязвимост в случай на електролитен дисбаланс, което е напълно реалистично при условия на масивна кръвозагуба и централизация на кръвообращението. Тази реалност възниква и при инфузионна терапия на кръвозагуба, която е немислима без използването на електролитни разтвори. Въпреки факта, че авторът е предоставил подходящи корекции за електролити, въведени отвън, устройството не е пуснато в масово производство.

Таблиците със средна загуба на кръв дават на лекаря възможност да определи предварително размера на вероятната загуба на кръв по време на типични операции, които протичат без усложнения. При нетипични или сложни операции тази техника е неприемлива поради големия процент грешки. В същото време показателите, представени в таблиците на не само средните загуби, но и възможните (наблюдавани) максимални граници на техните колебания позволяват на начинаещия хирург да се настрои към по-реалистично отношение към загубата на кръв по време на "стандартни" операции.

Сред непреките методи не трябва да се забравя приблизителната оценка на количеството загуба на кръв чрез определяне на размера на раната чрез поставяне на ръката върху нея ("правило на дланта"). Площта, заета от една четка, отговаря на обем от около 500 ml (10% BCC), 2-3-20%, 3-5-40%, над 5-50% и повече. Такава оценка позволява както на мястото на инцидента, на доболничния етап, така и при приемане на жертвата в болницата, да се определи програмата за първа помощ и последваща терапия.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА НА КРЪВОЗАГУБАТА

Кървенето в хирургическата практика е често срещано явление и ако кръвта се излее, диагнозата и тактиката на лечение не са трудни. Във връзка със способността за бързо спиране на кървенето рискът от развитие на хеморагичен шок възниква само ако сърцето и големите съдове са увредени. При затворени наранявания, вътрешно кървене, симптомите на загуба на кръв не се определят веднага; вниманието на лекаря се фокусира върху формулирането и формулирането на диагнозата, фактът на загубата на кръв като основна връзка в патогенезата е изместен на заден план и става очевиден само когато се появят "внезапни" признаци на хиповолемия (тежка слабост, замаяност, звънене в ушите, мушици пред очите, немотивиран припадък, затруднено дишане, бледност, изпотяване, студени дистални крайници). Трябва обаче да се има предвид, че такива симптоми са следствие от изразена компенсация на загубата на кръв, чийто обем до този момент може да достигне 30-50% от BCC, тъй като по-малко загуба на кръв при първоначално здрав човек не е клинично изявени.

Всъщност комплексът от симптоми "остра загуба на кръв" е клинично отражение на циркулаторна хипоксия (или "хиповолемична хипоциркулация", според G. N. Tsibulyak, 1976), която се развива със значителен дефицит на BCC или първична слабост на адаптивните и компенсаторни механизми.

Тъй като острата кръвозагуба е ясно етапен процес, е подходяща последователна оценка на клиничните признаци.

В началния, адаптивен (адаптивен) стадий клиничните прояви са оскъдни - открива се само леко повишаване на сърдечната честота и дишането, сърдечният дебит леко се увеличава, OPS намалява, без да излиза извън нормалните граници, т.е. като цяло хиперкинетичен тип кръвообращението се развива от страна на централната хемодинамика . Най-често такива промени не са фиксирани или се обясняват със стрес, т.е. всъщност на този етап човекът все още е здрав и ако дефицитът на BCC не се увеличи, всички отклонения спонтанно се нормализират, установява се физиологичен баланс. Такава динамика е типична за загуба на кръв, която не надвишава 5-15% от BCC. При по-голяма загуба на кръв или недостатъчност на физиологичната адаптация (пациенти със съпътстваща патология на кръвообращението и дишането, пациенти в старческа възраст, деца под 3 години и др.) Възникват нарушения на хомеостатичната функция, „включване“ на по-мощни механизми за компенсация, по-специално, "централизация" на кръвообращението. Следователно клиничните прояви на този етап характеризират не количеството кръвозагуба, а тежестта на компенсацията.

Признаците на централизация на кръвообращението са доста характерни. Систолното кръвно налягане (SD) е в нормалните граници или леко повишено (с 10-30 mm Hg); диастолното (DD) и средното (SDD) са повишени и степента на това увеличение корелира със степента на вазоконстрикцията. Ударният обем (SV) е естествено намален. В същото време MSV се поддържа на нивото на предишния етап, което се осигурява от нарастваща тахикардия. Периферното венозно налягане се повишава, а централното остава в границите на нормата. Периферното кръвообращение е нарушено. В резултат на това кожата и видимите лигавици побледняват (признак предимно на съдов спазъм, а не на анемия), симптомът на "бялото петно" става положителен (след натискане на кожата в задната част на ръката кървящото петно ​​изчезва бавно, повече от 10 s), температурата на кожата намалява - тя е студена на допир, суха. Разликата между температурата в аксиларната област и ректалната област се увеличава до 2-3 ° C. Капиляроскопски се откриват началните елементи на вътресъдова агрегация и увеличаване на броя на "плазмените" капиляри, които не съдържат еритроцити. Стойностите на червените кръвни стойности не надхвърлят нормалните колебания. Отбелязват се склонност към хиперкоагулация, умерена хипоалбуминсмия и компенсирана метаболитна ацидоза. Диурезата намалява до 20-30 ml/h (0,3-0,5 ml на минута). Въпреки дефицита на BCC, повърхностните вени могат да бъдат успешно пробити. Съзнанието е запазено, но пациентът има безпокойство, безпокойство, понякога възбуда, учестено дишане; умерена жажда.

При продължителна централизация (повече от 6-8 часа) уринирането спира, може да се появи краткотрайно припадък, особено при изправяне (ортостатична нестабилност на кръвното налягане).

Компенсаторно-адаптивните механизми са биологично определени от незастрашаващи живота обеми на кръвозагуба. Следователно, при остър дефицит на BCC над 30-50%, те се оказват неефективни, което е придружено от неподходящо продължителна и в резултат на това патологична централизация или декомпенсация на кръвообращението. Декомпенсацията със загуба на кръв обикновено се нарича хеморагичен шок.

Диагностиката на хеморагичен шок при наличие на установен факт на кървене не е особено трудна. Основната клинична проява на това състояние е артериалната хипотония. Скоростта на спадане на кръвното налягане зависи от скоростта на загуба на кръв и степента на стабилност на кръвоносната система.

В стадия на "обратим" шок се наблюдава намаляване на DM и DD. MSV е на долната граница на нормата и има тенденция към по-нататъшно намаляване. Тахикардията се увеличава до гранични стойности (140-160 / мин). Венозното налягане (както CVP, така и PVD) постоянно намалява и може да достигне 0. DD, DDD и OPS равномерно спадат, което е отражение на първоначалните признаци на съдов колапс. Нараства ортостатичната нестабилност на кръвното налягане - пациентите стават много чувствителни към промените в позицията на тялото. Развива се и се засилва хипокинетичното кръвообращение. В кожата и другите периферни съдови зони, наред със спазматичните и "празни" съдове, има все повече и повече разширени капиляри с признаци на тотална клетъчна агрегация и спиране на кръвотока, което клинично се съпровожда от появата на "мраморност" на кожата, първо на крайниците, а след това и на тялото. Телесната температура намалява още повече (температурен градиент - повече от 3 ° C); акроцианоза се появява на фона на бледност. Сърдечните звуци са заглушени; често се чува систоличен шум. ЕКГ показва признаци на дифузни промени и миокардна исхемия. Недостигът на въздух става постоянен, дихателната честота достига 40-50 за 1 минута; възможна е появата на периодично дишане от типа на Kussmaul (дишане на „изгонения звяр“). Определят се симптомите на "шоков" бял дроб. Олигурията се заменя с анурия. Чревната перисталтика, като правило, липсва (спад на електрокинетичния потенциал на мембраните на пейсмейкъра). При светкавична загуба на кръв концентрациите в кръвта не се променят или намаляват леко; с по-продължителна и особено в комбинация с инфузионна терапия те намаляват, но рядко достигат критични стойности (1/3 от нормата). Във връзка с нарушения на чернодробните функции в кръвта се натрупват токсини и „средни молекули“, увеличава се хипопротеинемията и протеиновият дисбаланс. Метаболитната ацидоза става некомпенсирана, комбинирана с респираторна ацидоза. Симптомите на DIC синдром се увеличават и се определят лабораторно и клинично.

"Необратимият" шок се различава от "обратимия" само по дълбочината на смущенията, продължителността на декомпенсацията (повече от 12 часа) и прогресирането на полиорганна недостатъчност. Индикаторите на централната хемодинамика не се определят. Съзнанието отсъства. Възможни са генерализирани тонично-клонични конвулсии, хипоксичен сърдечен арест.

Много по-труден проблем от гледна точка на диагностиката е загубата на кръв без признаци на външно кървене (например при затворено нараняване на гръдния кош и корема, извънматочна бременност, язва на дванадесетопръстника и др.). V. D. Bratus (1989) пише доста емоционално за това:

„... Всеки път, когато след кратко време след внезапно обилно кърваво повръщане в спешното отделение на хирургичното отделение бъде доставен пациент, чието бледо лице е покрито със студена лепкава пот, лъскави очи с разширени зеници гледат внимателно и умолително лекарят, последното, на първо място, и безмилостно възникват болезнени въпроси: какво е естеството на полученото обилно кървене? Каква е непосредствената причина за възникването му? Продължава ли кървенето и ако е спряло, каква е реалната опасност от възобновяването му?...”

Наистина, появата на класическата триада на хиповолемия (артериална хипотония, чест и слаб пулс, студена мокра кожа) вече показва хеморагичен шок, когато е необходимо бързо и енергично действие.

За да се определи източникът на вътрешно кървене, понастоящем широко се използват ендоскопски и радиологични (сканиране, томография) диагностични методи, които позволяват поставянето на локална диагноза с висока степен на сигурност. В клиничен аспект, в допълнение към общите признаци на хиповолемия, централизация на кръвообращението и шок, трябва да сте наясно със симптомите, които са най-характерни за всеки тип вътрешно кървене (езофагеално, стомашно, белодробно, маточно и др.).

ОБЩИ ПРИНЦИПИ НА ЛЕЧЕНИЕ НА ОСТРА КРЪВОЗАГУБА

Терапията на остра кръвозагуба се изгражда в зависимост от етапа на нейната компенсация, а алгоритъмът на лечебната програма се състои от следните компоненти:

Установяване на диагнозата "остра кръвозагуба" и естеството на кървенето;

Определяне на етапа на компенсация на кръвозагубата;

Окончателна хемостаза и отстраняване на дефицита на BCC;

Стабилизиране на централната хемодинамика;

Диагностика и корекция на последствията от хиповолемия;

Проследяване на ефективността на терапията.

Диагнозата трябва да се постави възможно най-скоро, но терапевтичните мерки трябва да се започнат дори при съмнение за кървене, тъй като факторът време в тези ситуации е изключително важен. Особено важно е да се идентифицира продължаващото вътрешно кървене с всички налични диагностични методи.

Етапът на развитие или компенсация на загубата на кръв определя цялата тактика на лечение. Ако започне на първия, субклиничен етап, ефектът обикновено е положителен, възможно е да се избегне развитието на хиперкомпенсация и големи усложнения. В ранния стадий на централизация на кръвообращението, когато процесът все още не е достигнал кулминационната си генерализация, основните усилия трябва да бъдат насочени към намаляване или премахване на централизацията. В същото време, в късния си стадий след появата на полиорганна недостатъчност, изкуствената децентрализация е не само неефективна, но и опасна, тъй като може да се развие неконтролиран колапс. На този етап се използват реологични хемокоректори, подходяща е хемодилуция, необходима е корекция на органни нарушения, DIC синдром. Етапите на хеморагичен шок изискват многокомпонентна заместителна терапия с помощта на съвременни методи за интензивно лечение и реанимация.

Хемостазата е предпоставка за ефективността на инфузионната терапия при кръвозагуба. Незабавното спиране на кървенето по всеки метод, подходящ за конкретен случай (прилагане на турникет, тампонада, превръзка под налягане, затягане на целия съд, прилагане на хемостатична скоба) се извършва на доболничния етап, а окончателната хемостаза се извършва в съблекалнята или операционната зала на болницата.

Елиминирането на дефицита на BCC е в основата на инфузионната програма за лечение на остра кръвозагуба. Лекарят, на когото е възложена такава задача, трябва да реши какво, как и колко да прелее.

При избора на лекарство трябва да се има предвид, че в момента, дори при масивна остра загуба на кръв, първият инфузионен агент не е кръв, а кръвни заместители, които могат бързо и стабилно да премахнат хиповолемията. Това е продиктувано от факта, че хипоксията, дори при смъртоносна кръвозагуба, се развива в резултат на циркулаторна, а не хемична недостатъчност. В допълнение, цялата дарена кръв (дори прясна) има такъв "набор" от недостатъци, че преливането на големи количества от нея причинява сериозни, чисто фатални усложнения. Изборът на кръвни заместители и тяхната комбинация с кръв се определя от етапа на компенсиране на кръвозагубата.

При компенсирана загуба на кръв без прояви на централизация на кръвообращението (т.е. при загуба на кръв до 15-20% от BCC) са показани инфузии на колоидни кръвни заместители (полиглюкин, кръвна плазма) в комбинация с кристалоиди (разтвор на Рингер, лактазол). , квартазол) в съотношение 1:2.

В етапа на централизация на кръвообращението се използват кръвни заместители, които имат реологичен ефект (реополиглюкин с албумин, лактазол в различни комбинации). При съпътстващ DIC синдром, както и за неговата превенция, се препоръчва ранна употреба на прясно замразена плазма (до 500-800 ml / ден). Цялата кръв не се прелива. Масата на еритроцитите се показва, когато нивото на хемоглобина в кръвта спадне до 70-80 g / l (общият обем на разтворите, съдържащи еритроцити, е до 1/3 от обема на загубата на кръв).

Хеморагичният шок категорично диктува необходимостта от активна инфузионна терапия, като на първо място е и назначаването на колоидни и кристалоидни разтвори в съотношение 1:1. Най-ефективните колоиди са реополиглюкин, албумин. Поради сравнително по-ниската противошокова активност, плазмата може да бъде добавка към инфузията само след стабилизиране на хемодинамиката на безопасно ниво. Не трябва да се увличате с инфузии на големи количества кръвни заместители, за да „нормализирате“ бързо кръвното налягане. Ако интравенозното приложение на 800-1000 ml от всеки кръвен заместител със скорост 50-100 ml / min не доведе до промяна (повишаване) на кръвното налягане, тогава има изразено патологично отлагане и допълнително увеличаване на обемната инфузия процентът е неподходящ. В този случай, без да се спира инфузията на кръвни заместители, се използват вазопресори (допамин до 5 μg / kgmin и др.) Или глюкокортикоиди (хидрокортизон до 1,5-2 g / ден и др.). Както и в предишните етапи, повторните инфузии на прясно замразена плазма (до 400-600 ml 2-4 пъти на ден) са патогенетично оправдани.

Хеморагичният шок обикновено се развива при масивна кръвозагуба, когато дефицитът на еритроцити води до влошаване на газотранспортната функция на кръвта и има нужда от подходяща корекция. Методът на избор е трансфузия на еритроцитна маса или промити еритроцити, но само след стабилизиране на хемодинамиката и за предпочитане периферното кръвообращение. В противен случай червените кръвни клетки няма да могат да изпълняват основната си функция да пренасят кислород и инфузията ще бъде в най-добрия случай безполезна.

От сложните кръвни заместители реоглуманът е много ефективен. Употребата му е препоръчителна в етапа на централизация на кръвообращението и в началния период на хеморагичен шок.

Не е препоръчително да се използват глюкозни разтвори за попълване на BCC в случай на загуба на кръв. Последният бързо се премества във вътреклетъчния сектор, без да увеличава значително BCC. В същото време клетъчната свръххидратация, която се развива в резултат на въвеждането на големи количества глюкоза, играе отрицателна роля.

Корекцията на дефицита на BCC се извършва главно чрез интравенозни инфузии. Този метод е технически прост. Инфузиите по този метод се правят в най-големия, капацитивен, резервоар и следователно имат пряк ефект върху венозното връщане, особено ако се използват няколко вени едновременно, включително централните вени. Пункцията и катетеризацията на една от централните вени е необходимо условие за ефективно (и контролирано) лечение на остра кръвозагуба.

Компенсация за умерена кръвозагуба (включително операционната) може да се осигури чрез инфузия в една вена, ако луменът на иглата или катетъра е около 2 mm. Този диаметър позволява, ако е необходимо, да се инжектира във вената кристалоиден разтвор със скорост над 100 ml / min, колоид - до 30-40 ml / min, което е достатъчно за първична корекция на внезапно масивно кървене.

КРЪВОПРЕЛИВАНЕ

Трябва да знаете, че кръвта е много специален сок.

Гьоте, Фауст

От незапомнени времена кръвта е привличала вниманието на наблюдателния човек. С него се отъждествява животът, развитието на медицината и победоносното шествие на хемотерапията през втората половина на 20 век. само затвърди тази гледна точка. Всъщност кръвта, като мобилна вътрешна среда на тялото и в същото време се отличава с относително постоянство на състава, изпълнява най-важните разнообразни функции, които осигуряват нормалното функциониране на тялото.

МЕТОДИ ЗА КРЪВОПРЕЛИВАНЕ

Основният и най-широко използван метод е индиректното кръвопреливане в периферни или централни вени. За трансфузия се използват консервирана цяла кръв, червени кръвни клетки или промити червени кръвни клетки, в зависимост от програмата за инфузия. Тази програма се съставя от лекар въз основа на оценка на естеството и динамиката на патологичния процес (тежестта на анемията, състоянието на периферната и централната хемодинамика, степента на дефицит на BCC и др.) И основните свойства на инфузията лекарство.

Интравенозната инфузия позволява да се постигнат различни скорости на кръвопреливане (капково, струйно) и не отстъпва по ефективност на други методи (вътреартериални, вътрекостни), особено в случаите, когато се използват централни вени или трансфузията се извършва едновременно в няколко вени.

Кръвопреливането трябва да се извършва с пластмасови системи за еднократна употреба. Въпреки това, ако такива не са налични, могат да се използват системи за многократна употреба, произведени директно в болницата.

Методът на интраартериална трансфузия в момента практически не се използва, тъй като е технически по-сложен от интравенозното и може да причини сериозни усложнения, свързани с увреждане и тромбоза на артериалните стволове. В същото време при плитък спад на съдовия тонус може да се постигне положителен ефект с помощта на вазопресори, а в случай на пълна декомпенсация на кръвообращението интраартериалното инжектиране е неефективно или дава само краткотраен ефект.

Вътрекостният метод на кръвопреливане не е конкурент на интравенозния, но може да се използва при липса на достъп до вени, при деца, при изгаряния и др.

Директното кръвопреливане е метод за директно преливане на кръв от донор на реципиент без нейното стабилизиране или консервиране. Така че само цяла кръв може да се прелива интравенозно. Този метод не предвижда използването на филтри по време на трансфузия, което значително увеличава риска от навлизане на малки тромби в кръвния поток на реципиента, които неизбежно се образуват в системата за трансфузия, и това е изпълнено с развитието на тромбоемболия на малки клонове на белодробната артерия. .

В момента директното кръвопреливане се счита за принудителна терапевтична мярка. Извършва се само в екстремна ситуация - с развитието на внезапна масивна кръвозагуба, при липса на големи количества червени кръвни клетки, прясно замразена плазма, криопреципитат в арсенала на лекаря. Вместо директно кръвопреливане можете да прибегнете до преливане на прясно приготвена "топла" кръв.

Методът на обменно кръвопреливане (операция за заместване на кръвта - 03K) може да се използва, ако е необходимо да се извърши спешна детоксикация (в случай на екзогенно отравяне с хемолитични отрови, образуване на метхемоглобин, хемотрансфузионен шок, при тежки форми на хемолитична болест на новороденото и др.) и няма възможност за прилагане на съвременни, по-ефективни и по-малко опасни методи (хемо- или лимфосорбция, плазмафереза, хемодиализа, перитонеална диализа, форсирана диуреза и др.).

Под обменно кръвопреливане се разбира "пълното" или частично отстраняване на кръвта от кръвния поток със замяната му със същото или малко по-голямо количество донорска кръв. За "пълно" обменно кръвопреливане при възрастен са необходими 10-15 литра цяла донорска кръв, тоест 2-3 пъти повече по обем от BCC. Целта на такова кръвопреливане е да се премахнат токсичните вещества, циркулиращи в кръвта. За частична подмяна се използват 2-6 литра кръв.

За обменно кръвопреливане може да се използва кръв със срок на годност не повече от 5 дни, но за предпочитане е прясно приготвена. Освен това е необходимо внимателно да се спазват всички правила за предотвратяване на несъвместимост.

Обменните кръвопреливания се извършват по два начина - непрекъснати и периодични. В първия случай кръвопускането и кръвопреливането се извършват едновременно, като се следи количеството влята кръв да съответства на изтегленото количество. Във втория случай се използва една вена, като се редуват кръвопускане с трансфузия.

Операцията по обменно кръвопреливане започва с кръвопускане (50-100 ml), след което се влива донорска кръв с лек излишък. Броят на флеботомиите и обемът на ексфузираната кръв зависят от състоянието на пациента и от нивото на кръвното налягане. Ако максималното кръвно налягане не е по-ниско от 100 mm Hg. Чл., Допустимо е кръвопускане до 300-400 ml. При по-ниско кръвно налягане (не по-ниско от 90 mm Hg) обемът на едно кръвопускане не трябва да надвишава 150-200 ml. Средната скорост на кръвопреливане трябва да осигури съответствие между обемите на изтеглената и инжектирана кръв (50-75 ml / min). По-високата му скорост може да причини феномена на цитратния шок. В случай на използване на полиглюкин, първоначалният обем на кръвопускане може да се увеличи 2-3 пъти.

Кръвопускането се извършва от голяма вена чрез игла или катетър или чрез излагане и пункция на радиалната артерия. Кръвта се излива във всяка вена чрез венепункция или венесекция.

Автохемотрансфузията е един от обещаващите методи за инфузионна терапия, който се състои в преливане на собствената кръв на пациента. Това елиминира риска от усложнения, свързани с групова и Rh несъвместимост на донорска кръв, прехвърляне на инфекциозни и вирусни заболявания (сифилис, хепатит, СПИН и др.), Алоимунизация, с развитието на синдром на хомоложна кръв. В допълнение, клетъчните елементи на собствената кръв се вкореняват по-бързо и по-добре, функционално са по-пълни от донорските. Трябва също да се подчертае, че микроагрегатите, образувани при използване на каквито и да е методи за консервиране на кръвта в прясно запазена автоложна кръв, не са толкова изразени и, най-важното, могат да бъдат унищожени в кръвния поток, ако кръвта бъде взета и върната на пациента веднага или в рамките на първите шест часа.

Автохемотрансфузията е показана при пациенти с рядка кръвна група, ако е невъзможно да се намери донор, по време на хирургични интервенции при пациенти с нарушена чернодробна и бъбречна функция, ако се прогнозира голяма загуба на кръв, което значително увеличава риска от трансфузионни усложнения по време на кръвопреливане на донорска кръв и еритроцити. Напоследък автохемотрансфузията се извършва по-широко дори при сравнително малък обем операции на кръвозагуба, за да се намали тромбогенният риск в резултат на хемодилуция, която настъпва след кръвоизлив.

Автохемотрансфузията е противопоказана при тежки възпалителни процеси, сепсис, тежко увреждане на черния дроб и бъбреците, както и при панцитопения. В педиатричната практика е абсолютно противопоказан.

Техниката на автохемотрансфузия не се различава от тази на вземане на кръв от донори и е сравнително проста. Този метод обаче рядко се използва в клиничната практика. Това се обяснява, на първо място, с факта, че предварителното вземане на кръв от пациента и нейното стабилизиране трябва да се извършват при строго асептични условия (в отделението за кръвопреливане, операционна зала, в чиста съблекалня) от персонал, който не участва в обслужването на хирургически пациенти, което не винаги е възможно. (В идеалния случай автотрансфузията трябва да се извършва от специален екип или в болнично отделение за кръвопреливане.) Второ, ограничение във връзка с използването на автотрансфузия е, че само малък обем кръв (250-400 ml) може да бъде излят при време и пациентът може да бъде опериран след това.не по-рано от 5-7 дни. (и ако трябва да подготвите 1000 ml кръв или повече, тогава времето се забавя за няколко седмици).

В практическата медицина по-голямо предпочитание се дава на метода на така наречената интраоперативна хемодилуция. Състои се в едноетапно вземане на кръв от пациент в операционната непосредствено преди операцията. Освен това пациентът се отвежда предварително в операционната зала и след въвеждането му в анестезия от друга периферна (по-рядко централна) вена, задължително под "прикритието" на инфузия на кръвни заместители (лактазол, разтвор на Рингер), се взема кръв (до 800-1200 ml) в стандартни флакони с консервант или хепарин (1000 единици на 500 ml кръв), замествайки го с един и половина или два пъти обема на разтвора на Рингер с реополиглюкин или 10% разтвор на албумин в съотношение от 3-4:1. Връщането на автоложна кръв започва от момента на окончателната хирургична хемостаза. Скоростта на инфузия се определя от хемодинамичните параметри. Цялата кръв трябва да бъде върната на пациента през първия следоперативен ден. Правилно приложената техника предизвиква умерена хемодилуция, която повлиява благоприятно периферното кръвообращение; намаляване на абсолютната загуба на клетъчни елементи и кръвни протеини; като правило, нормализиране на хемостазата; значително по-добро, отколкото при трансфузия на същите обеми донорска кръв, протичането на следоперативния период; елиминира необходимостта от всякакви серологични тестове и тестове за съвместимост, както и допълнителни вливания на консервирана донорска кръв.

За интраоперативна хемодилуция са специално разпределени лекар и медицинска сестра, които притежават тази техника (ако персоналът не е обучен, по-добре е да се използва донорска кръв!). Тази техника изисква стерилни системи за вземане на кръв, флакони с хемоконсервант, хепарин, принадлежности за периферна венозна пункция или венезекция.

Методът за предварително вземане на проби от автоплазма (плазмафереза) с последващото му замразяване и използване по време на операция също заслужава специално внимание, което позволява да се компенсира дефицит до 20-25% от BCC без използването на донорска кръв.

Разновидност на автохемотрансфузията е реинфузията или обратното кръвопреливане. Ако са необходими определени условия при използване на метода за предварителна кръвна проба, тогава реинфузията може да се извърши за повечето хирургични интервенции, както спешни, така и планови. Реинфузията придоби особено значение в момента, когато стана ясно на какви опасности е изложен пациентът при преливане на донорска кръв и какво струва на държавата в материално отношение. Резултатите от многобройни изследвания показват, че кръвта, изливаща се в серозната кухина или рана (ако не е бактериално заразена), е почти идентична с кръвта, циркулираща в тялото. Винаги е "под ръка" при хирурга. Обемът му е приблизително равен на количеството загуба на кръв. Преливането на такава кръв е безопасно и икономично и елиминира усложненията, свързани с преливането на големи дози консервирана донорска кръв.

При спешни хирургични ситуации кръвта трябва да се реинфузира от плевралната кухина (при затворени и проникващи рани на гръдния кош с увреждане на сърцето, белите дробове, артериалните и венозните съдове), от коремната кухина (с разкъсвания на далака, наранявания на черния дроб, увреждане на кръвоносни съдове и диафрагма, извънматочна бременност); с комбинирани торакоабдоминални рани без увреждане на кухи органи (предимно червата); по време на спешни операции на съдовете на крайниците.

В плановата хирургия е необходимо да се преразгледа отношението към проблема с безвъзвратната кръвозагуба като фатална неизбежност - при много хирургични операции, придружени с голяма кръвозагуба, е възможно да не се дренира хирургичното поле с тампони, а да се аспирира кръв от раната и я инфузирайте отново, ако последната не е замърсена с гной или чревно съдържание. Това важи особено за операциите на органите на гръдния кош, на гръбначния стълб, остеопластични операции в ортопедична клиника.

В следоперативния период е възможно да се реинфузира кръвта, освободена през първия ден през дренажите (впоследствие, за такава реинфузия, изхвърлянето от дренажа трябва да се центрофугира и еритроцитите трябва да се измият от ексудата).

Има 2 основни метода за реинфузия, които се различават по начина на вземане на кръв.

Най-простият и най-малко травматичен за кръвните клетки е методът за изваждането му от плевралната кухина или перитонеума с помощта на предварително приготвена и стерилизирана лъжичка, стъкло, стъклен буркан. Събраната кръв се филтрира гравитачно през 8 пласта стерилна марля в буркан Бобров или във флакони от 250 и 500 ml, съдържащи съответно 50 и 100 ml един от стандартните хемоконсерванти или 500 и 1000 IU хепарин. Тази кръв се реинфузира на пациента директно по време на операцията или в непосредствения следоперативен период. За да се изключи възможна хемолиза, се препоръчва, като се започне вземането на кръвни проби и филтрирането, да се препоръча центрофугиране на пробата, взета в епруветката. Розовата плазма над еритроцитния слой показва наличието на хемолиза. Такава кръв не може да се влива повторно.

Вторият метод е по-удобен за вземане на кръв в дълбочината на раната и директно от хирургичното поле. Извършва се с помощта на аспирационни системи. Въпреки това, този метод се използва много по-рядко от първия, тъй като кръвта от хирургичното поле, независимо от загубения обем, в момента не се използва, с редки изключения. Междувременно тази кръв е подобна на кръвта, която се събира в кухините, но нейните клетъчни елементи са малко по-травматизирани по време на вземането на проби.

Реинфузията на автоложна кръв може да се извърши без никакви проби и серологични изследвания, при дадена обемна скорост. При масивни реинфузии трябва да се вземе предвид повишената фибринолитична активност на автоложната кръв, която може да бъде опасна в хипокоагулационния стадий на синдрома на DIC.

Реинфузията на кръвта е противопоказана, ако периодът на престоя й в кухината надвишава 24 часа или се открие хемолиза на еритроцитите или кръвта се е изляла в кухината, съдържаща гной или чревно съдържание. В същото време е известно, че реинфузията повишава устойчивостта на организма към инфекции и опасността не са самите бактерии, а кръвта, променена в резултат на микробно замърсяване. Това се потвърждава от съобщения за добри резултати при реинфузии на кръв, заразена с чревно съдържимо, при животозастрашаваща кръвозагуба. Следователно, без по никакъв начин да се пренебрегват противопоказанията, трябва да се помни, че те могат да станат относителни, ако реинфузията е единствената възможна мярка за помощ при животозастрашаваща кръвозагуба.

В следоперативния период реинфузията обикновено е показана при хирургия на гръдната кухина, когато кървенето през дренажите може да бъде доста значително и обикновено изисква хемокорекция, а трансфузията на донорска кръв е нежелателна. Особеността на реинфузията в такива случаи е следната. Кръвта, натрупваща се в плевралната кухина, се дефибринира и не се съсирва, т.е. не изисква стабилизиране. През първите 3-6 часа след операцията дренажната кръв съдържа малко количество плеврален ексудат. Може да се влива веднага, тъй като се натрупа. В следващите 6-18 часа дренажният екстравазат запазва свойствата на кръвния серум и има примес на формирани елементи. Реинфузията на последните е възможна само след измиването им във физиологичен разтвор на натриев хлорид.

УСЛОЖНЕНИЯ И РЕАКЦИИ ПРИ КРЪВОПРЕЛИВАНЕ

Усложненията при кръвопреливане могат да възникнат поради грешки и технически грешки, могат да се дължат на свойствата на прелятата кръв, както и на имунологичната несъвместимост на кръвта на донора и реципиента.

Грешки могат да възникнат поради небрежно документиране, неспазване на инструкциите, неправилна оценка на реакцията на аглутинация.

При определяне на кръвните групи на системата ABO, отклоненията от правилата са нарушение на реда на подреждане на стандартни серуми или еритроцити в стелажи и тяхното прилагане върху плаката, неправилно съотношение на количеството серум и еритроцити, неспазване на времето, необходимо за реакцията (5 минути), непровеждане на контролна реакция със серума от групата ABo(IV), замърсяване или използване на мокри пипети, плаки, пръчици, използване на стандарти с лошо качество, като серум с изтекъл срок на годност ( недостатъчно активен) или замърсен или частично изсъхнал серум, който може да причини неспецифична реакция на аглутинация и др. Тези отклонения и свързаните с тях грешки могат да доведат до неправилна оценка на резултата от реакцията като цяло и при всеки отделен човек спад, който може да бъде както следва.

1. Човекът, който определя кръвната група, смята, че аглутинация не е настъпила, докато тя всъщност е или трябва да се появи. Това се случва:

а) когато аглутинацията започва късно или е слабо изразена, което може да се дължи на ниската активност на стандартните серуми или слабата аглутинация на кръвните еритроцити на субекта (при наличието на тези две причини аглутинацията може да не се появи изобщо в същото време, например, нискоактивният серум от групата Bα (111) не дава аглутинация с еритроцити от група Aβ (II), ако аглутинацията на последната е ниска; за да се избегне тази грешка, е необходимо да се наблюдава хода на реакцията за най-малко 5 минути и особено внимателно за тези капки, в които все още не е настъпила аглутинация; освен това трябва да се използват само активни серуми, чиято аглутинираща способност е проверена и отговаря на изискванията на инструкциите);

б) с излишък на кръв, ако се вземе твърде голяма капка от нея (за да се избегне тази грешка, е необходимо да се спазва съотношението на обемите на изследваната кръв и стандартния серум или стандартните еритроцити и тествания серум приблизително 1:10 );

в) при висока температура (над 25 °C) на околния въздух, например при горещо време (за да се избегне тази грешка, реакцията трябва да се проведе върху охладена плоча).

2. Човекът, който определя кръвната група, смята, че е настъпила аглутинация, а всъщност тя липсва. Тази грешка може да възникне, ако:

а) еритроцитите на изследваната кръв са нагънати в "парични колони", които могат да бъдат сбъркани с аглутинати с просто око (за да се избегне тази грешка, е необходимо към тях да се добави изотоничен разтвор на натриев хлорид и впоследствие да се разклати плаката, което , като правило, унищожава "паричните колони") ;

б) изследваните еритроцити показват феномена на авто- или пан-аглутинация (за да се избегне тази грешка, е невъзможно да се определят кръвни групи при температури под 15 ° C и е наложително да се използват стандартни серуми на ABo (V) група;

в) използва се серум с ниско качество, което дава неспецифична аглутинация (за да се избегне тази грешка, е необходимо да се затворят плътно отворените ампули със серум с памучна вата или лепяща лента, но в този случай, мътен серум или с признаци на изсушаване не трябва да се използва);

г) сместа от еритроцити и серум не се разклаща (в този случай еритроцитите, утаявайки се на дъното, образуват отделни клъстери, които могат да симулират аглутинация; за да се избегне тази грешка, е необходимо периодично да се разклаща плаката, върху която се определя определянето се извършва);

д) наблюдението се извършва твърде дълго - повече от 5 минути (в този случай сместа от еритроцити и серум започва да изсъхва и по периферията й се появява зърнистост, която симулира аглутинация; за да се избегне тази грешка, времето за наблюдение не трябва да надвишава 5 минути).

Въпреки това, дори и при правилна оценка на реакцията във всяка отделна капка, може да се направи погрешно заключение за кръвната група, ако се обърка редът на стандартите в стойка или в чиния.

Във всички случаи на неясни или съмнителни резултати е необходимо повторно определяне на кръвната група с помощта на стандартни серуми от други серии, както и чрез кръстосан метод.

Грешките при определяне на Rh фактора могат да бъдат причинени от:

а) използването на серум против резус, без да се взема предвид кръвната група (за да се избегне тази грешка, Rh-принадлежността винаги трябва да се определя само след определяне на кръвната група на системата A BO);

б) неправилно съотношение на обема на серума и еритроцитите (трябва да се спазва основното правило: еритроцитите винаги трябва да са няколко пъти по-малко от серума);

в) промяна в температурния режим (при лабораторни изследвания по метода на конглутинация или аглутинация в солена среда, температурата трябва да бъде в границите съответно 46-48 ° C и 37 ° C);

г) добавяне на капка изотоничен разтвор на натриев хлорид (предизвиква разреждане и намаляване на серумната активност);

д) ранна (до 10 минути) или късна (изсушаване) оценка на резултата.

Техническите грешки са рядкост в наши дни. Те обаче могат да доведат до сериозни, понякога фатални усложнения.

Въздушна емболия може да възникне, ако системата за кръвопреливане не е правилно напълнена и особено при използване на метода за изпомпване на кръвта. Това страхотно усложнение се развива в резултат на навлизане на въздух през кръвния поток в дясното сърце и след това в белите дробове. Проявява се с внезапен задух, тревожност, бързо нарастваща цианоза на лицето и акроцианоза, тахикардия и сърдечна аритмия, рязко понижаване на кръвното налягане (поради остър хипоксичен коронарен артериален байпас). Понякога се чува характерно "мъркане" над сърцето. Масивната въздушна емболия води до мълниеносна смърт.

За да се предотврати въздушна емболия по време на преливане на кръв и нейните компоненти, е строго забранено използването на каквото и да е оборудване за инжектиране и трябва да се прелива само с пластмасови системи за еднократна употреба. Дори при съмнение за въздушна емболия е необходимо незабавно да се започне кардиопулмонална реанимация (непряк сърдечен масаж, механична вентилация по метода "уста в уста"), в никакъв случай не изваждайте иглата (или катетъра) от вената, така че тази инфузионна и лекарствена терапия (естествено, системата за кръвопреливане трябва да се смени и да започне инфузия на реополиглюкин или лактазол). Изборът на допълнителни мерки зависи от ефекта от първичната реанимация.

Белодробната емболия (ПЕ) също е много сериозно усложнение. Основната му причина може да бъде навлизането на ембол (кръвен съсирек) в различни съдове на малкия кръг (стволът на белодробната артерия, нейните главни или малки клонове) и тяхното остро запушване. Големи емболи, ако в трансфузионната система има филтър-капкомер, не могат да попаднат във венозната система на пациента. Техният източник може да бъде или тромбофлебит, стагнация на кръвта във вените на долните крайници и т.н. на самия пациент, или кръвни съсиреци, които се образуват директно в пункционната игла (или катетър). Следователно най-често има емболизация и тромбоза на малки клонове на белодробната артерия и клиничната картина не се развива толкова бързо, колкото при емболия на основния ствол или главните клонове: тревожност, задух, болка в гърдите, тахикардия, умерена появява се артериална хипертония; телесната температура обикновено се повишава, хемоптиза е възможна; Рентгенографията може да разкрие инфаркт-пневмония или интерстициален белодробен оток. Всяка форма на PE, включително малки клонове, винаги е придружена от остра дихателна недостатъчност, проявяваща се с повишено дишане, хипоксемия и хиперкапния.

В случай на нарушение на пропускливостта на съдовата стена или нейното увреждане започва кървене. В този случай кръвта може да тече от съда или в тялото, или през рани по кожата или естествени отвори: нос, уста, вагина, анус. Класификацията на кървенето е доста сложна и се разделя в зависимост от времето и причините за появата му, вида на увредения съд, скоростта на развитие, обема на загубената кръв и тежестта.

Причините

Има две основни причини за кървене: в резултат на травма и поради вътрешни патологични процеси, тоест те са травматични и атравматични (или патологични).

травматичен

Те възникват в резултат на излагане на травматични фактори, които надвишават характеристиките на силата на съдовете. В този случай се получава механично увреждане на съдовата стена. Това е най-честата причина за кървене.

Атравматичен

Може да започне без никакъв провокиращ фактор. Възникват в следните случаи:

• с патологични процеси, протичащи в тялото: язва, некроза, разрушаване на съдовата стена, например с колапс на тумор, възпаление, перитонит и други;
• с повишена пропускливост на съдовата стена на микроскопично ниво, което може да се случи при заболявания като хеморагичен васкулит, дефицит на витамин С, скарлатина, уремия, сепсис и др.

Процесът на кървене до голяма степен зависи от състоянието на коагулационната система. Сами по себе си нарушенията в нейната работа не могат да бъдат причина за кървене, но значително влошават ситуацията. Ако е повреден малък съд, при нормално работеща система за хемостаза, значителна загуба на кръв не настъпва и кръвта спира бързо. Ако, например, процесът на образуване на тромби е нарушен в тялото, тогава дори леко нараняване може да доведе до смърт от загуба на кръв. Пример за заболяване, при което е нарушен процесът на хемостаза, е хемофилията.

Класификации

В медицинската практика са приети няколко класификации на кървенето по различни критерии.

Анатомични

Кървенето в този случай се разделя според вида на увредения съд:

1. Капилярна. Възникват при увреждане на малки вени, артерии, капиляри. Обикновено не е масивна, като правило, цялата увредена повърхност кърви (под формата на мрежа).
2. Венозна. Характеризира се с непрекъснат поток от тъмна кръв. Скоростта зависи от диаметъра на вената: колкото по-голяма е, толкова по-бързо изтича. Кървенето от вените на шията е най-опасно, тъй като има възможност за развитие на въздушна емболия.
3. Артериална. Скоростта често е висока, количеството изгубена кръв зависи от диаметъра на съда и вида на увреждането. Алената кръв изтича под налягане, обикновено в пулсираща струя.
4. Паренхимни. Възникват при увреждане на органи като черен дроб, бели дробове, бъбреци, далак, които се наричат ​​паренхимни. Тези кръвоизливи са капилярни, но поради анатомичните особености на тези органи са опасни.
5. Смесени . В този случай всички видове съдове кървят едновременно.

По време на възникване

Според тази класификация има два вида: първично и вторично кървене:

• Първичен - започва веднага след повреда на съда.
• Вторични - възникват известно време след нараняването. Освен това те се разделят на два вида: ранни (в рамките на три дни от момента на нараняване, след изтласкване на тромба от увредения съд) и късни (три дни след нараняването, обикновено поради развитието на гнойни възпалителни процеси).

Във връзка с външната среда

Според тази класификация кървенето се разделя на няколко вида:

• Външни - кръвта тече от язва или рана, разположена на повърхността на тялото, така че те лесно се диагностицират.
• Вътрешни - възникват в органи, техните кухини, тъкани. Те са разделени на ленти (кръвта се излива в ставната, плевралната, коремната, перикардната кухина) и интерстициална (кръвта се излива в дебелината на тъканите и образува хематоми). Натрупванията на кръв, изляла в кухина или тъкан, в медицината се наричат ​​кръвоизливи. Има няколко вида: петехии, екхимози, синини, хематоми, вибици.
• Скрити - нямат изразени признаци, според някои класификации са вътрешни.

По вид поток

Има два вида:

• Остър - кръвта изтича за кратко време.
• Хронична - характеризира се с продължителността на кървенето, докато има постепенно освобождаване на кръв на малки порции. Продължителността на кървенето е характерна за заболявания като хемороиди, стомашна язва, злокачествени тумори, миома на матката и др.

По тежест

На тази база има няколко класификации. Най-често се разграничават четири степени на тежест:

• Лека - кръвозагубата е от 10 до 12%, или от 500 до 700 ml.
• Средно - от 16 до 20%, или до 1400 мл.
• Тежки - от 20 до 30%, или от 1500 до 2000 ml.
• Масивна - кръвозагуба над 30%, или над 2000 ml.

Тази класификация на кървенето е много важна. Оценката на тежестта помага да се определи естеството на нарушенията на кръвообращението и опасността от загуба на кръв за дадено лице. Познаването на тежестта е необходимо, за да се предпише правилно лечение и да се избере тактиката на кръвопреливане.

Силното кървене може да бъде фатално и обикновено смъртта в този случай се дължи на остра сърдечно-съдова недостатъчност. Понякога причината за смъртта може да бъде загуба на кръвни функции (пренос на газове, хранителни вещества, метаболитни продукти).

Резултатът от кървенето се определя от скоростта и обема на кръвозагубата. Загуба над 40% се счита за несъвместима с живота. При хронични процеси човек може да загуби не по-малко кръв и да има ниско ниво на червени кръвни клетки, но в същото време да живее и да работи. Когато оценявате тежестта, вземете предвид:

• общото състояние на пациента (първоначална анемия, наличие на шок, сърдечно-съдова недостатъчност, изтощение на тялото);
• неговия пол;
• възраст.

В случай на кървене, раната трябва да се третира с антисептик и да се постави притискаща превръзка, размотаната превръзка може да се използва като тампон

Помощ при кървене

Нарушаването на целостта на тъканите и кръвоносните съдове е често срещано явление, така че всеки човек трябва да знае какво да прави с кървене. Правилно оказаната първа помощ може да спаси живота на човек.

капилярна

Това леко кървене обикновено спира бързо от само себе си. В някои случаи е необходима превръзка. Преди превръзка раната трябва да се третира с антисептичен разтвор.

Венозна

Това кървене се характеризира с това, че тъмната кръв тече в струя. Ако е възможно, жертвата се поставя по такъв начин, че увредената област да е над нивото на сърцето.

При умерено кървене е достатъчно опаковане и поставяне на стегната превръзка. Като тампон може да се използва навита превръзка.

При тежко кървене е необходим турникет под мястото на нараняване. Ако кръвта спре, тогава помощта е предоставена правилно.

При артериално кървене е необходимо незабавно спиране на кръвта, което обикновено се извършва чрез притискане на увредения съд към най-близката кост, така че луменът му да бъде напълно затворен

Артериална

Отличава се с алена кръв, биеща с фонтан. Ако съдовете със среден размер са повредени, може да е достатъчно стегнато превръзка. Ако голяма артерия е повредена, ще е необходим турникет, след което пациентът трябва да бъде откаран в болницата за лечение възможно най-скоро. Преди да направите това, трябва да направите следното:

1. Поставете жертвата така, че раната да е над сърцето.
2. За да спрете кървенето, преди да приложите турникета, натиснете увредената артерия с пръст.
3. Сега трябва да приложите турникет над раната. Може да се замени с всеки подходящ предмет под ръка: колан, кърпа, въже и др.
4. Турникетът не може да се държи повече от час и половина. Ето защо, ако човек не може да бъде доставен в медицинско заведение през това време, трябва да натиснете артерията с пръст, да премахнете турникета за пет минути и след това да го приложите отново, но малко по-високо от последния път.

Турникетът не може да се прилага повече от час и половина, така че винаги трябва да прикачите бележка, в която посочвате часа на прилагането му

Вътрешен

Трудно е да разпознаете такова кървене сами, но ако има съмнение за това, трябва да направите следното:

1. Жертвата трябва да заеме полуседнало или легнало положение, докато под краката трябва да се постави възглавница.
2. Ако се очаква кървене в стомаха, човек не трябва да пие или да яде, можете само да изплакнете устата си с хладка вода.
3. На мястото на предполагаемото кървене трябва да се приложи студ. Това може да бъде например бутилка вода, под която трябва да поставите парче плат.

Методи за спиране на кръвта

Спирането на кръвта е спонтанно и изкуствено. Вторият от своя страна е разделен на временни и окончателни. Преди жертвата да бъде отведена в медицинско заведение за лечение, се използват следните методи за временно спиране:

1. Най-лесният и достъпен начин е тампонада и превръзка. Ефективен е при кървене от вени, капиляри и малки артерии. С помощта на тампон и превръзка под налягане луменът на съда се намалява, което води до образуване на кръвен съсирек.
2. Натискане на съда с пръстнеобходимо, когато е необходимо незабавно спиране на кръвта от артерия. Съдът се притиска към близките кости над раната, в случай на увреждане на цервикалните артерии - под раната. За да изпълните тази техника, трябва да положите усилия, така че луменът на артерията да е напълно затворен. Каротидната артерия се притиска към туберкула на напречния израстък на шестия шиен прешлен, субклавиалната артерия - към първото ребро в точка над ключицата, бедрената кост - към срамната кост, раменната кост - към раменната кост (вътрешната й повърхност), аксиларната - срещу главата на раменната кост в подмишницата.
3. Най-надеждният начин е да се приложи турникет. Поради своята простота и достъпност, той е широко използван. Въпреки някои недостатъци, той напълно се оправдава при оказването на първа помощ за наранени крайници. Ако се прилага правилно, кървенето веднага ще спре. При работа с турникет трябва да се спазват определени правила, за да се избегнат негативните последици от притискането на крайника. Трябва да се помни, че трябва да се прилага само върху лигавицата и за не повече от 1,5 часа, а през зимата не повече от час. Трябва да се вижда ясно, така че към него се завързва парче бинт. Не забравяйте да приложите бележка, в която да напишете часа на поставяне на турникета.
4. Друг известен и доста ефективен метод е флексия на крайниците. Необходимо е да се огъне докрай в ставата (коляно, лакът, тазобедрена става), която се намира над раната, и след това да се фиксира с бинт.

За окончателното спиране на кръвта пациентът се отвежда в болницата, където ще бъде лекуван допълнително. Крайните методи са:

• зашиване;
• тампонада, когато е невъзможно да се зашие съдът;
• емболизация - въвеждането на въздушен мехур в съда и фиксирането му на мястото на увреждане;
• локално приложение на хемокоагуланти (вещества за съсирване на кръвта от изкуствен или естествен произход).

Заключение

Кървенето може да бъде животозастрашаващо, така че трябва да се научите да разграничавате видовете им и да можете правилно да оказвате първа помощ, от която може да зависи животът на човек. Дори временно спиране на кръвта, преди пациентът да бъде откаран в болница за лечение, може да бъде решаващо.

Съдържание на темата "Остра кръвозагуба. Класификация на кървенето. Класификация на кървенето. Наранявания и рани на части от тялото. Травма на главата. Натъртване на главата. Натъртване на мозъка (UGM). Травматично мозъчно увреждане (TBI, TBI)."


3. Класификация на кървенето според времето на възникване. първично кървене. Вторично кървене. Ранно и късно вторично кървене. Класификация на кървенето според скоростта на развитие. Светкавична загуба на кръв. Остър кръвоизлив. Хронична загуба на кръв.
4. Клиника на кървене. Общи принципи на лечение на външна остра кръвозагуба. Незабавно временно спиране на външно кървене. Временно спиране на кървенето. Бързо спиране на кървенето. Спрете кървенето от рани на шията и главата.
5. Спрете кървенето от рани на горните крайници. Затягане на кръвоносните съдове. Спрете кървенето на долните крайници. сбруя. Налагането на турникет. Правила за сбруя.
6. Наранявания и наранявания на части от тялото. Травма на главата. Травма на главата. Травматично увреждане на мозъка (TBI, TBI).
7. Диагностика на черепно-мозъчна травма (ЧМТ, ЧМТ). Признаци на нараняване на главата. Общи въпроси в диагностиката на ЧМТ. Церебрални симптоми.
8. Класификация на черепно-мозъчната травма (TBI, TBI). Класификация на нараняванията на главата. Затворена черепно-мозъчна травма (TBI). Сътресение на мозъка (CCM).
9. Мозъчна контузия (UGM). Лека мозъчна травма. Мозъчна контузия със средна тежест.
10. Мозъчна контузия с тежка тежест. Притискане на мозъка. вътречерепен хематом. Притискане на мозъка от хематом. Ясен интервал.

Остра загуба на кръве синдром, който възниква в отговор на първично намаляване на BCC. Класификация на кървенетосе извършва според източника, клиничните прояви, времето на възникване, в зависимост от местоположението на източника на кървене, от обема на дефицита на BCC и скоростта на кръвозагуба.

аз По източник:
1. Артериално кървене.
2. Венозно кървене.
3. Паренхимни (и капилярни) кръвоизливи.
4. Смесено кървене.

II. Според клиничните прояви:
1. Външно кървене.
2. Вътрешен кръвоизлив.
3. Скрито кървене.

III. По време на възникване:
1. Първично кървене.
2. Вторично кървене: ранно вторично, късно вторично.

IV. Зависи от локализиране на източника на кървене: белодробни, езофагеални, стомашни, чревни, бъбречни и др.

V. В зависимост от обема на дефицита на БКК в проценти: лек (15-25%), среден (25-35%), тежък (35-50%), масивен (повече от 50%).

VI. Според скоростта на загуба на кръв:
1. Мълния (по-често масивна).
2. Остра кръвозагуба.
3. Хронична кръвозагуба.

Загуба на кръв -патологичен процес, който възниква в резултат на кървене и се характеризира със сложен набор от патологични нарушения и компенсаторни реакции до намаляване на обема на циркулиращата кръв и хипоксия поради намаляване на дихателната функция на кръвта.

Етиологични фактори на загуба на кръв:

Нарушаване на целостта на кръвоносните съдове (рана, увреждане от патологичен процес).

Повишена пропускливост на съдовата стена (ARP).

Намалено съсирване на кръвта (хеморагичен синдром).

В патогенезата на кръвозагубата се разграничават 3 етапа:начален, компенсаторен, терминален.

Първоначално. BCC намалява - проста хиповолемия, сърдечният дебит намалява, кръвното налягане пада, развива се хипоксия от циркулаторен тип.

Компенсаторно.Активира се комплекс от защитни и адаптивни реакции, насочени към възстановяване на BCC, нормализиране на хемодинамиката и осигуряване на кислород на тялото.

терминален стадийзагуба на кръв може да възникне в случай на недостатъчност на адаптивните реакции, свързани с тежки заболявания, под въздействието на неблагоприятни екзогенни и ендогенни фактори, обширна травма, остра масивна кръвозагуба над 50-60% от BCC и липса на терапевтични мерки.

В компенсаторния стадий се разграничават следните фази: съдово-рефлекторна, хидремична, протеинова, костномозъчна.

Фаза на съдов рефлекспродължава 8-12 часа от началото на кръвозагубата и се характеризира със спазъм на периферните съдове поради освобождаването на катехоламини от надбъбречните жлези, което води до намаляване на обема на съдовото легло ("централизация" на кръвообращението) и помага за поддържане на притока на кръв в жизненоважни органи. Благодарение на активирането на системата ренин-ангиотензин-алдостерон се активират процесите на реабсорбция на натрий и вода в проксималните тубули на бъбреците, което е придружено от намаляване на диурезата и задържане на вода в организма. През този период, в резултат на еквивалентна загуба на кръвна плазма и формирани елементи, компенсаторен приток на депонирана кръв в съдовото русло, съдържанието на еритроцити и хемоглобин на единица обем кръв и стойността на хематокрита остават близки до оригинала. ("скрита" анемия). Ранните признаци на остра кръвозагуба са левкопения и тромбоцитопения. В някои случаи е възможно увеличение на общия брой левкоцити.

Хидрамична фазасе развива на 1-ия или 2-ия ден след кръвозагубата. Проявява се чрез мобилизиране на тъканна течност и навлизането й в кръвния поток, което води до възстановяване на обема на плазмата. "Разреждането" на кръвта е придружено от прогресивно намаляване на броя на еритроцитите и хемоглобина в единица обем кръв. Анемията е нормохромна, нормоцитна по природа.

Фаза на костен мозъксе развива на 4-5-ия ден след загубата на кръв. Определя се от увеличаване на процесите на еритропоеза в костния мозък в резултат на хиперпродукция от клетките на юкстагломеруларния апарат на бъбреците, в отговор на хипоксия, еритропоетин, който стимулира активността на ангажираната (унипотентна) прекурсорна клетка на еритропоезата - CFU-E. Критерият за достатъчна регенеративна способност на костния мозък (регенеративна анемия) е увеличаването на кръвното съдържание на млади форми на еритроцитите (ретикулоцити, полихроматофили), което е придружено от промяна в размера на еритроцитите (макроцитоза) и формата на клетки (пойкилоцитоза). Може би появата на еритроцити с базофилна грануларност, понякога единични нормобласти в кръвта. Поради повишената хемопоетична функция на костния мозък се развива умерена левкоцитоза (до 12 × 10 9 / l) с изместване наляво към метамиелоцитите (по-рядко към миелоцитите), броят на тромбоцитите се увеличава (до 500 × 10 9 /л и повече).

Протеиновата компенсация се осъществява поради активирането на протеосинтезата в черния дроб и се открива в рамките на няколко часа след кървенето. Впоследствие се регистрират признаци на повишен протеинов синтез в рамките на 1,5-3 седмици.

Видове кръвозагуба:

Според вида на увредения съд или камера на сърцето:

артериална, венозна, смесена.

По обема на загубената кръв (от BCC):

лека (до 20-25%), умерена (25-35%), тежка (повече от 35-40%).

Според времето на началото на кървенето след нараняване на сърцето или съда:

Първично - кървенето започва веднага след нараняването.

Вторично - кървене, забавено във времето от момента на нараняване.

Място на кървене:

Външен - кръвоизлив във външната среда.

Вътрешен - кръвоизлив в телесната кухина или в органите.

Резултатът от кървенето се определя и от състоянието на реактивността на организма - съвършенството на адаптационните системи, пол, възраст, съпътстващи заболявания и др. Децата, особено новородените и кърмачетата, понасят кръвозагубата много по-трудно от възрастните.

Внезапна загуба на 50% от BCC е фатална. Бавната (в продължение на няколко дни) кръвозагуба на същия обем кръв е по-малко опасна за живота, тъй като се компенсира от механизми за адаптация. Острата загуба на кръв до 25–50% от BCC се счита за животозастрашаваща поради възможността за развитие на хеморагичен шок. В този случай кървенето от артериите е особено опасно.

Възстановяването на масата на еритроцитите става в рамките на 1-2 месеца, в зависимост от обема на загубата на кръв. В този случай резервният фонд от желязо в организма се изразходва, което може да причини недостиг на желязо. Анемията в този случай придобива хипохромен, микроцитарен характер.

Основните дисфункции на органи и системи при остра кръвозагуба са показани на фиг. един

Фигура 1. - Основните нарушения на функциите на органите и системите при остра загуба на кръв (според V.N. Shabalin, N.I. Kochetygov)

Продължителното кървене води до изчерпване на адаптивните системи на организма, участващи в борбата с хиповолемията - развива се хеморагичен шок.Защитните рефлекси на макроциркулационната система в този случай вече не са достатъчни, за да осигурят адекватен сърдечен дебит, в резултат на което систолното налягане бързо пада до критични стойности (50-40 mm Hg). Кръвоснабдяването на органите и системите на тялото се нарушава, развива се кислороден глад и настъпва смърт поради парализа на дихателния център и сърдечен арест.

Основната връзка в патогенезата на необратимия стадий на хеморагичен шок е декомпенсацията на кръвообращението в микроваскулатурата. Нарушаването на микроциркулационната система се проявява още в ранните етапи на развитие на хиповолемия. Продължителният спазъм на капацитивните и артериалните съдове, утежнен от прогресивно понижаване на кръвното налягане с непрекъснато кървене, рано или късно води до пълно спиране на микроциркулацията. Настъпва стаза, образуват се еритроцитни агрегати в спазмирани капиляри. Намаляването и забавянето на кръвния поток, възникващи в динамиката на загубата на кръв, са придружени от повишаване на концентрацията на фибриноген и глобулини в кръвната плазма, което повишава нейния вискозитет и насърчава агрегацията на еритроцитите. В резултат на това нивото на токсичните метаболитни продукти бързо се повишава, което става анаеробно. Метаболитната ацидоза се компенсира до известна степен от респираторна алкалоза, която се развива в резултат на рефлексна хипервентилация. Грубите нарушения на съдовата микроциркулация и навлизането на недостатъчно окислени метаболитни продукти в кръвта могат да доведат до необратими промени в черния дроб и бъбреците, както и да повлияят неблагоприятно на функционирането на сърдечния мускул дори в периода на компенсирана хиповолемия.

Мерки за загуба на кръв

Лечението на кръвозагубата се основава на етиотропни, патогенетични и симптоматични принципи.

анемия

анемия(буквално - анемия или обща анемия) е клиничен и хематологичен синдром, характеризиращ се с намаляване на хемоглобина и / или броя на червените кръвни клетки на единица обем кръв. Обикновено съдържанието на еритроцити в периферната кръв при мъжете е средно 4,0-5,0×10 12 /l, при жените - 3,7-4,7×10 12 /l; нивото на хемоглобина е съответно 130-160 g/l и 120-140 g/l.

Етиология:остри и хронични кръвоизливи, инфекции, възпаления, интоксикации (със соли на тежки метали), хелминтни инвазии, злокачествени новообразувания, бери-бери, заболявания на ендокринната система, бъбреците, черния дроб, стомаха, панкреаса. Анемията често се развива при левкемия, особено в острите им форми, с лъчева болест. В допълнение, патологичната наследственост и нарушенията на имунологичната реактивност на организма играят роля.

Общи симптоми: бледност на кожата и лигавиците, задух, сърцебиене, както и оплаквания от замайване, главоболие, шум в ушите, дискомфорт в сърцето, тежка обща слабост и умора. При леки случаи на анемия може да липсват общи симптоми, тъй като компенсаторните механизми (повишена еритропоеза, активиране на функциите на сърдечно-съдовата и дихателната система) осигуряват физиологичната нужда от кислород в тъканите.

Класификация.Съществуващите класификации на анемиите се основават на техните патогенетични характеристики, като се вземат предвид особеностите на етиологията, данните за съдържанието на хемоглобин и еритроцити в кръвта, морфологията на еритроцитите, вида на еритропоезата и способността на костния мозък да се регенерира.

маса 1. Класификация на анемията

Критерии	Видове анемия
И. По причина	Първичен Втори
II. По патогенеза	Постхеморагичен Хемолитична Дизеритропоетичен
III. По тип хематопоеза	Еритробластичен Мегалобластичен
IV. Чрез способността на костния мозък да се регенерира (по броя на ретикулоцитите)	Регенеративни 0,2-1% ретикулоцити Регенеративни (апластични) 0% ретикулоцити Хипорегенеративна< 0,2 % ретикулоцитов Хиперрегенеративни > 1% ретикулоцити
V. По цветен показател	нормохромен 0,85-1,05 хиперхромен >1,05 хипохромен< 0,85
VI. Размерът на червените кръвни клетки	Нормоцитен 7,2 - 8,3 микрона микроцитозен:< 7,2 мкм Макроцитни: > 8,3 - 12 микрона Мегалоцитен: > 12-15 микрона
VII. Според тежестта на развитие	хроничен

кървене(хеморагия: синоним на кръвоизлив) - интравитално изтичане на кръв от кръвоносен съд в случай на увреждане или нарушение на пропускливостта на стената му.

Класификация на кървенето

В зависимост от знака, който е в основата на класификацията, се разграничават следните видове кървене:

I. Поради настъпването:

един). Механично кървене(h. per rhexin) - кървене, причинено от нарушение на целостта на кръвоносните съдове при травма, включително бойно увреждане или операция.

2). Аррозивно кървене(h. per diabrosin) - кървене, което възниква, когато целостта на стената на съда е нарушена поради покълването на тумора и неговия разпад, когато съдът е унищожен от продължаваща язва по време на некроза, разрушителен процес.

3). Диапедезно кървене(h. per diapedesin) - кървене, което възниква без нарушаване на целостта на съдовата стена, поради увеличаване на пропускливостта на малките съдове поради молекулярни и физико-химични промени в стената им, при редица заболявания (сепсис, скарлатина треска, скорбут, хеморагичен васкулит, отравяне с фосфор и др.).

Възможността за кървене се определя от състоянието на системата за коагулация на кръвта. В тази връзка те разграничават:

- фибринолитично кървене(h. fibrinolytica) - поради нарушение на съсирването на кръвта поради повишаване на неговата фибринолитична активност;

- холемично кървене(h. cholaemica) - поради намаляване на кръвосъсирването при холемия.

II. По вид кървящ съд (анатомична класификация):

един). артериално кървене(h. arterialis)- Кървене от увредена артерия.

2). Венозно кървене(h. venosa)- кървене от наранена вена.

3). Капилярно кървене(h.capillaris) - кървене от капиляри, при което кръвта изтича равномерно по цялата повърхност на увредените тъкани.

четири). Паренхимно кървене(h. parenchymatosa) - капилярно кървене от паренхима на всеки вътрешен орган.

5). Смесено кървене(h. mixta) - кървене, възникващо едновременно от артерии, вени и капиляри.

III. Във връзка с външната среда и като се вземат предвид клиничните прояви:

един). Външно кървене(h. extema) - кървене от рана или язва директно към повърхността на тялото.

2). Вътрешен кръвоизлив(h.intema) - кървене в тъкани, органи или телесни кухини.

3). Скрито кървене(h. occuta) - кървене, което няма изразени клинични прояви.

От своя страна вътрешното кървене може да бъде разделено на:

а) Вътрешен кръвоизлив(h. Cavalis) - кървене в коремната, плевралната или перикардната кухина, както и в ставната кухина.

б) Интерстициално кървене(h. interstitialis) - кървене в дебелината на тъканите с дифузна имбибиция, стратификация и образуване на хематоми.

Натрупването на кръв от съд в тъканите или кухините на тялото се нарича кръвоизлив(хеморагия).

екхимоза(екхимоза) - обширен кръвоизлив в кожата или лигавицата.

Петехия(петехия, син. точков кръвоизлив) - петно ​​върху кожата или лигавицата с диаметър 1-2 mm, причинено от капилярен кръвоизлив.

Vibices(vibices, син. лилави линейни петна) - хеморагични петна под формата на ивици.

Натъртване(suffusio, синина) - кръвоизлив в дебелината на кожата или лигавицата.

хематом(хематом, синоним на кървав тумор) - ограничено натрупване на кръв в тъканите с образуване на кухина в тях, съдържаща течна или съсирена кръв.