Фо и входни рани. Първичен хирургичен дебридман - какво е това, алгоритъм и принципи

*
а) Определение, стъпки
ПЪРВИЧНАТА ХИРУРГИЧНА ОБРАБОТКА НА РАНА е първата хирургична операция, извършена на пациент с рана в асептични условия, под анестезия и се състои в последователно изпълнение на следните стъпки:

• Дисекция на раната.
• Ревизия на канала на раната.
• Изрязване на ръбовете, стените и дъното на раната.
• Хемостаза.
• Възстановяване на целостта на увредените органи и структури
• Зашиване на раната с дренаж (по показания).

По този начин, благодарение на PHO, случайно инфектираната рана става разрезна и асептична, което създава възможност за бързото й заздравяване чрез първично намерение.
Дисекцията на раната е необходима за пълно преразглеждане на зоната на разпространение на канала на раната и естеството на увреждането под контрола на окото.
Изрязването на ръбовете, стените и дъното на раната се извършва за отстраняване на некротични тъкани, чужди тела, както и цялата повърхност на раната, заразена по време на раната. След завършване на този етап раната става разрязана и стерилна. По-нататъшни манипулации трябва да се извършват само след смяна на инструментите и обработката или смяна на ръкавиците.
Обикновено се препоръчва изрязване на ръбовете, стените и дъното на раната в един блок с около 0,5-2,0 cm (фиг. 4.3). В този случай е необходимо да се вземе предвид локализацията на раната, нейната дълбочина и вида на увредените тъкани. При замърсени, натрошени рани, рани на долните крайници ексцизията трябва да е достатъчно широка. При рани по лицето се отстраняват само некротични тъкани, а при врязана рана изобщо не се извършва изрязване на ръбовете. Невъзможно е да се изрежат жизнеспособни стени и дъно на раната, ако те са представени от тъкани на вътрешни органи (мозък, сърце, черва и др.).
След изрязване се извършва внимателна хемостаза, за да се предотврати хематом и възможни инфекциозни усложнения.
Възстановителният етап (зашиване на нерви, сухожилия, кръвоносни съдове, свързване на кости и др.) Желателно е да се извърши веднага по време на PST, ако квалификацията на хирурга го позволява. Ако не, впоследствие можете да извършите втора операция със забавен шев на сухожилие или нерв, за да извършите забавена остеосинтеза. Възстановителните мерки не трябва да се извършват изцяло по време на PST във военно време.
Затварянето на раната е последният етап на PST. Налични са следните опции за завършване на тази операция.

1. Послойно зашиване на раната плътно

Извършва се при малки рани с малка площ на увреждане (порязване, пробождане и др.), слабо замърсени рани, с локализация на рани по лицето, шията, торса или горните крайници с кратък период от момента на увреждането .

1. Затваряне на рани с оставяне на дренаж(и)

Извършва се в случаите, когато има или риск от инфекция,
но е много малка, или раната е локализирана на стъпалото или подбедрицата, или зоната на увреждане е голяма, или PST се извършва 6-12 часа след нараняването, или пациентът има съпътстваща патология, която влияе неблагоприятно процесът на раната и др.

1. Раната не е зашита

Това се прави при висок риск от инфекциозни усложнения:

• късно PHO,
• обилно замърсяване на раната с пръст,
• масивно увреждане на тъканите (смазана, натъртена рана),
• съпътстващи заболявания (анемия, имунна недостатъчност, захарен диабет),
• локализация на стъпалото или подбедрицата,
• напреднала възраст на пациента.

Огнестрелните рани не трябва да се зашиват, както и всякакви рани при оказване на помощ във военно време.
Зашиването на раната плътно при наличие на неблагоприятни фактори е напълно неоправдан риск и явна тактическа грешка на хирурга!
б) Основни видове
Колкото по-рано се извършва PST на раната от момента на нараняване, толкова по-малък е рискът от инфекциозни усложнения.
В зависимост от давността на раната се използват три вида PST: ранна, забавена и късна.
Ранната PST се извършва в рамките на 24 часа от момента на нанасяне на раната, включва всички основни етапи и обикновено завършва с налагане на първични конци. При обширно увреждане на подкожната тъкан, невъзможност за пълно спиране на капилярното кървене в раната, дренажът се оставя за 1-2 дни. В бъдеще лечението се извършва като при "чиста" следоперативна рана.
Отложената PST се извършва 24 до 48 часа след нанасяне на раната. През този период се развиват явления на възпаление, появява се оток, ексудат. Разликата от ранния PXO е операцията, извършена на фона на въвеждането на антибиотици и завършването на интервенцията чрез оставяне на раната отворена (незашита), последвано от налагане на първични забавени конци.
Късната PHO се извършва след 48 часа, когато възпалението е близо до максимума и започва развитието на инфекциозния процес. Дори след PHO вероятността от нагнояване остава висока. В тази ситуация е необходимо да оставите раната отворена (не зашита) и да проведете курс на антибиотична терапия. Възможно е да се прилагат ранни вторични конци на 7-20 дни, когато раната е напълно покрита с гранули и придобива относителна устойчивост срещу развитието на инфекция.

в) Показания
Индикацията за PST на рана е наличието на дълбока случайна рана в рамките на 48-72 часа от момента на прилагане.
PHO не подлежат на следните видове рани:

• повърхностни рани, драскотини и ожулвания,
• малки рани с граници под 1 см,
• множество малки рани без увреждане на подлежащите тъкани (например прострелна рана),
• прободни рани без увреждане на вътрешни органи, съдове и нерви,
• в някои случаи чрез огнестрелни рани на меките тъкани.

г) Противопоказания
Има само две противопоказания за PST на рана:

1. Признаци на развитие в раната на гноен процес.
2. Критично състояние на пациента (терминално състояние, шок

1. градуси).

1. ВИДОВЕ ШЕВОВЕ

Дългото съществуване на раната не допринася за най-бързото функционално полезно заздравяване. Това важи особено за обширни наранявания, когато има значителни загуби на течност, протеини, електролити през повърхността на раната и нагнояването е голямо. В допълнение, изпълнението на раната от гранулации и нейното затваряне от епитела отнема доста дълго време. Ето защо трябва да се стремите да намалите ръбовете на раната възможно най-рано с помощта на различни видове конци.
Предимства на зашиването:

• ускоряване на заздравяването,
• намаляване на загубите през повърхността на раната,
• намаляване на вероятността от повторно нагнояване на раната,
• увеличаване на функционалния и козметичен ефект,
• улесняване на грижите за рани.

Разпределете първични и вторични шевове.
а) Първични шевове
Първичните шевове се прилагат върху раната преди развитието на гранулации, докато раната заздравява с първично намерение.
Най-често първичните конци се прилагат веднага след завършване на операцията или PST на раната при липса на висок риск от развитие на гнойни усложнения. Не е препоръчително да се използват първични конци в късен PST, PST по време на война, PST на огнестрелна рана.
Отстраняването на конците се извършва след образуване на плътна съединителнотъканна адхезия и епителизация в определено време.

Първичните забавени конци също се прилагат върху раната преди развитието на гранулационна тъкан (раната заздравява по вида на първичното намерение). Те се използват в случаите, когато има определен риск от инфекция.
Техника: раната след операцията (PHO) не се зашива, възпалителният процес се контролира и когато отшуми за 1-5 дни, се прилагат първични отложени конци.
Различни първични забавени шевове са условни: в края на операцията шевовете се зашиват, но нишките не се завързват, ръбовете на раната не се намаляват по този начин. Конците се завързват за 1-5 дни, когато възпалителният процес отшуми. Разликата от конвенционалните първични отложени конци е, че няма нужда от повторна анестезия и зашиване на краищата на раната.
б) Вторични шевове
Вторичните конци се прилагат към гранулиращи рани, които заздравяват с вторично намерение. Смисълът на използването на вторични конци е да се намали (или елиминира) кухината на раната. Намаляването на обема на дефекта на раната води до намаляване на броя на гранулациите, необходими за запълването му. В резултат на това времето за заздравяване се намалява, а съдържанието на съединителна тъкан в зарасналата рана в сравнение с отворените рани е много по-малко. Това се отразява благоприятно на външния вид и функционалните характеристики на белега, неговия размер, здравина и еластичност. Конвергенцията на ръбовете на раната намалява потенциалния вход за инфекция.
Индикация за налагане на вторични конци е гранулираща рана след елиминиране на възпалителния процес, без гнойни ивици и гноен секрет, без участъци от некротична тъкан. За да обективизирате утихването на възпалението, можете да използвате сеитбата на секрета от раната - при липса на растеж на патологична микрофлора могат да се прилагат вторични конци.
Има ранни вторични конци (те се прилагат на 6-21 дни) и късни вторични конци (те се прилагат след 21 дни). Основната разлика между тях е, че до 3 седмици след операцията по краищата на раната се образува белег, който предотвратява както сближаването на краищата, така и процеса на тяхното сливане. Ето защо, когато се прилагат ранни вторични конци (преди образуване на белези по ръбовете), достатъчно е просто да се зашият краищата на раната и да се съберат заедно чрез завързване на нишките. При прилагане на късни вторични шевове е необходимо да се изрежат цикатрициалните ръбове на раната при асептични условия („опресняване на ръбовете“) и едва след това да се зашият и завържат нишките.
За да ускорите заздравяването на гранулираща рана, в допълнение към зашиването, можете да използвате затягане на краищата на раната с ленти от самозалепваща се лента. Методът не елиминира напълно и надеждно кухината на раната, но може да се използва дори преди възпалението да изчезне напълно. Затягането на краищата на раната с лейкопласт се използва широко за ускоряване на заздравяването на гнойни рани.

Първична хирургична обработка на рани по лицето(PHO) е набор от мерки, насочени към създаване на оптимални условия за заздравяване на рани.

PHO предотвратява животозастрашаващи усложнения (външни кръвоизливи, дихателна недостатъчност), запазва способността за хранене, говорните функции, предотвратява обезобразяването на лицето и развитието на инфекция.

При приемане на ранени в лицето в специализирана болница (специализирано отделение), лечението им започва още в спешното отделение. Осигурете спешна помощ, ако е показано. Ранените се регистрират, извършва се медицинско сортиране и саниране. На първо място, те оказват помощ според жизненоважни показания (кървене, асфиксия, шок). На второ място - ранените с обширно разрушаване на меките тъкани и костите на лицето. След това - ранените, с леки и средни наранявания.

Н.И. От „Пирогов“ посочиха, че задачата на хирургичното лечение на раните е „превръщането на натъртената рана в порезна“.

Стоматологичните и лицево-челюстните хирурзи се ръководят от разпоредбите на военномедицинската доктрина и основните принципи на хирургично лечение на рани в лицево-челюстната област, които бяха широко използвани по време на Великата отечествена война. Според тях хирургичното лечение на раните трябва да бъде ранно, едновременно и изчерпателно. Отношението към тъканите трябва да бъде изключително щадящо.

Разграничете първиченхирургичният дебридман (SW) е първият дебридман на огнестрелна рана. Вторихирургическият дебридман е втората хирургична интервенция в рана, която вече е била подложена на дебридман. Предприема се при усложнения от възпалителен характер, развили се в раната, въпреки първичната й хирургична обработка.

В зависимост от времето на хирургическата интервенция има:

- рано PST (провежда се до 24 часа от момента на нараняване);

- забавено PHO (провежда се до 48 часа);

- късен PHO (провежда се 48 часа след нараняване).

PXO е хирургична интервенция, предназначена да създаде оптимални условия за заздравяване на огнестрелна рана. В допълнение, неговата задача е основното възстановяване на тъканите чрез провеждане на терапевтични мерки чрез повлияване на механизмите, които осигуряват почистването на раната от некротични тъкани в следоперативния период и възстановяването на кръвообращението в съседните тъкани. (Лукяненко А.В., 1996). Въз основа на тези задачи авторът формулира принциписпециализирани хирургични грижи за ранени в лицето, които са предназначени да приведат в известна степен класическите изисквания на военномедицинската доктрина с постиженията на военно-полевата хирургия и особеностите на огнестрелните рани на лицето, причинени от съвременни оръжия. Те включват:

1. Едноетапно цялостно първично хирургично лечение на раната с фиксиране на костни фрагменти, възстановяване на дефекти на меките тъкани, входящо-изходящ дренаж на раната и съседните клетъчни пространства.

2. Интензивни грижи за ранените в следоперативния период, включващи не само заместване на загубената кръв, но и корекция на водно-електролитни нарушения, симпатикова блокада, контролирана хемодилуция и адекватна аналгезия.

3. Интензивна терапия на следоперативна рана, насочена към създаване на благоприятни условия за нейното заздравяване и включваща целенасочен селективен ефект върху микроциркулацията в раната и локалните протеолитични процеси.

Преди хирургично лечение всеки ранен трябва да получи антисептично (лекарствено) лечение на лицето и устната кухина. Обикновено започват с кожата. Особено внимателно третирайте кожата около раните. Използвайте 2-3% разтвор на водороден прекис, 0,25% разтвор на амоняк, по-често - йод-бензин (1 g кристален йод се добавя към 1 литър бензин). Използването на йод-бензин е за предпочитане, тъй като той разтваря добре залепналата кръв, мръсотия и мазнини. След това раната се напоява с всеки антисептичен разтвор, което позволява да се измият мръсотията и малките свободно разположени чужди тела от нея. След това кожата се обръсва, което изисква умения и умения, особено при наличие на висящи мекотъканни клапи. След бръснене можете отново да изплакнете раната и устната кухина с антисептичен разтвор. Рационално е да се извърши такава хигиенна обработка чрез предварително прилагане на аналгетик на ранения, тъй като процедурата е доста болезнена.

След горната обработка на лицето и устната кухина кожата се подсушава с марля и се третира с 1-2% тинктура от йод. След това ранените се отвеждат в операционната зала.

Обемът и характерът на хирургическата интервенция се определят от резултатите от прегледа на ранения. Това отчита не само степента на разрушаване на тъканите и органите на лицето, но и възможността за тяхната комбинация с увреждане на УНГ органи, очи, череп и други области. Решава се въпросът за необходимостта от консултации с други специалисти, възможността за рентгеново изследване, като се вземе предвид тежестта на състоянието на ранения.

По този начин обемът на хирургичното лечение се определя индивидуално. Въпреки това, ако е възможно, трябва да бъде радикален и извършен в пълен обем. Същността на радикалното първично хирургично лечение включва извършването на максимален обем хирургични манипулации в строга последователност от неговите етапи: обработка на костната рана, меките тъкани, съседни на костната рана, имобилизиране на челюстните фрагменти, зашиване на лигавицата на костта. сублингвална област, език, вестибюл на устата, зашиване (по показания) върху кожата със задължителен дренаж на раната.

Хирургическата интервенция може да се извърши под обща анестезия (около 30% от ранените с тежки наранявания) или локална анестезия (около 70% от ранените). Около 15% от ранените, приети в специализирана болница (отделение), няма да се нуждаят от PST. Достатъчно е да извършат "тоалетната" на раната. След анестезия от раната се отстраняват разхлабени чужди тела (пръст, мръсотия, остатъци от дрехи и др.), малки костни фрагменти, вторични нараняващи снаряди (фрагменти от зъби) и кръвни съсиреци. Раната се третира допълнително с 3% разтвор на водороден прекис. Извършва се одит по целия канал на раната, ако е необходимо, се дисектират дълбоки джобове. Ръбовете на раната се отглеждат с тъпи куки. Чуждите тела се отстраняват по канала на раната. След това преминете към обработката на костната тъкан. Въз основа на общоприетата концепция за нежно третиране на тъканите, острите костни ръбове се захапват и изглаждат с кюретажна лъжица или фреза. Зъбите се отстраняват от краищата на костните фрагменти, когато корените са изложени. Отстранете малки костни фрагменти от раната. Фрагменти, свързани с меките тъкани, се съхраняват и поставят на предвиденото им място. Опитът на клиницистите обаче показва, че е необходимо да се отстранят и костни фрагменти, чиято твърда фиксация е невъзможна. Този елемент трябва да се счита за задължителен, тъй като подвижните фрагменти в крайна сметка губят кръвоснабдяването си, стават некротични и стават морфологичен субстрат на остеомиелит. Следователно на този етап „умереният радикализъм“ трябва да се счита за подходящ.

Като се вземат предвид особеностите на съвременните високоскоростни огнестрелни оръжия, разпоредбите на военномедицинската доктрина изискват преразглеждане

(M.B. Shvyrkov, 1987). Големите фрагменти, свързани с меките тъкани, като правило умират, превръщайки се в секвестри. Това се дължи на разрушаването на вътрекостната тубулна система в костния фрагмент, което е придружено от изтичане на плазмена течност от костта и смърт на остеоцити поради хипоксия и натрупани метаболити. От друга страна, микроциркулацията е нарушена в самата хранителна дръжка и в костния фрагмент. Превръщайки се в секвестри, те поддържат остро гнойно възпаление в раната, което може да бъде причинено и от костна некроза в краищата на фрагментите на долната челюст.

Въз основа на това изглежда целесъобразно да не се захапват и изглаждат костните издатини в краищата на фрагментите на долната челюст, а да се отрязват краищата на фрагментите със зона на предполагаема вторична некроза преди капилярно кървене. Това прави възможно излагането на жизнеспособни тъкани, съдържащи гранули от протеини-регулатори на репаративната остеогенеза, жизнеспособни остеокласти и перицити. Всичко това има за цел да създаде предпоставки за пълноценна репаративна остеогенеза. При снимане на алвеоларната част на долната челюст хирургичното лечение се състои в отстраняване на счупения костен участък, ако той е запазил връзката си с меките тъкани. Получените костни издатини се заглаждат с фреза. Костната рана се затваря с лигавица, като се премества от съседните области. Ако това не успее, тогава се затваря с тампон от йодоформена марля.

По време на хирургично лечение на огнестрелни рани на горната челюст, ако каналът на раната преминава през тялото й, в допълнение към горните мерки се извършва одит на максиларния синус, носните проходи и етмоидния лабиринт.

Ревизията на максиларния синус се извършва чрез достъп през канала на раната (рана), ако е със значителни размери. Кръвни съсиреци, чужди тела, костни фрагменти и раняващ снаряд се отстраняват от синуса. Изрязва се променената лигавица на синуса. Жизнеспособната лигавица не се отстранява, а се поставя върху костния скелет и впоследствие се фиксира с йодоформен тампон. Не забравяйте да наложите изкуствена анастомоза с долен назален проход, през който краят на йодоформния тампон се вкарва в носа от максиларния синус. Външната рана на меките тъкани се третира по общоприетия метод и се зашива плътно, понякога се прибягва до пластични техники с „местни тъкани“. Ако това не успее, се прилагат плочни шевове.

Когато входът е малък, се извършва одит на максиларния синус според вида на класическата максиларна синусектомия по Caldwell-Luke с достъп от вестибюла на устната кухина. Понякога е препоръчително да се въведе перфориран съдов катетър или тръба в максиларния синус през наложената риностома, за да се промие с антисептичен разтвор.

Ако раната на горната челюст е придружена от разрушаване на външния нос, средните и горните носни проходи, тогава е възможно да се нарани етмоидният лабиринт и да се увреди етмоидната кост. По време на хирургичното лечение трябва внимателно да се отстранят костни фрагменти, кръвни съсиреци, чужди тела, да се осигури свободно изтичане на секрет от раната от основата на черепа, за да се предотврати базалния менингит. Трябва да се провери за наличие или отсъствие на ликворея. Извършете одит на носните проходи съгласно горния принцип. Нежизнеспособните тъкани се отстраняват. Костите на носа, вомера и черупките са поставени, проверете проходимостта на носните проходи. В последния се вкарват на пълна дълбочина (до хоаните) поливинилхлоридни или гумени тръбички, увити в 2-3 слоя марля. Те осигуряват фиксация на запазената носна лигавица, назално дишане и до известна степен предотвратяват цикатрициалното стесняване на носните проходи в следоперативния период. Меките тъкани на носа, ако е възможно, се зашиват. Костните фрагменти на носа, след преместването им, се фиксират в правилната позиция с помощта на стегнати марлеви ролки и ленти от лейкопласт.

Ако раната на горната челюст е придружена от фрактура на зигоматичната кост и дъгата, тогава след обработка на краищата на фрагментите, фрагментите се репонират и фиксират с

костен шев или по друг начин за предотвратяване на ретракцията на костни фрагменти. При показания се извършва одит на максиларния синус.

В случай на нараняване на твърдото небце, което най-често се комбинира с огнестрелна фрактура (стрелба) на алвеоларния процес, се образува дефект, който комуникира устната кухина с носа, максиларния синус. В тази ситуация костната рана се третира съгласно описания по-горе принцип и дефектът на костната рана трябва да се опита да се затвори (отстрани) с мекотъканно ламбо, взето в съседство (останките от лигавицата на твърдото небце , лигавицата на бузата, горната устна). Ако това не е възможно, е показано производството на защитна, разделителна пластмасова плоча.

В случай на нараняване на очната ябълка, когато раненият, поради естеството на преобладаващото нараняване, влезе в лицево-челюстния отдел, трябва да сте наясно с опасността от загуба на зрение в непокътнатото око поради разпространението на възпалителния процес. процес през оптичната хиазма към противоположната страна. Предотвратяването на това усложнение е енуклеация на разрушената очна ябълка. Желателна е консултация с офталмолог. Въпреки това, денталният хирург трябва да може да отстрани малки чужди тела от повърхността на окото, да измие очите и клепачите. При лечение на рана в областта на горната челюст е необходимо да се запази целостта или да се възстанови проходимостта на назолакрималния канал.

След приключване на хирургичното лечение на костната рана е необходимо да се изрежат нежизнеспособни меки тъкани по краищата на раната до появата на капилярен кръвоизлив. По-често кожата се изрязва на разстояние 2-4 mm от ръба на раната, мастната тъкан - малко повече. Достатъчността на изрязване на мускулната тъкан се определя не само от капилярно кървене, но и от намаляването на отделните му влакна по време на механично дразнене със скалпел.

Желателно е да се изрежат мъртви тъкани по стените и дъното на раната, ако това е технически възможно и не е свързано с риск от нараняване на големи съдове или клонове на лицевия нерв. Само след такова изрязване на тъканта може да се зашие всяка рана на лицето със задължителен дренаж. Въпреки това остават в сила препоръките за щадящо изрязване на меки тъкани (само нежизнеспособни). В процеса на обработка на меките тъкани е необходимо да се отстранят чужди тела от канала на раната, които вторично нараняват снаряди, включително фрагменти от счупени зъби.

Всички рани в устата трябва да бъдат внимателно прегледани, независимо от техния размер. Наличните в тях чужди тела (фрагменти от зъби, кости) могат да причинят тежки възпалителни процеси в меките тъкани. Не забравяйте да прегледате езика, да прегледате каналите на раната, за да откриете чужди тела в него.

След това се извършва репозиция и обездвижване на костни фрагменти. За тази цел се използват консервативни и хирургични методи (остеосинтеза) за имобилизация, както при неогнестрелни фрактури: шини с различен дизайн (включително зъбни шини), костни пластини с винтове, екстраорални устройства с различна функционална ориентация, включително компресия- разсейващи. Използването на костен шев и проводници на Киршнер е неподходящо.

При фрактури на горната челюст често прибягват до обездвижване по метода на Адамс. Репозицията и твърдата фиксация на костни фрагменти на челюстите е елемент от реконструктивната операция. Също така помага за спиране на кървенето от костна рана, предотвратява образуването на хематом и развитието на инфекция на раната.

Използването на шини и остеосинтеза включва фиксиране на фрагментите в правилна позиция (под контрол на захапката), което при огнестрелен дефект на долната челюст допринася за нейното запазване. Това допълнително налага извършването на многоетапни остеопластични операции. Използването на компресионно-дистракционен апарат (CDA) дава възможност за сближаване на фрагментите преди контакта им, създава оптимални условия за зашиване на раната в устата поради намаляването на размера и позволява

започнете остеопластика почти веднага след края на PST. Възможно е да се използват различни варианти за остеопластика, в зависимост от клиничната ситуация.

След като имобилизират фрагментите на челюстите, те започват да зашиват раната - първо се нанасят редки конци върху раните на езика, които могат да бъдат локализирани на страничните му повърхности, върха, гърба, корена и долната повърхност. Конците трябва да се поставят по дължината на тялото на езика, а не напречно. Освен това се прилагат конци върху раната на сублингвалната област, която е достъпна през външната рана при условията на обездвижване на фрагменти, особено при бимаксиларни шини. След това се прилагат слепи конци върху лигавицата на преддверието на устата. Всичко това има за цел да изолира външната рана от устната кухина, което е от съществено значение за предотвратяване на развитието на инфекция на раната. Заедно с това трябва да се опитате да покриете откритите части на костта с меки тъкани. След това се поставят конци върху червената граница, мускулите, подкожната мастна тъкан и кожата. Те могат да бъдат глухи или ламеларни.

Слепите конци, според военномедицинската доктрина, след PXO могат да се прилагат върху тъканите на горната и долната устна, клепачите, носните отвори, ушната мида (около т.нар. естествени отвори), върху устната лигавица. В други области на лицето се прилагат ламеларни шевове или други (матрачни, възлови) с цел само да се сближат ръбовете на раната.

В зависимост от времето на зашиване на раната плътно се разграничават:

- ранен шев(прилага се веднага след PST на огнестрелна рана),

- забавен първичен шев(налага се 4-5 дни след PST в случаите, когато е лекувана или замърсена рана, или рана с признаци на започващо гнойно възпаление в нея, или не е възможно пълното изрязване на некротичните тъкани, когато няма сигурност в протичане на следоперативния период според оптималния вариант: без усложнения, прилага се до активен растеж на гранулационна тъкан в раната),

- вторичен шев рано(налага се на 7-14-ия ден върху гранулираща рана, която е напълно изчистена от некротични тъкани. Изрязване на ръбовете на раната и мобилизиране на тъкани е възможно, но не е необходимо),

- вторичен шев късно(прилага се за 15-30 дни върху рана с белези, чиито ръбове са епителизирани или вече епителизирани и стават неактивни. Необходимо е да се изрежат епителизираните ръбове на раната и да се мобилизират тъканите, които се приближават до контакт със скалпел и ножица).

В някои случаи, за да се намали размерът на раната, особено при наличие на големи висящи ламба на меките тъкани, както и признаци на възпалителна тъканна инфилтрация, може да се приложи пластинчат шев. По функционално предназначение плочен шевразделена на:

обединяване;

разтоварване;

ръководство;

Глух (на гранулираща рана).

Тъй като отокът на тъканите намалява или степента на тяхната инфилтрация намалява, краищата на раната могат постепенно да се приближат с помощта на ламеларен шев, в който случай се нарича "конвергентен". След пълно почистване на раната от детрит, когато стане възможно да се доближат краищата на гранулиращата рана в близък контакт, т.е. да се зашие плътно раната, това може да се направи с помощта на ламинарен шев, който в този случай ще служи като „сляп шев“. В случай, че конвенционалните прекъснати шевове са приложени към раната, но с известно напрежение на тъканите, е възможно допълнително да се приложи пластинчат шев, който ще намали напрежението на тъканите в областта на прекъснатите шевове. В тази ситуация шевът на плочата изпълнява функцията на "разтоварване". За фиксиране на мекотъканни клапи на ново място или в оптимална позиция, която

имитира позицията на тъканите преди нараняване, можете също да използвате ламинарен шев, който ще действа като "водач".

За налагане на пластинчат шев се използва дълга хирургическа игла, с която тънък проводник (или полиамидна, копринена нишка) се прокарва през цялата дълбочина на раната (до дъното), като се отдръпва на 2 см от ръбовете на раната. В двата края на телта се нанизват специална метална пластина до контакт с кожата (може да използвате голямо копче или гумена запушалка от бутилка с пеницилин), след това по 3 оловни топчета. Последните се използват за фиксиране на краищата на жицата след привеждане на лумена на раната в оптимална позиция (горните пелети, разположени по-далеч от металната плоча, първо се сплескват). Свободните пелети, разположени между вече сплесканата пелета и пластината, се използват за регулиране на напрежението на конеца, приближаване на краищата на раната и намаляване на нейния лумен, тъй като възпалителният оток в раната спира.

Лавсан или полиамидна (или копринена) нишка може да се завърже на възел под формата на "лък" върху тапата, която може да се развърже, ако е необходимо.

Принцип радикализъмСпоред съвременните възгледи първичното хирургично лечение на рана включва изрязване на тъкани не само в областта на първичната некроза, но и в областта на предполагаемата вторична некроза, която се развива в резултат на „страничен удар“ (не по-рано от 72 часа след нараняване). Щадящият принцип на PHO, въпреки че декларира изискването за радикализъм, включва икономично изрязване на тъкани. В случай на ранна и забавена PST на огнестрелна рана, в този случай тъканите ще бъдат изрязани само в областта на първичната некроза.

Радикалното първично хирургично лечение на огнестрелни рани на лицето може да намали броя на усложненията под формата на нагнояване на раната и разминаване на конците с 10 пъти в сравнение с PST на раната, като се използва принципът на щадящо лечение на изрязани тъкани.

Още веднъж трябва да се отбележи, че при зашиване на рана на лицето първо се поставят шевове върху лигавицата, след това върху мускулите, подкожната мастна тъкан и кожата. В случай на нараняване на горната или долната устна, първо се зашиват мускулите, след това се поставя шев на границата на кожата и червената граница, зашива се кожата, а след това и лигавицата на устната. При наличие на обширен дефект на меките тъкани, когато раната проникне в устата, кожата се зашива към устната лигавица, което създава по-благоприятни условия за последващо пластично затваряне на този дефект, значително намалявайки площта на белега.

Важен момент в първичната хирургична обработка на рани по лицето е тяхното дрениране. Използват се два метода за дренаж:

1. метод на захранване и поток,когато водеща тръба с диаметър 3-4 mm с отвори се довежда до горната част на раната чрез пункция в тъканите. Изпускателна тръба с вътрешен диаметър 5–6 mm също се довежда до долната част на раната чрез отделна пункция. С помощта на разтвор на антисептици или антибиотици се извършва продължителна промивка на огнестрелната рана.

2. Превантивен дренажклетъчни пространства на субмандибуларната област и шията в съседство с огнестрелната рана с двулуменна тръба по метода на N.I. Kanshin (чрез допълнителна пункция). Тръбата се доближава до раната, но не комуникира с нея. Промиващ разтвор (антисептик) се инжектира през капиляр (тесен лумен на тръбата), а през широкия му лумен се аспирира промивна течност.

Въз основа на съвременните възгледи за лечението на ранени в лицето в следоперативния период е показана интензивна терапия. И трябва да е пред кривата. Интензивното лечение включва няколко основни компонента (A.V. Lukyanenko):

1. Елиминиране на хиповолемия и анемия, нарушения на микроциркулацията.Това се постига чрез провеждане на инфузионно-трансфузионна терапия. През първите 3 дни се преливат до 3 литра среда (кръвни продукти, цяла кръв, физиологичен разтвор кристалоид

разтвори, албумин и др.). В бъдеще водещо звено в инфузионната терапия ще бъде хемодилуцията, която е изключително важна за възстановяване на микроциркулацията в увредените тъкани.

2. Следоперативна аналгезия.

Добър ефект е въвеждането на фентанил (50-100 mg на всеки 4-6 часа) или трамал (50 mg на всеки 6 часа - интравенозно).

3. Профилактика на синдром на респираторен дистрес при възрастни и пневмония.Постига се чрез ефективна анестезия, рационална инфузия-трансфузия

йонна терапия, подобряване на реологичните свойства на кръвта и изкуствена вентилация на белите дробове. Водеща в превенцията на респираторния дистрес синдром при възрастни е механичната изкуствена белодробна вентилация (ALV). Той е насочен към намаляване на обема на белодробната екстраваскуларна течност, нормализиране на съотношението вентилация-перфузия и елиминиране на микроателектазата.

4. Профилактика и лечение на нарушения на водно-солевия метаболизъм.

Състои се от изчисляване на обема и състава на дневната инфузионна терапия, като се вземе предвид първоначалният водно-солев статус и загубата на течности по екстраренален път. По-често през първите три дни от следоперативния период дозата на течността е 30 ml / kg телесно тегло. При инфекция на раната се повишава до 70 - 80 ml / kg телесно тегло на ранения.

5. Елиминиране на излишния катаболизъм и осигуряване на тялото с енергийни субстрати.

Енергийното снабдяване се постига чрез парентерално хранене. Хранителната среда трябва да включва разтвор на глюкоза, аминокиселини, витамини (група В и С), албумин, електролити.

От съществено значение е интензивната терапия на следоперативната рана, насочена към създаване на оптимални условия за нейното зарастване чрез повлияване на микроциркулацията и локалните протеолитични процеси. За да направите това, използвайте реополиглюкин, 0,25% разтвор на новокаин, разтвор на Ringer-Lock, трентал, контрикал, протеолитични ензими (разтвор на трипсин, хемотрипсин и др.).

Рана - увреждане на всякаква дълбочина и площ, при което се нарушава целостта на механичните и биологичните бариери на човешкото тяло, които го разделят от околната среда. Пациентите идват в лечебните заведения с наранявания, които могат да бъдат причинени от различни фактори. В отговор на тяхното въздействие в организма се развиват локални (промени директно в увредената област), регионални (рефлекторни, съдови) и общи реакции.

Класификация

В зависимост от механизма, локализацията, естеството на увреждането се разграничават няколко вида рани.

В клиничната практика раните се класифицират според редица признаци:

• произход (, оперативен, боен);
• локализиране на увреждане (рани на шията, главата, гърдите, корема, крайниците);
• броят на нараняванията (единични, множествени);
• морфологични признаци (нарязани, нарязани, нарязани, натъртени, скалпирани, ухапани, смесени);
• дължина и отношение към телесните кухини (проникващи и непроникващи, слепи, тангенциални);
• вид увредени тъкани (меки тъкани, кости, с увреждане на кръвоносни съдове и нервни стволове, вътрешни органи).

В отделна група се разграничават огнестрелни рани, които се отличават с особената тежест на протичането на процеса на раната в резултат на излагане на тъкани на значителна кинетична енергия и ударна вълна. Те се характеризират с:

• наличието на канал на рана (тъканен дефект с различна дължина и посока с или без проникване в телесната кухина, с възможно образуване на слепи "джобове");
• образуване на зона на първична травматична некроза (област от нежизнеспособни тъкани, които са благоприятна среда за развитие на инфекция на раната);
• образуването на зона на вторична некроза (тъканите в тази зона са повредени, но тяхната жизнена активност може да бъде възстановена).

Всички рани, независимо от произхода, се считат за замърсени с микроорганизми. В същото време е необходимо да се прави разлика между първичното микробно замърсяване по време на нараняване и вторичното, възникващо по време на лечението. Следните фактори допринасят за инфекцията на раната:

• наличието в него на кръвни съсиреци, чужди тела, некротични тъкани;
• тъканна травма по време на обездвижване;
• нарушение на микроциркулацията;
• отслабване на имунната система;
• множество щети;
• тежки соматични заболявания;

Ако имунната защита на тялото е отслабена и не може да се справи с патогенните микроби, тогава раната се инфектира.

Фази на раневия процес

По време на раневия процес се разграничават 3 фази, които систематично се заменят една с друга.

Първата фаза се основава на възпалителния процес. Веднага след нараняването настъпва увреждане на тъканите и разкъсване на съдовете, което е придружено от:

• активиране на тромбоцитите;
• тяхната дегранулация;
• агрегация и образуване на пълноценен тромб.

Първо, съдовете реагират на увреждане с мигновен спазъм, който бързо се заменя с паралитичното им разширяване в областта на увреждането. В същото време се увеличава пропускливостта на съдовата стена и се увеличава отокът на тъканите, достигайки максимум на 3-4 дни. Благодарение на това се получава първичното почистване на раната, чиято същност е да се премахнат мъртвите тъкани и кръвните съсиреци.

Още в първите часове след излагане на увреждащ фактор, левкоцитите проникват в раната през съдовата стена, малко по-късно към тях се присъединяват макрофаги и лимфоцити. Те фагоцитират микроби и мъртви тъкани. По този начин процесът на почистване на раната продължава и се образува така наречената демаркационна линия, която разграничава жизнеспособните тъкани от увредените.

Няколко дни след нараняването започва фазата на регенерация. През този период се образува гранулационна тъкан. От особено значение са плазмените клетки и фибробластите, които участват в синтеза на протеинови молекули и мукополизахариди. Те участват в образуването на съединителна тъкан, която осигурява заздравяването на рани. Последното може да стане по два начина.

• Заздравяването с първично намерение води до образуване на мек съединителнотъканен белег. Но това е възможно само при леко микробно замърсяване на раната и липса на огнища на некроза.
• Инфектираните рани се лекуват чрез вторично намерение, което става възможно след почистване на дефекта на раната от гнойно-некротични маси и запълване с гранули. Процесът често се усложнява от образуването.

Идентифицираните фази са типични за всички видове рани, въпреки значителните им различия.

Първична хирургична обработка на рани

На първо място, трябва да спрете кървенето, след това да дезинфекцирате раната, да изрежете нежизнеспособните тъкани и да приложите превръзка, която ще предотврати инфекцията.

Навременното и радикално хирургично лечение се счита за ключ към успешното лечение на раната. За да се елиминират непосредствените последици от увреждането, се извършва първично хирургично лечение. Преследва следните цели:

• предотвратяване на усложнения от гноен характер;
• създаване на оптимални условия за протичане на лечебните процеси.

Основните етапи на първичното хирургично лечение са:

• визуална ревизия на раната;
• адекватна анестезия;
• отваряне на всички негови отдели (трябва да се извърши достатъчно широко, за да се получи пълен достъп до раната);
• отстраняване на чужди тела и нежизнеспособни тъкани (кожа, мускули, фасции се изрязват пестеливо, а подкожна мастна тъкан - широко);
• спиране на кървенето;
• адекватен дренаж;
• възстановяване на целостта на увредените тъкани (кости, мускули, сухожилия, нервно-съдови снопове).

При тежко състояние на пациента реконструктивните операции могат да се извършат със закъснение след стабилизиране на жизнените функции на организма.

Последният етап от хирургичното лечение е зашиването на кожата. Освен това, това не винаги е възможно веднага по време на операцията.

• Първичните конци се прилагат задължително при проникващи коремни рани, наранявания на лицето, гениталиите и ръцете. Също така, раната може да бъде зашита в деня на операцията при липса на микробно замърсяване, увереност на хирурга в радикалността на интервенцията и свободното сближаване на ръбовете на раната.
• В деня на операцията могат да се поставят временни конци, които не се затягат веднага, а след определено време, при условие че протичането на раневия процес не е усложнено.
• Често раната се зашива няколко дни след операцията (предимно забавени конци) при липса на нагнояване.
• Вторичните ранни конци се прилагат върху гранулиращата рана след почистване (след 1-2 седмици). Ако раната трябва да бъде зашита по-късно и нейните ръбове са цикатрициално променени и ригидни, тогава първо се изрязват гранулациите и се дисектират белезите и след това се пристъпва към същинското зашиване (вторично-късни шевове).

Трябва да се отбележи, че белегът не е толкова издръжлив, колкото непокътнатата кожа. Тези свойства той придобива постепенно. Поради това е препоръчително да се използват бавно абсорбиращи се материали за зашиване или да се затегнат краищата на раната с лепяща лента, което помага да се предотврати разминаването на краищата на раната и промените в структурата на белега.

Към кой лекар да се обърна

За всяка рана, дори на пръв поглед малка, трябва да отидете в спешното отделение. Лекарят трябва да оцени степента на замърсяване на тъканите, да предпише антибиотици и да лекува раната.

Заключение

Въпреки различните видове рани по произход, дълбочина, локализация, принципите на тяхното лечение са сходни. В същото време е важно да се извърши първичното хирургично лечение на увредената област навреме и в пълен размер, което ще помогне да се избегнат усложнения в бъдеще.

Педиатър Е. О. Комаровски казва как правилно да се лекува рана на дете.

Под първично хирургично лечениете разбират първата интервенция (при даден ранен), извършена по първични показания, т.е. по отношение на самото тъканно увреждане като такова. Вторичен дебридман- това е интервенция, предприета по вторични показания, т.е. по отношение на последващи (вторични) промени в раната, причинени от развитието на инфекция.

При някои видове огнестрелни рани няма индикации за първична хирургична обработка на рани, така че ранените да не се подлагат на тази интервенция. В бъдеще в такава нелекувана рана могат да се образуват значителни огнища на вторична некроза, инфекциозен процес да се разгори. Подобна картина се наблюдава в случаите, когато индикациите за първично хирургично лечение са очевидни, но раненият е дошъл късно при хирурга и инфекцията на раната вече се е развила. В такива случаи има нужда от операция по вторични показания - при вторичната хирургична обработка на раната. При такива ранени първата интервенция е вторична хирургична обработка.

Често се появяват индикации за вторично лечение, ако първичното хирургично лечение не е предотвратило развитието на инфекция на раната; такава вторична обработка, извършена след първичната (т.е. втората поред), се нарича още повторна обработка на раната. Понякога трябва да се извърши повторно лечение преди развитието на усложнения на раната, т.е. според първичните показания. Това се случва, когато първото лечение не може да бъде напълно извършено, например поради невъзможност за рентгеново изследване на ранен с огнестрелна фрактура. В такива случаи всъщност първичната хирургична обработка се извършва на два етапа: по време на първата операция се обработва основно раната на меките тъкани, а по време на втората операция се обработва костната рана, репонират се фрагменти и т.н. на вторичното хирургично лечение често е същото като първичното, но понякога вторичното лечение може да бъде намалено само до осигуряване на свободно изтичане на секрет от раната.

Основната задача на първичната хирургична обработка на раната- създават неблагоприятни условия за развитие на инфекция на раната. Следователно тази операция е толкова по-ефективна, колкото по-рано се извърши.

Според времето на операцията е обичайно да се разграничава хирургично лечение - ранно, забавено и късно.

Ранен дебридманобадете се на операцията, извършена преди видимото развитие на инфекция в раната. Опитът показва, че хирургичните лечения, извършени през първите 24 часа от момента на нараняване, в повечето случаи „изпреварват“ развитието на инфекцията, т.е. те се класифицират като ранни. Следователно, при различни изчисления за планиране и организация на хирургическата помощ по време на войната, интервенциите, извършени на първия ден след нараняването, условно се приемат като ранно хирургично лечение. Въпреки това, ситуацията, в която се извършва поетапно лечение на ранените, често налага операцията да се отложи. Профилактичното приложение на антибиотици може в някои случаи да намали риска от такова забавяне - да забави развитието на инфекция на раната и по този начин да удължи периода, през който хирургичното лечение на раната запазва своята превантивна (предпазна) стойност. Такъв дебридман, макар и със закъснение, но преди появата на клинични признаци на инфекция на раната (чието развитие се забавя от антибиотиците), се нарича отложен дебридман. При изчисляване и планиране интервенциите, извършени през втория ден от момента на нараняването, се приемат като забавено лечение (при условие, че антибиотиците се прилагат систематично на ранените). Както ранното, така и забавеното лечение на раната може в някои случаи да предотврати нагнояването на раната и да създаде условия за нейното заздравяване с първично намерение.

Ако раната, поради естеството на увреждане на тъканите, подлежи на първично хирургично лечение, тогава появата на ясни признаци на нагряване не предотвратява хирургическата интервенция. В такъв случай операцията вече не предотвратява нагнояването на раната, но остава мощно средство за предотвратяване на по-страшни инфекциозни усложнения и може да ги спре, ако имат време да възникнат. Такова лечение, извършено с явленията на нагнояване на раната, се нарича късно хирургично лечение.С подходящи изчисления категорията на късните включва лечения, извършени след 48 (а за ранените, които не са получили антибиотици, след 24) часа от момента на нараняването.

Късен дебридманизвършва се със същите задачи и технически по същия начин като ранно или забавено. Изключение правят случаите, когато интервенцията се предприема само в резултат на развиващо се инфекциозно усложнение и увреждането на тъканите по своя характер не изисква хирургично лечение. В тези случаи операцията се свежда главно до осигуряване на изтичане на изтичането (отваряне на флегмона, изтичане, налагане на контраотвор и др.). Класификацията на хирургичното лечение на рани в зависимост от времето на тяхното изпълнение е до голяма степен произволна. Напълно възможно е развитието на тежка инфекция в раната 6-8 часа след нараняването и, обратно, случаи на много дълга инкубация на инфекцията на раната (3-4 дни); обработка, която по отношение на времето за изпълнение изглежда забавена, в някои случаи се оказва закъсняла. Следователно хирургът трябва да изхожда преди всичко от състоянието на раната и от клиничната картина като цяло, а не само от периода, изминал от момента на нараняване.

Сред средствата, предотвратяващи развитието на инфекция на раната, важна, макар и спомагателна, роля играят антибиотиците. Благодарение на техните бактериостатични и бактерицидни свойства, те намаляват риска от огнища в рани, които са били подложени на хирургичен дебридман или където дебридманът се счита за ненужен. Антибиотиците играят особено важна роля, когато тази операция е принудена да бъде отложена. Те трябва да се приемат възможно най-бързо след нараняване и чрез многократни приложения преди, по време и след операция ефективната концентрация на лекарствата в кръвта трябва да се поддържа в продължение на няколко дни. За тази цел се използват инжекции с пеницилин и стрептомицин. Но при условията на [етапно лечение за засегнатите е по-удобно да се прилага профилактично лекарство с удължено действие стрептомицелин (900 000 IU мускулно 1-2 пъти на ден в зависимост от тежестта на увреждането и времето на първична хирургична обработка на раната). Ако инжекциите на стрептомицелин не могат да бъдат направени, биомицинът се предписва перорално (200 000 IU 4 пъти на ден). При обширно разрушаване на мускулите и забавяне на предоставянето на хирургическа помощ е желателно да се комбинира стрептомицелин с биомицин. При значително увреждане на костите се използва тетрациклин (в същите дози като биомицин).

Няма показания за първично хирургично лечение на раната със следните видове наранявания:а) проникващи огнестрелни рани на крайниците с точни входни и изходни отвори, при липса на напрежение в тъканите в областта на раната, както и хематом и други признаци на увреждане на голям кръвоносен съд; б) рани от куршум или малки фрагменти на гърдите и гърба, ако няма хематом на гръдната стена, признаци на смачкване на кост (например лопатка), както и открит пневмоторакс или значително интраплеврално кървене (в последния случай , става необходима торакотомия); в) повърхностни (обикновено не проникващи по-дълбоко от подкожната тъкан), често множествени рани с малки фрагменти.

В тези случаи раните обикновено не съдържат значително количество мъртва тъкан и зарастването им най-често протича без усложнения. Това по-специално може да бъде улеснено от употребата на антибиотици. Ако в бъдеще в такава рана се развие нагнояване, тогава индикацията за вторично хирургично лечение ще бъде главно задържането на гной в канала на раната или в околните тъкани. При свободно изтичане на секрет, гнойна рана обикновено се лекува консервативно.

Първичното хирургично лечение е противопоказанопри ранени, които са в шоково състояние (временно противопоказание), и при агонизиращи. Според данните, получени по време на Великата отечествена война, общият брой на тези, които не са подложени на първично хирургично лечение, е около 20-25% от всички засегнати от огнестрелно оръжие (S. S. Girgolav).

Военно-полева хирургия, А. А. Вишневски, М. И. Шрайбер, 1968 г

Хирургично лечение на рани- хирургична интервенция, която се състои в широка дисекция на раната, спиране на кървенето, изрязване на нежизнеспособни тъкани, отстраняване на чужди тела, свободни костни фрагменти, кръвни съсиреци, за да се предотврати инфекция на раната и да се създадат благоприятни условия за заздравяване на раната. Има два вида хирургично лечение на ранипървичен и вторичен.

Първична хирургична обработка на раната- първата хирургична интервенция при увреждане на тъканите. Първичен хирургично лечение на ранитрябва да бъде изчерпателен и изчерпателен. Произведено на 1-вия ден след нараняването, нарича се рано, на 2-рия ден - забавено, след 48 чот момента на нараняване - късно. отложено и късно хирургично лечение на раниса необходима мярка при масов прием на ранени, когато е невъзможно да се извърши оперативно лечение в ранните стадии на всички нуждаещи се. Правилната организация е от съществено значение медицински триаж,при които ранените са изолирани с продължаващо кървене, турникети, отлепвания и обширни деструкции на крайниците, признаци на гнойна и анаеробна инфекция, изискващи незабавно хирургично лечение на рани. За останалите ранени дебридманът може да се забави. При прехвърляне на първичен H. o. r на по-късна дата те ще предприемат мерки, които намаляват риска от инфекциозни усложнения, предписват антибактериални средства. С помощта на антибиотици е възможно само временно потискане на жизнената активност на микрофлората на раната, което позволява да се забави, а не да се предотврати развитието на инфекциозни усложнения. Ранен в състояние травматичен шокпреди хирургично лечение на ранипровеждайте набор от антишокови мерки. Само при продължително кървене е допустимо незабавно да се извърши хирургичен дебридман, докато се провежда противошокова терапия.

Обемът на операцията зависи от естеството на нараняването. Прободни и порезни рани с незначително увреждане на тъканите, но с образуване на хематоми или кървене, подлежат само на дисекция с цел спиране на кървенето и декомпресия на тъканите. Големи рани, които могат да бъдат обработени без допълнителна дисекция на тъкани (например обширни тангенциални рани), подлежат само на изрязване, сквозни и слепи рани, особено с многокомпонентни костни фрактури, на дисекция и изрязване. Рани със сложна архитектоника на канала на раната, обширни увреждания на меките тъкани и костите се дисектират и изрязват; също така се правят допълнителни разрези и контраотвори, за да се осигури по-добър достъп до канала на раната и дренаж на раната.

Хирургичното лечение се извършва при стриктно спазване на правилата за асептика и антисептика. Методът на анестезия се избира, като се вземат предвид тежестта и локализацията на раната, продължителността и травмата на операцията, тежестта на общото състояние на ранения.

Изрязването на кожните краища на раната трябва да се извършва много пестеливо; отстранете само нежизнеспособни, смачкани участъци от кожата. След това апоневрозата се разрязва широко, прави се допълнителен разрез в областта на ъглите на раната в напречна посока, така че разрезът на апоневрозата да има Z-образна форма. Това е необходимо, така че апоневротичният случай да не компресира едематозните мускули след нараняване и операция. След това ръбовете на раната се отглеждат с куки и се изрязват повредени нежизнеспособни мускули, които се определят от липсата на кървене, контрактилитет и характерна устойчивост (еластичност) на мускулната тъкан в тях. Когато се извършва първична обработка в ранните етапи след нараняване, често е трудно да се установят границите на нежизнеспособните тъкани; освен това е възможна късна тъканна некроза, която впоследствие може да изисква повторно лечение на раната.

С принудително закъснение или закъснение хирургично лечение на раниграниците на нежизнеспособните тъкани се определят по-точно, което дава възможност за изрязване на тъкани в рамките на очертаните демаркации. Тъй като тъканите се изрязват, чужди тела и свободни малки костни фрагменти се отстраняват от раната. Ако при хирургично лечение на ранисе откриват големи съдове или нервни стволове, те внимателно се избутват настрани с тъпи куки. Фрагменти от увредена кост като правило не се обработват, с изключение на острите краища, които могат да причинят вторична травма на меките тъкани. Редки шевове се прилагат върху съседния слой от непокътнати мускули, за да покрият откритата кост, за да се предотврати остър травматичен остеомиелит. Мускулите също покриват откритите големи съдове и нерви, за да се избегне съдова тромбоза и смърт на нерв. В случай на наранявания на ръката, крака, лицето, гениталиите, дисталните части на предмишницата и подбедрицата, тъканите се изрязват особено пестеливо, т.к. широката ексцизия в тези зони може да доведе до трайна дисфункция или до образуване на контрактури и деформации. В бойни условия хирургично лечение на ранидопълнете с реконструктивни и възстановителни операции: зашиване на кръвоносни съдове и нерви, фиксиране на костни фрактури с метални конструкции и др. В мирно време реконструктивно-възстановителните операции обикновено са неразделна част от първичната хирургична обработка на раните. Операцията завършва с инфилтрация на стените на раната с антибиотични разтвори, дренаж.Препоръчително е активно да се аспирира секретът от раната с помощта на силиконови перфорирани тръби, свързани с вакуумни устройства. Активната аспирация може да бъде допълнена чрез напояване на раната с антисептичен разтвор и налагане на първичен шев върху раната, което е възможно само при постоянно наблюдение и лечение в болница.

Най-съществените грешки в хирургично лечение на рани: прекомерно изрязване на непроменена кожа в областта на раната, недостатъчна дисекция на раната, което прави невъзможно извършването на надеждна ревизия на канала на раната и пълно изрязване на нежизнеспособни тъкани, недостатъчна постоянство в търсене на източника на кървене, плътна тампонада на рана с цел хемостаза, използването на марлени тампони за дрениране на рани.

Вторичен дебридмансе извършва в случаите, когато първичното лечение не работи. Индикации за вторични хирургично лечение на раниса развитието на инфекция на раната (анаеробна, гнойна, гнилостна), гнойно-резорбтивна треска или сепсис, причинени от забавено отделяне на тъкани, гнойни ивици, абсцес или флегмон в близост до раната. Обемът на вторичната хирургична обработка на раната може да бъде различен. Пълното хирургично лечение на гнойна рана включва нейното изрязване в здравите тъкани. Често обаче анатомичните и оперативни условия (опасност от увреждане на кръвоносни съдове, нерви, сухожилия, ставни капсули) позволяват само частично хирургично лечение на такава рана. Когато възпалителният процес се локализира по канала на раната, последният се отваря широко (понякога с допълнителна дисекция на раната), натрупването на гной се отстранява и огнищата на некрозата се изрязват. За допълнителна рехабилитация на раната се третира с пулсираща струя антисептик, лазерни лъчи, нискочестотен ултразвук, както и вакуумиране. Впоследствие се използват протеолитични ензими, въглеродни сорбенти в комбинация с парентерално приложение на антибиотици. След пълно почистване на раната, при добро развитие на гранулациите е допустимо прилагането вторични шевове.С развитието на анаеробна инфекция вторичното хирургично лечение се извършва най-радикално и раната не се зашива. Обработката на раната завършва с дрениране с една или повече силиконови дренажни тръбички и зашиване на раната.

Дренажната система позволява в следоперативния период да се измие кухината на раната с антисептици и активно да се дренира раната, когато е свързана вакуумна аспирация (виж фиг. Отводняване). Активният аспирационно-промивен дренаж на раната може значително да намали времето за нейното заздравяване.

Лечението на рани след тяхното първично и вторично хирургично лечение се извършва с помощта на антибактериални средства, имунотерапия, възстановителна терапия, протеолитични ензими, антиоксиданти, ултразвук и др. Ефективно лечение на ранени в условия на гнотобиологична изолация (вж. Антибактериална управлявана среда), а при анаеробна инфекция – с използване на хипербарна кислородна терапия.

Библиография:Давидовски И.В. Огнестрелна рана на човек, т. 1-2, М., 1950-1954; Дерябин И.И. и Алексеев А.В. Хирургично лечение на рани, BME, т. 26, стр. 522; Долинин В.А. и Бисенков Н.П. Операции за рани и наранявания, L., 1982; Кузин М.И. и др. Рани и инфекция на рани, М., 1989.