Обхват на радикалната хирургия при тумори на дебелото черво. Резекция на напречно дебело черво Резекция на напречно дебело черво
Показания:наличието на патологичен процес в средните участъци на напречното дебело черво: рак, злокачествени полипи и др. (фиг. 18 - граници на резекция, диаграма).
Ориз. 18. Резекция на напречното дебело черво (диаграма).
а - граници на резекция и прилагане на асцендодесцендоанастомоза от край до край за метастази в регионални лимфни възли:
б - граници на резекция и прилагане на трансверзотрансверзоанастомолен край на коня при липса на метастази:
1 - средна артерия на дебелото черво; 2 - дясна артерия на дебелото черво; 3 - илеоколичен
Ориз. 19. Резекциянапречно дебело черво. Етапи на операцията: а - пресичане на големия оментум с ножици в аваскуларната зона (при обширна резекция оментумът се отстранява заедно с червата); 6 - пресичане на гастроколичния лигамент с лигиране на кръвоносни съдове; c - дисекция на мезентериума на напречното дебело черво с лигиране на средната артерия на дебелото черво. Пунктираната линия маркира границите на пресичането на червата.
Операция:средна лапаротомия с ревизия на коремната кухина.
При вземане на решение за резекция на напречното дебело черво е препоръчително операцията да започне с отстраняване на големия оментум, за да се улеснят по-нататъшните манипулации. За да направите това, по-големият оментум се повдига и по протежение на аваскуларната зона близо до червата се отрязва с ножица от напречното дебело черво по цялата дължина от дясно до ляво завои (фиг. 19, а). След това стомашно-чревният лигамент се нарязва на части между скобите и се завързва с коприна (фиг. 19.6).
За по-добра подвижност и по-свободна анастомоза на краищата на напречното дебело черво след резекцията му, хепатоколният лигамент също се прерязва между скобите отдясно и диафрагмено-количния лигамент отляво, като по този начин се мобилизират и двата завоя на дебелото черво. .
Мезентериумът на напречното дебело черво се пресича между скобите на части, доколкото е възможно от чревната стена и се превързва с коприна. В случай на рак трябва да се стремите да премахнете лимфните възли по протежение на съдовете.
Средната артерия на дебелото черво се лигира отделно с две копринени лигатури близо до точката на произход от горната мезентериална артерия и се пресича (фиг. 19, c). В случай на рак е препоръчително да се лигират артерията и вената в началото на операцията, както и да се превърже червата с марля над и под тумора, за да се предотвратят хематогенни и имплантационни метастази по време на манипулации върху червата.
При доброкачествени процеси в напречното дебело черво е препоръчително да се запази средната дебелочревна артерия и да се пресекат и лигират само нейните разклонения, отиващи директно към частта от червата, която трябва да бъде отстранена.
При рак на средната трета на напречното дебело черво при липса на метастази в регионалните лимфни възли (етап I-IIA), резекцията на червата с тумора в дясно и ляво завои с тяхното изоставяне се счита за приемливо. Средната артерия на дебелото черво не е лигирана, а само нейните клони са лигирани [Bronshtein B.L., 1956]. Линията на пресичане на червата трябва да бъде най-малко 5 cm от ръбовете на тумора [Demin V. N„ 19641. Преди резекция на напречното дебело черво, коремната кухина е оградена с марлеви тампони. Твърди чревни скоби се прилагат към отстранената част на напречното дебело черво от двете страни на тумора (от десния и левия завой), а меките скоби се прилагат към останалите краища на червата; между тях червата се пресичат с електрически нож или скалпел и се отстранява. Краищата на червата се третират с 3% алкохолен разтвор на йод.
Проходимостта на дебелото черво се възстановява чрез налагане на анастомоза от край до край с двуредови прекъснати копринени конци по обичайната техника (фиг. 20). При опъване на анастомозираните краища на напречното дебело черво, за да се приложи свободно анастомозата, се препоръчва да се мобилизират и двата завоя чрез срязване между скобите отдясно на чернодробния лигамент на дебелото черво и отляво на диафрагмалния лигамент на дебелото черво. Ако все още има напрежение в анастомозираните краища на червата, тогава е препоръчително допълнително да се отстрани лявата флексура и низходящото дебело черво и след това да се приложи напречна сигмоидна анастомоза.
След извършване на анастомозата полученият прозорец в мезентериума се зашива с прекъснати копринени конци, за да не навлизат и не се прищипват бримки от тънките черва.
Ориз. 20. Анастомоза от край до край. Етапи на операцията.
а - прилагане на серомускулни прекъснати копринени конци към задната стена на анастомозата (външен ред конци); b-налагане на прекъснати конци през всички слоеве на задната стена на анастомозата (вътрешен ред конци); в-налагане на завинтващи прекъснати шевове върху предната стена на анастомозата (вътрешен ред шевове); d-налагане на серомускулни прекъснати копринени конци върху предната стена на анастомозата (външен ред конци). Зашиване на ръбовете на мезентериума на напречното дебело черво.
Останалата част от напречното дебело черво се зашива с прекъснати копринени конци към ръбовете на стомашно-чревния лигамент.
За разтоварване на анастомозата, особено при недостатъчна подготовка на червата, се препоръчва да се приложи цекостомия по описания по-горе метод. Лапаротомната рана се зашива на слоеве.
Обхватът на радикалната хирургия при тумори на дебелото черво може да бъде различен: хемиколектомия, сегментна резекция.
При рак на цекума и възходящото дебело черво е показана дясностранна хемиколектомия с отстраняване, в съответствие с характеристиките на лимфогенните метастази, 20-25 cm от илеума, цекума, възходящата и дясната половина на напречното дебело черво (до нивото на средната чревна артерия) с изрязване в единичен блок на задния слой на перитонеума с кръвоносни и лимфни съдове и възли и цялата ретроинтестинална тъкан.
При рак на чернодробната флексура и дясната трета на напречното дебело черво също е показана дясна хемиколектомия, тъй като тези тумори метастазират в лимфните възли, разположени по протежение на трите артерии на дебелото черво. Напречното дебело черво се резецира на границата на средната и лявата третина. При малък тумор на средната трета на напречното дебело черво без признаци на регионални метастази е възможна сегментна резекция, движеща се на 6-7 cm от ръба на тумора в двете посоки; Средната дебелочревна артерия и придружаващата я вена се пресичат и мезентериумът, съдържащ лимфни съдове и възли, се изрязва. Ако се открият регионални метастази по протежение на съдовете на дясната половина на дебелото черво, което не е необичайно, тогава в този случай е показана разширена дясна хемиколектомия с пресичане на напречното дебело черво в лявата трета.
Ако туморът е локализиран в лявата трета на напречното дебело черво, флексурата на далака или низходящото дебело черво, е показана лява хемиколектомия с резекция на дебелото черво в лявата третина; в един блок дебелото черво, мобилизирано до подвижната част на горната трета на сигмата, се изрязва с пресечена лява дебелочревна артерия, задният слой на перитонеума със съдове, лимфни възли и ретроперитонеална тъкан. Малък тумор на проксималния сигмоиден колон без метастази може да бъде резециран сегментно (в други случаи е показана левостранна хемиколектомия). При първичен множествен рак, операциите по избор са субтотална колектомия или тотална проктоколектомия.
Мобилизацията започва от десния страничен рецесус. Червата се прибират медиално, париеталният перитонеум се дисектира от върха на сляпото черво до чернодробната флексура, отстъпвайки на 1,5-2 cm от ръба на червата. Червата се отлепват тъпо медиално и по цялата дължина, заедно с париеталния перитонеум и ретроперитонеалната тъкан. Дисекцията трябва да бъде в подходящ слой, за да не се увредят низходящите и хоризонталните части на дуоденума, десния уретер и долната празна вена (малките съдове се лигират и пресичат). Чернодробната флексура се освобождава чрез пресичане на десния диафрагмено-коликов лигамент между скобите (може да е слабо изразен или дори да липсва) и лигиране на съдовете.
За да се мобилизира напречното дебело черво, гастроколичният лигамент се пресича с предварително лигиране по цялата предвидена резекция, както и големият оментум. Отстраненият оментум и червата се извеждат в раната нагоре-странично, отваряйки достъп до мезентериума. Мезентериалните съдове се лигират на необходимото ниво и се пресичат между скобите. В случай на рак, съдовете трябва да бъдат разделени възможно най-централно, за да се отстранят голям брой лимфни възли. Коремната кухина е оградена от отстраненото черво със салфетки.
Илеумът и напречното дебело черво се дисектират между две скоби и образецът заедно с тумора се отстранява: първо, илеумът се пресича, дисталното пънче се увива с марля, а проксималното пънче се зашива на два слоя с коприна (ако има край -осигурява се анастомоза отстрани, пънът не се зашива, а се покрива с марлена салфетка); след това напречното дебело черво се пресича между скобите и дисталният (останал) пън се зашива с копринени прекъснати конци на два слоя (зашиването и разрязването могат да се извършат с помощта на апарата UKL-60, което дава възможност да се извърши странично странична анастомоза).
Напречната анастомоза се извършва по такъв начин, че разрезът на дебелото черво да пада върху свободната мускулна лента. При формиране на илеотрансверсална анастомоза от край до страна, проксималният край на илеума се фиксира към напречното дебело черво с помощта на фиксиращи конци и се прилага първият ред прекъснати сиво-серозни (серозно-мускулни) конци (тънка коприна, атравматична игла). , като се има предвид разрезът по мускулната лента . Зоната на анастомозата се изолира с марлени тампони и се отваря луменът на дебелото черво, като се отстъпва на 0,5 cm от линията на шева. Чревната скоба се отстранява от илеума, лигавицата и чревният лумен се третират с 2% алкохолен разтвор на йод, задните устни на анастомозата се зашиват с преход към предните (непрекъснат или прекъснат шев с хромиран кетгут или коприна). Марлените кърпички се отстраняват, ръкавиците се сменят (ръцете се третират с антисептици) и се завършва образуването на анастомозата чрез поставяне на втори ред сиво-серозни конци по предната й повърхност.
Считаме, че анастомозата от страна до страна е по-надеждна и оптимална за хардуерна обработка. Трябва само да се има предвид, че е неприемливо да се оставят големи слепи пънове, в които се натрупват изпражнения и се развива възпаление. Удобно е да се извършват анастомози с помощта на апарата NICA. При ръчния метод зашитите пънове се събират заедно и антимезентериалната страна на илеума се фиксира със закрепващи конци в областта на свободната лента, като се очаква анастомотична равнина с дължина 5-6 cm да премине покрай нея Първият ред от отделни прекъснати шевове се поставя между фиксиращите шевове на разстояние 0,7-0,8 cm един от друг съгласно описания по-горе метод. Луменът на илеума се отваря, ръбовете се захващат със скоби Alisa, съдържанието на червата се изсушава с туфери и лигавицата се третира с йод. Луменът на дебелото черво се отваря и обработва по същия начин и образуването на анастомозата е завършено (катгутови прекъснати конци през всички слоеве около обиколката на анастомозата и копринени серомускулни конци към предната стена).
Операцията завършва чрез зашиване на празнината в мезентериума, останала след анастомозата (предотвратяване на удушаване на тънкочревни бримки), и дефекта в задния слой на перитонеума, възникнал след отстраняване на червата (прекъснат или непрекъснат шев).
Коремната кухина се зашива плътно на слоеве; микроиригатори за прилагане на антибиотици.
Резекция на напречното дебело черво обикновено се извършва при рак, локализиран в средните му части, по-точно през втората и третата четвърт на дебелото черво. В случаите, когато туморът е локализиран в маргиналните части на напречното дебело черво, т.е. в съседство с неговите чернодробни или далачни флексури, трябва да се извършат по-обширни резекции - дясна хемиколектомия или едновременно отстраняване на низходящото дебело черво. Резекция може да се извърши и при гастротрансверзални фистули на дебелото черво или други незлокачествени лезии.
Подготовка на пациента -както при всички радикални операции на дебелото черво.
Позиция на пациента- на гърба с плоска възглавница под кръста.
Облекчаване на болката -интратрахеална анестезия, етерно-кислородна или азеотропна смес.
Напречен разрез на коремната стена, 1-2 смнад осезаемия тумор или 5 смнад пъпа с напречно разделение на правите коремни мускули (фиг. 177. 1).След отваряне на коремната кухина чрез палпация се определят степента на тумора и наличието или отсъствието на метастази в черния дроб и лимфните възли. Гастроколичен лигамент (тиг. gastrocoiicum) изрежете внимателно по-близо до стомаха между два форцепса Bilvroth. Показалецът на хирурга се вкарва в кухината на малкия оментум и след това, под контрола на този пръст, гастроколичният лигамент се пресича между скобите и се лигира (Фиг. 177.2)по такъв начин, че да се освободи в излишък и в двете посоки цялата област на напречното дебело черво, която трябва да бъде отстранена (не увреждайте мезентериума на напречното дебело черво).
Големият оментум се повдига и освобождава изцяло от напречното дебело черво с помощта на ножици в аваскуларната зона (фиг. 177. 3).След това се отрязва между скобите в десния и левия ъгъл на раната и се отстранява напълно.
Напречното дебело черво заедно с тумора се издърпва нагоре от асистента. Хирургът поставя 2 скоби върху червата от двете страни на областта, която трябва да се отстрани - една (по-близо до тумора) твърда тясна (Окснер),второ, на 2 смот първия е мек - по-добре покрит с гума.
След това, използвайки трансилюминация на мезентериума колонис transversi Трансилюминаторът определя хода на средната дебелочревна артерия и естеството на маргиналната артерия или „маргиналните аркади на червата“. При отрязване на съседната част на мезентериума се препоръчва, ако е възможно, да се запази целостта изкуство. събирам медии и лигирайте само клоните, отиващи към центъра, както и маргиналната артерия на напречното дебело черво (Фиг. 177.4).
След отстраняване на засегнатия участък на напречното дебело черво, меките терминали се доближават един до друг и хирургът, след като смазва лигавиците на двата пъна с йодна тинктура, започва да прилага анастомоза от край до край (вижте също фиг. 171. 5. 6. 7. 8).
Първоначално прилагаме възли задни серомускулни конци, отстъп 1 -1,5 смот отрязания ръб на червата (ориз.
177.5). След това хирургът също използва прекъснат шев, за да постави първо задния, а след това и предния ред анастомозни шевове през всички слоеве на червата. (ориз.177.6). След това меките терминали се отстраняват и с отделни конци се налага втори преден серомускулен ред конци. Накрая прозорецът в мезентериума се зашива внимателно колонис transversi(Фиг. 177.7). Остатъчен ръб, висящ на корема Lig. гастроколикум зашива се с 4-5 тънки шева до горния ръб на напречното дебело черво. В коремната кухина се излива антибиотичен разтвор.
При затваряне на коремната кухина е необходимо внимателно да се зашият със здрава коприна както предната, така и задната стена на влагалището на правия коремен мускул (заедно с мускулната тъкан). Цекостамия (вижте страница 198, фиг. 153)След тази операция я считаме за задължителна.
1. Напречен разрез на предната коремна стена за 5 см,над пъпа или 1-2 смнад осезаемия тумор.
2. Гастроколичният лигамент се срязва на пръста с помощта на ножица между скобите Билврота.
3. Големият оментум се отделя от напречното дебело черво с ножица по протежение на аваскуларната зона.
Ориз. 177. Резекция на напречното дебело черво:
4. След разделяне на мезентериума му, 2 чифта скоби се прилагат към напречното дебело черво, виждат се съдовете, захранващи дебелото черво.
5. Приложен е заден ред прекъснати анастомотични конци от край до край.
6. На предната и задната стена на анастомозата се поставят копринени конци.
7. Предният серомускулен ред анастомотични конци е завършен; бяха поставени конци на прозореца в мезентериума.
Резекция на напречното дебело черво се извършва в случай на обширно увреждане на стената му, рани на средната артерия на дебелото черво, както и при злокачествени тумори. Индикация за тази операция също е прорастването на рак на стомаха в чревната стена или мезентериума. Резекцията на напречното дебело черво в такива случаи се извършва в комбинация с резекция на стомаха за рак.
Оперативна техника.Коремната кухина се отваря с разрез по горната средна линия. Напречното дебело черво се отстранява в хирургическата рана. На мястото на планираната резекция стомашно-чревният лигамент се отрязва и мезентериумът на напречното дебело черво се лигира и се пресича. Лигирането на мезентериума трябва да се извърши внимателно, за да не се повреди a. colicae mediae и неговите клони, захранващи останалите части на червата.
Отстранената част от червото се клампира от едната и от другата страна с раздробяващи чревни шини, а върху останалите участъци на червата по свободния и мезентериалния ръб се поставят копринени шевове. Червата се пресичат по ръба на раздробената пулпа и лекарството се отстранява. Прилагането на пулпата и пресичането на червата трябва да се извършва малко наклонено, като се отстраняват големи участъци от червата по свободния му ръб, така че диаметрите на лумена на двата края да са еднакви. За да се избегне напрежението върху останалите части на червата при извършване на анастомоза, кръговата резекция не трябва да се извършва повече от 20 cm (A.V. Melnikov). Двата края на червата се доближават един до друг с помощта на шевове.
След това започва анастомозата.Непрекъснат маргинален кетгутов шев се прилага върху задните устни на анастомозата. Същият конец се използва за налагане на кожухарски шев на предните устни на анастомозата. След завършване на прилагането на непрекъснат шев, началната и крайната нишка се завързват и краищата им се отрязват. Сменете салфетки, инструменти и измийте ръцете. След това първо върху задната и след това върху предната стена на анастомозата се прилагат серомускулни прекъснати конци. Дупката в мезентериума на напречното дебело черво и гастроколичния лигамент се зашива с отделни прекъснати конци. Раната на коремната стена се зашива плътно.
„Атлас на операциите на коремната стена и коремните органи“ V.N. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омелченко
В лявата слабинна област се изрязва четириъгълно ламбо от кожа с размери 10x15 cm с основа, насочена към горните две трети на ингвиналния лигамент. Клапата е отделена и обърната надолу. В основата на ламбото, успоредно и над ингвиналния лигамент, се разрязва апоневрозата на външния кос коремен мускул. Вътрешните коси и напречни коремни мускули се разрязват тъпо и се отваря париеталния перитонеум. В раната се поставя примка...
Краищата на червата се хващат със скоби и лигавицата се избърсва с 3% йодна тинктура. След това ръбовете на чревния разрез се зашиват с 5-6 шева към кожния разрез на перинеума. В областта на перинеума се прилага памучно-марлева превръзка. Катетърът се отстранява на 3-4-ия ден, а марлевите тампони - на 7-ия ден след операцията. Схема на операцията в завършен вид „Атлас на операциите на коремната стена и коремните органи...
Образуване на кожна обвивка около отстранената област на сигмоидното дебело черво. Зашиване на кожната рана За задържане на газове и изпражнения образуваният изкуствен анус във формата на хобот се завързва с марля. „Атлас на операциите на коремната стена и коремните органи“ V.N. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омелченко
Илеотрансверзостомия. Трансверзосигмостомия Илеотрансверзостомията се извършва при неоперабилни злокачествени новообразувания, множествени стенози и язви на дясното дебело черво. Извършва се анастомоза между терминалния илеум и напречното дебело черво. За непълно изключване на дясната половина на дебелото черво се извършва анастомоза отстрани. Ако е необходимо напълно да се изключи засегнатата част от червата, тогава се извършва анастомоза от край до край...
Резекция на червата.
Радикалното изрязване на тумора на дебелото черво заедно със съответната част от мезентериума със съдове и придружаващите ги лимфни съдове и възли е най-подходящо за локално отстраняване на тумора. Понякога изключително ограничена резекция може да бъде подходяща при пациенти, неподходящи за операция или в случаите, когато туморът е широко разпространен.
При класическа резекция се отстраняват лимфните съдове, лежащи по протежение на артериите, захранващи чревната област, което е придружено от исхемия на дебелото черво, следователно при дясностранна хемиколектомия се отстраняват илеоколната и дясната колична артерия при отстраняване на напречното дебело черво , средната колична артерия се отстранява, а при левостранна хемиколектомия се отстранява лявата артерия на дебелото черво. Резекцията на напречното дебело черво обаче не се препоръчва поради факта, че неуспехът на анастомозата е неприемливо висок и изборът между лява хемиколектомия и резекция на сигмоидното дебело черво е неподходящ, като се има предвид принципът на радикално отстраняване на тумора заедно с захранващата васкуларна дръжка. По този начин мнозина сега са на мнение, че решението за вида на операцията е между дясната и лявата колектомия, с увеличаване на степента на резекция в зависимост от местоположението на тумора.
Стандартната дясна хемиколектомия включва разделяне на илеоколната и дясната колична артерия в началото им в горната мезентериална артерия. Маргиналната артерия или десният клон на средната колична артерия също трябва да бъде разделена за пълна васкуларна изолация. При тумори на низходящото дебело черво и сигмоидното дебело черво конвенционалната лява хемиколектомия включва разделяне
долната мезентериална артерия в началото й от аортата.
Карцином на далачната (лява) флексура на дебелото черво
Основният спор възниква при туморите в областта на лявата спленична (лява) флексура, като са възможни два варианта. В първия случай туморът се счита за левостранен, извършва се левостранна хемиколектомия, долната мезентериална артерия се разделя в началото и левият клон на средната колична артерия също се разделя. По-консервативен подход към тази операция е запазването на ствола на долната мезентериална артерия, но по същество това е сегментна резекция. Друг подход е да се извърши разширена дясна хемиколектомия, разделяща средната колична артерия и низходящия клон на лявата колична артерия.
Експертите са разделени по въпроса кой подход да се предприеме, но лявата хемиколектомия неизбежно ще изисква анастомоза между дясното дебело черво и ректума, което може да бъде трудно да се извърши без напрежение при някои пациенти.
Освен това кръвоснабдяването на дебелото черво е променливо. В 6% от случаите лявата колична артерия отсъства; кръвоснабдяването на далачната флексура се осъществява от средната колична артерия. В 22% от случаите средната колична артерия отсъства, а кръвоснабдяването на далачната флексура се осъществява от лявата и дясната колична артерия. Хирургията за рак включва отстраняване на тумора заедно с лимфните съдове, които го дренират, и тъй като лимфните съдове придружават захранващите артерии, има смисъл да се лигират дясната, средната и лявата артерия на колика, което ще направи необходима дясна хемиколектомия.
Поради тези причини предпочитам разширена дясна хемиколектомия с анастомоза между сигмоидното дебело черво и мобилизиран, добре васкуларизиран илеум. Все пак трябва да се подчертае, че идеалната операция е продиктувана от индивидуалната анатомия, като най-важният критерий е липсата на напрежение и доброто кръвоснабдяване, което се доказва от силното кървене и добрия цвят на отрязаните краища на червата.
Програмата "" разкрива висок процент на местни рецидиви и ниска преживяемост
пациенти с карцином на далачен ъгъл, независимо от стадия и клиничните прояви, което може да отразява неадекватността на първичното хирургично лечение.
Тумори в напреднал стадий
При наличие на локална туморна инвазия все още е възможно да се постигне радикална резекция, ако хирургът подготви съседните засегнати органи за резекция, като уретер, дванадесетопръстник, стомах, далак, тънко черво, пикочен мехур и матка. В допълнение, около 5% от жените ще имат макроскопични метастази в яйчниците, други 2% ще имат микроскопични. Поради тази причина някои хирурзи извършват рутинна оофоректомия на всички жени с колоректален рак.
При пациенти с наистина неоперабилни тумори на дебелото черво, илеоколната анастомоза може да е подходяща за тумори от дясната страна, докато колостомията може да бъде за предпочитане за тумори на дисталния колон. При множество тумори на дебелото черво трябва да се има предвид субтотална или тотална колектомия.
Хирургична техника при рак на дебелото черво
Дясна хемиколектомия
Разрезът по средна линия е предпочитан за всички резекции на дебелото черво, тъй като избягва увреждането на мускулите и позволява достъп до всички части на корема и таза. За дясна хемиколектомия е по-добре две трети от разреза да са над пъпа, за да се мобилизира по-добре чернодробната флексура.
Когато хирургът стои отляво на пациента, дясната страна на дебелото черво се изтегля към средната линия и перитонеумът се разрязва в десния страничен канал. Разрезът продължава от купола на сляпото черво до чернодробната флексура, дистално от тази точка се навлиза в кухината на малкия оментум, а големият оментум се дисектира под гастроепиплоичната аркада до точката, където се пресича напречното дебело черво. След това дясната страна на дебелото черво се прибира до средната линия и тъканта в равнината между мезентериума на напречното дебело черво и задната стена на коремната кухина се дисектира внимателно с помощта на диатермокоагулатор или ножица, като се внимава да не се повреди дванадесетопръстника . Ако това се направи, уретерът и гениталните съдове трябва да се приберат настрани, без да се повредят.
След това остава да се пресекат съответните съдове на дебелото черво, както е описано по-горе; тяхното изолиране може да бъде улеснено чрез трансилюминация на мезентериума. След като това е направено, чревната стена се изолира и един щипец за смачкване се прилага в пресечните точки на червата. Меките чревни скоби могат да бъдат приложени проксимално към смачкващия форцепс на тънките черва и дистално на дебелото черво, червата се пресичат върху смачкващите скоби, оставяйки ги върху резецираното черво.
Лява хемиколектомия
За всички левостранни резекции на дебелото черво се препоръчва пациентът да бъде позициониран в позицията на Лойд-Дейвис, тъй като позиционирането на асистента между краката на пациента е полезно и също така позволява на опериращия хирург отличен достъп до флексурата на далака. (В болницата St. Mark, дори при операции на дясната страна на дебелото черво, пациентите се поставят в позиция за литотомия на Тренделенбург, не само за да позиционират хирурга, асистентите и операционната сестра около операционната маса, но и защото дясно- двустранни тумори или болестта на Crohn може да покаже засягане на ректума.) Използва се дълъг среден разрез, започващ над пъпа и продължаващ до симфизата на пубиса. Опериращият хирург стои от лявата страна на пациента и единият асистент прибира сигмоидното дебело черво медиално, докато другият прибира лявата страна на предната коремна стена надолу.
Перитонеумът латерално на сигмоидното и низходящото дебело черво се дисектира близо до „бялата линия“ на сливането с помощта на диатермокоагулатор или скалпел. След това става възможно да се види областта между мезентериума и структурите на ретроперитонеума; за по-добра визуализация се извършва тракция на червата в медиалната посока от асистента и натиск върху ретроперитонеума с форцепс или скоба от опериращия хирург, трябва да се комбинират.
Тази техника ще гарантира, че уретерът и съдовете на вътрешните полови органи се прибират настрани. Хипогастралният нерв трябва да бъде внимателно идентифициран и отделен от мезентериума, в противен случай той може да бъде повреден по време на подготовката на ректума за анастомоза. След това флексурата на далака трябва да се мобилизира и това се постига най-добре чрез изрязване на големия оментум от напречното дебело черво и продължаване латерално към флексурата. Въпреки това, ако туморът се намира в областта на флексурата на далака, се препоръчва дисекция на стомашно-чревния лигамент и вземане на биопсия от оментума. При всеки метод съществува риск от разкъсване на далака, когато се приложи тракция на перитонеалните му сраствания и, въпреки изключителното внимание, понякога може да се наложи. При малки разкъсвания обаче е ефективно прилагането на кръвоспиращо средство, като оксицелулоза.
След като лявото дебело черво е мобилизирано, произходът на долната мезентериална артерия се идентифицира чрез разрязване на перитонеума над аортата близо до низходящия дуоденум, лигиран и разделен. За да се постигне пълна подвижност, долната мезентериална артерия трябва да бъде разделена точно под долната граница на панкреаса. След това дебелото черво се пресича, както е описано за дясна хемиколектомия на подходящи места в напречното дебело черво и ректосигмоидното съединение.
Безконтактна технология за рак
Твърди се, че ранното лигиране на съдовете преди мобилизирането на тумора (понякога дори подкрепено от използването на проксимални и дистални оклузивни ленти около червата) предотвратява емболизация от туморни клетки и подобрява преживяемостта.
Техниката беше популяризирана от Rupert Tumbull от Кливланд, но скорошно рандомизирано контролирано клинично изпитване в Холандия не откри полза за оцеляването.
Анастомоза
За анастомози след резекция на рак на дебелото черво се предпочита ръчен шев, въпреки че се признава, че машинният шев може да осигури превъзходни резултати.
Анастомоза със сравнение на серозен и субмукозен слой
Този метод, първоначално описан от Mathewson et al. (Matheson et al.), включва използването на едноредов прекъснат шев с 3/0 плетена полиамидна нишка. При подвижни анастомози (обикновено илеоколични), първата стъпка е да се осигури равен диаметър на краищата на анастомозираните чревни бримки. Това се постига чрез разрез по протежение на антимезентериалния ръб на тънките черва, въпреки че някои хирурзи предпочитат да използват техника за анастомоза от край до страна. Едната страна на анастомозата се създава от серозната страна на червата между мезентериалните и антимезентериалните ръбове, като се поставят конци на интервали от 4 mm и 4 mm дълбочина, като се гарантира, че мускулните и субмукозните слоеве, но не и лигавицата, са зашити. Всички конци се оставят незавързани, докато всички конци бъдат поставени, след което всеки възел се затяга на ръка, като се гарантира достатъчно напрежение, но се избягва прекаленото затягане. След това полузавършената анастомоза се връща в коремната кухина и процесът се повтаря. Мезентериалният дефект не се зашива. При колоректална или илеоколична анастомоза първо се поставя задният ред шевове, като всеки се държи със специална скоба за шев или върху всеки шев се поставя отделна съдова скоба. Ако се използват артериални скоби, те трябва да бъдат завинтени върху държача на скобата, за да се избегне заплитане. Отново, шевовете се затягат на ръка, след като всички шевове са зашити, възлите трябва да се затегнат от луминалната страна на анастомозата, след като проксималния край на червата е изтеглен надолу по шевовете към горната част на ректума. След това пипалата на възлите се отрязват, така че да бъдат покрити от изрязания ръб на незашитата лигавица. След завършване на образуването на анастомозата от задната страна, нейната предна част се извършва по подобен начин, но стягане на възлите от екстралуминалната страна. Образуването на този тип анастомоза се улеснява значително чрез използване на извит иглодържач на Heaney, като иглата се поставя с вдлъбнатата страна настрани от изпъкналата страна на челюстите на иглодържателя.
Анастомоза, образувана с помощта на телбод
След дясна хемиколектомия най-широко използваната хардуерна анастомоза е „функционална анастомоза от край до край“. В този случай краищата на дебелото черво и илеума се зашиват с телбод (устройство за телбод) по време на отстраняването на тумора и се правят два малки отвора за ентеротомия, за да се позволи линейно режещо-зашиващо устройство да бъде поставено в краищата на червата. След това се извършва анастомоза, като се затварят работните повърхности на телбода, като се внимава мезентериумът да не навлезе в челюстите и след проверка на шевната линия за кървене, останалият дефект се зашива с линеен телбод. След лява хемиколектомия може да се създаде истинска анастомоза от край до край, като се използва кръгъл телбод за оформяне на анастомозата през ануса, въпреки че при някои мъже интактният ректум може да бъде труден за преминаване.
Резултати от различни методи за образуване на анастомоза
Препоръчва се свързваща серомускулна анастомоза поради нейното удобство за всяка анастомоза, включваща дебелото черво, освен това при прилагането на такава анастомоза, според големи проучвания, се наблюдават най-добри резултати (честота на неуспех 0,5-3%).
Хардуерният шев е сравнен с ръчния шев в няколко рандомизирани проучвания. Въпреки че резултатите варират, изглежда, че няма разлика (в процента на неуспех) между тези методи.
Едно проучване открива убедителни доказателства, че рецидивите на тумора са по-рядко срещани в групата със зашиване, но не прави разлика между резекции на ректума и дебелото черво.
Корем
След като анастомозата е завършена, много хирурзи я оставят в коремната кухина както за минимизиране на ефектите от изтичането на анастомозата, така и за предотвратяване на натрупването на течност, която може да се инфектира.
Няма доказателства в подкрепа на тази практика и три рандомизирани проучвания не показват полза от дренажа за дебелото черво или колоректалната анастомоза.
Статията е изготвена и редактирана от: хирург
