Синдроми на нарушена подвижност на очната ябълка при патология на централната нервна система. Нарушаване на движенията на очните ябълки Причини за офталмоплегия или офталмопареза

ПАРАЛИИ И ПАРЕЗА НА ОЧНИТЕ МУСКУЛИ. Етиология и патогенеза. Те възникват при увреждане на ядрата или стволовете на окуломоторния, трохлеарния и абдуценсния нерв, както и в резултат на увреждане на тези нерви в мускулите или самите мускули. Ядрената парализа се наблюдава главно при кръвоизливи и тумори в ядрената област, с табла, прогресивна парализа, енцефалит, множествена склероза и травма на черепа. Стволовата или базалната парализа се развива в резултат на менингит, токсичен и инфекциозен неврит, фрактури на основата на черепа, механично притискане на нервите (например от тумор) и съдови заболявания в основата на мозъка. Орбитални или мускулни лезии се срещат при заболявания на орбитата (тумори, периостит, субпериостални абсцеси), трихинелоза, миозит, след наранявания.

Симптоми. При изолирана лезия на един от мускулите, отклонението на болното око в обратна посока (паралитичен страбизъм). Ъгълът на страбизма се увеличава с движението на погледа и посоката на действие на засегнатия мускул. При фиксиране на който и да е обект с парализирано око, здравото око се отклонява и то под много по-голям ъгъл в сравнение с този, на който е било отклонено болното око (ъгълът на вторичното отклонение е по-голям от ъгъла на първичното отклонение). Движенията на очите по посока на засегнатия мускул липсват или са силно ограничени. Има двойно виждане (обикновено с пресни лезии) и замайване, което изчезва, когато едното око се затвори. Способността за правилна оценка на местоположението на обект, гледан от възпалено око, често е нарушена (фалшива монокулярна проекция или локализация). Може да има принудително положение на главата - завъртане или накланяне в една или друга посока.

Разнообразна и сложна клинична картинавъзниква при едновременно увреждане на няколко мускула на едното или двете очи. При парализа на окуломоторния нерв горният клепач е спуснат, окото е наклонено навън и малко надолу и може да се движи само в тези посоки, зеницата е разширена, не реагира на светлина, настаняването е парализирано. Ако са засегнати и трите нерва - окуломоторният, блоковият и абдуцентният, тогава се наблюдава пълна офталмоплегия: окото е напълно неподвижно. Има и непълна външна офталмоплегия, при която външните мускули на окото са парализирани, но сфинктерът на зеницата и цилиарният мускул не са засегнати, и вътрешна офталмоплегия, когато са засегнати само последните два мускула.

Потокзависи от основното заболяване, но, като правило, дългосрочно. Понякога процесът остава устойчив дори след отстраняване на причината. При някои пациенти двойното виждане изчезва с течение на времето поради активно потискане (инхибиране) на зрителните впечатления от отклоненото око.

Диагнозавъз основа на характерни симптоми. Важно е да се установи кой мускул или група мускули е засегнат, за което се прибягва главно до изследване на двойни изображения. За изясняване на етиологията на процеса е необходим обстоен неврологичен преглед.

Лечение. Лечение на основното заболяване. Упражнения за развитие на мобилността на очите. Електрическа стимулация на засегнатия мускул. При персистираща парализа - операция. За премахване на двойното виждане се използват очила с призми или превръзка на едното око.

В момента инсултът все повече засяга хората и ако по-рано тази болест се смяташе за сенилна, днес много пациенти с инсулт дори не са на тридесет години.

Това се дължи на постоянното замърсяване, влошаващите се условия на живот, повечето млади хора са склонни към лоши навици, което също засяга неуспеха на нервната система.

Също така, болестта има редица негативни последици, които след това могат да придружават пациента за цял живот.

Страбизмът по време на инсулт възниква, защото нервната система може да бъде увредена, което допринася за развитието на отклонения на зрителните органи. Предлага се да се лекува такъв страбизъм по няколко начина наведнъж, за да се постигне желаният резултат възможно най-скоро.

Страбизъм след инсулт

Страбизъм при инсулт Източник: GolovaLab.ru

Всъщност частичната или пълната загуба на зрение след инсулт е доста често срещана, настъпваща при около една трета от пациентите, засегнати от заболяването. При малки увреждания на областите на мозъка се наблюдава постепенно възстановяване на зрителната функция.

Обемните некротични явления водят до различни проблеми със зрението, до пълната му загуба. В такива случаи е необходим комбиниран курс на лечение: приемане на лекарства и посещаване на рехабилитационни курсове.

Инсултът е остро увреждане на церебралното кръвоснабдяване в резултат на запушване или загуба на целостта на кръвоносните съдове. Последицата от патологичните нарушения е развитието на необратими некротични и атрофични явления и в резултат на това загуба на определени функции.

Ако патологията засяга областите на мозъка, отговорни за зрението, се развива временна или постоянна слепота, страбизъм или други аномалии.Симптомите могат да определят коя част от мозъка е засегната, както и степента и обема на некротичните явления:

• Загуба на зрителни полета - показва малко количество локализирано увреждане. Това разстройство често се нарича "сляпо петно". При относително ясна видимост има малка зона, която пада извън зрителното поле. В този случай, като правило, очите болят.С малко количество некротични явления, зрението след инсулт се възстановява независимо, тъй като пациентът се рехабилитира. Може да са необходими физиотерапия и очни упражнения.
• Липса на периферно зрение - два дяла на мозъка, десен и ляв, отговарят за зрителните функции. Дясната страна получава визуална информация от лявата страна на ретината на двете очи. По подобен начин информацията от лявата страна на ретината се обработва от десния дял на мозъка.Ако периферното зрение изчезне, тогава мозъчната тъкан е сериозно увредена. Възстановяването на периферното зрение е възможно благодарение на интензивната терапия и способността на непокътнати мозъчни тъкани да поемат част от загубените функции.
• Парализа на окуломоторния нерв - възниква поради атрофични явления, засягащи влакната и мускулите, които контролират движението на очите. В резултат на смущението пациентът не може да гледа право напред. Очите гледат в различни посоки, има изпъкналост на зрителната ябълка, страбизъм.

Повечето проблеми със зрението в резултат на инсулт са обратими, при условие че патологичните промени се диагностицират своевременно и се предпише адекватна терапия.

Патогенезата на очните заболявания

При инсулти, тумори и други заболявания на мозъка има нарушения на приятелските движения на очите, произволни движения на очите и страбизъм. Напротив, при засягане на нерви обикновено се засяга само едното око, а ако и двете, тогава не е едно и също.

Окуломоторните нарушения, причинени от патология на централната нервна система, включват хоризонтална и вертикална пареза на погледа, вертикален страбизъм, очна дисметрия и различни видове нистагъм.

Консенсуални нарушения на движението на очите

Дружествените движения на очите се осигуряват от центрове в мозъчната кора, средния мозък, моста и малкия мозък и пътища. Следователно окуломоторните нарушения при лезии на ЦНС са чести.

При едностранна лезия на моста с участието на парамедианната ретикуларна формация или ядрото на абдуценсния нерв възниква хоризонтална пареза на погледа в посока на лезията. При двустранно увреждане на тези структури на моста възниква пълна хоризонтална пареза на погледа, при която движенията на очите са възможни само във вертикалната равнина.

При по-лека лезия е възможна непълна хоризонтална пареза на погледа или инсталационен хоризонтален нистагъм, чиято бърза фаза е насочена към лезията. Обикновено има и други неврологични симптоми.

Увреждането на мозъчната кора и горната част на мозъчния ствол също може да причини хоризонтална пареза на погледа, обикновено преходна - вестибуло-очните рефлекси не са нарушени. Вертикалните движения на очите се контролират от средния мозък.

При увреждане на покрива на средния мозък се появява пареза на погледа нагоре, понякога в комбинация с отслабена реакция на зеницата към светлина, но жива реакция на акомодация с конвергенция и конвергентен нистагъм при опит да се погледне нагоре. При младите тези нарушения обикновено се причиняват от пинеалома или хидроцефалия, при възрастните хора от инсулт.

Парезата на погледа надолу е по-рядка, възниква при двустранно увреждане на средния мозък в областта на червеното ядро. Парализата на погледа надолу може да възникне остро, например при инсулт, но обикновено се развива постепенно и е проява на болестта на Паркинсон, прогресивна супрануклеарна парализа и други дегенеративни заболявания на централната нервна система.

При увреждане на средния мозък е възможно нарушение на успоредността на зрителните оси във вертикалната равнина (вертикален страбизъм). На пръв поглед тази патология прилича на парализа на трохлеарния нерв, но все още има разлики.

Освен това обикновено има други централни окуломоторни нарушения и фокални неврологични симптоми. Интернуклеарната офталмоплегия е често срещано централно окуломоторно разстройство, причинено от лезия на медиалния надлъжен фасцикул, свързващ окуломоторните ядра на моста и средния мозък.

Тази лезия води до пареза на медиалния ректус мускул от страната на лезията, пълно или частично нарушение на аддукцията на това око и нистагъм на другото око при гледане отстрани. Интернуклеарната офталмоплегия може да бъде едностранна или двустранна и да не е придружена от други неврологични симптоми.

Множествената склероза е честа причина за остра двустранна междуядрена офталмоплегия при млади хора, особено жени. Едностранната офталмоплегия при възрастните хора обикновено се причинява от лакунарен инфаркт и често се появява на фона на захарен диабет, васкулит (например при SLE), церебрални аневризми и други заболявания.

При централни лезии бързите и бавните движения на очите могат да бъдат избирателно нарушени. Нарушаването на сакадите води до очна дисметрия: когато гледате от един обект към друг, очите или „не достигат“ до него, или го „скачат“.

В тежки случаи опсоклонусът се изразява в различна степен: от кратки пристъпи на сакади в хоризонталната равнина (очен миоклонус) до постоянни хаотични сакади. Тези нарушения могат да възникнат при увреждане на малкия мозък и мозъчния ствол.

Опсоклонус се проявява с невробластом при деца и паранеопластични синдроми, като овесеноклетъчен рак на белия дроб, при възрастни. Сакадите се нарушават при много дегенеративни заболявания на ЦНС, като болестта на Wilson, спиноцеребеларни дегенерации и прогресивна супрануклеарна парализа.

При вродена окуломоторна апраксия пациентът не може да насочи очите си в правилната посока. През първите 2 години от живота пациентът развива компенсаторни сакадични движения на главата.

Такива нарушения могат да бъдат и придобити, протичат с увреждане на нивото на мозъчните полукълба и мозъчния ствол и водят до невъзможност за сакади или появата на забавени или хипометрични сакади.

При някои заболявания на централната нервна система се губи гладкостта на бавно проследяване на движенията на очите, те стават непостоянни. Това не винаги е признак на патология, такива нарушения се появяват например при умора, намалено внимание или прием на лекарства.

Ако бавните проследяващи движения са нарушени само в едното око, трябва да се предположи увреждане на мозъчния ствол, малкия мозък или теменно-тилната кора на церебралните хемисфери. Разстройството на вергентното движение може да бъде психогенно и трудно да се различи от органична лезия.

Конвергенцията може да бъде нарушена след инсулт, черепно-мозъчна травма или при демиелинизиращи заболявания. Пациентите се оплакват от двойно виждане при гледане на близки предмети. Движенията на очите са запазени, с изключение на конвергенцията.

Ако тези нарушения са налице от дълго време и са съчетани със затруднено четене, възможно е това да е вроден дефицит на конвергенция, който не е свързан с увреждане на нервите.

При някои пациенти конвергенцията продължава дори при гледане в далечината; това може да се дължи на спазъм на конвергенция, който се комбинира със спазъм на акомодацията и стесняване на зениците.

Спазъм на акомодацията причинява замъглено зрение; тя може да бъде както органична по природа, например с невросифилис, травматично увреждане на мозъка, енцефалит, така и психогенна, например с емоционално претоварване. Дивергентното разстройство е по-рядко срещано.

Проявява се с внезапен конвергентен страбизъм и диплопия, докато движенията на очите са запазени. Ако нарушението е настъпило остро, след заболяването, тогава прогнозата е благоприятна и не се изисква лечение. Други причини са демиелинизиращи заболявания, невросифилис, енцефалит и травма.

Предвестници на инсулт

Хеморагичният мозъчен инсулт е по-характерен за хора над 40-годишна възраст и анамнеза за заболявания, придружени от високо кръвно налягане (хипертония) и / или нарушение на структурата и здравината на съдовата стена (амилоидна ангиопатия, атеросклероза, аневризми, васкулити), заболявания на кръвта.

Симптомите на хеморагичния инсулт се проявяват под формата на церебрални нарушения (поради проблеми с хемодинамиката) и фокални, които пряко зависят от местоположението на кръвоизлива (мястото на лезията) и обема (количеството излята кръв) .

Заболяването обикновено започва остро и внезапно, появата му провокира високо кръвно налягане с хипертония или поради силно вълнение, прекомерно физическо натоварване, стрес и преумора. Типични церебрални прояви на инсулт:

1. остра болка в главата, която се увеличава с промяна в позицията на тялото и продължава в легнало положение, придружена от гадене и повръщане;
2. дишането се учестява, става шумно и дрезгаво (стертороз);
3. пулсът е напрегнат, ускорен (тахикардия) с преход към бавен (брадикардия);
4. налягането често се повишава;
5. прояви на хемиплегия (парализа на мускулите от едната страна на тялото) или хемипареза (възможността за произволни движения на половината от тялото е рязко отслабена);
6. речта на пациента е трудна, разбирането на речта на другите е нарушено;
7. яснотата на съзнанието е нарушена до състояние на глухота, ступор или кома.

Фокалните симптоми се появяват в комбинация с общи симптоми и често преобладават по тежест. В зависимост от местоположението и степента на увреждане на мозъка и функциите, за които отговаря тази област, се определя прогнозата за хеморагичен инсулт за пациента.

При локализирането на кръвоизлив в мозъчния ствол има нарушения на жизненоважни (жизнени) функции - дишане и сърдечна дейност.

Симптомите на увреждане на ядрата на черепните нерви често се проявяват като страбизъм, нистагъм (треперене на очите по време на движение), разширени зеници (мидриаза) или неравен размер на зениците в двете очи (анизокория), движенията на очите са "плаващи", преглъщането процесът е нарушен, от двете страни се отбелязват патологични пирамидни рефлекси.

Когато кръвта навлезе в таламуса, се открива вертикална пареза на погледа - тесни зеници, които не реагират на светлинен лъч, спуснати клепачи (птоза) и страбизъм, както и изразено намаляване на чувствителността (хемистезия) и периодична едностранна пареза на мускулите ( хемиплегия).

Увреждането на мозъчния мост се проявява чрез миоза (стесняване на зеницата) и наличие на пареза на погледа по посока на локализацията на лезията.
Кръвоизливът в малкия мозък се характеризира с болка в тилната област и шията, нарушена реч (дизартрия), намален (хипотония) или липса (атония) на мускулния тонус, некоординирани движения на различни мускули (атаксия).

Очните симптоми се проявяват под формата на нистагъм, страбизъм, при който едното око е обърнато надолу и навътре (от страната на лезията), а другото нагоре и навън. Церебралните симптоми преобладават при тази локализация на лезията в случай на бърз ход на кръвоизлив.

Най-трудният курс е характерен за поражението на вентрикулите с техния пробив. Има рязко влошаване на състоянието на пациента, с двустранен мускулен хипертонус, нарушено дишане, преглъщане, поява на хипертермия (треска) и конвулсии, наличие на менингеални симптоми, дълбоко и продължително увреждане на съзнанието.

Ефектът на заболяването върху зрителните органи

Инсултът е остро нарушение на мозъчното кръвоснабдяване. Възниква в резултат на спазъм, запушване или нарушаване на целостта на съдовете на мозъка. Впоследствие се развиват необратими некротични и атрофични процеси на медулата, което води до загуба на определени функции.

Диагностика на причините

В случай, че засегнатата област е локализирана в областите на мозъка, отговорни за зрението, се развива постоянна или временна постоянна слепота, както и страбизъм и други аномалии. Лекарите могат да определят местоположението на патологичния фокус, неговата локализация и количеството на некротичните явления чрез периферни симптоми.

Така че, когато зрителните полета изпадат, можем да говорим за малка засегната област. Такова нарушение често се нарича "сляпо петно". При относително ясно зрение при пациентите, пациентите губят зрение в малка област. Обикновено се оплакват от болки в очите.

Ако обемът на некротичните явления е малък, тогава зрението на пациент, претърпял инсулт, се възстановява независимо, тъй като той е рехабилитиран. Има нужда от физиотерапия и гимнастика за очите. След инсулт пациентите може изобщо да нямат зрение.

Факт е, че и двата дяла на мозъка, левият и десният, са отговорни за зрителната функция. Левият лоб на мозъка получава информация от дясната страна на ретината на двете очни ябълки, а десният лоб от лявата страна. При тежко увреждане на мозъчната тъкан периферното зрение изчезва.

Може да се възстанови с интензивни лечения. Възстановяването на страничното зрение е възможно поради способността на непокътнати области на мозъчната кора да поемат някои от загубените функции.

При парализа на окуломоторния нерв в мускулните влакна възникват атрофични процеси, поради които се появяват движенията на очните ябълки. В резултат на такива нарушения пациентът губи способността да гледа право. Очите му "бягат" в различни посоки.

При тази патология се наблюдават и екзофталм (изпъкналост на очната ябълка) и страбизъм. Ако патологичните промени се диагностицират навреме и се проведе адекватно лечение, тогава зрителната функция може да се възстанови напълно с времето.

Видове зрителни увреждания

Всички видове зрителни увреждания при пациенти след инсулт могат да бъдат разделени на следните видове:

• замъглено зрение в едното или двете очи;
• загуба на зрение;
• зрителни халюцинации;
• окуломоторни нарушения.

Зрителното увреждане може да бъде преходно или постоянно. Първият тип е по-често срещан при преходна исхемична атака. Загубата на зрение може да бъде пълна или частична. Последното се характеризира със загуба на определени зрителни полета или едностранна слепота.

Окуломоторните нарушения възникват при увреждане на ядрата на окуломоторните нерви. На първо място в клиничната картина са страбизмът и оплакванията от двойно виждане. Визуалните отдели са много чувствителни към липса на кислород. Тяхното поражение може да се забележи още една минута след началото на хипоксията.

Това обяснява трудностите, с които се сблъскват пациентите и лекарите в процеса на лечение. Най-добрите резултати могат да бъдат постигнати само при най-точното изпълнение на всички медицински препоръки. Към днешна дата, с влошаване на зрението, се използват три допълнителни области на лечение:

1. неспецифични дейности;
2. лечение с лекарства;
3. Гимнастика;
4. хирургична интервенция.

Симптоми на увреждане на зрителните нерви

В резултат на инсулт, възникнал поради запушване на мозъчните капиляри или недостатъчно снабдяване на мозъка с кислород, някои от невроните умират. Има атрофия и некроза на големи участъци от тъкан. Тези зони, които са били засегнати, престават да изпълняват функциите, за които са отговаряли.

Ако са засегнати отделите, отговорни за зрителната функция, зрението изчезва, развива се временна слепота. Ако лезията е била обратима, огнищата на дисфункция се възстановяват с течение на времето, с необратими промени, има плачевни последици под формата на пълна загуба на зрение.

Симптомите на нарушена зрителна функция могат да показват кои области на мозъка са претърпели промени на първо място и какъв е обемът на некротичното увреждане на невроните:

• загуба на зрителни полета - лезията има малка локализация. Този тип патология се нарича "сляпо петно", тъй като отделна област пада извън зрителното поле. Синдромът е придружен от болка в очните гнезда. Малка мозъчна травма води до факта, че зрението се възстановява самостоятелно по време на рехабилитационния период;
• загуба на периферно зрение - пълноценна зрителна функция се осигурява от два мозъчни дяла - ляв и десен. Информацията от ретината на двете очи се обработва от противоположния дял (лявата страна е отговорна за дясната страна на ретината и обратно).Ако периферното (странично) зрение е загубено, това означава, че мозъчната тъкан е претърпяла големи увреждания по време на кръвоизлив. Възстановяването на страничното зрение след инсулт е труден и продължителен процес, изискващ интензивна медицинска и спомагателна терапия. Неувредените мозъчни структури могат да поемат някои от загубените функции;
• парализа на нерва, отговорен за двигателната функция на очите - такова атрофично разстройство, възникнало в мускулните влакна, отговорни за движението на очните ябълки, води до изпъкване на очите навън. Друга последица е страбизмът.

Успешното лечение и обратимостта на зрителното увреждане зависи от навременната диагноза на инсулта и предоставянето на незабавна терапевтична помощ. При пациенти след инсулт очите може да не се отварят поради увреждане на окуломоторния нерв.

В резултат на исхемия или кръвоизлив структурата му се нарушава в областта, разположена между двете големи церебрални артерии на нивото на горните възвишения на средния мозък. Патологичните нарушения водят до такива зрителни нарушения:

1. двойно виждане;
2. нистагъм (треперене на очните ябълки);
3. екзофталм (изпъкнали очи);
4. влошаване на зрителната острота.

Диплопията или двойното виждане се появява, когато е невъзможно да се контролира посоката на движенията на очната ябълка. Те се въртят в различни посоки, в резултат на което се нарушава зрителното възприятие.

Ако възникне атрофия на окуломоторния нерв, пациентите изпитват нарушена функция на мускула, който повдига горния клепач, треперене на очните ябълки или нистагъм. Такива тежки нарушения на зрителните функции в повечето случаи са необратими.

В тяхно присъствие на пациентите се предписва зрително увреждане. Ако атрофичните и некротичните процеси са сравнително малки, лекарите успяват да премахнат последствията от инсулт и да възстановят зрението. Екзофталмът или изпъкналостта на очните ябълки е друг характерен признак на атрофия на окуломоторния нерв.

В резултат на инсулт настъпва парализа на нерва, нарушения на движенията на очния блок. Поради постоянното повишено натоварване на очите, те започват да сълзят, което показва сухота на роговицата. За да не се допусне патологичните промени да станат необратими и зрението да падне до нула, трябва да се вземат спешни мерки.

В случай на хеморагичен или исхемичен инсулт се развива временно увреждане на зрението. Навременните терапевтични мерки могат да предотвратят опасни усложнения.

Диагностика

Източник: GolovaDOC.ru

При централните окуломоторни нарушения оплакванията често са неясни и не помагат много при диагностицирането. Водещият симптом е диплопия, замъглено зрение, затруднено гледане настрани, затруднено четене („сливане” на думи), замъглено виждане в една от посоките на погледа, затруднено преместване на погледа към близки предмети, усещане за вибрации на неподвижни обекти (осцилопсия). ).

При всяко съмнение за засягане на ЦНС трябва да се оцени неврологичният статус. Изследват се всички окуломоторни функции: обхватът на движенията на очите във всички посоки, фиксацията на погледа, сакадите, бавните проследяващи движения, конвергенцията се проверяват и страбизмът се открива с помощта на тест за прикриване на очите.

Последните, които оценяват окуломоторните рефлекси: те тестват куклените очи и проверяват симптома на Бел (когато се опитате да затворите окото, то се появява).

Лечение на зрението след инсулт

Състоянието на инсулт винаги се характеризира с остри нарушения на кръвообращението в една или друга част на мозъка, която е отговорна за строго определени жизнени функции на тялото. Зрителното увреждане след инсулт, за щастие, най-често засяга само част от зрителното поле.

Например, пациентът може да не вижда предмети отдясно или отляво. За да види обекта като цяло, той трябва да обърне главата си. Възможно е също така появата на "страбизъм", усещане за пясък в очите, удвояване поради нарушение на движенията на очните ябълки.

И днес ще говорим за това как да възстановим нормалното зрение след инсулт. Като се вземат предвид различни фактори, всеки офталмолог избира индивидуална програма за възстановяване на зрението за всеки пациент, която може да се състои от медикаменти, операция, набор от упражнения и гимнастика.

Веднага трябва да се направи една важна забележка: нарушенията на фокуса и акомодацията по правило подлежат на пълно възстановяване. Загубата на зрителното поле често не се възстановява, но с течение на времето пациентите спират да го забелязват, свиквайки да гледат с централно зрение.

Медикаментозното лечение включва приемане на редица лекарства, насочени както към възстановяване на мозъчните клетки в областта, увредена от инсулт (цитофлавин, актовегин и др.), И директно върху органите на зрението (емоксипин, семакс, капилар).

В допълнение, схемата за възстановяване на зрението след инсулт включва въвеждането в диетата на храни с високо съдържание на витамин А и редовни упражнения за очите.

Възстановяване на зрението

Както знаете, след инсулт или мозъчен инфаркт зрението може да се влоши. В резултат на недостатъчно мозъчно кръвоснабдяване или вътречерепен кръвоизлив се развива атрофия на зрителния или окуломоторния нерв, което изисква адекватно лечение и рехабилитационни мерки.

В противен случай процесът на възстановяване на зрителните функции ще бъде дълъг и неефективен. Ако окуломоторният нерв е повреден, е необходимо да се възстанови неговата функция по три начина:

• лекарствена терапия;
• окуломоторна гимнастика;
• хирургично лечение.

За да намалите времето за възстановяване на зрението, можете да прибягвате до нетрадиционни методи за лечение на патологията на зрителния нерв. За възстановяване на зрителната функция лекарите предписват лекарства в зависимост от клиничните симптоми на инсулт.

Избор на метод на лечение

При дисфункция на мозъчните тъкани терапията трябва да бъде изчерпателна, насочена към подобряване на метаболитните процеси в нервните клетки и кръвоснабдяването на мозъка.

В този случай не е необходимо да се използват специфични офталмологични препарати, но може да са необходими овлажняващи капки за очи за поддържане на функционалната активност на зрителните органи.

При атрофия на зрителния нерв, която се проявява чрез дефокусиране на зрението, невролозите и офталмолозите предписват на пациентите лекарства, чийто механизъм на действие е насочен към възстановяване на кръвоснабдяването и нормализиране на метаболитните процеси в нервните клетки.

Наред с традиционните методи за лечение на зрителни увреждания при пациенти, преживели инсулт, могат да се използват хомеопатични лекарства. Тяхното действие е насочено към активиране на собствените резерви на организма. Хомеопатичният подход за възстановяване на зрителните функции е уникален.

За разлика от традиционните фармацевтични продукти, хомеопатичните лекарства са насочени към основната причина за заболяването, а не към неговите последици. Ако не е възможно да се възстановят зрителните функции с традиционни и нетрадиционни методи, офталмохирурзите прибягват до хирургическа интервенция.

Неспецифични дейности

Има различни рехабилитационни мерки, благодарение на които е възможно да се възстанови нарушеното зрение след инсулт. Тези мерки са насочени към улесняване на живота на пациента и ускоряване на възстановяването му.

На пръв поглед може да изглежда, че те нямат нищо общо с възстановяването на нормалното функциониране на зрителния анализатор, но всъщност това не е така.

Всъщност тези прости стъпки карат пациента да обръща внимание на предметите около него, постоянно да гледа от обект на обект, което е добро допълнение към терапевтичните упражнения. Така:

1. Използвайте различни материали за подови настилки. Ако подът е покрит в ключови части на дома, например с плочки, поставете малки пътеки или килими. Те трябва да се различават значително не само по текстура, но и по цвят.
2. Улеснете придвижването по стълбите. Това означава не само инсталирането на парапети, но и цветовата схема - контрастиращите стъпала, които се редуват, ще бъдат много полезни.
3. Ако е възможно, поставете ярки акценти - привличайки вниманието на пациента, те не само ще му помогнат да се ориентира, но и ще играе ролята на вид симулатор за очите.

Медицинско лечение

Към днешна дата няма специфични средства, чието действие е насочено към подобряване на зрението при пациенти след инсулт. За да помогнат на пациента да се възстанови по-бързо, лекарите използват лекарства, чието действие има следните цели:

• възстановяване на притока на кръв в областта на мозъка;
• нормализиране на реологичните свойства на кръвта;
• корекция на метаболитни нарушения на мозъка;
• намаляване на зоната на некроза;
• намаляване на чувствителността на невроните към липса на кислород.

Този подход ще помогне да се сведе до минимум броят на мъртвите нервни клетки, а тези, които са в областта на исхемичната полусянка, ще се възстановят напълно. Възобновяването на кръвния поток в засегнатата област е най-ефективният метод.

За тази цел се използват лекарства, които могат да разтварят кръвни съсиреци, образувани в съдовете, след което пациентът напълно изчезва всички фокални симптоми. Съществен недостатък на метода е ограничението във времето, той може да се използва само през първите три часа след инсулт.

Нормализирането на реологичните свойства на кръвта се постига чрез предписване на лекарства, които подобряват мозъчната микроциркулация и антикоагуланти. От първата подгрупа най-често се предписват пентоксифилин, трентал, сермион, от втората - хепарин и неговите нискомолекулни фракции.

Използването на вазоактивни лекарства може да намали зоната на некроза - те подобряват притока на кръв в исхемичната полусянка и помагат на невроните да се възстановят. Най-популярните от тази група са Cavinton и Eufillin.

Възможно е да се намали чувствителността на мозъчните тъкани към хипоксия с помощта на антиоксиданти - витамин Е и протектори от хипоксия - церебролизин, пирацетам или ноотропил.

хирургия

Като се има предвид патогенезата на зрителното увреждане, операцията върху очните мускули няма да премахне съществуващия проблем. Операцията обаче може да върне окото в нормалното му положение и да намали ефектите от диплопията, тоест двойното виждане.
Преди да се съгласи на такова лечение, пациентът трябва да претегли всички нюанси.

По правило окончателното решение се взема съвместно от пациента, невролога и оптометриста. Възстановяването на зрението след инсулт е доста трудно. Не всеки пациент може да успее, дори при спазване на всички медицински препоръки.

С течение на времето обаче състоянието му може да се подобри значително, тъй като загубата на зрителна функция се компенсира от повишената работа на други сензорни анализатори. Освен това няколко месеца след инсулта пациентът развива нови навици.

Например, когато страничното зрително поле изпадне, човек, без да го забелязва, започва да гледа настрани с централно зрение, в резултат на което му се струва, че периферното му зрение е възстановено. Дефектът може да бъде открит чрез инструментално изследване на пациента.

Гимнастика

Това е много прост и достъпен метод за рехабилитация на пациенти след инсулт. Може да се използва и у дома. Единственото нещо, което се изисква от пациента, е търпение и внимателно изпълнение на препоръките.

1. Лек натиск с пръстите на двете ръце върху горния, страничния и след това долния ръб на очните кухини.
2. Бавен и лек натиск върху очните ябълки.
3. Масаж на моста на носа.
4. Интензивно мигане на очите.
5. Движение на очите в хоризонтална и вертикална посока.
6. Изследване на предмет, който е на различно разстояние от очите на пациента.

Голям интерес представляват компютърните техники за възстановяване на зрението при пациенти след инсулт.
Тяхната задача е да обучават мозъчните неврони, разположени до засегнатите. Програмата ги кара да вършат работата, която вършеха мъртвите клетки.

Въпреки ефективността си, той не се използва широко. Има обаче клиники, които активно използват техниката в своите програми за възстановяване на зрението.

• Упражнение номер 1. Покрийте очите си с длани и поемете няколко дълбоки вдишвания и издишвания. След това трябва много внимателно да натиснете дланите си последователно върху горния и долния ръб на очните кухини. Първоначално упражнението се повтаря не повече от 3-4 пъти, последвано от увеличаване на броя на повторенията до 10-15 повторения.
• Упражнение номер 2. Опитайте се да затворите очите си колкото е възможно повече. Задръжте позицията за 5 секунди и рязко отпуснете мускулите на очите.
• Упражнение номер 3. Хванете горния клепач с пръсти и в това положение се опитайте да затворите окото. Направете същото и с долния клепач. Направете няколко подхода за всяко око.
• Упражнение номер 4. Затворете очи и с деликатни кръгови движения на пръстите си масажирайте очните ябълки през клепачите. Натискът върху клепачите трябва да е едва доловим.
• Упражнение номер 5. Вземете молив или друг малък предмет в ръката си и го движете пред очите си в различни посоки, като го махнете или го доближите до очите си. Опитайте се да следвате движенията на обекта, без да движите главата си.

Упражнения за очите, които можете да правите сами, са показани на фигурата по-долу. Ежедневното изпълнение е полезно не само за възстановяване на зрението след инсулт, но и като цяло за хора, които по различни причини често трябва да натоварват зрението си.

Разбира се, има ситуации, когато човек, претърпял инсулт, не може да прави такива упражнения сам поради пареза или парализа на крайниците. В този случай упражненията могат да се извършват от офталмолог или роднини на пациента.

Народни методи

Традиционните лечители препоръчват използването на лечебни билки за възстановяване на нарушеното зрение. Те могат да се използват като допълнение или в края на курса на традиционната терапия. Фитопрепаратите намаляват продължителността на рехабилитационния период, подобряват благосъстоянието на пациента.

На първо място, трябва да промените диетата си. След инсулт също се препоръчва да се използват билкови тинктури и отвари, които подобряват кръвоснабдяването на мозъка. Добър ефект може да се получи от използването на планинска арника.

Смята се, че настойката от това растение помага за възстановяване на периферното зрение, което е нарушено след инсулт. Може да се приема както по време на заболяване, така и като профилактично средство. От шишарки от бор, смърч и кедър се приготвят отвари, тинктури, отвари и дори конфитюри.

Шишарките съдържат голямо количество биологично активни вещества, които почистват съдовете и подобряват притока на кръв към атрофираното място. При диплопия в резултат на мозъчно-съдов инцидент се препоръчва прием на лимон с чесън.

Те съдържат аскорбинова киселина или витамин С. Той възстановява еластичността на кръвоносните съдове и премахва тяхната крехкост, а също така подобрява качеството на зрението.

Трябва да знаете, че възстановяването на зрението след инсулт, което е довело до атрофични и некротични промени в тъканите на мозъка или зрителния нерв, отнема доста време. Може да отнеме няколко месеца до една година, за да се стабилизира.

Симптомът се развива при пациенти с множествена склероза, болест на Redlich-Flatau.
Симптомът се характеризира с липсата на независими комбинирани движения на очните ябълки. Запазва се обаче способността да се фиксира поглед върху движещ се обект и да се следва. При фиксиране на погледа върху обект завъртането на главата е придружено от неволно завъртане на очните ябълки в обратна посока.

Синдром на Bilshovsky (A.) (син. повтаряща се редуваща се офталмоплегия)
Етиологията и патогенезата на заболяването са неясни. В момента има различни теории за произхода на патологичния процес - увреждане на ядрата на черепните нерви, алергични и вирусни процеси.
Синдромът се характеризира с периодична поява на парези и парализи на някои, а понякога и на всички външни мускули на двете очи. Периодът на дисфункция на мускулите продължава няколко часа, след което настъпва пълното нормализиране на активността на екстраокуларните мускули. В някои случаи симптомите на парализа се появяват и изчезват по-бавно.

Симптом на Bilshovsky (A.)-Fischer-Kogan (син. непълна междуядрена офталмоплегия)
По правило се развива, когато патологичният фокус е локализиран в моста, възниква в резултат на увреждане на влакната, свързващи ядрото на окуломоторния нерв с ядрото на абдуценсния нерв на противоположната страна.
При този синдром има липса на движение на очната ябълка, когато се гледа към действието на вътрешния ректус мускул. Въпреки това функцията на вътрешния прав мускул по време на конвергенцията се запазва.

Симптом на Билшовски (М.)
Възниква при увреждане на средния мозък. Нарушенията в движението на очната ябълка се причиняват от изолирана лезия на трохлеарния нерв, в резултат на което се развива паралитичен страбизъм и диплопия. Характерно е, че при накланяне на главата назад с едновременно завъртане към нервната лезия се увеличава страбизмът и диплопията. Напротив, с лек наклон на главата напред и нейното завъртане в посока, обратна на лезията на нерва, диплопията изчезва. За намаляване на диплопията при пациенти има принудително положение на главата. Симптомите на парализа на горния наклонен мускул се комбинират с хемипареза от противоположната страна.

Парализа на погледа
Този симптом се характеризира с невъзможността за приятелско движение на очните ябълки в определена посока. Има различни варианти на нарушение на движението на очните ябълки - вертикално (нагоре и надолу), хоризонтално (наляво и надясно), оптично (конвергенция, инсталация и следови движения) и вестибуларно (наблюдавано, когато апаратът на торбичките на вестибюла и полукръглите канали на вътрешното ухо се дразнят при накланяне на главата) рефлексно движение.
В това състояние очните ябълки могат да стоят прави. Често обаче има приятелско отклонение на очите в посока, обратна на парализата на погледа.
Когато фокусът е локализиран в двете полукълба или в моста, където и двата понтинни погледни центъра са разположени близо един до друг, от двете страни на средната линия, се развива така наречената двустранна парализа на погледа, т.е. има парализа на погледа както наляво, така и надясно.
Трябва да се отбележи, че когато процесът е разположен в полукълба, вертикалната парализа на погледа се наблюдава едновременно с хоризонталните. Комбинацията от вертикална и хоризонтална пареза на погледа се нарича циклоплегия или псевдоофталмоплегия.
При увреждане на фронталния център на погледа или на фронталния понтинен път от страната, противоположна на посоката на парализа на погледа, на фона на загубата на способност за произволни движения, запазването на оптичните и вестибуларните рефлексни движения на очните ябълки е Характеристика.
Комбинацията от нарушена способност за произволни движения и оптични рефлексни движения на очната ябълка със запазване на вестибуларната възбудимост на очните мускули показва запазването на структурата на ядрата на окуломоторния, трохлеарния и абдуцентния нерв и задния надлъжен сноп в мозъчен ствол.
Изолирана вертикална парализа на погледа се наблюдава при засягане на субкортикалния център на погледа в квадригемината.
При вертикална парализа на погледа, като правило, липсват само волеви движения в посока на парализата, докато рефлексните движения, както оптични, така и вестибуларни, се запазват в тази посока. Тъй като ядрата на окуломоторните и трохлеарните нерви са разположени близо до центровете на погледа на вертикалните движения, е възможна комбинация от парализа на вертикалния поглед с парализа на конвергенция (синдром на Парино), патология на реакциите на зеницата и парализа или пареза на екстраокуларните мускули. При лека вертикална пареза на погледа движенията на очите в посоката на парезата не са ограничени, но при гледане в тази посока се появява вертикален нистагъм.

Симптом на латентна пареза на погледа
Възниква при пирамидна недостатъчност. Идентифицирането на този симптом помага при локалната диагностика на страната на лезията.
За идентифициране на симптома пациентът е помолен да затвори плътно клепачите. След това последователно насилствено отворете палпебралната фисура. Обикновено очните ябълки трябва да са обърнати нагоре и навън. При латентна пареза на погледа се наблюдава приятелско завъртане на очните ябълки малко нагоре и в една посока на локализацията на фокуса.

Спазъм на очите
При паркинсонизъм, епилепсия, остър мозъчно-съдов инцидент от хеморагичен тип пациентите могат да изпитат неволно пароксизмално спастично отклонение на очните ябълки нагоре (по-рядко настрани), докато ги държат в това положение за няколко минути.

Симптом на Hertwig-Magendie (син. "люлеещ се стробизъм")
Причините за симптома могат да бъдат тумори, разположени в средната и задната черепна ямка, както и нарушения на кръвообращението в областта на мозъчния ствол и малкия мозък с участието на задния надлъжен сноп в процеса.
При този симптом възниква характерен тип страбизъм: има отклонение на очната ябълка от страната на локализацията на лезията в мозъка надолу и навътре, а от противоположната страна - нагоре и навън, т.е. и двете очи са отклонен в посока, обратна на фокуса; описаното положение на очните ябълки се запазва при гледане във всяка посока. В някои случаи има завъртане на главата към фокуса и ротационен нистагъм. Диплопията обикновено отсъства.

(модул direct4)

Болест на Graefe (син. прогресивна външна хронична офталмоплегия)
Заболяването възниква поради дегенеративни промени в ядрата на нервите, които инервират екстра- и вътреочните мускули. Процесът изглежда е наследствен.
В началото на заболяването се наблюдава прогресивна двустранна птоза. В бъдеще офталмоплегията постепенно се увеличава - до пълната неподвижност на очните ябълки, които са поставени в централно положение с лека тенденция към дивергенция. Наблюдава се умерена мидриаза и намалена реакция на зеницата към светлина. Особеното изражение на лицето, произтичащо от неподвижността на погледа, беше наречено „лицето на Хътчинсън“.
В някои случаи има други промени в органа на зрението - екзофталм, подуване на клепачите, хемоза, хиперемия на конюнктивата. Средно 40% от пациентите развиват пигментна дегенерация на ретината, атрофия на зрителните нерви. Може да се наблюдава главоболие и необичайно положение на главата.
Диференциална диагноза се провежда с миастения гравис, тумор на хипофизата, проникващ в кавернозния синус, дисеминиран енцефаломиелит, ботулизъм, епидемичен енцефалит.

Миопатия на Graefe (син. офталмоплегична миопатия)
Заболяването е наследствено (унаследява се по автозомно-рецесивен начин). Заболяването се основава на мастна дегенерация на мускулите, която се открива чрез биопсия.
Пациентите имат пареза, а понякога и парализа на мускулите на лицето ("миопатично лице"), ларинкса, фаринкса, езика, раменния пояс. Възможна е булварна парализа. Характерни са офталмоплегия, птоза, лагофталм.

Синдром на Мьобиус
Заболяването е свързано с вродено недоразвитие на ядрата III, VI, VII, IX, XII на черепните нерви, което се дължи на увреждащия ефект на цереброспиналната течност, която прониква в областта на ядрата от IV вентрикул. Не може да се изключи, че причината за лезията може да бъде рубеола или грип, отравяне с хинин или нараняване, претърпяно от жена на 2-3 месеца от бременността.
Унаследяването се среща по-често по автозомно-доминантен модел, но са описани семейства с автозомно-рецесивно унаследяване. Известен е вариант на синдрома с изолирана едностранна лезия на ядрото на лицевия нерв, предавана от доминантен ген - вероятно локализиран на Х-хромозомата.
Клинични признаци и симптоми. Децата имат лице, подобно на амимитна маска. Има затруднено сукане и преглъщане, слабост на дъвкателните мускули. Възможна деформация на ушите, микрогнатия, стридор поради рязко стесняване на лумена на ларинкса, вродени сърдечни дефекти, синдактилия, брахидактилия, плоскостъпие. При пациентите се образува неясен говор - поради нарушение на образуването на лабиални звуци. Често се появява загуба на слуха и глухота. Умствена изостаналост се среща при приблизително 10% от децата.
очни симптоми. Промените могат да бъдат едностранни и двустранни. Има лагофталм, лакримация, редки мигащи движения, птоза, конвергентен страбизъм, слабост на конвергенцията. При включването на всички окуломоторни нерви в процеса е възможна пълна офталмоплегия. Може да се появи хипертелоризъм, епикантус, микрофталм.

Синдром на Мобиус
Развитието на синдрома вероятно е свързано с компресия на окуломоторния нерв от едематозната тъкан, която го заобикаля.
Пациентите имат силно главоболие, гадене, повръщане, което се нарича офталмологична мигрена. На фона на пристъп на мигренозни болки, птоза, нарушени движения на очната ябълка, мидриаза и диплопия се развиват от страна на главоболието. Постепенно всички симптоми изчезват. Мидриазата продължава най-дълго.

Диагностика на пареза на очните мускули чрез анализ на диплопия
Един от симптомите на увреждане на окуломоторните мускули е появата на диплопия. В случай на увреждане само на един мускул е възможно да се извърши локална диагностика чрез анализ на естеството на диплопията. Този метод за диагностициране на пареза и парализа чрез удвояване е предложен от професор E.Zh. трон. Методът е прост, удобен, освен това елиминира грешки, свързани с едновременното присъствие на хетерофория.
Ако пациентът е пострадал не един, а няколко мускула, този метод не може да се използва. В този случай трябва да се изследва зрителното поле.
Последователността на действията на лекаря при анализиране на естеството на диплопията е следната.
Първо, необходимо е да се определи кога пациентът забелязва двойно виждане: когато гледа с едно или две очи.
Монокулярно двойно виждане възниква, когато има нарушение на структурите на предния сегмент на очната ябълка (помътняване на роговицата, колобома на ириса, астигматизъм, помътняване на лещата) или заболявания на ретината на съответното око (две огнища в макулата регион и др.). При тези условия изображението попада на ретината и се възприема от две различни области на ретината.
Бинокулярно двойно виждане възниква, като правило, поради пареза или парализа на окуломоторните мускули. Това е следствие от централната пареза на черепните нерви (III, IV, VI чифт черепни нерви) или увреждане на външните мускули на окото в орбитата, което може да възникне при нараняване.
След това е необходимо да се идентифицира засегнатият мускул и да се определи тактиката за по-нататъшно лечение на пациента.
Ако окото заема неправилна позиция в орбитата (коси), движението му към засегнатия мускул (обратно на отклонението) липсва или е рязко ограничено, тогава има пареза или парализа на мускула (противоположно на отклонението) на кривогледото око. Трябва да се изяснят подробности от анамнезата, дали е имало нараняване, инфекция, съдов инцидент и др. и вземете решение за подходящо лечение.
Ако пациентът се оплаква от удвояване и няма очевидни нарушения в позицията на очната ябълка в орбитата и нарушения на нейните движения, в този случай тактиката е следната.

1. Необходимо е да се сравни ширината на палпебралната фисура и позицията на двете очи в орбитата. След това се прави оценка на едновременното движение на двете очи, като се обръща внимание на симетричността на движението на очите и на всяко поотделно. В същото време трябва да се помни, че при максимално завъртане на окото навътре, лимбът трябва да докосва полулунната гънка, а при максимално отвличане - външния ъгъл на окото. При максимален поглед нагоре роговицата е покрита от горния клепач с 2 mm, при максимален поглед надолу роговицата е повече от половината "скрита" зад долния клепач.
2. Ако няма ограничения за движението на едно от очите, трябва да проверите наличието на диплопия. За да направите това, от разстояние от 1 до 5 метра лекарят показва на пациента продълговат предмет (молив): първо направо, след това го премества наляво, надясно, нагоре, надолу, нагоре-навън, нагоре-навътре, надолу -навън, надолу-бич -ri. Пациентът трябва да проследи движението на обекта с двете очи и да отговори дали има удвояване или не. Ако пациентът не забележи двойно виждане в нито една от позициите на погледа, значи не съществува. И обратно, ако се открие поне една от позициите на удвояване, оплакването на пациента е надеждно.
3. Засегнатият мускул и засегнатото око трябва да бъдат идентифицирани. За да направите това, филтър за червена светлина се поставя пред едното око (за предпочитане дясното) и пациентът е помолен да погледне източника на светлина. Благодарение на цветния филтър е лесно да се прецени на кое око принадлежи всяко от двете изображения на източника на светлина.

• Ако двойните изображения са успоредни един на друг, тогава има лезия на мускулите на хоризонтално действие - вътрешни или външни прави линии. Ако мускулите за вертикално действие (повдигачи или спускащи) са засегнати, двойното виждане ще се определи вертикално.
• След това извършете диагнозата със същото име или кръстосана диплопия. Трябва да се помни, че диплопията със същото име причинява увреждане на външните прави мускули, а кръстът - на вътрешните. За да направите това, трябва да определите къде според пациента се намира червената свещ (нейното изображение принадлежи на дясното око, тъй като червеният филтър се намира пред дясното око) - отляво или отдясно на бялото.
• За да определите кой мускул на кое око е пострадал, трябва да запомните следния модел: удвояването се увеличава в посока на действие на засегнатия мускул.
• При хоризонтално удвояване лекарят измества източника на светлина, разположен на една ръка разстояние от пациента, наляво или надясно, а пациентът оценява разстоянието между двойните изображения. Например, ако се открие диплопия със същото име, тогава страдат външните прави мускули. Следователно, ако диплопията се увеличи, когато източникът на светлина се измести надясно (както изглежда пациентът), тогава външният прав мускул на дясното око е засегнат. Двойното виждане при гледане в далечината понякога се причинява от хетерофория (нарушен мускулен баланс). В този случай разстоянието между двойните изображения остава постоянно.
• При вертикално удвояване лекарят измества източника на светлина нагоре и след това надолу. Пациентът реагира, когато удвояването се увеличи. Тук трябва да запомните следното: ако удвояването се увеличи, когато източникът на светлина се движи нагоре, тогава повдигачите са засегнати; ако са засегнати надолу, диплопията се увеличава, когато източникът на светлина се движи надолу. За да се идентифицира засегнатото око, трябва да се помни, че с поражението на повдигачите е пострадало окото, чийто образ ще бъде по-висок; в случай на повреда на долните, окото, изображението на което ще бъде по-ниско, пострада.
• Остава да се определи кой от двата мускула, които повдигат окото (горен прав и долен кос) или спускат окото (долен прав и горен кос), е засегнат. За да направите това, запомнете следното: максималният повдигащ или спускащ ефект, следователно, максималното удвояване в правите мускули се появява по време на отвличане, в наклонени мускули - по време на аддукция. За откриване трябва да се направят две движения с източника на светлина нагоре-навън и нагоре-навътре, когато се диагностицира лезията на повдигачите. Когато поражението на долните вече е идентифицирано, е необходимо да преместите източника на светлина надолу-навън и надолу-навътре.

Тези синдроми се проявяват чрез нарушаване на приятелските движения на очите и са причинени от увреждане на централните моторни неврони, които контролират състоянието на ядрата на III, IV и VI черепни нерви. Тези видове синдроми включват:

• парализа на вертикален и хоризонтален поглед;
• вертикално наклонено отклонение;
• междуядрена офталмоплегия;
• синдром на един и половина;
• синдром на дорзалния среден мозък.

Вертикалната пареза на погледа, вертикалното наклонено отклонение и ретракционният нистагъм са свързани с увреждане на стволовите механизми на вертикалния поглед. Хоризонталната парализа на погледа и междуядрената офталмоплегия имат други механизми.

Парализа на вертикален и хоризонтален поглед

Парализата на погледа е нарушение на приятелските еднопосочни (конюгирани) движения на очните ябълки с плавно проследяване и по команда в ситуация на запазен окулоцефален (вестибуло-окуларен) рефлекс. И двете очни ябълки престават да се движат произволно в една или друга посока (надясно, наляво, надолу или нагоре), докато дефицитът на движения е еднакъв и в двете очи.

Парализата на погледа възниква в резултат на супрануклеарни нарушения, а не поради увреждане на III, IV или VI двойки черепни нерви. При парализа на погледа няма нарушения в движенията на всяка очна ябълка поотделно, диплопия и страбизъм (с изключение на случаите, когато патологичният процес се е разпространил в ядрата на III, IV или VI двойки черепни нерви). Хоризонтална парализа на погледа се диагностицира, ако пациентът не може да погледне надясно или наляво, вертикална - ако пациентът не може да погледне нагоре, и парализа на поглед надолу - ако пациентът не може да погледне надолу.

Парализата на хоризонталния поглед възниква при обширни лезии на фронталните или теменните лобове или моста.

Разрушаването на кортикалния център на погледа във фронталния лоб причинява парализа на произволното отместване на погледа от фокуса и странично приятелско отклонение на очите към фокуса. И двете очни ябълки и главата са отклонени към лезията (пациентът "гледа фокуса" и "се извръща от парализираните крайници") поради запазената функция на противоположния център на завъртане на главата и очите настрани. Този симптом е временен и продължава само няколко дни, тъй като дисбалансът на погледа скоро се компенсира. Възможността за проследяване на рефлекса и окулоцефаличният рефлекс (тестван в теста за идентифициране на феномена на куклените очи) с парализа на фронталния поглед може да продължи. Парализата на хоризонталния поглед при лезии на фронталния лоб най-често се придружава от хемипареза или хемиплегия (Golubev V.L., Wayne A.M., 2002).

Фокалното увреждане на Варолиевия мост може да причини парализа на произволния поглед към фокуса и странично неволно приятелско отклонение на очите в посока, противоположна на фокуса. Пациентът не може да фиксира погледа си върху обект, разположен от страната на едноименната лезия („отвръща се“ от лезията на стъблото и „гледа“ към парализираните крайници). Механизмът на "мостовата пареза на погледа" е свързан с едностранно участие в патологичния процес на началните участъци на медиалния надлъжен сноп заедно с ядрото на абдуценсния нерв от същата страна. Такава парализа на погледа обикновено продължава дълго време. Може да бъде придружено от други симптоми на заболяването на моста (напр. слабост на лицевите мускули поради парализа на VII чифт) и не се преодолява от маневрата "куклено око".

Вертикална парализа на погледанагоре (рядко надолу) в комбинация с нарушение на конвергенцията и нарушения на зеницата се нарича синдром на Parino (Parinaud). Наблюдава се при пациенти с исхемичен инсулт, мозъчен тумор, множествена склероза и други патологии с локализация на лезията на нивото на претекталната област (area pretectalis или preopercular поле е граничната зона между покрива на средния мозък и диенцефалона), както и задната комисура на мозъка (commissura cerebri posterior). Този синдром понякога включва също вертикален или конвергентен нистагъм, полуптоза на клепачите и нарушени реакции на зеницата. Най-много страда погледът нагоре. Парезата на погледа нагоре може да се разграничи от периферната парализа на външните мускули на окото по признаците на запазване на рефлексните движения на очите, което показва непокътнатостта на окуломоторните нерви и мускулите, инервирани от тях. Такива признаци на запазване на стволовите рефлексни реакции са (Голубев V.L., Wayne A.M., 2002):

• Феномен на Бел: когато пациентът се опитва да затвори очите си със сила, преодолявайки съпротивата, оказана от лекаря, очните ябълки рефлексивно се обръщат нагоре и навън, по-рядко - нагоре и навътре. Това явление се наблюдава и при здрави индивиди; това се обяснява с връзката между инервацията на кръговите мускули на очите и двата долни наклонени мускула;
• феномен на куклените очи: ако помолите пациента да гледа постоянно обект, разположен точно пред очите му, и след това пасивно наклоните главата на пациента напред, тогава очните ябълки се обръщат нагоре и погледът на пациента остава фиксиран върху обекта. Такова отклонение на очите се открива и при здрави хора, ако те правилно следват инструкциите на лекаря и концентрират погледа си върху даден обект.

При доброволна парализа на погледа персистират както феноменът на Бел, така и феноменът на кукленото око, освен в случаите, когато, заедно с патологията на претекталната област, има едновременно увреждане на окуломоторните нерви (ядра или стволове) с периферна парализа на външния мускулите на окото.

Супрануклеарна парализа -нарушение на движенията на очите по команда и плавно проследяване със запазване на вестибуло-очния рефлекс - може да възникне при някои дегенеративни заболявания на мозъка, предимно при прогресивна супрануклеарна парализа (синдром на Steele-Richardson-Olshevsky). Последното заболяване се характеризира с вертикална и по-късно хоризонтална пареза на погледа, нарушения в гладкото проследяване на движенията на очите, прогресивна хипокинезия, скованост на мускулите на крайниците, повишен тонус на екстензорните мускули на тялото, склонност към чести падания и деменция. .

„Глобална парализа на погледа„(обща офталмоплегия) се проявява чрез невъзможността на човек произволно да движи погледа си във всяка посока. Обикновено се свързва с други неврологични симптоми. Основните причини са синдром на Guillain-Barré, миастения гравис, тиреоидна офталмопатия, прогресивна супрануклеарна парализа, енцефалопатия на Wernicke, интоксикация с антиконвулсанти (Golubev V.L., Wayne A.M., 2002).

Нарушаване на движенията на очите само по команда(произволни сакади) със запазване на проследяване на движенията на очите могат да се наблюдават в случай на увреждане на кората на фронталните дялове.

Изолирано нарушение само на гладкото проследяванеможе да възникне с лезия в тилно-париеталната област, независимо от наличието или отсъствието на хемианопсия. Рефлекторните бавно проследяващи движения на очите по посока на лезията са ограничени или невъзможни, но доброволните движения и движенията по команда са запазени. С други думи, пациентът може да прави произволни движения на очите във всяка посока, но не може да следва обекта, който се движи към лезията.

Комбинация от парализа на погледа и очните мускулипоказва увреждане на структурите на моста или средния мозък.

За определяне на нивото лезии с такова отклонение на очитеОсновните съображения са следните. По-голям брой супрануклеарни фронтопоитинови влакна, завършващи в центъра на погледа на моста, се кръстосват и идват от противоположното полукълбо на мозъка. Само малка част от влакната идват от полусферата на същата страна.

Пресечен супрануклеарен пътза хоризонтални посоки на гледане пресича средната линия на нивото на предния ръб на моста. Ако този път е прекъснат от патологичен процес, разположен проксимално от кръстовището, тогава когато фокусът е разположен вдясно, става невъзможно да се погледне наляво. Ако десният фокус е разположен в моста, т.е. дистално от мястото на кръста, тогава погледът надясно отпада. Във връзка с преобладаването на непрекъсната антагонистична инервация възниква отклонение на очите: в първия случай надясно, а във втория наляво.

Когато, по този начин, при изключване супрануклеарна инервацияразвива Deviation conjuguee, описано за първи път от женевския физиолог Прово (Прево), тогава, когато фокусът е разположен над моста, пациентът гледа към фокуса. Ако има счупване на моста, тогава пациентът, напротив, гледа в посока, противоположна на фокуса.

Отклонение conjuguee, обаче, не е постоянен симптом. За инервацията на страничните посоки на погледа преобладава полукълбото на противоположната страна. Наред с това от значение са и връзките, които очертахме по отношение на двустранната кортикална инервация на очните мускули. Така че, с мозъчен кръвоизлив (най-честата причина за конюгирано отклонение), пациентът гледа към фокуса на заболяването само през първия четвърт час или първите часове след инсулт. Това е отличен критерий за определяне на коя страна има хемиплегия, докато все още е в етапа на обща мускулна релаксация.

Тогава това явление, който често се съчетава с едноименния дълъг завой на главата, изчезва. Последното се дължи на факта, че вместо изключените проводници се включват кортикуклеарни връзки на друго полукълбо.

Толкова временно отклонение conjuguee показва местоположението на лезията "някъде" между кората и моста. За по-точна локализация е необходимо да се вземат предвид и други симптоми, включително неочни. Клиничният опит показва, че в случаите, когато Deviation conjuguee се превръща в дивергенция на очните ябълки, бързо настъпва смърт. Девиация conjuguee поради супрануклеарна лезия в самия мост е рядка.

"Девиация конюга" на главата и очите, заедно със спазъм на левия лицев нерв в началото на припадъка на Jackeon с десен мозъчен тумор (според Bing)

Диагностични правила за супрануклеарни (супрануклеарни) очни парализи

Супрануклеарни нарушениядвиженията на очите се характеризират с това, че при тях комбинацията е запазена (междуядрена парализа). Устойчивата груба парализа на погледа при заболявания на големия мозък - дори при лезии на двете хемисфери - е относително рядка. Най-често те все още се наблюдават при менингит, разпространявайки се до цялата изпъкнала повърхност на мозъка.

Ако е болен все ощегледа право напред, тогава положителен куклен феномен или бавно отклонение на очите след въвеждането на студена вода във външния слухов канал показва импотентност на мозъчния ствол, т.е. супрануклеарна лезия (церебрална кора - бяло вещество или кортикобулбарни пътища) .

Ако при постоянна парализа на погледавъзможно е да се идентифицира истинска парализа на абдуценсния нерв от същата страна (разпознава се по факта, че вътрешният ректус мускул на другото око функционира нормално с конвергенция), това показва локализацията на лезията в каудалния край на моста. Поради факта, че коляното на лицевия нерв образува примка около ядрото на абдуценсния нерв, парализата на дългия поглед обикновено се комбинира с парализа на лицевия нерв (периферен тип) от същата страна. Нарушенията на вертикалното движение на очите почти винаги се причиняват от лезии на квадригемината (двустранната парализа на окуломоторния нерв може да имитира парализа на погледа; вижте също Синдром на акведукт Силвиан).

Ако джексоново приляганезапочва с конвулсии на погледа, тогава това показва фокус в кората на предния лоб на противоположната страна. Пациентът гледа в посока, противоположна на фокуса. От време на време, изолирани спазми на погледа, без да се разпространяват спазми към други мускулни групи, независимо дали очите се отклоняват във вертикална или хоризонтална посока, за разлика от това, показват лезия на мозъчния ствол, дължаща се на Encephalitis lethargica. По изключение се наблюдават и при травми на черепа и тумори.

Същото важи и за разстройства- както парализа, така и спазми - симетрични движения на очите, а именно конвергенция за близко и необходимо разминаване при преминаване от близко към далечно гледане. В същото време не трябва да забравяме за възможните очни причини (слаба конвергенция при миопия, прекомерна конвергенция до спазъм при хиперметропия, латентен страбизъм или недостатъчно бинокулярно зрение поради рефрактивни грешки или едностранна амблиопия), както и конвулсии при истерия или недостатъчно внимание на пациентите. Понякога наблюдаваният феномен на така наречените преобладаващи движения на погледа изглежда показва увреждане на мозъчния ствол поради травма. Така например предложението да погледнете надолу е последвано от кратък поглед нагоре, последван от поглед надолу.

Само опит в изследванията нарушения на движението на очитепредотвратява до известна степен грешки. По-специално, трябва да се пазите от бързане при диагностицирането на парализа на погледа при пациенти със замъглено съзнание и при пациенти, които не са разбрали достатъчно какво се изисква от тях. От друга страна трябва да се отбележи, че при пациенти с множествени фокални артериосклеротични промени (милиарни огнища на размекване и кръвоизливи в капсулата interna, thalamus opticus и corpus striatum), при които има парализа на двустранно инервираните мускули, които осигуряват говора, преглъщането и дъвченето също показва клинична картина на псевдобулбарна парализа, но само в изключителни случаи е възможно да се разкрие наличието на парализа на погледа.