Противопоказания за хирургична корекция на вкл. Клиничен протокол за спонтанен аборт

Една от най-честите причини за преждевременно прекъсване на бременността през втория и третия триместър е ICI (некомпетентност на шийката на матката). ICI е асимптоматично скъсяване на шийката на матката, разширяване на вътрешната ос, което води до разкъсване на мембраните и загуба на бременност.

КЛАСИФИКАЦИЯ НА ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛНАТА НЕДОСТАТОЧНОСТ

· Вродена ICI (с генитален инфантилизъм, малформации на матката).
· Закупен ICN.
- Органична (вторична, посттравматична) ICI възниква в резултат на терапевтични и диагностични манипулации на шийката на матката, както и травматично раждане, придружено от дълбоки разкъсвания на шийката на матката.
- Функционална ICI се наблюдава при ендокринни нарушения (хиперандрогения, хипофункция на яйчниците).

ДИАГНОСТИКА НА ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛНА НЕДОСТАТОЧНОСТ

Критерии за диагностициране на ICI по време на бременност:
· Анамнестични данни (анамнеза за спонтанни аборти и преждевременни раждания).
· Данни от влагалищно изследване (локация, дължина, консистенция на шийката на матката, състояние на цервикалния канал - проходимост на цервикалния канал и вътрешния отвор, цикатрична деформация на шийката на матката).

Тежестта на ICI се определя с помощта на точковата скала на Stember (Таблица 141).

Резултат от 5 или повече изисква корекция.

Ултразвукът (трансвагинална ехография) е от голямо значение при диагностицирането на ICI: оценява се дължината на шийката на матката, състоянието на вътрешния фаринкс и цервикалния канал.

Таблица 14-1. Точкова оценка на степента на истмико-цервикална недостатъчност по скалата на Stember

Ултразвуковото наблюдение на шийката на матката трябва да се извършва от първия триместър на бременността, за да се оцени наистина намаляването на дължината на шийката на матката. Дължина на шийката на матката от 30 mm е критична при по-малко от 20 седмици и изисква интензивно ултразвуково наблюдение.

Ултразвукови признаци на ICN:

· Скъсяване на шийката на матката до 25–20 mm или по-малко или отваряне на вътрешния отвор или цервикалния канал до 9 mm или повече. При пациенти с отвор на вътрешния фаринкс е препоръчително да се оцени неговата форма (Y, V или U-образна), както и тежестта на депресията.

ПОКАЗАНИЯ ЗА ХИРУРГИЧНА КОРЕКЦИЯ НА ИСТМИКОЦЕРВИКАЛНА НЕДОСТАТОЧНОСТ

· Анамнеза за спонтанни аборти и преждевременни раждания.
· Прогресивна ICI според клинични и функционални методи на изследване:
- признаци на ICI според вагинален преглед;
- ЕХО признаци на ICI според трансвагинална сонография.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ЗА ХИРУРГИЧНА КОРЕКЦИЯ НА ИСТМИКОЦЕРВИКАЛНА НЕДОСТАТОЧНОСТ

· Заболявания и патологични състояния, които са противопоказание за удължаване на бременността.
· Кървене по време на бременност.
· Повишен тонус на матката, който не може да се лекува.
· Вродена малформация на плода.
· Остри възпалителни заболявания на тазовите органи (ОЗЗ) - III–IV степен на чистота на влагалищното съдържимо.

УСЛОВИЯ ЗА ОПЕРАЦИЯТА

· Гестационният период е 14–25 седмици (оптималната гестационна възраст за цервикален серклаж е до 20 седмици).
· Цял околоплоден мехур.
· Липса на значително изтриване на шийката на матката.
· Липса на изразен пролапс на мембраните.
· Без признаци на хориоамнионит.
· Липса на вулвовагинит.

ПОДГОТОВКА ЗА ЕКСПЛОАТАЦИЯ

· Микробиологично изследване на влагалищен секрет и цервикален канал.
· Токолитична терапия според показанията.

МЕТОДИ ЗА ОБЛЕКЧАВАНЕ НА БОЛКАТА

· Премедикация: атропин сулфат в доза 0,3–0,6 mg и мидозолам (dormicum©) в доза 2,5 mg интрамускулно.
· Кетамин 1–3 ​​mg/kg телесно тегло интравенозно или 4–8 mg/kg телесно тегло интрамускулно.
· Пропофол в доза 40 mg на всеки 10 s венозно до поява на клинични симптоми на анестезия. Средната доза е 1,5-2,5 mg/kg телесно тегло.

ХИРУРГИЧНИ МЕТОДИ ЗА КОРЕКЦИЯ НА ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛНА НЕДОСТАТОЧНОСТ

Най-приемливият метод в момента е:

· Метод за зашиване на шийката на матката с циркулярен кисетичен шев по Макдоналд.
Техника на операцията: На границата на прехода на лигавицата на предния вагинален свод, върху шийката на матката с игла се нанася кисетичен шев от устойчив материал (лавсан, коприна, хромиран кетгут, мерсиленова лента). дълбоко през тъканта краищата на нишките се завързват с възел в предния вагинален свод. Дългите краища на лигатурата се оставят така, че да са лесни за откриване преди раждането и лесно да бъдат отстранени.

Също така е възможно да се използват други методи за коригиране на ICN:

· Оформени конци на шийката на матката по метода на A.I. Любимова и Н.М. Мамедалиева.
Оперативна техника:
На границата на прехода на лигавицата на предния влагалищен свод, на 0,5 cm от средната линия вдясно, шийката на матката се пробива с игла с конец Mylar през цялата дебелина, като се прави пункция в задната част на влагалищния свод.
Краят на конеца се прехвърля в лявата странична част на влагалищния свод, лигавицата и част от дебелината на шийката на матката се пробиват с игла, като се прави инжекция на 0,5 cm вляво от средната линия. Краят на втората Mylar нишка се прехвърля в дясната странична част на влагалищния свод, след което лигавицата и част от дебелината на матката се пробиват с пункция в предната част на влагалищния свод. Оставете тампона за 2-3 часа.

· Зашиване на шийката на матката по метода на V.M. Сиделникова (при тежки разкъсвания на шийката на матката от едната или от двете страни).
Оперативна техника:
Първият кисетичен шев се поставя по метода на MacDonald точно над цервикалната руптура. Вторият кисетичен шев се извършва по следния начин: под първия, на 1,5 cm, се прекарва нишка през дебелината на стената на шийката на матката от единия ръб на разкъсването до другия по кръгов начин по сферичен кръг. Единият край на конеца се забива вътре в шийката на матката в задната устна и, подхващайки страничната стена на шийката на матката, се прави пункция в предната част на влагалищния свод, завъртайки разкъсаната странична предна устна на шийката на матката като охлюв , и извеждат в предната част на влагалищния свод. Нишките се връзват.
За зашиване се използва модерен конец "Cerviset".

УСЛОЖНЕНИЯ

· Спонтанно прекъсване на бременността.
· Кървене.
· Разкъсване на амниотичните мембрани.
· Некроза, прорязване на цервикалната тъкан с конци (лавсан, коприна, найлон).
· Образуване на рани от залежаване, фистули.
· Хориоамнионит, сепсис.
· Циркулярна руптура на шийката на матката (при започване на раждането и наличие на конци).

ХАРАКТЕРИСТИКИ НА УПРАВЛЕНИЕТО В СЛЕДОПЕРАТИВНИЯ ПЕРИОД

· Имате право да ставате и да ходите веднага след операцията.
· Обработка на вагината и шийката на матката с 3% разтвор на водороден прекис, бензилдиметилмиристоиламинопропиламониев хлорид монохидрат, хлорхексидин (през първите 3-5 дни).
· За терапевтични и профилактични цели се предписват следните лекарства.
- Спазмолитици: дротаверин 0,04 mg 3 пъти на ден или интрамускулно 1-2 пъти на ден в продължение на 3 дни.
- b Адреномиметици: хексопреналин в доза от 2,5 mg или 1,25 mg 4 пъти на ден в продължение на 10-12 дни, като в същото време се предписва верапамил в доза от 0,04 g 3-4 пъти на ден.
- Антибактериална терапия по показания с висок риск от инфекциозни усложнения, като се вземе предвид микробиологично изследване на вагинален секрет с чувствителност към антибиотици.
· Освобождаване от болницата се извършва на 5-7 дни (ако постоперативният период е неусложнен).
· В амбулаторни условия прегледът на шийката на матката се извършва на всеки 2 седмици.
· Конците от шийката на матката се отстраняват на 37-38 седмица от бременността.

ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА

· Ако има заплаха от спонтанен аборт, особено при повтарящ се спонтанен аборт, е необходимо да се следи състоянието на шийката на матката с ултразвук.
· Ефективността на хирургичното лечение на ICI и степента на бременност е 85–95%.
· Необходимо е спазване на медицински режим.

Сред различните причини за спонтанен аборт, истмико-цервикалната недостатъчност (ICI) заема важно място. Ако е налице, рискът от спонтанен аборт се увеличава почти 16 пъти.

Общата честота на ICI по време на бременност варира от 0,2 до 2%. Тази патология е основната причина за спонтанен аборт през втория триместър (около 40%) и преждевременно раждане - във всеки трети случай. Открива се при 34% от жените с обичаен спонтанен аборт. Според повечето автори почти 50% от късните загуби на бременност са причинени от истмико-цервикална некомпетентност.

При жени с доносена бременност раждането с ICI често има бърз характер, което се отразява негативно на състоянието на детето. Освен това бързото раждане често се усложнява от значителни разкъсвания на родовия канал, придружени от масивно кървене. ICN - какво е това?

Дефиниране на понятието и рискови фактори

Истмико-цервикалната недостатъчност е патологично преждевременно скъсяване на шийката на матката, както и разширяване на вътрешната й ос (мускулен "обтураторен" пръстен) и цервикалния канал в резултат на повишено вътрематочно налягане по време на бременност. Това може да причини пролапс на мембраните във влагалището, тяхното разкъсване и загуба на бременност.

Причини за развитие на ICN

В съответствие със съвременните представи, основните причини за непълноценност на шийката на матката са три групи фактори:

1. Органични - образуване на белези след травматично увреждане на шийката на матката.
2. Функционален.
3. Вродени - генитален инфантилизъм и малформации на матката.

Най-честите провокиращи фактори са органичните (анатомични и структурни) изменения. Те могат да възникнат в резултат на:

• разкъсвания на шийката на матката по време на раждане с голям плод и;
• и отстраняване на плода за тазовия край;
• бързо раждане;
• прилагане на акушерски форцепс и вакуум екстракция на плода;
• ръчно отделяне и освобождаване на плацентата;
• извършване на плодоунищожаващи операции;
• изкуствени инструментални аборти и;
• операции на шийката на матката;
• различни други манипулации, придружени от инструменталното му разширяване.

Функционалният фактор е представен:

• диспластични промени в матката;
• хипофункция на яйчниците и повишени нива на мъжки полови хормони в тялото на жената (хиперандрогенизъм);
• повишени нива на релаксин в кръвта при многоплодна бременност, индукция на овулация от гонадотропни хормони;
• продължителни хронични или остри възпалителни заболявания на вътрешните полови органи.

Рисковите фактори включват също възраст над 30 години, наднормено тегло и затлъстяване и ин витро оплождане.

В тази връзка трябва да се отбележи, че профилактиката на ICI се състои в коригиране на съществуващата патология и изключване (ако е възможно) на причините за органични промени в шийката на матката.

Клинични прояви и диагностични възможности

Доста трудно е да се постави диагноза истмико-цервикална недостатъчност, освен в случаите на груби посттравматични анатомични промени и някои аномалии в развитието, тъй като съществуващите в момента тестове не са напълно информативни и надеждни.

Повечето автори смятат намаляването на дължината на шийката на матката за основен диагностичен признак. По време на вагинален преглед в спекулума, този признак се характеризира с отпуснати ръбове на външния фаринкс и зейване на последния, а вътрешният фаринкс свободно позволява пръста на гинеколога да премине през него.

Диагнозата преди бременността се установява, ако е възможно да се въведе дилататор № 6 в цервикалния канал по време на секреторната фаза. Препоръчително е да се определи състоянието на вътрешния фаринкс на 18-20-ия ден от началото на менструацията, т.е. във втората фаза на цикъла, като се използва, в който се определя ширината на вътрешния фаринкс. Нормално стойността му е 2,6 mm, а прогностично неблагоприятният признак е 6-8 mm.

По време на самата бременност, като правило, жените нямат оплаквания и обикновено липсват клинични признаци, предполагащи заплаха от спонтанен аборт.

В редки случаи са възможни индиректни симптоми на ICI, като например:

• усещане за дискомфорт, "подуване" и натиск в долната част на корема;
• пронизваща болка във вагиналната област;
• изпускане от гениталния тракт с лигавичен или кръвен характер.

По време на периода на наблюдение в предродилната клиника, симптом като пролапс (изпъкналост) на амниотичния сак е от голямо значение за диагностицирането и управлението на бременна жена. В същото време степента на заплаха от прекъсване на бременността се оценява от 4 степени на местоположението на последната:

• I степен - над вътрешната ос.
• II степен - на нивото на вътрешния фаринкс, но не се определя визуално.
• III степен - под вътрешния фаринкс, тоест в лумена на цервикалния канал, което показва късно откриване на неговото патологично състояние.
• IV степен - във влагалището.

По този начин критериите за предварителна клинична диагноза на истмико-цервикална недостатъчност и включване на пациентите в рискови групи са:

1. Анамнеза за наличието в миналото на слабо болезнени спонтанни аборти в късна бременност или бързи преждевременни раждания.
2. . Има се предвид, че всяка следваща бременност е завършвала с преждевременно раждане във все по-ранни гестационни срокове.
3. Началото на бременността след дълъг период на безплодие и употреба.
4. Наличието на пролапс на мембраните в цервикалния канал в края на предишна бременност, което се установява от анамнезата или от диспансерната карта, намираща се в предродилната клиника.
5. Данни от вагинален преглед и изследване със спекулум, по време на които се определят признаци на омекване на вагиналната шийка и нейното скъсяване, както и пролапс на амниотичния сак във влагалището.

Въпреки това, в повечето случаи, дори изразена степен на пролапс на околоплодния сак протича без клинични признаци, особено при първородните, поради затворен външен отвор и рисковите фактори не могат да бъдат идентифицирани, докато не настъпи раждане.

В тази връзка ултразвукът за истмико-цервикална недостатъчност с определяне на дължината на шийката на матката и ширината на нейния вътрешен фаринкс (цервикометрия) придобива висока диагностична стойност. По-надежден метод е ехографското изследване с трансвагинален сензор.

Колко често трябва да се прави цервикометрия за ICI?

Извършва се в обичайните периоди на бременност за скрининг, съответстващи на 10-14, 20-24 и 32-34 седмици. При жени с повтарящ се спонтанен аборт през втория триместър, в случаите на очевидно наличие на органичен фактор или ако има съмнение за възможността за посттравматични промени от 12 до 22 седмици от бременността, се препоръчва провеждането на динамично изследване - всяка седмица или веднъж на две седмици (в зависимост от резултатите от изследването на шийката на матката в огледалата). Ако се предполага наличието на функционален фактор, цервикометрията се извършва от 16 гестационна седмица.

Критериите за оценка на данните от ехографското изследване, главно въз основа на които се поставя окончателната диагноза и се избира лечение на ICI по време на бременност, са:

1. При първа и многоплодна бременност с период под 20 седмици дължината на шийката на матката, която е 3 см, е критична по отношение на заплахата от спонтанен аборт. Такива жени се нуждаят от интензивно наблюдение и включване в рисковата група.
2. До 28 седмици по време на многоплодна бременност долната граница на нормалната дължина на шийката на матката е 3,7 cm при първични бременности и 4,5 cm при многобременни.
3. Нормалната дължина на шийката на матката при многоплодни здрави бременни жени и жени с ICI на 13-14 седмици е от 3,6 до 3,7 cm, а на 17-20 седмици шийката на матката с недостатъчност се скъсява до 2,9 cm.
4. Абсолютен признак на спонтанен аборт, който вече изисква подходяща хирургична корекция за ICI, е дължината на шийката на матката от 2 cm.
5. Нормалната ширина на вътрешната ос, която е 2,58 см до 10-та седмица, се увеличава равномерно и до 36-та седмица достига 4,02 см. Намаляване на съотношението на дължината на шията към нейния диаметър в областта на вътрешния os до 1,12 има прогностична стойност -1,2. Обикновено този параметър е 1,53-1,56.

В същото време променливостта на всички тези параметри се влияе от тонуса на матката и нейната контрактилна активност, ниското прикрепване на плацентата и степента на вътрематочно налягане, което създава определени трудности при интерпретирането на резултатите по отношение на диференциалната диагноза на причините. на заплашващ спонтанен аборт.

Начини за поддържане и удължаване на бременността

При избора на методи и лекарства за коригиране на патологията при бременни жени е необходим диференциран подход.

Тези методи са:

• консервативно - клинични препоръки, медикаментозно лечение, използване на песар;
• хирургични методи;
• тяхната комбинация.

Включва психологическо въздействие чрез разясняване на възможността за успешна бременност и раждане и важността на спазването на всички препоръки на гинеколога. Дават се съвети относно премахването на психологическия стрес, степента на физическа активност в зависимост от тежестта на патологията и възможността за декомпресивни упражнения. Не се допуска носенето на товари с тегло над 1 - 2 кг, продължително ходене и др.

Възможно ли е да седнете с ICN?

Продължителният престой в седнало положение, както и вертикалното положение като цяло, допринасят за повишаване на интраабдоминалното и вътрематочното налягане. В тази връзка през деня е препоръчително по-често и по-дълго да сте в хоризонтално положение.

Как да легнете правилно по време на ICN?

Трябва да почивате по гръб. Подножието на леглото трябва да бъде повдигнато. В много случаи се препоръчва строг режим на легло, като се спазва основно горната позиция. Всички тези мерки могат да намалят степента на вътрематочно налягане и риска от пролапс на амниотичната торбичка.

Лекарствена терапия

Лечението започва с курс на противовъзпалителна и антибактериална терапия с лекарства от групата на флуорохинолони или цефалоспорини от трето поколение, като се вземат предвид резултатите от предварително бактериологично изследване.

За да се намали и съответно вътрематочното налягане, се предписват спазмолитични лекарства като папаверин перорално или в супозитории, No-spa перорално, интрамускулно или интравенозно. Ако те са недостатъчно ефективни, се използва токолитична терапия, която допринася за значително намаляване на контрактилитета на матката. Оптималният токолитик е нифедипин, който има най-малко странични ефекти и тяхната незначителна тежест.

Освен това, при ICN се препоръчва укрепване на шийката на матката с Утрожестан от органичен произход до 34 седмици от бременността, а при функционална форма с лекарството Прогинова до 5-6 седмици, след което Утрожестан предписани до 34 седмици. Вместо Utrozhestan, чийто активен компонент е прогестерон, могат да се предписват аналози на последния (Duphaston или дидрогестерон). При хиперандрогения основните лекарства в лечебната програма са глюкокортикоидите (Metypred).

Хирургични и консервативни методи за корекция на ICI

Може ли шийката на матката да се удължи с ICI?

За да се увеличи дължината му и да се намали диаметърът на вътрешния фаринкс, се използват и методи като хирургични (зашиване) и консервативни под формата на инсталиране на перфорирани силиконови акушерски песари с различни дизайни, които спомагат за изместване на шийката на матката към сакрума и задържането му в тази позиция. Въпреки това, в повечето случаи шийката на матката не се удължава до необходимата (физиологична за даден период) стойност. Използването на хирургически метод и песар се извършва на фона на хормонална и, ако е необходимо, антибактериална терапия.

Какво е по-добре - конци или песар за ICI?

Процедурата за инсталиране на песар, за разлика от хирургическата техника на зашиване, е сравнително проста по отношение на техническото изпълнение, не изисква използването на анестезия, лесно се понася от жената и най-важното - не причинява проблеми с кръвообращението в тъканите. Неговата функция е да намали натиска на оплодената яйцеклетка върху некомпетентната шийка на матката, да запази слузната тапа и да намали риска от инфекция.

Акушерски облекчаващ песар

Въпреки това, използването на всяка техника изисква диференциран подход. При органичната форма на ICI се препоръчва прилагането на кръгови или U-образни (по-добри) конци през 14-22 седмици от бременността. Ако една жена има функционална форма на патология, акушерският песар може да бъде инсталиран в рамките на период от 14 до 34 седмици. Ако скъсяването на шийката на матката прогресира до 2,5 cm (или по-малко) или диаметърът на вътрешния отвор се увеличи до 8 mm (или повече), в допълнение към песара се прилагат хирургически конци. Отстраняването на песара и премахването на конци за PCN се извършва в болнични условия на 37-38-та седмица от бременността.

По този начин ICI е една от най-честите причини за аборт преди 33 седмици. Този проблем е достатъчно проучен и адекватно коригираният ICI в 87% или повече позволява постигане на желаните резултати. В същото време методите за корекция, методите за наблюдение на тяхната ефективност, както и въпросът за оптималното време на хирургичното лечение все още остават спорни.

Статията разглежда редица публикации относно сложнипротичане на бременността. Водещият фон на ранното преждевременно раждане е истмико-цервикалната недостатъчност.
Подробно са разгледани перспективите за използване на съвременни методи за профилактика и лечение на тази патология.
Представени са модификации на хирургичния метод за коригиране на истмико-цервикална недостатъчност при повторен спонтанен аборт.

Ключови думи:истмико-цервикална недостатъчност, ранно преждевременно раждане, спонтанен аборт, трансвагинален и трансабдоминален серклаж.

Истмико-цервикална недостатъчност (ICI) (лат. insufficientia isthmicocervicalis: isthmus - провлак на матката + cer-vix - шийка на матката) е патологично състояние на провлака и шийката на матката по време на бременност, при което те не са в състояние да издържат на вътрематочно налягане и да задържат увеличаващ се плод в маточната кухина до навременно раждане.

Състоянието на шийката на матката играе една от ключовите роли за нормалното протичане на бременността. Сред факторите, водещи до спонтанен аборт, ICN заема значително място. Той представлява 25 до 40% от случаите на спонтанен аборт през II-III триместър на бременността [,]. Има множество (2 или повече) случая на аборт, причинени от ICI, които се считат за повтарящ се спонтанен аборт. ICI е водеща причина за аборт в 22-27 седмици, когато теглото на плода е 500-1000 g, а изходът на бременността за детето е изключително неблагоприятен поради екстремна недоносеност.

За първи път ICI като усложнение на бременността, водещо до спонтанен аборт, е описано от Geam през 1965 г. Процесите на скъсяване и омекване на шийката на матката през втория триместър, клинично проявени с нейната неуспех, са важен диагностичен и терапевтичен проблем и предмет на оживена дискусия сред практиците.

В този период от време са доста добре проучени механизмите, причините и условията за възникване на ICI, сред които наранявания на шийката на матката, както и анатомични и функционални вродени дефекти. Въз основа на основната причина за ICI се разграничават органична и функционална цервикална недостатъчност.

Диагнозата на ICI се основава на резултатите от прегледа и палпацията на шийката на матката. Тежестта на ICI може да се определи с помощта на оценка по скалата на Stember (Таблица)

Таблица. Оценка на степента на ICI по скалата на Stember

Клинични признаци	Резултат в точки
Дължина на вагиналната част на шийката на матката		Съкратен
Състояние на BL канала		Частично проходим	Липсва пръст
Местоположение на CMM	Свещено	Централна	Насочена напред
Консистенция на CMM		Омекотена
Локализация на съседната част на плода	Над входа на таза	Притиснат към входа на таза	На входа на таза

Въпреки това, най-много информация за наличието на ICI се получава с помощта на ултразвук. При трансвагинално сканиране на шийката на матката може да се визуализира гладкостта (или скъсяването) на шийката на матката, динамични промени в нейната структура, промени в анатомията на вътрешния фаринкс, разширяване на цервикалния канал с пролапс на мембраните в неговия лумен (фуния). -образна формация).

Ултразвуковото наблюдение на състоянието на шийката на матката трябва да започне през първия триместър на бременността. Дължината на CMM, равна на 30 mm, е критична в термина< 20 нед и требует интенсивного ультразвукового мониторинга. Достоверными ультразвуковыми признаками ИЦН являются: укорочение ШМ ≤ 25-20 мм или раскрытие ее внутреннего канала ≥ 9 мм. У пациенток с открытым внутренним зевом целесообразно оценивать форму воронки, а также выраженность углубления.

Ориз. 1. Видове цервикални фунии по време на ултразвук Буквите T, Y, V, U показват връзката между долния сегмент на матката и цервикалния канал. Конфигурацията на шийката на матката е показана в сиво, главата на плода в синьо, шийката на матката в оранжево и модифицираната шийка на матката в червено.

M. Zilianti и др. описва различни форми на фунията на CMM - T-, Y-, V- и U-образни типове. Акустичният прозорец беше получен с помощта на трансперинеално ултразвуково сканиране (фиг. 1).

Формата T представлява липсата на фуния, Y представлява първия етап на фунията, а U и V представляват разширяването на фунията (фиг. 2).

При V-образния тип мембраните пролабират в цервикалния канал, за да образуват фуния с триъгълна форма. При U-образния тип полюсът на пролабиращите мембрани има заоблена форма.

Н. Тетруашвили и др. Разработихме алгоритъм за лечение на пациенти с пролапс на мембраните в цервикалния канал и горната трета на влагалището, включващ следните изследвания:

В допълнение към горната диагностика, алгоритъмът за управление на такива бременни жени предвижда изключване на некомпетентен белег на матката - при най-малкото подозрение хирургичната корекция на ICN и токолизата е неприемлива. Необходимо е също така да се изключи прееклампсията и екстрагениталната патология, при които удължаването на бременността е неподходящо.

Същите изследователи при 17 пациенти с ICI, усложнени от пролапс на мембраните в цервикалния канал или горната трета на вагината на 24-26 гестационна седмица, след като са взели предвид всички противопоказания, са започнали токолиза с лекарството атозибан и антибактериална терапия. След това беше извършена хирургична корекция на ICI с "прибиране" на амниотичния сак зад областта на вътрешната ос. Токолизата с атозибан продължава 48 часа и синдромът на респираторен дистрес на плода е предотвратен. В 14 (82,4%) от 17 случая бременността е завършила с навременно раждане на 37-39 седмица. В три случая е настъпило преждевременно раждане (на 29, 32, 34 седмица), след което бебетата са подложени на лечение и рехабилитация. Използването на атозибан в комплексното лечение на усложнена ICI на 24-26 седмица може да бъде една от възможностите за предотвратяване на много ранно преждевременно раждане.

E. Guzman и др. Препоръчително е по време на ултразвук да се направи цервикален стрес тест. Това проучване има за цел ранно идентифициране на жени с висок риск от развитие на ICI с помощта на ултразвук. Техниката е следната: упражнете умерен натиск с ръка върху предната коремна стена по оста на матката в посока към влагалището за 15-30 s. Резултатът от теста се счита за положителен, ако дължината на шийката на матката намалява и вътрешният фаринкс се разширява с ≥ 5 mm.

Ориз. 3. Трансвагинално сканиране на шийката на матката. Наличие на фуниевидно разширение на вътрешната ос и амниотична утайка

Преди да се вземе решение за необходимостта и възможността за хирургична корекция на ICI, препоръчително е да се изключи наличието на хориоамнионит, който, както беше отбелязано по-горе, е противопоказание за операцията. Както се съобщава от R. Romero et al. , една от характерните ултразвукови прояви на хориоамнионит (включително субклинични при асимптоматични пациенти) е визуализацията на т. нар. амниотична утайка - натрупване на ехогенна клетъчна суспензия в околоплодната течност в областта на вътрешната ос (фиг. 3).

Както се оказа, при макро- и микроскопско изследване, описаната амниотична утайка е бучка от банална гной от десквамирани епителни клетки, грам-положителна кокова флора и неутрофили. Откриването му чрез трансвагинален ултразвук е важна проява на микробна инвазия, възпалителен процес и предиктор за спонтанно преждевременно раждане.

В проба от амниотична течност, аспирирана близо до амниотичната утайка в областта на вътрешната цервикална ос, авторите откриват простагландини и цитокини/хемокини в по-високи концентрации в сравнение с проби от амниотична течност, получени от фундуса на матката. Проучване на клетъчни култури от амниотична утайка разкри Streptococcus mutans, Mycoplasma hominis, Aspergillus flavus. Според F. Fuchs и сътр. амниотичната утайка е диагностицирана при 7,4% от пациентите (n = 1220) с едноплодна бременност между 15 и 22 седмици. Този маркер се свързва със скъсяване на шийката на матката, повишен индекс на телесна маса и риск от цервикален серклаж и преждевременно раждане преди 28 седмици. Изследователите отбелязват, че прилагането на азитромицин при бременни жени с амниотична утайка значително намалява риска от преждевременно раждане преди 24 седмици от бременността.

В същото време Л. Горски и др. При изследване на клинични случаи на 177 бременни жени, които са имали серклаж, извършен според McDonald (от 14 до 28 гестационна седмица), не е имало значителна разлика във времето на раждане при 60 бременни жени, които са имали амниотична утайка (36,4 ± 4,0 седмици), според в сравнение със 117 жени без него (36,8 ± 2,9 седмици; p = 0,53). Също така няма статистически разлики в честотата на преждевременно раждане преди 28, 32 и 36 седмици при тези пациенти.

Ултразвуковото динамично наблюдение на състоянието на шийката на матката до 20 седмици от бременността позволява навременна диагностика и хирургична корекция на ICI в най-благоприятни условия. Но в същото време при диагностицирането на ICI само ултразвуковите данни не са достатъчни, тъй като шийката на матката може да е къса, но плътна. За по-точна диагноза е необходим визуален преглед на шийката на матката в огледала и бимануален преглед за установяване на къса и мека шийка на матката.

Хирургичната корекция на ICI се извършва в стационарни условия. Предварително се извършват бактериоскопски и бактериологични изследвания на вагиналното съдържимо, определя се чувствителността към антибиотици и се правят тестове за полово предавани инфекции. Други причинни фактори за спонтанен аборт също трябва да бъдат идентифицирани и елиминирани. След това, след изписване от болницата, на всеки 2 седмици, на амбулаторна база, се извършва визуален преглед на цервикалната кухина с помощта на огледала. Конците се отстраняват на 37-39 седмица от бременността във всеки случай поотделно.

Практикуващият трябва да помни, че при хирургично лечение на ICI могат да се появят усложнения като руптура на шийката на матката, нараняване на околоплодния сак, стимулиране на раждането поради неизбежното освобождаване на простагландини по време на манипулация, сепсис, цервикална стеноза, рязане на конци, усложнения от анестезия и смърт на майката може да се развие, което определя двусмисленото отношение на акушер-гинеколозите към целесъобразността на хирургическата корекция на това заболяване при бременни жени.

Известно е, че нехирургичният серклаж с помощта на поддържащи акушерски песари с различен дизайн се използва повече от 30 години.

Проучванията, проведени от M. Tsaregorodtseva и G. Dikke, демонстрират предимството на нехирургичната корекция в профилактиката и лечението на цервикална недостатъчност по време на бременност поради нейния атравматичен характер, много висока ефективност, безопасност и възможността да се използва както амбулаторно база и в болнични условия на всеки етап от бременността. В същото време ефективността на този метод е малко по-ниска от тази на операцията. Въпреки това учените отбелязват, че когато песарът е въведен в началото на втория триместър (15-16 седмици) на пациенти с висок риск от спонтанен аборт, за да се предотврати прогресирането на ICI, ефективността на метода се повишава до 97%.

Както е известно, механизмът на действие на песариите е да намалят натиска на оплодената яйцеклетка върху некомпетентната цервикална кухина. Поради преразпределението на вътрематочното налягане цервикалната кухина се затваря от централния отвор на песара, образува се скъсена и частично отворена цервикална кухина и се разтоварва. Всичко това заедно осигурява защита на долния полюс на оплодената яйцеклетка. Запазването на слузната тапа намалява риска от инфекция. Индикацията за използване на акушерски песар е лека до умерена ICI с травматичен и функционален произход, висок риск от развитие на ICI на всеки етап от бременността.

През последното десетилетие най-голяма популярност придоби силиконовият пръстен песар R. Arabin (“Доктор Арабин”, Германия). Характеристиката му е липсата на стоманена пружина и голяма повърхност, което намалява риска от некроза на вагиналната стена.

M. Cannie et al. , след извършване на ЯМР при 73 бременни жени (на 14-33 седмици) с висок риск от преждевременно раждане преди и непосредствено след правилното инсталиране на цервикалния песар Arabin, те отбелязват незабавно намаляване на цервикално-маточния ъгъл, което в крайна сметка допринесе за до удължаване на бременността или, както пишат авторите, е причинило забавяне на началото на раждането.

В страните от постсъветското пространство, вкл. и в Украйна акушерските разтоварващи песари „Juno“, произведени от медицинското предприятие „Simurg“ (Република Беларус), изработени от мека медицинска пластмаса, също намериха доста широко приложение.

Публикациите отбелязват, че резултатите от различните методи за корекция на ICI не са еднакви: след хирургична корекция по-често се развива заплахата от спонтанен аборт, а след консервативна корекция се развива колпит. Според I. Kokh, I. Satysheva, когато се използват и двата метода за корекция на ICI, бременността до термин е 93,3%. В многоцентрово ретроспективно кохортно проучване A. Gimovsky et al. с участието на пациенти с едноплодна асимптоматична бременност на 15-24 седмици и цервикален отвор > 2 cm, ефективността на използването на песар, техниката на цервикален шев и очакваното управление бяха сравнени. Резултатите показват, че цервикалният шев е най-добрият метод за лечение за удължаване на бременността при пациенти с едноплодна бременност и отворени мембрани през втория триместър. Използването на песар не превъзхожда ефекта от очакваното лечение при тази група пациенти.

В същото време K. Childress et al. информира, че при сравняване на характеристиките на хода на бременността и перинаталните резултати при прилагане на конец на шийката на матката с тези при използване на вагинален песар при пациенти със скъсена цервикална шийка (< 25 мм) и одноплодной беременностью установлена одинаковая эффективность обеих методик в предотвращении преждевременных родов и неблагоприятных неонатальных исходов. Они являются более привлекательным выбором у беременных на поздних сроках гестации и ассоциированы с меньшим числом случаев таких осложнений, как хориоамнионит и вагинальные кровотечения.

J. Harger съобщава, че ефективността на методите Shirodkar и McDonald надвишава 70-90% поради създаването на условия за календарно удължаване на бременността след корекция на ICI. В същото време авторът посочва, че серклажът Shirodkar, приложен по-дистално през вагиналния достъп, е по-ефективен от операцията на McDonald. Следователно, от гледна точка на акушерската прогноза, местоположението на протезата по-близо до вътрешната ос е по-предпочитано.

Според С. Ушакова и др. , е необходимо да се разграничи категорията пациенти, претърпели хирургични интервенции на шийката на матката, при които има значително скъсяване на нейната дължина и липса на вагиналната й част. В такава ситуация извършването на вагинален серклаж по време на бременност е технически трудно.

Затова през 1965 г. R. Benson и R. Durfee, за да решат този проблем, предложиха метод за извършване на серклаж с помощта на коремен подход (TAC) , За етапите на операцията вижте връзката: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1471-0528.2003.02272.x/pdf.

Според резултатите от изследването броят на случаите на перинатални загуби поради употребата им не надвишава 4-9% с процент на усложнения от 3,7-7%. N. Burger и др. показа, че лапароскопският метод на цервикален серклаж има най-висока ефективност. Кохортно проучване установи, че преждевременно раждане при тази категория пациенти се наблюдава при 5,7% от случаите, усложнения - до 4,5%.

По това време цервикалният серклаж все по-често се извършва лапароскопски или чрез роботика. Необходимо е да се обърне внимание на практикуващите лекари на високата ефективност на лапароскопската техника.

Проучените публикации показват, че в допълнение към типичния вагинален серклаж, извършван по време на бременност и трансабдоминален серклаж на CMM, е разработена техника за трансвагинален цервико-истмичен серклаж (TV CIC). Този метод на хирургична корекция означава извършване на интервенция чрез вагинален достъп с цел коригиране на ICI както по време на бременност, така и на етапа на планиране. След предварителна тъканна дисекция, синтетичната протеза се разполага на нивото на кардиналните и утеросакралните връзки.

В систематичен преглед на V. Zaveri et al. сравняват ефективността на TV CIC и TAC при жени, които преди това са били подложени на неуспешен вагинален серклаж, усложнен от перинатални загуби. Според резултатите, броят на случаите на аборт в групата с абдоминален достъп е 6 срещу 12,5% в групата с вагинален достъп, което показва по-висока ефективност на надлежащата протеза. Но в същото време интраоперативните усложнения в групата TAC са наблюдавани в 3,4% от случаите, докато те напълно липсват в групата TV CIC. Следователно, при наличие на технически възможности, операция на избор при пациентки със запазена влагалищна част от цервикалната слуз, когато предишният вагинален серклаж е неефективен, е трансвагинален цервико-истмичен серклаж.

Изследователите, изучаващи този проблем, посочват, че трябва да се обърне специално внимание на проблема с бременността при пациенти, които са претърпели радикално органосъхраняващо лечение за рак на шийката на матката. Според тези публикации в момента гинекологичните онколози на практика в чужбина извършват органосъхраняващи операции при някои форми на предракови заболявания и рак на шийката на матката в обем, който оставя на жената възможност да реализира репродуктивна функция (ампутация с високо ножче на тумора на шийката на матката, радикална абдоминална [RAT] или вагинална трахелектомия, извършена чрез лапаротомия или лапароскопски достъп).

При изследване на резултатите както от абдоминална, така и от вагинална трахелектомия беше открита високата ефективност на този метод на органосъхраняващо лечение, което запазва условията за раждане.

Въпреки напредъка на хирургическата технология, основният проблем за възстановяване на репродуктивната функция на жената остава проблемът с настъпването и календарното удължаване на бременността. В тази ситуация коментарите са излишни - при пълна липса на шийка на матката, прогресията на бременността създава нарастващо натоварване на утеровагиналната анастомоза, което често води до нейната загуба през втория и третия триместър на бременността.

C. Kohler et al. съобщават, че по време на бременност след вагинална трахелектомия, 50% от пациентите имат деца, родени преждевременно, главно поради разкъсване на мембраните и преждевременно разкъсване на амниотичната течност.

Напоследък в литературата се появиха публикации за метода за извършване на трахелектомия с добавяне на операцията чрез едновременно фиксиране на анастомозата със синтетична протеза или кръгови лигатури, като в същото време много онколози не извършват този технически елемент.

Ориз. 4. Характеристики на извършване на серклаж при пациенти, претърпели трахелектомия за рак на маточната шийка

J. Persson и др. проведе задълбочено проучване на характеристиките на извършване на серклаж на матката. Те съобщават, че в групата жени, претърпели трахелектомия чрез робот-асистирана лапароскопия, нивото на маточния шев е с 2 mm по-високо, отколкото в групата пациенти, използващи вагинален достъп (фиг. 4).

В чужбина, при пациенти със запазена дължина на шийката на матката и анамнеза за спонтанен аборт, операцията за прилагане на вагинален серклаж върху шийката на матката често се извършва с помощта на лапароскопски подход. При извършване на серклаж на матката се използва полипропиленова протеза или мерсиленова лента. По-добре е да се използват такива хирургични интервенции на етапа на планиране на бременността. Препоръчително е да се отбележи, че извършването на серклаж на матката след RAT е технически трудна процедура поради изразения адхезивен процес в коремната и тазовата кухина, свързан с преди това извършена илео-обтураторна лимфаденектомия и изразени анатомични промени в областта на утеровагинална анастомоза. Препоръчва се бременност 2-3 месеца след операцията.

При извършване на RAT на пациентите се осигуряват условия за осъществяване на репродуктивна функция, но в същото време тази категория пациенти, които са изложени на висок риск от спонтанен аборт, изисква по-нататъшно внимателно наблюдение и необходимост от хирургична подготовка за последваща бременност. По този начин, въз основа на констатациите, представени в множество публикации, е необходимо задълбочено изследване на шийката на матката на етапа на подготовка преди зачеването (особено при пациенти с повтарящ се спонтанен аборт), за да се определи рисковата група за развитие на ICI.

При пациенти с изразена степен на травматичен ICI е препоръчително да се извърши корекция преди бременност, като се използват както трансвагинални, така и трансабдоминални техники.

Акушер-гинеколозите на Украйна трябва да се придържат към принципите на клиничния протокол „Спонтанен аборт“, регламентиран със заповед на Министерството на здравеопазването на Украйна от 3 ноември 2008 г. № 624. Според този документ лечението на ICI се състои от прилагане на превантивен или терапевтичен шев към цервикалната маса. В същото време по-нататъшните изследвания на този проблем могат да помогнат да се отговори на въпросите на съвременното акушерство относно избора на оптимална тактика за управление на бременни жени с ICI и предотвратяване на много ранно преждевременно раждане.

Списък на използваната литература

Sidelnikova V. M. Nevynashivanie beremennosti. . Москва: Медицина. 1986 г.; 176. (на руски).

Lee S.E., Romero R., Park C.W., Jun J.K., Yoon B.H. Честотата и значението на интраамниотичното възпаление при пациенти с цервикална недостатъчност //Am. J. Obstet. Гинекол. 2008 г.; 198 (6): 633. e.1-8.

Баскаков П. Н., Торсуев А. Н., Тархан М. О., Татаринова Л. А. Корекция на истмико-цервикалната недостатъчност на акушерским разгружаюшехим песарием. . 2008 г.; http://sinteth.com.ua/index.php?p=163. (На руски.).

Eggert-Kruse W., Mildenberger-Sandbrink B., Schnitzler P., Rohr G., Strowitzki T., Petzoldt D. Херпес симплекс вирусна инфекция на шийката на матката - връзка с цервикален фактор? // Fertil Steril. 2000 г.; 73:2:248-257.

Timmons B. et al. Ремоделиране на шийката на матката по време на бременност и раждане // Тенденции в ендокринния метаболизъм. 2010 г.; 21 (6): 353-361.

Harger J. H. Сравнение на успеха и заболеваемостта при процедурите на цервикален серклаж // Obstet Gynecol. 1980 г.; 56: 543-548.

Persson J., Imboden S., Reynisson P., Andersson B., Borgfeldt C., Bossmar T. Възпроизводимост и точност на робот-асистирана лапароскопска плодовитост, щадяща радикална трахелектомия //.Gynecol Oncol. 2012 г.; 127:3:484-488.

Alfirevic Z., Owen J., Carreras Moratonas E., Sharp A.N., Szychowski J.M., Goya M. Вагинален прогестерон, серклаж или цервикален песар за предотвратяване на преждевременно раждане при асимптоматични едноплодни бременни жени с анамнеза за преждевременно раждане и сонографски къса шийка на матката / / Ултразвуково акушерство. Гинекол. 2013; 41 (2): 146-51.

Fejgin M.D., Gabai B., Goldberger S., Ben-Nun I., Beyth Y. Веднъж серклаж, не винаги серклаж //J Reprod Med. 1994 г.; 39: 880-882.

Kim C.H., Abu-Rustum N.R., Chi D.S., Gardner G.J., Leitao M.M.Jr., Carter J., Barakat R.R., Sonoda Y. Репродуктивни резултати на пациенти, подложени на радикална трахелектомия за ранен стадий на рак на шийката на матката // Gynecol Oncol. 2012 г.; 125:3:585-588.

Американски колеж по акушерство и гинекология. Практически бюлетин на ACOG № 142: Серклаж за лечение на цервикална недостатъчност // Акушерство. Гинекол. 2014 г.; 123 (2, Pt 1): 372-9. doi: 10.1097/01. AOG.0000443276.68274.cc.

Schubert RA, Schleussner E., Hoffmann J., Fiedler A., ​​​​Stepan H., Gottschlich Предотвратяване на преждевременно раждане чрез Shirodkar cerclage-клинични резултати от ретроспективен анализ //Z. Geburtshilfe Neonatol. 2014 г.; 218 (4): 165-70.

Aoki S., Ohnuma E., Kurasawa K., Okuda M., Takahashi T., Hirahara F. Спешен серклаж срещу очаквано лечение за пролапс на феталните мембрани: ретроспективно, сравнително проучване // J. Obstet. Gynaecol. Рез. 2014 г.; 40 (2): 381-6.

Brown R., Gagnon R., Delisle M.F.; Комитет по фетална медицина на майката; Gagnon R., Bujold E., Basso M., Bos H., Brown R., Cooper S. et al. // Обществото на акушер-гинеколозите на Канада. Цервикална недостатъчност и цервикален серклаж //J. Obstet. Gynaecol. Мога. 2013; 35 (12): 1115-27.

Berghella V., Ludmir J., Simonazzi G., Owen J. Трансвагинален цервикален серклаж: доказателства за периоперативни стратегии за управление // Am. J. Obstet. Гинекол. 2013; 209 (3): 181-92.

Sidel’nikova V. M. Privychnaya poterya beremennosti. . Москва: Триада-Х. 2005 г.; 105-107, 143, 166, 230-239. (На руски.).

Ушакова С. В., Зароченцева Н. В., Попов А. А., Федоров А. А., Капустина М. В., Вроцкая В. С., Малова А. Н. Съвременни процедури за коригиране на истмикоцервикална недостатъчност // Российский вестник акушера-гинеколога, 2015; 5: 117-123.

Berghella V., Kuhlman K., Weiner S. et al. Цервикална фуния: сонографски критерии за предсказване на преждевременно раждане // Ултразвукова акушерска гинекология. 1997 септември; 10 (3): 161-6.

Zilianti M., Azuaga A., Calderon F. et al. Мониторинг на изтриването на шийката на матката чрез трансперинеална сонография: нова перспектива // ​​J Ultrasound Med 1995; 14: 719-24.

Тетруашвили Н. К., Агаджанова А. А., Милушева А. К. Корекция на цервикална некомпетентност по време на пролапс на пикочния мехур: възможна терапия // Journal of Obstetrics and ginekologiya. - 2015. - № 9. - Р. 106-19.

Guzman E.R., Joanne C., Rosenberg B.S., Houlihan C., Ivan J., Wala R., Dron DMS и Robert K. Нов метод, използващ вагинален ултразвук и трансфундално налягане за оценка на асимптоматична некомпетентна шийка на матката // Obstet Gynec. 1994 г.; 83: 248-252.

Romero R. и др. Какво представлява „утайката“ от амниотичната течност? //Ултразвукова акушерска гинекология. 2007 октомври; 30 (5): 793-798.

Fuchs F., Boucoiran I., Picard A., Dube J., Wavrant S., Bujold E., Audibert F. Въздействие на „утайката“ на амниотичната течност върху риска от преждевременно раждане // J Matern Fetal Neonatal Med. 2015 юли;28(10):1176-80.

Gorski LA, Huang WH, Iriye BK, Hancock J. Клинично значение на интраамниотична утайка върху ултразвук при пациенти с цервикален серклаж // Ultrasound Obstet Gynecol. октомври 2010 г.; 36 (4): 482-5.

Царегородцева М. В., Дикке Г. Б. Плиатлев подход. Акушерски песари за профилактика на случайна загуба на бременност. Status Praesens. 2012 г.; 8: 75-78. (На руски.).

Http://www.dr-arabin.de/e/cerclage.html Цервикална некомпетентност по време на бременност серклажен песар.

Cannie M.M., Dobrescu O., Gucciardo L., Strizek B., Ziane S. et al. Арабинов цервикален песар при жени с висок риск от преждевременно раждане: проследяващо наблюдение с магнитен резонанс // Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 42: 426-433.

Kokh L. I., Satysheva I. V. Диагностика и резултати от лечението на истмико-цервиална недостатъчност. Акушерство и гинекология. 2011 г.; 7:29-32. (На руски.).

Gimovsky A., Suhag A., Roman A., Rochelson B., Berghella V. Песар срещу серклаж срещу очаквано управление на цервикална дилатация с видими мембрани през втория триместър. 35-та годишна среща на Обществото за майчино-фетална медицина: Срещата за бременност Сан Диего, Калифорния, Съединени щати. Am J Obstet Gynecol. 2015 г.; 212: 1: Допълнение 1:152.

Childress K. S., Flick A., Dickert E., Gavard J., Bolanos R. Gross G. Сравнение на цервикален серклаж и вагинални песари в превенцията на спонтанно преждевременно раждане при жени с къса шийка на матката. 35-та годишна среща на Обществото за майчино-фетална медицина: Срещата за бременност Сан Диего, Калифорния, Съединени щати 2015-02-02 до 2015-02-07. Am J Obstet Gynecol. 2015 г.; 212:1 доп.1:101.

Бенсън RC, Durfee RB. Трансабдоминален цервикален серклаж по време на бременност за лечение на цервикална некомпетентност. Obstet Gynecol. 1965 г.; 25: 145-155.

Burger N.B., Einarsson JI., Brolmann HA, Vree F.E., McElrath T.F., JA Huirne, „Предконцепционен лапароскопски абдоминален серклаж: многоцентрово кохортно изследване.“ Am J Obstet Gynec. 2012 г.; 207: 4: 273.e1-273. e12.

Zaveri V., Aghajafari F., Amankwah K. Абдоминален срещу вагинален серклаж след неуспешен трансвагинален серклаж: систематичен преглед. Am J Obstet Gynec. 2002 г.; 187:4:868-872.

Köhler C., Schneider A., ​​​​Speiser D., Mangler M. Радикална вагинална трахелектомия: процедура за запазване на плодовитостта при ранен рак на шийката на матката при млади жени. Fertil Steril. 2011 г.; 95:7: 2431 e5-2437.

Клиничен протокол за акушерска помощ „Без вагиност“, одобрен със заповед на Министерството на здравеопазването на Украйна от 03.11.2008 г. № 624.

Съвременни методи за диагностика и корекция на истмико-цервикалната недостатъчност като причина за улцеративна вагиноза

М. П. Веропотвелян, И. С. Цехмистренко, П. М. Веропотвелян, П. С. Горук

Статията разглежда редица публикации, които са напълно изчерпателни в своя анализ на важността. Основният фон на ранните фронтални симптоми е истмико-цервикалната недостатъчност.

Отчитат се перспективите за стагнация на съвременните методи за профилактика и лечение на тази патология.

Представена е модификация на хирургичния метод за коригиране на естмико-цервикална недостатъчност при първична негравитация.

Ключови думи: истмико-цервикална недостатъчност, ранни предни руптури, неизяснена вагиноза, трансвагинален и трансабдоминален серклаж.

Съвременни методи за диагностика и корекция на цервикалната некомпетентност като причина за спонтанен аборт

Н. П. Веропотвелян, И. С. Цехмистренко, П. Н. Веропотвелян,P.S. Горук

В статията са обобщени много публикации, свързани с усложненото протичане на бременността. Водещият фон на ранното преждевременно раждане е цервикалната некомпетентност.

Изтъкват се перспективите за използване на съвременните методи за профилактика и лечение на това заболяване.

Дадени са подробности за методите за хирургична корекция на цервикална некомпетентност в случай на повтарящ се спонтанен аборт.

Ключови думи: цервикална некомпетентност, ранно преждевременно раждане, спонтанен аборт, трансвагинален и трансабдоминален серклаж.

През последните години трансвагиналното ехографско изследване се използва за проследяване на състоянието на шийката на матката. В този случай, за да се оцени състоянието и за прогностични цели, трябва да се вземат предвид следните точки:

Дължина на шийката на матката от 3 cm е критична за заплахата от спонтанен аборт при първобречни и многобременни на по-малко от 20 седмици и изисква интензивно наблюдение на жената и класифицирането й като рискова група.

Дължина на шийката на матката от 2 см е абсолютен признак за спонтанен аборт и изисква подходяща хирургична корекция.

Ширината на шийката на матката на нивото на вътрешния отвор обикновено постепенно се увеличава от 10-та до 36-та седмица от 2,58 до 4,02 cm.

Прогностичен признак на заплахата от спонтанен аборт е намаляването на съотношението на дължината на шийката на матката към нейния диаметър на нивото на вътрешната ос до 1,16±0,04, докато нормата е 1,53±0,03.

Лечение на бременни жени с ICI. Методите и модификациите на хирургичното лечение на ICI по време на бременност могат да бъдат разделени на три групи:

1) механично стесняване на функционално дефектната вътрешна ос на шийката на матката;

2) зашиване на външната шийка на матката;

3) стесняване на шийката на матката чрез създаване на мускулна дупликация по страничните стени на шийката на матката.

Методът за стесняване на цервикалния канал чрез създаване на мускулна дупликация по страничните му стени е най-патогенетично обоснован. Той обаче не е намерил приложение поради своята сложност.

Методът за стесняване на вътрешната ос на шийката на матката се използва по-широко при всички видове ICI. В допълнение, методите за стесняване на вътрешния фаринкс са по-благоприятни, тъй като по време на тези операции остава дренажен отвор. При зашиване на външния фаринкс се образува затворено пространство в маточната кухина, което е неблагоприятно, ако има скрита инфекция в матката. Сред операциите, които елиминират непълноценността на вътрешната ос на шийката на матката, най-широко използваните са модификациите на метода Широдкар: методът на Макдоналда, кръгов шев по метода на Любимова, U-образни шевове по метода на Любимова и Мамедалиева .

Показания за хирургична корекция на ICI:

Анамнеза за спонтанни аборти и преждевременни раждания (през 2-ри и 3-ти триместър на бременността);

Прогресивна, според клиничния преглед, цервикална недостатъчност: промяна в консистенцията, поява на отпуснатост, скъсяване, постепенно увеличаване на "зеене" на външния фаринкс и целия канал на шийката на матката и отваряне на вътрешния фаринкс.

Противопоказания за хирургична корекция на ICI са:

Заболявания и патологични състояния, които са противопоказание за продължаване на бременността;

Повишена възбудимост на матката, която не изчезва под въздействието на лекарства;

Бременност, усложнена от кървене;

Малформации на плода, наличие на неразвиваща се бременност;

III – IV степен на чистота на влагалищната флора и наличие на патогенна флора в отделянето на цервикалния канал. Ерозията на шийката на матката не е противопоказание за хирургично лечение на ICI, ако не се освободи патогенна микрофлора.

Хирургичната корекция на ICI обикновено се извършва между 13 и 27 седмица от бременността. Времето за хирургична корекция трябва да се определя индивидуално в зависимост от времето на поява на клиничните прояви на ICI. За да се предотврати вътрематочна инфекция, препоръчително е операцията да се извърши на 13-17 седмици, когато няма значително скъсяване и разширяване на шийката на матката. С увеличаване на гестационната възраст, недостатъчността на "обтураторната" функция на провлака води до механично спускане и пролапс на околоплодния сак. Това създава условия за заразяване на долния полюс по възходящия му път.

Управление на експлоатационния период за ICN.

Имате право да се изправяте и да ходите веднага след операцията. През първите 2-3 дни се предписват спазмолитици за превантивни цели: супозитории с папаверин, но-шпа 0,04 g 3 пъти на ден, магне-В6. При повишена възбудимост на матката е препоръчително да се използват β-миметици (гинипрал, партусистен) 2,5 mg (1/2 таблетка) или 1,25 mg (1/4 таблетка) 4 пъти дневно в продължение на 10 - 12 дни; индометацин 25 mg 4 пъти на ден или супозитории 100 mg 1 път на ден в продължение на 5-6 дни.

За първи път, 2-3 дни след операцията, шийката на матката се изследва с огледала и шийката на матката се третира с 3% водороден прекис или други антисептици.

Антибактериалната терапия се предписва при обширна ерозия и появата на ивична промяна в кръвта. В същото време се предписват антимикотични лекарства. 5-7 дни след операцията пациентът може да бъде изписан за амбулаторно наблюдение. Конецът се отстранява на 37-38 седмица от бременността.

Най-честото усложнение след хирургична корекция на ICI е прерязването на шийката на матката с конец. Това може да се случи, ако възникне контрактилна активност на матката и конците не са отстранени; ако операцията е била технически неправилна и шийката на матката е завързана с конци; ако цервикалната тъкан е засегната от възпалителен процес. В тези случаи при поставяне на циркулярни конци може да се образуват рани от залежаване, а в последствие и фистули, напречни или циркулярни авулсии на шийката на матката. Ако възникне изригване, конците трябва да бъдат отстранени. Лечението на рана на шийката на матката се извършва чрез измиване на раната с диоксидин с помощта на тампони с антисептични мехлеми. Ако е необходимо, се предписва антибактериална терапия.

Понастоящем широко се използват нехирургични методи за корекция - използването на различни песари.

Неоперативните методи имат редица предимства: те са безкръвни, прости и приложими в амбулаторни условия. Вагината и песарът трябва да се третират с антисептични разтвори на всеки 2 до 3 седмици, за да се предотврати инфекция. Тези методи се използват по-често при функционален ICI, когато се наблюдава само омекване и скъсяване на шийката на матката, но каналът е затворен, или когато се подозира ICI, за да се предотврати дилатация на шийката на матката. При тежка ICI тези методи не са много ефективни. Песарите могат да се използват и след хирургична корекция за намаляване на натиска върху шийката на матката и предотвратяване на последствията от ICI (фистули, руптури на шийката на матката).

ICN по време на бременност

Истмико-цервикалната недостатъчност по време на бременност (ICI) е нефизиологичен процес, характеризиращ се с безболезнено разширяване на шийката на матката и нейния провлак в отговор на нарастващо натоварване (увеличен обем на амниотичната течност и теглото на плода). Ако състоянието не се коригира терапевтично или хирургично, това е изпълнено с късни спонтанни аборти (преди) или преждевременно раждане (след 21 седмици).

• Поява на ICN
• Косвени причини за недостатъчност на истмико-цервикалния канал
• Симптоми на ICI по време на бременност
• Механизмът на развитие на истмико-цервикална недостатъчност на шийката на матката
• Методи за коригиране на ICI
• Налагане на циркулярни конци при истмико-цервикална недостатъчност
• Как се избира песар?
• Тактика на водене на бременност с ICI
• На колко седмици се отстранява песарът?

Поява на ICN

В структурата на късните спонтанни аборти и преждевременните раждания ICI играе важна роля. Истмико-цервикалната недостатъчност е често срещана, според различни източници, от 1 до 13% от бременните жени. При жени с анамнеза за преждевременно раждане честотата нараства до 30–42%. Ако предишната бременност е приключила на термин -, тогава следващата във всеки четвърти случай няма да продължи по-дълго без корекция и лечение на причините.

ICN се класифицират по произход:

• Вродена. Свързани с дефекти в развитието – . Изисква внимателна диагноза и хирургично лечение на етапа на планиране на зачеването.
• Придобити
• Пост-травматичен
• Функционален.

Често цервикалната недостатъчност се комбинира със заплаха от прекъсване и изразен тонус на матката.

Косвени причини за истмико-цервикална недостатъчност

Предразполагащи фактори за недостатъчност на цервикалната част на родовия канал са белези и дефекти, образувани след наранявания при предишни раждания или след оперативни интервенции на шийката на матката.

Причините за истмико-цервикална недостатъчност са:

• раждане на голям плод;
• раждане на плод със седалищно предлежание;
• прилагане на акушерски форцепс по време на раждане;
• аборти;
• диагностичен кюретаж;
• цервикална хирургия;
• дисплазия на съединителната тъкан;
• генитален инфантилизъм;

Установената причина трябва да се лекува хирургично на етапа на планиране на бременността.

Функционалната причина за ICI е нарушение на хормоналния баланс, необходим за правилното протичане на бременността. Промяна в хормоналния баланс възниква в резултат на:

• Хиперандрогенията е излишък на група мъжки полови хормони. Механизмът включва фетални андрогени. На седмица -27 той синтезира мъжки полови хормони, които заедно с майчините андрогени (те се произвеждат нормално) водят до структурни трансформации на шийката на матката поради нейното омекотяване.
• Дефицит на прогестерон (яйчници). – хормон, който предотвратява спонтанен аборт.
• Бременност, която настъпва след индуциране (стимулиране) на овулация от гонадотропини.

Корекцията на истмико-цервикалната недостатъчност от функционален характер ви позволява успешно да поддържате бременност чрез терапевтични средства.

Истмико-цервикална недостатъчност по време на бременност и симптоми

Именно поради липсата на изразени симптоми, истмико-цервикалната недостатъчност често се диагностицира постфактум - след спонтанен аборт или преждевременно прекъсване на бременността. Отварянето на цервикалния канал е почти безболезнено или със слаба болка.

Единственият субективен симптом на ICI е увеличаването на обема и промяната в консистенцията на секрета. В този случай е необходимо да се изключи изтичане на амниотична течност. За тази цел се използват арборизационни петна и амниотестове, които могат да дадат фалшиви резултати. По-надежден е тестът Amnishur, който ви позволява да определите протеините на амниотичната течност. Нарушаването на целостта на мембраните и изтичането на вода по време на бременност е опасно за развитието на инфекция на плода.

Признаци на истмико-цервикална недостатъчност са видими по време на вагинален преглед, извършен по време на регистрация през 1-ви триместър на бременността. Проучването определя:

• дължина, консистенция на шийката на матката, местоположение;
• състоянието на цервикалния канал (позволява преминаването на пръст или върха му, обикновено стените са плътно затворени);
• местоположението на предлежащата част на плода (в по-късните етапи на бременността).

Златният стандарт за диагностициране на ICI е трансвагиналната ехография (ултразвук). В допълнение към промените в дължината на шията, ултразвукът при истмико-цервикална недостатъчност определя формата на вътрешния фаринкс. Най-неблагоприятният прогностичен признак на ICI са V- и Y-образните форми.

Как се развива истмико-цервикалната недостатъчност?

Спусъкът за развитието на ICI по време на бременност е увеличаването на натоварването върху областта на вътрешния фаринкс - мускулния сфинктер, който под въздействието на натиск става неплатежоспособен и започва леко да се отваря. Следващият етап е пролапс (увисване) на амниотичния сак в разширяващия се канал на шийката на матката.

Методи за коригиране на недостатъчност на истмико-цервикалния канал

Има два основни вида корекция на истмико-цервикална недостатъчност:

• консервативен метод;
• хирургически.

Зашиване при истмико-цервикална недостатъчност на ICI

Хирургичната корекция на ICI се извършва чрез прилагане на кръгъл шев. За това се използва мерсиленова лента - плоска нишка (тази форма намалява риска от прорязване на шевове) с две игли в краищата.

Противопоказания за зашиване при истмико-цервикална недостатъчност:

• подозрение за изтичане на амниотична течност;
• малформации на плода, несъвместими с живота;
• изразен тон;
• и кървене;
• развит хориоамнионит (с истмико-цервикална недостатъчност съществува висок риск от инфекция на мембраните, плода и матката);
• подозрение за неуспех на белег след цезарово сечение;
• екстрагенитална патология, при която удължаването на бременността е неподходящо.

Какви са недостатъците на хирургическите конци за ICI?

Недостатъците включват:

• инвазивност на метода;
• възможни усложнения на анестезията (спинална анестезия);
• възможността за увреждане на мембраните и предизвикване на раждане;
• рискът от допълнителна травма на шийката на матката при срязване на конците в началото на раждането.

След това рискът от усложнения при зашиване се увеличава многократно.

Разтоварващ песар при истмико-цервикална недостатъчност

Консервативната корекция избягва повечето от недостатъците на хирургичното лечение на ICI по време на бременност. На практика песарите, които се използват по време на бременност, често се използват при истмико-цервикална недостатъчност. Домашен песар от първо поколение е изработен във формата на пеперуда с централен отвор за шийката на матката и отвор за изтичане на влагалищното съдържимо. Изработен от нетоксична пластмаса или подобни материали.

Второто поколение песари от типа ASQ (Arabin) са изработени от силикон. Има 13 вида силиконови песари с перфорация за дренаж на течности. Външно те приличат на капачка с централен отвор. Предимството му е, че моментът на въвеждането му е абсолютно безболезнен. Употребата му се понася лесно от жената и е лишена от елементите на дискомфорт, присъщи на домашните песари. Песарите ви позволяват да поддържате вътрешната и външната ос на шийката на матката в затворено състояние и да преразпределяте натиска на плода върху тазовото дъно (мускули, сухожилия и кости) и върху предната стена на матката.

Песарите по време на бременност с ICI ви позволяват да поддържате естествена бариера срещу възходяща инфекция в шийката на матката. Те могат да се използват по време на тези етапи от бременността, когато зашиването е противопоказано (след 23 седмици).

Липсата на необходимост от анестезия и рентабилността също са предимства.

Показания за използване на песар при истмико-цервикална недостатъчност:

• предотвратяване на неуспех на конците по време на хирургична корекция и намаляване на риска от разрязване на конците;
• група пациенти, които нямат визуални или ултразвукови признаци на ICI, но имат анамнеза за преждевременно раждане, спонтанен аборт или;
• след продължително безплодие;
• цикатрициални деформации на шийката на матката;
• възрастни и млади бременни жени;
• дисфункция на яйчниците.

Противопоказания за употребата на песар за ICI:

• заболявания, при които не е показано удължаване на бременността;
• многократно кървене през 2-3 триместър;
• възпалителни процеси във вътрешните и външните полови органи (това е противопоказание до завършване на лечението и бактериоскопско потвърждаване на излекувана инфекция).

Не е препоръчително да се извършва корекция на разтоварване с песар в случаите на тежка ICI (с увисване на околоплодния мехур).

Как се избира песар за ICI?

При избора на песар подходът е индивидуален, в зависимост от анатомичната структура на вътрешните полови органи. Видът на песара се определя въз основа на вътрешния диаметър на фаринкса и диаметъра на вагиналния свод.

Тактика на водене на бременност с истмико-цервикална недостатъчност

При идентифициране на клиничната картина и ECHO маркерите на ICI, като се има предвид медицинската история, лекарите използват точкова оценка на истмико-цервикална недостатъчност (6-7 точки е критична оценка, която изисква корекция). След това, в зависимост от времето и причините за ICI, се избират тактики за управление на бременността.

Ако срокът е до 23 седмици и има индикации за органичен произход на ICI, тогава се предписва хирургично лечение или комбинация - прилагане на циркулярен шев и песар. При посочване на функционалния тип на патологичния процес можете незабавно да използвате акушерски песар.

При периоди, надвишаващи 23 седмици, по правило се използва само акушерски песар за корекция.

В бъдеще не забравяйте да правите следното на всеки 2-3 седмици:

• Бактериоскопски контрол на намазки - за оценка на състоянието на флората във влагалището. Ако микрофлората се промени и няма прогресия на истмико-цервикалната недостатъчност, санирането се извършва на фона на песар. При липса на ефект е възможно отстраняване на песара, саниране и антибактериална терапия с повторна употреба на песара за периоди до . След този период се провежда само терапия, насочена към възстановяване на влагалищната флора.
• – наблюдение на състоянието на шийката на матката, необходимо за навременна диагностика на заплахата от спонтанен аборт, влошаваща се динамика, заплаха от преждевременно раждане и рязане на конци.
• Ако е необходимо, паралелно се предписва токолитична терапия - лекарства, които облекчават хипертонуса на матката. В зависимост от показанията се използват блокери на калциевите канали (Nifedipine), прогестерон (Utrozhestan) в доза от 200-400 mg и блокери на окситоциновите рецептори (Atosiban, Tractocil).

Кога да премахнете песара

Ранно премахване на конците и песарите се извършва при редовни родилни контракции, кървене от гениталиите или излив. Конците и песарът се отстраняват рутинно при . В същото време песарът се отстранява и при планирано цезарово сечение.

В случай на отрицателна динамика на истмико-цервикална недостатъчност се препоръчва хоспитализация и токолитична терапия.