Топография на таза. Топографска анатомия на тазовите органи

Малкият таз е съвкупност от кости и меки тъкани, разположени под граничната линия.

Стените на таза, представени от тазовите кости под границата, сакрума, опашната кост и мускулите, които затварят големия седалищен (пириформен) и обтураторния (вътрешен обтурационен мускул) отвори, отпред, отзад и отстрани, ограничават тазовата кухина. Отдолу тазовата кухина е ограничена от меките тъкани на перинеума. Мускулната му основа се формира от повдигащия ани мускул и дълбокия напречен перинеален мускул, които участват съответно в образуването на тазовата диафрагма и урогениталната диафрагма.

Тазовата кухина обикновено е разделена на три секции или етажа:

Перитонеална кухина на таза- горната част на тазовата кухина, затворена между париеталния перитонеум на малкия таз (е долната част на коремната кухина). Съдържа части от тазовите органи, покрити с перитонеума - ректума, пикочния мехур, при жените - матката, широките маточни връзки, фалопиевите тръби, яйчниците и горната част на задната стена на влагалището. След изпразване на тазовите органи, бримките на тънките черва, големият оментум и понякога напречното или сигмоидното дебело черво и апендиксът могат да се спуснат в перитонеалната кухина на таза.

Субперитонеална кухина на таза- част от тазовата кухина

затворен между париеталния перитонеум и листа на тазовата фасция, който покрива горната част на мускула, който повдига ануса. Съдържа кръвоносни и лимфни съдове, лимфни възли, нерви, екстраперитонеални части на тазовите органи - пикочния мехур, ректума, тазовата част на уретера. В допълнение, в субперитонеалната кухина на таза при жените има вагина (с изключение на горната част на задната стена) и шийката на матката, при мъжете - простатната жлеза, тазовите части на семепровода, семенната тръба

мехурчета. Изброените органи са заобиколени от мастна тъкан, разделена от израстъците на тазовата фасция на няколко клетъчни пространства.

Подкожна тазова кухина- пространството, свързано с перинеума и разположено между кожата и диафрагмата на таза. Съдържа седалищно-ректалната ямка, изпълнена с мастна тъкан с вътрешните генитални съдове и пудендалния нерв, преминаващ през нея, както и техните клонове, части от органите на пикочно-половата система и дисталната част на ректума. Изходът от малкия таз е затворен от тазовата и урогениталната диафрагма, образувана от мускули и фасции.

Ход на перитонеума

В кухината на мъжкия таз перитонеумът преминава от предно-страничната стена на корема до предната стена на пикочния мехур, покрива горната, задната и част от страничните му стени и преминава към предната стена на ректума, образувайки ректално -везикална кухина. Отстрани тя е ограничена от гънките на ректо-чревните везикули на перитонеума. Тази вдлъбнатина може да поеме част от бримките на тънките черва и сигмоидното дебело черво.

При жените перитонеумът преминава от пикочния мехур към матката (покрива мезоперитонеално), след това към задния форникс на влагалището и след това към предната стена на ректума. Така в кухината на женския таз се образуват две депресии: везико-маточна и ректално-маточна. Когато се движи от матката към ректума, перитонеумът образува две гънки, които се простират в предно-задната посока, достигайки сакрума. Големият оментум може да се намира в везикоутеринната кухина; в ректума-матката - бримки на тънките черва. Тук също може да се натрупа кръв, гной, урина при наранявания и възпаления.

Фасция на таза

Тазовата фасция е продължение на интраабдоминалната фасция и се състои от париетални и висцерални листове.

Париеталният лист на тазовата фасция покрива париеталните мускули на тазовата кухина и се разделя на горната фасция на урогениталната и тазовата диафрагма и долната фасция на урогениталната

вой и тазова диафрагма, които съдържат мускулите, които образуват дъното на малкия таз (дълбок напречен перинеален мускул и мускулът, който повдига ануса).

Висцералният лист на тазовата фасция покрива органите, разположени в средния етаж на малкия таз. Този лист образува фасциални капсули за тазовите органи (Pirogov-Retzia за простатната жлеза и Amyuss за ректума), отделени от органите със слой от свободни влакна, в които са разположени кръвоносните и лимфните съдове, нервите на тазовите органи . Капсулите са разделени от преграда, разположена във фронталната равнина (апоневроза на Denonville-Salishchev; ректовезикална преграда при мъжете и ректовагинална преграда при жени), която е дупликация на първичния перитонеум. Отпред на преградата са разположени пикочният мехур, простатната жлеза, семенните мехурчета и части от семепровода при мъжете, пикочният мехур и матката при жените. Зад преградата е ректума.

Класификация на тазовите клетъчни пространства:

1. Париетален:ретропубични (преперитонеални, превезикални), ретровезикални, ретроректални, параметрични, латерални.

2. Висцерална: паравезикални, параректални, окулоцервикални.

Странично клетъчно пространство-сдвоени (дясно-, и

ляво), латерално ограничен от париеталната фасция на таза, медиално от сагиталните израстъци на висцералната фасция на таза.

Съдържание:вътрешни илиачни съдове и техните клонове, тазови части на уретерите, семепроводи, клонове на сакралния плексус.

Начини за разпространение на гной:

l в ретровезикалното пространство (по уретера);

l в ретроперитонеалното пространство (по уретера);

l в глутеалната област (по протежение на горните и долните глутеални съдове и нерви);

l в ингвиналния канал (по семепровода).

160

Ретропубично пространство

1. предвезикално пространство –ограничен пред челото

кова симфиза и клони на срамните кости, отзад - превезикална фасция.

2. преперитонеално пространство -между предвезикалната фасция и предния лист на висцералната фасция на пикочния мехур.

Начини за разпространение на гной:

l в подкожната мастна тъкан на бедрото (през феморалния пръстен);

l в тъканта, обграждаща медиалната мускулна група на бедрото (през обтураторния канал);

l в преперитонеалната тъкан на предната стена на корема;

l в латералното клетъчно пространство на таза (чрез дефекти в сагиталните израстъци на висцералната фасция на таза).

Паравезикално пространство- намира се между стените

което е пикочният мехур и висцералната фасция, която го покрива.

Съдържание: мехурен венозен плексус.

Задно пространство на пикочния мехур– ограничено отпред до отзад

с лист на висцералната фасция на пикочния мехур, отзад

- перитонеално-перинеалната фасция, която образува ректо-чревно-везикалната преграда при мъжете или ректо-чревно-вагиналната преграда при жените.

Съдържание:при мъжете, простатната жлеза, семенните мехурчета, семепровода и уретерите; при жените, вагината и уретерите.

Начини за разпространение на гной:

l в ингвиналната област и скротума (по семепровода през ингвиналния канал);

l в ретроперитонеалното клетъчно пространство (по уретерите).

Задно ректално пространство– ограничено специално

сред ректума, покрит с висцералната фасция на таза; отзад - сакрума, облицован с париетална фасция на таза.

Съдържание:сакрални части на симпатиковите стволове, сакрални лимфни възли, странични и средни сакрални артерии, вени със същото име, които образуват сакралната

венозен плексус, горна ректална артерия и вена.

Начини за разпространение на гной(покрай съдовете) :

l в ретроперитонеалното пространство;

l в страничното клетъчно пространство на таза.

Периректално пространство-между висцерални-

ноа фасция на таза, покриваща ректума и стената му.

Периутеринно (параметрично) пространство -пара-

не е (отдясно и отляво), между листата на широките маточни връзки .

Начини за разпространение на гной:

l странично и надолу - в латералното пространство на таза;

l медиално и надолу - в перицервикалната тъкан;

l в ретровезикалното пространство.

Перицервикално пространство -разположени около шийката на матката.

Тазови съдове

Стените и органите на таза се кръвоснабдяват от вътрешните илиачни артерии, които навлизат в страничните клетъчни пространства и се разделят на предни и задни клонове. Клоните се отклоняват от предните клони на вътрешните илиачни артерии, доставяйки кръв главно на тазовите органи:

пъпната артерия, отделяща горната мехурна артерия;

долна мехурна артерия; маточна артерия - сред жените, при мъжете- семенна артерия

еферентен канал; средна ректална артерия;

вътрешна генитална артерия.

От задните клонове на вътрешните илиачни артерии

клонове, които доставят кръв към стените на таза:

илиачно-лумбална артерия; латерална сакрална артерия; обтураторна артерия; горна глутеална артерия;

долна глутеална артерия.

Париеталните клонове на вътрешните илиачни артерии са придружени от две вени със същото име. Висцералните вени образуват добре дефинирани венозни плексуси около органите. Има венозен плексус на пикочния мехур, простатата, матката, влагалището и ректума. Вените на ректума, по-специално горната ректална вена, през долната мезентериална вена се вливат в порталната вена, средните и долните ректални вени в системата на долната вена кава. Те са свързани помежду си, образувайки порто-кавални анастомози. От други венозни плексуси кръвта се влива в системата на долната празна вена.

Инервация на сакралния плексус на таза(соматични, сдвоени) образувани

предни клонове на IV, V лумбални и I, II, III сакрални спинални нерви.

Клонове:

мускулни клонове; горен глутеален нерв;

долен глутеален нерв; заден кожен нерв на бедрото; седалищен нерв; полов нерв.

Таз и перинеум.

ОБЩИ ДАННИ

Под наименованието "таз" в топографската анатомия се разбира тази част от тялото, която външно е ограничена от костния таз и тъканите, които образуват така наречената тазова диафрагма. Меките тъкани и кожата, покриващи тазовите кости, са други области.

Изходът от таза е затворен от меки тъкани, които образуват специална област - перинеума, която ще бъде разгледана в същата глава. С предния перинеум обикновено се описва и областта на външните полови органи - пудендалната област (regio pudendalis).

Част от органите, затворени в таза, принадлежат към коремната кухина, по-специално участъците на дебелото черво, разположени в илиачните ямки. Последните образуват това, което обикновено се нарича голям таз. Под граничната линия (linea terminalis, s. innominata) започва малкият таз, чиято топография е съдържанието на тази глава.

Тъй като достъпът до тазовата кухина и органите, затворени в нея, се осъществява или от страната на предната коремна стена, или от страната на сакрума, опашната кост и глутеалната област, или от страната на перинеума и накрая от отстрани на бедрото, изглежда необходимо да се отбележат основните ориентири (кости, мускули и т.н.), които хирурзите и лекарите от други специалности (например гинеколози) използват както за диагностични цели, така и за хирургично лечение.

От костните ориентири, тук е необходимо да се назове на първо място симфизата (горния й ръб) и частите на хоризонталните клони на срамните кости, съседни на нея, с пубисните туберкули, разположени върху тях навън от симфизата. Усещането им не е трудно. Освен това винаги добре осезаемите предни горни илиачни шипове са важни ориентири. Отвън и зад тях се палпират илиачните гребени. Отзад са добре дефинирани части от сакрума и опашната кост, а в глутеалните области - седалищни туберкули. Отвън и малко над последния се палпират големи шишове на бедрената кост. Долният ръб на симфизата и пубисната дъга при мъжете могат да се палпират зад корена на скротума. При жените долният ръб на пубисната фузия, както и тазовият нос (промонториум) се определят по време на вагинални изследвания. Други ориентири включват ингвиналния лигамент, който може да се усети дълбоко в ингвиналната гънка.

Определянето на някои промени в конфигурацията и консистенцията на тазовите органи често се извършва от страната на ректума с пръст, вкаран в ануса, а при жените - и от страната на влагалището (често едновременно от страната на влагалището и предната коремна стена - т.нар. бимануално изследване). При мъжете, например, чрез изследване на ректума (per rectum) се определят патологични промени в простатната жлеза и семенните мехурчета.

ТРИ ИСТОРИИ НА ТАЗОВАТА КУХИНА

Тазовата кухина е разделена на три части или етажа: cavum pelvis peritonaeale, cavum pelvis subperitonaeale и cavum pelvis subcutaneum (фиг. 350 и 351).

Първият етаж - cavum pelvis peritonaeale - е долната част на перитонеалната кухина и е ограничена (условно) отгоре от равнина, минаваща през входа на таза. Той съдържа онези органи или части от тазовите органи, които са покрити от перитонеума. При мъжете в перитонеалната кухина на таза се намира частта от ректума, покрита с перитонеума, а след това горната, частично задно-страничната и в малка степен предната стена на пикочния мехур.

Ориз. 350. Съотношението на мускулите и фасцията на предния разрез на женския таз (диаграма; според A.P. Gubarev).

1 - вагина; 2 – m. levator ani; 3 - arcus tendineus fasciae таза; 4 - м. междинни обтуратори; 5 - spatium ischiorectale; 6 - м. transversus perinei profundus; 7 - м. transversus perinei superficialis; 8 - м. constrictor cunni (s. bulbocavernosus); 9 - bulbus vestibuli; 10 - labium pudendi минус; 11 - labium pudendi majus; 12 - fascia perinei superficialis; 13 - грудка ischii dextrum; 14 - фасция perinei media; 15 - ацетабулум декструм; 16 - фасция perinei superior (s. profunda).

Преминавайки от предната коремна стена към предната и горната стена на пикочния мехур, перитонеумът образува напречна кистозна гънка, по-ясно видима, когато пикочният мехур е празен. Освен това при мъжете перитонеумът покрива част от страничната и задната стена на пикочния мехур. вътрешните ръбове на ампулите на семепровода и върховете на семенните мехурчета (перитонеумът е на около 1 см от простатната жлеза). След това перитонеумът преминава към ректума, образувайки ректовезикалното пространство или прорез - excavatio rectovesicalis. Отстрани тази вдлъбнатина е ограничена от ректовезикални гънки (plicae rectovesicales), опънати в предно-задна посока между пикочния мехур и ректума. Те съдържат връзки със същото име, състоящи се от фиброзни и гладкомускулни влакна, частично достигащи до сакрума.

В пространството между пикочния мехур и ректума може да се постави част от бримките на тънките черва, понякога напречното дебело черво или сигмоидното дебело черво; в много редки случаи тук се поставя цекум с апендикс. Трябва обаче да се отбележи, че най-дълбоката част на ректовезикалното пространство е тясна междина, ограничена отгоре и отстрани от посочените гънки на перитонеума; чревните бримки обикновено не проникват в тази празнина, но в нея могат да се натрупат изливи и ивици. Подобни състояния възникват в ректо-маточното пространство на женския таз.

Рязко разтегнатият ректум заема по-голямата част от първия етаж на тазовата кухина; тогава, както показват разрезите, направени от Н. И. Пирогов, чревните бримки не проникват в ректовезикалното пространство (фиг. 352).

Положението на предните и задните гънки на перитонеума (както Н. И. Пирогов нарича гънките на перитонеума, които се образуват по време на прехода му от предната коремна стена към пикочния мехур и от пикочния мехур към ректума) до голяма степен е свързано със степента на на пълнене на пикочния мехур. Н. И. Пирогов установи, че при висока степен на пълнене на пикочния мехур, предната гънка на перитонеума се простира на 4-6 cm нагоре от симфизата, докато задната (дъното на ректовезикалното пространство) е на 9 cm от ануса. , предната гънка на перитонеума граничи с горния ръб на симфизата, докато задната гънка е на 4–5 cm от ануса (фиг. 353). Тези данни бяха потвърдени в работата на V. N. Shevkunenko върху предните екстраперитонеални разрези.

При средна степен на пълнене на пикочния мехур дъното на ректовезикалното пространство при мъжете се намира на нивото на сакрокоцигеалната става и е на 6–7 cm от ануса.

Ориз. 351. Кухината на мъжкия таз на предния разрез (според E. G. Salishchev).

1 - пикочен мехур; 2 - кистозно отваряне на уретера; 3 - семенен везикул и семепровод; 4 - aponeurosis peritonaeoperinealis; 5 - ректума; 6 - висцерален лист на тазовата фасция; 7 - м. levator ani; 8 - фасция на перинеума (шпора на париеталния лист на фасцията на таза); 9, 15 - cavum pelvis subperitonaeale; 10 - м. сфинктер ani externus; 11 - cavum pelvis subcutaneum (fossa ischiorectalis); 12 - vasa pudenda interna и n. пудендус; 13 - м. междинни обтуратори; 14 - париетален лист на тазовата фасция; 16 - перитонеум; 17 - cavum pelvis peritoneale.

При жените в първия етаж на тазовата кухина са разположени същите части на пикочния мехур и ректума, както при мъжете, по-голямата част от матката и нейните придатъци (яйчници и фалопиеви тръби), широки маточни връзки, както и най-горната част на влагалището (през 1-2 cm).

Ориз. 352. Напречно сечение на мъжкия таз на нивото на горния ръб на симфизата (по Н. И. Пирогов). Разрезът е направен през срамните туберкули, тазобедрените стави, големите шишове. Фигурата изобразява долната повърхност на разреза.

1 - пикочния мехур и вътрешния отвор на уретрата; 2 - м. гребенен мускул; 3-п. obturatorius и vasa obturatoria; 4 - ингвинални лимфни възли; 5 - лигавица, разположена между сухожилието m. илиопсоас и капсула на тазобедрената става; 6 - м. сарториус; 7 - м. илиопсоас; 8 - м. прав бедрен мускул; 9 - м. tensor fasciae latae; 10 - м. glutaeus medius; 11 - капсула на тазобедрената става; 12 - общо сухожилие m. междинни обтуратори и пънове. gemelli; 13 - лигавична торба, разположена на motnu сухожилие m. glutaeus medius и голям шиш; 14 - голям трохантер; 15-lig. терес феморис; 10 - м. obturator internus; 17 - екстрапелвична част m. obturator internus със снопчета mm. gemelli; 18 - incisura ischiadica minor, дисектирана близо до седалищния гръбнак и лигавична торба, разположена между сухожилието в. obturator interims и ischium; 19 - в. levator ani; 20 - кухината на ректума (опъната) и полулунната гънка на лигавицата му; 21 - опашната кост (разчленена на разстояние 1,5 см от връзката със сакрума); 22 - семепровод; 23 - семенен везикул; 24 - vasa pudenda interna и n. пудендус; 25-п. ischi adieus и vasa glutaea inferiora; 26-м. глутаеус максимус; 27 - главата на бедрената кост, разчленена почти в средата; 28 - n. femoralis; 29 - Бедрени съдове и преграда между тях; 30 - преден лист на широката фасция на бедрото; 31 - апоневроза на външния наклонен мускул на корема; 32 - хоризонтален клон на срамната кост; 33 - семенна връв; 34 - симфиза.

При жените при преминаване на перитонеума от пикочния мехур към матката и след това към ректума се образуват две перитонеални пространства (вдлъбнатини): предно - excavatio vesicouterina (везикоутеринно пространство) и задно - excavatio rectouterina (ректално-маточно пространство) .

Ориз. 353. Положението на преходните гънки на перитонеума в таза с различна степен на пълнене на пикочния мехур върху сагиталния разрез (според Н. И. Пирогов). И двете фигури изобразяват левия сегмент на разреза:

А - с празен пикочен мехур; B - с напълнено мехурче. 1 - I сакрален прешлен; 2 - тънки черва; 3 - ректус на корема; 4 - предна преходна гънка на перитонеума; 5 - пикочен мехур; 6 - симфиза; 7 - простатна жлеза; 8 - семенна туберкулоза; 9 -уретра; 10 - bulbus уретрата; 11 - ректума; 12 - задна преходна гънка на перитонеума; 13 - excavatio rectovesicalis.

Когато се движи от матката към ректума, перитонеумът образува две странични гънки, които се простират в предно-задна посока и достигат до сакрума. Те се наричат ​​сакро-маточни гънки (plicae sacrouterinae) и съдържат връзки, състоящи се от мускулно-фиброзни снопове (ligamenta sacrouterina).

В ректо-маточното пространство могат да се поставят чревни бримки, в везико-маточното пространство - голям оментум (фиг. 354).

Ориз. 354. Напречен разрез / конски таз, извършен на 2 см над горния ръб на симфизата (според Н. И. Пирогов). Фигурата изобразява долната повърхност на разреза.

l - ректус на корема; 2 - Голям оментум (извършва excavatio vesicouterina); 3 - илиум (близо до връзката му с пубиса); 4 - м. междинни обтуратори; 5 - м. glutaeus minimus; 6-н. ischiadicus и vasa glutaea inferiora; 7 - м. пириформис; 8 - м. глутаеус максимус; 9 – excavatio rectouterina (край на изкопа); 10 - фалопиева тръба; 11 - сакрум (близо до кръстовището с опашната кост); 12 - ректума; 13 - матката, разчленена между тялото и дъното (разположена в лявата част на тазовата кухина); 14 - пикочен мехур.

Вторият етаж - cavum pelvis subperitonaeale - е затворен между перитонеума и листа на тазовата фасция, покриваща m. levator ani отгоре. Тук при мъжете се намират екстраперитонеалните отдели на пикочния мехур и ректума, простатната жлеза, семенните мехурчета, тазовите отдели на семепровода с техните ампули и тазовите отдели на уретерите. При жените в този етаж на тазовата кухина има същите участъци от уретерите, пикочния мехур и ректума, както при мъжете, шийката на матката, началната част на влагалището (с изключение на малка област, покрита от перитонеума и принадлежаща на първия етаж на тазовата кухина). Органите, разположени в cavum pelvis subperitonaeale, са заобиколени от случаи на съединителна тъкан, образувани от тазовата фасция (вижте по-долу за тези фасциални образувания). В допълнение към тези органи, във влакнестия слой между перитонеума и тазовата фасция има кръвоносни съдове, нерви, лимфни съдове и възли (за удобство тяхната топография е описана в следващия раздел).

Третият етаж - cavum pelvis subcutaneum - е затворен между долната повърхност на тазовата диафрагма и обвивките. Този участък принадлежи към перинеума и съдържа части от органите на пикочно-половата система и крайната част на чревната тръба. Това следователно включва и пълната с мазнини fossa ischiorectalis, разположена отстрани на перинеалния ректум.

СЪДОВЕ, НЕРВИ И ЛИМФНИ ВЪЗЛИ НА ТАЗА

Хипогастралната артерия - a. hypogastrica - произлиза от общата илиачна на нивото на сакроилиачната става и върви надолу, навън и назад, разположен на задната стена на тазовата кухина. Придружаващата хипогастрална вена минава отзад на артерията. Стволът на артерията обикновено е къс (3–4 cm) и се разделя на париетални и висцерални клонове. Първите отиват към стените на таза и външните полови органи, а вторият - към тазовите вътрешности (фиг. 355).

От париеталните клони a. obturatoria отива в едноименния канал, придружен от n. obturatorius. Приблизително в 1/3 от случаите a. obturatoria започва от a. epigastrica inferior (V.P. Vorobyov). В 10% от случаите обтураторната артерия не произхожда от хипогастралната артерия, а от горната глутеална артерия и в половината от тези случаи възниква от два източника („двукоренна“ обтураторна артерия): клонът, който тръгва от горната глутеална артерия се слива с обтураторната артерия от външната илиачна (T. I. Anikina).

ах glutaea superior и inferior през foramen supra- и infrapiriforme, придружени от едноименните нерви, отиват в глутеалната област. A. pudenda interna през foramen infrapiriforme, придружен от p. pudendus, отива до долния етаж на тазовата кухина, давайки крайните клони на външните полови органи. A. iliolumbalis върви назад, нагоре и навън под m. psoas и се разделя на два клона, единият от които анастомозира с клонове a. circumflexa ilium profunda, другата с лумбалните артерии. A. sacralis lateralis върви навътре и надолу и изпраща клонове към спиналните нерви и към мускулите на таза.

Висцералните клонове са aa. vesicalis superior и inferior, haemorrhoidalis media и uterina.

Париеталните вени придружават артериите под формата на сдвоени съдове, висцералните вени образуват масивни венозни плексуси.

Кръвта се влива в хипогастралната вена (частично в системата на порталната вена).

Редица произведения от школата на V. N. Shevkunenko са посветени на изследването на венозните плексуси на тазовите органи. Разликите в структурата на този участък от венозната система са свързани с различна степен на редукция на първичната венозна клоакална мрежа, тъй като дисталните черва и тазовите участъци на пикочно-половата система са възникнали от клоаката, която някога е съществувала, която е имала единична венозна мрежа . Диференциацията на тези органи и техните функции естествено се придружава от диференциацията на техните венозни системи. По този начин в случаите на екстремно намаляване на първичната венозна клоакална мрежа се наблюдава максимална дисоциация на тези системи и точно обратното се случва със забавено намаляване.

Установено е, че в някои случаи вените pl. urogenitalis имат мрежова структура и има голям брой връзки с париеталните вени и вените на съседни органи, особено с вените на ректума (забавено намаляване на първичната венозна мрежа); в други случаи вените на урогениталния плексус изглеждат като изолирани стволове с много малък брой анастомози между тях и връзки с вените на съседни органи (изключителна степен на намаляване на първичната венозна мрежа).

Ориз. 355. Позицията на хипогастралната артерия и нейните клонове, уретера и семепровода върху парасагиталния участък на таза (според Н. И. Пирогов).

1 - лява обща илиачна артерия и вена; 2 - дясна хипогастрална артерия; 3 - rami sacrales dorsales (често се простира от a. sacralis lateralis) 4 - a. glutaea superior; 5 - част от ректума; 6 - част от пикочния мехур 7 - а. umbilicalis; 8-а. обтуратория; 9 - вход на canalis obturatorius; 10 - тазова фасция; 11 - семепровод; 12 - напречна фасция; 13 - n. обтураторен; 14 - vasa spermatica interna; 15 - илиачна фасция; 16 - дясна външна илиачна вена; 17 - общ багажник a. glutaea inferior и a. pudenda interna; 18 - уретер 19 - дясна външна илиачна артерия; 20 - дясна обща илиачна артерия и вена; 21 - долна празна вена; 22 - долна мезентериална артерия; 23 - коремна аорта.

Подобни разлики се наблюдават във венозната система pl. uterovaginalis при жените. При изключителна степен на намаляване на първичната мрежа в тази система, венозният отток от вътрешните полови органи се осъществява главно през вените на яйчниците, докато при забавено намаляване има много пътища за изтичане.

Сакралният плексус лежи директно върху пириформния мускул. Образува се от предните клонове на IV и V лумбални нерви и I, II, III сакрални нерви, излизащи през предния сакрален отвор (фиг. 356). Нервите, произлизащи от плексуса, с изключение на късите мускулни клонове, се изпращат до глутеалната област през foramen suprapiriforme (n. glutaeus superior с едноименните съдове) и foramen infrapiriforme (n. glutaeus inferior със съдовете на същото име, както и n. cutaneus femoris posterior, n. ischiadicus). Заедно с последните нерви n излиза от тазовата кухина. pudendus, придружен от съдове (vasa pudenda interna). Този нерв възниква от мн. pudendus, разположен в долния ръб на пириформния мускул под сакралния плексус и образуван от II, III и IV сакрални нерви.

По протежение на страничната стена на таза, под безименната линия, малко наклонено отзад и отгоре напред и надолу преминава n. obturatorius (от лумбалния плексус), който по пътя си пресича сакроилиачната става, а в малкия таз се разполага първо отзад, след това навън от хипогастралните съдове; на границата на предната и средната трета на страничната стена на малкия таз, развлекателният нерв, заедно с едноименните съдове, прониква в обтураторния канал и през него в областта на аддукторните мускули на бедрото ( Фиг. 355).

По протежение на вътрешния ръб на предния сакрален отвор лежат възли (3-4) на симпатиковия нерв, свързани помежду си чрез междуганглионарни клони и чрез rami communicantes - с предните клони на сакралните нерви, които образуват сакралния сплит. На фиг. 356 показва топографията на сакралния симпатиков нерв, както и разликите в неговата структура.

Основните източници на нервно захранване на тазовите органи са десният и левият хипогастрални плексуси, клонове на десния и левия граничен ствол на симпатиковия нерв (т.нар. nn. hypogastrici) и клонове III и IV на сакралните нерви, които осигуряват парасимпатикова инервация (т.нар. nn. splanchnici sacrales, известен също под името nn. erigentes или nn. pelvici) (фиг. 357). Клоните на граничните стволове и клоните на сакралните нерви не участват пряко в инервацията на тазовите органи, но са част от хипогастралните плексуси, от които възникват вторични плексуси, които инервират тазовите органи. В допълнение, по хода на горната ректална артерия, клоните от долния мезентериален плексус се простират до ректума, образувайки тук горния ректален плексус (plexus haemorrhoidalis superior). Последният се свързва със средния ректален плексус, произтичащ от десния и левия хипогастрален плексус.

Подробностите за образуването и разклоняването на хипогастралните плексуси наскоро бяха разработени от R. D. Sinelnikov, който използва методи за макромикроскопично излъчване на инервация (според V. P. Vorobyov) с оцветяване на препарати. Според него всеки от хипогастралните плексуси (plexus hypogastricus dexter и sinister) е като че ли клон на нечифтния така наречен прелумбосакрален сплит (plexus praelumbosacralis) (виж стр. 567), който е продължение на преаортния plexus, който на свой ред възниква от слънчевия сплит (фиг. 358).

Plexus hypogastricus dexter и sinister възникват под носа и лежат от двете страни на ректума, между него и хипогастралните съдове. Във всеки от тези плексуси трябва да се разграничат топографски две части - задната (pars dorsalis plexus hypogastrici), която има формата на удължена връв и обикновено не съдържа възли, и предната (pars ventralis plexus hypogastrici), която има форма на мощна плоча и съдържа, в допълнение към стволовете, голям брой възли.

Дорзалните части на хипогастралните плексуси са разположени медиално от vasa hypogastrica, на разстояние няколко сантиметра от уретера, слепи - по-близо до уретера (2-3 cm), вдясно - по-далеч от него (3-5 cm ). Ориентири при намиране на задната част на хипогастричния плексус са vasa hypogastrica и уретера, в близост до които чрез дисекция на париеталния перитонеум може да се открие дорзалната част на хипогастричния плексус, затворена в ретроперитонеалната тъкан.

Ориз. 356. Разлики в структурата на сакралната част на граничния ствол на симпатиковия нерв (собствени препарати).

На фиг. НО: 6 възли на симпатиковия ствол се отбелязват отдясно, 4 отляво; възлите имат различни форми и размери. 1,2,3,4 - сакрални възли на левия граничен багажник; 5 - кокцигеален възел; 6,7,8,9,10,11 - сакрални възли на десния граничен багажник.

На фиг. Б: 3 възли на симпатиковия ствол се отбелязват отдясно, 2 отляво; възлите са вретеновидни; кокцигеалният възел едва нараства. 1,2 - сакрални възли на левия граничен багажник; 3 - кокцигеален възел; 4,5,6 - сакрални възли на десния граничен багажник.

Вентралните части на хипогастралните плексуси се проектират от страната на тазовата кухина в дълбоките участъци на plicae rectovesicales при мъжете и plicae rectouterinae при жените. Следователно тези области са най-чувствителни по време на хирургични интервенции на органите от горния етаж на тазовата кухина. За да се разкрие вентралната част на хипогастралния плексус, пикочният мехур трябва да се измести отпред (при жените - матката), отзад - ректума и след това, след като се идентифицира разтегнатата plica rectovesicalis при мъжете и plica rectouterina при жените, да се разреже париеталния перитонеум във външната периферия на тази гънка, зад която се намира v влакно и централната част на хипогастралния плексус.

Дорзалната част на хипогастралния плексус, която обикновено няма възли, изпраща клонове главно към ректума и уретера. Вентралната част, която образува три групи от възли (горен, преден и заден), води до няколко плексуса, които инервират тазовите органи: plexus haemorrhoidalis medius et inferior, plexus vesicalis, plexus deferentialis, plexus prostaticus, plexus cavernosus (фиг. 358). ); при жените, в допълнение към плексуса на ректума и пикочния мехур, има plexus uterovaginalis (утеро-вагинален нервен плексус на Рейн-Ястребов), plexus cavernosus clitoridis.

Елементите на симпатиковата нервна система в тазовата кухина са обект на значителни вариации по отношение на формата, размера и броя на възлите и техните връзки. По-специално, разликите в структурата на сакралната част на граничния ствол на симпатиковия нерв могат да се видят от фиг. 356, показваща топографията на този нерв и неговите rami communicantes.

В таза има три групи лимфни възли: едната група е разположена по протежение на външната и общата илиачна артерия, другата по дължината на хипогастралната артерия, а третата - на предната вдлъбната повърхност на сакрума (виж фиг. 344). Първата група възли получава лимфа от долния крайник, повърхностните съдове на глутеалната област, стените на корема (долната им половина), повърхностните слоеве на перинеума, от външните гениталии. Хипогастралните възли събират лимфата от повечето тазови органи и образувания, изграждащи тазовата стена. Сакралните възли получават лимфа от задната стена на таза и от ректума.

Възлите на илиачния лимфен плексус се комбинират в две групи (D. A. Zhdanov): долните илиачни възли (lymphonodi iliaci inferiores), съседни на външната илиачна артерия, и горните илиачни възли (lymphonodi iliaci superiores), съседни на общата илиачна артерия.

Ориз. 357. Plexus hypogastricus dexter и nn. splanchnici sacrales dextri (nn. erigentes) (схема; по Р. Д. Синелников).

1 - plexus praelumbosacralis; 2 - плексус хипогастрикус зловещ (pars dorsalis); 3 - plexus hypogastricus dexter (pars dorsalis); 4 - клонове, простиращи се от горното възлово удебеляване до пикочния мехур; 5 - плексус хипогастрикус (pars ventralis); 6 - клонове, простиращи се от предното нодуларно удебеляване до простатната жлеза и семенния везикул; 7 - клонове, простиращи се от задното нодуларно удебеляване до ректума; 8 - ramus anterior n. sacralis IV; 9 - плексус сакралис; 10 - ramus anterior n. sacralis III; 11 - nn. splanchnici sacrales (nn. erigentes); 12 - ramus anterior n. sacralis II; 13 - n. хипогастрици; 14 - ramus anterior n. sacralis I; 15 - ramus anterior n. lumbalis V; 16 - ганглий лумбосакрален; 17 - truncus sympathicus.

Ориз. 358. Plexus praeaorticus abdominalis, praelumbosacralis, haemorrhoidalis и hypogastricus sinister (по Р. Д. Синелников).

1 - ляв уретер; 2 - plexus mesentericus inferior; 3 - м. голям псоас; 4-а. iliaca communis sinistra; 6-в. iliaca communis sinistra; 6 - plexus praelumbosacralis; 7 - truncus sympathicus; 8 - стъбло, спускащо се по уретера от plexus praelumbosacralis; 9 - промонториум; 10 - rami communicantes; 11 - ramus anterior n. lumbalis V; 12 - pars dorsalis plexus hypogastrici sinistri; 13 - ганглий лумбосакрален; 14 - клон, спускащ се по уретера от pars dorsalis plexus hypogastrici; 15 - ramus anterior n. sacralis I; 16 - клон от ganglion lumbosacrale до pars dorsalis plexus hypogastrici; 17 - rami communicantes; 18 - truncus sympathicus; 19 - клонове от граничния ствол до pars dorsalis plexus hypogastrici; 20 - ramus anterior n. sacralis II; 21 - ganglion sacrale II trunci sympathici; 22 - rami communicantes; 23 -pars ventralis plexus hypogastrici; 24 - ganglion sacrale III trunci sympathici; 25 - ramus anterior n. sacralis III; 26 - rami communicantes; 27–nn. splanchnici sacrales от S III; 28 - плексус сакралис; 29-нн. splanchnici sacrales от S IV; 30-нн. splanchnici sacrales, образувани от връзки между S III и S IV; 31 - ramus anterior n. sacralis IV; 32 - клон от truncus sympathicus до pars ventralis plexus hypogastrici; 33-нн. splanchnici sacrales от S IV; 34 - разклонения към m. levator ani; 35 - м. levator ani; 36-нн. средни хемороиди; 37-м. сфинктер ani externus; 38 - простата и плексус простатикус; 39 - семенен везикул и нерви, лежащи върху него; 40 - нерви, подходящи за пикочния мехур под сливането на уретера; 41 - симфиза; 42 - нерви, подходящи за пикочния мехур над сливането на уретера; 43 - vas deferens и придружаващите го нерви; 44 - пикочен мехур; 45 - клонове, спускащи се по уретера и навлизащи отчасти в plexus deferentialis, отчасти в plexus paravesicalis; 46-а. vesicalis superior; 47 - клон от pars dorsalis plexus hypogastrici до plexus paravesicalis; 48 - excavatio rectovesicalis; 49 - клон, изгубен в стената на уретера; 50 - plexus haemorrhoidalis superior; 51 - peritonaeum parietale; 52 - клонове от pars dorsalis plexus hypogastrici до plexus haemorrhoidalis superior; 53 - pars dorsalis plexus hypogastrici dextri; 54 - ректума и неговия перитонеален капак; 55-а. sacralis media; 56-а. haemorrhoidalis superior и придружаващи нерви; 57-а. iliaca communis dextra; 58-в. iliaca communis dextra; 59 - vasa spermatica interna и придружаващите ги нерви; 60 - plexus praeaorticus abdominalis; 61-в. cava inferior; 62 - абдоминална аорта.

Долните илиачни възли образуват три вериги: външна, средна (превенозна) и вътрешна. Най-долните от долните илиачни възли получават специално име "- lymphonodi suprafemorales; те се намират непосредствено над ингвиналния лигамент и обикновено са представени от два големи възела - външен и вътрешен, от които външният лежи до артерията или пред артерията.

Горните илиачни възли образуват две вериги: външна и задна, а възелът, разположен при бифуркацията на общата илиачна артерия, се обозначава като lymphonodus interiliacus. Последният е важен, тъй като е краен възел на веригата от илиачни възли и в него се срещат две лимфни течения - от тазовите органи и от долния крайник. Във веригите на илиачните възли е възможно ретроградно движение на лимфата.

Аферентните съдове на илиачните възли се изпращат до възлите, разположени в долната празна вена (вдясно) и аортата (вляво). Някои от тези съдове са прекъснати в така наречените субаортни възли, които лежат на нивото на аортната бифуркация близо до дясната и лявата обща илиачна артерия. От хипогастралните възли съдовете завършват отчасти в илиачните възли (на външните и общите илиачни артерии) и отчасти в долните лумбални възли. От сакралните възли референтните съдове завършват в илиачните възли.

Р. А. Курбская (в лабораторията на Д. А. Жданов) установи наличието на преки и непреки връзки между дрениращите лимфни съдове на органите на мъжкия и женския таз. В мъжкия таз, в паравезикалната тъкан, е открита пряка връзка между еферентните лимфни съдове на задната стена на тялото и върха на пикочния мехур и основата на простатната жлеза. Освен това беше отбелязано, че дрениращите лимфни съдове на двата органа се вливат в един и същ регионален лимфен възел, или в хипогастралния, или в долния възел на медиалната верига от илиачни възли, разположени между външната илиачна вена и обтураторния нерв.

В лимфните възли, разположени по хода на горната ректална артерия, има еферентни лимфни съдове на простатата и ректума.

Връзките между еферентните лимфни съдове на двата тестиса съществуват под формата на общ лимфен плексус, разположен около ампулите на семепровода; освен това лимфните потоци от двата тестиса се откриват в субаорталните възли и във възлите, разположени в обиколката на коремната аорта. Отделни лимфни съдове на тестиса са свързани в таза с лимфните съдове на дъното на пикочния мехур и простатната жлеза.

В женския таз са отбелязани директни връзки между еферентните лимфни съдове на пикочния мехур и вагината, вагината и ректума (в последния случай лимфните съдове на двата органа се сливат в дебелината на ректовагиналната преграда или се вливат в регионалната хипогастрална лимфа възел, общ за двата органа). Също така има сливане на еферентните лимфни съдове на тялото или дъното на пикочния мехур с еферентните лимфни съдове на тялото и шийката на матката в основата на широкия маточен лигамент или сливането на тези съдове в един общ регионален възел ( долен възел на средната верига на илиачните възли, разположен пред външната илиачна вена).

Под перитонеума в областта на ректално-маточното пространство се открива мрежа от лимфни съдове, в която се сливат дрениращите лимфни съдове на матката и ректума. Съществува и среща на тези съдове във възлите, разположени по горната ректална артерия.

Еферентните лимфни съдове на дъното на матката, фалопиевата тръба и яйчника образуват плексус (plexus subovaricus), разположен в дебелината на мезентериума на тръбата и яйчника. Част от лимфните съдове на фундуса на матката се насочват по протежение на кръглия лигамент към ингвиналните възли.

В допълнение към преките връзки между еферентните лимфни съдове на тазовите органи съществуват и непреки връзки. Те се наблюдават в системата на еферентните лимфни съдове на влагалището. Тези съдове, от една страна, са свързани с еферентните лимфни съдове на дъното на пикочния мехур и началото на уретрата, а от друга страна, с лимфните съдове на ректума.

Дадените данни за връзките между еферентните лимфни съдове на тазовите органи са важни за изучаване на процесите на разпространение на злокачествени новообразувания и инфекции в малкия таз.

ФАСЦИИ И КЛЕТЪЧНИ ПРОСТРАНСТВА НА ТАЗА

Стените и вътрешността на малкия таз са покрити с тазова фасция (fascia pelvis). Той е като че ли продължение на висцералната фасция на корема и по аналогия с нея се нарича висцерална фасция на таза (fascia endopelvina).

Fascia endopelvina в окончателно състояние изглежда една. Концепцията за фасцията на таза като единична фасция с многобройни шпори, които се събират в обиколката на простатната жлеза, е изложена за първи път от Н. И. Пирогов през 40-те години на миналия век. В обясненията към атласа на разфасовките Н. И. Пирогов посочва, че в академични лекции и демонстрации на анатомични препарати той препоръчва да се придържате към такъв изглед на тазовата фасция. Тогава той вече вярваше, че capsula pelvioprostatica е мястото на сливане (locus confluxus) на всички фиброзни пластини на таза и перинеума.

Местоположението на листовете на тазовата фасция се отличава със значителната си сложност, което също беше отбелязано от Н. И. Пирогов. Тази сложност може да се обясни с разликата в произхода на различните участъци на тазовата фасция. В ранния стадий на ембрионалното развитие тазовата кухина е изпълнена с хомогенна рехава съединителна тъкан, в която са разположени тазовите органи. С по-нататъшното развитие настъпва диференциация на това влакно, от него се организират фасциални плочи на повърхността на органите (висцерален лист) и върху мускулите на стените и тазовото дъно (париетален лист).

Част от париеталната фасция, облицоваща основно дъното на таза, е остатъкът от намаления мускул (m. pubococcygeus). Фасциалната преграда, разположена фронтално между простатната жлеза и ректума и известна като перитонеално-перинеална апоневроза (aponeurosis peritonacoperinealis), представлява дубликат на първичния перитонеум, разделящ клоаката на два отдела (урогенитален синус и ректум).

Както беше отбелязано по-горе, обичайно е да се прави разлика между два листа на тазовата фасция - париетална и висцерална. Първият покрива стените и дъното на тазовата кухина, вторият покрива органите на малкия таз. На страничната стена на таза париеталният лист покрива m. obturator interims и по дължината от долната част на срамната фузия до седалищния гръбначен стълб, париеталният лист на тазовата фасция се удебелява, образувайки сухожилна дъга, arcus tendineus fasciae pelvis.

Отвътре париеталният лист покрива горната повърхност на мускула, който повдига ануса (m. levator ani) и започва от арката на сухожилието; в задната част на тазовото дъно париеталният лист покрива m. пириформис.

Протягайки се между симфизата и простатната жлеза при мъжете или пикочния мехур при жените, фасцията образува две дебели надлъжни гънки или връзки: ligamenta puboprostatica (при мъжете) или ligamenta pubovesicalia (при жените). Между тях има дълбок отвор, на дъното на който има няколко отвора във фасцията, през които преминават вените, свързващи pl. vesicalis с pl. pudendalis.

В областта на съдовете и нервите тазовата фасция не само образува отвори, през които преминават отделни разклонения, но се слива с тях, продължавайки по обвивките им, което е от голямо значение за разпространението на тазовите абсцеси през съдовете и нервите .

Висцералният лист на тазовата фасция не е пряко продължение на париеталния лист, а представлява пластина, която. както бе споменато по-горе, възниква чрез уплътняване на свободните влакна около ректума и пикочния мехур и след това расте заедно с париеталния лист. Линията, по която париеталният лист на страничните повърхности на органите се слива с висцералния лист, е обозначена с не винаги ясно изразена сухожилна дъга (така наречената средна арка на тазовата фасция) (А. В. Старков). В областта на урогениталната диафрагма фасциалното покритие на простатната жлеза се слива с горния фасциален слой на тази диафрагма.

В средната част на тазовата кухина висцералната фасция образува камера, затворена от всички страни. Тази камера е разделена на две секции, предна и задна, от специална преграда, простираща се във фронтална посока от дъното на перитонеалната торбичка до перинеума. Това е перитонеално-перинеалната апоневроза (aponeurosis peritonaeoperinealis), представляваща дупликацията на първичния перитонеум (фиг. 359). Перитонеално-перинеалната апоневроза е разположена между ректума и простатната жлеза, така че предната камера съдържа пикочния мехур, простатната жлеза, семенните везикули и ампулите на семепровода при мъжете, пикочния мехур и вагината при жените; задната част съдържа ректума (фиг. 360, 361 и 382).

При формирането на фасциалното покритие на един или друг тазов орган, както наскоро показа L.P. Kraizelburd, могат да участват фасциалните обвивки на съседни органи. И така, фасциалното покритие на пикочния мехур се състои от два елемента: предвезикалната фасция и обвивката на пъпната артерия. Предвезикалната фасция е разположена пред стената на пикочния мехур, като се простира от долния полукръг на пъпа до дъното на таза. Тя не достига до страничните стени на таза, а завършва на страничните стени на пикочния мехур.

Обвивката на пъпната артерия е фасциална плоча, която е разделена на два листа: страничен и медиален. Страничният лист на обвивката на пъпната артерия на страничната стена на пикочния мехур се прилепва към предвезикалната фасция и отдава страничния процес към стената на малкия таз, образувайки странична клапа. Последният разделя предвезикалното клетъчно пространство от страничното клетъчно пространство на таза. Медиалната обвивка на пъпната артерия покрива задната стена на пикочния мехур.

По отношение на перитонеално-перинеалната апоневроза е установено, че тя не преминава в страничните части на таза, а е прикрепена към задната стена на ректума, огъвайки се около страничните му стени.

Както между отделните органи, така и между органите и стените на таза има клетъчни пространства

В женския таз кръвоснабдяването, инервацията и покритието на перитонеума на ректума е същото като при мъжа. Пред ректума са матката и влагалището. Зад ректума се намира сакрумът. Лимфните съдове на ректума са свързани с лимфната система на матката и влагалището (в хипогастралните и сакралните лимфни възли) (фиг. 16.4).

Пикочен мехурпри жените, както и при мъжете, се намира зад пубисната симфиза. Зад пикочния мехур се намират матката и влагалището. Бримките на тънките черва са в съседство с горната част на пикочния мехур, покрита с перитонеум. Отстрани на пикочния мехур се намират мускулите, които повдигат ануса. Дъното на пикочния мехур лежи върху урогениталната диафрагма. Кръвоснабдяването и инервацията на пикочния мехур при жените се извършва по същия начин, както при мъжете. Лимфните съдове на пикочния мехур при жените, подобно на лимфните съдове на ректума, образуват връзки с лимфните съдове на матката и влагалището в лимфните възли на широкия лигамент на матката и илиачните лимфни възли.

Както при мъжкия таз, десният и левият уретер на нивото на граничната линия пресичат съответно външната илиачна и общата илиачна артерия. Те са в непосредствена близост до страничните стени на таза. В точката на излизане от вътрешните илиачни артерии на маточните артерии уретерите се пресичат с последните. По-долу в цервикалната област те отново се пресичат с маточните артерии и след това се прилепват към стената на влагалището, след което се вливат в пикочния мехур.

Ориз. 16.4.Топография на органите на женския таз (от: Kovanov V.V., ed., 1987): I - фалопиева тръба; 2 - яйчник; 3 - матка; 4 - ректума; 5 - заден форникс на влагалището; 6 - преден форникс на влагалището; 7 - вход на влагалището; 8 - уретра; 9 - клитор; 10 - срамната артикулация; II - пикочен мехур

Маткав таза на жените тя заема позиция между пикочния мехур и ректума и е наклонена напред (anteversio), докато тялото и шийката на матката, разделени от провлака, образуват ъгъл, отворен отпред (anteflexio). Бримките на тънките черва са в непосредствена близост до дъното на матката. Матката има две части: тялото и шийката на матката. Частта от тялото, разположена над вливането на фалопиевите тръби в матката, се нарича фундус. Перитонеумът, покриващ матката отпред и отзад, се сближава отстрани на матката, образувайки широки връзки на матката. В основата на широкия лигамент на матката са маточните артерии. До тях лежат основните връзки на матката. В свободния ръб на широките връзки на матката лежат фалопиевите тръби. Освен това яйчниците са фиксирани към широките връзки на матката. Отстрани широките връзки преминават в перитонеума, покривайки стените на таза. Има и кръгли връзки на матката, минаващи от ъгъла на матката до вътрешния отвор на ингвиналния канал. Матката се кръвоснабдява от две маточни артерии от системата на вътрешните илиачни артерии, както и от яйчниковите артерии - клонове на коремната аорта. Венозният отток се осъществява през маточните вени във вътрешните илиачни вени. Матката се инервира от хипогастралния плексус. Изтичането на лимфа се извършва от шийката на матката до лимфните възли, които лежат по дължината на илиачните артерии и сакралните лимфни възли, от тялото на матката до периаортните лимфни възли.

Придатъците на матката включват яйчниците и фалопиевите тръби.

Фалопиевите тръбилежат между листата на широките връзки на матката по горния им ръб. Във фалопиевата тръба се разграничава интерстициална част, разположена в дебелината на стената на матката, провлак (стеснена част на тръбата), която преминава в разширена част - ампула. В свободния край фалопиевата тръба има фуния с фимбрии, която е в съседство с яйчника.

яйчницитес помощта на мезентериума те са свързани със задните листове на широкия лигамент на матката. Яйчниците имат маточни и тръбни краища. Краят на матката е свързан с матката чрез собствен лигамент на яйчника. Тръбният край е прикрепен към страничната стена на таза с помощта на суспензорния лигамент на яйчника. В същото време самите яйчници се намират в яйчниковите ямки - вдлъбнатини в страничната стена на таза. Тези вдлъбнатини са разположени в областта на разделянето на общите илиачни артерии на вътрешни и външни. В близост са маточните артерии и уретерите, които трябва да се вземат предвид при операции на маточните придатъци.

Вагинаразположен в женския таз между пикочния мехур и ректума. Отгоре влагалището преминава в шийката на матката, а отдолу

отваря се с отвор между малките срамни устни. Предната стена на влагалището е тясно свързана със задната стена на пикочния мехур и уретрата. Следователно, при разкъсвания на влагалището могат да се образуват везиковагинални фистули. Задната стена на вагината е в контакт с ректума. Вагината е изолирана сводове - вдлъбнатини между шийката на матката и стените на влагалището. В този случай задният форникс граничи с пространството на Дъглас, което позволява достъп до ректо-маточната кухина през задния форникс на влагалището.

Завършено:
Група Sudents L-407b,
Прохорова Т. Д.
Нуритдинова А.Ф.
Нидворягин Р.В.
Курбонов С.

Тазът е част от човешкото тяло, която е ограничена от тазовите кости: илиум, срамна и седалищна кост, сакрум, опашна кост,

вързопи.
Срамните кости са свързани помежду си чрез пубисно сливане.
Илиумът със сакрума образува неактивни полустави.
Сакрумът е свързан с опашната кост чрез сакрокоцигеалното сливане.
Две връзки започват от сакрума от всяка страна:
- sacrospinous (lig. Sacrospinale; прикрепен към седалищния бодил) и
- сакротуберозен (lig. sacrotuberale; прикрепен към седалищния туберозитет).
Те трансформират големия и малкия седалищен прорез в големия и малкия седалищен отвор.

ГРАНИЦИ И ДЪЛА НА МАЛЪКИЯ ТАЗ По граничната линия (linea terminalis) тазът се разделя на голям и малък

голям
Изградена от гръбначния стълб и
крилата на илиачните кости.
Съдържа: коремни органи
- цекум с червееподобни
процес, сигмоидно дебело черво,
бримки на тънките черва.
малък
Ограничено:
Горна апертура на таза - граница
линия.
Долният вход на таза, образуван от
опашна кост отзад,
отстрани - седалищни туберкули,
отпред - пубисна фузия и
долни клонове на срамните кости.

ГРАНИЦИ И ПОД ТАЗА

Дъното на малкия таз се формира от мускулите на перинеума.
Те изграждат тазовата диафрагма
таза) и урогениталната диафрагма (диафрагма
урогенитален).
Тазовата диафрагма е представена от:
Повърхностният слой на мускулите на тазовата диафрагма -
м. sphincter ani externus
Дълбок слой мускули
повдигащ задния мускул
пас
кокцигеален мускул
покриващи горната и долната им част
фасции на тазовата диафрагма
Урогениталната диафрагма е разположена между долната
клонове на срамната и седалищната кост и се образува от:
дълбок напречен перинеален мускул
сфинктер на уретрата с горната и
долните слоеве на фасцията на урогениталната диафрагма

Тазовата кухина е разделена на три етажа: - перитонеален - субперитонеален - подкожен

Перитонеалното дъно на таза (cavum pelvis
peritoneale) - между париеталния перитонеум на малкия таз;
е долната част на корема.
Съдържание:
При мъжете в коремното дъно на таза има част
ректума и част от пикочния мехур.
При жените същите части са разположени в този под на таза
пикочния мехур и ректума, както при мъжете,
по-голямата част от матката, фалопиевите тръби, яйчниците, шир
връзки на матката, горната част на влагалището.
Зад пикочния мехур при мъжете е перитонеума
покрива вътрешните ръбове на ампулите на семепровода
канали, върхове на семенните мехурчета и проходи
в ректума, образувайки ректовезикалния
задълбочаване (excavatio rectovesicalis), ограничено
отстрани с ректовезикални гънки
перитонеум (plicae rectovesicales).
При жените по време на прехода от пикочния мехур към матката и
от матката до ректума се образува перитонеума
предна - везико-маточна кухина (excavatio
vesicouterina) и задна - ректо-маточна
задълбочаване
В вдлъбнатините на таза могат да се натрупват
възпалителни ексудати, кръв (с
наранявания на корема и
таза, руптури на тръби с ектопия
бременност), стомашно съдържимо
(перфорация на стомашна язва), урина (наранявания
Пикочен мехур). натрупана
съдържание

Подперитонеално дъно на таза (cavum pelvis subperitoneale) - част от тазовата кухина, затворена между париеталния перитонеум на таза

и лист от тазова фасция,
покриващ отгоре мускула, който повдига ануса.
Фасции и клетъчни пространства
таз:
1 - периректална клетъчна
пространство,
2 - периутеринна клетъчна
пространство,
3 - превезикална клетъчна
пространство,
4 - странично клетъчно пространство,
5 - париетален лист intrapelvic
фасция,
6 - висцерален лист intrapelvic
фасция,
7 - коремна перинеална апоневроза
Съдържание: екстраперитонеален пикочен мехур и
ректума,
простата,
семенни мехурчета,
тазови участъци на семепровода с техните ампули,
тазови уретери,
а при жените - същите участъци на уретерите, пикочния мехур
и ректума, както и шийката на матката и началния отдел
влагалището.

Основни клетъчни пространства на таза

Основните клетъчни пространства на таза, разположени в средата му
етаж, са превезикални, паравезикални, периутеринни (при жени),
параректално, ретроректално, дясно и ляво странично
пространство.
Предвезикално клетъчно пространство (spatium prevesicale; пространство
Retcia) - клетъчно пространство, ограничено
пред пубисната симфиза и клоните на срамните кости,
отзад - висцерален лист на тазовата фасция, покриваща пикочния мехур.
В превезикалното пространство с фрактури на тазовите кости се развиват хематоми,
и с увреждане на пикочния мехур - уринарна инфилтрация.
Отстрани преминава предвезикалното пространство
паравезикално пространство (spatium paravesicale) - клетъчно
тазовото пространство около пикочния мехур, ограничено
пред превезикалната и
зад ретровезикалната фасция.
Периутеринно пространство (parametrium) - клетъчно пространство
малък таз, разположен около шийката на матката и между листовете на нейната широка
връзки. Маточните артерии преминават през перитонеалното пространство и
пресичащите ги уретери, съдове на яйчниците, маточни вени и
нервен сплит.

Подкожно дъно на таза (cavum pelvis subcutaneum) - долната част на таза между диафрагмата на таза и обвивката, свързана с областта

перинеум.
Съдържание:
- части от органите на пикочно-половата система и крайния отдел на чревната тръба.
- исхиоректална ямка (fossa ischiorectalis) - сдвоена депресия в
перинеум, изпълнен с мастна тъкан, ограничен
медиално от тазовата диафрагма, латерално от обтураторния интернус мускул с
покривайки го с фасция. Влакна на ишиоректалната ямка
комуникират с тъканта на средния етаж на таза.

ТОПОГРАФИЯ НА МЪЖКИТЕ ТАЗОВИ ОРГАНИ

Ректум (ректум) , Началото на ректума съответства на горната
ръб на CIII сакрален прешлен.
2 основни части на ректума: тазова (лещит над тазовата диафрагма и съдържа
супрамолекулна част и ампула), перинеална (под тазовата диафрагма)
супракуларна част, покрита с перитонеум от всички страни;
Синтопия: пред ректума: простата, пикочен мехур, атикули
vas deferens, семенни мехурчета, уретери; гръб - сакрум,
опашна кост; отстрани - исхиоректална ямка.
Вени - отнасят се до системи v. cava интериор et v. порти; образуват plexus venosus
rectalis, който е разположен на 3 етажа: подкожен, субмукозен и субфасциален плексус.
вени
Инервация: симпатикови влакна - от долния мезентериален и аортен сплит:
парасимпатикови влакна - от II-IV сакрални нерви.
Лимфен дренаж: в ингвиналния (от горната зона), зад - ректален, вътрешен
илиачна, латерална сакрална (от средната зона), до възли, разположени по протежение на a. rectalis
superios и a. mesenterica inferior (от горната зона).

Пикочен мехур
Структура: горна част, тяло, дъно, шийка на пикочния мехур.
Лигавицата на пикочния мехур образува гънки, с изключение на
триъгълник на пикочния мехур - гладка област на лигавицата
триъгълна, лишена от субмукоза. Вертекс
триъгълник - вътрешният отвор на уретрата,
основа - plica interurerica, свързваща устията на уретерите.
Неволев сфинктер на пикочния мехур - m. сфинктер
vesicae 0 – намира се в началото на уретрата.
Произвол - м. sphincter urethrae – в кръг
мембранна част на уретрата. Между срамните кости и пикочните
балонът е слой от влакна, перитонеум, преминаващ от
предната коремна стена на пикочния мехур, когато е пълен
се измества нагоре (което прави възможно бързо
интервенция на пикочния мехур без увреждане на перитонеума).
Синтопия: отгоре и отстрани - бримки на тънките черва, сигмоидна,
цекум (отделен от перитонеума); до дъното - тялото е съседно
prostayae, ампули на семепровода, семенни мехурчета.
Кръвоснабдяване: от системата a. iltacaiuferna.
Вените се вливат във v. iliaca inferna.
Лимфен дренаж - към възлите, разположени по протежение на ailiace exterma et interna и
на предната повърхност на сакрума.
Инервация: клонове на хипогастралния плексус.

Простата
Има капсула (ujfascia pelvis); се състои от жлези, които се отварят в уретрата
канал. Има 2 лоба и провлак.
Граници: отпред - долните клони на фалшивите и седалищните кости, отстрани - седалищните
туберкули зад и сакротуберозни връзки; отзад - опашната кост и сакрума. Подразделен на 2
отдел: преден (урогенитален) - отпред на linea biischtadica; отзад -
(анус) - отзад на linea btischiadica. Тези отдели отчаяние от броя и
интерпозиция на фасциалните листове. Зоната на количката при мъжете (regio
pudendalis) включва пениса, скротума и неговото съдържание.
I. Пенис (пенис) – състои се от 3 пещеристи тела – 2 горни и 1 долно.
Задният край на езофагеалното тяло на уретрата образува луковицата на уретрата, предните краища на трите тела образуват главата на пениса. Всяко кавернозно тяло има своя собствена протеинова обвивка,
всички заедно са покрити с фасцита на пениса. Кожата на пениса е много подвижна, в предния край
образува дипликация - червена плът, преминаваща под кожата. vn. protondae пенис.
Пикочен канал. 3 части (простата, мембрана и каверноза)
3 стеснения: началото на канала, мембранната част на уретрата и външния отвор.
3 разширения: навикуларна ямка в края на канала, в луковичната част, в простатата
части.
2 кривина: субпубисна (преход на мембранната част към кавернозната) и препубисна
(преход на неподвижната част на уретрата към подвижната).
II. Скротум (скротум) - кожена чанта, разделена на 2 части, всяка от които
съдържа тестисите и скротума на семенната връв.
Слоеве на скротума (те също са мембрани на тестисите): 1) кожа; 2) месеста мембрана (tunica dartos); 3)
fasca sperma tica externa; 4) m. cremaster и fascta cremasterica; 5) fascita spermatica; 6) туника
vaginalis testis (париетален и висцерален лист).
Яйцето има бяла обвивка. По протежение на задния ръб има придатък - епидиимис.

Топография на органи
мъжки таз (от:
Кованов В.В., изд.
1987):
1 - долна куха
вена;
2 - коремна аорта;
3 - ляво общо
илиачна
артерия;
4 - нос;
5 - ректума;
6 - ляво
уретер;
7 - ректовезикална гънка;
8 - ректовезикална
задълбочаване;
9 - семе
флакон;
10 - простата
жлеза;
11 - мускул,
повдигащ
анус;
12 - външен
анален сфинктер
дупки;
13 - тестис;
14 - скротум;
15 - вагинален
обвивка на тестисите;
16 - епидидим;
17 - препуциума;
18 - глава
пенис;
19 - семепровод
канал;
20 - вътрешен
семенна фасция;
21 - кавернозни тела
пенис;
22 - гъбест
полова субстанция
член;
23 - семе
шнур;
24 - крушка
пенис;
25 - седалищно-кавернозен мускул;
26 уретра
ти канал;
27 - опора
лигамент на гениталиите
член;
28 - срамна кост;
29 - пикочен
балон;
30 - ляво общо
илиачна вена;
31 - дясно общо
илиачна
артерия

ТОПОГРАФИЯ НА ЖЕНСКИТЕ ТАЗОВИ ОРГАНИ

Ректум латерално към перитонеума на ректума
образува plicae rectouterinae.
част от ампулата на ректума в долната структура
в непосредствена близост до задната стена на шийката на матката и
заден форникс на влагалището. AT
субперитонеален ректум граничи
към задната стена на влагалището.
Пикочен мехур и уретра.
Зад пикочния мехур е тялото
шийката на матката и вагината. С последното
пикочният мехур е здраво обвързан.
Уретрата е къса, права, лесна
разтегателен. Отваря се на прага
влагалището. Под пикочно-половата
диафрагма пред уретрата
клитор. Задната стена на уретрата е стегната
слят с предната стена на влагалището.
Уретерът пресича два пъти a. маточна:
близо до страничната стена на таза (близо до мястото
освобождаване от отговорност а. uteruna от a. iliaca inferno)
- лежи на повърхността на артерията; близо до
страничната стена на матката е по-дълбока от артерията.

Матка
Матката (матката) се състои от дъно, тяло, провлак, шийка. На шийката на матката, вагиналните и
суправагинални части. Листовете на перитонеума, покриващи предната и задната стена на матката, по
страните се сближават, образувайки широк лигамент на матката, между листата на който се намира
целулоза. В основата на широкия лигамент на матката лежат уретерът, a. матка, маточно-вагинален венозен и нервен сплит, основният лигамент на матката (aa. cardinale uferi).
Заедно с прехода на широкия лигамент в перитонеума се образува поддържащият лигамент на яйчника, в
които преминават a. и v. яйчник. Яйчникът е фиксиран към гърба с помощта на мезентериума
лист на широкия лигамент. В свободния ръб на широкия лигамент лежи лигаментът на яйчника, надолу и
зад него е собственият лигамент на яйчника, а надолу и отпред е кръглият маточен лигамент.
Синтопия: отпред - пикочния мехур; отзад - ректума; бримки прилепват към дъното на матката
дебело черво.
Кръвоснабдяване: аа. uterinae vv. утерина.
Инервация - клонове на утеровагиналния плексус.
Лимфен отток: от шийката на матката - до възлите, разположени по дължината на a. iliaca interna в сакралните възли;
от тялото на матката - до възлите в обиколката на аортата и v. cava tuferior.

Уретрата и влагалището преминават през урогениталната диафрагма.
От страна на перинеума е покрита урогениталната диафрагма
образувания, свързани с гениталната област, фасции, мускули.
В страничните части на региона са кавернозните тела на клитора,
покрит m. ischiocavernosus. Отстрани на вестибюла на вагината лежат
вестибюлни луковици, покрити с m. bullocaverhones, които покриват
клитор, уретра и вагинален отвор. В задния край на крушките
Разположени са бартолиновите жлези.
Пудендалната област - съдържа външните полови органи - големи и
малки срамни устни, клитор.

ОПЕРАЦИИ НА ПИКОЧНИЯ МЕХУР

супрапубисна пункция
(син.: пункция на пикочния мехур, пункция на пикочния мехур) - перкутанен
пункция на пикочния мехур в средната линия на корема. Изпълнение
интервенция, или под формата на супрапубична капилярна пункция, или под формата на
троакарна епицистостомия.
Супрапубична капилярна пункция
Показания: евакуация на урината от пикочния мехур, ако е невъзможно или
наличието на противопоказания за катетеризация, с травма на уретрата, изгаряния
външни полови органи.
Противопоказания: малък капацитет на пикочния мехур, остър цистит или
парацистит, тампонада на пикочния мехур с кръвни съсиреци, наличие на
неоплазми на пикочния мехур, големи белези и ингвинални хернии, които се променят
топография на предната коремна стена.
Анестезия: локална инфилтрационна анестезия с 0,25-0,5% разтвор
новокаин. Позиция на пациента: по гръб с повдигнат таз.
техника на пункция. Използва се игла с дължина 15-20 см и диаметър около 1 мм.
Пикочният мехур се пробива с игла на разстояние 2-3 см над пубиса
сраствания. След отстраняване на урината, мястото на пункцията се обработва и прилага
стерилен етикет.

Супрапубична капилярна пункция на пикочния мехур (от: Lopatkin N.A., Shvetsov I.P., ed., 1986): а - техника на пункция; b - диаграма

пункция

Троакарна епицистостомия
Показания: остра и хронична задръжка на урина.
Противопоказания, позиция на пациента,
анестезията е същата като при капилярната
пункция на пикочния мехур.
Оперативна техника. Кожа на мястото на операцията
дисектирайте за 1-1,5 см, след това пробийте
тъкан се извършва с помощта на троакар, отстранен
стилетен дорник, в пикочния мехур през лумена
троакарна тръба поставете дренажната тръба, тръбата
отстранена, тръбата се фиксира с копринен шев към кожата.

Схема на етапите на троакарната епицистостомия (от: Lopatkin N.A., Shvetsov I.P., ed., 1986): a - позицията на троакара след инжектиране; б -

Схема на етапите на троакарната епицистостомия (от: Lopatkin N.A., Shvetsov I.P., ed.,
1986):
а - позицията на троакара след инжектиране; b - извличане на мандрена; c - въведение
дренажна тръба и отстраняване на троакарната тръба; d - тръбата е монтирана и
фиксирани към кожата

Цистотомията е операция за отваряне на кухината на пикочния мехур (фиг. 16.7). Висока цистотомия (син.: епицистотомия, висока секция

Цистотомията е операция за отваряне на кухината на пикочния мехур (фиг. 16.7).
Висока цистотомия (син.: епицистотомия, висока част на пикочния мехур, алта секция)
извършва се на върха на пикочния мехур екстраперитонеално през разрез в предната част
коремна стена.
Анестезия: локална инфилтрационна анестезия с 0,25-0,5% разтвор на новокаин или епидурална анестезия.
Достъп - долен среден, напречен или дъговиден
екстраперитонеален. В първия случай, след дисекция на кожата, подкожно
мастна тъкан, бялата линия на корема се отглежда на страни права и
пирамидални мускули, напречната фасция се дисектира в напречната
посока, а превезикалната тъкан се ексфолира заедно с
преходна гънка на перитонеума нагоре, излагайки предната стена
Пикочен мехур. При извършване на напречна или дъгообразна
достъп след разрез на кожата и подкожната мастна тъкан отпред
стените на обвивките на правите коремни мускули се разрязват напречно
посока, а мускулите се отглеждат настрани (или кръст). Отваряне
пикочния мехур трябва да бъде произведен възможно най-високо между двете
лигатури-държачи, след изпразване на пикочния мехур
през катетър. Раните на пикочния мехур се зашиват с двуредов шев: първият ред през всички слоеве на стената с резорбируем шев, вторият
ред - без мигане на лигавицата. предна коремна стена
се зашиват послойно, а предвезикалното пространство се дренира.

Етапи на цистостомия. (от: Matyushin I.F., 1979): a - линия на разрез на кожата; b - мастна тъкан заедно с преходна гънка

Етапи на цистостомия. (от: Matyushin I.F., 1979): d - в пикочния мехур е въведен тренировъчен апарат
а - линията на кожния разрез;
тръба, рана на пикочния мехур, зашита около дренажа;
b - мастна тъкан заедно с преход e - крайният етап на операцията
гънката на перитонеума се ексфолира нагоре;
в - отваряне на пикочния мехур;

ОПЕРАЦИИ НА МАТКА И ДОБАВКИ

ОПЕРАЦИИ НА МАТКА И ДОБАВКИ
Оперативен достъп до женските полови органи
в тазовата кухина:
коремна стена
вагинален
нисък
средата
лапаротомия
преден
колпотомия
надпубисна
напречен
лапаротомия (от
Пфаненстиел)
отзад
колпотомия
Колпотомия - оперативен достъп до органите на жената
таза чрез дисекция на предна или задна стена
влагалището.

Видове операции на матката
с отстраняване на матката;
със запазване на матката.
Отстраняването на матката се извършва в случай на злокачествени тумори, както и обширни и
множество фиброматозни възли, тежко кървене, което не може да бъде спряно
консервативно. Отстраняването може да бъде пълно - хистеректомия (екстирпация) с шийката и
придатъци, и частична - суправагинална ампутация със запазване на шийката, висок
ампутация на матката със запазване на долната част.
Според технологията на извършване на операции на матката, те също се разделят на 2 групи:
1) традиционен; 2) лапароскопски; 3) ендоскопски.
Традиционните хирургични процедури се извършват чрез кожен разрез на корема, в
главно в особено трудни случаи, когато трябва да се извърши голям обем операция (напр
напреднал рак, пролапс на матката и пикочния мехур).
Лапароскопската хирургия днес доминира в гинекологичната практика. Те са
извършва се чрез специална фиброоптична видеосонда, с малки разрези, не
оставяйки белези по кожата.
Ендоскопските операции се извършват вътре в маточната кухина чрез специален апарат.
хистероскоп с камера, която се вкарва в маточната кухина и под контрола на изображението на
на екрана се извършват различни манипулации. Това е отстраняване на вътрешни възли, полипи,
спиране на кървенето, кюретаж на лигавицата, диагностика
биопсия.

Пункция на задния форникс на влагалището диагностична пункция на корема
кухина, извършвана от игла на спринцовка
чрез въвеждането му през пробив в стената
заден форникс на влагалището
ректо-маточна кухина
тазовия перитонеум. Позиция
пациент: на гърба с привлечени към
корема и свити в коленете
крака. Анестезия:
краткотрайна анестезия или локална
инфилтрационна анестезия. Техника
интервенция. Огледала широки
отвори вагината, куршум
хванете задната устна с клещи
шийката на матката и водят до пубиса
синтез. Заден форникс на влагалището
лекувани със спирт и йод
тинктура. Дълга скоба Kocher
поглъщат лигавицата на задната
вагинален свод на 1-1,5 cm под шийката на матката
матката и леко издърпана напред.
Произвеждане на пункция на форникса достатъчно
дълга игла (поне 10 см) с
широк лумен, докато иглата
насочена успоредно на оста на проводника
таза (за да избегнете повреда на стената
ректума) на дълбочина 2-3 cm.

Пункция на ректо-маточната кухина на перитонеалната кухина през задния форникс на влагалището (от: Savelyeva G.M., Breusenko V.G.,

изд., 2006 г.)

Ампутация на матката (субтотална, суправагинална
суправагинална ампутация на матката без придатъци) операция за отстраняване на тялото на матката: със запазване на шийката на матката
(висока ампутация), със запазване на тялото и суправагинално
части от шийката на матката (суправагинална ампутация).
Разширена екстирпация на матката с придатъци (син.:
операция на Wertheim, тотална хистеректомия) - операция
пълно отстраняване на матката с придатъци, горната трета
вагина, параутеринна тъкан с регионални
лимфни възли (показани за рак на шийката на матката).
Цистомектомия - отстраняване на тумор или киста на яйчника
крак.
Тубектомия - операция за отстраняване на фалопиевата тръба, по-често
само при наличие на тубарна бременност.

ОПЕРАЦИИ НА РЕКТУМА

Ампутацията на ректума е операция за отстраняване на дисталната част на ректума от
спускане на централното му пънче до нивото на перинеосакралната рана.
Неестествен анус (син.: anus praeternaturalis) – изкуствено
създаден анус, в който съдържанието на дебелото черво е напълно
откроява.
Резекция на ректума - операция за отстраняване на част от ректума с възстановяване или
без възстановяване на нейната непрекъснатост, както и на целия ректум при запазване
ануса и сфинктера.
Резекция на ректума по метода на Хартман - интраперитонеална резекция на ректума и
сигмоидно дебело черво с налагане на едноцев изкуствен анус.
Екстирпация на ректума - операция за отстраняване на ректума без възстановяване
непрекъснатост, с премахване на затварящия апарат и зашиване на централния край
в коремната стена.
Екстирпацията на ректума по метода на Quenu-Miles е едноетапна абдоминоперинеална екстирпация на ректума, при която целият ректум се отстранява от
ануса и аналния сфинктер, околната тъкан и лимфата
възли, а от централния сегмент на сигмоидното дебело черво образуват постоянен
едноцевен изкуствен анус.

Хирургът прави 1 малка пункция в задната стена на влагалището, през която
в кухината на малкия таз се въвежда специален проводник. По него в кухината на малкия
таза се инжектира с малко количество стерилна течност (за подобряване
изображения), малка видеокамера и източник на светлина.
Изображението от видеокамерата се предава на екрана на монитора, което позволява на хирурга
оценка на състоянието на матката, яйчниците и фалопиевите тръби. Освен това се извършва
оценка на проходимостта на фалопиевите тръби.

Топографска анатомия на перинеума

Перинеумът е ограничен отпред от ъгъла, образуван от пубиса
кости, отзад - горната част на опашната кост, отвън - седалищни туберкули,
съставлява дъното на таза. Перинеумът е с форма на ромб; линия,
свързващ седалищните туберкули, е разделен на два триъгълника:
предната е пикочно-половата област, а задната е аналната област.

Анална област
Анална област
ограничен отпред с линия,
свързващ ишиален
туберкули, отзад - опашната кост, с
страни - сакротуберозни
вързопи. В района
се намира анус.

Послойната топография на аналната област при мъжете и жените е еднаква.
1. Кожата на аналната област е по-дебела по периферията и по-тънка в центъра,
съдържа потни и мастни жлези, покрити с косми.
2. Мастните депа са добре развити по периферията на областта, в тях до кожата на ануса
област повърхностни съдове и нерви:
Перинеални нерви (nn. Perineales).
Перинеални клонове на задния кожен нерв на бедрото (rr. perineales n. cutaneus femori posterior).
Кожни клони на долните глутеални (a. et v. glutea inferior) и ректалните (a. et v. rectalis inferior) артерии и вени;
подкожни вени, образуващи плексус около ануса.
Под кожата на централната част на региона е външният сфинктер на ануса, отпред
прикрепен към центъра на сухожилията на перинеума, а отзад - към анално-опашната връзка.
3. Повърхностната фасция на перинеума в аналния триъгълник е много
тънък.
4. Мастното тяло на исхиоректалната ямка изпълва едноименната ямка.
5. Долната фасция на тазовата диафрагма отдолу очертава мускула, който повдига ануса,
ограничава исхиоректалната ямка отгоре.

6. Мускулът, който повдига ануса (m. Levator ani), представен в тази област
илиококоцигеален мускул (m. iliococcygeus), започва от сухожилната дъга
фасция на таза, разположена на вътрешната повърхност на вътрешния обтуратор
мускули. Мускулът е вплетен с медиалните си снопове във външния сфинктер
ануса, горната и долната фасции са прикрепени към последния отпред
урогенитална диафрагма, образуваща сухожилния център на перинеума. Отзад
анален канал, към който се прикрепя повдигащият ани мускул
аналококцигеален лигамент.
7. Горна фасция на тазовата диафрагма - част от париеталната фасция на таза, линии
мускулът, който повдига ануса, отгоре.
8. Субперитонеалната кухина на таза съдържа екстраперитонеалната част на ампулата на ректума,
параректален, ретроректален и страничен
клетъчно пространство на таза.
9. Париетален перитонеум.
10. Перитонеална кухина на таза.

Исхиоректална ямка (fossa ischiorectalis) ограничена отпред
повърхностен напречен мускул на перинеума, зад - долния ръб
gluteus maximus, странично - обтураторна фасция;
разположен на вътрешния обтураторен мускул, над и медиално -
долната фасция на тазовата диафрагма, покриваща долната повърхност на мускула,
повдигане на ануса. Исхиоректална ямка отпред
образува пубисен джоб (recessus pubicus),
разположен между дълбокия напречен мускул
перинеум и повдигащ ани мускул,
отзад - глутеален джоб (recessus glutealis),
разположен под ръба на мускула gluteus maximus.
На страничната стена на исхиоректалната ямка
разположени между слоевете на обтураторната фасция
генитален канал (canalis pudendalis); преминете в него
пудендален нерв и вътрешна пудендална артерия и вена,
навлизайки в седалищно-ректалната ямка през
малък седалищен отвор и долната
ректални съдове и нерв, подходящ за
анален канал.

Пикочно-половата област
Урогениталната област е ограничена: отпред
пубисна дъга (подпубисен ъгъл),
отзад - свързваща линия
седалищни туберкули, отстрани - по-ниски
клонове на пубиса и клонове на седалищния мускул
кости.

Послойна топография на пикочно-половата област
Жени
мъже
1. Кожа
2. Телесни мазнини
3. Повърхностна фасция на перинеума
4. Повърхностното пространство на перинеума, съдържащо:
Повърхностни мускули на перинеума: повърхностен напречен мускул
перинеум (m. transversum perinei superficialis), ишиокавернозен мускул
(m. Ischiocavernosus) луковичен гъбест мускул (m. bulbospongiosus)
Краката и луковицата на пениса
Дръжки на клитора и вестибуларен луковица
5. Долна фасция на урогениталната диафрагма (перинеална мембрана)

6. Дълбоко пространство на перинеума, съдържащо дълбокия напречен мускул
перинеума и сфинктера на уретрата (m. transversus perinei
profundus et m. сфинктер на уретрата).
7. Горна фасция на урогениталната диафрагма.
8. Долна фасция на тазовата диафрагма.
9. Мускулът, който повдига ануса (m. Levator ani), представен в
пикочно-половата област с пубисно-опашната мускул (m. pubococcygeus).
10. Горна фасция на тазовата диафрагма.
11. Капсула на простатата.
12. Простата.
13. Дъното на пикочния мехур.
11. Не
12. Не

Пикочно-половата област
мъже
В пикочно-половата област
мъжкия скротум се намира
(скротум) и пенис (пенис).

Скротум
Скротум (скротум) - торба от кожа и месести
черупки. Кожата е тънка, силно пигментирана
в сравнение с околните области, има мастна тъкан
жлези. Месестата мембрана покрива кожата на скротума
от вътрешната страна, е продължение на подкожната
съединителна тъкан, лишена от мазнини, съдържа
голям брой гладкомускулни клетки и
еластични влакна. Образува се месестата ципа
скротална преграда (septum scroti), която я разделя
на две части, във всяка от тях в процес на спускане
тестисите влизат в тестиса, заобиколен от черупки (тестис) с
епидидима и семенната връв
(funiculus spermaticus).

Слоеста структура на скротума
1. Кожа.
2. Месеста черупка, която събира кожата на гънки.
3. Външна семенна фасция - спуска се повърхностно в скротума
фасция.
4. Фасция на мускула, повдигащ тестиса - спуснат в скротума
собствена фасция на външния наклонен мускул на корема.
5. Мускулът, който повдига тестиса (m. cremaster), производно на вътрешния
косо и
напречни коремни мускули.
6. Вътрешната семенна фасция е производна на напречната фасция.
7. Вагиналната мембрана на тестиса, производна на перитонеума, има
париетални и висцерални пластинки, между които има
серозна кухина на тестиса.
8. Бяла обвивка на тестиса.

Тестис
Тестис (тестис), разположен в скротума, покрит
плътна протеинова обвивка, има овална форма.
Средният размер на тестиса е 4х3х2 см. В тестиса
разпределете страничните и средните повърхности,
предни и задни ръбове, горен и долен край.
Странични и медиални повърхности, горен край
и предния ръб на тестиса са покрити с висцерален слой
вагинална мембрана. На задния ръб е
тестикуларен медиастинум (медиастинум тестис), извън него
еферентни тубули на тестисите (ductuli efferentes testis),
разтягане към епидидима.

епидидима
Надсеменникът (епидидимът) има
глава, тяло и опашка и лежи
заден ръб на тестиса. глава и тяло
покрива на епидидима
висцерален слой на влагалището
черупки. Опашка на епидидима
преминава в яйчника
семепровод, който
разположени в скротума на ниво
тестиси и има завит ход. На главата
придатък има придатък на придатъка
тестиси (апендикс епидидимидис) -
рудимент на мезонефралния канал.

семенна връв
Семенната връв (funiculus spermaticus) се простира от горния край на тестиса до дълбокото
ингвинален пръстен.
Разположението на елементите на семенната връв е както следва: в задната му част лежи
семепровод (ductus deferens); пред нея е тестикуларната артерия
(a. testicularis); отзад - артерията на семепровода (a. deferentialis); съименник
вените придружават артериалните стволове. Лимфни съдове в изобилие
преминават с предната група вени. Тези
образованието обхваща вътрешното
семенна фасция, повдигащ мускул
тестис (m. cremaster), мускулна фасция,
levator testis и външен
семенна фасция, образуваща заоблена нишка
розов дебел.

кръвоснабдяване
В кръвоснабдяването на тестиса участват епидидимът, семенната връв и скротумът
следните артерии:
Тестикуларна артерия (a. testicularis), излизаща от коремната аорта. тестикуларна артерия през
дълбок ингвинален пръстен навлиза в ингвиналния канал и в семенната връв, където лежи върху всичко
по предната повърхност на семепровода.
Артерията на семепровода (a. ductus deferentis), простираща се от пъпната артерия (a.
umbilicalis) - клонове на вътрешната илиачна артерия (a. iliaca interna). Артерия
vas deferens придружава семепровода, обикновено разположен на неговия
задна повърхност.
Артерия на мускула, който повдига тестиса (a. cremasterica), простиращ се от долната епигастриума
артериите
(а. епигастрална долна). Артерията в областта на дълбокия ингвинален пръстен се приближава до семенната
шнур и го придружава, разклонявайки се широко в черупката му.
Външни срамни артерии (aa. pudendae externae), простиращи се от феморалната артерия (a.
femoralis), отделят предните скротални клони (aa. scrotales anteriores), доставящи кръв
предната част на скротума.
Задни скротални клонове (aa. scrotales posteriores), простиращи се от перинеалната артерия
(a. perinealis), клонове на вътрешната пудендална артерия (a. pudenda interna).

Вените на тестиса и епидидима образуват пампиниформения плексус (plexus pampiniformis),
състоящ се от много преплитащи се и анастомозиращи помежду си
венозни съдове.
Вените на този плексус се издигат нагоре, постепенно се сливат, венозните стволове
форма
тестикуларна вена (v. testicularis). Дясната тестикуларна вена (v. testicularis dextra) се влива в
долна празна вена (v. cava inferior) директно и лява тестикуларна вена
(v. testicularis sinistra) се влива в лявата бъбречна вена (v. renalis). На входната точка
дясната тестикуларна вена образува клапа, а лявата клапа не се образува, следователно
разширените вени на семенната връв се срещат много по-често отляво
отколкото правилно.
По външната страна е възможен колатерален отток от тестиса и семенната връв
сексуален
вени (vv. pudendae externae) в бедрената вена (v. femoralis), по протежение на задната част на скротума
вени (vv. scrotales posteriores) във вътрешната срамна вена (v. pudenda interna), по
вена на мускула, който повдига тестиса (v. cremasterica), и вена на семепровода (v.
Ductus deferentis) - в долната епигастрална вена (v. epigastrica inferior).

Лимфен дренаж
Вливат се лимфни съдове на обвивката на тестиса
ингвинални лимфни възли
inguinales), докато лимфните съдове
самият тестис се изпраща в лумбалната част
лимфни възли (nodi lymphatici lumbales).

Инервация на тестиса, семенната връв и скротума.
Инервацията на тестиса се осъществява от тестикуларния плексус (plexus testicularis),
придружаващ тестикуларната артерия и заобикалящ посочения съд е солиден
мрежа.
Тестикуларният плексус е производно на коремната аорта
плексус
(plexus aorticus abdominalis), приемащ симпатичен и чувствителен
нервен
влакна в състава на малките и долните спланхични нерви.
Инервацията на семепровода се осъществява със същото име
плексус (plexus deferentialis), обграждащ артерията на семепровода
канал. плексус
vas deferens - производно на долния хипогастрален плексус (плексус
hypogastricus inferior), получавайки симпатични влакна от сакралните възли
симпатичен ствол. Парасимпатикова инервация на семепровода
канал
извършва се от тазовите спланхнични нерви (nn. splanchnici pelvini).

Извършва се соматична инервация на скротума и семенната връв
клонове на лумбалния и сакралния плексус.
Илиоингвиналният нерв (n. ilioinguinalis) преминава в ингвиналния канал по
предната повърхност на семенната връв и отдава предните скротални нерви
(nn. Scrotales anteriores), инервиращ кожата на пубиса и скротума.
Перинеален нерв (n. perinealis), простиращ се от срамния нерв (n. pudendus),
преминава в повърхностното пространство на перинеума и отдава на гърба
повърхност на скротума задни скротумни нерви (nn. scrotales posteriores).
Сексуален клон на генитофеморалния нерв (r. genitalis n. genitofemoralis), клон
лумбален сплит, в ингвиналния канал лежи зад семенната връв,
инервира мускула, който повдига тестиса, кожата на скротума и месестата мембрана.

пенис
Пенисът се състои от
от две кавернозни тела и
гъбесто тяло. Кавернозен и
гъбесто тяло на пениса
покрити с плътен протеин
черупка. От катерица
черупки дълбоко в телата
пенисът се отдръпва
процеси - трабекули, между
те са клетки.

Кавернозните тела на пениса започват с крака (crura penis) от вътрешната повърхност
долни клонове на срамните кости. На нивото на пубисното сливане на дръжката на пениса
свържете, за да образувате преградата на пениса (преграда на пениса) и продължете
в тялото на пениса (corpus penis), намиращо се от задната му страна и оформящо го
задната част на пениса (дорзум на пениса).
Гъбестото тяло на пениса (corpus spongiosum penis) лежи в жлеба между
кавернозни тела и образува уретралната повърхност на пениса (фациес
уретралис). Гъбестото тяло на пениса е проникнато навсякъде
уретра, отваряне с външен отвор на главата.
Проксималната част на гъбестото тяло е удебелена и се нарича луковицата на гениталиите
член (булбус пенис). Дисталната му част образува главата на пениса (glans penis).
Главата на пениса има форма на конус и наподобява шапка на гъба. В нишата
основата на главата включва заострените краища на кавернозните тела, слети заедно
пенис. Задната част на главата преминава в короната на главата (corona glandis), зад
последният е шията на главата (collum glandis). От долната повърхност на главата
преградата на главата (septum glandis) е насочена в нейната дебелина.

Кожата на пениса е еластична, подвижна, съдържа много мастна тъкан
жлези. На
задната част на пениса (дорзум на пениса) е толкова тънка, че можете да виждате през нея
разклоняване
повърхностни вени. В областта на главата на пениса кожата директно
в съседство с гъбестото тяло на пениса и се слива с него. Зад врата
главата е препуциума на пениса (praeputium penis) -
кожна гънка, обикновено свободно напредваща върху главата и нейната
затваряне. Вътрешната повърхност на препуциума съдържа жлези
препуциума (glandulae praeputiales), които отделят специална тайна -
препуциално смазване (smegma praeputialis). Препуциума на уретрата
повърхността на пениса преминава във френулума на препуциума (френулум
praeputii), фиксиран към долната повърхност на главата.

Кръвоснабдяването на пениса се осъществява от дълбоките и дорзалните артерии на пениса.
член (a. profunda penis et a. dorsalis penis) - клонове на вътрешната пудендална артерия
(a. pudenda interna). Изтичането на кръв от пениса се извършва по дълбоката дорзална част
вена на пениса (v. dorsalis penis profunda), в простатния венозен плексус
(plexus venosus prostaticus) и по протежение на повърхностните дорзални вени на пениса
(vv. dorsales penis superficiales) през външните срамни вени (vv. pudendae externae) в
бедрена вена (v. femoralis).
Изтичането на лимфа от пениса се извършва в ингвиналната и външната илиачна област
лимфни възли (nodi lymphatici inguinales et iliaci externi).
Инервацията на пениса се осъществява от дорзалния нерв на пениса (n. dorsalis
пенис), простиращ се от срамния нерв (n. pudendus) и съдържащ чувствителен и
парасимпатикови влакна. Симпатични влакна от долния хипогастрален плексус
приближете пениса по вътрешната пудендална артерия.

ПИКОЧЕН КАНАЛ
мъжки уретра
каналът започва вътрешно
дупка и се състои от три
части: простата,
ципести и гъбести.

1. Простатата е дълга около 4 см. Има стеснение
нивото на вътрешния отвор поради мускулната мембрана на пикочния мехур, която играе
ролята на неволния уретрален сфинктер. В разширено
простатната част отваря еякулаторните канали (ductus ejaculatorii) и
простатни канали (ductuli prostatici).
2. Ципеста част е с дължина около 2 см и е
най-стеснената част на уретрата, тъй като се намира тук
външен сфинктер (m. sphincter urethrae). Зад тази част на уретрата
каналът съдържа булбоуретралните жлези.
3. Гъбестата част е с дължина около 15 см. Образува две разширения: в
областта на луковицата на пениса, където се отварят отделителните канали
булбоуретрални жлези (ductus gl. bulbourethralis) и в областта на скафоидната ямка
уретрата, разположена в главата
пенис. Гъбестата част завършва с външен отвор
уретра, имаща по-малък диаметър по протежение
в сравнение с навикуларната ямка.

Урогениталната област на жената
женската полова област
разположени в рамките
урогенитална
области. Средна зона
заема гениталната междина (rima
pudendi), ограничени странично
големи срамни устни (срамни устни
majora pudendi), отпред и отзад -
комисури на предна и задна устна
(comissura labiorum anterior et
заден).

Луковицата на вестибюла (bulbus vestibuli) е несдвоена кавернозна формация,
състоящ се от десен и ляв лоб с размери около 3,5x1,5x1 cm, разположени в
по-дебели от големите срамни устни (labia majora pudendi), съединени отпред
междинна част на луковицата, състояща се главно от венозна
плексус, разположен между външния отвор на уретрата и
клитор.
Малките срамни устни (labia minora pudendi) се намират между големите срамни устни.
устни, странично ограничават преддверието на влагалището (vestibulum vaginae) и
отпред лягат върху клитора (clitoris) и образуват препуциума му (preputium clitoridis)
и френулум (frenulum clitoridis). Зад преддверието на вагината е ограничено от френулума
срамни устни (frenulum labiorum pudendi).

Клиторът (клитор) се състои от две кавернозни тела, които образуват главата
клитор, тяло на клитора и крака на клитора, прикрепени към долните клони
срамни кости. В навечерието на вагината зад клитора, външната
отваряне на уретрата.
Голямата жлеза на предверието (gl. vestibularis major, Bartholin's) се намира в
основата на малките срамни устни, лежи в задния ръб на луковиците на вестибюла на вагината,
проектирани върху задната част на големите срамни устни. Отваря се отделителният канал
на прага на вагината на границата на средната и задната третина на малките срамни устни.

Кръвоснабдяването на външните женски полови органи се осъществява от клоновете на вътрешните и
външни генитални артерии (aa. pudendae interna et externae).
От вътрешната срамна артерия (a. pudenda interna) се отклоняват задните лабиални клонове (aa. labiales
posteriores), кръвоснабдяване на задните части на големите и малките срамни устни, дълбоко и
дорзална артерия на клитора (a. profunda clitoridis et a. dorsalis clitoridis).
Външните срамни артерии (aa. pudendae externae) се отклоняват от феморалната артерия (a.
femoralis) и отделят предните лабиални артерии (aa. labiales anteriores), които доставят кръв
предните части на големите и малките срамни устни.
Изтичане на кръв от външните женски полови органи през предните лабиални вени (vv. labiales
anteriores) във външните генитални вени и по-нататък във феморалната вена; по протежение на задните лабиални вени (vv.
labiales posteriores) - във вътрешната пудендална вена и по-нататък във вътрешната илиачна
вена; по протежение на дълбоката дорзална вена на клитора (v. dorsalis clitoridis profunda) - в кистозната
венозен плексус (plexus venosus vesicalis) и по-нататък по вените на пикочния мехур във вътрешните
илиачна вена.

Лимфният дренаж от външните женски полови органи се извършва в ингвиналните
лимфни възли (nodi lymphatici inguinales) и във вътрешната илиачна
лимфни възли (nodi lymphatici iliaci interni).
Инервацията на външните женски полови органи се осъществява по следния начин
нерви.
Предни лабиални нерви (nn. labiales anteriores), простиращи се от илио-ингвиналния нерв (n. iliohypogastricaus) - от лумбалния сплит (plexus lumbalis).
Сексуален клон на генитално-бедрения нерв (r. genitalis n. genitofemoralis) от
поясен плексус.
Задни лабиални нерви (nn. labiales posteriores), простиращи се от перинеума
нерви (nn. Perineales) - клонове на пудендалния нерв от сакралния плексус.

Оперативна хирургия на перинеума

Лабиопластика

Естетичната хирургия на срамните устни има много дълга история
история и е общоприето в гинекологията. Вероятно е
една от най-търсените оперативни корекции.
Това се дължи на факта, че анатомичната асиметрия на малки
срамните устни е физиологичната норма на жената
организъм, което започва да се реализира от периода
пубертет. Доста често твърде дълго
малките срамни устни изпъкват и висят под големите
срамни устни, което създава естетичен или функционален
неудобство. В този случай прибягвайте до тяхното частично
резекция.

Характеристики на операцията. Операция
извършва се под местна анестезия,
времетраене - 30-40 минути. Малък генитален
устните се изтеглят навън, маркират се
излишък и отстранен. Налагат се шевове
специални конци, които
се разтварят сами. Следи
хирургическа интервенция не се вижда.

постоперативен период. Първо
няколко дни след операцията
лека болезненост и дискомфорт
зона на действие. Шевовете изчезват или падат
себе си след 2-3 седмици, след което можете
подновяване на сексуалната активност.

Намаляване на входа на влагалището

Операция за намаляване на входа на влагалището
обикновено се използва за целта
подобряване качеството на сексуалния живот
жени с разширен достъп до
влагалището.

Тази ситуация често се случва след раждането.
през естествения родов канал или всякакви манипулации в тази област. Синоними
често използвани от пациентите: колпорафия
и вагинопластика. Колпорафия в превод
зашиването на влагалището не се отразява добре
същността на операцията, а вагинопластиката е доста
пасва.

вход на влагалището

Входът на влагалището е много интересен именно от гледна точка
подобряват усещанията и сексуалното представяне. Чрез мускулите
които нормално го ограничават и постигат своите
неконтролирано свиване по време на полов акт, което осигурява
близък контакт с члена на партньора, освен това, в това
зоната е съсредоточена огромен брой чувствителни
окончания, включително прословутата G-точка. Остатъка
част от вагината вече се контролира от друг мускул
структури, които не са увредени от раждането.

Същността на операцията

И така, концепцията за намаляване на обема на вагината и
се състои в стесняване на входа с около 8см.
Тази част участва активно в секса и останалите отдели
никога не се повреждат, така че тази операция е винаги
ефективен. Винаги се изрязва излишната част от задната лигавица
изпъкват стени на влагалището и разкъсани мускули
те са зашити. Този т.нар
колпоперинеолеваторопластика, също при необходимост
взема се решение на допълнителен „фронт
пластмаса", но това вече е по-травматично и в повечето случаи
случаи ненужна процедура.

Кога е необходима допълнителна предна пластика?

Някои жени могат
имате цистоцеле, или
пролапс на предната стена
влагалището. Възниква поради
увреждане на мехурната фасция, пластината, разделяща тези две
орган. По принцип това е херния на пикочния мехур.
балон, който при определени
тестове и в тежки случаи
в покой изпъква в лумена
вагина или извън нея. то
състояние може да доведе до
уринарна инконтиненция или повишена
уриниране и
не изглежда много естетически. същност
намеса в изрязването на излишъка

"Решетка"

При тежки случаи с предна пластика или
colpoperineolevathoroplasty трябва да се използва мрежа
протеза, по-често се нарича терминът мрежа. Но не злоупотребявайте
струва си, тъй като неразумната употреба може да доведе до тежки
усложнения. Мрежата обаче не се счита за приоритетен материал
някои хирурзи все още го използват въпреки
медицински проучвания, които съобщават, че в най-малко 20%
случаи има сексуални проблеми, причинени от отхвърляне
тъкан или диспареуния, болка във вагиналната област по време или след това
полов акт. Това се дължи на факта, че използването на този имплант
улеснява и опростява работата на хирурга.

Често срещани грешки и усложнения на вагинопластиката

И така, най-опасните са увреждането на ректума или
пикочния мехур, след такива грешки, дълго
възстановяване и допълнителна интервенция, може би повече от една.
Зашиване на входа без възстановяване на мускулната рамка на перинеума
ще осигури болка по време на полов акт и липсата на ефект от операцията в
последващи. Диспареуния, или по-просто казано болка, възниква, когато
използване на мрежа и поради прекомерна хирургическа намеса
дейност. Възпалението и нагнояването води до разминаване на шевовете и
образуването на гнойни абсцеси, отново при спазване на правилата
подготовка, следоперативно управление с назначаването
антибактериални лекарства, това усложнение възниква изключително
Рядко.

Съвременни технологии

В момента различни модерни
устройства, това са лазерни скалпели, радиочестотни игли и
други, но избор на инструмент за вагинопластика
зависи само от хирурга и всеки етап от операцията изисква
вашия тип оборудване. Истинският проблем е
умения на хирург и можете да се справите с тази задача
използвайки набор от стандарти за качество
микрохирургични инструменти, отново по-добре и
по-остър от скалпел и го измислиха. И разбира се качество
материал за зашиване.

Благодаря за вниманието.

1) Супрапубисната пункция е перкутанна пункция на пикочния мехур
- по средната линия на корема
- по наклонената линия на корема
- по долната хоризонтална линия на корема
2) Показания за супрапубична капилярна пункция
-евакуация на урина от пикочния мехур, ако е невъзможно или налично
противопоказания за катетеризация
- травма на уретрата
- изгаряния на външните полови органи
3) Противопоказания за супрапубична капилярна пункция
- остър цистит или парацистит
- остра задръжка на урина
-изгаряния на външните полови органи
4) Извършва се висока цистотомия в областта
- върха на пикочния мехур
- тяло на пикочния мехур
- дъното на пикочния мехур

5) Оперативен достъп до женските полови органи в тазовата кухина
- вагинален
-коремна стена
- задна колпотомия
6) Според технологията на извършване на операции на матката, те се разделят на
-традиционен;
-лапароскопски;
- ендоскопски.
7) Видове хистеректомия
-Междинна сума
- Обща сума
- Хистеросалпингооофоректомия
- Радикална хистеректомия
- лапароскопски;

8) Цистомектомия – отстраняване
- тумори на яйчника на крака.
- кисти на яйчниците на крака
- Всички са правилни
9) Коя стена на ингвиналния канал е отслабена при директна ингвинална херния?
- Горна част
- отпред
- отзад
10) Херниалният сак при вродена ингвинална херния се образува
- вагинален процес на перитонеума
- париетален перитонеум
-мезентериум на тънките черва

11. Поддържащият апарат на матката включва:
1. Тазова диафрагма
2. Широки връзки на матката
3. Вагина
4. Урогенитална диафрагма
5. Кардинални връзки
12. Артерии, захранващи матката:
1. Кралски
2. Долен мехур
3. Артерии на кръглата маточна връзка
4. Яйчник
5. Долна епигастрална
13. В фиксацията на яйчниците участват:
1. Лигаменти, които окачват яйчниците
2. Кардинални връзки
3. Кръгли връзки на матката
4. Мезентериум на яйчниците
5. Собствени връзки на яйчниците

14. Артерии, кръвоснабдяващи яйчниците:
1. Кралски
2. Артерии на кръгли маточни връзки
3. Долна епигастрална
4. Яйчник
15. Пикочен мехур по отношение на простатата
разположен:
1. Предна част
2. Отгоре
3. Дъно
4. Отзад

16. Най-тясната част на мъжката уретра
е:
1. Външен отвор
2. Междинна (ципеста) част
3. Вътрешен отвор
17. Последователността на слоевете на скротума и мембраните на тестисите,
започвайки с кожата:
1. Вагиналната мембрана на тестиса
2. Вътрешна семенна фасция
3. Външна семенна фасция
4. Месеста черупка
5. Мускулът, който повдига тестиса, с неговата фасция
6. Кожа

18. Горната ректална артерия е клон на:
1. Вътрешна пудендална артерия
2. Вътрешна илиачна артерия
3. Горна мезентериална артерия
4. Външна илиачна артерия
5. Долна мезентериална артерия
19. Перитонеумът покрива супраампуларната част на ректума:
1. Само отпред
2. Три страни
3. От всички страни
20. От долната част на ампулата на ректума, в подперитонеалния под
таза, лимфата се влива в лимфните възли:
1. Ингвинална
2. сакрален
3. Горна мезентериална
4. Горен ректален и по-нататък до долния мезентериален
5. Вътрешна илиачна

1-1;
2-1,2,3;
3- 1;
4-1;
5-1;
6-1,2,3;
7-1,2,3,4;
8-3;
9- 3;
10-1.
1,4
1,3,4
1,4
1,4
2
2
6,4,3,5,2,1
5
3
2,5

1) U K., 26 години, фрактура на срамната кост с екстраперитонеална травма
стените на пикочните пътища
пикочен мехур.Какви принципи трябва да бъдат в основата на хирургическата
лечение на рани
в тази ситуация?
2) При екстраперитонеално увреждане на пикочния мехур
трябва
дренаж на ретропубичното (превезикално) пространство. Какви методи
дренаж може да се използва при пациенти с флегмон на това
пространство?
3) Урологът извършва зашиване на раната на стената на пикочния мехур. Какво
анатомични взаимоотношения на този орган с перитонеума
разликата в техниката на зашиване на раната на стената му се определя? как
редове шевове трябва да се поставят на стената на пикочния мехур? Какви слоеве
улавяне на тялото в шева?

4) Пациент И., 26 г., с диагноза параметрит. От анамнезата: 1.5.
месеца Преди да се свърже с гинеколога, пациентката е била на лечение за
относно цистита. Каква е структурата на уретрата
се определя честотата на цистит при жените? Обяснете връзката
цистит и параметрит.
5) Пациент 3., 18 години, за уточняване на диагнозата: „Увреден
извънматочна бременност” е извършена пункция на заден форникс
влагалището. В този случай това изследване ще потвърди
диагноза? Каква е стратегията за потвърждаване на диагнозата?

1) 1) Зашийте раната на пикочния мехур (ако е възможно) с двуредов шев без захващане
лигавица;
2) осигуряване на отклоняването на урината от пикочния мехур (цистостомия);
3) осигурете дренаж (пубисно-феморален или пубисно-перинеален метод на провеждане
дренаж) ретропубично (превезикално) пространство.
2).1) Абдоминална - през предната коремна стена (напречна или надлъжна екстраабдоминална
достъп);
2) достъп до субперитонеалната кухина на таза през обтураторния отвор (далеч от обтураторния канал)
от страната на медиалната повърхност на бедрото (адукторно мускулно легло) според I. V. Buyalsky - McWhorter;
3) отстраняване на дренаж към перинеума според П. А. Куприянов;
4) отстраняване на дренаж параректално през седалищно-аналната ямка (с комбинирани наранявания
пикочния мехур и ректума).
3) В изпразнено състояние пикочният мехур е разположен субперитонеално (серозата е покрита
частично отпред, отстрани и отзад), при пълнене - мезоперитонеално. Следователно се прави разлика между перитонеална и
екстраперитонеални части на този орган. Раната на перитонеалния участък се зашива с двуредов шев: 1-ви ред - с конец от
резорбируем материал с улавяне на мускулната мембрана (лигавицата не е уловена!); 2-ри ред - тънка нерезорбируема нишка серозно-мускулна Въведете в пикочния мехур за няколко дни
постоянен катетър. В случай на наранявания на екстраперитонеалния участък, наличните участъци на пикочния мехур се подлагат на
двоен бод. Във втория ред се улавят висцералната (превезикална) > фасция и мускулната мембрана.
Операцията завършва с налагане на уринарна фистула.

4) При жените уретрата е коропишка, права, широка.
Лимфните съдове и вените на пикочния мехур имат пряка връзка с урината
съдове на матката и вагината (в основата на широкия лигамент и вътрешния
илиачни лимфни възли).
5) Нарушената извънматочна бременност се потвърждава от наличието на кръв
от корема, а не от кръвоносен съд (получената кръв
изследвани на бял фон: тъмно оцветена кръв от коремната кухина с
фина грануларност (коагулация извън съдовото легло); кръв от съд
(свежа) грануларност не трябва да има. При получаване на кръв от корема
кухина се извършва лапаротомия.

Костната основа на таза се формира от две тазови кости, сакрума и опашната кост. Тазовата кухина е вместилище за бримките на тънкото и част от дебелото черво, както и пикочно-половата система. Горните външни ориентири на таза са срамните и илиачните кости, сакрума. Долната част е ограничена от опашната кост, седалищните туберкули. Изходът от таза се затваря от мускулите и фасциите на перинеума, които образуват диафрагмата на таза.

В областта на тазовото дъно, образувано от фасции и мускули, са изолирани тазовата диафрагма и урогениталната диафрагма. Диафрагмата на таза се формира главно от мускула, който повдига ануса. Неговите мускулни влакна, свързващи се със снопчетата на противоположната страна, покриват стената на долната част на ректума и се преплитат с мускулните влакна на външния сфинктер на ануса.

Урогениталната диафрагма е дълбок напречен перинеален мускул, който запълва ъгъла между долните клони на срамната и седалищната кост. Под диафрагмата е перинеума.

Разделете големия и малкия таз. Границата между тях е граничната линия. Тазовата кухина е разделена на три отдела (подове): перитонеален, субперитонеален и подкожен.

При жените перитонеумът, когато се движи от задната повърхност на пикочния мехур към предната повърхност на матката, образува плитка везикоутеринна депресия. Отпред, шийката на матката и влагалището са разположени субперитонеално. Покривайки дъното, тялото и шийката на матката отзад, перитонеумът се спуска към задния форникс на влагалището и преминава към ректума, образувайки дълбока ректо-маточна кухина.

Дубликатите на перитонеума, насочени от матката към страничните стени на таза, се наричат ​​широк лигамент на матката. Между листата на широкия лигамент на матката са фалопиевата тръба, правилният лигамент на яйчника, кръглият лигамент на матката и яйчниковата артерия и вена, които отиват към яйчника и лежат в лигамента, който поддържа яйчника. В основата на лигамента лежат уретерът, маточната артерия, венозният плексус и утеровагиналния нервен плексус. В допълнение към широките връзки, матката в нейното положение е подсилена от кръгли връзки, ректо-маточни и сакро-маточни връзки и мускули на урогениталната диафрагма, към която е фиксирана вагината.

Яйчниците са разположени зад широкия лигамент на матката по-близо до страничните стени на таза. С помощта на връзки яйчниците са свързани с ъглите на матката, а с помощта на суспензорни връзки те са фиксирани към страничните стени на таза.

Субперитонеалното легенче се намира между перитонеума и париеталната фасция, съдържа части от органи, които нямат перитонеално покритие, крайните части на уретерите, семепровода, семенните мехурчета, простатата, при жените - шийката на матката и част на вагината, кръвоносните съдове, нервите, лимфните възли и околната рехава мастна тъкан.

В субперитонеалната част на малкия таз преминават два шипа на фасцията в сагиталната равнина; отпред те са прикрепени към медиалния ръб на вътрешния отвор на обтурационния канал, след което, следвайки отпред назад, те се сливат с фасцията на пикочния мехур, ректума и са прикрепени към предната повърхност на сакрума, по-близо до сакроилиачна става. Във всеки от шпорите има висцерални клонове на съдове и нерви, отиващи към тазовите органи.

Във фронталната равнина, както беше отбелязано, между пикочния мехур, простатата и ректума при мъжете, между ректума и вагината при жените, има перитонеално-перинеална апоневроза, която, достигайки сагиталните шпори, се слива с тях и достига до предната повърхност на сакрума. По този начин могат да се разграничат следните париетални клетъчни пространства; превезикална, ретровезикална, ретроректална и две странични.

Ретропубичното клетъчно пространство е разположено между пубисната симфиза и висцералната фасция на пикочния мехур. Разделя се на преперитонеално (предно) и превезикално пространство.

Предвезикалното пространство е сравнително затворено, с триъгълна форма, ограничено отпред от пубисната симфиза и отзад от предвезикалната фасция, странично фиксирана от заличени пъпни артерии. Предвезикалното пространство на таза по протежение на феморалния канал комуникира с тъканта на предната повърхност на бедрото, а по хода на кистозните съдове - с латералното клетъчно пространство на таза. През превезикалното пространство се осъществява екстраперитонеален достъп до пикочния мехур, когато се прилага супрапубисна фистула.

Ретровезикалното клетъчно пространство се намира между задната стена на пикочния мехур, покрита с висцерален лист на превезикалната фасция, и перитонеално-перинеалната апоневроза. Отстрани това пространство е ограничено от вече описаните сагитални фасциални шпори. Дъното е урогениталната диафрагма на таза. При мъжете тук се намира простатната жлеза, която има здрава фасциална капсула, крайните части на уретерите, семепровода с техните ампули, семенните мехурчета, рехавите влакна и простатния венозен плексус.

Гнойни ивици от ретровезикалното клетъчно пространство могат да се разпространят в клетъчното пространство на пикочния мехур, в областта на ингвиналния канал по семепровода, в ретроперитонеалното клетъчно пространство по уретерите, в уретрата и в ректума.

Страничното клетъчно пространство на таза (дясно и ляво) се намира между париеталната и висцералната фасция на таза. Долната граница на това пространство е париеталната фасция, която покрива мускула levator ani отгоре. Отзад има съобщение с ретроинтестиналното париетално пространство. Отдолу страничните клетъчни пространства могат да комуникират с исхиоректалната тъкан, ако има празнини в дебелината на повдигащия ани мускул или през празнината между този мускул и вътрешния обтуратор.

По този начин страничните клетъчни пространства комуникират с висцералните клетъчни пространства на всички тазови органи.

Задното ректално клетъчно пространство е разположено между ректума с неговата фасциална капсула отпред и сакрума отзад. Това клетъчно пространство е ограничено от страничните пространства на таза от сагитални израстъци, вървящи по посока на сакроилиачната става. Долната му граница се формира от кокцигеалния мускул.

В мастната тъкан зад ректалното пространство горната ректална артерия е разположена отгоре, след това медианата и клоните на страничните сакрални артерии, сакралният симпатиков ствол, клонове от парасимпатиковите центрове на сакралния гръбначен мозък, сакралните лимфни възли.

Разпространението на гнойни ивици от ретроректалното пространство е възможно в ретроперитонеалното клетъчно пространство, страничните париетални клетъчни пространства на таза, висцералното клетъчно пространство на ректума (между чревната стена и нейната фасция).

Оперативен достъп до задното ректално клетъчно пространство на таза се извършва чрез дъгообразен или среден разрез между опашната кост и ануса или се извършва резекция на опашната кост и сакрума не по-високо от III сакрален прешлен.

Съдове на субперитонеалната област

На нивото на сакроилиачната става общите илиачни артерии се разделят на външни и вътрешни клонове. Вътрешната илиачна артерия се спуска надолу - назад и след 1,5-5 см се разделя на преден и заден клон. Горните и долните кистозни артерии, маточните, средните ректални и париеталните артерии се отклоняват от предния клон (пъпна, обтураторна, долна глутеална, вътрешна генитална). Париеталните артерии се отклоняват от задния клон (илио-лумбален, латерален сакрален, горен глутеален). Вътрешните пудендални артерии преминават през малкия седалищен отвор в ишиоректалната ямка.

Венозната кръв от тазовите органи се влива във венозния плексус (везикален, простатен, маточен, вагинален). Последните водят до артерии със същото име, обикновено двойни, вени, които заедно с париеталните вени (горна и долна глутеална, обтураторна, латерална сакрална, вътрешна пудендална) образуват вътрешната илиачна вена. Кръвта от ректалния венозен плексус през горната ректална вена частично се влива в системата на порталната вена.

Лимфните възли на таза са представени от илиачните и сакралните възли. Илиачните възли са разположени по външните (долните) и общите (горните) илиачни артерии и вени (от 3 до 16 възли) и получават лимфа от долния крайник, външните полови органи и долната половина на предната коремна стена.

ректума

Ректумът е крайната част на чревната тръба и започва на нивото на II или горния ръб на III сакрален прешлен, където дебелото черво губи мезентериума и надлъжните мускулни влакна са равномерно разпределени по цялата повърхност на червата и не под формата на три ленти. Червата завършват с анус.

Дължината на ректума не надвишава 15 см. Пред него при мъжете са пикочният мехур и простатата, ампулите на семепровода, семенните мехурчета и крайните части на уретерите, при жените - влагалището и шийката на матката. Ректумът в сагиталната равнина образува завой според кривината на сакрума, първо в посока отпред назад (сакрален завой), след това в обратната посока (перинеален завой). На същото ниво ректумът също се огъва във фронталната равнина, образувайки ъгъл, отворен надясно.

В ректума се разграничават две основни части: тазова и перинеална. Тазовата част (с дължина 10–12 cm) лежи над тазовата диафрагма и има надампуларна част и ампула (широката част на ректума. Надампуларната част на ректума заедно с крайната част на сигмоидното дебело черво се нарича ректосигмоидното дебело черво.

Аналният канал (перинеалната част на ректума) е с дължина 2,5–3 cm и се намира над тазовата диафрагма. Мастното тяло на седалищно-аналната ямка граничи с него отстрани, отпред - крушката на пениса, покрита с мускул и фасция, задния ръб на урогениталната диафрагма и сухожилния център на перинеума.

Ректумът е покрит в горната част на перитонеума от всички страни, отдолу - отпред и отстрани, а на нивото на IV сакрален прешлен (и частично V) - само отпред. В субперитонеалната част ректумът има добре изразена висцерална фасция - собствена фасция на ректума.

Лигавицата на горната част на ампулата на ректума образува 2-4 напречни гънки. В аналния канал надлъжните гънки са разделени от синуси, чийто брой варира от 5 до 13, а дълбочината често е 3-4 mm. Отдолу синусите са ограничени от анални клапи, разположени на 1,5 - 2 cm над ануса. Целта на тези гънки е да облекчат натиска на изпражненията върху тазовото дъно.

Мускулният слой на ректума се състои от външния надлъжен и вътрешния кръгъл слой. Изходната част на ректума е пръстеновидно покрита под кожата от външния сфинктер на ануса, състоящ се от набраздени мускулни влакна (произволен сфинктер). На разстояние 3-4 cm от ануса пръстеновидните снопчета гладка мускулатура, удебеляване, образуват вътрешен сфинктер (неволно). Между влакната на външния и вътрешния сфинктер са вплетени влакната на мускула, който повдига ректума. На разстояние 10 cm от ануса пръстеновидните мускули образуват друго удебеляване - третия (неволен) сфинктер.

Артериалното кръвоснабдяване на ректума се осъществява главно от горната ректална артерия (несдвоен, краен клон на долната мезентериална артерия), която минава в основата на мезентериума на сигмоидното дебело черво и е разделена на 2-3 (понякога 4 ) разклонения отзад на нивото на началото на червата, които по задната и страничната повърхност на червата достигат до долната му част, където се свързват с разклоненията на средната и долната ректална артерия.

Средните ректални артерии (сдвоени, от вътрешната илиачна артерия) доставят кръв към долните части на ректума. Те могат да бъдат с голям калибър, а понякога и да липсват изобщо.

Долните ректални артерии (сдвоени) в размер на 1-4 от всяка страна се отклоняват от вътрешните генитални артерии и, преминавайки през тъканта на седалищно-аналната ямка, навлизат в стената на ректума в областта на външния сфинктер .

Вените, съответстващи на артериите, образуват плексуси в стената на ректума (ректални венозни плексуси). Има подкожен плексус (около ануса), субмукозен, който в долната част се състои от преплитане на вени, проникващи между снопове кръгови мускули (хемороидална зона), и субфасциален (между мускулния слой и собствената му фасция). Венозният отток се осъществява през горната ректална вена (тя е началото на долната мезентериална вена), средната ректална вена (влива се във вътрешната илиачна вена), долната ректална вена (влива се във вътрешната пудендална вена). Така в стената на ректума има една от порто-кавалните анастомози.

Лимфните съдове от подкожната лимфна мрежа около ануса под аналните клапи се изпращат към ингвиналните лимфни възли. От задната страна на тази мрежа и от мрежите от лимфни капиляри на задната стена на ректума в областта на прикрепване на мускула, който повдига ануса, лимфните съдове се изпращат до сакралните лимфни възли.

От областта на ректума в рамките на 5 - 6 см от ануса, лимфните съдове се изпращат от една страна - по долните и средните ректални кръвоносни съдове към вътрешните илиачни лимфни възли, от друга - по горните ректални артерия към възлите, разположени по протежение на този съд, до долните мезентериални лимфни възли.

Лимфата се влива в тези възли от части на ректума, разположени над 5-6 см от ануса. Така от долната част на ректума лимфните съдове отиват нагоре и встрани, а от горната - нагоре.

Ректумът се инервира от парасимпатикови, симпатикови и спинални нерви. Симпатиковите клонове към червата идват по горната ректална артерия под формата на горен ректален плексус (от долния мезентериален плексус) и по протежение на средните ректални артерии и независимо като среден ректален плексус от долния хипогастрален плексус. Чрез същите периваскуларни плексуси парасимпатиковите клонове, идващи от сакралната част на парасимпатиковата система под формата на тазови спланхични нерви, се приближават до ректума. Като част от сакралните гръбначни нерви са сензорни нерви, които предават усещането за запълване на ректума.

Аналният канал, външният сфинктер и кожата около ануса се инервират от долните ректални нерви, които произтичат от пудендалния нерв. Тези нерви съдържат симпатикови влакна, които инервират дълбоките мускули на ректума и по-специално вътрешния сфинктер на ануса.

Пикочен мехур

Намира се в предната част на малкия таз. Предната повърхност на пикочния мехур е в съседство с пубисната симфиза и горните клони на срамните кости, отделени от тях със слой от свободна съединителна тъкан. Задната повърхност на пикочния мехур граничи с ампулата на ректума, ампулите на семепровода, семенните мехурчета и крайните части на уретерите. Отгоре и отстрани до пикочния мехур са съседни бримките на тънкото, сигмоидното и понякога напречното дебело черво и цекума, отделени от него от перитонеума. Долната повърхност на пикочния мехур и началната част на уретрата са покрити от простатата. Vas deferens граничи със страничните повърхности на пикочния мехур за известно време.

Пикочният мехур се разделя на връх, тяло, фундус и шийка (частта от пикочния мехур, която преминава в уретрата). Пикочният мехур има добре изразени мускулни и субмукозни слоеве, в резултат на което лигавицата образува гънки. В областта на дъното на пикочния мехур няма гънки и субмукозен слой, тук се образува триъгълна платформа, в предната част на която има вътрешен отвор на уретрата. В основата на триъгълника има гънка, свързваща отвора на двата уретера. Неволният сфинктер на пикочния мехур покрива началната част на уретрата, произволният сфинктер е разположен на нивото на мембранната част на уретрата.

Кръвоснабдяването на пикочния мехур се осъществява от горната артерия, идваща от пъпната артерия, и долната артерия, идваща директно от предния ствол на вътрешната илиачна артерия.

Вените на пикочния мехур образуват плексуси в стената и на повърхността на пикочния мехур. Те навлизат във вътрешната илиачна вена. Изтичането на лимфа се осъществява в лимфните възли, разположени по дължината на съдовете.

В инервацията на пикочния мехур участват горните и долните хипогастрални нервни плексуси, тазовите спланхични нерви и пудендалния нерв.

Простата

Разположен е в субперитонеалната част на малкия таз, покрива с дяловете си началната част на уретрата. Простатата има добре дефинирана фасциална капсула, от която връзките отиват към срамните кости. В жлезата се разграничават два лоба и провлак (трети лоб). Каналите на простатата се отварят в простатната уретра.

Простатата се доставя от клонове от долните кистозни артерии и средните ректални артерии (от вътрешната илиачна артерия). Вените образуват простатния венозен плексус, който се слива с везикалния плексус и се влива във вътрешната илиачна вена.

Тазовата част на семепровода се намира в субперитонеалната част на малкия таз и се насочва от вътрешния отвор на ингвиналния канал надолу и назад, образувайки ампулата на семепровода. Зад ампулите се намират семенните мехурчета. Каналът на ампулата, сливайки се с канала на семенния везикул, прониква в тялото на простатата и се отваря в простатната част на уретрата. Семепроводът се кръвоснабдява през артериите на семепровода.