6. Терапия на травматичен шок в зависимост от етапа на хемодинамичното нарушение Етап на централизация на кръвообращението: 1) спиране на външно кървене;

Патогенеза на травматичния шок Етиопатогенетичните фактори на травматичния шок включват прекомерна аферентация, загуба на кръв, остра дихателна недостатъчност, токсемия. Нищо чудно, че се смята, че травматичният шок е сборно име за различни

Общи принципи на лечение на травматичен шок Интензивната терапия на травматичен шок трябва да бъде ранна, комплексна и индивидуална. Въпреки това, на първите етапи от лечението на ранени в състояние на травматичен шок, комплекс от патогенетично обосновани

Комплексна терапия на шок Комплексната диференцирана терапия на травматичен шок се провежда на етапа на предоставяне на квалифицирана хирургична помощ, където персоналът на лечебните заведения разполага с отделение за анестезиология и реанимация, което разполага с две

Травматичният шок се развива в резултат на травматично увреждане на различни органи и части на тялото, придружено от болка, загуба на кръв, които се появяват при тежки механични увреждания, отравяне поради абсорбцията на разпадни продукти от исхемични тъкани. Фактори, предразполагащи към развитието на шок и утежняващи неговия ход, са хипотермия или прегряване, интоксикация, гладуване, преумора.

Тежките наранявания са третата водеща причина за смърт при възрастни след сърдечно-съдовите заболявания и злокачествените новообразувания. Причините за нараняване включват пътни инциденти, наранявания при падане и наранявания на релси. Медицинската статистика показва, че напоследък по-често се регистрират политравми - наранявания с увреждане на няколко области. Те се отличават с тежки нарушения на жизнените функции на тялото и предимно с нарушения на кръвообращението и дишането.

В патогенезата на травматичния шок важно място заема загубата на кръв и плазма, която е придружена от почти всички травматични увреждания. В резултат на нараняване настъпва съдово увреждане и повишаване на пропускливостта на съдовите мембрани, което води до натрупване на големи обеми кръв и плазма в областта на нараняване. И тежестта на състоянието на жертвата до голяма степен зависи не само от обема на загубената кръв, но и от скоростта на кървене. По този начин кръвното налягане остава на стойностите, които са били преди нараняването, ако кървенето настъпва с бавна скорост и обемът на кръвта намалява с 20%. При висока степен на кървене загубата на 30% от циркулиращата кръв може да доведе до смъртта на жертвата. Намаляването на обема на циркулиращата кръв - хиповолемия - води до увеличаване на производството на адреналин и норепинефрин, които имат пряк ефект върху капилярната циркулация. В резултат на тяхното въздействие прекапилярните сфинктери се затварят и посткапилярните сфинктери се разширяват. Нарушената микроциркулация води до смущения в метаболитния процес, в резултат на което се отделя голямо количество млечна киселина и се натрупва в кръвта. Значително увеличеното количество недостатъчно окислени продукти води до развитие на ацидоза, което от своя страна допринася за развитието на нови нарушения на кръвообращението и допълнително намаляване на обема на циркулиращата кръв. Ниският обем на циркулиращата кръв не може да осигури достатъчно кръвоснабдяване на жизненоважни органи, които включват предимно мозъка, черния дроб, бъбреците и мозъка. Техните функции са ограничени, в резултат на което се развиват необратими морфологични промени.

По време на травматичен шок могат да се проследят две фази:

Еректилна, която се появява веднага след нараняването. През този период се запазва съзнанието на жертвата или пациента, отбелязва се моторно и речево вълнение, липса на критично отношение към себе си и околната среда; кожата и лигавиците са бледи, изпотяването е повишено, зениците са разширени и реагират добре на светлина; артериалното налягане е все още нормално или може да се повиши, пулсът се ускорява. Продължителността на еректилната фаза на шока е 10-20 минути, през това време състоянието на пациента се влошава и преминава във втората фаза;

Протичането на торпидната фаза на травматичния шок се характеризира с понижаване на кръвното налягане и развитие на тежка летаргия. Промяната в състоянието на жертвата или пациента става постепенно. За да се оцени състоянието на пациента по време на торпидната фаза на шока, обичайно е да се фокусира върху показателите за нивото на систолното кръвно налягане.

I степен- 90-100 m Hg. Изкуство.; докато състоянието на жертвата или пациента остава относително задоволително и се характеризира с бледност на кожата и видимите лигавици, мускулни тремори; съзнанието на жертвата е запазено или леко инхибирано; пулс до 100 удара в минута, брой вдишвания до 25 в минута.

II степен- 85-75 mm Hg Изкуство.; състоянието на жертвата се характеризира с изразена летаргия на съзнанието; отбелязват се бледа кожа, студена лепкава пот, понижаване на телесната температура; пулсът се ускорява - до 110-120 удара в минута, повърхностно дишане - до 30 пъти в минута.

III степен- налягане под 70 mm Hg. Чл., Често се развива с множество тежки травматични наранявания. Съзнанието на жертвата е силно инхибирано, той остава безразличен към околната среда и неговото състояние; не реагира на болка; кожата и лигавиците са бледи, със сивкав оттенък; студена пот; пулс - до 150 удара в минута, повърхностно дишане, често или, обратно, рядко; съзнанието е помрачено, пулсът и кръвното налягане не се определят, дишането е рядко, повърхностно, диафрагмено.

Без предоставяне на навременна и квалифицирана медицинска помощ торпидната фаза завършва с терминално състояние, което завършва развитието на тежък травматичен шок и като правило води до смъртта на жертвата.

Основни клинични признаци.Травматичният шок се характеризира с инхибирано съзнание; бледа кожа със синкав оттенък; нарушено кръвоснабдяване, при което нокътното легло става цианотично, при натискане с пръст кръвотокът не се възстановява дълго време; вените на шията и крайниците не са запълнени и понякога стават невидими; дихателната честота става по-честа и става повече от 20 пъти в минута; пулсът се увеличава до 100 удара в минута и повече; систолното налягане пада до 100 mm Hg. Изкуство. и по-долу; има остра студенина на крайниците. Всички тези симптоми са доказателство, че тялото преразпределя кръвния поток, което води до нарушаване на хомеостазата и метаболитни промени, става заплаха за живота на пациента или жертвата. Вероятността за възстановяване на нарушените функции зависи от продължителността и тежестта на шока.

Шокът е динамичен процес и без лечение или при закъсняла медицинска помощ по-леките му форми преминават в тежки и дори изключително тежки с развитие на необратими изменения. Следователно основният принцип на успешното лечение на травматичен шок при жертвите е предоставянето на комплексна помощ, включително идентифициране на нарушения на жизнените функции на тялото на жертвата и прилагане на мерки, насочени към елиминиране на животозастрашаващи състояния.

Спешната помощ на доболничния етап включва следните стъпки.

Възстановяване на проходимостта на дихателните пътища. При оказване на първа помощ на жертвата трябва да се помни, че най-честата причина, водеща до влошаване на състоянието на жертвата, е остра дихателна недостатъчност в резултат на аспирация на повръщано, чужди тела, кръв и цереброспинална течност. Травматичните мозъчни травми почти винаги са придружени от аспирация. Остра дихателна недостатъчност се развива с множество фрактури на ребрата в резултат на хемопневмоторакс и силна болка. В същото време жертвата развива хиперкапния и хипоксия, които влошават феномена на шока, понякога причинявайки смърт поради задушаване. Следователно, първата задача на болногледача е да възстанови проходимостта на дихателните пътища.

Дихателната недостатъчност в резултат на задушаване поради прибиране на езика или тежка аспирация се причинява от общо безпокойство на жертвата, тежка цианоза, изпотяване, прибиране на мускулите на гърдите и шията по време на вдишване, дрезгаво и аритмично дишане. В този случай лицето, което се грижи за него, трябва да гарантира, че жертвата има отворени дихателни пътища. В същото време той трябва да наклони главата на жертвата назад, да изнесе долната челюст напред и да аспирира съдържанието на горните дихателни пътища.

Интравенозните инфузии на плазмозаместващи разтвори, ако е възможно, се извършват едновременно с мерки за възстановяване на нормалната вентилация на белите дробове, докато в зависимост от размера на нараняването и обема на загубата на кръв се пробиват една или две вени и се извършва интравенозна инфузия на решения е стартиран. Целта на инфузионната терапия е да компенсира дефицита в обема на циркулиращата кръв. Показанието за започване на инфузия на плазмозаместващи разтвори е понижаване на систоличното кръвно налягане под 90 mm Hg. Изкуство. В този случай за попълване на обема на циркулиращата кръв обикновено се използват следните разтвори за заместване на обема: синтетични колоиди - полиглюкин, полидез, желатинол, реополиглюкин; кристалоиди - разтвор на Рингер, лактазол, изотоничен разтвор на натриев хлорид; безсолни разтвори - 5% разтвор на глюкоза.

Ако е невъзможно да се използва инфузионна терапия в предболничния етап със загуба на кръв, жертвата се поставя в легнало положение с отпуснат край на главата; при липса на наранявания на горните и долните крайници им се дава вертикално положение, което ще увеличи централния обем на циркулиращата кръв. В критични ситуации, при липса на възможност за инфузионна терапия, е показано въвеждането на вазоконстриктори за повишаване на кръвното налягане.

Спиране на външно кървене, което се извършва чрез налагане на стегната превръзка, хемостатична скоба или турникет, запушване на раната и др. Спирането на кървенето допринася за по-ефективна инфузионна терапия. Необходима е бърза хоспитализация, ако жертвата има вътрешен кръвоизлив, чиито признаци са бледа кожа, покрита със студена пот: ускорен пулс и ниско кръвно налягане.

Анестезията трябва да се извърши преди изваждане на жертвата от тежки предмети, прехвърляне на носилка, преди прилагане на транспортна имобилизация и да се извърши само след всички мерки за възстановяване на жизнените функции, които включват саниране на дихателните пътища, въвеждане на разтвори в случай на голяма загуба на кръв, спиране на кървенето.

При условие на бързо (до 1 час) транспортиране се прилага маскова анестезия с помощта на устройства AP-1, Trintal и използване на метоксифлуран и локална анестезия с новокаин и тримекаин.

При продължително транспортиране (повече от 1 час) се използват наркотични и ненаркотични аналгетици, те се използват и в случаи на точна диагноза (например ампутация на крайник). Тъй като абсорбцията от тъканите е нарушена в острия период на тежко увреждане, аналгетичните лекарства се прилагат интравенозно, бавно, под контрола на дишането и хемодинамиката.

Имобилизация: транспортиране и отстраняване (отстраняване) на жертвата от местопроизшествието и, ако е възможно, бърза хоспитализация.

Фиксирането на увредените крайници предотвратява появата на болка, която засилва ефектите на шока и е показана във всички необходими случаи, независимо от състоянието на жертвата. Монтират се стандартни транспортни гуми.

Полагането на жертвата на носилка за транспортиране играе също толкова важна роля при спасяването му. В този случай жертвата се поставя така, че да се избегне аспирация на дихателните пътища с повръщане, кръв и др. Пострадалият, който е в съзнание, трябва да бъде положен по гръб. Пациент в безсъзнание не трябва да поставя възглавница под главата си, тъй като в такава позиция е възможно да се затворят дихателните пътища с езика с намален мускулен тонус. Ако пациентът или пострадалият е в съзнание, той се поставя по гръб. В противен случай трябва да се помни, че при намален мускулен тонус езикът затваря дихателните пътища, така че не трябва да поставяте възглавница или други предмети под главата на жертвата. Освен това в това положение огънатият врат може да причини огъване на дихателните пътища и ако се появи повръщане, повърнатото ще влезе свободно в дихателните пътища. В случай на кървене от носа или устата на жертвата, лежаща по гръб, течащата кръв и съдържанието на стомаха свободно ще навлязат в дихателните пътища и ще затворят лумена си. Това е много важен момент при транспортирането на жертвата, тъй като според статистиката около една четвърт от всички жертви на инциденти умират в първите минути поради аспирация на дихателните пътища и неправилно положение по време на транспортиране. И ако в този случай жертвата оцелее в първите часове, то в бъдеще в повечето случаи развива постаспирационна пневмония, която е трудна за лечение. Ето защо, за да се избегнат подобни усложнения, се препоръчва жертвата в такива случаи да бъде положена по корем и да се увери, че главата му е обърната настрани. Тази позиция ще улесни изтичането на кръв от носа и устата навън, освен това езикът няма да пречи на свободното дишане на жертвата.

Позицията на жертвата, легнала настрани с обърната настрани глава, също ще помогне да се избегне аспирация на дихателните пътища и прибиране на езика. Но за да не може жертвата да се обърне по гръб или с лице надолу, кракът, на който лежи, трябва да бъде огънат в колянната става: в това положение той ще служи като опора за жертвата. При транспортиране на жертвата трябва да се има предвид, че ако гръдният кош е наранен, за да се улесни дишането, по-добре е жертвата да се постави с повдигната горна част на тялото; в случай на фрактура на ребрата, жертвата трябва да бъде положена на увредената страна и тогава телесното тегло ще действа като шина, която предотвратява болезнените движения на ребрата по време на дишане.

По време на транспортирането на жертвата от местопроизшествието помощникът трябва да помни, че неговата задача е да предотврати задълбочаването на шока, да намали тежестта на хемодинамичните и респираторните нарушения, които представляват най-голяма опасност за живота на жертвата.

Първа помощ при шок

Шокът е обща реакция на организма към извънредна ситуация (травма, алергия). Клинични прояви: остра сърдечно-съдова недостатъчност и, разбира се, полиорганна недостатъчност.

Основната връзка в патогенезата на травматичния шок са нарушенията, причинени от увреждане на тъканния кръвен поток. Травмата води до нарушаване на целостта на кръвоносните съдове, загуба на кръв, което е причината за шока. Има дефицит на обема на циркулиращата кръв (BCC), кървене (исхемия) на органите. В същото време, за да се поддържа кръвообращението в жизненоважните органи (мозък, сърце, бели дробове, бъбреци, черен дроб) на необходимото ниво за сметка на други (кожа, черва и др.), се активират компенсаторни механизми, т.е. кръвният поток се преразпределя. Това се нарича централизация на кръвообращението, поради което работата на жизненоважни органи се поддържа известно време.

Следващият механизъм за компенсация е тахикардията, която увеличава преминаването на кръвта през органите.

Но след известно време компенсаторните реакции придобиват характер на патологични. На нивото на микроциркулацията (артериоли, венули, капиляри) тонусът на капилярите и венулите намалява, кръвта се събира (патологично депозирана) във венулите, което е еквивалентно на многократна загуба на кръв, тъй като площта на венулите е огромна. Освен това капилярите също губят своя тонус, те не се разтягат, те се пълнят с кръв, тя стагнира, което причинява масивни микротромби - основата на нарушенията на хемокоагулацията. Има нарушение на проходимостта на капилярната стена, изтичане на плазма, кръвта отново влиза на мястото на тази плазма. Това вече е необратима, терминална фаза на шок, капилярният тонус не се възстановява и сърдечно-съдовата недостатъчност прогресира.

В други органи в шок промените, дължащи се на намаляване на кръвоснабдяването (хипоперфузия), са вторични. Функционалната активност на ЦНС е запазена, но сложните функции са нарушени с напредване на мозъчната исхемия.

Шокът е придружен от дихателна недостатъчност, тъй като има хипоперфузия на кръвта на белите дробове. Тахипнея, хиперпнея започва в резултат на хипоксия. Страдат т. нар. недихателни функции на белите дробове (филтрираща, детоксикираща, хемопоетична), нарушава се кръвообращението в алвеолите и възниква т. нар. „шоков бял дроб” – интерстициален оток. В бъбреците първо се наблюдава намаляване на диурезата, след което възниква остра бъбречна недостатъчност, „шоков бъбрек“, тъй като бъбрекът е много чувствителен към хипоксия.

По този начин бързо се образува полиорганна недостатъчност и смъртта настъпва без спешни антишокови мерки.

Шокова клиника. В началния период често се наблюдава възбуда, пациентът е еуфоричен, не осъзнава тежестта на състоянието си. Това е еректилната фаза и обикновено е кратка. След това идва торпидната фаза: жертвата става потисната, летаргична, апатична. Съзнанието е запазено до терминален стадий. Кожата е бледа, покрита със студена пот. За фелдшер на линейка най-удобният начин за приблизителна оценка на кръвозагубата е чрез систолично кръвно налягане (SBP).

1. Ако SBP е 100 mm Hg, загубата на кръв е не повече от 500 ml.

2. Ако GARDEN е 90-100 mm Hg. Изкуство. - до 1л.

3. Ако GARDEN е 70-80 mm Hg. Изкуство. - до 2л.

4. Ако SBP е по-малко от 70 mm Hg. Изкуство. - повече от 2 литра.

Шок I степен - може да няма явни хемодинамични нарушения, кръвното налягане да не се понижава, пулсът да не се ускорява.

Шок II степен - систолното налягане се понижава до 90-100 mm Hg. Чл., пулсът се ускорява, бледността на кожата се развива, периферните вени намаляват.

Шок III степен - тежко състояние. SBP 60-70 mmHg Чл., пулсът се ускорява до 120 в минута, слабо пълнене. Рязка бледност на кожата, студена пот.

Шокът от IV степен е изключително тежко състояние. Първоначално съзнанието е объркано, след това изчезва. На фона на бледността на кожата се появява цианоза, петна. SBP 60 mmHg Тахикардия 140-160 в минута, пулсът се определя само на големи съдове.

Общи принципи за лечение на шок:

1. Ранното лечение като шок продължава 12-24 часа.

2. Етиопатогенетично лечение, т.е. лечение в зависимост от причината, тежестта, хода на шока.

3. Комплексно лечение.

4. Диференцирано лечение.

Неотложна помощ

1. Осигуряване на проходимостта на дихателните пътища:

Леко накланяне на главата назад;

Отстраняване на слуз, патологичен секрет или чужди тела от орофаринкса;

Поддържане проходимостта на горните дихателни пътища с помощта на въздуховод.

2. Контрол на дишането. Извършва се чрез екскурзия на гръдния кош и корема. При липса на дишане - спешно изкуствено дишане "уста в уста", "уста в нос" или с помощта на преносим дихателен апарат.

3. Контрол на кръвообращението. Проверете пулса на големите артерии (каротидна, бедрена, брахиална). При липса на пулс - спешен индиректен сърдечен масаж.

4. Осигуряване на венозен достъп и започване на инфузионна терапия.

При хиповолемичен шок се прилага изотоничен разтвор на натриев хлорид или разтвор на Рингер. Ако хемодинамиката не се стабилизира, тогава може да се предположи продължаващо кървене (хемоторакс, разкъсвания на паренхимни органи, фрактура на тазовите кости).

5. Спрете външното кървене.

6. Облекчаване на болката (промедол).

7. Имобилизация при травми на крайници, гръбначен стълб.

8. Прекратяване на приема на алерген при анафилактичен шок.

При травматичен шок на първо място е необходимо да се спре кървенето (ако е възможно) чрез налагане на турникети, стегнати превръзки, тампонада, затягане на кървящия съд и др.

В случай на шок от I-II степен е показана интравенозна инфузия на 400-800 ml полиглюкин, което е особено препоръчително за предотвратяване на задълбочаване на шока, ако е необходимо да се транспортира на дълги разстояния.

При шок от I-III степен след трансфузия на 400 ml полиглюкин трябва да се прелеят 500 ml разтвор на Рингер или 5% разтвор на глюкоза и след това да се възобнови инфузията на полиглюкин. Към разтворите се добавят от 60 до 120 ml преднизолон или 125-250 ml хидрокортизон. При тежка травма се препоръчва инфузия в две вени.

Заедно с инфузии, анестезията трябва да се извърши под формата на локална анестезия с 0,25-0,5% разтвор на новокаин в областта на фрактурите; ако няма увреждане на вътрешните органи, травма на черепа, интравенозно прилагани разтвори на Promedol 2% - 1,0-2,0, Omnopon 2% - 1-2 ml или морфин 1% - 1-2 ml.

При шок от III-IV степен анестезията трябва да се извършва само след преливане на 400-800 ml полиглюкин или реополиглюкин. Прилагат се и хормони: преднизолон (90-180 ml), дексаметазон (6-8 ml), хидрокортизон (250 ml).

Не трябва да се стремите бързо да повишите кръвното налягане. Въвеждането на пресорни амини (мезатон, норепинефрин и др.) Е противопоказано.

При всички видове шок се извършват кислородни инхалации. Ако състоянието на пациента е изключително тежко и е необходимо транспортиране на дълги разстояния, особено в селските райони, не трябва да се бърза. Препоръчително е поне частично да се компенсира загубата на кръв (BCC), да се извърши надеждна имобилизация и да се стабилизира хемодинамиката, ако е възможно.

Според нивото на систоличното кръвно налягане и тежестта на клиничните симптоми травматичният шок се разделя на три степени на тежест, следвани от нова качествена категория - следващата форма на тежко състояние на ранените е терминално състояние.

Травматичен шок I степен най-често възниква в резултат на изолирани рани или наранявания. Проявява се с бледност на кожата и леки хемодинамични нарушения. Систоличното кръвно налягане се поддържа на ниво от 90-100 mm Hg и не е придружено от висока тахикардия (пулс до 100 удара / мин).

Травматичен шок II степен характеризиращ се с инхибиране на ранения, тежка бледност на кожата, значително нарушение на хемодинамиката. Артериалното налягане пада до 85-75 mm Hg, пулсът се ускорява до 110-120 удара / мин. При повреда на компенсаторните механизми, както и при неразпознати тежки наранявания в късните етапи на помощ, тежестта на травматичния шок се увеличава.

Травматичен шок III степен обикновено се среща при тежки комбинирани или множествени наранявания (наранявания), често придружени от значителна загуба на кръв (средната загуба на кръв при шок от III степен достига 3000 ml, докато при шок от I степен не надвишава 1000 ml). Кожата придобива бледосив цвят с цианотичен оттенък. Пътят е силно ускорен (до 140 удара / мин), понякога дори нишковиден. Кръвното налягане пада под 70 mm Hg. Дишането е повърхностно и учестено. Възстановяването на жизнените функции при шок III степен представлява значителни трудности и изисква използването на сложен комплекс от противошокови мерки, често съчетани с спешни хирургични интервенции.

Продължителната хипотония с понижение на кръвното налягане до 70-60 mm Hg е придружена от намаляване на диурезата, дълбоки метаболитни нарушения и може да доведе до необратими промени в жизненоважни органи и системи на тялото. В тази връзка посоченото ниво на кръвното налягане се нарича "критично".

Ненавременното отстраняване на причините, които поддържат и задълбочават травматичния шок, възпрепятства възстановяването на жизнените функции на организма и шок от III степен може да се превърне в крайно състояние , което представлява крайна степен на потискане на жизнените функции, преминаваща в клинична смърт. Терминалното състояние се развива на три етапа.

1 Предагонално състояние характеризира липса на пулс в радиалните артериипри наличието му върху каротидните и феморалните артерии и не се определя чрез обичайния метод за кръвно налягане.

2 Агонално състояние има същите характеристики като преагонала, но свързани с респираторни проблеми(аритмично дишане от типа на Cheyne-Stokes, изразена цианоза и др.) и загуба на съзнание.

3. Клинична смърт започва с последния дъх и спиране на сърцето. Клиничните признаци на живот при ранените напълно липсват. Метаболитните процеси в мозъчната тъкан обаче продължават средно 5-7 минути. Разпределянето на клиничната смърт като отделна форма на тежко състояние на ранените е препоръчително, тъй като в случаите, когато раненият няма наранявания, несъвместими с живота, това състояние може да бъде обратимо с бързо прилагане на мерки за реанимация.

Трябва да се подчертае, че мерки за реанимация, предприети през първите 3-5 минути, е възможно да се постигне пълно възстановяване на жизнените функции на тялото,по време на реанимация. проведено на по-късна дата, може да доведе до възстановяване само на соматични функции (кръвообращение, дишане и др.) при липса на възстановяване на функциите на централната нервна система. Тези промени могат да бъдат необратими, водещи до трайно увреждане (дефекти в интелекта, говора, спастични контрактури и др.) - "болест на ревитализиран организъм". Терминът "реанимация" трябва да се разбира не тясно като "ревитализация" на тялото, а като набор от мерки, насочени към възстановяване и поддържане на жизнените функции на тялото.

Необратимото състояние се характеризира с комплекс от симптоми: пълна загуба на съзнание и всички видове рефлекси, липса на спонтанно дишане, сърдечни контракции, липса на мозъчни биотокове на електроенцефалограмата. („биоелектрична тишина“). Биологичната смърт се установява само когато тези признаци не се поддават на реанимация в продължение на 30-50 минути.

Гуманенко Е.К.

Военно-полева хирургия