Комбинирана черепно-мозъчна и лицево-челюстна травма. Множество (комбинирани) фрактури на лицеви кости и кости на черепа
ГЛАВА VI КОМБИНИРАНИ ПОВРЕДИ НА КОСТИТЕ НА ЛИЦЕВИЯ СКЕЛЕТ. TRANO МОЗЪЧНА ТРАВМА.ГЛАВА VI КОМБИНИРАНИ ПОВРЕДИ НА КОСТИТЕ НА ЛИЦЕВИЯ СКЕЛЕТ. TRANO МОЗЪЧНА ТРАВМА.
Комбинирана травма- е едновременно увреждане от един травматичен агент на две или повече от седемте анатомични области на тялото.
Понятието „политравма“ включва едновременно увреждане на няколко части на тялото, органи или системи, когато има поне едно животозастрашаващо нараняване.
1. Комбинирана черепно-мозъчна травма.
При комбинирано травматично мозъчно увреждане (CTBI) лицевият скелет, черепните кости и мозъкът са увредени едновременно. Възможно е затворено черепно-мозъчно увреждане (TBI) без увреждане на костите на черепа, съчетано с фрактури на лицевия скелет.
Фрактури на лицевите кости в комбинация с ЧМТ се диагностицират при 6,3 - 7,5% от пациентите. Доста високата честота на черепно-лицевите наранявания се дължи не само на тяхната анатомична близост, но и на факта, че някои кости на лицевия скелет участват в образуването на основата на черепа.
Характеристиките на TBI се основават на връзката между два определящи фактора:
1. Локализация на екстракраниални увреждания.
2. Съотношението на черепните и екстракраниалните увреждания според тяхната тежест.
В повече от 1/3 от случаите ЧМТ е придружено от шок.
Еректилнанеговата фаза е значително удължена във времето и може да се появи на фона на нарушено съзнание (за разлика от класическата), придружено от брадикардия, тежки нарушения на външното дишане, хипертермия, менингеални признаци и фокални неврологични симптоми. В допълнение, особеностите на анатомичната връзка на костите на лицевия и церебралния череп водят до факта, че фрактурите на лицевите кости, например горната челюст, зигоматичната кост, като правило, излизат извън техните анатомични граници и счупени костен фрагмент често включва костите на основата на черепа. В тази връзка си струва да припомним анатомичните данни, имащи отношение към разглеждания въпрос.
Предната черепна ямка (fossa cranii anterior) е отделена от средната от задния ръб на малките крила на клиновидната кост. Образува се от орбиталната повърхност на челната кост, етмоидната, клиновидната (малките крила и част от тялото) кости. Известно е, че те участват в образуването на горната, вътрешната и външната стена на орбитата, по която преминава фрактурната празнина на горната челюст в средния и горния тип.
Средната черепна ямка (fossa cranii media) се образува от предната повърхност на пирамидата и люспите на темпоралната кост, тялото и голямото крило на клиновидната кост, които участват в образуването на вътрешната и външната стена на костта. орбита.
Между малкото и голямото крило, както и тялото на клиновидната кост, се намира горната орбитална фисура. Орбиталната повърхност на горната челюст, заедно с орбиталния ръб на по-големите крила на клиновидната кост, ограничават долната орбитална фисура.
Фрактурите на горната челюст могат да бъдат придружени не само от фрактури на основата на черепа, но и от сътресение или контузия на мозъка, образуване на вътречерепни
хематоми. За да определи правилната тактика за изследване и лечение на такива пациенти, денталният хирург трябва да помни основните клинични признаци на тези наранявания.
Известно е, че комбинирана травмаот патофизиологична гледна точка това е патологичен процес, различен по съдържание от еквивалентното увреждане на който и да е жизненоважен орган (например мозъка). нея не може да се разглежда като проста сума от увреждане на две или повече анатомични области.
Комбинираната травма е тежка от гледна точка на цялостната реакция на организма, въпреки възможните относително леки увреждания на всеки един от засегнатите органи. Възможните смущения в дишането, кръвообращението и ликворната динамика, характерни за TBI, потенциално водят до мозъчно-съдова недостатъчност. Хипоксията на мозъка и нарушенията в неговия метаболизъм причиняват мозъчен оток и централно дихателно увреждане. Всичко това допринася за още по-голям оток на мозъка.
По този начин се затваря порочен кръг: увреждането на мозъка води до нарушаване на всички видове метаболизъм, а увреждането на други области (лицево-челюстни, гръдни и др.) Засилва тези промени и създава предпоставки за потискане на мозъчната дейност.
Смъртността на пациентите с комбинирана травма варира от 11,8 до 40% или повече.
Когато систоличното кръвно налягане спадне под 70 - 60 mm Hg. колона, саморегулацията на кръвообращението в мозъка е нарушена, което е придружено първо от функционални и след това от морфологични промени в мозъка.
Дихателната недостатъчност е сериозно усложнение, което представлява заплаха за живота на жертвата. При комбинирани наранявания то може да бъде от три вида: респираторно разстройство поради:
Централен тип
Периферен тип
Смесен тип.
Нарушение на дишането централентип се причинява от увреждане на мозъка, по-точно от дихателните центрове, разположени в мозъчния ствол. В този случай проходимостта на периферните дихателни пътища не е нарушена. Клинично това се проявява чрез нарушение на ритъма, честотата, амплитудата на дишането: брадипнея, тахипнея, периодични ритми на Cheyne-Stokes и Biot, спонтанно спиране.
Оказването на помощ при дихателни разстройства от централен тип се състои в интубация на пациента и осигуряване на асистирано дишане.
Нарушения на дишането периферентип може да бъде причинено не само от мозъчно увреждане, но и от увреждане на лицево-челюстната област. Те възникват поради запушване на горните дихателни пътища, както и на трахеята и бронхите с повръщане, слуз, кръв от устата, носа и назофаринкса (особено при фрактура на челюстта), прибиране на езика или изместване на клапата на меките тъкани , който действа като клапа, която предотвратява преминаването на въздух в белите дробове.
Осигуряването на помощ при този тип дихателни нарушения се състои в саниране на трахеобронхиалното дърво, отстраняване на чуждо тяло от устата и орофаринкса.
По-чести са дихателните нарушения смесентип, поради едни и други причини. Трябва да се помни, че оклузията на трахеобронхиалното дърво води до хиперкапния.
Възстановяването на проходимостта на дихателните пътища е придружено от намаляване на нивата на CO2 в кръвта, което може да доведе до спиране на дишането. В тази клинична ситуация е показано изкуствено дишане до възстановяване на спонтанното дишане.
2. Счупване на основата на черепа.
Основата на черепа е отслабена от множество отвори, през които преминават кръвоносни съдове и нерви. В случай на фрактура на основата на черепа, фрактурната междина се намира в
пътя на най-малкото съпротивление, което обуславя неяснотата на местоположението му. Ето защо е препоръчително да си припомним кои дупки са разположени в предната и средната черепна ямка, в рамките на които може да възникне фрактура на основата на черепа при пациенти с фрактура на горната челюст. IN отпредчерепната ямка съдържа:
1. Крибриформната плоча на етмоидната кост (Lamina cribrosa ossis etmoidalis) с множество дупки в нея, през които преминават обонятелните нишки.
2. Сляп отвор (foramen coecum), който комуникира с носната кухина.
3. Зрителен отвор (foramen opticum), през който преминава зрителният нерв. IN средно аритметичноЧерепната ямка има следните отвори:
1. Горна орбитална фисура (fissura orbitalis superior).
2. Кръгъл отвор (foramen rotundum).
3. Овална дупка (foramen ovale).
4. Спинозен отвор (foramen spinosum).
5. Назъбена дупка (foramen lacerum).
6. Вътрешен каротиден отвор (foramen caroticum interna).
7. Отвор на лицевия канал (hiatus canalis fasialis).
8. Горен отвор на тъпанчевата тръба (apertura superior canalis tympanici). Като пример можем да цитираме най-често срещаното местоположение на пролуката на фрактурата на основата на черепа:
1) От кръглия отвор от едната страна през sella turcica към назъбения и шиповиден отвор от другата страна.
2) От foramen spinosum през овалния и кръгъл отвор до зрителния отвор, разпространявайки се до орбиталната повърхност на челната кост. Възможно увреждане на кавернозния синус.
3) От канала на хипоглосния нерв през югуларния отвор и вътрешния слухов канал (задна черепна ямка) отива до спинозния отвор и след това по люспите на темпоралната кост. Пирамидата на темпоралната кост се счупва.
Ако основата на черепа е счупена, базалните части на мозъка, мозъчният ствол и черепните нерви могат да бъдат увредени. Поради това е възможно да се установят общи церебрални симптоми, нарушения на мозъчния ствол и признаци на увреждане на черепните нерви. Кървене от ухото (счупване на пирамидата на темпоралната кост с разкъсване на лигавицата на вътрешния слухов проход и тъпанчето), от носа (разкъсване на лигавицата на горната стена на носната кухина, счупване на етмоида) кост), от устата и назофаринкса (счупване на клиновидната кост и разкъсване на лигавицата) често могат да се отбележат мембрани на фарингеалния свод).
Счупване на горната челюст тип Le Fort I и Le Fort II е придружено от фрактура на основата на черепа. При фрактура на предната черепна ямка се появява кръвоизлив в областта на периорбиталната тъкан (строго в областта на мускула orbicularis oculi), подкожен емфизем и кървене от носа. Кървене от носа възниква при счупване на дъното на предната черепна ямка в областта на покрива на носа, задната стена на фронталния синус или страничната стена на етмоидния синус и задължително разкъсване на носната лигавица. покривайки тези кости.
Когато стената на фронталния или етмоидния синус е счупена, емфиземпериорбитална област, чело, буза. Един от клиничните признаци на фрактура на основата на черепа е късната поява на "симптом на очилата"(хематом в областта на клепачите) при липса на локални признаци на приложена сила върху меките тъкани в тази област. Това се дължи на факта, че кръвта от основата на черепа в областта на горната стена на орбитата прониква в ретробулбарната мастна тъкан и постепенно прониква в рехавата тъкан на клепачите.
Може би ликвореяот носа (ринорея). Трябва да припомним, че за възникване на ринорея, освен счупване на основата на черепа, е необходимо разкъсване на твърдата мозъчна обвивка и носната лигавица на мястото на счупването. Назалната ликворея възниква, когато
фрактура само на предната черепна ямка: в областта на перфорираната плоча, фронталните, главните (сфеноидни) синуси, клетките на етмоидната кост. Изтичането на цереброспинална течност в носа е възможно през отворите на етмоидната кост дори при липса на костно увреждане поради отделяне на влакната на обонятелния нерв.
Ликвореята спира няколко дни след нараняването, когато раната на твърдата мозъчна обвивка, носната лигавица и фрактурната цепка в костта се запечата със съсирена кръв (фибрин).
Известно е, че посттравматичната ликворея е изтичане на цереброспинална течност от черепната кухина, когато костите на основата или свода на черепа, твърдата мозъчна обвивка и покривните тъкани (кожа, лигавица) са увредени. Възможно е, когато е нарушена плътността на субарахноидалното пространство (субархноидална ликворея), когато стените на вентрикулите са наранени (вентрикуларна ликворея), базалните цистерни (цистерна ликворея).
В случай на фрактури на лицевия скелет, простиращи се до основата на черепа, ликвореята е от голямо клинично значение, тъй като черепната кухина свободно комуникира с микробно замърсената носна кухина, с фронталните, етмоидните, сфеноидалните синуси и клетките на мастоида. процес. Цереброспиналната течност, инфектирана, се влива в тези синуси и съществува реална заплаха от развитие на менингит. Ушната ликворея спира спонтанно през първите 2-3 дни след нараняването.
Изтичането на цереброспинална течност води до намаляване на налягането на цереброспиналната течност. Това е придружено от главоболие, вестибуларни нарушения. Болните са адинамични, заемат принудително положение - склонни са да навеждат главата си надолу. Ако цереброспиналната течност се влива в фаринкса, се провокира кашлица поради дразнене на лигавицата му. Когато позицията на пациента в леглото се промени (от гръб на страна), кашлицата може да спре.
Според степента на повишаване на риска от първоначална ликворея, фрактурите на костите на лицето и черепа са разположени в следната последователност: фрактура на костите на носа, горната челюст, Le Fort тип I, Le Fort тип II, фрактури на етмоидната кост. Ликворея се наблюдава при повече от 30% от пациентите с фрактура на основата на черепа. Хипотензивен синдром се развива при 70% от пациентите с ликворея. Следователно наблюдението на хипотония на цереброспиналната течност при пациенти с базална фрактура на черепа трябва да накара човек да мисли за изтичане на цереброспинална течност.
При изместване на фрагменти от счупена горна челюст, черепните нерви, разположени в областта на етмоидната кост (I чифт - обонятелни), тялото и малките крила на клиновидната кост (II чифт - зрителен нерв), преминаващи през горната орбита фисура, т.е. често се увреждат. между големите и малките крила на сфеноидната кост (III двойка - окуломоторна, IV двойка трохлеарна, VI двойка - абдуценс).
Намаляването или загубата на обоняние при пациент с фрактура на горната челюст тип I и II на Le Fort показва увреждане на обонятелния нерв (I двойка).
Ако има намаляване на зрителната острота, загуба на части от зрителните полета, т.е. централни и парацентрални скотоми, това показва увреждане на зрителния нерв (II двойка).
Ако пациентът не отвори окото частично или напълно, окуломоторният нерв (II двойка) е повреден.
Ако фрактурата настъпи в областта на горната орбитална фисура, могат да се появят окуломоторни нарушения - признаци на увреждане на III, IV, VI двойки черепни нерви. Така че, ако пациентът не отвори очите си, има различен страбизъм, вертикално отделяне на очните ябълки, нарушена подвижност на очната ябълка нагоре, надолу, навътре, птоза, мидриаза, тогава има увреждане на окуломоторния нерв.
Отклонението на очната ябълка нагоре и навътре, ограничаването на движението на очната ябълка надолу и навън и диплопията при гледане надолу са характерни за увреждането на трохлеарния нерв.
Конвергентен страбизъм, нарушена външна подвижност на очната ябълка, двойно виждане в хоризонтална равнина са признаци на увреждане на абдуценсния нерв.
Фрактурите на предната черепна ямка водят до комуникацията й с орбитата или параназалните кухини.
Фрактурите на средната черепна ямка (напречни, наклонени, надлъжни) най-често преминават през пирамидата на темпоралната кост, параселарните структури (тъкани, разположени около turcica sela) и отворите на основата на черепа. Възможно е увреждане на III, IV, VI, VII, VIII двойки черепни нерви. В резултат на това пациентът частично или напълно не отваря очите си. Може да има ограничения в движението на очната ябълка навътре, конвергентен страбизъм, загуба на слуха, шум в ушите, замаяност, нистагъм, загуба на координация на движенията, пареза на лицевите мускули, нарушение на вкуса на предните 2/3 от езика отстрани на лезията на междинния нерв във вътрешния слухов канал.
Натъртването се локализира в областта на мастоидния процес и темпоралния мускул. Възможно е кървене от ухото, ликворея при счупване на пирамидата на темпоралната кост, разкъсване на твърдата мозъчна обвивка, лигавицата на вътрешния слухов канал и тъпанчето. Ако неговата цялост не е нарушена, тогава кръвта и цереброспиналната течност от средното ухо преминават през евстахиевата тръба в назофаринкса, а след това в носната кухина и устата.
Изключително рядко се случва обилно кървене от носа в резултат на разкъсване на вътрешната каротидна артерия, както и увреждане на стената на сфеноидния синус (Blagoveshchenskaya N.S., 1994).
При пациент с ликворея от носа или ухото в ранния период е показан строг режим на легло. Желателно е да се предотврати кашлицата и кихането. Трябва да се постави предпазна стерилна памучно-марлена превръзка (на носа или ухото). По-добре е главата на жертвата да се издигне, като се завърти и наклони към потока на цереброспиналната течност. Профилактично се предписват антибиотици.
При фрактура на основата на черепа може да има субарахноидни кръвоизливи. Местоположението на фрактурата се определя чрез анализиране на данните от краниограмата, наличието на ушна или назална ликворея и признаци на увреждане на някои черепни нерви. Показана е дехидратираща терапия, която намалява налягането и производството на цереброспинална течност, както и разтоварване на повтарящи се лумбални пункции.
В допълнение към фрактурата на основата на черепа, травматичното увреждане на мозъка може да причини сътресения, мозъчна контузия и вътречерепни хематоми. Симптомите на тяхното проявление също трябва да бъдат известни на зъболекаря, за да се определи тактиката на лечение на пациентите.
3. Сътресение.
По време на сътресение не са открити микроструктурни промени в мозъчното вещество. Има обаче увреждане на клетъчните мембрани. Клинично се характеризира с изключване на съзнанието - от зашеметяване до спиране с различна продължителност (от няколко секунди до 20 минути). Понякога има загуба на памет за събития по време, преди и след нараняването, конградна, ретроградна, антероградна амнезия. Последното е за тесен период от събития след нараняване. Може да има гадене или понякога повръщане. Пациентите винаги съобщават за главоболие, световъртеж, слабост, шум в ушите, изпотяване, зачервяване на лицето, нарушение на съня.
Дишането е повърхностно, пулсът е в рамките на физиологичната норма. Кръвно налягане - без значителни промени. Може да има болка при движение на очите и четене, дивергенция на очните ябълки, вестибуларна хиперестезия.
При леко сътресение зениците са свити, при тежки сътресения зениците се разширяват. Понякога - анизокория, преходни окуломоторни нарушения.
Неврологичният преглед понякога разкрива асиметрия на лицевите мускули, лабилна груба асиметрия на сухожилни и кожни рефлекси, нестабилен малък нистагъм и понякога незначителни мембранни симптоми, които изчезват през първите 3 до 7 дни.
Сътресението на мозъка трябва да се счита за най-леката форма на затворена черепно-мозъчна травма. Въпреки това, тези пациенти в острия период трябва да бъдат в болницата под наблюдението на специалист. Известно е, че симптомите на органично увреждане на мозъка се появяват след лек интервал. Освен това е необходимо да се лекуват вегетативните и съдови нарушения, които възникват при тази мозъчна травма. Показани са почивка на легло за 5-7 дни, употреба на седативи и вазодилататори, антихистамини.
4. Мозъчна контузия.
При мозъчна контузия (загуба на съзнание за повече от 20 минути) възникват различни по тежест фокални микроструктурни увреждания на мозъчното вещество, оток и подуване на мозъка, промени в цереброспиналните пространства.
За лесноСтепента на мозъчна контузия се характеризира със загуба на съзнание от няколко минути до един час, главоболие, световъртеж, гадене, повръщане. Отбелязват се кон-, ретро- и антероградна амнезия, умерена брадикардия, клоничен нистагъм, лека анизокория, признаци на пирамидна недостатъчност и менингеални симптоми.
Мозъчна контузия средно аритметичнотежестта се характеризира с по-продължителна загуба на съзнание (до няколко часа), по-изразени фокални неврологични симптоми, леки преходни нарушения на жизнените функции и по-тежко протичане на острия период.
При тежкаСтепента на мозъчна контузия се характеризира със загуба на съзнание за дълго време - от няколко часа до няколко седмици. Неврологичните симптоми нарастват с нарушение на жизнените функции на тялото. Изразена кон-, ретро- и антероградна амнезия, силно главоболие, многократно повръщане, брадикардия или тахикардия, повишено кръвно налягане, тахипнея.
Често се срещат менингеални симптоми, нистагъм и двустранни патологични признаци. Фокалните симптоми, дължащи се на локализацията на мозъчната контузия, са ясно идентифицирани: зенични и окуломоторни нарушения, пареза на крайниците, нарушения на чувствителността, речта. Субарахноидалните кръвоизливи са чести.
В 35-45% от случаите с TBI се уврежда темпоралният лоб на мозъка. Характерна е сензорната афазия, която се нарича "вербална окрошка".
Консервативната терапия за мозъчна контузия включва, в допълнение към лекарствата, използвани при пациенти със сътресение, антибактериално лечение за профилактика на менингит и менингоенцефалит, повтарящи се лумбални пункции преди саниране на цереброспиналната течност. Наведнъж могат да бъдат изтеглени от 5 до 10 ml цереброспинална течност. Необходима е почивка на легло от 2 до 4 седмици, в зависимост от тежестта на мозъчното увреждане.
5. Интракраниални хематоми.
Фрактурите на лицеви кости, комбинирани с TBI, могат да бъдат придружени от образуване на вътречерепни хематоми. Според литературата те се срещат при 41,4% от пациентите с този тип TBI (Fraerman A.B., Gelman Yu.E., 1977).
Епидурален хематом- натрупване на излята кръв между вътрешната повърхност на черепните кости и твърдата мозъчна обвивка. Предпоставка за образуването му е разкъсването на съдовете на твърдата мозъчна обвивка - най-често средната менингеална артерия и нейните клонове, при удар в долната париетална или темпорална област. Те са локализирани във временната, темпоро-париеталната, темпоро-фронталната, темпоро-базалната области. Диаметърът на хематомите е 7 cm, обемът е от 80 до 120 ml.
Епидуралният хематом притиска подлежащата твърда мозъчна обвивка и мозъчната материя, образувайки вдлъбнатина във формата и размера. Възниква обща и локална компресия на мозъка. Характеризира се с краткотрайна загуба на съзнание с
пълното му възстановяване, умерено главоболие, световъртеж, обща слабост, кон- и ретроградна амнезия. Може да има умерена асиметрия на назолабиалните гънки, спонтанен нистагъм, анизорефлексия и умерени менингеални симптоми.
Относително благоприятно състояние може да продължи няколко часа. Тогава главоболието се засилва до непоносимост, появява се повръщане, което може да се повтаря. Възможна психомоторна възбуда. Развива се сънливост и съзнанието отново се изключва. Отбелязват се брадикардия и повишено кръвно налягане.
Първоначално се определя умерено разширяване на зеницата от страната на хематома, след това с екстремен мидриазъм (разширение на зеницата) и липса на реакция към светлина.
За диагностициране на епидурален хематом се използва триада от признаци: ясен интервал, липса на церебрални, фокални неврологични симптоми на фона на временно възстановяване на съзнанието, хомолатерална мидриаза, контралатерална хемипареза. Важни признаци са също брадикардия, хипертония, локализирано главоболие, включително при перкусия на черепа.
Страната на компресия на мозъка може да се определи чрез увреждане на окуломоторния нерв - разширяване на зеницата от страната на компресията, увисване на клепачите, различен страбизъм, пареза на погледа, намаляване или загуба на реакция на зеницата към светлина, разширение отстрани на хематома.
Установява се контралатерална моноили хемипареза и нарушение на речта. От страна на компресията понякога има подуване на зрителния нерв, от противоположната страна - пирамидна недостатъчност. Лечението е само хирургично.
Субдураленхематомите се характеризират с факта, че изтичащата кръв е локализирана между дурата и арахноидната менинга. Той причинява обща или локална компресия на мозъка. Понякога – и двете едновременно.
Субдурален хематом може да се появи както от страната на прилагане на сила, така и от противоположната страна. Място на удара - тилна, фронтална, сагитална области. Субдуралните хематоми са най-често срещаните сред интракраниалните хематоми. Размерите им са 10 на 12 см, обемът варира от 80 до 150 мл.
Класическата версия на хематома на тази локализация се характеризира с трифазна промяна в съзнанието: първична загуба по време на нараняване, разширена светлинна междина, вторично изключване на съзнанието. Светлият интервал може да продължи от 10 минути до няколко часа и дори до 1-2 дни.
През този период пациентите се оплакват от главоболие, световъртеж и гадене. Определя се ретроградна амнезия. Фокалните симптоми не са ясно изразени. Впоследствие се наблюдава задълбочаване на зашеметяването, появата на сънливост и психомоторна възбуда. Главоболието се усилва рязко и се появява многократно повръщане. Откриват се хомолатерална мидриаза, контралатерална пирамидна недостатъчност и нарушение на чувствителността.
Заедно със загубата на съзнание се развива вторичен синдром на мозъчния ствол с брадикардия, повишено кръвно налягане, промени в ритъма на дишане, двустранни вестибулокуломоторни пирамидални нарушения и тонични конвулсии.
Така субдуралните хематоми се характеризират с по-бавно развитие на церебрална компресия, по-дълги светлинни интервали, наличие на менингеални симптоми и наличие на кръв в цереброспиналната течност. Останалите симптоми наподобяват тези на епидурален хематом.
При субарахноидаленПри хематом излятата кръв се натрупва под арахноидната мембрана на мозъка. Хематомите на тази локализация придружават мозъчни контузии. Продуктите от разпада на кръвта, като токсични, имат главно вазотропен ефект. Те могат да причинят церебрален вазоспазъм и мозъчно-съдов инцидент.
Клиничната картина на субарахноидалния хематом се характеризира с комбинация от церебрални, менингеални и фокални неврологични симптоми. Съзнанието на пациента е нарушено, изпитва силно главоболие, световъртеж, гадене, повръщане, психомоторна възбуда. Могат да се открият менингеални симптоми: фотофобия, болезнено движение на очните ябълки, схванат врат, симптом на Кернинг, симптом на Брудзински. Може да има недостатъчност на VII, XII двойки черепни нерви от централен тип, анизорефлексия, леки пирамидни симптоми.
Телесната температура е повишена за 7-14 дни поради дразнене на центъра за терморегулация на хипоталамуса и менингите от излятата кръв.
Лумбалната пункция е важна при диагностицирането: наличието на кръв показва субарахноидален кръвоизлив.
Интрацеребраленхематомът е кръвоизлив, разположен в субстанцията на мозъка. В този случай се образува кухина, пълна с кръв или кръв, примесена с мозъчен детрит. При пациенти с интрацеребрален хематом преобладават огнищните симптоми в сравнение с церебралните. От фокалните симптоми най-често се отбелязва пирамидална недостатъчност, която винаги е контралатерална на страната на хематома. Хемипарезата е изразена. Те са придружени от централна пареза на лицевия (VII чифт) и хипоглосалния (XII чифт) нерви. По-често, отколкото при менингеалните хематоми, има комбинация от пирамидални и сензорни нарушения на същите крайници, които могат да бъдат допълнени от същата хемианопия. Това се обяснява с близостта на интрацеребралния хематом до вътрешната капсула. Когато тези хематоми са локализирани във фронталния лоб и други "тихи" области, фокалната патология не е ясно изразена. Лечението е хирургично.
Много често мозъчният ствол е включен в патологичния процес. Стволовите феномени значително усложняват диагностиката на хематомите, изкривявайки тяхното проявление.
Може да има лезии на багажника първичен(в момента на нараняване) и вторикогато е възможно компресиране от изместени области на мозъка. Освен това не може да се изключи дислокация на самия ствол поради подуване на мозъчната тъкан.
При увреждане на багажника се наблюдава дълбока кома, тежък респираторен дистрес и аномалии в сърдечната дейност, тонични нарушения с двустранни патологични признаци и дисфункция на окуломоторните нерви.
За диагностициране на вътречерепни хематоми не може да се извърши лумбална пункция поради риск от развитие на синдром на компресия на средния мозък (компресия на мезенцефалния ствол) или компресия на продълговатия мозък, или вторичен булбарен синдром (херния на булбарния ствол в областта на форамен магнум).
6. Лечението на пациенти с комбинирана черепно-мозъчна травма се състои от решаване на три проблема:
1. Борба със застрашаващи нарушения на жизнените функции на тялото, кървене, шок, компресия и оток на мозъка.
2. Лечение на локални екстракраниални и черепни травми, което започва веднага след диагностицирането.
3. Ранна профилактика на възможни усложнения. Може да включва радикална операция в различни моменти след нараняване, в зависимост от общото състояние на пациента и тежестта на мозъчното увреждане.
В случай на краниофациална травма, краниомаксиларната и краниомандибуларната фиксация се считат за най-рационални, което позволява запечатване на мозъчния череп, премахване на причината за компресия на мозъка и осигуряване на надеждна имобилизация на челюстните фрагменти.
7. Медико-социална и трудова рехабилитация на пациенти.Фронтално-лицеви наранявания.
Фронтофациалните травми са най-тежките сред черепно-лицевите травми. При това нараняване, в допълнение към фрактурата на горната челюст, се получава фрактура на челото.
ноална кост, предна черепна ямка, етмоидна кост, носни кости. Възможна е контузия на челните дялове на мозъка.
Клиниката за фронтално-лицеви травми разполага с редица Характеристика.
Сред тях можем да отбележим изразен отокне само тъканите на лицето, но и на главата. Поради подуване понякога е невъзможно да се изследват очите, което е важно за определяне на увреждането им, както и за идентифициране на увреждане на зрителния и окуломоторния нерв. При такова нараняване е възможно компресиране на зрителния нерв в неговия канал, увреждане на хиазмата, както и образуване на хематоми в ретробулбарната област. Тези пациенти могат да имат тежко кървене от носа веднага след нараняване, което е доста трудно да се спре. Това се случва при фрактура на горната челюст, етмоидната кост или носните кости. В този случай често се наблюдава ликворея, включително трудна за диагностициране скрита ликворея. Всички пациенти с фронтофациални фрактури потенциално трябва да се считат за такива с изтичане на CSF.
Понякога е възможно да се спре кървенето от носа, включително с фрактура на горната челюст или основата на черепа, със задна тампонада на носа.
При такива пациенти често се прилага трахеостомия, т.к Интубацията през глотиса е много трудна за тях. В същото време те често имат аспирация на повръщане, кръв и слуз, което налага саниране на трахеобронхиалното дърво чрез трахеостомия.
Увреждането на фронталните дялове на мозъка влияе върху поведението на пациента и определя уникалността на клиничната картина. Пациентите са дезориентирани в собствената си идентичност, място и време. Проявяват негативизъм, съпротивляват се на преглед, безкритични са към състоянието си, стереотипни са в речта и поведението си. Имат булимия, жажда и неподреденост. Възможна психомоторна възбуда.
Лечение.При оказване на първа помощ е необходимо да се нормализира дишането на жертвата, да се спре кървенето и да се започнат антишокови мерки. Преди да се изведе пациентът от шок, първичната хирургична обработка на рани по главата и лицето е противопоказана. Оперативните интервенции се извършват само по здравословни причини. Необходим е задължителен преглед от офталмолог, невролог, а при показания и неврохирург.
Трябва да се направи рентгеново изследване на черепа и лицевите кости в две проекции. Ако има вътречерепен хематом, той трябва да бъде отстранен възможно най-скоро. Терапевтичната имобилизация се извършва не по-рано от 4 - 7 дни след възстановяване на пациента от тежко състояние. При мозъчни контузии трайното обездвижване на счупената горна челюст е възможно само след стабилизиране на жизнените функции (кръвно налягане, дишане, сърдечна дейност). Обикновено това може да се постигне в рамките на 2-4 дни от момента на нараняване.
От практическа гледна точка травматичното увреждане на мозъка, съчетано с фрактури на лицевите кости (включително горната челюст), се разделя на четири групи (Gelman Yu.E., 1977):
Група 1 - тежка ЧМТ (тежка и умерена мозъчна контузия, интракраниални хематоми) и тежки фрактури на лицевите кости (фрактура на горната челюст I и II тип Le Fort, едновременна фрактура на горна и долна челюст). Половината от тези пациенти развиват травматичен шок.
Временно обездвижване при пациенти от група 1 е възможно веднага след извеждането им от шок. Терапевтичното обездвижване с помощта на консервативни методи е разрешено за 2-5 дни от момента на нараняване и възстановяване от шок; остеосинтезата се извършва не по-рано от седмия ден.
Група 2 - тежка ЧМТ и лека травма на лицевите кости (фрактура Le Fort III на горна челюст, едностранни фрактури на горна и долна челюсти, зигоматични кости и др.). Терапевтичното обездвижване при пациенти от група 2 може да се извърши след 1-3 дни.
Група 3 - лека ЧМТ (мозъчно сътресение, лека мозъчна контузия) и тежки наранявания на лицевите кости. Тежестта на състоянието на пациентите се дължи основно на травма на лицевия скелет. Терапевтичното обездвижване при пациенти от тази група, включително остеосинтеза, е възможно още на първия ден след нараняване.
Група 4 - лека ЧМТ и леки наранявания на костите на лицевия скелет. Имобилизирането на фрагменти на пациента може да се извърши още в първите часове след нараняване.
Ранното специализирано лечение не само не влошава състоянието на пациента, но също така насърчава по-ранното спиране на ликвореята и намалява риска от развитие на вътречерепни възпалителни усложнения.
При 5% от смъртните случаи причината за смъртността през първите 3 часа е оток и дислокация на мозъка. Тежестта на състоянието им по скалата на Глазгоу е 4-5. Това показва, че за развитието не само на мозъчен оток, но и на неговата дислокация не е необходим дълъг период от време (за много часове или дни). Тези явления през първите 3 часа след нараняване обикновено се развиват при жертви с интракраниални травматични хематоми в комбинация с огнища на мозъчна контузия, т.е. за много тежка ЧМТ (фиг. 25-10). Сред починалите вътречерепните хематоми се срещат в 50-60% от случаите (епидурални - 10%, субдурални - 77,5%, интрацеребрални - 15%). Хематомите на задната черепна ямка се срещат при 1,2% от жертвите, а хидромите - при 5%. При 3,7% от тези жертви вътречерепните хематоми за съжаление не се разпознават. Само около 50% от жертвите обикновено се подлагат на хирургично отстраняване на вътречерепни хематоми. Това се обяснява или с изключително тежкото състояние (3-5 точки по скалата на Глазгоу) на пострадалите, или с малкия обем на хематома (до 40 ml), който не е придружен от симптоми на нарастваща компресия на мозъка, или фактът, че жертвите се оперират предимно за продължаващо кървене от вътрешните органи на гръдния кош или корема.
Ориз. 25-10.КТ на главата 4 часа след нараняване. В дясната фронтотемпоро-обща област се определя субдурален хематом с обем 120 ml. Изместване на средните мозъчни структури вляво с 14 mm. Дясната камера е компресирана и силно деформирана. Лявата е хидроцефална. Признаци на аксиално смесване под формата на фокус на оток в дясната теменно-окципитална област, възникнали в резултат на нарушения на кръвообращението в гръбначния стълб базиларнабасейн с последваща исхемия.
След 3 часа от момента на нараняване, тежестта на мозъчния оток и неговата дислокация се увеличава, което води до увеличаване на смъртността от 16,1% на първия ден до 34,4% на третия.
Сред пациентите с дислокация на мозъка, починали на първия ден след нараняване, смъртоносният изход зависи от степента на изместване на средните структури на мозъка - колкото по-голямо е, толкова по-голяма е вероятността от смърт. При разместване на срединните структури с повече от 10 mm смъртността нараства значително. По този начин, при остри субдурални хематоми с обем над 100 ml със странична дислокация на средните структури на мозъка до 10 mm, смъртността е около 16%. При странична дислокация до 15 mm смъртността нараства до 80%, а при изместване от 16 до 27 mm достига 90-95%. Смъртността зависи и от вида на хематома - най-голяма е при субдуралните.
Следователно е очевидно, че профилактиката и лечението на мозъчния оток и дислокация трябва да започне веднага след приемането на пациента. Основната мярка за лечение е рано, за предпочитане преди развитието на дислокация, отстраняване на травматичен вътречерепен хематом или огнище на мозъчна контузия (ако се държи "агресивно").
25.11.1. Диагностика на черепно-мозъчни травми при комбинирана травма
Особено трудно е при фрактури на крайниците, увреждане на органите на гръдния кош и коремната кухина. В този случай парализата и парезата могат да симулират фрактури на дълги кости и обратно - костни фрактури - пареза или парализа. Транспортна или стационарна имобилизация под формата на гипсови превръзки или скелетна тяга също усложнява диагнозата. Увреждането на вътрешните органи на коремната или гръдната кухина, фрактурите на ребрата могат да нарушат коремните рефлекси и чувствителността на кожата. Увреждането на сърцето и белите дробове може да симулира увреждане на мозъчния ствол. Въпреки това, трудностите при установяването на ранна диагноза на компресия на мозъка от интракраниален травматичен хематом не са извинение за забавяне на хирургическата интервенция. В същото време, когато се анализира смъртността поради комбинирана ЧМТ, лекувана в неневрохирургично отделение и без участие на неврохирург в лечението, се оказа, че при 44% от пациентите вътречерепните хематоми не са разпознати и жертвите не са оперирани. Трудности при диагностицирането на
^
Комбинирана черепно-мозъчна травма
Ние обясняваме тракраниалните хематоми с промяната в тяхната клинична картина (в сравнение с „класическата“) в момента, особено при пострадали с комбинирана ЧМТ. Това се дължи на увеличаване на кинетичната енергия на травматичния фактор при по-голямата част от жертвите (нараняване на автомобила, падане от височина, пътни инциденти, наранявания с оръжие и др.).
Всеки пациент с комбинирана ЧМТ, независимо от съществуващата неврологична патология (с изключение на пациенти, които трябва да бъдат оперирани незабавно, по здравословни причини, независимо от интракраниален хематом или увреждане на вътрешни органи), трябва да има краниограма в две взаимно перпендикулярни проекции , както и спондилограма на шийните прешлени.
Разбира се, echoEg е задължителен метод за инструментално изследване. Ако клиничната картина е неясна или показателите на EchoEg са неясни, ултразвуковото местоположение на черепа трябва да се извърши динамично. При най-малкото подозрение за вътречерепен хематом пациентът трябва да се подложи на компютърна томография на главата или, ако това не е възможно, на ангиография на мозъчните съдове. При липса на серийни ангиографски устройства, изследването може да се извърши с едно изображение на конвенционален рентгенов апарат в две проекции чрез преместване на рентгеновата тръба и касетата (препоръчително е касетата да се оборудва с разсейваща решетка).
При липса на посочената диагностична апаратура, при съмнение за възможен интрараниален травматичен хематом, се прибягва до прилагането на търсещи дупки, които са последният диагностичен и първи оперативен метод за диагностициране и лечение на тези хематоми. Обхватът на хирургическата интервенция и нейното техническо изпълнение не се различават от тези, приети за изолирана ЧМТ.
Когато страничното изместване на структурите на средната линия на мозъка е повече от 10 mm, препоръчително е операцията да не се ограничава само до отстраняването на един хематом, но и да се отстранят съпътстващите огнища на мозъчно раздробяване, мозъчен детрит, т.е. извършва радикална външна декомпресия. Препоръчително е да се добави вътрешна декомпресия под формата на експелация, тенториотомия или фалксотомия. Експедицията се извършва в случай на аксиално (най-тежко) изместване, потвърдено от компютърна томография, и само ако патологичният фокус е напълно отстранен (интракраниален хематом и "агресивното" огнище на мозъчна контузия). За това-
Чрез лумбална пункция в гръбначния сак се инжектират 80 до 120 ml топъл (36-37°C) разтвор на Ringsr-Lokka или изотоничен разтвор на натриев хлорид. Много хора са наблюдавали добър клиничен ефект от експлоатацията. Експлорацията не може да се извърши ПРЕДИ отстраняването на патологичния фокус! Според нашия отдел (I.V. Korypaev), в много тежко състояние на пациента, с напречно изместване на средните структури на мозъка с повече от 15 mm, след отстраняване на остри вътречерепни хематоми, смъртността варира от 95,2 до 73,9% , При отстраняване на хематома с последващо експулсиране при подобни жертви смъртността намалява до 50%.
^ 25.12. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЧЕРЕПНО-ЛИЦЕВИ ТРАВМИ
Честотата на комбинация от TBI с наранявания на лицевия скелет е около 6-7% от всички видове наранявания и 34% сред комбинираните TBI, т.е. такива наранявания са доста чести, което се дължи на анатомичната близост на мозъка и лицевия череп. Преобладаващата причина за черепно-лицеви наранявания е пътнотранспортна травма (59%). Най-тежки и чести са челно-лицевите травми. В лечението на такива пациенти трябва да участва както неврохирург, така и зъболекар.
Фронто-лицевата травма се отнася до наранявания, придружени от фрактури на челната кост, костите на предната черепна ямка, етмоидната кост, носните кости, горната повърхност на орбитата и различни фрактури на горната челюст и носните кости. По правило фрактурите на костите на черепа се появяват на мястото на прилагане на травматична сила. По-голямата част от фронтално-лицевите наранявания възникват и при прилагане на сила в тази област. Според нашите наблюдения, в приблизително 1,5% от случаите фрактурите на етмоидната кост или горната повърхност на орбитата възникват при удар в короната, а в 0,3-0,5% - в задната част на главата. При огнестрелни рани на черепа, когато куршумът преминава през лицевия скелет, в областта на максиларните синуси и носа, може да настъпи обширно увреждане на покрива на орбитата както от страната на раната, така и от другата страна страна. В този случай може да възникне значителен ретробулбарен хематом, който клинично е придружен от екзофталмос и често намалено зрение или дори атрофия на окото. Пукнатини в етмоидната кост могат
^
Клинични насоки за черепно нараняване
възникват и при наранявания от експлозия, поради рязък спад на атмосферното налягане в зоната на експлозия.
Клиничната картина на краниофациалните рани има редица особености. Така че при фрактури на челната кост и горната челюст обикновено се появява обширен оток на лицето и главата. Този оток може да бъде толкова изразен, че да създаде истинска трудност или дори невъзможност за изследване на очите на жертвата. И такъв преглед е необходим, за да се установи нараняване на очите и да се идентифицират неврологични симптоми на увреждане на мозъчния ствол или малкия мозък (нистагъм, екзофталмос, анизокория и др.).
Фрактурите на костите на носа и етмоидната кост, костите на горната челюст могат да бъдат придружени от кървене, което е трудно да се спре, особено от носа. В някои случаи нито предната, нито задната тампонада на носа могат да спрат такова кървене. Тогава се прибягва до ендовазална интервенция - емболизиране на клоновете на външната каротидна артерия, захранваща носа с евалон или други микроемболи. Операцията се извършва от двете страни. Този метод обаче може да не е ефективен в някои случаи. През 1996 г. наблюдавахме пациент, който в крайна сметка почина от продължително кървене от носа (поради фрактура на костите на носа). Лигирането на вътрешната каротидна артерия от една страна в такива случаи е практически неефективно и изключително опасно. Лигирането на вътрешните каротидни артерии от двете страни почти винаги завършва със смъртта на жертвата.
Разпространените фрактури на костите на горната челюст (For-2, For-3) причиняват шок при почти 50% от пострадалите. И с фрактура на челната кост, нейната дъга и основа, в комбинация с фрактури на костите на горната челюст и носа, макро- или микроликворея се среща при 31% от пациентите. Развитието на нандуа на лицето показва, че съществуващото увреждане на черепа е свързано с проникваща.В този случай съществува реална заплаха от гноен менингит.
Понастоящем, с използването на последно поколение антибиотици, броят на менингитите при остра ликворея в сравнение със 70-те години е намалял и възлиза на 53,1%. В същото време при 23,2% менингитът се развива еднократно, а при 76,8% - повторно. Излекуването на менингит не означава, че причината за възникването му е елиминирана. Продължава да съществува реална заплаха от неговото презастрояване. Освен това, колкото по-дълго съществува ликвореята, толкова по-често се появява рецидивиращ менингит. Характеристики на курса и лечението
Nia liquorsi, профилактика и лечение на гноен менингит ще бъдат представени отделно.
Според степента на повишаване на риска от ликворея, фрактурите се подреждат, както следва: фрактури на етмоидната кост, фрактури на горната челюст от тип For-3, For-2, фрактури на носните кости, фрактура от тип For- 1. При фрактура For-1 линията на фрактурата минава хоризонтално над алвеоларните процеси, пресича максиларните (максиларните) синуси, носната преграда и краищата на криловидните процеси (фиг. 25-11). При пълна фрактура целият този конгломерат от процеси се спуска надолу.
Ориз. 25- 11. Линии (видове) фрактури на горна челюст. Обяснение в текста.
При For-2 фрактура линията на фрактурата минава през основата на носа, пресича медиалната стена на орбитата и след това се спуска надолу между зигоматичната кост и зигоматичната клапа. Отзад фрактурата преминава през носната преграда и в основата на криловидните процеси.
При фрактура For-3 линията на фрактурата минава през корена на носа, напречно през двете орбити, ръбовете на орбитите и през дъгите на зигоматичните кости. При такава фрактура се отбелязва подвижността на счупения фрагмент на горната челюст заедно с зигоматичните кости. След движението на този фрагмент се движат и очните ябълки, което не е така при фрактура тип Фор-2.
546
^
Пациентите с тежка ЧМТ и травма на лицевия скелет обикновено пристигат в тежко или изключително тежко състояние. Следователно, подробното им рентгеново изследване в ранните дни е невъзможно. Правят се само краниограми в 2 взаимно перпендикулярни проекции. След елиминиране на сериозно състояние, обикновено на 10-15-ия ден от SCCT, се извършват изясняващи рентгенови изследвания (по показания, контактни изображения на черепа, изображения в наклонени проекции, томография на предната черепна ямка и др.)
Лечение. Първата помощ е елиминиране или предотвратяване на респираторни нарушения, спиране на кървенето и провеждане на антишокови мерки. Противошоковите мерки включват също фиксиране на счупена долна и горна челюст, което се постига чрез прилагане на шини Limberg или Zbarzh. Преди отстраняването на жертвата от шок, първичната хирургична обработка на рани е неприемлива. Могат да се извършват само реанимационни операции. Следователно, при тежко състояние на пациента през първите 1-3 дни, фиксирането на горната челюст се извършва с шини-лъжици. При излизане на пациента от тежко състояние се извършва окончателното му фиксиране.
Ако пациентът не е бил опериран за нараняване на главата и такава операция е изключена, тогава фиксирането на челюстта може да се постигне чрез екстраорална тракция с гипсова капачка или с помощта на метални конструкции. Ако пациентът е бил опериран или не е изключена операция на черепа, тогава такава фиксация не може да се използва, защото ще попречи както на предстоящата операция, така и на превръзките. След това се извършва фиксиране с помощта на краниомаксиларен метод. За да направите това, във фронтотемпоралната област се поставят 2 дупки за бор, разположени на разстояние един от друг 0,5-1,0 см. „Мостът“ между тези отвори служи като опора за лигатурния проводник, прекаран под него. Дисталният край на телта се прекарва под темпоралния мускул и зигоматичната дъга в устата на жертвата на нивото на 7-ми зъб. Върху зъбите се поставя телена шина, към която се фиксира поставената в устата лигатура. При фрактури тип For-3 такава манипулация се извършва от двете страни.
Фронтофациалните наранявания могат да бъдат придружени от увреждане на зрителния нерв. Според литературата честотата на такива наранявания варира от 0,5 до 5% от всички случаи на ЧМТ. Според нашите данни, повече от 30 000 наблюдения на жертви с TBI, увреждането на зрителния нерв е много по-рядко и възлиза на стотни от процента. При увреждане на зрението
Нарушаването на нервното зрение обикновено настъпва незабавно. С развитието на рстробулбарен хематом зрителното увреждане може да настъпи постепенно, да се увеличава и след това или да регресира до известна степен, или напълно, или зрението е напълно изгубено.
Трудностите при установяване на степента на загуба на зрението и още повече при изучаването на зрителните полета на жертвата в острия период на ЧМТ се определят от неговото безсъзнателно състояние, неадекватно поведение и невъзможност за контакт с пациента. Поради тези обстоятелства диагнозата увреждане на зрителния нерв се забавя, докато състоянието на пациента се стабилизира. По това време хирургическата интервенция за декомпресия на зрителния нерв вече е закъсняла. Въпреки това, дори в тези изолирани случаи, когато успяхме да извлечем фрагмент от стената на орбитата от ранения зрителен нерв 1-2 дни след нараняването, операцията беше неефективна.
Смята се, че в различни моменти след TBI, използването на транскутанна електрическа стимулация на увредени зрителни нерви може да подобри зрителната функция при 65% от пациентите. Използвахме транскутанна стимулация на зрителния нерв при повече от 100 пациенти, оперирани от оптохиазмен арахноидит и при единични пациенти след увреждане на зрителните нерви. Не можем да кажем нищо определено за ефективността на тази техника.
При фрактура на стените на въздушните кухини (главен синус, етмоидален лабиринт, фронтален синус, клетки на пирамидите на темпоралните кости) може да възникне травматичен пневмоцефал, което е абсолютен признак на проникващо увреждане на черепа.
Кървене от увредени кости и рани на меките тъкани на лицето и черепа на мозъка, ликворея, повишено отделяне на слуз и слюнка в орофаринкса и назофаринкса, повръщане представляват заплаха от аспирация или са придружени от нея. Това изисква незабавни превантивни и терапевтични мерки. Интубацията при такива пациенти е трудна, а понякога и невъзможна. Спирането на кървенето от носа, максилата и основата на черепа може да бъде доста трудно (вижте по-горе).
Особеността на клиничната картина се допълва от травмата на полюсите на предните лобове на мозъка, която често се среща при такива наранявания. Това оставя отпечатък върху поведението на пациента и значително затруднява лечението и грижите за него. В бъдеще това може да доведе до астенохипохондрични или астеноапатични промени в личността.
^
За да се изключи остър травматичен интракраниален хематом, пациент с комбинирано черепно-лицево увреждане трябва да бъде изследван по същия начин като пациент с изолирана TBI.
^ 25.13. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЧЕРЕПНО-МОЗЪЧНА ТРАВМА, СВЪРЗАНА С ФРАКТУРИ НА КРАЙНИЦИ И ТАЗ
25.13.1. Общи положения
В случай на TBI, съчетана с травма на органите на гръдния кош, корема или ретроперитонеалното пространство, времето на хирургическа интервенция се определя от жизнените смущения (кървене, разкъсване на кух чревен орган или стомах, увреждане на белите дробове, последвано от хемо или пневмоторакс и др. .) и не буди никакви съмнения. Фрактурите на големи тръбни кости (бедрена кост, тибия) като правило не са придружени от масивно продължаващо кървене. Докато пристигнете в болницата, кървенето на мястото на фрактурата обикновено спира спонтанно. Премахването на такива жертви от шок е по-лесно, отколкото когато TBI се комбинира с увреждане на вътрешните органи на фона на продължаващо кървене. Следователно изглежда, че операцията на счупени кости на крайниците може да бъде отложена за дълго време (2-3-4 седмици). Въпреки това ранните (в рамките на първите 3 дни) хирургични интервенции на счупени крайници (остеосинтеза с различни методи) са от голямо значение за резултатите от лечението на такива жертви. Това се дължи на факта, че след 3 дни от момента на нараняване сред причините за смъртност (с изключение на оток и дислокация на мозъка), като пневмония (37,9%) и сърдечно-съдова недостатъчност (13,7%) се увеличават, които по-късно 3-х дни от момента на нараняване причината за смъртността вече е при 72,7% от пациентите (от всички смъртни случаи).
За профилактиката и лечението на ЧМТ, трофични нарушения, сърдечно-съдова недостатъчност и особено пневмония, мобилността на пациента в леглото е от голямо значение. Пневмонията при такива пациенти се развива главно в резултат на механична вентилация, предшестваща аспирация или има хипостатичен генезис. Влиянието на аспирираните маси върху развитието на възпалителния процес остава дори при навременно и
Пълна санация на трахеобронхиалното дърво. Мощен фактор за профилактика и лечение на трофични нарушения, сърдечно-съдова недостатъчност (с изключение на лекарствено лечение) при такива пациенти е ръчният и вибрационният масаж, физиотерапията (активна и пасивна). Комплексът от физическа терапия може да намали броя на жертвите, чиято ЧМТ е усложнена от пневмония с 10 процента или повече.
За извършване на бронхоскопия, интензивна терапевтична гимнастика, лумбални пункции, вибрационен масаж на гръдния кош и гърба, е необходима лабилност на пострадалия в леглото. Масивните гипсови превръзки, особено с различни „дистанционери“ под формата на гипсови хоризонтални греди, особено скелетната тяга, която се прилага при фрактури на бедрената кост или пищяла, рязко ограничават свободата на жертвата в леглото, като му пречат да се включи неговите страни. Всичко това затруднява провеждането на редица терапевтични и превантивни мерки и рутинни хигиенни грижи.
Това също влияе върху развитието на пневмония. Така в групата пациенти (102 души), които са лекувани консервативно (скелетна тяга) и чиято подвижност е силно ограничена, пневмония се развива при 23 (22,5%). В групата пациенти, подложени на ранна остеосинтеза (15 души), пневмония не е настъпила при нито един от тях (надеждност P
Комбинацията от ЧМТ с фрактури на костите на крайниците усложнява хода и възпрепятства активното лечение както на самата ЧМТ, така и на фрактурите на костите на крайниците. По този начин двигателното възбуждане като следствие от TBI не само увеличава мозъчната хипоксия и увеличава неговия оток, но може да доведе до преход на затворена фрактура към отворена, неусложнена фрактура към сложна (вторично увреждане на периферния нерв, нараняване от костни фрагменти на кръвоносни съдове, поява на мускулна интерпозиция и др. ). Така едно увреждане засяга друго, усложнявайки протичането му.
Комбинирана черепно-мозъчна травма
25.13.2. Избор на метод
Фиксиране на фрактури на крайници
Лекарят е изправен пред проблема за рационално фиксиране на фрактурата, за да направи пациента подвижен. Решението на този проблем е свързано с определяне на времето, обема и индикациите за хирургично лечение (фиксация) на фрактури. Ако при изолирано нараняване местните фактори (вид на фрактурата, нейното местоположение и др.) И общото състояние на тялото играят роля при определяне на индикациите за хирургично лечение на счупени крайници, тогава с комбинирано нараняване, индикациите за хирургия също се влияят от ЧМТ - неговия характер, тежестта на състоянието на пациента, състоянието на пациента.жизнените функции на пострадалия. Освен това се налагат определени изисквания към самата фиксация: такава фиксация трябва да бъде много силна и да не се нарушава от двигателно безпокойство на жертвата (самото двигателно безпокойство е индикация, а не противопоказание за операция за остеосинтеза).
Интрамедуларното фиксиране на тръбни кости с метален прът е рационално. Интрамедуларната остеосинтеза след коригиран хиповолемичен шок причинява само временен белодробен стрес. Следователно първичната интрамедуларна остеосинтеза на дълги тръбести кости при пациенти с множествена травма без белодробно увреждане може да се използва без страх от тежки белодробни нарушения. Такава остеосинтеза обаче е възможна само при затворени фрактури на бедрената кост и пищяла, локализирани в средната трета и имащи напречна или наклонена линия на счупване. Броят на тези пациенти в общия брой на жертвите с комбинирана ЧМТ е около 15%.
Най-често пострадалите са със сложни раздробени фрактури на дълги тръбести кости, периартикуларни и вътреставни фрактури. Тук, за да се сравнят и здраво закрепят фрагментите, е необходима широка гама от различни пластини, винтове и щифтове и, разбира се, висококвалифициран травматолог. За такива пациенти е по-добре да се използва „хирургична имобилизация“ както на затворени, така и на отворени фрактури на всякаква локализация, като се използват устройства за външна фиксация на базата на пръти, които достатъчно здраво фиксират сложни натрошени фрактури на дълги тръбни кости (фиг. 25-12). За да направите това, чрез пробиване на кожата, най-малко два винтови пръта се вкарват в костта, над и под мястото на фрактурата.
Nei, чиито краища остават над кожата. Чрез издърпване по дължината на крайника се елиминира изместването по дължина и ъгъл, а евентуално и по ширина. След това пръчките се свързват с метална тръба. По-малко желана е компресионно-дистракционната остеосинтеза по Илизаров.
Ориз. 25-12. Апарат за външна фиксация при раздробена фрактура на бедрената кост.
При ранните фиксиращи операции на дълги тръбести кости, освен профилактиката и адекватното лечение на тежки усложнения (рани от залежаване, менингит, пневмония и др.), лечението е значително по-евтино, продължителността му се намалява с поне месец, а плащанията за инвалидност са намалена.
Като се вземат предвид характеристиките на състоянието на пациента с комбинирана ЧМТ (склонност към проблеми с дишането или съществуващи проблеми с дишането, специалната чувствителност на увредения мозък към хипоксия, двигателна възбуда, липса на комуникация на пациента), се препоръчва да се извърши операция за остеосинтеза само под упойка. Остеосинтезата трябва да бъде ранна, трайна и нетравматична. В този случай хемостазата трябва да е перфектна, т.к Постоперативните хематоми, които възникват при такива пациенти, поради намаления им имунитет, са склонни към нагнояване.
Различават се първична, ранна отложена и късна отложена остеосинтеза.
Първичната остеосинтеза включва остеосинтеза, извършена през първите 3 дни след нараняването.
Ранно-отложена - остеосинтеза, извършена в рамките на период до 3 седмици, т.е. по време на образуването на фибро-костен калус.
Късно забавена - остеосинтеза, извършена по-късно от 3 седмици от момента на нараняване.
^
Клинични насоки за травматично мозъчно увреждане
Технически, извършването на първична остеосинтеза е по-малко травматично от ранната или забавената остеосинтеза. С образуването и развитието на фибро-костен калус, остеосинтезата става все по-травматична и е придружена от голямо кървене и травма на меките тъкани, което е свързано с освобождаване на костите от сраствания и разрушаване на фибро-костната тъкан в областта на фрактурата. В този случай може да има значително кървене и операцията изисква кръвопреливане.
Провеждането на остеосинтеза на първия или втория ден също е благоприятно, тъй като операцията се извършва, когато все още не са възникнали имунологичният фон, протеиновият и минерален метаболизъм, трофичните и възпалителни промени (рани от залежаване, пневмония и др.). Най-неблагоприятното време за остеосинтеза е 3-7 дни след нараняване, т.к По това време се наблюдава увеличаване на мозъчния оток, неговата дислокация, нестабилност на общото състояние, намаляване на имунитета, хемоглобина и др.
През същия период при пациентите с комбинирана ЧМТ е най-силно изразена т.нар. чревната бариерна функция се осъществява от лимфоцити, макрофаги на чревната стена, пейерови петна и клетки на Купър на черния дроб. Различни стресови състояния и системни нарушения на хомеостазата, които се наблюдават при жертвите с комбинирана ЧМТ, водят до увреждане на тази бариера и повишена пропускливост на чревната стена за бактерии и други токсични вещества. Бактериологичните изследвания на храчките, изпражненията, урината, съдържанието на гърлото и стомаха разкриват нарушения на микробиоценозата, които са свързани с намаляване на устойчивостта на организма към инфекциозния агент. При определени условия бактериемията, наблюдавана в кръвта, може да причини гнойни усложнения в различни органи (включително мозъка) и дори развитие на сепсис.
Анализирахме 450 истории на случаи на жертви с ЧМТ. От тях 228 пострадали са лекувани консервативно и 252 хирургично.Средният брой дни болничен престой за първична и ранна отложена остеосинтеза е 67,9, за късна отложена остеосинтеза - 117,4. Срокът на неработоспособност е съответно 200 и 315 дни.
Инвалидността поради увреждане на крайниците с първична и ранна забавена остеосинтеза е 8,6%, с късна забавена остеосинтеза - 11%, с
Консервативно лечение - 13,8%. Тежестта на TBI е приблизително еднаква във всички групи.
^ 25.14. КРАНИОВЕРТЕБРАЛНА ТРАВМА
Едновременните наранявания на черепа и мозъка и на гръбначния стълб и гръбначния мозък (краниовертебрална травма) не са чести. Въпреки това, жертвите с този тип комбинирано нараняване се характеризират с особена тежест на състоянието им, трудности при диагностицирането и разработването на хирургическа тактика.
Наранявания на гръбначния стълб и гръбначния мозък се диагностицират при 5-6% от жертвите с черепно-мозъчна травма. В същото време TBI поради гръбначна травма се наблюдава в 25% от случаите, заемайки първо място сред другите комбинации.
Причините за краниовертебралната травма най-често са пътнотранспортни произшествия, падания от голяма височина, природни и промишлени бедствия, придружени от разрушения и развалини.
Краниовертебралното увреждане може да бъде причинено не само от отделни директни ефекти на механична енергия върху черепа и гръбначния стълб, но и често, когато травматичното средство се прилага само върху главата.
Ако рязко изправите главата си след удар по лицето или паднете с лице надолу, фрактура на шийния отдел на гръбначния стълб може да настъпи едновременно с нараняване на черепа. При гмуркане и удар на главата в дъното наред с мозъчна травма (обикновено не тежка) се получават компресионни фрактури и луксации, най-често на С5-С7 прешлени. Подобна повреда възниква, когато главата ви се удари в тавана на купето на автомобил, движещ се по неравен път.
При падане на големи тежести върху главата, която е в състояние на разтягане, заедно с тежка черепно-мозъчна травма може да възникне "травматична спондилолистеза" на 1 шиен прешлен. При директни удари в теменната област се появяват кръвоизливи в горната цервикална част на гръбначния мозък, което се обяснява с влиянието на ускорителните сили. Катастрофите с моторни превозни средства и развалините обикновено водят до множество наранявания: наред с травми на главата и гръбначния стълб се откриват фрактури на ребрата, крайниците и таза, както и увреждане на вътрешните органи.
Определянето на причините и механизма на увреждане значително улеснява диагностичните задачи.
Комбинирана черепно-мозъчна травма
25.14.1. Класификация
Класификацията на черепната травма се основава на 3 принципа: локализацията и естеството на травматичното мозъчно увреждане, локализацията и естеството на увреждането на гръбначния стълб, гръбначния мозък и неговите корени, съотношението на тежестта на черепно-мозъчните и гръбначномозъчните компоненти на нараняването.
Класификацията на травматичното мозъчно увреждане е добре известна, класификацията на увреждането на гръбначния мозък също е общоприета
16.2. КОМБИНИРАНИ ЧЕРЕПНО-ЛИЦЕВИ УВРЕДИ
Комбинирана травма- едновременно увреждане на две или повече анатомични области от един или повече увреждащи фактори.
Комбинирана травма- щета; което възниква в резултат на излагане на различни травматични фактори (физични, химични или биологични).
Пациентите с комбинирани краниофациални травми представляват интерес за клиницистите поради нарастващата им честота, особеностите на клиничното протичане, трудността при диагностицирането и избора на оптимален метод на лечение.
V.F. Чистякова (1971, 1977) отбелязва, че лицево-челюстните наранявания се комбинират със затворена черепно-мозъчна травма в 86,3-100% от случаите. Според М.Г. Григориев (1977) подобни комбинации са наблюдавани при 34% от пациентите, V.V. Лебедев и В.П. Okhotsky (1980) - в 53% от случаите, Yu.I. Вернадски (1985) - 95,6%.
Анатомичното сходство на лицевия и мозъчния череп създава предпоставки за възникване на краниофациално увреждане на В.В. Лебедев и В.П. Okhotsky (1980) посочват, че долната челюст е свързана с външната част на основата на черепа чрез темпоромандибуларната става. Следователно, когато удари долната челюст, ставната глава често уврежда основата на средната черепна ямка (каменистата част на слепоочната кост) и слуховия канал (вътрешен), което причинява увреждане на слуха и функцията на лицевия нерв.
Силата на удряне на топката с юмрук в боксова ръкавица достига 460 кг, с крак (в ботуш) удряне на топка - 950 кг, с крак с помощта на динамометър - 870 кг (В. М. Абалаков, 1955 г.). Експериментално е доказано, че силата на удар без ръкавица е 560-680 kg (G. Povertowski, 1968). Установено е, че за увреждане на костите на носа е необходима сила на удара 10-30 kg, предната стена на максиларния синус - 65-78 kg, зигоматичната кост при жените - 83-180 kg, а при мъже 160-260 кг (J. Nahm, 1975) .
Характеристиките на архитектурата на лицевия скелет не само създават условия за защита на мозъка от травматични ефекти, но също така играят важна роля в преноса на механична енергия към мозъчните структури. Интимните топографско-анатомични взаимоотношения на лицевия и мозъчния череп могат да обяснят такива сериозни усложнения (от травма на лицето) като субдурални хематоми, субарахноидни кръвоизливи, тромбоза на мозъчните съдове, травматични аневризми, фрактури на шийните прешлени, фрактура на основата на черепа. и т.н.
А.П. Фраерман и Ю.Е. Гелман (1974) предложи класифицира комбинираните кранио-лицеви наранявания според тежестта:
1. тежко черепно-мозъчно увреждане и тежко увреждане на лицевия скелет;
2. тежка черепно-мозъчна травма и леки наранявания на лицевия скелет;
3. лека черепно-мозъчна травма и тежко увреждане на лицево-челюстната област;
4. лека черепно-мозъчна травма и лека лицево-челюстна травма.
Увреждането на лицево-челюстната локализация при комбинирана травма при повечето пострадали не е доминиращо, но играе важна роля в хода и изхода на нараняването.
При травматично увреждане на мозъка, в зависимост от тежестта му, могат да се наблюдават промени в имунната система (настъпва имуносупресия), сърдечно-съдовата система, състоянието на външното дишане, храносмилателните органи (засегнати са червата, черния дроб, панкреаса), ендокринната и нервна система (отслабване на паметта, вниманието, мисленето), както и функциите на зрението, обонянието и слуха намаляват, електрическата активност и регулаторната активност на мозъка се променят и др. (O.S. Nasonkin, I.I. Deryabin, 1987 и др.). Всичко това може да се нарече с една дума - пациентите се развиват травматично заболяване.
Причината за травматичното заболяване е взаимодействието на механичен агент, причиняващ увреждане, с тъканите на тялото. Водещите връзки първоначално са загуба на кръв, неспецифични дисфункции на увредения орган, хипоксия, токсемия, синдром на болка и др., А по-късно - моно- и полисистемна (многоорганна) недостатъчност.
Клиничните симптоми на комбинираната травма зависят от тежестта и характера на черепно-мозъчните и лицево-челюстните наранявания. При комбинирана травма (тежка черепно-мозъчна травма) клиничната картина е доминирана от неврологични симптоми, което значително усложнява диагностиката на нараняванията на лицево-челюстната област. Не винаги е възможно да се провеждат рентгенови изследвания в необходимите проекции. Следователно, често основният диагностичен метод за увреждане на костите на лицевия скелет е клиничният метод, Атова изисква лекарят да има подходящо обучение и необходимия опит за работа с такава група пациенти.
Комбинираната черепно-лицева травма не е просто сбор от щети. Развива се синдром на взаимно натоварване, което води до влошаване на хода на травматичното заболяване (максиларно-мозъчен синдром).
Според международната класификация, приета на III конгрес на неврохирурзите (Талин, 1982 г.), всички Травматичните мозъчни наранявания (TBI) се разделят на 3 форми:
мозъчно сътресение;
контузия на мозъка:
а) лека степен; б) умерено; в) тежка;
компресия на мозъка:
а) на фона на нараняването му; б) без придружаващо нараняване.
Като се има предвид възможността за заплаха от инфекция на мозъчното вещество, черепно-мозъчните наранявания се разделят на отворен (OCMT)И затворен (CLMT)наранявания. Открито черепно-мозъчно увреждане (OTBI) може да бъде проникващаИ непроникващ. TBI са условно разделени на 3 степени на тежест: светлина(леко мозъчно сътресение и контузия); средно аритметично(умерена мозъчна контузия, подостра и хронична компресия на мозъка); тежък(тежка мозъчна контузия, остра компресия на мозъка).
Сътресение на мозъка(суматоха cerebri) - затворено механично увреждане, което се характеризира с нарушена мозъчна функция без очевидни морфологични промени. Наблюдава се само вазодилатация, точковидни кръвоизливи, повишена пропускливост на съдовите стени, подуване на мозъчната тъкан и повишено вътречерепно налягане.
Клиничните симптоми са: загуба на съзнание, еднократно или многократно повръщане, бавен (или ускорен) пулс, повишена телесна температура до 37,2-37,7 ° C, летаргия, сънливост и апатия (понякога възбуда или халюцинации), главоболие, световъртеж, лабилност на сърдечната дейност активност, изпотяване, вестибулопатия, умора, нарушение на паметта и други признаци.
Мозъчна контузия(contusio cerebri, контузия на мозъка) е затворено механично увреждане на мозъка, характеризиращо се с появата на фокус (огнища) на разрушаване на неговата тъкан и проявяващо се с неврологични и (или) психопатологични симптоми в зависимост от локализацията на фокуса (огнищата). В допълнение към симптомите на мозъчно сътресение се появяват фокални симптоми. Силно главоболие, повръщане, брадикардия, сънливост, ступор, епилептиформни припадъци, сопорозно и след това коматозно състояние.
Лека мозъчна контузия:състоянието на пациента е с умерена тежест; съзнанието е нарушено (умерено зашеметяване); заедно със симптомите на мозъчно сътресение могат да се открият менингеални симптоми (поради субарахноидален кръвоизлив); жизнените функции са нормални.
Умерено мозъчно увреждане:състоянието на пациента е умерено или тежко; съзнанието е нарушено (сопор, умерена кома или психомоторна възбуда); умерено нарушение на жизнените функции (тахипнея, тахикардия, повишено кръвно налягане, хипертермия, многократно повръщане); неврологични разстройства (парези, нарушения на чувствителността и др.), менингеални и мозъчни стволови симптоми (нистагъм, промени в мускулния тонус и др.).
Тежка мозъчна травма:състоянието на пациента е тежко или изключително тежко; е в кома; дълбоки нарушения на жизнените функции (спонтанно дишане, апнея, нишковиден пулс, ниско кръвно налягане, арефлексия, мускулна атония); дълбоки неврологични промени (стволови и субкортикални симптоми).
Притискане на мозъка- причинени от вътречерепни хематоми (субдурални, епидурални, интрацеребрални), депресирани фрактури на костите на черепа, нарастващ мозъчен оток. Наличието на хематом се показва от следните симптоми: динамика на влошаване на общото състояние на пациента и неговото съзнание, повишаване на вътречерепното налягане, мозъчна хипоксия, засилване на общи церебрални и фокални неврологични симптоми, вегетативни нарушения.
И.С. Zozulya (1997), анализирайки своите клинични наблюдения, подчертава характеристиките на хода на травматичното мозъчно увреждане в зависимост от възрастта и наличието на алкохолна интоксикация. Според наблюденията на автора, при възрастни и сенилни хораПо-рядко се наблюдават дълбоки нарушения на съзнанието, дезориентацията на място и време е по-изразена, както и астения и нарушения на сърдечно-съдовата система, нормализирането настъпва по-бавно. IN детствоогнищните симптоми са по-слабо изразени при по-малките деца, а церебралните и вегетативните са обратното. При алкохолна интоксикация токсичните ефекти на алкохола засягат както общите церебрални, така и фокалните неврологични симптоми (причиняват еуфория, мускулна хипотония, адинамия, ступор, кома и могат да симулират картина на травматично мозъчно увреждане). Всичко това води до по-продължително нарушение на съзнанието, амнезия и по-слабо изразена болка през първите 6-12 часа след нараняването. При тези пациенти повръщането се появява по-често, вегетативните разстройства са по-изявени, синдромът на хипотония на алкохола се открива по-често и анизокорията е по-слабо изразена. Алкохолната интоксикация води до нарушения на мозъчното кръвообращение, което увеличава мозъчната хипоксия. Всичко това усложнява клиничната картина на сътресение, натъртване или компресия на мозъка, а също така маскира истинската картина на черепно-мозъчната травма, което усложнява диагностиката и лечението.
Клинична картина Комбинираните черепно-лицеви наранявания зависят от естеството и тежестта на черепната и лицево-челюстната травма. Тежки нарушения на външното дишане възникват поради оклузия (нарушена проходимост) на дихателните пътища с кръв, слуз, фрагменти от меки тъкани на устната кухина, костни фрагменти, ретракция на езика и др. Може да възникне масивна кръвозагуба в резултат на увреждане на клоновете на външната каротидна артерия. Развива се тежък оток на меките тъкани на лицето и главата (фиг. 16.2.1).
Нарушенията на периферното дишане засилват мозъчната циркулаторна недостатъчност, хипоксия на мозъка и нарушения на неговия метаболизъм, което от своя страна води до развитие на мозъчен оток и нарушаване на регулаторните функции на централната нервна система (В. В. Чистякова, 1971, 1977; В. В. Лебедев, Д. Ю. Горенштейн, 1977; М. Н. Промислов, 1984; А. Г. Шаргородски и др., 1981, 1988 и др.).
Кървене от увредени части на лицето и черепа, ликворея, повишена секреция на слуз, която може да бъде придружена от повръщане, са придружени от аспирация и представляват заплаха за живота на пациента в ранния период след нараняване и в дългосрочен период (развитие гноен посттравматичен менингит). Поради изтичането на гръбначно-мозъчната течност се развиват 70% от пациентите хипотензивен синдром.В резултат на нараняване 33-70% от пациентите развиват травматичен шок (M.G. Grigoriev, 1977, A.P. Romadanov et al., 1987, 1989 и др.).
Според К.Я. Передкова (1993) в структурата на комбинираната черепно-лицева травма значително място заемат жертвите с политравма (43%), множество наранявания на лицевия скелет (32%), множество наранявания на черепа и мозъка (20%). Комбинацията от множество лицево-челюстни с множество черепно-мозъчни травми е наблюдавана от автора при 10% от пациентите. Основната причина са транспортни и битови травми.
Клиничният ход на комбинираното краниофациално увреждане е значително повлиян от естеството и тежестта на травматичното мозъчно увреждане. Според К.Я. Peredkova (1993), травматичното заболяване се проявява при пациенти с преобладаване на тежка травматична мозъчна травма, както се вижда от високата честота на шока, продължителността на лечението на жертвите и високата смъртност. Според автора, при комбинирани наранявания, когато лицево-челюстната травма излиза на преден план, клиничната проява на травматичното заболяване се маскира в 40% от случаите.
Според наблюденията на К.Я. Predkov (1993) установи, че смъртността е по-висока в групата на пациентите с леки лицево-челюстни наранявания, съчетани с тежка черепно-мозъчна травма, отколкото при пациенти с тежки лицево-челюстни и тежки черепно-мозъчни наранявания (съответно 41% и 23%). Този парадокс се обяснява от автора по следния начин: когато разрушителните сили се сблъскат с черепа, с големи увреждания на лицевия и мозъчния череп, основната сила на травматичната енергия се разпределя към по-повърхностните слоеве, докато при малки лицево-челюстни наранявания по-голямата част от травматична сила пада върху мозъчния череп. Това може да обясни не само високата смъртност, но и високата честота на усложнения при тези пациенти (до 50%).
Диагностика Характерът и тежестта на увреждането на мозъка и лицево-челюстната област при комбинирана травма представляват определени трудности. Следователно, процентът на диагностичните грешки, според LNII SP тях. Джанелидзе, беше висок и възлизаше на 80% (B.V. Artemiev et al., 1981). Липсата на израз на неврологични симптоми причинява трудности при разпознаването на травматично увреждане на мозъка. Несъответствието в диагнозите се дължи на подценяване на тежестта на нараняването, недостатъчно пълна анамнеза, недостатъчен неврологичен преглед на пациентите, игнориране на обстоятелствата на нараняване и загуба на съзнание на жертвите, подценяване на косвени признаци на мозъчно увреждане и надценяване на явленията на алкохолна интоксикация.
С комбинирани краниофациални наранявания използвани за диагностични целиследните обективни методи за изследване: рентгенография на черепа, аксиална компютърна томография (ACT), ядрено-магнитен резонанс (NMR), електроенцефалография (EEG), реоенцефалография (RheoEG), лумбална пункция (LP), изследване на състава на цереброспиналната течност и височината на налягането на цереброспиналната течност, пневмоенцефалография (ПЕГ), както и лабораторни методи (хематокрит, кръвна картина, състав на урината и др.), хемодинамични изследвания и консултации със сродни специалисти (фиг. 16.2.2-a, b, c). ).
К.Я. Передков (1993) препоръчва в острия период след нараняване трябва да се приложи- радиография, ЕхоЕГ, ACT, по показания- ЕЕГ, РеоЕГ, каротидна ангиография, ПЕГ и др. Последователността на прилагане на диагностичните изследвания е от прости към по-сложни.Изясняването на естеството и тежестта на нараняванията се извършва със задължителното участие на лицево-челюстен хирург, неврохирург, офталмолог, отоневролог и, ако е необходимо, други специалисти.
Според Киевската научно-практическа асоциация за спешна медицинска помощ и медицина при бедствия, при 51% от пациентите лицево-челюстните наранявания са комбинирани с мозъчно сътресение, а при 49% - с мозъчна контузия с различна тежест (К. Я. Передков, 1993 г. ). Имобилизирането на фрагменти от лицевия скелет при пациенти с комбинирани кранио-лицеви наранявания трябва да се извърши възможно най-рано, надеждно фиксиране на фрагментите.
Ориз. 16.2.1 (a, b, c, d).Външен вид на пациенти с комбинирана черепно-лицева
щета.
Ориз. 16.2.2 (a, b, c) Компютърна томография на мозъка, както и на костите на лицевия череп в аксиалната и фронталната равнини. Томограмата определя:
раздробена фрактура на горната челюст; множество фрактури на стените на максиларните кухини; счупване на основата на черепа, счупване на носната преграда; долната стена на дясната орбита не е диференцирана (костният фрагмент е изместен надолу); фрактура на орбиталния покрив вдясно; максиларни и клиновидни синуси, клетки на етмоидния лабиринт, пълни с ексудат; в лявото полукълбо на малкия мозък се определя фокус с намалена плътност с размер до 12 mm.
Ориз. 16.2.2(продължение).
Характеристики на комбинирана черепно-лицева травма при деца. Сътресение на мозъка се диагностицира при 11-38% от децата с фрактури на челюстта (G.A. Kotov, 1973; V.N. Широков, 1974; A.Sh. Mezhikovsky, 1975). Въпреки това, според M.M. Соловьов (1986), е доста трудно да се идентифицира мозъчното увреждане при деца, като се използват конвенционалните методи на клинично изследване, т.к. тези наранявания са безсимптомни, особено при малки деца. Според V.P. Киселева (1973), поради еластичността на костите на черепния свод и наличието на незатворени фонтанели, повишаването на вътречерепното налягане при деца става бавно. Следователно обективните неврологични симптоми се появяват по-късно. При деца със съмнение за травматично увреждане на мозъка е необходимо да се проведе допълнителен метод за изследване - електроенцефалография (H. Gitt et al., 1982) и те подлежат на хоспитализация. Травматичното увреждане на мозъка не може да служи като основание за отказ или отлагане на предоставянето на специализирана медицинска помощ (K.S. Ormantaev et al. 1981; K.S. Ormantaev, 1982).
Ориз. 16.2.2(край).
Методите на лечение ще бъдат обсъдени в съответния раздел на това ръководство.
Според наблюдението на Курмангалиев 3. (1988) предоставянето на специализирана помощ при комбинирана тежка черепно-мозъчна травма веднага след стабилизирането на животоподдържащите системи не само не влошава общия или неврологичния статус, но също така спомага за намаляване на развитието на локални усложнения. Специализираното лечение трябва да се извършва под адекватна анестезия, като се използват консервативни и щадящи методи на хирургично лечение. Обемът на специализираната помощ трябва да бъде пълен и изчерпателен, извършен веднага след стабилизирането на системите за поддържане на живота през първия ден след нараняването (З. Курмангалиев, 1988; К. Я. Передков, 1993; А. А. Тимофеев, 1995 и др. ).
7088 0
Комбинираната травма е належащ социален и медицински проблем, който се намира в пресечната точка на травматологията, неврохирургията, общата хирургия, реанимацията и други дисциплини. Делът на комбинираната травма в структурата на транспортните и някои други видове наранявания достига 50–70%. Неговият почти постоянен компонент е черепно-мозъчната травма (до 80%).
Необходимостта от единна терминология и класификация на комбинираната черепно-мозъчна травма е очевидна. Това се дължи на факта, че жертвите се хоспитализират в различни болници и се лекуват от лекари от много специалности. Оценката на тежестта на състоянието и нараняването на пациента не винаги е недвусмислена и без това е трудно да се разработи адекватна тактика и да се осигури приемственост в лечението. Без единна класификация е невъзможна реална статистика, ефективно научно разработване на проблем и решаване на организационни въпроси.
Комбинираната травма е едновременно увреждане от един вид енергия, по-специално механична, на два или повече органи или части на тялото, топографски различни области или различни системи. В светлината на тази обща концепция травматичното мозъчно увреждане се комбинира, ако механичната енергия едновременно причинява екстракраниално увреждане.
Препоръчително е да се запази терминът „комбинирано увреждане“, за да се обозначи едновременното въздействие върху тялото на различни видове енергия (механична, термична, радиационна, химическа и др.).
Други термини, които често се използват за обозначаване на наранявания - "множествена травма" или "политравма" - са много неясни; тези понятия могат да включват множество наранявания на орган или крайник или едновременно нараняване на няколко телесни системи.
Въз основа на тези предпоставки трябва да се даде предпочитание на термина „комбинирана травма“.
Появата на черепно-мозъчния компонент в структурата на комбинираното увреждане винаги въвежда качествено нови характеристики в неговата патогенеза, клинична картина, диагностика и лечение.
За разлика от всички други варианти на комбинирани увреждания на вътрешните органи и опорно-двигателния апарат без черепно-мозъчен компонент, комбинираната черепно-мозъчна травма се характеризира с едновременно нарушение на висшите регулаторни (мозъчни) и предимно изпълнителни (вътрешни органи, крайници, гръбначен мозък и др. .) системи на тялото. В същото време, при липса на черепно-мозъчен компонент при комбинирани наранявания, страдат само изпълнителните органи, като основното запазване на централната нервна система.
Класификацията на комбинираната травматична мозъчна травма се основава на следните принципи:
1. Локализация на екстракраниални увреждания.
2. Характеристика на черепно-мозъчната и екстракраниалната травма.
3. Съотношението на черепните и екстракраниалните травми според тяхната тежест.
Като се има предвид локализацията на екстракраниалните наранявания, които оставят своя отпечатък върху клиничната картина и хирургическата тактика, препоръчително е да се идентифицират следните комбинации от травматично мозъчно увреждане:
1. С увреждане на лицевия скелет.
2. С увреждане на гръдния кош и неговите органи.
3. С увреждане на органите на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство.
4. С увреждане на гръбначния стълб и гръбначния мозък.
5. С увреждане на крайниците и таза.
6. С множество екстракраниални наранявания.
В допълнение към местния фактор, характеристиките на диагнозата, терапията, както и изходът от заболяването до голяма степен се определят от съотношението на нараняванията по тежест. Това оправдава практическата необходимост всеки вид комбинирана травма да се раздели на 4 групи:
1. Тежка черепно-мозъчна травма и тежки екстракраниални травми.
2. Тежка черепно-мозъчна травма и леки извънчерепни травми.
3. Лека черепно-мозъчна травма и тежки екстракраниални травми.
4. Лека черепно-мозъчна травма и леки екстракраниални травми.
Тежката травматична мозъчна травма включва тежки мозъчни контузии и мозъчна компресия, а също и в контекста на комбинирана травма - умерена мозъчна контузия.
Нетежката черепно-мозъчна травма включва мозъчно сътресение и леки мозъчни контузии.
Тежките екстракраниални наранявания включват фрактури на бедрената кост, таза, тибията, рамото, множество фрактури на костите на крайниците; фрактури на горна челюст тип ФОР - 2, ФОР-3, двустранна фрактура на долна челюст, множество фрактури на лицевия скелет; едно- и двустранни фрактури на ребрата, придружени от дихателна недостатъчност и компресия на гръдния кош; счупвания и изкълчвания на прешлени с увреждане на гръбначния мозък и неговите корени, нестабилни счупвания на телата на прешлените; увреждане на органите на гръдната и коремната кухини, ретроперитонеалното пространство.
Нетежките екстракраниални наранявания включват затворени фрактури на костите на ръката, стъпалото, предмишницата, фибулата, носа, едностранни фрактури на 1-3 ребра без увреждане на плеврата, натъртвания на тялото, крайниците.
Множеството екстракраниални наранявания включват случаи, когато наред с травматично мозъчно увреждане има увреждане на органи на две или повече различни системи (например черепно-мозъчна травма + фрактура на бедрото + нараняване на белия дроб).
Приемливо е да се използва терминът „тежка комбинирана черепно-мозъчна травма“ за пациенти от групи I, II, III, т.е. когато единият или двата компонента на комбинираната черепно-мозъчна травма са тежки. В тези случаи обаче е необходимо и декодиране на естеството на щетите. При пациенти с комбинирана травма, дори при леки екстракраниални увреждания, заболяването протича по-тежко, отколкото при изолирана травма. Трябва да се подчертае, че градациите на тежестта на комбинираното увреждане са до известна степен произволни, тъй като при оценката на тежестта на състоянието на пациента е необходимо да се вземе предвид не само тежестта на отделните черепни и екстракраниални наранявания, но и на пациента възрастта, състоянието на сърдечно-съдовата му система, предишни заболявания и др.
В класификационните структури на комбинираната TBI е необходимо да се вземе предвид присъщата му висока честота и характеристики на проявата на травматичен шок.
Жертвите от групи 1 и 2 подлежат на лечение в неврохирургични и невротравматологични болници, жертвите от групи III и IV се хоспитализират в отделения според профила на преобладаващото нараняване.
При подробна диагноза на комбинирано увреждане на първо място трябва да се посочи доминиращото в момента увреждане, което определя приоритетната посока на диагностични и хирургични действия. С течение на времето различните компоненти на комбинираната черепно-мозъчна травма могат да сменят местата си по отношение на преобладаването им в клиничната картина.
Даваме приблизителни формулировки на първичната диагноза на комбинирана травматична мозъчна травма.
I група
„Тежка комбинирана травма: притискане на мозъка от остър субдурален хематом в дясната фронтопаритална област. Затворена линейна фрактура на теменната и темпоралната кост вдясно. 3 затворена фрактура на 4-10 ребра вдясно по средната аксиларна линия. Хемопневмоторакс вдясно. Травматичен шок втора степен.
„Тежка комбинирана травма: умерена мозъчна контузия, локализирана в челния и слепоочния дял вляво. Субарахноидален кръвоизлив. Затворена фрактура на пубисната и седалищната кост, разкъсване на екстраперитонеалната уретра. Травматичен шок от 1-ва степен.
II група
„Тежка комбинирана черепно-мозъчна травма: тежка мозъчна контузия, предимно на ляво полукълбо, субарахноидален кръвоизлив. „затворена фрактура на радиуса на типично място с разместване на фрагменти“.
„Тежка комбинирана черепно-мозъчна травма. Компресия на мозъка от остър субдурален хематом в дясната фронтотемпорална област на фона на нараняване на смачкване на полюса на десния фронтален лоб, субарахноидален кръвоизлив. Линеарно счупване на дясната половина на челната кост. Счупване на носната преграда. Синини на меките тъкани на главата и лицето. Алкохолна интоксикация."
III група
„Тежка комбинирана травма: закрито напречно счупване на лява бедрена кост в средна трета с изместване, счупване на лявата илиума без изместване. Лека мозъчна контузия. Травматичен шок от първа степен.”
„Тежка комбинирана травма: закрита компресионна фрактура на тяло на С6 прешлен с контузия и компресия на гръбначния мозък. Сътресение на мозъка. Алкохолна интоксикация."
IV група
„Съчетана черепно-мозъчна травма: лека мозъчна контузия, контузна рана в тилната област. Счупване на 8-мо ребро по линията на лопатката вдясно.”
„Комбинирана травма: закрита фрактура на долна челюст вляво без изместване. Сътресение на мозъка. Алкохолна интоксикация."
Окончателната диагноза при изписване на пациента трябва да бъде детайлизирана. Посочва точната локализация на увреждането, усложнения, съпътстващи заболявания и др.
Например: „Тежка комбинирана травма: компресия на мозъка от субдурален хематом на дясната фронто-париетална-темпорална област, място на смачкване на базалните части на фронталния и темпоралния дял вдясно, фрактура на дясната темпорална кост с преход към основата на средната черепна ямка. 3-затворена пертрохантерна фрактура на дясната бедрена кост с разместване на фрагменти. Двустранна пневмония на долния лоб. Хипертония, стадий I B."
А. П. Фраерман, В. В. Лебедев, Л. Б. Лихтерман
При комбинирано травматично мозъчно увреждане (CTBI) лицевият скелет, черепните кости и мозъкът са увредени едновременно. Възможно е затворено черепно-мозъчно увреждане (TBI) без увреждане на костите на черепа, съчетано с фрактури на лицевия скелет.
Фрактури на лицевите кости в комбинация с ЧМТ се диагностицират при 6,3 - 7,5% от пациентите. Доста високата честота на черепно-лицевите наранявания се дължи не само на тяхната анатомична близост, но и на факта, че някои кости на лицевия скелет участват в образуването на основата на черепа.
Характеристиките на TBI се основават на връзката между два определящи фактора:
1. Локализация на екстракраниални увреждания.
2. Съотношението на черепните и екстракраниалните увреждания според тяхната тежест.
В повече от 1/3 от случаите ЧМТ е придружено от шок.
Еректилнанеговата фаза е значително удължена във времето и може да се появи на фона на нарушено съзнание (за разлика от класическата), придружено от брадикардия, тежки нарушения на външното дишане, хипертермия, менингеални признаци и фокални неврологични симптоми. В допълнение, особеностите на анатомичната връзка на костите на лицевия и церебралния череп водят до факта, че фрактурите на лицевите кости, например горната челюст, зигоматичната кост, като правило, излизат извън техните анатомични граници и счупени костен фрагмент често включва костите на основата на черепа. В тази връзка си струва да припомним анатомичните данни, имащи отношение към разглеждания въпрос.
Предната черепна ямка (fossa cranii anterior) е отделена от средната от задния ръб на малките крила на клиновидната кост. Образува се от орбиталната повърхност на челната кост, етмоидната, клиновидната (малките крила и част от тялото) кости. Известно е, че те участват в образуването на горната, вътрешната и външната стена на орбитата, по която преминава фрактурната празнина на горната челюст в средния и горния тип.
Средната черепна ямка (fossa cranii media) се образува от предната повърхност на пирамидата и люспите на темпоралната кост, тялото и голямото крило на клиновидната кост, които участват в образуването на вътрешната и външната стена на костта. орбита.
Между малкото и голямото крило, както и тялото на клиновидната кост, се намира горната орбитална фисура. Орбиталната повърхност на горната челюст, заедно с орбиталния ръб на по-големите крила на клиновидната кост, ограничават долната орбитална фисура.
Фрактурите на горната челюст могат да бъдат придружени не само от фрактури на основата на черепа, но и от сътресение или контузия на мозъка, образуване на вътречерепни
хематоми. За да определи правилната тактика за изследване и лечение на такива пациенти, денталният хирург трябва да помни основните клинични признаци на тези наранявания.
Известно е, че комбинирана травмаот патофизиологична гледна точка това е патологичен процес, различен по съдържание от еквивалентното увреждане на който и да е жизненоважен орган (например мозъка). нея не може да се разглежда като проста сума от увреждане на две или повече анатомични области.
Комбинираната травма е тежка от гледна точка на цялостната реакция на организма, въпреки възможните относително леки увреждания на всеки един от засегнатите органи. Възможните смущения в дишането, кръвообращението и ликворната динамика, характерни за TBI, потенциално водят до мозъчно-съдова недостатъчност. Хипоксията на мозъка и нарушенията в неговия метаболизъм причиняват мозъчен оток и централно дихателно увреждане. Всичко това допринася за още по-голям оток на мозъка.
По този начин се затваря порочен кръг: увреждането на мозъка води до нарушаване на всички видове метаболизъм, а увреждането на други области (лицево-челюстни, гръдни и др.) Засилва тези промени и създава предпоставки за потискане на мозъчната дейност.
Смъртността на пациентите с комбинирана травма варира от 11,8 до 40% или повече.
Когато систоличното кръвно налягане спадне под 70 - 60 mm Hg. колона, саморегулацията на кръвообращението в мозъка е нарушена, което е придружено първо от функционални и след това от морфологични промени в мозъка.
Дихателната недостатъчност е сериозно усложнение, което представлява заплаха за живота на жертвата. При комбинирани наранявания то може да бъде от три вида: респираторно разстройство поради:
Централен тип
Периферен тип
Смесен тип.
Нарушение на дишането централентип се причинява от увреждане на мозъка, по-точно от дихателните центрове, разположени в мозъчния ствол. В този случай проходимостта на периферните дихателни пътища не е нарушена. Клинично това се проявява чрез нарушение на ритъма, честотата, амплитудата на дишането: брадипнея, тахипнея, периодични ритми на Cheyne-Stokes и Biot, спонтанно спиране.
Оказването на помощ при дихателни разстройства от централен тип се състои в интубация на пациента и осигуряване на асистирано дишане.
Нарушения на дишането периферентип може да бъде причинено не само от мозъчно увреждане, но и от увреждане на лицево-челюстната област. Те възникват поради запушване на горните дихателни пътища, както и на трахеята и бронхите с повръщане, слуз, кръв от устата, носа и назофаринкса (особено при фрактура на челюстта), прибиране на езика или изместване на клапата на меките тъкани , който действа като клапа, която предотвратява преминаването на въздух в белите дробове.
Осигуряването на помощ при този тип дихателни нарушения се състои в саниране на трахеобронхиалното дърво, отстраняване на чуждо тяло от устата и орофаринкса.
По-чести са дихателните нарушения смесентип, поради едни и други причини. Трябва да се помни, че оклузията на трахеобронхиалното дърво води до хиперкапния.
Възстановяването на проходимостта на дихателните пътища е придружено от намаляване на нивата на CO2 в кръвта, което може да доведе до спиране на дишането. В тази клинична ситуация е показано изкуствено дишане до възстановяване на спонтанното дишане.
Счупване на основата на черепа.
Основата на черепа е отслабена от множество отвори, през които преминават кръвоносни съдове и нерви. В случай на фрактура на основата на черепа, фрактурната междина се намира в
пътя на най-малкото съпротивление, което обуславя неяснотата на местоположението му. Ето защо е препоръчително да си припомним кои дупки са разположени в предната и средната черепна ямка, в рамките на които може да възникне фрактура на основата на черепа при пациенти с фрактура на горната челюст. IN отпредчерепната ямка съдържа:
1. Крибриформната плоча на етмоидната кост (Lamina cribrosa ossis etmoidalis) с множество дупки в нея, през които преминават обонятелните нишки.
2. Сляп отвор (foramen coecum), който комуникира с носната кухина.
3. Зрителен отвор (foramen opticum), през който преминава зрителният нерв. IN средно аритметичноЧерепната ямка има следните отвори:
1. Горна орбитална фисура (fissura orbitalis superior).
2. Кръгъл отвор (foramen rotundum).
3. Овална дупка (foramen ovale).
4. Спинозен отвор (foramen spinosum).
5. Назъбена дупка (foramen lacerum).
6. Вътрешен каротиден отвор (foramen caroticum interna).
7. Отвор на лицевия канал (hiatus canalis fasialis).
8. Горен отвор на тъпанчевата тръба (apertura superior canalis tympanici). Като пример можем да цитираме най-често срещаното местоположение на пролуката на фрактурата на основата на черепа:
1) От кръглия отвор от едната страна през sella turcica към назъбения и шиповиден отвор от другата страна.
2) От foramen spinosum през овалния и кръгъл отвор до зрителния отвор, разпространявайки се до орбиталната повърхност на челната кост. Възможно увреждане на кавернозния синус.
3) От канала на хипоглосния нерв през югуларния отвор и вътрешния слухов канал (задна черепна ямка) отива до спинозния отвор и след това по люспите на темпоралната кост. Пирамидата на темпоралната кост се счупва.
Ако основата на черепа е счупена, базалните части на мозъка, мозъчният ствол и черепните нерви могат да бъдат увредени. Поради това е възможно да се установят общи церебрални симптоми, нарушения на мозъчния ствол и признаци на увреждане на черепните нерви. Кървене от ухото (счупване на пирамидата на темпоралната кост с разкъсване на лигавицата на вътрешния слухов проход и тъпанчето), от носа (разкъсване на лигавицата на горната стена на носната кухина, счупване на етмоида) кост), от устата и назофаринкса (счупване на клиновидната кост и разкъсване на лигавицата) често могат да се отбележат мембрани на фарингеалния свод).
Счупване на горната челюст тип Le Fort I и Le Fort II е придружено от фрактура на основата на черепа. При фрактура на предната черепна ямка се появява кръвоизлив в областта на периорбиталната тъкан (строго в областта на мускула orbicularis oculi), подкожен емфизем и кървене от носа. Кървене от носа възниква при счупване на дъното на предната черепна ямка в областта на покрива на носа, задната стена на фронталния синус или страничната стена на етмоидния синус и задължително разкъсване на носната лигавица. покривайки тези кости.
Когато стената на фронталния или етмоидния синус е счупена, емфиземпериорбитална област, чело, буза. Един от клиничните признаци на фрактура на основата на черепа е късната поява на "симптом на очилата"(хематом в областта на клепачите) при липса на локални признаци на приложена сила върху меките тъкани в тази област. Това се дължи на факта, че кръвта от основата на черепа в областта на горната стена на орбитата прониква в ретробулбарната мастна тъкан и постепенно прониква в рехавата тъкан на клепачите.
Може би ликвореяот носа (ринорея). Трябва да припомним, че за възникване на ринорея, освен счупване на основата на черепа, е необходимо разкъсване на твърдата мозъчна обвивка и носната лигавица на мястото на счупването. Назалната ликворея възниква, когато
фрактура само на предната черепна ямка: в областта на перфорираната плоча, фронталните, главните (сфеноидни) синуси, клетките на етмоидната кост. Изтичането на цереброспинална течност в носа е възможно през отворите на етмоидната кост дори при липса на костно увреждане поради отделяне на влакната на обонятелния нерв.
Ликвореята спира няколко дни след нараняването, когато раната на твърдата мозъчна обвивка, носната лигавица и фрактурната цепка в костта се запечата със съсирена кръв (фибрин).
Известно е, че посттравматичната ликворея е изтичане на цереброспинална течност от черепната кухина, когато костите на основата или свода на черепа, твърдата мозъчна обвивка и покривните тъкани (кожа, лигавица) са увредени. Възможно е, когато е нарушена плътността на субарахноидалното пространство (субархноидална ликворея), когато стените на вентрикулите са наранени (вентрикуларна ликворея), базалните цистерни (цистерна ликворея).
В случай на фрактури на лицевия скелет, простиращи се до основата на черепа, ликвореята е от голямо клинично значение, тъй като черепната кухина свободно комуникира с микробно замърсената носна кухина, с фронталните, етмоидните, сфеноидалните синуси и клетките на мастоида. процес. Цереброспиналната течност, инфектирана, се влива в тези синуси и съществува реална заплаха от развитие на менингит. Ушната ликворея спира спонтанно през първите 2-3 дни след нараняването.
Изтичането на цереброспинална течност води до намаляване на налягането на цереброспиналната течност. Това е придружено от главоболие, вестибуларни нарушения. Болните са адинамични, заемат принудително положение - склонни са да навеждат главата си надолу. Ако цереброспиналната течност се влива в фаринкса, се провокира кашлица поради дразнене на лигавицата му. Когато позицията на пациента в леглото се промени (от гръб на страна), кашлицата може да спре.
Според степента на повишаване на риска от първоначална ликворея, фрактурите на костите на лицето и черепа са разположени в следната последователност: фрактура на костите на носа, горната челюст, Le Fort тип I, Le Fort тип II, фрактури на етмоидната кост. Ликворея се наблюдава при повече от 30% от пациентите с фрактура на основата на черепа. Хипотензивен синдром се развива при 70% от пациентите с ликворея. Следователно наблюдението на хипотония на цереброспиналната течност при пациенти с базална фрактура на черепа трябва да накара човек да мисли за изтичане на цереброспинална течност.
При изместване на фрагменти от счупена горна челюст, черепните нерви, разположени в областта на етмоидната кост (I чифт - обонятелни), тялото и малките крила на клиновидната кост (II чифт - зрителен нерв), преминаващи през горната орбита фисура, т.е. често се увреждат. между големите и малките крила на сфеноидната кост (III двойка - окуломоторна, IV двойка трохлеарна, VI двойка - абдуценс).
Намаляването или загубата на обоняние при пациент с фрактура на горната челюст тип I и II на Le Fort показва увреждане на обонятелния нерв (I двойка).
Ако има намаляване на зрителната острота, загуба на части от зрителните полета, т.е. централни и парацентрални скотоми, това показва увреждане на зрителния нерв (II двойка).
Ако пациентът не отвори окото частично или напълно, окуломоторният нерв (II двойка) е повреден.
Ако фрактурата настъпи в областта на горната орбитална фисура, могат да се появят окуломоторни нарушения - признаци на увреждане на III, IV, VI двойки черепни нерви. Така че, ако пациентът не отвори очите си, има различен страбизъм, вертикално отделяне на очните ябълки, нарушена подвижност на очната ябълка нагоре, надолу, навътре, птоза, мидриаза, тогава има увреждане на окуломоторния нерв.
Отклонението на очната ябълка нагоре и навътре, ограничаването на движението на очната ябълка надолу и навън и диплопията при гледане надолу са характерни за увреждането на трохлеарния нерв.
Конвергентен страбизъм, нарушена външна подвижност на очната ябълка, двойно виждане в хоризонтална равнина са признаци на увреждане на абдуценсния нерв.
Фрактурите на предната черепна ямка водят до комуникацията й с орбитата или параназалните кухини.
Фрактурите на средната черепна ямка (напречни, наклонени, надлъжни) най-често преминават през пирамидата на темпоралната кост, параселарните структури (тъкани, разположени около turcica sela) и отворите на основата на черепа. Възможно е увреждане на III, IV, VI, VII, VIII двойки черепни нерви. В резултат на това пациентът частично или напълно не отваря очите си. Може да има ограничения в движението на очната ябълка навътре, конвергентен страбизъм, загуба на слуха, шум в ушите, замаяност, нистагъм, загуба на координация на движенията, пареза на лицевите мускули, нарушение на вкуса на предните 2/3 от езика отстрани на лезията на междинния нерв във вътрешния слухов канал.
Натъртването е локализирано в областта на мастоидния процес и темпоралния мускул. Възможно е кървене от ухото, ликворея при счупване на пирамидата на темпоралната кост, разкъсване на твърдата мозъчна обвивка, лигавицата на вътрешния слухов канал и тъпанчето. Ако неговата цялост не е нарушена, тогава кръвта и цереброспиналната течност от средното ухо преминават през евстахиевата тръба в назофаринкса, а след това в носната кухина и устата.
Изключително рядко се случва обилно кървене от носа в резултат на разкъсване на вътрешната каротидна артерия, както и увреждане на стената на сфеноидния синус (Blagoveshchenskaya N.S., 1994).
При пациент с ликворея от носа или ухото в ранния период е показан строг режим на легло. Желателно е да се предотврати кашлицата и кихането. Трябва да се постави предпазна стерилна памучно-марлена превръзка (на носа или ухото). По-добре е главата на жертвата да се издигне, като се завърти и наклони към потока на цереброспиналната течност. Профилактично се предписват антибиотици.
При фрактура на основата на черепа може да има субарахноидни кръвоизливи. Местоположението на фрактурата се определя чрез анализиране на данните от краниограмата, наличието на ушна или назална ликворея и признаци на увреждане на някои черепни нерви. Показана е дехидратираща терапия, която намалява налягането и производството на цереброспинална течност, както и разтоварване на повтарящи се лумбални пункции.
В допълнение към фрактурата на основата на черепа, травматичното увреждане на мозъка може да причини сътресения, мозъчна контузия и вътречерепни хематоми. Симптомите на тяхното проявление също трябва да бъдат известни на зъболекаря, за да се определи тактиката на лечение на пациентите.
Сътресение на мозъка.
При сътресение не се откриват микроструктурни промени в мозъчното вещество. Има обаче увреждане на клетъчните мембрани. Клинично се характеризира с изключване на съзнанието - от зашеметяване до спиране с различна продължителност (от няколко секунди до 20 минути). Понякога има загуба на памет за събития по време, преди и след нараняването, конградна, ретроградна, антероградна амнезия. Последното е за тесен период от събития след нараняване. Може да има гадене или понякога повръщане. Пациентите винаги съобщават за главоболие, световъртеж, слабост, шум в ушите, изпотяване, зачервяване на лицето, нарушение на съня.
Дишането е повърхностно, пулсът е в рамките на физиологичната норма. Кръвно налягане - без значителни промени. Може да има болка при движение на очите и четене, дивергенция на очните ябълки, вестибуларна хиперестезия.
При леко сътресение зениците са свити, при тежки сътресения зениците се разширяват. Понякога - анизокория, преходни окуломоторни нарушения.
Неврологичният преглед понякога разкрива асиметрия на лицевите мускули, лабилна груба асиметрия на сухожилни и кожни рефлекси, нестабилен малък нистагъм и понякога незначителни мембранни симптоми, които изчезват през първите 3 до 7 дни.
Сътресението на мозъка трябва да се счита за най-леката форма на затворена черепно-мозъчна травма. Въпреки това, тези пациенти в острия период трябва да бъдат в болницата под наблюдението на специалист. Известно е, че симптомите на органично увреждане на мозъка се появяват след лек интервал. Освен това е необходимо да се лекуват вегетативните и съдови нарушения, които възникват при тази мозъчна травма. Показани са почивка на легло за 5-7 дни, употреба на седативи и вазодилататори, антихистамини.
Мозъчна контузия.
При контузия на мозъка (загуба на съзнание за повече от 20 минути) възникват фокални микроструктурни увреждания на мозъчната субстанция с различна тежест, оток и подуване на мозъка и промени в пространствата, съдържащи цереброспиналната течност.
За лесноСтепента на мозъчна контузия се характеризира със загуба на съзнание от няколко минути до един час, главоболие, световъртеж, гадене, повръщане. Отбелязват се кон-, ретро- и антероградна амнезия, умерена брадикардия, клоничен нистагъм, лека анизокория, признаци на пирамидна недостатъчност и менингеални симптоми.
Мозъчна контузия средно аритметичноСтепента на тежест се характеризира с по-продължителна загуба на съзнание (до няколко часа), по-изразени фокални неврологични симптоми, леки преходни нарушения на жизнените функции и по-тежко протичане на острия период.
При тежкаСтепента на мозъчна контузия се характеризира със загуба на съзнание за дълъг период от време - от няколко часа до няколко седмици. Неврологичните симптоми нарастват с нарушение на жизнените функции на тялото. Изразени са кон-, ретро- и антероградна амнезия, силно главоболие, многократно повръщане, брадикардия или тахикардия, повишено кръвно налягане, тахипнея.
Често се срещат менингеални симптоми, нистагъм и двустранни патологични признаци. Фокалните симптоми, дължащи се на локализацията на мозъчната контузия, са ясно идентифицирани: зенични и окуломоторни нарушения, пареза на крайниците, нарушения на чувствителността и говора. Субарахноидалните кръвоизливи са чести.
В 35-45% от случаите с TBI се уврежда темпоралният лоб на мозъка. Характерна е сензорната афазия, която се нарича "вербална окрошка".
Консервативната терапия за мозъчна контузия включва, в допълнение към лекарствата, използвани при пациенти със сътресение, антибактериално лечение за профилактика на менингит и менингоенцефалит, повтарящи се лумбални пункции преди саниране на цереброспиналната течност. Наведнъж могат да бъдат изтеглени от 5 до 10 ml цереброспинална течност. Необходима е почивка на легло от 2 до 4 седмици, в зависимост от тежестта на мозъчното увреждане.
Интракраниални хематоми.
Фрактурите на лицеви кости, комбинирани с TBI, могат да бъдат придружени от образуване на вътречерепни хематоми. Според литературата те се срещат при 41,4% от пациентите с този тип TBI (Fraerman A.B., Gelman Yu.E., 1977).
Епидурален хематом- натрупване на излята кръв между вътрешната повърхност на черепните кости и твърдата мозъчна обвивка. Предпоставка за образуването му е разкъсването на съдовете на твърдата мозъчна обвивка - най-често средната менингеална артерия и нейните клонове, при удар в долната париетална или темпорална област. Те са локализирани във временната, темпоро-париеталната, темпоро-фронталната, темпоро-базалната области. Диаметърът на хематомите е 7 cm, обемът е от 80 до 120 ml.
Епидуралният хематом притиска подлежащата твърда мозъчна обвивка и мозъчната материя, образувайки вдлъбнатина във формата и размера. Възниква обща и локална компресия на мозъка. Характеризира се с краткотрайна загуба на съзнание с
пълното му възстановяване, умерено главоболие, световъртеж, обща слабост, кон- и ретроградна амнезия. Може да има умерена асиметрия на назолабиалните гънки, спонтанен нистагъм, анизорефлексия и умерени менингеални симптоми.
Относително благоприятно състояние може да продължи няколко часа. Тогава главоболието се засилва до непоносимост, появява се повръщане, което може да се повтаря. Възможна психомоторна възбуда. Развива се сънливост и съзнанието отново се изключва. Отбелязват се брадикардия и повишено кръвно налягане.
Първоначално се определя умерено разширяване на зеницата от страната на хематома, след това с екстремен мидриазъм (разширение на зеницата) и липса на реакция към светлина.
За диагностициране на епидурален хематом се използва триада от признаци: ясен интервал, липса на церебрални, фокални неврологични симптоми на фона на временно възстановяване на съзнанието, хомолатерална мидриаза, контралатерална хемипареза. Важни признаци са също брадикардия, хипертония, локализирано главоболие, включително при перкусия на черепа.
Страната на компресия на мозъка може да се определи чрез увреждане на окуломоторния нерв - разширяване на зеницата от страната на компресията, увисване на клепачите, различен страбизъм, пареза на погледа, намаляване или загуба на реакция на зеницата към светлина, разширение отстрани на хематома.
Установява се контралатерална моноили хемипареза и нарушение на речта. От страна на компресията понякога има подуване на зрителния нерв, от противоположната страна - пирамидна недостатъчност. Лечението е само хирургично.
Субдураленхематомите се характеризират с факта, че излятата кръв се локализира между твърдата мозъчна обвивка и арахноидната мозъчна обвивка. Той причинява обща или локална компресия на мозъка. Понякога – и двете едновременно.
Субдурален хематом може да се появи както от страната на прилагане на сила, така и от противоположната страна. Място на удара - тилна, фронтална, сагитална области. Субдуралните хематоми са най-често срещаните сред интракраниалните хематоми. Размерите им са 10 на 12 см, обемът варира от 80 до 150 мл.
Класическата версия на хематома на тази локализация се характеризира с трифазна промяна в съзнанието: първична загуба по време на нараняване, разширен ясен интервал и вторична загуба на съзнание. Светлият интервал може да продължи от 10 минути до няколко часа и дори до 1-2 дни.
През този период пациентите се оплакват от главоболие, световъртеж и гадене. Определя се ретроградна амнезия. Фокалните симптоми не са ясно изразени. Впоследствие се наблюдава задълбочаване на зашеметяването, появата на сънливост и психомоторна възбуда. Главоболието се усилва рязко и се появява многократно повръщане. Откриват се хомолатерална мидриаза, контралатерална пирамидна недостатъчност и нарушение на чувствителността.
Заедно със загубата на съзнание се развива вторичен синдром на мозъчния ствол с брадикардия, повишено кръвно налягане, промени в ритъма на дишане, двустранни вестибулокуломоторни пирамидални нарушения и тонични конвулсии.
Така субдуралните хематоми се характеризират с по-бавно развитие на церебрална компресия, по-дълги светлинни интервали, наличие на менингеални симптоми и наличие на кръв в цереброспиналната течност. Останалите симптоми наподобяват тези на епидурален хематом.
При субарахноидаленхематом изтичаща кръв се натрупва под арахноидната мембрана на мозъка. Хематомите на тази локализация придружават мозъчни контузии. Продуктите от разпада на кръвта, като токсични, имат главно вазотропен ефект. Те могат да причинят церебрален вазоспазъм и мозъчно-съдов инцидент.
Клиничната картина на субарахноидалния хематом се характеризира с комбинация от церебрални, менингеални и фокални неврологични симптоми. Съзнанието на пациента е нарушено, изпитва силно главоболие, световъртеж, гадене, повръщане, психомоторна възбуда. Могат да се открият менингеални симптоми: фотофобия, болезнено движение на очните ябълки, схванат врат, симптом на Кернинг, симптом на Брудзински. Може да има недостатъчност на VII, XII двойки черепни нерви от централен тип, анизорефлексия, леки пирамидни симптоми.
Телесната температура е повишена за 7-14 дни поради дразнене на центъра за терморегулация на хипоталамуса и менингите от излятата кръв.
Лумбалната пункция е важна при диагностицирането: наличието на кръв показва субарахноидален кръвоизлив.
Интрацеребраленхематомът е кръвоизлив, разположен в субстанцията на мозъка. В този случай се образува кухина, пълна с кръв или кръв, примесена с мозъчен детрит. При пациенти с интрацеребрален хематом преобладават огнищните симптоми в сравнение с церебралните. От фокалните симптоми най-често се отбелязва пирамидална недостатъчност, която винаги е контралатерална на страната на хематома. Хемипарезата е изразена. Те са придружени от централна пареза на лицевия (VII чифт) и хипоглосалния (XII чифт) нерви. По-често, отколкото при менингеалните хематоми, има комбинация от пирамидални и сензорни нарушения на същите крайници, които могат да бъдат допълнени от същата хемианопия. Това се обяснява с близостта на интрацеребралния хематом до вътрешната капсула. Когато тези хематоми са локализирани във фронталния лоб и други "тихи" области, фокалната патология не е ясно изразена. Лечението е хирургично.
Много често мозъчният ствол е включен в патологичния процес. Стволовите феномени значително усложняват диагностиката на хематомите, изкривявайки тяхното проявление.
Може да има лезии на багажника първичен(в момента на нараняване) и вторикогато е възможно компресиране от изместени области на мозъка. Освен това не може да се изключи дислокация на самия ствол поради подуване на мозъчната тъкан.
При увреждане на багажника се наблюдава дълбока кома, тежък респираторен дистрес и аномалии в сърдечната дейност, тонични нарушения с двустранни патологични признаци и дисфункция на окуломоторните нерви.
За диагностициране на вътречерепни хематоми не може да се извърши лумбална пункция поради риск от развитие на синдром на компресия на средния мозък (компресия на мезенцефалния ствол) или компресия на продълговатия мозък, или вторичен булбарен синдром (херния на булбарния ствол в областта на форамен магнум).
6. Лечението на пациенти с комбинирана черепно-мозъчна травма се състои от решаване на три проблема:
1. Борба със застрашаващи нарушения на жизнените функции на тялото, кървене, шок, компресия и оток на мозъка.
2. Лечение на локални екстракраниални и черепни травми, което започва веднага след диагностицирането.
3. Ранна профилактика на възможни усложнения. Може да включва радикална операция в различни моменти след нараняване, в зависимост от общото състояние на пациента и тежестта на мозъчното увреждане.
В случай на краниофациална травма, краниомаксиларната и краниомандибуларната фиксация се считат за най-рационални, което позволява запечатване на мозъчния череп, премахване на причината за компресия на мозъка и осигуряване на надеждна имобилизация на челюстните фрагменти.
