Лъчеви методи за диагностика. Лъчева диагностика (рентгенова, рентгенова компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс)
2.1. РЕНТГЕНОВА ДИАГНОСТИКА
(РАДИОЛОГИЯ)
В почти всички лечебни заведения широко се използват устройства за рентгеново изследване. Рентгеновите инсталации са прости, надеждни, икономични. Именно тези системи все още служат като основа за диагностициране на скелетни наранявания, заболявания на белите дробове, бъбреците и храносмилателния канал. В допълнение, рентгеновият метод играе важна роля при извършването на различни интервенционални интервенции (както диагностични, така и терапевтични).
2.1.1. Кратко описание на рентгеновото лъчение
Рентгеновите лъчи са електромагнитни вълни (поток от кванти, фотони), чиято енергия се намира на енергийната скала между ултравиолетовото лъчение и гама лъчението (фиг. 2-1). Рентгеновите фотони имат енергия от 100 eV до 250 keV, което съответства на излъчване с честота от 3×10 16 Hz до 6×10 19 Hz и дължина на вълната 0,005–10 nm. Електромагнитните спектри на рентгеновите и гама лъчите се припокриват до голяма степен.
Ориз. 2-1.Скала за електромагнитно излъчване
Основната разлика между тези два вида радиация е начинът, по който се появяват. Рентгеновите лъчи се получават с участието на електрони (например при забавяне на техния поток), а гама-лъчите - с радиоактивно разпадане на ядрата на някои елементи.
Рентгеновите лъчи могат да се генерират по време на забавяне на ускорен поток от заредени частици (така нареченото спирачно лъчение) или при възникване на високоенергийни преходи в електронните обвивки на атомите (характерно излъчване). Медицинските устройства използват рентгенови тръби за генериране на рентгенови лъчи (Фигура 2-2). Основните им компоненти са катод и масивен анод. Електроните, излъчени поради разликата в електрическия потенциал между анода и катода, се ускоряват, достигат до анода при сблъсък с материала, от който се забавят. В резултат на това се получават спирачни рентгенови лъчи. По време на сблъсъка на електрони с анода възниква и вторият процес - електроните се избиват от електронните обвивки на анодните атоми. Техните места са заети от електрони от други обвивки на атома. При този процес се генерира втори вид рентгеново лъчение - така нареченото характеристично рентгеново лъчение, чийто спектър до голяма степен зависи от материала на анода. Анодите най-често се изработват от молибден или волфрам. Има специални устройства за фокусиране и филтриране на рентгенови лъчи с цел подобряване на получените изображения.
Ориз. 2-2.Схема на устройството с рентгенова тръба:
1 - анод; 2 - катод; 3 - напрежение, приложено към тръбата; 4 - рентгеново лъчение
Свойствата на рентгеновите лъчи, които определят използването им в медицината, са проникваща сила, флуоресцентен и фотохимичен ефект. Проникващата способност на рентгеновите лъчи и тяхното поглъщане от тъканите на човешкото тяло и изкуствените материали са най-важните свойства, които определят използването им в лъчевата диагностика. Колкото по-къса е дължината на вълната, толкова по-голяма е проникващата способност на рентгеновите лъчи.
Разграничете "мекото" рентгеново лъчение с ниска енергия и честота на излъчване (съответно с най-голяма дължина на вълната) и "твърдото" рентгеново лъчение с висока фотонна енергия и честота на излъчване, имащи къса дължина на вълната. Дължината на вълната на рентгеновото лъчение (съответно неговата "твърдост" и проникваща способност) зависи от големината на напрежението, приложено към рентгеновата тръба. Колкото по-високо е напрежението на тръбата, толкова по-голяма е скоростта и енергията на електронния поток и толкова по-къса е дължината на вълната на рентгеновите лъчи.
При взаимодействието на рентгеновото лъчение, проникващо през веществото, в него настъпват качествени и количествени промени. Степента на поглъщане на рентгеновите лъчи от тъканите е различна и се определя от плътността и атомното тегло на елементите, изграждащи обекта. Колкото по-висока е плътността и атомното тегло на веществото, от което се състои изследваният обект (орган), толкова повече рентгенови лъчи се абсорбират. Човешкото тяло съдържа тъкани и органи с различна плътност (бели дробове, кости, меки тъкани и др.), което обяснява различното поглъщане на рентгеновите лъчи. Визуализацията на вътрешните органи и структури се основава на изкуствената или естествена разлика в поглъщането на рентгенови лъчи от различни органи и тъкани.
За регистриране на преминалото през тялото лъчение се използва способността му да предизвиква флуоресценция на определени съединения и да оказва фотохимичен ефект върху филма. За тази цел се използват специални екрани за флуороскопия и фотоленти за радиография. В съвременните рентгенови апарати за регистриране на отслабена радиация се използват специални системи от цифрови електронни детектори - цифрови електронни панели. В този случай рентгеновите методи се наричат цифрови.
Поради биологичния ефект на рентгеновите лъчи е необходимо да се предпазват пациентите по време на изследването. Това се постига
възможно най-кратко време на облъчване, замяна на флуороскопията с радиография, строго обосновано използване на йонизиращи методи, защита чрез екраниране на пациента и персонала от излагане на радиация.
2.1.2. Рентген и флуороскопия
Флуороскопията и рентгенографията са основните методи на рентгеново изследване. За изследване на различни органи и тъкани са създадени редица специални устройства и методи (фиг. 2-3). Рентгенографията все още се използва много широко в клиничната практика. Флуороскопията се използва по-рядко поради относително високата радиационна експозиция. Те трябва да прибягват до флуороскопия, когато радиографията или нейонизиращите методи за получаване на информация са недостатъчни. Във връзка с развитието на КТ ролята на класическата послойна томография намаля. Техниката на послойната томография се използва при изследване на белите дробове, бъбреците и костите, където няма стаи за компютърна томография.
Рентгенова снимка (гр. scopeo- разглеждане, наблюдение) - изследване, при което рентгеново изображение се проектира върху флуоресцентен екран (или система от цифрови детектори). Методът позволява да се извършват статични, както и динамични, функционални изследвания на органи (например флуороскопия на стомаха, екскурзия на диафрагмата) и да се контролира изпълнението на интервенционни процедури (например ангиография, стентиране). В момента, когато се използват цифрови системи, изображенията се получават на екрана на компютърните монитори.
Основните недостатъци на флуороскопията включват относително високо излагане на радиация и трудности при разграничаване на "фините" промени.
Рентгенова снимка (гр. greapho- напишете, изобразете) - изследване, при което се получава рентгеново изображение на обект, фиксирано върху филм (директна радиография) или на специални цифрови устройства (цифрова радиография).
Различни видове радиография (обзорна рентгенография, прицелна рентгенография, контактна рентгенография, контрастна рентгенография, мамография, урография, фистулография, артрография и др.) се използват за подобряване на качеството и увеличаване на обема на диагностичните
Ориз. 2-3.Съвременен рентгенов апарат
информация за всяка конкретна клинична ситуация. Например контактната рентгенография се използва за дентална образна диагностика, а контрастната радиография се използва за екскреторна урография.
Рентгеновите и флуороскопските техники могат да се използват във вертикално или хоризонтално положение на тялото на пациента в стационарни или отделения.
Конвенционалната рентгенография с рентгенов филм или дигитална рентгенография остава един от основните и широко използвани методи за изследване. Това се дължи на високата рентабилност, простотата и информативността на получените диагностични изображения.
При фотографиране на обект от флуоресцентен екран върху филм (обикновено малък размер - филм със специален формат) се получават рентгенови изображения, които обикновено се използват за масови изследвания. Тази техника се нарича флуорография. В момента той постепенно изчезва от употреба поради замяната му с дигитална радиография.
Недостатъкът на всеки вид рентгеново изследване е неговата ниска разделителна способност при изследване на нискоконтрастни тъкани. Използваната за целта класическа томография не даде желания резултат. Именно за да се преодолее този недостатък, е създаден CT.
2.2. ЕХОГРАФСКА ДИАГНОСТИКА (СОНОГРАФИЯ, УЗИ)
Ултразвуковата диагностика (сонография, ултразвук) е метод за лъчева диагностика, основан на получаване на изображения на вътрешните органи с помощта на ултразвукови вълни.
Ултразвукът се използва широко в диагностиката. През последните 50 години методът се превърна в един от най-разпространените и важни, осигуряващ бърза, точна и безопасна диагностика на много заболявания.
Ултразвукът се нарича звукови вълни с честота над 20 000 Hz. Това е форма на механична енергия, която има вълнова природа. Ултразвуковите вълни се разпространяват в биологични среди. Скоростта на разпространение на ултразвуковата вълна в тъканите е постоянна и възлиза на 1540 m/s. Изображението се получава чрез анализ на сигнала, отразен от границата на две среди (ехо сигнал). В медицината най-често се използват честоти от порядъка на 2-10 MHz.
Ултразвукът се генерира от специален преобразувател с пиезоелектричен кристал. Кратки електрически импулси създават механични трептения на кристала, което води до генериране на ултразвуково лъчение. Честотата на ултразвука се определя от резонансната честота на кристала. Отразените сигнали се записват, анализират и показват визуално на екрана на устройството, създавайки изображения на изследваните структури. Така сензорът работи последователно като излъчвател и след това като приемник на ултразвукови вълни. Принципът на работа на ултразвуковата система е показан на фиг. 2-4.
Ориз. 2-4.Принципът на действие на ултразвуковата система
Колкото по-голям е акустичният импеданс, толкова по-голямо е отразяването на ултразвука. Въздухът не провежда звукови вълни, следователно, за да се подобри проникването на сигнала през интерфейса въздух/кожа, върху сензора се прилага специален ултразвуков гел. Това елиминира въздушната междина между кожата на пациента и сензора. Силни артефакти в изследването могат да възникнат от структури, съдържащи въздух или калций (белодробни полета, чревни бримки, кости и калцификации). Например, когато се изследва сърцето, последното може да бъде почти изцяло покрито от тъкани, които отразяват или не провеждат ултразвук (бели дробове, кости). В този случай изследването на органа е възможно само чрез малки области на
телесна повърхност, където изследваният орган е в контакт с меките тъкани. Тази област се нарича ултразвуков "прозорец". При лош ултразвуков "прозорец" изследването може да е невъзможно или неинформативно.
Съвременните ултразвукови апарати са сложни цифрови устройства. Те използват сензори в реално време. Изображенията са динамични, могат да наблюдават такива бързи процеси като дишане, сърдечни контракции, съдова пулсация, движение на клапи, перисталтика, движения на плода. Позицията на сензора, свързан към ултразвуковото устройство с гъвкав кабел, може да се променя във всяка равнина и под всякакъв ъгъл. Генерираният в сензора аналогов електрически сигнал се дигитализира и се създава цифрово изображение.
Много важна при ултразвука е Доплер техниката. Доплер описва физическия ефект, че честотата на звука, генериран от движещ се обект, се променя, когато се възприема от неподвижен приемник, в зависимост от скоростта, посоката и характера на движението. Методът на Доплер се използва за измерване и визуализиране на скоростта, посоката и естеството на движението на кръвта в съдовете и камерите на сърцето, както и движението на всякакви други течности.
При доплеровото изследване на кръвоносните съдове непрекъснато вълново или импулсно ултразвуково лъчение преминава през изследваната област. Когато ултразвуков лъч пресича съд или камера на сърцето, ултразвукът се отразява частично от червените кръвни клетки. Така например честотата на отразеното ехо от кръвта, движеща се към сензора, ще бъде по-висока от първоначалната честота на вълните, излъчвани от сензора. Обратно, честотата на отразеното ехо от кръвта, която се отдалечава от трансдюсера, ще бъде по-ниска. Разликата между честотата на полученото ехо и честотата на ултразвука, генериран от трансдюсера, се нарича Доплерово изместване. Това изместване на честотата е пропорционално на скоростта на кръвния поток. Ултразвуковото устройство автоматично преобразува доплеровото изместване в относителна скорост на кръвния поток.
Изследвания, които комбинират 2D ултразвук в реално време и импулсен доплер, се наричат дуплексни изследвания. При дуплексно изследване посоката на доплеровия лъч се наслагва върху 2D изображение в B-режим.
Съвременното развитие на техниката за дуплексно изследване доведе до появата на техника за цветно доплерово картографиране на кръвния поток. В рамките на контролния обем оцветеният кръвен поток се наслагва върху 2D изображението. В този случай кръвта се показва в цвят, а неподвижните тъкани - в сива скала. Когато кръвта се движи към сензора, се използват червено-жълти цветове, когато се отдалечава от сензора, се използват синьо-сини цветове. Такова цветно изображение не носи допълнителна информация, но дава добро визуално представяне на характера на движението на кръвта.
В повечето случаи за целите на ехографията е достатъчно да се използват сензори за перкутанно изследване. Въпреки това, в някои случаи е необходимо сензорът да се приближи до обекта. Например при големи пациенти сензори, поставени в хранопровода (трансезофагеална ехокардиография), се използват за изследване на сърцето, в други случаи се използват интраректални или интравагинални сензори за получаване на висококачествени изображения. По време на операцията се прибягва до използването на работни сензори.
През последните години 3D ултразвукът се използва все по-често. Обхватът на ултразвуковите системи е много широк - има преносими апарати, апарати за интраоперативна ехография и ехографски системи от експертен клас (фиг. 2-5).
В съвременната клинична практика методът на ултразвуковото изследване (сонография) е изключително разпространен. Това се обяснява с факта, че при прилагането на метода липсва йонизиращо лъчение, възможно е провеждането на функционални и стрес тестове, методът е информативен и сравнително евтин, устройствата са компактни и лесни за използване.
Ориз. 2-5.Съвременен ултразвуков апарат
Ехографският метод обаче има своите ограничения. Те включват висока честота на артефакти в изображението, малка дълбочина на проникване на сигнала, малко зрително поле и голяма зависимост на интерпретацията на резултатите от оператора.
С развитието на ултразвуковото оборудване информационното съдържание на този метод нараства.
2.3. КОМПЮТЪРНА ТОМОГРАФИЯ (CT)
КТ е метод на рентгеново изследване, базиран на получаване на послойни изображения в напречната равнина и тяхната компютърна реконструкция.
Разработването на CT машини е следващата революционна стъпка в образната диагностика след откриването на рентгеновите лъчи. Това се дължи не само на универсалността и ненадминатата разделителна способност на метода при изследване на цялото тяло, но и на новите алгоритми за изобразяване. Понастоящем всички устройства за изображения използват до известна степен техниките и математическите методи, които са в основата на КТ.
КТ няма абсолютни противопоказания за използването му (с изключение на ограниченията, свързани с йонизиращото лъчение) и може да се използва за спешна диагностика, скрининг, а също и като метод за изясняване на диагнозата.
Основният принос за създаването на компютърната томография е направен от британския учен Годфри Хаунсфийлд в края на 60-те години. ХХ век.
Първоначално CT скенерите бяха разделени на поколения в зависимост от това как е подредена системата рентгенови тръби-детектори. Въпреки многобройните различия в структурата, всички те бяха наречени "стъпкови" томографи. Това се дължи на факта, че след всеки напречен разрез томографът спира, масата с пациента прави „стъпка“ от няколко милиметра и след това се извършва следващият разрез.
През 1989 г. се появява спиралната компютърна томография (SCT). В случай на SCT, рентгенова тръба с детектори постоянно се върти около непрекъснато движеща се маса с пациенти.
сила на звука. Това дава възможност не само да се намали времето за изследване, но и да се избегнат ограниченията на техниката „стъпка по стъпка“, т.е. пропускане на зони по време на изследване поради различна дълбочина на задържане на дъха от пациента. Новият софтуер допълнително направи възможно промяната на ширината на среза и алгоритъма за възстановяване на изображението след края на изследването. Това даде възможност да се получи нова диагностична информация без повторно изследване.
Оттогава КТ стана стандартизиран и универсален. Възможно е да се синхронизира инжектирането на контрастно вещество с началото на движението на масата по време на SCT, което доведе до създаването на CT ангиография.
През 1998 г. се появява мултисрезовият КТ (MSCT). Създадени са системи не с един (както при SCT), а с 4 реда цифрови детектори. От 2002 г. започнаха да се използват томографи с 16 реда цифрови елементи в детектора, а от 2003 г. броят на редовете елементи достигна 64. През 2007 г. се появи MSCT с 256 и 320 реда детекторни елементи.
На такива томографи е възможно да се получат стотици и хиляди томограми само за няколко секунди с дебелина на всеки срез от 0,5-0,6 mm. Подобно техническо подобрение направи възможно провеждането на изследването дори за пациенти, свързани с апарат за изкуствено дишане. В допълнение към ускоряването на изследването и подобряването на неговото качество, беше решен такъв сложен проблем като визуализацията на коронарните съдове и сърдечните кухини с помощта на КТ. Стана възможно да се изследват коронарните съдове, обемът на кухините и функцията на сърцето, миокардната перфузия в едно изследване от 5-20 секунди.
Принципната схема на CT устройството е показана на фиг. 2-6, а външният вид - на фиг. 2-7.
Основните предимства на съвременната КТ включват: скоростта на получаване на изображения, слоестият (томографски) характер на изображенията, възможността за получаване на срезове с всякаква ориентация, висока пространствена и времева разделителна способност.
Недостатъците на КТ са относително високата (в сравнение с рентгенографията) радиационна експозиция, възможността за поява на артефакти от плътни структури, движения и относително ниската резолюция на контраста на меките тъкани.
Ориз. 2-6.Схема на устройството MSCT
Ориз. 2-7.Модерен 64-спирален компютърен томограф
2.4. МАГНИТЕН РЕЗОНАНС
ТОМОГРАФИЯ (ЯМР)
Магнитно-резонансната томография (ЯМР) е метод за радиационна диагностика, базиран на получаване на послойни и обемни изображения на органи и тъкани от всякаква ориентация, използвайки явлението ядрено-магнитен резонанс (ЯМР). Първите работи за получаване на изображения с помощта на ЯМР се появяват през 70-те години. последния век. Към днешна дата този метод за медицинско изобразяване се е променил до неузнаваемост и продължава да се развива. Хардуерът и софтуерът се подобряват, методите за получаване на изображения се подобряват. Преди това областта на използване на ЯМР беше ограничена само до изследване на централната нервна система. Сега методът се използва успешно в други области на медицината, включително изследвания на кръвоносните съдове и сърцето.
След включването на ЯМР в броя на методите за лъчева диагностика, прилагателното "ядрен" вече не се използва, за да не се асоциират пациентите с ядрени оръжия или ядрена енергия. Затова днес официално се използва терминът "магнитен резонанс" (MRI).
ЯМР е физическо явление, базирано на свойствата на някои атомни ядра, поставени в магнитно поле, да абсорбират външна енергия в радиочестотния (RF) диапазон и да я излъчват след прекратяване на излагането на радиочестотен импулс. Силата на постоянното магнитно поле и честотата на радиочестотния импулс стриктно съответстват една на друга.
Важни за използване в ядрено-магнитен резонанс са ядрата 1H, 13C, 19F, 23Na и 31P. Всички те имат магнитни свойства, което ги отличава от немагнитните изотопи. Водородните протони (1H) са най-разпространени в тялото. Следователно за ЯМР се използва сигналът от водородните ядра (протони).
Водородните ядра могат да се разглеждат като малки магнити (диполи) с два полюса. Всеки протон се върти около собствената си ос и има малък магнитен момент (вектор на намагнитване). Въртящите се магнитни моменти на ядрата се наричат спинове. Когато такива ядра се поставят във външно магнитно поле, те могат да абсорбират електромагнитни вълни с определени честоти. Това явление зависи от вида на ядрата, силата на магнитното поле и физическата и химическа среда на ядрата. В същото време поведението
ядрото може да се сравни с въртящ се връх. Под действието на магнитно поле въртящото се ядро извършва сложно движение. Ядрото се върти около оста си, а самата ос на въртене извършва конусовидни кръгови движения (прецеси), отклоняващи се от вертикалната посока.
Във външно магнитно поле ядрата могат да бъдат или в стабилно енергийно състояние, или във възбудено състояние. Енергийната разлика между тези две състояния е толкова малка, че броят на ядрата на всяко от тези нива е почти идентичен. Следователно полученият ЯМР сигнал, който зависи точно от разликата в популациите на тези две нива по протони, ще бъде много слаб. За да се открие това макроскопично намагнитване, е необходимо векторът му да се отклони от оста на постоянното магнитно поле. Това се постига чрез импулс на външно радиочестотно (електромагнитно) излъчване. Когато системата се върне в равновесно състояние, абсорбираната енергия (MR сигнал) се излъчва. Този сигнал се записва и използва за изграждане на MR изображения.
Специални (градиентни) намотки, разположени вътре в основния магнит, създават малки допълнителни магнитни полета по такъв начин, че силата на полето нараства линейно в една посока. Чрез предаване на радиочестотни импулси с предварително определен тесен честотен диапазон е възможно да се приемат MR сигнали само от избран слой тъкан. Ориентацията на градиентите на магнитното поле и съответно посоката на срезовете могат лесно да бъдат зададени във всяка посока. Сигналите, получени от всеки обемен елемент на изображението (воксел), имат свой собствен, уникален, разпознаваем код. Този код е честотата и фазата на сигнала. Въз основа на тези данни могат да се изградят дву- или триизмерни изображения.
За получаване на магнитен резонансен сигнал се използват комбинации от радиочестотни импулси с различна продължителност и форма. Чрез комбиниране на различни импулси се формират така наречените импулсни последователности, които се използват за получаване на изображения. Специалните импулсни последователности включват MR хидрография, MR миелография, MR холангиография и MR ангиография.
Тъканите с големи общи магнитни вектори ще индуцират силен сигнал (изглеждат ярки), а тъканите с малки
магнитни вектори - слаб сигнал (изглежда тъмен). Анатомичните области с малко протони (напр. въздух или компактна кост) индуцират много слаб MR сигнал и по този начин винаги изглеждат тъмни в изображението. Водата и другите течности имат силен сигнал и изглеждат ярки в изображението с различен интензитет. Изображенията на меките тъкани също имат различен интензитет на сигнала. Това се дължи на факта, че освен от протонната плътност, естеството на интензитета на сигнала при ЯМР се определя и от други параметри. Те включват: времето на спин-решеткова (надлъжна) релаксация (T1), спин-спин (напречна) релаксация (T2), движение или дифузия на изследваната среда.
Времето за релаксация на тъканите - Т1 и Т2 - е константа. При ЯМР се използват понятията „Т1-претеглено изображение“, „Т2-претеглено изображение“, „протонно претеглено изображение“, което показва, че разликите между тъканните изображения се дължат главно на преобладаващото действие на един от тези фактори.
Чрез регулиране на параметрите на импулсните последователности рентгенологът или лекарят може да повлияе на контраста на изображенията, без да прибягва до контрастни вещества. Следователно при ЯМР има значително повече възможности за промяна на контраста в изображенията, отколкото при рентгенографията, КТ или ултразвука. Въвеждането на специални контрастни вещества обаче може допълнително да промени контраста между нормалните и патологичните тъкани и да подобри качеството на изображенията.
Принципната схема на устройството за MR-система и външният вид на устройството са показани на фиг. 2-8
и 2-9.
Обикновено MR скенерите се класифицират според силата на магнитното поле. Силата на магнитното поле се измерва в тесла (T) или гаус (1T = 10 000 гауса). Силата на магнитното поле на Земята варира от 0,7 гауса на полюса до 0,3 гауса на екватора. за кли-
Ориз. 2-8.Схема на устройството за ЯМР
Ориз. 2-9.Модерна ЯМР система с поле 1,5 тесла
Магнитният ЯМР използва магнити с полета от 0,2 до 3 Тесла. В момента най-често за диагностика се използват MR системи с поле 1,5 и 3 T. Такива системи представляват до 70% от световния парк оборудване. Няма линейна връзка между силата на полето и качеството на изображението. Но устройствата с такава напрегнатост на полето дават по-добро качество на изображението и имат по-голям брой програми, използвани в клиничната практика.
Основната област на приложение на ЯМР беше мозъкът, а след това и гръбначният мозък. Мозъчните томограми ви позволяват да получите страхотно изображение на всички мозъчни структури, без да прибягвате до допълнително контрастно инжектиране. Благодарение на техническата възможност на метода за получаване на изображение във всички равнини, ЯМР направи революция в изследването на гръбначния мозък и междупрешленните дискове.
В момента ЯМР все повече се използва за изследване на ставите, тазовите органи, млечните жлези, сърцето и кръвоносните съдове. За тези цели са разработени допълнителни специални намотки и математически методи за изобразяване.
Специална техника ви позволява да записвате изображения на сърцето в различни фази на сърдечния цикъл. Ако изследването се проведе с
синхронизиране с ЕКГ могат да се получат изображения на функциониращото сърце. Това изследване се нарича cine-MRI.
Магнитно-резонансната спектроскопия (MRS) е неинвазивен диагностичен метод, който ви позволява да определите качествено и количествено химичния състав на органите и тъканите с помощта на ядрено-магнитен резонанс и феномена на химическото изместване.
MR спектроскопията най-често се извършва за получаване на сигнали от фосфорни и водородни ядра (протони). Въпреки това, поради технически трудности и продължителност, той все още рядко се използва в клиничната практика. Не трябва да се забравя, че нарастващата употреба на ЯМР изисква специално внимание към проблемите, свързани с безопасността на пациентите. При изследване с помощта на MR спектроскопия пациентът не е изложен на йонизиращо лъчение, но се влияе от електромагнитно и радиочестотно лъчение. Метални предмети (куршуми, фрагменти, големи импланти) и всички електромеханични устройства (например пейсмейкър) в тялото на изследваното лице могат да навредят на пациента поради изместване или нарушаване (спиране) на нормалната работа.
Много пациенти изпитват страх от затворени пространства - клаустрофобия, което води до невъзможност за извършване на изследването. По този начин всички пациенти трябва да бъдат информирани за възможните нежелани последици от изследването и естеството на процедурата, а лекуващите лекари и рентгенолози трябва да разпитат пациента преди изследването за наличието на горните предмети, наранявания и операции. Преди изследването пациентът трябва напълно да се преоблече в специален костюм, за да се предотврати попадането на метални предмети в магнитния канал от джобовете на дрехите.
Важно е да знаете относителните и абсолютните противопоказания за изследването.
Абсолютните противопоказания за изследването включват състояния, при които неговото провеждане създава животозастрашаваща ситуация за пациента. Тази категория включва всички пациенти с наличие на електронно-механични устройства в тялото (пейсмейкъри), както и пациенти с наличие на метални скоби на артериите на мозъка. Относителните противопоказания за изследването включват състояния, които могат да създадат определени опасности и затруднения по време на ЯМР, но в повечето случаи все още е възможно. Тези противопоказания са
наличието на хемостатични скоби, скоби и скоби от друга локализация, декомпенсация на сърдечна недостатъчност, първия триместър на бременността, клаустрофобия и необходимост от физиологично наблюдение. В такива случаи решението за възможността за ЯМР се взема във всеки отделен случай въз основа на съотношението на големината на възможния риск и очакваната полза от изследването.
Повечето малки метални предмети (изкуствени зъби, хирургически конци, някои видове изкуствени сърдечни клапи, стентове) не са противопоказание за изследването. Клаустрофобията е пречка за изследването в 1-4% от случаите.
Подобно на други методи за образна диагностика, ЯМР не е лишен от своите недостатъци.
Съществените недостатъци на ЯМР включват сравнително дълго време за изследване, невъзможност за точно откриване на малки камъни и калцификации, сложността на оборудването и работата му, както и специални изисквания за инсталиране на устройства (защита от смущения). ЯМР затруднява изследването на пациенти, които се нуждаят от оборудване, което да ги поддържа живи.
2.5. РАДИОНУКЛИДНА ДИАГНОСТИКА
Радионуклидната диагностика или нуклеарната медицина е метод за лъчева диагностика, основан на регистриране на радиация от въведени в тялото изкуствени радиоактивни вещества.
За радионуклидна диагностика се използва широка гама от белязани съединения (радиофармацевтици (RP)) и методи за тяхното регистриране със специални сцинтилационни сензори. Енергията на абсорбираното йонизиращо лъчение възбужда проблясъци от видима светлина в сензорния кристал, всеки от които се усилва от фотоумножители и се преобразува в токов импулс.
Анализът на силата на сигнала ви позволява да определите интензитета и позицията в пространството на всяка сцинтилация. Тези данни се използват за реконструиране на двуизмерно изображение на разпределението на радиофармацевтици. Изображението може да бъде представено директно на екрана на монитора, върху снимка или многоформатен филм или записано на компютърен носител.
Различават се няколко групи радиодиагностични апарати в зависимост от метода и вида на регистриране на радиацията:
Радиометри - уреди за измерване на радиоактивността на цялото тяло;
Рентгенографи - устройства за регистриране на динамиката на промените в радиоактивността;
Скенери - системи за регистриране на пространственото разпределение на радиофармацевтици;
Гама камерите са устройства за статична и динамична регистрация на обемното разпределение на радиоактивен индикатор.
В съвременните клиники повечето устройства за радионуклидна диагностика са гама камери от различни видове.
Съвременните гама камери представляват комплекс, състоящ се от 1-2 системи детектори с голям диаметър, маса за позициониране на пациента и компютърна система за получаване и обработка на изображения (фиг. 2-10).
Следващата стъпка в развитието на радионуклидната диагностика беше създаването на ротационна гама камера. С помощта на тези устройства беше възможно да се приложи методът за послойно изследване на разпределението на изотопите в тялото - еднофотонна емисионна компютърна томография (SPECT).
Ориз. 2-10.Схема на устройството за гама камера
За SPECT се използват въртящи се гама камери с един, два или три детектора. Механичните системи на томографите позволяват детекторите да се въртят около тялото на пациента в различни орбити.
Пространствената разделителна способност на съвременния SPECT е около 5-8 mm. Второто условие за извършване на радиоизотопно изследване, освен наличието на специална апаратура, е използването на специални радиоактивни индикатори - радиофармацевтици (РП), които се въвеждат в тялото на пациента.
Радиофармацевтикът е радиоактивно химично съединение с известни фармакологични и фармакокинетични характеристики. Към радиофармацевтиците, използвани в медицинската диагностика, се налагат доста строги изисквания: афинитет към органи и тъкани, лекота на приготвяне, кратък полуживот, оптимална енергия на гама лъчение (100-300 kEv) и ниска радиотоксичност при относително високи допустими дози. Идеалният радиофармацевтик трябва да достига само до органите или патологичните огнища, предназначени за изследване.
Разбирането на механизмите на радиофармацевтичната локализация служи като основа за адекватна интерпретация на радионуклидните изследвания.
Използването на съвременни радиоактивни изотопи в медицинската диагностична практика е безопасно и безвредно. Количеството на активното вещество (изотоп) е толкова малко, че когато се прилага в тялото, не предизвиква физиологични ефекти или алергични реакции. В нуклеарната медицина се използват радиофармацевтици, излъчващи гама лъчи. Източниците на алфа (хелиеви ядра) и бета частици (електрони) понастоящем не се използват в диагностиката поради високата тъканна абсорбция и високата радиационна експозиция.
Най-често използваният в клиничната практика е изотопът технеций-99t (време на полуразпад - 6 часа). Този изкуствен радионуклид се получава непосредствено преди изследването от специални устройства (генератори).
Рентгенодиагностичният образ, независимо от вида му (статичен или динамичен, планарен или томографски), винаги отразява специфичната функция на изследвания орган. Всъщност това е показване на функционираща тъкан. Именно във функционалния аспект се крие основната отличителна черта на радионуклидната диагностика от другите образни методи.
RFP обикновено се прилага интравенозно. За изследване на белодробната вентилация лекарството се прилага чрез вдишване.
Една от новите томографски радиоизотопни техники в нуклеарната медицина е позитронно-емисионната томография (ПЕТ).
Методът PET се основава на свойството на някои краткотрайни радионуклиди да излъчват позитрони по време на разпадане. Позитронът е частица, равна на масата на електрона, но с положителен заряд. Позитрон, прелетял в вещество от 1-3 mm и загубил кинетичната енергия, получена в момента на образуване при сблъсъци с атоми, анихилира с образуването на два гама кванта (фотона) с енергия 511 keV. Тези кванти се разпръскват в противоположни посоки. Така точката на разпадане лежи на права линия - траекторията на два унищожени фотона. Два детектора, разположени един срещу друг, регистрират комбинираните анихилационни фотони (фиг. 2-11).
PET дава възможност за количествено определяне на концентрацията на радионуклиди и има повече възможности за изследване на метаболитните процеси, отколкото сцинтиграфията, извършвана с помощта на гама камери.
За PET се използват изотопи на елементи като въглерод, кислород, азот и флуор. Радиофармацевтиците, маркирани с тези елементи, са естествени метаболити на организма и се включват в метаболизма
Ориз. 2-11.Схема на PET устройството
вещества. В резултат на това е възможно да се изследват процесите, протичащи на клетъчно ниво. От тази гледна точка PET е единственият метод (с изключение на MR спектроскопията) за оценка на метаболитни и биохимични процеси in vivo.
Всички позитронни радионуклиди, използвани в медицината, са ултракраткоживущи - техният полуживот се изчислява в минути или секунди. Изключенията са флуор-18 и рубидий-82. В тази връзка най-често се използва белязана с флуор-18 дезоксиглюкоза (fluorodeoxyglucose - FDG).
Въпреки факта, че първите ПЕТ системи се появяват в средата на 20 век, клиничната им употреба е възпрепятствана поради някои ограничения. Това са техническите трудности, които възникват, когато в клиниките се инсталират ускорители за производство на краткотрайни изотопи, тяхната висока цена и трудността при интерпретиране на резултатите. Едно от ограниченията – лошата пространствена разделителна способност – беше преодоляно чрез комбиниране на PET системата с MSCT, което обаче допълнително оскъпи системата (фиг. 2-12). В тази връзка PET изследванията се извършват по строги показания, когато други методи са неефективни.
Основните предимства на радионуклидния метод са високата чувствителност към различни видове патологични процеси, възможността за оценка на метаболизма и жизнеспособността на тъканите.
Общите недостатъци на радиоизотопните методи включват ниска пространствена разделителна способност. Използването на радиоактивни препарати в медицинската практика е свързано с трудностите при тяхното транспортиране, съхранение, опаковане и приложение на пациенти.
Ориз. 2-12.Модерна PET-CT система
Организацията на радиоизотопни лаборатории (особено за PET) изисква специални съоръжения, охрана, аларми и други предпазни мерки.
2.6. АНГИОГРАФИЯ
Ангиографията е рентгенов метод, свързан с директно инжектиране на контрастно вещество в съдовете с цел тяхното изследване.
Ангиографията се разделя на артериография, флебография и лимфография. Последният, поради развитието на методите за ултразвук, CT и MRI, в момента практически не се използва.
Ангиографията се извършва в специализирани рентгенови кабинети. Тези стаи отговарят на всички изисквания за операционни зали. За ангиография се използват специализирани рентгенови апарати (ангиографски апарати) (фиг. 2-13).
Въвеждането на контрастно вещество в съдовото легло се извършва чрез инжектиране със спринцовка или (по-често) със специален автоматичен инжектор след съдова пункция.
Ориз. 2-13.Модерен ангиографски апарат
Основният метод за съдова катетеризация е методът на Seldinger за съдова катетеризация. За извършване на ангиография определено количество контрастен агент се инжектира в съда през катетъра и се заснема преминаването на лекарството през съдовете.
Разновидност на ангиографията е коронарографията (КАГ) - техника за изследване на коронарните съдове и камери на сърцето. Това е сложна изследователска техника, която изисква специално обучение на рентгенолога и сложна апаратура.
В момента диагностичната ангиография на периферните съдове (например аортография, ангиопулмонография) се използва все по-рядко. При наличието на съвременни ултразвукови апарати в клиниките, CT и MRI диагностиката на патологичните процеси в съдовете все повече се извършва с помощта на минимално инвазивни (CT ангиография) или неинвазивни (ултразвук и MRI) техники. От своя страна, с ангиография, все повече се извършват минимално инвазивни хирургични процедури (реканализация на съдовото легло, балонна ангиопластика, стентиране). Така развитието на ангиографията доведе до раждането на интервенционалната радиология.
2.7 ИНТЕРВЕНЦИОННА РАДИОЛОГИЯ
Интервенционалната радиология е област на медицината, основана на използването на радиационни диагностични методи и специални инструменти за извършване на минимално инвазивни интервенции за диагностициране и лечение на заболявания.
Интервенционалните интервенции се използват широко в много области на медицината, тъй като често могат да заменят големи хирургични интервенции.
Първото перкутанно лечение на стеноза на периферна артерия е извършено от американския лекар Charles Dotter през 1964 г. През 1977 г. швейцарският лекар Andreas Gruntzig конструира балонен катетър и извършва процедура за дилатация (разширяване) на стенотична коронарна артерия. Този метод стана известен като балонна ангиопластика.
Балонната ангиопластика на коронарните и периферните артерии в момента е един от основните методи за лечение на стеноза и оклузия на артериите. В случай на рецидив на стеноза, тази процедура може да се повтори многократно. За предотвратяване на повторна стеноза в края на миналия век, ендо-
съдови протези - стентове. Стентът е тръбна метална конструкция, която се поставя в стеснена зона след балонна дилатация. Разширеният стент предотвратява появата на повторна стеноза.
Поставянето на стент се извършва след диагностична ангиография и определяне на местоположението на критичното стеснение. Стентът се избира по дължина и размер (фиг. 2-14). С помощта на тази техника е възможно да се затворят дефекти на междупредсърдната и интервентрикуларната преграда без големи операции или да се извърши балонна пластика на стенози на аортната, митралната и трикуспидалната клапа.
От особено значение е техниката за инсталиране на специални филтри в долната празна вена (кава филтри). Това е необходимо, за да се предотврати навлизането на емболи в съдовете на белите дробове по време на тромбоза на вените на долните крайници. Кава филтърът е мрежеста структура, която, отваряйки се в лумена на долната празна вена, улавя възходящи кръвни съсиреци.
Друга търсена в клиничната практика ендоваскуларна интервенция е емболизацията (запушване) на кръвоносните съдове. Емболизацията се използва за спиране на вътрешно кървене, лечение на патологични съдови анастомози, аневризми или за затваряне на съдове, които захранват злокачествен тумор. Понастоящем за емболизация се използват ефективни изкуствени материали, подвижни балони и микроскопични стоманени спирали. Обикновено емболизацията се извършва селективно, за да не се предизвика исхемия на околните тъкани.
Ориз. 2-14.Схема за извършване на балонна ангиопластика и стентиране
Интервенционалната рентгенология включва още дренаж на абсцеси и кисти, контрастиране на патологични кухини през фистулни пътища, възстановяване на проходимостта на пикочните пътища при уринарни нарушения, бужиране и балонна пластика при стриктури (стеснения) на хранопровода и жлъчните пътища, перкутанна термична или криодеструкция на злокачествени тумори и други интервенции.
След идентифициране на патологичния процес често е необходимо да се прибягва до такъв вариант на интервенционна радиология като пункционна биопсия. Познаването на морфологичната структура на образованието ви позволява да изберете адекватна стратегия за лечение. Пункционната биопсия се извършва под рентгенов, ултразвуков или компютърен контрол.
В момента интервенционалната радиология се развива активно и в много случаи позволява да се избегнат големи хирургични интервенции.
2.8 КОНТРАСТНИ ВЕЩЕСТВА ЗА ИЗОБРАЖЕНИЕ
Нисък контраст между съседни обекти или същата плътност на съседни тъкани (например плътността на кръвта, съдовата стена и тромба) затруднява интерпретирането на изображения. В тези случаи при радиодиагностиката често се използва изкуствен контраст.
Пример за увеличаване на контраста на изображенията на изследваните органи е използването на бариев сулфат за изследване на органите на храносмилателния канал. Първото такова контрастиране е извършено през 1909 г.
Беше по-трудно да се създадат контрастни вещества за интраваскуларно инжектиране. За тази цел след дълги опити с живак и олово започват да се използват разтворими йодни съединения. Първите поколения рентгеноконтрастни средства бяха несъвършени. Използването им причинява чести и тежки (дори фатални) усложнения. Но още през 20-30-те години. 20-ти век са създадени редица по-безопасни водоразтворими йодсъдържащи лекарства за интравенозно приложение. Широкото използване на лекарства от тази група започва през 1953 г., когато е синтезирано лекарство, чиято молекула се състои от три йодни атома (диатризоат).
През 1968 г. са разработени вещества с нисък осмоларитет (те не се дисоциират на анион и катион в разтвор) - нейонни контрастни вещества.
Съвременните рентгеноконтрастни средства са трийод-заместени съединения, съдържащи три или шест йодни атома.
Има лекарства за интраваскуларно, интракавитарно и субарахноидно приложение. Можете също така да инжектирате контрастно вещество в кухината на ставите, в коремните органи и под мембраните на гръбначния мозък. Например, въвеждането на контраст през маточната кухина в тръбите (хистеросалпингография) ви позволява да оцените вътрешната повърхност на маточната кухина и проходимостта на фалопиевите тръби. В неврологичната практика, при липса на ЯМР, се използва техниката на миелография - въвеждането на водоразтворим контрастен агент под мембраните на гръбначния мозък. Това ви позволява да оцените проходимостта на субарахноидалните пространства. Други методи за изкуствено контрастиране трябва да бъдат споменати ангиография, урография, фистулография, херниография, сиалография, артрография.
След бързо (болус) интравенозно инжектиране на контрастно вещество, то достига до дясното сърце, след което болусът преминава през съдовото русло на белите дробове и достига до лявото сърце, след това до аортата и нейните разклонения. Има бърза дифузия на контрастното вещество от кръвта в тъканите. През първата минута след бързо инжектиране се поддържа висока концентрация на контрастно вещество в кръвта и кръвоносните съдове.
Интраваскуларното и интракавитарното приложение на контрастни вещества, съдържащи йод в тяхната молекула, в редки случаи може да има неблагоприятен ефект върху тялото. Ако такива промени се проявяват чрез клинични симптоми или промяна на лабораторните параметри на пациента, тогава те се наричат нежелани реакции. Преди да изследвате пациент с контрастни вещества, е необходимо да разберете дали има алергични реакции към йод, хронична бъбречна недостатъчност, бронхиална астма и други заболявания. Пациентът трябва да бъде предупреден за възможната реакция и за ползите от такова изследване.
В случай на реакция към прилагане на контрастно вещество, персоналът на кабинета трябва да действа в съответствие със специалните инструкции за борба с анафилактичния шок, за да предотврати сериозни усложнения.
Контрастните вещества се използват и при ЯМР. Използването им започва през последните десетилетия, след интензивното навлизане на метода в клиниката.
Използването на контрастни вещества в ЯМР е насочено към промяна на магнитните свойства на тъканите. Това е тяхната съществена разлика от йодсъдържащите контрастни вещества. Докато рентгеноконтрастните вещества значително отслабват проникващата радиация, препаратите за ЯМР водят до промени в характеристиките на околните тъкани. Те не се визуализират на томограми, както рентгеновите контрасти, но позволяват да се разкрият скрити патологични процеси поради промени в магнитните параметри.
Механизмът на действие на тези агенти се основава на промени във времето за релаксация на мястото на тъканта. Повечето от тези лекарства са направени на базата на гадолиний. Контрастните вещества на основата на железен оксид се използват много по-рядко. Тези вещества влияят на интензивността на сигнала по различни начини.
Положителните (съкращаващи времето за релаксация Т1) обикновено се базират на гадолиний (Gd), а отрицателните (скъсяват времето на Т2) на базата на железен оксид. Контрастните вещества на базата на гадолиний се считат за по-безопасни от контрастните вещества на основата на йод. Има само няколко съобщения за сериозни анафилактични реакции към тези вещества. Въпреки това е необходимо внимателно наблюдение на пациента след инжектирането и наличието на оборудване за реанимация. Парамагнитните контрастни вещества се разпространяват във вътресъдовите и извънклетъчните пространства на тялото и не преминават през кръвно-мозъчната бариера (КМБ). Следователно в ЦНС обикновено се контрастират само области, лишени от тази бариера, например хипофизната жлеза, хипофизната фуния, кавернозните синуси, твърдата мозъчна обвивка и лигавиците на носа и параназалните синуси. Увреждането и разрушаването на BBB води до проникване на парамагнитни контрастни вещества в междуклетъчното пространство и локални промени в релаксацията на Т1. Това се отбелязва при редица патологични процеси в централната нервна система, като тумори, метастази, мозъчно-съдови инциденти, инфекции.
В допълнение към MR изследванията на централната нервна система, контрастът се използва за диагностика на заболявания на опорно-двигателния апарат, сърцето, черния дроб, панкреаса, бъбреците, надбъбречните жлези, тазовите органи и млечните жлези. Тези изследвания се извършват
значително по-малко, отколкото при патологията на ЦНС. За извършване на MR ангиография и изследване на органната перфузия се инжектира контрастно вещество със специален немагнитен инжектор.
През последните години е проучена възможността за използване на контрастни вещества за ултразвукови изследвания.
За да се увеличи ехогенността на съдовото легло или паренхимния орган, ултразвуковото контрастно средство се инжектира интравенозно. Това могат да бъдат суспензии от твърди частици, емулсии от течни капчици и най-често - газови микромехурчета, поставени в различни черупки. Подобно на други контрастни вещества, ултразвуковите контрастни вещества трябва да имат ниска токсичност и бързо да се елиминират от тялото. Лекарствата от първо поколение не преминават през капилярното легло на белите дробове и се разрушават в него.
Използваните в момента контрастни вещества навлизат в системното кръвообращение, което прави възможно използването им за подобряване на качеството на изображенията на вътрешните органи, засилване на доплеровия сигнал и изследване на перфузията. Понастоящем няма окончателно становище относно целесъобразността на използването на ултразвукови контрастни вещества.
Нежеланите реакции при въвеждането на контрастни вещества се срещат в 1-5% от случаите. По-голямата част от нежеланите реакции са леки и не изискват специално лечение.
Особено внимание трябва да се обърне на профилактиката и лечението на тежки усложнения. Честотата на такива усложнения е по-малка от 0,1%. Най-голямата опасност е развитието на анафилактични реакции (идиосинкразия) с въвеждането на йодсъдържащи вещества и остра бъбречна недостатъчност.
Реакциите на въвеждането на контрастни вещества могат условно да бъдат разделени на леки, умерени и тежки.
При леки реакции пациентът има усещане за топлина или студени тръпки, леко гадене. Няма нужда от медицинско лечение.
При умерени реакции горните симптоми могат да бъдат придружени и от понижаване на кръвното налягане, поява на тахикардия, повръщане и уртикария. Необходимо е да се осигури симптоматична медицинска помощ (обикновено - въвеждането на антихистамини, антиеметици, симпатикомиметици).
При тежки реакции може да настъпи анафилактичен шок. Необходима е спешна реанимация
връзки, насочени към поддържане на дейността на жизненоважни органи.
Следните категории пациенти принадлежат към групата с висок риск. Това са пациентите:
При тежко увреждане на бъбречната и чернодробната функция;
С обременена алергична история, особено тези, които са имали нежелани реакции към контрастни вещества по-рано;
С тежка сърдечна недостатъчност или белодробна хипертония;
При тежка дисфункция на щитовидната жлеза;
С тежък захарен диабет, феохромоцитом, миелом.
Рисковата група по отношение на риска от развитие на нежелани реакции също обикновено се нарича малки деца и възрастни хора.
Предписващият лекар трябва внимателно да прецени съотношението риск/полза при извършване на изследвания с контраст и да вземе необходимите предпазни мерки. Рентгенолог, който извършва изследване при пациент с висок риск от нежелани реакции към контрастно средство, трябва да предупреди пациента и лекуващия лекар за опасностите от използването на контрастни вещества и, ако е необходимо, да замени изследването с друго, което не изисква контраст .
Рентгеновият кабинет трябва да бъде оборудван с всичко необходимо за реанимация и борба с анафилактичен шок.
Проблемите на болестта са по-сложни и трудни от всички останали, с които трябва да се справя един трениран ум.
Величествен и безкраен свят се простира наоколо. И всеки човек също е свят, сложен и уникален. По различни начини ние се стремим да изследваме този свят, да разберем основните принципи на неговата структура и регулиране, да опознаем неговата структура и функции. Научните знания се основават на следните методи на изследване: морфологичен метод, физиологичен експеримент, клинични изследвания, радиационни и инструментални методи. въпреки това научното познание е само първата основа на диагнозата.Това знание е като ноти за музикант. Въпреки това, използвайки едни и същи ноти, различните музиканти постигат различни ефекти при изпълнение на едно и също произведение. Втората основа на диагностиката е изкуството и личният опит на лекаря.„Науката и изкуството са толкова взаимосвързани, колкото белите дробове и сърцето, така че ако единият орган е извратен, тогава другият не може да функционира правилно“ (Л. Толстой).
Всичко това подчертава изключителната отговорност на лекаря: в крайна сметка всеки път до леглото на пациента той взема важно решение. Постоянното усъвършенстване на знанията и желанието за творчество - това са характеристиките на истинския лекар. „Ние обичаме всичко - както топлината на студените номера, така и дара на божествените видения ...“ (А. Блок).
Откъде започва всяка диагностика, включително и радиацията? С дълбоки и солидни познания за устройството и функциите на системите и органите на здравия човек в цялото своеобразие на неговите полови, възрастови, конституционални и индивидуални особености. „За ползотворен анализ на работата на всеки орган е необходимо преди всичко да се знае неговата нормална дейност“ (И. П. Павлов). В тази връзка всички глави от III част на учебника започват с обобщение на радиационната анатомия и физиология на съответните органи.
Мечта на I.P. Павлова да обхване величествената дейност на мозъка със система от уравнения, все още е далеч от реализирането. При повечето патологични процеси диагностичната информация е толкова сложна и индивидуална, че все още не е възможно да се изрази чрез сбор от уравнения. Независимо от това, преразглеждането на подобни типични реакции позволи на теоретиците и клиницистите да идентифицират типични синдроми на увреждане и заболявания, да създадат някои образи на заболявания. Това е важна стъпка в диагностичния път, следователно във всяка глава, след описване на нормалната картина на органите, се разглеждат симптомите и синдромите на заболявания, които най-често се откриват по време на радиодиагностиката. Добавяме само, че тук ясно се проявяват личните качества на лекаря: неговата наблюдателност и способност да различи водещия синдром на лезията в пъстър калейдоскоп от симптоми. Можем да се учим от нашите далечни предци. Имаме предвид скалните рисунки от неолита, в които удивително точно е отразена общата схема (образ) на явлението.
Освен това всяка глава дава кратко описание на клиничната картина на няколко от най-честите и тежки заболявания, с които студентът трябва да се запознае както в Катедрата по лъчева диагностика.
CI и лъчева терапия, както и в процеса на наблюдение на пациенти в терапевтични и хирургични клиники в старши курсове.
Същинската диагностика започва с преглед на пациента и е много важно да се избере правилната програма за нейното провеждане. Водещото звено в процеса на разпознаване на заболяванията, разбира се, остава квалифицираният клиничен преглед, но той вече не се ограничава до преглед на пациента, а е организиран, целенасочен процес, който започва с преглед и включва използването на специални методи, сред които видно място заема радиацията.
При тези условия работата на лекар или група лекари трябва да се основава на ясна програма за действие, която предвижда прилагането на различни методи на изследване, т.е. всеки лекар трябва да бъде въоръжен с набор от стандартни схеми за преглед на пациенти. Тези схеми са предназначени да осигурят висока надеждност на диагностиката, икономия на усилията и ресурсите на специалистите и пациентите, приоритетно използване на по-малко инвазивни интервенции и намаляване на облъчването на пациентите и медицинския персонал. В тази връзка във всяка глава са дадени схеми на радиационно изследване за някои клинични и радиологични синдроми. Това е само скромен опит да се очертае пътя на цялостното рентгенологично изследване в най-честите клинични ситуации. Следващата задача е да се премине от тези ограничени схеми към истински диагностични алгоритми, които ще съдържат всички данни за пациента.
На практика, уви, изпълнението на програмата за изследване е свързано с определени трудности: техническото оборудване на лечебните заведения е различно, знанията и опитът на лекарите не са еднакви, както и състоянието на пациента. „Умите казват, че оптималната траектория е траекторията, по която ракетата никога не лети“ (N.N. Moiseev). Независимо от това, лекарят трябва да избере най-добрия начин за изследване за конкретен пациент. Отбелязаните етапи са включени в общата схема на диагностичното изследване на пациента.
Медицинска история и клинична картина на заболяването
Установяване на показания за радиологично изследване
Избор на метод за радиационно изследване и подготовка на пациента
Провеждане на радиологично изследване
Анализ на изображението на орган, получено чрез радиационни методи
Анализ на функцията на органа, извършен с помощта на радиационни методи
Сравнение с резултатите от инструментални и лабораторни изследвания
Заключение
За ефективно провеждане на лъчева диагностика и компетентна оценка на резултатите от радиационните изследвания трябва да се спазват стриктни методологични принципи.
Първи принцип: всяко изследване на радиацията трябва да бъде обосновано. Основният аргумент в полза на извършването на радиологична процедура трябва да бъде клиничната необходимост от допълнителна информация, без която не може да се постави пълна индивидуална диагноза.
Втори принцип: при избора на метод за изследване е необходимо да се вземе предвид радиационното (дозовото) натоварване на пациента.Ръководните документи на Световната здравна организация предвиждат, че рентгеновото изследване трябва да има несъмнена диагностична и прогностична ефективност; в противен случай това е загуба на пари и опасност за здравето поради неоправданото използване на радиация. При еднаква информативност на методите трябва да се даде предимство на този, при който няма експозиция на пациента или е най-малко значима.
Трети принцип: при извършване на рентгеново изследване трябва да се придържате към правилото „необходимо и достатъчно“, като избягвате ненужни процедури. Процедурата за извършване на необходимите изследвания- от най-нежните и лесни до по-сложни и инвазивни (от прости към сложни).Не бива обаче да забравяме, че понякога се налага незабавно извършване на сложни диагностични интервенции поради тяхната висока информативност и важност за планиране на лечението на пациента.
Четвърти принцип: при организиране на радиологично изследване трябва да се вземат предвид икономически фактори („разходна ефективност на методите“).Започвайки прегледа на пациента, лекарят е длъжен да предвиди разходите за неговото извършване. Цената на някои радиационни изследвания е толкова висока, че неразумното им използване може да засегне бюджета на лечебното заведение. На първо място поставяме ползата за пациента, но в същото време нямаме право да пренебрегваме икономиката на медицинския бизнес. Да не се вземе под внимание означава неправилно да се организира работата на радиационното отделение.
Науката е най-добрият съвременен начин за задоволяване на любопитството на хората за сметка на държавата.
Лъчевата диагностика през последните три десетилетия постигна значителен напредък, главно поради въвеждането на компютърна томография (CT), ултразвук (ултразвук) и ядрено-магнитен резонанс (MRI). Въпреки това първоначалният преглед на пациента все още се основава на традиционните образни методи: радиография, флуорография, флуороскопия. Традиционни методи за радиационно изследванесе основават на използването на рентгенови лъчи, открити от Вилхелм Конрад Рьонтген през 1895 г. Той не смяташе за възможно да извлече материална полза от резултатите от научните изследвания, тъй като „... неговите открития и изобретения принадлежат на човечеството и. те не трябва да бъдат възпрепятствани по никакъв начин от патенти, лицензи, договори или контрол на която и да е група хора.“ Традиционните радиологични методи на изследване се наричат проекционни образни методи, които от своя страна могат да бъдат разделени на три основни групи: директни аналогови методи; индиректни аналогови методи; цифрови методи , При директните аналогови методи изображението се формира директно в среда, която възприема радиация (рентгенов филм, флуоресцентен екран), реакцията на която към радиацията не е дискретна, а постоянна. Основните аналогови методи за изследване са директна рентгенография и директна флуороскопия. Директна радиография- основен метод за радиационна диагностика. Той се крие във факта, че рентгеновите лъчи, преминали през тялото на пациента, създават изображение директно върху филма. Рентгеновият филм е покрит с фотографска емулсия с кристали от сребърен бромид, които се йонизират от фотонна енергия (колкото по-висока е дозата на облъчване, толкова повече сребърни йони се образуват). Това е така нареченият латентен образ. В процеса на проявяване металното сребро образува тъмни зони върху филма, а в процеса на фиксиране кристалите от сребърен бромид се измиват, върху филма се появяват прозрачни зони. Директната радиография създава статични изображения с възможно най-добрата пространствена разделителна способност. Този метод се използва за рентгенови снимки на гръдния кош. Понастоящем директната радиография рядко се използва и за получаване на серия от пълноформатни изображения при кардиоангиографски изследвания. Директна флуороскопия (предаване)е, че радиацията, която е преминала през тялото на пациента, удряйки флуоресцентния екран, създава динамично проекционно изображение. В момента този метод практически не се използва поради ниската яркост на изображението и високата доза радиация на пациента. Индиректна флуороскопияпочти напълно замени прозрачността. Флуоресцентният екран е част от електронно-оптичен преобразувател, който усилва яркостта на изображението над 5000 пъти. Рентгенологът получи възможност да работи на дневна светлина. Полученото изображение се показва на монитор и може да бъде записано на филм, видеорекордер, магнитен или оптичен диск. Индиректната флуороскопия се използва за изследване на динамични процеси, като контрактилна активност на сърцето, кръвен поток през съдовете
Литература.
Тестови въпроси.
Магнитен резонанс (MRI).
Рентгенова компютърна томография (CT).
Ултразвуково изследване (ултразвук).
Радионуклидна диагностика (РНД).
рентгенова диагностика.
Част I. ОБЩИ ВЪПРОСИ НА РАДИОДИАГНОСТИКАТА.
Глава 1.
Методи за радиационна диагностика.
Лъчевата диагностика се занимава с използването на различни видове проникващо лъчение, както йонизиращо, така и нейонизиращо, за откриване на заболявания на вътрешните органи.
Понастоящем лъчевата диагностика достига 100% от употребата в клиничните методи за изследване на пациенти и се състои от следните раздели: рентгенова диагностика (RDI), радионуклидна диагностика (RND), ултразвукова диагностика (US), компютърна томография (CT), магнитен резонанс образна диагностика (MRI). Редът на изброяването на методите определя хронологичната последователност на въвеждането на всеки от тях в медицинската практика. Делът на методите за лъчева диагностика според СЗО днес е: 50% ултразвук, 43% RD (рентгенография на белите дробове, костите, гърдите - 40%, рентгеново изследване на стомашно-чревния тракт - 3%), CT - 3% , MRI -2 %, RND-1-2%, DSA (дигитална субтракционна артериография) - 0.3%.
1.1. Принципът на рентгеновата диагностикасе състои във визуализация на вътрешните органи с помощта на рентгеново лъчение, насочено към обекта на изследване, което има висока проникваща способност, последвано от регистрирането му след напускане на обекта от всеки рентгенов приемник, с помощта на който пряко или косвено се получава изображение в сянка на изследвания орган.
1.2. рентгенови лъчиса вид електромагнитни вълни (те включват радиовълни, инфрачервени лъчи, видима светлина, ултравиолетови лъчи, гама лъчи и др.). В спектъра на електромагнитните вълни те се намират между ултравиолетовите и гама лъчите с дължина на вълната от 20 до 0,03 ангстрьома (2-0,003 nm, фиг. 1). За рентгенова диагностика се използват рентгенови лъчи с най-къса дължина на вълната (т.нар. твърда радиация) с дължина от 0,03 до 1,5 ангстрьома (0,003-0,15 nm). Притежава всички свойства на електромагнитните трептения - разпространение със скоростта на светлината
(300 000 km / s), праволинейност на разпространение, интерференция и дифракция, луминесцентни и фотохимични ефекти, рентгеновите лъчи също имат отличителни свойства, които доведоха до използването им в медицинската практика: това е проникваща способност - рентгеновата диагностика се основава на това свойство , а биологичното действие е компонент на същността на рентгеновата терапия.Проникващата способност, освен от дължината на вълната („твърдостта“), зависи от атомния състав, специфичното тегло и дебелината на изследвания обект (обратна зависимост).
1.3. рентгенова тръба(Фиг. 2) е стъклен вакуумен съд, в който са вградени два електрода: катод под формата на волфрамова спирала и анод под формата на диск, който се върти със скорост 3000 оборота в минута, когато тръбата е в експлоатация. Към катода се прилага напрежение до 15 V, докато спиралата се нагрява и излъчва електрони, които се въртят около нея, образувайки облак от електрони. След това към двата електрода се прилага напрежение (от 40 до 120 kV), веригата се затваря и електроните летят към анода със скорост до 30 000 км/сек, бомбардирайки го. В този случай кинетичната енергия на летящите електрони се преобразува в два вида нова енергия - енергията на рентгеновите лъчи (до 1,5%) и енергията на инфрачервените, топлинни, лъчи (98-99%).
Получените рентгенови лъчи се състоят от две фракции: спирачно лъчение и характеристика. Спирачните лъчи се образуват в резултат на сблъсък на електрони, летящи от катода, с електрони от външните орбити на анодните атоми, което ги кара да се преместят към вътрешните орбити, което води до освобождаване на енергия под формата на спирачно лъчение x -лъчеви кванти с ниска твърдост. Характеристичната фракция се получава поради проникването на електрони в ядрата на анодните атоми, което води до избиване на кванти на характеристично излъчване.
Именно тази фракция се използва главно за диагностични цели, тъй като лъчите на тази фракция са по-твърди, тоест имат голяма проникваща способност. Делът на тази фракция се увеличава чрез прилагане на по-високо напрежение към рентгеновата тръба.
1.4. Рентгенов диагностичен апаратили, както обикновено се нарича, рентгеновият диагностичен комплекс (RDC) се състои от следните основни блокове:
а) излъчвател на рентгенови лъчи,
б) устройство за подаване на рентгенови лъчи,
в) устройства за образуване на рентгенови лъчи,
г) статив(и),
д) Рентгенов(и) приемник(и).
Рентгенов излъчвателсе състои от рентгенова тръба и охладителна система, която е необходима за абсорбиране на топлинната енергия, генерирана в големи количества по време на работа на тръбата (в противен случай анодът бързо ще се срути). Охлаждащите системи включват трансформаторно масло, въздушно охлаждане с вентилатори или комбинация от двете.
Следващият блок на РДК - рентгеново захранващо устройство, който включва трансформатор за ниско напрежение (за загряване на катодната намотка е необходимо напрежение от 10-15 волта), трансформатор за високо напрежение (самата тръба изисква напрежение от 40 до 120 kV), токоизправители (директен ток е необходим за ефективна работа на тръбата) и контролен панел.
Уреди за формиране на радиациясе състои от алуминиев филтър, който абсорбира „меката“ фракция на рентгеновите лъчи, което го прави по-равномерен по твърдост; диафрагма, която образува рентгенов лъч според размера на отстранения орган; екранираща решетка, която отрязва разпръснатите лъчи, възникващи в тялото на пациента, за да подобри остротата на изображението.
триножник(и)) служат за позициониране на пациента, а в някои случаи и на рентгеновата тръба. , три, което се определя от конфигурацията на РДК, в зависимост от профила на лечебното заведение.
рентгенови приемници. Като приемници се използва флуоресцентен екран за предаване, рентгенов филм (за радиография), усилващи екрани (филмът в касетата е разположен между два усилващи екрана), екрани с памет (за флуоресцентни s. Компютърна радиография), рентгенови лъчи усилвател на изображение - URI, детектори (при използване на цифрови технологии).
1.5. Технологии за рентгенови изображенияв момента се предлага в три версии:
директен аналог,
индиректен аналог,
цифров (цифров).
С директна аналогова технология(Фиг. 3) Рентгеновите лъчи, идващи от рентгеновата тръба и преминаващи през изследваната област на тялото, се отслабват неравномерно, тъй като тъканите и органите с различни атомни
и специфично тегло и различна дебелина. Попадайки на най-простите рентгенови приемници - рентгенов филм или флуоресцентен екран, те образуват сумарно сенчесто изображение на всички тъкани и органи, попаднали в зоната на преминаване на лъчите. Това изображение се изследва (интерпретира) или директно върху флуоресцентен екран, или върху рентгенов филм след химическата му обработка. Класическите (традиционни) методи за рентгенова диагностика се основават на тази технология:
флуороскопия (флуороскопия в чужбина), радиография, линейна томография, флуорография.
Флуороскопияв момента се използва главно при изследване на стомашно-чревния тракт. Предимствата му са а) изследване на функционалните характеристики на изследвания орган в реално време и б) пълно изследване на неговите топографски характеристики, тъй като пациентът може да бъде поставен в различни проекции, като го въртите зад екрана. Значителни недостатъци на флуороскопията са високото радиационно натоварване на пациента и ниската разделителна способност, така че винаги се комбинира с рентгенография.
Рентгенографияе основен, водещ метод за рентгенова диагностика. Предимствата му са: а) висока разделителна способност на рентгеновото изображение (на рентгеновата снимка се откриват патологични огнища с размер 1-2 mm), б) минимално облъчване, тъй като експозициите по време на получаване на изображението са предимно десети и стотни от секундата, в) обективността на получаването на информация, тъй като рентгеновата снимка може да бъде анализирана от други, по-квалифицирани специалисти, г) възможността за изследване на динамиката на патологичния процес от рентгенови снимки, направени в различни периоди на заболяването, д) рентгеновата снимка е правен документ. Недостатъците на рентгеновото изображение включват непълни топографски и функционални характеристики на изследвания орган.
Обикновено радиографията използва две проекции, които се наричат стандартни: директна (предна и задна) и странична (дясна и лява). Проекцията се определя от принадлежността на филмовата касета към повърхността на тялото. Например, ако рентгеновата касета на гръдния кош е разположена на предната повърхност на тялото (в този случай рентгеновата тръба ще бъде разположена отзад), тогава такава проекция ще се нарича директна предна; ако касетата е разположена по задната повърхност на тялото, се получава директна задна проекция. В допълнение към стандартните проекции има допълнителни (нетипични) проекции, които се използват в случаите, когато поради анатомични, топографски и скиологични особености не можем да получим пълна картина на анатомичните характеристики на изследвания орган в стандартни проекции. Това са наклонени проекции (междинни между прави и странични), аксиални (в този случай рентгеновият лъч е насочен по оста на тялото или изследвания орган), тангенциални (в този случай рентгеновият лъч е насочена тангенциално към повърхността на органа, който се отстранява). И така, в наклонени проекции се отстраняват ръцете, краката, сакроилиачните стави, стомаха, дванадесетопръстника и др., В аксиалната проекция - тилната кост, калканеуса, млечната жлеза, тазовите органи и др., В тангенциалната - костите на носа, зигоматичната кост, фронталните синуси и др.
В допълнение към проекциите, в рентгеновата диагностика се използват различни позиции на пациента, което се определя от метода на изследване или състоянието на пациента. Основната позиция е ортопозиция- вертикално положение на пациента с хоризонтална посока на рентгеновите лъчи (използва се за радиография и флуороскопия на белите дробове, стомаха и флуорография). Други позиции са трохопозиция- хоризонтално положение на пациента с вертикален ход на рентгеновия лъч (използва се за рентгенография на кости, черва, бъбреци, при изследване на пациенти в тежко състояние) и латеропозиция- хоризонталното положение на пациента с хоризонтална посока на рентгеновите лъчи (използва се за специални изследователски методи).
Линейна томография(рентгенография на органния слой, от томос - слой) се използва за изясняване на топографията, размера и структурата на патологичния фокус. При този метод (фиг. 4) по време на рентгеново облъчване рентгеновата тръба се движи по повърхността на изследвания орган под ъгъл от 30, 45 или 60 градуса за 2-3 секунди, докато филмовата касета се движи в обратната посока едновременно. Центърът на тяхното въртене е избраният слой на органа на определена дълбочина от повърхността му, дълбочината е
Държавна институция "Уфимски изследователски институт по очни болести" на Академията на науките на Република Беларус, Уфа
Откриването на рентгеновите лъчи бележи началото на нова ера в медицинската диагностика – ерата на радиологията. Съвременните методи за радиационна диагностика се разделят на рентгенови, радионуклидни, магнитен резонанс, ултразвук.
Рентгеновият метод е метод за изследване на структурата и функцията на различни органи и системи, основан на качествен и количествен анализ на рентгеновия лъч, преминал през човешкото тяло. Рентгеновото изследване може да се извърши в условия на естествен контраст или изкуствен контраст.
Рентгенографията е проста и не е обременителна за пациента. Рентгенографията е документ, който може да се съхранява дълго време, да се използва за сравнение с повторни рентгенографии и да се представя за обсъждане на неограничен брой специалисти. Показанията за радиография трябва да бъдат обосновани, тъй като рентгеновото лъчение е свързано с радиационно облъчване.
Компютърната томография (КТ) е послойно рентгеново изследване, основано на компютърна реконструкция на изображение, получено чрез кръгово сканиране на обект с тесен рентгенов лъч. CT скенерът е в състояние да различи тъкани, които се различават една от друга по плътност само с половин процент. Следователно, компютърният томограф предоставя около 1000 пъти повече информация от конвенционалния рентгенов лъч. При спиралния КТ емитерът се движи спираловидно спрямо тялото на пациента и за няколко секунди улавя определен обем от тялото, който впоследствие може да бъде представен от отделни дискретни слоеве. Спиралната КТ постави началото на създаването на нови перспективни образни методи – компютърна ангиография, триизмерно (обемно) изобразяване на органи и накрая т. нар. виртуална ендоскопия, която се превърна в венеца на съвременната медицинска образна диагностика.
Радионуклидният метод е метод за изследване на функционалното и морфологичното състояние на органи и системи с помощта на радионуклиди и белязани с тях маркери. Индикатори - радиофармацевтици (RP) - се инжектират в тялото на пациента, след което с помощта на устройства определят скоростта и характера на тяхното движение, фиксиране и отстраняване от органи и тъкани. Съвременните методи за радионуклидна диагностика са сцинтиграфия, еднофотонна емисионна томография (SPET) и позитронно-емисионна томография (PET), рентгенография и радиометрия. Методите се основават на въвеждането на радиофармацевтици, които излъчват позитрони или фотони. Тези вещества, въведени в човешкото тяло, се натрупват в области с повишен метаболизъм и повишен кръвен поток.
Ултразвуковият метод е метод за дистанционно определяне на положението, формата, размера, структурата и движението на органи и тъкани, както и на патологични огнища чрез ултразвуково лъчение. Той може да регистрира дори леки промени в плътността на биологичните среди. Благодарение на това ултразвуковият метод се превърна в едно от най-популярните и достъпни изследвания в клиничната медицина. Най-широко приложение намират три метода: едномерно изследване (сонография), двумерно изследване (сонография, скенер) и доплерография. Всички те се основават на регистриране на ехо сигнали, отразени от обекта. При едномерния А-метод отразеният сигнал образува фигура под формата на пик на права линия върху екрана на индикатора. Броят и местоположението на пиковете на хоризонталната линия съответства на местоположението на ултразвуково-отразителните елементи на обекта. Ултразвуковото сканиране (B-метод) ви позволява да получите двуизмерно изображение на органите. Същността на метода е ултразвуковият лъч да се движи по повърхността на тялото по време на изследването. Получената поредица от сигнали се използва за формиране на изображение. Показва се на дисплея и може да се запише на хартия. Това изображение може да бъде подложено на математическа обработка, като се определят размерите (площ, периметър, повърхност и обем) на изследвания орган. Доплерографията позволява неинвазивно, безболезнено и информативно записване и оценка на кръвотока на органа. Доказана е високата информативност на цветното доплерово картографиране, което се използва в клиниката за изследване на формата, контурите и лумена на кръвоносните съдове.
Магнитно-резонансната томография (ЯМР) е изключително ценен метод за изследване. Вместо йонизиращо лъчение се използват магнитно поле и радиочестотни импулси. Принципът на действие се основава на явлението ядрено-магнитен резонанс. Чрез манипулиране на градиентни бобини, които създават малки допълнителни полета, можете да записвате сигнали от тънък слой тъкан (до 1 мм) и лесно да променяте посоката на среза - напречно, фронтално и сагитално, като получавате триизмерно изображение. Основните предимства на метода ЯМР включват: липсата на облъчване, възможността за получаване на изображение във всяка равнина и извършване на триизмерни (пространствени) реконструкции, липсата на артефакти от костни структури, изображения с висока разделителна способност на различни тъкани и почти пълната безопасност на метода. Противопоказание за MRI е наличието на метални чужди тела в тялото, клаустрофобия, конвулсии, тежко състояние на пациента, бременност и кърмене.
Развитието на лъчевата диагностика също играе важна роля в практическата офталмология. Може да се твърди, че органът на зрението е идеален обект за КТ поради изразени разлики в абсорбцията на радиация в тъканите на окото, мускулите, нервите, съдовете и ретробулбарната мастна тъкан. КТ ви позволява да изследвате по-добре костните стени на орбитите, да идентифицирате патологичните промени в тях. КТ се използва при съмнение за орбитален тумор, екзофталм с неизвестен произход, наранявания, чужди тела на орбитата. ЯМР дава възможност да се изследва орбитата в различни проекции, позволява ви да разберете по-добре структурата на неоплазмите вътре в орбитата. Но тази техника е противопоказана, когато метални чужди тела попаднат в окото.
Основните индикации за ултразвук са: увреждане на очната ябълка, рязко намаляване на прозрачността на светлопроводимите структури, отлепване на хороидеята и ретината, наличие на чужди вътреочни тела, тумори, увреждане на зрителния нерв, наличие на зони. на калцификация в мембраните на окото и областта на зрителния нерв, динамично наблюдение на лечението, изследване на характеристиките на кръвния поток в съдовете на орбитата, изследвания преди MRI или CT.
Рентгенографията се използва като метод за скрининг на наранявания на орбитата и лезии на нейните костни стени за откриване на плътни чужди тела и определяне на тяхната локализация, диагностициране на заболявания на слъзните канали. От голямо значение е методът на рентгеново изследване на параназалните синуси, съседни на орбитата.
Така в Уфимския изследователски институт по очни болести през 2010 г. са извършени 3116 рентгенови изследвания, включително пациенти от клиниката - 935 (34%), от болницата - 1059 (30%), от спешното отделение - 1122 (36%). Извършени са 699 (22,4%) специални изследвания, които включват изследване на слъзните канали с контраст (321), нескелетна рентгенография (334), откриване на локализацията на чужди тела в орбитата (39). Рентгенографията на гръдни органи при възпалителни заболявания на орбитата и очната ябълка е 18,3% (213), а на параназалните синуси - 36,3% (1132).
заключения. Лъчевата диагностика е необходима част от клиничния преглед на пациентите в офталмологичните клиники. Много от постиженията на традиционното рентгеново изследване все повече отстъпват пред подобряващите се възможности на CT, ултразвука и MRI.
