В какви случаи се извършва изкуствена вентилация на белите дробове, методи за провеждане на механична вентилация. Усложнения при белодробна реанимация Лека вентилация

Апарат за изкуствена белодробна вентилация (вентилатор)- медицинско оборудване за принудително провеждане на дихателния процес при неговата недостатъчност или невъзможност за осъществяването му по естествен път. Те се наричат ​​още респиратори.

Вентилатор - принцип на действие

Апаратът за изкуствена белодробна вентилация захранва белите дробове под налягане с въздушна смес с необходимата концентрация на кислород в необходимия обем и при спазване на необходимата цикличност.

Вентилаторът се състои от компресор, устройства за подаване и извеждане на газова смес с клапанна система, група сензори и електронна верига за управление на процеса. Превключването между фазите на вдишване (вдишване) и издишване (издишване) става според зададените параметри - време или налягане, обем и въздушен поток. В първия случай се извършва само принудителна (контролирана) вентилация, в останалата част вентилаторът поддържа спонтанното дишане на пациента.

Вентилаторите за болници трябва да бъдат избрани въз основа на висока надеждност, непрекъсната работа (2-3 месеца или повече), универсалност.Особено отговорно трябва да бъде изборът на вентилатор за центрове и отделения за грижа за майката и детето.

Видео

Съвременни подходи към вентилацията

Изкуствена вентилация на белите дробове. Образователен филм.

Поддръжка на вентилатора

Изкуствената белодробна вентилация (ALV) е изкуствено вдухване на въздух в белите дробове. Използва се като реанимационна мярка в случай на сериозно нарушение на спонтанното дишане на човек, както и като средство за защита срещу недостиг на кислород, причинен от използването на обща анестезия или заболявания, свързани с нарушено спонтанно дишане.

Една форма на изкуствено дишане е директното впръскване на въздух или газова смес, предназначена за дишане, в дихателните пътища с помощта на вентилатор. Въздухът за вдишване се издухва през ендотрахеалната тръба. Използването на друга форма на изкуствено дишане не включва директно вдухване на въздух в белите дробове. В този случай белите дробове се свиват и декомпресират ритмично, като по този начин предизвикват пасивно вдишване и издишване. При използването на така наречения „електрически бял дроб“ дихателните мускули се стимулират от електрически импулс. В случай на нарушение на дихателната функция при деца, особено при новородени, се използва специална система, която постоянно поддържа положително налягане в дихателните пътища чрез тръби, поставени в носа.

Показания за употреба

• Увреждане на белите дробове, мозъка и гръбначния мозък в резултат на злополука.
• Помагат за дишане при респираторни нарушения, свързани с увреждане на органите на дихателната система или отравяне.
• Дългосрочна експлоатация.
• Поддържайте телесната функция на човек в безсъзнание.

Основната индикация е сложни дългосрочни операции. Чрез вентилатора в човешкото тяло навлиза не само кислород, но и газове, необходими за провеждане и поддържане на обща анестезия, както и за осигуряване на определени функции на тялото. Изкуствена вентилация се използва винаги, когато белодробната функция е засегната, като тежка пневмония, увреждане на мозъка (човек в кома) и/или белите дробове при инцидент. При увреждане на мозъчния ствол, в който се намират центровете за регулиране на дишането и кръвообращението, механичната вентилация може да бъде удължена.

Как се провежда IVL?

При извършване на изкуствена вентилация на белите дробове се използва вентилатор. Лекарят може точно да настрои честотата и дълбочината на дишането на това устройство. В допълнение, вентилаторът има алармена система, която незабавно ви уведомява за всяко нарушение на процеса на вентилация. Ако пациентът се вентилира с газова смес, тогава вентилаторът настройва и контролира нейния състав. Дихателната смес постъпва през маркуч, свързан с ендотрахеална тръба, поставена в трахеята на пациента. Но понякога вместо тръба се използва маска, която покрива устата и носа. Ако пациентът се нуждае от продължителна вентилация, тогава ендотрахеалната тръба се вкарва през отвора, направен в предната стена на трахеята, т.е. прави се трахеостомия.

По време на операцията вентилаторът и пациентът се наблюдават от анестезиолог. Вентилаторите се използват само в операционната зала или в отделенията за интензивно лечение и в специални линейки.

Ако по време на употребата на анестезия възникнат някакви усложнения (например силно гадене и др.), Това трябва да се съобщи на лекаря.

Техниката на механичната вентилация се разглежда в този преглед като комбинация от физиология, медицина и инженерни принципи. Тяхната асоциация допринесе за развитието на механичната вентилация, разкри най-спешните нужди за подобряване на тази технология и най-обещаващите идеи за бъдещото развитие на тази посока.

Какво е реанимация

Реанимацията е комплекс от действия, който включва мерки за възстановяване на внезапно загубени жизнени функции на тялото. Основната им цел е използването на методи за провеждане на изкуствена вентилация на белите дробове с цел възстановяване на сърдечната дейност, дишането и жизнената дейност на тялото.

Терминалното състояние на тялото предполага наличието на патологични промени. Те засягат области на всички органи и системи:

• мозък и сърце;
• и метаболитни системи.

• Наклонете главата колкото е възможно повече, за да изправите дихателните пътища.
• Избутване на долната челюст напред, така че езикът да не потъне.
• Лесно отваряне на устата.

Характеристики на метода уста в нос

Техниката за провеждане на изкуствена вентилация на белите дробове по метода "уста в нос" предполага необходимостта да се затвори устата на жертвата и да се избута долната челюст напред. Също така е необходимо да покриете областта на носа с помощта на устните и да издухате въздух в него.

Необходимо е да се духа едновременно в устната и носната кухина с внимание, за да се предпази белодробната тъкан от евентуално разкъсване. Това се отнася преди всичко за особеностите на провеждането на механична вентилация (изкуствена вентилация на белите дробове) при деца.

Правила за извършване на гръдна компресия

Процедурите за задействане на сърцето трябва да се извършват заедно с механична вентилация. Важно е да се осигури позицията на пациента върху твърд под или дъски.

Ще бъде необходимо да се извършват резки движения с тежестта на собственото тяло на спасителя. Честотата на натисканията трябва да бъде 60 натискания за 60 секунди. След това трябва да извършите десет до дванадесет натиска върху областта на гърдите.

Техниката за провеждане на изкуствена вентилация на белите дробове ще покаже по-голяма ефективност, ако се извършва от двама спасители. Реанимацията трябва да продължи до възстановяване на дишането и сърдечната дейност. Също така ще е необходимо да се спрат действията, ако е настъпила биологичната смърт на пациента, която може да се определи по характерни признаци.

Важни бележки при извършване на CPR

Механични правила:

• вентилацията може да се извърши с помощта на апарат, наречен вентилатор;
• поставете устройството в устата на пациента и го активирайте ръчно, като спазвате необходимия интервал при въвеждане на въздух в белите дробове;
• дишането може да бъде подпомогнато от медицинска сестра, лекар, асистент, респираторен терапевт, фелдшер или друго подходящо лице, което стиска маска с торбичка или комплект мехове.

Механичната вентилация се нарича инвазивна, ако включва някакъв инструмент, който прониква през устата (напр. ендотрахеална тръба) или кожата (напр. трахеостомна тръба).

Има два основни режима на механична вентилация в две отделения:

• вентилация с принудително налягане, при която въздух (или друга газова смес) навлиза в трахеята;
• вентилация с отрицателно налягане, при която въздухът по същество се засмуква в белите дробове.

Трахеалната интубация често се използва за краткотрайна механична вентилация. Тръбата се вкарва през носа (назотрахеална интубация) или през устата (ортотрахеална интубация) и се придвижва напред в трахеята. В повечето случаи продуктите с надуваеми маншети се използват за защита от изтичане и аспирация. Счита се, че интубацията с маншет осигурява най-добрата защита срещу аспирация. Трахеалните тръби неизбежно причиняват болка и кашлица. Следователно, освен ако пациентът не е в безсъзнание или по друг начин упоен, обикновено се предписват седативи, за да се осигури толерантност към сондата. Други недостатъци са увреждане на лигавицата на назофаринкса.

История на метода

Общ метод за външна механична манипулация, въведен през 1858 г., е „Методът на Силвестър“, изобретен от д-р Хенри Робърт Силвестър. Пациентът лежи по гръб с ръце, вдигнати над главата, за да подпомогне вдишването и след това притиснати към гърдите му.

Недостатъците на механичната манипулация карат лекарите през 1880-те да разработят подобрени методи за механична вентилация, включително метода на д-р Джордж Едуард Фел и втори, състоящ се от духало и дихателна клапа за преминаване на въздух през трахеотомията. Сътрудничеството с д-р Джоузеф О "Дуайър доведе до изобретяването на апарата Fell-O" Дуайър: духало и инструменти за поставяне и премахване на тръба, която се прокарва надолу по трахеята на пациентите.

Обобщаване

Характеристика на изкуствената белодробна вентилация при спешни случаи е, че тя може да се използва не само от медицински специалисти (метод уста в уста). Въпреки че за по-голяма ефективност трябва да се вкара тръба в дихателните пътища през отвор, направен по хирургичен път, което могат да направят само парамедици или спасители. Това е подобно на трахеостомия, но крикотиротомията е запазена за спешен достъп до белите дробове. Обикновено се използва само когато фаринкса е напълно блокиран или ако има масивна лицево-челюстна травма, която не позволява използването на други помощни средства.

Особеностите на изкуствената вентилация на белите дробове при деца се състоят в внимателното провеждане на процедури едновременно в устната и носната кухина. Използването на респиратор и кислородна торба ще улесни процедурата.

При провеждане на изкуствена вентилация на белите дробове е необходимо да се контролира работата на сърцето. Реанимационните процедури се преустановяват, когато пациентът започне да диша самостоятелно или има признаци на биологична смърт.

Статия, посветена на проблема с избора на "правилния" вентилатор за клиника или амбулатория.

1. Какво е изкуствена белодробна вентилация?
Изкуствената белодробна вентилация (ALV) е форма на вентилация, предназначена да реши проблема, който обикновено изпълняват дихателните мускули. Задачата включва осигуряване на оксигенация и вентилация (отстраняване на въглероден диоксид) на пациента. Има два основни вида вентилация: вентилация с положително налягане и вентилация с отрицателно налягане. Вентилацията с положително налягане може да бъде инвазивна (чрез ендотрахеална тръба) или неинвазивна (чрез маска за лице). Възможна е и вентилация с фазово превключване по отношение на обем и налягане (вижте въпрос 4). Много различни режими на вентилация включват контролирана механична вентилация (CMV в английското съкращение - изд. ), спомагателна изкуствена вентилация (AVL, ACV в английското съкращение), интермитентна принудителна ( мандат) вентилация (IMV в английското съкращение), синхронизирана интермитентна задължителна вентилация (SIMV), вентилация с контролирано налягане (PCV), вентилация за поддържане на налягането (PSV), вентилация с обърнато съотношение на вдишване и издишване (IRV), вентилация за освобождаване на налягането (PRV в английско съкращение) и високочестотни режими.
Важно е да се прави разлика между ендотрахеална интубация и механична вентилация, тъй като едното не предполага непременно другото. Например, пациентът може да се нуждае от ендотрахеална интубация, за да поддържа проходимостта на дихателните пътища, но въпреки това да може сам да поддържа вентилация чрез ендотрахеална тръба без помощта на вентилатор.

2. Какви са показанията за механична вентилация?
IVL е показана за много заболявания. В същото време в много случаи показанията не са строго очертани. Основните причини за използването на механична вентилация включват невъзможността да се осигури достатъчна оксигенация и загубата на адекватна алвеоларна вентилация, което може да бъде свързано или с първично паренхимно белодробно заболяване (например с пневмония или белодробен оток), или със системни процеси, които косвено засяга белодробната функция (както се случва при сепсис или дисфункция на централната нервна система). В допълнение, общата анестезия често включва механична вентилация, тъй като много лекарства имат депресивен ефект върху дишането, а мускулните релаксанти причиняват парализа на дихателните мускули. Основната задача на механичната вентилация в условия на дихателна недостатъчност е поддържането на газообмена до елиминиране на патологичния процес, причинил тази недостатъчност.

3. Какво представлява неинвазивната вентилация и какви са показанията за нея?
Неинвазивната вентилация може да се извършва в режим на отрицателно или положително налягане. Вентилация с отрицателно налягане (обикновено с резервоар - "железен бял дроб" - или респиратор с кираса) рядко се използва при пациенти с невромускулни нарушения или хронична диафрагмална умора поради хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ). Черупката на респиратора се увива около торса под шията и създаденото под черупката отрицателно налягане води до градиент на налягането и газов поток от горните дихателни пътища към белите дробове. Издишването е пасивно. Този режим на вентилация премахва необходимостта от трахеална интубация и проблемите, свързани с нея. Горните дихателни пътища трябва да са чисти, но това ги прави уязвими за аспирация. Във връзка със стагнацията на кръвта във вътрешните органи може да възникне хипотония.
Неинвазивна вентилация с положително налягане (NIPPV на английски - изд. ) могат да се доставят в няколко режима, включително вентилация с непрекъснато положително налягане с маска (CPP, CPAP в английското съкращение), двустепенно положително налягане (BiPAP), вентилация с маска за поддържане на налягането или комбинация от тези методи за вентилация. Този тип вентилация може да се използва при тези пациенти, при които е нежелана трахеалната интубация - пациенти в краен стадий на заболяването или с определени видове дихателна недостатъчност (например обостряне на ХОББ с хиперкапния). При пациенти в краен стадий с респираторен дистрес NIPPV е надеждно, ефективно и по-удобно средство за подпомагане на вентилацията в сравнение с други методи. Методът не е толкова сложен и позволява на пациента да запази самостоятелност и вербален контакт; прекратяването на неинвазивната вентилация, когато е показано, е по-малко стресиращо.

4. Опишете най-често срещаните режими на вентилация:CMV, ACV, IMV.
Тези три нормални режима на превключване на обема са по същество три различни начина, по които респираторът реагира. При CMV вентилацията на пациента се контролира изцяло от предварително зададен дихателен обем (TR) и предварително зададена дихателна честота (RR). CMV се използва при пациенти, които напълно са загубили способността си да правят опити за дишане, което се случва по-специално по време на обща анестезия с централна респираторна депресия или индуцирана от мускулен релаксант парализа на мускулите. Режимът ACV (IVL) позволява на пациента да индуцира изкуствено дишане (поради което съдържа думата „спомагателно“), след което се доставя определеният дихателен обем. Ако по някаква причина се развие брадипнея или апнея, респираторът преминава в режим на резервна контролирана вентилация. Режимът IMV, първоначално предложен като средство за отвикване от вентилатор, позволява на пациента да диша спонтанно през дихателната верига на машината. Респираторът провежда механична вентилация с установени DO и BH. Режимът SIMV изключва машинните вдишвания по време на продължаващи спонтанни вдишвания.
Дебатът за предимствата и недостатъците на ACV и IMV продължава да бъде разгорещен. Теоретично, тъй като не всяко вдишване е положително налягане, IMV намалява средното налягане в дихателните пътища (Paw) и по този начин намалява вероятността от баротравма. Освен това с IMV пациентът се синхронизира по-лесно с респиратора. Възможно е ACV да е по-вероятно да причини респираторна алкалоза, тъй като пациентът, дори да изпитва тахипнея, получава целия набор от DO с всяко вдишване. Всеки тип вентилация изисква известно дишане от пациента (обикновено повече при IMV). При пациенти с остра респираторна недостатъчност (ARF) е препоръчително да се сведе до минимум работата на дишането в началния етап и докато патологичният процес, който е в основата на респираторното разстройство, започне да регресира. Обикновено в такива случаи е необходимо да се осигури седация, понякога - мускулна релаксация и CMV.

5. Какви са първоначалните настройки на респиратора за ARF? Какви задачи се решават с тези настройки?
Повечето пациенти с ARF се нуждаят от пълна заместваща вентилация. Основните задачи в този случай са да се осигури насищане на артериалната кръв с кислород и предотвратяване на усложнения, свързани с изкуствена вентилация. Усложнения могат да възникнат от повишено налягане в дихателните пътища или продължително излагане на повишен инспираторен кислород (FiO2) (вижте по-долу).
Най-често започват с VIVL, което гарантира доставката на даден обем. Пресоцикличните режими обаче стават все по-популярни.
Трябва да изберете FiO 2 . Обикновено се започва от 1,0, като бавно се намалява до най-ниската концентрация, поносима от пациента. Продължителното излагане на високи стойности на FiO 2 (> 60-70%) може да доведе до кислородна токсичност.
Дихателен обемсе избира, като се вземат предвид телесното тегло и патофизиологичните механизми на увреждане на белите дробове. Понастоящем настройката на обема от 10-12 ml/kg телесно тегло се счита за приемлива. Въпреки това, при състояния като синдром на остър респираторен дистрес (ARDS), белодробният капацитет е намален. Тъй като високите налягания и обеми могат да влошат хода на основното заболяване, се използват по-малки обеми - в диапазона 6-10 ml / kg.
Скорост на дишане(RR) обикновено се задава в диапазона от 10 - 20 вдишвания в минута. За пациенти, които се нуждаят от високообемна минутна вентилация, може да се наложи дихателна честота от 20 до 30 вдишвания в минута. При скорости > 25, отстраняването на въглероден диоксид (CO 2 ) не се подобрява значително, а скорости > 30 предразполагат към улавяне на газ поради скъсеното време на издишване.
Положително налягане в края на издишването(PEEP; вижте въпрос 6) обикновено се задава ниско първоначално (напр. 5 cm H 2 O) и може постепенно да се увеличава с подобряване на оксигенацията. Ниските стойности на PEEP в повечето случаи на остро белодробно увреждане спомагат за поддържане на въздуха на алвеолите, които са склонни към колапс. Настоящите данни сочат, че ниският PEEP избягва ефектите на противоположни сили, които се появяват, когато алвеолите се отворят отново и колапсират. Ефектът от такива сили може да влоши увреждането на белите дробове.
Инспираторна обемна скорост, форма на кривата на надуване и съотношение на вдишване към издишване (аз: д) често се задават от респираторния лекар, но значението на тези настройки трябва да е ясно и за лекаря по интензивно лечение. Максималната скорост на вдишване определя максималната скорост на надуване, осигурена от респиратора по време на фазата на вдишване. В началния етап обикновено се счита за задоволителен поток от 50-80 l / min. Съотношението I:E зависи от зададения минутен обем и дебит. В същото време, ако времето за вдишване се определя от потока и TO, тогава времето за издишване се определя от потока и скоростта на дишане. В повечето ситуации съотношението I:E от 1:2 до 1:3 е оправдано. Въпреки това, пациентите с ХОББ може да се нуждаят от дори по-дълго време на издишване за адекватно издишване. Намаляването на I:E може да се постигне чрез увеличаване на процента на инфлация. В същото време високата честота на вдишване може да увеличи налягането в дихателните пътища и понякога да влоши разпределението на газовете. По-бавният поток може да намали налягането в дихателните пътища и да подобри разпределението на газа чрез увеличаване на I:E. Увеличеното (или "обратно", както ще бъде споменато по-долу) съотношение I:E повишава Raw и също така увеличава сърдечно-съдовите странични ефекти. Скъсеното време на издишване се понася зле при обструктивно заболяване на дихателните пътища. Освен всичко друго, типът или формата на кривата на надуване има малък ефект върху вентилацията. Постоянният поток (правоъгълна форма на крива) осигурява надуване при зададена обемна скорост. Избирането на низходяща или възходяща крива на надуване може да доведе до подобрено разпределение на газа с увеличаване на налягането в дихателните пътища. Пауза при вдъхновение, забавяне на издишването и периодични вдишвания с удвоен обем - всичко това също може да бъде зададено.

6. Обяснете какво е PEEP. Как да изберем оптималното ниво на PEEP?
PEEP се настройва допълнително за много видове и режими на вентилация. В този случай налягането в дихателните пътища в края на издишването остава над атмосферното. PEEP има за цел да предотврати колапса на алвеолите, както и да възстанови лумена на алвеолите, които са колабирали в състояние на остро увреждане на белите дробове. Функционалният остатъчен капацитет (FRC) и оксигенацията се повишават. Първоначално PEEP се определя на приблизително 5 cm H 2 O и се повишава до максимални стойности - 15-20 cm H 2 O - на малки порции. Високите нива на PEEP могат да повлияят неблагоприятно на сърдечния дебит (вижте въпрос 8). Оптималното PEEP осигурява най-добрата артериална оксигенация с най-малко намаление на сърдечния дебит и приемливо налягане в дихателните пътища. Оптималният PEEP също съответства на нивото на най-доброто разширение на колабиралите алвеоли, което може бързо да се установи на леглото на пациента, повишавайки PEEP до степента на пневматизация на белите дробове, когато тяхното съответствие (вижте въпрос 14) започне да пада . Лесно е да се следи налягането в дихателните пътища след всяко повишаване на PEEP. Налягането в дихателните пътища трябва да се увеличава само пропорционално на зададения PEEP. Ако налягането в дихателните пътища започне да се покачва по-бързо от зададените стойности на PEEP, това ще означава преразтягане на алвеолите и превишаване на нивото на оптимално отваряне на колабиралите алвеоли. Постоянното положително налягане (CPP) е форма на PEEP, доставяна от дихателна верига, когато пациентът диша спонтанно.

7. Какво е вътрешно или автоматично надникване?
Описан за първи път от Pepe и Marini през 1982 г., вътрешният PEEP (PEEPin) се отнася до появата на положително налягане и движение на газ в алвеолите в края на издишването при липса на изкуствено генериран външен PEEP (PEEP). Обикновено обемът на белите дробове в края на издишването (FEC) зависи от резултата от конфронтацията между еластичното отдръпване на белите дробове и еластичността на гръдната стена. Балансирането на тези сили при нормални условия води до липса на градиент на налягането в края на издишването или въздушен поток. PEEP възниква поради две основни причини. Ако честотата на дишане е твърде висока или времето на издишване е твърде кратко, няма достатъчно време здравият бял дроб да завърши издишването, преди да започне следващият цикъл на дишане. Това води до натрупване на въздух в белите дробове и появата на положително налягане в края на издишването. Следователно пациентите, вентилирани с висок минутен обем (напр. сепсис, травма) или с високо съотношение I:E, са изложени на риск от развитие на PEEP. Ендотрахеалната тръба с малък диаметър също може да възпрепятства издишването, допринасяйки за PEEP. Друг основен механизъм за развитие на PEEP е свързан с увреждането на самите бели дробове. Пациенти с повишено съпротивление на дихателните пътища и белодробен комплаянс (напр. астма, ХОББ) са изложени на висок риск от PEEP. Поради обструкция на дихателните пътища и свързаните с това затруднения при издишване, тези пациенти са склонни да изпитват PEEP както спонтанно, така и механично. PEEP има същите странични ефекти като PEEP, но изисква повече внимание по отношение на себе си. Ако респираторът има отворен изход, както обикновено се случва, тогава единственият начин да се открие и измери PEEP е да се затвори изходът за издишване, докато се следи налягането в дихателните пътища. Тази процедура трябва да стане рутинна, особено при високорискови пациенти. Подходът за лечение се основава на етиологията. Промените в параметрите на респиратора (като намаляване на дихателната честота или увеличаване на скоростта на надуване с намаляване на I:E) могат да създадат условия за пълно издишване. В допълнение, терапията на основния патологичен процес (например с помощта на бронходилататори) може да помогне. При пациенти с ограничение на експираторния поток при обструктивно заболяване на дихателните пътища е постигнат положителен ефект чрез използване на PEEP, което намалява газовия капан. Теоретично PEEP може да действа като опора на дихателните пътища, за да позволи пълно издишване. Въпреки това, тъй като PEEP се добавя към PEEP, могат да възникнат тежки хемодинамични и газообменни нарушения.

8. Какви са страничните ефекти на PEEP и PEEP?
1. Баротравма – поради преразтягане на алвеолите.
2. Намален сърдечен дебит, който може да се дължи на няколко механизма. PEEP повишава интраторакалното налягане, причинявайки повишаване на трансмуралното налягане в дясното предсърдие и спад на венозното връщане. Освен това PEEP води до повишаване на налягането в белодробната артерия, което затруднява изхвърлянето на кръв от дясната камера. Пролапсът на интервентрикуларната преграда в кухината на лявата камера може да бъде резултат от дилатация на дясната камера, предотвратявайки запълването на последната и допринасяйки за намаляване на сърдечния дебит. Всичко това ще се прояви като хипотония, особено тежка при пациенти с хиповолемия.
В обичайната практика се извършва спешна ендотрахеална интубация при пациенти с ХОББ и дихателна недостатъчност. Такива пациенти остават в тежко състояние, като правило, в продължение на няколко дни, през които се хранят лошо и не компенсират загубата на течност. След интубация белите дробове на пациентите се надуват енергично, за да се подобри оксигенацията и вентилацията. Auto-PEEP нараства бързо, а при състояния на хиповолемия настъпва тежка хипотония. Лечението (ако превантивните мерки не са успешни) включва интензивни вливания, осигуряване на условия за по-продължително издишване и премахване на бронхоспазма.
3. По време на PEEP също е възможна погрешна оценка на показателите за сърдечно пълнене (по-специално, централно венозно налягане или налягане на оклузия на белодробната артерия). Налягането, предавано от алвеолите към белодробните съдове, може да доведе до фалшиво увеличение на тези показатели. Колкото по-податливи са белите дробове, толкова по-голямо налягане се предава. Корекцията може да бъде направена с помощта на основното правило: от измерената стойност на белодробното капилярно вклиняващо налягане (PPKP) трябва да се извади половината от стойността на PEEP, надвишаваща 5 cm H 2 O.
4. Свръхразтягането на алвеолите чрез прекомерен PEEP намалява притока на кръв в тези алвеоли, увеличавайки мъртвото пространство (MP/DO).
5. PEEP може да увеличи работата на дишането (по време на задействани режими на вентилация или спонтанно дишане през респираторната верига), тъй като пациентът ще трябва да създаде повече отрицателно налягане, за да включи респиратора.
6. Други странични ефекти включват повишено вътречерепно налягане (ICP) и задържане на течности.

9. Опишете видовете вентилация с ограничено налягане.
Способността за доставяне на вентилация с ограничено налягане – или задействана (вентилация с поддържане на налягането), или принудителна (вентилация с контролирано налягане) – беше въведена в повечето респиратори за възрастни едва през последните години. За неонатална вентилация използването на режими с ограничено налягане е рутинна практика. При вентилация с помощта на налягане (PSV) пациентът започва да вдишва, което кара респиратора да доставя газ до предварително определено - предназначено да увеличи TO - налягане. Вентилацията приключва, когато инспираторният поток падне под предварително зададено ниво, обикновено под 25% от максимума. Обърнете внимание, че налягането се поддържа, докато потокът стане минимален. Тези характеристики на потока са добре съобразени с изискванията за външно дишане на пациента, което води до по-удобен режим. Този режим на спонтанна вентилация може да се използва при терминално болни пациенти, за да се намали работата на дишането, необходима за преодоляване на съпротивлението на дихателната верига и увеличаване на DO. Подкрепата под налягане може да се използва с или без IMV, със или без PEEP или BEP. Освен това е доказано, че PSV ускорява възстановяването на спонтанното дишане след механична вентилация.
При вентилация с контролирано налягане (PCV) фазата на вдишване се прекратява, когато се достигне предварително определено максимално налягане. Дихателният обем зависи от съпротивлението на дихателните пътища и белодробния комплайанс. PCV може да се използва самостоятелно или в комбинация с други режими, като IVL (IRV) (вижте въпрос 10). Характерният поток на PCV (висок първоначален поток, последван от спад) е вероятно да има свойства, които подобряват белодробния комплайънс и разпределението на газа. Твърди се, че PCV може да се използва като безопасен и удобен за пациента режим на начална вентилация при пациенти с остра хипоксична респираторна недостатъчност. В момента на пазара започнаха да навлизат респиратори, които осигуряват минималния гарантиран обем в режим на контролирано налягане.

10. Има ли значение обратното съотношение на вдишване и издишване при вентилация на пациент?
Типът вентилация, обозначен с акронима IVL (IRV), се използва с известен успех при пациенти с RLS. Самият режим се възприема двусмислено, тъй като включва удължаване на времето за вдишване над обичайния максимум - 50% от времето на дихателния цикъл с пресоциклична или обемна вентилация. С увеличаването на времето за вдишване съотношението I:E се обръща (напр. 1:1, 1,5:1, 2:1, 3:1). Повечето лекари по интензивно лечение не препоръчват превишаване на съотношението 2:1 поради възможното влошаване на хемодинамиката и риска от баротравма. Въпреки че е доказано, че оксигенацията се подобрява с удължено време на вдишване, не са провеждани проспективни рандомизирани проучвания по тази тема. Подобряването на оксигенацията може да се обясни с няколко фактора: увеличение на средната Raw (без повишаване на пика Raw), отваряне - в резултат на забавяне на инспираторния поток и развитие на PEEPin - на допълнителни алвеоли с a по-голяма инспираторна времеконстанта. По-бавният инспираторен поток може да намали вероятността от баро- и волотравма. Въпреки това, при пациенти с обструкция на дихателните пътища (напр. ХОББ или астма), поради повишен PEEP, този режим може да има отрицателен ефект. Като се има предвид, че пациентите често изпитват дискомфорт по време на IVL, може да се наложи дълбока седация или мускулна релаксация. В крайна сметка, въпреки липсата на неопровержимо доказани предимства на метода, трябва да се признае, че iMVL може да има самостоятелно значение при лечението на напреднали форми на SALS.

11. Влияе ли механичната вентилация на различни системи на тялото, с изключение на сърдечно-съдовата?
да Повишеното интраторакално налягане може да причини или да допринесе за повишаване на ICP. В резултат на продължителна назотрахеална интубация може да се развие синузит. Постоянна заплаха за пациентите, които са на изкуствена вентилация, е възможността за развитие на нозокомиална пневмония. Стомашно-чревното кървене от стресови язви е доста често срещано и изисква профилактична терапия. Повишеното производство на вазопресин и понижените нива на натриуретичен хормон могат да доведат до задържане на вода и сол. Критично болните, неподвижни пациенти са изложени на постоянен риск от тромбоемболични усложнения, така че превантивните мерки тук са напълно подходящи. Много пациенти се нуждаят от седация и в някои случаи мускулна релаксация (вижте въпрос 17).

12. Какво е контролирана хиповентилация с поносима хиперкапния?
Контролираната хиповентилация е метод, който намира приложение при пациенти, нуждаещи се от механична вентилация, която може да предотврати преразтягане на алвеолите и евентуално увреждане на алвеоло-капилярната мембрана. Настоящите данни сочат, че високите обеми и налягания могат да причинят или предразположат към белодробно увреждане поради алвеоларно свръхразтягане. Контролираната хиповентилация (или поносима хиперкапния) прилага стратегия за безопасна вентилация с ограничено налягане, която дава приоритет на налягането на раздуване на белия дроб пред pCO2. В тази връзка проучванията на пациенти със SALS и астматичен статус показват намаляване на честотата на баротравмата, броя на дните, изискващи интензивни грижи, и смъртността. За поддържане на пиков Raw под 35-40 cmH2O и статичен Raw под 30 cmH2O, DO се настройва на приблизително 6-10 ml/kg . Малкият ДО е оправдан при SALP - когато белите дробове са засегнати нехомогенно и само малък обем от тях може да се вентилира. Gattioni et al., описват три зони в засегнатите бели дробове: зона на ателектатични алвеоли, зона на колабирали, но все още способни да се отварят алвеоли и малка зона (25-30% от обема на здрави бели дробове) на алвеоли, които могат да бъдат вентилирани . Традиционно зададеният DO, който значително надвишава обема на белите дробове, достъпен за вентилация, може да причини преразтягане на здрави алвеоли и по този начин да влоши острото белодробно увреждане. Терминът "бели дробове на дете" е предложен именно поради факта, че само малка част от обема на белите дробове може да бъде вентилиран. Постепенно повишаване на pCO 2 до ниво от 80-100 mm Hg е напълно приемливо.Намаляването на рН под 7,20-7,25 може да бъде елиминирано чрез въвеждане на буферни разтвори. Друг вариант е да се изчака, докато нормално функциониращите бъбреци компенсират хиперкапнията със задържане на бикарбонат. Допустимата хиперкапния обикновено се понася добре. Възможните неблагоприятни ефекти включват вазодилатация на мозъчните съдове, което повишава ICP. В действителност, интракраниалната хипертония е единственото абсолютно противопоказание за поносима хиперкапния. В допълнение, повишен симпатиков тонус, белодробна вазоконстрикция и сърдечни аритмии могат да се появят при поносима хиперкапния, въпреки че всички те рядко стават опасни. При пациенти със съпътстваща камерна дисфункция, потискането на контракцията може да е важно.

13. Какви други методи контролират рСО 2 ?
Има няколко алтернативни метода за контролиране на pCO 2 . Намаленото производство на CO 2 може да се постигне чрез дълбоко успокояване, мускулна релаксация, охлаждане (разбира се, като се избягва хипотермия) и намаляване на количеството на консумираните въглехидрати. Прост метод за увеличаване на клирънса на CO 2 е инсуфлацията на трахеален газ (TIG). В същото време през ендотрахеалната тръба се вкарва малък (като за засмукване) катетър, който го прекарва до нивото на трахеалната бифуркация. През този катетър се подава смес от кислород и азот със скорост 4-6 l/min. Това води до отмиване на газ от мъртвото пространство при постоянна минутна вентилация и налягане в дихателните пътища. Средното намаление на pCO 2 е 15%. Този метод е много подходящ за категорията пациенти с травма на главата, по отношение на които може да се приложи успешно контролирана хиповентилация. В редки случаи се използва екстракорпорален метод за отстраняване на CO 2.

14. Какво е белодробен комплайанс? Как да го дефинираме?
Съответствието е мярка за разширяемост. Изразява се чрез зависимостта на изменението на обема от дадено изменение на налягането, а за белите дробове се изчислява по формулата: DO / (Raw – PEEP). Статичната разтегливост е равна на 70-100 ml/cm воден стълб. При SOLP е по-малко от 40-50 ml / cm вода. Съответствието е интегрален показател, който не отразява регионалните различия при SALS – състояние, при което засегнатите участъци се редуват с относително здрави. Характерът на промяната в белодробния комплайънс служи като полезно ръководство при определяне на динамиката на ARF при конкретен пациент.

15. Вентилацията в легнало положение метод на избор ли е при пациенти с персистираща хипоксия?
Проучванията показват, че в легнало положение оксигенацията се подобрява значително при повечето пациенти с RLS. Може би това се дължи на подобряването на вентилационно-перфузионните отношения в белите дробове. Въпреки това, поради нарастващата сложност на сестринските грижи, легналата вентилация не се е превърнала в обичайна практика.

16. Какъв е подходът, който се изисква от пациентите, "борещи се с респиратор"?
Възбудата, респираторният дистрес или "борбата с респиратора" трябва да се приемат сериозно, тъй като редица причини са животозастрашаващи. За да се избегне необратимо влошаване на състоянието на пациента, е необходимо бързо да се определи диагнозата. За да направите това, първо отделно анализирайте възможните причини, свързани с респиратора (устройство, верига и ендотрахеална тръба), и причините, свързани със състоянието на пациента. Причините, свързани с пациента, включват хипоксемия, обструкция на дихателните пътища с храчки или слуз, пневмоторакс, бронхоспазъм, инфекции като пневмония или сепсис, белодробна емболия, миокардна исхемия, стомашно-чревно кървене, повишаване на PEEP и тревожност. Причините, свързани с респиратора, включват изтичане или изтичане на вериги, неадекватен обем на вентилация или недостатъчен FiO 2 , проблеми с ендотрахеалната тръба, включително екстубация, запушване на тръбата, разкъсване или деформация на маншета, чувствителност на тригера или неправилно регулиране на скоростта на инспираторния поток. До пълното разбиране на ситуацията е необходимо ръчно обдишване на пациента със 100% кислород. Аускултацията на белите дробове и жизнените показатели (включително пулсова оксиметрия и CO2 в края на дишането) трябва да се извършат незабавно. Ако времето позволява, трябва да се направи газов анализ на артериалната кръв и рентгенография на гръдния кош. За да се контролира проходимостта на ендотрахеалната тръба и да се отстранят храчките и лигавичните запушалки, е приемливо катетърът за засмукване да се прекара бързо през тръбата. При съмнение за пневмоторакс с хемодинамични нарушения трябва незабавно да се извърши декомпресия, без да се чака рентгенография на гръдния кош. В случай на адекватна оксигенация и вентилация на пациента, както и стабилна хемодинамика, е възможен по-задълбочен анализ на ситуацията и, ако е необходимо, седиране на пациента.

17. Трябва ли мускулната релаксация да се използва за подобряване на условията на вентилация?
Мускулната релаксация се използва широко за улесняване на механичната вентилация. Това допринася за умерено подобрение на оксигенацията, намалява пика Raw и осигурява по-добър интерфейс между пациента и респиратора. И в такива специфични ситуации като интракраниална хипертония или вентилация в необичайни режими (например механична вентилация или екстракорпорален метод), мускулната релаксация може да бъде още по-полезна. Недостатъците на мускулната релаксация са загубата на неврологичен преглед, загубата на кашлица, възможността за неволно отпускане на мускулите на пациента в съзнание, множество проблеми, свързани с взаимодействието на лекарства и електролити, както и възможността за удължен блок. Освен това няма научни доказателства, че мускулната релаксация подобрява резултатите при критично болни пациенти. Използването на мускулни релаксанти трябва да бъде добре обмислено. Докато пациентът не бъде адекватно седиран, трябва да се изключи мускулна релаксация. Ако мускулната релаксация изглежда абсолютно показана, тя трябва да се извърши само след окончателното претегляне на всички плюсове и минуси. За да се избегне продължителен блок, използването на мускулна релаксация, ако е възможно, трябва да бъде ограничено до 24-48 часа.

18. Има ли наистина полза от отделната белодробна вентилация?
Отделната вентилация на белите дробове (RIVL) е вентилация на всеки бял дроб, която е независима една от друга, обикновено с помощта на двулуменна тръба и два респиратора. Първоначално възникнал с цел подобряване на условията за гръдна хирургия, RVL беше разширен до някои случаи в практиката на интензивно лечение. Тук пациенти с едностранно белодробно заболяване могат да станат кандидати за отделна белодробна вентилация. Доказано е, че този тип вентилация подобрява оксигенацията при пациенти с едностранна пневмония, оток и белодробна контузия. Предпазването на здравия бял дроб от навлизане на съдържимото на засегнатия бял дроб, постигнато чрез изолиране на всеки от тях, може да бъде животоспасяващо при пациенти с масивно кървене или белодробен абсцес. В допълнение, RIVL може да бъде полезен при пациенти с бронхоплеврална фистула. Индивидуалните вентилационни параметри могат да бъдат зададени за всеки бял дроб, включително стойности на DO, скорости на потока, PEEP и LEP. Не е необходимо да се синхронизира работата на два респиратора, тъй като, както показва практиката, хемодинамичната стабилност се постига по-добре при тяхната асинхронна работа.

Полезна статия? Споделете с приятели от социалните мрежи!

В съвременната медицина вентилаторите се използват широко за вкарване на въздух (понякога с добавяне на други газове, като кислород) в белите дробове и отстраняване на въглеродния диоксид от тях.

Обикновено такова устройство е свързано с дихателна (ендотрахеална) тръба, поставена в трахеята (трахеята) на пациента. След като тръбата се вкара в специален балон, разположен върху нея, въздухът се изпомпва, балонът се надува и блокира трахеята (въздухът може да влезе в белите дробове или да ги напусне само през ендотрахеалната тръба). Тази тръба е двойна, вътрешната й част може да се сваля за почистване, стерилизация или подмяна.

В процеса на изкуствена вентилация на белите дробове в тях се нагнетява въздух, след което налягането намалява и въздухът напуска белите дробове, изтласкан от спонтанното свиване на еластичните им тъкани. Този процес се нарича интермитентна вентилация с положително налягане (най-често използваната вентилационна схема).

Апаратите за изкуствено дишане, използвани в миналото, изпомпваха въздух в белите дробове и го отстраняваха принудително (вентилация с отрицателно налягане), сега тази схема се практикува много по-рядко.

Използване на вентилатори

Най-често вентилаторите се използват по време на хирургични операции, когато е възможно спиране на дишането. Обикновено това са операции на органите на гръдния кош или корема, при които дихателната мускулатура може да се отпусне със специални лекарства.

Устройствата за изкуствена белодробна вентилация се използват и за възстановяване на нормалното дишане на пациенти в следоперативния период и за поддържане на живота на хора с респираторни нарушения, например в резултат на злополука.

Решението за използване на механична вентилация се основава на оценка на способността на пациента да диша самостоятелно. За да направите това, измерете обема на въздуха, който влиза и излиза от белите дробове за определен период (обикновено една минута), както и нивото на кислород в кръвта.

Свързване и изключване на вентилатори

Пациентите със свързани вентилатори почти винаги са в интензивното отделение (или в операционната зала). Болничният персонал на отделението има специално обучение за работа с тези апарати.

В миналото интубацията (поставяне на ендотрахеална тръба) често дразнеше трахеята и особено ларинкса, така че не можеше да се използва за повече от няколко дни. Ендотрахеалната тръба, изработена от съвременни материали, доставя на пациента много по-малко неудобства. Въпреки това, ако е необходима изкуствена вентилация за дълго време, трябва да се направи трахеостомия, операция, при която ендотрахеална тръба се вкарва през отвор в трахеята.

Ако белодробната функция е нарушена, до белите дробове на пациента се подава допълнителен кислород чрез устройства за изкуствена вентилация. Нормалният атмосферен въздух съдържа 21% кислород, но белите дробове на някои пациенти се вентилират с въздух, който съдържа до 50% от този газ.

Изкуственото дишане може да бъде изоставено, ако с подобряването на състоянието на пациента силите му се възстановят до такава степен, че той може да диша сам. Важно е да се осигури постепенен преход към самостоятелно дишане. Когато състоянието на пациента позволява да се намали съдържанието на кислород в подавания въздух до атмосферното ниво, интензивността на подаването на дихателната смес се намалява едновременно.

Една от най-често срещаните техники е, че машината се настройва за малък брой вдишвания, позволявайки на пациента да диша сам между тях. Това обикновено се случва няколко дни след свързване към вентилатор.