uraz wielonarządowy. Okresy traumatycznej choroby

Termin uraz wielonarządowy odnosi się do obecności 2 lub więcej urazy urazowe różne tkanki i narządy. W takim przypadku terapia powinna być ukierunkowana zarówno na leczenie każdego uszkodzenia z osobna, jak i na holistyczną korektę powstałych naruszeń funkcji organizmu.

Uraz wielonarządowy nie jest traktowany jako pewna liczba urazów, ale raczej ich skumulowany wpływ na narządy i układy.

Obecność powikłań i rokowanie urazów wielonarządowych determinuje kompleks środki medyczne, Celem ogólne wyzdrowienie organizmu i osobno dla każdego miejscowego uszkodzenia.

Przyczyny i rozpowszechnienie urazów wielonarządowych

Około połowa zdiagnozowanych przypadków jest wynikiem wypadków drogowych (około 50 proc.). Na drugim miejscu są katatraumy będące następstwem upadku z wysokości (35 proc.).

W zależności od czynnik operacyjny i mechanizm powstawania uszkodzeń wyróżnia się:

• Uraz jednoetapowy. Po wystawieniu na działanie siły zewnętrznej ofiara otrzymuje jednocześnie obrażenia w kilku obszarach.

Na przykład w kolizji pojazd kierowca może otrzymać:

• uszkodzenie stawu kolanowego (złamanie rzepki, uraz i stłuczenie samego stawu, zerwanie więzadła itp.) w wyniku ostrego uderzenia w panel przedni;
• liczne złamaniażebra i mostek stłuczenia płuc i serca, które powstają po uderzeniu w kierownicę;
• ostry ruch głową bezpośrednio w momencie zderzenia powoduje uraz górnego (szyjnego) kręgosłupa.
• Sekwencyjny uraz. Uszkodzenia są "rozciągnięte" w czasie (nie występują jednocześnie).

Na przykład, gdy pieszy zostanie potrącony przez samochód, dostanie:

• uderzyć w okolicy kończyny dolne zderzak;
• podczas upadku na maskę możliwe są urazy kręgosłupa, urazy czaszkowo-mózgowe itp.;
• faza trzecia z mechanizmem sekwencyjnym to upadek na jezdnię, gdzie oprócz obrażeń odniesionych w wyniku uderzenia o ziemię (częściej są to kości czaszki i stłuczenia struktur mózgowych) poszkodowany może doznać zderzenia z innym samochodem.
• Połączona trauma. Oceniany jest charakter obrażeń odniesionych w wyniku różnych czynników traumatycznych. Na przykład w wyniku wypadku, oprócz obrażeń mechanicznych, kierowca może otrzymać również oparzenia termiczne z pożaru w zbiorniku przewróconego samochodu.

Osobliwości

O ciężkości stanu poszkodowanego decyduje nie tylko całkowita liczba odniesionych obrażeń, ale także ich „zakres”. Obfita utrata krwi (w szczególnie ciężkich przypadkach - 3 litry lub więcej), naruszenie integralności skóry i powierzchownych tkanek miękkich, a także traumatyzacja życia ważne narządy(serce, wątroba, płuca itp.).

Istnieją 4 cechy przebiegu, diagnozy i leczenia urazów wielonarządowych:

1. Syndrom wzajemnego obciążania się.

Mówimy o tym, że całość otrzymanych obrażeń (prawie w tym samym czasie) powoduje więcej poważne konsekwencje dla Ludzkie ciało. Oznacza to, że każde uszkodzenie z osobna może nie być nawet scharakteryzowane jako poważne, ale ich kombinacja już tak poważne zagrożenieżycie, ponieważ możliwości kompensacyjne organizmu są ograniczone: nawet wielokrotne urazy „bezpiecznych” stref mogą spowodować rozwój ciężkiego wstrząsu.

1. Postęp stan szoku.

Ponad połowa pacjentów przyjętych do szpitala w stanie szoku miała fazę zdekompensowaną, z gwałtownym spadkiem odporności organizmu, aż do śmierci. Z nieobecnością charakterystyczne cechy prawie wszyscy pacjenci z urazem wielonarządowym mieli zaburzenia związane z gwałtownym spadkiem ilości krążącej krwi (hipowolemia) i spadkiem zawartości tlenu (niedotlenienie).

1. Trudności w diagnostyce.

Wyznaczenie odpowiedniego leczenia w ponad 30 procentach odbywa się z opóźnieniem z powodu błędnej lub przedwczesnej diagnozy. Czasami dzieje się tak z powodu niekompetencji lekarza, ale w większości przypadków diagnoza jest trudna z powodu poważny stan poszkodowany: obraz kliniczny jest łagodny, a utrata przytomności neguje próby zebrania wywiadu.

Kombinacja odniesionych obrażeń może maskować lub symulować najcięższe naruszenia.

Na przykład napromienianie bólu w okolica nadbrzusza ze złamaniami żeber lub kręgosłupa, może błędnie wskazywać na uszkodzenie narządy wewnętrzne Jama brzuszna i na tym opierać się będzie taktyka diagnostyczna. W rezultacie stracony zostanie cenny czas.

Dlatego, aby postawić dokładną diagnozę, konieczne jest użycie wszystkich niezbędnych dodatkowych badania instrumentalne: laparoskopia, metody belkowe diagnostyka - CT, MRI, USG i inne.

Ogromne znaczenie ma znajomość cech urazu wielonarządowego w pewna forma wypadek. Podczas upadku z dużej wysokości na wyprostowane kończyny z reguły diagnozuje się następujący zestaw urazów: złamania lub stłuczenia kości piętowe, kręgosłupa (lędźwiowego i dolnego odcinka piersiowego) z dodatkiem urazu czaszkowo-mózgowego. Jednocześnie w pierwszych godzinach pacjent praktycznie nie skarży się na ból kręgosłupa. zainstalować trafna diagnoza możliwe tylko przy pomocy celowo przeprowadzonej badanie dodatkowe- Rentgen.

1. Niezgodność terapii.

Często przy wielu urazach nie jest możliwe jednoczesne prowadzenie terapii dla wszystkich dotkniętych narządów i układów.

Na przykład przy dużym obszarze oparzeń nie można zastosować odlew gipsowy do unieruchomienia kończyny ze złamaniem.

Klasyfikacja (stopnie)

Rodzaje urazów wielonarządowych:

1. Wielokrotne uszkodzenia.

Ten typ obejmuje zarówno złamania kości tułowia, jak i złamania kończyn. W zależności od charakteru urazu i lokalizacji, te ostatnie to:

• jeden pierwiastek kostny; jedna, dwie lub więcej kończyn;
• jednostronny, krzyżowy lub symetryczny;
• dostawowo, okołostawowo lub w środkowej części kości (trzon).

Również wielokrotne mechaniczne urazy wielonarządowe rozumiane są jako uszkodzenia 2 lub więcej narządów ograniczone do jednej jamy (np. jamy brzusznej: wątroby i jelit).

1. Powiązany uraz.

Obrażenia te obejmują złożone złamania kości. inna lokalizacja i uszkodzenia tkanek: skóry, włókien mięśniowych, naczynia krwionośne, narządy wewnętrzne itp. Najczęstsze są urazy o różnym nasileniu narządu ruchu w połączeniu z urazowym uszkodzeniem mózgu.

1. Połączone zmiany.

Naruszenie integralności tkanek i narządów w tego typu urazach wielonarządowych jest spowodowane przez wpływ zewnętrzny różne siły traumatyczne: na przykład termiczne i mechaniczne, promieniowanie i termiczne itp.

Diagnostyka

Konieczne jest poznanie mechanizmu otrzymanych obrażeń: wywiad jest pobierany bezpośrednio od ofiary lub naocznych świadków zdarzenia, jeśli pacjent jest w stanie szoku lub nieprzytomny.

Ostateczna diagnoza urazu wielonarządowego jest przeprowadzana w szpitalu i obejmuje zestaw środków:

• ocena naruszeń, zagrażający życiu pacjent: stan wydolności oddechowej i serca, kontrola ciśnienie krwi, praca układ krążenia(hemodynamika ogólna).
• Do podawania roztworów leczniczych ( terapia infuzyjna) i monitorowanie ciśnienia żylnego cewnikowanego żyła centralna, a do kontrolowania diurezy - pęcherza moczowego.
• EKG w celu określenia naruszeń w pracy serca.
• Kontrola wzrokowa: określa się typ pozycji (aktywna, wymuszona lub pasywna). Powierzchowny miękkie chusteczki za obecność widoczne uszkodzenia: pęknięcia, obrzęki, siniaki itp.

Inspekcja i badanie palpacyjne:

• głowa: deformacja czaszki i uszkodzenie skóry, obecność krwiaki podskórne itp.
• klatka piersiowa: ocena integralności szkieletu skrzynia, wykrycie trzeszczenia żeber, określenie nadmiernego gromadzenia się powietrza (rozedma płuc).
• brzuch: w celu określenia stopnia napięcia mięśni w odcinku przednim ściana jamy brzusznej, nagromadzenia płynów.
• miednica: w celu określenia stopnia deformacji kości ( pierścień miednicy), rozbieżność połączenia przejściowego (spojenie). Podczas zwiedzania okolicy biodrowy(skrzydeł) określa ich zbieżność i rozmnażanie pod obciążeniem.
• kończyny: badanie palpacyjne długich kości rurkowe, z definicją widoczne znaki złamania oraz zaburzenia zachowania i ruchu w stawach.
• Ocena ogólnych objawów neurologicznych.
• Prowadzenie perkusji i słuchanie (osłuchiwanie) brzucha i klatki piersiowej.
• Radiografia czaszki, miednicy i klatki piersiowej, niezależnie od obraz kliniczny i brak widocznych śladów uszkodzeń. Zgodnie ze wskazaniami wykonuje się badanie rentgenowskie innych obszarów.
• Badanie endoskopowe narządów jamy brzusznej.

Tom środki diagnostyczne można zwiększyć zgodnie ze wskazaniami lekarza.

Leczenie

Głównym celem stosowanych metod diagnostycznych jest określenie uszkodzenia głównego, które jest obecnie najpoważniejsze i może zagrażać życiu pacjenta.

W zależności od podjętych środków terapeutycznych zmiana ta może „przesunąć się”, ale główne manipulacje terapeutyczne powinny być zawsze skierowane właśnie na dominujące uszkodzenie. Pozostałe urazy stanowią niezbędne minimum działań terapeutycznych.

Leczenie w okresie intensywnej terapii

W zależności od charakteru dominującego uszkodzenia, następujące grupy ofiary, które wymagają pilnej interwencji chirurgicznej i niezbędnych manipulacji.

1. Pierwsza grupa. Bez trzymania interwencja chirurgiczna istnieje zagrożenie życia ofiary. Niezależnie od ciężkości stanu szoku ofiary wykonuje się szereg manipulacji w celu zatrzymania krwawienia wewnątrzjamowego, zmniejszenia kompresji mózgu z powodu rosnącego krwiak śródczaszkowy, normalizacja ciężkie zaburzenia oddechowy. Równolegle prowadzona jest terapia przeciwwstrząsowa. Zestaw dalszych badań i leczenie objawowe(na przykład, oczyszczenie rany) odkłada się na później.
2. Do drugiej grupy należą pacjenci, u których operacja w trybie nagłym nie wiąże się z zagrożeniem życia. W tym przypadku jest to możliwe przygotowanie przedoperacyjne(nie więcej niż 4 godziny): terapia przeciwwstrząsowa ma na celu ustabilizowanie ciśnienia krwi i homeostazę. Interwencja chirurgiczna jest przeprowadzana dopiero po osiągnięciu wynik pozytywny terapia przeciwwstrząsowa i przeprowadził (w razie potrzeby) dodatkowe badania.
3. Ofiary z licznymi obrażeniami układ mięśniowo-szkieletowy. Priorytetowe manipulacje terapeutyczne obejmują stabilizację, środki korygujące homeostazę, stosowanie manipulacji antyseptycznych i przeciwbólowych, unieruchomienie (unieruchomienie) uszkodzonego obszaru. Interwencja chirurgiczna i dalsze leczenie urazów są przeprowadzane, jeśli to konieczne, dopiero po wyjęciu pacjenta ze stanu szoku.

Wyjątkiem może być zespolenie złamań specjalnymi instrumentami, odcięcie nieżywotnej kończyny (amputacja).

1. Czwarta, dość rzadka grupa to ofiary bez objawów szoku i obecności objawów zagrażających życiu. Pacjenci przechodzą kompleksowa diagnostyka aby wykluczyć poważne urazy i zalecić leczenie, tak jak w przypadku pojedynczych urazów.

Pierwsze trzy grupy w ostrej fazy przeprowadza się wyczekujące leczenie układu mięśniowo-szkieletowego, mające głównie na celu usunięcie zespół bólowy i unieruchomienie uszkodzonych miejsc. Główne manipulacje terapeutyczne to redukcja zwichnięć, repozycja (porównanie) fragmentów kości itp. - przeprowadzane ze stabilizacją parametrów życiowych.

Leczenie w rozszerzonym obrazie klinicznym

W okresie katabolicznym (pierwsze 7 dni po urazie) ryzyko rozwoju zatorowości tłuszczowej utrzymuje się - Gwałtowny spadek przewodzenie (zatykanie) naczyń krwionośnych przez zatory tłuszczowe. Dlatego manipulacje medyczne powinny być jak najbardziej oszczędne, a transport, przemieszczanie się i badania powinny być ograniczone do minimum.

RCHD (Republikańskie Centrum Rozwoju Zdrowia Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu)
Wersja: Protokoły kliniczne MH RK - 2013

Liczne urazy nieokreślony (T07)

Traumatologia i Ortopedia, Chirurgia

informacje ogólne

Krótki opis

Zatwierdzony protokołem z posiedzenia
Komisja Ekspertów o rozwoju zdrowia Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu

nr 23 z dnia 12.12.2013r

uraz wielonarządowy- to skomplikowane proces patologiczny spowodowane uszkodzeniem kilku obszarów anatomicznych lub segmentów kończyn z wyraźna manifestacja syndrom wzajemnego obciążenia, który obejmuje jednoczesne wystąpienie i rozwój kilku stany patologiczne i charakteryzuje się głębokimi zaburzeniami wszystkich typów przemian metabolicznych, zmianami w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN), układzie sercowo-naczyniowym, oddechowym i przysadkowo-nadnerczowym.

Uraz wielonarządowy- uszkodzenie dwóch lub więcej narządów jednej jamy, dwóch lub więcej formacje anatomiczne układ mięśniowo-szkieletowy, uraz naczynia główne i nerwów w różnych segmentach anatomicznych.

Powiązany uraz- uszkodzenia narządów wewnętrznych różnych jam, urazy stawów narządów wewnętrznych i układu mięśniowo-szkieletowego, urazy stawów układu mięśniowo-szkieletowego oraz głównych naczyń i nerwów.

Obecnie uraz wielonarządowy należy rozpatrywać w ścisłym związku z klinicznymi i patofizjologicznymi cechami przebiegu choroby urazowej.

Pojęcie choroby traumatycznej obejmuje badanie i ocenę całego zespołu zjawisk zachodzących podczas ciężkich mechanicznych uszkodzeń ciała w ścisłym związku z reakcjami o charakterze adaptacyjnym, adaptacyjnym w ich złożonych relacjach na wszystkich etapach choroby - od od momentu urazu do jego wyniku: wyzdrowienie (całkowite lub niecałkowite) lub śmierć.

Sytuacje, w których zawsze podejrzewa się uraz wielonarządowy(wg 3. Muller, 2005):

W przypadku śmierci pasażerów lub kierowcy pojazdu;

Jeśli ofiara została wyrzucona z samochodu;

Jeżeli odkształcenie pojazdu przekracza 50 cm;

Po ściśnięciu;

W razie wypadku na wysoka prędkość;

Po uderzeniu pieszego lub rowerzysty;

Podczas upadku z wysokości większej niż 3 m;

W eksplozji;

Podczas blokowania materiałów sypkich.

I. WSTĘP

Nazwa protokołu- Uraz wielonarządowy

Kod protokołu:

Kody ICD-10:

T 02 - Złamania obejmujące kilka obszarów ciała

T02.1 - Złamania klatki piersiowej, dolnej części pleców i miednicy

T 02.2 - Złamania obejmujące kilka okolic jednej kończyny górnej

T 02.3 - Złamania obejmujące kilka okolic jednej kończyny dolnej

T 02.4 - Złamania obejmujące kilka obszarów obu górne kończyny

T 02.5 - Złamania obejmujące kilka okolic obu kończyn dolnych

T 02.6 - Złamania obejmujące kilka obszarów kończyn górnych (ich) i dolnych (ich)

T02.7 — Złamania obejmujące klatkę piersiową Dolna część pleców, miednicy i kończyn(y)

T02.8 - Inne kombinacje złamań obejmujące więcej niż jeden obszar ciała

T02.9 Mnogie złamania, nie określone

T 03 - Zwichnięcia, skręcenia i przeciążenia aparatu torebkowo-więzadłowego stawów obejmujące kilka okolic ciała

T 03.2 - Zwichnięcia, skręcenia i przeciążenia aparatu torebkowo-więzadłowego stawów kilku okolic kończyn górnych

T 03.3 - Zwichnięcia, skręcenia i przeciążenia aparatu torebkowo-więzadłowego stawów kilku okolic kończyn dolnych

T 03.4 - Zwichnięcia, skręcenia i przeciążenia aparatu torebkowo-więzadłowego stawów kilku okolic kończyn górnych i dolnych

T 03.8 - Inne kombinacje zwichnięć, zwichnięć aparatu torebkowo-więzadłowego stawów i przeciążeń kilku okolic ciała

T 03.9 - Mnogie zwichnięcia, skręcenia i przeciążenia aparatu torebkowo-więzadłowego stawów, nieokreślone

T06 – Inne urazy obejmujące wiele obszarów ciała, gdzie indziej niesklasyfikowane

T06.4 – Urazy mięśni i ścięgien obejmujące wiele okolic ciała

T06.5 - Urazy klatki piersiowej związane z urazami brzucha i miednicy

T06.8 — Inne określone urazy obejmujące wiele okolic ciała

T07 – Wielorakie obrażenia, nieokreślone

T06 Inne urazy obejmujące wiele obszarów ciała, gdzie indziej niesklasyfikowane.

T06.3 – Urazy naczyń krwionośnych obejmujące wiele obszarów ciała

T06.4 – Urazy mięśni i ścięgien obejmujące wiele obszarów ciała

T06.5 Urazy narządów klatki piersiowej w połączeniu z urazami jamy brzusznej i miednicy

T06.8 Inne określone urazy obejmujące wiele okolic ciała

T07 – Wielorakie obrażenia, nieokreślone

S31 - Otwarta rana brzucha, dolnej części pleców i miednicy

S36 - Uraz narządów jamy brzusznej

S37 — Uraz narządy miednicy

S37.7 — Uraz wielu narządów miednicy

S37.0 — Uraz nerki

S36.8 — Uraz innych narządów jamy brzusznej

S36.3 — Uraz żołądka

S36.2 — Uraz trzustki

S37.6 — Uraz macicy

S36.7 — Uraz wielu narządów jamy brzusznej

S36.5 — Uraz okrężnica

S36.4 — Uraz jelito cienkie

S36.1 — Uraz wątroby lub pęcherzyka żółciowego

S36.0 — Uraz śledziony

S31.8 - Otwarta rana innej i nieokreślonej części brzucha

S 39.6 — Połączony uraz narządów jamy brzusznej i miednicy

S 39.9 — Uraz brzucha, dolnej części pleców i miednicy, nieokreślony

S26 - Uraz serca
S26.0 — Uraz serca z krwotokiem do worka sercowego
S26.8 Inne urazy serca S26.9 Uraz serca, nieokreślony
S27 - Urazy innych osób i nieokreślone narządy skrzynia
S22.2 — Złamanie mostka
S22.3 — Złamanie żeber
S22.4 — Liczne złamania żeber
S22.5 - Cofnięta klatka piersiowa
S22.8 — Złamanie innych części kości mostka
S30.7 - Liczne powierzchowne urazy brzucha, dolnej części pleców i miednicy
S31.7 - Wiele otwarte rany brzuch, dolna część pleców i miednica

Skróty użyte w protokole:

ANF ​​​​- zewnętrzne urządzenie mocujące

AFO - obszar anatomiczny i fizjologiczny

URT - górne drogi oddechowe

IVL- sztuczna wentylacja płuca

TO - intensywna terapia

KOS - stan kwasowo-zasadowy

CT - tomografia komputerowa

LM - maska ​​krtaniowa

MIA - miejscowe znieczulenie nasiękowe

SMP - połączone uszkodzenia mechaniczne

ESR - szybkość sedymentacji erytrocytów

MODS – zespół niewydolności wielonarządowej

TAP - trudne drogi oddechowe

ultradźwięki - procedura ultrasonograficzna

CVP – ośrodkowe ciśnienie żylne

CNAB - centralne bloki nerwowo-osiowe

OUN - centralny system nerwowy

RR - częstość oddechów

HR - tętno

SHI - wskaźnik wstrząsu

ZBIOS - blokowanie zamknięte osteosynteza śródszpikowa

CO2 - dwutlenek węgla

SpO2 - nasycenie

Data opracowania protokołu: rok 2013

Użytkownicy protokołu: traumatolodzy, anestezjolodzy-resuscytatorzy, lekarze pogotowia ratunkowego, chirurdzy, neurochirurdzy, chirurdzy szczękowo-twarzowi, otorynolaryngolodzy, urolodzy, angiochirurdzy.

Klasyfikacja

KLASYFIKACJA KLINICZNA

Klasyfikacja patogenetyczna przebieg choroby traumatycznej:

1. Okres ostra reakcja dla traumy: odpowiada okresowi szoku traumatycznego i wczesnemu okresowi po szoku; należy go traktować jako okres fazy indukcji MODS.

2. Okres wczesne manifestacje traumatyczna choroba: początkowa faza MODS - charakteryzuje się naruszeniem lub niestabilnością funkcji poszczególne ciała i systemy.

3. Kropka późne manifestacje choroba urazowa: przedłużona faza MODS – jeśli pacjent przeżył pierwszy okres przebiegu choroby traumatycznej, to przebieg tego okresu determinuje rokowanie i przebieg choroby.

4. Rehabilitacja: godz korzystny wynik charakteryzuje się całkowitym lub niepełnym wyzdrowieniem.

Powyższa koncepcja wymaga rozważenia traumatyczny szok, utrata krwi, zatrucie pourazowe, zaburzenia zakrzepowo-krwotoczne, pourazowa zatorowość tłuszczowa, MODS, posocznica, nie jako powikłania urazu wielonarządowego, ale jako patogenetyczne powiązane ogniwa jednego procesu – choroby urazowej.

Schemat 1. Klasyfikacja obrażeń

Schemat 2. Klasyfikacja kombinacji uszkodzenie mechaniczne.

Diagnostyka

II. METODY, PODEJŚCIA I PROCEDURY DIAGNOSTYKI I LECZENIA

Wykaz podstawowych i dodatkowych środków diagnostycznych

Podstawowe badania

1. Anamneza

2. Badanie fizykalne

3. Analiza ogólna krew: poziom erytrocytów, leukocytów, hemoglobiny, hematokrytu, OB, agregacja erytrocytów

4. Analiza biochemiczna krew: totalna proteina, jej frakcje, mocznik, kreatynina, bilirubina i jej frakcje, aktywność enzymatyczna krwi, skład lipidów krwi, elektrolity

5. Hemostazyogram

6. Elektrokardiografia

7. USG jamy brzusznej, przestrzeni zaotrzewnowej, miednicy małej

8. Ultradźwięki jamy opłucnej

9. Echoencefaloskopia

10. Rentgen czaszki

11. RTG klatki piersiowej

12. Radiografia szyjny kręgosłup

13. Radiografia piersiowy kręgosłup

14. Radiografia miednicy

15. Radiografia różnych odcinków narządu ruchu w zależności od lokalizacji uszkodzenia

16. tomografia komputerowa czaszkowy, piersiowy, brzuszny odcinek kręgosłupa, miednica - wg wskazań, w zależności od umiejscowienia uszkodzenia, mechanizmu urazu

Transport chorego na oddział radiologii w celu wykonania tomografii komputerowej jest możliwy tylko po wykluczeniu krwawienie do jamy brzusznej i patologii narządów klatki piersiowej wymagających interwencji chirurgicznej.

Dodatkowe badania

1. KOS i gazometria krwi

2. Osmolarność surowicy

3. Oznaczanie poziomu mleczanów

4. Rezonans magnetyczny

5. Angiografia naczyń miednicy

6. USG stawów (w okolicy uszkodzenia)

7. Troponiny, BNP, D-dimer, homocysteina (jeśli wskazano)

8. immunogram (wg wskazań)

9. profil cytokin (interleukina-6.8, TNF-α) (wg wskazań)

10. markery metabolizmu kostnego (osteokalcyna, dezoksypirydynolina) (wg wskazań)

Ocenę stanu pacjenta należy przeprowadzić na podstawie wyników badań przeprowadzonych na integralnych skalach prognostycznych

Do oceny ciężkości urazu wykorzystuje się skalę TRISS opartą na dostosowanej do wieku skali RTS.

Tabela 3 Zrewidowana skala urazów (RTS)

Prawdopodobieństwo przeżycia pacjenta określa wzór:

Gdzie b= b0+b1*(TS)+b2*(ISS)+b3*(A)

Ps - prawdopodobieństwo przeżycia;

E - Stała równa 2,718282

A - punktacja wiekowa ofiary:

Wiek do 55 lat - 0 pkt

55 lat i więcej - 1 punkt

B0 , b1 , b2 ,b3 - współczynniki otrzymane metodą Analiza regresji(różne dla urazu zamkniętego i otwartego).

Do oceny stanu pacjenta stosuje się skalę APACHE II.

Tabela 4. Ostre i przewlekłe schorzenie Zdrowie II - Ostra fizjologia i przewlekła ocena stanu zdrowia II (APACHE II)

A. Fizjologiczny stan zdrowia

C. Korekta choroby przewlekłe

Dla każdego przypadku:

Marskość wątroby potwierdzona biopsją

Niewydolność serca: IV klasa czynnościowa NYHA

Ciężka przewlekła obturacyjna choroba płuc (hiperkapnia, konieczność tlenoterapii w domu)

Przewlekła dializa

Niedobór odpornościowy

Dodaje się 2 punkty za operację planową i neurochirurgię, 5 punktów za operację doraźną

Obliczenia APACHE II

A. Ostra skala ocen stan fizjologiczny zdrowie

B. Korekta wieku

C. Leczenie chorób przewlekłych

Tabela 5 Łączne wyniki APACHE II

Kryteria diagnostyczne

Anamneza: przydatnych podstawowych informacji, których mogą udzielić krewni ofiary, naoczni świadkowie zdarzenia lub członkowie zespołu, który dostarczył poszkodowanego z miejsca urazu.

terminowe i krótka informacja o mechanizm urazu, czas od momentu urazu, wielkość przybliżonej utraty krwi w miejscu urazu może znacznie ułatwić pracę lekarzy i poprawić jej wyniki.

Badanie lekarskie:

Realizowany jest równolegle lub po rozwiązaniu zadań priorytetowych dla świadczenia pomocy doraźnej.

Pierwszym krokiem jest ocena zaburzeń świadomości. W tym celu wygodniej jest posłużyć się skalą Glasgow Come Scale (GCS) (patrz tab. 1)

Tabela 1. Skala śpiączki Glasgow

Gradacje zaburzeń świadomości

Konieczne jest dokładne zbadanie gałek ocznych, ocena szerokości źrenic i stwierdzenie obecności zaburzeń okoruchowych jako oznaki wewnątrzczaszkowego procesu wolumetrycznego. Należy sprawdzić część owłosiona głowa, część ustna gardła i wszystko skóra wykrywać uszkodzenia penetrujące i ciała obce(w tym protezy gałki oczne i sztuczne zęby).

Specjalna uwaga należy podać na odcinek szyjny kręgosłupa.

Uzasadnione jest założenie, że wszyscy pacjenci z urazem wielonarządowym „warunkowo” mają uszkodzenie odcinka szyjnego kręgosłupa. Koncepcja ta wymaga obowiązkowego stosowania stabilizacji współosiowej ze sztywnym, zdejmowanym kołnierzem już od etapu opieki przedszpitalnej. opieka medyczna. Podejrzenie uszkodzenia odcinka szyjnego kręgosłupa usuwa się dopiero po kontroli RTG, nawet pomimo wysoki poziom przytomność ofiary i brak poważnych objawów ogniskowych!

Podczas badania klatki piersiowej należy zwrócić uwagę na widoczne odkształcenie i asymetryczny udział klatki piersiowej w akcie oddychania. Należy dokładnie zbadać stan obojczyków, żeber i dokładnie po przewróceniu poszkodowanego na bok – klatkę piersiową i lędźwiowy kręgosłup. Deformacja klatki piersiowej wskazuje na uraz klatki piersiowej z naruszeniem jej funkcji szkieletowej i rozwojem hemo- lub odmy opłucnowej. Obecność obrzęku żył szyjnych na tle niskie wyniki ogólnoustrojowe ciśnienie krwi w połączeniu z deformacją klatki piersiowej lub obecnością rany penetrującej w „niebezpiecznej” strefie pozwala podejrzewać uszkodzenie serca z rozwojem tamponady.

„Niebezpieczne” strefy uszkodzenia serca:

Powyżej - II żebro;

Poniżej - krawędź łuku żebrowego;

Prawa - linia środkowoobojczykowa;

Lewa - linia pachowa środkowa

Stwierdzona u poszkodowanego deformacja kręgosłupa, ból przy badaniu palpacyjnym może świadczyć o jego uszkodzeniu. Nieobecność ofiary aktywne ruchy w kończynach dolnych, wyraźny typ brzuszny oddychanie ze słabym unoszeniem klatki piersiowej może być oznaką urazu rdzenia kręgowego.

Wstępna kontrola przedniej ściany jamy brzusznej w urazie wielonarządowym nie jest wystarczająco pouczający. Konieczne jest jednak zbadanie skóry w celu wykrycia krwotoków w projekcji narządy miąższowe. Jeśli poszkodowany jest przytomny, badanie dotykowe brzucha może ujawnić objawy podrażnienia otrzewnej. W bezbłędnie krocze należy zbadać wzrokowo z badaniem per rectum i pochwy. cewnikowanie Pęcherz moczowy przeprowadzane ostrożnie, biorąc pod uwagę możliwe uszkodzenie cewki moczowej. Duży krwiomocz jest wskazaniem do Badania rentgenowskie używając kontrastu, aby uniknąć uszkodzenia pęcherza i nerek.

W przypadku braku świadomości lub z jej znacznym uciskiem metody kliniczne(opukiwanie poziomu płynu, osłuchiwanie, stwierdzenie wzrostu obwodu brzucha w dynamice) nie może wykluczyć patologii narządów jamy brzusznej. Wtedy wykluczenie patologii narządów jamy brzusznej (głównie miąższowej) staje się priorytetem dla kolejnych etap diagnostyczny- „instrumentalny”.

Badanie kończyn górnych i dolnych ma na celu wykrycie deformacji, złamań kości rurkowatych oraz uszkodzeń stawów. Szczególną uwagę należy zwrócić na identyfikację możliwe złamania kości miednicy. Unieruchomienie złamania powinno być etap przedszpitalny w przeciwnym razie należy to zrobić natychmiast po przyjęciu do szpitala.

Identyfikacja miejsc złamań może pomóc we wstępnej ocenie objętości utraconej krwi (tab. 2).

Tabela 2. Ocena utraty krwi w urazach narządu ruchu i urazach chirurgicznych

Wskazania do porady eksperta:

Wszyscy pacjenci z urazami wielonarządowymi muszą być badani wspólnie przez traumatologa, resuscytatora, chirurga i neurochirurga.

Konsultacje innych specjalistów – w zależności od lokalizacji uszkodzenia ( otorynolaryngolog, chirurg szczękowo-twarzowy, urolog) i obecność połączonego urazu (combustiologist).

Turystyka medyczna

Uzyskaj leczenie w Korei, Izraelu, Niemczech, USA

Leczenie za granicą

Jaki jest najlepszy sposób, aby się z Tobą skontaktować?

Turystyka medyczna

Uzyskaj porady dotyczące turystyki medycznej

Leczenie za granicą

Jaki jest najlepszy sposób, aby się z Tobą skontaktować?

Złóż wniosek o turystykę medyczną

Leczenie

Cel leczenia: stabilizacja stanu pacjenta i profilaktyka powikłania septyczne, ostry zespół uraz płuc, Niewydolność wielonarządowa.

Taktyka leczenia

Tryb w zależności od ciężkości stanu - 1, 2, 3. Dieta - 15; inne rodzaje diet są przepisywane w zależności od współistniejąca patologia

Główne kierunki terapii

1. Zapewnienie drożności dróg oddechowych i odpowiedniej wentylacji.

2. Zapewnienie odpowiedniej perfuzji tkanek, którą uzyskuje się poprzez korekcję ostra utrata krwi, zaburzenia hipowolemiczne i metaboliczne.

4. Leczenie dysfunkcji narządów.

5. Leczenie chirurgiczne szkoda.

Zapewnienie drożności dróg oddechowych

Odczyty absolutne do intubacji dotchawiczej (intubacja dotchawicza i przeniesienie do wentylacji mechanicznej odbywa się w obecności co najmniej jednego znaku):

1. Brak oddechu

2. Brak czynności serca

3. Ucisk świadomości wg skali Glasgow poniżej 8 punktów; naruszenie mechaniki oddychania (wielokrotne złamania żeber z flotacją klatki piersiowej).

Dodatkowe funkcje do intubacji dotchawiczej(intubacja dotchawicza i przeniesienie do wentylacji mechanicznej wykonuje się, jeśli występują co najmniej dwa objawy):

1. Częstość oddechów większa niż 29 lub mniejsza niż 10 na minutę

2. Nierytmiczny wzorzec oddychania

3. Stosunek PO2/FiO2<300

4. PCO2>45 lub<25 мм рт.ст. (при FiO2=0,21)

5.PO2<70 мм рт.ст. (при FiO2=0,21)

6.SpO2<90% (при FiO2=0,21)

7. Aspiracja krwi, treści żołądkowej

8. Obecność uszkodzeń szkieletu twarzy

9. Obecność oparzeń głowy i szyi

10. Obecność śladów uszkodzenia odcinka szyjnego kręgosłupa

11. Średnie ciśnienie tętnicze< 80 мм рт.ст.

12. Istnienie wcześniej istniejącej przewlekłej choroby płuc

13. Ucisk świadomości wg skali Glasgow 9-13 pkt

14. Zespół konwulsyjny

15. Konieczność wprowadzenia narkotycznych leków przeciwbólowych i uspokajających

16. Znaczące szkody uboczne

17. W przypadku wątpliwości co do stanu dróg oddechowych

Algorytm intubacji dotchawiczej u pacjentów z urazami wielonarządowymi:

1. Ocena stanu dróg oddechowych z usunięciem ciał obcych z części ustnej gardła

2. Preoksygenacja i wentylacja wspomagana maską przy FiO2 1,0

3. Ręczna stabilizacja współosiowa

4. Zdejmowanie przedniej części kołnierza stabilizującego

5. Ucisk pierścienia chrzęstnego (manewr Selicka) podczas wentylacji i intubacji wspomaganej maską

6. Znieczulenie miejscowe (lidokaina) lub ogólne (diazepam, ketamina, tiopental w dawkach standardowych lub zredukowanych). Przy pierwszej próbie intubacji nie zaleca się stosowania środków zwiotczających mięśnie.

8. Potwierdzenie położenia rurki intubacyjnej za pomocą osłuchiwania i kapnogramu

9. Powrót przedniej części kołnierza stabilizującego

Podstawowe zasady intensywnej terapii

Według współczesnych koncepcji podczas intensywnej terapii każdego stanu krytycznego konieczne jest zachowanie zgodności między zapotrzebowaniem organizmu na tlen i składniki odżywcze a możliwościami ich dostarczenia: VO2 = DO2.

Aby utworzyć tę korespondencję, istnieją dwa obszary intensywnej terapii:

1. Zmniejszenie zużycia tlenu (VO2) i składników odżywczych - hipotermia wywołana metodami fizycznymi lub farmakologicznymi.

2. Zwiększenie dostarczania tlenu i składników odżywczych (DO).

Dostarczanie tlenu i składników odżywczych uzależnione jest od następujących parametrów:

DO2= MOC x Hb x (SaO2 - SvO,),

Gdzie MOC to minutowa objętość serca,

Hb - poziom hemoglobiny,

SaOn, SvO2 — wysycenie tlenem krwi tętniczej i żylnej.

Zwiększenie DO można osiągnąć poprzez:

Zwiększony MOC (terapia infuzyjna koloidami i krystaloidami, wsparcie wazopresyjne i inotropowe);

Poprawa właściwości reologicznych krwi (pentoksyfilina, reopoliglyukin, hemodylucja);

korekta anemii.

Program pierwszej pomocy podtrzymującej życie(Zalecenia Światowego Stowarzyszenia Medycyny Ratunkowej i Katastrof (WAEDM)).

1. Uwolnienie poszkodowanego bez powodowania u niego dodatkowych obrażeń.

2. Udrożnienie i utrzymanie drożności górnych dróg oddechowych (potrójna recepcja P. Safar)

3. Wykonywanie wydechowych metod wentylacji mechanicznej.

4. Zatamuj zewnętrzne krwawienie za pomocą opaski uciskowej lub bandaża uciskowego.

5. Ułożenie poszkodowanego w stanie nieprzytomnym w bezpiecznej pozycji (pozycja fizjologiczna na boku).

6. Ułożenie poszkodowanego z objawami wstrząsu w bezpiecznej pozycji (z opuszczonym zagłówkiem).

Pomoc medyczna poszkodowanemu na miejscu zdarzenia

1. Zidentyfikuj istotne zaburzenia i natychmiast je wyeliminuj.

2. Przeprowadzić badanie poszkodowanego, ustalić przyczyny zaburzeń zagrażających życiu i postawić diagnozę przedszpitalną.

3. Zdecyduj o konieczności hospitalizacji pacjenta lub jej odmowie.

4. Ustalić miejsce hospitalizacji pacjenta w zależności od charakteru obrażeń*.

5. Ustalenie kolejności hospitalizacji poszkodowanych (w przypadku urazów masowych).

6. Zapewnić maksymalną możliwą bezurazowość i szybkość transportu do szpitala.

Podział poszkodowanych na podstawie oceny ich stanu ogólnego, charakteru obrażeń i powstałych powikłań, z uwzględnieniem rokowania, na 4 grupy:

1 grupa sortująca (czarne oznaczenie): poszkodowanych ze skrajnie ciężkimi, nie dającymi się pogodzić z życiem obrażeniami ciała, a także w stanie terminalnym (agonalnym), wymagających jedynie leczenia objawowego. Rokowanie jest niekorzystne na całe życie.

2 grupa sortowania (czerwone oznaczenie)- ciężkie obrażenia zagrażające życiu tj. ofiary z szybko narastającymi zagrażającymi życiu zaburzeniami głównych funkcji życiowych organizmu (wstrząs), których wyeliminowanie wymaga pilnych działań terapeutycznych i zapobiegawczych. Rokowanie może być pomyślne przy szybkiej opiece medycznej.

3 grupy sortowania (żółte oznaczenie)- urazy o umiarkowanym nasileniu, tj. nie stwarza bezpośredniego zagrożenia życia. Mogą wystąpić zagrażające życiu powikłania. Prognozy na całe życie są stosunkowo korzystne.

4 grupy sortowania (zielone oznaczenie)- lekko dotknięty, tj. poszkodowani z lekkimi obrażeniami wymagającymi leczenia ambulatoryjnego.

Priorytetowe zadania etapu przedszpitalnego:

1. Problem normalizacji oddychania.

2. Eliminacja hipowolemii (krystaloidy)

3. Problem uśmierzania bólu (tramadol, moradol, nabufina, małe dawki ketaminy 1-2 mg/kg w połączeniu z benzodiazepinami).

4. Nałożenie aseptycznych opatrunków i opon transportowych.

Protokół resuscytacji pacjentów z urazami wielonarządowymi na etapie przedszpitalnym:

1. Tymczasowe zatrzymanie krwawienia.

2. Punktowa ocena ciężkości stanu pacjenta: tętno, ciśnienie krwi, wskaźnik Algovera (SHI), pulsoksymetria (SaO2).

3. Ze skurczowym ciśnieniem krwi<80 мм рт.ст., пульсе >110 minut, SaO2< 90%, ШИ >1.4 wymaga kompleksu intensywnej opieki w nagłych wypadkach.

4. Zasiłek resuscytacyjny powinien obejmować:

w SaO2< 94% - ингаляция кислорода через лицевую маску либо носовой катетер.

w SaO2< 90% на фоне оксигенотерапии - интубация трахеи и перевод на ИВЛ или ИВЛ.

Cewnikowanie żyły obwodowej/centralnej.

Wlew preparatów HES z szybkością 12-15 ml/kg mc./godz. (lub odpowiednią objętość krystaloidów, wyłączając wprowadzenie 5% roztworu glukozy).

Znieczulenie: promedol 10-20 mg lub fentanyl 2 mg/kg, droperidol 2,5 mg, diazepam 10 mg, miejscowe znieczulenie miejsc złamania 1% roztworem lidokainy.

Prednizolon 1-2 mg/kg

unieruchomienie transportu.

5. Transport do placówki medycznej, na tle trwającej informatyki.

Program intensywnej terapii na etapie szpitalnym

1. Zatrzymaj krwawienie

2. Ulga w bólu

3. Ocena stanu pacjenta według integralnych skal prognostycznych przyjętych w szpitalu!

4. Odzyskiwanie transportu tlenu:

Uzupełnienie BCC

Poprawa właściwości reologicznych krwi

Stabilizacja makro- i mikrodynamiki

Odzyskiwanie nośników tlenu

Wsparcie oddechowe

5. Wsparcie żywieniowe

6. Terapia antybakteryjna

7. Zapobieganie niewydolności wielonarządowej

Wydarzenia pierwszego etapu

1. Cewnikowanie żyły głównej lub obwodowej

2. Wdychanie tlenu lub wentylacja mechaniczna

3. Cewnikowanie pęcherza

Szybkość terapii infuzyjnej nie zależy od kalibru żyły, do której prowadzony jest wlew, lecz jest wprost proporcjonalna do średnicy i odwrotnie proporcjonalna do długości cewnika.

Damage Control to taktyka leczenia zagrażających życiu i krytycznych urazów wielonarządowych, zgodnie z którą w zależności od ciężkości stanu poszkodowanego, ocenianego obiektywnymi wskaźnikami, we wczesnym okresie stosuje się tylko te metody, które nie powodują poważnego pogorszenia w stanie pacjenta.

Tabela 6. Klasyfikacja wstrząsu (wg Marino P., 1999).


Tabela 7. Zasady uzupełniania utraty krwi w zależności od stopnia wstrząsu.

Kryteria adekwatności terapii:

1. Stabilizacja ciśnienia krwi ze spadkiem częstoskurczu

2. Zwiększone CVP do 15 mm Hg.

3. Zwiększenie szybkości diurezy o ponad 1 ml/(kg*h)

4. Wzrost stężenia hemoglobiny we krwi do 80-100 g/l

5. Wzrost całkowitego białka i albumin we krwi

6. Zwiększ i ustabilizuj VO2

Chirurgia:

79.69 - chirurgiczne leczenie otwartego złamania innej określonej kości

79.39 - otwarta repozycja fragmentów kości innej określonej kości z wewnętrzną fiksacją.

79.19 - zamknięta repozycja fragmentów kości innej określonej kości z wewnętrzną fiksacją.

78.19 - Zastosowanie zewnętrznego urządzenia mocującego do innych kości.

77,60 - miejscowe wycięcie dotkniętego obszaru lub tkanki kostnej o nieokreślonej lokalizacji

77,69 - miejscowe wycięcie dotkniętego obszaru lub tkanki innych kości

77,65 - miejscowe wycięcie dotkniętego obszaru lub tkanki kości udowej.

78.15 - zastosowanie zewnętrznego urządzenia mocującego do kości udowej.

78,45 - inne zabiegi rekonstrukcyjne i plastyczne na kości udowej.

78,55 - stabilizacja wewnętrzna kości udowej bez nastawienia złamania.

79.15 - zamknięta repozycja fragmentów kości udowej z wewnętrzną fiksacją.

79,25 - otwarta repozycja fragmentów kości udowej bez mocowania wewnętrznego.

79,35 - otwarta repozycja fragmentów kości udowej z wewnętrzną fiksacją.

79,45 - zamknięta repozycja fragmentów nasady kości udowej

79,55 - otwarta repozycja fragmentów nasady kości udowej

79,85 - otwarta repozycja zwichnięcia stawu biodrowego.

79.95 Nieokreślona manipulacja w przypadku urazu kości biodrowej

79.151 - Zamknięta repozycja fragmentów kości udowej z wewnętrzną stabilizacją przez śródszpikową osteosyntezę;

79.152 - Zamknięta repozycja odłamów kości udowej z wewnętrzną stabilizacją z blokującym implantem pozaszpikowym;

79.351 - Otwarta repozycja fragmentów kości udowej z wewnętrzną stabilizacją przez śródszpikową osteosyntezę;

79.65 - Chirurgiczne leczenie otwartego złamania kości udowej.

81.51 - Całkowita wymiana stawu biodrowego;

81.52 - Częściowa wymiana stawu biodrowego.

81.40 - Rekonstrukcja stawu biodrowego, gdzie indziej niesklasyfikowana

79.34 - otwarta repozycja fragmentów kości paliczków ręki z wewnętrzną fiksacją.

79.37 - otwarta repozycja fragmentów kości stępu i śródstopia z wewnętrzną fiksacją.

78.19 Zastosowanie zewnętrznego urządzenia mocującego do innych kości.
45.62 - Resekcja jelita cienkiego
45.91 Zespolenie jelita cienkiego
45.71-79 Resekcja okrężnicy
45.94 Zespolenie okrężnicy
46.71 - Szycie pękniętej dwunastnicy
44.61 - Szycie pękniętego żołądka
46.10 - Kolostomia
46.20 - Ileostomia
46,99 - Inne manipulacje jelitami
41.20 - Splenektomia
50.61- Zamknięcie pęknięcia wątroby
51.22 - Cholecystektomia
55.02 - Nefrostomia
55.40 - Częściowa nefrektomia
54.11 - Laparotomia diagnostyczna
54.21 - Laparoskopia
55.51 - Nefrektomia
55.81 - Zszycie pękniętej nerki
57.18 - Inna cystostomia nadłonowa
57.81 - Zszycie pękniętego pęcherza
52.95 - Inne zabiegi rekonstrukcyjne na trzustce
31.21 - Tracheostomia śródpiersia
33.43 - Torakotomia Szycie pękniętego płuca
34.02 - torakotomia diagnostyczna
34.04 - Drenaż jamy opłucnej
34,82 - szycie pęknięcia przepony
33,99 - Inne manipulacje na płucach
34,99 - Inne manipulacje klatką piersiową

Środki zapobiegawcze:

Głównym wydarzeniem jest zapobieganie kontuzjom.

Rehabilitacja:

terapia ruchowa. Zajęcia obejmują elementarne ćwiczenia wszystkich grup mięśniowych kończyn i tułowia, wszystkich stawów kończyn zdrowych oraz stawów kończyn uszkodzonych, wolnych od unieruchomienia.

Ćwiczenia oddechowe o charakterze statycznym i dynamicznym wykonywane są w stosunku 1:2.

W warunkach odciążenia pacjent wykonuje czynne ruchy kończynami, ślizgając się po powierzchni łóżka, wprowadzając płaszczyznę ślizgową lub wózek rolkowy),

W celu przywrócenia zdolności podporowej, a w szczególności sprężystości kończyn, ćwiczenia obejmują ruchy czynne palcami stóp, zgięcie grzbietowe i podeszwowe stóp, ruchy okrężne stóp, nacisk osiowy na podnóżek, chwytanie palcami drobnych przedmiotów i trzymając je;

Napięcie izometryczne mięśni pleców i kończyn w celu zapobiegania zanikowi mięśni i poprawy regionalnej hemodynamiki, intensywność napięcia zwiększa się stopniowo, czas trwania wynosi 5-7 sekund. Liczba powtórzeń wynosi 8-10 na sesję;

Powstawanie kompensacji czasowych podczas ćwiczeń fizjoterapeutycznych dotyczy przede wszystkim nietypowych czynności motorycznych, takich jak unoszenie miednicy w pozycji leżącej na plecach, obracanie się w łóżku i wstawanie.

Liczba zajęć jest stopniowo zwiększana z 3-5 do 10-12 dziennie.

Kwestię czasu leżenia w łóżku po leczeniu operacyjnym ustala się każdorazowo indywidualnie.Pacjentów szkoli się do poruszania się przy pomocy kul – najpierw w obrębie oddziału, a następnie oddziału. Należy pamiętać, że ciężar ciała podczas opierania się o kulach powinien spadać na ręce, a nie na pachy. W przeciwnym razie może dojść do ucisku formacji nerwowo-naczyniowych, co prowadzi do rozwoju tzw. niedowładu kulowego.

Masaż. Masaż jest skutecznym sposobem wpływania na stan miejscowego ukrwienia i likworodynamikę oraz stan funkcjonalny mięśni. W przypadku braku przeciwwskazań, w celu poprawy krążenia obwodowego, od 3-4 dnia po operacji zaleca się masaż nienaruszonych kończyn. Przebieg leczenia to 7-10 zabiegów.

Fizyczne metody leczenia. Gdy jest to wskazane, przepisuje się czynniki fizyczne, które zmniejszają ból oraz zmniejszają obrzęk i stan zapalny w obszarze interwencji chirurgicznej, poprawiając wydzielanie plwociny:

promieniowanie ultrafioletowe,

inhalacje lekowe,

Krioterapia,

pole magnetyczne niskiej częstotliwości,

Przebieg leczenia to 5-10 zabiegów.

Wskaźniki skuteczności leczenia i bezpieczeństwa metod diagnostycznych i leczniczych opisanych w protokole:

Wybór leków i ich dawkowanie należy omówić ze specjalistą. Tylko lekarz może przepisać odpowiedni lek i jego dawkowanie, biorąc pod uwagę chorobę i stan organizmu pacjenta.

Witryna MedElement jest wyłącznie źródłem informacji i materiałów referencyjnych. Informacje zamieszczone na tej stronie nie powinny być wykorzystywane do samowolnej zmiany zaleceń lekarskich.

Redakcja MedElement nie ponosi odpowiedzialności za uszczerbek na zdrowiu lub szkody materialne wynikające z korzystania z tej strony.

- jest to równoczesne lub prawie jednoczesne wystąpienie dwóch lub więcej urazów, z których każdy wymaga specjalistycznego leczenia. Polytrauma charakteryzuje się obecnością zespołu wzajemnego obciążenia i rozwojem choroby traumatycznej, której towarzyszą naruszenia homeostazy, ogólnych i miejscowych procesów adaptacyjnych. Przy takich urazach z reguły wymagana jest intensywna opieka, operacje ratunkowe i resuscytacja. Diagnozę stawia się na podstawie danych klinicznych, wyników badań radiologicznych, tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego, ultrasonografii i innych badań. Lista procedur medycznych zależy od rodzaju urazu.

ICD-10

T00-T07

Informacje ogólne

Polytrauma jest pojęciem uogólniającym, co oznacza, że ​​pacjent ma jednocześnie kilka urazów. W takim przypadku możliwe jest uszkodzenie zarówno jednego układu (na przykład kości szkieletu), jak i kilku układów (na przykład kości i narządów wewnętrznych). Obecność zmian wielonarządowych i wielonarządowych wpływa niekorzystnie na stan chorego, wymaga intensywnych działań terapeutycznych, zwiększa prawdopodobieństwo wstrząsu pourazowego i zgonu.

Klasyfikacja

Cechami wyróżniającymi uraz wielonarządowy są:

• Syndrom wzajemnego obciążenia i choroba traumatyczna.
• Nietypowe objawy, które utrudniają diagnozę.
• Wysokie prawdopodobieństwo wystąpienia szoku pourazowego i masywnej utraty krwi.
• Niestabilność mechanizmów kompensacyjnych, duża liczba powikłań i zgonów.

Istnieją 4 stopnie nasilenia urazu wielonarządowego:

• Uraz wielonarządowy 1 stopień ciężkości- są lekkie urazy, nie ma wstrząsu, wynikiem jest całkowite przywrócenie funkcji narządów i układów.
• Nasilenie urazu wielonarządowego 2- występują urazy o umiarkowanym nasileniu, wykryto wstrząs I-II stopnia. Do normalizacji czynności narządów i układów konieczna jest długotrwała rehabilitacja.
• Uraz wielonarządowy stopnia 3- są poważne obrażenia, wykryto wstrząs II-III stopnia. W efekcie możliwa jest częściowa lub całkowita utrata funkcji niektórych narządów i układów.
• Nasilenie urazu wielonarządowego 4- są bardzo ciężkie obrażenia, wykryto wstrząs III-IV stopnia. Czynność narządów i układów jest poważnie upośledzona, istnieje duże prawdopodobieństwo zgonu zarówno w ostrym okresie, jak iw trakcie dalszego leczenia.

Biorąc pod uwagę cechy anatomiczne, wyróżnia się następujące rodzaje urazów wielonarządowych:

• Uraz wielonarządowy- dwa lub więcej urazów w tym samym obszarze anatomicznym: złamanie podudzia i złamanie kości udowej; liczne złamania żeber itp.
• Powiązany uraz- dwa lub więcej urazów różnych okolic anatomicznych: TBI i uszkodzenie klatki piersiowej; złamanie barku i uszkodzenie nerek; złamanie obojczyka i tępy uraz brzucha itp.
• Połączona kontuzja- urazy pourazowe w wyniku jednoczesnego narażenia na różne czynniki urazowe (termiczne, mechaniczne, radiacyjne, chemiczne itp.): oparzenie w połączeniu ze złamaniem szyjki kości udowej; uraz popromienny połączony ze złamaniem kręgów; zatrucie substancjami toksycznymi w połączeniu ze złamaniem miednicy itp.

Połączone i wielokrotne urazy mogą być częścią połączonego urazu. Połączony uraz może wystąpić przy jednoczesnym bezpośrednim działaniu czynników uszkadzających lub rozwinąć się w wyniku wtórnego uszkodzenia (na przykład, gdy pożar wystąpi po zawaleniu się konstrukcji przemysłowej, która spowodowała złamanie kończyny).

Biorąc pod uwagę niebezpieczeństwo następstw urazu wielonarządowego dla życia pacjenta, wyróżnia się:

• Niezagrażający życiu uraz wielonarządowy- urazy, które nie powodują poważnych naruszeń życia i nie stanowią bezpośredniego zagrożenia życia.
• Zagrażający życiu uraz wielonarządowy- uszkodzenie ważnych narządów, które można skorygować poprzez szybką interwencję chirurgiczną i / lub odpowiednią intensywną opiekę.
• Śmiertelny uraz wielonarządowy- uszkodzenie ważnych narządów, których czynności nie można przywrócić nawet poprzez udzielenie na czas specjalistycznej pomocy.

Biorąc pod uwagę lokalizację, uraz wielonarządowy wyodrębnia się z uszkodzeniem głowy, szyi, klatki piersiowej, kręgosłupa, miednicy, brzucha, kończyn dolnych i górnych.

Diagnostyka

Rozpoznanie i leczenie urazów wielonarządowych często stanowią jeden proces i są prowadzone równolegle, ze względu na ciężkość stanu poszkodowanych i duże prawdopodobieństwo wystąpienia wstrząsu traumatycznego. Przede wszystkim ocenia się ogólny stan pacjenta, wyklucza się lub wykrywa urazy mogące zagrażać życiu. Objętość środków diagnostycznych w przypadku urazu wielonarządowego zależy od stanu ofiary, na przykład w przypadku wykrycia wstrząsu traumatycznego przeprowadzane są istotne badania, a diagnoza drobnych urazów jest przeprowadzana, jeśli to możliwe, na drugim miejscu i tylko jeśli nie pogorszy to stanu pacjenta.

Wszyscy pacjenci z urazem wielonarządowym przechodzą pilne badania krwi i moczu, a także określają grupę krwi. W przypadku wstrząsu przeprowadza się cewnikowanie pęcherza moczowego, kontroluje się ilość wydalanego moczu, regularnie mierzy się ciśnienie krwi i tętno. Podczas badania można zalecić prześwietlenie klatki piersiowej, prześwietlenie kości kończyn, prześwietlenie miednicy, prześwietlenie czaszki, echoencefalografię, diagnostyczną laparoskopię i inne badania. Pacjenci z urazami wielonarządowymi są badani przez traumatologa, neurochirurga, chirurga i resuscytatora.

Leczenie urazów wielonarządowych

W początkowej fazie leczenia na pierwszy plan wysuwa się terapia przeciwwstrząsowa. W przypadku złamań kości przeprowadza się całkowite unieruchomienie. W przypadku urazów zmiażdżeniowych, oderwań i złamań otwartych z masywnym krwawieniem wykonuje się czasowe tamowanie krwawienia za pomocą opaski uciskowej lub klamry hemostatycznej. W przypadku hemothorax i odmy opłucnowej wykonuje się drenaż jamy klatki piersiowej. Jeśli narządy jamy brzusznej są uszkodzone, wykonywana jest pilna laparotomia. Przy ucisku rdzenia kręgowego i mózgu, a także przy krwiakach śródczaszkowych wykonuje się odpowiednie operacje.

W przypadku uszkodzeń narządów wewnętrznych i złamań, które są źródłem masywnych krwawień, interwencje chirurgiczne przeprowadzane są jednocześnie przez dwa zespoły (chirurgów i traumatologów, traumatologów i neurochirurgów itp.). Jeśli nie ma masywnego krwawienia ze złamań, po wybudzeniu pacjenta ze wstrząsu wykonuje się otwartą repozycję i w razie potrzeby osteosyntezę złamań. Wszystkie czynności prowadzone są na tle terapii infuzyjnej.

Następnie pacjenci z urazem wielonarządowym są hospitalizowani na oddziale intensywnej terapii lub oddziale intensywnej terapii, kontynuują wlewy krwi i preparatów krwiopochodnych, przepisują leki przywracające funkcje narządów i układów oraz przeprowadzają różne działania terapeutyczne (opatrunki, wymiana drenów itp.) .). Po poprawie stanu pacjentów z urazami wielonarządowymi są oni przenoszeni na oddział traumatologiczny (rzadziej neurochirurgiczny lub chirurgiczny), kontynuowane są zabiegi lecznicze i prowadzone są działania rehabilitacyjne.

Prognoza i zapobieganie

Według WHO uraz wielonarządowy zajmuje trzecie miejsce na liście przyczyn zgonów mężczyzn w wieku 18-40 lat, ustępując jedynie chorobom onkologicznym i sercowo-naczyniowym. Liczba zgonów sięga 40%. We wczesnym okresie do śmierci dochodzi zwykle z powodu wstrząsu i masywnej ostrej utraty krwi, w późnym okresie – z powodu ciężkich zaburzeń pracy mózgu i związanych z nimi powikłań, przede wszystkim choroby zakrzepowo-zatorowej, zapalenia płuc i procesów infekcyjnych. W 25-45% przypadków następstwem urazu wielonarządowego jest kalectwo. Prewencja polega na prowadzeniu działań mających na celu zapobieganie wypadkom drogowym, przemysłowym i domowym.

Po raz pierwszy koncepcja ta została sformułowana na II Ogólnounijnym Kongresie traumatologów i ortopedów A.V. Kaplana i in. (1975). Urazy mnogie obejmowały 2 lub więcej urazów w obrębie tego samego obszaru anatomicznego (na przykład złamania kości udowej i podudzia lub uszkodzenie wątroby i śledziony), urazy łączone obejmowały uszkodzenie dowolnego narządu wewnętrznego oraz złamania lub inne urazy układu mięśniowo-szkieletowego, a także połączenie złamań kończyn z uszkodzeniem naczyń krwionośnych i nerwów. Definicja ta ma dotychczas zwolenników.

Oprócz tej definicji należy zwrócić uwagę na następujące sformułowania: „Grupa połączonych urazów powinna obejmować jednoczesne uszkodzenie mechaniczne dwóch lub więcej obszarów anatomicznych, w tym kończyn” (Tsibulyak G.N., 1995); „Pojęcie choroby traumatycznej i wynikające z niej zalecenia praktyczne mają szczególne znaczenie w leczeniu ofiar z urazem złożonym, tj. jednoczesne uszkodzenie dwóch lub więcej obszarów anatomicznych ciała. Mówimy o warunkowym, ale ogólnie przyjętym przydziale 7 anatomicznych obszarów ciała: głowy, szyi, klatki piersiowej, brzucha, miednicy, kręgosłupa, kończyn ”(Eryukhin I.A., 1994):„ Połączone obrażenia są rozumiane jako uszkodzenie narządów wewnętrznych w różnych jamach, jednoczesne uszkodzenie narządów wewnętrznych i układu mięśniowo-szkieletowego, a także jednoczesne uszkodzenie układu mięśniowo-szkieletowego, naczyń krwionośnych i nerwów ”(Shapot Yu.B., 1993).

Jednak brak oceny ciężkości poszczególnych urazów i ich znaczenia może wprowadzić lekarza w błąd. Na przykład, czy połączenie złamania jednego żebra i złamania palca ręki należy uznać za uraz wielonarządowy, a lekki wstrząs mózgu i pęknięcie belki w miejscu typowym za uraz złożony? Formalnie tak jest, ale jasne jest, że urazy te nie wymagają specjalnych zaleceń lekarskich i można je leczyć jak zwykły uraz izolowany.

Za granicą łączny uraz jest określany jako „uraz wielonarządowy”, odnoszące się do wielu obrażeń u jednej osoby, z których jeden lub więcej zagraża życiu. Punktacja ciężkości obrażeń w skali AIS jest również obowiązkowa, z oceną zagrażającą życiu (4) lub krytyczną (5) podniesioną do kwadratu, a pozostałe punkty są dodawane. Zgodnie z tym, minimalna ocena urazu wielonarządowego wynosi 17. Liczbę tę uzyskuje się w następujący sposób: wynik urazu zagrażającego życiu równy 4 - do kwadratu, otrzymuje się 16 i dodaje się wynik urazu lekkiego (1). Odpowiada to na przykład pacjentowi z ciężkim stłuczeniem mózgu (4) i zamkniętym złamaniem jednej z kości przedramienia. Naszym zdaniem dolna granica oceny ciężkości obrażeń w skali ISS powinna zostać przesunięta do 10 punktów, ponieważ takie osoby są przyjmowane na oddziały intensywnej terapii i tam są badane i leczone. Stanowią nawet połowę ofiar, które mają 2 lub więcej ciężkich obrażeń (3 punkty według AIS), ale jednocześnie są najbardziej obiecujące pod względem leczenia i rehabilitacji. Wadą skal AIS i ISS jest również brak oceny wieku pacjenta oraz ciężkości chorób, jakie pacjent miał przed urazem.

Zgodnie z decyzją Międzywydziałowej Rady Naukowej ds. Problemów Połączonych i Mnogich Urazów (1998) przyjęto następującą definicję urazu złożonego: „Jednoczesne uszkodzenie przez mechaniczny czynnik urazowy dwóch lub więcej z siedmiu obszarów anatomicznych ciała ”. Nie może być współistniejących poważnych i łagodnych urazów lub mnogich obrażeń, ponieważ z definicji są one ciężkie, a to dodanie jest zbędne.

Ta definicja złożonego urazu byłaby pełniejsza, gdyby jednocześnie określono stopień ciężkości głównego i innych urazów. O ile jednak w naszym kraju nie ma ogólnie przyjętej skali ciężkości obrażeń, a amerykańskie skale AIS i 1SS nie są obowiązkowe, o tyle trudno to zrobić. Jednocześnie skale te są powszechne, dość proste i zdaniem wielu ekspertów stosunkowo poprawnie odzwierciedlają anatomiczną ciężkość urazów. Dlatego przy definiowaniu urazów łączonych i mnogich nie można ich ignorować.

Tak więc najbardziej kompletna koncepcja połączonego urazu będzie następująca. Powiązany uraz to uszkodzenie spowodowane przez jeden lub więcej mechanicznych czynników urazowych w 2 lub więcej z 6 obszarów anatomicznych ludzkiego ciała, z których jeden jest koniecznie zagrażający życiu i jest oceniany w 4-punktowej skali AIS. Uraz mnogi należy uznać za uszkodzenie w obrębie 2 lub więcej obszarów anatomicznych, z których jeden jest ciężki i oceniany w 3-punktowej skali AIS. Liczbę okolic anatomicznych należy ograniczyć do 6, łącząc urazy głowy i szyi, ponieważ pojedyncze urazy szyi są rzadkie: głowa, twarz i szyja, klatka piersiowa, brzuch, miednica, kręgosłup, kończyny.

Wyróżnienie otwartego i zamkniętego współistniejącego urazu jest niewłaściwe, ponieważ ofiara ma zwykle oba urazy, chociaż przeważają urazy zamknięte. Spośród złamań otwartych najczęściej występują otwarte złamania kończyn, na drugim miejscu są otwarte złamania sklepienia i podstawy czaszki.Urazy mieszane i mnogiemogą być również spowodowane przez broń palną, ale mają szereg specyficznych cech i są spotykane głównie w praktyce medycyny wojskowej. Doświadczenie autora w leczeniu tych urazów jest niewielkie, dlatego nie zostały one uwzględnione w tej książce.

Liczne rany zadane nożemmoże dotyczyć zarówno klatki piersiowej, jak i jamy brzusznej, ale przy nich nie dochodzi do uszkodzenia kości kończyn i miednicy, sklepienia czaszki, dlatego traumatolog rzadko angażuje się w udzielanie pomocy, jedynie w przypadku chirurgicznego leczenia ran kończyny. Urazami tymi zajmują się chirurdzy ogólni.

VA Sokołow
Urazy wielokrotne i kombinowane

Uraz wielonarządowy to połączenie dwóch lub więcej urazów wymagających specjalistycznego leczenia, którego charakter zależy od charakterystyki każdego z urazów oraz ich wzajemnego oddziaływania na organizm. Nie jest to tylko suma szkód, ale całość, tj. ogólna, wynikowa suma wszystkich szkód.

Charakter i dotkliwość tego „skutku” określi charakter, kolejność i intensywność działań terapeutycznych i zapobiegawczych, zarówno o charakterze ogólnym, jak i ukierunkowanych konkretnie na każdy miejscowy uraz.

Wyróżnia się następujące rodzaje urazów wielonarządowych.

1. Wielokrotne uszkodzenia.

1.1. Liczne złamania kości.

1.1.1. Liczne złamania kości ciała.

1.1.2. Liczne złamania kości kończyn:

jeden segment;

Jedna kończyna:

śródstawowe i okołostawowe;

trzonowy;

Dwie kończyny:

Jednostronny;

symetryczny;

Krzyż;

Trzy i cztery kończyny.

2. Inne rodzaje urazów mnogich.

3. Połączone obrażenia. ZL Połączone złamania kości kończyn.

3.1.1. Połączone urazowe uszkodzenie mózgu.

3.1.2. Połączone urazy kręgosłupa.

3.1.3. Połączone obrażenia klatki piersiowej.

3.1.4. Połączone urazy miednicy.

3.1.5. Połączone urazy narządów jamy brzusznej.

3.1.6. Połączone uszkodzenie głównych naczyń, nerwów, rozległe zniszczenie mięśni, włókien, skóry.

3.2. Inne rodzaje połączonych urazów.

4. Połączone zmiany chorobowe.

4.1. Promieniowo-mechaniczny.

4.2. Promieniowo-termiczne.

4.3. Promieniowo-termomechaniczny.

4.4. termomechaniczne.

4.5. Inne typy połączonych zmian.

ZASADY LECZENIA ZŁAMAŃ Mnogich

Leczenie pacjentów z urazami wielonarządowymi jest jednym z pilnych problemów współczesnej medycyny. Rozwiązanie tego złożonego problemu wymaga wysiłku wielu specjalistów. Główne wysiłki traumatologów i ortopedów powinny być ukierunkowane na poprawę wyników leczenia mnogich złamań w połączeniu z urazami narządów wewnętrznych jamy brzusznej, klatki piersiowej, urazowym uszkodzeniem mózgu, uszkodzeniem rdzenia kręgowego, a także uszkodzeniem głównych naczyń, duże pnie nerwowe, rozległe zniszczenia tkanek miękkich, znacznie pogarszające rokowanie zarówno dla życia, jak i dla funkcji uszkodzonych kończyn.

Podstawowe zasady leczenia ofiar z ciężkim urazem wielonarządowym są obecnie dość w pełni rozwinięte praktycznie i uzasadnione teoretycznie: przede wszystkim konieczne jest prowadzenie działań resuscytacyjnych i intensywnej terapii mających na celu uratowanie życia ofiary i przywrócenie funkcji ważnych dla życia narządów . O czasie i objętości leczenia wszystkich innych uszkodzonych narządów i układów, w tym układu mięśniowo-szkieletowego, decyduje skuteczność działań przeciwwstrząsowych oraz rokowanie co do życia ofiary i żywotności uszkodzonego narządu.

Chociaż złamania kości nie zagrażają bezpośrednio życiu ofiar, nie można nie brać pod uwagę, że obszar złamania, a tym bardziej kilka złamań, jest również źródłem utraty krwi, zatrucia i intensywnych bodźców bólowych. Ponadto złamania kości zawsze stwarzają zagrożenie zatorowością tłuszczową, a destrukcją tkanek miękkich zagrożenie zakażeniem ropnym, gnilnym lub beztlenowym. Dlatego mimo ciężkości urazu nie można długo odkładać specjalistycznego leczenia złamań, gdyż miejscowe zaburzenia krążenia, stan zapalny, zespół bólowy pogarszają stan ogólny poszkodowanych, a utrata funkcji uszkodzonych odcinków kończyny prowadzi do trwałe kalectwo.

Z praktycznego punktu widzenia wskazane jest podzielenie leczenia złamań na wstępne i końcowe.

Wstępne leczenie złamań należy uznać za ważną część kompleksu działań resuscytacyjnych i intensywnej terapii i musi być przeprowadzone bezbłędnie u wszystkich poszkodowanych w pierwszych godzinach hospitalizacji.

Wskazaniami do wstępnego leczenia złamania są:

Ciężki wstrząs i stany terminalne;

Masowy przepływ pacjentów;

Niemożność wykonania ostatecznego specjalistycznego leczenia złamań (na przykład pod nieobecność specjalisty, podczas udzielania opieki w niewyspecjalizowanej placówce medycznej itp.).

Wstępne leczenie złamań obejmuje wstępną repozycję i wstępne zespolenie złamań.

Główne zadania wstępnej repozycji to:

Eliminacja poważnych deformacji kątowych i obrotowych, które zakłócają miejscowe krążenie krwi i uszkadzają tkanki miękkie, naczynia krwionośne i nerwy;

Orientacja dalszego fragmentu wzdłuż osi proksymalnego;

Przywrócenie, jeśli to możliwe, długości uszkodzonego odcinka;

Nadanie kończynie funkcjonalnie korzystnej pozycji;

Redukcja dyslokacji.

Wstępna repozycja odbywa się z reguły w zamknięty sposób ręczny, przy otwartych złamaniach możliwa jest również kontrola wzrokowa. Niewątpliwie cennym środkiem wstępnej repozycji jest wyciąg szkieletowy. Należy jednak pamiętać, że bez dodatkowych (niekiedy dość skomplikowanych) manipulacji rzadko udaje się uzyskać dokładną repozycję przy standardowym systemie trakcji szkieletowej.

Zadania wstępnego utrwalenia fragmentów to:

Wyeliminowanie możliwości znacznego przemieszczenia odłamów podczas wymuszonych manipulacji ofiarami (np. wykonanie nakłucia lędźwiowego, zapobieganie odleżynom, transport, przebranie itp.), a także podczas pobudzenia motorycznego;

Zapewnienie dystrakcji stawów w przypadku złamań śródstawowych;

Zapewnienie możliwości leczenia rany oraz późniejszej pielęgnacji i kontroli;

Zachowanie długości segmentu w złamaniach rozdrobnionych.

Znane sposoby wstępnego mocowania odłamów - odlewy gipsowe i układy trakcji szkieletowej - nie mogą w pełni rozwiązać tych problemów. Zastosowanie różnych urządzeń do pozaogniskowego zespolenia odłamów kostnych znacznie zwiększyło skuteczność zarówno wstępnego, jak i ostatecznego leczenia złamań o dowolnej lokalizacji.

Celem wstępnego leczenia złamań otwartych jest:

Tymczasowe zatrzymanie krwawienia (za pomocą zacisków, bandaża uciskowego, opaski uciskowej);

Miejscowe podawanie roztworu nowokainy z antybiotykami;

Usunięcie powierzchownie leżących fragmentów (wskazane jest mycie dużych fragmentów, leczenie środkami antyseptycznymi, „nasycanie” antybiotykami, przechowywanie w lodówce);

Aktywny drenaż (w przypadku silnego zanieczyszczenia - jednoczesne przemywanie rany roztworem chlorheksydyny, chlorofilu, dioksydyny).

Po wyjęciu poszkodowanych z szoku ostateczne leczenie otwartych złamań odbywa się poprzez pełne leczenie chirurgiczne. W przypadku kilku ran wskazane jest opatrzenie w pierwszej kolejności tej cięższej, bardziej zanieczyszczonej, tzn. najpierw należy zlikwidować główne ognisko zakażenia, a następnie opatrzyć mniej groźne ogniska potencjalnego zakażenia, których leczenie może wymagać zostać przesunięty z powodu pogorszenia się stanu poszkodowanego po pierwszej interwencji.

W przypadku złamań otwartych i zamkniętych leczenie ostateczne należy przeprowadzić w pierwszej kolejności w obszarze uszkodzenia otwartego, ponieważ jest to prawdziwe ognisko zakażenia ropnego i do czasu jego wyeliminowania raczej niewskazane jest wykonywanie czysta operacja. Ryzyko rozwoju infekcji ropnej znacznie wzrasta wraz z wymuszonym opóźnieniem leczenia chirurgicznego otwartego złamania, na przykład z powodu rozwoju wstrząsu po wewnętrznej osteosyntezie zamkniętego złamania kości udowej. Teza „zamknięte złamanie musi być leczone zamknięte” ma szczególne znaczenie w urazach wielonarządowych. Do jej wykonania stosuje się osteosyntezę śródszpikową z blokadą bez rozwiercania kanału szpikowego, małoinwazyjną osteosyntezę z płytkami, a także pozaogniskową stabilizację zewnętrzną.

Ostateczne leczenie złamań, którego zadaniem jest precyzyjna repozycja i mocne zespolenie odłamów, przeprowadzane jest po wyeliminowaniu stanów zagrażających życiu i powikłań infekcyjnych. Jeśli w ostrym okresie urazu stan ofiary nie jest skomplikowany przez rozwój wstrząsu, wskazane jest przeprowadzenie ostatecznego leczenia złamań w ciągu pierwszych 2 dni. W leczeniu wielozłamań bardziej preferowane są metody łączone, które wykorzystują pozytywne cechy kilku metod zgodnie z określoną kombinacją urazów. Wybierając metodę ostatecznego mocowania fragmentów, należy preferować te, które pozwalają szybko aktywować ofiarę, podnieść ją na nogi i przywrócić funkcję chodzenia.

Uszkodzenia łączone opisano w odpowiednich rozdziałach.