Wskazania do leczenia chirurgicznego. Przeciwwskazania do leczenia chirurgicznego

Zabiegi chirurgiczne dzielą się na:

▪ Chirurgia ratująca życie (np. urazy powikłane krwawieniem wewnętrznym lub zewnętrznym; tracheostomia w przypadku niedrożności górnych dróg oddechowych; nakłucie osierdzia w celu tamponady serca).

▪ Operacje pilne (nagłe) przeprowadzane w najkrótszym czasie od momentu urazu, aby zapobiec poważnym powikłaniom. Aby zmniejszyć ryzyko operacyjne, przed operacją zaleca się intensywne przygotowanie. W zależności od charakteru patologii dopuszczalne ramy czasowe od momentu przyjęcia do kliniki do operacji to np.: - na zator naczyń kończyn do 2 godzin; - z otwartymi złamaniami do 2 godzin. ▪ planowane

Odczyty bezwzględne do operacji ▪ Otwarte urazy. ▪ Złamania powikłane (uszkodzenie głównych naczyń i nerwów). ▪ Ryzyko powikłań podczas zamkniętej repozycji złamań. ▪ Nieskuteczność zachowawczych metod leczenia. ▪ Wstawianie tkanek miękkich. ▪ Złamania oderwania.

Odczyty względne. Planowane interwencje po urazach i wcześniejszych interwencjach chirurgicznych (wymagane jest wstępne badanie ambulatoryjne pacjenta).

Na przykład: ▪ endoprotezoplastyka stawu biodrowego po złamaniu podgłówkowym biodra; ▪ usuwanie konstrukcji metalowych.

Przy określaniu wskazań do interwencji chirurgicznych należy wziąć pod uwagę następujące czynniki: - rozpoznanie uszkodzenia; - niebezpieczeństwo uszkodzenia; - rokowanie bez leczenia, z leczeniem zachowawczym i chirurgicznym; - ryzyko operacji; - ryzyko po stronie pacjenta (stan ogólny, wywiad chorobowy, choroby współistniejące).

Poza powikłanymi złamaniami i innymi zagrażającymi życiu urazami wymagającymi interwencji chirurgicznej, bezwzględne i względne wskazania do zabiegu muszą być uzasadnione, a interwencja, c. w indywidualnych przypadkach może zostać opóźniona lub uchylona.

Bezwzględne przeciwwskazania:

• Ciężki stan ogólny pacjenta.
• Niewydolność sercowo-naczyniowa.
• Infekcyjne powikłania ze skóry.
• Ostatnie ciężkie choroby zakaźne.

Względne przeciwwskazania może powstać przede wszystkim z powodu następujących czynników ryzyka:

• starszy wiek;
• wcześniakiem;
• choroby układu oddechowego (np. odoskrzelowe zapalenie płuc);
• zaburzenia sercowo-naczyniowe (np. niereagujące nadciśnienie, niedobór BCC);
• upośledzona czynność nerek;
• zaburzenia metaboliczne (np. niewyrównana cukrzyca);
• zaburzenia krzepnięcia krwi;
• alergie, choroby skóry;
• ciąża.

Bez uwzględnienia tych czynników ryzyka realizacja planowanych interwencji chirurgicznych może prowadzić do poważnych powikłań!

Po ustaleniu przez chirurga wskazań do leczenia operacyjnego pacjent jest badany przez lekarza anestezjologa. Anestezjolog zleca dodatkowe badania w celu zdiagnozowania chorób współistniejących i określa środki stabilizujące upośledzone funkcje. Anestezjolog ponosi całkowitą odpowiedzialność za wybór metody znieczulenia i wykonanie znieczulenia (po uzgodnieniu z chirurgiem).

Chirurgia to najważniejszy etap w leczeniu pacjenta. Aby jednak efekt operacji był maksymalny, konieczne jest odpowiednie przygotowanie przedoperacyjne i kwalifikowane leczenie w okresie pooperacyjnym. Zatem główne etapy leczenia pacjenta chirurgicznego są następujące:

Przygotowanie przedoperacyjne;

Chirurgia;

Leczenie w okresie pooperacyjnym.

Przygotowanie przedoperacyjne Cel i cele

Celem przygotowania przedoperacyjnego jest zmniejszenie ryzyka powikłań śród- i pooperacyjnych.

Początek okresu przedoperacyjnego zwykle zbiega się z momentem przyjęcia pacjenta do szpitala chirurgicznego. Chociaż w rzadkich przypadkach przygotowanie przedoperacyjne rozpoczyna się znacznie wcześniej (wrodzona patologia, pierwsza pomoc na miejscu zdarzenia itp.). Czasami, gdy pacjent jest hospitalizowany, planowane jest leczenie zachowawcze, a konieczność operacji pojawia się nagle wraz z rozwojem jakichkolwiek powikłań.

W związku z tym bardziej słuszne jest rozważenie, że przygotowanie przedoperacyjne rozpoczyna się od momentu postawienia diagnozy wymagającej operacji i podjęcia decyzji o wykonaniu interwencji chirurgicznej. Kończy się dostarczeniem pacjenta na salę operacyjną.

Cały okres przedoperacyjny jest warunkowo podzielony na dwa etapy: diagnostyczne i przygotowawcze, podczas których rozwiązują główne zadania przygotowania przedoperacyjnego (ryc. 9-1).

Aby osiągnąć cele przygotowania przedoperacyjnego, chirurg musi rozwiązać następujące zadania:

Ustal dokładną diagnozę choroby podstawowej, określ wskazania do operacji i pilność jej wykonania.

Ryż. 9-1.Etapy i zadania przygotowania przedoperacyjnego

Oceń stan głównych narządów i układów organizmu pacjenta (zidentyfikuj współistniejące choroby).

Przygotowanie psychologiczne pacjenta.

Przeprowadź ogólny trening fizyczny.

Przeprowadź określone szkolenie zgodnie z zaleceniami.

Bezpośrednio przygotuj pacjenta do zabiegu.

Pierwsze dwa zadania rozwiązywane są na etapie diagnostyki. Zadania trzecie, czwarte i piąte to elementy etapu przygotowawczego. Taki podział jest warunkowy, ponieważ działania przygotowawcze są często przeprowadzane na tle wykonywania technik diagnostycznych.

Bezpośrednie przygotowanie odbywa się przed samą operacją.

Etap diagnostyczny

Zadaniem etapu diagnostycznego jest ustalenie dokładnej diagnozy choroby podstawowej i ocena stanu głównych narządów i układów ciała pacjenta.

Ustalenie trafnej diagnozy

Postawienie dokładnej diagnozy chirurgicznej jest kluczem do pomyślnego wyniku leczenia chirurgicznego. To właśnie dokładna diagnoza ze wskazaniem stadium, przewagi procesu i jego cech pozwala dobrać optymalny rodzaj i objętość interwencji chirurgicznej. Tutaj nie może być drobiazgów, należy wziąć pod uwagę każdą cechę przebiegu choroby. W chirurgii XXI wieku prawie wszystkie problemy diagnostyczne muszą zostać rozwiązane przed rozpoczęciem operacji, a podczas zabiegu potwierdzane są tylko znane wcześniej fakty. Tak więc jeszcze przed rozpoczęciem operacji chirurg wie, jakie trudności może napotkać podczas interwencji, wyraźnie wyobraża sobie rodzaj i cechy nadchodzącej operacji.

Można przytoczyć wiele przykładów, aby zademonstrować znaczenie dokładnego badania przedoperacyjnego. Oto tylko jeden z nich.

Przykład.U pacjentki zdiagnozowano wrzód trawienny, wrzód opuszki dwunastnicy. Terapia zachowawcza przez długi czas nie daje pozytywnego efektu, wskazane jest leczenie chirurgiczne. Ale taka diagnoza nie wystarczy do operacji. Istnieją dwa główne rodzaje interwencji chirurgicznych w leczeniu wrzodów trawiennych: resekcja żołądka i wagotomia. Ponadto istnieje kilka odmian resekcji żołądka (według Billroth-I, według Billroth-II, w modyfikacji Hofmeistera-Finsterera, Rouxa itp.) oraz wagotomii (trzonowej, selektywnej, proksymalnej selektywnej, z różnymi typami drenażu operacji żołądka i bez nich). Jaką interwencję wybrać dla tego pacjenta? Zależy to od wielu dodatkowych czynników, które należy zidentyfikować podczas badania. Powinieneś znać charakter wydzieliny żołądkowej (wydzielina podstawna i stymulowana, nocna), dokładną lokalizację owrzodzenia (ściana przednia lub tylna), obecność lub brak deformacji i zwężenia ujścia żołądka, stan funkcjonalny żołądka i dwunastnica (czy są jakieś oznaki dwunastnicy) itp. Jeśli te czynniki nie zostaną wzięte pod uwagę, a pewna interwencja zostanie bezzasadnie wykonana, skuteczność leczenia znacznie się zmniejszy. Tak więc u pacjenta może wystąpić nawrót owrzodzenia, zespołu posypywania, zespołu pętli aferentnej, atonii żołądka i innych powikłań, co czasami prowadzi pacjenta do niepełnosprawności, a następnie wymaga skomplikowanych rekonstrukcyjnych interwencji chirurgicznych. Tylko ważąc wszystkie zidentyfikowane cechy choroby, możesz wybrać odpowiednią metodę leczenia chirurgicznego.

Przede wszystkim konieczna jest dokładna diagnoza, aby rozwiązać kwestię pilności operacji i stopnia potrzeby chirurgicznej metody leczenia (wskazania do operacji).

Decyzja o pilności operacji

Po postawieniu diagnozy chirurg musi zdecydować, czy dla pacjenta wskazana jest operacja w trybie nagłym. W przypadku zidentyfikowania takich wskazań należy natychmiast przejść do etapu przygotowawczego, który w przypadku operacji awaryjnych trwa od kilku minut do 1-2 godzin.

Głównymi wskazaniami do operacji w trybie nagłym są asfiksja, krwawienie o dowolnej etiologii oraz ostre choroby zapalne.

Lekarz musi pamiętać, że opóźnienie operacji co minutę pogarsza jej wynik. Na przykład przy ciągłym krwawieniu im wcześniej rozpocznie się interwencja i zatrzyma się utrata krwi, tym większa szansa na uratowanie życia pacjenta.

Jednocześnie w niektórych przypadkach konieczne jest krótkoterminowe przygotowanie przedoperacyjne. Jego natura ma na celu stabilizację funkcji głównych układów organizmu, przede wszystkim układu sercowo-naczyniowego, taki trening przeprowadzany jest indywidualnie. Na przykład, w obecności procesu ropnego powikłanego sepsą z ciężkim zatruciem i niedociśnieniem tętniczym, zaleca się przeprowadzanie infuzji i specjalnej terapii przez 1-2 godziny, a dopiero potem wykonanie operacji.

W przypadkach, gdy zgodnie z charakterem choroby nie ma potrzeby przeprowadzenia operacji doraźnej, dokonuje się odpowiedniego wpisu w historii choroby. Następnie należy określić wskazania do planowanego leczenia operacyjnego.

Wskazania do zabiegu

Wskazania do zabiegu dzielą się na bezwzględne i względne.

Odczyty bezwzględne Operacja uwzględnia choroby i stany zagrażające życiu pacjenta, które można wyeliminować jedynie chirurgicznie.

Wskazania bezwzględne do wykonywania czynności ratunkowych nazywane są inaczej „istotnymi”. Ta grupa wskazań obejmuje asfiksję, krwawienie o dowolnej etiologii, ostre choroby narządów jamy brzusznej (ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, ostre zapalenie trzustki, perforowane wrzody żołądka i dwunastnicy, ostra niedrożność jelit, przepuklina uduszona), ostre

ropne choroby chirurgiczne (ropień, ropowica, zapalenie kości i szpiku, zapalenie sutka itp.).

W chirurgii planowej wskazania do zabiegu mogą być również bezwzględne. W takim przypadku zwykle wykonuje się pilne operacje, nie odkładając ich na dłużej niż 1-2 tygodnie.

Za bezwzględne wskazania do planowanej operacji uznaje się następujące choroby:

Nowotwory złośliwe (rak płuc, żołądka, piersi, tarczycy, okrężnicy itp.);

Zwężenie przełyku, wyjście żołądka;

Żółtaczka mechaniczna itp.

Odczyty względne Operacja obejmuje dwie grupy chorób:

Choroby, które można wyleczyć tylko chirurgicznie, ale nie zagrażają bezpośrednio życiu pacjenta (żylaki odpiszczelowe kończyn dolnych, nieuszkodzona przepuklina brzucha, łagodne nowotwory, kamica żółciowa itp.).

Choroby, które są dość poważne, których leczenie można w zasadzie prowadzić zarówno chirurgicznie, jak i zachowawczo (choroba niedokrwienna serca, choroby zarostowe naczyń kończyn dolnych, wrzód trawienny żołądka i dwunastnicy itp.). W takim przypadku wybór dokonywany jest na podstawie dodatkowych danych, biorąc pod uwagę możliwą skuteczność metody chirurgicznej lub zachowawczej u konkretnego pacjenta. Według względnych wskazań operacje wykonywane są w sposób zaplanowany w optymalnych warunkach.

Ocena stanu głównych narządów i układów organizmu

Leczenie pacjenta, a nie choroby, jest jedną z najważniejszych zasad medycyny. Najtrafniej stwierdził to M.Ya. Mudrov: „Nie należy leczyć choroby samym jej imieniem, ale należy leczyć samego pacjenta: jego skład, jego ciało, jego siłę”. Dlatego przed operacją nie można w żaden sposób ograniczyć się do badania tylko uszkodzonego układu lub chorego narządu. Ważne jest, aby znać stan głównych systemów życiowych. W takim przypadku działania lekarza można podzielić na cztery etapy:

oszacowanie wstępne;

Standardowe badanie minimalne;

Dodatkowe badanie;

Definicja przeciwwskazań do zabiegu.

Wstępne oszacowanie

Wstępną ocenę przeprowadza lekarz prowadzący i anestezjolog na podstawie dolegliwości, badania narządów i układów oraz danych z badania fizykalnego pacjenta. Jednocześnie oprócz klasycznych metod badania (oględziny, palpacyjne, perkusyjne, osłuchowe, wyznaczanie granic narządów) można zastosować najprostsze testy zdolności kompensacyjnych organizmu, na przykład Stange i Testy Genche (czas trwania maksymalnego wstrzymania oddechu przy wdechu i wydechu). Podczas kompensacji funkcji układu sercowo-naczyniowego i oddechowego czas ten powinien wynosić odpowiednio co najmniej 35 i 20 sekund.

Standardowe badanie minimalne

Po wstępnej ocenie przed jakąkolwiek operacją, niezależnie od chorób współistniejących (nawet jeśli ich nie ma), konieczne jest wykonanie minimalnego zestawu badań przedoperacyjnych:

Kliniczne badanie krwi;

Biochemiczne badanie krwi (białko całkowite, bilirubina, aktywność transaminaz, kreatynina, stężenie cukru);

Czas krzepnięcia krwi;

Grupa krwi i czynnik Rh;

Ogólna analiza moczu;

Fluorografia klatki piersiowej (nie więcej niż 1 rok);

Wniosek dentysty dotyczący higieny jamy ustnej;

EKG;

Badanie terapeuty;

Dla kobiet - badanie przez ginekologa.

Po otrzymaniu wyników mieszczących się w granicach normy operacja jest możliwa. W przypadku wykrycia jakichkolwiek odchyleń konieczne jest ustalenie ich przyczyny, a następnie podjęcie decyzji o możliwości przeprowadzenia interwencji i stopniu jej zagrożenia dla pacjenta.

Dodatkowe badanie

Dodatkowe badanie przeprowadza się, jeśli pacjent ma choroby współistniejące lub wyniki odbiegają od normy.

badania laboratoryjne. Przeprowadzane jest dodatkowe badanie w celu ustalenia pełnej diagnozy chorób współistniejących, a także kontroli efektu trwającego przygotowania przedoperacyjnego. W takim przypadku można zastosować metody o różnym stopniu złożoności.

Definicja przeciwwskazań do zabiegu

W wyniku przeprowadzonych badań można zidentyfikować choroby współistniejące, które w takim czy innym stopniu mogą stać się przeciwwskazaniem do operacji.

Istnieje klasyczny podział przeciwwskazań na bezwzględne i względne.

Do bezwzględnych przeciwwskazań obejmują stan wstrząsu (z wyjątkiem wstrząsu krwotocznego z trwającym krwawieniem), a także ostry etap zawału mięśnia sercowego lub udar naczyniowy mózgu (udar). Należy zauważyć, że obecnie, jeśli istnieją istotne wskazania, możliwe jest wykonanie operacji na tle zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu, a także w przypadku wstrząsu po stabilizacji hemodynamiki. Dlatego przydział bezwzględnych przeciwwskazań nie jest obecnie zasadniczo decydujący.

Względne przeciwwskazania obejmują wszelkie współistniejące choroby. Jednak ich wpływ na tolerancję operacji jest inny. Największym niebezpieczeństwem jest obecność następujących chorób i stanów:

Układ sercowo-naczyniowy: nadciśnienie, choroba wieńcowa, niewydolność serca, zaburzenia rytmu serca, żylaki, zakrzepica.

Układ oddechowy: palenie tytoniu, astma oskrzelowa, przewlekłe zapalenie oskrzeli, rozedma płuc, niewydolność oddechowa.

Nerki: przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek i kłębuszkowe zapalenie nerek, przewlekła niewydolność nerek, zwłaszcza z wyraźnym spadkiem filtracji kłębuszkowej.

Wątroba: ostre i przewlekłe zapalenie wątroby, marskość wątroby, niewydolność wątroby.

Układ krwionośny: anemia, białaczka, zmiany w układzie krzepnięcia.

Otyłość.

Cukrzyca.

Obecność przeciwwskazań do zabiegu nie oznacza, że ​​nie można zastosować metody chirurgicznej. Wszystko zależy od stosunku wskazań i przeciwwskazań. Identyfikując istotne i absolutne

wskazań, operacja powinna być wykonywana prawie zawsze, z zachowaniem pewnych środków ostrożności. W sytuacjach, w których istnieją względne wskazania i względne przeciwwskazania, problem jest rozwiązywany indywidualnie. Ostatnio rozwój chirurgii, anestezjologii i resuscytacji doprowadził do tego, że metoda chirurgiczna jest coraz częściej stosowana, w tym w obecności całego „bukietu” chorób współistniejących.

Etap przygotowawczy

Istnieją trzy główne rodzaje przygotowania przedoperacyjnego:

Psychologiczny;

Ogólne somatyczne;

Specjalny.

Przygotowanie psychologiczne

Operacja jest najważniejszym wydarzeniem w życiu pacjenta. Nie jest łatwo zrobić taki krok. Każda osoba boi się operacji, ponieważ jest mniej lub bardziej świadoma możliwości niepomyślnych skutków. W związku z tym ważną rolę odgrywa nastrój psychologiczny pacjenta przed operacją. Lekarz prowadzący powinien wyraźnie wyjaśnić pacjentowi potrzebę interwencji chirurgicznej. Powinien, bez zagłębiania się w szczegóły techniczne, opowiedzieć o tym, co planuje się zrobić, jak pacjent będzie żył i czuł się po operacji, nakreślić jej możliwe konsekwencje. Jednocześnie we wszystkim należy oczywiście kłaść nacisk na zaufanie do pomyślnego wyniku leczenia. Lekarz musi „zarażać” pacjenta pewnym optymizmem, uczynić pacjenta swoim kolegą w walce z chorobą i trudnościami okresu pooperacyjnego. Ogromną rolę w przygotowaniu psychologicznym odgrywa klimat moralny i psychologiczny panujący na oddziale.

Do przygotowania psychologicznego można zastosować środki farmakologiczne. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów niestabilnych emocjonalnie. Często używane środki uspokajające, uspokajające, przeciwdepresyjne.

Potrzebuję wziąć zgoda pacjenta na operację. Lekarze mogą wykonywać wszystkie operacje tylko za zgodą pacjenta. Jednocześnie fakt zgody jest odnotowywany przez lekarza prowadzącego w historii choroby - w przedoperacyjnej epikryzysie. Ponadto konieczne jest teraz, aby pacjent wyraził pisemną zgodę na operację.

Odpowiedni formularz, sporządzony zgodnie ze wszystkimi normami prawnymi, jest zwykle wklejany do historii medycznej.

Możliwe jest wykonanie operacji bez zgody pacjenta, jeśli jest on nieprzytomny lub ubezwłasnowolniony, co powinno być wnioskiem lekarza psychiatry. W takich przypadkach mają na myśli operację według wskazań bezwzględnych. Jeśli pacjent odmawia operacji, gdy jest to konieczne (na przykład z ciągłym krwawieniem) i umiera w wyniku tej odmowy, to zgodnie z prawem lekarze nie są tego winni (z odpowiednią rejestracją odmowy w historii choroby) . W chirurgii obowiązuje jednak nieoficjalna zasada: jeśli pacjent odmówił operacji, która była konieczna ze względów zdrowotnych, winę ponosi lekarz prowadzący. Czemu? Tak, ponieważ wszyscy ludzie chcą żyć, a odmowa operacji wynika z faktu, że lekarz nie mógł znaleźć właściwego podejścia do pacjenta, znaleźć odpowiednie słowa, aby przekonać pacjenta o potrzebie interwencji chirurgicznej.

W psychologicznym przygotowaniu do zabiegu ważnym punktem jest rozmowa operującego chirurga z pacjentem przed operacją. Pacjent musi wiedzieć, kto go operuje, komu powierza swoje życie, aby upewnić się, że chirurg jest w dobrej kondycji fizycznej i emocjonalnej.

Ogromne znaczenie ma relacja między chirurgiem a bliskimi pacjenta. Powinny one mieć charakter poufny, ponieważ to bliscy ludzie mogą wpływać na nastrój pacjenta, a dodatkowo udzielić mu pomocy czysto praktycznej.

Jednocześnie nie wolno nam zapominać, że zgodnie z prawem możliwe jest poinformowanie bliskich o chorobie pacjenta tylko za zgodą samego pacjenta.

Ogólny trening somatyczny

Ogólne przygotowanie somatyczne opiera się na danych z badań i zależy od stanu narządów i układów pacjenta. Jego zadaniem jest uzyskanie kompensacji funkcji narządów i układów zaburzonych w wyniku chorób podstawowych i współistniejących oraz stworzenie rezerwy w ich funkcjonowaniu.

W ramach przygotowań do operacji leczy się odpowiednie choroby. Tak więc w przypadku niedokrwistości możliwe jest przeprowadzenie przedoperacyjnej transfuzji krwi, w przypadku nadciśnienia tętniczego - leczenie przeciwnadciśnieniowe, w przypadku wysokiego ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych, przeprowadza się leczenie lekami przeciwpłytkowymi i przeciwzakrzepowymi, wodą i elektrolitami saldo jest korygowane itp.

Ważnym punktem ogólnego przygotowania somatycznego jest zapobieganie zakażeniom endogennym. Wymaga to pełnego badania w celu zidentyfikowania ognisk infekcji endogennej i ich higieny w okresie przedoperacyjnym, a także profilaktyki antybiotykowej (patrz rozdział 2).

Specjalny trening

Specjalne szkolenie nie jest przeprowadzane dla wszystkich interwencji chirurgicznych. Jego konieczność wiąże się ze szczególnymi właściwościami narządów, na których wykonywana jest operacja, lub z osobliwościami zmian funkcji narządów na tle przebiegu choroby podstawowej.

Przykładem specjalnego przygotowania jest przygotowanie przed operacją okrężnicy. W tym przypadku konieczne jest specjalne przygotowanie w celu zmniejszenia skażenia bakteryjnego jelit i polega na diecie bezżużlowej, wykonywaniu lewatyw do „czystej wody” oraz przepisaniu leków przeciwbakteryjnych.

W przypadku żylaków kończyn dolnych, powikłanych rozwojem owrzodzenia troficznego, w okresie przedoperacyjnym wymagane jest specjalne przygotowanie, mające na celu zniszczenie tkanek martwiczych i bakterii znajdujących się na dnie owrzodzenia, a także zmniejszenie stwardnienia tkanek i stanów zapalnych zmiany w nich. Pacjentom przepisuje się kurs opatrunków z enzymami i środkami antyseptycznymi, fizjoterapię przez 7-10 dni, a następnie wykonuje się operację.

Przed operacjami ropnych chorób płuc (rozstrzenie oskrzeli) przeprowadza się leczenie w celu stłumienia infekcji w drzewie oskrzelowym, czasami wykonuje się terapeutyczną bronchoskopię sanacyjną.

Istnieje wiele innych przykładów zastosowania specjalnego przygotowania pacjentów do zabiegu. Badanie jego cech w różnych chorobach chirurgicznych jest przedmiotem prywatnej chirurgii.

Natychmiastowe przygotowanie pacjenta do zabiegu

Przychodzi moment, kiedy sprawa operacji zostaje rozwiązana, jest ona zaplanowana na określony czas. Co należy zrobić bezpośrednio przed operacją, aby zapobiec przynajmniej niektórym możliwym powikłaniom? Istnieją podstawowe zasady, których należy przestrzegać (rys. 9-2). Jednocześnie istnieją różnice w przygotowaniu do operacji planowych i awaryjnych.

Ryż. 9-2.Schemat bezpośredniego przygotowania pacjenta do zabiegu

Wstępne przygotowanie pola operacyjnego

Jednym ze sposobów zapobiegania zakażeniom kontaktowym jest wstępne przygotowanie pola operacyjnego.

Przed planowaną operacją konieczne jest przeprowadzenie pełnej sanityzacji. Aby to zrobić, wieczorem przed operacją pacjent powinien wziąć prysznic lub wykąpać się, założyć czystą bieliznę; dodatkowo zmieniana jest pościel. Rano przed operacją pielęgniarka goli linię włosów w okolicy nadchodzącej operacji metodą suchą. Jest to konieczne, ponieważ obecność włosów znacznie komplikuje leczenie skóry środkami antyseptycznymi i może przyczyniać się do rozwoju infekcyjnych powikłań pooperacyjnych. Golenie powinno być obowiązkowe w dniu zabiegu, a nie wcześniej. Wynika to z możliwości rozwoju infekcji w okolicy drobnych uszkodzeń skóry (otarcia, zadrapania) powstałych podczas golenia.

Przygotowując się do nagłej operacji zwykle ograniczają się tylko do golenia włosów w okolicy operacji. W razie potrzeby (obfite zanieczyszczenie, obecność skrzepów krwi) można przeprowadzić częściową sanityzację.

"Pusty żołądek"

Przy pełnym żołądku po znieczuleniu zawartość może zacząć biernie płynąć do przełyku, gardła i jamy ustnej (niedomykalność), a stamtąd z oddychaniem wejść do krtani, tchawicy i drzewa oskrzelowego (aspiracja). Aspiracja może powodować uduszenie - zablokowanie dróg oddechowych, co bez pilnych działań doprowadzi do śmierci pacjenta lub najpoważniejszego powikłania - zachłystowego zapalenia płuc.

Aby zapobiec aspiracji przed planowaną operacją, pacjentowi po wyjaśnieniu przyczyny mówi się, że rano w dniu operacji nie je ani nie pije ani kropli płynu, a dzień wcześniej nie ma bardzo obfita kolacja w godzinach 5-6 wieczorem. Takie proste środki są zwykle wystarczające.

Sytuacja jest bardziej skomplikowana w przypadku operacji awaryjnej. Na przygotowania jest mało czasu. Jak postępować? Jeśli pacjent twierdzi, że jadł 6 godzin temu lub dłużej, to przy braku pewnych chorób (ostra niedrożność jelit, zapalenie otrzewnej) w żołądku nie będzie jedzenia i nie trzeba podejmować żadnych specjalnych środków. Jeśli pacjent przyjmował jedzenie później, to przed operacją należy umyć żołądek grubą sondą żołądkową.

Ruch jelit

Przed planowaną operacją pacjenci muszą wykonać lewatywę oczyszczającą, aby w momencie rozluźnienia mięśni na stole operacyjnym

nie było mimowolnej defekacji. Ponadto często dochodzi do zaburzeń czynności jelit po operacji, zwłaszcza jeśli jest to interwencja na narządach jamy brzusznej (rozwija się niedowład jelit), a obecność treści w jelicie grubym tylko nasila to zjawisko.

Nie ma potrzeby wykonywania lewatywy przed operacjami ratunkowymi – nie ma na to czasu, a zabieg ten jest trudny dla pacjentów w stanie krytycznym. Niemożliwe jest wykonanie lewatywy podczas operacji nagłych w przypadku ostrych chorób narządów jamy brzusznej, ponieważ wzrost ciśnienia w jelicie może prowadzić do pęknięcia jego ściany, której wytrzymałość mechaniczną można zmniejszyć z powodu procesu zapalnego.

Opróżnianie pęcherza

Opróżnij pęcherz przed każdą operacją. W tym celu w zdecydowanej większości przypadków konieczne jest, aby pacjent sam oddał mocz przed operacją. Konieczność cewnikowania pęcherza jest rzadka, głównie podczas operacji ratunkowych. Jest to konieczne, jeśli stan pacjenta jest ciężki, jest nieprzytomny lub podczas wykonywania specjalnych zabiegów chirurgicznych (operacja narządów miednicy).

Lek do przedwstępnego leczenia

Premedykacja - wprowadzenie leków przed operacją. Konieczne jest zapobieganie niektórym powikłaniom i stworzenie jak najlepszych warunków do znieczulenia.

Premedykacja przed planowaną operacją obejmuje wprowadzenie środków uspokajających i nasennych w nocy przed operacją oraz wprowadzenie narkotycznych środków przeciwbólowych na 30-40 minut przed jej rozpoczęciem. Przed operacją doraźną podaje się zwykle tylko narkotyczny lek przeciwbólowy i atropinę.

Więcej informacji na temat premedykacji przedstawiono w rozdziale 7.

Przygotowanie zespołu operacyjnego

Do operacji przygotowuje się nie tylko pacjent, ale także druga strona – chirurg i cały zespół chirurgiczny. Przede wszystkim należy dobrać członków zespołu operacyjnego, przy czym oprócz wysokiego profesjonalizmu i normalnej kondycji fizycznej należy pamiętać o spójności w pracy i zgodności psychicznej.

W niektórych przypadkach nawet doświadczony chirurg musi teoretycznie przygotować się do operacji, zapamiętać pewne relacje anatomiczne itp. Ważne jest przygotowanie odpowiednich środków technicznych: przyrządów, narzędzi, materiału na szew. Ale to wszystko jest możliwe tylko przy zaplanowanej operacji. Wszystko powinno być zawsze gotowe do nagłej operacji, chirurg przygotowywał się do niej przez całe życie.

Stopień ryzyka operacji

Ustalenie stopnia ryzyka nadchodzącej operacji dla życia pacjenta jest obowiązkowe. Jest to konieczne do rzeczywistej oceny sytuacji, określenia prognozy. Na stopień ryzyka znieczulenia i operacji ma wpływ wiele czynników: wiek pacjenta, jego stan fizyczny, charakter choroby podstawowej, obecność i rodzaj chorób współistniejących, uraz i czas trwania operacji, kwalifikacje chirurga i anestezjologa, sposób znieczulenia, poziom świadczenia usług chirurgicznych i anestezjologicznych.

Za granicą zwykle stosuje się klasyfikację Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów (ASA), zgodnie z którą stopień ryzyka określa się w następujący sposób.

Planowana operacja

I stopień ryzyka - praktycznie zdrowi pacjenci.

II stopień ryzyka - łagodne choroby bez upośledzenia czynnościowego.

III stopień ryzyka - ciężkie choroby z dysfunkcją.

IV stopień ryzyka - poważne choroby, w połączeniu z operacją lub bez niej, zagrażające życiu pacjenta.

V stopień ryzyka – śmierci pacjenta można spodziewać się w ciągu 24 godzin po zabiegu lub bez niego (konający).

praca awaryjna

VI stopień ryzyka - pacjenci I-II kategorii, operowani w trybie nagłym.

VII stopień ryzyka - pacjenci kategorii 3-5, operowani w trybie nagłym.

Przedstawiona klasyfikacja ASA jest wygodna, ale opiera się wyłącznie na ciężkości stanu wyjściowego pacjenta.

Najbardziej kompletna i jasna wydaje się klasyfikacja stopnia ryzyka operacji i znieczulenia zalecana przez Moskiewskie Towarzystwo Anestezjologów i Resuscytatorów (1989) (tab. 9-1). Ta klasyfikacja ma dwie zalety. Po pierwsze, ocenia zarówno ogólny stan pacjenta, jak i objętość i charakter zabiegu chirurgicznego.

Tabela 9-1.Klasyfikacja stopnia ryzyka operacji i znieczulenia

interwencja, a także rodzaj znieczulenia. Po drugie, zapewnia obiektywny system punktacji.

Wśród chirurgów i anestezjologów panuje opinia, że ​​prawidłowe przygotowanie przedoperacyjne może o jeden stopień zmniejszyć ryzyko zabiegu i znieczulenia. Biorąc pod uwagę, że prawdopodobieństwo

rozwój poważnych powikłań (aż do zgonu) stopniowo wzrasta wraz ze wzrostem stopnia ryzyka operacyjnego, co po raz kolejny podkreśla znaczenie wykwalifikowanego przygotowania przedoperacyjnego.

Epikryza przedoperacyjna

Wszystkie działania lekarza w okresie przedoperacyjnym powinny znaleźć odzwierciedlenie w przedoperacyjnej epikryzysie – jednym z najważniejszych dokumentów w historii choroby.

Epikryzys przedoperacyjny powinien być sporządzony w taki sposób, aby wskazania i przeciwwskazania do operacji, konieczność jej wykonania, adekwatność przygotowania przedoperacyjnego oraz optymalny dobór zarówno rodzaju operacji, jak i metody znieczulenia były absolutnie jasne . Taki dokument jest niezbędny, aby podczas powtórnego syntetycznego przeglądu wyników badania klinicznego, dla każdego lekarza czytającego historię choroby i dla samego lekarza prowadzącego, wyraźnie pojawiły się wskazania i przeciwwskazania do zabiegu; trudności, które mogą pojawić się w jego realizacji; cechy przebiegu okresu pooperacyjnego i inne ważne punkty. Epikryza przedoperacyjna odzwierciedla stopień gotowości pacjenta do zabiegu oraz jakość przygotowania przedoperacyjnego.

Epikryzys przedoperacyjny zawiera następujące sekcje:

Zmotywowana diagnoza;

Wskazania do zabiegu;

Przeciwwskazania do zabiegu;

Plan operacyjny;

Rodzaj znieczulenia;

Stopień ryzyka operacji i znieczulenia;

Grupa krwi i czynnik Rh;

Zgoda pacjenta na operację;

Skład zespołu chirurgicznego.

Dla jasności poniżej znajduje się wyciąg z historii medycznej z przedoperacyjną epikryzysem.

Pacjentka P., lat 57, została przygotowana do operacji 3 lutego 2005 r. z rozpoznaniem lewostronnej nabytej skośnej, redukowalnej przepukliny pachwinowej. Diagnozę postawiono na podstawie:

Pacjent skarży się na ból w lewym obszarze pachwinowym i pojawienie się tu występu przy najmniejszym wysiłku fizycznym, występ znika w spoczynku;

Dane anamnezy: po raz pierwszy występ pojawił się 4 lata temu po podniesieniu ciężarów, od tego czasu miały miejsce trzy epizody naruszenia (ostatni - miesiąc temu);

Obiektywne dane z badania: w lewej okolicy pachwinowej wypust o wymiarach 4x5 cm, miękko-sprężystej konsystencji, swobodnie redukujący się do jamy brzusznej, zlokalizowany z boku powrózka nasiennego, zewnętrzny pierścień pachwinowy jest umiarkowanie poszerzony (do 2 cm).

Diagnoza jest względnym wskazaniem do operacji. Spośród współistniejących chorób odnotowano nadciśnienie II stopnia (w wywiadzie wzrost ciśnienia krwi do 220/100 mm Hg).

Ze względu na duże ryzyko ponownego naruszenia przepukliny konieczne jest wykonanie zaplanowanej operacji. Poradnia przeprowadziła kurs terapii hipotensyjnej (ciśnienie ustabilizowane na poziomie 150-160/100 mm Hg).

Planowane jest wykonanie radykalnej operacji lewostronnej przepukliny pachwinowej metodą Lichtensteina w znieczuleniu miejscowym z elementami neuroleptanalgezji.

Stopień ryzyka zabiegu i znieczulenia - II. Grupa krwi 0(I) Rh(+) dodatnia. Uzyskano zgodę pacjenta.

Obsługiwany przez: Chirurg...

asystent - ...

Lekarz prowadzący (podpis)

Chirurgia

Postanowienia ogólne Historia

Wykopaliska archeologiczne wskazują, że operacje chirurgiczne były wykonywane jeszcze przed naszą erą. Co więcej, niektórzy pacjenci wracali do zdrowia po kraniotomii, usunięciu kamieni z pęcherza, amputacjach.

Podobnie jak wszystkie nauki, chirurgia odrodziła się w renesansie, kiedy począwszy od prac Andreasa Vesaliusa, techniki operacyjne zaczęły się szybko rozwijać. Jednak nowoczesny wygląd sali operacyjnej, atrybuty interwencji chirurgicznej powstały pod koniec XIX wieku po pojawieniu się aseptyki ze środkami antyseptycznymi i rozwoju anestezjologii.

Cechy chirurgicznej metody leczenia

Operacja w chirurgii jest najważniejszym wydarzeniem zarówno dla pacjenta, jak i chirurga. W istocie to właśnie wykonanie zabiegu chirurgicznego odróżnia specjalizacje chirurgiczne od innych. Podczas operacji chirurg, po odsłonięciu chorego narządu, może bezpośrednio zweryfikować obecność zmian patologicznych za pomocą wzroku i dotyku i dość szybko dokonać znaczącej korekty stwierdzonych naruszeń. Okazuje się, że proces leczenia jest niezwykle skoncentrowany na tym najważniejszym wydarzeniu - operacji chirurgicznej. Pacjent choruje na ostre zapalenie wyrostka robaczkowego: chirurg wykonuje laparotomię (otwiera jamę brzuszną) i usuwa wyrostek robaczkowy, radykalnie lecząc chorobę. U pacjenta krwawienie stanowi bezpośrednie zagrożenie życia: chirurg bandażuje uszkodzone naczynie - i nic nie zagraża życiu pacjenta. Operacja wygląda jak magia i jest bardzo realna: usuwa się chory narząd, zatrzymuje krwawienie itp.

Obecnie dość trudno jest podać jasną definicję operacji chirurgicznej. Poniższe wydaje się być najbardziej ogólne.

Chirurgia - mechaniczne oddziaływanie na narządy i tkanki, któremu zwykle towarzyszy ich oddzielenie w celu odsłonięcia chorego narządu i wykonania na nim manipulacji terapeutycznych lub diagnostycznych.

Ta definicja odnosi się przede wszystkim do „zwykłych”, otwartych operacji. Nieco osobno są takie specjalne interwencje, jak endowaskularne, endoskopowe itp.

Główne rodzaje interwencji chirurgicznych

Istnieje ogromna różnorodność interwencji chirurgicznych. Ich główne typy i typy przedstawiono poniżej w klasyfikacjach według określonych kryteriów.

Klasyfikacja według pilności

Zgodnie z tą klasyfikacją rozróżnia się operacje awaryjne, planowane i pilne.

operacje awaryjne

Operacje awaryjne nazywane są operacjami wykonywanymi niemal natychmiast po postawieniu diagnozy, ponieważ są opóźnione o kilka godzin lub

nawet minuty bezpośrednio zagrażają życiu pacjenta lub gwałtownie pogarszają rokowanie. Zwykle uważa się, że konieczne jest wykonanie operacji doraźnej w ciągu 2 godzin od momentu wejścia pacjenta do szpitala.

Operacje ratunkowe są wykonywane przez dyżurny zespół chirurgiczny o każdej porze dnia. Służba chirurgiczna szpitala powinna być zawsze na to gotowa.

Specyfiką operacji ratunkowych jest to, że istniejące zagrożenie życia pacjenta nie pozwala na pełne badanie i pełne przygotowanie. Celem operacji doraźnej jest przede wszystkim ratowanie życia pacjenta w chwili obecnej, choć niekoniecznie prowadzi do całkowitego wyzdrowienia pacjenta.

Głównymi wskazaniami do operacji ratunkowych są krwawienia o dowolnej etiologii i asfiksja. Tu minutowe opóźnienie może doprowadzić do śmierci pacjenta.

Najczęstszym wskazaniem do pilnej operacji jest ostry proces zapalny w jamie brzusznej (ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, ostre zapalenie trzustki, perforowany wrzód żołądka, przepuklina uduszona, ostra niedrożność jelit). Przy takich chorobach nie ma bezpośredniego zagrożenia życia pacjenta przez kilka minut, jednak im później wykonywana jest operacja, tym znacznie gorsze są wyniki leczenia. Wynika to zarówno z progresji endotoksykozy, jak i możliwości rozwoju w dowolnym momencie najcięższych powikłań, przede wszystkim zapalenia otrzewnej, które gwałtownie pogarsza rokowanie. W takich przypadkach dopuszczalne jest krótkoterminowe przygotowanie przedoperacyjne w celu wyeliminowania niekorzystnych czynników (korekta hemodynamiki, równowaga wodno-elektrolitowa).

Wskazaniem do operacji w trybie nagłym są wszystkie rodzaje ostrej infekcji chirurgicznej (ropień, ropowica, zgorzel), która wiąże się również z postępem zatrucia, ryzykiem rozwoju sepsy i innymi powikłaniami w obecności nieodkażonego ogniska ropnego.

Planowane operacje

Planowane operacje nazywane są operacjami, od których czasu wynik leczenia praktycznie nie zależy. Przed takimi interwencjami pacjent przechodzi pełne badanie, operacja jest wykonywana na najkorzystniejszym tle przy braku przeciwwskazań ze strony innych narządów i układów oraz w przypadku chorób współistniejących - po osiągnięciu etapu remisji w wyniku odpowiedniego przygotowanie przedoperacyjne. Te

operacje wykonywane są rano, z góry ustalany jest dzień i godzina operacji, przeprowadzają je najbardziej doświadczeni w tej dziedzinie chirurdzy. Operacje planowe obejmują radykalne operacje przepukliny (nie uduszonej), żylaków, kamicy żółciowej, niepowikłanego wrzodu żołądka i wielu innych.

Pilne operacje

Operacje pilne zajmują pozycję pośrednią między sytuacjami awaryjnymi a planowanymi. Pod względem cech chirurgicznych są bliższe planowanym, ponieważ wykonywane są w ciągu dnia, po odpowiednim badaniu i niezbędnym przygotowaniu przedoperacyjnym, wykonywane są przez specjalistów w tej dziedzinie. Oznacza to, że interwencje chirurgiczne są wykonywane w tak zwanej „kolejności planowej”. Jednak w przeciwieństwie do operacji planowych, takich interwencji nie można odkładać na znaczny okres, ponieważ może to stopniowo doprowadzić pacjenta do śmierci lub znacznie zmniejszyć prawdopodobieństwo wyzdrowienia.

Operacje w trybie pilnym są zwykle wykonywane w ciągu 1-7 dni od momentu przybycia pacjenta lub rozpoznania choroby.

Tak więc pacjent z zatrzymanym krwawieniem z żołądka może być operowany następnego dnia po przyjęciu ze względu na ryzyko nawrotu krwawienia.

Interwencji na żółtaczkę obturacyjną nie można długo odkładać, ponieważ stopniowo prowadzi to do rozwoju nieodwracalnych zmian w ciele pacjenta. W takich przypadkach interwencja jest zwykle wykonywana w ciągu 3-4 dni po pełnym badaniu (ustalenie przyczyny naruszenia odpływu żółci, wykluczenie wirusowego zapalenia wątroby itp.).

Operacje pilne obejmują operacje na nowotwory złośliwe (zwykle w ciągu 5-7 dni od daty przyjęcia, po niezbędnym badaniu). Przedłużone ich odkładanie może prowadzić do niemożności wykonania pełnoprawnej operacji z powodu postępu procesu (pojawienie się przerzutów, wzrost guza ważnych narządów itp.).

Klasyfikacja według celu

Zgodnie z celem spektaklu wszystkie operacje są podzielone na dwie grupy: diagnostyczną i terapeutyczną.

Operacje diagnostyczne

Celem operacji diagnostycznych jest wyjaśnienie diagnozy, określenie etapu procesu. Operacje diagnostyczne są stosowane tylko w przypadkach, gdy badanie kliniczne z wykorzystaniem dodatkowych metod nie pozwala na dokładną diagnozę, a lekarz nie może wykluczyć obecności poważnej choroby u pacjenta, której taktyka leczenia różni się od prowadzonej terapii.

Operacje diagnostyczne obejmują różnego rodzaju biopsje, specjalne interwencje diagnostyczne oraz tradycyjne operacje chirurgiczne w celach diagnostycznych.

Biopsja.Podczas biopsji chirurg pobiera część narządu (nowotwór) do późniejszego badania histologicznego w celu postawienia prawidłowej diagnozy. Istnieją trzy rodzaje biopsji:

1. Biopsja wycinająca. Cała formacja zostaje usunięta. Jest najbardziej pouczający, w niektórych przypadkach może mieć również działanie terapeutyczne. Najczęściej stosuje się wycięcie węzła chłonnego (odkrywają etiologię procesu: specyficzne lub niespecyficzne zapalenie, limfogranulomatoza, przerzuty nowotworowe itp.); wycięcie formacji gruczołu sutkowego (w celu postawienia diagnozy morfologicznej) - jednocześnie w przypadku wykrycia złośliwego wzrostu operacja medyczna jest wykonywana natychmiast po biopsji, a w przypadku stwierdzenia łagodnego guza sama początkowa operacja ma charakter terapeutyczny. Istnieją inne przykłady kliniczne.

2. Biopsja nacinająca. Do badania histologicznego wycina się część formacji (narządu). Na przykład podczas operacji ujawniono powiększoną, gęstą trzustkę, która przypomina obraz zarówno jej złośliwej zmiany, jak i stwardniającego przewlekłego zapalenia trzustki. Taktyka chirurga w tych chorobach jest inna. Aby wyjaśnić diagnozę, możliwe jest wycięcie odcinka gruczołu w celu pilnego badania morfologicznego i, zgodnie z jego wynikami, wybór określonej metody leczenia. Metodę biopsji nacinającej można zastosować w diagnostyce różnicowej wrzodów i raka żołądka, owrzodzeń troficznych i specyficznych zmian oraz w wielu innych sytuacjach. Najpełniejsze wycięcie miejsca narządu na granicy tkanek patologicznie zmienionych i normalnych. Dotyczy to szczególnie diagnozy nowotworów złośliwych.

3. Biopsja igłowa. Bardziej słuszne jest przypisywanie tej manipulacji nie operacjom, ale inwazyjnym metodom badawczym. Wykonuje się przezskórne nakłucie narządu (formacja), po czym pozostaje w igle

na szkło nakładana jest mikrokolumna składająca się z komórek i tkanek i przesyłana do badania histologicznego, możliwe jest również badanie cytologiczne punktu. Metoda służy do diagnozowania chorób gruczołów sutkowych i tarczycy, a także wątroby, nerek, układu krwionośnego (nakłucie mostka) itp. Ta metoda biopsji jest najmniej dokładna, ale najprostsza i najbardziej nieszkodliwa dla pacjenta.

Specjalne interwencje diagnostyczne. Ta grupa czynności diagnostycznych obejmuje badania endoskopowe: laparo- i torakoskopię (badania endoskopowe przez otwory naturalne - fibroesophagogastroskopia, cystoskopia, bronchoskopia - zaliczane są do specjalnych metod badawczych).

Laparo lub torakoskopię można wykonać u pacjenta onkologicznego w celu wyjaśnienia etapu procesu (obecność lub brak raka błon surowiczych, przerzutów). Te specjalne interwencje można wykonać w trybie nagłym, jeśli podejrzewa się krwawienie wewnętrzne, obecność procesu zapalnego w odpowiedniej jamie.

Tradycyjne operacje chirurgiczne do celów diagnostycznych. Takie operacje są przeprowadzane w przypadkach, gdy badanie nie pozwala na postawienie dokładnej diagnozy. Najczęściej wykonywana laparotomia diagnostyczna, staje się ostatnim krokiem diagnostycznym. Takie operacje mogą być przeprowadzane zarówno planowo, jak i awaryjnie.

Czasami operacje na nowotwory stają się diagnostyczne. Dzieje się tak, gdy podczas rewizji narządów podczas operacji okaże się, że etap procesu patologicznego nie pozwala na wykonanie wymaganej objętości operacji. Planowana operacja medyczna staje się diagnostyczna (określony jest etap procesu).

Przykład.Pacjent został zakwalifikowany do ekstyrpacji (usunięcia) żołądka z powodu raka. Po laparotomii stwierdzono liczne przerzuty do wątroby. Wykonanie ekstyrpacji żołądka jest uważane za niewłaściwe. Brzuch jest zszyty. Operacja stała się diagnostyczna (określono IV stadium procesu złośliwego).

Wraz z rozwojem chirurgii, ulepszaniem metod dodatkowego badania pacjentów, coraz rzadziej wykonuje się tradycyjne interwencje chirurgiczne w celu diagnozy.

Operacje medyczne

Operacje medyczne wykonywane są w celu poprawy stanu pacjenta. W zależności od ich wpływu na proces patologiczny

przydzielać radykalne, paliatywne i objawowe operacje medyczne.

radykalne operacje. Operacje radykalne nazywane są operacjami wykonywanymi w celu wyleczenia choroby. W chirurgii jest wiele takich operacji.

Przykład 1Pacjent ma ostre zapalenie wyrostka robaczkowego: chirurg wykonuje wyrostek robaczkowy (usuwa wyrostek robaczkowy) iw ten sposób leczy pacjenta (ryc. 9-3).

Przykład 2Pacjent ma nabytą redukowalną przepuklinę pępkową. Chirurg usuwa przepuklinę: zawartość worka przepuklinowego zostaje sprowadzona do jamy brzusznej, worek przepuklinowy jest wycinany, a ujście przepuklinowe naprawiane. Po takiej operacji pacjent zostaje wyleczony z przepukliny (taką operację nazywano w Rosji „radykalną operacją przepukliny pępkowej”).

Przykład 3Pacjent ma raka żołądka, nie ma przerzutów odległych: zgodnie ze wszystkimi zasadami onkologicznymi wykonuje się subtotalną resekcję żołądka z usunięciem dużej i małej sieci, w celu całkowitego wyleczenia pacjenta.

Operacje paliatywne. Chirurgia paliatywna ma na celu poprawę stanu pacjenta, ale nie wyleczenie go z choroby. Najczęściej takie operacje wykonuje się u pacjentów z rakiem, gdy niemożliwe jest radykalne usunięcie guza, ale stan pacjenta można poprawić, eliminując szereg powikłań.

Przykład 1Pacjent ma nowotwór złośliwy głowy trzustki z kiełkowaniem więzadła wątrobowo-dwunastniczego powikłanym żółtaczką zaporową (z powodu ucisku przewodu żółciowego wspólnego) i rozwojem niedrożności dwunastnicy

Ryż. 9-3.Typowe usunięcie wyrostka robaczkowego: a - mobilizacja wyrostka robaczkowego; b - usunięcie procesu; c - zanurzenie kikuta

(z powodu kiełkowania jelita przez guz). Ze względu na powszechność tego procesu nie można przeprowadzić radykalnej operacji. Możliwe jest jednak złagodzenie stanu pacjenta, eliminując dla niego najcięższe zespoły: żółtaczkę obturacyjną i niedrożność jelit. Przeprowadzana jest operacja paliatywna: choledochojejunostomia i gastrojejunostomia (tworzy się sztuczne obejście dla przejścia żółci i pożywienia). W tym przypadku główna choroba - guz trzustki - nie jest eliminowana.

Przykład 2Pacjent ma raka żołądka z odległymi przerzutami do wątroby. Duży rozmiar guza jest przyczyną zatrucia i częstych krwawień. Pacjent jest operowany: wykonuje się paliatywną resekcję żołądka, usuwa się guz, co znacznie poprawia stan pacjenta, ale operacja nie ma na celu wyleczenia choroby onkologicznej, ponieważ pozostaje wiele przerzutów, dlatego operację uważa się za paliatywną .

Czy potrzebne są operacje paliatywne, które nie wyleczą pacjenta z choroby podstawowej? - Oczywiście, że tak. Wynika to z następujących okoliczności:

Operacje paliatywne zwiększają oczekiwaną długość życia pacjenta;

Interwencje paliatywne poprawiają jakość życia;

Po operacji paliatywnej leczenie zachowawcze może być bardziej skuteczne;

Istnieje możliwość nowych metod, które mogą wyleczyć nierozwiązaną chorobę podstawową;

Istnieje możliwość pomyłki w diagnozie, a pacjent po operacji paliatywnej może prawie całkowicie wyzdrowieć.

Ostatni przepis wymaga komentarza. W pamięci każdego chirurga jest kilka przypadków, kiedy po operacjach paliatywnych pacjenci żyli wiele lat. Takie sytuacje są niewytłumaczalne i niezrozumiałe, ale się zdarzają. Po wielu latach od operacji, widząc żywego i zdrowego pacjenta, chirurg uświadamia sobie, że kiedyś popełnił błąd w diagnozie głównej i dziękuje Bogu, że zdecydował się na ówczesną interwencję paliatywną, dzięki której udało mu się uratować życie człowieka.

operacje objawowe. Ogólnie rzecz biorąc, operacje objawowe przypominają operacje paliatywne, ale w przeciwieństwie do tych ostatnich nie mają na celu poprawy stanu pacjenta jako całości, ale wyeliminowanie jednego konkretnego objawu.

Przykład.Pacjent ma raka żołądka, krwawienie z żołądka z guza. Wykonanie radykalnej lub paliatywnej resekcji jest niemożliwe (guz wrasta w trzustkę i korzeń krezki). Chirurg wykonuje objawową operację: bandażowanie naczyń żołądkowych dostarczających krew do guza w celu zatamowania krwawienia.

Operacje jednoetapowe, wieloetapowe i powtarzalne

Zabiegi chirurgiczne mogą być jedno- i wieloetapowe (dwu-, trzyetapowe), a także powtarzane.

Pojedyncze operacje

Jednoczesne operacje nazywane są operacjami, w których kilka kolejnych etapów jest wykonywanych natychmiast w jednej interwencji, celem jest całkowite wyleczenie i rehabilitacja pacjenta. Takie operacje w chirurgii są najczęściej wykonywane, czego przykładem może być wycięcie wyrostka robaczkowego, cholecystektomia, resekcja żołądka, mastektomia, resekcja tarczycy. W niektórych przypadkach dość złożone interwencje chirurgiczne są wykonywane w jednym etapie.

Przykład.Pacjent ma raka przełyku. Chirurg wykonuje usunięcie przełyku (operacja Torka), po czym wykonuje plastykę przełyku wraz z jelitem cienkim (operacja Ru-Herzen-Yudin).

Operacje wielomomentowe

Z pewnością preferowane są operacje jednorazowe, ale w niektórych przypadkach ich wykonanie musi być podzielone na odrębne etapy. Może to wynikać z trzech głównych powodów:

Nasilenie stanu pacjenta;

Brak niezbędnych obiektywnych warunków;

Niewystarczające kwalifikacje chirurga.

Nasilenie stanu pacjenta. W niektórych przypadkach stan początkowy pacjenta nie pozwala mu znieść złożonej, długiej i traumatycznej operacji jednoetapowej lub ryzyko jej powikłań u takiego pacjenta jest znacznie wyższe niż zwykle.

Przykład.Pacjent ma raka przełyku z ciężką dysfagią, co doprowadziło do rozwoju ostrego wyczerpania organizmu. Nie wytrzyma złożonej, jednoetapowej operacji (patrz przykład powyżej). Pacjent przechodzi podobną interwencję, ale w trzech etapach, rozdzielonych w czasie.

Nałożenie gastrostomii (do odżywiania i normalizacji stanu ogólnego).

Po miesiącu usuwa się przełyk z guzem (operacja Torka), po czym kontynuuje się pokarm przez gastrostomię.

5-6 miesięcy po drugim etapie wykonuje się plastykę przełyku z jelitem cienkim (operacja Ru-Herzen-Yudin).

Brak niezbędnych obiektywnych warunków. W niektórych przypadkach realizacja wszystkich etapów jednocześnie jest ograniczona charakterem głównego procesu, jego komplikacjami lub cechami technicznymi metody.

Przykład 1Pacjent ma raka esicy z rozwojem ostrej niedrożności jelit i zapalenia otrzewnej. Niemożliwe jest natychmiastowe usunięcie guza i przywrócenie drożności jelit, ponieważ średnice jelit przywodzących i odprowadzających różnią się znacznie, a prawdopodobieństwo wystąpienia ciężkiego powikłania jest szczególnie wysokie - niepowodzenie szwów zespolenia. W takich przypadkach możliwe jest wykonanie klasycznej, trzykrotnej operacji Schloffera.

Nałożenie cekostomii z sanitacją i drenażem jamy brzusznej w celu wyeliminowania niedrożności jelit i zapalenia otrzewnej.

Wycięcie esicy z guzem, zakończone powstaniem sigmo-sigmoanastomozy (2-4 tygodnie po pierwszym etapie).

Zamknięcie cekostomii (2-4 tygodnie po drugim etapie). Przykład 2 Najbardziej uderzający przykład realizacji wieloetapowej

chirurgia plastyczna skóry może służyć jako „chodzący” pień według V.P. Filatov (patrz rozdział 14), jego wdrożenie w jednym etapie jest technicznie niemożliwe.

Niewystarczające kwalifikacje chirurga. W niektórych przypadkach kwalifikacja chirurga operacyjnego pozwala mu na niezawodne wykonanie tylko pierwszego etapu leczenia, a bardziej złożone etapy mogą być wykonane później przez innych specjalistów.

Przykład.Pacjent ma duży wrzód żołądka z perforacją. Pokazano resekcję żołądka, ale chirurg nie zna techniki tej operacji. Zszywa wrzód, ratując pacjenta przed powikłaniem - ciężkim zapaleniem otrzewnej, ale nie lecząc wrzodu trawiennego. Po wyzdrowieniu pacjent rutynowo poddawany jest resekcji żołądka w wyspecjalizowanej placówce.

Reoperacje

Powtarzane operacje to te, które są wykonywane ponownie na tym samym narządzie z powodu tej samej patologii. Reoperacje wykonywane w bezpośrednim lub wczesnym okresie pooperacyjnym

tak, zwykle mają przedrostek „re” w nazwie: relaparotomia, retorakotomia itp. Operacje wielokrotne można zaplanować (planowana relaparotomia w celu oczyszczenia jamy brzusznej z rozlanym ropnym zapaleniem otrzewnej) i wymuszona - z rozwojem powikłań (relaparotomia z niepowodzeniem gastroenterozespolenia po resekcji żołądka, z krwawieniem we wczesnym okresie pooperacyjnym).

Operacje łączone i łączone

Współczesny rozwój chirurgii pozwala znacznie rozszerzyć zakres interwencji chirurgicznych. Operacje łączone i łączone stały się normą działalności chirurgicznej.

Połączone operacje

Połączone (jednoczesne) to operacje wykonywane jednocześnie na dwóch lub więcej narządach dla dwóch lub więcej różnych chorób. W takim przypadku operacje mogą być wykonywane zarówno z jednego, jak iz różnych dostępów.

Absolutna zaleta takich operacji: na jedną hospitalizację, jedną operację, jedno znieczulenie, pacjent jest wyleczony z kilku procesów patologicznych jednocześnie. Należy jednak liczyć się z niewielkim wzrostem inwazyjności interwencji, co może być nie do zaakceptowania u pacjentów z chorobami współistniejącymi.

Przykład 1Pacjent ma kamicę żółciową i wrzód żołądka. Wykonuje się operację kombinowaną: cholecystektomię i resekcję żołądka wykonuje się jednocześnie z jednego dostępu.

Przykład 2Pacjent ma żylaki żył odpiszczelowych kończyn dolnych oraz wole guzkowe nietoksyczne. Przeprowadzana jest operacja łączona: flebektomia Babcocka-Narata i resekcja tarczycy.

Połączone operacje

Operacje kombinowane nazywane są operacjami, w których w celu wyleczenia jednej choroby wykonuje się interwencję na kilku narządach.

Przykład.Pacjentka ma raka piersi. Wykonaj radykalną mastektomię i usunięcie jajników, aby zmienić tło hormonalne.

Klasyfikacja operacji według stopnia zakażenia

Klasyfikacja według stopnia zakażenia jest ważna zarówno dla określenia rokowania powikłań ropnych, jak i określenia sposobu zakończenia operacji oraz metody profilaktyki antybiotykowej. Wszystkie operacje są warunkowo podzielone na cztery stopnie infekcji.

Czyste (aseptyczne) operacje

Operacje te obejmują planowane operacje pierwotne bez otwierania światła narządów wewnętrznych (np. radykalna operacja przepukliny, usunięcie żylaków, resekcja tarczycy).

Częstość powikłań infekcyjnych wynosi 1-2% (dalej według Yu.M. Lopukhin i V.S. Saveliev, 1997).

Operacje z prawdopodobną infekcją (warunkowo aseptyczne)

Ta kategoria obejmuje operacje z otwarciem światła narządów, w których możliwa jest obecność mikroorganizmów (planowana cholecystektomia, wycięcie macicy, flebektomia w obszarze poprzedniego zakrzepowego zapalenia żył), powtarzane operacje z możliwą uśpioną infekcją (gojenie poprzednich ran przez drugorzędną intencję).

Częstość powikłań infekcyjnych wynosi 5-10%.

Operacje o wysokim ryzyku infekcji (zakażone warunkowo)

Takie operacje obejmują interwencje, podczas których kontakt z mikroflorą jest bardziej znaczący (planowana hemikolonektomia, wycięcie wyrostka robaczkowego w przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego, cholecystektomia w przypadku zapalenia pęcherzyka żółciowego lub zgorzelinowego zapalenia pęcherzyka żółciowego).

Częstość powikłań infekcyjnych wynosi 10-20%.

Operacje o bardzo wysokim ryzyku infekcji (zakażenia)

Takie operacje obejmują operacje ropnego zapalenia otrzewnej, ropniaka opłucnej, perforacji lub uszkodzenia okrężnicy, otwarcia ropnia wyrostka robaczkowego lub podprzeponowego itp. (patrz ryc. 9-3).

Częstość powikłań infekcyjnych wynosi ponad 50%.

Operacje typowe i nietypowe

W chirurgii istnieją typowe (standardowe) operacje wykonywane dla niektórych schorzeń. Na przykład amputacja kończyny w dolnej jednej trzeciej części uda, typowa resekcja 2/3 żołądka w leczeniu wrzodu trawiennego, typowa hemikolonektomia. Jednak w niektórych przypadkach chirurg musi zastosować pewne zdolności twórcze, aby zmodyfikować standardowe techniki podczas operacji w związku ze zidentyfikowanymi cechami procesu patologicznego. Na przykład podczas resekcji żołądka zamknij kikut dwunastnicy w nietypowy sposób ze względu na niskie położenie owrzodzenia lub zwiększ objętość hemikolonektomii z powodu rozprzestrzeniania się guza wzdłuż krezki jelita. Operacje nietypowe wykonywane są rzadko i zwykle świadczą o dużej kreatywności i umiejętnościach chirurga.

Specjalne operacje

Rozwój chirurgii doprowadził do powstania chirurgii małoinwazyjnej. Tutaj, w operacjach, w przeciwieństwie do tradycyjnych interwencji, nie ma typowego rozwarstwienia tkanek, dużej powierzchni rany ani odsłonięcia uszkodzonego narządu; ponadto używają specjalnej technicznej metody wykonywania operacji. Takie interwencje chirurgiczne nazywane są specjalnymi. Należą do nich operacje mikrochirurgiczne, endoskopowe i endowaskularne. Wymienione typy są obecnie uważane za główne, chociaż istnieją również kriochirurgia, chirurgia laserowa itp. W niedalekiej przyszłości postęp technologiczny niewątpliwie doprowadzi do rozwoju nowych rodzajów specjalnych interwencji chirurgicznych.

Operacje mikrochirurgiczne

Operacje wykonuje się w powiększeniu od 3 do 40 razy przy użyciu lupy lub mikroskopu operacyjnego. Do ich realizacji wykorzystywane są specjalne instrumenty mikrochirurgiczne oraz najcieńsze nici (10/0-2/0). Interwencje trwają wystarczająco długo (do 10-12 godzin). Zastosowanie metody mikrochirurgicznej umożliwia przesadzanie palców i dłoni, przywracanie drożności najmniejszych naczyń oraz wykonywanie operacji na naczyniach limfatycznych i nerwach.

Operacje endoskopowe

Interwencje wykonuje się za pomocą przyrządów optycznych - endoskopów. Tak więc za pomocą można usunąć polip z żołądka, rozciąć brodawkę Vatera i usunąć kamień z przewodu żółciowego wspólnego z żółtaczką obturacyjną; podczas bronchoskopii - mechanicznie lub laserem w celu usunięcia drobnych guzków tchawicy i oskrzeli; podczas cystoskopii - usunąć kamień z pęcherza moczowego lub końcowego moczowodu, wykonać resekcję gruczolaka prostaty.

Obecnie szeroko stosowane są zabiegi wykonywane przy pomocy technologii endovideo: operacje laparoskopowe i torakoskopowe. Nie towarzyszą im duże rany operacyjne, pacjenci szybko wracają do zdrowia po leczeniu, a powikłania pooperacyjne, zarówno z rany, jak i o charakterze ogólnym, są niezwykle rzadkie. Za pomocą kamery wideo i specjalnych narzędzi można wykonać cholecystektomię laparoskopową, wycięcie odcinka jelita, usunięcie torbieli jajnika, zszycie perforowanego wrzodu żołądka i wiele innych operacji. Charakterystyczną cechą operacji endoskopowych jest ich niski uraz.

Operacje wewnątrznaczyniowe

Są to operacje wewnątrznaczyniowe wykonywane pod kontrolą rentgenowską. Za pomocą nakłucia, zwykle tętnicy udowej, do układu naczyniowego wprowadza się specjalne cewniki i narzędzia, które w obecności precyzyjnej rany chirurgicznej umożliwiają embolizację określonej tętnicy, rozszerzenie zwężonej części naczynia , a nawet plastyka zastawek. Podobnie jak endoskopowe, takie operacje charakteryzują się mniejszym urazem niż tradycyjne interwencje chirurgiczne.

Etapy interwencji chirurgicznej

Operacja chirurgiczna składa się z trzech etapów:

Dostęp operacyjny.

Odbiór operacyjny.

Zakończenie operacji.

Wyjątkiem są specjalne operacje minimalnie inwazyjne (endoskopowe i endowaskularne), które nie charakteryzują się w pełni zwykłymi cechami chirurgicznymi.

Dostęp online Zamiar

Dostęp online ma na celu odsłonięcie dotkniętego narządu i stworzenie niezbędnych warunków do wykonania planowanych manipulacji.

Należy pamiętać, że dostęp do danego narządu można znacznie ułatwić, dając pacjentowi specjalną pozycję na stole operacyjnym (ryc. 9-4). Należy temu poświęcić znaczną uwagę.

wymagania dotyczące dostępu online

Dostęp jest ważnym punktem operacji. Jego realizacja zajmuje czasem znacznie więcej czasu niż odbiór operacyjny. Główne wymagania dotyczące dostępu online są następujące.

Dostęp musi być wystarczająco szeroki, aby umożliwić wygodny odbiór operacyjny. Chirurg musi wystarczająco odsłonić narząd, aby niezawodnie wykonywać podstawowe manipulacje pod kontrolą wzroku. Ograniczenie dostępu nigdy nie powinno odbywać się kosztem zmniejszenia bezpieczeństwa interwencji. Dobrze wiedzą o tym doświadczeni chirurdzy, którzy napotkali poważne komplikacje (zasada „duży chirurg – duże nacięcie”).

Dostęp musi być łagodny. Podczas wykonywania dostępu chirurg musi pamiętać, że uraz spowodowany tym musi być:

Ryż. 9-4.Różne pozycje pacjenta na stole operacyjnym: a - podczas operacji na kroczu; b - podczas operacji na narządach szyi; c - podczas operacji na nerkach i narządach przestrzeni zaotrzewnowej

Ryż. 9-5.Rodzaje laparotomii podłużnych, poprzecznych i skośnych: 1 - mediana górna; 2 - paramedialny; 3 - transrektalny; 4 - przyodbytniczy; 5 - wzdłuż linii półksiężycowej; 6 - boczny przezmięśniowy; 7 - dolny środkowy; 8 - przyżebrowy (podżebrowy); 9 - górny poprzeczny; 10 - górna część boczna ze zmiennym kierunkiem; 11 - dolny poprzeczny; 12 - środkowa dolna sekcja boczna ze zmiennym kierunkiem; 13 - Sekcja Pfannenstiel

minimum możliwe. Ze względu na konieczność połączenia tych przepisów istnieje dość duża różnorodność dostępów do wykonywania interwencji chirurgicznych. Szczególnie imponująca jest liczba proponowanych podejść do wykonywania operacji na narządach jamy brzusznej. Niektóre z nich pokazano na ryc. 9-5.

Oszczędny dostęp jest jedną z zalet operacji endowideochirurgicznych, gdy wprowadzenie laparoskopu i narzędzi do jamy brzusznej odbywa się poprzez nakłucia w ścianie jamy brzusznej.

Obecnie liczba możliwych dostępów jest ograniczona do minimum. Dla każdej operacji istnieje typowy dostęp i jedna lub dwie opcje w przypadku użycia typowego dostępu

jest to niemożliwe (szorstka blizna po poprzednich operacjach, deformacje itp.).

Dostęp musi być anatomiczny. Podczas wykonywania dostępu należy wziąć pod uwagę relacje anatomiczne i spróbować uszkodzić jak najmniej formacji, naczyń i nerwów. Przyspiesza to dostęp i zmniejsza liczbę powikłań pooperacyjnych. Tak więc, pomimo tego, że pęcherzyk żółciowy znajduje się znacznie bliżej, gdy jest dostępny w prawym podżebrzu, jest obecnie rzadko używany, ponieważ w tym przypadku konieczne jest przekroczenie wszystkich warstw mięśniowych przedniej ściany brzucha, uszkadzając naczynia i nerwy. Podczas wykonywania laparotomii pośrodkowej górnej wycina się jedynie skórę, tkankę podskórną i białą linię brzucha, które praktycznie pozbawione są nerwów i naczyń krwionośnych, co czyni ten dostęp metodą z wyboru do operacji na wszystkich narządach górnej jama brzuszna, w tym pęcherzyk żółciowy. W niektórych przypadkach znaczenie ma lokalizacja dojazdów w stosunku do linii Langer.

Dostęp musi być fizjologiczny. Podczas wykonywania dostępu chirurg musi pamiętać, że powstała później blizna nie powinna przeszkadzać w ruchach. Dotyczy to zwłaszcza operacji kończyn i stawów.

Dostęp musi być kosmetyczny. Ten wymóg nie jest obecnie powszechnie akceptowany. Jednak w innych warunkach cięcie powinno być wykonane w najmniej widocznych miejscach, wzdłuż naturalnych fałd. Przykładem takiego podejścia jest dominujące zastosowanie poprzecznej laparotomii Pfannenstiela w operacjach narządów miednicy mniejszej.

Odbiór operacyjny

Odbiór operacyjny jest głównym etapem operacji, podczas którego wykonywany jest niezbędny efekt diagnostyczny lub terapeutyczny. Chirurg przed przystąpieniem bezpośrednio do jej wykonania przeprowadza badanie rany w celu potwierdzenia rozpoznania oraz w przypadku nieoczekiwanych wyników chirurgicznych.

W zależności od rodzaju wykonanego efektu terapeutycznego rozróżnia się kilka rodzajów odbioru chirurgicznego:

Usunięcie narządu lub ogniska patologicznego;

Usunięcie części narządu;

Przywracanie zerwanych relacji.

Usunięcie narządu lub ogniska patologicznego

Takie operacje są zwykle nazywane „ektomią”: wycięcie wyrostka robaczkowego, cholecystektomia, wycięcie żołądka, splenektomia, strumektomia (usunięcie wola), echinokoktomia (usunięcie torbieli bąblowicy) itp.

Usunięcie części narządu

Takie operacje nazywane są „resekcją”: resekcja żołądka, resekcja wątroby, resekcja jajnika, resekcja tarczycy.

Należy zwrócić uwagę, że wszystkie usunięte narządy i ich wycięte obszary należy przesłać do zaplanowanego badania histologicznego. Po usunięciu narządów lub ich resekcji konieczne jest przywrócenie przejścia pokarmu, krwi, żółci. Ta część operacji jest zwykle dłuższa niż samo usunięcie i wymaga starannego wykonania.

Przywracanie zerwanych relacji

W niektórych operacjach chirurg niczego nie usuwa. Takie interwencje są czasami nazywane odtwórczymi, a jeśli konieczne jest korygowanie wcześniej sztucznie stworzonych struktur - rekonstrukcyjnymi.

Ta grupa operacji obejmuje różnego rodzaju protezy i bypassy naczyniowe, nałożenie zespoleń biliodigestywnych w przypadku żółtaczki obturacyjnej, plastykę otworu przełykowego przepony, plastykę kanału pachwinowego w przypadku przepukliny, nefropeksję w przypadku nefroptozy, plastykę moczowodu w przypadku jego zwężenia itp.

Zakończenie operacji

Na zakończenie operacji należy poświęcić nie mniej uwagi niż pierwsze dwa etapy. Pod koniec operacji konieczne jest, w miarę możliwości, przywrócenie integralności tkanek naruszonych podczas dostępu. W tym przypadku konieczne jest zastosowanie optymalnych metod łączenia tkanek, określonych rodzajów materiałów szewnych, aby zapewnić niezawodność, szybkie gojenie, efekt funkcjonalny i kosmetyczny (ryc. 9-6).

Przed przystąpieniem bezpośrednio do zszycia rany chirurg musi skontrolować hemostazę, założyć dreny kontrolne według specjalnych wskazań, a podczas zabiegów brzusznych sprawdzić liczbę zużytych serwetek, piłek i narzędzi chirurgicznych (zazwyczaj robi to siostra operująca).

Rysunek 9-6.Szycie warstwy po warstwie rany po usunięciu wyrostka robaczkowego

W zależności od charakteru operacji, a przede wszystkim od jej rodzaju w zależności od stopnia zakażenia, chirurg musi wybrać jedną z opcji zakończenia operacji:

Szczelne szycie rany warstwa po warstwie (czasami specjalnym szwem kosmetycznym);

Szycie rany warstwa po warstwie z drenażem;

Częściowe szwy z pozostawionymi tamponami;

Szycie rany z możliwością wielokrotnych planowanych rewizji;

Pozostawiając ranę bez szwów, otwartą.

Przebieg okresu pooperacyjnego w dużej mierze zależy od tego, jak prawidłowo chirurg wybierze metodę zakończenia operacji.

Poważne powikłania śródoperacyjne

Główne powikłania śródoperacyjne to krwawienie i uszkodzenie narządów.

Krwawienie

Zapobieganie krwawieniom na stole operacyjnym wygląda następująco:

Dobra znajomość anatomii topograficznej w obszarze interwencji.

Wystarczający dostęp do pracy pod kontrolą wizualną.

Operacja w „suchej ranie” (ostrożne suszenie podczas zabiegu, zatrzymanie minimalnego krwawienia, co utrudnia rozróżnienie nacieków w ranie).

Stosowanie odpowiednich metod hemostazy (przy naczyniach widocznych dla oka preferuje się mechaniczne metody tamowania krwawienia - podwiązanie i szycie).

Uszkodzenie narządów

Aby zapobiec śródoperacyjnemu uszkodzeniu narządów, należy przestrzegać tych samych zasad, co w zapobieganiu krwawieniom. Ponadto konieczne jest ostrożne, ostrożne podejście do tkanek.

Ważne jest, aby wykryć uszkodzenia stołu operacyjnego i odpowiednio je wyeliminować. Najgroźniejsze obrażenia nie są rozpoznawane podczas operacji.

Śródoperacyjne zapobieganie powikłaniom infekcyjnym

Zapobieganie infekcyjnym powikłaniom pooperacyjnym odbywa się głównie na stole operacyjnym. Oprócz najściślejszego przestrzegania aseptyki należy zwrócić uwagę na następujące zasady.

Niezawodna hemostaza

Wraz z nagromadzeniem nawet niewielkiej ilości krwi w jamie rany wzrasta częstość powikłań pooperacyjnych, co wiąże się z szybką reprodukcją mikroorganizmów w dobrej pożywce.

Odpowiedni drenaż

Nagromadzenie jakiegokolwiek płynu w ranie chirurgicznej znacznie zwiększa ryzyko powikłań infekcyjnych.

Ostrożne obchodzenie się z tkaninami

Ucisk tkanek narzędziami, ich nadmierne rozciąganie, łzy prowadzą do powstania w ranie dużej liczby martwiczych tkanek, które służą jako podłoże do rozwoju infekcji.

Zmiana narzędzi i czyszczenie rąk po zainfekowanych etapach

Środek ten służy do zapobiegania zakażeniom kontaktowym i implantacyjnym. Wykonywany jest po zakończeniu kontaktu ze skórą, zszyciu ubytków, zakończeniu etapów związanych z otwarciem światła narządów wewnętrznych.

Ograniczenie ogniska patologicznego i usunięcie wysięku

Niektóre operacje wiążą się z kontaktem z zainfekowanym narządem, patologicznym ogniskiem. Ogranicz kontakt z

mu inne tkaniny. Aby to zrobić, na przykład stan zapalny wyrostka robaczkowego jest zawinięty w serwetkę. Odbyt podczas ekstyrpacji odbytnicy jest wstępnie zszywany szwem torebkowym. Podczas tworzenia zespoleń międzyjelitowych, przed otwarciem wewnętrznego światła, wolna jama brzuszna jest starannie ograniczana serwetkami. Aktywne odsysanie próżniowe służy do usuwania ropnego wysięku lub treści wypływającej ze światła narządów wewnętrznych.

Oprócz ognisk patologicznych z konieczności ograniczają one skórę, ponieważ pomimo wielokrotnego przetwarzania może stać się źródłem mikroflory.

Leczenie rany podczas zabiegu roztworami antyseptycznymi

W niektórych przypadkach błonę śluzową leczy się środkami antyseptycznymi, w obecności wysięku jamę brzuszną przemywa się roztworem nitrofuralu, rany traktuje się powidonem-jodem przed zszyciem.

Profilaktyka antybiotykowa

Aby zmniejszyć ryzyko infekcyjnych powikłań pooperacyjnych, konieczne jest, aby podczas operacji osocze krwi pacjenta zawierało bakteriobójcze stężenie antybiotyku. Dalsze podawanie antybiotyku w przyszłości zależy od stopnia zakażenia.

Okres pooperacyjny Znaczenie i główny cel

Wartość okresu pooperacyjnego jest dość duża. W tym czasie pacjent potrzebuje maksymalnej uwagi i opieki. W tym czasie wszystkie defekty w przygotowaniu przedoperacyjnym i samej operacji pojawiają się w postaci powikłań.

Głównym celem okresu pooperacyjnego jest wspomaganie procesów regeneracji i adaptacji zachodzących w organizmie pacjenta, a także zapobieganie, szybka identyfikacja i radzenie sobie z pojawiającymi się powikłaniami.

Okres pooperacyjny rozpoczyna się wraz z zakończeniem interwencji chirurgicznej i kończy się całkowitym wyzdrowieniem pacjenta lub nabyciem trwałej niepełnosprawności. Niestety nie wszystkie operacje prowadzą do całkowitego wyzdrowienia. Jeśli

amputowano kończynę, usunięto gruczoł sutkowy, usunięto żołądek itp., osoba jest w dużej mierze ograniczona w swoich zdolnościach, wtedy nie można mówić o jego pełnym wyzdrowieniu nawet przy korzystnym wyniku samej operacji. W takich przypadkach koniec okresu pooperacyjnego następuje, gdy proces rany kończy się, a stan wszystkich układów organizmu ustabilizuje się.

Fazy ​​fizjologiczne

W okresie pooperacyjnym w organizmie chorego zachodzą zmiany fizjologiczne, zwykle podzielone na trzy fazy: kataboliczną, odwrotną i anaboliczną.

faza kataboliczna

Faza kataboliczna trwa zwykle 5-7 dni. Jej nasilenie zależy od ciężkości stanu przedoperacyjnego pacjenta i traumatycznego charakteru wykonywanej interwencji. W organizmie nasila się katabolizm – szybkie dostarczanie niezbędnej energii i materiałów plastycznych. Jednocześnie odnotowuje się aktywację układu współczulno-nadnerczowego, zwiększa się przepływ katecholamin, glikokortykoidów i aldosteronu do krwi. Procesy neurohumoralne prowadzą do zmiany napięcia naczyniowego, co ostatecznie powoduje zaburzenia w mikrokrążeniu i procesach redoks w tkankach. Na skutek niedotlenienia rozwija się kwasica tkankowa, dominuje glikoliza beztlenowa.

Faza kataboliczna charakteryzuje się zwiększonym rozpadem białek, co zmniejsza nie tylko zawartość białka w mięśniach i tkance łącznej, ale także białek enzymatycznych. Straty białka są bardzo duże i przy poważnych operacjach sięgają nawet 30-40 g dziennie.

Przebieg fazy katabolicznej ulega znacznemu pogorszeniu przez dodanie wczesnych powikłań pooperacyjnych (krwawienia, stany zapalne, zapalenie płuc).

Faza regresji

Ta faza przechodzi od katabolicznego do anabolicznego. Jego czas trwania to 3-5 dni. Zmniejsza się aktywność układu współczulno-nadnerczowego. Normalizuje się metabolizm białek, co objawia się dodatnim bilansem azotowym. Jednocześnie trwa rozpad białek, ale obserwuje się również wzrost ich syntezy. Rosnąca synteza

glikogen i tłuszcze. Stopniowo procesy anaboliczne zaczynają dominować nad katabolicznymi.

Faza anaboliczna

Faza anaboliczna charakteryzuje się aktywnym przywracaniem funkcji zaburzonych w fazie katabolicznej. Aktywuje się przywspółczulny układ nerwowy, wzrasta aktywność hormonu wzrostu i androgenów, gwałtownie wzrasta synteza białek i tłuszczów, przywracane są zapasy glikogenu. W wyniku tych zmian procesy naprawcze, wzrost i rozwój tkanki łącznej postępują. Zakończenie fazy anabolicznej odpowiada pełnemu wyzdrowieniu organizmu po zabiegu. Zwykle dzieje się to po około 3-4 tygodniach.

Etapy kliniczne

W klinice okres pooperacyjny dzieli się umownie na trzy części:

Wcześnie - 3-5 dni;

Późno - 2-3 tygodnie;

Zdalna (rehabilitacja) – zwykle od 3 tygodni do 2-3 miesięcy.

Cechy przebiegu późnych i odległych etapów okresu pooperacyjnego całkowicie zależą od charakteru choroby podstawowej, jest to przedmiot prywatnej operacji.

Wczesny okres pooperacyjny to czas, w którym na ciało pacjenta wpływa przede wszystkim uraz chirurgiczny, skutki znieczulenia oraz przymusowa pozycja pacjenta. Zasadniczo przebieg wczesnego okresu pooperacyjnego jest typowy i nie zależy szczególnie od rodzaju operacji i charakteru choroby podstawowej.

Generalnie wczesny okres pooperacyjny odpowiada fazie katabolicznej okresu pooperacyjnego, a późny – anabolicznemu.

Cechy wczesnego okresu pooperacyjnego

Wczesny okres pooperacyjny może być nieskomplikowany i skomplikowany.

Nieskomplikowany okres pooperacyjny

W nieskomplikowanym okresie pooperacyjnym dochodzi do szeregu zmian w funkcjonowaniu głównych narządów i układów w ciele.

trzon. Wynika to z wpływu takich czynników jak stres psychiczny, znieczulenie, ból w okolicy rany operacyjnej, obecność martwicy i uszkodzonych tkanek w obszarze operacji, wymuszona pozycja pacjenta, hipotermia i zaburzenia odżywiania.

W normalnym, nieskomplikowanym przebiegu okresu pooperacyjnego zmiany reaktywne zachodzące w organizmie są zwykle umiarkowanie wyrażone i trwają 2-3 dni. Jednocześnie odnotowuje się gorączkę do 37,0-37,5°C. Obserwuj hamowanie procesów w ośrodkowym układzie nerwowym. Skład zmian we krwi obwodowej: umiarkowana leukocytoza, niedokrwistość i małopłytkowość, wzrasta lepkość krwi.

Główne zadania w nieskomplikowanym okresie pooperacyjnym: korekta zmian w ciele, kontrola stanu funkcjonalnego głównych narządów i układów; podejmowanie środków w celu zapobiegania możliwym komplikacjom.

Intensywna opieka w nieskomplikowanym okresie pooperacyjnym wygląda następująco:

Zwalczanie bólu;

Przywrócenie funkcji układu sercowo-naczyniowego i mikrokrążenia;

Zapobieganie i leczenie niewydolności oddechowej;

Korekta bilansu wodno-elektrolitowego;

Terapia detoksykująca;

Zbilansowana dieta;

Kontrola funkcji układu wydalniczego.

Zastanówmy się szczegółowo nad sposobami radzenia sobie z bólem, ponieważ inne środki to wiele anestezjologów-resuscytatorów.

Aby zmniejszyć zespół bólowy, stosuje się zarówno bardzo proste, jak i dość złożone procedury.

Uzyskanie właściwej pozycji w łóżku

Konieczne jest maksymalne rozluźnienie mięśni w okolicy rany chirurgicznej. Po operacjach narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej stosuje się do tego półsiedzącą pozycję Fowlera: wezgłowie łóżka podnosi się o 50 cm, kończyny dolne są zgięte w stawach biodrowych i kolanowych (kąt wynosi około 120?).

Noszenie bandaża

Noszenie bandaża znacznie zmniejsza ból w ranie, zwłaszcza podczas poruszania się i kaszlu.

Stosowanie narkotycznych leków przeciwbólowych

Jest niezbędny w ciągu pierwszych 2-3 dni po rozległych operacjach jamy brzusznej. Stosuje się trimeperydynę, morfinę + narkotynę + papawerynę + kodeinę + tebainę, morfinę.

Stosowanie nienarkotycznych leków przeciwbólowych

Jest niezbędny w ciągu pierwszych 2-3 dni po drobnych operacjach i począwszy od 3 dni po traumatycznych interwencjach. Stosuje się zastrzyki metamizolu sodu. Możliwe jest korzystanie z tabletów.

Stosowanie środków uspokajających

Pozwala zwiększyć próg wrażliwości na ból. diazepam itp.

Znieczulenie zewnątrzoponowe

Ważna metoda łagodzenia bólu we wczesnym okresie pooperacyjnym podczas operacji narządów jamy brzusznej, ponieważ oprócz metody łagodzenia bólu służy jako potężne narzędzie do zapobiegania i leczenia pooperacyjnego niedowładu jelit.

Skomplikowany okres pooperacyjny

Powikłania, które mogą wystąpić we wczesnym okresie pooperacyjnym, dzieli się ze względu na narządy i układy, w których występują. Często powikłania są spowodowane obecnością chorób współistniejących u pacjenta. Schemat (ryc. 9-7) pokazuje najczęstsze powikłania wczesnego okresu pooperacyjnego.

Trzy główne czynniki przyczyniają się do rozwoju powikłań:

Obecność rany pooperacyjnej;

pozycja wymuszona;

Wpływ urazu chirurgicznego i znieczulenia.

Główne powikłania wczesnego okresu pooperacyjnego

Najczęstszymi i niebezpiecznymi powikłaniami we wczesnym okresie pooperacyjnym są powikłania ze strony rany, układu krążenia, oddechowego, pokarmowego i moczowego, a także rozwój odleżyn.

Ryż. 9-7.Powikłania wczesnego okresu pooperacyjnego (według narządów i układów)

Powikłania z rany

We wczesnym okresie pooperacyjnym od strony rany możliwe są następujące powikłania:

Krwawienie;

Rozwój infekcji;

Rozbieżność szwów.

Ponadto obecność rany wiąże się z zespołem bólowym, który objawia się w pierwszych godzinach i dniach po zabiegu.

Krwawienie

Krwawienie to najgroźniejsze powikłanie, czasami zagrażające życiu pacjenta i wymagające powtórnej operacji. Zapobieganie krwawieniom odbywa się głównie podczas operacji. W okresie pooperacyjnym, aby zapobiec krwawieniu, na ranę umieszcza się okład z lodu lub ładunek piasku. Aby szybko postawić diagnozę, monitoruj puls, ciśnienie krwi, morfologię krwinek czerwonych. Krwawienie po zabiegu może mieć trzy rodzaje:

Zewnętrzne (krwawienie pojawia się w ranie pooperacyjnej, co powoduje zamoczenie opatrunku);

Krwawienie przez drenaż (krew zaczyna płynąć przez drenaż pozostawiony w ranie lub jakiejś jamie);

Krwawienie wewnętrzne (krew wpływa do wewnętrznych jam ciała bez wchodzenia do środowiska zewnętrznego), diagnoza krwawienia wewnętrznego jest szczególnie trudna i opiera się na specjalnych objawach i oznakach.

Rozwój infekcji

Podstawy zapobiegania zakażeniom ran kładzie się na stole operacyjnym. Po operacji należy monitorować normalne funkcjonowanie drenów, ponieważ nagromadzenie nieopróżnionego płynu może stać się dobrą pożywką dla drobnoustrojów i spowodować proces ropienia. Ponadto konieczne jest zapobieganie wtórnej infekcji. W tym celu następnego dnia po operacji należy zabandażować pacjenta w celu usunięcia materiału opatrunkowego, który jest zawsze wilgotny z zdrową wydzieliną z rany, potraktować brzegi rany środkiem antyseptycznym i nałożyć ochronny aseptyczny bandaż. Następnie bandaż zmienia się co 3-4 dni lub, zgodnie ze wskazaniami, częściej (bandaż zmoczył się, odkleił itp.).

Rozbieżność szwów

Rozbieżność szwów jest szczególnie niebezpieczna po operacjach na jamie brzusznej. Ten stan nazywa się ewenteracją. Może to być związane z błędami technicznymi w zszywaniu rany, a także ze znacznym wzrostem ciśnienia w jamie brzusznej (z niedowładem jelit, zapaleniem otrzewnej, zapaleniem płuc z ciężkim zespołem kaszlowym) lub rozwojem infekcji w ranie. Do zapobiegania rozbieżności szwów podczas powtarzających się operacji i wysokiego ryzyka rozwoju

Ryż. 9-8. Szycie rany przedniej ściany brzucha na rurkach

To powikłanie służy do zszycia rany przedniej ściany brzucha za pomocą guzików lub rurek (ryc. 9-8).

Powikłania ze strony układu sercowo-naczyniowego

W okresie pooperacyjnym może wystąpić zawał mięśnia sercowego, zaburzenia rytmu serca i ostra niewydolność sercowo-naczyniowa. Rozwój tych powikłań jest zwykle związany z chorobami współistniejącymi, więc ich zapobieganie w dużej mierze zależy od leczenia współistniejącej patologii.

Ważnym zagadnieniem jest zapobieganie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym, z których najczęstszym jest zator płucny – ciężkie powikłanie, jedna z najczęstszych przyczyn zgonów we wczesnym okresie pooperacyjnym.

Rozwój zakrzepicy po operacji jest spowodowany spowolnieniem przepływu krwi (zwłaszcza w żyłach kończyn dolnych i miednicy małej), wzrostem lepkości krwi, naruszeniem równowagi wodno-elektrolitowej, niestabilną hemodynamiką i aktywacją układ krzepnięcia z powodu śródoperacyjnego uszkodzenia tkanki. Ryzyko zatorowości płucnej jest szczególnie wysokie u starszych otyłych pacjentów ze współistniejącą patologią układu sercowo-naczyniowego, obecnością żylaków kończyn dolnych i zakrzepowym zapaleniem żył w wywiadzie.

Zasady zapobiegania powikłaniom zakrzepowo-zatorowym:

Wczesna aktywacja pacjentów;

Wpływ na możliwe źródło (na przykład leczenie zakrzepowego zapalenia żył);

Zapewnienie stabilnej hemodynamiki;

Korekta równowagi wodno-elektrolitowej z tendencją do hemodylucji;

Stosowanie środków przeciwpłytkowych i innych środków poprawiających właściwości reologiczne krwi;

Stosowanie leków przeciwzakrzepowych (np. heparyna sodowa, nadroparyna wapniowa, enoksaparyna sodowa) u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych.

Powikłania ze strony układu oddechowego

Oprócz rozwoju najcięższego powikłania - ostrej niewydolności oddechowej, związanej przede wszystkim z konsekwencjami znieczulenia, dużą uwagę należy zwrócić na zapobieganie pooperacyjnemu zapaleniu płuc - jednej z najczęstszych przyczyn zgonów pacjentów w okresie pooperacyjnym.

Zasady prewencji:

Wczesna aktywacja pacjentów;

Profilaktyka antybiotykowa;

Odpowiednia pozycja w łóżku;

Ćwiczenia oddechowe, drenaż postawy;

Upłynnianie plwociny i stosowanie środków wykrztuśnych;

Odkażanie drzewa tchawiczo-oskrzelowego u ciężko chorych pacjentów (przez rurkę dotchawiczą z przedłużoną wentylacją mechaniczną lub przez specjalnie zastosowaną mikrotracheostomię z oddychaniem spontanicznym);

Tynki musztardowe, banki;

Masaż, fizjoterapia.

Powikłania ze strony narządów trawiennych

Rozwój niepowodzenia szwu zespolenia i zapalenia otrzewnej po operacji jest zwykle związany z cechami technicznymi operacji oraz stanem żołądka lub jelit z powodu choroby podstawowej, jest to przedmiotem rozważań w gabinecie prywatnym.

Po operacjach narządów jamy brzusznej, w takim czy innym stopniu, możliwy jest rozwój niedrożności porażennej (niedowład jelit). Niedowład jelit znacznie zaburza procesy trawienia. Wzrost ciśnienia w jamie brzusznej prowadzi do wysokiego stanu przepony, upośledzenia wentylacji płuc i czynności serca. Ponadto dochodzi do redystrybucji płynów w organizmie, wchłaniania substancji toksycznych ze światła jelita.

Podstawy zapobiegania niedowładom jelitowym kładzione są podczas operacji (ostrożne podejście do tkanek, minimalna infekcja).

jama brzuszna, ostrożna hemostaza, blokada nowokainy korzenia krezki pod koniec interwencji).

Zasady profilaktyki i kontroli niedowładu jelit po zabiegu:

Wczesna aktywacja pacjentów;

Racjonalna dieta;

Drenaż żołądka;

Blokada zewnątrzoponowa (lub przynerkowa blokada nowokainy);

Wprowadzenie rury wylotowej gazu;

Lewatywa hipertoniczna;

Podawanie środków pobudzających ruchliwość (np. hipertoniczny roztwór soli, metylosiarczan neostygminy);

Procedury fizjoterapeutyczne (terapia diadynamiczna).

Powikłania ze strony układu moczowego

W okresie pooperacyjnym może rozwinąć się ostra niewydolność nerek, upośledzona czynność nerek spowodowana nieodpowiednią hemodynamiką ogólnoustrojową oraz występowanie chorób zapalnych (odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie pęcherza moczowego, zapalenie cewki moczowej itp.). Po operacji należy uważnie monitorować diurezę i to nie tylko w ciągu dnia, ale także w przypadku diurezy godzinowej.

Rozwój stanu zapalnego i niektórych innych powikłań ułatwia zatrzymanie moczu, które często obserwuje się po operacji. Naruszenie oddawania moczu, czasami prowadzące do ostrego zatrzymania moczu, ma charakter odruchowy i występuje w wyniku reakcji na ból w ranie, odruchowego napięcia mięśni brzucha i działania znieczulenia.

W przypadku naruszenia oddawania moczu najpierw podejmuje się proste środki: pacjent może wstać, można go zabrać do toalety, aby przywrócić sytuację znaną z oddawania moczu, podaje się leki przeciwbólowe i przeciwskurczowe, ciepłą podkładkę grzewczą umieszczony w okolicy nadłonowej. Przy nieskuteczności tych środków konieczne jest przeprowadzenie cewnikowania pęcherza.

Jeśli pacjent nie może oddać moczu, należy oddawać mocz przez cewnik przynajmniej raz na 12 h. Podczas cewnikowania należy ściśle przestrzegać zasad aseptyki. W przypadkach, gdy stan pacjentów jest ciężki i konieczne jest stałe monitorowanie diurezy, cewnik pozostaje w pęcherzu przez cały czas wczesnego pooperacyjnego

racjonalny okres. W tym samym czasie pęcherz przemywa się dwa razy dziennie środkiem antyseptycznym (nitrofuralem), aby zapobiec wznoszącej się infekcji.

Profilaktyka i leczenie odleżyn

Odleżyny - aseptyczna martwica skóry i głębszych tkanek z powodu upośledzenia mikrokrążenia z powodu ich przedłużonego ucisku.

Po operacji odleżyny zwykle tworzą się u ciężkich pacjentów w podeszłym wieku, którzy przez długi czas przebywali w wymuszonej pozycji (leżąc na plecach).

Najczęściej odleżyny występują na kości krzyżowej, w okolicy łopatek, z tyłu głowy, z tyłu stawu łokciowego oraz na piętach. To właśnie w tych obszarach tkanka kostna znajduje się dość blisko i występuje wyraźny ucisk skóry i tkanki podskórnej.

Zapobieganie

Zapobieganie odleżynom składa się z następujących działań:

Wczesna aktywacja (jeśli to możliwe, połóż, posadź pacjenta lub przynajmniej obróć się z boku na bok);

Czysta, sucha pościel;

Gumowe kółka (umieszczane w okolicy najczęstszych lokalizacji odleżyn w celu zmiany charakteru nacisku na tkanki);

Materac przeciwodleżynowy (materac ze stale zmieniającym się naciskiem w osobnych sekcjach);

Masaż;

Leczenie skóry środkami antyseptycznymi.

Etapy rozwoju

Istnieją trzy etapy rozwoju odleżyn:

Etap niedokrwienia: tkanki stają się blade, wrażliwość jest zaburzona.

Etap powierzchownej martwicy: pojawia się obrzęk, przekrwienie, w centrum tworzą się obszary martwicy o kolorze czarnym lub brązowym.

Etap ropnej fuzji: dołącza się infekcja, postępują zmiany zapalne, pojawia się ropna wydzielina, proces rozprzestrzenia się w głąb, aż do uszkodzenia mięśni i kości.

Leczenie

W leczeniu odleżyn konieczne jest przestrzeganie wszystkich środków związanych z profilaktyką, ponieważ w takim czy innym stopniu mają one na celu wyeliminowanie czynnika etiologicznego.

Miejscowe leczenie odleżyn zależy od etapu procesu.

Etap niedokrwienia - skóra jest leczona alkoholem kamforowym, który powoduje rozszerzenie naczyń krwionośnych i poprawia przepływ krwi w skórze.

Etap powierzchownej martwicy - dotknięty obszar jest traktowany 5% roztworem nadmanganianu potasu lub 1% roztworem alkoholu jasnozielonego. Substancje te mają działanie opalające, tworzą strup, który zapobiega łączeniu się infekcji.

Etap ropnej fuzji - leczenie odbywa się zgodnie z zasadą leczenia rany ropnej. Należy zauważyć, że o wiele łatwiej jest zapobiegać odleżynom niż je leczyć.

Absolutny - wstrząs (poważny stan organizmu, bliski terminalnemu), z wyjątkiem krwotoku z ciągłym krwawieniem; ostre stadium zawału mięśnia sercowego lub udar naczyniowo-mózgowy (udar), z wyjątkiem metod chirurgicznej korekcji tych stanów i obecności bezwzględnych wskazań (perforowany wrzód dwunastnicy, ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, przepuklina uduszona)

Względny - obecność chorób współistniejących, przede wszystkim układu sercowo-naczyniowego, oddechowego, nerek, wątroby, układu krwionośnego, otyłości, cukrzycy.

Wstępne przygotowanie pola operacyjnego

Jeden ze sposobów zapobiegania infekcji kontaktowej.

Przed planowaną operacją konieczne jest przeprowadzenie pełnej sanityzacji. Aby to zrobić, wieczorem przed operacją pacjent powinien wziąć prysznic lub wykąpać się, założyć czystą bieliznę; dodatkowo zmieniana jest pościel. Rano przed operacją pielęgniarka goli linię włosów w okolicy nadchodzącej operacji metodą suchą. Jest to konieczne, ponieważ obecność włosów znacznie komplikuje leczenie skóry środkami antyseptycznymi i może przyczyniać się do rozwoju infekcyjnych powikłań pooperacyjnych. Golenie powinno być obowiązkowe w dniu zabiegu, a nie wcześniej. Przygotowując się do nagłej operacji zwykle ograniczają się tylko do golenia włosów w okolicy operacji.

"Pusty żołądek"

Przy pełnym żołądku po znieczuleniu zawartość może zacząć biernie płynąć do przełyku, gardła i jamy ustnej (niedomykalność), a stamtąd z oddychaniem wejść do krtani, tchawicy i drzewa oskrzelowego (aspiracja). Aspiracja może powodować uduszenie - zablokowanie dróg oddechowych, co bez pilnych działań doprowadzi do śmierci pacjenta lub najpoważniejszego powikłania - zachłystowego zapalenia płuc.

Ruch jelit

Przed planowaną operacją pacjent musi wykonać lewatywę oczyszczającą, aby przy rozluźnieniu mięśni na stole operacyjnym nie doszło do mimowolnego wypróżnienia. procedura jest trudna dla pacjentów w stanie krytycznym. Niemożliwe jest wykonanie lewatywy podczas operacji nagłych w przypadku ostrych chorób narządów jamy brzusznej, ponieważ wzrost ciśnienia w jelicie może prowadzić do pęknięcia jego ściany, której wytrzymałość mechaniczną można zmniejszyć z powodu procesu zapalnego.

Opróżnianie pęcherza

W tym celu pacjent sam oddał mocz przed operacją. Konieczność cewnikowania pęcherza jest rzadka, głównie podczas operacji ratunkowych. Jest to konieczne, jeśli stan pacjenta jest ciężki, jest nieprzytomny lub podczas wykonywania specjalnych zabiegów chirurgicznych (operacja narządów miednicy).

Lek do przedwstępnego leczenia- wprowadzenie leków przed operacją. Konieczne jest zapobieganie niektórym powikłaniom i stworzenie jak najlepszych warunków do znieczulenia. Premedykacja przed planowaną operacją obejmuje wprowadzenie środków uspokajających i nasennych w nocy przed operacją oraz wprowadzenie narkotycznych środków przeciwbólowych na 30-40 minut przed jej rozpoczęciem. Przed operacją doraźną podaje się zwykle tylko narkotyczny lek przeciwbólowy i atropinę.

Stopień ryzyka operacji

Za granicą zwykle stosuje się klasyfikację Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów (ASA), zgodnie z którą stopień ryzyka określa się w następujący sposób.

Planowana operacja

I stopień ryzyka - praktycznie zdrowi pacjenci.

II stopień ryzyka - łagodne choroby bez upośledzenia czynnościowego.

III stopień ryzyka - ciężkie choroby z dysfunkcją.

IV stopień ryzyka - poważne choroby, w połączeniu z operacją lub bez niej, zagrażające życiu pacjenta.

V stopień ryzyka – śmierci pacjenta można spodziewać się w ciągu 24 godzin po zabiegu lub bez niego (konający).

praca awaryjna

VI stopień ryzyka - pacjenci I-II kategorii, operowani w trybie nagłym.

VII stopień ryzyka - pacjenci kategorii 3-5, operowani w trybie nagłym.

Przedstawiona klasyfikacja ASA jest wygodna, ale opiera się wyłącznie na ciężkości stanu wyjściowego pacjenta.

Najbardziej kompletna i jasna wydaje się klasyfikacja stopnia ryzyka operacji i znieczulenia zalecana przez Moskiewskie Towarzystwo Anestezjologów i Resuscytatorów (1989) (tab. 9-1). Ta klasyfikacja ma dwie zalety. W pierwszej kolejności ocenia zarówno stan ogólny pacjenta, jak i objętość, charakter interwencji chirurgicznej oraz rodzaj znieczulenia. Po drugie, zapewnia obiektywny system punktacji.

Wśród chirurgów i anestezjologów panuje opinia, że ​​prawidłowe przygotowanie przedoperacyjne może o jeden stopień zmniejszyć ryzyko zabiegu i znieczulenia. Biorąc pod uwagę, że prawdopodobieństwo wystąpienia poważnych powikłań (aż do zgonu) stopniowo wzrasta wraz ze wzrostem stopnia ryzyka operacyjnego, po raz kolejny podkreśla to znaczenie kwalifikowanego przygotowania przedoperacyjnego.

Wskazania. Przydziel wskaźniki życiowe (bezwzględne) i względne. Wskazując wskazania do operacji, konieczne jest odzwierciedlenie kolejności jej realizacji - awaryjnej, pilnej lub planowanej. Nagłe: o. zapalenie wyrostka robaczkowego, o. choroby chirurgiczne narządów jamy brzusznej, urazy pourazowe, zakrzepica i zatorowość, po resuscytacji.

Przeciwwskazania. Istnieją bezwzględne i względne przeciwwskazania do leczenia chirurgicznego. Zakres bezwzględnych przeciwwskazań jest obecnie mocno ograniczony, obejmują jedynie stan agonalny pacjenta. W przypadku bezwzględnych przeciwwskazań operacja nie jest wykonywana nawet zgodnie ze wskazaniami bezwzględnymi. Tak więc u pacjenta ze wstrząsem krwotocznym i krwawieniem wewnętrznym operację należy rozpocząć równolegle ze środkami przeciwwstrząsowymi - przy ciągłym krwawieniu wstrząsu nie można zatrzymać, tylko hemostaza pozwoli pacjentowi wyprowadzić wstrząs.

196. Stopień ryzyka operacyjnego i anestezjologicznego. Dobór znieczulenia i przygotowanie do niego. Przygotowanie do sytuacji awaryjnej operacje. Podstawy prawne i prawne przeprowadzania badań i zabiegów chirurgicznych.

OCENA RYZYKA ZNIECZULENIA I OPERACJI Stopień ryzyka operacji można określić na podstawie stanu pacjenta, wielkości i charakteru interwencji chirurgicznej, przyjętych przez Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologów – ASA. Według ciężkości stanu somatycznego: ja (1 punkt)- pacjenci, u których choroba jest zlokalizowana i nie powoduje zaburzeń ogólnoustrojowych (praktycznie zdrowi); II (2 punkty)- pacjenci z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami, które w niewielkim stopniu zaburzają życiową aktywność organizmu bez wyraźnych zmian homeostazy; III (3 punkty)- pacjenci z ciężkimi zaburzeniami ogólnoustrojowymi, które znacznie zakłócają życiową aktywność organizmu, ale nie prowadzą do niepełnosprawności; IV (4 punkty)- pacjenci z ciężkimi zaburzeniami ogólnoustrojowymi, które stanowią poważne zagrożenie życia i prowadzą do niepełnosprawności; V (5 punktów)- pacjenci, których stan jest tak ciężki, że można spodziewać się śmierci w ciągu 24 godzin. W zależności od wielkości i charakteru interwencji chirurgicznej: ja (1 punkt)- małe operacje na powierzchni ciała i narządach jamy brzusznej (usunięcie guzów powierzchniowo zlokalizowanych i zlokalizowanych, otwarcie małych ropni, amputacja palców rąk i nóg, podwiązanie i usunięcie hemoroidów, nieskomplikowana wyrostek robaczkowy i przepuklina); 2 (2 punkty)- operacje o umiarkowanym nasileniu (usunięcie guzów złośliwych położonych powierzchownie, wymagające przedłużonej interwencji; otwarcie ropni zlokalizowanych w jamach; amputacja odcinków kończyn górnych i dolnych; operacje na naczyniach obwodowych; powikłane wycięcie wyrostka robaczkowego i przepukliny wymagające przedłużonej interwencji; próbna laparotomia i torakotomia inne podobne pod względem złożoności i wielkości interwencji; 3 (3 punkty)- rozległe interwencje chirurgiczne: radykalne operacje na narządach jamy brzusznej (z wyjątkiem wymienionych powyżej); radykalne operacje na narządach piersi; przedłużone amputacje kończyn - amputacja transilisacral kończyny dolnej itp., operacja mózgu; 4 (4 punkty)- operacje na sercu, duże naczynia i inne złożone interwencje wykonywane w specjalnych warunkach - sztuczne krążenie, hipotermia itp. Stopniowanie operacji awaryjnych odbywa się w taki sam sposób, jak planowane. Są one jednak oznaczone indeksem „E” (awaryjne). Po zaznaczeniu w historii choroby licznik wskazuje ryzyko na podstawie ciężkości stanu, a mianownik - na podstawie wielkości i charakteru interwencji chirurgicznej. Klasyfikacja ryzyka operacyjnego i anestezjologicznego. MNOAR-89 W 1989 r. Moskiewskie Towarzystwo Naukowe Anestezjologów i Resuscytatorów przyjęło i zaleciło stosowanie klasyfikacji, która przewiduje ilościową (w punktach) ocenę ryzyka operacyjnego i anestezjologicznego według trzech głównych kryteriów: - ogólny stan pacjenta; - objętość i charakter operacji chirurgicznej; - charakter znieczulenia. Ocena ogólnego stanu pacjenta. Zadowalająca (0,5 punktu): somatycznie zdrowi pacjenci z zlokalizowaną chorobą chirurgiczną lub niezwiązaną z podstawową chorobą chirurgiczną. Umiarkowane nasilenie (1 punkt): Pacjenci z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami ogólnoustrojowymi związanymi lub niezwiązanymi z podstawową chorobą chirurgiczną. Ciężkie (2 punkty): pacjenci z ciężkimi zaburzeniami ogólnoustrojowymi, które są związane lub nie są związane z chorobą chirurgiczną. Niezwykle ciężki (4 punkty): pacjenci z wyjątkowo ciężkimi zaburzeniami ogólnoustrojowymi, które są związane lub nie są związane z chorobą chirurgiczną i stanowią zagrożenie dla życia pacjenta bez operacji lub w trakcie operacji. Terminal (6 punktów): pacjenci w stanie terminalnym z ciężkimi objawami dekompensacji funkcji życiowych narządów i układów, u których można spodziewać się śmierci podczas operacji lub w ciągu najbliższych kilku godzin bez niej. Oszacowanie wielkości i charakteru operacji. Drobne operacje brzucha lub drobne operacje na powierzchni ciała (0,5 punktu). Bardziej złożone i dłuższe operacje na powierzchni ciała, kręgosłupa, układu nerwowego oraz operacje na narządach wewnętrznych (1 punkt). Poważne lub długotrwałe operacje w różnych dziedzinach chirurgii, neurochirurgii, urologii, traumatologii, onkologii (1,5 pkt). Złożone i długotrwałe operacje na sercu i dużych naczyniach (bez zastosowania IR), a także operacje rozszerzone i rekonstrukcyjne w chirurgii różnych okolic (2 punkty). Złożone operacje na serce i wielkie naczynia z wykorzystaniem IR i przeszczepu narządów wewnętrznych (2,5 pkt). Ocena charakteru znieczulenia. Różne rodzaje lokalny wzmocnione znieczulenie (0,5 punktu). Znieczulenie miejscowe, zewnątrzoponowe, podpajęczynówkowe, dożylne lub wziewne z oddechem spontanicznym lub z krótkotrwałą wentylacją wspomaganą płuc przez maskę aparatu anestezjologicznego (1 punkt). Zwykłe standardowe opcje znieczulenia ogólnego połączonego z intubacją tchawicy w znieczuleniu wziewnym, nieinhalacyjnym lub nielekowym (1,5 punktu). Znieczulenie skojarzone dotchawicze z zastosowaniem wziewnych anestetyków wziewnych oraz ich połączenia z metodami znieczulenia regionalnego, a także specjalnymi metodami znieczulenia i intensywnej terapii korekcyjnej (sztuczna hipotermia, terapia infuzyjna-transfuzyjna, kontrolowana hipotensja, wspomaganie krążenia, stymulacja itp.) (2 pkt). Znieczulenie skojarzone dotchawicze z zastosowaniem anestetyków wziewnych i niewziewnych w warunkach IR, HBO itp. z kompleksowym wykorzystaniem specjalnych metod znieczulenia, intensywna terapia i resuscytacja (2,5 punktu). Stopień ryzyka: I stopień(mniejsze) - 1,5 punktu; II stopień(umiarkowany) -2-3 punkty; III stopień(znaczne) - 3,5-5 pkt; IV stopień(wysoki) - 5,5-8 punktów; V stopień(bardzo wysoki) - 8,5-11 pkt. W przypadku znieczulenia awaryjnego dopuszczalny jest wzrost ryzyka o 1 punkt.

Przygotowanie do operacji awaryjnych

Ilość przygotowania pacjenta do operacji ratunkowej zależy od pilności interwencji i ciężkości stanu pacjenta. Minimalne przygotowanie wykonuje się w przypadku krwawienia, wstrząsu (częściowa sanityzacja, golenie skóry w obszarze pola operacyjnego). Pacjenci z zapaleniem otrzewnej wymagają przygotowania mającego na celu korektę gospodarki wodno-elektrolitowej.Jeśli operacja ma odbywać się w znieczuleniu, żołądek opróżnia się za pomocą grubej rurki. Przy niskim ciśnieniu krwi, jeśli nie jest spowodowane krwawieniem, dożylne podanie substytutów krwi o działaniu hemodynamicznym, glukozy, prednizolonu (90 mg) powinno podnieść ciśnienie krwi do poziomu 90-100 mm Hg. Sztuka.

Przygotowanie do nagłej operacji. W stanach zagrażających życiu pacjenta (rana, zagrażająca życiu utrata krwi itp.) nie wykonuje się żadnego przygotowania, pacjent jest w trybie pilnym przewieziony na salę operacyjną bez zdejmowania nawet ubrania. W takich przypadkach operacja rozpoczyna się jednocześnie ze znieczuleniem i resuscytacją (resuscytacją) bez żadnego przygotowania.

Przed innymi akcjami ratunkowymi nadal trwają przygotowania do nich, choć w znacznie zmniejszonej objętości. Po podjęciu decyzji o potrzebie operacji, równolegle z kontynuacją badania pacjenta przez chirurga i anestezjologa, przeprowadza się przygotowanie przedoperacyjne. Tak więc przygotowanie jamy ustnej ogranicza się do płukania lub pocierania. Przygotowanie przewodu pokarmowego może obejmować opróżnienie treści żołądkowej, a nawet pozostawienie zgłębnika żołądkowego (np. w niedrożności jelit) na czas operacji. Rzadko podaje się lewatywę, dozwolona jest tylko lewatywa syfonowa przy próbie zachowawczego leczenia niedrożności jelit. We wszystkich innych ostrych chorobach chirurgicznych jamy brzusznej lewatywa jest przeciwwskazana.

Higieniczny zabieg wodny przeprowadza się w skróconej formie - prysznic lub mycie pacjenta. Jednak przygotowanie pola operacyjnego odbywa się w całości. W przypadku konieczności przygotowania pacjentów, którzy przybyli z produkcji lub z ulicy, których skóra jest silnie zanieczyszczona, przygotowanie skóry pacjenta rozpoczyna się od mechanicznego oczyszczenia pola operacyjnego, które w tych przypadkach powinno być co najmniej 2 razy większe niż zamierzone nacięcie. Skórę oczyszcza się sterylnym gazikiem zwilżonym jednym z następujących płynów: eter etylowy, 0,5% roztwór amoniaku, czysty alkohol etylowy. Po oczyszczeniu skóry włosy są golone, a pole operacyjne jest dalej przygotowywane.

We wszystkich przypadkach pielęgniarka powinna otrzymać od lekarza jasne instrukcje, ile i w jakim czasie ma wypełniać swoje obowiązki.

197. Przygotowanie pacjenta do operacji. Cele treningowe. Przygotowanie deontologiczne. Przygotowanie medyczne i fizyczne pacjenta. Rola treningu fizycznego w zapobieganiu pooperacyjnym powikłaniom infekcyjnym. Przygotowanie jamy ustnej, przygotowanie przewodu pokarmowego, skóry.

Kwestia leczenia chirurgicznego objawów klinicznych, które są spowodowane przepukliną dysku wymaga decyzji kwalifikowanej (po dokładnym badaniu) z udziałem neurologa, neurochirurga, terapeuty (a w niektórych przypadkach z udziałem ortopedy i/lub reumatologa) ).

Niestety zabieg chirurgiczny jest często wykonywany przy braku odpowiednich wskazań (o czym będzie mowa w tym artykule), co obarczone jest powstawaniem przewlekłego zespołu bólowego po dyscektomii lub zespołu nieudanej operacji kręgosłupa (FBSS – Failed Back Surgery Syndrome”), co jest spowodowane wieloma czynnikami, np. naruszeniem biomechaniki ruchu w operowanym odcinku kręgosłupa, zrostami, przewlekłym zapaleniem nadtwardówkowym itp.

Rozważ wskazania do chirurgicznego leczenia objawów klinicznych spowodowanych przepukliną krążka międzykręgowego, które są publikowane przez czołowych ekspertów w dziedzinie neurologii, neurologii weterynaryjnej i terapii manualnej.

W artykule profesora d.m.s. system operacyjny Levina (Wydział Neurologii Rosyjskiej Akademii Medycznej Kształcenia Podyplomowego, Moskwa) „Diagnozowanie i leczenie kręgowej radikulopatii lędźwiowo-krzyżowej” w odniesieniu do rozważanego przez nas problemu, wskazano, co następuje:

Ostatnie badania na dużą skalę wykazały, że chociaż wczesne leczenie chirurgiczne niewątpliwie prowadzi do szybszego złagodzenia bólu, to po sześciu miesiącach, roku i dwóch nie ma przewagi w zakresie głównych wskaźników zespołu bólowego i stopnia niepełnosprawności w porównaniu z leczeniem zachowawczym. nie zmniejszają ryzyka przewlekłego bólu.

Okazało się, że termin interwencji chirurgicznej w ogóle nie wpływa na jej skuteczność. W związku z tym w nieskomplikowanych przypadkach radikulopatii kręgowców decyzję o leczeniu chirurgicznym można opóźnić o 6-8 tygodni, podczas których należy przeprowadzić odpowiednią (!) terapię zachowawczą. Zachowanie zespołu intensywnego bólu korzeniowego, znaczne ograniczenie ruchomości, odporność na środki zachowawcze w tych okresach mogą być wskazaniami do interwencji chirurgicznej.

Bezwzględnymi wskazaniami do leczenia operacyjnego są ucisk korzeni ogona końskiego z niedowładem stopy, znieczulenie okolicy odbytowo-płciowej, dysfunkcja narządów miednicy. Wskazaniem do zabiegu może być również nasilenie objawów neurologicznych, takich jak osłabienie mięśni. Podobnie jak w innych przypadkach, przedmiotem dyskusji pozostają pytania o adekwatność, optymalny czas i sposób leczenia operacyjnego.

W ostatnich latach, obok tradycyjnej discektomii, stosuje się bardziej oszczędne metody interwencji chirurgicznej; mikrodiscektomia, dekompresja laserowa (waporyzacja) krążka międzykręgowego, ablacja krążka o wysokiej częstotliwości itp. Na przykład waporyzacja laserowa jest potencjalnie skuteczna w radikulopatii związanej z przepukliną krążka międzykręgowego przy zachowaniu integralności pierścienia włóknistego, jego wybrzuszeniu o nie więcej niż 1/3 wielkości strzałkowej kanału kręgowego (około 6 mm) i przy braku zaburzeń ruchowych lub objawów ucisku korzeni w końskim ogonie pacjenta. Interwencja małoinwazyjna poszerza zakres wskazań do niej. Niemniej jednak zasada pozostaje niezmienna: interwencję chirurgiczną należy poprzedzić optymalną terapią zachowawczą przez co najmniej 6 tygodni.

Jeśli chodzi o stosowanie oszczędnych metod leczenia przepukliny dysku, istnieje również następujące zalecenie (które można znaleźć bardziej szczegółowo w artykule: „Zespół bólu neuropatycznego w bólu pleców” A.N. Barinova, Pierwszy Moskiewski Państwowy Uniwersytet Medyczny im. według IM Sieczenowa):

W przypadku niesekwestrowanej przepukliny krążka bocznego (otworowego) poniżej 7 mm oraz krótkotrwałej skuteczności blokad otworowych i/lub złej tolerancji glikokortykoidów, minimalnie inwazyjny zabieg waporyzacji laserowej (lub jej modyfikacji - foraminoplastyka) wykonuje się ablację zimną plazmą lub śróddyskową elektrotermiczną anuloplastykę, która jest skuteczna u 50-65% pacjentów. Jeżeli ta minimalnie inwazyjna procedura nie prowadzi do ustąpienia bólu, wówczas wykonuje się mikrodiscektomię.

Zgodnie z zaleceniami L.S. Manvelova, W.M. Tyurnikova, Centrum Naukowe Neurologii Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych, Moskwa (opublikowane w artykule „Ból lędźwiowy: etiologia, klinika, diagnostyka i leczenie”) wskazania do chirurgicznego leczenia objawów klinicznych spowodowanych przepukliną dysku są podzielone na względne i absolutny:

Bezwzględnym wskazaniem do leczenia chirurgicznego jest rozwój zespołu ogonowego, obecność ukrytej przepukliny krążka międzykręgowego, wyraźny zespół bólu korzeniowego, który nie zmniejsza się pomimo leczenia.

Rozwój radikulomyeloishemii wymaga również pilnej interwencji chirurgicznej, jednak już po pierwszych 12-24 godzinach wskazania do zabiegu w takich przypadkach stają się względne, po pierwsze ze względu na powstawanie nieodwracalnych zmian w korzeniach, a po drugie, ponieważ w większości przypadków w trakcie zabiegów leczniczych i rehabilitacyjnych proces cofa się w ciągu około 6 miesięcy. Te same warunki regresji obserwuje się w operacjach opóźnionych.

Względne wskazania obejmują nieskuteczność leczenia zachowawczego, nawracającą rwę kulszową. Terapia zachowawcza trwająca nie powinna przekraczać 3 miesięcy i trwać co najmniej 6 tygodni.

Przyjmuje się, że postępowanie chirurgiczne w przypadku ostrego zespołu korzeniowego i niepowodzenia leczenia zachowawczego jest uzasadnione w ciągu pierwszych 3 miesięcy od wystąpienia bólu w celu zapobiegania przewlekłym zmianom patologicznym w korzeniu. Względnymi wskazaniami są przypadki bardzo wyraźnego zespołu bólowego, gdy następuje zmiana komponentu bólowego ze wzrostem deficytu neurologicznego.

Na zakończenie, by tak rzec, podsumowując powyższe, należy wymienić wskazania do leczenia operacyjnego przepukliny krążka międzykręgowego, przystosowane do ich prawidłowego postrzegania przez pacjentów i lekarzy niezwiązanych z neurologią i neurochirurgią, a opublikowane w artykule FP Stupina(lekarz najwyższej kategorii, kandydat nauk medycznych, profesor nadzwyczajny kursu medycyny regeneracyjnej na Wydziale Rehabilitacji Fizycznej i Medycyny Sportowej Rosyjskiej Akademii Medycznej Kształcenia Podyplomowego) „Przepuklina międzykręgowa. Czy konieczna jest operacja? (przeczytaj cały artykuł ->):

„Według wyników wieloletnich obserwacji oraz wyników chirurgicznych i zachowawczych metod leczenia, zauważyliśmy, że wskazaniami do zabiegu chirurgicznego są:
. niedowład i paraliż zwieraczy odbytnicy i pęcherza;
. nasilenie i utrzymywanie się bólu korzeniowego oraz brak tendencji do ich zanikania w ciągu 2 tygodni, zwłaszcza gdy wielkość wypukłości przepukliny przekracza 7 mm, zwłaszcza przy sekwestracji.

To pilne wskazówki, kiedy trzeba zgodzić się na operację poza niewolą, inaczej będzie gorzej.

Ale w następujących przypadkach musisz iść na operację tylko z własnej woli, dokładnie ważąc swoją decyzję:
. nieskuteczność leczenia zachowawczego przez 3 miesiące lub dłużej;
. paraliż kończyn i segmentów;
. oznaki atrofii mięśni na tle braku aktywności funkcjonalnej korzenia.

Są to odczyty względne, tj. o zdolności człowieka do znoszenia bólu, konieczności pójścia do pracy i umiejętności dbania o siebie”.