Przeciwwskazania do chirurgicznej korekcji m.in. Protokół kliniczny poronienie

Jedną z najczęstszych przyczyn przedwczesnego przerwania ciąży w drugim i trzecim trymestrze ciąży jest CCI (niewypłacalność, niewydolność szyjki macicy). ICI - bezobjawowe skrócenie szyjki macicy, rozszerzenie ujścia wewnętrznego, prowadzące do pęknięcia pęcherza płodowego i utraty ciąży.

KLASYFIKACJA NIEWYDOLNOŚCI ISTMICZNO-SZYJKOWEJ

Wrodzony ICI (z infantylizmem narządów płciowych, wadami rozwojowymi macicy).
· Nabyte ICN.
- Organiczny (wtórny, pourazowy) ICI występuje w wyniku manipulacji medycznych i diagnostycznych na szyjce macicy, a także porodu urazowego, któremu towarzyszą głębokie pęknięcia szyjki macicy.
- Funkcjonalny CI obserwuje się w zaburzeniach endokrynologicznych (hiperandrogenizm, niedoczynność jajników).

DIAGNOSTYKA NIEWYDOLNOŚCI ISTMICZNO-SZYJKOWEJ

Kryteria diagnozowania CCI w czasie ciąży:
Dane anamnestyczne (historia poronień samoistnych i przedwczesnych porodów).
Dane z badania pochwy (lokalizacja, długość, konsystencja szyjki macicy, stan kanału szyjki macicy - drożność kanału szyjki macicy i ujścia wewnętrznego, bliznowacenie szyjki macicy).

Nasilenie ICI jest określane za pomocą skali punktów Stembera (tab. 141).

Wynik 5 lub więcej wymaga korekty.

Ultrasonografia (echografia przezpochwowa) ma duże znaczenie w diagnostyce CCI: ocenia się długość szyjki macicy, stan ujścia wewnętrznego i kanału szyjki macicy.

Tabela 14-1. Punktacja stopnia niewydolności istmiczno-szyjkowej według skali Stembera

Monitorowanie ultrasonograficzne stanu szyjki macicy powinno być prowadzone od pierwszego trymestru ciąży w celu prawdziwej oceny skrócenia szyjki macicy. Długość szyjki macicy 30 mm jest krytyczna po mniej niż 20 tygodniach i wymaga intensywnego monitorowania USG.

Ultrasonograficzne objawy ICI:

· Skrócenie szyjki macicy do 25–20 mm lub mniej lub otwarcie ujścia wewnętrznego lub kanału szyjki macicy do 9 mm lub więcej. U pacjentów z ujściem ujścia wewnętrznego wskazana jest ocena jego kształtu (w kształcie litery Y, V lub U), a także nasilenia pogłębienia.

WSKAZANIA DO KOREKCJI CHIRURGICZNEJ NIEWYDOLNOŚCI ISTMIKOSZYJKOWEJ

· Historia samoistnych poronień i przedwczesnych porodów.
Progresywny CI według klinicznych i funkcjonalnych metod badawczych:
- oznaki ICI według badania pochwowego;
- ECHO oznaki CI według ultrasonografii przezpochwowej.

PRZECIWWSKAZANIA DO KOREKCJI CHIRURGICZNEJ NIEWYDOLNOŚCI ISTMIKOSZYJKI

Choroby i stany patologiczne stanowiące przeciwwskazanie do przedłużenia ciąży.
· Krwawienie w czasie ciąży.
Zwiększony ton macicy, niepoddający się leczeniu.
płodu CM.
· Ostre choroby zapalne narządów miednicy mniejszej (PID) - III-IV stopień czystości treści pochwy.

WARUNKI EKSPLOATACJI

· Okres ciąży wynosi 14–25 tygodni (optymalny okres ciąży dla szyjki macicy wynosi do 20 tygodni).
· Cały pęcherz płodowy.
Brak znacznego wygładzenia szyjki macicy.
Brak wyraźnego wypadania pęcherza płodowego.
Brak oznak zapalenia błon płodowych.
Brak zapalenia sromu i pochwy.

PRZYGOTOWANIE DO PRACY

Badanie mikrobiologiczne wydzieliny z pochwy i kanału szyjki macicy.
Terapia tokolityczna według wskazań.

METODY ŁAGODZENIA BÓLU

Premedykacja: siarczan atropiny w dawce 0,3–0,6 mg i midozolam (dormicum ©) w dawce 2,5 mg domięśniowo.
· Ketamina 1–3 mg/kg masy ciała dożylnie lub 4–8 mg/kg masy ciała domięśniowo.
· Propofol w dawce 40 mg co 10 sekund dożylnie do wystąpienia klinicznych objawów znieczulenia. Średnia dawka to 1,5-2,5 mg/kg masy ciała.

CHIRURGICZNE METODY KOREKCJI NIEWYDOLNOŚCI ISTMICZNO-SZYJKOWEJ

Najbardziej akceptowaną obecnie metodą jest:

Metoda szycia szyjki macicy szwem kapturkowym okrężnym wg MacDonalda.
Technika operacyjna: Na granicy przejścia błony śluzowej przedniego sklepienia pochwy na szyjkę macicy zakładany jest szew kapturkowy z trwałego materiału (lavsan, jedwab, chromowany katgut, taśma mersilenowa) z przełożoną igłą głęboko w tkankach końce nici są zawiązane w węzeł w przednim sklepieniu pochwy. Długie końce podwiązki są pozostawione, aby można je było łatwo wykryć przed porodem i łatwo je usunąć.

Możliwe jest również zastosowanie innych metod korekcji ICI:

· Szwy profilowane na szyjce macicy według metody A.I. Lyubimova i N.M. Mammadalijewa.
Technika działania:
Na granicy przejścia błony śluzowej przedniego sklepienia pochwy, 0,5 cm od linii środkowej po prawej stronie, szyjkę przekłuwa się igłą z mylarową nicią na całej grubości, wykonując nakłucie w tylnej części sklepienie pochwy.
Koniec nici przenosi się do lewej bocznej części pochwy, błonę śluzową i część grubości szyjki macicy przekłuwa się igłą, wykonując wstrzyknięcie 0,5 cm w lewo od linii środkowej. Koniec drugiej nici lavsan jest przenoszony do prawej bocznej części pochwy, następnie błonę śluzową i część grubości macicy przebija się ukłuciem w przedniej części pochwy. Tampon pozostawia się na 2-3 godziny.

· Szycie szyjki macicy metodą V.M. Sidelnikova (z poważnymi pęknięciami szyjki macicy po jednej lub obu stronach).
Technika działania:
Pierwszy szew kapciuchowy zakłada się metodą MacDonalda tuż nad pęknięciem szyjki macicy. Drugi szew torebkowy wykonuje się w następujący sposób: poniżej pierwszego 1,5 cm grubości ścianki szyjki macicy od jednej krawędzi szczeliny do drugiej, nić przebiega okrężnie wzdłuż kulistego koła. Jeden koniec nici jest wstrzykiwany do szyjki macicy do tylnej wargi i po podniesieniu bocznej ściany szyjki macicy wykonuje się nakłucie w przedniej części pochwy, skręcając rozdartą boczną przednią wargę szyjki macicy jak ślimaka i jest wyprowadzany do przedniej części pochwy. Wątki są połączone.
Do szycia stosuje się nowoczesny materiał do szycia „Cerviset”.

POWIKŁANIA

· Spontaniczna aborcja.
· Krwawienie.
Pęknięcie błon owodniowych.
Martwica, erupcja tkanki szyjki macicy za pomocą nici (lavsan, jedwab, nylon).
Powstawanie odleżyn, przetok.
Zapalenie błon płodowych, posocznica.
Okrągłe oderwanie szyjki macicy (na początku porodu i obecności szwów).

CECHY OKRESU POOPERACYJNEGO

Możesz wstać i chodzić natychmiast po operacji.
Leczenie pochwy i szyjki macicy 3% roztworem nadtlenku wodoru, monohydratu chlorkuopyloamoniowego, chlorheksydyny (w ciągu pierwszych 3-5 dni).
W celach terapeutycznych i profilaktycznych przepisywane są następujące leki.
- Przeciwskurczowe: drotaweryna 0,04 mg 3 razy dziennie lub domięśniowo 1-2 razy dziennie przez 3 dni.
- b Adrenomimetyki: heksoprenalina w dawce 2,5 mg lub 1,25 mg 4 razy dziennie przez 10-12 dni, jednocześnie przepisuje się werapamil w dawce 0,04 g 3-4 razy dziennie.
- Terapia przeciwbakteryjna zgodnie ze wskazaniami o wysokim ryzyku powikłań infekcyjnych, z uwzględnieniem danych z badania mikrobiologicznego wydzieliny z pochwy z wrażliwością na antybiotyki.
Wypis ze szpitala odbywa się w 5-7 dniu (z nieskomplikowanym przebiegiem okresu pooperacyjnego).
W warunkach ambulatoryjnych badanie szyjki macicy przeprowadza się co 2 tygodnie.
Szwy z szyjki macicy są usuwane w 37-38 tygodniu ciąży.

INFORMACJA DLA PACJENTA

· W obliczu groźby przerwania ciąży, zwłaszcza przy poronieniu nawracającym, konieczne jest monitorowanie stanu szyjki macicy za pomocą USG.
· Skuteczność chirurgicznego leczenia CCI i ciąży wynosi 85-95%.
· Konieczne jest przestrzeganie schematu medyczno-ochronnego.

Wśród różnych przyczyn poronienia ważne miejsce zajmuje niewydolność istmiczno-szyjkowa (ICI). W jego obecności ryzyko poronienia wzrasta prawie 16-krotnie.

Ogólna częstość występowania CI w czasie ciąży wynosi 0,2 do 2%. Ta patologia jest główną przyczyną poronienia w drugim trymestrze (około 40%) i przedwczesnego porodu w co trzecim przypadku. Jest wykrywany u 34% kobiet z nawykową spontaniczną aborcją. Według większości autorów prawie 50% strat w późnych ciążach jest spowodowanych właśnie niewydolnością cieśni i szyjki macicy.

U kobiet w ciąży donoszonej poród z ICI często ma charakter szybki, co negatywnie wpływa na stan dziecka. Ponadto szybki poród bardzo często komplikuje znaczne pęknięcie kanału rodnego, któremu towarzyszy masywne krwawienie. ICN - co to jest?

Definicja pojęcia i czynników ryzyka

Niewydolność istmiczno-szyjkowa jest patologicznym przedwczesnym skróceniem szyjki macicy, a także rozszerzeniem jej ujścia wewnętrznego (mięśniowego pierścienia „obturatora”) i kanału szyjki macicy w wyniku wzrostu ciśnienia wewnątrzmacicznego podczas ciąży. Może to spowodować wpadnięcie błon płodowych do pochwy, pęknięcie i utratę ciąży.

Przyczyny rozwoju ICI

Zgodnie ze współczesnymi koncepcjami głównymi przyczynami niższości szyjki macicy są trzy grupy czynników:

1. Organiczne - powstawanie zmian bliznowatych po urazowym uszkodzeniu szyi.
2. Funkcjonalny.
3. Wrodzony - infantylizm narządów płciowych i wady rozwojowe macicy.

Najczęstszymi czynnikami prowokującymi są zmiany organiczne (anatomiczne i strukturalne). Mogą wynikać z:

• pęknięcia szyjki macicy podczas porodu z dużym płodem oraz;
• i ekstrakcja płodu przez koniec miednicy;
• szybki poród;
• nałożenie kleszczy położniczych i próżniowa ekstrakcja płodu;
• ręczne oddzielenie i przypisanie łożyska;
• przeprowadzanie operacji niszczenia owoców;
• sztuczne aborcje instrumentalne i;
• operacje na szyjce macicy;
• różne inne manipulacje, którym towarzyszy jej instrumentalne rozszerzenie.

Czynnik funkcjonalny jest reprezentowany przez:

• zmiany dysplastyczne w macicy;
• niedoczynność jajników i zwiększona zawartość męskich hormonów płciowych w ciele kobiety (hiperandrogenizm);
• podwyższony poziom relaksyny we krwi w przypadku ciąży mnogiej, indukcja owulacji przez hormony gonadotropowe;
• długotrwałe przewlekłe lub ostre choroby zapalne wewnętrznych narządów płciowych.

Czynnikami ryzyka są również wiek powyżej 30 lat, nadwaga i otyłość, zapłodnienie in vitro.

W związku z tym należy zauważyć, że zapobieganie CI polega na korekcie istniejącej patologii i wykluczeniu (jeśli to możliwe) przyczyn powodujących zmiany organiczne w szyjce macicy.

Objawy kliniczne i możliwości diagnostyczne

Rozpoznanie niewydolności istmiczno-szyjkowej jest dość trudne, z wyjątkiem przypadków poważnych pourazowych zmian anatomicznych i niektórych anomalii rozwojowych, ponieważ obecnie istniejące testy nie są w pełni informacyjne i wiarygodne.

Za główny objaw w diagnozie większość autorów uważa zmniejszenie długości szyjki macicy. Podczas badania pochwowego w lusterkach objaw ten charakteryzuje się wiotkimi krawędziami gardła zewnętrznego i jego rozwartym, a gardło wewnętrzne swobodnie przechodzi przez palec ginekologa.

Rozpoznanie przed ciążą ustala się, jeśli możliwe jest wprowadzenie rozszerzacza nr 6 do kanału szyjki macicy w fazie wydzielniczej. Pożądane jest określenie stanu gardła wewnętrznego w dniach 18-20 od początku miesiączki, czyli w drugiej fazie cyklu, za pomocą którego określa się szerokość gardła wewnętrznego. Normalnie jego wartość wynosi 2,6 mm, a rokowanie niekorzystny znak to 6-8 mm.

W czasie samej ciąży kobiety z reguły nie zgłaszają żadnych dolegliwości, a objawy kliniczne sugerujące możliwość aborcji zagrażającej są zwykle nieobecne.

W rzadkich przypadkach możliwe są pośrednie objawy CI, takie jak:

• uczucie dyskomfortu, „pękania” i ucisku w podbrzuszu;
• przeszywające bóle w okolicy pochwy;
• wydzielina z dróg rodnych o charakterze śluzowym lub zdrowym.

W okresie obserwacji w poradni przedporodowej duże znaczenie w diagnostyce i postępowaniu z kobietą ciężarną ma taki objaw, jak wypadnięcie (wysunięcie) pęcherza płodowego. Jednocześnie stopień zagrożenia przerwaniem ciąży ocenia się na podstawie 4 stopni lokalizacji tego ostatniego:

• I stopień - nad gardłem wewnętrznym.
• II stopień - na poziomie gardła wewnętrznego, ale nie określony wizualnie.
• III stopień - poniżej gardła wewnętrznego, czyli w świetle kanału szyjki macicy, co już wskazuje na późne wykrycie jego stanu patologicznego.
• Stopień IV - w pochwie.

Zatem kryteriami wstępnego rozpoznania klinicznego niewydolności istmiczno-szyjkowej i włączenia pacjentów do grup ryzyka są:

1. Wcześniejsza historia łagodnie bolesnych poronień w późnej ciąży lub szybkiego porodu przedwczesnego.
2. . Uwzględnia to, że każda kolejna ciąża kończyła się przedwczesnym porodem w coraz wcześniejszych terminach ciąży.
3. Ciąża po długim okresie niepłodności i użytkowania.
4. Obecność wypadania błon w kanale szyjki macicy pod koniec poprzedniej ciąży, która jest ustalana na podstawie wywiadu lub karty ambulatoryjnej znajdującej się w poradni przedporodowej.
5. Dane z badania pochwowego i badania w lusterkach, podczas których określa się oznaki rozmiękczenia części pochwowej szyjki macicy i jej skrócenia oraz wypadanie pęcherza płodowego do pochwy.

Jednak w większości przypadków nawet wyraźny stopień wypadania pęcherza płodowego przebiega bez objawów klinicznych, zwłaszcza u pierworódek, z powodu zamkniętego ujścia zewnętrznego, a czynników ryzyka nie można zidentyfikować aż do początku porodu.

Pod tym względem ultrasonografia w niewydolności istmowo-szyjkowej z określeniem długości szyjki macicy i szerokości jej ujścia wewnętrznego (cervicometry) nabiera wysokiej wartości diagnostycznej. Bardziej niezawodna jest technika badania echograficznego za pomocą czujnika przezpochwowego.

Jak często należy wykonywać cerwikometrię w CCI?

Przeprowadza się ją w zwykłych terminach przesiewowych ciąży, odpowiadających 10-14, 20-24 i 32-34 tygodniom. U kobiet z nawracającymi poronieniami w II trymestrze, w przypadku wyraźnej obecności czynnika organicznego lub w przypadku podejrzenia możliwości wystąpienia zmian pourazowych od 12. do 22. tygodnia ciąży, zaleca się przeprowadzenie badania dynamicznego - co tydzień lub 1 raz na dwa tygodnie (w zależności od wyników badania szyjki macicy w lusterkach). Zakładając obecność czynnika czynnościowego, szyjkę macicy wykonuje się od 16 tygodnia ciąży.

Kryteriami oceny danych z badania echograficznego, głównie na podstawie których przeprowadza się ostateczną diagnozę i wybiera się leczenie CI w czasie ciąży, to:

1. U kobiet w pierwszej i drugiej ciąży poniżej 20 tygodnia ciąży długość szyi, która wynosi 3 cm, jest krytyczna z punktu widzenia zagrożenia poronienia samoistnego. Takie kobiety wymagają intensywnego monitorowania i włączenia do grupy ryzyka.
2. Do 28 tygodnia w ciążach mnogich dolna granica prawidłowej długości szyi wynosi 3,7 cm u pierwiosnków i 4,5 cm u kobiet w ciąży mnogiej.
3. Norma długości szyi u wieloródek zdrowych kobiet w ciąży i kobiet z ICI w 13-14 tygodniu wynosi od 3,6 do 3,7 cm, aw 17-20 tygodniu szyjka macicy z niewydolnością skraca się do 2,9 cm.
4. Absolutnym objawem poronienia, który już wymaga odpowiedniej korekcji chirurgicznej dla ICI, jest długość szyjki macicy, która wynosi 2 cm.
5. Szerokość ujścia wewnętrznego jest normalna, która wynosi 2,58 cm do 10 tygodnia, równomiernie wzrasta i osiąga 4,02 cm do 36 tygodnia Spadek stosunku długości szyi do jej średnicy w okolicy Wartość prognostyczna ma wewnętrzny os do 1.12. Zwykle ten parametr wynosi 1,53-1,56.

Jednocześnie na zmienność wszystkich tych parametrów wpływa napięcie macicy i jej aktywność skurczowa, niski poziom przyczepu łożyskowego oraz stopień ciśnienia wewnątrzmacicznego, co stwarza pewne trudności w interpretacji wyników w zakresie diagnostyki różnicowej przyczyn grożącej aborcji.

Sposoby na utrzymanie i przedłużenie ciąży

Przy wyborze metod i leków do korekcji patologii u kobiet w ciąży konieczne jest zróżnicowane podejście.

Te metody to:

• konserwatywne - zalecenia kliniczne, leczenie lekami, stosowanie pessara;
• metody chirurgiczne;
• ich połączenie.

Obejmuje wpływ psychologiczny poprzez wyjaśnienie możliwości udanej ciąży i porodu oraz znaczenie przestrzegania wszystkich zaleceń ginekologa. Podano porady dotyczące wykluczenia stresu psychicznego, stopnia aktywności fizycznej w zależności od nasilenia patologii, możliwości gimnastyki dekompresyjnej. Zabrania się przewożenia ładunków o wadze powyżej 1 - 2 kg, długich spacerów itp.

Czy mogę siedzieć z ICI?

Długie przebywanie w pozycji siedzącej, a także ogólnie pozycja pionowa, przyczynia się do wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej i wewnątrzmacicznej. W związku z tym w ciągu dnia pożądane jest częstsze i dłuższe przebywanie w pozycji poziomej.

Jak położyć się z ICI?

Musisz odpocząć na plecach. Podnóżek łóżka powinien być podniesiony. W wielu przypadkach zalecany jest ścisły odpoczynek w łóżku, głównie zgodnie z powyższymi przepisami. Wszystkie te środki mogą zmniejszyć stopień ciśnienia wewnątrzmacicznego i ryzyko wypadnięcia pęcherza płodowego.

Terapia medyczna

Leczenie rozpoczyna się od przebiegu terapii przeciwzapalnej i przeciwbakteryjnej lekami z grupy fluorochinolonów lub cefalosporyn trzeciej generacji, z uwzględnieniem wyników wstępnego badania bakteriologicznego.

Aby zmniejszyć i odpowiednio ciśnienie wewnątrzmaciczne, przepisywane są leki przeciwskurczowe, takie jak Papaverine doustnie lub w czopkach, No-shpa doustnie, domięśniowo lub dożylnie. Przy ich niewystarczającej skuteczności stosuje się terapię tokolityczną, co przyczynia się do znacznego zmniejszenia kurczliwości macicy. Optymalnym tokolitykiem jest nifedypina, która ma najmniejszą liczbę skutków ubocznych i ich nieznaczne nasilenie.

Ponadto w przypadku ICI zaleca się wzmocnienie szyjki macicy za pomocą Utrozhestanu pochodzenia organicznego do 34 tygodnia ciąży oraz w postaci funkcjonalnej przez preparat Proginova do 5-6 tygodni, po czym przepisuje się Utrozhestan do 34 tygodnia tygodni. Zamiast Utrogestanu, którego aktywnym składnikiem jest progesteron, można przepisać jego analogi (Dufaston lub dydrogesteron). W przypadkach hiperandrogenizmu podstawowymi lekami w programie leczenia są glikokortykoidy (Metipred).

Chirurgiczne i zachowawcze metody korekcji CI

Czy szyjka macicy może się wydłużyć za pomocą CCI?

W celu wydłużenia jego długości i zmniejszenia średnicy ujścia wewnętrznego stosuje się również metody chirurgiczne (szycie) i zachowawcze w postaci zakładania perforowanych silikonowych pessariów położniczych o różnej konstrukcji, które pomagają przesuwać szyjkę w kierunku kości krzyżowej i w tej pozycji. Jednak w większości przypadków nie dochodzi do wydłużenia szyi do wymaganej (fizjologicznej dla danego okresu) wartości. Stosowanie metody chirurgicznej i pessara odbywa się na tle terapii hormonalnej i, jeśli to konieczne, antybiotykoterapii.

Co jest lepsze - szwy czy pessar dla CCI?

Zabieg zakładania pessara, w przeciwieństwie do chirurgicznej techniki szycia, jest stosunkowo prosty pod względem technicznym wykonania, nie wymaga użycia znieczulenia, jest łatwo tolerowany przez kobietę i co najważniejsze nie powoduje zaburzeń krążenia u kobiet. tkanki. Jego zadaniem jest zmniejszenie nacisku jaja płodowego na niewydolną szyjkę macicy, zachowanie czopa śluzowego i zmniejszenie ryzyka infekcji.

Pessar rozładowczy położniczy

Jednak zastosowanie dowolnej techniki wymaga zróżnicowanego podejścia. W przypadku organicznej formy ICI wskazane jest zakładanie szwów okrągłych lub w kształcie litery U (lepsze) w 14-22 tygodniu ciąży. Jeśli kobieta ma funkcjonalną postać patologii, pessar położniczy można zainstalować w ciągu 14 do 34 tygodni. W przypadku postępującego skracania szyjki macicy do 2,5 cm (lub mniej) lub wzrostu średnicy ujścia wewnętrznego do 8 mm (lub więcej) dodatkowo do pessara zakłada się szwy chirurgiczne. Usunięcie pessara i usunięcie szwów w CCI odbywa się w szpitalu w 37-38 tygodniu ciąży.

Tak więc ICI jest jedną z najczęstszych przyczyn aborcji przed 33. tygodniem. Problem ten został zbadany w wystarczającym stopniu, a odpowiednio skorygowany ICI wynoszący 87% lub więcej umożliwia osiągnięcie pożądanych rezultatów. Jednocześnie wciąż dyskusyjne są metody korekcji, sposoby kontrolowania ich skuteczności, a także kwestia optymalnego terminu leczenia operacyjnego.

W artykule omówiono szereg publikacji dotyczących powikłańprzebieg ciąży. Wiodącym tłem wczesnego przedwczesnego porodu jest niewydolność szyjki macicy.
Szczegółowo podkreślono perspektywy zastosowania nowoczesnych metod zapobiegania i leczenia tej patologii.
Przedstawiono modyfikacje chirurgicznej metody korygowania niewydolności cieśniowo-szyjkowej w poronieniach nawracających.

Słowa kluczowe: niewydolność szyjki macicy, przedwczesny poród przedwczesny, poronienie, założenie szwów przezpochwowych i brzusznych.

Isthmic-cervical insufficiency (ICN) (łac. niedostateczna isthmicocervicalis: isthmus - cieśń macicy + cer-vix - szyjka macicy) to stan patologiczny cieśni i szyjki macicy (CC) w czasie ciąży, w którym nie są one w stanie wytrzymać wewnątrzmacicznego ciśnienie i utrzymuj rosnący płód w jamie macicy do czasu porodu.

Stan CMM odgrywa jedną z kluczowych ról w prawidłowym przebiegu ciąży. ICI zajmuje znaczące miejsce wśród czynników prowadzących do poronienia. Stanowi od 25 do 40% przypadków poronienia w II-III trymestrze ciąży [,]. Znane są wielokrotne (2 lub więcej) przypadki aborcji z powodu ICI, które są uważane za poronienie nawykowe. ICI jest główną przyczyną aborcji w 22-27 tygodniu, podczas gdy masa ciała płodu wynosi 500-1000 g, a wynik ciąży dla dziecka jest skrajnie niekorzystny ze względu na głębokie wcześniactwo.

Po raz pierwszy ICI jako powikłanie ciąży prowadzące do samoistnego poronienia zostało opisane przez Geama w 1965 roku. Procesy skracania i zmiękczania szyjki macicy w II trymestrze, które klinicznie objawiają się jej niepowodzeniem, mają istotne znaczenie diagnostyczne i terapeutyczne. problem i temat ożywionej dyskusji wśród praktyków.

W tym okresie dość dobrze poznane są mechanizmy, przyczyny i warunki występowania CI, wśród których znajdują się urazy szyjki macicy, a także jej anatomiczne i funkcjonalne wady wrodzone. W oparciu o podstawową przyczynę CCI rozróżnia się organiczną i funkcjonalną niewydolność szyjki macicy.

Rozpoznanie CI opiera się na wynikach badania i palpacji szyjki macicy. Nasilenie ICI można określić za pomocą punktacji w skali Stembera (tabela)

Stół. Punktacja stopnia ICI w skali Stember

Objawy kliniczne	Wynik w punktach
Długość części pochwowej szyi		skrócony
Stan kanału CMM		Częściowo zdał	Brakuje palca
Lokalizacja CMM	Poświęcony	Centralny	Skierowane do przodu
Spójność CMM		zmiękczony
Lokalizacja sąsiedniej części płodu	Nad wejściem do miednicy	Przyciśnięty do wejścia do miednicy	Przy wejściu do miednicy

Jednak najwięcej informacji o obecności CI uzyskuje się za pomocą ultradźwięków. Dzięki skanowaniu przezpochwowemu szyjki macicy można uwidocznić gładkość (lub skrócenie) szyjki macicy, dynamiczne zmiany jej struktury, zmiany w anatomii ujścia wewnętrznego, rozszerzenie kanału szyjki macicy z wypadaniem błon do jego światła (formacja w formie lejka).

Ultrasonograficzne monitorowanie stanu szyjki macicy należy rozpocząć od pierwszego trymestru ciąży. Długość CMM, równa 30 mm, ma kluczowe znaczenie dla terminu< 20 нед и требует интенсивного ультразвукового мониторинга. Достоверными ультразвуковыми признаками ИЦН являются: укорочение ШМ ≤ 25-20 мм или раскрытие ее внутреннего канала ≥ 9 мм. У пациенток с открытым внутренним зевом целесообразно оценивать форму воронки, а также выраженность углубления.

Ryż. 1. Rodzaje lejków CMM w USG Litery T, Y, V, U oznaczają związek między dolnym segmentem macicy a kanałem szyjki macicy. Konfiguracja szyjki macicy jest zaznaczona na szaro, głowa płodu na niebiesko, CMM na pomarańczowo, a zmodyfikowana szyjka macicy na czerwono.

M. Zilianti i in. opisał różne formy leja CMM - typu T-, Y-, V- i U-kształtne. Okno akustyczne uzyskano poprzez dostęp przezkroczowy w badaniu USG (ryc. 1).

Postać T reprezentuje brak lejka, Y pierwszy etap lejka, U i V rozszerzenie lejka (rys. 2).

W przypadku typu w kształcie litery V błony płodowe wystają do kanału szyjki macicy, tworząc trójkątny lejek. Przy typie w kształcie litery U, biegun wypadających membran ma zaokrąglony kształt.

N. Tetruaszwili i in. opracował algorytm postępowania z pacjentkami z wypadaniem pęcherza płodowego do kanału szyjki macicy i górnej jednej trzeciej pochwy, obejmujący następujące badania:

Oprócz powyższej diagnostyki algorytm postępowania z takimi ciężarnymi kobietami przewiduje wykluczenie niewypłacalności blizny macicznej - przy najmniejszym podejrzeniu chirurgiczna korekta ICI i tokoliza jest niedopuszczalna. Konieczne jest również wykluczenie stanu przedrzucawkowego i patologii pozagenitalnych, w których przedłużanie ciąży jest niepraktyczne.

Ci sami badacze rozpoczęli tokolizę z atozybanem i antybiotykoterapię u 17 pacjentek z ICI powikłanym wypadaniem pęcherza płodowego do kanału szyjki macicy lub górnej jednej trzeciej pochwy w 24-26 tygodniu ciąży, po uwzględnieniu wszystkich przeciwwskazań. Następnie wykonano chirurgiczną korekcję ICI z „uzupełnieniem” pęcherza płodowego za okolicą ujścia wewnętrznego. Tokoliza z atozybanem była kontynuowana przez 48 godzin, co zapobiegło zespołowi niewydolności oddechowej płodu. W 14 (82,4%) z 17 przypadków ciąża zakończyła się terminowym porodem w 37-39 tygodniu. W trzech przypadkach wystąpiły porody przedwczesne (29, 32, 34 tydzień), po których dzieci przeszły kurację i rehabilitację. Zastosowanie atozybanu w kompleksowym leczeniu powikłanego CI w 24-26 tygodniu ciąży może być jednym ze sposobów zapobiegania bardzo wczesnym przedwczesnym porodom.

E. Guzman i in. Zalecamy wykonanie testu wysiłkowego szyjki macicy podczas USG. Niniejsze badanie ma na celu wczesną identyfikację kobiet z wysokim ryzykiem rozwoju CCI podczas ultrasonografii. Technika jest następująca: wywierany jest umiarkowany nacisk na przednią ścianę brzucha wzdłuż osi macicy w kierunku pochwy przez 15-30 sekund. Dodatni wynik testu jest uważany, gdy długość szyjki macicy ulega skróceniu, a ujście wewnętrzne rozszerza się o ≥ 5 mm.

Ryż. 3. Skanowanie przezpochwowe CMM. Obecność lejkowatej ekspansji ustroju wewnętrznego i osadu owodniowego

Przed podjęciem decyzji o potrzebie i możliwości chirurgicznej korekcji CI pożądane jest wykluczenie obecności zapalenia błon płodowych, które, jak wspomniano powyżej, jest przeciwwskazaniem do zabiegu chirurgicznego. Według R. Romero i in. jednym z charakterystycznych ultrasonograficznych objawów zapalenia błon płodowych (w tym subklinicznym u pacjentów bezobjawowych) jest wizualizacja tzw. (rys. 3).

Jak się okazało, w badaniach makro- i mikroskopowych opisywany osad owodniowy to grudka banalnej ropy ze złuszczonych komórek nabłonka, Gram-dodatniej flory koksowej i neutrofili. Jego wykrycie w ultrasonografii przezpochwowej jest ważnym objawem inwazji drobnoustrojów, zapalenia i predyktorem samoistnego porodu przedwczesnego.

W próbce płynu owodniowego aspirowanej w pobliżu osadu owodniowego w okolicy ujścia szyjki macicy autorzy stwierdzili wyższe stężenia prostaglandyn i cytokin/chemokin w porównaniu z próbkami płynu owodniowego pobranymi z dna macicy. W badaniu hodowli komórek osadu owodniowego, Streptococcus mutans, Mycoplasma hominis, Aspergillus flavus. Według F. Fuchsa i in. , osad owodniowy rozpoznano u 7,4% pacjentek (n = 1220) z ciążą pojedynczą w terminie od 15 do 22 tygodnia. Ten marker był związany ze skróceniem szyjki macicy, zwiększonym wskaźnikiem masy ciała, ryzykiem zakręcenia szyjki macicy i przedwczesnym porodem przed 28 tygodniem. Naukowcy zauważyli, że podawanie azytromycyny kobietom w ciąży z osadem owodniowym znacznie zmniejszało ryzyko porodu przedwczesnego do 24 tygodnia ciąży.

Jednocześnie L. Górski i in. w badaniu przypadków klinicznych 177 ciężarnych, u których założono szew McDonald's (od 14. do 28. tygodnia ciąży), nie stwierdziliśmy istotnej różnicy w czasie porodu u 60 ciężarnych z osadem owodniowym (36,4 ± 4,0 tyg.) w porównaniu z 117 kobietami bez niego (36,8 ± 2,9 tygodnia; p = 0,53). Nie było również statystycznych różnic w częstości występowania porodów przedwczesnych przed 28, 32 i 36 tygodniem u tych pacjentek.

Ultradźwiękowe dynamiczne monitorowanie stanu szyjki macicy do 20 tygodnia ciąży pozwala na szybką diagnozę i chirurgiczną korektę CI w najkorzystniejszych warunkach. Ale jednocześnie przy diagnozie CCI tylko dane ultrasonograficzne nie wystarczą, ponieważ szyja może być krótka, ale gęsta. W celu dokładniejszej diagnozy wymagane jest wizualne badanie BL w lusterkach i badanie dwuręczne w celu zidentyfikowania krótkiego i miękkiego BL.

Chirurgiczną korekcję ICI wykonuje się w warunkach stacjonarnych. Przeprowadza się wstępne badania bakterioskopowe i bakteriologiczne treści pochwy, określa się wrażliwość na antybiotyki i wykonuje testy na infekcje przenoszone drogą płciową. Powinieneś także zidentyfikować inne czynniki sprawcze poronienia i je wyeliminować. Następnie, po wypisaniu ze szpitala, co 2 tygodnie w trybie ambulatoryjnym wykonuje się wizualne badanie CMM przy użyciu luster. Szwy zdejmuje się w 37-39 tygodniu ciąży każdorazowo indywidualnie.

Lekarz powinien pamiętać, że podczas chirurgicznego leczenia ICI występują powikłania takie jak pęknięcie szyjki macicy, pęknięcie błon, pobudzenie aktywności porodowej z powodu nieuchronnego uwalniania prostaglandyn podczas manipulacji, posocznica, zwężenie szyjki macicy, wyrzynanie się szwów, powikłania znieczulenia i może dojść do śmierci matki, co determinuje niejednoznaczny stosunek położników-ginekologów do celowości chirurgicznej korekcji tego zaburzenia u kobiet w ciąży.

Wiadomo, że od ponad 30 lat stosowany jest niechirurgiczny szew za pomocą podpierających pessariów położniczych o różnej konstrukcji.

Badania prowadzone przez M. Tsaregorodtseva i G. Dikke wykazują przewagę niechirurgicznej korekcji w profilaktyce i leczeniu niewydolności szyjki macicy w czasie ciąży ze względu na jej atraumatyczny charakter, bardzo wysoką skuteczność, bezpieczeństwo i możliwość stosowania zarówno w warunkach ambulatoryjnych podstawa i w szpitalu w każdym wieku ciążowym. Jednocześnie skuteczność tej metody jest nieco niższa niż chirurgicznej. Niemniej naukowcy zauważają, że kiedy pessar został wprowadzony na początku drugiego trymestru (15-16 tygodni) pacjentkom z wysokim ryzykiem poronienia, aby zapobiec progresji CCI, skuteczność metody wzrosła do 97%.

Jak wiadomo, mechanizm działania pessarów polega na zmniejszeniu nacisku jaja płodowego na niekompetentny CMM. Ze względu na redystrybucję ciśnienia wewnątrzmacicznego szyjkę macicy zamyka centralny otwór pessara, tworzenie skróconej i częściowo otwartej szyjki macicy oraz jej rozładowanie. Wszystko to razem zapewnia ochronę dolnego bieguna jaja płodowego. Zatrzymany czop śluzu zmniejsza ryzyko infekcji. Wskazaniem do zastosowania pessara położniczego jest CCI o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu, zarówno traumatycznego, jak i funkcjonalnego pochodzenia, z wysokim ryzykiem rozwoju CCI na każdym etapie ciąży.

W ostatniej dekadzie największą popularność zyskał silikonowy pessar pierścieniowy R. Arabin (Doktor Arabin, Niemcy). Jej cechą jest brak stalowej sprężynki oraz duża powierzchnia, co zmniejsza ryzyko martwicy ściany pochwy.

M. Cannie i in. , wykonując rezonans magnetyczny u 73 ciężarnych (w 14-33 tygodniu) z wysokim ryzykiem porodu przedwczesnego przed i bezpośrednio po prawidłowym założeniu pessara szyjnego Arabina, odnotowała natychmiastowe zmniejszenie kąta szyjno-macicznego, co ostatecznie przyczyniło się do przedłużenie ciąży lub, jak piszą autorzy, spowodowało opóźnienie początku porodu.

W krajach przestrzeni postsowieckiej m.in. a na Ukrainie dość szerokie zastosowanie znalazły położnicze pessaria „Yunona” produkowane przez przedsiębiorstwo medyczne „Simurg” (Republika Białoruś), wykonane z miękkiego plastiku medycznego.

Publikacje zwracają uwagę, że wyniki różnych metod korekcji ICI nie są takie same: po korekcji chirurgicznej częściej rozwija się groźba aborcji, a po korekcji zachowawczej - zapalenie jelita grubego. Według I. Kokha, I. Satysheva przy stosowaniu obu metod korekcji ICI noszenie ciąży do terminu porodu wynosi 93,3%. W wieloośrodkowym retrospektywnym badaniu kohortowym A. Gimovsky i in. Z udziałem pacjentek z ciążą pojedynczą bezobjawową w okresie 15-24 tyg. i otwarciem szyjki macicy > 2 cm porównano skuteczność użycia pessara, technikę szycia szyjki macicy oraz postępowanie wyczekujące. Wyniki wskazują, że szycie szyjki macicy jest najlepszym sposobem na przedłużenie ciąży u pacjentek z ciążą pojedynczą i pękniętymi błonami śluzowymi w drugim trymestrze ciąży. Użycie pessara nie przewyższyło efektu postępowania wyczekującego w tej grupie pacjentów.

Jednocześnie K. Childress i in. informujemy, że porównując charakterystykę przebiegu ciąży i wyników okołoporodowych przy szyciu szyjki macicy z tymi przy użyciu pessara pochwowego u pacjentek ze skróconą szyjką macicy (< 25 мм) и одноплодной беременностью установлена одинаковая эффективность обеих методик в предотвращении преждевременных родов и неблагоприятных неонатальных исходов. Они являются более привлекательным выбором у беременных на поздних сроках гестации и ассоциированы с меньшим числом случаев таких осложнений, как хориоамнионит и вагинальные кровотечения.

J. Harger podaje, że skuteczność metod Shirodkar i McDonald przekracza 70-90% ze względu na stworzenie warunków do kalendarzowego wydłużenia ciąży po korekcji ICI. Jednocześnie autorka zwraca uwagę, że założenie okrężne szyi Shirodkar bardziej dystalnie przez dostęp pochwowy jest skuteczniejsze niż operacja McDonalda. Dlatego z punktu widzenia rokowania położniczego korzystniejsze jest położenie protezy bliżej ujścia wewnętrznego.

Według S. Ushakovej i in. , konieczne jest wyróżnienie kategorii pacjentów, którzy przeszli interwencje chirurgiczne na szyjce macicy, w których występuje znaczne skrócenie jej długości, brak części pochwowej. W takiej sytuacji założenie okrężnicy pochwowej w czasie ciąży jest trudne technicznie.

Dlatego w 1965 r. R. Benson i R. Durfee zaproponowali technikę zakładania okrężnego nosa z dostępem brzusznym (TAS) w celu rozwiązania tego problemu.Patrz kroki operacji pod linkiem: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1471-0528.2003.02272.x/pdf.

Zgodnie z wynikami badań liczba przypadków ubytków okołoporodowych spowodowanych ich stosowaniem nie przekracza 4-9%, a odsetek powikłań wynosi 3,7-7%. N. Burger i in. wykazali, że laparoskopowa metoda okrężnia CMM ma najwyższą skuteczność. W badaniu kohortowym stwierdzono, że przedwczesny poród w tej kategorii pacjentów zaobserwowano w 5,7% przypadków, powikłania - do 4,5%.

W tym okresie coraz częściej zakłada się szew CMM za pomocą dostępu laparoskopowego lub robotyki. Należy zwrócić uwagę praktyków na wysoką skuteczność techniki laparoskopowej.

Z przebadanych publikacji wynika, że ​​oprócz typowego okrężnego okrężnia pochwowego wykonywanego w czasie ciąży oraz okrężnego okrężnego szyjki macicy CMM, opracowano technikę przezpochwowego okrężnego okrężnego szyjno-istmicznego (TV CIC). Pod pojęciem korekcji chirurgicznej rozumie się interwencję przez dostęp pochwowy w celu skorygowania CCI zarówno w czasie ciąży, jak i na etapie jej planowania. Po wstępnym wypreparowaniu tkanek proteza syntetyczna znajduje się na poziomie więzadeł kardynalnych i krzyżowo-macicznych.

W przeglądzie systematycznym V. Zaveri i in. porównali skuteczność TV CIC i TAC u kobiet, które wcześniej miały nieskuteczny szew z pochwy powikłany utratą okołoporodową. Zgodnie z wynikami, liczba przypadków przerwania ciąży w grupie z dostępem brzusznym wyniosła 6 vs 12,5% w grupie z dostępem pochwowym, co wskazuje na wyższą skuteczność protezy górnej. Jednocześnie jednak powikłania śródoperacyjne w grupie TAC zaobserwowano w 3,4% przypadków, podczas gdy w grupie TV CIC były one całkowicie nieobecne. Dlatego też, jeśli istnieją możliwości techniczne, operacją z wyboru u pacjentek z zachowaną częścią pochwową szyjki macicy, przy nieskuteczności wcześniej wykonanego okrężnia pochwowego, jest założenie przezpochwowego szyjki macicy.

Badacze zajmujący się tym problemem wskazują, że szczególną uwagę należy zwrócić na problem noszenia ciąży u pacjentek, które przeszły radykalne narządowe leczenie zachowawcze z powodu raka szyjki macicy. Według tych publikacji, obecnie onkoginekolodzy za granicą wykonują operacje narządowe dla niektórych postaci chorób przedrakowych i raka szyjki macicy w ilości, która pozostawia kobiecie możliwość realizacji jej funkcji rozrodczej (amputacja nożem raka szyjki macicy, radykalna trachelektomię brzuszną [RAT] lub przezpochwową, wykonaną metodą laparotomii lub dostępu laparoskopowego).

Badając wyniki trachelektomii zarówno brzusznej, jak i pochwowej, stwierdzono wysoką skuteczność tej metody leczenia zachowawczego narządów, która pozwala zachować warunki do rodzenia dzieci.

Pomimo sukcesu technik chirurgicznych, głównym problemem w rehabilitacji funkcji rozrodczych kobiety pozostaje problem początku i kalendarzowego wydłużenia ciąży. W tej sytuacji komentarze są niepotrzebne – przy całkowitym braku raka szyjki macicy postęp ciąży powoduje coraz większe obciążenie zespolenia maciczno-pochwowego, co często prowadzi do jego utraty w II i III trymestrze ciąży.

C. Kohler i in. podają, że w czasie ciąży po trachelektomii pochwowej u 50% pacjentek dzieci rodzą się przedwcześnie, głównie z powodu pęknięcia błon płodowych i przedwczesnego pęknięcia płynu owodniowego.

Ostatnio w literaturze pojawiły się publikacje dotyczące techniki trachelektomii z dodatkiem operacji z jednoetapowym zespoleniem zespolenia protezą syntetyczną lub ligaturami okrężnymi, jednocześnie wielu onkologów nie wykonuje tego technicznego elementu.

Ryż. 4. Cechy wykonywania okrężnych koron u pacjentek poddawanych trachelektomii z powodu raka szyjki macicy

J. Persson i in. przeprowadził dogłębne badanie cech wykonania szyjki macicy. Zarejestrowali, że w grupie kobiet poddanych trachelektomii z użyciem laparoskopii z użyciem robota poziom szwu na macicy był o 2 mm wyższy niż w grupie pacjentek korzystających z dostępu pochwowego (ryc. 4).

Za granicą, u pacjentek z zachowaną długością szyjki macicy z historią poronienia, operacja zakładania szyjki macicy na szyjkę macicy jest często wykonywana za pomocą dostępu laparoskopowego. Podczas wykonywania okrężnia macicy stosuje się protezę polipropylenową lub taśmę mersilenową. Lepiej jest stosować takie interwencje chirurgiczne na etapie planowania ciąży. Warto zauważyć, że wykonanie szewu macicy po RAT jest zabiegiem trudnym technicznie ze względu na wyraźny proces adhezyjny w jamie brzusznej i jamie miednicy małej, związany z wcześniej wykonaną limfadenektomią ileo-zasłonową i wyraźnymi zmianami anatomicznymi w obszarze zespolenia maciczno-pochwowego. Zaleca się ciążę 2-3 miesiące po zabiegu.

Podczas wykonywania RAT pacjentki mają zapewnione warunki do realizacji funkcji rozrodczych, ale jednocześnie ta kategoria pacjentek, u których występuje duże ryzyko poronienia, wymaga dalszego uważnego monitorowania i konieczności chirurgicznego przygotowania do kolejnej ciąży. W związku z tym, na podstawie wniosków zawartych w wielu publikacjach, konieczne jest dokładne zbadanie CMM na etapie przygotowania przed poczęciem (zwłaszcza wśród pacjentek z nawracającymi poronieniami) w celu określenia grupy ryzyka rozwoju CI.

W przypadku pacjentek z ciężkim stopniem urazowego CI wskazane jest przeprowadzenie korekcji przed ciążą przy użyciu zarówno technik przezpochwowych, jak i przezbrzusznych.

Położnicy-ginekolodzy Ukrainy powinni przestrzegać zasad protokołu klinicznego „Poronienie”, regulowanego rozporządzeniem Ministerstwa Zdrowia Ukrainy z dnia 03.11.2008 nr 624. Zgodnie z tym dokumentem leczenie ICI polega na nałożeniu profilaktycznego lub terapeutycznego szwu na szyjkę macicy. Jednocześnie dalsze badania tego problemu mogą pozwolić odpowiedzieć na pytania współczesnej położnictwa dotyczące wyboru optymalnej taktyki postępowania z kobietami w ciąży z CI i zapobiegania bardzo wczesnym przedwczesnym porodom.

Lista wykorzystanej literatury

Sidelnikova V.M. Nevynashivanie beremennosti. . Moskwa: Medycyna. 1986; 176. (po rosyjsku).

Lee S. E., Romero R., Park C. W., Jun J. K., Yoon B. H. Częstotliwość i znaczenie zapalenia wewnątrzowodniowego u pacjentów z niewydolnością szyjki macicy //Am. J. Obstet. Ginekol. 2008; 198(6):633.e.1-8.

Baskakov P. N., Torsuev A. N., Tarkhan M. O., Tatarinova L. A. . 2008; http://sinteth.com.ua/index.php?p=163. (po rosyjsku).

Eggert-Kruse W., Mildenberger-Sandbrink B., Schnitzler P., Rohr G., Strowitzki T., Petzoldt D. Zakażenie szyjki macicy wirusem Herpes simplex z czynnikiem szyjki macicy? // Płodność sterylna. 2000; 73:2:248-257.

Timmons B. i in. Przebudowa szyjki macicy podczas ciąży i porodu //Trendy metabolizmu endokrynnego. 2010; 21(6): 353-361.

Harger J. H. Porównanie sukcesu i zachorowalności w procedurach szyjki macicy // Obstet Gynecol. 1980; 56:543-548.

Persson J., Imboden S., Reynisson P., Andersson B., Borgfeldt C., Bossmar T. Odtwarzalność i dokładność wspomaganej robotem laparoskopowej trachelektomii oszczędzającej płodność //.Gynecol Oncol. 2012; 127:3:484-488.

Alfirevic Z., Owen J., Carreras Moratonas E., Sharp A.N., Szychowski J.M., Goya M. Dopochwowy progesteron, szew lub pessary szyjne w zapobieganiu porodom przedwczesnym u bezobjawowych ciężarnych pojedynczych kobiet z historią porodu przedwczesnego i ultrasonograficzną krótką szyjką macicy / / Położnica USG. Ginekol. 2013; 41(2): 146-51.

Fejgin M. D., Gabai B., Goldberger S., Ben-Nun I., Beyth Y. Kiedyś szew, nie zawsze szew // J Reprod Med. 1994; 39:880-882.

Kim C. H., Abu-Rustum N. R., Chi D. S., Gardner G. J., Leitao M. M. Jr, Carter J., Barakat R. R., Sonoda Y. Wyniki reprodukcyjne pacjentów poddawanych radykalnej trachelektomii we wczesnym stadium raka szyjki macicy // Gynecol Oncol. 2012; 125:3:585-588.

Amerykańskie Kolegium Położników i Ginekologów. Biuletyn Praktyki ACOG nr 142: Cerclage w leczeniu niewydolności szyjki macicy // Obstet. Ginekol. 2014; 123 (2, pkt 1): 372-9. doi: 10.1097/01. AOG.0000443276,68274.cc.

Schubert R. A., Schleussner E., Hoffmann J., Fiedler A., ​​Stepan H., Gottschlich Zapobieganie przedwczesnym porodom według Shirodkar cerccle-kliniczne wyniki analizy retrospektywnej //Z. Geburtshilfe Neonatol. 2014; 218(4): 165-70.

Aoki S., Ohnuma E., Kurasawa K., Okuda M., Takahashi T., Hirahara F. Awaryjne zakładanie szwów a postępowanie wyczekujące w przypadku wypadania błon płodowych: retrospektywne badanie porównawcze // J. Obstet. Ginekol. Res. 2014; 40(2): 381-6.

Brown R., Gagnon R., Delisle M.F.; Komitet Medycyny Matki i Płodu; Gagnon R., Bujold E., Basso M., Bos H., Brown R., Cooper S. i in. // Towarzystwo Położników i Ginekologów Kanady. Niewydolność szyjki macicy i szew szyjny //J. przesadny. Ginekol. Mogą. 2013; 35(12): 1115-27.

Berghella V., Ludmir J., Simonazzi G., Owen J. Przezpochwowy szew szyjny: dowody na strategie postępowania okołooperacyjnego // Am. J. Obstet. Ginekol. 2013; 209(3): 181-92.

Sidel'nikova V. M. Privychnaya poterya beremennosti. . Moskwa: Triada-X. 2005; 105-107, 143, 166, 230-239. (po rosyjsku).

Ushakova S. V., Zarochentseva N. V., Popov A. A., Fedorov A. A., Kapustina M. V., Vrotskaya V. S., Malova A. N. Aktualne procedury korygowania niewydolności istmicoszyjkowej // Rossiysky vestnik akushera-ginekologa, 2015; 5:117-123.

Berghella V., Kuhlman K., Weiner S. i in. Lejek szyjny: kryteria ultrasonograficzne przewidujące poród przedwczesny // Ultrasound Obstet Gynecol. 1997 wrzesień; 10(3):161-6.

Zilianti M., Azuaga A., Calderon F. i in. Monitorowanie wytarcia szyjki macicy za pomocą ultrasonografii przezkroczowej: Nowa perspektywa // J Ultrasound Med 1995; 14:719-24.

Tetruashvili N. K., Agadzhanova A. A., Milusheva A. K. Korekta niewydolności szyjki macicy podczas wypadania pęcherza: możliwa terapia // Journal of Obstetrics and ginekologiya. - 2015 r. - nr 9. - R. 106-19.

Guzman E. R., Joanne C., Rosenberg B. S., Houlihan C., Ivan J., Wala R., Dron DMS i Robert K. Nowa metoda wykorzystująca ultrasonografię pochwy i ciśnienie przezfundamentowe do oceny bezobjawowej niekompetentnej szyjki macicy // Obstet Gynec. 1994; 83:248-252.

Romero R. i in. Co to jest „szlam” płynu owodniowego? //Ginekol położniczy ultradźwiękowy. 2007 październik; 30(5): 793-798.

Fuchs F., Boucoiran I., Picard A., Dube J., Wavrant S., Bujold E., Audibert F. Wpływ „szlamu” płynu owodniowego na ryzyko porodu przedwczesnego // J Matern Fetal Neonatal Med. 2015 Lip;28(10)::1176-80.

Gorski L. A., Huang W. H., Iriye B. K., Hancock J. Implikacje kliniczne osadu wewnątrzowodniowego w badaniu ultrasonograficznym u pacjentów z szyjką macicy // Ultrasound Obstet Gynecol. 2010 październik; 36(4):482-5.

Tsaregorodtseva M. V., podejście Dikke G. B. Pliatle. Pessary położnicze w profilaktyce przypadkowej utraty ciąży. Stan praesens. 2012; 8:75-78. (po rosyjsku).

Http://www.dr-arabin.de/e/cerclage.html Niekompetencja szyjki macicy podczas ciąży pessary.

Cannie M.M., Dobrescu O., Gucciardo L., Strizek B., Ziane S. et al. Arabin pessar szyjny u kobiet z wysokim ryzykiem porodu przedwczesnego: badanie obserwacyjne obrazowania rezonansu magnetycznego // Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 42:426-433.

Kokh L. I., Satysheva I. V. Diagnoza i wyniki leczenia niewydolności istmiczno-szyjkowej. Akusherstvo i ginekologiya. 2011; 7:29-32. (po rosyjsku).

Gimovsky A., Suhag A., Roman A., Rochelson B., Berghella V. Pessary vs szew okrężny vs postępowanie wyczekujące rozszerzenia szyjki macicy z widocznymi błonami w drugim trymestrze ciąży. 35th Annual Meeting of the Society for Maternal-Fetal Medicine: The Pregnancy Meeting San Diego, CA, Stany Zjednoczone. Am J Obstet Gynecol. 2015; 212:1: Suplement 1:152.

Childress K. S., Flick A., Dickert E., Gavard J., Bolanos R. Gross G. Porównanie szyjki macicy i pessarów pochwowych w zapobieganiu samoistnym porodom przedwczesnym u kobiet z krótką szyjką macicy. 35th Annual Meeting of the Society for Maternal-Fetal Medicine: The Pregnancy Meeting San Diego, CA, Stany Zjednoczone 2015-02-02 do 2015-02-07. Am J Obstet Gynecol. 2015; 212:1 dodatek 1:101.

Benson RC, Durfee RB. Przezbrzuszny szew szyjki macicy podczas ciąży w leczeniu niewydolności szyjki macicy. Obstet ginekol. 1965; 25:145-155.

Burger NB, Einarsson JI, Brolmann HA, Vree FE, McElrath TF, JA Huirne, „Przedkoncepcyjny laparoskopowy szew brzucha: wieloośrodkowe badanie kohortowe”. Am J Obstet Gynec. 2012; 207:4:273.e1-273. e12.

Zaveri V., Aghajafari F., Amankwah K. Okrężnie brzuszne a pochwowe po nieudanym okrężniu przezpochwowym: przegląd systematyczny. Am J Obstet Gynec. 2002; 187:4:868-872.

Köhler C., Schneider A., ​​Speiser D., Mangler M. Radykalna trachelektomia pochwy: procedura zachowująca płodność we wczesnym raku szyjki macicy u młodych kobiet. Płod sterylny. 2011; 95:7:2431 e5-2437.

Protokół kliniczny pomocy położniczej „Niewinność pochwy”, zatwierdzony rozporządzeniem Ministerstwa Zdrowia Ukrainy z dnia 03.11.2008. nr 624.

Nowoczesne metody diagnostyki i korekcji niewydolności istmiczno-szyjkowej jako przyczyny jajników - błędność

MP Veropotvelyan, I. S. Tsekhmistrenko, P.M. Veropotvelyan, P.S. Goruk

W artykule znajduje się szereg publikacji dotyczących bardzo skomplikowanego przekroczenia wagi. Wiodącym tłem wczesnych stoków prechasny jest niewydolność istmiko-szyjkowa.

Raport omawia perspektywy rozwoju nowoczesnych metod zapobiegania i leczenia tej patologii.

Przedstawiono modyfikację chirurgicznej metody korekcji niewydolności istmiczno-szyjkowej w przypadku pierwotnej waginy niewinokcyjnej.

Słowa kluczowe Słowa kluczowe: niewydolność istmiczno-szyjkowa, wczesne korony przednie, niewinność waginy, szew przezpochwowy i przezbrzuszny.

Nowoczesne metody diagnostyki i korekcji niewydolności szyjki macicy jako przyczyny poronienia

N. P. Veropotvelyan, I. S. Tsehmistrenko, P. N. Veropotvelyan,PS Goruk

W artykule podsumowano wiele publikacji związanych z powikłanym przebiegiem ciąży. Wiodącym tłem przedwczesnego porodu przedwczesnego jest niewydolność szyjki macicy.

Podkreślono perspektywy wykorzystania nowoczesnych metod zapobiegania i leczenia tej choroby.

Podano szczegóły dotyczące chirurgicznych metod korekcji niewydolności szyjki macicy w przypadku poronień nawracających.

słowa kluczowe: niewydolność szyjki macicy, przedwczesny poród przedwczesny, poronienie, szew przezpochwowy i brzuszny.

W ostatnich latach do monitorowania stanu szyjki macicy wykorzystuje się przezpochwowe badanie echograficzne. Jednocześnie do oceny stanu i do celów prognostycznych należy wziąć pod uwagę następujące punkty:

Długość szyjki macicy, równa 3 cm, jest krytyczna dla zagrożenia przerwaniem ciąży u pierwiosnków i kobiet ponownie ciążących z okresem krótszym niż 20 tygodni i wymaga intensywnego monitorowania kobiety z włączeniem jej do grupy ryzyka .

Długość szyjki macicy, równa 2 cm, jest bezwzględnym znakiem poronienia i wymaga odpowiedniej korekcji chirurgicznej.

Szerokość szyjki macicy na poziomie ujścia wewnętrznego zwykle wzrasta stopniowo od 10 do 36 tygodni od 2,58 do 4,02 cm.

Oznaką prognostyczną zagrażającego poronienia jest zmniejszenie stosunku długości szyjki macicy do jej średnicy na poziomie ujścia wewnętrznego do 1,16±0,04 w tempie 1,53±0,03.

Leczenie kobiet w ciąży z CI. Metody i modyfikacje chirurgicznego leczenia CCI w czasie ciąży można podzielić na trzy grupy:

1) mechaniczne zwężenie wadliwego funkcjonalnie ujścia szyjki macicy;

2) zszycie zewnętrznego ujścia szyjki macicy;

3) zwężenie szyjki macicy poprzez zduplikowanie mięśni wzdłuż bocznych ścian szyjki macicy.

Najbardziej patogenetycznie uzasadniona jest metoda zwężania kanału szyjki macicy poprzez zduplikowanie mięśnia wzdłuż jego ścian bocznych. Nie znalazł jednak zastosowania ze względu na złożoność.

Metoda zwężania wewnętrznego ujścia szyjki macicy jest szerzej stosowana we wszystkich typach ICI. Ponadto bardziej korzystne są metody zwężania ujścia wewnętrznego, ponieważ operacje te pozostawiają otwór drenażowy. Po zszyciu zewnętrznego ujścia w jamie macicy tworzy się zamknięta przestrzeń, która jest niekorzystna, jeśli w macicy występuje utajona infekcja. Wśród operacji, które eliminują niższość ujścia wewnętrznego szyjki macicy, najczęściej stosowane są modyfikacje metody Shirodkar: metoda MacDonalda, szew okrągły według metody Lyubimova, szwy w kształcie litery U według metody Lyubimova i Mamedaliyeva .

Wskazania do chirurgicznej korekcji CI:

Obecność w anamnezie samoistnych poronień i przedwczesnych porodów (w II - III trymestrze ciąży);

Postępująca, zgodnie z badaniem klinicznym, niewydolność szyjki macicy: zmiana konsystencji, pojawienie się zwiotczenia, skrócenie, stopniowy wzrost „otarcia” gardła zewnętrznego i całego kanału szyjki macicy oraz otwarcie gardła wewnętrznego.

Przeciwwskazaniami do chirurgicznej korekcji ICI są:

Choroby i stany patologiczne, które są przeciwwskazaniem do zachowania ciąży;

Zwiększona pobudliwość macicy, która nie znika pod wpływem leków;

Ciąża powikłana krwawieniem;

Wady rozwojowe płodu, obecność nie rozwijającej się ciąży;

III - IV stopień czystości flory pochwy i obecność patogennej flory w wydzielinie kanału szyjki macicy. Erozja szyjki macicy nie jest przeciwwskazaniem do chirurgicznego leczenia CI, jeśli patogenna mikroflora nie jest uwalniana.

Chirurgiczną korekcję ICI wykonuje się zwykle między 13. a 27. tygodniem ciąży. Termin wykonania korekcji chirurgicznej powinien być ustalany indywidualnie, w zależności od czasu wystąpienia objawów klinicznych CI. W celu zapobiegania infekcji wewnątrzmacicznej wskazane jest wykonanie operacji w 13-17 tygodniu, kiedy nie ma znaczącego skrócenia i otwarcia szyjki macicy. Wraz ze wzrostem czasu trwania ciąży niewydolność funkcji „obturatora” przesmyku prowadzi do mechanicznego obniżenia i wypadnięcia pęcherza płodowego. Stwarza to warunki do infekcji dolnego bieguna przez jego wznoszącą się ścieżkę.

Utrzymanie okresu eksploatacji z ICI.

Możesz wstać i chodzić natychmiast po operacji. W ciągu pierwszych 2-3 dni w celach profilaktycznych przepisywane są leki przeciwskurczowe: czopki z papaweryną, no-shpa 0,04 g 3 razy dziennie, magne-B6. W przypadku zwiększonej pobudliwości macicy wskazane jest stosowanie β-mimetyków (ginipral, partusisten) 2,5 mg (1/2 tabletki) lub 1,25 mg (1/4 tabletki) 4 razy dziennie przez 10-12 dni; indometacyna 25 mg 4 razy dziennie lub w czopkach 100 mg 1 raz dziennie przez 5-6 dni.

Po raz pierwszy, 2-3 dni po operacji, szyjkę macicy bada się za pomocą lusterek, a szyjkę macicy traktuje się 3% p-rumem nadtlenku wodoru lub innymi środkami antyseptycznymi.

Terapia antybakteryjna jest przepisywana w przypadku rozległej erozji i pojawienia się przesunięcia kłucia we krwi. Jednocześnie przepisywane są leki przeciwgrzybicze. Po 5-7 dniach od operacji pacjent może zostać wypisany pod obserwacją ambulatoryjną. Szew jest usuwany w 37-38 tygodniu ciąży.

Najczęstszym powikłaniem po chirurgicznej korekcji CI jest wyrzynanie się szyjki macicy za pomocą nici. Może się to zdarzyć, jeśli występuje kurczliwość macicy, a szwy nie są usuwane; jeśli operacja jest technicznie niepoprawnie wykonana, a szyjka macicy jest zaciśnięta szwami; jeśli tkanka szyjki macicy jest dotknięta procesem zapalnym. W takich przypadkach przy zakładaniu szwów okrężnych mogą powstawać odleżyny, a później przetoki, poprzeczne lub okrężne rozdarcia szyjki macicy. W przypadku erupcji szwy należy usunąć. Leczenie rany szyjki macicy odbywa się poprzez przemycie rany dioksydyną za pomocą tamponów z antyseptycznymi maściami. W razie potrzeby zalecana jest antybiotykoterapia.

Obecnie szeroko stosowane są niechirurgiczne metody korekcji - stosowanie różnych pessarów.

Metody niechirurgiczne mają szereg zalet: są bezkrwawe, proste, mają zastosowanie w warunkach ambulatoryjnych. Leczenie pochwy i pessara należy przeprowadzać roztworami antyseptycznymi co 2 do 3 tygodni, aby zapobiec infekcji. Metody te są częściej stosowane w czynnościowym CI, gdy występuje tylko zmiękczenie i skrócenie szyjki macicy, ale kanał jest zamknięty lub gdy istnieje podejrzenie, że CI zapobiega poszerzeniu szyjki macicy. W przypadku ciężkiego ICI metody te nie są zbyt skuteczne. Pessary można również stosować po korekcji chirurgicznej w celu zmniejszenia nacisku na szyjkę macicy i zapobiegania skutkom CCI (przetoki, pęknięcia szyjki macicy).

ICI w czasie ciąży

Isthmic-szyjkowa niewydolność w czasie ciąży (ICN) to niefizjologiczny proces charakteryzujący się bezbolesnym otwarciem szyjki macicy i jej cieśni w odpowiedzi na rosnące obciążenie (wzrost objętości płynu owodniowego i masy płodu). Jeśli stan nie zostanie skorygowany terapeutycznie lub chirurgicznie, jest to obarczone późnymi poronieniami (przed) lub przedwczesnym porodem (po 21 tygodniach).

• Częstość występowania CCI
• Przyczyny pośrednie niewydolności kanału szyjkowo-szyjnego
• Objawy CI w czasie ciąży
• Mechanizm rozwoju niewydolności szyjno-szyjnej szyjki macicy
• Metody korekcji ICI
• Zakładanie szwów okrężnych w niewydolności istmiczno-szyjkowej
• Jak wybiera się pessary?
• Postępowanie w ciąży w ICI
• Ile tygodni jest usuwany pessar?

Częstość występowania CCI

W strukturze późnych poronień i przedwczesnych porodów ICI zajmuje znaczącą rolę. Niewydolność szyjki macicy jest powszechna według danych z różnych źródeł od 1 do 13% kobiet w ciąży. U kobiet, które w przeszłości rodziły przedwczesne, częstość ta wzrasta do 30-42%. Jeśli poprzednia ciąża zakończyła się na czas - to następna w co czwartym przypadku nie potrwa dłużej bez korekty i leczenia przyczyn.

CCI jest klasyfikowana według pochodzenia:

• Wrodzony. Związany z wadami rozwojowymi -. Wymaga starannej diagnozy i leczenia operacyjnego na etapie planowania poczęcia.
• Nabyty
• Potraumatyczne
• Funkcjonalny.

Często niewydolność szyjki macicy łączy się z groźbą przerwania i wyraźnym tonem macicy.

Pośrednie przyczyny niewydolności istmiczno-szyjkowej

Czynnikami predysponującymi do niewydolności szyjnej części kanału rodnego są zmiany i ubytki bliznowate, które powstają po urazach w poprzednich porodach lub po zabiegach chirurgicznych na szyjce macicy.

Przyczyny niewydolności istmiczno-szyjkowej to:

• narodziny dużego płodu;
• narodziny płodu z prezentacją zamka;
• nałożenie kleszczy położniczych podczas porodu;
• aborcje;
• łyżeczkowanie diagnostyczne;
• chirurgia szyi;
• dysplazja tkanki łącznej;
• infantylizm narządów płciowych;

Zidentyfikowaną przyczynę należy leczyć chirurgicznie na etapie planowania ciąży.

Funkcjonalną przyczyną ICI jest naruszenie równowagi hormonalnej niezbędnej do prawidłowego przebiegu ciąży. Zmiana równowagi hormonalnej następuje w wyniku:

• Hiperandrogenizm to nadmiar grupy męskich hormonów płciowych. W mechanizmie zaangażowane są androgeny płodowe. W -27 tygodniu syntetyzuje męskie hormony płciowe, które wraz z matczynymi androgenami (są normalnie produkowane) prowadzą do przekształceń strukturalnych szyjki macicy poprzez jej zmiękczenie.
• Niewydolność progesteronu (jajników). Hormon zapobiegający poronieniu.
• Ciąża, która wystąpiła po wywołaniu (stymulacji) owulacji przez gonadotropiny.

Korekcja niewydolności istmiczno-szyjkowej o charakterze czynnościowym umożliwia skuteczne utrzymanie ciąży w sposób terapeutyczny.

Niewydolność szyjki macicy podczas ciąży i objawy

Właśnie z powodu braku wyraźnych objawów niewydolność szyjki macicy jest często diagnozowana po fakcie - po poronieniu lub przedwczesnym przerwaniu ciąży. Otwarcie kanału szyjki macicy przebiega prawie bezboleśnie lub z lekkim bólem.

Jedynym subiektywnym objawem ICI jest zwiększenie objętości i zmiana konsystencji wydzieliny. W takim przypadku konieczne jest wykluczenie wycieku płynu owodniowego. W tym celu stosuje się rozmaz do arboryzacji, amniotest, który może dawać fałszywe wyniki. Bardziej wiarygodny jest test Amnishur, który pozwala określić białka płynu owodniowego. Naruszenie integralności błon i wyciek wody podczas ciąży jest niebezpieczne dla rozwoju infekcji płodu.

Oznaki niewydolności istmiczno-szyjkowej widoczne są podczas badania przezpochwowego, wykonanego podczas rejestracji w I trymestrze ciąży. Badanie określa:

• długość, konsystencja szyjki macicy, lokalizacja;
• stan kanału szyjki macicy (przechodzi palec lub jego czubek, normalny - ściany są szczelnie zamknięte);
• lokalizacja prezentującej się części płodu (w późniejszych stadiach ciąży).

Złotym standardem w diagnozowaniu CI jest echografia przezpochwowa (USG). Oprócz zmian długości szyi w USG z niewydolnością szyjno-sitową określa się kształt ujścia wewnętrznego. Najbardziej niekorzystnym prognostykiem ICI są formy w kształcie litery V i Y.

Jak rozwija się niewydolność szyjki macicy?

Mechanizmem spustowym rozwoju ICI w czasie ciąży jest zwiększenie obciążenia obszaru gardła wewnętrznego - zwieracza mięśniowego, który pod wpływem nacisku staje się niewypłacalny i zaczyna się lekko otwierać. Kolejnym etapem jest wypadnięcie (obwisanie) pęcherza płodowego do rozszerzającego się kanału szyjki macicy.

Metody korekcji niewydolności kanału szyjkowo-stycznego

Istnieją dwa główne rodzaje korekcji niewydolności istmiczno-szyjkowej:

• metoda zachowawcza;
• chirurgiczny.

Szycie w przypadku niewydolności istmiczno-szyjkowej CCI

Chirurgiczna korekcja ICI następuje poprzez założenie szwu okrężnego. W tym celu stosuje się taśmę mersilene - płaską nić (taka forma zmniejsza ryzyko przecięcia szwów) z dwiema igłami na końcach.

Przeciwwskazania do szycia w niewydolności istmiczno-szyjkowej:

• podejrzenie wycieku płynu owodniowego;
• wady rozwojowe płodu niezgodne z życiem;
• wyraźny ton;
• i krwawienie;
• rozwinięte zapalenie błon płodowych (z niewydolnością cieśni i szyjki macicy istnieje wysokie ryzyko infekcji błon, płodu i macicy);
• podejrzenie niewypłacalności blizny po cięciu cesarskim;
• patologia pozagenitalna, w której przedłużenie ciąży jest niepraktyczne.

Jakie są wady szwów chirurgicznych w CCI?

Wady obejmują:

• inwazyjność metody;
• możliwe powikłania znieczulenia (znieczulenie podpajęczynówkowe);
• możliwość uszkodzenia pęcherza płodowego i wywołania porodu;
• ryzyko dodatkowego urazu szyjki macicy podczas cięcia szwów na początku porodu.

Następnie ryzyko powikłań związanych z szyciem wzrasta wielokrotnie.

pessar rozładowujący w przypadku niewydolności istmiczno-szyjkowej

Większość wad chirurgicznego leczenia CI w czasie ciąży jest pozbawiona korekcji zachowawczej. W praktyce pessary, które są używane w czasie ciąży, są często używane w przypadku niewydolności szyjno-szyjnej. Pessar domowy pierwszej generacji wykonany jest w kształcie motyla z centralnym otworem na szyjkę macicy i otworem na wypływ treści pochwy. Wykonane z nietoksycznego plastiku lub podobnych materiałów.

Druga generacja pessarów typu ASQ (Arabin) wykonana jest z silikonu. Istnieje 13 rodzajów pessarów silikonowych z perforacją do odprowadzania płynów. Zewnętrznie przypominają czapkę z centralnym otworem. Jego zaletą jest to, że moment jego wprowadzenia jest absolutnie bezbolesny. Jego stosowanie jest łatwo tolerowane przez kobietę i pozbawione jest elementów dyskomfortu tkwiących w domowych pessarach. Pessary pozwalają na utrzymanie wewnętrznego i zewnętrznego szyjki macicy w stanie zamkniętym i redystrybucję nacisku płodu na dno miednicy (mięśnie, ścięgna i kości) oraz na przednią ścianę macicy.

Pessary w ciąży z ICI pozwalają zaoszczędzić w szyjce macicy - naturalnej barierze przed wstępującym zakażeniem. Można je stosować w tych stadiach ciąży, w których szycie jest przeciwwskazane (po 23 tygodniach).

Zaletą jest również brak konieczności znieczulenia i opłacalność.

Wskazania do stosowania pessara przy niewydolności istmiczno-szyjkowej:

• zapobieganie niepowodzeniom szwów podczas korekcji chirurgicznej i zmniejszanie ryzyka erupcji szwów;
• grupa pacjentów, którzy nie mają wizualnych lub ultrasonograficznych objawów CCI, ale mają historię przedwczesnego porodu, poronienia lub;
• po długotrwałej niepłodności;
• bliznowate deformacje szyi;
• wiek i młode kobiety w ciąży;
• dysfunkcja jajników.

Przeciwwskazania do używania pessara do CCI:

• choroby, w których nie jest wskazane przedłużenie ciąży;
• cykliczne plamienia w 2 - 3 trymestrze;
• procesy zapalne w wewnętrznych i zewnętrznych narządach płciowych (jest przeciwwskazaniem do czasu zakończenia leczenia i bakterioskopowego potwierdzenia wyleczenia infekcji).

Nie zaleca się wykonywania korekty rozładunku za pomocą pessara w przypadku ciężkiej CCI (z obwisaniem pęcherza płodowego).

Jak wybiera się pessar do ICI?

Przy wyborze pessara podejście jest indywidualne, w zależności od budowy anatomicznej wewnętrznych narządów płciowych. Rodzaj pessara określa się na podstawie wewnętrznej średnicy gardła, średnicy sklepienia pochwy.

Postępowanie w ciąży w przypadku niewydolności istmiczno-szyjkowej

Identyfikując klinikę, markery ECHO CCI, biorąc pod uwagę dane z wywiadu, lekarze stosują punktację niewydolności istmiczno-szyjkowej (6-7 punktów - krytyczna ocena wymagająca korekty). Następnie, w zależności od czasu i przyczyn ICI, wybierana jest strategia postępowania w ciąży.

Jeśli okres trwa do 23 tygodni i istnieją oznaki organicznego pochodzenia CCI, zaleca się leczenie chirurgiczne lub kombinację - nałożenie szwu okrężnego i pessar. Wskazując funkcjonalny typ procesu patologicznego, możesz natychmiast użyć pessara położniczego.

W okresach przekraczających 23 tygodnie do korekty stosuje się z reguły tylko pessar położniczy.

W przyszłości pamiętaj, aby robić co 2-3 tygodnie:

• Bakterioskopowa kontrola wymazów – ocena stanu flory pochwy. Wraz ze zmianą mikroflory i brakiem progresji niewydolności istmiczno-szyjkowej, sanitacja odbywa się na tle pessara. Jeśli nie ma efektu, możliwe jest usunięcie pessara, sanityzacja i antybiotykoterapia przy wielokrotnym użyciu pessara na okres do. Po określonym czasie przeprowadzana jest tylko terapia mająca na celu przywrócenie flory pochwy.
• - kontrola stanu szyjki macicy, niezbędna do szybkiego rozpoznania groźby przerwania ciąży, pogorszenia dynamiki, groźby przedwczesnego porodu i erupcji szwów.
• Jeśli to konieczne, równolegle przepisuje się terapię tokolityczną - leki łagodzące hipertoniczność macicy. W zależności od wskazań stosuje się blokery kanału wapniowego (Nifedypina), progesteron (Utrozhestan) w dawce 200–400 mg oraz blokery receptora oksytocynowego (Atosiban, Traktocil).

Kiedy usuwa się pessar?

Wczesne usunięcie szwów i pessarów odbywa się w przypadku pojawienia się regularnych bólów porodowych, z pojawieniem się wypływu krwi z narządów płciowych, odpływu. W zaplanowany sposób usuwa się szwy i pessar. Jednocześnie podczas planowanego cięcia cesarskiego usuwa się również pessar.

Przy ujemnej dynamice niewydolności szyjno-szyjnej zaleca się hospitalizację i leczenie tokolityczne.