Metody badań klinicznych pacjenta. Badanie subiektywne i obiektywne
Badanie subiektywne i obiektywne.
Badanie subiektywne- Są to dane fizjologiczne, psychologiczne, społeczne dotyczące pacjenta.
Badanie subiektywne:
Kwestionowanie pacjenta (wywiad). Anamneza - zestaw informacji o pacjencie i rozwoju choroby, uzyskany poprzez przesłuchanie samego pacjenta i tych, którzy go znają;
Rozmowa z bliskimi;
Wywiad z pracownikami karetki;
Rozmowy z sąsiadami itp.
Badanie obiektywne- Jest to badanie, które określa stan pacjenta w chwili obecnej.
Metody egzaminacyjne:
Podstawowy;
Dodatkowe - badania prowadzone przez innych specjalistów (przykład: metody badań endoskopowych).
Główne metody badania obejmują:
Generalna Inspekcja;
Badanie palpacyjne jest jedną z głównych klinicznych metod obiektywnego badania pacjenta za pomocą dotyku;
Perkusja – opukiwanie powierzchni ciała i ocenianie charakteru dźwięków z tego wynikających; jedna z głównych metod obiektywnego badania pacjenta;
Osłuchiwanie - słuchanie zjawisk dźwiękowych związanych z czynnością narządów wewnętrznych; jest metodą obiektywnego badania.
Następnie pielęgniarka przygotowuje pacjenta do innych zaplanowanych badań.
Podczas badania ogólnego określ:
1. Stan ogólny pacjenta:
Niezwykle ciężki;
Średnia dotkliwość;
Zadowalający;
2. Pozycja pacjenta w łóżku:
Aktywny - jest to pozycja pacjenta, gdy pacjent jest w stanie samodzielnie wrócić, usiąść, wstać;
Bierna – pozycję nazywa się, gdy pacjent jest bardzo słaby, wychudzony, nieprzytomny, zwykle w łóżku i nie może zmienić pozycji bez pomocy z zewnątrz;
Wymuszony. W niektórych chorobach pacjenci czują się względnie normalnie tylko w określonej, wymuszonej pozycji. U pacjentów z chorobą wrzodową żołądka ulgę w bólu przynosi pozycja kolanowo-łokciowa. W przypadku chorób serca pacjent z powodu duszności ma tendencję do przyjmowania pozycji siedzącej ze zwisającymi nogami;
3. Stan świadomości (wyróżnia się pięć typów):
Jasne - pacjent konkretnie i szybko odpowiada na pytania;
Ponury - pacjent odpowiada na pytania poprawnie, ale późno;
Osłupienie (odrętwienie) - stan otępienia, pacjent jest słabo zorientowany w otoczeniu, odpowiada na pytania ospale, późno, odpowiedzi pacjenta są bez znaczenia.;
Sopor (subcoma) - stan hibernacji, jeśli pacjent zostanie wyprowadzony z tego stanu przez głośny grad lub hamowanie, wtedy może odpowiedzieć na pytanie, a następnie ponownie w głęboki sen;
Śpiączka (całkowita utrata przytomności) - związana z uszkodzeniem ośrodków mózgowych. W śpiączce następuje rozluźnienie mięśni, utrata czucia i odruchów, brak reakcji na jakiekolwiek bodźce (światło, ból, dźwięk). Śpiączka może być z cukrzycą, krwotokiem mózgowym, zatruciem, przewlekłym zapaleniem nerek, ciężkim uszkodzeniem wątroby.
W niektórych chorobach obserwuje się zaburzenia świadomości, które opierają się na pobudzeniu ośrodkowego układu nerwowego. Należą do nich urojenia, halucynacje (słuchowe i wzrokowe).
4. Wyraz twarzy - pozwala ocenić stan wewnętrzny pacjenta. Może wyrażać niepokój, tęsknotę, strach. Przy gorączce pojawiają się zaczerwienienia policzków, podniecenie, błysk oczu. Blada, opuchnięta twarz z opadającymi powiekami występuje u pacjentów z chorobami nerek.
5. Ogólna budowa ciała
Typ normosteniczny charakteryzuje się proporcjonalnością w budowie ciała, umiarkowanie rozwiniętym tłuszczem podskórnym, silnymi mięśniami i klatką piersiową w kształcie stożka.
Astenicy charakteryzują się przewagą wymiarów podłużnych nad poprzecznymi. Szyja długa i cienka, ramiona wąskie, łopatki często oddzielone od klatki piersiowej, kąt nadbrzusza ostry, mięśnie słabo rozwinięte, skóra cienka i blada. Tłuszcz podskórny jest słabo rozwinięty, przepona jest niska.
W hiperstenice wymiary poprzeczne są podkreślone. Charakteryzują się znacznym rozwojem mięśni i podskórnej tkanki tłuszczowej. Klatka piersiowa jest krótka i szeroka, żebra ustawione poziomo, kąt nadbrzusza rozwarty, ramiona szerokie i proste.
6. Badanie skóry i błon śluzowych. Badanie skóry ujawnia przebarwienia, pigmentację, łuszczenie, wysypki, blizny, krwotoki, odleżyny itp. Zmiana koloru skóry zależy od koloru krwi, grubości skóry, światła naczyń krwionośnych skóry. Kolor skóry może ulec zmianie z powodu osadzania się pigmentów w jej grubości.
Bladość skóry i błon śluzowych może być trwała i tymczasowa. Bladość może być związana z przewlekłą i ostrą utratą krwi (krwawienie z macicy, wrzód trawienny).
Nieprawidłowe zaczerwienienie (przekrwienie) skóry polega na rozszerzeniu i przepełnieniu drobnych naczyń krwią (obserwowane podczas pobudzenia psychicznego).
Sinica – niebieskawo-fioletowe zabarwienie skóry i błon śluzowych związane jest z nadmiernym wzrostem stężenia dwutlenku węgla we krwi i niedostatecznym nasyceniem tlenem.
Żółtaczka to przebarwienie skóry i błon śluzowych spowodowane nadmiarem barwników żółciowych we krwi. Dzieje się tak, gdy dochodzi do naruszenia normalnego odpływu żółci z wątroby do jelita przez przewód żółciowy.
Brązowe lub ciemnobrązowe zabarwienie skóry jest charakterystyczne dla choroby Addisona (z niedostateczną funkcją kory nadnerczy).
Zwiększona pigmentacja może powodować przebarwienia skóry. Pigmentacja jest lokalna i ogólna. Czasami na skórze występują ograniczone obszary pigmentacji - piegi, znamiona. Bielactwo to częściowy lub całkowity brak pigmentacji, brak niektórych obszarów skóry nazywa się bielactwem.
Wysypki skórne i krwotoki. Najbardziej charakterystyczne wysypki występują w skórze, ostrych chorobach zakaźnych.
W stanach alergicznych może rozwinąć się pokrzywka, która przypomina wysypkę z poparzeniem pokrzywą i towarzyszy jej świąd.
Wilgotność skóry zależy od potu. Podwyższona wilgotność występuje przy reumatyzmie, gruźlicy, chorobie Gravesa-Basedowa. Suchość występuje z obrzękiem śluzowatym, cukrzycą cukrową i bezcukrową, biegunką, ogólnym wyczerpaniem.
Ważna jest ocena turgoru skóry – jej napięcia, elastyczności. Napięcie skóry zależy od zawartości płynu wewnątrzkomórkowego, krwi, limfy oraz stopnia rozwoju tłuszczu podskórnego. Spadek turgoru obserwuje się przy odwodnieniu, guzach.
Badanie pacjenta. Zapytanie. Uskarżanie się. Historia choroby. Historia życia.
Obiektywne badanie pacjenta. Generalna Inspekcja. Temperatura ciała. Badanie twarzy. Inspekcja skóry. Badanie palpacyjne obwodowych węzłów chłonnych. Kontrola i badanie palpacyjne tarczycy. Obiektywne metody badawcze. Ustalenie diagnozy. Prognoza
Początkowym etapem badania pacjenta jest przesłuchanie. Prawidłowo przeprowadzone przesłuchanie może doprowadzić do postawienia diagnozy, a następnie obiektywne i instrumentalne metody przeprowadzonych badań mogą ją ostatecznie potwierdzić. Główne metody badawcze obejmują zbieranie historii, badanie, opukiwanie, osłuchiwanie, badanie palpacyjne, a dodatkowe metody obejmują kliniczne, laboratoryjne, instrumentalne i inne metody badawcze. Główne metody badawcze mogą być obiektywne lub fizyczne (badanie, badanie palpacyjne, opukiwanie, osłuchiwanie) i subiektywne (pytanie).
Przesłuchanie z reguły przeprowadza się celowo, biorąc pod uwagę rzekomą możliwą chorobę. Przesłuchanie polega na rozpoznaniu dolegliwości pacjenta i przestudiowaniu wywiadu (zestawu informacji o pacjencie). Wykonanie wywiadu wymaga od lekarza nie tylko specjalistycznej wiedzy, ale także przygotowania psychologicznego, a także dużej erudycji ogólnej, umożliwiającej nawiązanie z pacjentem pełnej zaufania relacji, kontaktu psychologicznego i taktownej rozmowy.
Uskarżanie się
Po wyjaśnieniu danych paszportowych oceniane są skargi pacjenta. Najpierw pacjent ma możliwość wypowiedzenia się samodzielnie, w oparciu o swoje subiektywne odczucia, następnie konieczne jest wyjaśnienie skarg za pomocą dodatkowych pytań. Badając dolegliwości bólowe, należy poznać ich charakter (stały lub w postaci napadu), lokalizację, intensywność, napromieniowanie, czas ich pojawienia się i okoliczności towarzyszące, czynniki zwiększające lub zmniejszające ból, wpływ wysiłku fizycznego aktywność i leki na nie. Nawet jeśli pacjent nie zgłasza żadnych dolegliwości i czuje się zdrowy, konieczne jest dokładne przestudiowanie historii choroby.
Historia medyczna
Ważne jest, aby dowiedzieć się, kiedy i jak choroba powstała, jak się rozwijała, czyli jaka jest dynamika choroby. Wielu pacjentów ma tendencję do mówienia o ostatnim pogorszeniu samopoczucia jako o początku choroby (np. Wczoraj„ciśnienie wzrosło”, pojawiły się nudności, wymioty, podczas gdy w rzeczywistości czas trwania choroby wynosi 15 lat).
Ważnym pytaniem jest, w jaki sposób (ostro lub stopniowo) pojawiła się choroba. Po dokładnym przesłuchaniu pacjenta może się okazać, że od dłuższego czasu nękają go tzw. dolegliwości ogólne (utrata masy ciała, osłabienie, temperatura). Przebieg choroby u różnych pacjentów, młodych i starszych, może być różny. Trzeba pamiętać, że obecnie „klinika” chorób może się zmieniać, pojawiły się tak zwane „maski” chorób. Wszystko to komplikuje ocenę wywiadu.
Wyniki dotychczasowych badań są istotne z punktu widzenia dynamiki choroby (liczba zaostrzeń, nawrotów). Ważne jest, aby dowiedzieć się, jak i czym pacjent był wcześniej leczony. Metody leczenia mogą być medyczne, chirurgiczne, fizjoterapeutyczne, a także nietradycyjne. Konieczne jest ustalenie, czy leczenie było nieskuteczne z winy pacjenta (jeśli pacjent nie przyjmuje lub przyjmuje leki nieregularnie). Następnie wyjaśniono przyczynę hospitalizacji: pogorszenie stanu, planowane leczenie, przypadkowe wykrycie patologii, ostry rozwój choroby. W konkluzji dowiadują się, jak zmieniał się stan pacjenta podczas pobytu w szpitalu (poprawa, pogorszenie, brak dynamiki).
Historia życia
Anamneza życiowa (anamnesis vitae) to biografia medyczna pacjenta, która zawiera informacje o miejscu urodzenia, wykształceniu, czynnikach dziedzicznych, warunkach życia w przeszłości i teraźniejszości, zabezpieczeniu finansowym, stanie cywilnym, zwyczajach, warunkach pracy i wypoczynku, stopień aktywności fizycznej i obciążenia emocjonalne. Badanie historii życia pozwala na dogłębną analizę rozwoju fizycznego, psychicznego i społecznego podmiotu, jego stylu życia w celu zidentyfikowania ewentualnych czynników ryzyka i przyczyn pogorszenia stanu zdrowia lub wystąpienia choroby.
Historia życia pacjenta jest badana w określonej kolejności.
3. Anamneza zawodowa (pracownicza) pozwala nie tylko na poznanie drogi zawodowej (przez kogo i gdzie pracował), stażu pracy w głównym zawodzie, ale także warunków pracy z uwzględnieniem występowania zagrożeń zawodowych (np. drukarni, może dojść do zatrucia ołowiem, a praca na nocnej zmianie może wywołać kryzys nadciśnieniowy). Znajomość niekorzystnej roli niektórych czynników produkcji pozwala na przekazanie pacjentowi konkretnych zaleceń.
4. Anamneza domowa (materiał, warunki bytowe). Badanie historii gospodarstwa domowego obejmuje warunki mieszkaniowe, skład i liczbę członków rodziny, przeciętny miesięczny dochód i budżet rodziny, obecność gospodarstwa zależnego, dietę.
5. Przebyte choroby i kontuzje. Niektóre z nich mogą wywoływać rozwój różnych chorób (na przykład złamanie ramienia może być powikłane zapaleniem kości i szpiku, co może prowadzić do rozwoju amyloidozy narządów wewnętrznych). W szczególności należy dowiedzieć się od pacjenta o przedłużających się stanach gorączkowych, obrzęku ciała, krwawieniu. Przeniesione wcześniej wielokrotne bóle gardła predysponują do chorób serca, nerek, stawów.
6. Wywiad epidemiologiczny (kontakt z pacjentami zakaźnymi, zastrzyki, interwencje chirurgiczne, przebywanie w określonym obszarze niekorzystnym dla tej choroby zakaźnej, przebyte choroby zakaźne, transfuzje krwi).
7. Wywiad ginekologiczny (charakter miesiączki, przebieg ciąży i porodu, aborcja, menopauza). Konieczne jest również zapoznanie się ze środkami antykoncepcyjnymi (długotrwałe stosowanie leków hormonalnych może prowadzić do poważnych powikłań).
8. Złe nawyki, w tym używanie narkotyków. Palenie jest czynnikiem ryzyka chorób układu oddechowego i sercowo-naczyniowy systemy. Alkohol negatywnie wpływa na układ nerwowy, zaburza pracę ważnych narządów, zwłaszcza wątroby.
9. alergologicznehistoria (głównie reakcje alergiczne na leki i leki diagnostyczne.Duża część populacji jest uczulona na różne alergeny (kurz, żywność itp.).
10. Dziedziczność. Bardzo ważne jest studiowanie historii dziedzicznej, czyli informacji o stanie zdrowia rodziców i bliskich krewnych. Najpierw zbierane są informacje o ojcu i matce, a następnie o krewnych w porządku rosnącym (dziadkowie) i wzdłuż linii bocznych.
11. Historia ubezpieczenia, obecność polisy ubezpieczeniowej, grupy osób niepełnosprawnych (grupę osób niepełnosprawnych można podać nie ze względów medycznych, ale społecznych).
Podczas zbierania wywiadu pożądane jest dążenie do jak najbardziej szczerej rozmowy z pacjentem, tworząc psychologiczną atmosferę zaufania, pewności pacjenta co do znaczenia i konieczności działań terapeutycznych.
Temperatura ciała
Za prawidłową temperaturę ciała przyjmuje się 36,5 – 37°C pod pachą (nieco wyższą u dzieci i niższą u osób starszych). Temperatura błony śluzowej jamy ustnej, pochwy, odbytnicy jest wyższa od temperatury skóry w okolicy pachowej i pachwinowej o 0,2 - 0,4°C. Normalna temperatura w ciągu dnia daje niewielkie wahania, w zależności od wykonywanej pracy lub spożycia pokarmu. Temperatura może również wzrosnąć pod wpływem intensywnej pracy umysłowej, ale nie więcej niż 0,1 - 0,15°C. Wzrost temperatury może wystąpić pod wpływem ostrych emocji, ale w takich przypadkach jest krótkotrwały. Z reguły temperatury w ciągu dnia są wyższe niż w nocy. Temperatury są najniższe w nocy i przed rankiem.
Istnieją dwa maksima: jedno rano (między 7 a 9), drugie wieczorem (17-19). Te przedziały są wybrane do pomiaru temperatury.
W niektórych przypadkach, aby zidentyfikować dokładniejsze wahania dziennej temperatury w niektórych chorobach, mierzy się ją co 2-3 godziny.
Gorączka jest złożonym procesem patologicznym, który rozwija się jako ogólna reakcja organizmu na różne wpływy zewnętrzne, głównie zakaźne i wyraża się w wielu zaburzeniach metabolicznych i funkcjach wszystkich układów fizjologicznych organizmu. Główny objaw w kompleks objawowy gorączka, to wzrost temperatury spowodowany zaburzeniem termoregulacji. Ogólnie przyjmuje się, że temperatura u zdrowej osoby nie przekracza 37°C.
Wyróżnia się następujące stopnie wzrostu temperatury: 1) temperatura podgorączkowa (między 37 a 38°C); 2) umiarkowanie podwyższona (między 38 a 39°C); 3) wysoka – między 39 a 41°C; 4) nadmiernie wysoka, hipergorączkowa (powyżej 41°C). Wysokość temperatury zależy od wieku, stanu odżywienia, zmęczenia. W zależności od dobowych wahań temperatury wyróżnia się następujące rodzaje gorączki:
1. Stała gorączka (febris continua): temperatura jest zwykle wysoka, trwa długo, wahania dobowe notuje się w granicach 1°C. Występuje z krupowym zapaleniem płuc, tyfusem i durem brzusznym;
2. Gorączka ustępująca, przeczyszczająca (febris remittens): dobowe wahania w granicach 1 - 1,5°C bez obniżania się do normy (ogniskowe zapalenie płuc, ropienie);
3. Gorączka wyniszczająca ( febris hectica) - długa, z dziennymi wahaniami 4 - 5 ° C i spadającymi do normalnych i subnormalnych poziomów (posocznica, choroba ropna, ciężka gruźlica płuc);
4. Perwersyjna gorączka (febris inversa): podobna w charakterystyce do hektycznej, ale maksymalna temperatura jest notowana rano, a wieczorem może być normalna (posocznica, ciężka);
5. Gorączka nieregularna (febris irrigularis): charakteryzująca się nieokreślonym czasem trwania z nieregularnymi i zróżnicowanymi wahaniami dobowymi;
6. Gorączka przerywana (febris intermittens): na przemian w ciągu dnia okresy wysokiej temperatury z okresami normalnej lub niskiej (malaria);
7. Nawracająca gorączka ( febris reccurens): naturalna zmiana wysoka gorączka i okresy bez gorączki trwające kilka dni (gorączka nawracająca);
8. Falista gorączka ( febris undulans): charakteryzuje się zmianą okresów stałego wzrostu temperatury na okresy normalnej lub podwyższonej temperatury (limfogranulomatoza, bruceloza)(ryc. 5, c).
Obserwuje się temperaturę poniżej normy:
a) po kryzysie u pacjentów z krupowym zapaleniem płuc;
b) podczas zapaści, gdy gwałtownemu spadkowi temperatury towarzyszy mały częsty puls, silna bladość, ogólne osłabienie, zimne kończyny;
c) po ciężkiej utracie krwi;
d) jako zjawisko przejściowe w przewlekłych chorobach serca i płuc;
e) w przewlekłych chorobach wyniszczających (rak przełyku);
e) u pacjentów z zaburzeniami psychicznymi;
g) w przypadku zaburzeń metabolicznych (obrzęk śluzowaty).
Ważnym punktem jest ocena budowy ciała i typu budowy (asteniczny, hipersteniczny, normosteniczny). Jest to ważne, aby się tego dowiedzieć, ponieważ lokalizacja narządów wewnętrznych u asteników i hipersteników jest inna. Wreszcie ocena postawy i chodu może wskazywać na stan narządu ruchu. W ten sposób ocenia się: 1) kształt klatki piersiowej, 2) obecność obrzęku, który może być miejscowy i ogólny (anasarca), 3) stan węzłów chłonnych. Badanie węzłów chłonnych przeprowadza się w tych samych symetrycznych obszarach, zaczynając od podżuchwowej.
Badanie twarzy
Przede wszystkim zwracamy uwagę na mimikę, poprawność rysów, ich symetrię i proporcjonalność, ponieważ są choroby, w których twarz może być asymetryczna, np. niedowład nerwu twarzowego. Następnie oceniamy stan skóry, obecność obrzęku na twarzy, jej opuchliznę np. z obrzękiem Quinckego, leczenie kortykosteroidami. Można też zaobserwować osobliwą twarz z gorączką, gruźlicą, chorobą Gravesa-Basedowa, obrzękiem śluzowatym, twarz „lalki woskowej” z anemią złośliwą Addisona-Birmera, „twarz Hipokratesa” z zapaleniem otrzewnej, twarz „lwa” z trądem.
Pacjenci z zapaleniem nerek charakteryzują się bladą, obrzękłą, bezkształtną twarzą z opuchniętymi powiekami i wąskimi szparami powiekowymi, a wygląd często zmienia się nie do poznania. Blady obrzęk twarzy i powiek obserwuje się również u pacjentów z włośnicą, ciężką niedokrwistością. Bladożółta, szeroka, równomiernie obrzmiała twarz o wygładzonych konturach, powiększone rysy, ociężała mimika, workowate obrzęki powiek, zwężona szpara powiekowa oraz zamrożony, matowy, obojętny wzrok zapadnięty głęboko w oczy mogą świadczyć o obecności niedoczynności tarczycy, zwłaszcza u kobiet z objawami wczesnego więdnięcia. Przy ciężkiej niewydolności krążenia twarz jest opuchnięta, zwiotczała, żółtawo-blada z niebieskawym odcieniem, oczy są matowe, sklejają się, usta są stale na wpół otwarte, usta są fioletowo-niebieskie, nieco wystające i wydają się łapać powietrze ( twarz Corvisarta). Opuchliznę twarzy można zaobserwować u pacjentów z przewlekłym obturacyjnym zapaleniem oskrzeli i astmą oskrzelową, powikłaną rozedmą płuc lub uciskiem dróg limfatycznych, na przykład masywnym wysiękiem do jamy osierdzia lub opłucnej. Opuchlizna i sinica twarzy w połączeniu z obrzękiem i sinicą szyi, górnego odcinka obręczy barkowej, poszerzeniem i obrzękiem żył odpiszczelowych górnej połowy ciała są zwykle spowodowane zakrzepicą żyły głównej górnej lub uciskiem z zewnątrz, na przykład tętniak łuku aorty, guz śródpiersia, wole zamostkowe. Nagły rozwój ciężkiego obrzęku twarzy jest charakterystyczny dla obrzęku alergicznego (obrzęk Quinckego). Czasami można zauważyć, że pacjent wygląda na młodszego lub wręcz starszego niż jego lata. W szczególności pacjenci z tyreotoksykozą wyglądają młodziej, tłuszczowo-płciowy dystrofia, gruźlica płuc. Przedwczesne pojawienie się objawów więdnięcia na twarzy (progeria) jest typowe dla pacjentów z porfirią, niedoczynnością tarczycy i niektórymi innymi chorobami endokrynologicznymi(Rys. 7).
Uszy
W pierwszej kolejności należy zwrócić uwagę na położenie, wielkość i kształt małżowin usznych, stan pokrywającej je skóry. Następnie badają i czują obszary ślinianek przyusznych przed i za małżowinami usznymi.(Rys. 8).W przypadku dny na małżowinach usznych często można wykryć złogi kryształów soli sodowej kwasu moczowego ( tophi) w postaci białawo-żółtych gęstych guzków przeświecających przez skórę. Ślinianki przyuszne zwykle nie są widoczne i nie można ich wyczuć palpacyjnie. U pacjentów ze zmianami zapalnymi ślinianek przyusznych (zapalenie ślinianek przyusznych) przed małżowinami usznymi, w zależności od ciężkości procesu, pojawia się zauważalny jednostronny lub obustronny guzopodobny obrzęk. miękka pasta lub gęsto elastyczna konsystencja, często bolesna przy badaniu palpacyjnym. Ostre obustronne zapalenie przyusznic ma zwykle podłoże wirusowe, a jednostronne - bakteryjne. Przyczyną przewlekłego zapalenia ślinianek przyusznych mogą być kamienie w przewodach ślinowych lub autoimmunologiczne uszkodzenia gruczołów (zespół Sjögrena). Jednostronne powiększenie ślinianki przyusznej spowodowane jest zmianą nowotworową. Umiarkowany obrzęk i bolesność okolicy ślinianki przyusznej przed skrawkiem obserwuje się również w zapaleniu stawów skroniowo-żuchwowych. Badanie zewnętrznych przewodów słuchowych ujawnia zmiany zapalne w skórze je wyściełającej oraz obecność wydzieliny. Surowicze lub ropne wydzielanie obserwuje się u pacjentów z zapaleniem ucha środkowego ( mezatympanitis), a także z czyrakiem zewnętrznego przewodu słuchowego. Krwawa wydzielina z uszu, która pojawiła się po urazie, jest ważnym objawem złamania podstawy czaszki, a także może być konsekwencją barotraumy ucha.
Nos
Zwróć uwagę na wielkość i kształt nosa, stan pokrywającej go skóry. Następnie wykonuje się badanie dotykowe i stukanie w okolicy nasady nosa, jego grzbietu, w miejscach projekcji szczęki (szczęki) i czoła. Następnie zbadaj przedsionek nosa i kanały nosowe. W tym celu lekarz odchyla się do tyłu i jedną ręką unieruchamia głowę pacjenta, nadając jej odpowiednią pozycję, kciukiem drugiego unosi czubek nosa do góry, prosi pacjenta o głębokie oddychanie przez nos i naprzemiennie naciskanie palcem od zewnątrz na skrzydełka nosa określa stopień drożności przewodów nosowych (oddychanie przez nos) na podstawie szumu strumienia powietrza lub amplitudy ruchów wacika przyłożonego do otwartego nozdrza (ryc. 9).
Wiele procesów patologicznych może prowadzić do zmiany kształtu i wielkości nosa, a także pokrywającej go skóry.
Po zranieniu nos jest opuchnięty i fioletowo-niebieski. Nieproporcjonalnie duży mięsisty nos jest charakterystyczny dla pacjentów z akromegalią. U pacjentów w podeszłym wieku cierpiących na trądzik różowaty oraz u alkoholików nos czasami powiększa się, staje się zrazikowaty i purpurowo-czerwony (nos „szyszynkowy” lub rhinophyma). U pacjentów z twardziną układową nos jest wąski, przerzedzony, skóra nad nim nie fałduje się.
Rhinoscleroma, gruźlica, nawracające zapalenie okołochrzęstne prowadzą do deformacji przedniej części nosa na skutek marszczenia się jej części chrzęstnej. Cofnięcie tylnej części nosa (nos siodłowy) jest spowodowane zmianami w jego strukturze kostnej na skutek urazu, kiły lub trądu.
Obecność wydzieliny śluzowej lub ropnej w przewodach nosowych wskazuje na zmianę zapalną błony śluzowej samego nosa (nieżyt nosa) lub jego zatok przynosowych (zapalenie zatok). Trudności w oddychaniu przez nos mogą być spowodowane wieloma przyczynami: nieżyt naczynioruchowy, polipowate zapalenie zatok, przerost małżowin nosowych, migdałki gardłowe, skrzywienie, krwiak lub ropień przegrody nosowej, obecność ciała obcego lub guza w przewodach nosowych. Przy ciężkiej duszności często obserwuje się obrzęk skrzydeł nosa podczas oddychania.
Oczy
Podczas badania oczu najpierw wizualnie określ szerokość i jednolitość szpar powiekowych, położenie gałek ocznych na orbitach ( Ryż. 10). Zwróć uwagę na kształt i ruchomość (częstotliwość mrugania) powiek, stan pokrywającej je skóry, bezpieczeństwo rzęs i brwi. Następnie zbadaj błonę śluzową spojówki i gałek ocznych. W tym celu lekarz odciąga dolne powieki kciukami i prosi pacjenta, aby spojrzał w górę. Odnotowuje się kolor błony śluzowej, stopień jej nawilżenia (połysk), nasilenie układu naczyniowego, obecność wysypek i patologiczne wydzieliny.
Podczas badania gałek ocznych określa się stan twardówki, rogówki, tęczówki, kształt, rozmiar i jednolitość źrenic. W celu określenia zakresu ruchu gałek ocznych lekarz przykłada mały przedmiot (młotek neurologiczny lub długopis) w odległości 20-25 cm od oczu pacjenta. Po zaoferowaniu pacjentowi, bez obracania głowy, skupienia wzroku na tym obiekcie, przesuwa się go w prawo, w lewo, w górę, w dół, obserwując amplitudę ruchów gałek ocznych. Stopniowo usuwając obiekt z oczu pacjenta, a następnie przybliżając go, określ zdolność gałek ocznych do zbieżności. Obustronne zwężenie szpar powiekowych może być spowodowane obrzękiem powiek, co jest charakterystyczne przede wszystkim dla chorób nerek. Jednocześnie powieki puchną, stają się wodniste, skóra staje się cieńsza. Jednocześnie zwężenie szpar powiekowych z powodu obrzęku powiek, chociaż mniej wyraźne, czasami obserwuje się również w przypadku obrzęku śluzowatego i włośnicy.
Obrzęk i sinica powiek są charakterystyczne dla zakrzepicy zatoki jamistej, a opuchlizna i swoiste liliowe zabarwienie powiek („okulary heliotropowe”) są typowym objawem zapalenia skórno-mięśniowego. Rozedma podskórna, spowodowana złamaniem kości orbity i penetracja powietrze z zatok przynosowych pod skórą. Podczas badania palpacyjnego takiego obrzęku ujawnia się charakterystyczny crepitus. Jednostronne zwężenie szpary powiekowej obserwuje się z obrzękiem powiek z powodu zmian zapalnych, urazowych lub nowotworowych samych powiek lub orbity, a także z uporczywym opadaniem górnej powieki (opadanie powieki) z powodu naruszenia jej unerwienia.
Inspekcja skóry
Ocenia się obecność wysypek, kolor skóry, układ naczyniowy na skórze, obszary odbarwień tj. bielactwo, elastyczność skóry. Rodzaje wysypki skórnej: rumieniowa, pęcherzowa, krwotoczna (plamica, na przykład w chorobie Shenleina-Genocha), pęcherzowa, na przykład w pęcherzycy. Może być "marmurowa" skóra ze SLE, gruźlica. Ocenia się stan włosów, płytek paznokciowych (np. łamliwe paznokcie przy niedokrwistości z niedoboru żelaza, w postaci „okularów zegarkowych” – przy przewlekłych chorobach płuc). Przy niedomykalności aorty można zaobserwować tzw. „tętno kapilarne”.
Badanie palpacyjne obwodowych węzłów chłonnych
Są odczuwalne w następującej kolejności: potyliczny, przyuszny, szyjny, podżuchwowy, nadobojczykowy, pachowy, łokciowy, pachwinowy, podkolanowy.U zdrowej osoby wyczuwalne są miękkie (do 1 cm), bezbolesne, elastyczne, ruchome węzły chłonne, które nie są ze sobą zlutowane i otaczające tkanki. (ryc. 11,12).
Ustalenie diagnozy
Dokonując diagnozy, weź pod uwagę:
· Zbieranie wywiadu chorobowego, wywiadu życiowego.
· Obiektywne badanie pacjenta.
· Instrumentalne metody badania.
· Rozszerzenie poszukiwań diagnostycznych (dodatkowe metody).
· Rady, konsultacje.
· Biopsja na żywo, laparotomia diagnostyczna.
· Ustalenie diagnozy.
Rodzaje diagnostyki:
· bezpośredni (objawowy),
· metodyczny.
Typ bezpośredni polega na tym, że lekarz na podstawie objawu przeprowadza szereg badań, które są istotne dla tego objawu, na przykład udzielając pomocy w nagłych wypadkach. Może to prowadzić do wielu błędów ze względu na jednostronność badania. Typ metodyczny jest dokładniejszy, ponieważ brane są pod uwagę główne skargi, anamneza, badane są wszystkie narządy.
Prognoza
Prognozajest rozsądnym przypuszczeniem, co stanie się z pacjentem.
Rodzaje rokowań: rokowanie do końca życia (prognosis quoad vitam), rokowanie całkowitego wyzdrowienia (prognosis quoad valitudinem), przewidywana długość życia (prognoza quoad decursum morbi), przywrócenie funkcji dotkniętych narządów (prognoza quoad functionem), poród (prognoza quoad laborem). A także: dobry (bona), zły (mala), wątpliwy (dubia), bardzo zły (pessima), zwiastujący śmierć (letalis). Należy wziąć pod uwagę możliwość błędu medycznego.
Wykład nr 2
Temat 1.2 „METODY BADANIA PACJENTA: DANE SUBIEKTYWNE, OBIEKTYWNE”
Subiektywne badanie pacjenta: źródła informacji, kolejność i zasady pozyskiwania informacji.
Obiektywne metody badania pacjenta: badanie, badanie palpacyjne, opukiwanie, osłuchiwanie Wartość diagnostyczna tych metod.
Cechy badania pielęgniarskiego pacjenta.
Diagnozy pielęgniarskie, ich klasyfikacja. Pojęcie obserwacji i opieki nad chorym.
Objawy choroby, na podstawie których można postawić diagnozę, przepisać leczenie i ocenić jego skuteczność, można uzyskać poprzez badanie pacjenta, które obejmuje badanie subiektywne i obiektywne.
1. Subiektywne badanie pacjenta
Uzyskanie informacji podczas wywiadu z pacjentem nazywane jest badaniem subiektywnym.
Najpierw zbierane są ogólne informacje o pacjencie (nazwisko, imię, patronimika, wiek). Znajomość zawodu i warunków życia pacjenta pozwala czasem na poznanie przyczyny choroby.
Podczas przesłuchania na temat objawów i rozwoju samej choroby – historii choroby – należy uzyskać dokładne odpowiedzi na następujące pytania: 1) na co pacjent się skarży; 2) kiedy rozpoczęła się choroba; 3) jak to się zaczęło; 4) jak poszło. Badanie głównych skarg pacjenta pozwala na wyciągnięcie wstępnych wniosków na temat natury choroby. Na przykład wysoka gorączka, nagły początek są charakterystyczne dla chorób zakaźnych. Dolegliwości bólowe w okolicy serca, które powstały w związku z wysiłkiem fizycznym i promieniują do lewej ręki, przywodzą na myśl dusznicę bolesną. Ból w jamie brzusznej, który pojawia się 1-2 godziny po jedzeniu lub w nocy, na czczo, sugeruje chorobę wrzodową dwunastnicy. Wyjaśniając przebieg choroby, często konieczne jest zadanie pacjentowi dodatkowych pytań, sprecyzowanie, które schorzenia nasilają lub łagodzą dolegliwości bólowe; Jaki był wpływ wcześniejszego leczenia? Dodatkowe pytania to: warunki pracy i życia, środowisko, w którym choroba się rozpoczęła, nasilenie lub osłabienie objawów, jaki rodzaj leczenia zastosowano.
Informacje o życiu pacjenta – wywiad życiowy – często mają ogromne znaczenie dla ustalenia aktualnej choroby. Konieczne jest poznanie warunków pracy i życia w różnych okresach życia, ustalenie, czy pacjent ma złe nawyki (palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu, uzależnienie od narkotyków), jakie miał choroby, operacje, urazy psychiczne, życie seksualne, skład rodziny, środowisko psychologiczne.
Zbierając dane na temat dziedziczności, dowiadują się o zdrowiu rodziny, długowieczności najbliższych krewnych. Należy ustalić, czy krewni cierpieli na choroby mogące mieć wpływ na potomstwo (kiła, gruźlica, alkoholizm, nowotwory, choroby serca, nerwowe i psychiczne, choroby krwi – hemofilia, choroby związane z zaburzeniami metabolicznymi). Znajomość niekorzystnej dziedziczności pomaga w ustaleniu predyspozycji pacjenta do tych chorób. Życie organizmu jest nierozerwalnie związane ze środowiskiem zewnętrznym, a występowanie chorób zawsze zależy od wpływu środowiska: często rodzą się osłabione dzieci z chorych rodziców, którzy łatwo zapadają na choroby w niesprzyjających warunkach bytowych. Należy wziąć pod uwagę niekorzystną dziedziczność i podjąć środki zapobiegawcze.
2. Obiektywne metody badania pacjenta
Obiektywne metody pacjenta pozwalają uzyskać ilość wiarygodnych objawów niezbędnych do postawienia diagnozy. Badanie przedmiotowe składa się z: 1) badania; 2) czucie (palpacja); 3) perkusja (perkusja); 4) słuchanie (osłuchiwanie).
Kontrola
Podczas badania określa się ogólny wygląd pacjenta i stan ogólny - zadowalający, umiarkowany, ciężki i bardzo ciężki. Najpierw określane jest ułożenie pacjenta, stan powłok zewnętrznych (skóra, błony śluzowe), następnie badane są poszczególne części ciała (twarz, głowa, szyja, tułów, kończyny górne i dolne).
Pozycja pacjenta
Aktywna to pozycja pacjenta, gdy pacjent jest w stanie samodzielnie
wróć, usiądź, wstań.
Pozycję bierną nazywamy wtedy, gdy pacjent jest bardzo słaby, wychudzony, nieprzytomny, zwykle w łóżku i nie może zmienić pozycji bez pomocy z zewnątrz.
W niektórych chorobach pacjenci czują się względnie normalnie tylko w określonej, wymuszonej pozycji. U pacjentów z chorobą wrzodową żołądka ulgę odczuwa ból w pozycji kolanowo-łokciowej. W przypadku chorób serca pacjent z powodu duszności ma tendencję do przyjmowania pozycji siedzącej ze zwisającymi nogami.
Stan świadomości
Istnieje kilka stanów świadomości: czysty, stupor, stupor, śpiączka.
Osłupienie (odrętwienie) – stan otępienia, pacjent jest słabo zorientowany w otoczeniu, odpowiada na pytania ospale, późno, odpowiedzi pacjenta są bezsensowne.
Sopor (subcoma) - stan hibernacji, jeśli pacjent zostanie wyprowadzony z tego stanu przez głośny grad lub hamowanie, wtedy może odpowiedzieć na pytanie, a następnie ponownie w głęboki sen.
Śpiączka (całkowita utrata przytomności) wiąże się z uszkodzeniem ośrodków mózgowych. W śpiączce następuje rozluźnienie mięśni, utrata czucia i odruchów, brak reakcji na jakiekolwiek bodźce (światło, ból, dźwięk). Śpiączka może być z cukrzycą, krwotokiem mózgowym, zatruciem, przewlekłym zapaleniem nerek, ciężkim uszkodzeniem wątroby.
W niektórych chorobach obserwuje się zaburzenia świadomości, które opierają się na pobudzeniu ośrodkowego układu nerwowego. Należą do nich urojenia, halucynacje (słuchowe i wzrokowe).
Wyraz twarzy pozwala ocenić stan wewnętrzny pacjenta. Może wyrażać niepokój, tęsknotę, strach. Przy gorączce pojawiają się zaczerwienienia policzków, podniecenie, błysk oczu. Blada, opuchnięta twarz z opadającymi powiekami występuje u pacjentów z chorobami nerek. W przypadku tężca typowy jest wyraz twarzy przypominający sarkastyczny uśmiech.
Wzrok nieruchomy skierowany na jeden punkt występuje u pacjentów z zapaleniem opon mózgowych. Wybrzuszenie i blask oczu obserwuje się w chorobie Gravesa-Basedowa. W przypadku zatrucia alkoholem, narkotykami, mocznicą obserwuje się zwężenie źrenic, aw przypadku zatrucia atropiną źrenice są rozszerzone. W przypadku uszkodzenia wątroby wyraża się zażółcenie twardówki.
Ogólna budowa ciała
Istnieją trzy główne typy konstytucji człowieka: normosteniczny, asteniczny, hipersteniczny.
Typ normosteniczny charakteryzuje się proporcjonalnością w budowie ciała, umiarkowanie rozwiniętym tłuszczem podskórnym, silnymi mięśniami, klatką piersiową w kształcie stożka. Długość ramion, nóg i szyi odpowiada wielkości ciała.
Dla astenicy charakterystyczna jest przewaga wymiarów podłużnych nad poprzecznymi. Szyja długa i cienka, ramiona wąskie, łopatki często oddzielone od klatki piersiowej, kąt nadbrzusza ostry, mięśnie słabo rozwinięte, skóra cienka i blada. Tłuszcz podskórny jest słabo rozwinięty, przepona jest niska. U asteników ciśnienie krwi jest obniżone, metabolizm jest zwiększony.
Na hipersteniczny wymiary poprzeczne są podkreślone. Charakteryzują się znacznym rozwojem mięśni i podskórnej tkanki tłuszczowej. Klatka piersiowa jest krótka i szeroka, żebra ustawione poziomo, kąt nadbrzusza rozwarty, ramiona szerokie i proste. Kończyny są krótkie, głowa duża, kości szerokie, przepona wysoka, metabolizm obniżony, występuje tendencja do wysokiego ciśnienia krwi.
Badanie skóry i błon śluzowych pozwala na wykrycie przebarwień, pigmentacji, łuszczenia, wysypki, blizn, krwotoków, odleżyn itp. Zmiana koloru skóry zależy od koloru krwi, grubości skóry, światła naczyń krwionośnych skóry. Kolor skóry może ulec zmianie z powodu osadzania się pigmentów w jej grubości.
Bladość skóry i błon śluzowych może być trwała i tymczasowa. Bladość może być związana z przewlekłą i ostrą utratą krwi (krwawienie z macicy, wrzód trawienny). Bladość obserwuje się z niedokrwistością, omdleniem. Przejściowa bladość może wystąpić ze skurczem naczyń skórnych podczas strachu, chłodzenia, podczas dreszczy.
Nieprawidłowe zaczerwienienie skóry polega na rozszerzeniu i przepełnieniu drobnych naczyń krwią (obserwowane podczas pobudzenia psychicznego). Czerwony kolor skóry u niektórych pacjentów zależy od dużej liczby czerwonych krwinek i hemoglobiny we krwi (czerwienica).
Sinica – niebieskawo-fioletowe zabarwienie skóry i błon śluzowych związane jest z nadmiernym wzrostem stężenia dwutlenku węgla we krwi i niedostatecznym nasyceniem tlenem. Występuje sinica ogólna i miejscowa. Wraz z niewydolnością serca i płuc rozwija się ogólna sinica; z niektórymi wrodzonymi wadami serca, gdy część krwi żylnej, omijając płuca, miesza się z krwią tętniczą; w przypadku zatrucia truciznami (sól bertoletowa, anilina, nitrobenzen), które przekształcają hemoglobinę w methemoglobinę. Sinicę twarzy i kończyn można zaobserwować w wielu chorobach płuc spowodowanych obumieraniem ich naczyń włosowatych (odma płucna, rozedma płuc, przewlekłe zapalenie płuc).
Miejscowa sinica, która rozwija się w oddzielnych obszarach, może polegać na zablokowaniu lub ucisku żył, najczęściej na podłożu zakrzepowego zapalenia żył.
Żółtaczka - zabarwienie skóry i błon śluzowych z powodu osadzania się w nich pigmentów żółciowych. W przypadku żółtaczki zawsze obserwuje się żółte zabarwienie twardówki i podniebienia twardego, co odróżnia ją od zażółcenia innego pochodzenia (oparzenie słoneczne, stosowanie chinakryny). Intensywność barwy żółtaczki waha się od jasnożółtej do oliwkowozielonej. Słaby stopień żółtaczki nazywa się subicteric.
Żółtaczkowe zabarwienie skóry obserwuje się przy nadmiernej zawartości barwników żółciowych we krwi. Dzieje się tak w przypadku naruszenia normalnego odpływu żółci z wątroby do jelita przez przewód żółciowy, gdy jest on zablokowany przez kamień żółciowy lub guz, ze zrostami i zmianami zapalnymi w drogach żółciowych. Ta postać żółtaczki nazywana jest mechaniczną lub zastoinową.
Ilość pigmentów żółciowych we krwi może wzrosnąć wraz z chorobą wątroby (zapaleniem wątroby), gdy żółć powstająca w komórce dostaje się nie tylko do dróg żółciowych, ale także do naczyń krwionośnych. Ta postać żółtaczki nazywana jest miąższową.
Występuje również żółtaczka hemolityczna. Rozwija się w wyniku nadmiernej produkcji pigmentów żółciowych w organizmie z powodu znacznego rozpadu krwinek czerwonych (hemoliza), gdy uwalniane jest dużo hemoglobiny, w wyniku czego powstaje bilirubina (żółtaczka hemolityczna). Występuje z wrodzoną i nabytą niestabilnością czerwonych krwinek, malarią, a także zatruciem różnymi truciznami.
Brązowe lub ciemnobrązowe zabarwienie skóry jest charakterystyczne dla choroby Addisona (z niedostateczną funkcją kory nadnerczy).
Zwiększona pigmentacja może powodować przebarwienia skóry. Pigmentacja jest lokalna i ogólna. Czasami na skórze występują ograniczone obszary pigmentacji - piegi, znamiona. Bielactwo to częściowy lub całkowity brak pigmentacji, brak niektórych obszarów skóry nazywa się bielactwem. Małe płaty skóry, pozbawione pigmentu, nazywane są leukodermami, ale jeśli powstały w miejscu wysypki - pseudoleukodermą.
Wysypki skórne i krwotoki. Najbardziej charakterystyczne wysypki występują w skórze, ostrych chorobach zakaźnych.
W stanach alergicznych może rozwinąć się pokrzywka, która przypomina wysypkę z poparzeniem pokrzywą i towarzyszy jej świąd. Może wystąpić zaczerwienienie skóry na ograniczonym obszarze z powodu rozszerzenia naczyń. Duże różowo-czerwone plamy na skórze nazywane są rumieniem.
Guzy są łatwo wyczuwalnymi skupiskami komórek w skórze. Takie formacje obserwuje się w reumatyzmie.
Wilgotność skóry zależy od potu. Podwyższona wilgotność występuje przy reumatyzmie, gruźlicy, chorobie Gravesa-Basedowa. Suchość występuje z obrzękiem śluzowatym, cukrzycą cukrową i bezcukrową, biegunką, ogólnym wyczerpaniem.
Ważna jest ocena turgoru skóry – jej napięcia, elastyczności. Napięcie skóry zależy od zawartości płynu wewnątrzkomórkowego, krwi, limfy oraz stopnia rozwoju tłuszczu podskórnego. Spadek turgoru obserwuje się przy odwodnieniu, guzach.
Krwotoki obserwuje się w przypadku siniaków, skóry, chorób zakaźnych itp. Krwotoki występują z posocznicą, niedokrwistością, beri-beri. Krwotoki na skórze mają różne rozmiary i kształty.
Stan włosów i paznokci. Nadmierny wzrost włosów w miejscach wolnych od owłosienia wskazuje na zaburzenia endokrynologiczne. Wypadanie i łamliwość włosów są charakterystyczne dla choroby Gravesa-Basedowa, łysienia plackowatego - z kiłą. Włosy wypadają w przypadku chorób skóry - favus, łojotok. Kruchość i rozwarstwienie paznokci obserwuje się z naruszeniem metabolizmu witamin, choroby układu nerwowego. W przypadku infekcji grzybiczych paznokcie stają się matowe, pogrubione i kruszą się.
Odleżyny powstają w wyniku upośledzenia krążenia krwi i integralności warstw powierzchniowych u obłożnie chorych w miejscach największego ucisku. Odleżyny mogą obejmować podskórny tłuszcz i mięśnie.
Cechy egzaminu pielęgniarskiego. Diagnozy pielęgniarskie. koncepcja monitorowania i opieki nad chorymi.
Etap 1 - uzyskanie informacji od pacjenta, jego bliskich, pracowników służby zdrowia, kochanie. Dokumentacja Dane subiektywne - opinia pacjenta o jego stanie. Obiektywne - są to dane uzyskane w wyniku badania pacjenta, opinia lekarza badającego o stanie pacjenta. Podczas badania uzyskujemy dane: o fizycznych, psychicznych, społecznych i duchowych problemach pacjenta
Etap 2 - rejestracja diagnoz pielęgniarskich. W c/diagnostyce brane są pod uwagę rzeczywiste i potencjalne problemy pacjenta, wskazując możliwą przyczynę ich wystąpienia (bóle głowy spowodowane podwyższonym ciśnieniem krwi). Podczas stawiania s/diagnozy, m/s określa stan pacjenta. Stan pacjenta uznaje się za zadowalający, gdy objawy choroby są umiarkowanie nasilone. Leży na podłodze w łóżku i jest w pełni samodzielny. Stan umiarkowanego nasilenia - objawy choroby są wyraźne, pacjent leży w łóżku, istnieją ograniczenia w samoopiece.
w ciężkim zdolny objawy choroby są wyrażone, pacjent leży w łóżku lub ściśle odpoczywa w łóżku. Całkowicie utracone dbanie o siebie.
Etap 3 – na podstawie stanu pacjenta ustalamy zakres interwencji pielęgniarskich. Jeżeli stan jest zadowalający, rodzaj s/interwencji ma charakter doradczy, m/s jest zobowiązany udzielić pacjentowi i jego rodzinie wszelkich niezbędnych informacji – o charakterze choroby, schemacie, diecie, badaniu, oczekiwanym wyniku, leczeniu , czas trwania; udzielać aktualnych informacji – o danych ankietowych oraz zapewniać pacjentowi możliwości samoopieki.
W stanie o umiarkowanym nasileniu rodzaj interwencji c/ ma charakter częściowo kompensacyjny, tj. zapewnienie pacjentowi rekompensaty za brak samoobsługi, dodatkowo przeszkolenie bliskich manipulacja opieka.
W ciężkim stanie rodzaj interwencji jest w pełni skompensowany, tj. Pełna opieka nad pacjentem i nauczanie krewnych niezbędnych manipulacji w zakresie opieki.
Określenie celów opieki: krótkoterminowe (w ciągu jednego tygodnia), długoterminowe (powyżej 1 tygodnia).
Sporządzenie planu z / interwencjami:
Niezależna działalność - nie wymaga specjalnych instrukcji.
Zależny - tylko na receptę.
Współzależny - w interakcji z pracownikami służby zdrowia i krewnymi.
Samodzielne czynności obejmują czynności opiekuńcze, informowanie pacjenta, wsparcie psychologiczne, obserwację pacjenta i wyników leczenia.
Obserwacja pacjenta obejmuje dynamikę objawów choroby i ewentualnych powikłań. Monitorowanie leczenia to ocena skuteczności i identyfikacja działań niepożądanych leków. Następnie na podstawie uzyskanych danych sporządzany jest plan c/pomocy (CAP).
Etap 4 – realizacja planu pielęgnacji zgodnie ze standardami.
Etap 5 - ocena efektów pielęgnacji. Na przykład: cele osiągnięte lub cele częściowo osiągnięte lub cele opieki nieosiągnięte.
Dokładne wyjaśnienie dolegliwości i wywiadu jest pierwszym etapem badania pacjenta iw większości przypadków pozwala na natychmiastowe sformułowanie hipotezy diagnostycznej i sporządzenie planu dalszych obiektywnych badań, w tym specjalnych.
Uskarżanie się u pacjenta z chorobą płuc mają zwykle dwojaki charakter: jedne odzwierciedlają zmiany w narządach oddechowych, inne ogólną reakcję organizmu na proces patologiczny. W przypadku uszkodzenia narządów oddechowych pacjent skarży się na kaszel, suchy lub mokry, krwioplucie, ból w klatce piersiowej, szczególnie związany z oddychaniem, duszność, ataki astmy.
Kaszel jest częstym objawem infekcji dróg oddechowych. Należy jednak pamiętać, że kaszel może wiązać się również z uszkodzeniem innych narządów (kaszel odruchowy, gdy gałęzie nerwu błędnego są podrażnione przez guz śródpiersia, tętniak aorty, powiększenie lewego przedsionka itp.). Z drugiej strony kaszel może nie występować nawet przy oczywistym uszkodzeniu układu oddechowego, na przykład przy płytkim oddychaniu u osłabionych pacjentów w podeszłym wieku. Istnieją dwa główne rodzaje kaszlu – suchy i mokry. Suchy kaszel jest charakterystyczny dla wczesnego stadium ostrego zapalenia oskrzeli, ostrego zapalenia płuc itp.
Wraz z pojawieniem się wystarczającej ilości wydzieliny oskrzelowej i pęcherzykowej można ją zastąpić mokrą. W przypadku mokrego kaszlu charakterystyka wydzielania plwociny ma wartość diagnostyczną. Więc, śluzowa plwocina charakterystyczny dla początkowego okresu przewlekłego zapalenia oskrzeli. Śluzowo-ropna plwocina występuje w większości chorób oskrzelowo-płucnych (zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc itp.). Ropna plwocina charakterystyczne dla ropnia płuca, rozstrzeni oskrzeli. Niezbędna jest ocena ilości wydzielanej plwociny. Tak więc odkrztuszanie plwociny „pełnymi ustami” sugeruje opróżnianie ropnia płuca.
Plwocinę wydzielaną przez pacjenta należy zebrać do osobnego słoiczka z dobrze zakręconym korkiem w celu oceny jej dziennej ilości, wyglądu, zapachu itp. Jednocześnie trójwarstwowa plwocina (ropa na dnie słoiczka , surowiczy płyn nad nim, śluz na górze) jest charakterystyczny dla powstania ropnia, zgniły zapach często wskazuje na gangrenę płuc.
Pod krwioplucie zwykle rozumieją większą lub mniejszą domieszkę krwi do plwociny. Jeśli ilość jednocześnie oddzielonej krwi przekracza 50-100 ml, powinniśmy mówić o krwawieniu płucnym. Krwawienie z płuc należy odróżnić od krwawienia z jamy nosowej, jamy ustnej, przełyku i żołądka. W przypadku krwawienia z płuc krew zwykle się pieni, jest odkrztuszona, ma jaskrawoczerwony kolor, nie koaguluje przez długi czas i ma odczyn zasadowy. Objawy te nie mają jednak bezwzględnego znaczenia, ponieważ krew z dróg oddechowych może zostać mimowolnie połknięta, a następnie wydalona z wymiocinami, co zmienia jej wygląd i reakcję. Krwioplucie występuje z ropniem płuc, rozstrzeniami oskrzeli, zapaleniem oskrzeli (forma subatroficzna), grzybiczym zakażeniem płuc (aspergilozą), zawałem serca - zapaleniem płuc, rakiem oskrzeli itp. Uszkodzenie płuc, ciała obce w oskrzelach, obfitość żylna w płucach (z wady zastawek) mogą również prowadzić do krwioplucia).
Ból w klatce piersiowej może być powierzchowna lub głęboka. Ból powierzchowny jest zwykle związany z uszkodzeniem tkanek ściany klatki piersiowej. Dla ich rozpoznania ważne jest dokładne zbadanie i badanie palpacyjne klatki piersiowej, w którym można zidentyfikować punkty lub strefy bólu. Ból związany z uszkodzeniem płuc z reguły jest głęboki; są prowokowane przez oddychanie i kaszel. Najczęściej bóle te są wynikiem podrażnienia opłucnej ściennej, a zwłaszcza jej płatów żebrowych i przeponowych. Wraz z gromadzeniem się płynu w jamie opłucnej oddzielającej płatki opłucnej ból może ustąpić.
Ból opłucnej zwykle pojawiają się podczas wdechu, często rozprzestrzeniają się w nadbrzuszu i podżebrzu („ukłucia w bok”) oraz z podrażnieniem opłucnej przeponowej - na szyję lub ramię; osłabiają się i zmniejszają, jeśli ściskasz klatkę piersiową, a tym samym zmniejszają jej ruchomość podczas oddychania ( objaw F. G. Yanovsky'ego). W przeciwieństwie do bólu w neuralgii międzyżebrowej, który nasila się przy zgięciu w stronę dotkniętą chorobą, ból opłucnej nasila się przy zgięciu w stronę zdrową, ponieważ w tym przypadku poprawiają się warunki do pocierania zapalnych płatów opłucnej. W przypadku bólu opłucnej Crofton i Douglas (1974) radzą poprosić pacjenta o wskazanie najbardziej bolesnego punktu palcem i uważne słuchanie tego obszaru pod kątem odgłosów tarcia.
Duszność jest częstym objawem chorób układu oddechowego. Może to być jedynie subiektywne odczucie dyskomfortu oddechowego u pacjentów z neuropatią lub być rejestrowane obiektywnie poprzez wzmożony oddech. Doświadczenie kliniczne pokazuje, że w większości przypadków pacjenci zaczynają odczuwać duszność, gdy rezerwy oddechowe są już poważnie osłabione. Duszność może być wdechowa, wydechowa lub mieszana. Konieczne jest również rozróżnienie duszności podczas wysiłku fizycznego i spoczynkowej, która charakteryzuje inny stopień niewydolności oddechowej pacjenta. Nie wolno nam zapominać, że duszność może nie wiązać się z uszkodzeniem układu oddechowego i być obserwowana przy niewydolności serca, ciężkiej anemii itp.
Skrajny stopień duszności nazywany jest uduszeniem, które podobnie jak duszność ma charakter wdechowy, wydechowy i mieszany. Często uduszenie ma charakter napadowy i pojawia się nagle. W praktycznej pracy terapeuty najczęściej spotyka się uduszenia związane z astmą oskrzelową lub sercową. U ciężkich pacjentów z połączoną patologią płuc i serca astma jest czasami mieszana; zjawiska niewydolności serca (zwykle lewej komory) są łączone
ze skurczem oskrzeli.
Historia medyczna pomaga prześledzić chronologiczną kolejność zdarzeń w historii pacjenta. Jednocześnie zwraca się uwagę na: 1) początek choroby (kiedy i jak się zaczęła, nagle czy stopniowo, z jakimi początkowymi objawami?); 2) przyczyna choroby według pacjenta (na przykład hipotermia, reakcja na nieprzyjemny zapach itp.); 3) charakter dalszego przebiegu choroby, w szczególności częstość zaostrzeń; 4) trwającego leczenia i jego skuteczności.
Konieczne jest zidentyfikowanie obecności i nasilenia różnych objawów alergii (pokrzywka, obrzęk Quinckego, naczynioruchowy nieżyt nosa, migrena, astma oskrzelowa) i próba ustalenia, z czym są one związane (nietolerancja niektórych pokarmów, zapachów itp.), zagrożeń (zapylenie miejsca pracy, wahania temperatury itp.). Informacja o indywidualnej nietolerancji niektórych substancji leczniczych (w szczególności antybiotyków) jest ważna, zwłaszcza jeśli jest poparta dokumentacją medyczną. Pożądane jest jednak zapoznawanie się z dokumentami na końcu, po wyrobieniu sobie opinii o pacjencie, gdyż błędna wcześniejsza diagnoza wiąże czasem kliniczne myślenie lekarza.
Anamneza życia pacjenta jest niezwykle ważny nie tylko dla rozpoznania charakteru choroby płuc. Pozwala również zidentyfikować szereg cech indywidualnych chorego, zarówno nabytych przez niego w ciągu życia, jak i odziedziczonych. Długotrwałe palenie tytoniu może przyczynić się do rozwoju przewlekłego zapalenia oskrzeli lub raka oskrzeli. Nadużywanie napojów alkoholowych predysponuje również do chronicznego uszkodzenia oskrzeli i płuc i utrzymuje je. Znana jest rola dziedzicznej predyspozycji do reakcji alergicznych w powstawaniu astmy oskrzelowej itp. Istotne znaczenie mają warunki pracy i mieszkania (np. wieloletnia praca jako górnik, spawacz gazowy, odlewnik; chory na gruźlicę), urazy klatki piersiowej.
Jak już wspomniano, istnieją podstawowe i pomocnicze (dodatkowe) metody obiektywnego badania pacjentów.
Główne metody obiektywnego badania pacjentów:
inspekcja - inspectio, badanie palpacyjne - palpatio, perkusja - percussio, słuchanie - auscultatio.
Metody pomocnicze (dodatkowe):
pomiarowe, laboratoryjne, instrumentalne, histologiczne, histochemiczne, immunologiczne itp.
Rozważmy je bardziej szczegółowo.
Badanie chorych
Przeznaczyć:
Generalna Inspekcja – badanie pacjenta „od stóp do głów”.
Lokalny (regionalny, lokalny) - inspekcja systemowa. Na przykład badanie klatki piersiowej, serca, brzucha, nerek itp.
Podstawowe wymagania dotyczące inspekcji
Dobre oświetlenie pomieszczenia, komfortowe warunki, przestrzeganie „techniki” oględzin, ścisła kolejność, regularność oględzin.
Ogólne badanie pacjentów
Kolejność ogólnego badania pacjentów:
Ogólny stan pacjenta.
Stan umysłu pacjenta.
Budowa ciała i konstytucja pacjenta.
Wyraz twarzy, badanie głowy i szyi.
Badanie skóry i widocznych błon śluzowych.
Charakter włosów i paznokci.
Rozwój podskórnej warstwy tłuszczu, obecność obrzęku.
stan węzłów chłonnych.
Ocena stanu mięśni, kości i stawów.
Ogólne badanie pacjentów z reguły uzupełnia badanie dotykowe.
Stan ogólny chory Może skrajnie dotkliwe, dotkliwe, umiarkowane i zadowalające . Orientacyjne dane o stanie ogólnym można uzyskać już na początku oględzin. Najczęściej jednak pełny obraz stanu chorego uzyskuje się po ocenie przytomności, ułożeniu chorego w łóżku, szczegółowym badaniu układów i ustaleniu stopnia dysfunkcji narządów wewnętrznych. Jednak opisując obiektywny stan pacjenta, tradycyjnie zaczyna się od opisu ogólnego stanu pacjenta.
Świadomość
Słowo „świadomość” w języku rosyjskim ma kilka znaczeń, w szczególności w słowniku Ozhegova wskazanych jest pięć znaczeń, wśród których zauważamy, co następuje:
zdolność człowieka do reprodukcji rzeczywistości w myśleniu; aktywność umysłowa jako odbicie rzeczywistości (to znaczy świadomość jest czasami nazywana całokształtem procesów umysłowych człowieka);
stan osoby w jej zdrowym umyśle i pamięci, zdolność bycia świadomym swoich działań, uczuć (węższe użycie terminu, równe funkcjonalnemu stanowi mózgu).
Mówiąc o patologii świadomości, częściej używa się drugiego znaczenia tego terminu, tj. rozważana jest patologia stanu funkcjonalnego mózgu. Rozważając zmiany w świadomości, istnieją:
A. Naruszenia długoterminowe:
ilościowe formy naruszenia ( syndromy ucisku );
jakościowe formy naruszenia ( syndromy splątania );
B. Zaburzenia napadowe :
1) omdlenie; 2) napady padaczkowe (w tym zespoły derealizacji i depersonalizacji.
Odmienne stany świadomości (hipnoza, trans) nie są patologią, będą uwzględniane na kursach maturalnych.
Zachodni neurolodzy rozróżniają dwa składniki świadomości (świadomości) - świadomość , treść świadomości (świadomości) i aktywacja (pobudzenie). Na naruszenia ilościowe świadomość (obniżenie poziomu świadomości) cierpi głównie na aktywację, a treść, jakość świadomości jest bardziej nienaruszona. Nazywa się kolejne stopnie utraty przytomności: 1)oszołomić (zaćmienie ), 2)sopor (odpowiadające angielskiemu. otępienie ), 3)śpiączka .
Skale służą do klasyfikacji i oceny stopnia upośledzenia. W WNP najczęstszą klasyfikacją jest Konovalov A.N. i in., (1982).
Klasyfikacja robocza zaburzeń świadomości(ze skrótami)
|
Stan świadomości |
Definicja |
Charakterystyka kliniczna |
Wiodąca funkcja |
|
jasne |
Całkowite zachowanie świadomości z aktywnym czuwaniem, równoważnym postrzeganiem siebie i adekwatną reakcją na otoczenie |
Obudzony. Zdolność do zwracania uwagi. Pełny kontakt głosowy. Rozumie pytania i właściwie odpowiada na nie. Kompletne i szybkie wykonywanie poleceń. Szybka i ukierunkowana reakcja na każdy bodziec. Zachowanie wszystkich rodzajów orientacji. Prawidłowe zachowanie. |
Pełna orientacja, czuwanie, szybkie wykonanie wszystkich poleceń |
|
Umiarkowane oszołomienie |
Częściowe wyłączenie świadomości z zachowaniem kontaktu werbalnego na tle podwyższenia progu percepcji wszystkich bodźców zewnętrznych i spadku własnej aktywności |
Zdolność do zwracania uwagi jest zmniejszona. Kontakt słowny jest utrzymywany, ale uzyskanie pełnych odpowiedzi często wymaga powtarzania pytań. Odpowiedzi są powolne, opóźnione, często jednosylabowe. Polecenia są wykonywane poprawnie, ale wolno. Reakcja kończyn na ból jest aktywna, celowa. Szybkie wyczerpanie, letarg. Zubożenie mimiki, bezczynność, senność. Zachowana jest kontrola nad funkcjami narządów miednicy. Orientacja w środowisku, miejscu i czasie jest niepełna, natomiast orientacja we własnej osobowości względnie zachowana. Wyraźna amnezja wsteczna i następcza |
Częściowa dezorientacja w miejscu czasu, sytuacji; umiarkowana senność, powolne wykonywanie poleceń, zwłaszcza złożonych |
|
Głębokie ogłuszenie |
Prawie ciągły stan snu. Możliwe pobudzenie motoryczne. Kontakt słowny jest utrudniony i ograniczony; po natarczywych żądaniach potrafi odpowiedzieć monosylabami na apel typu „tak - nie”. Często z perseweracjami może zgłosić swoje imię, nazwisko i kilka innych danych. Powoli reaguje na polecenia. Potrafi wykonywać podstawowe zadania (otwierać oczy, podnosić rękę itp.), ale jest „wyczerpany” niemal natychmiast. Dość często próbuje to zrobić tylko wykonując pierwszy akt ruchu. Do nawiązania choćby krótkotrwałego kontaktu konieczne są wielokrotne apele, głośne nawoływanie często łączy się z zastosowaniem bodźców bolesnych. Zachowana jest skoordynowana reakcja ochronna na ból; zmienia się reakcja na inne rodzaje bodźców. Kontrola nad funkcjami narządów miednicy jest osłabiona. Dezorientacja w środowisku, miejscu, czasie, osobach itp., często z zachowaniem elementów orientacji we własnej osobowości. |
Całkowita dezorientacja, głęboka senność; wykonywanie tylko prostych poleceń jest powolne |
|
|
Sopor |
Wyłączenie świadomości przy braku kontaktu werbalnego z zachowaniem skoordynowanych reakcji obronnych na bodźce bólowe |
Kontakt słowny i mimiczno-manualny jest niemożliwy. Żadne polecenia nie są wykonywane. Bezruch lub ruchy odruchowe. W przypadku stosowania bodźców bolesnych pojawiają się ruchy obronne dłoni skierowane w stronę źródła podrażnienia, przewracanie na drugą stronę oraz grymas cierpienia na twarzy. Może jęczeć, wydawać nieartykułowane dźwięki. Czasami bezmyślnie otwiera oczy na ból, ostry dźwięk. Kontrola zwieraczy jest zepsuta. Funkcje życiowe są zachowane lub występują niegroźne zaburzenia jednego lub dwóch parametrów. |
Całkowity brak wykonania poleceń; umiejętność lokalizacji (skoordynowane ruchy obronne) |
|
Śpiączka umiarkowana ( I) |
Całkowite wyłączenie świadomości z całkowitą utratą percepcji otoczenia i siebie, z zaburzeniami neurologicznymi i wegetatywnymi. Nasilenie śpiączki zależy od ciężkości i czasu trwania zaburzeń neurologicznych i autonomicznych. |
„Nieprzebudzony”. Brak reakcji na jakiekolwiek bodźce zewnętrzne, z wyjątkiem silnego bólu. W odpowiedzi na bodźce bólowe, ruchy prostowników lub zgięć kończyn mogą pojawić się drgawki toniczne. Czasami mimika cierpienia. W przeciwieństwie do stuporu, ochronne reakcje motoryczne nie są skoordynowane i nie mają na celu wyeliminowania bodźca. Oczy nie otwierają się na ból. Zachowane są odruchy źrenicowe i rogówkowe. Wyróżnia się odruchy automatyzmu ustnego i patologiczne odruchy nożne. Połykanie jest bardzo trudne. Odruchy obronne są względnie zachowane. Kontrola zwieraczy jest zepsuta. Oddech i aktywność sercowo-naczyniowa są stabilne, bez ostrych odchyleń. |
„Nieprzebudzony”; brak zdolności lokalizowania bólu (nieskoordynowane ruchy obronne) |
|
śpiączka głęboka ( II ) |
Brak jakichkolwiek reakcji na jakiekolwiek bodźce zewnętrzne, w tym silny ból. Całkowity brak spontanicznych ruchów. Różnorodne zmiany napięcia mięśniowego, od sztywności bezmózgowej do niedociśnienia mięśniowego. Hiporefleksja lub arefleksja bez obustronnego rozszerzenia źrenic. Zachowanie spontanicznego oddychania i czynności układu krążenia w ciężkich zaburzeniach |
„Nieprzebudzony”; brak ruchów ochronnych na ból |
|
|
śpiączka poza ( II) |
Obustronne transcendentalne rozszerzenie źrenic, gałki oczne są nieruchome. Całkowita arefleksja, rozlana atonia mięśni; najpoważniejsze naruszenia funkcji życiowych - zaburzenia rytmu i częstotliwości oddychania lub bezdech, ciężki tachykardia, ciśnienie krwi jest krytyczne lub nieokreślone. |
Katastrofalny stan funkcji życiowych |
Etiologicznie izolowany mózgowe, hiperglikemiczne, hipoglikemiczne, mocznicowe, nerkowe, wątrobowe, niedotlenienie, niedokrwistość, zatrucie, hipochloremiczne i inne śpiączki. Ponadto występują również stany pseudośpiączki, o których będzie mowa w toku neurologii.
Przedłużające się jakościowe zaburzenia świadomości
Jakościowe zaburzenia świadomości (syndromy zaciemnienia, stany splątania) charakteryzują się dominującym zaburzeniem jakości, treści świadomości z bardziej nienaruszoną aktywacją. Występują częściej w rozproszonych uszkodzeniach mózgu, na przykład na tle zatrucia (alkohol, krupowe zapalenie płuc itp.).
Zgodnie z klasyfikacją Morozowa G.V. rozróżniają delirium, oneiroid ,amentia i świadomość zmierzchu .
Delirium (delirium) halucynacyjne otępienie z przewagą prawdziwych halucynacji i złudzeń wzrokowych, delirium figuratywne, zmienny afekt, w którym przeważa strach i pobudzenie ruchowe. halucynacje - fałszywe, nieadekwatne postrzeganie otaczającej rzeczywistości przez zmysły. Pacjenci widzą, słyszą, czują rzeczy, których tak naprawdę nie ma. Przydziel halucynacje wzrokowe, słuchowe i dotykowe.
Oneiroid (oneiryzm) - zaciemnienie świadomości z napływem mimowolnie pojawiających się fantastycznych pomysłów, które płyną jak scena jedna od drugiej, w połączeniu z zaburzeniami depresyjnymi lub maniakalnymi i możliwym rozwojem katatonicznego odrętwienia.
amencja (amentia) - zamglenie świadomości ze zjawiskami niespójności mowy (dezorganizacja mowy), splątanie i pobudzenie ruchowe o charakterze nieukierunkowanym.
Świadomość zmierzchu - nagła i ograniczona w czasie (minuty, godziny, dni) utrata klarowności świadomości z całkowitym oderwaniem się od otoczenia lub z jego fragmentaryczną i zniekształconą percepcją, przy zachowaniu zwykłych zautomatyzowanych czynności.
Typowe objawy zespołów splątania to:
1) oderwanie się pacjenta od otoczenia z niewyraźnym, trudnym, fragmentarycznym jego postrzeganiem;
2) różnego rodzaju dezorientacje – w miejscu, czasie, otaczających osobach, sytuacji, własnej osobowości, występujące w różnych kombinacjach;
3) pewien stopień niespójności myślenia, któremu towarzyszy słabość lub niemożność oceny i zaburzenia mowy;
4) pełna lub częściowa amnezja okresu oszołomienia.
Napadowe zaburzenia świadomości będą rozważane na kursach dla seniorów.
Pozycja pacjenta:
Aktywny: pacjent dowolnie zmienia pozycję w łóżku, może obsłużyć się sam.
bierny: z powodu znacznego osłabienia, ciężkości stanu lub utraty przytomności nie może samodzielnie zmieniać pozycji ciała lub poszczególnych części ciała, nawet jeśli jest to dla niego bardzo niewygodne.
wymuszony: jest to pozycja, którą pacjent zajmuje świadomie lub instynktownie, podczas gdy jego cierpienie zostaje złagodzone, ból lub bolesne odczucia są zmniejszone.
Aktywny w łóżku. Taką sytuację można zaobserwować w złamaniach kończyn dolnych u pacjentów z trakcją szkieletową.
Najbardziej charakterystyczne wymuszone postawy pacjentów:
Siedzą, pochylając się do przodu, opierając się o krawędź łóżka lub krzesła podczas ataku astmy oskrzelowej: w tej pozycji zmniejsza się duszność wydechowa z powodu dodatkowego połączenia mięśni obręczy barkowej z wydechem.
Siedzenie z opuszczonymi nogami, głową odrzuconą do tyłu, z niewydolnością serca ( ortopnea ): zmniejsza się zastój krwi w płucach, odciąża się krążenie płucne, a tym samym zmniejsza się duszność (ryc. 1).
Leżą po chorej stronie z wysiękowym zapaleniem opłucnej, płatowym zapaleniem płuc, odmą opłucnową (powietrze w jamie opłucnej): ułatwiony jest ruch oddechowy zdrowego płuca.
Leżą po chorej stronie z suchym zapaleniem opłucnej: zmniejsza się ruch chorej połowy, ból w klatce piersiowej znika.
Leżą po stronie chorej z ropnymi chorobami płuc (rozstrzenie oskrzeli, ropień, gangrena): zmniejsza się kaszel, wydalanie cuchnącej plwociny.
Ryc.1. Pozycja pacjenta z przewlekłą niewydolnością serca
Przyjmują pozycję kolanowo-łokciową lub kładą się na brzuchu z zaostrzeniem choroby wrzodowej żołądka: zmniejsza się ruchomość żołądka i zmniejsza się ból.
Leżą ze zgiętą nogą w stawach biodrowych i kolanowych - z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego, zapaleniem nerek (zapalenie tkanki okołonerkowej): zmniejsza się ból.
Leżą na boku z głową odrzuconą do tyłu i nogami przyciągniętymi do brzucha z zapaleniem opon mózgowych (pozycja „znaku zapytania”, „wskazującego psa”).
Typ ciała- jest to połączenie cech morfologicznych (wzrost, waga, budowa ciała, rozwój mięśni, stopień otłuszczenia, budowa szkieletu) oraz proporcjonalności (harmonii) rozwoju fizycznego.
Wzrost pacjenta określane za pomocą stadiometru lub antropometru. Rozróżnij wzrost niski, poniżej średniej, średni, powyżej średniej, wysoki. Wzrost powyżej 190 cm - gigantyzm, poniżej 100 cm - karłowatość.
Waga określony za pomocą wagi medycznej, obwód klatki piersiowej - za pomocą taśmy centymetrowej lub taśmy mierniczej. Ocena rozwoju fizycznego jest obecnie prowadzona według specjalnych tabel ocen („skale regresji”). Na znaczeniu nie straciły specjalne indeksy: Quetelet, Bouchard, Brugsch, Pigne.
Stopień otłuszczenia zależy od poziomu rozwoju mięśni i podskórnej warstwy tłuszczu. Aby ocenić otłuszczenie, skórę chwyta się w fałd kciukiem i palcem wskazującym w okolicy barku, dolnej jednej trzeciej części klatki piersiowej, brzucha lub uda. Przy grubości fałdu skórnego 2 cm rozwój podskórnej warstwy tłuszczu uważa się za normalny, mniejszy niż 2 cm - zmniejszony, większy niż 2-3 cm - zwiększony.
Konstytucja to zespół cech morfologicznych i funkcjonalnych organizmu, częściowo odziedziczonych, częściowo nabytych w procesie życia pod wpływem środowiska. Istnieją trzy typy konstytucyjne:
normosteniczny – stosunek wymiarów przednio-tylnego i poprzecznego klatki piersiowej jest proporcjonalny i wynosi 0,65-0,75, kąt nadbrzusza wynosi 90, mięśnie są dobrze rozwinięte;
Asteniczny - przeważają wymiary podłużne ciała: kończyny i szyja są długie, klatka piersiowa wąska, kąt nadbrzusza mniejszy niż 90°, mięśnie słabo rozwinięte, dół nadobojczykowy i podobojczykowy głębokie, obojczyki ostro zarysowane, przestrzenie międzyżebrowe są szerokie, żebra są skierowane prawie pionowo. Narządy miąższowe małych rozmiarów, serce „wisi”, krezka jest długa, często obserwuje się wypadanie nerek, wątroby i żołądka. Osoby te są łatwo pobudliwe, może wystąpić nadczynność tarczycy, obniżone gruczoły płciowe. Bardziej podatne na choroby płuc i przewodu pokarmowego.
hipersteniczny typ - wymiary poprzeczne przeważają nad podłużnymi. Mięśnie dobrze rozwinięte, szyja krótka i gruba; kąt nadbrzusza jest większy niż 90, stosunek przednio-tylnego i poprzecznego wymiaru klatki piersiowej jest większy niż 0,75; przestrzenie międzyżebrowe są wąskie, dół nadobojczykowy i podobojczykowy nie są wyraźne, żebra są skierowane poziomo. U tych osób funkcja gruczołów płciowych jest nieznacznie zwiększona, a funkcja tarczycy jest zmniejszona. Częściej wykrywa się naruszenie metabolizmu lipidów, skłonność do nadciśnienia tętniczego i choroby wieńcowej, kamicy żółciowej i kamicy moczowej.
Wyraz twarzy - lustro stanu psychicznego i fizycznego pacjenta. Wyraz twarzy jest ważną cechą diagnostyczną w wielu chorobach.
Ryc.2. Wytrzeszcz o godz Ryż. 3. Typ pacjenta
tyreotoksykoza obrzęk śluzowaty
„Twarz Hipokratesa” – typowa dla pacjentów z zapaleniem otrzewnej lub w stanie agonalnym: blada z niebieskawym odcieniem, kości policzkowe i nos spiczaste, oczy zapadnięte, wyraz bólu, krople potu na czole;
twarz z płatowym zapaleniem płuc: jednostronny rumieniec (po stronie objętego stanem zapalnym płuca), skrzydła nosa biorą udział w akcie oddychania;
twarz z gruźlicą płuc (faciesfthisica): blada, szczupła twarz z jasnym rumieńcem na policzkach, oczy błyszczące, rumień suchotniczy chorego na gruźlicę.
Badanie skóry i błon śluzowych
Podczas badania skóry i błon śluzowych należy zwrócić uwagę na kolor, obecność wysypek, blizn, zadrapań, łuszczenia, owrzodzeń; na elastyczność, sprężystość (turgor), wilgotność.
Barwa (barwa) skóry i błon śluzowych, zależy od: rozwoju naczyń; warunki krążenia obwodowego; zawartość pigmentu melaniny; grubość i przezroczystość skóry. Zdrowi ludzie mają cielistą, bladoróżową skórę.
Patologiczne zabarwienie skóry:
bladość : z ostrym krwawieniem, ostrą niewydolnością naczyniową (omdlenie, zapaść, wstrząs); z niedokrwistością (niedokrwistością), chorobami nerek, niektórymi wadami serca (aorty), rakiem, malarią, infekcyjnym zapaleniem wsierdzia; z obrzękiem podskórnym spowodowanym uciskiem naczyń włosowatych; z przewlekłym zatruciem rtęcią, ołowiem. To prawda, że bladość skóry może wystąpić również u osób praktycznie zdrowych: ze strachem, wychłodzeniem, słabo rozwiniętą siecią naczyń skórnych, niską przezroczystością górnych warstw skóry.
zaczerwienienie (przekrwienie): z gniewem, podnieceniem, wysoką temperaturą powietrza, gorączką, spożyciem alkoholu, zatruciem tlenkiem węgla; z nadciśnieniem (na twarzy); z erytremią (podwyższony poziom czerwonych krwinek i hemoglobiny we krwi)
niebieskawe zabarwienie (sinica). występuje sinica rozproszony (ogólnie) i lokalny . Sinica ogólna najczęściej występuje przy chorobach płuc i niewydolności serca. Sinica miejscowa jest konsekwencją miejscowego zastoju krwi w żyłach i utrudnionego jej odpływu (zakrzepowe zapalenie żył, zakrzepica żylna). Ogólna sinica według mechanizmu występowania dzieli się na centralny, obwodowy i mieszany. Centralny występuje w przewlekłych chorobach płuc (rozedma płuc, stwardnienie tętnicy płucnej, stwardnienie płuc). Jest to spowodowane naruszeniem utlenowania krwi w pęcherzykach płucnych. Sinica obwodowa (akrocyjanoza) często występuje z niewydolnością serca, zastojem żylnym w obwodowych częściach ciała (wargi, policzki, paliczki palców rąk i nóg, czubek nosa). Jednocześnie w tkankach gromadzi się zredukowana hemoglobina, nadając skórze i błonom śluzowym niebieski kolor. Sinica mieszana niesie ze sobą cechy centralnej i obwodowej.
żółtaczka . Przeznaczyć PRAWDA IFAŁSZ żółtaczka. Prawdziwa żółtaczka jest spowodowana naruszeniem metabolizmu bilirubiny. Zgodnie z mechanizmem występowania żółtaczka prawdziwa to: a) nadwątrobowy(hemolityczny) z powodu zwiększonego rozpadu czerwonych krwinek; B) wątrobiany(z uszkodzeniem wątroby); V) podwątrobowy(mechaniczne) z powodu zablokowania dróg żółciowych. Fałszywa żółtaczka jest wynikiem przyjmowania dużych dawek niektórych leków (acrikhin, chinina itp.), A także pokarmów (marchew, owoce cytrusowe). W tym samym czasie twardówki oczu nie są zabarwione, wymiana bilirubiny mieści się w normalnym zakresie. Żółtaczkę najlepiej widać w świetle dziennym. Przede wszystkim pojawia się na twardówce oka i błonie śluzowej jamy ustnej.
Blady ziemisty odcień skóry: z zaawansowanym rakiem z przerzutami.
brązowa kolorystyka - Niedoczynność nadnerczy (choroba Addisona).
bielactwo - odbarwione obszary skóry.
Leukoderma - białe plamy z kiłą.
Kolor „kawa z mlekiem” : z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia.
Wysypki skórne. Są one przede wszystkim objawem wielu chorób zakaźnych, skórnych, alergicznych, ale mogą być również przejawem chorób terapeutycznych.
Pęcherzowa wysypka lub pokrzywka - z oparzeniami pokrzywy, alergiami.
Wysypka krwotoczna (plamica) - krwotoki skórne różnej wielkości (małe punkcikowate wybroczyny, duże siniaki) obserwuje się z hemofilią (zmniejszenie lub brak czynników krzepnięcia w osoczu), chorobą Werlhofa (małopłytkowość), zatruciem naczyń włosowatych (upośledzona przepuszczalność naczyń włosowatych), białaczką, alergią choroby, szkorbut (niedobór witaminy C).
Wysypka opryszczkowa (wysypka z pęcherzami) z grypą, płatowym zapaleniem płuc, malarią, stanami niedoboru odporności.
Blizny skórne: po operacjach, oparzeniach, ranach, urazach, syfilitycznych dziąsłach (blizny gwiaździste), gruźlicy węzłów chłonnych; białawe blizny (rozstępy) na skórze brzucha po ciąży lub czerwone przy chorobie Itsenko-Cushinga (choroba endokrynologiczna – hiperkortyzolizm).
Inne formacje skórne: „pajączki” (teleangiektazje) z aktywnym zapaleniem wątroby, marskością wątroby; mnogie guzki z przerzutami nowotworu; xanthelasma (żółte plamki) na górnych powiekach z naruszeniem metabolizmu cholesterolu (cukrzyca, miażdżyca); żylaki, zgrubienie i zaczerwienienie skóry wzdłuż naczyń (zakrzepowe zapalenie żył).
Turgor(sprężystość, sprężystość) skóry zależy od: stopnia rozwoju tkanki tłuszczowej, wilgotności, ukrwienia, obecności włókien sprężystych. Przy zachowanym turgorze fałd skóry pobrany palcami szybko się prostuje. Napięcie skóry zmniejsza się u osób starszych (powyżej 60 roku życia), z silnym wyczerpaniem, odwodnieniem (wymioty, biegunka) i zaburzeniami krążenia.
Wilgoć skóry określane dotykiem. Podwyższona wilgotność ma charakter fizjologiczny (w lecie w upale, przy wzmożonej pracy mięśni, podnieceniu) i patologiczny (z silnym bólem, napadami astmy, gorączką, ciężkim zatruciem, tyreotoksykozą, gruźlicą, limfogranulomatozą, niewydolnością serca).
Suchą skórę obserwuje się z utratą dużej ilości płynów (z nieposkromionymi wymiotami, biegunką, wymiotami kobiet w ciąży, cukrzycą i moczówką prostą, obrzękiem śluzowatym, twardziną skóry, przewlekłym zapaleniem nerek).
Włosy. Naruszenie wzrostu włosów najczęściej wskazuje na patologię funkcji płci i innych gruczołów dokrewnych. W przypadku choroby Gravesa-Basedowa obserwuje się utratę i znaczną łamliwość włosów; z obrzękiem śluzowatym - wypadanie rzęs, brwi, włosów na głowie; z ciężkim uszkodzeniem wątroby - wypadanie włosów pod pachami i na łonie; z kiłą - łysienie zagnieżdżone lub całkowite. Wzrost włosów typu męskiego (hirsutyzm) obserwuje się u kobiet z chorobą Itsenko-Cushinga, guzami nadnerczy.
Paznokcie Normalnie gładka, różowa. Cienkie, łamliwe, łuszczące się paznokcie, odciski w kształcie łyżki ( kaylonychia), poprzeczne i podłużne prążkowanie obserwuje się na nich z niedokrwistością z niedoboru żelaza, niedoborem witaminy B12, niedoczynnością i nadczynnością tarczycy. W przewlekłych ropnych chorobach płuc (ropnie, rozstrzenie oskrzeli, gruźlica) paznokcie pojawiają się w postaci „okularów zegarkowych”.
Rozwój podskórnej tkanki tłuszczowej warstwa może być normalna, podwyższona lub obniżona. Warstwa tłuszczu może być rozłożona równomiernie lub może się odkładać tylko w określonych miejscach. Grubość podskórnej warstwy tłuszczu (stopień otłuszczenia) można ocenić palpacyjnie. W tym celu dwoma palcami pobrać fałd skóry z tkanką podskórną wzdłuż zewnętrznej krawędzi mięśnia prostego brzucha na wysokości pępka, bocznej powierzchni barku lub kąta łopatki i zmierzyć jego grubość z suwmiarką. Zwykle grubość fałdu skórnego powinna mieścić się w granicach 2 cm, grubość poniżej 1 cm uważa się za zmniejszenie, a powyżej 2 cm za wzrost rozwoju podskórnej warstwy tłuszczu. Ta ostatnia występuje w różnych postaciach otyłości (pokarmowo-egzogennej, przysadkowej, tłuszczowo-płciowej itp.) (ryc. 4). Niedorozwój podskórnej tkanki tłuszczowej
Ryc.4. Powyżej - otyłość pokarmowa,
poniżej – wyniszczenie nowotworowe
może wynikać z cech konstytucyjnych organizmu (typ asteniczny), niedożywienia, dysfunkcji układu pokarmowego. Ekstremalne wyczerpanie jest tzw wyniszczenie (Rys. 4). Obserwuje się go w zaawansowanych postaciach gruźlicy, nowotworach złośliwych. W nowoczesnych warunkach dokładniejsze wyobrażenie o stopniu otłuszczenia osoby podaje definicję takiego wskaźnika jak wskaźnik masy ciała (Patrz rozdział „Otyłość”).
Obrzęk- patologiczne gromadzenie się płynu w tkankach miękkich, narządach i jamach. Wyróżnia się pochodzeniem: 1)są pospolite obrzęk: serca, nerek, wątroby, wyniszczenie (głód); 2) lokalny : - zapalny, obrzęk naczynioruchowy, z miejscowym uciskiem żyły przez guz, węzły chłonne.
Zgodnie z dominującym mechanizmem występowania(patogeneza), na które są podzielone hydrostatyczny lub zastoinowy (z niewydolnością serca, upośledzonym miejscowym odpływem żylnym z zakrzepowym zapaleniem żył, uciskiem żyły przez guz, węzły chłonne itp.);
hipoonkotyczny - z powodu obniżenia onkotycznego ciśnienia krwi z dużymi stratami białka (nerki, wyniszczenie, częściowo obrzęk wątroby);
membranogenny - ze względu na zwiększoną przepuszczalność błon komórkowych (zapalne, obrzęk naczynioruchowy); mieszany .
Obrzęk diagnozuje się za pomocą:
badanie – obrzęknięta kończyna jest powiększona, jej kontury wygładzone, skóra naciągnięta, błyszcząca;
badanie palpacyjne – przy naciskaniu kciukiem w okolicy piszczeli, kości krzyżowej, tylnej części stopy na skórze tworzy się dziura (ryc. 5);
Ryc.5. Diagnostyka palpacyjna obrzęku podudzia i kości krzyżowej
kontrola ważenia ciała w dynamice;
kontrola nad bilansem wodnym (stosunek ilości płynów wypijanych i wydalanych w ciągu dnia z moczem). Zdrowa osoba powinna wydalać z moczem co najmniej 80-85% ilości wypijanego płynu;
pomiar obwodu brzucha i kończyn w dynamice;
oznaczanie płynu w jamach ustnych metodą palpacyjną, perkusyjną, instrumentalną (RTG, USG);
określenie hydrofilowości tkanki (skłonności do obrzęków) na próbce McClure-Aldrich : 0,1-0,2 ml fizjologicznego roztworu chlorku sodu wstrzykuje się śródskórnie w przedramię. Powstała grudka powinna normalnie ustąpić nie wcześniej niż po 45-50 minutach, a przy tendencji do obrzęków – szybciej.
W tabeli 1 przedstawiono dane dotyczące najczęstszych różnicowych objawów diagnostycznych obrzęku serca i nerek.
