Jak obliczyć objętość wlewu dożylnego dla dziecka. Medycyna

ICD-10: A 02-A 04, A 08

informacje ogólne

Patogeneza biegunki w AII

Obecnie istnieją takie mechanizmy rozwoju zespołu biegunkowego w ostrych infekcjach jelitowych:
1. Osmotyczny.
W większości biegunek wirusowych nabłonek kosmków jelitowych jest uszkodzony, na powierzchni którego zachodzi synteza disacharydaz (laktazy, maltazy, sacharazy). Ich niewystarczająca synteza prowadzi do akumulacji disacharydów w jamie jelitowej, wzrostu ciśnienie osmotyczne w jelitach, aby zapobiec wchłanianiu wody. Ponadto podczas wirusowej biegunki w enterocytach zmniejsza się aktywność K-Na-ATPazy, w wyniku czego zmniejsza się transport sodu i glukozy do komórek jelitowych, które z kolei są przewodnikami wody.
W wirusowej AII dominuje mechanizm osmotyczny biegunki.
2. Sekretariat.
Pod wpływem enterotoksyn w błonie enterocytów aktywowany jest enzym cyklaza adenylanowa, który przy udziale ATP promuje syntezę cyklicznych nukleotydów (cAMP i cGMP). Nagromadzenie tych ostatnich powoduje stymulację specyficznych fosfolipaz, które regulują przepuszczalność błon komórkowych oraz wzmagają wydzielanie wody i elektrolitów do jamy jelit.
Mechanizm wydzielniczy biegunki występuje w AII, której czynniki sprawcze wydzielają enterotoksynę. Klasycznym tego przykładem jest cholera i enterotoksyczna escherichioza.
3. Wysiękowy lub zapalny.
Kiedy niektóre patogeny atakują ścianę jelita, rozwija się w niej stan zapalny, któremu towarzyszy synteza mediatorów stanu zapalnego (kinin, prostaglandyn, histaminy, serotoniny, cytokin). Jednocześnie dochodzi do bezpośredniego uszkodzenia błon komórkowych, wzrostu ich przepuszczalności, naruszenia mikrokrążenia w błonie śluzowej jelit i zwiększenia ruchliwości jelit. Same mediatory zapalne mogą bezpośrednio aktywować cyklazę adenylanową. Podczas inwazyjnych infekcji jelitowych do jamy jelitowej uwalniana jest duża ilość wysięku, który zawiera śluz, białko, krew, co zwiększa objętość treści jelitowej i ilość w niej płynów.
W biegunce inwazyjnej występuje mechanizm wysiękowy.

Leczenie ostrych infekcji jelitowych u dzieci

terapia dietetyczna

W ostatnich latach zmieniło się podejście do dietoterapii w ostrych infekcjach jelitowych. Żywienie medyczne jest trwałe i ważny składnik leczenie biegunki na wszystkich etapach choroby. Zasadniczo ważnym punktem w organizacji żywienia chorych dzieci jest odmowa prowadzenia przerw na herbatę wodną, ​​ponieważ udowodniono, że nawet w ciężkich postaciach biegunki zachowana jest funkcja trawienna większości jelit, a diety głodowe pomagają spowolnić hamują procesy naprawcze, zmniejszają tolerancję jelitową na pokarm, przyczyniają się do niedożywienia i znacznego osłabienia siły obronne organizm. Objętość i skład pokarmu zależy od wieku, masy ciała dziecka, nasilenia zespołu biegunkowego, charakteru przebytych chorób. Racjonalne odżywianie jest ważne dla szybkiego przywrócenia funkcji jelit. W ostrym okresie zapalenia żołądka i jelit zaleca się zmniejszenie dziennej ilości pokarmu o 1/2-1/3, w ostrym okresie zapalenia okrężnicy - o 1/2-1/4. Możliwe jest zwiększenie częstotliwości karmienia do 8-10 razy dziennie przez niemowlęta i do 5-6 razy - dla starszych dzieci, zwłaszcza z chęcią wymiotów. W tej chwili za najbardziej fizjologiczne uważa się wczesne, stopniowe przywracanie żywienia. Wznowienie jakościowego i ilościowego składu pokarmu, charakterystycznego dla danego wieku dziecka, następuje jak najszybciej po nawodnieniu i ustąpieniu oznak odwodnienia. Uważa się, że wczesne wznowienie normalnej diety, wraz z nawodnieniem jamy ustnej, zmniejsza biegunkę i przyspiesza regenerację jelit.
Karmienie piersią należy kontynuować pomimo biegunki. Dzieje się tak, ponieważ laktoza z mleka ludzkiego jest dobrze tolerowana przez dzieci z biegunką. Ponadto mleko ludzkie zawiera nabłonkowe, transformowalne i insulinopodobne czynniki wzrostu. Substancje te przyczyniają się do szybszej regeneracji błony śluzowej jelit u dzieci. Ponadto mleko kobiece zawiera czynniki przeciwzakaźne, takie jak laktoferyna, lizozym, lg A, czynnik bifidum.
Z naruszeniem wchłaniania węglowodanów i rozwoju wtórnego niedoboru laktazy na tle wirusowej, wodnistej biegunki pojawia się niepokój, wzdęcia, niedomykalność, rozpryskiwanie pienistych stolców po każdym karmieniu. Jednocześnie wczesne wprowadzenie do diety dostosowanych mieszanek zawierających laktozę z mleka krowiego, soki może pogorszyć stan dziecka i wydłużyć czas trwania biegunki. Oprócz, krowie mleko zawiera białka alergizujące w organizmie dziecka.
Nie zaleca się stosowania preparatów mlecznych na bazie mleka sojowego w ostrym okresie biegunki. Stwierdzono zwiększoną wrażliwość błony śluzowej jelit dzieci na białko sojowe w biegunce. Zwiększa to ryzyko rozwoju enteropatii białkowej.
Ważnym punktem wpływającym na czas trwania wodnistej biegunki jest wykluczenie, jeśli to możliwe, disacharydów z diety. W ostrym okresie biegunki wirusowej u niemowląt zaleca się zastąpienie zwykłych dostosowanych mieszanek mieszankami o niskiej zawartości laktozy. Czas trwania diety niskolaktozowej jest indywidualny i zależy od stanu dziecka. Zwykle jest przypisany do ostry okres choroby i jest anulowane natychmiast po rozpoczęciu tworzenia stolca.
U dzieci otrzymujących pokarmy uzupełniające zaleca się wprowadzenie do diety zbóż na wodzie, wcześniejsza wizyta puree mięsne. Możesz przepisać pieczone jabłko, produkty mleczne. Zalecane wprowadzenie do diety pokarmów bogatych w pektyny (pieczone jabłka, banany, przecier jabłkowo-marchewkowy). Ten ostatni jest szczególnie wskazany w przypadku ostrych infekcji jelitowych, którym towarzyszy zespół zapalenia okrężnicy.

Terapia nawadniająca
Terminowa i odpowiednia terapia nawadniająca jest podstawowym i najważniejszym ogniwem w leczeniu ostrych infekcji jelitowych, zarówno wydzielniczych, jak i inwazyjnych. Wczesne zastosowanie odpowiedniej terapii nawadniającej jest głównym warunkiem szybkiego i skutecznego leczenia choroby.
Podczas prowadzenia terapii nawadniającej należy preferować nawadnianie doustne. Jest wysoce skuteczny, prosty, niedrogi w domu i niedroga metoda. Należy podkreślić, że nawodnienie doustne jest najskuteczniejsze, gdy stosuje się je od pierwszych godzin po zachorowaniu. Doustna terapia nawadniająca w ostrych infekcjach jelitowych powinna być pierwszym środkiem terapeutycznym, który przeprowadza się w domu, gdy pojawią się pierwsze objawy choroby. Wczesne spotkanie roztwory doustne pozwalają większości dzieci na skuteczne leczenie w domu, zmniejszenie odsetka pacjentów hospitalizowanych oraz zapobieganie rozwojowi ciężkich postaci ekssykozy. Nie ma przeciwwskazań do nawodnienia doustnego. Nawet powtarzające się wymioty nie stanowią przeszkody w podawaniu płynów doustnych. W związku z tym wskazane jest, aby obok leków przeciwgorączkowych i przeciwbólowych w każdej rodzinnej apteczce znajdowały się preparaty do nawadniania jamy ustnej. Należy pamiętać, że w roztworach stosowanych do nawadniania doustnego stężenie glukozy nie powinno przekraczać 2%. Jeśli jest większa, to wzrasta osmolarność w jamie jelitowej w porównaniu z krwią, co skutkuje zwiększonym przepływem płynu z krwi do jelita i jego utratą z biegunką. Przy niskim stężeniu glukozy (poniżej 1%) nie będzie ona odpowiednio pełnić funkcji kotransportu dla cząsteczek sodu, w wyniku czego nie będzie zapewnione wystarczające wchłanianie sodu i wody z jelita.
Według zaleceń WHO optymalnym składem roztworów do nawadniania jamy ustnej są roztwory o następującym składzie:
sód - 60-75 mmol / l (2,5 g / l);
potas - 20 mmol/l (1,5 g/l);
wodorowęglany (cytrynian sodu) - 10 mmol / l (2,9 g / l);
glukoza - 75 mmol/l (13,5 g/l);
osmolarność - 245-250 mOsmol/l.

Zawartość sodu i potasu w doustnych roztworach nawadniających powinna odpowiadać ich średnim ubytkom podczas AII. Stężenie w nich glukozy powinno sprzyjać resorpcji wody nie tylko w jelitach, ale także w kanalikach nerkowych. Optymalne wchłanianie wody z jamy jelitowej odbywa się z izotonicznych i lekkich roztworów hipotonicznych o osmolarności 245-250 mosmol / l.
W połączeniu z wysokie stężenie glukoza, wysoka w nich osmolarność i nieodpowiednie stężenie sodu, podczas nawadniania doustnego nie zaleca się stosowania soków owocowych, słodkich napojów gazowanych (Coca-Cola itp.).
Obecnie istnieją trzy generacje leków przeznaczonych do nawadniania jamy ustnej. Pierwsza generacja to słynny roztwór WHO, który zawiera 3,5 g chlorku sodu, 2,5 g wodorowęglanu sodu, 1,5 g chlorku potasu i 20 g glukozy.
Przedstawiciele drugiej generacji doustnych roztworów nawadniających w swoim składzie są bliżsi składowi elektrolitowemu kału dziecka. Zwiększyły ilość potasu, zmniejszyły ilość glukozy, wodorowęglan sodu został zastąpiony cytrynianem sodu. Daje im to przewagę w praktyce pediatrycznej. Obie generacje roztworów, choć skuteczne w nawadnianiu, nie zmniejszają objętości i częstotliwości wypróżnień. W ostatnich latach opracowano doustne roztwory nawadniające trzeciej generacji, które zastępują monohydrat glukozy jego krótkołańcuchowymi polimerami. Te ostatnie znajdują się w wywarach ze zbóż (ryż, kukurydza), marchwi. Sympatyczny efekt roztworów III generacji jest wyższy niż roztworów I i II generacji, ponadto mogą być stosowane jako substytut mieszanek spożywczych w pierwszych godzinach leczenia. Podobny doustny roztwór nawadniający jest skuteczny w AII i może sprzyjać wczesnemu odżywieniu.

Doustna technika nawadniania
Jeśli dziecko z biegunką nie wykazuje oznak odwodnienia, głównym celem terapii nawadniającej jest jej zapobieganie. Aby to zrobić, od pierwszych godzin choroby dziecko pije zwiększoną ilość płynu: dzieci poniżej 2 lat - 50-100 ml po każdym stolcu; dzieci w wieku od 2 do 10 lat - 100-200 ml po każdym stolcu; dzieci powyżej 10 roku życia - tyle płynu, ile chcą pić. Aby zapobiec odwodnieniu u dzieci z AII, zaleca się stosowanie następujących płynów:
- roztwory soli glukozowej do nawadniania jamy ustnej;
- solone buliony warzywne lub solony bulion ryżowy (zalecane 3 g soli na litr roztworu);
- solony bulion z kurczaka (zalecane 3 g soli na litr roztworu);
- słaba herbata bez cukru (najlepiej zielona);
- wywar z suszonych owoców.

Definicja niedoboru płynów w odwodnieniu
Niedobór płynów w AII oblicza się na podstawie procentowej utraty masy ciała podczas choroby. Jeśli masa ciała sprzed choroby nie jest znana, stopień odwodnienia określają następujące objawy kliniczne.

Istnieje łatwiejszy i tańszy sposób określania stopnia odwodnienia, zalecany przez WHO.

Ilość płynu potrzebna podczas odwodnienia jest obliczana w zależności od stopnia ekssykozy. Z reguły nawodnienie doustne bez zastosowania terapii infuzyjnej jest wystarczające do nawodnienia pacjentów z ekssykozą 1-2 stopnia.
Nawadnianie jamy ustnej odbywa się w dwóch etapach:
Scena 1: w ciągu pierwszych 4-6 godzin następuje likwidacja powstałego podczas choroby niedoboru soli wodno-wodnej. Na tym etapie nawadniania konieczne jest stosowanie specjalnych roztworów do nawadniania jamy ustnej.

4-6 godzin po rozpoczęciu leczenia należy ocenić efekt terapii i wybrać jedną z następujących opcji:
1) przejście na leczenie podtrzymujące (etap 2) z zanikiem lub znacznym zmniejszeniem objawów odwodnienia;
2) utrzymując oznaki odwodnienia na tym samym poziomie, zabieg powtarza się przez kolejne 4-6 godzin w tym samym trybie;
3) wraz ze wzrostem nasilenia odwodnienia przechodzą na nawadnianie pozajelitowe.
Etap 2: nawadnianie podtrzymujące, które przeprowadza się w zależności od aktualnej utraty płynów i soli, która utrzymuje się wraz z wymiotami i stolcem. Przybliżona objętość roztworu do nawadniania podtrzymującego wynosi 50-100 ml lub 10 ml/kg masy ciała po każdym stolcu. Na tym etapie roztwory soli glukozy zmieniają się z roztwory soli- wywary owocowo-warzywne bez cukru, herbatę, zwłaszcza zieloną.
W przypadku wymiotów po 10-minutowej przerwie wznawia się terapię nawadniającą. W warunkach szpitalnych, gdy dziecko odmawia picia lub gdy występują wymioty, stosuje się nawodnienie sondy.

Nawadnianie pozajelitowe
W ciężkim odwodnieniu nawadnianie doustne łączy się z podawaniem pozajelitowym.

Program pozajelitowej terapii nawadniającej powinien uwzględniać
1. Określenie dziennego zapotrzebowania dziecka na płyny i elektrolity.
2. Określenie rodzaju i stopnia odwodnienia.
3. Określenie niedoboru płynów.
4. Wyznaczanie bieżących strat płynów.

Zasada obliczania objętości terapii infuzyjnej do nawodnienia
Obliczanie dobowej objętości płynów: ilość niedoboru płynów w czasie choroby, fizjologiczne zapotrzebowanie dziecka na płyny, aktualne ubytki patologiczne.
Miara niedoboru płynów określana jest objawami klinicznymi lub procentową utratą masy ciała i wynosi: odwodnienie 1% = 10 ml/kg, utrata 1 kg masy ciała = 1 litr.

Fizjologiczne potrzeby dziecka na płyny
Można je obliczyć za pomocą metody Holiday Segar, która jest najszerzej stosowana na świecie.

Przykład obliczenia fizjologicznego zapotrzebowania na płyny metodą Holiday-Segar: u dziecka o wadze 28 kg dzienne fizjologiczne zapotrzebowanie na płyn wynosi: (100 ml X 10 kg) + (50 ml X 10 kg) + (20 ml x 8 kg) = 1660 ml/dzień.
Obliczenie zapotrzebowania na płyn pod względem czasu podania jest bardziej fizjologiczne niż określanie dzienne, ponieważ stwarza warunki do zmniejszenia liczby powikłań podczas terapii infuzyjnej.
W ten sposób można obliczyć fizjologiczne zapotrzebowanie na płyny w następujący sposób:
Noworodki: 1. dzień życia – 2 ml/kg/godz.;
2 dzień życia – 3 ml/kg/godz.;
3. dzień życia – 4 ml/kg/godz.;
dzieci: waga do 10 kg - 4 ml/kg/godz.;
o masie od 10 do 20 kg - 40 ml/godz. + 2 ml na każdy kg masy powyżej 10 kg;
o wadze powyżej 20 kg – 60 ml/godzinę + 1 ml na każdy kg masy powyżej 20 kg.

Aktualne straty patologiczne określa się poprzez ważenie suchych i zużytych pieluszek, pieluch, określenie ilości wymiocin lub na podstawie następujących obliczeń:
10 ml/kg/dzień na każdy stopień temperatury ciała powyżej 37 °C;
20 ml/kg/dzień z wymiotami;
20-40 ml / kg / dzień z niedowładem jelit;
25-75 ml/kg/dzień w przypadku biegunki;
30 ml/kg/dzień na utratę potu.

Obliczanie zapotrzebowania na sole w egzykozie
Szczególną uwagę w eliminacji odwodnienia należy zwrócić na wyrównanie niedoboru sodu i potasu, którego ubytek jest znaczny. Należy pamiętać, że dziecko otrzymuje sód z roztworami krystaloidów, które podaje się w określonych proporcjach z glukozą, w zależności od rodzaju i stopnia odwodnienia.
Jeśli nie przeprowadza się kontroli laboratoryjnej, potas podaje się w miarę potrzeb fizjologicznych (1-2 mmol/kg/dobę). Maksymalna dzienna ilość potasu nie powinna przekraczać 3-4 mmol/kg/dobę. Preparaty potasowe, głównie chlorek potasu, podaje się dożylnie w 5% roztworze glukozy. W tej chwili nie zaleca się dodawania insuliny. Stężenie chlorku potasu w infuzacie nie powinno przekraczać 0,3-0,5% (maksymalnie - 6 ml 7,5% chlorku potasu na 100 ml glukozy). Najczęściej stosuje się 7,5% roztwór chlorku potasu (1 ml 7,5% chlorku potasu zawiera 1 mmol potasu). Przed podaniem potasu do infuzji należy uzyskać zadowalającą diurezę, ponieważ obecność bezmoczu lub ciężkiego skąpomoczu jest przeciwwskazaniem do dożylnego podawania potasu. Zagrożenie życia dziecka występuje, gdy zawartość potasu w osoczu krwi
6,5 mmol/l. Przy stężeniu 7 mmol / l potrzebna jest hemodializa.

Kompensacja niedoboru elektrolitów
Definicja niedoboru soli oparta jest na danych laboratoryjnych. Biorąc pod uwagę głównie izotoniczny typ odwodnienia w AII u dzieci, oznaczanie elektrolitów we krwi nie jest konieczne u wszystkich dzieci z biegunką. Jest wskazany w ciężkich postaciach choroby.
Definicja Na + i K + jest obowiązkowa dla ekssykozy 3 łyżki. oraz u dzieci z ekssykozą
Etap 2, w którym ciężkość stanu nie odpowiada nasileniu biegunki, jest obciążona historia, nie ma szybkiego efektu terapii nawadniającej.
Możesz obliczyć niedobór sodu, potasu lub innych jonów za pomocą następującego wzoru:
Niedobór jonów w molach \u003d (norma ION - ION pacjenta) x M x C, gdzie
M - masa ciała pacjenta,
C - współczynnik objętości płynu pozakomórkowego,
C-0,5 - u noworodków,
C-0,3 - u dzieci do 1 roku życia,
C-0,25 - u dzieci po 1 roku,
C-0,2 - u dorosłych.

Następnie konieczne jest określenie i uwzględnienie ilości sodu i potasu w przelewających się roztworach, których objętość i stosunek zostały już obliczone. Po wykonaniu nawadniania dożylnego w trybie nagłym konieczne jest sprawdzenie poziomu sodu i potasu w osoczu krwi. Biorąc pod uwagę znaczenie jonów magnezu dla organizmu dziecka, a także fakt, że utrata magnezu przebiega równolegle z utratą potasu, w pierwszym etapie terapii nawadniającej wprowadzenie 25% roztworu chlorku magnezu w dawce 0,5-0,75 mmol/kg masy ciała (1 ml roztworu zawiera 1 mmol magnezu).
Obliczoną objętość płynu należy podawać przez cały dzień. W przypadku braku dostępu do żyły centralnej płyn wstrzykuje się do żył obwodowych, wlew należy wykonać w ciągu 4-8 godzin, w razie potrzeby powtórzyć wlew po 12 godzinach. W związku z tym pacjent ten otrzymuje dożylnie tę część obliczonej dziennej objętości płynu, która przypada w tym okresie (1/6 dziennej objętości - przez 4 godziny, 1/3 - przez 8 godzin itd.). Pozostała objętość podawana jest przez usta.
Kontrola prawidłowej terapii nawadniającej to stan dziecka, dynamika masy ciała i diureza.
Przy wyborze roztworów i ich proporcji do terapii nawadniającej należy wziąć pod uwagę rodzaj odwodnienia. Istnieją 3 rodzaje odwodnienia: izotoniczne, hipertoniczne (z niedoborem wody) i hipotoniczne (z niedoborem soli).

Typ izotoniczny. Rozwija się wraz z równomiernym usuwaniem wody i elektrolitów z organizmu pacjenta. Ten rodzaj ekssykozy występuje najczęściej u dzieci z ostrymi infekcjami jelitowymi.
Biorąc pod uwagę cechy dzieciństwo, które stwarzają warunki do rozwoju hipernatremii, obrzęku komórkowego z niewystarczającą terapią nawadniającą, u małych dzieci konieczne jest ostrożne podejście do wyboru rozwiązań do nawadniania pozajelitowego. Roztwory zawierające stosunkowo dużą ilość sodu powinny być w jak największym stopniu ograniczone lub wykluczone (Disol, Trisol, Quartasol, Acesol, Lactasol, Chlosol, itp.).
Najbardziej optymalnymi roztworami krystaloidów do nawadniania pozajelitowego u małych dzieci są 5% roztwór glukozy i 0,9% roztwór chlorku sodu, roztwór mleczanu Ringera. Roztwory koloidalne
Zaleca się stosowanie 5-10% albuminy tylko w przypadku wstrząsu hipowolemicznego lub hipoalbuminemii.
Podczas nawadniania izotonicznego pierwszego dnia, w warunkach utrzymywania mikrokrążenia, roztworem wyjściowym jest 5% roztwór glukozy z izotonicznym roztworem chlorku sodu w stosunku 2:1. Z naruszeniem mikrokrążenia oznaki egzykozy 3 łyżki. a terapia szokowa rozpoczyna się od 5% albuminy.
Równolegle korygowana jest zawartość potasu, magnezu, zgodnie z potrzebą fizjologiczną i obliczeniem niedoboru w obecności jonogramu.
W ciężkiej postaci ekssykozy wymagana jest korekta Równowaga kwasowej zasady krew według określonych parametrów. Do tego celu
4-8,5% roztwór wodorowęglanu sodu. 8,5% roztwór wodorowęglanu sodu rozcieńcza się 5% glukozą w stosunku 1:1. Dawkę wodorowęglanu, jeśli możliwe jest określenie równowagi kwasowo-zasadowej, oblicza się według wzoru: 4% NaHCO3 ml \u003d BE mmol / l x masa ciała x 0,5. Jeśli niemożliwe jest określenie parametrów równowagi kwasowo-zasadowej, wodorowęglan sodu podaje się tylko pacjentom z ciężkimi postaciami ostrych infekcji jelitowych z wyraźnymi klinicznymi objawami ekssykozy III stopnia, wstrząsu hipowolemicznego. W takich przypadkach podaje się 4% roztwór sody w dawce
4 ml/kg masy ciała dziecka. Obliczoną ilość wodorowęglanu dzieli się przez
3-4 wstrzyknięcia i wstrzykuje się dożylnie roztworami glukozy. Wprowadzenie wodorowęglanu sodu kompensuje niedobór wartościowości alkalicznej, ale nie przyczynia się do wydalania i neutralizacji kwasów organicznych. Dlatego w leczeniu ostrych infekcji jelitowych główną uwagę należy zwrócić na przywrócenie objętości krwi krążącej i jej reologii. Dodatkowo wprowadza się dodatkową ilość sodu wraz z wodorowęglanem, co należy wziąć pod uwagę podczas obliczeń, zwłaszcza gdy śpiączka aby nie pogłębiać obrzęku mózgu.
Następnie roztwory soli glukozy są podawane w objętości, która zapewnia fizjologiczne zapotrzebowanie organizmu na płyny w celu skompensowania odwodnienia, bieżących strat patologicznych i wyrównania zawartości elektrolitów w osoczu krwi.

typ hipertoniczny. Zawartość sodu w osoczu krwi przekracza 150 mmol/l. Rozwija się w wyniku przewagi utraty płynów nad utratą soli ze stolcem, wymiotami, nadmiernie szybkim podawaniem soli na tle niewystarczająco podanej ilości płynów. Klinicznie objawia się to pragnieniem, bezgłosem, płaczem bez łez. Turgor tkanki zostaje zachowany. Skóra jest sucha, ciepła, u małych dzieci duże ciemiączko nie tonie w wyniku zwiększenia objętości płynu mózgowo-rdzeniowego. W ciężkich przypadkach wzrost stężenia osmotycznego płynu mózgowo-rdzeniowego może prowadzić do drgawek.
Pierwszego dnia terapia odwodnienia nadciśnieniowego rozpoczyna się od wprowadzenia 2,5% glukozy w połączeniu z izotonicznym roztworem chlorku sodu w stosunku 2-3:1.
Przy prowadzeniu terapii nawadniającej u pacjentów z odwodnieniem nadciśnieniowym należy wziąć pod uwagę dobowe zapotrzebowanie organizmu na sód, które wynosi 2-3 mmol/kg masy ciała. Ta potrzeba powinna również uwzględniać zawartość sodu w roztworach do infuzji.
Jeśli podczas egzykozy poziom sodu w osoczu krwi wynosi 140-150 mmol / l, wówczas ilość sodu zmniejsza się 2 razy w stosunku do potrzeb fizjologicznych, a gdy wzrasta w osoczu krwi o ponad 150 mmol / l, roztwory które zawierają sód są całkowicie wykluczone.
Aby zapobiec obrzękowi mózgu podczas terapii infuzyjnej, konieczne jest stałe monitorowanie osmolarności osocza krwi i masy ciała pacjenta. Dopuszczalny jest wzrost osmolarności osocza krwi na 1 mosmol/rok życia i masy ciała (do 8% dziennie). Na tym etapie infuzję przeprowadza się z szybkością 15-20 kropli na godzinę, ponieważ szybkie wprowadzenie glukozy inicjuje diurezę osmotyczną, a to uniemożliwia odpowiednie wchłanianie płynu w nerkach.

typ hipotoniczny. Zawartość sodu w osoczu krwi jest mniejsza niż 130 mmol/l. Powodem tego jest przewaga utraty soli nad cieczą, czyli nadmiernego wprowadzenia wody bez odpowiedniej ilości soli. Występuje przy infekcjach jelitowych, którym towarzyszą częste wymioty lub podczas wykonywania nawadniania doustnego roztworami, które zawierają: niewystarczająca ilość sole.
Przy tego rodzaju ekssykozie pragnienie jest umiarkowane, pacjenci preferują rozwiązania słonawe. Zewnętrzne oznaki odwodnienia nie są wyraźne: skóra jest zimna, blada, wilgotna, „marmurowa”, wyraźna akrocyjanoza. Błony śluzowe są umiarkowanie suche, u małych dzieci duże ciemiączko tonie, co odróżnia ten rodzaj odwodnienia od nadciśnienia. Zmniejsza się turgor tkanki, fałd skóry powoli się prostuje. Dzieci są ospałe, zahamowane, adynamiczne. W ciężkich przypadkach możliwe są drgawki (przy poziomie sodu 120 mmol / l lub mniej), letarg, hipotermia.
Ilość podawanego sodu dziennie składa się z dziennego zapotrzebowania i jego niedoboru, który oblicza się według wzoru, ale wzrost sodu w osoczu krwi nie powinien przekraczać 3-5 mmol / kg / dzień. Korekcję sodu przeprowadza się roztworami polijonowymi, które swoim składem zbliżają się do płynu międzykomórkowego (0,9% roztwór chlorku sodu, mleczan Ringera) w mieszaninie z 5% glukozą w stosunku 1:1. U noworodków i dzieci w pierwszych 3 miesiącach życia stosuje się tylko izotoniczny roztwór chlorku sodu z roztworów soli.
W przypadku braku możliwości monitorowania elektrolitów w surowicy krwi podaje się roztwory glukozy i soli w stosunku 1:1.
Równolegle z korektą zawartości sodu w osoczu krwi koryguje się zawartość potasu i magnezu, na którą składa się suma potrzeb fizjologicznych i niedoboru, którą oblicza się ze wzoru.
Zgodnie z zaleceniami ekspertów WHO, jeśli konieczne jest przeprowadzenie szybkiej (podawanie bolusa) terapii infuzyjnej przy braku kontroli laboratoryjnej, w pierwszym etapie nawadniania objętość roztworu (roztwór Ringera-mleczan lub 0,9% roztwór chlorku sodu) do terapii infuzyjnej i szybkość podawania są następujące.

Monitorowanie dziecka podczas terapii nawadniającej, jeśli to konieczne, szybkie nawodnienie, składa się z następujących elementów:
stan dziecka jest sprawdzany co 15-30 minut, aż do przywrócenia wypełnienia pulsu na tętnicy promieniowej. Jeśli stan dziecka nie poprawi się, zwiększ szybkość podawania roztworów. Po każdej godzinie stan dziecka oceniany jest poprzez sprawdzenie fałd skóry na brzuchu, poziom świadomości, zdolność picia.

Po wprowadzeniu całej objętości cieczy stan jest ponownie oceniany:
- Jeśli objawy ciężkiego odwodnienia utrzymują się, wprowadzenie roztworów powtarza się zgodnie z tym samym schematem.
- Jeśli stan się poprawia, ale nadal występują oznaki umiarkowanej ekssykozy, przestawia się na doustne podawanie roztworów soli glukozy. Jeśli dziecko jest karmione piersią, zaleca się kontynuowanie karmienia.
- Jeśli nie ma oznak odwodnienia, dzieci karmiące piersią wydłużają czas karmienia. Jednocześnie, w przypadku biegunki, w celu nawodnienia podtrzymującego dzieciom poniżej 2 lat podaje się 50-100 ml, dzieciom powyżej 2 lat - 100-200 ml lub 10 ml / kg masy ciała doustnego roztworu nawadniającego, w dodatek (do 1/3 obliczonej objętości roztworu do nawadniania doustnego). Dzieci włączone sztuczne karmienie są przeprowadzane według tego samego schematu, ale w żywieniu stosuje się mieszanki o niskiej zawartości laktozy.
Podczas prowadzenia nawadniania pozajelitowego u dzieci z zapaleniem płuc, toksyczną encefalopatią, szybkość podawania roztworów nie powinna przekraczać
15 ml/kg/godz. W tych warunkach dzienny przyrost masy ciała w ciągu pierwszych 3 dni nie powinien przekraczać 1-3%.

Terapia antybakteryjna

Wskazania do przepisywania antybiotyków na AII
- ciężkie formy biegunka inwazyjna (hemocolitis, neutrofile w coprogramie).
- Dzieci w wieku poniżej 3 miesięcy.
- Dzieci z niedoborem odporności, dzieci zakażone wirusem HIV; dzieci, które są na terapii immunosupresyjnej (chemicznej, radiacyjnej), długotrwałej terapii kortykosteroidami; dzieci z niedokrwistością hemolityczną, hemoglobinopatiami, asplenią, przewlekłymi chorobami jelit, chorobami onko-, hematologicznymi.
- Hemocolitis, Shigelloza, kampylobakterioza, cholera, pełzakowica (nawet jeśli podejrzewa się te choroby).

Wskazania do pozajelitowego podawania antybiotyków
- Niemożność przyjmowania przez usta (wymioty, brak przytomności itp.).
- Pacjenci z ciężkimi i umiarkowanymi postaciami ostrych infekcji jelitowych oraz stanami niedoboru odporności.
- Podejrzenie bakteriemii (posocznicy), pozajelitowych ognisk infekcji.
- Dzieci poniżej 3 miesiąca życia z wysoką gorączką.

Terapia uzupełniająca
Praktyka światowa i własne doświadczenie wykazać, że zastosowanie odpowiedniej terapii nawadniającej, terapii dietetycznej i, jeśli to konieczne, antybiotykoterapii, prawie zawsze zapewnia powrót do zdrowia pacjenta. Wraz z tym szereg leków może mieć pozytywny wpływ na organizm dziecka podczas choroby, pomóc skrócić czas trwania objawów AII, złagodzić stan pacjenta, chociaż nie są one kluczowe dla wyjścia z choroby. Spośród tych leków szeroko stosowane są probiotyki. Przyczyniają się do normalizacji biocenozy jelitowej, mogą działać jako antagoniści bakterie chorobotwórcze poprzez swoją konkurencyjność. Przy biegunce inwazyjnej skuteczność terapii wzrasta wraz z równoległym stosowaniem probiotyków i antybiotyków. W przypadku biegunki wydzielniczej probiotyki mogą działać jako niezależne terapie. Przebieg terapii probiotycznej powinien wynosić 5-10 dni.
Fizjologiczne jest stosowanie probiotyków w okresie rekonwalescencji ostrych infekcji jelitowych, ponieważ w trakcie choroby rozwija się dysbioza jelitowa. Istnieją różne podejścia do wyboru dawek leków biologicznych. Większość specjalistów stosuje średnie dawki terapeutyczne. Oprócz dawki leku ważny jest czas trwania kursu terapeutycznego, który powinien wynosić co najmniej 21-30 dni.
Enterosorbenty (Enterosgel) mogą skrócić czas trwania zatrucia w ostrych infekcjach jelitowych i przyspieszyć powrót do zdrowia. Podstawą stosowania enterosorbentów w AII u dzieci jest zdolność do wiązania patogenów AII na powierzchni ich komórek. Sorbenty hamują adhezję drobnoustrojów na powierzchni błony śluzowej jelit, ograniczają translokację mikroflory z jelita do środowiska wewnętrznego organizmu, a tym samym zapobiegają uogólnieniu proces zakaźny. Enterosorbenty mocują na swojej powierzchni rotawirusy znajdujące się w jamie jelitowej.
Oprócz patogenów AII, enterosorbenty usuwają z organizmu toksyny drobnoustrojów i ich produkty przemiany materii.
Obiecujące w leczeniu ostrych infekcji jelitowych u dzieci są „białe” sorbenty glinokrzemianowe, które działaniem przewyższają inne enterosorbenty. W przeciwieństwie do sorbentów węglowych nie wymagają wprowadzania duże dawki preparat, znacznie przewyższają je właściwościami organoleptycznymi. Obecność mikroporów w sorbentach węglowych zapobiega sorpcji wysokocząsteczkowych toksyn białkowych, które są obecne w drobnoustrojowych patogenach ostrych infekcji jelitowych. Ponadto sorbenty węglowe wnikają w warstwę podśluzówkową jelita i mogą ją uszkodzić.
Zgodnie z zaleceniami WHO (2006) preparaty cynkowe są zalecane jako terapia uzupełniająca AII u dzieci. Na dzień dzisiejszy preparaty cynkowe dla dzieci nie są zarejestrowane na Ukrainie.

Chlorek potasu dodaje się do roztworu glukozy (równomiernie w nim rozcieńczony!) Chlorek potasu (1 ... 1,5 ml 7,5% roztworu na każde 100 ml roztworu glukozy). Przez 8 ... 12 godzin dziecko powinno otrzymywać objętość płynu równą dziennemu zapotrzebowaniu na wodę. Z III stopniem zaawansowania i wszystkie skomplikowane ostre zatrucie oprócz obciążenia wodą przepisywane są leki moczopędne. W takich sytuacjach wymuszanie diurezy odbywa się w 2 etapach.

Na etapie I konieczne jest ustalenie, czy pacjent ma utajoną niewydolność nerek. Wlew płynu wykonuje się do żył centralnych (podobojczykowych lub szyjnych); do pęcherza wprowadza się cewnik na stałe, aby rejestrować ilość wydalanego moczu. W ciągu godziny (od początku leczenia) dożylnie wstrzykuje się hemodez lub reopoliglyukin - 20 ml / kg i 4% roztwór wodorowęglanu sodu.

Jednocześnie rejestruje się ilość wydalanego moczu, jego gęstość i, jeśli to możliwe, stężenie sodu w moczu.

Jeśli u dziecka zostanie zdiagnozowana przedmoczowa faza niewydolności nerek, nie można dalej prowadzić wymuszonej diurezy! Jeśli nie ma niewydolności nerek, przejdź do następnego etapu wymuszonej diurezy. Wprowadź osmotyczne - mannitol, sorbitol lub pętlę - furosemid - diuretyki.

„Podręcznik pediatry w farmakologii klinicznej”, V.A. Gusel

Mleko może być używane do płukania żołądka, ale nie może być uważane za antidotum: zawiera tłuszcze i po pozostawieniu w żołądku wspomaga wchłanianie trucizn rozpuszczalnych w tłuszczach; neutralizuje kwasowość sok żołądkowy, przyspiesza to otwarcie zwieracza odźwiernika, wejście trucizny do jelit i jej wchłanianie. Białka zawarte w mleku tylko chwilowo wiążą truciznę, ale po strawieniu uwalniają ją….

Azotyn amylu tworzy również methemoglobinę, dlatego jest również stosowany w zatruciach cyjankami i siarkowodorem, ale tylko u dzieci powyżej 5 roku życia. 1-2 krople leku nanosi się na wacik i pozostawia do inhalacji. Dziecko powinno leżeć w tym samym czasie, ponieważ azotyn powoduje rozszerzenie naczyń krwionośnych, ciśnienie tętnicze i żylne może spaść. W pozycji stojącej wdychanie leku może prowadzić do ...

Za wszystkie zatrucia Węgiel aktywowany należy podawać po umyciu. Należy zauważyć, że różne trucizny są sorbowane przez węgiel w różne stopnie. Substancja wchłonięta Wartość sorpcji % Substancja wchłonięta Wartość sorpcji % Kwas acetylosalicylowy 90 Chinidyna 44 Fenamina 94 Propylotiouracyl 33 Kolchicyna 94 Chinina 32 Difenina 90 Meprotan 25 Ergotamina 92 ​​Paracetamol 23 Fenobarbital 86 Paracetamol 15…

Eliminacja zaburzeń oddechowych. Kiedy oddychanie ustaje, przede wszystkim należy usunąć zawartość z jamy ustnej i gardła (być może, że doszło do uderzenia treści żołądka przez niedomykalność). Następnie kolejno wykonaj: sztuczna wentylacja płuca (IVL) usta-usta lub używanie worka przez maskę; Terapia tlenowa; intubacja tchawicy; IVL - przez aparat do znieczulenia - z mieszaniną gazów zawierającą 40% tlenu (przy ...

Niektóre substancje mogą ulegać desorbcji, uwalniając się z wiązania z powierzchnią węgla. Dlatego po pobraniu węgla konieczne jest przyspieszenie ruchliwości jelit i ewakuacji jego zawartości. Wiek wody dziecka Ilość wody do oczyszczania lewatywy, ml Całkowita ilość do lewatywy syfonowej, ml 1…2 miesiące 30…40 — 2…4 miesiące 60 800… 1000 6…9 miesięcy 100…120 100О…1500 9…12 miesięcy 200 1500 2 …5…

Po zabiegu każdy dorosły pacjent o masie ciała powyżej 60 kg z prawidłową czynnością nerek powinien otrzymywać co najmniej 2000 ml płynów dziennie. Po poważnym interwencje chirurgiczne większość płynu jest podawana dożylnie, a objętość może być większa. W przypadku braku współistniejącej choroby nerek i serca, celem infuzji jest zapewnienie bezpiecznego obciążenia płynami, umożliwiając mechanizmom homeostatycznym samodzielną dystrybucję płynu i usunięcie nadmiaru płynu. Wymaganą objętość infuzji oblicza się, określając fizjologiczne zapotrzebowanie na płyn i uwzględniając dodatkowe istniejące i bieżące straty.

Na normalna funkcja celem dla nerek jest diureza 1 ml/kg/h. Diureza określa fizjologiczne zapotrzebowanie na płyny. Przy wadze 80 kg diureza powinna wynosić 80 ml/h. Przy sporządzaniu planu terapii infuzyjnej wygodniej jest przyjąć 25 godzin dziennie, co oznacza, że ​​pacjent będzie potrzebował 25x80=2000 ml płynów dziennie. W takim przypadku lepiej być trochę hojnym i zaokrąglić wartości. Aby ostatecznie określić objętość dziennej infuzji, należy wziąć pod uwagę szereg następujących czynników.

Gorączka i niezauważalna strata

Nazywa się niezauważalną utratą płynów przez skórę i płuca; normalna objętość tych strat wynosi około 50 ml/h (1200 ml/dzień). Natomiast podczas metabolizmu składników odżywczych w organizmie powstaje woda; jego objętość jest zwykle odejmowana od niezauważalnych strat. W efekcie okazuje się, że objętość niezauważalnych ubytków wynosi około 20 ml/godzinę (500 ml/dzień). Przy gorączce i wysokiej temperaturze otoczenia intensywność obu procesów wzrasta. W efekcie wzrost strat niezauważalnych (z wyłączeniem wody powstałej podczas metabolizmu) wynosi 250 ml/dzień na każdy °C powyżej 37°C.

Straty w „trzeciej przestrzeni”

W obszarze masowego uszkodzenia tkanki powstaje obrzęk (rozdział 1). Ten płyn nagromadzony w przestrzeni śródmiąższowej nie wymienia się z innymi przestrzeniami płynowymi ciała. Ta nieistniejąca anatomicznie przestrzeń została nazwana „trzecią” (oprócz dwóch rzeczywistych – zewnątrz- i wewnątrzkomórkowej). W trzeciej przestrzeni może gromadzić się dużo płynu po laparo- i torakotomii, a także przy masywnym uszkodzeniu tkanek miękkich. Aby zrekompensować ubytki w trzeciej przestrzeni w dniu operacji lub urazu (tylko w tym dniu), do schematu terapii infuzyjnej należy dodać dodatkową ilość płynu – co najmniej 40 ml/h (1000 ml/dobę).

Straty w przewodzie pokarmowym

Utratę płynów do żołądka można łatwo wytłumaczyć prawidłowo założoną sondą nosowo-żołądkową. Całkowita niedrożność wyjścia z żołądka prowadzi do utraty ponad 3 litrów płynów dziennie. Jeśli zgłębnik nosowo-żołądkowy nie zostanie umieszczony, przedłużająca się niedrożność jelit prowadzi do gromadzenia się tej samej ilości płynu w jelicie. Jednocześnie nie jest możliwe ilościowe określenie strat, a schemat terapii infuzyjnej powinien uwzględniać wczesne straty utajone. W kolejnych dniach straty te najlepiej skompensować dolewając płynów, gdy pojawią się objawy hipowolemii, jak opisano poniżej.

Krwawienie (patrz także rozdział 6)

Utraconą krew zastępuje się przede wszystkim transfuzją roztworów koloidalnych. Jeżeli objętość ubytków można zmierzyć (np. w zbiorniku ssawnym), może to służyć jako wskazówka w planowaniu terapii infuzyjno-transfuzyjnej. Częściej utracona krew pozostaje w ciele lub nie można zmierzyć jej objętości (np. krew na tamponach, serwetkach, bieliźnie chirurgicznej). Poziom hemoglobiny we krwi należy wielokrotnie mierzyć, aby w porę rozpocząć transfuzję krwinek czerwonych. Istnieją różne opinie na temat tego, jaki poziom hemoglobiny należy utrzymać podczas utraty krwi za pomocą transfuzji krwi. Autor uważa, że ​​powinno wynosić co najmniej 100 g/l przy współistniejących chorobach serca, płuc lub niedokrwienia mózgu i co najmniej 80 g/l przy braku tych chorób. Hemodylucja, która jest przeprowadzana przez wprowadzenie roztworów koloidalnych, obniża poziom hemoglobiny poniżej poziomu, przy którym później sama się osiada, dlatego całkiem bezpieczne jest utrzymanie poziomu hemoglobiny co najmniej 80 g / l (przy braku współistniejące choroby).

Ogromna utrata krwi może wymagać przetoczenia świeżo mrożonego osocza, krioprecypitatu, płytek krwi, leków przeciwfibrynolitycznych i innych prokoagulantów (rozdział 6). Podczas prowadzenia terapii infuzyjnej-transfuzyjnej należy wziąć pod uwagę objętość tych leków.

Poliuria

Niektóre postacie niewydolności nerek charakteryzują się bardzo wysoką diurezą, co znacznie zwiększa zapotrzebowanie na płyny. Za diurezę do 150 ml/h uważa się pomyślny znak po operacji, ponieważ pozwala na pełniejsze usunięcie produktów rozpadu białek i leków.

Obliczanie zapotrzebowania na płyny

Ilość podawanego płynu jest często ustalana przez zegar, a zapotrzebowanie na płyn jest znacznie łatwiejsze do obliczenia na podstawie masy ciała pacjenta w kilogramach. Te godzinowe obliczenia płynów zakładają, że pacjent otrzymał odpowiednią płynoterapię podczas operacji. Jeśli tak nie było, najpierw należy uzupełnić poprzedni niedobór płynu.

Zapotrzebowanie na płyn oblicza się w następujący sposób:

1. Fizjologiczne zapotrzebowanie na płyny: 25 ml/kg/h – ok. 2000 ml/dobę.

2. Ubytki niezauważalne: 20 ml/h - ok. 500 ml/dzień.

3. W przypadku gorączki: dodaj 10 ml/h (250 ml/dzień) na każdy °C powyżej 37°C.

4. Przy podejrzeniu niedowładu jelit: dodać 20 ml/h (500 ml/dobę) – tylko w ciągu pierwszych 24 godzin po zabiegu.

5. W przypadku ubytków w trzeciej przestrzeni po laparotomii lub torakotomii: dodać 40 ml/h (1000 ml/dzień) - tylko w ciągu pierwszych 24 godzin po operacji.

6. Zrekompensuj wszelkie inne mierzalne straty. Patrz także tabela 26.

Tabela 26. Obliczanie zapotrzebowania na płyn w okres pooperacyjny u mężczyzny ważącego 70 kg bez chorób współistniejących

Zasady nawadniania infuzyjnego

Ogólne zasady tworzenia programu terapii infuzyjnej

1. Roztwory koloidalne zawierają sole sodowe i należą do roztworów soli, a ich objętość należy uwzględniać w całkowitej objętości roztworów soli.

2. Łącznie roztwory koloidalne nie powinny przekraczać 1/3 całkowitej dobowej objętości płynów do terapii infuzyjnej.

3. U małych dzieci stosunek roztworów glukozy i soli wynosi 2:1 lub 1:1; w starszym wieku ilość roztworów soli wzrasta (1:1 lub 1:2).

3.1. Rodzaj odwodnienia wpływa na stosunek roztworów glukozy i soli w składzie mediów infuzyjnych.

4. Wszystkie roztwory należy podzielić na porcje („kroplomierze”), których objętość dla glukozy zwykle nie przekracza 10-15 ml / kg i 7-10 ml dla roztworów koloidalnych i soli fizjologicznej. Pojemnik na jedną kroplówkę nie powinien zawierać więcej niż ¼ objętości płynu obliczonej na dzień. Więcej niż 3 kroplowe zastrzyki dzień na spędzenie dziecka jest nierealny.

W przypadku nawadniania infuzyjnego rozróżnia się 4 etapy: 1. środki przeciwwstrząsowe (1-3 godziny); 2. Kompensacja niedoboru płynu pozakomórkowego (1-2-3 dni); 3. utrzymanie równowagi wodno-elektrolitowej w warunkach trwających strat patologicznych (2-4 dni lub więcej); żywienie pozajelitowe (pełne lub częściowe) lub lecznicze żywienie dojelitowe.

Aby utrzymać stan homeostazy, konieczne jest zapewnienie równowagi między płynem wprowadzanym do organizmu a płynem, który organizm usuwa w postaci moczu, potu, kału, z wydychanym powietrzem. Wielkość i charakter strat różni się w zależności od charakteru choroby.

Ilość płynów potrzebna do wyrównania fizjologicznych ubytków organizmu u dzieci w różnym wieku nie jest taka sama.

Tabela 1. 69.Zapotrzebowanie na płyny i elektrolity związane z wiekiem u dzieci

Fizjologiczne zapotrzebowanie na sód u niemowląt wynosi 3-5 mmol/kg; u starszych dzieci 2-3 mmol / kg;

Zapotrzebowanie na potas wynosi 1-3 mmol/kg;

Zapotrzebowanie na magnez wynosi średnio 0,1 mmol / kg.

Zapotrzebowanie na płyny i elektrolity niezbędne do kompensacji strat fizjologicznych można obliczyć kilkoma metodami.

Codzienną konserwację płynów (zapotrzebowanie na płyny) można obliczyć na kilka sposobów: 1) na podstawie powierzchni ciała (istnieje korelacja między tymi wskaźnikami); 2) metoda energetyczna (istnieje związek między zapotrzebowaniem energetycznym a masą ciała). Minimalne zapotrzebowanie na wodę to 100-150 ml/100 kcal; 3) według nomogramu Aberdeen (lub sporządzonych na jego podstawie tabel - Tabela 1.69).

Dla niektórych stany patologiczne straty wody i/lub elektrolitu mogą się znacznie zwiększyć lub zmniejszyć.

Patka. 1,70.Aktualne straty patologiczne. Warunki, które zmieniają zapotrzebowanie na płyny

Państwo

Zapotrzebowanie na płyn

Gorączka Hipotermia Niekontrolowane wymioty Biegunka Niewydolność serca Obrzęk płuc Nadmierna potliwość Hiperwentylacja Zwiększona wilgotność powietrza Niewydolność nerek Niedowład jelit Fototerapia Wysoka temperatura otoczenia Zwiększony metabolizm Respiratory noworodkowe (jeśli są dobrze nawodnione)

Zwiększenie o 10 ml/kg na każdy stopień wzrostu temperatury Zmniejszenie o 10 ml/kg na każdy stopień obniżenia temperatury Zwiększenie zapotrzebowania o 20-30 ml/kg/dzień Zwiększenie o 25-50 ml/kg/dzień Zmniejszenie zapotrzebowania o 25-50% w zależności od stopnia niedoboru Zmniejszyć zapotrzebowanie do 20-30 ml/kg/dzień Zwiększyć zapotrzebowanie o 10-25 ml/100 kcal Zwiększyć zapotrzebowanie do 50-60 ml/100 kcal Zmniejszyć zapotrzebowanie o 0- 15 ml / 100 kcal Zmniejszenie zapotrzebowania do 15 -30 ml/kg/dzień Wzrost zapotrzebowania o 25-50 ml/kg/dzień Wzrost zapotrzebowania o 15-30% Wzrost zapotrzebowania o 50-100% Wzrost zapotrzebowania o 25 -75% Zmniejszenie zapotrzebowania o 20-30 ml/kg dziennego zapotrzebowania

Aby pokryć zapotrzebowanie na płyn, należy wziąć pod uwagę fizjologiczne zapotrzebowanie na płyn (1500-1800 ml / m2) lub wyliczyć z tabel (tabela 1.69), lub metoda energetyczna i dodaj do nich straty płynów zidentyfikowane u pacjenta.

Ogólne zasady obliczenie wymaganej cieczy:

SJ \u003d SZHP + ZHVO + ZhVTPP, gdzie SJ– wyliczony płyn dobowy, SZHP- codzienny płyn pielęgnacyjny, GVO– płyn do kompensacji odwodnienia, ZhVCCI- płynna kompensacja bieżących strat patologicznych.

Terapia infuzyjna metoda leczenia, który polega na pozajelitowym wprowadzeniu do organizmu pacjenta niezbędnych składników aktywności życiowej, rozprowadzonych w fazie wodnej.Terapia infuzyjna-transfuzyjna (Isakov Yu.

Wskazania do infuzji Uzupełnienie BCC Poprawa ukrwienia tkanek Uzupełnienie niedoborów płynów podczas odwodnienia Utrzymanie potrzeb fizjologicznych Uzupełnienie ubytków (krwawienia, oparzenia, biegunka) Wymuszona diureza w egzotoksykozie Wspomaganie w trakcie operacji Transfuzja składników krwi Wspomaganie żywieniowe (TPN, PPN) (Mensach IVECCS, 2005)

- terapia transfuzyjna - przetaczanie produktów krwiopochodnych - terapia infuzyjna - wprowadzanie prostych i złożonych rozwiązań, narkotyki syntetyczne, emulsje i preparaty PP

Procesy determinujące podejścia do terapii infuzyjnej (Isakov Yu. F., Mikhelson V. A., Shtatnov M. K., 1985) Zawartość wody w organizmie jako całości Charakterystyka przestrzeni wodnych organizmu wymiana wody

Przestrzenie wodne organizmu (klasyfikacja J.S. Edelman, J. Leibman 1959) Płyn wewnątrzkomórkowy (przestrzeń) Płyn zewnątrzkomórkowy (przestrzeń) ï wewnątrznaczyniowy ï płyn międzykomórkowy (śródmiąższowy właściwy) ï płyn transkomórkowy - woda w wydzielinie przewodu pokarmowego, przewodu pokarmowego i inne gruczoły, mocz, płyn mózgowo-rdzeniowy, płyn z jamy oka, wydzielina surowicze błony, mazi stawowej Leczenie infuzyjne i żywienie pozajelitowe

Przestrzeń trzecia Abstrakcyjny sektor, w którym płyn jest oddzielony zarówno od przestrzeni zewnątrzkomórkowej, jak i wewnątrzkomórkowej. Tymczasowo płyn z tej przestrzeni nie jest dostępny do wymiany, co prowadzi do klinicznych objawów niedoboru płynu w odpowiednich sektorach.

Trzecia przestrzeń Treść jelitowa w niedowładach jelitowych Płyn obrzękowy w wodobrzuszu, wysięk w zapaleniu otrzewnej Obrzęk tkanek miękkich w oparzeniach Pourazowe interwencje chirurgiczne (odparowanie z powierzchni)

Trzecia przestrzeń Objętości trzeciej przestrzeni nie można zmniejszyć przez ograniczenie wprowadzania płynów i soli. Wręcz przeciwnie, dla utrzymania odpowiedniego poziomu hydrorównowagi (płyn wewnątrzkomórkowy i zewnątrzkomórkowy) wymagany jest wlew w objętości przekraczającej zapotrzebowanie fizjologiczne.

RODZAJE MEMBRANY PÓŁPRZEPUSZCZALNE Sektory płynów ciała są oddzielone od siebie selektywnie przepuszczalną membraną, przez którą przemieszcza się woda i niektóre rozpuszczone w niej substraty. jeden. Błony komórkowe, które składają się z lipidów i białek oraz oddzielają płyn wewnątrzkomórkowy i śródmiąższowy. 2. Błony kapilarne oddzielają płyn wewnątrznaczyniowy od płynu przezkomórkowego. 3. Błony nabłonkowe, czyli nabłonek błon śluzowych żołądka, jelit, błon maziowych i kanalików nerkowych. Błony nabłonkowe oddzielają płyn śródmiąższowy i wewnątrznaczyniowy od płynu przezkomórkowego.

Zmiana zawartości wody w organizmie w zależności od wieku (Pt. 1957, Groer M.W. 1981) Wiek Udział płynu w masie ciała, % Wcześniactwo. noworodek 80 Noworodek donoszony 1-10 dni 1-3 miesiące 6-12 miesięcy 1-2 lata 2-3 lata 3-5 lat 5-10 lat 10-16 lat 75 74 79, 3 70 60 60, 4 58, 7 63,5 62, 2 61, 5 58

Wartości względne zawartość wody w przestrzeni zewnątrz- i wewnątrzkomórkowej u dzieci w różnym wieku (Friis N.V., 1951) wiek 0-1 dzień 1-10 dni 1-3 miesiące 3-6 miesięcy 6-12 miesięcy 1-2 lata 2-3 lata 3 -5 lat 5-10 lat 10-16 lat Zawartość EKG, % 43, 9 39, 7 32, 2 30, 1 27, 4 25, 6 25,7 21, 4 22 18,7 Zawartość ICG, % 35, 1 34, 4 40, 1 40 33 33, 1 36, 8 40, 8 39 39, 3

Fizjologia bilansu wodnego Osmolalność – liczba cząstek aktywnych osmotycznie w 1000 g wody w roztworze (jednostka – mosm/kg) Osmolarność – liczba cząstek aktywnych osmotycznie na jednostkę objętości roztworu (jednostka – mosm/l) Terapia infuzyjna i żywienie pozajelitowe

OSMOLALNOŚĆ PLAZMY Rzeczywista normoosmia - 285 ± 5 mosm/kg H 2 O Skompensowana normosmolalność - od 280 do 310 mosm/kg H 2 O Koloidalne ciśnienie onkotyczne od 18 do 25 mm. rt. Sztuka.

Zaburzenia nawodnienia i osmolarności: ZASADY OGÓLNE Wszystko zawsze zaczyna się od sektora pozakomórkowego! Określa również rodzaj naruszenia osmolarności.Określa również ogólną równowagę płynu.To sektor wiodący, a komórka jest sektorem napędzanym! Osmolarność wewnątrz komórki jest uważana za normalną! Osmolarność straty jest odwrotnością sumy! Woda zmierza w kierunku wyższej osmolarności Odwodnienie nie wyklucza obrzęku!

Zapotrzebowanie na płyny dożylne u dzieci 20 kg 1500 ml + (20 ml/kg na każdy kg powyżej 20 kg) Masa ciała 10 12 14 1 6 18 20 30 35 40 50 60 70 ml/h au 40 45 50 5 5 60 65 70 75 80 90 95 100

Zapotrzebowanie na płyny u dzieci 0-10 kg = 4 ml/kg/godzinę 11-20 kg = 40 ml/godzinę + 2 ml/kg/powyżej 10 20-40 kg = 60 ml/godzinę + 1 ml/kg/powyżej 20 PR (ml / kg / dzień) \u003d 100 - (3 * wiek (rok) Formuła Wallachiego

Wybór dostępu naczyniowego Żyły obwodowe – potrzeba infuzji 1-3 dni; brak konieczności podawania roztworów hiperosmolarnych Żyła centralna – konieczność infuzji przez 3 dni lub dłużej; żywienie pozajelitowe; Wprowadzenie roztworów hiperosmolarnych Igła doszpikowa - Terapia przeciwwstrząsowa

Wymiana płynów w nagłych wypadkach Ø Dostarczono bolus resuscytacji wolumetrycznej fazy 1 roztwór soli Na. Cl lub mleczan Ringera 10-20 ml/kg przez 30 minut Ø Może być konieczne powtórzenie bolusu płynów do czasu stabilizacji hemodynamicznej

Albumina a fiz. rozwiązanie Brak istotnych różnic: Śmiertelność Czas hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii Czas hospitalizacji w szpitalu Czas wentylacji mechanicznej Dlatego… stosujemy krystaloidy

Jak duży jest deficyt Niedobór płynów = waga przed chorobą (kg) - waga aktualna % odwodnienie = (waga przed chorobą - waga aktualna) waga przed chorobą x100%

objawy Utrata masy ciała (%) Niedobór płynów. (ml/kg) Oznaki funkcji życiowych Tętno BP Oddychanie Dzieci poniżej 1 roku życia - kolor skóry - ochłodzenie - napełnienie naczyń włosowatych (sek) powyżej 1 roku łagodne 5 50 średnie 10 100 poważne 15 150 N N N Zwiększone pragnienie, niepokój, niepokój N do niskiego Głębokie Do tych samych lub letargu Bardzo częste wątki. Szok Głęboka i częsta senność do śpiączki, letarg, pocenie się. blady W dół od środka przedramienia/łydki 3-4 szara Od środka przedramienia/ud 4-5 cętkowany Cała kończyna Tak jak powyżej Zwykle śpiączka, sinica 5 Turgor skóry Przedni ciemiączko N N Takie samo i zmniejszone nadciśnienie ortostatyczne Zapadnięty gałki oczne N Zatopione łzy Tak +/- Znacznie zredukowane Znacznie zatopione Znacznie zatopione Brak Błona śluzowa pod pachami Diureza moczu (ml/kg/h) gęstość Kwasica Wilgotny tak Suchy nie Bardzo suchy nie ↓ 2 1,020 - ↓ 1 1,020 -1,030 +/- ↓ 0,5 1,030

Obliczanie infuzji przez 24 godziny 1-8 godzin - 50% obliczonej objętości 8-24 godziny - 50% obliczonej objętości Płyn do resuscytacji nie jest uwzględniony w całkowitej objętości

objawy Surowica Iso Hyper Na (mol/l) 130 -150 ↓ 130 150 i N Osmolarność N ↓N N Cp. Er objętość. (MSV)N N N lub ↓N Średnia w er-tsah. (MSN)N ↓N N Świadomość Letarg Śpiączka/drgawki. Pragnienie Umiarkowane Słabe Pobudliwość/drżenie Silne Napięcie skóry Słabe Wystarczające Palpacja skóry Suche Bardzo słabe Lepkie Temperatura skóry N Niskie Zwiększone Błony śluzowe Suche Przekrwione Tachykardia ++ ++ + Niedociśnienie ++ + Skąpomocz ++ + Utrata osocza w wywiadzie. Niedobór lub utrata soli Niedobór lub utrata wody Gęste ciasto

Czy hematokryt ma znaczenie? TAk! Z zaburzeniami izotonicznymi Nie! W przypadku zaburzeń hipo- lub nadciśnieniowych

Obliczanie deficytu płynów odwodnienia izoosmolarnego: wyeliminuj przyczynę! Zastąpienie objętości mediami izotonicznymi (Na.Cl 0,9%, Sterofundin) Możliwa kontrola Ht

Odwodnienie hiperosmolarne Niedobór wody Hiperwentylacja Obfite pocenie Hipo- lub izostenuria Ryzyko uszkodzenia OUN (pęknięcia żył perforujących, krwiak podtwardówkowy)

Odwodnienie hiperosmolarne Obliczenie niedoboru wolnej wody jest niedokładne: Wyeliminuj przyczynę! Zrekompensuj niedobór 0,45% Na. Cl lub 5% glukozy Potrzeba "miareczkowania" efektu!

Odwodnienie hiperosmolarne Roztwór początkowy Ringera z mleczanami / sól fizjologiczna roztworu Sprawdzać poziom Na co 2-4 godziny – Odpowiednie tempo spadku Na 0,5 –1 mmol/l/godzinę (10 mmol/l/dzień) – Nie zmniejszać więcej niż 15 mmol/l/dzień Jeśli stężenie Na nie jest korygowane: – Przełącz się na stosunek 5% glukozy/fizyczny. roztwór 1/4 Sód nieskorygowany - Obliczenie całkowitego niedoboru wody w organizmie (TBWD) TBWD = 4 ml/kg x masa ciała x (sód pacjenta - 145) - Uzupełnienie niedoboru płynów w ciągu 48 godzin Glukoza 5%/chlorek sodu 0,9% 1 / 2

Odwodnienie hipoosmolarne Obliczenie niedoboru Na+ jest niewiarygodne: Wyeliminuj przyczynę! Uzupełnienie niedoboru Na+ 5,85% lub 7,2% Na. Cl + KCl Ostrzeżenie: mielinoliza mostu! Kontrola Na co 2 godziny. Szybkość wzrostu Na nie przekracza 2 mmol/l/godzinę

Drgawki hiponatremiczne Podnieść poziom sodu o 5 mmol/l przez wstrzyknięcie 6 ml/kg 3% Na. Cl - wprowadź 3% Na. Cl (0,5 meq Na.Cl/ml) IV przez 1 godzinę – Podawać 3% Na. Cl w tempie 6 ml/kg/h do ustąpienia napadów. Napady występują w wyniku obrzęku mózgu. Można stosować Na. HCO3 8% 1 ml/kg

Przewodnienie hipoosmolarne Niewydolność serca Nadmiar roztworów hipotonicznych Ból (poprzez ADH) Zespół nieprawidłowego wydzielania ADH (SIADH)

Skład terapii infuzyjnej - Odwodnienie izoosmolarne glukoza-sól w stosunku 1/1 -1/2 - Hipoosmolarne odwodnienie glukoza-sól w stosunku 1/2 -1/4 (do jednego roztworu soli) - Hiperosmolarne odwodnienie glukoza-sól w proporcji stosunek 2:1 (do wlewu jednego 5-10% glukozy pod kontrolą cukru, z ewentualnym zastosowaniem insuliny

Tryb ładowania płynów (RNG) RNG = FP + PP RNG jest w większości przypadków głównym trybem nawadniania. Strata patologiczna (PP) 1. Stratę pozorną mierzy się poprzez kompensację. 1:1 (wymioty, wydzielina z rurki, stolec itp.) 2. Gorączka +10 ml/kg/dzień na każdy stopień 10 powyżej normy. 3. Duszność +10 ml/kg/dzień na każde 10 oddechów. powyżej normy! 4. Niedowład 1 łyżka. -10 ml/kg/dzień 2 łyżki stołowe. -20 ml/kg/dzień; 3 art. -30 ml/kg/dzień 5. Fototerapia 10 ml/kg/dzień.

Schemat obciążenia płynami (RNG) Objętość infuzji w zależności od stopnia odwodnienia (tabela Denisa) Wiek I klasa III stenen 0 - 3 miesiące 200 ml/kg 220 -240 ml/kg 250 -300 ml/kg 3 - 6 miesięcy 170 -180 200 -220 220 -250 6 - 12 miesięcy 150 -170 170 -200 200 -220 1 - 3 lat 130 -150 Do 170 Do 200 3 – 5 lat 110 -130 Do 150 Do 180

Tryb obciążenia cieczą (RGG) RGG = 1,7 FP + PP 1,7 FP = 1,0 FP + 0,7 codzienna diureza(średnia to 70% AF) Wskazania - zatrucie różne genezy Przeciwwskazania do RGH - Wiek do 1 roku (wysoka hydrofilowość tkanek, niedojrzałość systemów usuwania nadmiaru płynu) - Ostra niewydolność nerek i pozanerkowa - Ostra niewydolność nerek kardiogenna przednerkowa - Niewydolność serca - Obrzęk mózgu

Tryb obciążenia płynami (RGG) Tryb nadmiernego nawodnienia w ostrym zatruciu Łagodny stopień - jeśli to możliwe, obciążenie jelitowe, enterosorpcja. Jeśli jest to niemożliwe, metoda wymuszonej diurezy (FD) = 7,5 ml / kg / godzinę przez nie więcej niż 4 godziny z przejściem do fizycznej. potrzebować. Stopień średni – PD = 10 -15 ml/kg/godz. Stopień ciężki – PD = 15 -20 ml/kg/godz. Skład: roztwory polijonowe, fizyczne. roztwór, roztwór Ringera, 10% roztwór glukozy

Tryb obciążenia płynem (RDG) RDG \u003d 2/3 - 1/3 RNG Wskazania: - Niewydolność serca (CCH-1 st. 1/3) - Obrzęk mózgu (2/3 od RNG do pełnej objętości RNG ze stabilizacją hemodynamiki w celu utrzymania ICP.) - Ostre zapalenie płuc, RDS (od 1/3 do 2/3 AF) - Ostra niewydolność nerek, pozanerkowa i kardiogenna przednerkowa (1/3 AF + korekcja diurezy co 6-8 godzin)

Korekcja białek – elektrolitów i zaburzeń metabolicznych Zawartość elektrolitów w preparatach mmol 1 g Na. Cl 1 g KCl 1 g Ca. Cl 2 1 gr Mq. SO 4 Zawartość elektrolitu w mmol 17,2 mmol Na 13,4 mmol K 2,3 mol Ca 4,5 mmol Ca 4,0 mmol Mq Korekta zdekompensowanego met. kwasica. Objętość 4% sody (ml) = BE x waga / 2 Stosuje się tylko wtedy, gdy zachowana jest zdolność do kompensacji funkcji oddechowej.

Płynoterapia okołooperacyjna Cel: Utrzymanie równowagi wodno-elektrolitowej Korygowanie hipowolemii Zapewnienie odpowiedniej perfuzji tkanek

Okołooperacyjna terapia płynami pediatryczna 1957 Zalecana 5% glukoza/0,2% Na. Cl dla podstawowej terapii infuzyjnej A na podstawie ilości elektrolitów w mleku ludzkim

Pierwsza publikacja - 16 zdrowych dzieci - Wszystkie przeszły planowy zabieg operacyjny - Ciężka hiponatremia i śmierć/trwały obrzęk mózgu zaburzenia neurologiczne– Wszyscy otrzymali hipotoniczny roztwór hiponatremiczny

. . . Październik 1, 2006 Ryzyko rozwoju hiponatremii po otrzymaniu roztworów hipotonicznych jest 17,2 razy większe Przepisywanie roztworów hipotonicznych nie jest wiarygodne/szkodliwe

Płynoterapia okołooperacyjna Wytyczne UK RZĄDOWA AGENCJA BEZPIECZEŃSTWA 2007 W rutynowej praktyce nie należy stosować 4% roztworu glukozy i 0,18% roztworu chlorku sodu.

Płynoterapia śródoperacyjna - Toniczność EKG Na & Cl Bicarbonate, Ca, K - Ringer z mleczanami - Phys. (Sól fizjologiczna) Roztwór Na (154) Duże ilości - hiperchloremiczna kwasica metaboliczna - bez powikłań (dorośli)

Śródoperacyjna Terapia Płynami - Hipoglikemia Glukoza Hormony Stresu Autoregulacja mózgowy przepływ krwi(300%) Przejście do cyklu Krebsa z zaburzeniami homeostazy Hiperglikemia Autoregulacja mózgowego przepływu krwi Śmiertelność (3-6) Diureza osmotyczna

Randomizowane, zaślepione, kontrolowane badania LR z 0,9% lub 1% dekstrozą Brak hipoglikemii 1 godzinę po zabiegu Zwiększenie stężenia glukozy pod koniec zabiegu (stres) Norma w grupie bez dekstrozy

Płynoterapia Śródoperacyjna - Fiz. Glukozy. roztwór (0,3% i 0,4%) i dekstrozę (5% i 2,5%) Hongnat J.M., et al. Ocena aktualnych wytycznych pediatrycznych dotyczących płynoterapii przy użyciu dwóch różnych roztworów nawadniających z dekstrozą. pediatr. Znieczulenie. 1991: 1:95 -100 Ringer z dodatkiem mleczanu i dekstroza (1% i 2,5%) Dubois M. C. Ringer z dodatkiem mleczanu z 1% dekstrozą: odpowiedni roztwór do okołooperacyjnej płynoterapii u dzieci. pediatr. Znieczulenie. 1992; 2: 99 -104 1. Mniej stężone roztwory o wysokiej zawartości dekstrozy - większe ryzyko hiperglikemii i hiponatremii 2. Ringer o optymalnej mleczanowości i dekstroza 1%

Zalecenia Krystaloidy - roztwór z wyboru D 5% 0,45 Na. Cl, D 5% 33 Na. CL…. nie powinien być stosowany rutynowo u zdrowych dzieci

Polyionique B 66 i B 26 Skład (mmol/l) Mleczan Polyionique B 66 Ringer Polyionique B 26 Na 130 120 68 K 4.0 4. 2 27 Ca 1. 5 2. 8 0 Cl 109 108. 3 95 Mleczan 28 20. 7 0 Dekstroza 0 50, 5 277 > 3 lata Dod. straty we/wy; HP i młodszy wiek P / O Normwolemia

Zalecenia (Francja) Polyionique B 66 - do rutynowej śródoperacyjnej płynoterapii u dzieci - Zmniejsza ryzyko ciężkiej hiponatremii - % glukozy - kompromisowe rozwiązanie zapobiegające hipo/hiperglikemii

Zalecenia Krystaloidy są rozwiązaniem z wyboru Krótkie operacje (myringotomia, …) – Nie ma potrzeby Operacje 1-2 h – 5-10 ml/kg + utrata krwi ml/kg Długie złożone operacje – Zasada 4-2-1 – 10-20 ml /kg LR/fiz. rozwiązanie + utrata krwi

Płynoterapia okołooperacyjna Liczba godzin postu x godzina zajęć fizycznych. potrzeba - 50% - 1 godzina - 25% - 2 godzina - 25% - 3 godzina Furman E., Anestezjologia 1975; 42:187-193

Śródoperacyjna płynoterapia - Zalecenie dotyczące objętości w zależności od wieku i ciężkości urazu 1 godzina - 25 ml/kg ≤ 3 g, 15 ml/kg ≥ 4 g Dalszy czas (zapotrzebowanie fizyczne 4 ml/kg/h + uraz) – Łagodne - 6 ml /kg/h – Umiarkowane – 8 ml/kg/h – Ciężkie -10 ml/kg/h + utrata krwi Berry F. , wyd. Postępowanie anestezjologiczne u trudnych i rutynowych pacjentów pediatrycznych. , s. 107-135. (1986). ,

Płynoterapia śródoperacyjna - Toniczność Izotoniczny transfer płynu z ECF do nieczynnej 3 przestrzeni >50 ml/kg/h - NEC u wcześniaków § ECL § EQL 1 ml/kg/h - drobne operacje płodu NR 4-6 mies. 15-20 ml /kg/podbrzusze

Zalecenie Uzależnienie od urazu chirurgicznego Minimum 3-5 ml/kg/h Średnie 5-10 ml/kg/h Wysokie 8-20 ml/kg/h

Utrata krwi Obliczenie maksymalnej dopuszczalnej objętości utraty krwi MDOK = Masa (kg) x BCC (ml / kg) x (Ht ref - 25) Ht media Ht ref - hematokryt początkowy; Ht media - średnia Ht ref i 25%. Objętość krwi krążącej: Wcześniak 90 - 100 ml/kg; Noworodek urodzony w terminie 80 – 90 ml/kg; Dzieci

Terapia infuzyjna Przy niewielkich stratach w skład IT wchodzą izotoniczne krystaloidy (Ringer, 0,9% Na.Cl, sterofundin) Przy dużych stratach w trzeciej przestrzeni, niedobór BCC, substytuty osocza (HES, gelofusin) 10-20 ml / kg. Przy utracie krwi > 20% (u noworodków > 10%) BCC wykonuje się transfuzję krwi. Przy utracie krwi >30% BCC w skład wchodzi FFP

Wskazania do infuzji u dzieci po oparzeniach Uszkodzenie ponad 10% powierzchni ciała Wiek do 2 lat

zdarzenia awaryjne Płyn Objętość do 20-30 ml/kg/godz. Kontrola: diureza, ciśnienie krwi, poziom świadomości

Formuła Parklanda W ciągu pierwszych 24 godzin V = 4 x masa ciała x % poparzenia Roztwór Ringera z mleczanami, Sterofundin, Ionosteril 50% w ciągu pierwszych 8 godzin 50% w ciągu następnych 16 godzin

Skład terapii infuzyjnej Roztwory soli (ringer, sterofundin, 0,9% Na.Cl) + substytuty osocza. 10% Albumina jest przepisywana, gdy frakcja albuminy we krwi jest mniejsza niż 25 g / l. PSZ: Fibrynogen do 0,8 g/l; PTI mniej niż 60%; Wydłużenie TV lub APTT ponad 1,8 razy od kontroli

Koloidy a krystaloidy Izotoniczne roztwory krystaloidów Wymagają dużo, łatwo przechodzą z trzeciej przestrzeni do przestrzeni wewnątrznaczyniowej. Koloidy można przepisać w drugim dniu terapii, gdy przepuszczalność naczyń włosowatych spada - nie wejdą w obrzęk Perel P, Roberts I, Pearson M. Colloids versus krystaloidy w resuscytacji płynowej u pacjentów w stanie krytycznym. Baza danych przeglądów systematycznych Cochrane 2007, wydanie 4

Oznaki odpowiedniego obciążenia płynami Zmniejszenie częstoskurczu Ciepła, różowa skóra poza powierzchnią oparzenia (SBP 2-2,5 s) Wydalanie moczu co najmniej 1 ml/kg/godz. Normalna wydajność R. H, BE +/-2

Wstrząs krwotoczny Rozwija się w wyniku utraty krwi związanej z urazem, zabiegiem chirurgicznym, krwawieniem z przewodu pokarmowego, hemolizą; Określenie wielkości utraty krwi sprawia trudności ze względu na mały BCC; Słabo wyrażone objawy kliniczne szok (bladość, zimny pot, tachykardia, tachypnea) i pojawiają się z utratą BCC> 20 - 25%; Noworodki gorzej kompensują hipowolemię - 10% spadek BCC prowadzi do zmniejszenia LV VR, bez wzrostu częstości akcji serca. Hb. F

Zadania ITT w przypadku utraty krwi Przywrócenie i utrzymanie BCC; Stabilizacja hemodynamiki i CVP; Normalizacja reologii i mikrokrążenia krwi; Odzyskiwanie KOS i VEB; Odzyskiwanie niedoboru czynnika krzepnięcia; Przywrócenie funkcji transportu tlenu we krwi.

Taktyka intensywnej opieki Przy utracie krwi 15-20% BCC stosuje się tylko roztwory soli fizjologicznej; Utracie krwi powyżej 20-25% BCC towarzyszy SLN i objawy wstrząsu hipowolemicznego i jest kompensowane roztworami soli, substytutami osocza (gelofusin, HES), erytromasą; Przy utracie krwi powyżej 30-40% BCC, program IT obejmuje FFP 10-15 ml / kg. Zalecenia te mają charakter orientacyjny. W szczególności sytuacja kliniczna konieczne jest skupienie się na ciśnieniu krwi, CVP, wskaźnikach erytrocytów Hb, Ht, koagulogramie.

Zasady terapii transfuzyjnej krwi u dzieci Głównym dokumentem regulującym stosowanie składników krwi u dzieci jest rozporządzenie nr 363; Podstawowe zasady transfuzji krwi nie różnią się zasadniczo od zasad stosowanych u pacjentów dorosłych, z wyjątkiem okresu noworodkowego;

Transfuzja składników zawierających erytrocyty. Głównym celem jest przywrócenie we krwi funkcji transportu tlenu w wyniku zmniejszenia liczby czerwonych krwinek. Wskazania. Ostra niedokrwistość z powodu krwawienia z powodu urazu, operacje chirurgiczne, choroby przewodu pokarmowego. Hemotransfuzja jest wskazana dla ostra utrata krwi> 20% BCC. Niedokrwistość pokarmowa, występująca w ciężkiej postaci i związana z niedoborem żelaza, witaminy B12, kwas foliowy; Niedokrwistość z depresją hematopoezy (hemoblastozy, zespół aplastyczny, ostry i przewlekłe białaczki, niewydolność nerek itp.), co prowadzi do hipoksemii. Anemia w hemoglobinopatiach (talasemia, anemia sierpowata). Niedokrwistości hemolityczne (autoimmunologiczne, HUS)

Transfuzja składników zawierających erytrocyty. W obecności anemii niezwiązanej z ks. rozwiązanie utraty krwi opiera się na następujących czynnikach: 1. Obecność objawów hipoksemii (duszność, tachykardia) i niedotlenienia tkanek (mleczany, kwasica metaboliczna); 2. Obecność patologii sercowo-płucnej u dziecka; 3. Nieskuteczne metody leczenia zachowawczego. Wskazania w obecności niedotlenienia tkanek Hb

Prawidłowe wartości Hb Przy urodzeniu 140-240 g/l 3 miesiące 80-140 g/l 6 miesięcy-6 lat 100-140 g/l 7-12 lat 110-160 g/l Dorośli 115-180 g/l Znieczulenie Intensywna Terapia Med. 2012; 13:20-27

Wskazania do transfuzji krwi Do 4 miesięcy, poniżej 120 g/lw przypadku urodzonych przedwcześnie lub donoszonych z niedokrwistością; 110 g/l dla dzieci przewlekle uzależnionych od tlenu; 120 -140 g / l z ciężką patologią płuc; 70 g/l w przypadku późnej anemii u dzieci stabilnych; 120 g/l z ostrą utratą krwi przekraczającą 10% BCC. Intensywna Terapia Anaesth Med. 2012; 13:20-27

Wskazania do transfuzji Powyżej 4 miesięcy 70 g/l dla stabilnych dzieci; 70 -80 g/l dla krytycznie chorych dzieci; 80 g/l przy krwawieniu okołooperacyjnym; 90 g/l w przypadku niebieskich wad serca; Talasemia (z niewystarczającą aktywnością szpiku kostnego) 90 g / l. Niedokrwistość hemolityczna 70-90 g / l lub ponad 90 g / l z kryzysem. Podczas zabiegów chirurgicznych 90 -110 g / l. Ilość patologicznej Hb wynosi nie więcej niż 30% i mniej niż 20% w neurochirurgii klatki piersiowej Anaesth Intensive Care Med. 2012; 13:20-27

Redukcja transfuzji krwi Maksymalna hemoglobina Ostra hemodylucja normowolemiczna Zapobieganie wysokiemu ciśnieniu żylnym Stosowanie opasek uciskowych tam, gdzie to możliwe Technika chirurgiczna (diatermia, kleje) Hemodylucja hiperwolemiczna Kwas traneksamowy Stosowanie urządzenia Cellsavers Anaesth Intensive Care Med. 2012; 13:20-27

Wskazania do transfuzji PSZ: zespół DIC; ostra masywna utrata krwi przekraczająca 30% objętości krwi krążącej z rozwojem wstrząsu krwotocznego; choroba wątroby, której towarzyszy zmniejszenie produkcji czynników krzepnięcia osocza, jeśli występuje krwawienie lub przed operacją; choroba oparzeń z towarzyszącą utratą osocza i zespół DIC; plazmafereza wymienna. Koagulogram: - ze spadkiem fibrynogenu do 0,8 g/l; - ze spadkiem PTI mniejszym niż 60%; - z wydłużeniem PT lub APTT o ponad 1,8 razy od kontroli.

Cechy transfuzji PSZ. Dawka PSZ 10 – 15 ml/kg; Z DIC z zespołem krwotocznym 20 ml/kg; O chorobach wątroby ze spadkiem poziomu czynników krzepnięcia i krwawieniem 15 ml / kg, a następnie wielokrotną transfuzją w ciągu 4 - 8 godzin 5 - 10 ml / kg; Przygotowanie PSZ w odmrażaczu T 37o. C Po rozmrożeniu d. b. zużyty w ciągu godziny.

Transfuzja koncentratu zakrzepowego. płytki krwi poniżej 5 x 109 litrów z krwawieniem i krwawieniem lub bez; płytki krwi poniżej 20 x 109 l, jeśli pacjent ma stan septyczny, DIC; Płytki krwi poniżej 50 x 109 l z ciężkim zespołem krwotocznym, koniecznością wykonywania zabiegów chirurgicznych lub innych inwazyjnych procedur diagnostycznych. Płytki krwi poniżej 10 x 109 l u pacjentów z ostrą białaczką na tle chemioterapii. W przypadku sepsy na tle agranulocytozy i DIC wskazana jest profilaktyczna transfuzja koncentratu zakrzepowego z głęboką małopłytkowością (20-30 x 109/l) o charakterze amegakaryocytowym bez oznak samoistnego krwawienia.

Nie jest wskazana transfuzja koncentratu zakrzepowego ze zwiększonym niszczeniem płytek krwi pochodzenia immunologicznego. W trombocytopatii transfuzja koncentratu zakrzepowego jest wskazana tylko w nagłych sytuacjach - z masywnym krwawieniem, operacjami.

Terapia transfuzji krwi u noworodków. W okresie noworodkowym niedokrwistość predysponuje do: 1. Cechy anatomiczne i fizjologiczne: Zmiana syntezy Hb z płodu do osoby dorosłej; krótki cyklżycie erytrocytów (12 - 70 dni); Niski poziom erytropoetyny; Erytrocyty mają zmniejszoną filtrowalność (zwiększone zniszczenie). 2. Wcześniactwo (mniejsza liczba czerwonych krwinek i cięższa anemia); 3. Niedokrwistość jatrogenna spowodowana wielokrotnym pobieraniem próbek krwi do badań.

Wskazania. przy urodzeniu Ht 10% BCC (↓ SV bez HR); w obecności klinicznie wyraźnych objawów ciężka anemia- hipoksemia (tachykardia >180 i/lub tachypnoe >80) i wyższe wartości Ht.

Zasady transfuzji krwi noworodkom: Wszystkie transfuzje noworodkom uważa się za masowe. Tylko przefiltrowane lub przemyte erytrocyty są przetaczane zgodnie z indywidualnym doborem. Szybkość transfuzji masy erytrocytów wynosi 2-5 ml/kg masy ciała na godzinę pod obowiązkową kontrolą hemodynamiki i oddychania. Przy szybkich transfuzjach (0,5 ml / kg masy ciała na minutę) konieczne jest wstępne ogrzanie erytromasy. Badanie ABO wykonuje się tylko na erytrocytach biorcy, przy użyciu odczynników anty-A i anty-B, ponieważ naturalne przeciwciała zwykle nie są wykrywane we wczesnym wieku. W HDN wywołanym przez przeciwciała anty-D przetaczana jest tylko krew Rh-ujemna. Jeśli patogenne przeciwciała nie są przeciwciałami anty-D, krew Rh-dodatnią można przetoczyć noworodkowi.

Zobacz też – Odwodnienie u dzieci Zastąp fazę 1 Ostrą resuscytacją – Podaj LR LUB NS w dawce 10 -20 ml/kg dożylnie przez 30 -60 minut – Może powtarzać bolus aż do ustabilizowania krążenia Oblicz wymagania dotyczące konserwacji przez 24 godziny – Formuła First 10 kg: 4 ml/kg /godz. (100 cm3/kg/24 godz.) Sekunda 10 kg: 2 cm3/kg/godz. (50 cm3/kg/24 godz.) Pozostała: 1 cm3/kg/godz. (20 cm3/kg/24 godz.) – Przykład: 35 kg Dziecko Godzinowo: 40 cm3/h + 20 cm3/h + 15 cm3/h = 75 cm3/godz. Codziennie: 1000 cm3 + 500 cm3 + 300 cm3 = 1800 cm3/dzień Oblicz deficyt (patrz Odwodnienie u dzieci) – Łagodne odwodnienie: 4% niedobór (40 ml/kg) – umiarkowane odwodnienie: 8% niedobór (80 ml/kg) – ciężkie odwodnienie: 12% niedobór (120 ml/kg) oblicz pozostały deficyt – odejmij resuscytację płynów podaną w fazie 1 oblicz zastąpienie ponad 24 godzin – Pierwsze 8 godzin: 50% Deficyt + Podtrzymanie – Następne 16 godzin: 50% Deficyt + Podtrzymanie Określić stężenie sodu w surowicy – ​​Dzieci Odwodnienie hipertoniczne (Surowica > 150) – Dzieci Odwodnienie izotoniczne – Dzieci H Odwodnienie ipotoniczne (Surowica sodu