Połączony uraz czaszkowo-mózgowy i szczękowo-twarzowy. Liczne (połączone) złamania kości twarzy i kości czaszki

ROZDZIAŁ VI KOMBINACYJNE USZKODZENIA KOŚCI SZKIELETU TWARZY. USZKODZENIE CZASZKOWO-MÓZGOWEGO.

Powiązany uraz- jest to równoczesne uszkodzenie przez jeden czynnik urazowy dwóch lub więcej z siedmiu anatomicznych obszarów ciała.

Pojęcie „politrauma” przewiduje jednoczesne uszkodzenie kilku części ciała, narządów lub układów, gdy dochodzi do co najmniej jednego urazu zagrażającego życiu.

1. Połączone urazowe uszkodzenie mózgu.

W połączonym urazowym uszkodzeniu mózgu (TBI) szkielet twarzy, kości czaszki i mózg są jednocześnie uszkodzone. Możliwy zamknięty uraz czaszkowo-mózgowy (TBI) bez uszkodzenia kości czaszki, połączony ze złamaniami kości twarzoczaszki.

Złamania kości twarzoczaszki w połączeniu z TBI rozpoznaje się u 6,3 - 7,5% pacjentów. Dość duża częstość urazów twarzoczaszki wynika nie tylko z ich bliskości anatomicznej, ale także z faktu, że niektóre kości twarzoczaszki biorą udział w tworzeniu podstawy czaszki.

Podstawą charakterystyki TSBI jest związek dwóch decydujących momentów:

1. Lokalizacja uszkodzenia zewnątrzczaszkowego.

2. Stosunek uszkodzeń czaszkowo-mózgowych i zewnątrzczaszkowych w zależności od ich ciężkości.

W ponad 1/3 przypadków TSBI towarzyszy wstrząs.

wzwodny jego faza jest znacznie wydłużona w czasie i może wystąpić na tle zaburzeń świadomości (w przeciwieństwie do klasycznej), którym towarzyszy bradykardia, poważne zaburzenia oddychania, hipertermia, objawy oponowe i ogniskowe objawy neurologiczne. Ponadto cechy anatomicznego związku między kośćmi czaszki twarzy i mózgu prowadzą do tego, że złamania kości twarzy, na przykład górnej szczęki, kości jarzmowej, z reguły wykraczają poza ich anatomiczne granice i fragment złamanej kości często obejmuje kości podstawy czaszki. W związku z tym należy przypomnieć dane anatomiczne istotne dla rozważanego zagadnienia.

Przedni dół czaszki (fossa cranii anterior) jest oddzielony od środkowego tylnym brzegiem małych skrzydełek kości klinowej. Tworzy go powierzchnia oczodołu kości czołowej, sitowa, klinowa (małe skrzydła i część jego ciała). Wiadomo, że biorą udział w tworzeniu górnej, wewnętrznej i zewnętrznej ściany oczodołu, wzdłuż którego przechodzi szczelina złamania górnej szczęki w typie środkowym i górnym.

Środkowy dół czaszki (fossa cranii media) jest utworzony przez przednią powierzchnię piramidy i łuski kości skroniowej, trzon i skrzydło większe kości klinowej, które biorą udział w tworzeniu wewnętrznej i zewnętrznej ściany czaszki. orbita.

Pomiędzy małymi i dużymi skrzydłami, a także korpusem kości klinowej, znajduje się górna szczelina oczodołowa. Powierzchnia oczodołowa górnej szczęki wraz z krawędzią oczodołową skrzydeł większych kości klinowej ogranicza szczelinę oczodołową dolną.

Złamaniom górnej szczęki mogą towarzyszyć nie tylko złamania podstawy czaszki, ale także wstrząs mózgu lub stłuczenie mózgu, powstawanie wewnątrzczaszkowych

krwiaki. Aby określić właściwą taktykę badania i leczenia takich pacjentów, chirurg dentystyczny musi pamiętać o głównych objawach klinicznych tych urazów.

Wiadomo, że współistniejąca kontuzja z patofizjologicznego punktu widzenia jest to proces patologiczny, który różni się treścią od równoważnego uszkodzenia jakiegokolwiek ważnego narządu (np. mózgu). Ją nie może być traktowana jako prosta suma uszkodzeń dwóch lub więcej obszarów anatomicznych.

Połączony uraz jest ciężki zgodnie z ogólną reakcją organizmu, pomimo możliwego stosunkowo łagodnego uszkodzenia każdego z odnośnych narządów. Możliwe upośledzenie oddychania, krążenia i liquorodynamiki, charakterystyczne dla TBI, potencjalnie prowadzi do niewydolności krążenia mózgowego. Niedotlenienie mózgu, zaburzenia jego metabolizmu powodują obrzęk mózgu, ośrodkową niewydolność oddechową. Wszystko to przyczynia się do jeszcze większego obrzęku mózgu.

W ten sposób zamyka się błędne koło: uszkodzenie mózgu powoduje naruszenie wszystkich rodzajów metabolizmu, a uszkodzenie innych obszarów (szczękowo-twarzowej, klatki piersiowej itp.) intensyfikuje te zmiany i stwarza warunki do zahamowania aktywności mózgu.

Śmiertelność pacjentów ze współistniejącym urazem waha się od 11,8 do 40% lub więcej.

Ze spadkiem skurczowego ciśnienia krwi poniżej 70 - 60 mm Hg. kolumny, zaburzona jest samoregulacja krążenia krwi w mózgu, czemu towarzyszą najpierw zmiany czynnościowe, a następnie morfologiczne w mózgu.

Niewydolność oddechowa jest poważnym powikłaniem zagrażającym życiu poszkodowanego. W przypadku połączonych urazów mogą to być trzy typy: niewydolność oddechowa według:

typ centralny,

typ peryferyjny,

Typ mieszany.

Zaburzenia oddychania wg centralny typ z powodu uszkodzenia mózgu, a dokładniej - ośrodków oddechowych zlokalizowanych w pniu mózgu. Jednocześnie nie stwierdzono upośledzenia drożności obwodowych dróg oddechowych. Klinicznie objawia się to naruszeniem rytmu, częstotliwości amplitudy oddychania: bradypnoe, tachypne, okresowymi rytmami Cheyne'a - Stokesa i Biota, spontanicznym jego zatrzymaniem.

Pomoc w przypadku niewydolności oddechowej typu ośrodkowego polega na zaintubowaniu chorego i wspomaganiu oddychania.

Zaburzenia oddychania wg peryferyjny typ może być spowodowany nie tylko urazem mózgu, ale także uszkodzeniem okolicy szczękowo-twarzowej. Występują w wyniku niedrożności górnych dróg oddechowych, a także tchawicy i oskrzeli z wymiotami, śluzem, krwią z jamy ustnej, nosa i nosogardzieli (zwłaszcza przy złamaniach szczęk), cofnięcia języka lub przemieszczenia płat tkanki miękkiej, który działa jak zastawka zapobiegająca przedostawaniu się powietrza do płuc.

Pomoc przy tego typu zaburzeniach oddychania polega na udrożnieniu drzewa tchawiczo-oskrzelowego, usunięciu ciała obcego z jamy ustnej, części ustnej gardła.

Najczęstsze problemy z oddychaniem mieszany wpisać z tego czy innego powodu. Należy pamiętać, że niedrożność drzewa tchawiczo-oskrzelowego prowadzi do hiperkapnii.

Przywróceniu drożności dróg oddechowych towarzyszy obniżenie poziomu CO2 we krwi, co może prowadzić do zatrzymania oddechu. W tej sytuacji klinicznej wskazane jest sztuczne oddychanie do czasu przywrócenia oddychania spontanicznego.

2. Złamanie podstawy czaszki.

Podstawa czaszki jest osłabiona licznymi otworami, przez które przechodzą naczynia i nerwy. W przypadku złamania podstawy czaszki szczelina złamania znajduje się pośrodku

strach przed najmniejszym oporem, co powoduje niejednoznaczność jego lokalizacji. Dlatego warto przypomnieć, które otwory znajdują się w przednim i środkowym dole czaszki, w obrębie których może dojść do złamania podstawy czaszki u pacjentów ze złamaniem szczęki górnej. W przód dołu czaszki to:

1. Płytka sitowa kości sitowej (Lamina cribrosa ossis etmoidalis) z licznymi otworami, przez które przechodzą włókna węchowe.

2. Ślepy otwór (foramen coecum), który komunikuje się z jamą nosową.

3. Otwór wzrokowy (foramen opticum), przez który przechodzi nerw wzrokowy. W środek Dół czaszki ma następujące otwory:

1. Szczelina oczodołu górnego (fissura orbitalis superior).

2. Okrągły otwór (otwór rotundowy).

3. Otwór owalny (otwór owalny).

4. Otwór kolczysty (foramen spinosum).

5. Poszarpany otwór (foramen lacerum).

6. Otwór tętnicy szyjnej wewnętrznej (foramen caroticum interna).

7. Otwarcie kanału twarzowego (hiatus canalis facialis).

8. Górne ujście kanalików bębenkowych (apertura superior canalis tympanici). Jako przykład możemy przytoczyć najczęstszą lokalizację pęknięcia podstawy czaszki:

1) Od okrągłego otworu z jednej strony przez siodło tureckie do rozdartych i kolczastych otworów z drugiej strony.

2) Od otworu kolczystego przez owalny i okrągły do otworu wzrokowego, sięgającego do powierzchni oczodołowej kości czołowej. Możliwe uszkodzenie zatoki jamistej.

3) Od kanału nerwu podjęzykowego przez otwór szyjny i wewnętrzny kanał słuchowy (tylny dół czaszki) przechodzi do otworu kolczystego, a następnie wzdłuż łusek kości skroniowej. Piramida kości skroniowej pęka.

W przypadku złamania podstawy czaszki może dojść do uszkodzenia podstawnych obszarów mózgu, jego tułowia oraz nerwów czaszkowych. Dlatego możliwe jest ustalenie objawów mózgowych, zaburzeń łodygi, oznak uszkodzenia nerwów czaszkowych. Często krwawienie z ucha (złamanie piramidy kości skroniowej z pęknięciem błony śluzowej przewodu słuchowego wewnętrznego i błony bębenkowej), z nosa (pęknięcie błony śluzowej górnej ściany jamy nosowej, złamanie kości sitowej), z jamy ustnej i nosogardzieli (złamanie kości klinowej i pęknięcie błony śluzowej gardła).

Złamaniu szczęki górnej typu Le Fort I i Le Fort II towarzyszy złamanie podstawy czaszki. W przypadku złamania przedniego dołu czaszki dochodzi do krwotoku w okolicy tkanki okołooczodołowej (ściśle w strefie okrągłego mięśnia oka), rozedmy podskórnej i krwawienia z nosa. Do krwawienia z nosa dochodzi w przypadku pęknięcia dna przedniego dołu czaszki w okolicy sklepienia nosa, tylnej ściany zatoki czołowej lub bocznej zatoki sitowej i obowiązkowego pęknięcia błony śluzowej nosa pokrywającej te kości.

Ze złamaniem ściany zatok czołowych lub sitowych, rozedma okolica okołooczodołowa, czoło, policzki. Jednym z objawów klinicznych złamania podstawy czaszki jest późny początek „objaw spektaklu”(krwiak w powiekach) przy braku miejscowych oznak przyłożenia siły do tkanek miękkich tej okolicy. Wynika to z faktu, że krew z podstawy czaszki w okolicy górnej ściany oczodołu wnika do pozagałkowej tkanki tłuszczowej i stopniowo nasyca luźną tkankę powiek.

Może likier z nosa (katar). Należy przypomnieć, że do wystąpienia wycieku z nosa oprócz złamania podstawy czaszki konieczne jest pęknięcie opony twardej i błony śluzowej nosa w miejscu złamania. Wyciek z nosa występuje, gdy

złamanie tylko przedniego dołu czaszki: w okolicy blaszki perforowanej, zatok czołowych, głównych (klinowych), komórki kości sitowej. Wypływ płynu do nosa jest możliwy przez otwory kości sitowej i przy braku uszkodzenia kości w wyniku rozerwania włókien nerwu węchowego.

Liquorrhea ustaje kilka dni po urazie, gdy rana opony twardej, błony śluzowej nosa i szczeliny złamania w kości zostaje tamponowana zakrzepłą krwią (fibryną).

Wiadomo, że płynotok pourazowy to wypływ płynu mózgowo-rdzeniowego z jamy czaszki w przypadku uszkodzenia kości podstawy lub sklepienia czaszki, opony twardej i tkanek powłokowych (skóra, błona śluzowa). Jest to możliwe w przypadku naruszenia szczelności przestrzeni podpajęczynówkowej (płyn podpajęczynówkowy), z uszkodzeniem ścian komór (płyn komorowy), cystern podstawnych (płyn płynący).

W przypadku złamań twarzoczaszki sięgających podstawy czaszki płynotok ma duże znaczenie kliniczne, ponieważ jama czaszki swobodnie komunikuje się z zanieczyszczoną mikrobiologicznie jamą nosową, z zatokami czołowymi, sitowymi, klinowymi i komórkami wyrostka sutkowatego. Płyn mózgowo-rdzeniowy, ulegając zakażeniu, wpływa do tych zatok i istnieje realne zagrożenie rozwoju zapalenia opon mózgowych. Wyciek z ucha zatrzymuje się samoistnie w ciągu pierwszych 2-3 dni po urazie.

Odpływ płynu mózgowo-rdzeniowego prowadzi do obniżenia ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego. Towarzyszy temu ból głowy, zaburzenia przedsionkowe. Pacjenci są adynamiczni, zajmują pozycję wymuszoną – mają tendencję do opuszczania głowy w dół. W przypadku wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego do gardła wywołuje się kaszel z powodu podrażnienia jego błony śluzowej. Kiedy pozycja pacjenta w łóżku zmienia się (z pleców na bok), kaszel może ustać.

W zależności od stopnia wzrostu ryzyka początkowego płynotoku złamania kości twarzy i czaszki układa się w następującej kolejności: złamanie kości nosa, szczęki górnej wg Le Fort typ I, Le Fort typ II , złamania kości sitowej. Płynotok obserwuje się u ponad 30% pacjentów ze złamaniem podstawy czaszki. Zespół hipotensyjny rozwija się u 70% pacjentów z płynotokiem. Dlatego stwierdzenie niedociśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego u pacjentów ze złamaniem podstawy czaszki powinno skłaniać do myślenia o płynotoku.

Przy przemieszczeniu fragmentów złamanej szczęki górnej często dochodzi do uszkodzenia nerwów czaszkowych zlokalizowanych w okolicy kości sitowej (I para - węchowy), trzonu i małych skrzydełek kości klinowej (II para - nerw wzrokowy), przechodzących przez górna szczelina oczodołowa, tj. między dużymi i małymi skrzydłami kości sferycznej (III para - okulomotoryczna, IV para blokowa, VI para - eferentna).

Zmniejszenie lub utrata węchu u pacjenta ze złamaniem szczęki górnej typu Le Fort I i II wskazuje na uszkodzenie nerwu węchowego (I para).

W przypadku obniżenia ostrości wzroku, utraty części pola widzenia, tj. bydło centralne i paracentralne, wskazuje to na uszkodzenie nerwu wzrokowego (II para).

Jeśli pacjent nie otwiera częściowo lub całkowicie oczu, nerw okoruchowy (druga para) jest uszkodzony.

Jeśli do złamania dojdzie w okolicy szczeliny oczodołowej górnej, mogą wystąpić zaburzenia okoruchowe – objawy uszkodzenia III, IV, VI par nerwów czaszkowych. Tak więc, jeśli pacjent nie otwiera oczu, występuje rozbieżny zez, pionowe rozdzielenie gałek ocznych, upośledzona ruchliwość gałki ocznej w górę, w dół, wewnątrz, opadanie powiek, rozszerzenie źrenic, a następnie dochodzi do uszkodzenia nerwu okoruchowego.

Odchylenie gałki ocznej w górę i do wewnątrz, ograniczenie ruchu gałki ocznej w dół i na zewnątrz, podwójne widzenie podczas patrzenia w dół są charakterystyczne dla porażki nerwu bloczkowego.

Zbieżny zez, upośledzona ruchliwość gałki ocznej na zewnątrz, podwójne widzenie w płaszczyźnie poziomej są oznakami uszkodzenia nerwu odwodzącego.

Złamania przedniego dołu czaszki prowadzą do jej połączenia z oczodołem lub jamami dodatkowymi nosa.

Złamania środkowego dołu czaszki (poprzeczne, skośne, podłużne) często przechodzą przez piramidę kości skroniowej, struktury okołosiodłowe (tkanki zlokalizowane wokół siodła tureckiego), dziury w podstawie czaszki. Może dojść do uszkodzenia par III, IV, VI, VII, VIII nerwów czaszkowych. W rezultacie pacjent częściowo lub całkowicie nie otwiera oczu. Mogą wystąpić ograniczenia ruchu gałki ocznej do wewnątrz, zez zbieżny, utrata słuchu, szum w uszach, zawroty głowy, oczopląs, zaburzenia koordynacji, niedowład mięśni twarzy, zaburzenia smaku w przednich 2/3 języka po stronie zmiany nerw pośredni w przewodzie słuchowym wewnętrznym.

Zasinienie zlokalizowane jest w okolicy wyrostka sutkowatego i mięśnia skroniowego. Może wystąpić krwawienie z ucha, płynotok w przypadku złamania piramidy kości skroniowej, pęknięcia opony twardej, błony śluzowej przewodu słuchowego wewnętrznego i błony bębenkowej. Jeśli jego integralność nie zostanie naruszona, krew i płyn mózgowo-rdzeniowy z ucha środkowego są wylewane przez trąbkę Eustachiusza do nosogardzieli, a następnie do jamy nosowej i jamy ustnej.

Niezwykle rzadko występuje obfite krwawienie z nosa w wyniku pęknięcia tętnicy szyjnej wewnętrznej, a także uszkodzenia ściany zatoki klinowej (Blagoveshchenskaya N.S., 1994).

U chorego z płynotokiem z nosa lub ucha we wczesnym okresie wskazane jest ścisłe leżenie w łóżku. Pożądane jest zapobieganie kaszlowi i kichaniu. Należy założyć ochronny sterylny bandaż z gazy bawełnianej (na nos lub ucho). Lepiej jest ustawić głowę ofiary na podwyższeniu z obrotem i nachyleniem w kierunku odpływu płynu mózgowo-rdzeniowego. Antybiotyki są przepisywane profilaktycznie.

Przy złamaniu podstawy czaszki mogą wystąpić krwotoki podpajęczynówkowe. Lokalizacja złamania jest określana na podstawie analizy danych z kraniogramu, obecności płynotoku z ucha lub nosa oraz oznak uszkodzenia niektórych nerwów czaszkowych. Przedstawiono terapię odwadniającą, która zmniejsza ciśnienie i wytwarzanie płynu mózgowo-rdzeniowego, a także odciąża powtarzające się nakłucia lędźwiowe.

Oprócz złamania podstawy czaszki w TBI mogą wystąpić wstrząsy mózgu, stłuczenia mózgu i krwiaki śródczaszkowe. Objawy ich manifestacji muszą być również znane dentyście, aby określić taktykę leczenia pacjentów.

3. Wstrząs mózgu.

Podczas wstrząsu mózgu nie wykryto zmian mikrostrukturalnych w substancji mózgowej. Jednak dochodzi do uszkodzenia błon komórkowych. Klinicznie charakteryzuje się wyłączeniem świadomości – od ogłuszenia do zatrzymania o różnym czasie trwania (od kilku sekund do 20 minut). Czasami dochodzi do utraty pamięci wydarzeń w trakcie, przed i po urazie, amnezja wsteczna, wsteczna, następcza. Ten ostatni - przez wąski okres wydarzeń po urazie. Mogą wystąpić nudności lub sporadyczne wymioty. Pacjenci zawsze zgłaszają ból głowy, zawroty głowy, osłabienie, szum w uszach, pocenie się, zaczerwienienie twarzy, zaburzenia snu.

Oddech jest powierzchowny, tętno mieści się w normie fizjologicznej. Ciśnienie tętnicze – bez istotnych zmian. Może wystąpić ból podczas poruszania oczami i czytania, rozbieżności gałek ocznych, przeczulica przedsionkowa.

Przy łagodnym stopniu wstrząsu mózgu następuje zwężenie źrenic, w ciężkich - ich rozszerzenie. Czasami - anizokoria, przejściowe zaburzenia okoruchowe.

W badaniu neurologicznym niekiedy stwierdza się asymetrię mięśni mimicznych, chwiejną asymetrię nieszorstkich odruchów ścięgnistych i skórnych, nietrwały oczopląs drobnozamiatający, sporadycznie drobne objawy muszlowe, które ustępują w ciągu pierwszych 3-7 dni.

Wstrząs mózgu należy przypisać najłagodniejszej postaci zamkniętego urazu czaszkowo-mózgowego. Jednak ci pacjenci w ostrym okresie powinni przebywać w szpitalu pod nadzorem specjalisty. Wiadomo, że objawy organicznego uszkodzenia mózgu pojawiają się po lekkim okresie. Ponadto konieczne jest leczenie zaburzeń autonomicznych i naczyniowych, które występują przy tym uszkodzeniu mózgu. Pokazano leżenie w łóżku przez 5-7 dni, stosowanie środków uspokajających i rozszerzających naczynia krwionośne, leków przeciwhistaminowych.

4. Uraz mózgu.

W przypadku stłuczenia mózgu (utrata przytomności na ponad 20 minut) dochodzi do ogniskowego uszkodzenia mikrostruktury substancji mózgowej o różnym nasileniu, obrzęku i obrzęku mózgu, obserwuje się zmiany w przestrzeniach zawierających alkohol.

Do światło Stopień uszkodzenia mózgu charakteryzuje się utratą przytomności od kilku minut do jednej godziny, bólem głowy, zawrotami głowy, nudnościami, wymiotami. Występuje niepamięć wsteczna, wsteczna i następcza, umiarkowana bradykardia, oczopląs kloniczny, łagodna anizokoria, objawy niewydolności piramidowej, objawy oponowe.

stłuczenie mózgu środek ciężkość charakteryzuje się dłuższą utratą przytomności (do kilku godzin), wyraźniejszymi ogniskowymi objawami neurologicznymi, łagodnymi przejściowymi zaburzeniami funkcji życiowych i cięższym przebiegiem ostrego okresu.

Na ciężki : silny Stopień stłuczenia mózgu charakteryzuje się utratą przytomności na długi czas - od kilku godzin do kilku tygodni. Wraz z zaburzeniem funkcji życiowych organizmu narastają objawy neurologiczne. Wyraźna amnezja wsteczna, wsteczna i następcza, silny ból głowy, powtarzające się wymioty, bradykardia lub tachykardia, podwyższone ciśnienie krwi, przyspieszony oddech.

Częste objawy oponowe, oczopląs, obustronne objawy patologiczne. Objawy ogniskowe są wyraźnie określone, ze względu na lokalizację stłuczenia mózgu: zaburzenia źrenic i okoruchowe, niedowłady kończyn, zaburzenia czucia, mowy. Krwotoki podpajęczynówkowe nie należą do rzadkości.

W przypadku TBI w 35–45% przypadków płat skroniowy mózgu jest uszkodzony. Charakterystyczna jest afazja sensoryczna, która jest określana jako „werbalna okroshka”.

Terapia zachowawcza stłuczenia mózgu obejmuje, oprócz leków stosowanych u pacjentów ze wstrząśnieniem mózgu, leczenie przeciwbakteryjne w profilaktyce zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, powtarzane nakłucia lędźwiowe do czasu oczyszczenia płynu mózgowo-rdzeniowego. Jednorazowo można pobrać od 5 do 10 ml płynu mózgowo-rdzeniowego. Odpoczynek w łóżku jest potrzebny przez 2 do 4 tygodni, w zależności od stopnia uszkodzenia mózgu.

5. krwiaki śródczaszkowe.

Złamaniom kości twarzy w połączeniu z TBI może towarzyszyć powstawanie krwiaków śródczaszkowych. Według piśmiennictwa występują one u 41,4% pacjentów z tym CTBI (Fraerman A.B., Gelman Yu.E., 1977).

krwiak zewnątrzoponowy- Nagromadzenie wypływającej krwi między wewnętrzną powierzchnią kości czaszki a oponą twardą. Warunkiem jego powstania jest pęknięcie naczyń opony twardej - częściej środkowej tętnicy oponowej i jej odgałęzień po uderzeniu w dolną część ciemieniową lub skroniową. Są zlokalizowane w obszarach skroniowych, skroniowo-ciemieniowych, skroniowo-czołowych, skroniowo-podstawnych. Średnica krwiaka - 7 cm, objętość - od 80 do 120 ml.

Krwiak nadtwardówkowy popycha leżącą pod nim oponę twardą i substancję mózgową, tworząc wgłębienie w jej kształcie i rozmiarze. Istnieje ogólna i miejscowa kompresja mózgu. Charakteryzuje się krótkotrwałą utratą przytomności

całkowite wyzdrowienie, umiarkowany ból głowy, zawroty głowy, ogólne osłabienie, niepamięć współistniejąca i wsteczna. Może występować umiarkowana asymetria bruzd nosowo-wargowych, oczopląs samoistny, anisorefleksja, umiarkowane objawy oponowe.

Względne dobre samopoczucie może trwać kilka godzin. Następnie następuje wzrost bólu głowy do nie do zniesienia, pojawiają się wymioty, które można powtórzyć. Możliwe pobudzenie psychoruchowe. Rozwija się senność, świadomość ponownie się wyłącza. Występuje bradykardia, podwyższone ciśnienie krwi.

Początkowo określa się umiarkowane rozszerzenie źrenicy po stronie krwiaka, następnie - z ograniczeniem rozszerzenia źrenicy (rozszerzenie źrenicy) i brakiem jego reakcji na światło.

Do rozpoznania krwiaka zewnątrzoponowego stosuje się triadę objawów: wyraźną lukę, brak mózgowych, ogniskowych objawów neurologicznych na tle tymczasowego odzyskania przytomności, rozszerzenie źrenic homolateralnych, niedowład połowiczy kontralateralny. Ważnymi objawami są również bradykardia, nadciśnienie tętnicze, bóle głowy o lokalizacji, w tym opukiwanie czaszki.

Stronę ucisku mózgu można określić na podstawie uszkodzenia nerwu okoruchowego - rozszerzenie źrenicy po stronie ucisku, opadanie powiek, zez rozbieżny, niedowład wzroku, osłabienie lub brak reakcji źrenicy na światło, poszerzenie po stronie krwiaka.

Określa się kontralateralny monolub niedowład połowiczy, zaburzenia mowy. Po stronie ucisku czasami występuje obrzęk nerwu wzrokowego, po stronie przeciwnej - niewydolność piramidalna. Leczenie jest wyłącznie chirurgiczne.

podtwardówkowe krwiaki charakteryzują się tym, że wypływająca krew jest zlokalizowana między oponą twardą a oponami pajęczynówki. Powoduje ogólny lub miejscowy ucisk mózgu. Czasami jedno i drugie naraz.

Krwiak podtwardówkowy może wystąpić zarówno po stronie przyłożenia siły, jak i po stronie przeciwnej. Miejscem uderzenia są okolice potyliczne, czołowe, strzałkowe. Wśród krwiaków śródczaszkowych najczęściej występują krwiaki podtwardówkowe. Ich wymiary to 10 na 12 cm, objętość od 80 do 150 ml.

Klasyczna wersja krwiaka o tej lokalizacji charakteryzuje się trójfazową zmianą świadomości: pierwotna utrata w momencie urazu, poszerzona przerwa świetlna, wtórne wyłączenie świadomości. Interwał świetlny może trwać od 10 minut do kilku godzin, a nawet do 1-2 dni.

W tym okresie pacjenci skarżą się na bóle głowy, zawroty głowy, nudności. Ustalono amnezję wsteczną. Objawy ogniskowe nie są wyraźne. W przyszłości następuje pogłębienie oszołomienia, pojawienie się senności, pobudzenie psychoruchowe. Ból głowy gwałtownie się wzmacnia, powtarzają się wymioty. Ujawnia się homolateralne rozszerzenie źrenic, niewydolność piramidy kontralateralnej i zaburzenia wrażliwości.

Wraz z utratą przytomności rozwija się wtórny zespół pnia z bradykardią, podwyższonym ciśnieniem krwi, zmianami rytmu oddychania, obustronnymi zaburzeniami piramidy przedsionkowo-okoruchowej i drgawkami tonicznymi.

Tak więc krwiaki podtwardówkowe charakteryzują się wolniejszym rozwojem ucisku mózgu, dłuższymi odstępami świetlnymi, obecnością objawów oponowych i wykryciem krwi w płynie mózgowo-rdzeniowym. Pozostałe objawy przypominają krwiak nadtwardówkowy.

Na podpajęczynówkowy krwiak, wypływ krwi gromadzi się pod błoną pajęczynówki mózgu. Krwiaki tej lokalizacji towarzyszą siniakom mózgu. Produkty rozpadu krwi, jako toksyczne, mają głównie działanie wazotropowe. Mogą powodować skurcz naczyń mózgowych, zaburzenia krążenia mózgowego.

Obraz kliniczny krwiaka podpajęczynówkowego charakteryzuje się połączeniem mózgowych, oponowych i ogniskowych objawów neurologicznych. Świadomość chorego jest zaburzona, niepokojący jest intensywny ból głowy, zawroty głowy, nudności, wymioty, pobudzenie psychoruchowe. Można wykryć objawy oponowe: światłowstręt, bolesny ruch gałek ocznych, sztywność karku, objaw Kerninga, Brudzińskiego. Może występować niewydolność par VII, XII nerwów czaszkowych typu centralnego, anisorefleksja, łagodne objawy piramidowe.

Temperatura ciała jest podwyższona przez 7-14 dni z powodu podrażnienia podwzgórzowego ośrodka termoregulacji i opon mózgowych.

W diagnostyce ważne jest nakłucie lędźwiowe: obecność krwi wskazuje na krwotok podpajęczynówkowy.

śródmózgowy krwiak to krwotok zlokalizowany w substancji mózgu. W tym przypadku powstaje jama wypełniona krwią lub krwią z domieszką detrytusu mózgowego. U pacjentów z krwiakiem śródmózgowym przeważają objawy ogniskowe nad mózgowymi. Spośród objawów ogniskowych najczęściej obserwuje się niewydolność piramidalną, która jest zawsze przeciwna stronie krwiaka. Wyraźny niedowład połowiczy. Towarzyszy im niedowład centralny nerwu twarzowego (para VII) i gnykowego (para XII). Częściej niż w przypadku krwiaków muszli występuje kombinacja zaburzeń piramidowych i czuciowych na tych samych kończynach, które można uzupełnić o tę samą nazwę hemianopsia. Wynika to z bliskości krwiaka śródmózgowego do torebki wewnętrznej. Przy lokalizacji tych krwiaków w płacie czołowym i innych "cichych" obszarach patologia ogniskowa nie jest wyraźna. Leczenie - chirurgiczne.

Bardzo często pień mózgu jest zaangażowany w proces patologiczny. Zjawiska macierzyste znacznie komplikują diagnozę krwiaków, zniekształcając ich manifestację.

Uszkodzenie łodygi może być podstawowy(w momencie urazu) i wtórny, gdy jego kompresja jest możliwa przez przemieszczone części mózgu. Ponadto nie wyklucza się przemieszczenia samego tułowia z powodu obrzęku tkanki mózgowej.

Gdy tułów jest uszkodzony, obserwuje się głęboką śpiączkę, wyraźne zaburzenie oddychania i nieprawidłowości w czynności serca, zaburzenia toniczne z obustronnymi objawami patologicznymi oraz dysfunkcję nerwów okoruchowych.

W diagnostyce krwiaków śródczaszkowych nie można wykonać nakłucia lędźwiowego ze względu na ryzyko wystąpienia zespołu ucisku śródmózgowia (ucisk pnia śródmózgowia) lub rdzenia przedłużonego lub wtórnego zespołu opuszkowego (zaklinowanie pnia opuszkowego w okolice otworu wielkiego).

6. Leczenie pacjentów ze współistniejącym urazowym uszkodzeniem mózgu polega na rozwiązaniu trzech problemów:

1. Walka z zagrażającymi zaburzeniami funkcji życiowych organizmu, krwawieniem, wstrząsem, uciskiem i obrzękiem mózgu.

2. Leczenie miejscowych obrażeń zewnątrzczaszkowych i czaszkowych, które rozpoczyna się natychmiast po ustaleniu rozpoznania.

3. Wczesna profilaktyka ewentualnych powikłań. Może obejmować radykalną operację w różnym czasie po urazie, w zależności od stanu ogólnego pacjenta, ciężkości uszkodzenia mózgu.

W przypadku urazu twarzoczaszki za najbardziej racjonalne uznaje się zespolenie czaszkowo-szczękowe i czaszkowo-żuchwowe, które pozwala na uszczelnienie czaszki mózgowej, eliminację przyczyny ucisku mózgu oraz pewne unieruchomienie odłamów szczęki.

7. Rehabilitacja medyczna i społeczna oraz zawodowa pacjentów.Zmiany twarzoczaszki.

Urazy czołowo-twarzowe są najcięższe spośród urazów czaszkowo-twarzowych. Przy tym uszkodzeniu oprócz złamania górnej szczęki dochodzi do złamania czoła.

Kość Noego, przedni dół czaszki, kość sitowa, kości nosowe. Możliwe uszkodzenie płatów czołowych mózgu.

Klinika urazów czołowo-twarzowych posiada szereg cechy.

Wśród nich są wyraźny obrzęk nie tylko tkanki twarzy, ale także głowy. Z powodu obrzęku czasami niemożliwe jest zbadanie oczu, co jest ważne dla określenia ich urazu, a także dla identyfikacji uszkodzeń nerwów wzrokowych i okoruchowych. Przy takim urazie możliwe jest uciskanie nerwu wzrokowego w jego kanale, uszkodzenie w okolicy skrzyżowania i powstawanie krwiaków w okolicy pozagałkowej. U tych pacjentów bezpośrednio po urazie może wystąpić silne krwawienie z nosa, które jest dość trudne do zatrzymania. Dzieje się tak ze złamaniem górnej szczęki, kości sitowej, kości nosowych. Jednocześnie często stwierdza się płynotok, w tym utajony, trudny do zdiagnozowania płynotok. Wszystkich pacjentów ze złamaniami czołowo-twarzowymi należy potencjalnie traktować jako pacjentów z płynotokiem.

Aby zatrzymać krwawienie z nosa, w tym złamanie górnej szczęki, podstawy czaszki, czasami można wykonać tylną tamponadę nosa.

U takich pacjentów często stosuje się tracheostomię, ponieważ. intubacja przez głośnię jest dla nich bardzo trudna. Jednocześnie często zasysają wymiociny, krew, śluz, co powoduje konieczność odkażenia drzewa tchawiczo-oskrzelowego przez tracheostomię.

Klęska płatów czołowych mózgu znajduje odzwierciedlenie w zachowaniu pacjenta i decyduje o oryginalności obrazu klinicznego. Pacjenci są zdezorientowani we własnej osobie, miejscu i czasie. Wykazuje negatywizm, opiera się inspekcji, jest bezkrytyczny w stosunku do swojej kondycji, stereotypowy w mowie i zachowaniu. Wyrażali bulimię, pragnienie, bałagan. Możliwe pobudzenie psychoruchowe.

Leczenie. Podczas udzielania pierwszej pomocy konieczne jest znormalizowanie oddychania ofiary, zatrzymanie krwawienia i rozpoczęcie działań przeciwwstrząsowych. Przed usunięciem pacjenta ze wstrząsu przeciwwskazane jest przeprowadzenie pierwotnego leczenia chirurgicznego rany głowy i twarzy. Interwencje chirurgiczne wykonywane są wyłącznie ze wskazań życiowych. Wymagane jest obowiązkowe badanie przez okulistę, neuropatologa i zgodnie ze wskazaniami neurochirurga.

Należy wykonać badanie rentgenowskie czaszki i kości twarzy w dwóch projekcjach. W przypadku obecności krwiaka śródczaszkowego należy go jak najszybciej usunąć. Unieruchomienie terapeutyczne przeprowadza się nie wcześniej niż 4-7 dni po usunięciu pacjenta z ciężkiego stanu. Przy stłuczeniach mózgu trwałe unieruchomienie złamanej szczęki górnej jest możliwe dopiero po ustabilizowaniu funkcji życiowych (ciśnienie tętnicze, oddychanie, czynność serca). Zwykle osiąga się to w ciągu 2-4 dni od momentu urazu.

Z praktycznego punktu widzenia urazowe uszkodzenie mózgu, połączone ze złamaniami kości twarzy (w tym górnej szczęki) dzieli się na cztery grupy (Gelman Yu.E., 1977):

Grupa 1 - ciężkie TBI (ciężkie i umiarkowane stłuczenie mózgu, krwiaki śródczaszkowe) oraz ciężkie złamania kości twarzy (złamanie szczęki górnej typu Le Fort I i II, jednoczesne złamanie szczęki górnej i dolnej). Połowa z tych pacjentów rozwija wstrząs traumatyczny.

Czasowe unieruchomienie pacjentów z grupy 1 jest możliwe natychmiast po wyjęciu ich ze wstrząsu. Dopuszcza się unieruchomienie terapeutyczne metodami zachowawczymi przez 2-5 dni od momentu urazu i wyprowadzenia ze stanu szoku; osteosyntezę przeprowadza się nie wcześniej niż siódmego dnia.

grupa 2 - ciężkie urazowe uszkodzenie mózgu i łagodny uraz kości twarzy (złamanie górnej szczęki według Le Fort III, jednostronne złamania górnej i dolnej szczęki, kości jarzmowe itp.). Unieruchomienie terapeutyczne u pacjentów z grupy 2 można przeprowadzić w ciągu 1-3 dni.

Grupa 3 - nieciężki TBI (wstrząs mózgu, łagodny stłuczenie mózgu) i ciężkie uszkodzenie kości twarzy. Nasilenie stanu pacjentów wynika głównie z urazu szkieletu twarzy. Unieruchomienie terapeutyczne pacjentów z tej grupy, w tym osteosynteza, jest możliwe już w pierwszej dobie po urazie.

Grupa 4 - nieciężkie TBI i nieciężkie uszkodzenia kości twarzoczaszki. Unieruchomienie odłamów pacjentom można przeprowadzić już w pierwszych godzinach po urazie.

Wczesne leczenie specjalistyczne nie tylko nie pogarsza stanu chorego, ale także przyczynia się do wcześniejszego zakończenia płynotoku, zmniejsza ryzyko rozwoju wewnątrzczaszkowych powikłań zapalnych.

U 5% zmarłych przyczyną zgonu w ciągu pierwszych 3 godzin był obrzęk i przemieszczenie mózgu. Ciężkość ich stanu w skali Glasgow wynosiła 4-5. Wskazuje to, że rozwój nie tylko obrzęku mózgu, ale także jego przemieszczenia niekoniecznie musi trwać długo (wiele godzin czy dni). Zjawiska te w pierwszych 3 godzinach po urazie rozwijały się zwykle u pacjentów z krwiakami urazowymi śródczaszkowymi w połączeniu z ogniskami stłuczenia mózgu, tj. z bardzo ciężkim TBI (ryc. 25-10). Wśród zmarłych krwiaki śródczaszkowe występują w 50-60% przypadków (zewnątrzoponowe - 10%, podtwardówkowe - 77,5%, krwiak śródmózgowy - 15%). Krwiaki tylnego dołu czaszki występują u 1,2% ofiar, a wodniaki u 5%. U 3,7% takich ofiar krwiaki śródczaszkowe niestety nie są rozpoznawane. Operacyjne usuwanie krwiaków śródczaszkowych dotyczy zwykle tylko około 50% ofiar. Tłumaczy się to albo bardzo ciężkim stanem (3-5 punktów w skali Glasgow) ofiar, albo niewielką ilością krwiaka (do 40 ml), któremu nie towarzyszą objawy wzmożonej kompresji mózgu, albo też fakt, że ofiary są operowane przede wszystkim z powodu ciągłego krwawienia z narządów wewnętrznych klatki piersiowej lub jamy brzusznej.

Ryż. 25-10. Tomografia komputerowa głowy 4 godziny po urazie. Krwiak podtwardówkowy określa się w prawym regionie płatowo-skroniowym o objętości 120 ml. Przesunięcie środkowych struktur mózgu w lewo o 14 mm. Prawa komora jest ściśnięta, mocno zdeformowana. Lewy ma wodogłowie. Oznaki przemieszania osiowego w postaci ogniska obrzęku w okolicy skroniowo-potylicznej prawej, które powstały w wyniku zaburzeń krążenia w obrębie kręgosłupa podstawowy basen z późniejszym niedokrwieniem.

Po 3 godzinach od momentu urazu nasilenie obrzęku mózgu i jego przemieszczenia wzrasta, co prowadzi do wzrostu śmiertelności z 16,1% w pierwszej dobie do 34,4% w trzeciej.

Wśród pacjentów ze zwichnięciem mózgu, którzy zmarli w pierwszej dobie po urazie, śmiertelność zależy od wielkości przemieszczenia środkowych struktur mózgu – im większe, tym większe prawdopodobieństwo zgonu. Przy przemieszczeniu struktur środkowych przekraczającym 10 mm śmiertelność znacznie wzrasta. Tak więc w ostrych krwiakach podtwardówkowych o objętości większej niż 100 ml z bocznym przemieszczeniem struktur linii środkowej mózgu do 10 mm śmiertelność wynosi około 16%. Przy bocznym przemieszczeniu do 15 mm śmiertelność wzrasta do 80%, a przy przemieszczeniu od 16 do 27 mm osiąga 90-95%. Śmiertelność zależy również od rodzaju krwiaka – największa przy podtwardówce.

Stąd oczywiste jest, że profilaktykę i leczenie obrzęku i przemieszczenia mózgu należy rozpocząć natychmiast po przyjęciu chorego. Głównym środkiem terapeutycznym jest wczesne, najlepiej przed rozwojem zwichnięcia, usunięcie pourazowego krwiaka śródczaszkowego lub ogniska stłuczenia-zmiażdżenia mózgu (jeśli zachowuje się „agresywnie”).

25.11.1. Diagnostyka urazów czaszkowo-mózgowych w urazach współistniejących

Jest to szczególnie trudne w przypadku złamań kończyn, uszkodzeń narządów klatki piersiowej i jamy brzusznej. W tym przypadku porażenie i niedowład mogą symulować złamania kości rurkowatych i odwrotnie - złamania kości - niedowład lub porażenie. Trudności w diagnostyce stanowią również unieruchomienia transportowe czy stacjonarne w postaci opatrunków gipsowych czy wyciągów szkieletowych. Uszkodzenie narządów wewnętrznych jamy brzusznej lub klatki piersiowej, złamania żeber mogą wypaczyć odruchy brzuszne, wrażliwość skóry. Uszkodzenie serca, płuc może symulować uszkodzenie pnia mózgu. Jednak trudność w ustaleniu wczesnego rozpoznania kompresji mózgu przez urazowy krwiak śródczaszkowy nie jest usprawiedliwieniem dla opóźniania operacji. Jednocześnie w analizie śmiertelności z powodu złożonego TBI leczonego na oddziale nieneurochirurgicznym i bez udziału neurochirurga okazało się, że u 44% pacjentów nie rozpoznano krwiaków śródczaszkowych i nie operowano poszkodowanych na. Trudności w diagnostyce w-

^ Połączone urazowe uszkodzenie mózgu

Krwiaki śródczaszkowe tłumaczymy również zmianą ich obrazu klinicznego (w porównaniu z „klasycznym”) współcześnie, zwłaszcza u chorych ze współistniejącym TBI. Wynika to ze wzrostu energii kinetycznej czynnika urazowego u większości ofiar (uraz, upadek z wysokości, wypadki komunikacyjne, rany postrzałowe itp.).

Każdy pacjent z połączonym TBI, niezależnie od istniejącej patologii neurologicznej (z wyjątkiem pacjentów wymagających natychmiastowej operacji ze względów zdrowotnych, niezależnie od krwiaka śródczaszkowego lub uszkodzenia narządów wewnętrznych), musi mieć kraniogram w dwóch wzajemnie prostopadłych projekcje, a także spondylogram odcinka szyjnego kręgosłupa.

Oczywiście obowiązkową metodą badań instrumentalnych jest EchoEg. Przy niejasnym obrazie klinicznym lub niejasnych parametrach EchoEg należy wykonać ultrasonograficzną lokalizację czaszki mózgowia w dynamice. Przy najmniejszym podejrzeniu krwiaka śródczaszkowego pacjentowi należy wykonać tomografię komputerową głowy lub, w przypadku braku takiej możliwości, angiografię naczyń mózgowych. W przypadku braku seryjnych urządzeń angiograficznych badanie można wykonać za pomocą pojedynczego obrazu na konwencjonalnym aparacie rentgenowskim w dwóch projekcjach, przesuwając lampę rentgenowską i kasetę (pożądane jest wyposażenie kasety w siatkę rozpraszającą).

W przypadku braku określonego sprzętu diagnostycznego, jeśli podejrzewa się możliwy krwiak urazowy śródczaszkowy, uciekają się do nałożenia otworów poszukiwawczych, które są ostatnią diagnostyczną i pierwszą metodą chirurgiczną do diagnozowania i leczenia tych krwiaków. Wielkość interwencji chirurgicznej i jej techniczna realizacja nie odbiegają od przyjętych dla izolowanego TBI.

Przy bocznym przemieszczeniu środkowych struktur mózgu o więcej niż 10 mm wskazane jest, aby nie ograniczać operacji tylko do usunięcia jednego krwiaka, ale także do usunięcia towarzyszących ognisk zmiażdżenia mózgu, detrytusu mózgowego, tj. przeprowadzić radykalną dekompresję zewnętrzną. Pożądane jest dołączenie do niego dekompresji wewnętrznej w postaci wydalenia, tentoriotomii lub falksotomii. Wydalenie przeprowadza się z przemieszczeniem osiowym (najcięższym), potwierdzonym tomografią komputerową i tylko wtedy, gdy ognisko patologiczne (krwiak śródczaszkowy i „agresywne” ognisko stłuczenia-zmiażdżenia mózgu) jest całkowicie usunięte. Dla tego-

Poprzez nakłucie lędźwiowe do worka kręgowego wstrzykuje się od 80 do 120 ml ciepłego (36-37°C) roztworu Ringsr-Locke lub izotonicznego roztworu chlorku sodu. Wielu zaobserwowało dobry efekt kliniczny wydalenia. Nie można przeprowadzić wydalenia PRZED usunięciem ogniska patologicznego! Według naszego oddziału (I.V. Korypaev), w bardzo ciężkim stanie pacjenta, z poprzecznym przemieszczeniem środkowych struktur mózgu o więcej niż 15 mm, po usunięciu ostrych krwiaków śródczaszkowych śmiertelność wahała się od 95,2 do 73,9%. Kiedy krwiak został usunięty z późniejszym wydaleniem u podobnych ofiar, śmiertelność spadła do 50%.

^ 25.12. DIAGNOSTYKA I LECZENIE USZKODZEŃ TWARZY CZASZKI

Częstość współistnienia TBI z urazami twarzoczaszki wynosi około 6-7% wszystkich typów urazów i 34% wśród łączonych TBI, tj. takie urazy są dość częste, ze względu na anatomiczną bliskość czaszki i mózgu. Przeważającą przyczyną urazów czaszkowo-twarzowych są urazy komunikacyjne (59%). Najcięższe i najczęstsze są urazy czołowo-twarzowe. W leczenie takich pacjentów powinien być zaangażowany zarówno neurochirurg, jak i dentysta.

Przez uraz czołowo-twarzowy rozumie się urazy, którym towarzyszą złamania kości czołowej, kości przedniego dołu czaszki, kości sitowej, kości nosa, górnej powierzchni oczodołu oraz różnego rodzaju złamania górnej szczęki i kości nosa. Z reguły złamania kości czaszki występują w miejscu przyłożenia siły urazowej. Zdecydowana większość urazów czołowo-twarzowych występuje również w przypadku przyłożenia siły do tego obszaru. Z naszych obserwacji wynika, że w około 1,5% przypadków złamania kości sitowej lub górnej powierzchni oczodołu występują przy uderzeniu w koronę, aw 0,3-0,5% w tył głowy. Przy ranach postrzałowych czaszki, gdy kula przechodzi przez twarzoczaszkę, w okolicy zatok szczękowych i nosa, może dojść do rozległego uszkodzenia stropu oczodołu zarówno po stronie rany, jak i po stronie przeciwnej . W takim przypadku może wystąpić znaczny krwiak pozagałkowy, któremu klinicznie towarzyszy wytrzeszcz gałki ocznej i często pogorszenie widzenia lub nawet zanik oka. Złamania sitowe mogą powodować

^ Kliniczny przewodnik po czaszkowo-mózgowym uraz

nikat i z ranami wybuchowymi, z powodu gwałtownego spadku ciśnienia atmosferycznego w strefie wybuchu.

Obraz kliniczny ran twarzoczaszki ma wiele cech. Tak więc przy złamaniach kości czołowej i górnej szczęki zwykle występuje rozległy obrzęk twarzy i głowy. Obrzęk ten może być tak wyraźny, że stwarza prawdziwą trudność lub nawet niemożność zbadania oczu ofiary. A takie badanie jest niezbędne do ustalenia urazu oka i identyfikacji neurologicznych objawów uszkodzenia pnia mózgu lub móżdżku (oczopląs, wytrzeszcz, anizokoria itp.).

Złamaniom kości nosa i sitowej, kości szczęki górnej może towarzyszyć trudne do zatrzymania krwawienie, zwłaszcza z nosa. W niektórych przypadkach ani przednia, ani tylna tamponada nosa nie jest w stanie zatrzymać takiego krwawienia. Wtedy trzeba uciekać się do interwencji wewnątrznaczyniowej - embolizacji odgałęzień tętnicy szyjnej zewnętrznej zaopatrujących nos ewalonem lub innymi mikrozatorami. Operacja jest wykonywana po obu stronach. Jednak w niektórych przypadkach ta metoda może nie być skuteczna. W 1996 roku obserwowaliśmy pacjenta, który ostatecznie zmarł z powodu ciągłego krwawienia z nosa (z powodu złamania kości nosa). Podwiązanie tętnicy szyjnej wewnętrznej z jednej strony w takich przypadkach jest praktycznie nieskuteczne i niezwykle niebezpieczne. Podwiązanie tętnic szyjnych wewnętrznych po obu stronach prawie zawsze kończy się śmiercią poszkodowanego.

Rozległe złamania kości szczęki górnej (For-2, For-3) powodują wstrząs u prawie 50% ofiar. A przy złamaniu kości czołowej, jej łuku i podstawy, w połączeniu ze złamaniami kości górnej szczęki i nosa, u 31% pacjentów występuje makro- lub mikropłyn. Rozwój liquorrhea wskazuje, że odnosi się do istniejącego uszkodzenia czaszki przenikliwy. W takim przypadku istnieje realne zagrożenie ropnym zapaleniem opon mózgowych.

Obecnie, przy stosowaniu antybiotyków najnowszej generacji, liczba zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych w ostrym krwawieniu w porównaniu z latami 70. zmniejszyła się i wynosi 53,1%. Jednocześnie u 23,2% zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych rozwija się raz, au 76,8% - wielokrotnie. Wyleczenie zapalenia opon mózgowych nie oznacza, że przyczyna jego wystąpienia została wyeliminowana. Nadal istnieje realne zagrożenie jego ponownego zagospodarowania. Co więcej, im dłużej trwa płynotok, tym częściej występuje nawracające zapalenie opon mózgowych. Cechy kursu i leczenia

Nia liquorsi, zapobieganie i leczenie ropnego zapalenia opon mózgowych zostanie omówione osobno.

W zależności od stopnia wzrostu ryzyka płynotoku złamania są uporządkowane następująco: złamania kości sitowej, złamania szczęki górnej typu For-3, For-2, złamania kości nosa, złamania kości Typ dla-1. Przy złamaniu typu For-1 linia złamania biegnie poziomo nad wyrostkami zębodołowymi, przecina zatoki szczękowe (Haimar), przegrodę nosową i końce wyrostków skrzydłowych (ryc. 25-11). Wraz z całkowitym pęknięciem cały ten konglomerat procesów schodzi w dół.

Ryż. 25-11 Linie (rodzaje) złamań szczęki górnej. Wyjaśnienie w tekście.

W złamaniu Fore-2 linia złamania przechodzi przez podstawę nosa, przecina przyśrodkową ścianę oczodołu, a następnie schodzi w dół między kością jarzmową a wybrzuszeniem jarzmowym. Z tyłu złamanie przechodzi przez przegrodę nosową i u podstawy wyrostków skrzydłowych.

Przy złamaniu For-3 linia złamania przechodzi przez nasadę nosa, poprzecznie przez oba oczodoły, krawędzie oczodołów i przez łuki kości jarzmowych. Przy takim złamaniu odnotowuje się ruchomość złamanego fragmentu górnej szczęki wraz z kośćmi jarzmowymi. Po ruchu tego fragmentu poruszają się również gałki oczne, co nie ma miejsca w przypadku złamania For-2.

546

Pacjenci z ciężkim TBI i urazem twarzoczaszki zwykle przybywają w stanie ciężkim lub skrajnie ciężkim. Dlatego szczegółowe badanie rentgenowskie ich we wczesnych dniach jest niemożliwe. Produkuj tylko kraniogramy w 2 wzajemnie prostopadłych projekcjach. Po wyeliminowaniu poważnego stanu, zwykle w 10-15 dniu SCCT, wykonuje się wyjaśniające badania rentgenowskie (według wskazań, obrazy kontaktowe czaszki, obrazy w projekcjach skośnych, tomografia przedniego dołu czaszki itp.)

Leczenie. Pierwsza pomoc ma na celu wyeliminowanie lub zapobieganie zaburzeniom oddychania, zatrzymanie krwawienia i przeprowadzenie działań przeciwwstrząsowych. Do środków przeciwwstrząsowych zalicza się również usztywnienie złamanej szczęki żuchwy i szczęki, które uzyskuje się poprzez zastosowanie szyn Limberga lub Zbarża. Przed usunięciem ofiary ze wstrząsu pierwotne chirurgiczne leczenie ran jest niedopuszczalne. Można wykonywać tylko operacje planu resuscytacji. Dlatego w ciężkim stanie pacjenta w ciągu pierwszych 1-3 dni mocowanie górnej szczęki odbywa się za pomocą szyn-łyżek. Po wyjściu pacjenta z ciężkiego stanu wykonuje się jego ostateczną stabilizację.

Jeśli pacjent nie był operowany z powodu TBI i taka operacja jest wykluczona, wówczas unieruchomienie szczęki można wykonać przez zewnątrzustną trakcję za czapkę gipsową lub za pomocą konstrukcji metalowych. Jeśli pacjent był operowany lub operacja na czaszce mózgu nie jest wykluczona, wówczas nie można zastosować takiego utrwalenia, ponieważ będzie to kolidować zarówno z nadchodzącą operacją, jak i opatrunkami. Następnie fiksacja odbywa się w sposób czaszkowo-szczękowy. Aby to zrobić, w obszarze czołowo-skroniowym umieszcza się 2 otwory do frezowania, znajdujące się w odległości 0,5-1,0 cm od siebie. „Most” między tymi otworami służy jako podpora dla przeciągniętego pod nim drutu ligaturowego. Dystalny koniec drutu wprowadza się pod mięsień skroniowy i łuk jarzmowy do ust poszkodowanego na wysokości 7. zęba. Na zęby zakładana jest druciana szyna, do której mocowana jest ligatura wprowadzona do jamy ustnej. W przypadku złamań typu For-3 taka manipulacja jest wykonywana po obu stronach.

Zmianom czołowo-twarzowym może towarzyszyć uszkodzenie nerwu wzrokowego. Według piśmiennictwa częstość takich urazów waha się od 0,5 do 5% wszystkich przypadków TBI. Według naszych danych, ponad 30 000 obserwacji ofiar TBI, uszkodzenia nerwu wzrokowego są znacznie rzadsze i wynoszą setne części procenta. W przypadku uszkodzenia wizualnego

Nerwowe zaburzenia widzenia zwykle występują natychmiast. Wraz z rozwojem krwiaka strobulbarowego zaburzenia widzenia mogą pojawiać się stopniowo, narastając, a następnie albo cofać się do pewnego stopnia, albo całkowicie, albo całkowicie traci się wzrok.

Trudności w określeniu stopnia utraty wzroku, a tym bardziej w badaniu pola widzenia poszkodowanego w ostrym okresie TBI, wynikają z jego nieprzytomności, nieodpowiedniego zachowania i niemożności kontaktu z pacjentem. Ze względu na te okoliczności rozpoznanie uszkodzenia nerwu wzrokowego jest opóźniane do momentu ustabilizowania się stanu pacjenta. W tej chwili interwencja chirurgiczna w celu odbarczenia nerwu wzrokowego jest już spóźniona. Jednak nawet w tych pojedynczych przypadkach, kiedy udało nam się usunąć fragment ściany oczodołu z uszkodzonego nerwu wzrokowego 1-2 dni po urazie, operacja była nieskuteczna.

Uważa się, że w różnym czasie po TBI zastosowanie przezskórnej stymulacji elektrycznej uszkodzonych nerwów wzrokowych może poprawić funkcję widzenia u 65% pacjentów. Przezskórną stymulację nerwu wzrokowego zastosowaliśmy u ponad 100 pacjentów operowanych z powodu optochiazmatycznego zapalenia pajęczynówki oraz u pojedynczych pacjentów po uszkodzeniu nerwu wzrokowego. Nie możemy powiedzieć nic konkretnego o skuteczności tej techniki.

Przy złamaniu ścian jam powietrznych (zatok główny, labirynt sitowy, zatoka czołowa, komórki piramid kości skroniowych) może wystąpić traumatyczna odma mózgowa, która jest absolutną oznaką penetrującego uszkodzenia czaszki.

Krwawienia z uszkodzonych kości i ran tkanek miękkich twarzy i czaszki mózgu, płynotoki, zwiększone wydzielanie śluzu i śliny w jamie ustnej gardła i nosogardzieli, wymioty stwarzają zagrożenie zachłyśnięcia lub mu towarzyszą. Wymaga to natychmiastowych działań zapobiegawczych i terapeutycznych. Intubacja u tych pacjentów jest trudna, a czasem niemożliwa. Zatrzymanie krwawienia z nosa, szczęki i podstawy czaszki może być dość trudne (patrz wyżej).

Osobliwość obrazu klinicznego uzupełnia uraz biegunów płatów czołowych mózgu, który często występuje przy takich urazach. Odciska to piętno na zachowaniu pacjenta i bardzo utrudnia leczenie i opiekę nad nim. W przyszłości może to prowadzić do astenohipochondrycznych lub astenoapatycznych zmian osobowości.

^

Aby wykluczyć ostrego pourazowego krwiaka śródczaszkowego, pacjenta z połączonym urazem twarzoczaszki należy zbadać w taki sam sposób, jak pacjenta z izolowanym TBI.

^ 25.13. DIAGNOSTYKA I LECZENIE USZKODZEŃ CZASZKOWO-MÓZGOWYCH W ZWIĄZKU Z ZŁAMANIAMI KOŃCZYN I MIEDNICY

25.13.1. Postanowienia ogólne

W przypadku TBI połączonego z urazem narządów klatki piersiowej, jamy brzusznej lub przestrzeni zaotrzewnowej o czasie interwencji chirurgicznej decydują zaburzenia czynności życiowych (krwawienie, pęknięcie narządu jamy brzusznej lub żołądka, uszkodzenie płuc z następczym krwiakiem lub odmą opłucnową, itp.) i nie budzi wątpliwości. Złamaniom dużych rurkowatych kości (kości udowej, podudzia) z reguły nie towarzyszy masywne trwające krwawienie. Do czasu przyjęcia do szpitala krwawienie w miejscu złamania zwykle ustępuje samoistnie. Usunięcie takich ofiar z szoku jest łatwiejsze niż w przypadku połączenia TBI z uszkodzeniem narządów wewnętrznych na tle trwającego krwawienia. Wydawałoby się zatem, że operację złamanych kości kończyn można odłożyć na bardzo długi czas (2-3-4 tygodnie). Jednak dla wyników leczenia takich ofiar duże znaczenie mają wczesne (w ciągu pierwszych 3 dni) interwencje chirurgiczne na złamanych kończynach (różne sposoby osteosyntezy). Wynika to z faktu, że po 3 dniach od momentu urazu wśród przyczyn zgonów (poza obrzękiem i przemieszczeniem mózgu) rosną takie jak zapalenie płuc (37,9%) i niewydolność krążenia (13,7%), co później 3- x dni od momentu urazu przyczyna zgonu jest już u 72,7% chorych (spośród wszystkich zmarłych).

W profilaktyce i leczeniu TBI, zaburzeń troficznych, niewydolności krążenia, a zwłaszcza zapalenia płuc, duże znaczenie ma mobilność pacjenta w łóżku. Zapalenie płuc u takich pacjentów rozwija się głównie w wyniku wentylacji mechanicznej, wcześniejszej aspiracji lub ma podłoże hipostatyczne. Wpływ aspirowanych mas na rozwój procesu zapalnego pozostaje nawet w odpowiednim czasie i

Pełna sanitacja drzewa tchawiczo-oskrzelowego. Silnym czynnikiem w profilaktyce i leczeniu zaburzeń troficznych, niewydolności krążenia (poza leczeniem farmakologicznym) u takich pacjentów jest masaż manualny i wibracyjny, ćwiczenia fizjoterapeutyczne (czynne i bierne). Kompleks ćwiczeń fizjoterapeutycznych jest w stanie zmniejszyć liczbę ofiar, u których CBI było powikłane zapaleniem płuc o 10 procent lub więcej.

Do wykonywania bronchoskopii, intensywnych ćwiczeń terapeutycznych, nakłuć lędźwiowych, wibromasażu klatki piersiowej i pleców konieczna jest labilność poszkodowanego w łóżku. Masywne odlewy gipsowe, zwłaszcza z różnymi „podporami” w postaci otynkowanych belek poziomych, zwłaszcza wyciągu szkieletowego, który stosuje się przy złamaniach kości udowej lub podudzia, ostro ograniczają swobodę poszkodowanego w łóżku, uniemożliwiają mu obracanie się boki. Wszystko to utrudnia prowadzenie szeregu działań leczniczo-profilaktycznych oraz rutynową pielęgnację higieniczną.

Znajduje to odzwierciedlenie w rozwoju zapalenia płuc. I tak w grupie pacjentów (102 osoby) leczonych zachowawczo (trakcja szkieletowa) ze znacznym ograniczeniem ruchomości zapalenie płuc rozwinęło się u 23 (22,5%). W grupie pacjentów poddanych wczesnej osteosyntezie (15 osób) u żadnego z nich nie rozwinęło się zapalenie płuc (istotność R
Połączenie TBI ze złamaniami kończyn komplikuje przebieg i uniemożliwia aktywne leczenie zarówno samego TBI, jak i złamań kości kończyn. Zatem pobudzenie motoryczne w wyniku TBI nie tylko zwiększa niedotlenienie mózgu i nasila jego obrzęk, ale może prowadzić do przejścia złamania zamkniętego w otwarte, nieskomplikowane złamanie w skomplikowane (wtórne uszkodzenie nerwu obwodowego, uszkodzenie kości fragmenty naczyń krwionośnych, występowanie interpozycji mięśni itp.). Tym samym jeden uraz wpływa na inny, komplikując jego przebieg.

Połączenie urazowego uszkodzenia mózgu

25.13.2. Wybór metody

Zespolenie złamań kończyn

Lekarz staje przed problemem racjonalnego zespolenia złamania w celu umożliwienia pacjentowi poruszania się. Rozwiązanie tego problemu wiąże się z określeniem czasu, objętości i wskazań do chirurgicznego leczenia (zespolenia) złamań. Jeżeli przy urazie izolowanym czynniki miejscowe (rodzaj złamania, jego lokalizacja itp.) oraz stan ogólny organizmu odgrywają rolę w określeniu wskazań do leczenia operacyjnego złamanych kończyn, to przy urazie złożonym TBI wpływa również na wskazania do zabieg chirurgiczny – jego charakter, ciężkość stanu pacjenta, stan funkcji życiowych poszkodowanego. Ponadto pewne wymagania stawiane są również samej fiksacji: fiksacja ta musi być bardzo mocna i nie ulegać zaburzeniu, gdy poszkodowany jest niespokojny (sam niepokój ruchowy jest wskazaniem, a nie przeciwwskazaniem do zabiegu osteosyntezy).

Racjonalne jest śródszpikowe unieruchomienie kości rurkowych za pomocą metalowego pręta. Osteosynteza śródszpikowa po skorygowanym wstrząsie hipowolemicznym powoduje jedynie przejściowe obciążenie płuc. Dlatego pierwotna śródszpikowa osteosynteza kości długich u pacjentów z urazami wielonarządowymi bez uszkodzenia płuc może być stosowana bez obawy wystąpienia ciężkich zaburzeń płucnych. Jednak taka osteosynteza jest możliwa tylko przy zamkniętych złamaniach kości udowej i podudzia, zlokalizowanych w środkowej jednej trzeciej i mających poprzeczną lub ukośną linię złamania. Liczba takich pacjentów w całkowitej masie ofiar z towarzyszącym TBI wynosi około 15%.

Zasadniczo ofiary mają złożone wieloodłamowe złamania długich rurkowatych kości, złamania przystawowe i śródstawowe. Tutaj, aby porównać i solidnie umocować fragmenty, potrzebny jest szeroki wachlarz różnych płytek, śrub i szpilek oraz, oczywiście, wysoko wykwalifikowany traumatolog. W przypadku takich pacjentów lepiej jest zastosować „chirurgiczne unieruchomienie” zarówno zamkniętych, jak i otwartych złamań dowolnej lokalizacji za pomocą prętowych zewnętrznych urządzeń mocujących, które dość mocno mocują złożone wieloodłamowe złamania długich kości rurkowych (ryc. 25-12). W tym celu poprzez nakłucie skóry wprowadza się do kości co najmniej dwa pręty śrubowe, powyżej i poniżej miejsca złamania.

Nei, którego końce pozostają nad skórą. Trakcja na całej długości kończyny eliminuje przemieszczenie wzdłużne i kątowe, a być może także wzdłuż szerokości. Następnie pręty są połączone metalową rurką. Mniej pożądana osteosynteza kompresyjno-dystrakcyjna według Ilizarowa.

Ryż. 25-12. Aparat prętowy do stabilizacji zewnętrznej w wieloodłamowym złamaniu szyjki kości udowej.

W przypadku wczesnych operacji zespolenia kości długich, oprócz profilaktyki i odpowiedniego leczenia ciężkich powikłań (odleżyny, zapalenie opon mózgowych, zapalenie płuc itp.), leczenie jest znacznie tańsze, jego okres skraca się o co najmniej miesiąc, renty inwalidzkie są zmniejszone.

Biorąc pod uwagę specyfikę stanu pacjenta z połączonym TBI (skłonność do zaburzeń oddychania lub już istniejących zaburzeń oddychania, szczególna wrażliwość uszkodzonego mózgu na niedotlenienie, pobudzenie ruchowe, brak zdolności komunikacyjnych pacjenta), zaleca się osteosyntezę wykonywane tylko w znieczuleniu. Osteosynteza powinna być wczesna, trwała i nieurazowa. W tym przypadku hemostaza musi być idealna, ponieważ. pojawiające się krwiaki pooperacyjne u takich pacjentów, ze względu na spadek ich odporności, są podatne na ropienie.

Istnieje pierwotna osteosynteza, wczesna opóźniona i późna opóźniona.

Osteosynteza pierwotna obejmuje osteosyntezę wykonaną w ciągu pierwszych 3 dni po urazie.

Za wcześnie opóźniona – osteosynteza, prowadzona w terminach do 3 tygodni, tj. podczas tworzenia włóknistego kalusa.

Do późno opóźnionych - osteosynteza, wykonywana później niż 3 tygodnie od momentu urazu.

^ Przewodnik kliniczny po urazowym uszkodzeniu mózgu

Z technicznego punktu widzenia wdrożenie pierwotnej osteosyntezy jest mniej traumatyczne niż wczesne lub późne opóźnione. Wraz z powstawaniem i powstawaniem włóknistego kalusa osteosynteza staje się coraz bardziej traumatyczna i towarzyszy jej duże krwawienie oraz uszkodzenie tkanek miękkich, co wiąże się z uwolnieniem kości ze zrostów i zniszczeniem tkanki włóknistej w okolicy złamania. W takim przypadku może dojść do znacznego krwawienia, a operacja wymaga transfuzji krwi.

Przeprowadzenie osteosyntezy w 1. lub 2. dobie jest również korzystne z tego względu, że operacja wykonywana jest przy podłożu immunologicznym, metabolizmie białek i składników mineralnych jeszcze zachowanym lub niezbyt zmienionym, a zmiany troficzne i zapalne, które jeszcze nie wystąpiły (odleżyny, zapalenie płuc itp.). ). Najbardziej niekorzystny czas na osteosyntezę to 3-7 dni po urazie, ponieważ w tym czasie nastąpił wzrost obrzęku mózgu, jego przemieszczenie, niestabilność ogólnego stanu, spadek odporności, hemoglobina itp.

Jednocześnie u pacjentów z połączonym TBI najbardziej wyraźna jest tzw. translokacja (przemieszczanie się bakterii z treści jelitowej do innych mediów ustrojowych - krew, plwocina, mocz itp.). utrzymywane przez limfocyty, makrofagi ściany jelita, kępki Peyera i komórki Coopera wątroby. Różne stany stresowe, ogólnoustrojowe zaburzenia homeostazy, które obserwuje się u pacjentów z złożonym TBI, prowadzą do uszkodzenia tej bariery i zwiększenia przepuszczalności ściany jelita dla bakterii i innych substancji toksycznych. Badania bakteriologiczne plwociny, kału, moczu, gardła i treści żołądkowej stwierdzają zaburzenia mikrobiocetozy, co wiąże się ze spadkiem odporności organizmu na czynnik zakaźny. W pewnych warunkach bakteriemia obserwowana we krwi może powodować powikłania ropne w różnych narządach (w tym w mózgu), a nawet rozwój sepsy.

Przeanalizowaliśmy 450 historii przypadków ofiar TBI. Spośród nich 228 pacjentów leczono zachowawczo, a 252 chirurgicznie.Średnia liczba dni pobytu w szpitalu dla osteosyntezy pierwotnej i wczesnej opóźnionej wynosiła 67,9, dla osteosyntezy późnej opóźnionej 117,4. Okres niezdolności do pracy wynosi odpowiednio 200 i 315 dni.

Inwalidztwo w przypadku urazu kończyny z osteosyntezą pierwotną i wczesno-późną wynosiło 8,6%, z osteosyntezą późną-11%,

Leczenie zachowawcze – 13,8%. Nasilenie TBI we wszystkich grupach było w przybliżeniu takie samo.

^ 25.14. Uraz czaszkowo-kręgowy

Jednoczesne urazy czaszki i mózgu oraz kręgosłupa i rdzenia kręgowego (uraz czaszkowo-mózgowy) są rzadkie. Jednak ofiary z tym wariantem połączonego urazu wyróżniają się szczególnym ciężkością ich stanu, trudnościami w diagnozowaniu i opracowywaniu taktyki chirurgicznej.

Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego rozpoznaje się u 5-6% ofiar urazowego uszkodzenia mózgu. Jednocześnie TBI w urazie kręgosłupa występuje w 25% przypadków, zajmując pierwsze miejsce wśród innych kombinacji.

Najczęstszymi przyczynami urazów czaszkowo-kręgowych są wypadki samochodowe, upadki z dużych wysokości, katastrofy naturalne i przemysłowe, którym towarzyszą zniszczenia i blokady.

Uraz czaszkowo-kręgowy może być spowodowany nie tylko odrębnym bezpośrednim oddziaływaniem energii mechanicznej na czaszkę i kręgosłup, ale także często przy zastosowaniu samego środka traumatycznego w obrębie głowy.

Przy ostrym wyprostowaniu głowy po uderzeniu w twarz lub upadku twarzą w dół jednocześnie z urazem czaszki może dojść do złamania kręgosłupa szyjnego. Podczas nurkowania i uderzenia głową o dno, wraz z urazem mózgu (zwykle nie ciężkim), dochodzi do złamania kompresyjnego-zwichnięcia, częściej kręgów C5-C7. Podobne uszkodzenie powstaje w przypadku uderzenia głową o sufit kabiny samochodu poruszającego się po wyboistej drodze.

Wraz z upadkiem dużych ciężarów na głowę, która jest w stanie wyprostu, wraz z ciężkim urazowym uszkodzeniem mózgu, może dojść do „urazowego kręgozmyku” I kręgu szyjnego. Przy bezpośrednich uderzeniach w okolicę ciemieniową krwotoki pojawiają się w górnym odcinku szyjnym rdzenia kręgowego, co tłumaczy się wpływem sił przyspieszenia. Wypadki drogowe, zatory zwykle pociągają za sobą wielorakie obrażenia: obok urazów głowy i kręgosłupa wykrywane są złamania żeber, kończyn i miednicy oraz uszkodzenia narządów wewnętrznych.

Wyjaśnienie przyczyn i mechanizmu uszkodzeń znacznie ułatwia zadania diagnostyczne.

Połączone urazowe uszkodzenie mózgu

25.14.1. Klasyfikacja

Klasyfikacja urazów czaszkowo-mózgowych opiera się na 3 zasadach: lokalizacja i charakter urazowego uszkodzenia mózgu, lokalizacja i charakter urazów kręgosłupa, rdzenia kręgowego i jego korzeni, stosunek ciężkości czaszkowo-mózgowych i rdzeniowo-rdzeniowych składników urazu .

Klasyfikacja urazowego uszkodzenia mózgu jest dobrze znana, ogólnie przyjęta jest również klasyfikacja uszkodzenia rdzenia kręgowego.

16.2. ŁĄCZONE CRANIO - USZKODZENIA TWARZY

Powiązany uraz- jednoczesne uszkodzenie dwóch lub więcej obszarów anatomicznych przez jeden lub więcej czynników niszczących.

Połączona kontuzja- szkoda; który występuje w wyniku narażenia na różne czynniki traumatyczne (fizyczne, chemiczne lub biologiczne).

Pacjenci z połączonymi urazami twarzoczaszki są przedmiotem zainteresowania klinicystów ze względu na rosnącą częstość ich występowania, przebieg kliniczny, trudności w rozpoznaniu i wyborze optymalnej metody leczenia.

VF Chistyakova (1971, 1977) zauważyła, że urazy szczękowo-twarzowe łączą się z zamkniętym urazem czaszkowo-mózgowym w 86,3-100% przypadków. według M.G. Grigorieva (1977), takie kombinacje zaobserwowano u 34% pacjentów, V.V. Lebiediew i V.P. Okhotsky (1980) - w 53% przypadków Yu.I. Vernadsky (1985) - w 95,6%.

Anatomiczna wspólność czaszki twarzy i mózgu stwarza warunki do wystąpienia urazów czaszkowo-twarzowych V.V. Lebiediew i V.P. Okhotsky (1980) wskazują, że dolna szczęka jest połączona z zewnętrzną częścią podstawy czaszki przez staw skroniowo-żuchwowy. Dlatego przy uderzeniu w żuchwę głowa stawowa często uszkadza podstawę środkowego dołu czaszki (kamienistą część kości skroniowej) oraz przewód słuchowy (wewnętrzny), co powoduje uszkodzenie słuchu i funkcji nerwu twarzowego.

Siła uderzenia w rękawicy bokserskiej sięga 460 kg, a stopą (w bucie) na piłce - 950 kg, stopą na dynamometrze - 870 kg (V.M. Abalakov, 1955). Eksperymentalnie udowodniono, że siła uderzenia bez rękawicy wynosi 560-680 kg (G. Povertovski, 1968). Ustalono, że do uszkodzenia kości nosa potrzebna jest siła uderzenia 10-30 kg, przednia ściana zatoki szczękowej - 65-78 kg, kość jarzmowa u kobiet - 83-180 kg, a u kobiet - 83-180 kg. mężczyźni 160-260 kg (J. Nahm, 1975).

Cechy architektury szkieletu twarzoczaszki nie tylko stwarzają warunki do ochrony mózgu przed skutkami urazów, ale także odgrywają ważną rolę w przekazywaniu energii mechanicznej do struktur mózgowych. Intymny topograficzny i anatomiczny związek między czaszkami twarzoczaszki i mózgiem może wyjaśnić tak straszne powikłania (z urazem twarzy), jak krwiaki podtwardówkowe, krwotoki podpajęczynówkowe, zakrzepica naczyń mózgowych, tętniaki pourazowe, złamania kręgów szyjnych, złamanie podstawy czaszki itp.

AP Fraerman i Yu.E. Zasugerował Gelman (1974). sklasyfikować złożone urazy czaszkowo-twarzowe według ciężkości:

1. ciężkie urazowe uszkodzenie mózgu i poważne uszkodzenie szkieletu twarzy;

2. ciężki uraz czaszkowo-mózgowy i lekkie urazy twarzoczaszki;

3. lekkie urazowe uszkodzenie mózgu i ciężkie uszkodzenie okolicy szczękowo-twarzowej;

4. nieciężki urazowy uraz mózgu i nieciężki uraz szczękowo-twarzowy.

Urazy lokalizacji szczękowo-twarzowej w urazach złożonych u większości poszkodowanych nie są dominujące, ale odgrywają ważną rolę w przebiegu i przebiegu urazu.

Przy urazowym uszkodzeniu mózgu, w zależności od jego ciężkości, można zaobserwować zmiany w układzie odpornościowym (występuje depresja immunologiczna), układzie sercowo-naczyniowym, stanie oddychania zewnętrznego, narządach trawiennych (jelita, wątroba, trzustka cierpi), hormonalnym i nerwowym systemy ( osłabienie pamięci, uwagi, myślenia), a także zmniejszają się funkcje widzenia, węchu i słuchu, aktywność elektryczna i aktywność regulacyjna mózgu itp. (O.S. Nasonkin, I.I. Deryabin, 1987 itd.) . Wszystko to można nazwać jednym słowem - rozwijają się pacjenci traumatyczna choroba.

Przyczyną choroby traumatycznej jest interakcja czynnika mechanicznego, który powoduje uszkodzenie tkanek organizmu. Wiodącymi ogniwami są najpierw utrata krwi, niespecyficzne zaburzenia funkcji uszkodzonego narządu, niedotlenienie, zatrucie, zespół bólowy itp., a później niewydolność jedno- i wielonarządowa (wielonarządowa).

Objawy kliniczne urazu złożonego zależą od ciężkości i charakteru urazów czaszkowo-mózgowych i szczękowo-twarzowych. Przy połączonym urazie ciężkiego urazu czaszkowo-mózgowego obraz kliniczny jest zdominowany przez objawy neurologiczne, co znacznie komplikuje diagnozę uszkodzenia okolicy szczękowo-twarzowej. Nie zawsze jest możliwe wykonanie badań rentgenowskich w pożądanych projekcjach. Dlatego często główną metodą diagnostyczną w przypadku uszkodzeń kości twarzoczaszki jest metoda kliniczna, a wymaga to od lekarza odpowiedniego przeszkolenia i niezbędnego doświadczenia w pracy z podobnym kontyngentem pacjentów.

Połączony uraz czaszkowo-twarzowy to nie tylko suma obrażeń. Rozwija się syndrom wzajemnego obciążania, co prowadzi do zaostrzenia przebiegu choroby traumatycznej. (zespół szczękowo-twarzowy).

Zgodnie z międzynarodową klasyfikacją przyjętą na III Kongresie Neurochirurgów (Tallinn, 1982) wszystkie urazowe uszkodzenie mózgu (TBI) dzieli się na 3 formy:

wstrząs;

siniak (stłuczenie) mózgu:

a) łagodny stopień; b) średni stopień; c) ciężki;

kompresja mózgu:

a) na tle jego obrażeń; b) bez towarzyszących obrażeń.

Biorąc pod uwagę możliwość zagrożenia zakażeniem rdzenia, urazy czaszkowo-mózgowe dzieli się na otwarte (VBT) oraz zamknięte (ZTCHMT) uraz. Otwarte urazowe uszkodzenie mózgu (TBI) może być przenikliwy oraz niepenetrujący. TBI tradycyjnie dzieli się na 3 stopnie nasilenia: światło(wstrząs mózgu i stłuczenie mózgu o łagodnym stopniu); przeciętny(stłuczenie mózgu średniego stopnia, podostry i przewlekły ucisk mózgu); ciężki(ciężkie stłuczenie mózgu, ostry ucisk mózgu).

Wstrząs mózgu(zamieszanie mózgowy) - zamknięte uszkodzenie mechaniczne, które charakteryzuje się upośledzoną funkcją mózgu bez wyraźnych zmian morfologicznych. Obserwuje się jedynie rozszerzenie naczyń, wybroczyny, zwiększoną przepuszczalność ścian naczyń, obrzęk tkanki mózgowej i zwiększone ciśnienie śródczaszkowe.

Objawy kliniczne to: utrata przytomności, pojedyncze lub powtarzające się wymioty, zwolnione (lub przyspieszone) tętno, gorączka do 37,2-37,7°C, letarg, senność i apatia (czasami pobudzenie lub omamy), bóle głowy, zawroty głowy, labilność czynności serca. , pocenie się, zaburzenia westybulopatii, zmęczenie, zaburzenia pamięci i inne objawy.

stłuczenie mózgu(kontuzja mózgowy, Stłuczenie mózgu) jest zamkniętym uszkodzeniem mechanicznym mózgu, charakteryzującym się występowaniem ogniska (ognisk) zniszczenia jego tkanki i objawiającym się odpowiednio objawami neurologicznymi i (lub) psychopatologicznymi lokalizacją ogniska (ognisk). Oprócz objawów wstrząsu mózgu pojawiają się objawy ogniskowe. Wyraźny ból głowy, wymioty, bradykardia, senność, otępienie, napady padaczkowe, usypiające, a następnie śpiączka.

Łagodny uraz mózgu: stan pacjenta o umiarkowanym nasileniu; świadomość jest zaburzona (umiarkowane ogłuszenie); wraz z objawami wstrząsu mózgu można wykryć objawy oponowe (z powodu krwotoku podpajęczynówkowego); funkcje życiowe są prawidłowe.

Umiarkowane uszkodzenie mózgu: stan pacjenta jest umiarkowany lub ciężki; świadomość jest zaburzona (senność, umiarkowana śpiączka lub pobudzenie psychoruchowe); umiarkowane naruszenie funkcji życiowych (szybki oddech, tachykardia, podwyższone ciśnienie krwi, hipertermia, powtarzające się wymioty); zaburzenia neurologiczne (niedowłady, zaburzenia czucia itp.), objawy oponowe i pnia (oczopląs, zmiany napięcia mięśniowego itp.).

Ciężki uraz mózgu: stan pacjenta jest ciężki lub bardzo ciężki; jest w śpiączce; głębokie naruszenia funkcji życiowych (oddychanie spontaniczne, bezdech, nitkowaty puls, niskie ciśnienie krwi, arefleksja, atonia mięśniowa); głębokie zmiany neurologiczne (objawy pnia i podkorowe).

Kompresja mózgu- z powodu krwiaków śródczaszkowych (podtwardówkowych, zewnątrzoponowych, śródmózgowych), obniżonych złamań kości czaszki mózgu, narastającego obrzęku mózgu. O obecności krwiaka świadczą następujące objawy: dynamika pogorszenia stanu ogólnego chorego i jego świadomości, wzrost ciśnienia śródczaszkowego, niedotlenienie mózgu, nasilające się mózgowe i ogniskowe objawy neurologiczne, zaburzenia wegetatywne.

JEST. Zozulya (1997), analizując swoje obserwacje kliniczne, zwraca uwagę na cechy przebiegu urazowego uszkodzenia mózgu w zależności od wieku i obecności upojenia alkoholowego. Według obserwacji autora, u osób starszych i starczych rzadziej obserwuje się głębokie zaburzenia świadomości, bardziej nasila się dezorientacja w miejscu i czasie, astenia i zaburzenia układu sercowo-naczyniowego, wolniej następuje normalizacja. W dzieciństwo objawy ogniskowe są mniej wyraźne u młodszych dzieci, podczas gdy objawy mózgowe i wegetatywne są odwrotnie. Na zatrucie alkoholem toksyczne działanie alkoholu wpływa zarówno na mózgowe, jak i ogniskowe objawy neurologiczne (powodując euforię, hipotonię mięśniową, adynamię, otępienie, u których mogą symulować obraz urazowego uszkodzenia mózgu). Wszystko to prowadzi do dłuższych zaburzeń świadomości, amnezji, mniej wyraźnego zespołu bólowego w ciągu pierwszych 6-12 godzin po urazie. U tych pacjentów wymioty występują częściej, zaburzenia wegetatywne są bardziej wyraźne, zespół niedociśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego jest częściej wykrywany, a anizokoria jest mniej wyraźna. Zatrucie alkoholem prowadzi do zaburzeń krążenia mózgowego, co wzmaga niedotlenienie mózgu. Wszystko to pogarsza przebieg kliniki wstrząśnienia mózgu, stłuczenia czy ucisku mózgu, a także maskuje prawdziwy obraz uszkodzenia czaszkowo-mózgowego, co komplikuje diagnostykę i leczenie.

Obraz kliniczny kombinowane urazy czaszkowo-twarzowe zależą od charakteru i ciężkości urazu czaszkowo-mózgowego i szczękowo-twarzowego. Występują poważne zaburzenia oddychania zewnętrznego w wyniku niedrożności (upośledzonej drożności) dróg oddechowych krwią, śluzem, skrawkami tkanek miękkich jamy ustnej, fragmentami kości, retrakcją języka itp. W wyniku tego może dojść do masywnej utraty krwi uszkodzenia gałęzi tętnicy szyjnej zewnętrznej. Rozwija się wyraźny obrzęk tkanek miękkich twarzy i głowy (ryc. 16.2.1).

Obwodowe zaburzenia oddychania zwiększają niewydolność naczyń mózgowych, niedotlenienie mózgu i zaburzenia jego metabolizmu, co z kolei prowadzi do rozwoju obrzęku mózgu i zakłócenia funkcji regulacyjnych ośrodkowego układu nerwowego (V.V. Chistyakova, 1971.1977; V.V. Lebedev, D. Ya. Gorenstein , 1977; M. N. Promyslov, 1984; A. G. Shargorodsky i in., 1981, 1988 itd.).

Krwawienia z uszkodzonych części twarzy i czaszki mózgu, płynotoki, wzmożone wydzielanie śluzu, którym mogą towarzyszyć wymioty, towarzyszą zachłyśnięcia i stanowią zagrożenie dla życia chorego we wczesnym okresie po urazie oraz w długim okresie okres (rozwój ropnego pourazowego zapalenia opon mózgowych). Z powodu wygaśnięcia płynu mózgowo-rdzeniowego rozwija się 70% pacjentów zespół hipotensyjny. W wyniku urazu u 33-70% pacjentów rozwija się wstrząs traumatyczny (M.G. Grigoriev, 1977, A.P. Romadanov i in., 1987,1989 itd.).

Według K.Ya. Peredkowa (1993) w strukturze urazów czaszkowo-twarzowych znaczące miejsce zajmują ofiary z urazami wielonarządowymi (43%), mnogimi obrażeniami twarzoczaszki (32%), mnogimi obrażeniami czaszki i mózgu (20%) . Współistnienie mnogich obrażeń szczękowo-twarzowych z mnogimi urazami czaszkowo-mózgowymi autorka zaobserwowała u 10% pacjentów. Głównym powodem były urazy transportowe i domowe.

Na przebieg kliniczny złożonego urazu twarzoczaszki istotny wpływ ma charakter i ciężkość urazu czaszkowo-mózgowego. Według K.Ya. Peredkowa (1993), traumatyczna choroba objawia się u pacjentów z przewagą ciężkiego urazowego uszkodzenia mózgu, o czym świadczy duża częstość występowania wstrząsu, czas trwania leczenia ofiar i wysoka śmiertelność. Według autora, przy urazach złożonych, gdy na pierwszy plan wysuwa się uraz szczękowo-twarzowy, manifestacja kliniczna choroby urazowej jest maskowana w 40% przypadków.

Według obserwacji K.Ya. Peredkov (1993) to odkrył śmiertelność jest wyższa w grupie pacjentów z nieciężkimi urazami szczękowo-twarzowymi związanymi z ciężkim urazem czaszkowo-mózgowym niż w grupie pacjentów z ciężkimi urazami szczękowo-twarzowymi i ciężkimi urazami czaszkowo-mózgowymi (odpowiednio 41% i 23%). Tę paradoksalność autor wyjaśnia w następujący sposób: gdy siły destrukcyjne zderzają się z czaszką w przypadku rozległych uszkodzeń twarzoczaszki i czaszki mózgowej główna siła energii urazowej rozkłada się na bardziej powierzchowne warstwy, natomiast w przypadku drobnych urazów szczękowo-twarzowych , większość traumatycznej siły spada na czaszkę mózgową. Może to tłumaczyć nie tylko wysoką śmiertelność, ale także dużą częstość powikłań u tych chorych (do 50%).

Diagnostyka charakter i ciężkość uszkodzenia mózgu i okolicy szczękowo-twarzowej z połączonym urazem stwarza pewne trudności. Dlatego odsetek błędów diagnostycznych, według LNII SP im. Dzhanelidze, był wysoki i wynosił 80% (B.V. Artemiev i in., 1981). Brak objawów neurologicznych powoduje trudności w rozpoznaniu urazowego uszkodzenia mózgu. Rozbieżność w rozpoznaniach wynika z niedoszacowania ciężkości urazu, niedostatecznie kompletnego zebranego wywiadu, niedostatecznej ilości badań neurologicznych pacjentów, pominięcia okoliczności urazu i utraty przytomności przez poszkodowanych, niedoszacowania pośrednich objawów uszkodzenia mózgu i przecenianie zjawisk zatrucia alkoholem.

Z połączonymi obrażeniami twarzoczaszki wykorzystywane do celów diagnostycznych obiektywne metody badawcze: radiografia czaszki, osiowa tomografia komputerowa (ACT), jądrowy rezonans magnetyczny (NMR), elektroencefalografia (EEG), reoencefalografia (RheoEG), nakłucie lędźwiowe (LP), badanie składu płynu mózgowo-rdzeniowego i wysokości ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego, pneumoencefalografia (PEG), a także metody laboratoryjne (hematokryt, morfologia, skład moczu itp.), badania hemodynamiczne i konsultacje specjalistów pokrewnych (ryc. 16.2.2-a, b, c).

K.Ya. Peredkov (1993) zaleca w ostrym okresie po urazie obowiązują obowiązkowo- RTG, EchoEG, ACT, zgodnie ze wskazaniami- EEG, RheoEG, angiografia tętnic szyjnych, PEG itp. Kolejność stosowania badań diagnostycznych - od prostych do bardziej złożonych. Wyjaśnienie charakteru i ciężkości uszkodzeń odbywa się przy obowiązkowym udziale chirurga szczękowo-twarzowego, neurochirurga, okulisty, otoneurologa iw razie potrzeby innych specjalistów.

Według Kijowskiego Naukowo-Praktycznego Stowarzyszenia Medycyny Ratunkowej i Medycyny Katastrof, u 51% pacjentów urazy szczękowo-twarzowe były połączone ze wstrząsem mózgu, au 49% ze stłuczeniem mózgu o różnym nasileniu (K.Ya. Peredkov , 1993). Unieruchomienie fragmentów twarzoczaszki u pacjentów z połączonymi urazami czaszkowo-twarzowymi powinno być przeprowadzone jak najwcześniej, solidnie mocując odłamy.

Ryż. 16.2.1 (a, b, c, d). Wygląd pacjentów z zespołem czaszkowo-twarzowym

szkoda.

Ryż. 16.2.2 (a, b, c) Tomografia komputerowa mózgu oraz kości czaszki twarzoczaszki w płaszczyźnie osiowej i czołowej. Na tomogramie określa się:

rozdrobnione złamanie górnej szczęki; liczne złamania ścian jam szczękowych; złamanie podstawy czaszki, złamanie przegrody nosowej; dolna ściana prawego oczodołu nie jest zróżnicowana (fragment kości jest przesunięty w dół); pęknięcie stropu orbity po prawej stronie; zatoki szczękowe i klinowe, komórki błędnika sitowego wypełnione wysiękiem; w lewej półkuli móżdżku określa się ognisko o małej gęstości do 12 mm wielkości.

Ryż. 16.2.2(kontynuacja).

Cechy złożonego urazu czaszkowo-twarzowego u dzieci. Wstrząs mózgu rozpoznaje się u 11-38% dzieci ze złamaniami szczęki (G.A. Kotov, 1973; V.N. Shirokov, 1974; A.Sh. Mezhikovsky, 1975). Jednak zdaniem M. M. Solovyov (1986), dość trudno jest zidentyfikować uszkodzenie mózgu u dzieci przy użyciu konwencjonalnych metod badania klinicznego, ponieważ zmiany te są bezobjawowe, zwłaszcza u małych dzieci. Według V.P. Kiseleva (1973), ze względu na elastyczność kości sklepienia czaszki i obecność niezamkniętych ciemiączek, wzrost ciśnienia śródczaszkowego u dzieci następuje powoli. Dlatego obiektywne objawy neurologiczne pojawiają się później. U dzieci z podejrzeniem urazowego uszkodzenia mózgu konieczne jest przeprowadzenie dodatkowej metody badawczej – elektroencefalografii (H. Gitt i in., 1982) i podlegają one hospitalizacji. Urazowe uszkodzenie mózgu nie może być podstawą do odmowy lub odroczenia udzielenia specjalistycznej opieki medycznej (K.S. Ormantaev i in. 1981; K.S. Ormantaev, 1982).

Ryż. 16.2.2(zakończenie).

Metody leczenia zostaną omówione w odpowiedniej sekcji tego poradnika.

Zgodnie z obserwacją Kurmangalieva 3. (1988), zapewnienie specjalistycznej opieki nad złożonym ciężkim urazowym uszkodzeniem mózgu bezpośrednio po ustabilizowaniu się systemów podtrzymywania życia nie tylko nie pogarsza stanu ogólnego ani neurologicznego, ale także pomaga ograniczyć rozwój miejscowych powikłań. Leczenie specjalistyczne powinno być prowadzone w odpowiednim znieczuleniu, z zastosowaniem zachowawczych i oszczędnych metod leczenia chirurgicznego. Wielkość specjalistycznej pomocy powinna być kompletna i kompleksowa, przeprowadzona natychmiast po ustabilizowaniu systemów podtrzymywania życia w pierwszej dobie po urazie (Z. Kurmangaliev, 1988; K. Ya. Peredkov, 1993; A. A. Timofeev, 1995 itd. ).

7088 0

Uraz złożony jest pilnym problemem społecznym i medycznym na styku traumatologii, neurochirurgii, chirurgii ogólnej, resuscytacji i innych dyscyplin. Udział urazów łączonych w strukturze przewozów i niektórych innych rodzajów urazów sięga 50-70%. Jej niemal stałą składową jest urazowe uszkodzenie mózgu (do 80%).

Potrzeba ujednolicenia terminologii i klasyfikacji współistniejących urazowych uszkodzeń mózgu jest oczywista. Wynika to z faktu, że ofiary hospitalizowane są w różnych szpitalach, leczonych przez lekarzy wielu specjalności. Ocena ciężkości stanu pacjenta i urazu nie zawsze jest jednoznaczna, a bez tego trudno opracować odpowiednią taktykę i zapewnić ciągłość leczenia. Bez ujednoliconej klasyfikacji niemożliwe są rzeczywiste statystyki, skuteczne naukowe opracowanie problemu i rozwiązanie problemów organizacyjnych.

Uraz złożony to jednoczesne uszkodzenie jednego rodzaju energii, w szczególności mechanicznej, dwóch lub więcej narządów lub części ciała, topograficznie różnych obszarów lub różnych układów. W świetle tej ogólnej koncepcji urazowe uszkodzenie mózgu jest łączone, jeśli energia mechaniczna powoduje jednocześnie uszkodzenie zewnątrzczaszkowe.
Należy zachować termin „uszkodzenie łączone” dla określenia jednoczesnego wpływu na organizm różnych rodzajów energii (mechanicznej, termicznej, promieniowania, chemicznej itp.).

Inne terminy, które są często używane w odniesieniu do urazów – „uraz wielonarządowy” lub „uraz wielonarządowy” – są bardzo niejasne, pojęcia te mogą obejmować wielokrotne urazy narządu lub kończyny lub jednoczesne uszkodzenie kilku układów ciała.

W oparciu o te warunki wstępne preferowany powinien być termin „połączony uraz”.

Pojawienie się komponenty czaszkowo-mózgowej w strukturze urazu złożonego zawsze wprowadza jakościowo nowe cechy do jego patogenezy, kliniki, diagnostyki i leczenia.

W przeciwieństwie do wszystkich innych wariantów połączonych urazów narządów wewnętrznych i układu mięśniowo-szkieletowego bez elementu czaszkowo-mózgowego, połączony uraz czaszkowo-mózgowy charakteryzuje się jednoczesnym naruszeniem wyższego regulatora (mózg) i głównie wykonawczego (narządy wewnętrzne, kończyny, rdzeń kręgowy itp. ) .) układy ciała. Jednocześnie, przy braku składnika czaszkowo-mózgowego w połączonych urazach, cierpią tylko narządy wykonawcze, z pierwotnym zachowaniem ośrodkowego układu nerwowego.

Klasyfikacja złożonego urazowego uszkodzenia mózgu opiera się na następujących zasadach:
1. Lokalizacja urazów zewnątrzczaszkowych.
2. Charakterystyka urazów czaszkowo-mózgowych i zewnątrzczaszkowych.
3. Stosunek urazów czaszkowo-mózgowych i zewnątrzczaszkowych w zależności od ich ciężkości.

Biorąc pod uwagę lokalizację urazów pozaczaszkowych, która odciska piętno na obrazie klinicznym i taktyce operacyjnej, wskazane jest wyodrębnienie następujących kombinacji urazowego uszkodzenia mózgu:
1. Z uszkodzeniem szkieletu twarzy.
2. Z uszkodzeniem klatki piersiowej i jej narządów.
3. Z uszkodzeniem narządów jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej.
4. Z uszkodzeniem kręgosłupa i rdzenia kręgowego.
5. Z uszkodzeniem kończyn i miednicy.
6. Z licznymi obrażeniami zewnątrzczaszkowymi.

Oprócz czynnika lokalnego cechy diagnozy, terapii, a także wyniki choroby są w dużej mierze zdeterminowane stosunkiem uszkodzeń do ciężkości. Uzasadnia to praktyczną konieczność podzielenia każdego typu złożonego urazu na 4 grupy:
1. Ciężkie urazowe uszkodzenie mózgu i ciężkie obrażenia pozaczaszkowe.
2. Ciężkie urazowe uszkodzenie mózgu i nieciężkie urazy pozaczaszkowe.
3. Nieciężkie urazowe uszkodzenie mózgu i ciężkie urazy pozaczaszkowe.
4. Nieciężki urazowy uraz mózgu i nieciężkie urazy pozaczaszkowe.

Ciężkie urazowe uszkodzenie mózgu obejmuje ciężkie stłuczenie mózgu i ucisk mózgu, a także, w kontekście połączonego urazu, umiarkowane stłuczenie mózgu.

Nieciężkie urazowe uszkodzenie mózgu obejmuje wstrząs mózgu i łagodne stłuczenia mózgu.

Ciężkie urazy pozaczaszkowe obejmują złamania biodra, miednicy, kości piszczelowej, barku, wielokrotne złamania kości kończyn; złamania szczęki górnej typu FOR-2, FOR-3, obustronne złamania żuchwy, mnogie złamania twarzoczaszki; jednostronne i obustronne złamania żeber, którym towarzyszy niewydolność oddechowa, ucisk klatki piersiowej; złamania i zwichnięcia kręgów z uszkodzeniem rdzenia kręgowego i jego korzeni, niestabilne złamania trzonów kręgów; uszkodzenie narządów klatki piersiowej i jamy brzusznej, przestrzeni zaotrzewnowej.

Nieciężkie urazy pozaczaszkowe obejmują zamknięte złamania kości ręki, stopy, przedramienia, kości strzałkowej, nosa, jednostronne złamania 1-3 żeber bez uszkodzenia opłucnej, stłuczenia tułowia, kończyn.

Liczne urazy pozaczaszkowe obejmują przypadki, w których wraz z urazowym uszkodzeniem mózgu dochodzi do uszkodzenia narządów dwóch lub więcej różnych układów (na przykład urazowe uszkodzenie mózgu + złamanie szyjki kości udowej + uszkodzenie płuc).

Dopuszczalne jest stosowanie określenia „ciężki współistniejący uraz czaszkowo-mózgowy” w odniesieniu do pacjentów z grup I, II, III, tj. gdy jeden lub oba składowe współistniejącego urazu czaszkowo-mózgowego są ciężkie. Jednak w takich przypadkach wymagane jest również rozszyfrowanie charakteru szkody. U pacjentów ze współistniejącymi urazami, nawet z nieciężkimi obrażeniami zewnątrzczaszkowymi, choroba ma cięższy przebieg niż z izolowanym urazem. Należy podkreślić, że gradacja ciężkości złożonego urazu jest w pewnym stopniu arbitralna, ponieważ przy ocenie ciężkości stanu pacjenta należy brać pod uwagę nie tylko ciężkość osobno urazów czaszkowo-mózgowych i zewnątrzczaszkowych, ale także wiek pacjenta, stan jego układu sercowo-naczyniowego, przebyte choroby itp. .

W konstrukcjach klasyfikacyjnych połączonego TBI konieczne jest uwzględnienie jego nieodłącznej wysokiej częstotliwości i cech manifestacji szoku traumatycznego.

Ofiary grupy 1 i 2 leczone są w szpitalach neurochirurgicznych, neurotraumatologicznych, ofiary grupy 3 i 4 hospitalizowane na oddziałach zgodnie z profilem dominującego urazu.

W szczegółowej diagnostyce urazu złożonego w pierwszej kolejności należy wskazać dominujące obecnie uszkodzenie, co determinuje priorytetowy kierunek postępowania diagnostyczno-operacyjnego. Z biegiem czasu różne elementy złożonego urazowego uszkodzenia mózgu mogą zmieniać miejsca w zależności od ich przewagi w obrazie klinicznym.

Podajemy przybliżone sformułowania pierwotnej diagnozy złożonego urazu czaszkowo-mózgowego.

grupuję
„Poważny współistniejący uraz: ucisk mózgu przez ostry krwiak podtwardówkowy w prawym obszarze czołowo-ciemieniowym. Zamknięte liniowe złamanie kości ciemieniowej i skroniowej po stronie prawej. Zamknięte złamanie 4-10 żeber po stronie prawej w linii pachowej środkowej. Hemopneumothorax po prawej stronie. Wstrząs traumatyczny II stopnia.
„Poważny współistniejący uraz: umiarkowany stłuczenie mózgu z lokalizacją w płatach czołowych i skroniowych po lewej stronie. Krwotok podpajęczynówkowy. Zamknięte złamanie kości łonowej i kulszowej, pęknięcie cewki moczowej pozaotrzewnowej. Szok traumatyczny 1 stopień.

II grupa
„Poważny współistniejący uraz czaszkowo-mózgowy: ciężki stłuczenie mózgu, głównie lewej półkuli, krwotok podpajęczynówkowy. Zamknięte złamanie kości promieniowej w typowej lokalizacji z przemieszczeniem odłamów.

„Poważne współistniejące urazowe uszkodzenie mózgu. Ucisk mózgu przez ostry krwiak podtwardówkowy w prawej okolicy czołowo-skroniowej na tle uszkodzenia zmiażdżenia bieguna prawego płata czołowego, krwotok podpajęczynówkowy. Liniowe złamanie prawej połowy kości czołowej. Złamanie przegrody nosowej. Siniaki tkanek miękkich głowy, twarzy. Zatrucie alkoholowe”.

III grupa
„Ciężki współistniejący uraz: zamknięte złamanie poprzeczne lewej kości udowej w środkowej jednej trzeciej z przemieszczeniem, złamanie kości biodrowej lewej bez przemieszczenia. Lekki uraz mózgu. Wstrząs traumatyczny I stopnia.

„Poważny współistniejący uraz: zamknięte złamanie kompresyjne trzonu kręgu C6 ze stłuczeniem i uciskiem rdzenia kręgowego. Wstrząs mózgu. Zatrucie alkoholowe”.

IV grupa
„Współistniejący uraz czaszkowo-mózgowy: lekkie stłuczenie mózgu, stłuczona rana okolicy potylicznej. Złamanie VIII żebra wzdłuż linii szkaplerza po stronie prawej.

„Obraz współistniejący: zamknięte złamanie żuchwy po stronie lewej bez przemieszczenia. Wstrząs mózgu. Zatrucie alkoholowe”.

Ostateczne rozpoznanie przy wypisie powinno być szczegółowe. Wskazuje dokładną lokalizację uszkodzeń, powikłań, chorób współistniejących itp.

Na przykład: „Poważny współistniejący uraz: ucisk mózgu przez krwiak podtwardówkowy prawego obszaru czołowo-ciemieniowo-skroniowego, ognisko zmiażdżenia podstawnych części płatów czołowych i skroniowych po stronie prawej, złamanie prawej kości skroniowej z przejściem do podstawy środkowego dołu czaszki. III zamknięte złamanie przezkrętarzowe kości udowej prawej z przemieszczeniem odłamów. Obustronne zapalenie płuc dolnego płata. Nadciśnienie tętnicze I stopnia B.

AP Fraerman, VV Lebedev, LB Likhterman