Objętość radykalnej operacji guzów okrężnicy. Resekcja poprzecznicy Resekcja poprzecznicy

Wskazania: obecność procesu patologicznego w środkowych odcinkach okrężnicy poprzecznej: rak, polipy z nowotworem złośliwym itp. (ryc. 18 - granice resekcji, schemat).

Ryż. 18. Resekcja poprzecznicy (schemat).

a - granice resekcji i nałożenie od końca do końca ascendodescendozestomozy z przerzutami do regionalnych węzłów chłonnych:

b - granice resekcji i nałożenie poprzecznego poprzecznego zakończenia anastomolu u koni przy braku przerzutów:

1 - środkowa tętnica kolkowa; 2 - prawa tętnica okrężnicy; 3 - ileokoliczny

Ryż. 19. Resekcja okrężnica poprzeczna. Etapy operacji a - przecięcie nożyczkami sieci większej wzdłuż strefy beznaczyniowej (przy rozległej resekcji sieć usuwana jest wraz z jelitem); 6 - przecięcie więzadła żołądkowo-okrężniczego z podwiązaniem naczyń; c - rozwarstwienie krezki poprzecznicy z podwiązaniem tętnicy środkowej okrężnicy. Kropkowana linia wyznacza granice przecięcia jelita.

Operacja:środkowa laparotomia z rewizją jamy brzusznej.

Decydując się na resekcję okrężnicy poprzecznej wskazane jest rozpoczęcie operacji od usunięcia sieci większej w celu ułatwienia dalszych manipulacji. Aby to zrobić, większą sieć podnosi się i wzdłuż strefy beznaczyniowej w pobliżu jelita odcina się nożyczkami z poprzecznicy na całej długości od prawej do lewego zakrętu (ryc. 19, a). Następnie więzadło żołądkowo-okrężnicze krzyżuje się częściowo między zaciskami, a więzadło żołądkowo-okrężnicze wiąże się jedwabiem (ryc. 19.6).

Dla lepszej ruchomości i swobodniejszego zespolenia końców okrężnicy poprzecznej po jej resekcji przecina się również więzadło wątrobowo-okrężnicowe pomiędzy zaciskami po prawej stronie, a więzadło przeponowo-okrężnicowe po lewej, dzięki czemu oba zagięcia okrężnicy są zmobilizowany.

Krezkę okrężnicy poprzecznej krzyżuje się między klamrami w częściach jak najdalej od ściany jelita i obwiązuje jedwabiem. W raku należy dążyć do usunięcia węzłów chłonnych wzdłuż naczyń.

Tętnicę okrężnicy środkowej podwiązuje się oddzielnie dwoma jedwabnymi podwiązkami w pobliżu miejsca pochodzenia tętnicy krezkowej górnej i krzyżuje (ryc. 19, c). W przypadku raka wskazane jest podwiązanie tętnicy i żyły na początku operacji, a także związanie jelita paskiem z gazy nad i pod guzem, aby zapobiec przerzutom krwiopochodnym i implantacyjnym podczas manipulacji na jelicie.

W przypadku łagodnych wyrostków w okrężnicy poprzecznej wskazane jest zachowanie tętnicy środkowej okrężnicy, a przecinanie i bandażowanie tylko jej odgałęzień, które dochodzą bezpośrednio do usuniętej części jelita.

W przypadku raka środkowej trzeciej części okrężnicy poprzecznej przy braku przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych (stadium I-IIA) uważa się za dopuszczalne wycięcie jelita z guzem po prawej i lewej stronie, pozostawiając je. Jednocześnie tętnica kolki środkowej nie jest podwiązana, a jedynie jej odgałęzienia [Bronstein B. L., 1956]. Linia przecięcia jelita powinna znajdować się co najmniej 5 cm od krawędzi guza [Demin VN 19641. Przed wycięciem okrężnicy poprzecznej jamę brzuszną odgradza się gazikami. Na usuniętą część okrężnicy poprzecznej po obu stronach guza (od strony prawego i lewego zgięcia) nakłada się sztywne zaciski jelitowe, a na pozostałe końce jelita nakłada się miękkie zaciski, między nimi przecina się jelito za pomocą noża elektrycznego lub skalpela i wyjąć. Końce jelita traktuje się 3% alkoholowym roztworem jodu.

Drożność okrężnicy zostaje przywrócona przez zastosowanie zespolenia koniec do końca za pomocą dwurzędowych szwów jedwabnych przerywanych zgodnie ze zwykłą metodą (ryc. 20). Podczas napinania zespolonych końców okrężnicy poprzecznej w celu swobodnego założenia zespolenia zaleca się mobilizację obu zgięć poprzez rozcięcie pomiędzy zaciskami po prawej stronie więzadła wątrobowo-okrężniczego i po lewej stronie więzadła przeponowo-okrężniczego. Jeśli jednak istnieje napięcie zespolonych końców jelita, wskazane jest dodatkowe usunięcie lewego zgięcia i okrężnicy zstępującej, a następnie zastosowanie poprzecznego zespolenia esicy.

Po założeniu zespolenia uformowane okienko w krezce zszywa się przerywanymi szwami jedwabnymi, aby pętle jelita cienkiego nie dostały się tam i nie zostały naruszone.

Ryż. 20. Zespolenie od końca do końca. Etapy operacji.

a - nałożenie szwów jedwabnych przerywanych surowiczo-mięśniowych na tylną ścianę zespolenia (zewnętrzny rząd szwów); b-nałożenie przerwanych szwów przez wszystkie warstwy tylnej ściany zespolenia (wewnętrzny rząd szwów); c-założenie szwów przerywanych na przednią ścianę zespolenia (wewnętrzny rząd szwów); d-założenie szwów jedwabno-surowiczo-mięśniowych przerywanych na przednią ścianę zespolenia (zewnętrzny rząd szwów). Zszycie brzegów krezki okrężnicy poprzecznej.

Pozostałą część okrężnicy poprzecznej przyszywa się przerywanymi szwami jedwabnymi do brzegów więzadła żołądkowo-okrężniczego.

Aby rozładować zespolenie, zwłaszcza przy niedostatecznym przygotowaniu jelita, zaleca się wykonanie cekostomii zgodnie z metodą opisaną powyżej. Rana laparotomiczna jest zszywana warstwami.

Objętość radykalnej operacji guzów okrężnicy może być różna: hemikolektomia, resekcja segmentowa.

W raku kątnicy i okrężnicy wstępującej wskazana jest prawostronna hemikolektomia z usunięciem, zgodnie z charakterystyką przerzutów limfogennych, 20-25 cm jelita krętego, kątnicy, wstępującej i prawej połowy poprzecznicy (do poziomu środkowej tętnicy jelitowej) z wycięciem tylnej otrzewnej z naczyniami krwionośnymi w jednym bloku oraz naczyniami i węzłami limfatycznymi i całym włóknem pozajelitowym.

W przypadku raka zgięcia wątrobowego i prawej jednej trzeciej okrężnicy poprzecznej wskazana jest również prawostronna hemikolektomia, ponieważ guzy te dają przerzuty do węzłów chłonnych zlokalizowanych wzdłuż wszystkich trzech tętnic okrężnicy. Poprzeczna okrężnica jest wycinana na granicy środkowej i lewej trzeciej części. W przypadku małego guza środkowej trzeciej części okrężnicy poprzecznej bez oznak regionalnych przerzutów możliwa jest resekcja segmentowa, cofając się od krawędzi guza w obu kierunkach o 6-7 cm; krzyżuje się tętnicę okrężnicy środkowej i towarzyszącą jej żyłę, wycina się krezkę zawierającą naczynia i węzły limfatyczne. W przypadku wykrycia przerzutów regionalnych wzdłuż naczyń prawej połowy jelita grubego, co nie jest rzadkością, wówczas w tym przypadku wskazana jest rozszerzona prawostronna hemikolektomia z przecięciem poprzecznicy w lewej trzeciej.

Jeśli guz jest zlokalizowany w lewej jednej trzeciej poprzecznicy, zgięcie śledzionowym lub okrężnicy zstępującej, wskazana jest lewostronna hemikolektomia z resekcją okrężnicy w lewej trzeciej; W jednym bloku wycina się okrężnicę zmobilizowaną do ruchomej części górnej jednej trzeciej sigma z przeciętą lewą tętnicą okrężnicy, tylną otrzewną z naczyniami, węzłami chłonnymi i tkanką zaotrzewnową. Niewielki guz proksymalnej esicy bez przerzutów można wyciąć odcinkowo (w pozostałych przypadkach wskazana jest lewostronna hemikolektomia). W pierwotnym raku mnogim operacjami z wyboru są subtotalna kolektomia lub całkowita proktokolektomia.

Mobilizacja zaczyna się od prawej kieszeni bocznej. Jelito cofa się przyśrodkowo, otrzewną ścienną wycina się od wierzchołka kątnicy do zgięcia wątrobowego, cofając się 1,5-2 cm od krawędzi jelita. W tępy sposób jelito jest złuszczane przyśrodkowo i w dół, wraz z otrzewną ścienną i tkanką zaotrzewnową. Preparat należy ułożyć w odpowiedniej warstwie, aby nie uszkodzić zstępujących i poziomych części dwunastnicy, prawego moczowodu i żyły głównej dolnej (małe naczynia są podwiązywane i krzyżowane). Zgięcie wątrobowe jest uwalniane przez skrzyżowanie prawego więzadła przeponowo-okrężnego między zaciskami (może być łagodne, a nawet nieobecne) i podwiązanie naczyń.

W celu mobilizacji poprzecznicy podczas proponowanej resekcji krzyżuje się więzadło żołądkowo-okrężnicze z podwiązaniem wstępnym oraz sieć większą. Usunięta sieć i jelito wprowadzane są do rany w górę-bocznie, otwierając dostęp do krezki. Naczynia krezki są podwiązywane na wymaganym poziomie i krzyżowane między zaciskami. W przypadku raka naczynia powinny być skrzyżowane możliwie centralnie, aby usunąć dużą liczbę węzłów chłonnych. Jama brzuszna jest odgrodzona serwetkami od usuniętego jelita.

Jelito kręte i okrężnicę poprzeczną wycina się między dwoma zaciskami, a preparat wraz z guzem usuwa się: najpierw krzyżuje się jelito kręte, kikut dystalny owija się gazą, a kikut proksymalny zszywa jedwabiem na dwóch piętrach ( jeśli wykonano zespolenie koniec do boku, kikut nie jest zszywany, ale przykrywany gazą); następnie okrężnicę poprzeczną krzyżuje się pomiędzy zaciskami, a dalszy (pozostały) kikut zszywa się szwami jedwabnymi przerywanymi w dwóch kondygnacjach (szycie i odcinanie można wykonać za pomocą urządzenia UKL-60, co umożliwia zespolenie boczne).

Zespolenie nleotranswersalne wykonuje się w taki sposób, aby nacięcie okrężnicy przypadało na wolne pasmo mięśniowe. Podczas tworzenia zespolenia krętniczo-poprzecznego koniec do boku, bliższy koniec jelita krętego jest mocowany do poprzecznej okrężnicy za pomocą uchwytów do szwów, a pierwszy rząd szwów węzłowych szaro-surowiczych (surowiczo-mięśniowych) (cienki jedwab, atraumatyczna igła) jest nałożony, biorąc pod uwagę nacięcie wzdłuż taśmy mięśniowej . Obszar zespolenia izoluje się gazą, a światło okrężnicy otwiera się, cofając się o 0,5 cm od linii szwu. Zacisk jelitowy usuwa się z jelita krętego, błonę śluzową i światło jelit traktuje się 2% alkoholowym roztworem jodu, tylne wargi zespolenia zszywa się z przejściem do przednich (szwem ciągłym lub węzłowym z chromowanym katgutem lub jedwabiem). Chusteczki z gazy są usuwane, rękawiczki są zmieniane (ręce są traktowane środkami antyseptycznymi), tworzenie zespolenia kończy się poprzez nałożenie drugiego rzędu szwów surowiczych na jego przednią powierzchnię.

Uważamy, że zespolenie boczne jest bardziej niezawodne, optymalne i wymaga przetwarzania sprzętowego. Należy tylko wziąć pod uwagę, że niedopuszczalne jest pozostawianie dużych ślepych kikutów, w których gromadzi się kał i rozwija się stan zapalny. Nałożenie zespoleń wygodnie wykonuje się za pomocą aparatu NJCA. W metodzie ręcznej zszyte kikuty łączy się i mocuje po przeciwkrezkowej stronie jelita krętego za pomocą uchwytów do szwów w obszarze wolnej taśmy, z oczekiwaniem, że przejdzie płaszczyzna zespolenia o długości 5-6 cm wzdłuż niego 7-0,8 cm od siebie, zgodnie z metodą opisaną powyżej. Światło jelita krętego zostaje otwarte, krawędzie są chwytane za pomocą zacisków Alice, zawartość jelita suszy się pętelkami, błonę śluzową traktuje się jodem. Podobnie, światło okrężnicy jest otwierane i przetwarzane, a tworzenie zespolenia jest zakończone (szwy katgutowe przerywane przez wszystkie warstwy wzdłuż obwodu zespolenia i jedwabne szwy surowiczo-mięśniowe do przedniej ściany).

Operację kończy zszycie luki w krezce, która pozostaje po zespoleniu (zapobieganie naruszeniu pętli jelita cienkiego) i ubytkowi w tylnej otrzewnej, który powstał po usunięciu jelita (węzłowy lub ciągły szew).

Jama brzuszna jest ciasno zszyta warstwami; mikroirygatory do wprowadzania antybiotyków.

Resekcję okrężnicy poprzecznej wykonuje się zwykle w przypadku raka zlokalizowanego w jego środkowych odcinkach, a dokładniej w drugiej i trzeciej ćwiartce jelita. W przypadkach, gdy guz znajduje się w brzeżnych odcinkach okrężnicy poprzecznej, tj. obok jego zagięć wątrobowych lub śledzionowych, należy wykonać bardziej rozległe resekcje – prawostronną hemikolektomię lub jednoczesne usunięcie okrężnicy zstępującej. Resekcja może być również wykonana w przypadku przetok żołądkowo-jelitowych lub innych zmian nienowotworowych.

Przygotowanie pacjenta - jak w przypadku wszystkich radykalnych operacji na okrężnicy.

Pozycja pacjenta- na plecach z płaską poduszką pod dolną częścią pleców.

Przeciwbólowy - znieczulenie dotchawicze, mieszanina eterowo-tlenowa lub azeotropowa.

Nacięcie ściany brzucha jest poprzeczne, 1-2 cm powyżej wyczuwalnego guza lub 5 cm powyżej pępka z poprzecznym przecięciem mięśni prostych brzucha (ryc. 177. 1). Po otwarciu jamy brzusznej badanie dotykowe ujawnia rozległość guza oraz obecność lub brak przerzutów w wątrobie i węzłach chłonnych. Więzadło żołądkowo-okrężnicze (tig. gastrocoiicum) rozcięto ostrożnie bliżej żołądka między dwoma zaciskami Bilvrota. Palec wskazujący chirurga wprowadza się do jamy sieci mniejszej, a następnie pod kontrolą tego palca krzyżuje się go między zaciskami i podwiązuje więzadło żołądkowo-okrężnicze. (Rys. 177. 2) w taki sposób, aby uwolnić z nadmiarem w obu kierunkach cały odcinek okrężnicy poprzecznej do usunięcia (nie uszkodzić krezki okrężnicy poprzecznej).

Sieć większa jest podnoszona i całkowicie uwalniana z okrężnicy poprzecznej za pomocą nożyczek wzdłuż strefy beznaczyniowej (ryc. 177. 3). Następnie jest rozcinany między zaciskami w prawym i lewym rogu rany i całkowicie usuwany.

Poprzeczna okrężnica wraz z guzem jest podciągana przez asystenta do góry. Chirurg zakłada 2 zaciski na jelito po obu stronach usuwanego obszaru - jeden (bliżej guza) twardy wąski (Oxner), drugi, na 2 cm od pierwszego miękkiego - lepiej pokrytego gumą.

Następnie za pomocą przezierności krezki okrężnica poprzeczny transiluminator określa przebieg tętnicy środkowej okrężnicy oraz charakter tętnicy brzeżnej lub „brzeżnej arkady jelita”. Przy odcinaniu przyległego obszaru krezki zaleca się w miarę możliwości zachować nienaruszoną sztuka. zebrać głoska bezdźwięczna i podwiązać tylko jego gałęzie idące do środka, a także brzeżną tętnicę okrężnicy poprzecznej (ryc. 177.4).

Po usunięciu dotkniętego odcinka okrężnicy miękkie końcówki zbliżają się do siebie i chirurg po nasmarowaniu błon śluzowych obu kikutów nalewką jodową przystępuje do wykonania zespolenia koniec do końca (patrz też rys. 171. 5. 6. 7. 8).

Początkowo zakładamy węzłowe tylne szwy surowiczo-mięśniowe, cofając się 1-1,5 cm od ciętej krawędzi jelita (Ryż.

177.5). Następnie chirurg zakłada również szew zawiązany przez wszystkie warstwy jelita, najpierw tylną, a następnie przedni rząd szwów zespolenia (Ryż.177.6). Następnie miękkie końcówki są usuwane, a drugi przedni rząd szwów surowiczo-mięśniowych jest nakładany oddzielnymi nitkami. Na koniec okienko w krezce jest starannie zszyte okrężnica poprzeczny(ryc. 177.7). Wiszące na resztkowej granicy żołądka Lig. gastrocolicum przyszyty 4-5 cienkimi szwami do górnej krawędzi poprzecznicy. Do jamy brzusznej wlewa się roztwór antybiotyku.

Podczas zamykania jamy brzusznej konieczne jest staranne zszycie zarówno przedniej, jak i tylnej ściany pochwy mięśnia prostego brzucha (wraz z tkanką mięśniową) mocnym jedwabiem. Cekostamia (patrz strona 198, rys. 153) po tej operacji uważamy za obowiązkowe.

1. Przekrój przedniej ściany brzucha w 5 cm, nad pępkiem lub 1-2 cm powyżej wyczuwalnego guza.

2. Więzadło żołądkowo-okrężnicze przecina się na palcu nożyczkami między zaciskami Bilvrot.

3. Sieć większą oddziela się od poprzecznicy nożyczkami wzdłuż strefy beznaczyniowej.

Ryż. 177. Resekcja poprzecznicy:

4. Po oddzieleniu jego krezki na poprzecznicę zakłada się 2 pary klamer, widoczne są naczynia zasilające jelito.

5. Założono tylny rząd zawiązanych szwów zespolenia koniec do końca.

6. Szwy jedwabne są nakładane na przednią i tylną ścianę zespolenia.

7. Zakończony przedni rząd surowiczo-mięśniowy szwów zespolenia; szwy zostały umieszczone na oknie w krezce.

Resekcję poprzecznicy wykonuje się z rozległym uszkodzeniem jej ściany, ranami tętnicy środkowej okrężnicy, a także z nowotworami złośliwymi. Wskazaniem do tej operacji jest również kiełkowanie raka żołądka w ścianie jelita lub jego krezce. Resekcja poprzecznicy w takich przypadkach jest wykonywana w połączeniu z resekcją żołądka na raka.

Technika działania. Jamę brzuszną otwiera się górnym środkowym nacięciem. Poprzeczna okrężnica wprowadzana jest do rany chirurgicznej. W miejscu planowanej resekcji odcina się więzadło żołądkowo-okrężnicze, podwiązuje się i krzyżuje również krezkę okrężnicy poprzecznej. Podwiązanie krezki należy wykonywać ostrożnie, aby nie uszkodzić. colicae mediae i jej gałęzie, które zasilają pozostałe odcinki jelita.

Część jelita, która ma być usunięta, zaciska się z jednej i drugiej strony za pomocą miażdżącego zwieracza jelita, a na pozostałe odcinki jelita wzdłuż wolnego i krezkowego brzegu nakłada się jedwabne szwy. Wzdłuż krawędzi miażdżącej miazgi jelito jest krzyżowane, a lek jest usuwany. Założenie zacisków i przecięcie jelita należy wykonać nieco skośnie, usuwając duże odcinki jelita wzdłuż jego wolnej krawędzi, tak aby średnice światła obu końców były takie same. Aby uniknąć napięcia pozostałych odcinków jelita podczas zespolenia, nie należy wykonywać resekcji okrężnej na więcej niż 20 cm (A. V. Melnikov). Oba końce jelita łączy się ze sobą za pomocą szwów.

Następnie przejdź do nałożenia zespolenia. Na tylne wargi zespolenia zakładany jest ciągły szew brzeżny katgutu. Za pomocą tej samej nici na przednie wargi zespolenia nakładany jest szew futrzany. Po zakończeniu nakładania ciągłego szwu, nitki początkowe i końcowe są wiązane, a ich końce odcinane. Zmień serwetki, narzędzia i umyj ręce. Następnie szwy przerywane surowiczo-mięśniowe są nakładane najpierw na plecy, a następnie na przednią ścianę zespolenia. Otwór w krezce okrężnicy poprzecznej i więzadła żołądkowo-okrężniczego jest szyty oddzielnymi szwami przerywanymi. Rana ściany brzucha jest mocno zszyta.

„Atlas operacji na ścianie brzucha i narządach jamy brzusznej” V.N. Voilenko, A.I. Medelyan, V.M. Omelchenko

W lewej okolicy pachwinowej wycina się czworokątny płat skórny o wymiarach 10×15 cm z podstawą skierowaną do górnych 2/3 więzadła pachwinowego. Klapka jest oddzielona i wywinięta. U podstawy płata, równolegle do i powyżej więzadła pachwinowego, rozcięto rozcięgno zewnętrznego mięśnia skośnego brzucha. Mięśnie skośne i poprzeczne wewnętrzne brzucha są tępo uwarstwione, a otrzewna ciemieniowa otwarta. Pętla jest wprowadzana do rany ...

Krawędzie jelita chwyta się klamrami i przeciera błonę śluzową 3% nalewką jodową. Następnie brzegi nacięcia jelita przyszywa się 5-6 szwami do nacięcia skóry krocza. Na obszar krocza nakłada się bandaż z gazy bawełnianej. Cewnik usuwa się w 3-4 dniu, a opatrunki z gazy - w 7 dniu po operacji. Schemat operacji w gotowej formie „Atlas operacji na ścianie brzucha i narządach jamy brzusznej ...

Powstawanie pochewki skórnej wokół usuniętej części esicy. Szycie rany skóry Aby zatrzymać gazy i kał, uformowany sztuczny odbyt w kształcie trąbki jest wiązany wstążką z gazy. „Atlas operacji na ścianie brzucha i narządach jamy brzusznej” V.N. Voilenko, A.I. Medelyan, V.M. Omelchenko

ileotranswersotomia. Transversosigmostomia Ileotransversostomia jest wykonywana w przypadku nieoperacyjnych nowotworów złośliwych, mnogich zwężeń i owrzodzeń prawej okrężnicy. Zespolenie umieszcza się pomiędzy końcowym jelitem krętym a okrężnicą poprzeczną. W przypadku niecałkowitego zamknięcia prawej połowy okrężnicy wykonuje się zespolenie z boku na bok. Jeśli konieczne jest całkowite wyłączenie dotkniętego odcinka jelita, wówczas stosuje się zespolenie zgodnie z typem końcowym ...

Resekcja jelit.

Do miejscowej eliminacji guza najodpowiedniejsze jest radykalne wycięcie guza okrężnicy wraz z odpowiednią częścią krezki wraz z naczyniami i towarzyszącymi naczyniami i węzłami limfatycznymi. Czasami bardzo ograniczona resekcja może być odpowiednia u nieodpowiednich pacjentów lub w przypadku rozległych guzów.

Podczas klasycznej resekcji usuwa się naczynia limfatyczne leżące wzdłuż tętnic zasilających jelito, czemu towarzyszy niedokrwienie jelita grubego, dlatego przy prawostronnej hemikolektomii usuwa się tętnicę biodrową i prawą okrężnicę, z usunięciem okrężnicy poprzecznej usuwa się tętnicę okrężnicy środkowej, a przy lewostronnej hemikolektomii lewą tętnicę okrężnicy. Nie zaleca się jednak resekcji okrężnicy poprzecznej, ponieważ niewydolność zespolenia z nim jest niedopuszczalnie duża, a wybór między lewostronną hemikolektomią a resekcją esicy jest niewłaściwy, biorąc pod uwagę zasadę radykalnego usunięcia okrężnicy. guz wraz z szypułką naczyniową odżywiającą. Dlatego wielu jest obecnie zdania, że ​​decyzja o rodzaju operacji jest między prawostronną a lewostronną kolektomią ze wzrostem liczby resekcji w zależności od lokalizacji guza.

Standardowa prawostronna hemikolektomia polega na przecięciu tętnicy biodrowo-okrężniczej i prawej tętnicy okrężnej na początku tętnicy krezkowej górnej. Tętnicę brzeżną, czyli prawą gałąź tętnicy kolki środkowej, należy również podzielić w celu całkowitego wyizolowania naczyń. W przypadku guzów okrężnicy zstępującej i esicy konwencjonalna lewostronna hemikolektomia obejmuje przecięcie
tętnica krezkowa dolna, która wywodzi się z aorty.

Rak śledzionowego (lewego) zagięcia okrężnicy

Główne spory powstają z guzami w okolicy zgięcia lewej śledziony (lewej) i możliwe są dwie opcje. W pierwszym przypadku guz uważa się za lewostronny, wykonuje się lewostronną hemikolektomię, krzyżuje się dolną tętnicę krezkową w miejscu jej wyładowania, krzyżuje się również lewą gałąź tętnicy środkowej okrężnicy. Bardziej konserwatywnym podejściem do tej operacji jest zachowanie pnia tętnicy krezkowej dolnej, ale zasadniczo jest to resekcja odcinkowa. Innym podejściem jest wykonanie poszerzonej prawostronnej hemikolektomii, która przecina tętnicę kolkową środkową i gałąź zstępującą tętnicy kolkowej lewej.

Eksperci są podzieleni co do wyboru podejścia, ale lewostronna hemikolektomia nieuchronnie wymaga zespolenia między prawą okrężnicą a odbytnicą, co u niektórych pacjentów może być trudne do wykonania bez napięcia.

Ponadto dopływ krwi do okrężnicy nie jest stały. W 6% przypadków brak lewej tętnicy kolkowej, dopływ krwi do zgięcia śledzionowego pochodzi z tętnicy kolki środkowej. W 22% przypadków brak tętnicy kolki środkowej, a dopływ krwi do zagięcia śledzionowego pochodzi z lewej i prawej tętnicy kolkowej. Chirurgia raka obejmuje usunięcie guza wraz z drenażem limfatycznym, a ponieważ naczynia limfatyczne towarzyszą tętnicom zaopatrującym, sensowne jest podwiązanie prawej, środkowej i lewej tętnicy okrężnicy, co wymagałoby prawostronnej hemikolektomii.

Z tych powodów wolę rozszerzoną prawą hemikolektomię z zespoleniem między esicy a zmobilizowanym, dobrze unaczynionym jelitem krętym. Należy jednak podkreślić, że idealny zabieg podyktowany jest indywidualną anatomią, najważniejszym kryterium jest brak napięcia i dobre ukrwienie, o czym świadczy rześkie krwawienie i dobry kolor odciętych końców jelita.

Program „” ujawnił wysoki wskaźnik nawrotów miejscowych i słabą przeżywalność.
Większość chorych na raka kąta śledzionowego, niezależnie od stopnia zaawansowania i objawów klinicznych, może odzwierciedlać nieadekwatność pierwotnego leczenia chirurgicznego.

Guzy w zaawansowanych stadiach

W przypadku miejscowego naciekania nowotworu nadal możliwe jest wykonanie radykalnej resekcji, jeśli chirurg przygotowuje się do resekcji zajętych sąsiadujących narządów, takich jak moczowód, dwunastnica, żołądek, śledziona, jelito cienkie, pęcherz moczowy i macica. Ponadto około 5% kobiet będzie miało makroskopowe przerzuty do jajników, kolejne 2% będzie miało mikroskopijne. Z tego powodu niektórzy chirurdzy wykonują rutynowe wycięcie jajników u wszystkich kobiet z rakiem jelita grubego.

U pacjentów z rzeczywiście nieoperacyjnym guzem okrężnicy, zespolenie krętniczo-okrężnicze może być odpowiednie dla guza prawostronnego, podczas gdy kolostomia może być preferowana dla guzów dystalnej części okrężnicy. W przypadku wielu guzów okrężnicy należy rozważyć subtotalną lub całkowitą kolektomię.

Technika operacyjna raka jelita grubego

Prawa hemikolektomia

Środkowe nacięcie jest preferowane we wszystkich resekcjach okrężnicy, ponieważ nie uszkadza mięśni i umożliwia dostęp do wszystkich części brzucha i miednicy. W przypadku prawostronnej hemikolektomii najlepiej jest mieć dwie trzecie nacięcia powyżej pępka w celu lepszej mobilizacji zgięcia wątrobowego.

Jeśli chirurg stoi po lewej stronie pacjenta, prawą część okrężnicy pociąga się w kierunku linii środkowej i wycina otrzewną w prawym kanale bocznym. Nacięcie ciągnie się od kopuły kątnicy do zagięcia wątrobowego, dystalnie do tego miejsca wchodzi do jamy sieci mniejszej, a sieć większą przecina się poniżej arkady żołądkowo-sieciowej do miejsca, w którym planowane jest przecięcie okrężnicy poprzecznej. Następnie cofa się prawą stronę okrężnicy do linii środkowej, a tkanki w płaszczyźnie między krezką okrężnicy poprzecznej a tylną ścianą jamy brzusznej ostrożnie wycina się diathermocoagulatorem lub nożyczkami, uważając, aby nie uszkodzić dwunastnicy. W takim przypadku naczynia moczowodów i narządów płciowych należy odsunąć na bok, nie uszkadzając ich.

Następnie pozostaje przejść przez odpowiednie naczynia okrężnicy, jak opisano powyżej, ich izolację można ułatwić dzięki przezierności krezki. Po wykonaniu tej czynności ściana jelita zostaje odsłonięta, a na przecięciach jelit nakładany jest jeden zacisk miażdżący. Miękkie zaciski jelitowe mogą być stosowane proksymalnie do kruszarki na jelicie cienkim i dystalnie na okrężnicy, jelito jest krzyżowane wzdłuż zacisków kruszących, pozostawiając je na resekcji okrężnicy.

Lewa hemikolektomia

W przypadku wszystkich lewostronnych resekcji okrężnicy zaleca się ułożenie pacjenta w pozycji Lloyd-Davies, ponieważ pozycja asystenta między nogami pacjenta jest korzystna, a także umożliwia operującemu chirurgowi doskonały dostęp do zgięcia śledzionowego. (W St. Mark's nawet w przypadku operacji po prawej stronie okrężnicy pacjenci są umieszczani w pozycji litotomicznej Trendelenburga, nie tylko po to, aby ułożyć chirurga, asystentki i pielęgniarkę operacyjną wokół stołu operacyjnego, ale także dlatego, że w prawostronnym guzów lub choroby Leśniowskiego-Crohna, zajęcie można znaleźć w odbytnicy). Chirurg operujący stoi po lewej stronie pacjenta, a jeden z asystentów wycofuje esicy przyśrodkowo, podczas gdy drugi ściąga lewą stronę przedniej ściany jamy brzusznej.

Otrzewną boczną od esicy i okrężnicy zstępującej wycina się w pobliżu „białej linii” zbiegu za pomocą diatermokoagulatora lub skalpela. Wówczas możliwe staje się dostrzeżenie obszaru między krezką a strukturami przestrzeni zaotrzewnowej, dla lepszej wizualizacji konieczne jest połączenie trakcji jelita w kierunku przyśrodkowym, wykonywanego przez asystenta, oraz nacisku na przestrzeń zaotrzewnową z kleszcze lub zacisk, wykonywane przez operującego chirurga.

Ta technika zapewni odłożenie moczowodu i naczyń wewnętrznych narządów płciowych. Nerw podbrzuszny musi być dokładnie zidentyfikowany i oddzielony od krezki, w przeciwnym razie może ulec uszkodzeniu podczas przygotowania odbytnicy do zespolenia. Następnie należy zmobilizować zgięcie śledzionowe, a najlepiej to zrobić odcinając sieć większą od poprzecznicy i posuwając się bocznie w kierunku zgięcia. Jeśli jednak guz znajduje się w okolicy zagięcia śledzionowego, zaleca się rozcięcie więzadła żołądkowo-jelitowego i wykonanie biopsji sieci. Przy każdej metodzie istnieje ryzyko pęknięcia śledziony podczas pociągania ze względu na zrosty otrzewnowe i pomimo szczególnej ostrożności czasami może być to konieczne. Jednak w przypadku małych łez skuteczne jest zastosowanie środka hemostatycznego, takiego jak hydroksyceluloza.

Po zmobilizowaniu lewej okrężnicy identyfikuje się początek tętnicy krezkowej dolnej poprzez przecięcie otrzewnej nad aortą w pobliżu dwunastnicy zstępującej, podwiązanie i przecięcie. Aby osiągnąć pełną ruchomość, konieczne jest przekroczenie tętnicy krezkowej dolnej tuż poniżej dolnej granicy trzustki. Następnie przecina się okrężnicę, jak opisano dla prawostronnej hemikolektomii w odpowiednich miejscach poprzecznicy i połączenia odbytniczo-sigmoidalnego.

Bezkontaktowa technologia dla raka

Argumentowano, że wczesne podwiązanie naczyń przed mobilizacją guza (czasem nawet wzmocnione przez zastosowanie proksymalnych i dystalnych bandaży okluzyjnych wokół jelita) zapobiega embolizacji przez komórki nowotworowe i poprawia przeżycie.

Technika została spopularyzowana przez Ruperta Tumbulla z Cleveland, ale ostatnie randomizowane, kontrolowane badanie kliniczne w Holandii nie wykazało korzyści w zakresie przeżycia.

Zespolenie

W przypadku zespoleń po resekcji raka okrężnicy szew ręczny jest lepszy, pomimo uznania, że ​​szew maszynowy może zapewnić doskonałe wyniki.

Zespolenie z porównaniem warstwy surowiczej i podśluzówkowej

Ta metoda, pierwotnie opisana przez Mathewsona i in. (Matheson i wsp.) polega na zastosowaniu jednorzędowego szwu zawiązanego z plecioną nicią poliamidową 3/0. W przypadku zespoleń ruchomych (zazwyczaj krętniczo-okrężniczych) pierwszym krokiem jest upewnienie się, że końce zespolonych pętli jelitowych mają jednakową średnicę. Osiąga się to poprzez wykonanie nacięcia wzdłuż krawędzi przeciwkrezkowej jelita cienkiego, chociaż niektórzy chirurdzy wolą stosować technikę zespolenia koniec do boku. Jedna strona zespolenia jest tworzona po stronie surowiczej jelita między brzegami krezki i przeciwkrezki, umieszczając szwy w odstępach 4 mm i na głębokość 4 mm, zapewniając, że warstwy mięśniowa i podśluzówkowa, ale nie błona śluzowa, są zaszyte. Dopóki wszystkie szwy nie zostaną założone, pozostają one niewiązane, a następnie każdy węzeł jest zaciągany ręcznie, zapewniając wystarczające napięcie, ale unikając nadmiernego zaciskania. Na wpół ukończone zespolenie jest następnie zwracane do jamy brzusznej i proces jest powtarzany. Ubytek krezki nie jest zszyty. W zespoleniu jelita grubego lub krętniczo-okrężniczego najpierw zakłada się tylny rząd szwów, przytrzymując każdy specjalnym zaciskiem szwów lub umieszczając na każdym szwie oddzielny zacisk naczyniowy. Jeśli używane są zaciski tętnicze, należy je nałożyć na uchwyt zacisku, aby uniknąć splątania. Ponownie, szwy są dokręcane ręcznie po zaszyciu wszystkich szwów, węzły powinny być zaciśnięte po stronie światła zespolenia po przeciągnięciu proksymalnego końca jelita wzdłuż szwów do górnej części odbytnicy. Wąsy węzłów są następnie odcinane tak, aby były przykryte odciętym brzegiem niezszytej błony śluzowej. Po zakończeniu formowania zespolenia wzdłuż tylnej strony wykonuje się jego przednią część w podobny sposób, ale zaciskając węzły po stronie pozaświatłowej. Tworzenie tego typu zespoleń jest znacznie ułatwione przy użyciu zakrzywionego uchwytu igły Heaney, umieszczając igłę wklęsłą stroną wypukłej strony szczęk uchwytu igły.

Zespolenie utworzone za pomocą zszywacza

Po prawostronnej hemikolektomii najczęściej stosowanym zespoleniem instrumentalnym jest „zespolenie czynnościowe od końca do końca”. W tym przypadku końce okrężnicy i jelita krętego są zszywane za pomocą zszywacza (urządzenia do zszywania) w momencie usunięcia guza, a następnie wykonuje się dwa małe otwory do enterotomii, aby umożliwić wprowadzenie liniowego urządzenia tnącego i zszywającego w końce jelit. Następnie wykonuje się zespolenie zamykając powierzchnie robocze zszywacza, uważając, aby krezka nie dostała się w szczęki, a po sprawdzeniu linii szwu pod kątem krwawienia, pozostały ubytek zszywa się zszywaczem liniowym. Po lewostronnej hemikolektomii, prawdziwe zespolenie koniec do końca można utworzyć za pomocą okrągłego zszywacza, aby utworzyć zespolenie wprowadzone przez odbyt, chociaż u niektórych mężczyzn nienaruszona odbytnica może być trudna do przejścia.

Wyniki różnych metod tworzenia zespoleń

Węzłowe zespolenie surowiczo-mięśniowe jest zalecane ze względu na wygodę w każdym zespoleniu obejmującym okrężnicę, ponadto przy zastosowaniu takiego zespolenia, według dużych badań, obserwuje się najlepsze wyniki (wskaźnik niewypłacalności 0,5-3%).

Szwy mechaniczne porównywano ze szwami ręcznymi w kilku randomizowanych badaniach. Chociaż wyniki różniły się, wydaje się, że nie ma różnicy (w odsetku niepowodzeń) między metodami.

W jednym badaniu znaleziono mocne dowody na to, że nawrót nowotworu był mniej powszechny w grupie szwów, ale nie dokonano rozróżnienia między resekcjami odbytnicy i okrężnicy.

Jama brzuszna

Po utworzeniu zespolenia wielu chirurgów pozostawia je w jamie brzusznej, zarówno w celu zminimalizowania skutków nieszczelności zespolenia, jak i zapobiegania gromadzeniu się płynów, które mogą ulec zakażeniu.

Nie ma dowodów na poparcie tej praktyki, a trzy randomizowane badania nie wykazują korzyści towarzyszących drenażowi w zespoleniu okrężnicy lub jelita grubego.

Artykuł przygotował i zredagował: chirurg