uraz wielonarządowy. Okresy traumatycznej choroby

Po raz pierwszy koncepcja ta została sformułowana na II Ogólnounijnym Kongresie traumatologów i ortopedów A.V. Kaplana i in. (1975). Urazy mnogie obejmowały 2 lub więcej urazów w obrębie tego samego obszaru anatomicznego (na przykład złamania kości udowej i podudzia lub uszkodzenie wątroby i śledziony), urazy łączone obejmowały uszkodzenie dowolnego narządu wewnętrznego oraz złamania lub inne urazy układu mięśniowo-szkieletowego, a także połączenie złamań kończyn z uszkodzeniem naczyń krwionośnych i nerwów. Definicja ta ma dotychczas zwolenników.

Oprócz tej definicji należy zwrócić uwagę na następujące sformułowania: „Grupa połączonych urazów powinna obejmować jednoczesne uszkodzenie mechaniczne dwóch lub więcej obszarów anatomicznych, w tym kończyn” (Tsibulyak G.N., 1995); „Koncepcja wartości specjalnej traumatyczna choroba i z niej wynikające praktyczne porady mają do leczenia ofiar ze współistniejącym urazem, tj. jednoczesne uszkodzenie dwóch lub więcej obszarów anatomicznych ciała. Mówimy o warunkowym, ale ogólnie przyjętym przydziale 7 anatomicznych obszarów ciała: głowy, szyi, klatki piersiowej, brzucha, miednicy, kręgosłupa, kończyn ”(Eryukhin I.A., 1994):„ Połączone obrażenia są rozumiane jako uszkodzenie narządów wewnętrznych w różnych jamach, jednoczesne uszkodzenie narządów wewnętrznych i układu mięśniowo-szkieletowego, a także jednoczesne uszkodzenie układu mięśniowo-szkieletowego, naczyń krwionośnych i nerwów ”(Shapot Yu.B., 1993).

Jednak brak oceny ciężkości poszczególnych urazów i ich znaczenia może wprowadzić lekarza w błąd. Na przykład, czy połączenie złamania jednego żebra i złamania palca ręki jest uważane za uraz wielonarządowy, a łagodny wstrząs mózgu i złamanie belki w typowe miejsce- połączony uraz? Formalnie tak jest, ale jasne jest, że urazy te nie wymagają specjalnych zaleceń lekarskich i można je leczyć jak zwykły uraz izolowany.

Za granicą łączny uraz jest określany jako „uraz wielonarządowy”, odnoszące się do wielu obrażeń u jednej osoby, z których jeden lub więcej zagraża życiu. Jest to również obowiązkowe wynik ciężkość obrażeń w skali AIS, z kwadratem wyniku zagrażającego życiu (4) lub krytycznego (5), a pozostałe punkty są dodawane. Zgodnie z tym minimalny wynik urazu wielonarządowego wynosi 17. Liczba ta jest uzyskiwana w następujący sposób: wynik urazu zagrażającego życiu 4 - do kwadratu, uzyskaj 16 i dodaj wynik niewielkie uszkodzenie(1). Odpowiada to na przykład pacjentowi z ciężkim stłuczeniem mózgu (4) i zamkniętym złamaniem jednej z kości przedramienia. W naszej opinii, Dolna granica Ocenę ciężkości obrażeń w skali ISS należy przesunąć do 10 punktów, ponieważ takie ofiary trafiają na oddziały intensywnej terapii i tam są badane i leczone. Stanowią nawet połowę ofiar, które mają 2 lub więcej ciężkich obrażeń (3 punkty według AIS), ale jednocześnie są najbardziej obiecujące pod względem leczenia i rehabilitacji. Wadą skal AIS i ISS jest również brak oceny wieku pacjenta oraz ciężkości chorób, jakie pacjent miał przed urazem.

Zgodnie z decyzją Międzywydziałowej Rady Naukowej ds. Problemów Połączonych i Mnogich Urazów (1998) przyjęto następującą definicję urazu złożonego: „Jednoczesne uszkodzenie przez mechaniczny czynnik urazowy dwóch lub więcej z siedmiu obszarów anatomicznych ciała ”. Nie może być współistniejących poważnych i łagodnych urazów lub mnogich obrażeń, ponieważ z definicji są one ciężkie, a to dodanie jest zbędne.

Ta definicja złożonego urazu byłaby pełniejsza, gdyby jednocześnie określono stopień ciężkości głównego i innych urazów. O ile jednak w naszym kraju nie ma ogólnie przyjętej skali ciężkości obrażeń, a amerykańskie skale AIS i 1SS nie są obowiązkowe, o tyle trudno to zrobić. Jednocześnie skale te są powszechne, dość proste i zdaniem wielu ekspertów stosunkowo poprawnie odzwierciedlają anatomiczną ciężkość urazów. Dlatego przy definiowaniu urazów łączonych i mnogich nie można ich ignorować.

Tak więc najbardziej kompletna koncepcja połączonego urazu będzie następująca. Powiązany uraz to uszkodzenie spowodowane przez jeden lub więcej mechanicznych czynników urazowych w 2 lub więcej z 6 obszarów anatomicznych ludzkiego ciała, z których jeden jest koniecznie zagrażający życiu i jest oceniany w 4-punktowej skali AIS. Uraz mnogi należy uznać za uszkodzenie w obrębie 2 lub więcej obszarów anatomicznych, z których jeden jest ciężki i oceniany w 3-punktowej skali AIS. Liczbę okolic anatomicznych należy ograniczyć do 6, łącząc urazy głowy i szyi, ponieważ pojedyncze urazy szyi są rzadkie: głowa, twarz i szyja, klatka piersiowa, brzuch, miednica, kręgosłup, kończyny.

Wyróżnienie otwartego i zamkniętego współistniejącego urazu jest niewłaściwe, ponieważ ofiara ma zwykle oba urazy, chociaż przeważają urazy zamknięte. Spośród złamań otwartych najczęściej występują otwarte złamania kończyn, na drugim miejscu są otwarte złamania sklepienia i podstawy czaszki.Urazy mieszane i mnogiemogą być również spowodowane przez broń palną, ale mają szereg specyficznych cech i są spotykane głównie w praktyce medycyny wojskowej. Doświadczenie autora w leczeniu tych urazów jest niewielkie, dlatego nie zostały one uwzględnione w tej książce.

Liczne rany zadane nożemmoże dotyczyć zarówno klatki piersiowej, jak i jamy brzusznej, ale przy nich nie dochodzi do uszkodzenia kości kończyn i miednicy, sklepienia czaszki, dlatego traumatolog rzadko angażuje się w udzielanie pomocy, jedynie w przypadku chirurgicznego leczenia ran kończyny. Urazami tymi zajmują się chirurdzy ogólni.

VA Sokołow
Urazy wielokrotne i kombinowane

Dziś urazy są jedną z przyczyn śmierci osób poniżej czterdziestego roku życia. roczna kontuzja różne stopnie ponad pięć milionów ludzi cierpi z powodu wypadków drogowych, wypadków przy pracy i upadków z wysokości. Wzrost liczby urazów mnogich, które charakteryzują się wysoką śmiertelnością, prowadzi do konieczności poprawy udzielania pomocy medycznej w nagłych wypadkach. W traumatologii uraz wielonarządowy (co to jest, omówione poniżej) były kiedyś uważane za problem podczas intensywnych walk, ale obecnie ilość takich uszkodzeń znacznie wzrosła.

Etiologia

Zwykle urazy wielonarządowe są brane pod uwagę w 15% wszystkich przypadków urazów, w sytuacjach ekstremalnych - do 40%. Jednocześnie rozważając co to jest uraz wielonarządowy w wypadku, należy zauważyć, że jest to najczęstszy rodzaj urazu, stanowiący połowę wszystkich przypadków. Przedstawiciele silniejszego seksu cierpią częściej niż kobiety. Zwykle ranni są mężczyźni w wieku od osiemnastu do czterdziestu lat. Bardzo często dochodzi do zgonu (w połowie wszystkich przypadków).

Takie urazy zajmują trzecie miejsce pod względem śmiertelności po onkologii i choroba układu krążenia. Śmierć następuje w wyniku rozwoju szoku pourazowego lub dużej utraty krwi, a także kiedy związane z tym komplikacje w postaci zaburzeń mózgu, zapalenia płuc, infekcji i choroby zakrzepowo-zatorowej. W 30% przypadków urazy mnogie prowadzą do niepełnosprawności.

Epidemiologia

Uraz wielonarządowy (ICD 10)- są to urazy mnogie, które dotyczą kilku obszarów ciała (T00-T07) i obejmują urazy obustronne kończyn o podobnym poziomie zmian chorobowych, jak również obejmujące dwa lub więcej obszarów ciała. 5% wszystkich urazów występuje u dzieci, które ucierpiały w wyniku wypadków i wypadków drogowych. W tym przypadku najczęściej obserwuje się uszkodzenia kończyn i urazy czaszkowo-mózgowe. U dorosłych kończyny, klatka piersiowa, mózg, brzuch, kręgosłup i pęcherz moczowy są najczęściej dotknięte wypadkami drogowymi. Jak poważny będzie uraz mózgu Jama brzuszna I klatka piersiowa zależy od życia człowieka. Podczas upadku z wysokości cierpi głównie mózg, przy samobójstwie kończyny. Również w tych przypadkach dochodzi do pęknięcia naczyń wewnątrz klatki piersiowej, co powoduje wstrząs krwotoczny.

Osobliwości

Wiemy, że według ICD uraz wielonarządowy ma numer T00-T07. Jego charakterystyczne cechy to:

1. Choroba traumatyczna i zespół wzajemnego zaostrzenia.
2. Nietypowe objawy, które utrudniają postawienie diagnozy.
3. Częsty rozwój szoku pourazowego i obfita utrata krwi.
4. Liczne komplikacje, częste zgony.

Uraz wielonarządowy: klasyfikacja

W traumatologii zwyczajowo rozróżnia się kilka stopni ciężkości urazu:

1. Pierwszy stopień charakteryzuje się niewielkimi uszkodzeniami bez obecności wstrząsu. Z czasem wszystkie funkcje narządów i układów organizmu zostają w pełni przywrócone.
2. Drugi stopień jest spowodowany uszkodzeniem o średnim stopniu nasilenia, pojawieniem się szoku. Aby organizm ludzki mógł się zregenerować, konieczna jest rehabilitacja. długi okres czas.
3. Trzeci stopień charakteryzuje się ciężkimi obrażeniami, pojawieniem się szoku. Funkcje narządów i układów zostają częściowo przywrócone, a część z nich całkowicie utracona, co prowadzi do niepełnosprawności.
4. Czwarty stopień jest spowodowany wyjątkowo ciężkimi obrażeniami, obecnością ciężkiego wstrząsu, zaburzeniem funkcjonowania układów i narządów. W tym przypadku istnieje zwiększone prawdopodobieństwo śmiertelność zarówno na początku leczenia, jak i później.

Rodzaje

Istnieje kilka rodzajów urazów wielonarządowych, które zależą od cech anatomicznych:

1. Uraz mnogi charakteryzuje się występowaniem dwóch lub więcej uszkodzeń w jednym z obszarów anatomicznych. Mogą to być na przykład różne złamania.
2. Połączona uraz wielonarządowy spowodowane przez dwie lub więcej zmian w różnych obszarach. Może to być na przykład uraz głowy i klatki piersiowej, złamanie podudzia, uszkodzenie śledziony i tak dalej.
3. Uraz złożony charakteryzuje się uszkodzeniem w wyniku jednoczesnego wpływu różnych czynników traumatycznych. Należą do nich na przykład oparzenia ze złamanymi kończynami, zatrucia toksynami ze złamaniami biodra i tak dalej.

Również połączone i wielokrotne urazy wielonarządowe mogą być częścią połączonego urazu.

Niebezpieczeństwo konsekwencji

Uraz wielonarządowy (co to jest), już wiemy) mogą być różne w zależności od niebezpieczeństwa konsekwencji. W medycynie zwyczajowo rozróżnia się następujące typy:

1. Uraz niezagrażający życiu to uszkodzenie, które nie prowadzi do poważnych zaburzeń czynności narządów i układów organizmu, a także nie stwarza zagrożenia życia poszkodowanego.
2. Uraz zagrażający życiu charakteryzuje się uszkodzeniem narządów, których pracę można przywrócić za pomocą operacji lub intensywnej terapii.
3. Śmiertelne obrażenia są spowodowane uszkodzeniem ważnych narządów, których pracy nie można przywrócić nawet przy szybkiej pomocy.

Diagnostyka

Zazwyczaj uraz wielonarządowy (co to jest, opisana powyżej) obejmuje jednoczesną diagnostykę i leczenie. Środki te zależą od ciężkości stanu danej osoby i wysokiego ryzyka wystąpienia wstrząsu. Najpierw lekarze oceniają stan poszkodowanego, biorą pod uwagę obrażenia zagrażające życiu. Przede wszystkim spędzają swoje życie ważna diagnoza określić wstrząs traumatyczny, a następnie przystąpić do badania drobnych urazów, jeśli pozwala na to stan osoby. Pamiętaj, aby przeprowadzić badanie krwi i moczu, zidentyfikować grupę krwi, zmierzyć ciśnienie krwi i puls. Wykonują również zdjęcia rentgenowskie kończyn, klatki piersiowej, miednicy, czaszki i tak dalej. W niektórych przypadkach wykonuje się echoencefalografię i laparoskopię. Diagnozę przeprowadza się przy udziale traumatologa, resuscytatora, chirurga i neurochirurga.

Leczenie

Ofiara jest wysyłana do Prowadzona jest tu terapia przeciwwstrząsowa. Z krwawieniem są zatrzymywane, wszystkie złamania są unieruchomione. W przypadku zaobserwowania hemothorax lekarze drenują jamę klatki piersiowej, często stosując laparotomię. W zależności od uszkodzenia przeprowadzane są odpowiednie interwencje chirurgiczne. W przypadku zaobserwowania rozległego krwawienia operację przeprowadzają dwa zespoły lekarzy. Leczenie złamań przeprowadza się zazwyczaj po ustąpieniu wstrząsu pourazowego. W takim przypadku stosuje się terapię infuzyjną. Następnie przydzielane są ofiary farmakoterapia w celu przywrócenia funkcjonowania narządów i układów przeprowadza się różne manipulacje, na przykład opatrunki. Po powrocie stanu pacjenta do normy zostaje przeniesiony do traumatologii lub oddział chirurgii i kontynuować leczenie i rehabilitację.

Komplikacje

Często dochodzi do urazu wielonarządowego różne komplikacje które mogą zagrażać życiu lub nie. Drugie powikłania to techniczne (deformacja stabilizatorów itp.) i czynnościowe (upośledzenie chodu, postawy itp.). Niebezpieczne obejmują niezakaźne (zaburzenia przewodu pokarmowego, odma opłucnowa, zwężenie tchawicy itp.), Zakaźne (zapalenie płuc, dysbakterioza, odleżyny, zapalenie pęcherza itp.), A także powikłania pooperacyjne(martwica, ropnie, amputacje kończyn itp.).

Dlatego bardzo ważne jest, aby lekarze w porę udzielili poszkodowanym pomocy w nagłych wypadkach. Od tego zależy dalsze powstawanie powikłań i bezpieczeństwo życia ludzkiego. Ważny punkt jest leczenie szoku pourazowego, który może spowodować śmierć. Ważne jest również postawienie prawidłowej diagnozy w celu podjęcia działań terapeutycznych.

Termin uraz wielonarządowy odnosi się do obecności 2 lub więcej urazy urazowe różne tkanki i narządy. W takim przypadku terapia powinna być ukierunkowana zarówno na leczenie każdego uszkodzenia z osobna, jak i na holistyczną korektę powstałych naruszeń funkcji organizmu.

Uraz wielonarządowy nie jest traktowany jako pewna liczba urazów, ale raczej ich skumulowany wpływ na narządy i układy.

Obecność powikłań i rokowanie urazu wielonarządowego określa zestaw działań terapeutycznych mających na celu ogólny powrót do zdrowia organizmu i każdego miejscowego urazu z osobna.

Przyczyny i rozpowszechnienie urazów wielonarządowych

Około połowa zdiagnozowanych przypadków jest wynikiem wypadków drogowych (około 50 proc.). Na drugim miejscu są katatraumy będące następstwem upadku z wysokości (35 proc.).

W zależności od działającego czynnika i mechanizmu uszkodzenia wyróżnia się:

• Uraz jednoetapowy. Po wystawieniu na działanie siły zewnętrznej ofiara otrzymuje jednocześnie obrażenia w kilku obszarach.

Na przykład w kolizji pojazd kierowca może otrzymać:

• uszkodzenie stawu kolanowego (złamanie rzepki, uraz i stłuczenie samego stawu, zerwanie więzadła itp.) w wyniku ostrego uderzenia w panel przedni;
• wielokrotne złamania żeber i mostka, stłuczenia płuc i serca spowodowane uderzeniem w kierownicę;
• ostry ruch głową bezpośrednio w momencie zderzenia powoduje uraz górnego (szyjnego) kręgosłupa.
• Sekwencyjny uraz. Uszkodzenia są "rozciągnięte" w czasie (nie występują jednocześnie).

Na przykład, gdy pieszy zostanie potrącony przez samochód, dostanie:

• dmuchać w kończyny dolne za pomocą zderzaka;
• podczas upadku na maskę możliwe są urazy kręgosłupa, urazy czaszkowo-mózgowe itp.;
• faza trzecia z mechanizmem sekwencyjnym to upadek na jezdnię, gdzie oprócz obrażeń odniesionych w wyniku uderzenia o ziemię (częściej są to kości czaszki i stłuczenia struktur mózgowych) poszkodowany może doznać zderzenia z innym samochodem.
• Połączona trauma. Oceniany jest charakter obrażeń odniesionych w wyniku różnych czynników traumatycznych. Na przykład w wyniku wypadku, oprócz obrażeń mechanicznych, kierowca może również otrzymać oparzenia termiczne z pożaru w zbiorniku przewróconego samochodu.

Osobliwości

O ciężkości stanu poszkodowanego decyduje nie tylko całkowita liczba odniesionych obrażeń, ale także ich „zakres”. Zespołowi bólowemu towarzyszy obfita utrata krwi (w szczególnie ciężkich przypadkach - 3 litry lub więcej), naruszenie integralności skóra i powierzchownych tkanek miękkich, a także urazy ważnych dla życia narządów (serce, wątroba, płuca itp.).

Istnieją 4 cechy przebiegu, diagnozy i leczenia urazów wielonarządowych:

1. Syndrom wzajemnego obciążania się.

Mówimy o tym, że całość otrzymanych obrażeń (prawie w tym samym czasie) powoduje więcej poważne konsekwencje Dla Ludzkie ciało. Oznacza to, że każde uszkodzenie z osobna może nie być nawet scharakteryzowane jako poważne, ale ich kombinacja już tak poważne zagrożenieżycie, ponieważ możliwości kompensacyjne organizmu są ograniczone: nawet wielokrotne urazy „bezpiecznych” stref mogą spowodować rozwój ciężkiego wstrząsu.

1. Postęp stan szoku.

Ponad połowa pacjentów przyjętych do szpitala w stanie szoku miała fazę zdekompensowaną, z gwałtownym spadkiem odporności organizmu, aż do śmierci. Z nieobecnością charakterystyczne cechy prawie wszyscy pacjenci z urazem wielonarządowym mieli zaburzenia związane z gwałtownym spadkiem ilości krążącej krwi (hipowolemia) i spadkiem zawartości tlenu (niedotlenienie).

1. Trudności w diagnostyce.

Wyznaczenie odpowiedniego leczenia w ponad 30 procentach odbywa się z opóźnieniem z powodu błędnej lub przedwczesnej diagnozy. Czasami dzieje się tak z powodu niekompetencji lekarza, jednak w większości przypadków postawienie diagnozy jest utrudnione ze względu na ciężki stan poszkodowanego: obraz kliniczny jest łagodny, a utrata przytomności unieważnia próby zebrania wywiadu.

Kombinacja odniesionych obrażeń może maskować lub symulować najcięższe naruszenia.

Na przykład napromieniowanie bólu w okolicy nadbrzusza w przypadku złamań żeber lub kręgosłupa może błędnie wskazywać na uszkodzenie narządów wewnętrznych jamy brzusznej i na tym opierać się będzie taktyka diagnostyczna. W rezultacie stracony zostanie cenny czas.

Dlatego, aby postawić dokładną diagnozę, konieczne jest użycie wszystkich niezbędnych dodatkowych badania instrumentalne: laparoskopia, metody diagnostyki radiologicznej - CT, MRI, USG i inne.

Ogromne znaczenie ma znajomość cech urazu wielonarządowego w określonym typie wypadku. Podczas upadku z dużej wysokości na wyprostowane kończyny z reguły diagnozuje się następujący zestaw urazów: złamania lub stłuczenia kości piętowe, kręgosłupa (lędźwiowego i dolnego odcinka piersiowego) z dodatkiem urazu czaszkowo-mózgowego. Jednocześnie w pierwszych godzinach pacjent praktycznie nie skarży się na ból kręgosłupa. Dokładną diagnozę można ustalić tylko za pomocą celowo przeprowadzonej badanie dodatkowe- Rentgen.

1. Niezgodność terapii.

Często przy wielu urazach nie jest możliwe jednoczesne prowadzenie terapii dla wszystkich dotkniętych narządów i układów.

Na przykład przy dużej powierzchni oparzenia niemożliwe jest założenie opatrunku gipsowego w celu unieruchomienia złamanej kończyny.

Klasyfikacja (stopnie)

Rodzaje urazów wielonarządowych:

1. Wielokrotne uszkodzenia.

Ten typ obejmuje zarówno złamania kości tułowia, jak i złamania kończyn. W zależności od charakteru urazu i lokalizacji, te ostatnie to:

• jeden pierwiastek kostny; jedna, dwie lub więcej kończyn;
• jednostronny, krzyżowy lub symetryczny;
• dostawowo, okołostawowo lub w środkowej części kości (trzon).

Również wielokrotne mechaniczne urazy wielonarządowe rozumiane są jako uszkodzenia 2 lub więcej narządów ograniczone do jednej jamy (np. jamy brzusznej: wątroby i jelit).

1. Powiązany uraz.

Obrażenia te obejmują złożone złamania kości. inna lokalizacja i uszkodzenia tkanek: skóry, włókien mięśniowych, naczyń krwionośnych, narządów wewnętrznych itp. Najczęstsze są urazy o różnym nasileniu narządu ruchu w połączeniu z urazowym uszkodzeniem mózgu.

1. Połączone zmiany.

Naruszenie integralności tkanek i narządów w tego typu urazie wielonarządowym jest spowodowane zewnętrznymi wpływami różnych sił traumatycznych: na przykład termicznych i mechanicznych, promieniowania i termicznych itp.

Diagnostyka

Konieczne jest poznanie mechanizmu otrzymanych obrażeń: wywiad jest pobierany bezpośrednio od ofiary lub naocznych świadków zdarzenia, jeśli pacjent jest w stanie szoku lub nieprzytomny.

Ostateczna diagnoza urazu wielonarządowego jest przeprowadzana w szpitalu i obejmuje zestaw środków:

• Ocena zaburzeń zagrażających życiu chorego: stan wydolności oddechowej i serca, kontrola ciśnienia krwi, praca układ krążenia(hemodynamika ogólna).
• Do podawania roztworów leczniczych ( terapia infuzyjna) i monitorowania ciśnienia żylnego, cewnikowana jest żyła centralna, a pęcherz moczowy służy do kontrolowania diurezy.
• EKG w celu określenia naruszeń w pracy serca.
• Kontrola wzrokowa: określa się typ pozycji (aktywna, wymuszona lub pasywna). Powierzchowne tkanki miękkie są badane pod kątem widocznych uszkodzeń: pęknięć, obrzęków, siniaków itp.

Inspekcja i badanie palpacyjne:

• głowa: deformacja czaszki i uszkodzenie skóry, obecność krwiaki podskórne itp.
• klatka piersiowa: ocena integralności szkieletu klatki piersiowej, wykrycie trzeszczenia żeber, stwierdzenie nadmiernego gromadzenia się powietrza (rozedmy płuc).
• brzuch: w celu określenia stopnia napięcia mięśni w odcinku przednim ściana jamy brzusznej, nagromadzenia płynów.
• miednica: w celu określenia stopnia deformacji kości ( pierścień miednicy), rozbieżność połączenia przejściowego (spojenie). Podczas zwiedzania okolicy biodrowy(skrzydeł) określa ich zbieżność i rozmnażanie pod obciążeniem.
• kończyny: badanie palpacyjne długich rurkowatych kości, z wyraźnym określeniem widoczne znaki złamania oraz zaburzenia zachowania i ruchu w stawach.
• Ocena ogólnych objawów neurologicznych.
• Prowadzenie perkusji i słuchanie (osłuchiwanie) brzucha i klatki piersiowej.
• Radiografia czaszki, miednicy i klatki piersiowej niezależnie od obrazu klinicznego i braku widocznych śladów uszkodzeń. Zgodnie ze wskazaniami wykonuje się badanie rentgenowskie innych okolic.
• Badanie endoskopowe narządów jamy brzusznej.

Objętość środków diagnostycznych można zwiększyć zgodnie ze wskazaniami lekarza.

Leczenie

Głównym celem stosowanych metod diagnostycznych jest określenie uszkodzenia głównego, które jest obecnie najpoważniejsze i może zagrażać życiu pacjenta.

W zależności od podjętych środków terapeutycznych zmiana ta może „przesunąć się”, ale główne manipulacje terapeutyczne powinny być zawsze skierowane właśnie na dominujące uszkodzenie. Pozostałe urazy stanowią niezbędne minimum działań terapeutycznych.

Leczenie w okresie intensywnej terapii

W zależności od charakteru dominującego uszkodzenia, następujące grupy ofiary, które wymagają pilnej interwencji chirurgicznej i niezbędnych manipulacji.

1. Pierwsza grupa. Bez interwencji chirurgicznej istnieje zagrożenie życia ofiary. Niezależnie od ciężkości stanu szoku ofiary wykonuje się szereg manipulacji w celu zatrzymania krwawienia wewnątrzjamowego, zmniejszenia kompresji mózgu z powodu rosnącego krwiak śródczaszkowy, normalizacja ciężkich zaburzeń oddechowych. Równolegle prowadzona jest terapia przeciwwstrząsowa. Zestaw dalszych badań i leczenie objawowe(na przykład chirurgiczne leczenie ran) są odkładane na późniejszy termin.
2. Do drugiej grupy należą pacjenci, u których operacja w trybie nagłym nie wiąże się z zagrożeniem życia. W takim przypadku możliwe jest przeprowadzenie przygotowania przedoperacyjnego (nie więcej niż 4 godziny): terapia przeciwwstrząsowa ma na celu ustabilizowanie ciśnienia krwi i homeostazę. Interwencja chirurgiczna jest przeprowadzana dopiero po osiągnięciu wynik pozytywny terapię przeciwwstrząsową i przeprowadził (w razie potrzeby) dodatkowe badania.
3. Ofiary z licznymi obrażeniami układ mięśniowo-szkieletowy. Priorytetowe manipulacje terapeutyczne obejmują stabilizację, środki korygujące homeostazę, stosowanie manipulacji antyseptycznych i przeciwbólowych, unieruchomienie (unieruchomienie) uszkodzonego obszaru. Interwencja chirurgiczna i dalsze leczenie urazów są przeprowadzane, jeśli to konieczne, dopiero po wyjęciu pacjenta ze stanu szoku.

Wyjątkiem może być zespolenie złamań specjalnymi instrumentami, odcięcie nieżywotnej kończyny (amputacja).

1. Czwarta, dość rzadka grupa to ofiary bez objawów szoku i obecności objawów zagrażających życiu. Pacjenci przechodzą kompleksowa diagnostyka aby wykluczyć poważne urazy i zalecić leczenie, tak jak w przypadku pojedynczych urazów.

Pierwsze trzy grupy w ostrej fazy przeprowadza się wyczekujące leczenie układu mięśniowo-szkieletowego, mające głównie na celu złagodzenie bólu i unieruchomienie uszkodzonych obszarów. Główne manipulacje terapeutyczne to redukcja zwichnięć, repozycja (porównanie) fragmentów kości itp. - przeprowadzane ze stabilizacją parametrów życiowych.

Leczenie w rozszerzonym obrazie klinicznym

W okresie katabolicznym (pierwsze 7 dni po urazie) istnieje ryzyko rozwoju zatorowości tłuszczowej - gwałtownego spadku przewodnictwa (niedrożności) naczyń krwionośnych przez zatory tłuszczowe. Dlatego manipulacje medyczne powinny być jak najbardziej oszczędne, a transport, przemieszczanie się i badania powinny być ograniczone do minimum.

kierownik działu

P. I. BESPALCHUK

POLITRAUMA

(wykład dla studentów wszystkich kierunków)

Czas trwania wykładu - 2 godziny.

Plan wykładu:

1. Wstęp.

2. Definicja pojęcia „uraz wielonarządowy”.

3. Funkcja różnego rodzaju uraz wielonarządowy.

4. Udzielanie pomocy medycznej etap przedszpitalny.

5. Zapewnienie kwalifikowanej i specjalistycznej opieki medycznej w szpitalu.

6. Pilność świadczenia korzyści operacyjnych.

7. Taktyka chirurgiczna.

8. Komplikacje.

9. Wniosek.

Wstęp

według B.S. Preobrażeńskiego (1983), 9-15% ofiar z obrażeniami ma urazy wielokrotne i kombinowane, w tym 70-75% okrążeń młodych iw średnim wieku. Spośród tych, którzy otrzymali uraz wielonarządowy, 2/3 miało wielonarządowe obrażenia narządów wewnętrznych, częściej mózgu, połączone ze złamaniami. W katastrofach częstość urazów wielonarządowych jest znacznie wyższa.

Do niedawna przypadki urazów mnogich i łączonych były rozpatrywane jako suma pojedynczych urazów. Jeśli jednak warunkowo każdy uraz przeanalizujemy osobno, jako jeden ze składowych urazu wielonarządowego, to chociaż wiele z nich można uznać za niezagrażające życiu, to ich łączny wpływ często prowadzi do gwałtownego naruszenia funkcji życiowych. ważne systemy i śmierci ofiary. Obecnie uraz wielonarządowy jest uznawany za nowy rodzaj patologii, z nieodłącznymi specyficznymi zmianami we wszystkich układach uszkodzonego organizmu i rozwojem długotrwałej choroby traumatycznej.

Przebieg urazów wielonarządowych jest szczególnie ciężki: jeżeli przy pojedynczych urazach ciężki wstrząs obserwuje się u 1% poszkodowanych, to przy wielokrotnych: złamaniach – u 21%, a przy urazach złożonych – u 57% poszkodowanych. Obraz kliniczny urazu wielonarządowego nie zawsze odpowiada lokalizacji dominującego urazu.

2. Definicja pojęcia „uraz wielonarządowy”

Politrauma jest złożona proces patologiczny spowodowane uszkodzeniem kilku obszarów anatomicznych lub segmentów kończyn, z wyraźna manifestacja zespół wzajemnego obciążenia, objawiający się głębokim naruszeniem wszystkich typów metabolizmu, zmianami w ośrodkowym układzie nerwowym, układzie sercowo-naczyniowym, oddechowym i przysadkowo-nadnerczowym. W 30% przypadków szkody wielokrotne są spowodowane wypadkami drogowymi.

Charakterystyka różnych rodzajów urazów wielonarządowych.

Wyróżnić:

a) uszkodzenie dominujące – najpoważniejsze,

b) konkurencyjna – równoważna lub nieco gorsza od dominującej szkody,

i) współistniejące – szkoda jest mniej dotkliwa.

W wczesny okres urazy wielonarządowe nie są rzadkością zator tłuszczowy, obrzęk płuc, powikłania zakrzepowo-zatorowe, sen.

W przypadku urazów wielonarządowych występuje wysoka wczesna śmiertelność: ponad 60% ofiar umiera w ciągu pierwszych 6 godzin, a ponad 70% - pierwszego dnia. Śmiertelność z obrażeniami izolowanymi - do 2%, z urazami mnogimi szkieletu - 17%, z kombinacjami obrażeń - 45-55%,

Przyczyny wzrostu urazów wielonarządowych:

1) gwałtowny wzrost liczby samochodów,

2) zwiększenie szybkości ich ruchu,

3) wzrost liczby ocalałych z urazami wielonarządowymi (dawniej było to przedmiotem badań patologów, obecnie – traumatologów),

4) utrata lęku wysokości (catatrauma) i wysokościowców.

Politraumę można podzielić na 5 grup:

1. Liczne złamania małych i małych kości, które nie prowadzą do ciężkiego stanu poszkodowanych - 27,5% (ręka, stopa, obojczyk, łopatka). Prognozy są korzystne.

2. Wielokrotne złamania długich kości rurkowych - 38,7% (11% ma wstrząs traumatyczny, śmiertelność - 2,3%).

3 „ Mnogie złamania + ognisko dominujące narządów wewnętrznych - 23,7% (wstrząs pourazowy - 28%, śmiertelność - 18%).

4. Urazy wielonarządowe, gdy wiodące ognisko wymaga (udział – 10%) doraźnej interwencji chirurgicznej ze względów zdrowotnych, np. złamań lub wyrwań kończyn, pęknięć narządów wewnętrznych (z czego 86% to stany wstrząsowe, śmiertelność – 38,1% ).

5. Uraz niezgodny z życiem - 1,2%:

a) ciężkie stłuczenie mózgu lub ciężka rana czaszki z rozległym zniszczeniem substancji mózgowej i wyraźnym upośledzeniem
funkcje życiowe;

b) urazy klatki piersiowej - zamknięty uraz lub urazy klatki piersiowej z licznymi, obustronnymi złamaniami żeber, ciężką deformacją klatki piersiowej, z obustronnymi otwartymi lub napiętymi
odma opłucnowa lub duży hemothorax;

c) urazy jamy brzusznej – otwarty lub zamknięty uraz jamy brzusznej z uszkodzeniem narządów wewnętrznych, często z rozległym zniszczeniem ściany jamy brzusznej i wytrzewieniem uszkodzonych narządów;

d) urazy miednicy i narządy miednicy: rozległy tępy uraz
lub uszkodzenie tezy z poważnym uszkodzeniem jej narządów;

e) przedłużony (powyżej 7-8 godzin) ucisk obu kończyn dolnych przez cały czas; wielokrotne otwarte złamania długich rurkowatych kości, którym towarzyszy ciężki uraz
zaszokować szkoda szyjny kręgosłup z zespołem
całkowite zakłócenie przewodzenia rdzeń kręgowy w ofiarach
w stanie ciężkiego szoku.

Zapewnienie opieki medycznej w przypadku urazów wielonarządowych wyróżnia się pewną oryginalnością. Okoliczności powstania obrażeń mnogich i łączonych są na tyle dramatyczne, że pierwszym pragnieniem innych, w tym pracowników medycznych, jest natychmiastowe przetransportowanie poszkodowanego do najbliższej placówki medycznej. W przypadku urazów wielonarządowych udzielanie pierwszej pomocy na miejscu jest znacznie rzadsze niż przy pojedynczych urazach. Podawanie poszkodowanym leków przeciwbólowych, wytwarzanie nowokainowych blokad miejsc złamań, zakładanie opatrunki aseptyczne na rany i unieruchomienie transportowe przeprowadzane są tylko w niektórych przypadkach. Według wielu pracownicy medyczni Jednak ewakuacja poszkodowanego na standardowych noszach bez unieruchomienia uszkodzonych segmentów nie stwarza dużego zagrożenia, a ryzyko rozwoju i pogłębienia wstrząsu jest uzasadnione zyskaniem czasu na dostarczenie ich do placówki medycznej.

Taka nieuzasadniona taktyka świadczy o braku niezbędnej gotowości personelu medycznego do udzielania pomocy medycznej poszkodowanym liczne obrażenia, wdrożenie metod opieki medycznej znanych przy zwykłych urazach (bandażowanie, unieruchomienie transportowe).

Według wielu autorów 1/3 ofiar katastrof, które uznano za umierające, umierała powoli i można ją było uratować przy zastosowaniu w odpowiednim czasie środków resuscytacyjnych. Spośród nich 40% nie umarłoby, gdyby zespoły ratunkowe przeprowadziły resuscytację w ciągu 6 godzin od urazu. Około 50% zgonów z powodu urazów w katastrofach nastąpiło w ciągu kilku minut w wyniku urazów i niedrożności dróg oddechowych.

Trudności w zapewnieniu opieki medycznej na etapie przedszpitalnym wiążą się z następującymi czynnikami:

1. trudności w ocenie ciężkości każdego urazu;

2. ryzyko dodatkowych uszkodzeń podczas leczenia
środki diagnostyczne i transport;

3. częsta konieczność jednoczesnego udzielania pomocy doraźnej
niewielu ciężko rannych.

Czas od urazu do rozpoczęcia leczenia determinuje zarówno szanse przeżycia pacjenta, jak i jakość jego zdrowia po leczeniu. Dlatego decydujące znaczenie ma optymalna organizacja ratownictwa i kompetencje lekarzy.

Leczenie przedszpitalne pacjentów z urazami wielonarządowymi powinno opierać się na uniwersalnym schemacie odpowiednim na każdą okazję i obejmującym 4 etapy:

1. Reanimacja i ogólna ocena sytuacji;

2. Zastąpienie lub wsparcie funkcji ważnych dla życia narządów i układów;

3. Stabilizacja funkcji życiowych i osiągnięcie mobilności;

4. Transport.

Badanie lekarskie rozpoczyna się od sprawdzenia parametrów życiowych, czyli oddychania i krążenia. W przypadku naruszenia tych funkcji przeprowadzane są działania resuscytacyjne odpowiadające istniejącym naruszeniom.

Priorytetem w trybie pilnym jest przywrócenie wentylacji płuc i krążenia krwi, następnie konieczne jest zapewnienie niezawodnego dostępu naczyniowego i prowadzenie farmakoterapii, a dopiero potem transport chorego. Po wyeliminowaniu bezpośredniego zagrożenia życia i braku zagrożenia śmierci w ciągu kilku następnych sekund pacjentowi rozpoczyna się jego pełne szczegółowe badanie.

Przede wszystkim określa się stan neurologiczny: głębokość śpiączki wg skali Glasgow-Pittsburgha: otwarcie oczu, reakcje ruchowe, reakcja mowy, reakcja źrenic na światło, reakcja nerwów czaszkowych, drgawki, spontaniczne oddychanie, tj. 7 znaków w 5-stopniowej skali = 35 - brak śpiączki; 7 - śmierć mózgu.

Po ocenie stanu neurologicznego przeprowadzane jest pełne badanie od głowy do kończyn, które trwa nie dłużej niż 3 minuty.

Celem tego kroku jest zapewnienie skutecznego leczenia wstrząsu krążeniowego.

W przypadku urazów wielonarządowych wymaga to:

1. leczenie hipowolemii poprzez uzupełnianie BCC;

3. skuteczna analgezja.

Do uzupełnienia BCC konieczne jest cewnikowanie kilku (zwykle dwóch do czterech) naczyń, w tym co najmniej jednego żyła centralna, dobre mocowanie cewników.

Przy intubacji dotchawiczej możliwa jest odpowiednia wentylacja i wentylacja mechaniczna.

Etap 3 przewiduje realizację następujących działań:

zatrzymać krwawienie;

Odpowiednia wymiana BCC;

IVL (według wskazań);

Prowadzenie farmakoterapii, środków przeciwbólowych i uspokajających;

przeprowadzanie drobnych operacji ratujących życie.

Rozważmy je bardziej szczegółowo:

I. przestać krwawić produkowane za pomocą środków, które są określone przez jego charakter i lokalizację. To może być:

cyfrowy zamknięcie tętnicy,

Założenie opaski uciskowej na zranioną kończynę

tamponada nosa itp. 0

2. Uzupełnienie BCC przeprowadzono z roztworami zarówno krystaloidów, jak i koloidów (głównie dekstranów). Objętość infuzji zależy od ciężkości urazu; wydalanie moczu utrzymuje się na poziomie 30 ml/godz., prowadzony jest stały monitoring, w tym oksymetria.

Uzupełnianie OCC rozpoczyna się od podania płynu Ringera w dawce 20-30 ml/kg m.c., w przypadku braku efektu dodaje się 500,0 ml roztworu koloidu. W skrajnie ciężkich przypadkach podaje się płyn Ringera i 1 litr roztworu koloidu.

3. IVL czyli walka - z ODN w inny sposób bardzo ważny problem, ponieważ prawie wszystkim przypadkom urazu wielonarządowego towarzyszy ciężka hipoksemia. Im wcześniej rozpocznie się IVL, tym lepsze rokowanie.

4. Terapia medyczna przewiduje przede wszystkim wprowadzenie środków przeciwbólowych i uspokajających.

5. Drobne interwencje chirurgiczne, na przykład repozycja złamań kończyn z przemieszczeniem fragmentów lub drenażem jama opłucnowa według Belau z odmą opłucnową, przeprowadzane są zgodnie ze wskazaniami iw zależności od kwalifikacji lekarza.

Po uzyskaniu stabilizacji funkcji życiowych i możliwości transportu pacjent trafia do kliniki wyposażonej w odpowiednie środki i sprzęt medyczny. Transport medyczny powinien być przystosowany do resuscytacji krążeniowo-oddechowej i wentylacji mechanicznej.

Po przybyciu do szpitala wszystkie środki diagnostyczne w kierunku urazów wielonarządowych powinny być proste do atraumatycznych. Na przykład laparocenteza, nakłucie opłucnej, radiografia bez zmiany pozycji ofiary.

Sekwencja technik diagnostycznych jest realizowana przez zespół specjalistów w następujący sposób:

ocena częstotliwości i głębokości oddechowy , badanie dróg oddechowych;
Na poważne naruszenia oddychanie - intubacja, rzadziej - tracheostomia;

definicja częstotliwości tętno, ciśnienie krwi i wskaźnik wstrząsu (stosunek tętna do maksymalnego ciśnienia krwi - I i więcej)
wskazuje na obecność wstrząsu i znacznej utraty krwi; wraz z wdrożeniem skutecznych środków przeciwwstrząsowych natychmiast rozpoczyna się zastępczą terapię transfuzyjną;

Inspekcja, perkusja, osłuchiwanie klatka piersiowa ; Przegląd
radiografia, diagnostyczne nakłucie jamy opłucnej (przy pobieraniu krwi i powietrza - torakocenteza, drenaż, odsysanie powietrza i krwi, prostowanie płuca;

Inspekcja, badanie palpacyjne, opukiwanie narządy jamy brzusznej ; zwykła radiografia, laparocenteza i „po omacku ​​​​cewnik”, mikrolaparotomia z
lubczyk otrzewnowy (jeśli w jamie brzusznej występuje krew, wskazana jest zawartość jelit, żółć, mocz, laparotomia);

badanie palpacyjne i ocena jakości tętno w tętnicach obwodowych kończyny w celu wykluczenia uszkodzenia głównych naczyń; w przypadku podejrzenia uszkodzenia - nakłucie jednoetapowe
angiografia, po potwierdzeniu - operacja mająca na celu przywrócenie drożności naczynia (tymczasowe przetokowanie uszkodzonego naczynia, autoplastyka naczyniowa, szew naczyniowy);

ocena funkcji ośrodkowy układ nerwowy , stan mózgu i jego błon w celu ustalenia wskazań do trepanacji
czaszka (charakterystyka tętna na obwodzie, stan źrenic, dna oka, sutków nerwy wzrokowe, nakłucie lędźwiowe i pomiar ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego) w przypadku podejrzenia zespołu podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego;

cyfrowy badanie odbytnicy, cewnikowanie pęcherza moczowego ("pusty" pęcherz moczowy - jeden z objawów jego pęknięcia, krew i trudności w przejściu przez cewnik - uszkodzenie cewki moczowej - wskazania do operacji), pielourografia zstępująca, uretro- i cystografia w przypadku podejrzenia uszkodzenia tych narządów;

· określenie utraty krwi zgodnie z ciężarem właściwym krwi metodą Van Slyke-Barashkov, hemoglobiną, hematokrytem lub tabelą B. G. Apanasenko.

Oczywiście ten kompleks diagnostyczny jest uzupełniony niezbędnymi badania laboratoryjne ułatwienie realizacji zadań diagnostyki awaryjnej.

KLASYFIKACJA USZKODZEŃ Mnogich I ŁĄCZONYCH WEDŁUG PILNOŚCI UDZIELENIA POMOCY OPERACYJNEJ

Urazy wielokrotne i kombinowane

Wymagająca pomocy w nagłych wypadkach	Nie wymaga pomocy w nagłych wypadkach
Wiodące obrażenia:	Wiodące obrażenia:
naczynia główne;	otwarte i zamknięte złamania kości;
kompresja i narastający obrzęk mózgu;	klatka piersiowa i brzuch bez śladów uszkodzeń narządów wewnętrznych
otwarta i intensywna hemopneumothorax;	rany i siniaki tkanek miękkich wszystkich lokalizacji
miąższowe i puste narządy jamy brzusznej	dyslokacje
pęcherz moczowy, cewka moczowa i odbytnica;
rdzeń kręgowy z objawami ucisku i obfitym płynotokiem w przypadku uszkodzenia odcinka szyjnego kręgosłupa;
wyrwania i zmiażdżenia kończyn.
Przedstawiono interwencje ratunkowe, w tym u pacjentów w stanie szoku, wraz z resuscytacją i postępowaniem przeciwwstrząsowym.	Pokazano środki resuscytacyjne i przeciwwstrząsowe; operacja po wstrząsie.

W leczeniu pacjentów z mnogimi i współistniejącymi urazami taktykę należy wybrać tak, aby zmaksymalizować oszczędzanie siły pacjenta przy ograniczeniu liczby interwencje chirurgiczne. Dodatkowy uszczerbek na zdrowiu związany z zasiłkiem operacyjnym jest uzasadniony tylko wtedy, gdy ma na celu ratowanie życia ofiary. Wskazane jest odłożenie wszystkich innych interwencji i wykonanie ich planowo, po dniach i kolejnych tygodniach (z wyjątkiem nowokainowych blokad złamań, unieruchomienia terapeutycznego, chirurgicznego leczenia ran, likwidacji zwichnięć).

Z powyższego wynika, że ​​przy urazach mnogich i towarzyszących leczenie operacyjne przybiera charakter kolejnych etapów, których termin wyznacza stan poszkodowanego:

ja inscenizuję- pomoc doraźna ze wskazań życiowych;

Etap P- pilne interwencje mające na celu wyjście z szoku;

Polytrauma to termin, który pojawił się w literaturze naukowej i życiu codziennym praktyków opieki zdrowotnej w ostatnich 15-20 latach ubiegłego wieku. Stało się to ogólnie przyjętą koncepcją oznaczającą występowanie u ofiary mnogich lub łączonych urazów narządu ruchu i narządów wewnętrznych.

Uraz wielonarządowy nie jest prostą sumą złamań i uszkodzeń narządów wewnętrznych. Jest to traumatyczna choroba organizmu o złożonej i wielopłaszczyznowej patogenezie, w ostry okres które wysuwają się na pierwszy plan nie oznaki złamań, ale naruszenie funkcji życiowych, które zagrażają życiu pacjenta.

Przebieg kliniczny urazu wielonarządowego można warunkowo podzielić na trzy okresy: okres ostry, okres objawów miejscowych, okres następstw urazu wielonarządowego.

KLASYFIKACJA NA ZDJĘCIU

Pełna pomoc pacjentowi na wszystkich etapach jej udzielania będzie skuteczna przy zachowaniu zasady: „Szybko, jednocześnie ostrożnie”. Na postulat chcemy zwrócić uwagę „jednocześnie, gdyż czytelnik musi sobie sam wyobrazić sobie jego funkcję, domyślić się. Autorzy, prezentując materiał dotyczący taktyki i leczenia urazów wielonarządowych, nie są w stanie jednocześnie opisać walki ze wstrząsem krwotocznym, ostrą niewydolnością oddechową, diagnostyką urazów itp. aby uniknąć eklektyzmu i zamieszania. Dlatego materiał jest preparowany i prezentowany według syndromów towarzyszących urazom wielonarządowym, a udzielanie pomocy ofierze w praktyce powinno odbywać się kompleksowo i jednocześnie! 4

Na izbie przyjęć mierzone jest ciśnienie krwi poszkodowanego i liczony jest puls, określający jego cechy, jednocześnie zdejmuje się z ciała pacjenta zegarek z biżuterią, który jest następnie deponowany, utrwalony w paragonie przyklejonym do historii choroby . Jeśli ubrania nie można zdjąć bez szkody dla pacjenta, są one cięte, ale niektórych części ubrania nie należy pozostawiać. Ofiara musi być całkowicie rozebrana.Jeśli wymagana jest dezynfekcja, wówczas szybko i delikatnie wykonuje się wycieranie na mokro. Wszystkie opisane manipulacje są wykonywane bez wielokrotnego przesuwania pacjenta na noszach karetki lub na wózku w izbie przyjęć.

Jeśli stan pacjenta na to pozwala, może go krótko zbadać lekarz pogotowia ratunkowego, jeśli nie (ciśnienie skurczowe jest poniżej 70 mm Hg), poszkodowany jest pilnie kierowany do kolejnego etapu.

Następnym krokiem może być oddział intensywnej terapii lub sala operacyjna, tj. oddział, w którym można udzielić pełnej pomocy w kontynuowaniu diagnostyki wszystkimi dostępnymi metodami, aw razie potrzeby przystąpić do leczenia chirurgicznego. Do tych celów preferujemy awaryjną salę operacyjną. Co to jest szybki podgląd?

Pacjent leży na plecach. Badanie zewnętrzne: określić kolor skóry i błon śluzowych, a także ustalić zniekształcenia różnych części ciała, obecność ran, otarć, krwiaków. Następnie lekarz zakrywa głowę ofiary rękami, tak aby dłonie znajdowały się na obszary czasowe i palce - na ciemieniowej. Poruszając palcami do przodu i do tyłu, wyczuwają sklepienie czaszki, określając obecność ran, krwiaków podskórnych, a czasem ubytków czaszki. Nie odrywając rąk, unieś powieki kciukami i zbadaj źrenice oraz gałki oczne. Ruchem ślizgowym przenoszą ręce na szyję, a następnie na obręcz barkową, stawy barkowe. Czują kręgosłup, obojczyk, łopatki i stawy barkowe w poszukiwaniu deformacji (obrzęk lub retrakcja, naruszenie konfiguracji kości), chrupnięcia kości, patologicznej ruchomości. W ten sam sposób dotykamy obu kończyn górnych, przesuwając dłonie od góry do dołu. Po dotarciu do dalszego końca kończyny chwytają poszkodowanego za ręce i podnoszą je na 2-3 sekundy, sprawdzając patologiczną ruchomość trzonów barku i przedramienia po obu stronach.

Następnie lekarz przykłada dłonie do mostka pacjenta, a następnie przy każdym wdechu przesuwa je od środka do obwodu, docierając do kręgosłupa, który jest wyczuwalny wraz z łopatkami. Przesuwając dłońmi wzdłuż klatki piersiowej pacjenta podczas oddychania, można wykryć trzeszczenie powietrza w tkance podskórnej w obecności rozedmy podskórnej, trzeszczenie fragmentów żeber, oddychanie paradoksalne, świszczący oddech i wiele innych. Ręce chirurga przesuwają się w dół, dotykając powierzchownie przedniej ściany brzucha, określając jej napięcie oraz okolicę lędźwiową w poszukiwaniu krwiaków i urazów kręgosłupa. Ręce są przenoszone na miednicę i zakrywają ją z boków. W tym samym czasie, naprzemiennie przesuwając ręce do przodu i do tyłu, jak przy głaskaniu miednicy, sprawdź jej konfigurację. Lekko ściskając się w płaszczyźnie czołowej i strzałkowej, są przekonani o braku ruchomości kości i trzeszczenia. Zbadaj zewnętrzne narządy płciowe i krocze. Dłonie przesuwa się do stawów biodrowych, wyczuwa się ich kształt, a następnie opuszcza w dół, stopniowo obmacując kości i stawy w poszukiwaniu deformacji, trzeszczenia kostnego, patologicznej ruchomości. Po dotarciu do dalszego końca nóg, podobnie jak na dłoniach, chwytamy je za stopy i unosimy. Doszukują się patologicznej ruchomości trzonów uda i podudzia oraz naruszenia naturalnej ruchomości w stawach.

Wszystkie zidentyfikowane miejsca uszkodzeń są rejestrowane, pacjent jest przenoszony z izby przyjęć do kolejnego etapu. Jeśli badanie rozpoczyna się na sali operacyjnej, to odbywa się równolegle z udzielaniem asysty.

Pomoc poszkodowanemu w stanie ciężkim rozpoczyna się od nakłucia żyły w okolicy zgięcia łokciowego lub żyły podobojczykowej. Popijając tłok do siebie, dostają krew, która jest natychmiast wysyłana do laboratorium w celu oznaczenia. przynależność grupowa i czynnik Rh. System infuzyjny jest podłączony do kaniuli igły i rozpoczyna się terapia infuzyjna. Żyła podobojczykowa jest cewnikowana, a następnie wykorzystywana do ciągłego podawania płynnych leków.

Biorąc pod uwagę poważny stan ofiary, pojawia się pytanie: co wstrzyknąć do żyły, w jakiej ilości iz jaką prędkością?

Infuzję należy rozpocząć z płynną substancją dopuszczoną do podawania dożylnego. Może to być roztwór soli fizjologicznej chlorku sodu, 5% roztwór dekstrozy itp. Leczenie rozpoczęte i możliwe jest wybranie niezbędnych leków, z grubsza określenie ich liczby i szybkości podawania.

Celem terapii na początkowym etapie jest uzupełnienie BCC, podniesienie ciśnienia krwi do wartości prawidłowych lub zbliżonych do prawidłowych oraz eliminacja dolegliwości bólowych. Dalsza terapia ma na celu normalizację mikrokrążenia, procesy metaboliczne, przywrócenie czynności ważnych narządów i dopiero wtedy zaczynają przywracać relacje anatomiczne, które są bardziej odporne na niedotlenienie i zaburzenia metaboliczne struktur układu mięśniowo-szkieletowego.

Uważamy za stosowne przypomnieć, że chorzy w ciężkim stanie z ciśnieniem skurczowym 70 mm Hg. i poniżej nie podskórnie i zastrzyki domięśniowe nie powinno się produkować.

Wskazane jest rozpoczęcie terapii infuzyjnej lekami wielkocząsteczkowymi, które są w stanie długi czas być we krwi i dobrze zatrzymywać płyn w łożysku naczyniowym, tworząc korzystny efekt reologiczny i stabilność ciśnienia krwi. Te właściwości ma dekstran [por. Mówią waga 50000-70000].

Realizując powyższe cele, podaje się również inne roztwory zastępujące osocze (Povidone 8000 + Chlorek sodu + Chlorek potasu + Chlorek wapnia + Chlorek magnezu + Soda oczyszczona, dekstran [średnia masa cząsteczkowa 50000-70000], żelatyna), a także jako roztwory białek i soli. Ostra anemia i ciężkie niedotlenienie są eliminowane przez transfuzję produktów krwiopochodnych, nie zapominając o wstrzyknięciu 10 ml 10% roztworu chlorku sodu na każde 500 ml produktów krwiopochodnych.

Stosunek krwi, roztworów koloidów i krystaloidów do objętości terapii infuzyjnej we wstrząsie traumatycznym przedstawiono w tabeli. 3.

Tak więc w leczeniu pacjentów w ciężkim szoku i stanie terminalnym środek ciężkości produktów krwiopochodnych w przetaczanym płynie wynosi 50-80%.

Podczas podawania dużej ilości płynów zastępujących krew lekarz nie powinien zapominać o hemodylucji. Rozcieńczenie krwi w granicach 30% jest optymalne. Większe rozcieńczenie (35% lub więcej) jest niebezpieczne, ponieważ zmniejsza się przepływ tlenu do tkanek, rozwija się hipoksemia, a gdy krew jest rozcieńczona o mniej niż 20%, efekt reologiczny zostaje utracony.

Stosunek składników terapii infuzyjnej we wstrząsie traumatycznym

Powinieneś także zatrzymać się przy tempie transfuzji płynnych środków. Szybkość wlewu płynów, jak również stopień hemodylucji, ma podwójną reakcję: szybkie podanie duża liczba rozwiązania mogą prowadzić do przeciążenia serca, powolnego napełniania łożysko naczyniowe nie daje pożądanego rezultatu.

W przypadku ciężkiego wstrząsu, zwłaszcza w stanie terminalnym, lekarz zmuszony jest zastosować dużą szybkość transfuzji krwi i preparatów krwiopochodnych poprzez wlew do dwóch żył, żyły i tętnicy, a nawet poprzez wstrzyknięcie krwi do tętnicy. Szybkość w tym samym czasie może osiągnąć 400-500 ml / min. Naturalnie nie da się tego utrzymać przez długi czas. Gdy tylko pojawi się różowy kolor ust, małżowiny usznej, puls osiąga 90-100 na minutę z dobrą jakością, skurczowe ciśnienie krwi wynosi 100 mm Hg. i powyżej, należy przerwać wymuszone podawanie roztworów i wznowić normalną szybkość wlewu.

W celu skorygowania zaburzeń metabolicznych wraz z roztworami infuzyjnymi podaje się dożylnie 40% roztwór dekstrozy w ilości 60-100 ml z dodatkiem insuliny (1 jednostka insuliny na 4 g dekstrozy), witamin z grupy B, 1% rozwiązanie kwas askorbinowy 5-7 ml, glikokortykosteroidy (100-200 mg hydrokortyzonu). W celu zwalczania kwasicy stosuje się dożylny wlew kroplowy 3-5% roztworu wodorowęglanu sodu.

Ponadto dożylnie podaje się wszystkie leki niezbędne do stymulacji oddychania, czynności serca, normalizacji napięcia naczyniowego, leki przeciwhistaminowe i inne leki stosowane w terapii patogenetycznej i objawowej.

W przypadku masywnej terapii infuzyjnej stosowanie leków moczopędnych jest obowiązkowe, kontrola funkcji wydalniczej nerek. Najlepszym lekiem moczopędnym jest furosemid, który jest przepisywany jako 1% roztwór w ilości 4-6 ml lub więcej.

Natychmiast wraz z rozpoczęciem terapii infuzyjnej rozpoczyna się walka z zespołem bólowym, mająca na celu zmniejszenie wrażliwości na ból oraz przerwanie dopływu impulsów wstrząsowych do ośrodkowego układu nerwowego. Podaje się dożylnie 1-2 ml 1-2% roztworu trimeperydyny. Dobre działanie przeciwbólowe podanie dożylne 2-5 ml 50% roztworu metamizolu sodowego. Przy stabilnym ciśnieniu krwi można podać dożylnie mieszaninę dekstrozy i prokainy, składającą się ze 150 ml 5% roztworu dekstrozy i 150 ml 0,25% roztworu prokainy.

Najważniejszym działaniem przeciwwstrząsowym są blokady prokainowe lub prokainowo-alkoholowe. Mogą to być blokady przewodzące, skrzynkowe lub bezpośrednio w miejscach złamań. Ze strachu przed dostaniem działanie hipotensyjne od stosowania prokainy wskazane jest wprowadzenie 1 ml 10% roztworu kofeiny.

Po znieczuleniu konieczne jest unieruchomienie uszkodzonych segmentów ciała. Jeśli stan pacjenta na to pozwala, stosuje się trakcję szkieletową, wykonuje się ręczne repozycje zamknięte, a kończyny mocuje się bandażami gipsowymi. W przypadku braku możliwości manipulacji ze względu na ciężkość stanu chorego, poszkodowane kończyny unieruchamia się za pomocą tymczasowych szyn gipsowych do czasu ustalenia taktyki leczenia po wyjściu pacjenta z gabinetu. krytyczna kondycja.

Walkę z ostrą niewydolnością oddechową rozpoczyna się od zbadania górnych dróg oddechowych, wyeliminowania retrakcji języka i żuchwy. Następnie za pomocą ssania elektrycznego zasysa się śluz, krew i inne płynne składniki z drzewa tchawiczo-oskrzelowego, przywracając jego drożność. Jeśli pacjent jest przytomny i przywrócono prawidłowe oddychanie, podaje się nawilżony tlen przez maskę i kontroluje się wentylację. Ciężcy pacjenci są intubowani i przenoszeni do wentylacji mechanicznej. Śluz jest okresowo odsysany z dróg oddechowych cienkim cewnikiem przez rurkę dotchawiczą.

Najtrudniejszą częścią walki z ostrą niewydolnością oddechową jest przywrócenie szkieletu klatki piersiowej z licznymi, a zwłaszcza fenestracyjnymi (pływającymi) złamaniami. W takich przypadkach dochodzi do oddychania paradoksalnego. W momencie wdechu, gdy klatka piersiowa się rozszerza, powstały panel żebrowy opada i odwrotnie, w momencie zapadnięcia się klatki piersiowej podczas wydechu, pęcznieje ona nad swoją powierzchnią (ryc. 143).

Odcinkowe złamania żeber wzdłuż tylnej powierzchni klatki piersiowej są mniej niebezpieczne, ponieważ ofiara naciska ciężarem ciała na panel żebrowy, wykluczając jego flotację. Złamania przedniej i bocznej powierzchni klatki piersiowej wymagają natychmiastowej odbudowy jej szkieletu. Bardzo proste sposoby- mocowanie panelu żebrowego za pomocą worków z piaskiem lub specjalnych podkładek. Wykrój jest wycinany z grubej tektury lub tworzywa sztucznego w postaci panelu żebrowego, ale nieco większego. Jest owinięty watą i gazą i umieszczony na ruchomej części ściany klatki piersiowej. Mocowanie peloty odbywa się za pomocą pasków lub paska samoprzylepnego plastra wokół całej klatki piersiowej, ale bez jej ściskania. Po 2-3 tygodniach fiksację można stopniowo rozluźniać, a następnie usuwać, koncentrując się na stanie pacjenta.

Najczęściej odbudowa szkieletu jest tworzona przez rozciąganie tkanek miękkich, a jeszcze lepiej - żeber lub mostka. Żebra chwyta się płóciennymi czepkami lub grubymi jedwabnymi nitkami wprowadzanymi pod nie, a mostek pęsetą kulową. Trakcja odbywa się za pomocą obciążników zawieszonych na ramach bałkańskich. Warunki trakcji wynoszą 2-4 tygodnie (ryc. 144).

Próby osteosyntezy żeber za pomocą drutów dziewiarskich i szycia zszywkami tantalowymi rozpowszechniony nie znaleziono ze względu na traumatyczny ™ i czas trwania interwencji.

Metody mocowania żeber w celu przywrócenia szkieletu klatki piersiowej pokazano na ryc. 145.

Wszystkie wymienione działania taktyczne i terapeutyczne w walce ze wstrząsem, utratą krwi i ostrą niewydolnością oddechową nie są wykonywane sekwencyjnie, ale, jak mówi jeden z postulatów leczenia urazów, jednocześnie. Dzięki temu możliwe jest wyprowadzenie pacjenta ze stanu krytycznego, uzyskanie wzrostu ciśnienia skurczowego do wartości 90-100 mm Hg, co pozwala na kontynuację badania pacjenta. Przede wszystkim należy wykluczyć ucisk mózgu, uszkodzenie serca, odmę opłucnową, uszkodzenie narządu miąższowego z krwawieniem wewnętrznym lub wydrążony narząd w jamie brzusznej, uraz nerki, pęcherza moczowego i cewki moczowej. Są to najczęstsi i najgroźniejsi towarzysze urazów wielonarządowych.

Przy stabilnych parametrach hemodynamicznych i braku podejrzeń uszkodzenia narządów wewnętrznych wykonuje się badanie rentgenowskie okolic, w których podejrzewa się obecność złamań lub zwichnięć. Pacjenci, którzy są w stanie nieprzytomnym z objawami ciężkiego wstrząsu, konieczne jest wykonanie prześwietlenia czaszki, klatki piersiowej i miednicy, ponieważ w przypadku urazów wielonarządowych najbardziej typowe błędy w diagnostyce są dozwolone, jeśli te części ciała są uszkodzone.

Sytuacja jest znacznie poważniejsza, gdy nie ma pełne zaufanie w integralności narządów wewnętrznych. Najczęściej trudności diagnostyczne występują w przypadku uszkodzenia zawartości klatki piersiowej, jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej.

Na urazy klatki piersiowej groźnymi zjawiskami są krwawienie i przepływ powietrza do jamy opłucnej. Oba podrażniają opłucną, zmieniają podciśnienie w jamie opłucnej na nadmiernie dodatnie, zapadają płuco, wyłączając je z wymiany gazowej, przesuwają śródpiersie na stronę zdrową, podrażniając sploty nerwowe aorty, oskrzeli i łącznie tworzą zespół objawów zwany wstrząsem opłucnowo-płucnym.

Obecność powietrza w jamie opłucnej można stwierdzić na podstawie rozedmy podskórnej, widocznej gołym okiem i wydzielającej gazowe trzeszczenie w tkance podskórnej przy badaniu palpacyjnym. Granice rozedmy podskórnej należy obrysować roztworem jakiegoś barwnika, aby móc kontrolować dynamikę jej wielkości. W przypadku perkusji stwierdza się dźwięk pudła i zanik lub gwałtowny spadek granic płuc. Drżenie głosu nie jest przeprowadzane. Osłuchiwanie nie wykrywa dźwięków oddechowych. NA zwykły radiogram klatka piersiowa ujawnia brak wzoru płuc na całej połowie klatki piersiowej, płuco jest określone w postaci gęstego trójkątnego cienia znajdującego się u nasady. Możliwe przemieszczenie śródpiersia. W podskórnej tkance tłuszczowej występują obszary prześwitu odpowiadające miejscom gromadzenia się powietrza.

Zidentyfikowana odma opłucnowa, jeśli ostra niewydolność oddechowa i rozedma podskórna jest zamknięta. Konieczne jest wykonanie nakłucia opłucnej w przestrzeni międzyżebrowej II-III wzdłuż linii środkowoobojczykowej i ewakuacja powietrza, po osiągnięciu maksymalnego rozrzedzenia.Kontrola rentgenowska ekspansji płuc jest obowiązkowa. Jeśli manipulacja zakończy się sukcesem, niedodma zostaje wyeliminowana (nawet jeśli nie całkowicie) - dalsze leczenie jest zachowawcze.

Jeżeli jednak nie udaje się wytworzyć podciśnienia maksymalnego, płuco jest lekko rozszerzone, należy pomyśleć o otwartej odmie opłucnowej.Konieczne jest założenie drenażu Bulau do jamy opłucnej w miejscu wykonania nakłucia lub, podłączając rurkę drenażową do ssania strumienia wody, stworzyć aktywne zasysanie powietrza.

Stwierdzenie obecności krwi w jamie opłucnej może być znacznie trudniejsze, ponieważ poszkodowany najczęściej zajmuje pozycję poziomą. Krew, która rozlała się po całej tylnej części jamy opłucnej, praktycznie nie zmienia danych fizycznych. Te minimalne zmiany(osłabienie oddychania wzdłuż tylnej powierzchni, wątpliwe skrócenie dźwięku perkusji itp.), które występują przy znacznym krwotoku do jamy opłucnej, nie mogą być tego wiarygodnym potwierdzeniem. Zdjęcie rentgenowskie ujawnia całkowite zacienienie całej połowy klatki piersiowej, co wskazuje na obecność krwi w jamie opłucnej, ale nie odpowiada na dwa główne pytania: jaka jest objętość hemothorax i czy

krwawienie?

Odpowiedzi na te pytania udziela nakłucie opłucnej, które wykonuje się w przestrzeni międzyżebrowej VIII wzdłuż linii pachowej tylnej. Kroplę uzyskanej krwi nanosi się na porcelanowy talerz i odczekuje 1-2 minuty. Jeśli krew nie krzepnie, krwawienie ustało, a test nazywa się ujemnym testem Ruvelua-Gregoire'a i odwrotnie, zakrzepła krew wskazuje na trwające krwawienie, a test uważa się za pozytywny.

Kiedy krwawienie ustanie, zawartość jamy opłucnej zostaje ewakuowana strzykawką Janet. Miejsce nakłucia zamyka się sterylną kulką, następnie pacjent jest leczony zachowawczo.

Pacjentom z trwającym krwawieniem przedstawiono leczenie operacyjne – torakotomię, poszukiwanie i eliminację źródła krwawienia.

Uraz narządów jamy brzusznej obarczona masywnym krwawieniem i pęknięciem narządów pustych, powodując zapalenie otrzewnej. Krwawienia pochodzą najczęściej z uszkodzonej wątroby i śledziony, ale możliwe są również z naczyń żołądka, krezki i innych narządów.

Ogólne objawy krwawienia do jamy brzusznej są takie same jak w przypadku krwawienia do jamy opłucnowej. Ciężki stan pacjenta związany z urazem wielonarządowym zaciemnia lub nie pozwala nam poznać wielu charakterystycznych objawów.

Brzuch ma prawidłową konfigurację, udział w akcie oddychania jest nieco osłabiony. Badanie palpacyjne ujawnia umiarkowane napięcie mięśni, słabo pozytywny lub wątpliwy objaw Shchetkina-Blumberga. Perystaltyka jelit jest osłabiona, stwierdza się pojedyncze fale. Perkusja może wykryć obecność płynu w jamie brzusznej, jeśli jego objętość wynosi co najmniej 750-1500 ml. Charakterystyczne jest przesunięcie granic otępienia w pochyłych miejscach ze zmianą pozycji ciała pacjenta. Aby to zrobić, wystarczy umieścić worek piasku z jednej strony pod plecami ofiary. Badanie przezodbytnicze lub przezpochwowe ujawnia nawis jamy odbytniczo-pęcherzowej lub pęcherzowo-macicznej otrzewnej.

Jeśli pozostają wątpliwości co do prawidłowości rozpoznania, wykonuje się nakłucie jamy brzusznej lub lepiej lapacentezę.

Nakłucie wykonuje się w połowie odległości między pępkiem a spojeniem łonowym wzdłuż białej linii brzucha. Skórę smaruje się dwukrotnie roztwór alkoholu jod. W miejsce nakłucia wstrzykuje się 0,25% roztwór prokainy, tworząc „skórkę cytryny”, skórę chwyta lnianym pazurem i unosi do przodu. Przednia ściana brzucha jest przekłuta długą grubą igłą ściśle prostopadle. Strzykawkę wypełnioną do połowy 0,25% roztworem prokainy umieszcza się na kaniuli i po upewnieniu się, że igła jest przejezdna i znajduje się w jamie brzusznej (prokaina przechodzi swobodnie), tłok jest przyciągany do siebie. Do strzykawki może dostać się krew, zawartość organów pustych itp.

Bardziej niezawodnym narzędziem diagnostycznym jest lapacenteza. Wykonaj go w tym samym miejscu, w tym samym znieczuleniu. Zamiast lnianego noska można zastosować uchwyty wykonane z grubej jedwabnej nici. Skórę nacina się skalpelem, następnie przednią ścianę jamy brzusznej perforuje się trokarem. Usuwa się mandryn trokaru i wprowadza się do niego gumowy cewnik lub cienką silikonową rurkę. Trokar jest naprzemiennie kierowany do prawego i lewego podżebrza oraz do regiony biodrowe włożyć rurkę jak najgłębiej w nie i zaaspirować zawartość tych odcinków jamy brzusznej, oceniając wygląd, zapach i laboratorium. Za pomocą takiego cewnika poszukiwawczego można ustalić u 80-90% ofiar obecność krwotok wewnętrzny lub uszkodzenie narządu wewnętrznego jamy brzusznej.

Pozostałe wątpliwości co do prawidłowości rozpoznania może rozwiać dopiero laparotomia, która jest ekstremalnym narzędziem diagnostycznym i pierwszym postępowaniem w przypadku katastrofy jamy brzusznej.

W przypadku pęknięcia narządu jamy brzusznej (żołądka, jelita cienkiego i grubego) obraz kliniczny charakteryzuje się zapaleniem otrzewnej z dość intensywnym postępem. Suchy język, pragnienie. Skargi na ból w jamie brzusznej. Przednia ściana brzucha praktycznie nie uczestniczy w akcie oddychania, czasem jest wciągana, napięta. Jeśli pacjent jest nieprzytomny, napięcie przedniej ściany brzucha i reakcja bólowa na palpację brzucha pozostają. Nie słychać perystaltyki jelit. Objaw Shchetkina-Blumberga jest pozytywny.

W niektórych przypadkach perkusja warunkuje zanik otępienia wątrobowego. Zjawisko to polega na uwolnieniu gazu z wydrążonego narządu i jego nagromadzeniu w prawym podżebrzu, co powoduje zmianę brzmienia perkusji. Na zwykłym zdjęciu rentgenowskim jamy brzusznej gaz jest widoczny jako prześwit w kształcie półksiężyca w prawym podżebrzu nad cieniem wątroby.

Zamknięte uszkodzenie nerek zajmują szóste miejsce wśród urazów brzucha i stanowią 4,5% (Romanenko A.E., 1985). Pojedyncze pęknięcia nerek charakteryzują się obrazem klinicznym krwawienia wewnętrznego i typową triadą: ból w okolica lędźwiowa, jej obrzęk, krwiomocz.

Oczywiste jest, że w ostrym okresie urazu wielonarządowego ogólne objawy ciężkiego stanu nie wyjaśniają obrazu klinicznego, ale obecność sedymentacji, krwiaka i obrzęku w okolicy lędźwiowej powinna zaalarmować lekarza nawet podczas pobieżnego badania. Wykrycie krwi w moczu zobowiązuje do podjęcia środki zaradcze(przeziębienie w okolicy nerek, środki hemostatyczne) i kontynuować diagnostykę w celu określenia czynności obu (!) nerek. Wykonaj urografię dożylną.

Leczenie większości urazów nerek jest zachowawcze. Jeśli jednak pęknięcie nerki jest źródłem intensywnego krwawienia (wykluczony jest krwotok z innych narządów), wówczas operacją z wyboru staje się odbudowa, resekcja lub usunięcie zniszczonego narządu.

Urazom kości, zwłaszcza kończyn dolnych, towarzyszy wstrząs i znaczna utrata krwi. Liczne złamania zawsze stanowią zagrożenie dla życia ofiary i tylko terminowa, pełnoprawna intensywna terapia może wyeliminować to zagrożenie. Jeszcze bardziej niebezpieczne są zmiażdżone kończyny. Sam uraz, który doprowadził do całkowitego zniszczenia i obumarcia tkanek kończyny, powoduje silny wstrząs, a wchłonięcie produktów rozpadu prowadzi do ciężkiego zatrucia i rozwoju niewydolności wątroby i nerek. Dlatego zmiażdżoną kończynę należy jak najszybciej usunąć. W tym celu wykonuje się blokadę prokainową, podwyższa skurczowe ciśnienie krwi do 90-100 mm Hg, a jeśli to się nie powiedzie, to nawet przy niższych liczbach zmiażdżona kończyna jest obcinana.

W niektórych przypadkach, w przypadku urazów wielonarządowych, pomoc może być udzielona jedynie chirurgicznie na tle poważnego stanu ofiary. Wskazania do leczenie chirurgiczne pacjenci po urazach wielonarządowych, w stanie szoku, z urazem dominującym następujące części ciała są wymienione poniżej.

1. Głowa: a) krwawienie zewnętrzne; b) kompresja mózgu.

2. Klatka piersiowa: a) podejrzenie uszkodzenia serca; b) trwające krwawienie wewnątrzopłucnowe; c) odma prężna.

3. Brzuch: a) krwawienie dootrzewnowe; b) podejrzenie uszkodzenia narządu wewnętrznego.

4. Nerki: a) intensywne trwające krwawienie.

5. Kończyny: a) oderwanie, zmiażdżenie kończyny z uszkodzeniem duże naczynia i pni nerwowych.

Terapia przeciwwstrząsowa podana przed operacją nie powinna być przerywana ani w jej trakcie, ani po niej. Kryterium tego powinno być jedynie trwałe wyprowadzenie chorego ze stanu szoku.

Niezależnie od wybranej metody znieczulenia, interwencja chirurgiczna kończyn powinna być wykonywana wyłącznie po uprzedniej blokadzie prokainowej (miejsce złamania lub pochewki).

Interwencja chirurgiczna w przypadku obrażeń anatomicznych, które nie stwarzają bezpośredniego zagrożenia życia poszkodowanego, należy go odroczyć. Złożoność i wszechstronność patogenezy choroby urazowej, ciężki stan pacjenta, nie zawsze skuteczna terapia a dość wysoka śmiertelność w urazach wielonarządowych determinowała taktykę chirurgów w ostrym okresie, którą można sformułować w dwóch słowach: „NIE SZKODZIĆ!”.

W ostrym okresie urazu wielonarządowego zdecydowana większość chirurgów stosuje taktykę oszczędzania. Po ustabilizowaniu maksymalnego ciśnienia krwi na poziomie 90-100 mm Hg. i powyżej eliminowane są zwichnięcia, stosowana jest trakcja szkieletowa, wykonywane są ręczne repozycje zamknięte oraz mocowanie kończyny bandażami gipsowymi. Po wyjęciu pacjenta ze wstrząsu wykonuje się zamknięte ręczne repozycje złożonych złamań, w których porównanie fragmentów wymaga znacznego wysiłku i jest traumatyczną manipulacją. W tym samym czasie wykonaj podstawowy leczenie chirurgiczne rany, repozycja otwartych złamań. Do mocowania fragmentów w ranie można zastosować metody oszczędzające: za pomocą igieł dziewiarskich narysowanych równolegle i poprzecznie, za pomocą śrub, płytek, szwów krzyżowych itp.

Na poparcie powyższego przedstawiamy dane G.D. Nikitina i in. (1983) że 96,4% pacjentów z urazem wielonarządowym w ostrym okresie było leczonych zachowawczo (u 73% pacjentów zastosowano bandaż gipsowy, u 23,4% wyciągnięto szkielet), opóźnioną osteosyntezę wykonano u 23,8% tego samego kontyngentu ofiar .

Jeśli pozwala na to stan pacjenta, Dobry efekt stabilizację fragmentów kości daje zastosowanie urządzeń mocowanie zewnętrzne: GA. Ilizarow, V.K. Kalnberza, O.N. Gudushauri i inni.