Uraz głowy (urazowe uszkodzenie mózgu, TBI). Zamknięte uszkodzenie czaszkowo-mózgowe: klasyfikacja, obraz kliniczny, diagnostyka, opieka doraźna na etapach opieki medycznej

Urazowe uszkodzenie mózgu (TBI) to uraz głowy, który wpływa na skórę, kości czaszki i tkankę mózgową.

Rodzaje uszkodzeń

Wszystkie urazowe uszkodzenia mózgu można podzielić na otwarte (w przypadku uszkodzenia skóry, mięśni, ścięgien i rozcięgna czaszki, kości, twardych i miękkich błon mózgu oraz samego mózgu) i zamknięte. Zamknięty uraz czaszki dzieli się na następujące typy:

1. Wstrząs mózgu (CHM). Powstaje na skutek uderzenia w głowę, jest to najłagodniejszy rodzaj urazu. SHM towarzyszy kilka obowiązkowych objawów: utrata przytomności na mniej niż 5 minut, amnezja, brak ogniskowych objawów neurologicznych, przewaga objawów ogólnych (ból głowy, zawroty głowy, nudności, wymioty, senność). Takie patologiczne zjawiska ze strony tkanki nerwowej powstają w wyniku gwałtownego wzrostu ciśnienie śródczaszkowe w przypadku kontuzji .
2. Stłuczenie mózgu. Bardzo poważny uraz, gdy fizyczny wpływ wywierany jest na samą substancję mózgu. Albo traumatycznym przedmiotem, albo mózg mocno uderza w wewnętrzną ścianę czaszki. Siniakowi towarzyszy martwica określonego obszaru mózgu i krwotok. W tym przypadku obserwuje się te same objawy, co w przypadku wstrząsu mózgu, ale bardziej wyraźne, co łączy się z objawami ogniskowymi (upośledzona wrażliwość, ruchy w jednym z obszarów ciała lub grupy mięśni).
3. Ucisk materii mózgowej. Może wystąpić wraz ze wzrostem obrzęku tkanki nerwowej i błon na tle krwiaka śródczaszkowego (krwotok). W takim przypadku najpierw widoczne są oznaki urazu, następnie rozpoczyna się okres poprawy (ukrytego dobrego samopoczucia). A potem stan pacjenta gwałtownie się pogarsza, świadomość jest upośledzona i pojawiają się ciężkie objawy neurologiczne.

Urazowe uszkodzenia mózgu zajmują pierwsze miejsce wśród wszystkich urazów (40%) i najczęściej występują u osób w wieku 15–45 lat. Śmiertelność wśród mężczyzn jest 3 razy wyższa niż wśród kobiet. W dużych miastach co roku na tysiąc osób siedem doznaje urazów mózgu, a 10% umiera przed dotarciem do szpitala. W przypadku lekkiego urazu 10% osób pozostaje niepełnosprawnych, w przypadku umiarkowanego urazu - 60%, ciężkiego - 100%.

Przyczyny i rodzaje urazów mózgu

Zespół uszkodzeń mózgu, jego błon, kości czaszki, tkanek miękkich twarzy i głowy to urazowe uszkodzenie mózgu (TBI).

Urazowym uszkodzeniom mózgu ulegają najczęściej uczestnicy wypadków drogowych: kierowcy, pasażerowie komunikacji miejskiej, piesi potrąceni przez pojazdy. Na drugim miejscu pod względem częstości występowania znajdują się urazy domowe: przypadkowe upadki, uderzenia. Następną grupą są kontuzje odniesione w pracy i sporcie.

Latem najbardziej narażeni na urazy są młodzi ludzie – są to tzw. urazy kryminalne. Osoby starsze są bardziej narażone na TBI zimą, a główną przyczyną jest upadek z wysokości.

Statystyka
Mieszkańcy Rosji najczęściej zapadają na TBI pod wpływem alkoholu (70% przypadków) i w wyniku bójek (60%).

Jednym z pierwszych, którzy sklasyfikowali urazowe uszkodzenia mózgu, był XVIII-wieczny francuski chirurg i anatom Jean-Louis Petit. Obecnie istnieje kilka klasyfikacji urazów.

• według ważności: światło(wstrząśnienie mózgu, lekki siniak), przeciętny(poważny uraz, obrażenie) ciężki(ciężki uraz mózgu, ostry ucisk mózgu). Do określenia ciężkości służy skala Glasgow. Stan ofiary ocenia się od 3 do 15 punktów w zależności od stopnia splątania, możliwości otwierania oczu, mowy i reakcji motorycznych;
• typ: otwarty(są rany na głowie) i Zamknięte(nie ma żadnych naruszeń skóry głowy);
• według rodzaju uszkodzenia: odosobniony(uszkodzenia dotyczą wyłącznie czaszki), łączny(uszkodzona czaszka oraz inne narządy i układy), łączny(uraz był nie tylko mechaniczny, na ciało wpływało także promieniowanie, energia chemiczna itp.);
• w zależności od charakteru szkody:
• potrząsnąć(drobne obrażenia o odwracalnych konsekwencjach, charakteryzujące się krótkotrwałą utratą przytomności - do 15 minut, większość ofiar nie wymaga hospitalizacji, po badaniu lekarz może zlecić tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny);
• obrażenia(rozerwanie tkanki mózgowej następuje w wyniku uderzenia mózgu w ścianę czaszki, któremu często towarzyszy krwotok);
• rozsiane uszkodzenie aksonów mózgu(aksony - procesy komórek nerwowych przewodzących impulsy - ulegają uszkodzeniu, cierpi pień mózgu, w ciele modzelowatym mózgu stwierdza się mikroskopijne krwotoki; takie uszkodzenie najczęściej następuje podczas wypadku - w momencie nagłego hamowania lub przyspieszania) ;
• kompresja(w jamie czaszki tworzą się krwiaki, zmniejsza się przestrzeń wewnątrzczaszkowa, obserwuje się obszary zmiażdżenia, aby uratować życie danej osoby, konieczna jest pilna interwencja chirurgiczna).

Ważne jest, aby wiedzieć
Do urazu mózgu dochodzi najczęściej w miejscu uderzenia, jednak często uszkodzenie następuje po przeciwnej stronie czaszki – w strefie uderzenia.

Klasyfikacja opiera się na zasadzie diagnostycznej, na jej podstawie formułuje się szczegółową diagnozę, zgodnie z którą przepisuje się leczenie.

Objawy TBI

Objawy urazowego uszkodzenia mózgu zależą od charakteru urazu.

Diagnoza « wstrząs mózgu » w oparciu o historię. Zazwyczaj ofiara zgłasza, że ​​doszło do uderzenia w głowę, któremu towarzyszyła krótkotrwała utrata przytomności i pojedyncze wymioty. Nasilenie wstrząsu mózgu zależy od czasu utraty przytomności - od 1 minuty do 20 minut. W momencie badania pacjent jest w dobrym stanie i może skarżyć się na ból głowy. Zwykle nie wykrywa się żadnych nieprawidłowości, z wyjątkiem bladości skóry. W rzadkich przypadkach ofiara nie pamięta wydarzeń poprzedzających uraz. Jeżeli nie doszło do utraty przytomności, diagnozę uznaje się za wątpliwą. W ciągu dwóch tygodni po wstrząśnieniu mózgu może wystąpić osłabienie, zwiększone zmęczenie, pocenie się, drażliwość i zaburzenia snu. Jeśli objawy te nie znikają przez długi czas, warto ponownie rozważyć diagnozę.

Na lekki uraz mózgu I ofiara może stracić przytomność na godzinę, a następnie skarżyć się na ból głowy, nudności i wymioty. Obserwuje się drganie oczu podczas patrzenia w bok i asymetrię odruchów. Zdjęcie rentgenowskie może wykazać pęknięcie kości sklepienia czaszki i obecność krwi w płynie mózgowo-rdzeniowym.

Słownik
Alkohol - płyn przezroczysty kolor, który otacza mózg i rdzeń kręgowy i pełni m.in. funkcje ochronne.

Umiarkowane stłuczenie mózgu nasileniu towarzyszy utrata przytomności na kilka godzin, pacjent nie pamięta wydarzeń poprzedzających uraz, samego urazu i tego, co nastąpiło po nim, skarży się na ból głowy i powtarzające się wymioty. Mogą wystąpić: naruszenia ciśnienia krwi i tętna, gorączka, dreszcze, bóle mięśni i stawów, drgawki, zaburzenia widzenia, nierówny rozmiar źrenic, zaburzenia mowy. Badania instrumentalne wykazują złamania sklepienia lub podstawy czaszki, krwotok podpajęczynówkowy.

Na poważny uraz mózgu ofiara może stracić przytomność na 1–2 tygodnie. Jednocześnie wykrywa się w nim rażące naruszenia funkcji życiowych (tętno, poziom ciśnienia, częstotliwość i rytm oddychania, temperatura). Ruchy gałek ocznych są nieskoordynowane, napięcie mięśniowe ulega zmianie, proces połykania jest zaburzony, osłabienie rąk i nóg może doprowadzić do drgawek lub paraliżu. Z reguły taki stan jest konsekwencją złamań sklepienia i podstawy czaszki oraz krwotoku śródczaszkowego.

To jest ważne!
Jeśli Ty lub Twoi bliscy przypuszczacie, że doznaliście urazowego uszkodzenia mózgu, konieczna jest wizyta u traumatologa i neurologa w ciągu kilku godzin i przeprowadzenie niezbędnych badań diagnostycznych. Nawet jeśli wydaje się, że ze zdrowiem wszystko w porządku. Przecież niektóre objawy (obrzęk mózgu, krwiak) mogą pojawić się po jednym dniu lub nawet dłużej.

Na rozsiane uszkodzenie aksonów mózgu występuje długotrwała, umiarkowana lub głęboka śpiączka. Jego czas trwania wynosi od 3 do 13 dni. Większość ofiar ma zaburzenia rytmu oddechowego, różne poziome położenie źrenic, mimowolne ruchy źrenic i ramiona ze zwisającymi rękami zgiętymi w łokciach.

Na ucisk mózgu Można zaobserwować dwa obrazy kliniczne. W pierwszym przypadku następuje „okres świetlny”, podczas którego ofiara odzyskuje przytomność, a następnie powoli wchodzi w stan odrętwienia, który ogólnie rzecz biorąc przypomina odrętwienie i odrętwienie. W innym przypadku pacjent natychmiast zapada w śpiączkę. Każdy stan charakteryzuje się niekontrolowanymi ruchami gałek ocznych, zezem i porażeniem krzyżowym kończyn.

Długoterminowy ucisk głowy towarzyszy obrzęk tkanek miękkich, osiągający maksymalnie 2-3 dni po jego uwolnieniu. Ofiara znajduje się w stresie psycho-emocjonalnym, czasami w stanie histerii lub amnezji. Opuchnięte powieki, zaburzenia widzenia lub ślepota, asymetryczny obrzęk twarzy, brak czucia w szyi i tylnej części głowy. Tomografia komputerowa wykazuje obrzęk, krwiaki, złamania czaszki, obszary stłuczeń mózgu i urazy zmiażdżeniowe.

Konsekwencje i powikłania TBI

Po urazie mózgu wiele osób staje się niepełnosprawnych z powodu zaburzeń psychicznych, ruchów, mowy, pamięci, padaczki pourazowej i innych powodów.

Wpływa nawet łagodne TBI Funkcje poznawcze- ofiara doświadcza dezorientacji i zmniejszonych zdolności umysłowych. W przypadku poważniejszych urazów można zdiagnozować amnezję, upośledzenie wzroku i słuchu, mowy i umiejętności połykania. W ciężkich przypadkach mowa staje się niewyraźna lub nawet całkowicie utracona.

Zaburzenia motoryki i funkcji narządu ruchu wyraża się w niedowładzie lub paraliżu kończyn, utracie czucia ciała, braku koordynacji. W przypadku ciężkich i umiarkowanych obrażeń tak niezamykanie krtani, w wyniku czego pokarm gromadzi się w gardle i dostaje się do dróg oddechowych.

Niektórzy ocaleni z TBI cierpią od zespołu bólowego- ostre lub przewlekłe. Zespół ostrego bólu utrzymuje się przez miesiąc po urazie i towarzyszą mu zawroty głowy, nudności i wymioty. Przewlekły ból głowy towarzyszy osobie przez całe życie po otrzymaniu TBI. Ból może być ostry lub tępy, pulsujący lub uciskający, miejscowy lub promieniujący np. do oczu. Ataki bólu mogą trwać od kilku godzin do kilku dni, nasilają się w momentach wysiłku emocjonalnego lub fizycznego.

Pacjentom trudno jest doświadczać pogorszenia i utraty funkcji organizmu, częściowej lub całkowitej utraty sprawności, dlatego cierpią na apatię, drażliwość i depresję.

Leczenie TBI

Osoba z urazowym uszkodzeniem mózgu wymaga pomocy lekarskiej. Przed przyjazdem karetki pacjenta należy ułożyć na plecach lub na boku (jeśli jest nieprzytomny) i założyć bandaż na rany. Jeśli rana jest otwarta, przykryj brzegi rany bandażami, a następnie nałóż bandaż.

Zespół pogotowia ratunkowego zabiera ofiarę na oddział urazowy lub oddział intensywnej terapii. Tam pacjent jest badany, w razie potrzeby wykonuje się zdjęcia RTG czaszki, szyi, kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego, klatki piersiowej, miednicy i kończyn, wykonuje się USG klatki piersiowej i jamy brzusznej, pobiera do analizy krew i mocz . Można również zlecić badanie EKG. W przypadku braku przeciwwskazań (stan szoku) wykonuje się tomografię komputerową mózgu. Następnie pacjent jest badany przez traumatologa, chirurga i neurochirurga i stawia diagnozę.

Neurolog bada pacjenta co 4 godziny i ocenia jego stan za pomocą skali Glasgow. W przypadku zaburzeń świadomości pacjenta wskazana jest intubacja dotchawicza. Pacjentowi w stanie otępienia lub śpiączki przepisuje się sztuczną wentylację. U pacjentów z krwiakami i obrzękiem mózgu regularnie mierzy się ciśnienie wewnątrzczaszkowe.

Ofiarom przepisuje się terapię antyseptyczną i przeciwbakteryjną. Jeśli to konieczne, leki przeciwdrgawkowe, przeciwbólowe, magnezja, glukokortykoidy, leki uspokajające.

Pacjenci z krwiakiem wymagają interwencji chirurgicznej. Opóźnienie operacji w ciągu pierwszych czterech godzin zwiększa ryzyko śmierci nawet o 90%.

Prognozy powrotu do zdrowia w przypadku TBI o różnym nasileniu

W przypadku wstrząśnienia mózgu rokowanie jest korzystne pod warunkiem przestrzegania zaleceń lekarza prowadzącego. Całkowite przywrócenie zdolności do pracy obserwuje się u 90% pacjentów z łagodnym TBI. U 10% funkcje poznawcze pozostają upośledzone, następuje gwałtowna zmiana nastroju. Ale objawy te zwykle ustępują w ciągu 6-12 miesięcy.

Rokowanie w umiarkowanych i ciężkich postaciach TBI opiera się na liczbie punktów w skali Glasgow. Wzrost punktacji wskazuje na pozytywną dynamikę i korzystny wynik urazu.

U ofiar umiarkowanego TBI możliwe jest również całkowite przywrócenie funkcji organizmu. Ale często pozostają bóle głowy, wodogłowie, dysfunkcja wegetatywno-naczyniowa, problemy z koordynacją i inne zaburzenia neurologiczne.

W ciężkim TBI ryzyko śmierci wzrasta do 30-40%. Wśród ocalałych prawie stuprocentowa niepełnosprawność. Jego przyczynami są wyraźne zaburzenia psychiczne i mowy, epilepsja, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mózgu, ropnie mózgu itp.

Ogromne znaczenie w powrocie pacjenta do aktywnego życia ma kompleks środków rehabilitacyjnych świadczonych mu po złagodzeniu ostrej fazy.

Wskazówki dotyczące rehabilitacji po urazowym uszkodzeniu mózgu

Światowe statystyki pokazują, że 1 dolar zainwestowany dzisiaj w rehabilitację pozwoli zaoszczędzić 17 dolarów, aby jutro zapewnić życie ofierze. Rehabilitację po urazie głowy prowadzi neurolog, lekarz rehabilitacji, fizjoterapeuta, ergoterapeuta, masażysta, psycholog, neuropsycholog, logopeda i inni specjaliści. Ich działania z reguły mają na celu przywrócenie pacjenta do aktywnego społecznie życia. Praca nad przywróceniem ciała pacjenta zależy w dużej mierze od ciężkości urazu. Tak więc w przypadku poważnych obrażeń wysiłki lekarzy mają na celu przywrócenie funkcji oddychania i połykania, poprawę funkcjonowania narządów miednicy. Specjaliści pracują także nad przywróceniem wyższych funkcji umysłowych (percepcji, wyobraźni, pamięci, myślenia, mowy), które mogłyby zostać utracone.

Fizykoterapia:

• Terapia Bobath polega na stymulacji ruchów pacjenta poprzez zmianę pozycji jego ciała: mięśnie krótkie zostają rozciągnięte, mięśnie słabe wzmocnione. Osoby z ograniczeniami ruchowymi mają możliwość uczenia się nowych ruchów i doskonalenia tych, których się nauczyły.
• Terapia Vojty pomaga połączyć aktywność mózgu z ruchami odruchowymi. Fizjoterapeuta stymuluje różne obszary ciała pacjenta, zachęcając go tym samym do wykonywania określonych ruchów.
• Terapia Mulligan pomaga złagodzić napięcie mięśni i zapewnić bezbolesne ruchy.
• Instalacja „Exart” - systemy zawieszenia, za pomocą których można złagodzić ból i przywrócić zanik mięśni do pracy.
• Zajęcia ćwiczeń. Zajęcia prowadzone są na symulatorach cardio, symulatorach z biofeedbackiem, a także na platformie stabilizacyjnej – do treningu koordynacji ruchów.

Terapia zajęciowa- kierunek rehabilitacji, który pomaga dostosować się do warunków środowiskowych. Terapeuta zajęciowy uczy pacjenta dbania o siebie w życiu codziennym, poprawiając w ten sposób jego jakość życia, umożliwiając mu powrót nie tylko do życia społecznego, ale nawet do pracy.

Kinesiotaping- nakładanie specjalnych taśm samoprzylepnych na uszkodzone mięśnie i stawy. Kinezyterapia pomaga zmniejszyć ból i obrzęk, nie ograniczając ruchu.

Psychoterapia- integralny element wysokiej jakości rekonwalescencji po TBI. Psychoterapeuta przeprowadza korektę neuropsychologiczną, pomaga uporać się z apatią i drażliwością charakterystyczną dla pacjentów w okresie pourazowym.

Fizjoterapia:

• Elektroforeza leków łączy wprowadzenie narkotyków do organizmu ofiary z wpływem prądu stałego. Metoda pozwala normalizować stan układu nerwowego, poprawiać ukrwienie tkanek i łagodzić stany zapalne.
• Laseroterapia skutecznie zwalcza ból, obrzęk tkanek, działa przeciwzapalnie i naprawczo.
• Akupunktura może pomóc zmniejszyć ból. Metoda ta jest częścią kompleksu środków terapeutycznych w leczeniu niedowładu i ma ogólne działanie psychostymulujące.

Terapia lekowa ma na celu zapobieganie niedotlenieniu mózgu, poprawę procesów metabolicznych, przywrócenie aktywnej aktywności umysłowej i normalizację tła emocjonalnego człowieka.

Po umiarkowanych i ciężkich urazach mózgu ofiarom trudno jest wrócić do normalnego trybu życia lub pogodzić się z wymuszonymi zmianami. Aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia poważnych powikłań po TBI, należy przestrzegać prostych zasad: nie odmawiać hospitalizacji, nawet jeśli wydaje się, że czujesz się dobrze i nie zaniedbywać różnego rodzaju rehabilitacji, która przy zintegrowanym podejście może przynieść znaczące rezultaty.

Pod uraz głowy rozumieć uszkodzenie czaszki i zawartości wewnątrzczaszkowej (mózgu, opon mózgowych, naczyń krwionośnych, nerwów czaszkowych) przez energię mechaniczną.

Urazowe uszkodzenie mózgu (TBI) to jeden z najczęstszych rodzajów urazów w czasie pokoju, stanowiący około 40% wszystkich rodzajów urazów. TBI należy do kategorii ciężkich obrażeń ciała człowieka, którym towarzyszy wysoka śmiertelność: od 5 do 70%. W czasie wojny częstość urazów czaszki i mózgu stale rośnie: Wielka Wojna Ojczyźniana - 11,9%; Wietnam – 15,7%; Afganistan – 14,4%; Czeczenia – 22,7%.

Mechanizm urazu

bezpośredni i pośredni.

Patogeneza.

W patogenezie TBI szczególne znaczenie mają dwa główne czynniki o charakterze mechanicznym: 1) przejściowe zmiany w konfiguracji czaszki, takie jak jej uogólnione lub miejscowe odkształcenie, z występowaniem w niektórych przypadkach złamania czaszki; 2) przemieszczenie mózgu w jamie czaszki (w stosunku do wewnętrznych ścian jamy i przegród włóknistych wewnątrzczaszkowych) - przemieszczenie liniowe i obrotowe, zmiana prędkości w kierunku liniowym, liniowe przyspieszanie i zwalnianie.

Rodzaje i klasyfikacja urazów czaszki.

Urazy czaszki i mózgu dzielą się na Zamknięte I otwarte rany) . Wyróżnić broń palna I niebędące bronią palną urazy. Zamknięte TBI obejmuje urazy, w których nie dochodzi do naruszenia integralności skóry głowy. Otwarty jest uraz głowy z obecnością rany w tkankach miękkich czaszki (rozcięgno), a także złamaniem podstawy czaszki, któremu towarzyszy krwawienie lub wyciek z ucha lub nosa. Jeśli opona twarda jest nienaruszona, otwarte rany czaszkowo-mózgowe klasyfikuje się jako niepenetrujący , a jeśli jego integralność zostanie naruszona - do przenikliwy .

Klasyfikacja.

1. I. Zamknięte urazy głowy: Wstrząs mózgu; 2. Stłuczenie mózgu: - łagodne; - umiarkowane nasilenie; - ciężki : silny. 3. Ucisk mózgu na tle siniaka i bez siniaka: - krwiak: ostry, podostry, przewlekły (nadtwardówkowy, podtwardówkowy, śródmózgowy, dokomorowy); - mycie wodne; - fragmenty kości; - obrzęk-obrzęk; - odma mózgowa. 4. Stan przestrzeni śródoponowych: - krwotok podpajęczynówkowy; — ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego: normotensja, niedociśnienie, nadciśnienie. 5. Stan czaszki: - brak uszkodzeń kości; - rodzaj i lokalizacja złamania. 6. Stan czaszki: - siniaki; - otarcia. 7. Powiązane urazy i choroby. 8. Zamknięte uszkodzenie czaszkowo-mózgowe, ze względu na jego ciężkość, dzieli się na trzy stopnie: – łagodne (wstrząśnienie mózgu i łagodny stłuczenie mózgu), umiarkowane (umiarkowane stłuczenie mózgu) i ciężkie (ciężkie stłuczenie mózgu z uciskiem).
2. II . Rany postrzałowe czaszki i mózgu: Według rodzaju raniącego pocisku: - kula, - fragmentacja. 2. Ze względu na charakter urazu: - tkanki miękkie, - niepenetrujące z uszkodzeniem kości, - penetrujące. 3. Według rodzaju kanału rany: - ślepy, - styczny, - przelotowy, - rykoszetowy. 4. Według lokalizacji: - skroniowy, - potyliczny, inne obszary. 5. Ze względu na rodzaj złamania kości czaszki: - liniowe, - wgłębione, - zmiażdżone, - perforowane, - odłamkowe. 6. Według liczby ran: - pojedynczych, - wielokrotnych. 7. Pod wpływem kombinacji różnych czynników: - mechanicznych, - radiacyjnych, - termicznych, - chemicznych. 8. Ze względu na charakter uszkodzenia mózgu: - wstrząśnienie mózgu, - stłuczenie, - zmiażdżenie, - ucisk. 9. W zależności od ciężkości urazu: - lekki, - umiarkowany, - ciężki. 10. Według ciężkości stanu rannego: - zadowalający, - umiarkowany, - ciężki, - śmiertelny. 11. Rany ślepe: - proste, - promieniowe, - odcinkowe, - średnicowe, - odbicia, - styczne. 12. Rany penetrujące: - odcinkowe, - średnicowe, - styczne.

Podczas TBI zwyczajowo wyróżnia się następujące okresy:

1) okres ostry – od momentu urazu do stabilizacji na różnym poziomie funkcji upośledzonych wskutek urazu (od 2 do 10 tygodni, w zależności od postaci klinicznej i ciężkości TBI);

2) okres przejściowy – od momentu ustabilizowania się funkcji do ich całkowitego lub częściowego powrotu do zdrowia lub stabilnej kompensacji (przy łagodnym TBI – do dwóch miesięcy, przy umiarkowanym TBI – do czterech miesięcy, przy ciężkim TBI – do sześciu miesięcy);

3) okres długoterminowy - powrót do zdrowia klinicznego lub maksymalne możliwe przywrócenie upośledzonych funkcji lub pojawienie się i (lub) postęp nowych stanów patologicznych spowodowanych TBI (do dwóch lat lub dłużej). Szczegółową diagnozę, uwzględniającą wszystkie elementy tej klasyfikacji, można postawić jedynie w specjalistycznym szpitalu.

Na obraz kliniczny uszkodzeń czaszki i mózgu składają się ogólne objawy mózgowe i miejscowe (ogniskowe) objawy neurologiczne. Ogólne objawy mózgowe obejmują ból głowy, nudności, wymioty, zawroty głowy itp. Objawy miejscowe (ogniskowe) zależą od lokalizacji uszkodzenia mózgu i mogą objawiać się niedowładem połowiczym, porażeniem połowiczym, zaburzeniami mowy i wzroku.

Zamknięta klinika TBI.

1. Zamknięte uszkodzenie mózgu z objawami wstrząśnienia mózgu jest funkcjonalnie odwracalną formą uszkodzenia mózgu. Charakteryzuje się krótkotrwałą utratą przytomności od kilku sekund do kilku minut, amnezją wsteczną i następczą, wymiotami, bólami głowy, zawrotami głowy i innymi zaburzeniami autonomicznymi. Z reguły w stanie neurologicznym odnotowuje się jedynie ogólne mózgowe objawy neurologiczne. Nie ma uszkodzeń kości czaszki, ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego i jego skład są bez odchyleń od normy. Stan pacjentów zwykle poprawia się w pierwszym lub drugim tygodniu.
2. Zamknięte uszkodzenie mózgu, któremu towarzyszą objawy stłuczenia mózgu (stopnie - łatwy, średni, ciężki). Stłuczenie mózgu stopień łagodny charakteryzuje się utratą przytomności trwającą od kilku minut do jednej godziny. Następnie odnotowuje się ból głowy, zawroty głowy, nudności, wymioty, amnezję wsteczną i następczą. Funkcje życiowe zwykle nie są zaburzone, możliwe jest umiarkowane zwiększenie częstości akcji serca, oddychania i wzrostu ciśnienia krwi. Objawy ogniskowe są łagodne (oczopląs, niewydolność piramidowa) i ustępują po 2-3 tygodniach. W przeciwieństwie do wstrząśnienia mózgu, możliwe są krwotoki podpajęczynówkowe i złamania czaszki. Stłuczenie mózgu stopień średni Charakteryzuje się utratą przytomności po urazie trwającą od kilku minut do kilku godzin. Wyrażona amnezja wsteczna i następcza oraz inne objawy mózgowe. Możliwe są skargi na silny ból głowy, powtarzające się wymioty, przejściowe zaburzenia funkcji życiowych w postaci bradykardii, tachykardii). Objawy zagnieżdżone są wyraźnie widoczne, określone przez lokalizację stłuczenia mózgu - niedowład połowiczy, zaburzenia mowy, zaburzenia widzenia itp. Po nakłuciu lędźwiowym zwykle wykrywa się krwistoczerwony płyn mózgowo-rdzeniowy przepływający pod wysokim ciśnieniem. Kraniogramy często ujawniają złamania kości czaszki. Stłuczenie mózgu ciężki : silny towarzyszy utrata przytomności od kilku godzin do kilku tygodni. Obserwuje się ciężkie zaburzenia funkcji życiowych: bradykardię lub tachykardię, często z zaburzeniami rytmu, nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością oddechową. W stanie neurologicznym na pierwszy plan wysuwają się objawy pnia: pływające ruchy gałek ocznych, niedowład akomodacyjny, oczopląs toniczny, zaburzenia połykania, sztywność mózgowa (napady uogólnione lub ogniskowe). Z reguły stłuczeniu mózgu towarzyszą złamania kości sklepienia lub podstawy czaszki, masywne krwotoki podpajęczynówkowe.
3. Zamknięte uszkodzenie mózgu, któremu towarzyszą objawy rosnącego ucisku mózgu (z siniakami mózgu lub bez). Zespół ucisku mózgu charakteryzuje się zagrażającym życiu nasileniem w różnych odstępach czasu po urazie (tzw. „okres lekki”) ogólnych objawów mózgowych, ogniskowych i pnia mózgu. W zależności od tła (wstrząs mózgu, stłuczenie mózgu), na którym rozwija się traumatyczna kompresja mózgu, okres utajony może być wyraźny, wymazany lub całkowicie nieobecny. Klinicznie po stronie ucisku pojawia się rozszerzenie źrenic, a po stronie przeciwnej porażenie połowicze. Charakterystyczne jest pojawienie się bradykardii.

Klinika urazów mózgu.

Na sugestię E.I. Smirnov (1946) zwykle dzieli przebieg procesów patologicznych w przypadku uszkodzenia mózgu na pięć okresów.

Nazywa się je okresami urazowej choroby mózgu:

- okres początkowy – „chaotyczny” zdaniem N.N. Burdenko, trwający około trzech dni. Charakteryzuje się przewagą ogólnych objawów mózgowych nad miejscowymi, zaburzeniami świadomości, oddychania, czynności sercowo-naczyniowej i aktu połykania;

II – okres wczesnych reakcji i powikłań - (infekcja i krążenie), trwające do trzech tygodni - 1 miesiąc charakteryzuje się wzrostem obrzęku-obrzęku mózgu, jego wysunięciem (łagodne wypadanie). Ranny odzyskuje przytomność, wykrywane są objawy ogniskowe, przebieg komplikuje rozwój zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenia opon i mózgu, ropienie kanału rany. W wyniku rozwoju infekcji powstają złośliwe wypukłości (wypadanie wtórne);

III – okres eliminacji wczesnych powikłań i tendencja do ograniczania ogniska infekcyjnego rozpoczyna się od 2 miesiąca po urazie i trwa około 3-4 miesięcy (w zależności od ciężkości urazu). Przy gładkim przebiegu rana goi się i następuje powrót do zdrowia.

I V – okres późnych powikłań , rozpoczyna się 3-4 miesiące po urazie i trwa 2-3 lata, charakteryzuje się powstawaniem późnych ropni mózgu, wybuchami zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenia opon i mózgu;

V – okres długotrwałych skutków związane z obecnością blizny oponowej. Może służyć przez wiele lat po kontuzji.

Diagnoza TBI:

1. Identyfikacja historii obrażeń.

2. Kliniczna ocena ciężkości stanu.

3. Stan funkcji życiowych.

4. Stan skóry - kolor, wilgotność, zasinienia, obecność uszkodzeń tkanek miękkich.

5. Badanie narządów wewnętrznych, układu kostnego, chorób współistniejących.

6. Badanie neurologiczne: stan unerwienia czaszki, sfera odruchowo-ruchowa, obecność zaburzeń czucia i koordynacji, stan autonomicznego układu nerwowego.

7. Objawy oponowe: sztywność karku, objawy Kerniga i Brudzińskiego.

8. Echoencefaloskopia.

9. Rentgen czaszki w dwóch projekcjach.

10. Komputerowe lub rezonans magnetyczny czaszki.

11. Badanie okulistyczne stanu dna oka.

12. Nakłucie lędźwiowe - w ostrym okresie jest wskazane u prawie wszystkich ofiar TBI (z wyjątkiem pacjentów z objawami ucisku mózgu) z pomiarem ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego i usunięciem nie więcej niż 2-3 ml płynu mózgowo-rdzeniowego, a następnie badania laboratoryjne.

Udzielanie pomocy na etapach ewakuacji medycznej.

Pierwsza pomoc

sprowadza się do założenia aseptycznego bandaża na ranę i ostrożnego usunięcia rannego. Rannych, którzy są nieprzytomni, przenosi się na bok (aby zapobiec aspiracji wymiocin), należy odpiąć kołnierz i poluzować pas. Jeżeli język jest cofnięty i występują oznaki uduszenia, należy wprowadzić przewód powietrzny (rurka w kształcie litery S, rurka oddechowa TD-1). Nie podawać leków (depresja oddechowa).

Pierwsza pomoc

– zabandażowanie bandaża, wentylacja płuc aparatem oddechowym DP-10, DP-11, inhalacja tlenowa aparatem KI-4, utrzymanie czynności krążeniowo-oddechowej (podanie domięśniowe 2 ml kordiaminy, 1 ml kofeiny). Ewakuacja rannych przede wszystkim na noszach.

Pierwsza pomoc

– zwalczanie asfiksji, prowadzenie sztucznej wentylacji płuc aparatem DP-9, DP-10, inhalacje tlenowe aparatem KI-4, utrzymywanie czynności krążeniowo-oddechowej (podanie 2 ml kordiaminy, 1 ml kofeiny, 1 ml 5% efedryny).

W razie potrzeby skorygować bandaż, podać profilaktyczną dawkę antybiotyków (500 000 jednostek streptomycyny, 500 000 jednostek penicyliny) i przeprowadzić seroprofilaktykę tężca poprzez wstrzyknięcie podskórne 0,5 ml toksoidu tężcowego.

Osoby ranne w czaszkę, u których utrzymuje się krwawienie z ran tkanek miękkich, kierowane są do przebieralni w celu wykonania hemostazy za pomocą bandaża ciśnieniowego i założenia opaski na krwawiące naczynie. Na tym etapie nie przetrzymuje się rannych, ewakuuje się ich przede wszystkim z trwającym krwawieniem śródczaszkowym i płynotokiem, a w drugiej kolejności rannych w tkankach miękkich czaszki. Przed transportem podaje się urządzenia krążeniowo-oddechowe i drogi oddechowe zgodnie ze wskazaniami.

Konieczne jest przetransportowanie rannego do czaszki w pozycji na brzuchu i lepiej od razu przejść do etapu ZRM, omijając pośrednie etapy ewakuacji medycznej.

Wykwalifikowana opieka medyczna .

Szczególną uwagę należy zwrócić na rannych, którzy w wyniku segregacji lekarskiej poddawani są na tym etapie leczeniu chirurgicznemu ze względów ratujących życie (odmowa operacji może zakończyć się śmiercią).

Doraźne zabiegi chirurgiczne wykonuje się w przypadku następujących ran i urazów: ran i urazów głowy i szyi, którym towarzyszy: - asfiksja (intubacja dotchawicza lub tracheostomia); — krwawienie zewnętrzne (zatamowanie krwawienia zewnętrznego poprzez podwiązanie naczyń tkanki powłokowej lub ciasną tamponadę rany); — na etapie udzielania wykwalifikowanej pomocy nie wykonuje się kraniotomii i pooperacyjnego leczenia operacyjnego ran mózgu (w tym w przypadkach ucisku mózgu).

Sortowanie pacjentów z ranami czaszki na opiekę podstawową i specjalistyczną podczas masowych przyjęć często będzie musiało być przeprowadzane bez zdejmowania bandaża.

Określenia możliwości transportu dokonuje się na podstawie oceny stanu ogólnego, zachowania reakcji źrenic i odruchów rogówkowych, stanu tętna, oddychania, bandażu itp.

Podczas ewakuacji zapewnić: - rannemu z uszkodzeniem tkanek miękkich czaszki bez ogniskowych objawów neurologicznych - na izbie przyjęć; - ranny ze wstrząsem mózgu - w VPNG. Wszystkie pozostałe ranne osoby z otwartymi urazami czaszki kierowane są do specjalistycznego szpitala neurochirurgicznego.

Specjalistyczna pomoc .

Szpital zapewnia kompleksową specjalistyczną opiekę chirurgiczną rannym, którzy nie otrzymali wykwalifikowanej opieki chirurgicznej.

1. Pytania do samokontroli.
2. Mechanizm urazowego uszkodzenia mózgu.
3. Klasyfikacja urazów postrzałowych czaszki i mózgu.
4. Klasyfikacja innych niż postrzałowe urazów czaszki i mózgu.
5. Obraz kliniczny wstrząśnienia mózgu.
6. Obraz kliniczny stłuczenia mózgu.
7. Obraz kliniczny kompresji mózgu.
8. Diagnostyka urazów bojowych czaszki i mózgu.
9. Wielkość opieki medycznej na etapach ewakuacji medycznej.
10. Możliwe powikłania urazowego uszkodzenia mózgu i ich zapobieganie.

Uniwersytet Stanowy w Penzie

Szkoła Medyczna

wydział inżynieryjno-elektryczny

kurs „Medycyna ekstremalna i wojskowa”

Poważny uraz mózgu

Penza 2003

Opracował: Kandydat nauk medycznych, profesor nadzwyczajny Melnikov V.L., art. nauczyciel Matrosow M.G.

Urazowe uszkodzenie mózgu jest jednym z najczęstszych urazów i stanowi ponad 40% wszystkich urazów, a śmiertelność z powodu ciężkich urazów czaszki i mózgu sięga 70-80%. Mechanizm urazowego uszkodzenia mózgu może być bezpośredni lub pośredni. Przykładem mechanizmu pośredniego może być urazowe uszkodzenie mózgu w wyniku upadku z wysokości na nogi lub miednicę. Podczas lądowania i zatrzymania ruchu szkieletu, czaszka na skutek bezwładności wydaje się być dociskana do kręgosłupa i może nastąpić złamanie podstawy czaszki. Jeśli tak się nie stanie, czaszka zatrzymuje się, a mózg, kontynuując ruch, uderza w podstawę i stojące kości.

Klasyfikacja urazowego uszkodzenia mózguTabela 1.

Zamknięte	otwarty
1. Wstrząśnienie mózgu	I. Uszkodzenie tkanek miękkich głowy bez cech uszkodzenia mózgu
2. Stłuczenie mózgu (I, II, III stopień)	2. Uszkodzenie tkanek miękkich głowy z zaburzeniami funkcji mózgu (wstrząśnienie mózgu, siniak, ucisk).
3. Ucisk mózgu na skutek stłuczenia.	3. Uszkodzenia tkanek miękkich głowy, kości sklepienia czaszki i mózgu (stłuczenie, ucisk) - penetrujące i niepenetrujące.
4.Ucisk mózgu bez towarzyszącego mu urazu.	4.Złamanie podstawy czaszki (siniak i ucisk).
5. Uszkodzenia kości sklepienia czaszki i mózgu (stłuczenie, ucisk).	5.Rany postrzałowe.

Syndromy: Nadciśnienie - zwiększone ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego. Niedociśnienie - ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego jest obniżone. Normotensja - ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego nie ulega zmianie.

Diagnostyka urazowego uszkodzenia mózgu: Wyróżnia się cztery główne grupy objawów klinicznych: mózgowe, miejscowe, oponowe i pnia.

Ogólne objawy mózgowe. Ich powstawanie opiera się na funkcjonalnych (odwracalnych) zmianach w substancji mózgu. Pojawiające się po urazie objawy te stopniowo ustępują i ostatecznie znikają bez śladu. Obejmują one:

1. Utrata przytomności. Przebiega wzdłuż łodygi i charakteryzuje się trzema formami manifestacji: a) ogłuszenie - wyraża się krótkotrwałą dezorientacją, po której następuje łagodna senność. Na tę formę zaburzeń świadomości należy zwrócić szczególną uwagę, ponieważ ofiary pozostają na nogach i nie traktują stanu otępienia jako utraty przytomności; b) osłupienie - cięższy stopień upośledzenia świadomości, w którym reakcja na wulgarne bodźce (ból, głośny krzyk) jest nadal zachowana w postaci skoordynowanych ruchów ochronnych, otwierających oczy; c) śpiączka - wyczerpanie z całkowitą utratą percepcji otaczającego świata, pogłębiające się, charakteryzujące się adynamią, atonią, arefleksją, depresją funkcji życiowych.

2. Utrata pamięci (amnezja). Może mieć charakter: wsteczny, gdy pacjent nie pamięta wydarzeń bezpośrednio poprzedzających uraz; następcze - utrata pamięci o zdarzeniach, które miały miejsce po urazie; anteroretrograda – połączona forma utraty pamięci zdarzeń przed i po urazie.

Ból głowy. Ból ma charakter rozproszony i miejscowy, rozrywający lub ściskający głowę.

Zawroty głowy. Niestabilność w pozycji Romberga.

Nudności wymioty. W zależności od rodzaju i charakteru urazu nudności mogą być krótkotrwałe z jednym lub dwoma wymiotami i długotrwałe z często powtarzającymi się wymiotami, aż do nieustępliwych.

Dodatni znak Manna-Gurewicza. Lekarz prosi pacjenta, aby podążał oczami, bez obracania głowy, za dowolnym przedmiotem w dłoni i wykonuje kilka (3-5) ruchów oscylacyjnych obiektu w płaszczyźnie czołowej. Jeżeli stan zdrowia pacjenta uległ pogorszeniu, nasiliły się objawy mózgowe i wegetatywne, pojawiła się tachykardia, wówczas objaw uważa się za pozytywny.

7. Objawy autonomiczne. Osłabienie, hałas lub dzwonienie w uszach, bladość lub zaczerwienienie skóry, ich zwiększone nawilżenie lub suchość, niestabilność tętna i inne objawy wegetatywne.

Lokalny(są również ogniskowe) objawy. Powodem ich pojawienia się jest organiczne uszkodzenie jakiejś części mózgu i utrata funkcji w strefie jego unerwienia. Klinicznie określone objawy miejscowe to nic innego jak niedowład, paraliż, zaburzenia wrażliwości i dysfunkcja narządów zmysłów. Na przykład: afazja ruchowa lub czuciowa, anisokaria, gładkość fałdu nosowo-wargowego, skrzywienie języka, monopareza kończyn, niedowład połowiczy itp.

Objawy oponowe (oponiowe). Powstają na skutek podrażnienia opon mózgowo-rdzeniowych bezpośrednio wskutek urazu (siniaki, pęknięcia), ucisku od fragmentów kości, ciał obcych, krwiaków (w oponie twardej znajdują się baroreceptory), krwi, infekcji i innych składników. Typowe ciężkie objawy oponowe można rozpoznać podczas zewnętrznego badania pacjenta. Przyjmuje pozycję wymuszoną, leżąc na boku z głową odrzuconą do tyłu i nogami ugiętymi w kolanach i stawach biodrowych (pozycja „spustowa”). Innymi charakterystycznymi objawami są światłowstręt. Ofiara próbuje odwrócić się od źródła światła lub zakrywa twarz kocem. Występuje zwiększona pobudliwość, a skrajną reakcją na ostre bodźce może być napad drgawkowy.

Pacjenci skarżą się na intensywne bóle głowy, które nasilają się podczas poruszania głową. Lokalizacja bólu to obszary czołowe i potyliczne z napromienianiem szyi lub gałek ocznych. Często pojawia się ból gałek ocznych. W przypadku podrażnienia opon mózgowo-rdzeniowych obserwuje się nudności i wymioty, te ostatnie powtarzają się i są wyniszczające.

Patognomonicznymi objawami oponowymi są sztywność karku oraz dodatnie objawy Kerniga i Brudzińskiego. Typowy jest wzrost temperatury ciała do 39-40°C, szczególnie w przypadku wystąpienia infekcji.

Objawy łodygi. Genezą nie różnią się one od lokalnych, jednak uszkodzenie dotyczy jedynie pnia mózgu i jego struktur regulujących funkcje życiowe. Uszkodzenie pnia mózgu może być pierwotne lub powstać w wyniku przemieszczenia mózgu i uszczypnięcia pnia mózgu w otworze namiotu móżdżku lub w lejku opony potyliczno-szyjnej.

Objawy na pniu dzielą się na nie-górne, dolne i zwichnięcia.

Górny trzon(zespół mezodiencefaliczny) charakteryzuje się zaburzeniem świadomości w postaci oszołomienia lub osłupienia. Zaburzenia układu oddechowego są łagodne - przyspieszony oddech i „uporządkowany oddech”, gdy czas wdechu i wydechu staje się taki sam. Zaburzenia sercowo-naczyniowe polegają na wzroście częstości akcji serca do 120 na minutę. i wzrost ciśnienia krwi do 200/100 mm Hg.

Objawy górnego pnia mózgu obejmują dużą liczbę zaburzeń okoruchowych. Jest to objaw „pływającego spojrzenia”, rozbieżności w płaszczyźnie pionowej i poziomej, zbieżności, niedowładu wzroku itp.

Napięcie mięśniowe jest wysokie, odruchy są ożywione lub zwiększone, pojawiają się obustronne odruchy patologiczne ze stóp (Babinsky, Gordon, Oppenheim). Połykanie nie jest zaburzone. Temperatura ciała jest wysoka.

Niżniestwołowa(opuszkowy) zespół charakteryzuje się cięższym stanem. Nie ma świadomości - śpiączka. Zaburzenia układu oddechowego osiągają skrajny stopień, występują patologiczne formy oddychania. Puls jest słaby i częsty. Ciśnienie krwi spada do 70/40 mmHg. i poniżej. Źrenice są szerokie, reakcja na światło subtelna. Połykanie jest poważnie upośledzone. Termoregulacja jest zmniejszona.

Syndrom dyslokacji- jest to szybkie przejście od zespołu górnego pnia mózgu do zespołu dolnego pnia mózgu w wyniku naruszenia mózgu.

Może wystąpić urazowe uszkodzenie mózgu ze zwiększonym, prawidłowym lub obniżonym ciśnieniem płynu mózgowo-rdzeniowego, w zależności od tego, które zespoły są hiper-, normo- i hipotensyjne. Rozpoznanie zespołu można przeprowadzić na podstawie objawów klinicznych i metod pomocniczych.

Zespół nadciśnienia występuje u 65% ofiar urazowego uszkodzenia mózgu. Występuje częściej u osób starszych. Występuje z pulsującym bólem głowy, wysokim ciśnieniem krwi i bradykardią. Obserwuje się pozytywny objaw „podniesionej głowy” (poduszki) – pacjenci przyjmują wymuszoną pozycję z podniesionym zagłówkiem, gdyż pozycja podniesiona zmniejsza bóle głowy.

Urazowe uszkodzenie mózgu z zespołem niedociśnienia występuje u 25% ofiar. Obniżenie ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego częściej obserwuje się u osób młodych, objawiające się uciskowym bólem głowy, prawidłowym lub niskim ciśnieniem krwi oraz tachykardią. Wyraźne są objawy wegetatywne, najczęściej objawiające się bladością i poceniem. Obserwuje się zwiększone zmęczenie, letarg i wyczerpanie psychiczne. Pozytywnym objawem „obniżonej głowy” jest to, że podanie pacjentowi pozycji Trandelenburga zmniejsza bóle głowy.

Po nakłuciu lędźwiowym w pozycji leżącej pacjenta płyn mózgowo-rdzeniowy wypływa kroplami z częstotliwością 60 na minutę, a ciśnienie mierzone za pomocą manometru wynosi 120-180 mm słupa wody. Liczby te są uważane za normę. Zwiększenie częstotliwości kropli i ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego uważa się za nadciśnienie, a spadek za niedociśnienie.

Nakłucie lędźwiowe należy wykonać u wszystkich pacjentów ze wstrząsem mózgu i cięższym TBI.

Dodatkowe metody badawcze

Kraniografia- najczęstsza metoda. Podczas badania pacjentów z urazowym uszkodzeniem mózgu wymagane są dwa kraniogramy poglądowe: prosty i boczny. .

Schematy kraniogramów w rzutach przeglądowych wraz z objaśnieniami przedstawiono na ryc. 1.

Ryż. 1. Schemat kraniogramów w projekcjach bezpośrednich (A) i bocznych (B):

(A) 1. Piramida. 2. Mniejsze skrzydło kości głównej. 3. Wyrostek sutkowaty. 4. Atlantooccipital

wspólny. 5. Staw szczytowo-osiowy. 6. Zatoka czołowa. 7. Szew strzałkowy. 8. Szew lambdoidowy. 9. Szew koronowy. 10. Zatoka szczękowa.

(B) 1. Piramida. 2. Główna kość. 3. Siodło tureckie. 4. Przednia część dużych skrzydeł kości głównej. 5. Zatoka czołowa. 6. Szew koronowy. 7. Szew lambdoidowy. 8, 9. Gałęzie przednie i tylne tętnicy oponowej, 10. Kanały słuchowe wewnętrzne i zewnętrzne. 11. Cień chrząstki małżowiny usznej. 12. Kości nosa. 13. Kości policzkowe. 14. Zatoka szczękowa

Echoencefalografia- jest to rejestracja położenia struktur środkowych mózgu (nasady, komory trzeciej, szczeliny międzypółkulowej itp.) poprzez otrzymanie od nich odbitego sygnału ultradźwiękowego (M-echo). Metoda opiera się na zdolności ultradźwięków do propagacji w różnych ośrodkach i odbicia na granicy formacji strukturalnych o niejednorodnym oporze akustycznym. Fala ultradźwiękowa odbita od obiektu jest rejestrowana na ekranie echoencefalografu w postaci piku zlokalizowanego wzdłuż linii środkowej. Podczas procesów wolumetrycznych w jamie czaszki (krwiaki, higromaty, torbiele pourazowe, ropnie, nowotwory) struktury środkowe mózgu przesuwają się w stronę zdrowej półkuli. Ujawnia się to na echoencefalogramie w postaci przemieszczenia M-echa od linii środkowej o 3 mm lub więcej. Przy wyraźnych procesach objętościowych, na przykład z krwiakami nadtwardówkowymi i podtwardówkowymi, przemieszczenie M-echa może osiągnąć 8-15 mm (ryc. 2).

Ryż.2

Normalny echogram (A). Przemieszczenie struktur linii pośrodkowej i M-echo z krwiakiem śródczaszkowym (B)

Angiografia tętnicy szyjnej. Ta metoda badawcza polega na wprowadzeniu do tętnicy szyjnej substancji mających właściwość pochłaniania promieni rentgenowskich, co zapewnia widoczność naczyń krwionośnych na zdjęciu rentgenowskim w różnych fazach krążenia mózgowego. Na podstawie zmian w wypełnieniu i położeniu naczyń ocenia się stopień zaburzeń krążenia w mózgu i ich przyczyny.

tomografia komputerowa- rentgenowska metoda badań z wykorzystaniem komputera, pozwalająca uzyskać obrazy struktur mózgu i kości czaszki zarówno w całości, jak i w przekrojach o grubości od 3 do 13 mm. Metoda pozwala zobaczyć zmiany i uszkodzenia kości czaszki, struktur mózgu, zidentyfikować krwotoki śródmózgowe i wewnątrzczaszkowe i wiele więcej.

Należy poddać się pacjentom z urazowym uszkodzeniem mózgu okulistyczne i otorynologiczne badanie.

Lędźwiowy przebicie wykonane w celu wyjaśnienia ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego, określenia jego składu i drożności dróg płynu mózgowo-rdzeniowego.

Manipulację wykonuje się, gdy pacjent leży na boku, na twardym stole z nogami ugiętymi w stronę brzucha. Tył jest wygięty tak bardzo, jak to możliwe. Miejscem nakłucia jest przestrzeń pomiędzy III i IV kręgiem lędźwiowym. Traktuj skórę nalewką jodową, a następnie alkoholem, aż znikną ślady jodu, którego przedostanie się do kanału lędźwiowego jest wyjątkowo niepożądane. Miejsce nakłucia znieczula się 1% roztworem nowokainy w ilości 5-10 ml. Nakłucie wykonuje się specjalną igłą z trzpieniem, kierując jej przebieg ściśle strzałkowo i pod kątem do płaszczyzny czołowej. Kąt odpowiada nachyleniu procesów kolczystych. Uczucie braku igły zwykle odpowiada temu, że igła znajduje się w przestrzeni podpajęczynówkowej. Po usunięciu z igły mandryny płyn mózgowo-rdzeniowy zaczyna wypływać. Ciśnienie mierzy się manometrem, a następnie pobiera się do badania 2 ml płynu mózgowo-rdzeniowego. W przypadku wysokiego ciśnienia krwi należy powoli usuwać płyn mózgowo-rdzeniowy drogą kroplową, aż do normalizacji ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego.

Zwykle płyn mózgowo-rdzeniowy jest przezroczysty. U osoby dorosłej przestrzeń podpajęczynówkowa i komory zawierają 100-150 ml płynu mózgowo-rdzeniowego, który jest całkowicie odnawiany do 6 razy dziennie. Jest wchłaniany i wytwarzany w zamian głównie przez sploty naczyniówkowe komór.

Badanie laboratoryjne: bezbarwna przezroczysta ciecz, cytoza w 1 μl - 2-3; pH - 7,35-7,80; białko – 0,15-0,33 g/l; glukoza - 0,5-0,8 g/l.

DIAGNOSTYKA KLINICZNA I INDYWIDUALNA

NOSOLOGICZNE FORMY CRANIOMÓZGUURAZIENIA

Wstrząs mózgu

Przyczyną wstrząśnienia mózgu jest uraz mechaniczny powstały w wyniku bezpośredniego lub pośredniego uderzenia, po którym następuje rozwój ogólnych objawów mózgowych. Charakter bólów głowy i pozycja w łóżku zależą od ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego, a nasilenie objawów klinicznych zależy od ciężkości urazu.

Może pojawić się oczopląs, niewielka asymetria twarzy z powodu gładkości fałdu nosowo-wargowego i opadania kącika ust, odchylenia języka. Te i inne lokalne „mikroobjawy” pojawiają się zwykle w ciągu 1-2 dni. Dłuższe utrzymywanie się tych objawów wskazuje na obecność stłuczenia mózgu.

Dodatkowe metody badawcze praktycznie nie dostarczają informacji rzetelnie potwierdzających diagnozę. Wyjątkiem jest nakłucie lędźwiowe, za pomocą którego można określić zmiany ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego.

Przy właściwym leczeniu stan pacjenta poprawia się już pod koniec pierwszego tygodnia, a całkowite ustąpienie objawów klinicznych następuje po 2-4 tygodniach. Najbardziej stabilne są ból głowy i objaw Manna-Gurewicza, którego badanie należy wykorzystać do określenia czasu leżenia w łóżku. Kiedy wynik zniknie (stanie się ujemny), pacjentom wolno usiąść w łóżku, a następnie wstać i chodzić.

stłuczenie mózgu

Stłuczenie mózgu następuje w wyniku bezpośrednich i pośrednich mechanizmów uderzenia. Przykładem pośredniego mechanizmu urazu jest przeciwuderzenie, gdy fala „zaburzonej” materii mózgowej, składającej się w 80% z wody, dociera do przeciwległej ściany czaszki i uderza w jej górne partie lub ulega zniszczeniu przez ściśle rozciągnięte obszary czaszki. opona twarda.

Stłuczenie mózgu jest zmianą organiczną. W wyniku urazu powstają obszary zmiażdżenia i martwicy tkanki mózgowej, ciężkie zaburzenia naczyniowe ze zjawiskiem zmiękczenia krwotocznego. Wokół obszaru stłuczenia mózgu znajduje się strefa ciężkiego wstrząsu molekularnego. Późniejsze zmiany patomorfologiczne wyrażają się w encefalomalacji i lizie części rdzenia, jego resorpcji. Jeśli w tym okresie dojdzie do infekcji, powstaje ropień mózgu. W przebiegu aseptycznym ubytek tkanki mózgowej zostaje zastąpiony blizną neurogleju lub powstają cysty mózgowe.

Obraz kliniczny stłuczenia mózgu jest taki, że bezpośrednio po urazie u ofiar występują objawy ogólne i miejscowe, a w ciężkich postaciach dochodzą objawy oponowe i pnia mózgu.

Wyróżnia się trzy stopnie uszkodzenia mózgu.

/ stopień (lekki siniak). Utrata przytomności od kilku minut do 1 godziny. Po przywróceniu przytomności określa się wyraźne ogólne objawy mózgowe i lokalne, głównie mikroogniskowe. Te ostatnie są przechowywane przez 12-14 dni. Naruszenia funkcji życiowych nie są zdefiniowane.

Stłuczeniu mózgu I stopnia może towarzyszyć umiarkowany krwotok podpajęczynówkowy oraz złamania kości sklepienia i podstawy czaszki, które można wykryć na kraniogramach.

// stopień (umiarkowany). Wyłączenie świadomości po urazie sięga 4-6 godzin. W okresie śpiączki, a czasami w pierwszych dniach odzyskania przytomności, wykrywa się umiarkowanie ciężkie zaburzenia funkcji życiowych (objawy górnego pnia mózgu) w postaci bradykardii, przyspieszonego oddechu, podwyższonego ciśnienia krwi, oczopląsu itp. Z reguły zjawiska te mają charakter przejściowy.

Po powrocie przytomności obserwuje się amnezję, silny ból głowy i powtarzające się wymioty. We wczesnym okresie po śpiączce można zaobserwować zaburzenia psychiczne.

Podczas badania pacjenta stwierdza się wyraźne objawy miejscowe, które utrzymują się od 3-5 tygodni do 6 miesięcy.

Oprócz wymienionych objawów, przy stłuczeniu mózgu drugiego stopnia, zawsze stwierdza się wyraźne objawy oponowe, można stwierdzić złamania sklepienia i podstawy czaszki, a we wszystkich przypadkach znaczny krwotok podpajęczynówkowy.

Dodatkowe metody badawcze: przy nakłuciu lędźwiowym określa się zwiększone ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego i znaczną domieszkę krwi. Craniogramy wykazują złamania kości czaszki. Echoencefalografia daje przesunięcie echa M nie więcej niż 3-5 mm.

Chorystopień. Utrata przytomności po urazie trwa długo – od kilku godzin do kilku tygodni. Stan jest niezwykle poważny. Na pierwszy plan wysuwają się ciężkie zaburzenia funkcji życiowych: zmiany częstości akcji serca (bradykardia lub tachykardia), nadciśnienie tętnicze, zaburzenia częstotliwości i rytmu oddychania, hipertermia. Wyraźnie wyrażają się pierwotne objawy pnia mózgu: pływające ruchy gałek ocznych, niedowład wzroku, oczopląs toniczny, obustronne rozszerzenie źrenic lub zwężenie źrenic, zaburzenia połykania. Jeśli pacjent znajduje się w osłupieniu lub w stanie umiarkowanej śpiączki, można zidentyfikować objawy miejscowe w postaci niedowładu lub porażenia z zaburzeniami napięcia mięśniowego i odruchów. Objawy oponowe obejmują sztywność karku, dodatnie objawy Kerniga i Brudzińskiego.

Stłuczeniu mózgu III stopnia towarzyszą zwykle złamania sklepienia i podstawy czaszki oraz rozległy krwotok podpajęczynówkowy.

Elektroencefalografia - przy stłuczeniu mózgu i miażdżeniu, w strefie zniszczenia pojawiają się fale delta o dużej amplitudzie. W przypadku rozległych zmian wypukłych znajdują się strefy ciszy elektrycznej odpowiadające najbardziej dotkniętemu obszarowi.

KOMPRESJA MÓZGU

Przyczynami ucisku mózgu mogą być: krwiaki śródczaszkowe, fragmenty kości, ciała obce, higromaty, odma mózgowa, wodogłowie, krwotok podpajęczynówkowy, obrzęk i obrzęk mózgu. Pierwsze cztery z wymienionych przyczyn powodują miejscowy ucisk mózgu i są prawdziwymi przyczynami źródłowymi katastrof wewnątrzczaszkowych o dość typowym przebiegu i często tragicznym zakończeniu. Pozostałe formy nozologiczne powstają w wyniku wymienionych lub innych ciężkich urazów czaszki i mózgu lub jako naturalny kolejny etap miejscowego ucisku mózgu. Prowadzą do całkowitego zwiększenia objętości mózgu, a w miarę postępu patologii mogą powodować przemieszczenie i ucisk mózgu w otworze wielkim.

Ucisk mózgu przez fragmenty kości i ciała obce

Ucisk mózgu przez fragmenty kości następuje podczas pęknięć sklepienia czaszki z wypadaniem fragmentów głębszych niż wewnętrzna płytka kostna. Wgłębione złamania kości czaszki są głównie dwojakiego rodzaju. Pierwsza polega na tym, że w wyniku działania mechanicznego odłamy przemieszczają się pod kątem, którego wierzchołek „zagląda” do jamy czaszki, a obwodowe końce odłamów zachowują połączenie z kością macierzystą. Takie złamania nazywane są złamaniami wyciskowymi. Drugi rodzaj złamania (wgłębienie) występuje, gdy uraz zostaje zadany z dużą siłą, a czynnik uszkadzający ma małą powierzchnię kontaktu. Na przykład uderzenie młotkiem, kastetem lub podobnym przedmiotem. W wyniku urazu dochodzi do złamania okienkowego, wielkości i kształtu ranionego obiektu. Płytka kostna pokrywająca powstałe „okno” wpada do jamy czaszki i powoduje ucisk mózgu (ryc. 3).

Ciała obce przedostają się do jamy czaszki głównie w wyniku ran postrzałowych (pocisków, odłamków). Jednak możliwe są penetrujące obrażenia czaszki w przypadku zimnej stali lub przedmiotów gospodarstwa domowego, których części po odłamaniu pozostają w jamie czaszki.

Ryż. 3. Wgłębione złamania kości czaszki: A - wycisk; B - depresja.

Wstępne dane pozwalają na rozpoznanie stłuczenia mózgu (o różnym stopniu nasilenia), które faktycznie towarzyszy złamaniom wgłębieniowym i ciałom obcym czaszki z uciskiem mózgu. Ostateczną diagnozę stawia się po kraniografii, tomografii komputerowej, echoencefalografii, za pomocą której stwierdza się wgłębione złamania czaszki lub znajdujące się w niej ciała obce, a także danych klinicznych i wyników dodatkowych metod badawczych dotyczących topografii lokalizacji składnika powodującego ucisk na tkance mózgowej muszą się zgadzać.

Ucisk mózgu przez krwiaki śródczaszkowe

Krwiaki śródczaszkowe występują w 2-9% całkowitej liczby urazów mózgu. Występują krwiaki nadtwardówkowe, podtwardówkowe, podpajęczynówkowe, śródmózgowe, śródkomorowe (ryc. 4).

Ryc.4. Krwiaki wewnątrzczaszkowe: 1 - nadtwardówkowe; 2 - podtwardówkowy; 3 - śródmózgowy; 4 - dokomorowy

Objawy kliniczne różnych krwiaków nie są takie same, ale w ich przebiegu można prześledzić szereg wzorców, które pozwalają uwzględnić krwiaki wewnątrzczaszkowe w jednej grupie. Schematycznie wygląda to tak: przebyty uraz głowy z utratą przytomności (często na krótki okres). Po powrocie przytomności identyfikuje się ogólne objawy mózgowe, na podstawie których można postawić diagnozę „wstrząśnienia mózgu”. Optymalnie pacjent jest hospitalizowany i przepisywane jest odpowiednie leczenie: odpoczynek, leki uspokajające itp. W niektórych przypadkach ofiary mogą nie szukać pomocy, ponieważ krótki odpoczynek w łóżku z reguły łagodzi ogólne objawy mózgowe. Utrzymują się umiarkowane bóle głowy i amnezja. Stan pacjenta znacznie się poprawia. Zatem pęknięcie naczynia wewnątrzczaszkowego w momencie urazu z powodu braku klinicznych dowodów na ucisk mózgu pozostaje niezauważone. Wraz ze wzrostem ucisku pojawiają się objawy oponowe, a następnie miejscowe (anisokaria, niedowład mono- lub połowiczy itp.). Występuje zaburzenie świadomości typu korowego. Występuje pobudzenie psychoruchowe i mowy, które następnie przechodzi w depresję świadomości (osłupienie), często z drgawkami i następczą śpiączką mózgową. Nieleczony ucisk mózgu kończy się zwykle śmiercią. Zatem krwiak śródczaszkowy charakteryzuje się trójfazowym przebiegiem: uszkodzenie z utratą przytomności - poprawa stanu („jasny odstęp”) - pogorszenie stanu z tragicznym skutkiem.

Interwał świetlny odnosi się do czasu od odzyskania przytomności po początkowym urazie do pojawienia się objawów ucisku mózgu. Czas trwania przerwy świetlnej może wynosić od kilku godzin do kilku dni, tygodni, a nawet miesięcy. W zależności od tego krwiaki dzielą się na ostre (okres lekki do 3 dni), podostre (od 4 do 21 dni) i przewlekłe (ponad trzy tygodnie).

Co decyduje o długości przerwy świetlnej?

Obecnie udowodniono, że krwiaki powstają głównie w ciągu pierwszych trzech godzin, a ich objętość znacznie przekraczająca 30-50 ml nie zawsze zakłóca przerwę świetlną. Powodem jest to, że mózg nie jest „wciśnięty” w czaszkę, ale pomiędzy nim a błonami znajdują się pewne przestrzenie, w których panuje określone ciśnienie wewnątrzczaszkowe. Powstały krwiak na wczesnym etapie nie powoduje wyraźnego ucisku mózgu, ponieważ jak każdy żywy narząd w pewnym stopniu poświęca swoją objętość, kompensując swój stan funkcjonalny. Stopniowe zaburzenia naczyniowe, niedotlenienie, narastający obrzęk, a następnie obrzęk mózgu prowadzą do zwiększenia jego objętości i gwałtownego wzrostu ciśnienia wzdłuż obszaru kontaktu krwiaka z mózgiem. Następuje załamanie zdolności kompensacyjnych ośrodkowego układu nerwowego, które wyraża się w końcu przedziału świetlnego. Dalszy wzrost objętości mózgu prowadzi do przemieszczenia struktur linii pośrodkowej, a następnie przemieszczenia pnia mózgu do otworu namiotu móżdżku i lejka opony potyliczno-szyjnej.

Wydłużenie czasu trwania wyraźnej przerwy w ostrej fazie może wynikać z absorpcji płynnej części krwi z krwiaka i zmniejszenia jej objętości. Czas trwania wyimaginowanego dobrego samopoczucia ułatwia także odwodnienie przeprowadzane w szpitalu dla pacjentów, u których zdiagnozowano wstrząśnienie mózgu lub stłuczenie mózgu, co nie pozwala na rozwój wyraźnego obrzęku tkanki mózgowej.

W przypadku krwiaków podostrych i przewlekłych możliwe jest zwiększenie ich objętości (w dniach 16-90) w wyniku napływu płynu. Rozkład rozlanej krwi i wzrost zawartości białek o dużej masie cząsteczkowej zwiększają ciśnienie onkotyczne w krwiaku. Powoduje to dyfuzję płynu mózgowo-rdzeniowego aż do wytworzenia równowagi osmotycznej pomiędzy płynną zawartością krwiaka a płynem mózgowo-rdzeniowym.

Możliwe jest, że okres przytomności zostanie przerwany przez powtarzające się krwotoki do przestrzeni nadtwardówkowej lub podtwardówkowej, gdy skrzep krwi oderwie się od uszkodzonego naczynia. Może się to zdarzyć z nagłą, gwałtowną zmianą ciśnienia tętniczego i wewnątrzczaszkowego - podczas kichania, kaszlu, wysiłku itp.

Zatem czas trwania jasnego odstępu zależy od wielu czynników, a nie tylko od czasu i intensywności krwawienia.

Krwiaki nadtwardówkowe

Krwiak nadtwardówkowy - Jest to ograniczone nagromadzenie krwi pomiędzy kościami czaszki a oponą twardą mózgu. Krwotoki nadoponowe powstają w wyniku bezpośredniego mechanizmu urazu pod wpływem czynnika traumatycznego o niewielkim obszarze działania siły o różnym natężeniu i stanowią 0,6-5% wszystkich urazowych uszkodzeń mózgu.

Źródłem powstania krwiaka nadtwardówkowego najczęściej jest uszkodzenie gałęzi tętnicy opony środkowej, żyły o tej samej nazwie lub gąbczastej substancji złamanej kości. Wyjaśnia to fakt, że krwiaki nadtwardówkowe w 73-75% przypadków zlokalizowane są w okolicy skroniowej. Opona twarda ściśle przylega do kości czaszki i jest z nimi zrośnięta wzdłuż linii szwów, dlatego powierzchnia krwiaków nadtwardówkowych jest ograniczona i najczęściej ma średnicę 6-8 cm.

Krwiaki nadtwardówkowe mają zwykle kształt półkuli, wysokość w części środkowej do 4 cm, ilość krwi wlewanej do przestrzeni nadtwardówkowej często mieści się w zakresie 80-120 ml, chociaż miejscowo gromadzi się krew w objętości 30 -50 ml prowadzi do ucisku mózgu.

Obraz kliniczny ostrego krwiaka nadtwardówkowego charakteryzuje się przeważnie klasycznym przebiegiem.

Z historii wynika uraz głowy, któremu towarzyszyła utrata przytomności. Po odzyskaniu przytomności u pacjenta stwierdza się jedynie ogólne objawy mózgowe.

W dalszym przebiegu klinicznym krwiaka nadtwardówkowego można wyróżnić 4 etapy: przerwę świetlną, fazę pobudzenia, zahamowania i śpiączkę mózgową.

Okres świetlny jest krótki, od kilku godzin do 1,5-2 dni, w większości przypadków nie przekracza 24 godzin. Etap ten rozpoczyna się od powrotu przytomności i charakteryzuje się występowaniem opisanych już objawów mózgowych. W pierwszych godzinach po urazie nasilenie objawów mózgowych maleje. W spoczynku zawroty głowy i wymioty znikają, zmniejszają się nudności i ból głowy. Ofiara jest adekwatna, zorientowana w czasie i przestrzeni, krytycznie ocenia swój stan.

W kolejnym etapie u pacjenta rozwija się nieświadomy lęk. Jest nadmiernie aktywny, stara się zmieniać pozycję kończyn, siadać, wstawać i wychodzić z pokoju. Twarz jest przekrwiona, w oczach widać powściągliwość lub strach. Pacjenci nie tolerują jasnego światła i hałasu. To podniecenie jest spowodowane nasilonymi bólami głowy, które są bolesne i pękające z natury. Ofiara zakrywa głowę rękami, przyjmuje wymuszoną pozycję, błaga lub żąda natychmiastowej pomocy, zgadza się i nalega na leczenie chirurgiczne.

Pojawiają się utrzymujące się nudności, powtarzające się wymioty, przerażające zawroty głowy – wszystko unosi się przed oczami. Tętno zwalnia, pojawia się umiarkowana bradykardia (51-59 uderzeń/min), wzrasta ciśnienie krwi (ze 140/80 do 180/100 mm Hg). Oddech staje się umiarkowanie szybszy (21-30 oddechów na minutę). Na tym etapie mogą pojawić się ogniskowe mikroobjawy: łagodna anizokaria – lekkie rozszerzenie źrenicy po stronie krwiaka, gładkość fałdu nosowo-wargowego, umiarkowane skrzywienie języka. Opukiwanie czaszki może ujawnić obszary wzmożonego bólu (zwykle powyżej krwiaka), na które pacjent reaguje bolesnym grymasem.

Na etapie hamowania zachowanie pacjenta zmienia się radykalnie. Już się nie złości i o nic nie prosi. Następuje wtórne zaburzenie świadomości, rozpoczynające się od otępienia i prowadzące do otępienia. Ofiara jest obojętna na otoczenie, jej wzrok jest bezsensownie skierowany w dal. Zwiększa się bradykardia (41-50 uderzeń/min.) i tachypnoe (31-40 oddechów na minutę). Pojawia się asymetria ciśnienia krwi. Na ramieniu przeciwnym do zmiany ciśnienie krwi będzie wynosić 15-20 mm Hg. wyżej niż na ramieniu po stronie krwiaka. Nasilają się objawy ogniskowe. Wśród nich główną rolę diagnostyczną odgrywają: rozszerzenie źrenicy po stronie krwiaka, gładkość fałdu nosowo-wargowego, nieprawidłowe uśmiechy, skrzywienie języka, niedowład spastyczny z dominującą zmianą ramienia po przeciwnej połowie Ciało. Objawy oponowe identyfikuje się w postaci sztywnej szyi oraz dodatnich objawów Kerniga i Brudzińskiego.

Ostatnim etapem nieleczonego krwiaka nadtwardówkowego jest faza śpiączki mózgowej. Jest to spowodowane przemieszczeniem i uciskiem mózgu. Charakteryzuje się objawami dyslokacyjnymi: przejściem bradykardii w tachykardię (120 uderzeń/min i więcej), przyspieszonym oddechem w patologiczny typ oddychania, ciśnienie krwi zaczyna systematycznie spadać, osiągając wartości krytyczne (poniżej 60 mm Hg), zaburzenia połykania, objaw pływającego spojrzenia, dużej anizokarii i dysocjacji objawów oponowych, napięcia mięśniowego i odruchów wzdłuż osi ciała. W końcowej fazie dochodzi do obustronnego rozszerzenia źrenic z brakiem reakcji źrenic na światło, arefleksją, atonią mięśni i śmiercią.

Pozytywny wynik krwiaka nadtwardówkowego jest możliwy pod warunkiem wczesnej diagnozy i odpowiedniego leczenia w odpowiednim czasie. Oprócz objawów klinicznych wartość diagnostyczną mają kraniografia, tomografia komputerowa, echoencefalografia i angiografia tętnicy szyjnej, za pomocą których można rozpoznać złamania sklepienia czaszki, najczęściej łusek kości skroniowej, o powierzchni zwiększona gęstość płasko-wypukłego lub dwuwypukłego kształtu przylegającego do czaszki, przemieszczenie środkowego echa M o 6-15 mm i przemieszczenie śródmózgowych struktur naczyniowych.

Badanie okulistyczne ujawnia przekrwienie dna oka.

Krwiaki podtwardówkowe

Krwiak podtwardówkowy to ograniczone nagromadzenie krwi pomiędzy oponą twardą a błoną pajęczynówkową mózgu. Częstość występowania tych krwotoków waha się od 1 do 13% wszystkich urazów mózgu. Krwiaki podtwardówkowe najczęściej powstają w wyniku pośredniego mechanizmu urazu, jakim jest kontratak w stronę przeciwną do przyłożenia siły. Obszar kontaktu z czynnikiem traumatycznym jest duży, dlatego w tym miejscu dochodzi do znacznych zniszczeń: złamania czaszki, stłuczenia mózgu, krwotoki podpajęczynówkowe.

Źródłem powstawania krwiaków podtwardówkowych jest najczęściej uszkodzenie żył przejściowych w obszarze pomiędzy powierzchnią mózgu a zatokami strzałkowymi na skutek przemieszczenia mózgu lub fragmentów kości. Inną przyczyną jest pękanie delikatnych naczyń włosowatych podczas ostrego obrotu głowy i przemieszczenie półkul wokół osi pionowej lub poziomej. Te same naczynia ulegają uszkodzeniu podczas stłuczeń mózgu.

Krwiaki podtwardówkowe mogą osiągnąć 250-300 ml, ale częściej ich objętość wynosi 80-150 ml. W 60% przypadków krwiaki tworzą się na wypukłej powierzchni mózgu w postaci płaszcza o grubości 1-1,5 cm, pokrywającego 1-2 płaty na obszarze od 4x6 do 13x15 cm.

Objawy kliniczne krwiaków podtwardówkowych w wersji klasycznej są zbliżone do przebiegu krwotoków nadtwardówkowych, ale jednocześnie mają dużą liczbę charakterystycznych cech i objawów, które pozwalają na diagnostykę różnicową tych nozologicznych postaci uszkodzenia w ostrym okresie. (Tabela 2).

Zatem istnieje wiele objawów, które pozwalają odróżnić obraz kliniczny znieczulenia zewnątrzoponowego od krwiaka podtwardówkowego.

higromat podtwardówkowy

Higromat podtwardówkowy - jest to ograniczone nagromadzenie płynu mózgowo-rdzeniowego w przestrzeni pod oponą twardą w wyniku urazu.

Hygromy podtwardówkowe występują znacznie rzadziej niż krwiaki o podobnej sytuacji. Zagadnienie patogenezy higromatu nie zostało całkowicie rozwiązane. Za przyczynę ograniczonego gromadzenia się płynu mózgowo-rdzeniowego pod oponą twardą uważa się uszkodzenie błony pajęczynówkowej, która jest niczym zastawka umożliwiająca przepływ płynu mózgowo-rdzeniowego tylko w jednym kierunku - od przestrzeni podpajęczynówkowej do przestrzeni podtwardówkowej. Hygromy mogą również wystąpić w wyniku zmian w naczyniach opony twardej, stwarzających warunki do wycieku osocza krwi do przestrzeni podtwardówkowej lub w wyniku poważnego uszkodzenia mózgu, gdy dochodzi do komunikacji między przestrzeniami dooponowymi a komorami bocznymi.

Objawy kliniczne higromatów podtwardówkowych są niejednorodne, ponieważ mogą występować zarówno samodzielnie, jak i w połączeniu z wieloma nozologicznymi formami urazowego uszkodzenia mózgu, najczęściej towarzyszącym ciężkiemu stłuczeniu mózgu.

Jeśli higromat występuje samodzielnie, jego obraz kliniczny jest bardzo podobny do krwiaka podtwardówkowego, zwłaszcza w jego trójfazowym przebiegu. Z reguły po urazie z krótkotrwałą utratą przytomności następuje wyraźna przerwa, trwająca zwykle 1-3 dni i charakteryzująca się typowymi objawami mózgowymi. Następnie nasilają się bóle głowy, pojawia się i nasila otępienie, pojawiają się objawy oponowe i miejscowe w postaci niedowładu nerwu twarzowego, niedowładu pojedynczego lub połowiczego oraz zaburzeń czucia.

Jednak w klasycznej klinice krwiaka śródczaszkowego można zauważyć pewne cechy typowe dla higromatu podtwardówkowego lub objawy, które są z nim najczęściej spotykane. Jest to długi okres jasny (1-10 dni) - higromaty często mają przebieg podostry. Bóle głowy mają charakter napadowy, promieniują do gałek ocznych i okolicy szyjno-potylicznej. Charakterystyczna jest światłowstręt i miejscowy ból przy uderzeniu czaszki. Powoli pogarsza się stan ogólny pacjentów, podobnie jak objawy ucisku mózgu, które nasilają się stosunkowo łagodnie i stopniowo. Często obserwuje się zaburzenia psychiczne, takie jak zespół czołowy (zmniejszony krytycyzm własnego stanu, euforia, dezorientacja, objawy apatyczno-abuliczne), pojawiają się trąby i odruchy chwytania. Często rozwija się pobudzenie psychomotoryczne.

Niedowład kończyn typu spastycznego z hipertonicznością i rewitalizacjąrefleks. Dość często pacjenci z higromami mają napady drgawkowe, zaczynając od mięśni twarzy lub po stronie przeciwnej. Hygromy podtwardówkowe charakteryzują się stopniowym, falowym pogłębianiem się wtórnych zaburzeń świadomości. Tak więc we wczesnych stadiach, po napadzie konwulsyjnym, przywracana jest świadomość i można nawiązać kontakt z pacjentem.

Ostre higromaty charakteryzują się brakiem anizokarii, a jeśli jest obecna, to w przeciwieństwie do krwiaków zachowana jest reakcja źrenicy na światło.

Krwiaki śródmózgowe

Krwiak śródmózgowy - Jest to pourazowy krwotok do substancji mózgowej z utworzeniem jamy wypełnionej krwią. Częstość występowania krwotoków śródmózgowych wynosi około 5-7% wszystkich krwiaków śródczaszkowych. Ulubioną lokalizacją jest płat czołowo-skroniowy. Rozmiar krwiaków śródmózgowych jest stosunkowo niewielki i wynosi 1-3 cm średnicy, ale może sięgać 7-8 cm Objętość przelanej krwi najczęściej mieści się w przedziale 30-50 ml, czasami stwierdza się krwiaki bardziej masywne - 120 -150ml.

Źródłem krwotoków mózgowych są uszkodzone naczynia substancji mózgowej w wyniku stłuczenia lub innego rodzaju urazowego uszkodzenia mózgu

Obraz kliniczny izolowanych krwotoków śródmózgowych jest zazwyczaj trójfazowy i ma przebieg ostry, podostry i przewlekły. Te ostatnie zależą od objętości krwiaka i reakcji mózgu na uraz, wyrażającej się obrzękiem i obrzękiem.

W ostrym przebiegu krwiaka u połowy pacjentów obserwuje się wyraźną lukę, u pozostałych jest ona nieobecna lub w postaci wymazanej. Po początkowej utracie przytomności, która może trwać od kilku minut do kilku dni, rozpoczyna się okres wyimaginowanego dobrego samopoczucia, który różni się od krwiaków opon mózgowo-rdzeniowych krótkotrwałym (nie dłuższym niż 6 godzin), obecnością, oprócz ogólnego objawy mózgowe, oponowe i ogólne w postaci niedowładu połowiczego i porażenia. Należy podkreślić, że niedowład i paraliż u pacjentów z krwiakami śródmózgowymi zawsze rozwijają się w stronę przeciwną, natomiast rozszerzenie źrenic u 50% ofiar występuje po stronie krwiaka, u pozostałych - po stronie przeciwnej. Przerwa świetlna z reguły kończy się nagłym wejściem w śpiączkę. Objawy wegetatywno-łodygowe pojawiają się wcześnie w postaci niewydolności oddechowej, sercowo-naczyniowej

zajęcia. Często rozwija się zespół hormetonii, charakteryzujący się silnym napięciem tonicznym w mięśniach kończyn i tułowia z przewagą prostowników. Czasami występują napady padaczkowe. Wszystkie objawy mają tendencję do nasilania się.

Tomografia komputerowa, echoEG, angiografia i pneumoencefalografia mogą ułatwić diagnozę, za pomocą której można odpowiednio zidentyfikować obszar zmienionej gęstości w substancji mózgowej, przemieszczenie M-echa, przemieszczenie naczyń i mediany struktury mózgu.

Krwiaki śródkomorowe

Krwiaki śródkomorowe - Są to krwotoki pourazowe w jamach bocznych, III i IV komór mózgu. Ten rodzaj krwotoku występuje tylko na tle ciężkiego urazu mózgu i praktycznie nigdy nie występuje w izolacji.

Krwiaki śródkomorowe stanowią od 1,5 do 4% wszystkich krwotoków śródmózgowych. Powstają na skutek pęknięcia splotów naczyniówkowych komór w wyniku wstrząsu hydrodynamicznego występującego w momencie urazu. Najczęściej dotyczy to jednej z komór bocznych. Może do niego napłynąć 40-60, a nawet 100 ml krwi.

Obraz kliniczny krwiaka śródkomorowego zależy od częstości krwawień do komory i ciężkości towarzyszącego stłuczenia mózgu. Ciśnienie krwi na ścianach komory i podrażnienie osadzonych w nich stref odruchowych nie tylko pogarszają ciężkość urazu, ale także nadają obrazowi klinicznemu pewną oryginalność. Występuje zaburzenie świadomości w postaci otępienia lub śpiączki. Dosłownie po urazie pojawiają się i szybko nasilają zaburzenia wegetatywne. Na tle postępującego nadciśnienia wewnątrzczaszkowego w połączeniu z nadciśnieniem tętniczym dochodzi do hipertermii, sięgającej 38-41°C. Twarz i szyja ofiary są przekrwione z objawami nadmiernej potliwości.

Silne pobudzenie ruchowe z obecnością hormetonii uważa się za charakterystyczne dla krwiaków śródkomorowych. Skurcze prostowników mogą być wywołane bodźcami zewnętrznymi, nawet technikami badania neurologicznego. Czasami łączą się z napadami padaczkowymi.

Objawy neurologiczne towarzyszące krwiakom śródkomorowym są zwykle obustronne.

Rozregulowanie oddychania pojawia się dość wcześnie w postaci przyspieszonego oddechu (30-70 oddechów na minutę), które uparcie postępuje, osiągając formy patologiczne (Cheyne-Stokes, Biota). Następnie pojawiają się oznaki przemieszczenia mózgu (przejście bradykardii w tachykardię, osiągnięcie 160 lub więcej uderzeń na minutę z obustronnym rozszerzeniem źrenic, pojawienie się patologicznych odruchów ze stóp.

U pacjentów z krwiakami śródkomorowymi często wykrywa się zjawiska motoryczno-toniczne w postaci zautomatyzowanych gestów, stereotypowych ruchów rąk („drapanie”, „głaskanie”, „ciągnięcie koca”), a także hiperkinezy ustnej i manualnej typu podkorowego (ruchy ssania i lizania warg, drżenie kończyn), które objawiają się od początkowego okresu i mogą utrzymywać się aż do stanu agonalnego.

Nakłucie lędźwiowe ujawnia duże ilości krwi w płynie mózgowo-rdzeniowym.

Krwotok podpajęczynówkowy.

Krwotok podpajęczynówkowy - Jest to pourazowe nagromadzenie krwi w przestrzeni podpajęczynówkowej, które nie powoduje miejscowego ucisku mózgu. Ten krwotok śródczaszkowy nie występuje samodzielnie, ale jest towarzyszem urazowych uszkodzeń mózgu, głównie stłuczenia mózgu. Krwotoki podpajęczynówkowe występują w 15–42% wszystkich urazów mózgu, a w ciężkich postaciach osiągają 79%. Jeszcze wyższe liczby podają lekarze medycyny sądowej, którzy zaobserwowali krwotoki podpajęczynówkowe w 84–92% przypadków, a niektórzy w 100% wszystkich urazów mózgu.

Źródłem krwotoków podpajęczynówkowych są pęknięte naczynia błon, które ograniczają przestrzeń podpajęczynówkową lub zwiększona przepuszczalność naczyń w wyniku urazu. Rozlana krew rozprzestrzenia się na dużych obszarach (od 50 do 300 cm 2 i więcej), przybierając charakter lamelarny. Następnie większość krwi zostaje wchłonięta do przestrzeni podtwardówkowej i dalej do naczyń krwionośnych opony twardej, pozostałe krwinki czerwone ulegają rozkładowi. Ustalono, że krew i jej toksyczne produkty rozkładu (bilirubina, serotonina) podrażniają opony mózgowe i powodują zaburzenia w krążeniu mózgowym, dynamice płynów i gwałtowne wahania ciśnienia wewnątrzczaszkowego z zaburzeniem funkcji mózgu.

Patognomiczne dla krwotoków podpajęczynówkowych jest to, że utrata przytomności po początkowym urazie zostaje zastąpiona stanem odrętwienia, dezorientacji, a często pobudzenia psychoruchowego. Przywróceniu przytomności towarzyszy amnezja wsteczna i następcza, upośledzenie pamięci typu astenicznego i traumatyczny zespół amnestyczny Korsakowa.

U ofiar krwotoku podpajęczynówkowego pod koniec pierwszego dnia rozwija się zespół oponowy w odpowiedzi na podrażnienie błon krwią. Charakteryzuje się intensywnym bólem głowy w okolicy potylicznej i czołowej, bólem gałek ocznych i szyi, światłowstrętem, nudnościami i powtarzającymi się wymiotami, sztywnością karku i dodatnim zespołem Kerniga. Zespół nasila się, osiągając szczyt w dniach 7-8, a następnie zmniejsza się i znika w dniach 14-18.

W wyniku podrażnienia krwią gałęzi nawracającej nerwu trójdzielnego (1. gałąź) dochodzi do zespołu tentorium móżdżku, objawiającego się światłowstrętem, wstrzykniętymi naczyniami spojówkowymi, łzawieniem i szybkim mruganiem. Gdy zmniejsza się dopływ świeżej krwi do płynu mózgowo-rdzeniowego, zespół zanika i całkowicie znika w ciągu 6-7 dni.

Produkty rozkładu krwi i szczątków mózgu hamują część korową analizatora motorycznego. Z tego powodu od 2-3 dni następuje osłabienie odruchów ścięgnistych i okostnowych (zwłaszcza stawu kolanowego), które całkowicie zanikają po 5-6 dniach. O 8-9, czasem o 12-14 dni, a nawet później, odruchy zostają przywrócone i wracają do normy.

Przez 7-14 dni po urazie wzrost temperatury ciała utrzymuje się o 1,5-2 stopnie powyżej normy.

Wiarygodnym objawem krwotoku podpajęczynówkowego jest obecność krwi w płynie mózgowo-rdzeniowym.

ZŁAMANIA CZASZKI

Złamania kości czaszki stanowią do 10% złamań wszystkich kości szkieletu i należą do kategorii poważnych urazów, ponieważ są nie do pomyślenia bez uszkodzenia podstawowych struktur - błon i substancji mózgu. 18-20% wszystkich ciężkich urazów mózgu towarzyszy złamaniom czaszki. Rozróżnij złamania czaszki twarzy i mózgu, a przy uszkodzeniu czaszki mózgu wyróżnia się złamania łuku i podstawy.

Złamania podstawy czaszki

Złamania podstawy czaszki powstają głównie w wyniku pośredniego mechanizmu urazu podczas upadku z wysokości na głowę, miednicę, kończyny dolne w wyniku uderzenia przez kręgosłup, a także jako kontynuacja złamań sklepienia. pojedynczy, wtedy linia złamania może przechodzić przez jeden z dołu czaszki podstawy: środkowy lub tylny, co później określi obraz kliniczny urazu. To ostatnie ma charakterystyczne objawy również dlatego, że złamaniu podstawy czaszki towarzyszy pęknięcie ściśle z nią przylutowanej opony twardej, która często tworzy połączenie między jamą czaszki a środowiskiem zewnętrznym. Zatem obraz złamania podstawy czaszki składa się z objawów klinicznych współistniejącego uszkodzenia mózgu (stłuczenie o różnym nasileniu) i objawów patognomonicznych dla naruszeń integralności przedniego, środkowego lub tylnego dołu czaszki.

W pierwszym przypadku dochodzi do krwotoków w tkance przyoczodołowej (objaw „okularów”) i wypływu płynu mózgowo-rdzeniowego z domieszką krwi z przewodów nosowych. Należy zauważyć, że w przypadku urazów czaszkowo-mózgowych możliwe są liczne siniaki tkanek miękkich głowy z powstawaniem dużej liczby różnych rozmiarów i lokalizacji siniaków oraz krwawień z nosa, kanałów słuchowych itp. Należy odróżnić zasinienie i krwawienie powstałe w wyniku bezpośredniego mechanizmu urazu od objawów „okularów” i liquorrhei.

Traumatyczne „okulary” pojawiają się po 12-24 godzinach lub dłużej od momentu urazu, często symetryczne. Kolor siniaka jest jednolity, nie wykracza poza orbitę. Palpacja jest bezbolesna. Nie ma śladów uderzeń mechanicznych - ran, otarć, urazów oczu. Złamaniu podstawy czaszki może towarzyszyć wytrzeszcz (krwotok do tkanki pozagałkowej) i rozedma podskórna w przypadku uszkodzenia jam powietrznych.

W przypadku urazu bezpośredniego siniak pojawia się natychmiast po uderzeniu. Nie są symetryczne i często wykraczają poza oczodół, bolesne przy palpacji. Istnieją oznaki bezpośredniego uderzenia mechanicznego: otarcia skóry, rany, krwotoki na twardówce, siniaki o niejednolitym kolorze itp.

Krew zmieszana z płynem mózgowo-rdzeniowym na białej bawełnianej tkaninie daje plamę w postaci dwóch pierścieni o różnych kolorach. W centrum kolor jest bardziej intensywny ze względu na powstałe elementy krwi, a na obrzeżach ma zdrowy kolor, powstały pod wpływem nadmiaru części płynnej.

W przypadku złamania dołu środkowego czaszki za charakterystyczne objawy należy uznać zasinienie tylnej ściany gardła oraz wyciek z kanałów słuchowych.

Złamaniu tylnego dołu czaszki towarzyszą ciężkie zaburzenia opuszkowe (uszkodzenie pnia mózgu) i zasinienie tkanki podskórnej okolicy wyrostka sutkowatego. Należy zauważyć, że pojawiają się wszystkie siniaki po złamaniu podstawy czaszki, a także objaw „okularów” nie wcześniej niż 12-24 godziny od momentu urazu. Klinika jest liderem w diagnostyce złamań podstawy czaszki, ponieważ pierwotne zdjęcia rentgenowskie w standardowych ustawieniach pozwalają wykryć uszkodzenia kości jedynie u 8-9% ofiar. Wynika to ze złożoności budowy anatomicznej kości tworzących dno czaszki i nie mniej złożonego przebiegu linii złamania, która wybiera otwory w najsłabszych miejscach podstawy czaszki. Aby uzyskać wiarygodną diagnozę, wymagane są specjalne techniki, których nie zawsze można zastosować ze względu na ciężkość stanu pacjenta.

Złamania sklepienia czaszki

Złamania sklepienia czaszki wynikają z bezpośredniego mechanizmu urazu, w którym punkt przyłożenia siły i miejsce urazu pokrywają się. Możliwy jest także mechanizm pośredni, gdy czaszka o kulistym kształcie zostaje ściśnięta, pęknięcie następuje w miejscu przecięcia linii sił przy ekstremalnym obciążeniu, a nie w strefie nacisku.

Złamania kości czaszki dzielą się na liniowe (pęknięcia), zagłębione (odcisk i zagłębienie) oraz rozdrobnione.

Diagnostyka kliniczna zamkniętych złamań kości czaszki, które stanowią około 2/3 wszystkich złamań, jest niezwykle trudna. Krwiaki podokostnowe i podgałkowe oraz silny ból komplikują badanie palpacyjne, którego należy już unikać, ponieważ powinno być ono niezwykle delikatne

przemieszczenie rozdrobnionego złamania i urazu do leżących pod nim formacji. Na myśl o możliwym złamaniu może nasuwać się historia ciężkości urazu mechanicznego oraz objaw obciążenia osiowego – ucisk głowy w płaszczyźnie strzałkowej i czołowej. W tym przypadku ból promieniuje do miejsca złamania. Aby wyjaśnić diagnozę, konieczne jest wykonanie kraniografii w standardowych ustawieniach, ale także zgodnie z danymi kryminalistycznymi Podczas sekcji zwłok około 20% złamań pozostaje nierozpoznanych.

Największą trudność w diagnostyce sprawiają złamania liniowe, często mylone z układem naczyniowym. To ostatnie różni się od złamania liniowego tym, że ma kształt drzewa z szerszą podstawą i cienkim wierzchołkiem. Ponadto z pnia wystają skręcone gałęzie, które z kolei mają te same gałęzie, ale cieńsze.

Ryż. 5. Rentgenowskie oznaki złamania sklepienia czaszki:

A - prawidłowy układ naczyniowy; B - objaw oświecenia i zygzaka;

B - objaw podwójnej linii (objaw „lodu”)

Złamania liniowe mają wiele cech wyróżniających:

1. Symptom przezroczystości (oświecenie liniowe) - jest związane z pęknięciem kości i często jest wyraźne, ale czasami może być spowodowane układem naczyniowym lub konturem szwów czaszkowych.

objaw podziału - W trakcie pęknięć linia w niektórych miejscach rozwidla się, a następnie ponownie przechodzi pojedynczo. Rozwidlenie występuje w przypadku pęknięć przelotowych, gdy belka przechodząca pod kątem do linii pęknięcia może oddzielnie odbijać krawędzie zewnętrznych i wewnętrznych płyt sklepienia. Tworzy się złudzenie, że wzdłuż linii złamania wyłupują się wyspy kości, dlatego objaw ten nazywany jest objawem „płatka lodu”. Objaw rozwidlenia bezwzględnie potwierdza rozpoznanie złamania.

Objaw zygzakowaty(błyskawica) - wyrażona zygzakowatą linią oświecenia. Dotyczy wiarygodnych oznak złamania, które mają bezwzględną wartość diagnostyczną (ryc. 5).

Czasami wraz z pęknięciami szwy rozpadają się.

Leczenie pacjentów z urazowym uszkodzeniem mózgu

Leczenie pacjentów z urazowym uszkodzeniem mózgu to złożony i szeroki zakres środków medycznych, których wybór w każdym konkretnym przypadku zależy od rodzaju, ciężkości i stopnia zaawansowania urazu, etapu, na którym rozpoczęto terapię, wieku, chorób współistniejących i wiele więcej.

Pomoc ofiarom urazowego uszkodzenia mózgu można podzielić na trzy okresy: pomoc na etapie przedszpitalnym, leczenie w szpitalu (etap szpitalny) oraz „leczenie uzupełniające” w warunkach polikliniki (etap ambulatoryjny) lub pod nadzorem lekarza. lekarz rodzinny.

Udzielanie pomocy na etapie przedszpitalnym wygląda następująco:

Ułożyć pacjenta w pozycji poziomej. Stwórz spokój ducha za pomocą dostępnych środków: poduszki, poduszek, ubrań.

Sprawdź i w razie potrzeby udrożnij drogi oddechowe z wymiocin, cofania się języka itp.

Zatrzymaj krwawienie zewnętrzne, uciskając brzegi rany palcami lub bandażem uciskowym.

Zimno w głowę.

Podaj inhalację tlenową.

Według wskazań stosuje się: analeptyki (kordiamina, cititon, lobelina), glikozydy nasercowe (strofantyna K, korglykon).

Należy pilnie przetransportować pacjenta (koniecznie w pozycji leżącej) do placówki medycznej.

Wszyscy pacjenci z urazowym uszkodzeniem mózgu muszą być hospitalizowani! Leczenie w szpitalu może być zachowawcze lub chirurgiczne. Znacznie częściej stosuje się bezkrwawe metody leczenia, natomiast interwencje chirurgiczne przeprowadza się według ścisłych wskazań.

Pacjenci ze wstrząśnieniem mózgu, stłuczeniem mózgu, zamkniętymi złamaniami kości czaszki, złamaniami podstawy czaszki i krwotokami podpajęczynówkowymi leczeni są zachowawczo.

Wszystkim pacjentom, niezależnie od rodzaju urazu, przepisuje się:

Ścisły odpoczynek w łóżku. Czas jego trwania zależy od ciężkości urazu. Tak więc przy wstrząsie mózgu I stopnia ścisły odpoczynek w łóżku trwa 5-7 dni, stopień II - 7-10 dni. W przypadku stłuczenia mózgu I stopnia - 10-14 dni, II stopnia - 2-3 tygodnie i III stopnia - co najmniej 3-4 tygodnie. Aby określić zakończenie ścisłego leżenia w łóżku, oprócz określonych okresów, stosuje się objaw Manna-Gurewicza. Jeżeli wynik jest negatywny, pacjent może usiąść w łóżku, a po adaptacji wstać i chodzić pod okiem personelu.

Zimno w głowę. Aby zapobiec odmrożeniom, należy używać okładów z lodu owiniętych w ręcznik. Do chłodzenia głowy oferowano hełmy o różnej konstrukcji (z systemem stale cyrkulującej zimnej wody, z systemem termoelementów itp.). Niestety nasza branża nie produkuje tych niezbędnych urządzeń do leczenia pacjentów. Narażenie na hipotermię głowy zależy od ciężkości urazu. W przypadku łagodnych urazów (wstrząśnienie mózgu i stłuczenie mózgu pierwszego stopnia) jego narażenie ogranicza się do 2-3 godzin, a w przypadku ciężkich obrażeń narażenie trwa 7-8 godzin lub dłużej, do 1-2 dni. Należy jednak pamiętać, że przy długotrwałym stosowaniu zimnego należy co 2-3 godziny robić godzinną przerwę.

Celem stosowania zimna jest normalizacja zaburzeń naczyniowych, zmniejszenie wytwarzania płynu mózgowo-rdzeniowego, zapobieganie obrzękowi mózgu, zmniejszenie zapotrzebowania tkanki mózgowej na tlen i zmniejszenie bólów głowy.

3. Środki uspokajające(bromek sodu, bromokamfor, korwalol) itp. Ranquilizery(Elenium, Seduxen, Tazepam).

4. Tabletki nasenne(fenobarbital, barbamyl, etaminal sodu). Ścisły odpoczynek w łóżku, przepisywanie środków uspokajających, uspokajających i nasennych to zestaw środków mających na celu zapewnienie odpoczynku dla uszkodzonego narządu, tj. mózg. Leki osłabiają bodźce zewnętrzne, wydłużają sen fizjologiczny, co korzystnie wpływa na funkcje ośrodkowego układu nerwowego.

5. Leki przeciwhistaminowe(difenhydramina, fenkarol, diazolina).

W wyniku zaburzeń naczyniowych i niedotlenienia mózgu, zniszczenia i resorpcji krwotoków śródczaszkowych, rozkładu zniszczonej substancji mózgowej, powstaje masa substancji histaminopodobnych (serotonina itp.), Dlatego obowiązkowe jest wyznaczenie leków przeciwhistaminowych.

Dalszy wybór wizyt terapeutycznych zależy od wysokości ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego pacjenta. Przy podwyższonym ciśnieniu płynu mózgowo-rdzeniowego (zespół nadciśnienia tętniczego) należy zastosować następujące leczenie: pozycja w łóżku według Fowlera – z podniesionym zagłówkiem, dieta N 7 z ograniczeniem soli i płynów.

Aby zmniejszyć obrzęk mózgu, stosuje się odwodnienie. Stężone roztwory hipertoniczne podawane są dożylnie w celu zwiększenia ciśnienia osmotycznego w łożysku naczyniowym i wywołania wypływu płynu z przestrzeni śródmiąższowych mózgu. Do osmoterapii użyj 40% roztworu glukozy, 40% roztworu chlorku sodu, 25% roztworu siarczanu magnezu, 15% roztworu mannitolu w ilości -1-1,5 na 1 kg masy ciała. Dwa ostatnie leki mają wyraźne właściwości moczopędne. Spośród leków moczopędnych furosemid (Lasix) jest najczęściej stosowany w celu odwodnienia tkanek. Lewatywy oczyszczające pomagają usunąć płyn z organizmu.

Odciążające nakłucia lędźwiowe bezpośrednio zmniejszają ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego, gdy po nakłuciu lędźwiowym powoli uwalnia się 8-12 ml płynu mózgowo-rdzeniowego.

W przypadku zespołu hipotensyjnego przepisuje się: dietę nr 15, pozycję w łóżku według Trandelenburga - z podniesionym końcem nogi. Roztwory o niskim stężeniu soli (izotoniczny Ringer-Locke, 5% roztwór glukozy) podaje się dożylnie. Podskórne zastrzyki benzonianu kofeiny i sodu 1 ml 10% roztworu i blokady wagowosympatyczne nowokainy mają dobry efekt terapeutyczny.

W niektórych przypadkach konieczne staje się przepisanie określonych grup leków i leków. Tak więc w przypadku urazów otwartych, gdy istnieje ryzyko powikłań zakaźnych, stosuje się środki antyseptyczne, antybiotyki i sulfonamidy.

W przypadku naruszenia funkcji życiowych podaje się leki analeptyczne stymulujące ośrodek oddechowy i napięcie naczyniowe (kordiamina, chlorowodorek lobeliny, cititon); w celu normalizacji ciśnienia krwi w całym łożysku naczyniowym stosuje się substancje adrenomimetyczne (chlorowodorek adrenaliny, wodorowinian noradrenaliny, mezaton). Osłabienie mięśnia sercowego leczy się glikozydami nasercowymi (strofantyna K, korglikon).

Urazowe uszkodzenie mózgu jest często częścią urazu wielonarządowego, któremu towarzyszy wstrząs i utrata krwi. W ramach terapii przeciwwstrząsowej przetacza się roztwory zastępcze krwi i osocza (reopoliglucyna, żelatynol, Acesol), podaje się leki przeciwbólowe (chlorowodorek morfiny, promedol, analgin), hormony (hydrokortyzon) i inne leki.

Leczenie chirurgiczne u pacjentów z ostrym urazowym uszkodzeniem mózgu jest nieuniknione w przypadku otwartych urazów i objawów ucisku mózgu. W przypadku urazów otwartych stosuje się pierwotne leczenie chirurgiczne. Ranę zamyka się sterylnym materiałem. Włosy wokół niego są wygolone. Skórę myje się wodą z mydłem, wyciera serwetkami i dwukrotnie traktuje roztworem 5% nalewki jodowej. Znieczulenie miejscowe nasiękowe wykonuje się 0,25% roztworem nowokainy z dodatkiem antybiotyków. Po znieczuleniu ranę dokładnie przemywa się roztworem antyseptycznym (furacylina, nadtlenek wodoru, rivanol) i bada. Jeśli uszkodzona zostanie tylko tkanka miękka, wycina się nieżywotną tkankę. W przypadku ran uciskowych ze zmiażdżonymi krawędziami lepiej je wyciąć na szerokość 0,3-0,5 cm do kości. Krwawienie zostaje zatrzymane, a rana zostaje zszyta.

Jeśli podczas oględzin rany zostanie wykryte złamanie, należy ostrożnie usunąć wszystkie małe luźne fragmenty pęsetą i zbadać oponę twardą. Jeśli nie ma uszkodzeń, normalny kolor lub zachowana pulsacja, skorupa nie jest otwierana. Brzegi rany kostnej wycina się szczypcami na szerokość 0,5 cm, wykonuje się hemostazę i zakłada szwy na ranę.

Jeżeli opona twarda jest uszkodzona, tj. Jeśli czaszka ma ranę penetrującą, wykonuje się pierwotne leczenie chirurgiczne, jak opisano powyżej, ale z ekonomicznym wycięciem krawędzi skorupy. W celu lepszej kontroli przestrzeni podtwardówkowej rana opony twardej ulega rozszerzeniu. Luźne fragmenty kości, szczątki mózgu i krew wymywa się nadtlenkiem wodoru i ciepłym izotonicznym roztworem chlorku sodu. Po zatrzymaniu krwawienia, jeśli to możliwe, zszywa się oponę twardą i nakłada szwy warstwa po warstwie na tkanki miękkie czaszki.

Ucisk mózgu, niezależnie od przyczyn, które go spowodowały, należy wyeliminować natychmiast po postawieniu diagnozy.

W przypadku wgłębionych, zamkniętych złamań kości czaszki wykonuje się nacięcie w tkance miękkiej aż do kości, spodziewając się odsłonięcia miejsca złamania. Obok znajduje się otwór frezujący, przez który za pomocą podnośnika próbują unieść wciśnięty fragment. Jeżeli fragmenty udało się unieść, co zdarza się bardzo rzadko, i nie przesuwają się, można przystąpić do operacji po uprzednim upewnieniu się, że nie ma wskazań do przedłużenia operacji. Jeżeli fragmentów nie da się unieść, wówczas wgłębiona część kości jest wycinana z boku otworu zadziorowego. Dalszy przebieg interwencji jest taki sam, jak podczas pierwotnego leczenia chirurgicznego, ale bez wycinania opony twardej.

Jeśli mózg jest uciskany przez krwiaki lub higromat, można wykonać resekcję lub operację osteoplastyczną. Pierwsza opcja operacji polega na umieszczeniu otworu rewizyjnego w rzucie podejrzanego krwiaka. W przypadku wykrycia krwiaka otwór powiększa się poprzez stopniową resekcję kości do pożądanego rozmiaru (6x6, 7x7 cm). Przez utworzone okno dokonuje się interwencji w mózgu i błonach. Operację kończy się zszyciem tkanki miękkiej, pozostawiając duży ubytek w kościach czaszki. Ta operacja zapewnia dobrą dekompresję mózgu, szczególnie gdy ucisk mózgu łączy się z poważnym kontuzją. Ale trepanacja resekcyjna ma również negatywne strony. Następnie konieczna jest kolejna interwencja polegająca na zamknięciu ubytku czaszki materiałem syntetycznym (steraktylem) lub kością autologiczną pobraną z żebra. Jeśli nie zostanie to zrobione, rozwinie się zespół potrepanacyjny. Zmiany ciśnienia wewnątrzczaszkowego spowodowane stresem fizycznym (napięcie, kaszel, kichanie itp.) prowadzą do częstych ruchów materii mózgowej do „okna” ubytku czaszki. Uraz mózgu na krawędzi otworu zadziorowego powoduje rozwój wyrostka włóknistego w tym obszarze. Pomiędzy mózgiem a błonami, kośćmi i powłokami czaszki powstają zrosty, które powodują bóle miejscowe i głowy, a później napady padaczkowe. Trepanacja osteoplastyczna nie pozostawia ubytków czaszki wymagających późniejszej plastyki. Wykonuje się półowalne nacięcie od podstawy w dół w tkance miękkiej aż do kości. Wzdłuż linii nacięcia, bez oddzielania płatka tkanek miękkich, wierci się pięć otworów zadziorowych - dwa u podstawy płatka i trzy wzdłuż łuku. Płatek na nasadzie jest odchylany w dół. Dalszy przebieg operacji zależy od rodzaju urazu. Po zakończeniu interwencji w jamie czaszki zakłada się płat kostny i zszywa tkanki miękkie warstwowo.

Zadanie testowe do samodzielnej nauki na dany temat"Poważny uraz mózgu"

Mechanizmy urazowego uszkodzenia mózgu.

Klasyfikacja urazowego uszkodzenia mózgu.

Wymień ogólne objawy mózgowe.

Nazwij objawy lokalne.

Nazwij objawy oponowe.

Nazwij objawy łodygi.

Co to jest zespół hiper-, hipo- i normotensyjny i jak go zdefiniować?

Jak diagnozuje się wstrząśnienie mózgu?

Na jakiej podstawie stawia się diagnozę „stłuczenia mózgu”?

Stopniowanie ciężkości urazu, różnice kliniczne w stopniach ciężkości.

Przyczyny ucisku mózgu.

Klinika ucisku mózgu przez fragmenty kości i ciała obce w odróżnieniu od stłuczenia mózgu.

Klinika ucisku mózgu przez krwiaki śródmózgowe i śródkomorowe.

Klinika ucisku mózgu przez krwiaki nadtwardówkowe i podtwardówkowe w odróżnieniu od stłuczenia mózgu.

Co to jest higromat podtwardówkowy?

Różnica między kliniką wstrząśnienia mózgu, siniaków i ucisku przez krwiaki nadtwardówkowe i podtwardówkowe.

Klinika krwotoku podpajęczynówkowego.

Złamanie podstawy czaszki, diagnoza.

Traumatyczne okulary i likier, ich diagnoza. Oznaki uszkodzenia przedniego, środkowego i tylnego dołu czaszki.

Złamania sklepienia czaszki, diagnostyka, taktyka.

Pierwsza pomoc w przypadku urazowych uszkodzeń mózgu.

Zachowawcze leczenie ostrego urazowego uszkodzenia mózgu podaje uzasadnienie patogenetyczne.

Zachowawcze leczenie uszkodzeń mózgu w okresie rekonwalescencji.

Chirurgiczne leczenie urazowego uszkodzenia mózgu (TBI): nakłucie, trepanacja, trepanacja.

Techniki różnego rodzaju trepanacji, niezbędne instrumenty.

Co to jest zespół potrepanacyjny i jego leczenie.

Wyniki i długoterminowe konsekwencje TBI.

Urazowe uszkodzenie mózgu to uszkodzenie kości (lub kości) czaszki, tkanek miękkich, w tym opon mózgowo-rdzeniowych, nerwów i naczyń krwionośnych. Wszystkie urazowe uszkodzenia mózgu dzielą się na dwie szerokie kategorie: otwarte i zamknięte. Według innej klasyfikacji chodzi o penetrację, a nie o wstrząśnienie mózgu i stłuczenia mózgu.

Klinika TBI będzie w każdym przypadku inna – wszystko zależy od ciężkości i charakteru choroby. Typowe objawy obejmują:

• ból głowy;
• wymioty;
• mdłości;
• zawroty głowy;
• upośledzenie pamięci;
• utrata przytomności.

Na przykład krwiak śródmózgowy lub stłuczenie mózgu zawsze objawia się objawami ogniskowymi. Chorobę można rozpoznać na podstawie uzyskanych wskaźników anamnestycznych, a także podczas badania neurologicznego, RTG, MRI czy tomografii komputerowej.

Zasady klasyfikacji urazowego uszkodzenia mózgu

Na podstawie biomechaniki wyróżnia się następujące typy TBI:

Z biomechanicznego punktu widzenia mówimy o następujących rodzajach urazów mózgu:

• szokowo-przeciwwstrząsowy (kiedy fala uderzeniowa przechodzi od miejsca zderzenia głowy z przedmiotem przez cały mózg, aż do strony przeciwnej i obserwuje się gwałtowny spadek ciśnienia);
• uszkodzenie związane z przyspieszaniem i zwalnianiem (w którym półkule mózgowe przemieszczają się z mniej unieruchomionego do bardziej unieruchomionego pnia mózgu);
• szkoda łączona (w której występuje równoległy efekt dwóch powyższych mechanizmów).

Według rodzaju uszkodzeń

Istnieją trzy rodzaje urazów TBI:

1. Ogniskowe: charakteryzują się tzw. miejscowym uszkodzeniem podstawy rdzenia o charakterze makrostrukturalnym; zwykle uszkodzenie rdzenia następuje na całej jego grubości, z wyjątkiem miejsc małego i dużego krwotoku w obszarze uderzenia lub fali uderzeniowej.
2. Rozlane: charakteryzują się pierwotnym lub wtórnym pęknięciem aksonów zlokalizowanych w środku półowalnym lub ciele modzelowatym, a także w obszarach podkorowych lub pniu mózgu.
3. Urazy, które łączą uszkodzenia ogniskowe i rozproszone.

Zgodnie z genezą urazu

Ze względu na genezę uszkodzenia urazowe uszkodzenia mózgu dzielą się na:

1. Pierwotne (należą do nich siniaki typu ogniskowego, zmiany aksonalne typu rozproszonego, krwiaki śródczaszkowe typu pierwotnego, pęknięcie tułowia, znaczne krwotoki śródmózgowe);
2. Wtórny:

• zmiany wtórne wynikające z czynników wewnątrzczaszkowych typu wtórnego: upośledzenie krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego lub krwiotwórczość z powodu krwotoku śródkomorowego, obrzęku lub przekrwienia mózgu;
• zmiany wtórne spowodowane czynnikami zewnątrzczaszkowymi typu wtórnego: hiperkapnią, niedokrwistością, nadciśnieniem tętniczym itp.

Według rodzaju TBI

Ze względu na rodzaj urazów mózgu dzieli się je na:

• zamknięte - rodzaj uszkodzenia, które nie narusza integralności skóry głowy;
• otwarty, niepenetrujący TBI, który nie charakteryzuje się uszkodzeniem twardych błon mózgu;
• otwarty penetrujący TBI, który charakteryzuje się uszkodzeniem twardych błon mózgu;
• złamania kości kości czaszki (bez uszkodzenia sąsiadujących tkanek miękkich);
• złamania podstawy czaszki z dalszym rozwojem krwawienia z ucha (nosa).

Według innej klasyfikacji istnieją trzy typy TBI:

1. Izolowany wygląd - obecność urazów zewnątrzczaszkowych nie jest typowa.
2. Typ kombinowany - charakteryzuje się obecnością urazów typu zewnątrzczaszkowego, w wyniku oddziaływania mechanicznego.
3. Typ kombinowany - charakteryzuje się połączeniem różnych rodzajów uszkodzeń (mechanicznych, radiacyjnych lub chemicznych, termicznych).

Natura

Wyróżnia się trzy stopnie ciężkości choroby: łagodny, umiarkowany i ciężki. Jeśli ocenimy ciężkość choroby za pomocą skali Glasgow, wówczas łagodny TBI spadnie poniżej 13-15 punktów, umiarkowany TBI wynosi 9-12 punktów, a ciężki TBI wynosi 8 punktów lub mniej.

Pod względem objawów łagodny stopień TBI jest podobny do łagodnego stłuczenia mózgu, umiarkowany stopień jest podobny do umiarkowanego stłuczenia mózgu, natomiast ciężki stopień jest podobny do poważniejszego stłuczenia mózgu.

Zgodnie z mechanizmem powstawania TBI

Jeżeli klasyfikujemy TBI ze względu na mechanizm jego powstawania, to wyróżniamy dwie kategorie urazów:

1. Pierwotny: gdy żadna katastrofa mózgowa (ani pozamózgowa) nie poprzedza traumatycznej energii o charakterze mechanicznym skierowanej na mózg.
2. Wtórne: gdy katastrofa mózgowa (lub pozamózgowa) zwykle poprzedza traumatyczną energię typu mechanicznego.

Należy również powiedzieć, że urazowe uszkodzenia mózgu z charakterystycznymi objawami mogą wystąpić po raz pierwszy lub wielokrotnie.

Wyróżnia się następujące postacie kliniczne TBI:

W neurologii mówi się o kilku postaciach TBI, które są uderzające pod względem objawów, w tym:

• stłuczenia mózgu (stadia łagodne, umiarkowane i ciężkie);
• wstrząs mózgu;
• ucisk mózgu;
• rozproszone uszkodzenie aksonów.

Przebieg każdej z wymienionych postaci TBI ma okresy ostre, pośrednie i długotrwałe. Każdy okres trwa inaczej, w zależności od ciężkości i rodzaju urazu. Na przykład okres ostry może trwać od 2 do 10-12 tygodni, okres przejściowy może trwać do sześciu miesięcy, a okres długoterminowy może trwać nawet kilka lat.

Wstrząs mózgu

Wstrząśnienie mózgu jest uważane za najczęstszy uraz wśród TBI. Stanowi ponad 80% wszystkich przypadków.

Diagnoza

Dokładna diagnoza wstrząśnienia mózgu za pierwszym razem nie jest taka łatwa. Zazwyczaj diagnozę przeprowadza traumatolog i neurolog. Głównym wskaźnikiem diagnozy jest subiektywnie zebrany wywiad. Lekarze szczegółowo przesłuchują pacjenta, w jaki sposób doszło do urazu, ustalają jego charakter i przesłuchują ewentualnych świadków urazu.

Istotną rolę przypisuje się badaniu otoneurologa, który stwierdza obecność objawów stanowiących czynnik drażniący analizator przedsionkowy przy wyraźnym braku cech tzw. wypadania.

Ze względu na to, że wstrząśnienie mózgu ma zazwyczaj łagodny charakter, a przyczyną jego wystąpienia może być jedna z patologii przedurazowych, w diagnostyce dużą wagę przywiązuje się do zmian w objawach klinicznych.

Diagnozę tę można ostatecznie potwierdzić dopiero po ustąpieniu typowych objawów, co zwykle następuje po 3-5 dniach od otrzymania TBI.

Jak wiadomo, wstrząśnienie mózgu nie wiąże się ze złamaniem kości czaszki. Jednocześnie wskaźnik ciśnienia czaszkowego, a także skład biochemiczny płynu mózgowo-rdzeniowego pozostają niezmienione. CT lub MRI są uważane za dokładne metody diagnostyczne, ale nie ujawniają przestrzeni wewnątrzczaszkowych.

Obraz kliniczny

Głównym wskaźnikiem obrazu klinicznego urazowego uszkodzenia mózgu jest depresja świadomości, która może trwać od kilku sekund do minuty lub dłużej. W niektórych przypadkach depresja świadomości jest całkowicie nieobecna.

Ponadto u pacjenta może rozwinąć się amnezja typu wstecznego, poprzedzającego lub stopniowanego. Kolejnym charakterystycznym objawem towarzyszącym TBI są wymioty i przyspieszony oddech, który szybko ustępuje. Ciśnienie krwi również szybko normalizuje się, z wyjątkiem przypadków, gdy historia choroby jest powikłana nadciśnieniem. Temperatura ciała pozostaje normalna.

Po odzyskaniu przytomności pacjent zaczyna skarżyć się na ból głowy, zawroty głowy i ogólne osłabienie. Na skórze pacjenta pojawia się zimny pot, policzki stają się czerwone, mogą pojawić się halucynacje słuchowe.

Jeśli mówimy konkretnie o stanie neurologicznym, to charakteryzuje się on asymetrią odruchów ścięgnistych typu miękkiego, a także oczopląsem poziomym w kącikach oczu i łagodnymi objawami oponowymi, które mogą ustąpić po pierwszym tygodniu choroby.

W przypadku wstrząśnienia mózgu spowodowanego urazem głowy, po dwóch tygodniach pacjent czuje się zdrowy, ale mogą utrzymywać się pewne objawy osłabienia.

Leczenie

Gdy tylko osoba, która doznała urazowego uszkodzenia mózgu, opamięta się, należy natychmiast udzielić jej pierwszej pomocy. Na początek połóż go, nadając mu pozycję poziomą, jednocześnie lekko podnosząc głowę.

Pacjenta z urazowym uszkodzeniem mózgu, który nie jest jeszcze przytomny, należy ułożyć na boku (najlepiej po prawej stronie), z twarzą zwróconą do ziemi, a ramiona i nogi zgięte pod kątem prostym, ale tylko wtedy, gdy kolana lub łokcie nie ma żadnych złamań w stawach. To właśnie ta pozycja umożliwia swobodny przepływ powietrza i dotarcie do płuc, a jednocześnie zapobiega zapadaniu się języka czy zadławieniu się własnymi wymiocinami.

Jeśli pacjent ma otwarte rany na głowie, należy zastosować aseptyczny bandaż. Osobę z urazem mózgu najlepiej natychmiast przewieźć do szpitala, gdzie może zdiagnozować TBI i indywidualnie zalecić leżenie w łóżku (wszystko zależy od charakterystyki klinicznej każdego pacjenta).

Jeżeli po badaniu CT i MRI wyniki badań nie wykazują cech ogniskowych zmian w mózgu, nie zaleca się leczenia farmakologicznego i pacjent jest niemal natychmiast wypisywany do domu w celu leczenia ambulatoryjnego.

W przypadku wstrząśnienia mózgu zwykle nie zaleca się aktywnego leczenia farmakologicznego. Głównym celem wstępnego leczenia jest normalizacja stanu mózgu, przywrócenie jego funkcjonalności, a także łagodzenie bólów głowy i normalizacja snu. W tym celu stosuje się różne leki przeciwbólowe i uspokajające.

Prognoza

W przypadku wstrząśnienia mózgu i zastosowania się do zaleceń lekarza proces kończy się wyzdrowieniem i powrotem do pracy. Po pewnym czasie wszystkie oznaki wstrząśnienia mózgu (depresja, lęk, drażliwość, utrata uwagi itp.) Całkowicie znikają.

Łagodny uraz mózgu

Diagnostyka

Jeśli mówimy o umiarkowanym stłuczeniu mózgu, to CT pomaga wykryć i zidentyfikować różnego rodzaju zmiany ogniskowe, do których zaliczają się słabo zlokalizowane obszary o zmniejszonej gęstości i odwrotnie, małe obszary o zwiększonej gęstości. W tym przypadku wraz z CT może być wymagana dodatkowa metoda diagnostyczna: nakłucie lędźwiowe, elektroencefalografia i inne.

Obraz kliniczny

Należy zauważyć, że główną cechą stłuczenia mózgu tego stopnia jest czas trwania utraty przytomności, która objawia się po urazie. Utrata przytomności przy umiarkowanym urazie będzie dłuższa niż przy lekkim.

Utrata przytomności może trwać przez następne 30 minut. W niektórych przypadkach czas trwania tego stanu sięga kilku godzin. W tym przypadku szczególnie wyraźne są amnezja typu congrade, wsteczna lub następcza. Pacjent może odczuwać silne wymioty i ból głowy. W niektórych przypadkach może dojść do zakłócenia ważnych funkcji życiowych.

Umiarkowane stłuczenie mózgu objawia się przede wszystkim utratą przytomności o różnym czasie trwania. Występują wymioty, ból głowy, nieprawidłowości w układzie sercowo-naczyniowym i oddechowym.

Inne możliwe objawy to:

• częstoskurcz;
• bradykardia;
• przyspieszony oddech (bez zmian w oddychaniu);
• podwyższona temperatura ciała;
• pojawienie się znaków w otoczce;
• manifestacja znaków piramidalnych;
• oczopląs;
• możliwość dysocjacji objawów oponowych.

Wśród najbardziej wyraźnych objawów ogniskowych osobna kategoria obejmuje: różne typy zaburzeń źrenic, zaburzenia mowy, zaburzenia wrażliwości. Wszystkie te objawy mogą ustąpić po 5 tygodniach od ich wystąpienia.

Po siniaku pacjenci często skarżą się na silne bóle głowy i wymioty. Ponadto nie można wykluczyć objawów zaburzeń psychicznych, bradykardii, tachykardii, przyspieszonego oddechu i wysokiego ciśnienia krwi. Objawy opon mózgowo-rdzeniowych są bardzo częste. W niektórych przypadkach lekarze zauważają złamanie kości czaszki i krwotok podpajęczynówkowy.

Umiarkowane stłuczenie mózgu

Zazwyczaj łagodne stłuczenia mózgu wykrywa się u 15% osób, które doznały urazowego uszkodzenia mózgu, umiarkowane stłuczenia stwierdza się u 8% ofiar, a ciężkie u 5% osób.

Diagnoza

Główną metodą diagnozowania stłuczenia mózgu jest tomografia komputerowa. Ta metoda pomaga określić obszar mózgu o niskiej gęstości. Ponadto CT może wykryć złamanie kości czaszki, a także wykryć krwotok podpajęczynówkowy.

W przypadku ciężkiego stłuczenia w tomografii komputerowej można ujawnić obszary o niejednorodnie zwiększonej gęstości i z reguły stwierdza się okołoogniskowy obrzęk mózgu ze znacznym śladem hipodensyjnym rozciągającym się do okolicy bliższej części komory bocznej. To właśnie przez to miejsce obserwuje się uwalnianie płynu wraz z różnymi produktami rozpadu tkanki mózgowej i osocza.

Obraz kliniczny

Jeśli mówimy o klinice łagodnego stłuczenia mózgu, charakteryzuje się ona utratą przytomności kilka minut po urazie. Po odzyskaniu przytomności ofiara skarży się na silny charakterystyczny ból głowy, nudności i zawroty głowy. Bardzo często obserwuje się także amnezję Congrade i następczą.

Wymioty mogą występować okresowo i powtarzać się. Jednocześnie zachowane są wszystkie funkcje życiowe. U ofiar bardzo często występuje tachykardia i bradykardia, a czasami ciśnienie krwi może być podwyższone. Jeśli chodzi o oddychanie, pozostaje ono niezmienione, podobnie jak temperatura ciała, która utrzymuje się na normalnym poziomie. Niektóre objawy o charakterze neurologicznym mogą ustąpić po 2 tygodniach.

Ciężki uraz mózgu

Jeśli chodzi o poważne stłuczenie mózgu, towarzyszy mu utrata przytomności, która może trwać do dwóch tygodni. Bardzo często taki siniak można połączyć ze złamaniem kości podstawy czaszki, a także z ciężkim krwotokiem podpajęczynówkowym.

W tym przypadku można zauważyć następujące zaburzenia funkcji życiowych człowieka:

• zaburzenie rytmu oddechowego;
• podwyższone ciśnienie krwi;
• bradyarytmia;
• tachyarytmia;
• niedrożność dróg oddechowych;
• ciężka hipertermia.

Co ciekawe, objawy ogniskowe zajętej półkuli często skrywają się za innymi objawami (niedowład wzroku, opadanie powiek, oczopląs, dysfagia, rozszerzenie źrenic i sztywność odmózgowa). Ponadto mogą wystąpić zmiany w odruchach ścięgnistych i stóp.

Mogą wystąpić między innymi objawy automatyzmu jamy ustnej, a także niedowłady i napady ogniskowe. Przywrócenie uszkodzonych funkcji będzie niezwykle trudne. Bardzo często po wyzdrowieniu pacjenci doświadczają resztkowych zaburzeń w układzie mięśniowo-szkieletowym i mogą mieć oczywiste zaburzenia psychiczne.

W przypadku ciężkiego uszkodzenia mózgu stan pacjenta uważa się za krytyczny. Osoba charakteryzuje się stanem śpiączki trwającym od kilku godzin do kilku dni. Pacjent może znajdować się w stanie pobudzenia psychoruchowego na przemian z obniżonym nastrojem.

Jeśli chodzi o miejsca, w których będzie skoncentrowana dotknięta tkanka mózgowa, mówią o pewnych przejawach objawów, takich jak naruszenie odruchu połykania, zmiany w funkcjonowaniu układu oddechowego i sercowo-naczyniowego.

Czas utraty przytomności w przebiegu ciężkiego urazu mózgu jest bardzo długi i może wynosić nawet kilka tygodni. Ponadto można zaobserwować przedłużone pobudzenie układu ruchowego. Dominacja objawów neurologicznych (takich jak oczopląs, trudności w połykaniu, zwężenie źrenic, obustronne rozszerzenie źrenic) jest również charakterystyczna dla pacjentów z tym stopniem urazowego uszkodzenia mózgu.

Często poważne siniaki prowadzą do śmierci.

Diagnostyka

Rozpoznanie stawia się po ocenie następujących kryteriów – stan ogólny, stan narządów życiowych, zaburzenia neurologiczne.

Diagnozę ciężkiego urazowego uszkodzenia mózgu przeprowadza się zwykle za pomocą tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego.

Rozlane uszkodzenie aksonów mózgu

Jeśli mówimy o rozproszonym typie uszkodzenia aksonów mózgu, to charakteryzuje się on przede wszystkim objawem śpiączki, która pojawia się po urazowym uszkodzeniu mózgu. Ponadto często wyrażane są objawy łodygi.

Śpiączce zwykle towarzyszy symetryczna lub asymetryczna decerebracja (lub dekortykacja). Może być również wywołany zwykłymi podrażnieniami, na przykład bólem.

Zmiany stanu mięśni są zawsze zmienne: można zaobserwować zarówno rozsiane niedociśnienie, jak i hormetonię. Bardzo często może wystąpić niedowład piramidowo-pozapiramidowy kończyny, w tym niedowład asymetryczny tetraparezy. Oprócz rażących zmian w funkcjonowaniu układu oddechowego (zaburzenia rytmu i częstotliwości nawykowego oddychania) obserwuje się również zaburzenia autonomiczne, do których zalicza się podwyższona temperatura ciała, podwyższone ciśnienie krwi i objawy nadmiernej potliwości.

Najbardziej uderzającą oznaką rozlanego uszkodzenia aksonów mózgu jest transformacja stanu pacjenta, przechodząca ze śpiączki w przejściowy stan wegetatywny. Na początek tego stanu wskazuje nagłe otwarcie oczu, ale mogą nie występować żadne oznaki śledzenia wzroku i fiksacji wzroku.

Diagnoza

Za pomocą diagnostyki CT, w przypadku uszkodzenia aksonów zajętego mózgu, można zaobserwować zwiększenie objętości mózgu, dzięki czemu komory boczne, a także obszary wypukłe podpajęczynówkowe lub tzw. podstawa mózgu, może zostać skompresowana. Bardzo często można znaleźć krwotoki o małej ogniskowej naturze, zlokalizowane na istocie białej półkul mózgowych i ciele modzelowatym, a także na strukturach podkorowych mózgu.

Kompresja mózgu

W około 55% wszystkich przypadków TBI pacjenci doświadczają ucisku mózgu. Zwykle jest to spowodowane krwiakiem wewnątrzczaszkowym. W tym przypadku największym zagrożeniem dla życia człowieka jest szybki rozwój objawów ogniskowych, pnia mózgu i mózgu.

Diagnoza

W tomografii komputerowej można uwidocznić dwuwypukłą lub płasko-wypukłą strefę ograniczoną, charakteryzującą się zwiększoną gęstością, przylegającą do kości czaszki lub zlokalizowaną w granicach jednego lub nawet dwóch płatów. Jeśli zidentyfikowano kilka źródeł krwawienia, obszar o zwiększonej gęstości może uzyskać jeszcze większy rozmiar, wyróżniający się półksiężycowym kształtem.

Leczenie urazowego uszkodzenia mózgu

Zaraz po przyjęciu pacjenta z TBI do szpitala lekarze wykonują następujące czynności:

• kontrola;
• Rentgen czaszki;
• USG klatki piersiowej i jamy brzusznej;
• badania laboratoryjne;
• badania moczu i konsultacje z różnymi specjalistami.

Egzamin na TBI

Na przykład badanie ciała obejmuje wykrycie otarć i siniaków, identyfikację deformacji stawów oraz zmian w kształcie klatki piersiowej lub brzucha. Ponadto podczas wstępnego badania można wykryć krwawienia z nosa lub ucha. W szczególnych przypadkach specjalista podczas badania stwierdza także krwawienie wewnętrzne występujące w odbytnicy lub cewce moczowej. Pacjent może mieć nieświeży oddech.

Rentgen czaszki

Za pomocą promieni rentgenowskich czaszka pacjenta jest skanowana w dwóch projekcjach, lekarze sprawdzają stan odcinka szyjnego i piersiowego kręgosłupa, stan klatki piersiowej, kości miednicy i kończyn.

Badania laboratoryjne

Badania laboratoryjne obejmują ogólną analizę kliniczną krwi i moczu, biochemiczne badanie krwi, oznaczenie poziomu cukru we krwi i analizę poziomu elektrolitów. W przyszłości takie badania laboratoryjne powinny być przeprowadzane regularnie.

Dodatkowe środki diagnostyczne

Jeśli mówimy o EKG, jest ono przepisywane dla trzech standardowych i sześciu odprowadzeń piersiowych. Można między innymi zlecić dodatkowe badania krwi i moczu w celu wykrycia w nich alkoholu. W razie potrzeby zasięgnij porady toksykologa, traumatologa i neurochirurga.

Jedną z głównych metod diagnozowania pacjenta z tą diagnozą jest CT. Zwykle nie ma przeciwwskazań do jego wykonania. Należy jednak pamiętać, że w przypadku oczywistego wstrząsu krwotocznego lub pourazowego lub słabej hemodynamiki TK może nie zostać przepisana. Jednak to CT pomaga zidentyfikować ognisko patologiczne i jego lokalizację, liczbę i gęstość obszarów hiperdensyjnych (lub przeciwnie, hipodensyjnych), lokalizację i poziom przemieszczenia struktur środkowych mózgu, ich stan i stopień uszkodzenia.

W przypadku najmniejszego podejrzenia zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych zwykle przepisuje się nakłucie lędźwiowe i badanie płynu mózgowo-rdzeniowego w celu monitorowania zmian zapalnych.

Jeśli mówimy o przeprowadzeniu badania neurologicznego osoby z TBI, należy je przeprowadzać co najmniej co 4-5 godzin. Do określenia stopnia upośledzenia świadomości najczęściej wykorzystuje się Skalę Glasgow, która pozwala poznać stan mowy i zdolność reagowania oczami na bodźce świetlne. Można między innymi określić stopień zaburzeń ogniskowych i okoruchowych.

Jeśli upośledzenie świadomości pacjenta w skali Glasgow wynosi 8 punktów, lekarze przepisują intubację dotchawiczą, która pomaga utrzymać normalne utlenowanie. W przypadku wykrycia depresji do poziomu śpiączki z reguły wskazana jest dodatkowa wentylacja mechaniczna, zapewniająca pacjentowi do 50% dodatkowego tlenu. Za pomocą wentylacji mechanicznej zwykle utrzymuje się wymagany poziom natlenienia. Jednakże u pacjentów, u których stwierdzono ciężki TBI z charakterystycznymi krwiakami i obrzękiem mózgu, zwykle wymagany jest pomiar ciśnienia wewnątrzczaszkowego, które powinno być utrzymywane poniżej 20 mmHg. W tym celu przepisywane są leki takie jak mannitol lub barbiturany. Aby zapobiec powikłaniom septycznym, stosuje się eskalacyjną (lub alternatywnie deeskalacyjną) terapię przeciwbakteryjną.

Terapia po leczeniu

Na przykład w leczeniu pourazowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych stosuje się różne leki przeciwdrobnoustrojowe, które z reguły lekarze dopuszczają podawanie wewnątrzlędźwiowe.

Jeśli mówimy o prawidłowym odżywianiu pacjentów po tak poważnym urazie, zaczyna się ono 3 dni po urazie. Ilość pokarmu będzie się zwiększać stopniowo i już pod koniec pierwszego tygodnia kaloryczność pokarmu powinna pokrywać 100% zapotrzebowania organizmu człowieka.

Mówiąc o sposobach żywienia, warto wyróżnić dwa najczęściej spotykane: dojelitowe i pozajelitowe. Aby zatrzymać napady padaczkowe, leki przeciwdrgawkowe są przepisywane w minimalnej dawce. Do takich leków zalicza się na przykład lewetyracetam i walproinian.

Głównym wskazaniem do interwencji chirurgicznej jest krwiak nadtwardówkowy, którego objętość przekracza 30 cm³. Najskuteczniejszą metodą jego eliminacji jest usunięcie przezczaszkowe. Jeśli mówimy o krwiaku podtwardówkowym, którego grubość przekracza 10 mm, to jest on również usuwany chirurgicznie. U pacjentów w śpiączce ostry krwiak podtwardówkowy można usunąć za pomocą kraniotomii, a płat kostny można usunąć lub zachować. Należy także jak najszybciej usunąć krwiak o objętości większej niż 25 cm3.

Rokowanie w przypadku urazowego uszkodzenia mózgu

W ponad 90% wszystkich przypadków wstrząsu mózgu pacjent wraca do zdrowia, a jego stan zostaje w pełni przywrócony. U niewielkiego odsetka ozdrowieńców występuje zespół pourazowy, który objawia się zaburzeniami funkcji poznawczych, zmianami nastroju i zachowania pacjenta. Rok później wszystkie te resztkowe objawy znikają całkowicie.

Na podstawie skali Glasgow można określić dowolne rokowanie w przypadku ciężkiego TBI. Im niższy stopień ciężkości urazowego uszkodzenia mózgu według skali Glasgow, tym większe prawdopodobieństwo niekorzystnego przebiegu tej choroby. Analizując znaczenie prognostyczne granicy wieku można wyciągnąć wnioski dotyczące jej wpływu w ujęciu indywidualnym. Za najbardziej niekorzystną kombinację objawową TBI uważa się niedotlenienie i nadciśnienie tętnicze.