Krwawienie we wczesnym okresie poporodowym. Czym jest krwawienie w okresie poporodowym i wczesnym połogu?Zatrzymanie krwawienia w okresie poporodowym

Wykład nr 4

Patologiczny przebieg porodu i okres poporodowy

PM.02 Udział w procesach diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych

MDK 02.01 SP w położnictwie i patologii układu rozrodczego u mężczyzn i kobiet

Według specjalności

Pielęgniarstwo

Krwawienie w okresie poporodowym

Przyczyny krwawienia w okresie poporodowym:

- Zmniejszone napięcie macicy.

- Naruszenie aktywności skurczowej macicy.

- Nieprawidłowości przyczepu łożyska: niekompletne łożysko przodujące.

- Anomalie w lokalizacji łożyska: niskie przyczepienie lub lokalizacja w jednym z kątów jajowodów macicy.

- Niedopuszczalne jest irracjonalne zagospodarowanie okresu poporodowego: masowanie macicy, uciskanie jej dna czy ciągnięcie pępowiny.

Objawy kliniczne krwawienia w okresie poporodowym:

1) Jeżeli krwawienie osiągnęło objętość 350 ml (czyli 0,5% masy ciała matki) i nie ustaje, mamy do czynienia z krwawieniem patologicznym. Nasilenie krwawienia zależy od wielkości oddzielonej części łożyska i miejsca przyczepu łożyska.

2) Blada skóra, tachykardia, przyspieszony oddech, niedociśnienie.

3) Macica jest powiększona, kulista, ostro napięta, jeśli krew nie wypływa, ale gromadzi się w jamie macicy.

Diagnoza zatrzymania łożyska:

1) Aby zrozumieć, czy nastąpiło oddzielenie łożyska, czy nie, możesz skorzystać z opisanych oznak oddzielenia łożyska:

- Objaw Schroedera: po oddzieleniu łożyska macica unosi się ponad pępek, staje się wąska i odchyla się w prawo;

- Objaw Alfelda: oddzielone łożysko opada do ujścia wewnętrznego szyjki macicy lub do pochwy, natomiast zewnętrzna część pępowiny wydłuża się o 10-12 cm;

- Objaw Mikulicza: po oddzieleniu się i opuszczeniu łożyska rodząca kobieta odczuwa potrzebę parcia;

- Objaw Kleina: Kiedy kobieta w czasie porodu jest obciążona, pępowina wydłuża się. Jeśli łożysko oddzieliło się, to po naciśnięciu pępowina nie napina się;

- Znak Küstnera-Chukalova: kiedy położnik naciska na spojenie łonowe w momencie oddzielenia się łożyska, pępowina nie cofa się.

Jeśli poród przebiega normalnie, łożysko zostanie oddzielone nie później niż 30 minut po wydaleniu płodu.

Rozpoznanie zatrzymania części łożyska:

1) Kontrola łożyska i błon po urodzeniu: jeśli występują nierówności, szorstkość i zagłębienia, jest to wada łożyska.

Leczenie zatrzymania łożyska i jego części w jamie macicy:

1) Metoda konserwatywna:

Wstrzyknięcie 1 ml (5 jednostek) oksytocyny w celu zwiększenia skurczów poporodowych

W przypadku oddzielenia łożyska od macicy, ale jego zatrzymania w jamie, stosuje się zewnętrzne metody usuwania łożyska z macicy: metody Bayera-Abuladze, Crede-Lazarevicha itp.

2) Metoda operacyjna: jeżeli środki zachowawcze nie przyniosły skutku, a utrata krwi przekroczyła granice fizjologiczne, należy natychmiast przystąpić do operacji ręcznego oddzielenia i uwolnienia łożyska (wykonanej przez lekarza)

Po opróżnieniu macicy wykonuje się skurcze i przykłada się zimno do brzucha.

Antybiotyki.

W przypadku utraty krwi powyżej 0,7% masy ciała - terapia infuzyjna.

Zapobieganie zatrzymywaniu części łożyska:

1) Racjonalne zarządzanie porodem i okresem poporodowym.

2) Zapobieganie poronieniom i zapalnym chorobom ginekologicznym.

Krwawienie we wczesnym okresie poporodowym

Krwawienie we wczesnym okresie poporodowym to krwawienie z dróg rodnych, które pojawia się w ciągu pierwszych 4 godzin po urodzeniu łożyska.

Przyczyny krwawienia we wczesnym okresie poporodowym:

1) Zatrzymanie części miejsca dziecka w jamie macicy.

2) Atonia lub niedociśnienie macicy.

3) Uszkodzenie tkanek miękkich kanału rodnego.

Krwawienie hipotoniczne (gr. hipo- + tonos napięcie) to krwawienie z macicy, którego przyczyną jest zmniejszenie napięcia mięśniówki macicy.

Przyczyny krwawienia hipotonicznego:

1) Wyczerpanie sił organizmu, ośrodkowego układu nerwowego w wyniku długotrwałego, bolesnego porodu.

2) Ciężka gestoza, GB.

3) Anatomiczna niższość macicy.

4) Niedogodność funkcjonalna macicy: nadmierne rozciągnięcie macicy z powodu ciąży mnogiej, ciąży mnogiej.

5) Prezentacja i niskie umiejscowienie fotelika dziecięcego.

Klinika krwawień hipotonicznych:

1)Masywne krwawienie z macicy: krew wypływa strumieniem lub dużymi skrzepami.

2) Zaburzenia hemodynamiczne, objawy anemii.

3) Obraz wstrząsu krwotocznego rozwija się stopniowo.

Rozpoznanie krwawienia hipotonicznego:

1) Obecność krwawienia.

2) Obiektywne dane dotyczące stanu macicy: w badaniu palpacyjnym macica jest duża i rozluźniona.

Leczenie krwawienia hipotonicznego:

1) Środki zatamujące krwawienie: wykonywane jednocześnie przez cały personel, bez przerwy

Opróżnianie pęcherza za pomocą cewnika.

Oksytocyna lub Ergometryna 1 ml IV.

Zewnętrzny masaż macicy. Jeśli podczas masażu macica nie kurczy się lub słabo się kurczy, wykonaj:

Ręczne badanie ścian jamy macicy. Jeśli jest to nieskuteczne - laparotomia. Jeśli krwawienie ustało, zwiększenie napięcia macicy jest zachowawcze.

2) Zwalczanie zaburzeń hemodynamicznych.

3) Przecięcie i usunięcie macicy.

4) Metody chirurgiczne:

Podwiązanie naczyń macicy. Jeśli to nie pomoże, to

Amputacja (usunięcie trzonu macicy) lub wytępienie (usunięcie zarówno trzonu, jak i szyjki macicy) macicy.

Zapobieganie krwawieniom we wczesnym okresie poporodowym:

1) Identyfikacja i hospitalizacja w szpitalu położniczym przed porodem kobiety ciężarnej z patologią.

Anomalie sił rodzajowych

Anomalie siły roboczej są dość częstym powikłaniem porodu. Konsekwencje nieprawidłowej aktywności skurczowej macicy podczas porodu mogą być bardzo niebezpieczne zarówno dla matki, jak i płodu.

Przyczyny anomalii porodowych:

Patologia organizmu matki: choroby somatyczne i neuroendokrynne; skomplikowana ciąża; patologiczna zmiana w myometrium; nadmierne rozciągnięcie macicy; genetyczna lub wrodzona patologia miocytów, w której pobudliwość mięśniówki macicy jest gwałtownie zmniejszona.

Patologia płodu i łożyska: wady rozwojowe układu nerwowego płodu; aplazja nadnerczy u płodu; łożysko przodujące i nisko położone; przyspieszone, opóźnione dojrzewanie.

Mechaniczne przeszkody w rozwoju płodu: wąska miednica; nowotwory miednicy; nieprawidłowe położenie; nieprawidłowe założenie głowicy; anatomiczna sztywność szyjki macicy;

Niejednoczesna (niesynchroniczna) gotowość matki i płodu;

Czynnik jatrogenny.

Krwawienie z dróg rodnych we wczesnym okresie poporodowym (w ciągu pierwszych 2 godzin po urodzeniu łożyska) może być spowodowane:

Zatrzymanie części łożyska w jamie macicy;

Hipotonia i atonia macicy;

Dziedziczne lub nabyte zaburzenia hemostazy (patrz: Zaburzenia układu hemostatycznego u kobiet w ciąży);

Pęknięcie macicy i tkanek miękkich kanału rodnego (patrz Uraz porodowy matki).

Krwotok poporodowy występuje u 2,5% wszystkich urodzeń.

Zatrzymanie części łożyska w jamie macicy. Krwawienie, które rozpoczyna się po urodzeniu łożyska, często zależy od tego, że jego część (zraziki łożyska, błona) pozostaje w macicy, uniemożliwiając w ten sposób jej normalne skurcze. Przyczyną zatrzymania części łożyska w macicy jest najczęściej częściowe łożysko przyrośnięte, a także nieumiejętne zarządzanie łożyskiem (nadmierna aktywność). Rozpoznanie zatrzymania części łożyska w macicy nie jest trudne. Patologię tę wykrywa się natychmiast po urodzeniu łożyska, podczas jego dokładnego badania, gdy stwierdza się defekt tkanki.

Jeśli występuje ubytek w tkankach łożyska, błonach, rozdartym łożysku, a także naczyniach położonych wzdłuż krawędzi łożyska i oderwanych w miejscu ich przejścia do błon (możliwość pozostawienia oddzielonego dodatkowego płatka w jamie macicy) lub nawet jeśli istnieje wątpliwość co do integralności łożyska, należy w trybie pilnym wykonać ręczne badanie macicy i usunąć jej zawartość. Tę operację wad łożyska wykonuje się również w przypadku braku krwawienia, ponieważ obecność części łożyska w macicy ostatecznie prowadzi prędzej czy później do krwawienia, a także infekcji.

Hipotonia i atonia macicy. Najczęstszą przyczyną krwawień we wczesnym okresie poporodowym jest niedociśnienie i atonia macicy, w której hemostaza poporodowa zostaje zaburzona i nie dochodzi do zwężenia pękniętych naczyń w okolicy łożyska. Hipotonię macicy rozumie się jako stan, w którym następuje znaczne zmniejszenie jej napięcia i zmniejszenie kurczliwości; mięśnie macicy reagują na różne bodźce, ale stopień tych reakcji jest nieadekwatny do siły podrażnienia. Niedociśnienie jest stanem odwracalnym (ryc. 22.7).

Ryż. 22,7.

Jama macicy jest wypełniona krwią.

W przypadku atonii myometrium całkowicie traci napięcie i kurczliwość. Mięśnie macicy nie reagują na bodźce. Następuje rodzaj „paraliżu” macicy. Atonia macicy występuje niezwykle rzadko, ale może być przyczyną masywnego krwawienia.

Do hipotonii i atonii macicy predysponują zbyt młody lub podeszły wiek kobiety rodzącej, niewydolność neuroendokrynna, wady rozwojowe macicy, mięśniaki, zmiany dystroficzne w mięśniach (wcześniejsze procesy zapalne, obecność tkanki bliznowatej, duża liczba wcześniejszych porodów i poronień). ); nadmierne rozciągnięcie macicy podczas ciąży i porodu (ciąża mnoga, wielowodzie, duży płód); szybki lub długotrwały poród ze słabym porodem i przedłużoną aktywacją przez oksytocynę; obecność rozległego obszaru łożyska, szczególnie w dolnym segmencie. W przypadku połączenia kilku powyższych przyczyn obserwuje się ciężkie niedociśnienie macicy i krwawienie.

Ciężkie postacie niedociśnienia macicznego i masywne krwawienia zwykle łączą się z zaburzeniami hemostazy w postaci rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (zespół DIC). Pod tym względem szczególne miejsce zajmują krwawienia pojawiające się po wstrząsie o różnej etiologii (toksycznym, bolesnym, anafilaktycznym), zapaści związanej z zespołem ucisku żyły sromowej dolnej lub na tle zespołu aspiracji kwasowej (zespół Mendelssohna), z zatorowością płynu owodniowego. Przyczyną niedociśnienia macicy w tych stanach patologicznych jest blokada białek kurczliwych macicy przez produkty degradacji fibryny (fibrynogenu) lub płynu owodniowego (częściej zatorowość wiąże się z przenikaniem niewielkiej ilości płynu owodniowego, tromboplastyny z których uruchamia mechanizm rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego).

Masywne krwawienie po porodzie może być objawem zespołu niewydolności wielonarządowej, obserwowanego w przypadku gestozy i patologii pozagenitalnej. Jednocześnie na tle niewydolności mikrokrążenia w mięśniach macicy rozwijają się zmiany niedokrwienne i dystroficzne oraz krwotoki, charakteryzujące rozwój zespołu wstrząsu macicy. Istnieje związek pomiędzy ciężkością stanu ogólnego kobiety a głębokością uszkodzenia macicy.

Środki zatrzymujące krwawienie w przypadku upośledzenia kurczliwości macicy

Wszystkie środki mające na celu zatrzymanie krwawienia przeprowadza się na tle terapii infuzyjno-transfuzyjnej w następującej kolejności.

1. Opróżnianie pęcherza za pomocą cewnika.

2. Jeżeli utrata krwi przekracza 350 ml, wykonuje się zewnętrzny masaż macicy przez przednią ścianę brzucha. Kładąc dłoń na dnie macicy, zacznij wykonywać lekkie ruchy masujące. Gdy tylko macica stanie się gęsta, stosując technikę Crede-Lazarevicha, wyciska się z niej nagromadzone skrzepy. Jednocześnie podaje się leki maciczne (oksytocyna, metyloergometryna). Krajowy lek oraxoprostol sprawdził się dobrze. Na podbrzuszu umieszcza się okład z lodu.

3. Jeżeli krwawienie nie ustępuje, a utrata krwi przekracza 400 ml lub ilość krwawień jest duża, należy wykonać w znieczuleniu manualnym badanie macicy, podczas którego usuwa się jej zawartość (błony, skrzepy), po czym wykonuje się badanie zewnętrzne -wewnętrzny masaż macicy wykonuje się na pięści (ryc. 22.8). Ręka znajdująca się w macicy jest zaciśnięta w pięść; na pięści, jak na stojaku, zewnętrzną ręką przez przednią ścianę brzucha, masuj kolejno różne części ściany macicy, jednocześnie dociskając macicę do spojenia łonowego. Równocześnie z ręcznym badaniem macicy podaje się dożylnie oksytocynę (5 jednostek w 250 ml 5% roztworu glukozy) z prostaglandynami. Po skurczeniu się macicy dłoń jest usuwana z macicy. Następnie sprawdza się napięcie macicy i podaje dożylnie leki obkurczające macicę.

4. Jeżeli krwawienie utrzymuje się o objętości 1000-1200 ml, należy podjąć decyzję o leczeniu chirurgicznym i usunięciu macicy. Nie można polegać na wielokrotnym podawaniu oksytocyny, badaniu manualnym i masażu macicy, jeśli za pierwszym razem nie przyniosły one skutku. Strata czasu przy powtarzaniu tych metod prowadzi do zwiększonej utraty krwi i pogorszenia stanu matki: krwawienie staje się masywne, hemostaza zostaje zakłócona, rozwija się wstrząs krwotoczny, a rokowania dla pacjenta stają się niekorzystne.

W procesie przygotowania do operacji stosuje się szereg środków, aby zapobiec dopływowi krwi do macicy i spowodować niedokrwienie, zwiększając w ten sposób skurcze macicy. Osiąga się to poprzez dociśnięcie aorty brzusznej do kręgosłupa poprzez przednią ścianę brzucha (ryc. 22.9). Aby zwiększyć skurcze macicy, można zastosować zaciski na szyjce macicy według Baksheeva. W tym celu szyjkę macicy eksponuje się za pomocą lusterek. Na jego bokach umieszcza się 3-4 aborcjonistów. W tym przypadku jedną gałąź zacisku umieszcza się na wewnętrznej powierzchni szyjki, drugą na powierzchni zewnętrznej. Pociągając za uchwyty zacisków, macica przesuwa się w dół. Odruchowy wpływ na szyjkę macicy i możliwy ucisk zstępujących gałęzi tętnic macicznych pomaga zmniejszyć utratę krwi. Jeśli krwawienie ustanie, tuleje aborcyjne są stopniowo usuwane. Leczenie chirurgiczne niedociśnienia macicy należy prowadzić na tle intensywnej terapii kompleksowej, terapii infuzyjno-transfuzyjnej przy użyciu nowoczesnego znieczulenia i sztucznej wentylacji. Jeśli operacja zostanie przeprowadzona szybko i utrata krwi nie przekracza 1300-1500 ml, a kompleksowa terapia ustabilizuje funkcje ważnych układów, można ograniczyć się do nadpochwowej amputacji macicy. Jeśli krwawienie utrzymuje się z wyraźnym naruszeniem hemostazy, rozwojem zespołu rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego i wstrząsu krwotocznego, wskazana jest histerektomia. W trakcie operacji (wytępienie lub amputacja) należy drenować jamę brzuszną, po wytępieniu pochwę dodatkowo pozostawia się nieszytą. Podwiązanie naczyń macicy jako niezależna chirurgiczna metoda zatrzymywania krwawienia nie stała się powszechna. Po wytępieniu macicy na tle rozwiniętego obrazu zespołu rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego możliwe jest krwawienie z kikuta pochwy. W tej sytuacji konieczne jest podwiązanie tętnic biodrowych wewnętrznych. Obiecująca wydaje się metoda tamowania krwawień poprzez embolizację naczyń macicznych.

Obraz kliniczny. Głównym objawem niedociśnienia macicy jest krwawienie. Krew uwalniana jest w postaci skrzepów o różnej wielkości lub wypływa strumieniem. Krwawienie może mieć charakter falowy: ustaje, a następnie ponownie się pojawia. Kolejne skurcze są rzadkie i krótkie. Po badaniu macica jest zwiotczała, duża, jej górna granica sięga pępka i powyżej. Podczas wykonywania zewnętrznego masażu macicy uwalniane są z niej skrzepy krwi, po czym można przywrócić napięcie macicy, ale wtedy ponownie możliwe jest niedociśnienie.

W przypadku atonii macica jest miękka, ciastowata, jej kontury nie są określone. Wydaje się, że macica rozprzestrzenia się w jamie brzusznej. Jego dno sięga wyrostka mieczykowatego. Występuje ciągłe i obfite krwawienie. Jeśli pomoc nie zostanie zapewniona na czas, obraz kliniczny wstrząsu krwotocznego szybko się rozwija. Pojawia się bladość skóry, tachykardia, niedociśnienie i zimno kończyn. Ilość krwi utraconej przez kobietę po porodzie nie zawsze odpowiada ciężkości choroby. Obraz kliniczny w dużej mierze zależy od stanu początkowego kobiety po porodzie i częstości krwawień. W przypadku szybkiej utraty krwi wstrząs krwotoczny może rozwinąć się w ciągu kilku minut.

Diagnostyka. Biorąc pod uwagę charakter krwawienia i stan macicy, rozpoznanie niedociśnienia macicznego nie jest trudne. Początkowo krew uwalniana jest ze skrzepami, ale później traci zdolność krzepnięcia. Stopień upośledzenia kurczliwości macicy można określić, wkładając rękę do jej jamy podczas badania manualnego. Przy normalnej funkcji motorycznej macicy, siła skurczów macicy jest wyraźnie odczuwalna przez rękę włożoną do jej jamy. Przy atonii nie ma skurczów, macica nie reaguje na stymulację mechaniczną, natomiast przy niedociśnieniu występują słabe skurcze w odpowiedzi na stymulację mechaniczną.

Zwykle przeprowadza się diagnostykę różnicową pomiędzy niedociśnieniem macicy a urazowym uszkodzeniem kanału rodnego. Ciężkie krwawienie przy rozluźnionej, dużej macicy słabo zarysowanej przez przednią ścianę jamy brzusznej wskazuje na krwawienie hipotoniczne; krwawienie przy gęstej, dobrze skurczonej macicy wskazuje na uszkodzenie tkanek miękkich, szyjki macicy lub pochwy, co ostatecznie rozpoznaje się na podstawie badania za pomocą wziernika pochwy. Środki zatrzymujące krwawienie.

Zapobieganie. W okresie poporodowym zapobieganie krwawieniu obejmuje następujące czynności.

1. Terminowe leczenie chorób zapalnych, walka z wywołanymi aborcjami i poronieniami.

2. Racjonalne prowadzenie ciąży, profilaktyka gestozy i powikłań ciąży, pełne przygotowanie psychofizjologiczne i profilaktyczne do porodu.

3. Racjonalne prowadzenie porodu: prawidłowa ocena sytuacji położniczej, optymalna regulacja porodu, łagodzenie bólu podczas porodu i terminowe rozwiązanie problemu porodu operacyjnego.

4. Racjonalne prowadzenie okresu poporodowego, profilaktyczne podawanie leków wywołujących skurcze macicy, począwszy od zakończenia okresu wydalenia, łącznie z okresem poporodowym i pierwszymi 2 godzinami wczesnego okresu poporodowego.

5. Zwiększona kurczliwość macicy poporodowej.

Obowiązkowe jest opróżnianie pęcherza po urodzeniu dziecka, okłady z lodu na podbrzuszu po urodzeniu łożyska, okresowy masaż zewnętrzny macicy, dokładne odnotowanie ilości utraconej krwi oraz ocena ogólnego stanu kobiety po porodzie .

Krwawienie poporodowe. Klasyfikacja

Definicja 1

Krwotok poporodowy to utrata ponad 0,5 litra krwi przez kanał rodny po porodzie i więcej niż jednego litra po cięciu cesarskim.

W większości przypadków utratę krwi szacuje się na około 500 ml, co oznacza niedoszacowanie prawdziwego obrazu utraty krwi. Za fizjologię tradycyjnie uważa się utratę krwi do 0,5% masy ciała kobiety.

Krwawienie może wystąpić po normalnym i patologicznym porodzie.

Ciężka utrata krwi prowadzi do

• rozwój ostrej niedokrwistości u kobiety w czasie porodu;
• zakłócenie funkcjonowania ważnych narządów (płuca, mózg, nerki);
• skurcz naczyń przedniego płata przysadki mózgowej i rozwój zespołu Sheehana.

Klasyfikacja krwawień w okresie poporodowym ze względu na czas wystąpienia:

• wczesne krwawienie pojawia się w ciągu 24 godzin po urodzeniu;
• we wczesnym okresie poporodowym - dwie godziny po urodzeniu;
• późne krwawienie pojawia się po 24 godzinach od urodzenia;
• w późnym okresie poporodowym - do 42 dni po porodzie.

Klasyfikacja Światowej Organizacji Zdrowia wyróżnia następujące rodzaje krwawień:

• pierwotny poród;
• wtórny poród;
• opóźnione oddzielenie i uwolnienie łożyska.

Krwawienie we wczesnym okresie poporodowym

Definicja 2

Krwawienie występujące we wczesnym okresie poporodowym nazywa się patologicznym krwawieniem z narządów płciowych kobiety w ciągu pierwszych dwóch godzin po porodzie. Występuje u 2-5% urodzeń.

Główne przyczyny krwawienia we wczesnym okresie poporodowym:

• niedociśnienie i atonia macicy;
• patologie układu krzepnięcia krwi, upośledzona hemostaza, koagulopatia;
• urazy tkanek miękkich kanału rodnego;
• irracjonalne podawanie leków (długotrwałe stosowanie leków przeciwskurczowych i tokolitycznych, leków przeciwzakrzepowych, leków przeciwpłytkowych, masowy wlew roztworów).

Krwawienie w późnym okresie poporodowym

W późnym okresie poporodowym krwawienie występuje w ciągu dwóch godzin i w ciągu 42 dni po porodzie. Najczęściej późne krwawienie po porodzie pojawia się 7-12 dni po urodzeniu.

Przy normalnej inwolucji i normalnym stanie matki krwawienie z macicy w okresie poporodowym trwa do 3-4 dni, jest ciemne i w umiarkowanych ilościach. Krwawe wydzielanie obserwuje się do tygodnia.

Przyczyny późnego krwawienia poporodowego są różne:

• zaburzenia procesów nabłonka endometrium i inwolucji macicy;
• łagodne lub złośliwe choroby macicy (rak szyjki macicy, podśluzowe mięśniaki macicy);
• zatrzymanie części łożyska w macicy;
• zmniejszona kurczliwość macicy;
• niepełne pęknięcie macicy;
• infekcje poporodowe;
• uszkodzenie blizny po cięciu cesarskim;
• nabłoniak kosmówkowy;
• polip łożyskowy;
• wrodzone koaugolopatie;
• zatrzymanie części łożyska w macicy;
• odrzucenie martwej tkanki po porodzie;
• rozejście się brzegów rany po cięciu cesarskim.

Objawy kliniczne późnego krwawienia:

• krwawe wydzielanie z macicy, obfite lub skąpe, rozwija się stopniowo, może być okresowe lub stałe;
• ból w całym brzuchu lub podbrzuszu – ból, skurcze, stały lub nawracający;
• W przypadku zakażenia zwiększa się pocenie, pojawiają się bóle głowy, dreszcze i wzrasta temperatura ciała.

W przypadku masywnego krwawienia rozwija się zespół rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego lub wstrząs krwotoczny. W przypadku procesu zakaźnego pojawia się tachykardia, wydzielina krwi nabiera nieprzyjemnego zapachu, ból w podbrzuszu, a u kobiety po porodzie pojawia się gorączka.

Aby zapobiec krwotokowi poporodowemu, należy szybko zidentyfikować kobiety zagrożone krwawieniem:

• z nadmiernym rozciągnięciem macicy;
• wieloródka;
• posiadanie historii aborcji;
• mające wrodzone koagulopatie i choroby zapalne narządów płciowych;
• ze stanem przedrzucawkowym.

Krwawienie występujące w ciągu pierwszych 2 godzin okresu poporodowego jest najczęściej spowodowane naruszeniem kurczliwości macicy - jej stanu hipo- lub atonicznego. Ich częstotliwość wynosi 3-4% ogólnej liczby urodzeń.

Termin "atonia" wskazują na stan macicy, w którym myometrium całkowicie traci zdolność do kurczenia się. Niedociśnienie charakteryzuje się obniżonym napięciem i niewystarczającą zdolnością macicy do kurczenia się.

Etiologia. Przyczyny stanu hipo- i atonicznego macicy są takie same, można je podzielić na dwie główne grupy: 1) stany lub choroby matki powodujące niedociśnienie lub atonię macicy (stan przedrzucawkowy, choroby układu sercowo-naczyniowego, wątroba, nerki, drogi oddechowe, centralny układ nerwowy, zaburzenia neuroendokrynne, ostre i przewlekłe infekcje itp.); wszystkie ekstremalne stany matki po porodzie, którym towarzyszy upośledzona perfuzja tkanek i narządów, w tym macicy (urazy, krwawienie, ciężkie infekcje); 2) przyczyny wpływające na niższość anatomiczną i funkcjonalną macicy: nieprawidłowości w położeniu łożyska, zatrzymanie części łożyska w jamie macicy, przedwczesne oddzielenie normalnie położonego łożyska, wady rozwojowe macicy, łożysko przyrośnięte i ciasne przywiązanie, choroby zapalne macicy (zapalenie błony śluzowej macicy), mięśniaki macicy, ciąże mnogie, duży płód, zmiany wyniszczające w łożysku. Ponadto rozwój niedociśnienia i atonii macicy może być predysponowany przez takie dodatkowe czynniki, jak nieprawidłowości w porodzie, prowadzące do długiego lub szybkiego i szybkiego przebiegu porodu; przedwczesne wypływ płynu owodniowego; szybkie usuwanie płodu podczas operacji położniczych; przepisywanie dużych dawek leków powodujących skurcze macicy; nadmiernie aktywne zarządzanie trzecim etapem porodu; nieuzasadnione stosowanie (w przypadku nieoddzielonego łożyska) takich technik jak metoda Abuladze, Gentera, Crede-Lazarevicha; zewnętrzny masaż macicy; ciągnięcie pępowiny itp.

Obraz kliniczny. Mogą występować dwa warianty kliniczne krwawienia we wczesnym okresie poporodowym.

Pierwsza opcja: natychmiast po urodzeniu łożyska macica traci zdolność do kurczenia się; jest atoniczny, nie reaguje na bodźce mechaniczne, temperaturowe i lecznicze; krwawienie od pierwszych minut ma charakter obfity i szybko wprowadza kobietę po porodzie w stan szoku. Pierwotna atonia macicy jest zjawiskiem rzadkim.

Druga opcja: macica okresowo się rozluźnia; pod wpływem leków stymulujących mięśnie tymczasowo przywracane jest ich napięcie i kurczliwość; następnie macica znów staje się zwiotczała; krwawienie jest faliste; okresy jego nasilenia przeplatają się z niemal całkowitym zatrzymaniem; krew traci się porcjami po 100-200 ml. Organizm matki tymczasowo kompensuje taką utratę krwi. Jeśli pomoc zostanie udzielona kobiecie po porodzie na czas i w wystarczającej objętości, napięcie macicy zostanie przywrócone, a krwawienie ustanie. Jeśli opieka położnicza jest opóźniana lub przeprowadzana w sposób przypadkowy, zdolności kompensacyjne organizmu ulegają wyczerpaniu. Macica przestaje reagować na bodźce, pojawiają się zaburzenia hemostazy, krwawienie staje się masywne i rozwija się wstrząs krwotoczny. Drugi wariant obrazu klinicznego krwawienia we wczesnym okresie poporodowym występuje znacznie częściej niż pierwszy.

Leczenie. Metody zwalczania krwawień hipotonicznych i atonicznych dzielą się na lecznicze, mechaniczne i chirurgiczne.

Udzielenie pomocy, gdy zaczyna się krwawienie hipotoniczne, składa się z zestawu działań, które są przeprowadzane szybko i wyraźnie, bez marnowania czasu na wielokrotne stosowanie nieskutecznych środków i manipulacji. Po opróżnieniu pęcherza rozpocznij masaż zewnętrzny macicy przez ścianę brzucha. Jednocześnie leki kurczące mięśnie macicy podaje się dożylnie i domięśniowo (lub podskórnie). Jako takie środki można zastosować 1 ml (5 jednostek) oksytocyny, 0,5-1 ml 0,02% roztworu metyloergometryny. Należy pamiętać, że preparaty sporyszu w przypadku przedawkowania mogą mieć przygnębiający wpływ na aktywność skurczową macicy, a oksytocyna może prowadzić do zaburzeń układu krzepnięcia krwi. Nie zapomnij o miejscowej hipotermii (lód na brzuchu).

Jeżeli te środki nie doprowadzą do trwałego efektu, a utrata krwi osiągnie 250 ml, należy niezwłocznie rozpocząć ręczne badanie jamy macicy, usunąć skrzepy krwi i przeprowadzić kontrolę miejsca łożyska; W przypadku wykrycia zatrzymanego łożyska należy je usunąć i sprawdzić integralność ścian macicy. Operacja ta, wykonana w odpowiednim czasie, zapewnia niezawodny efekt gembstatyczny i zapobiega dalszej utracie krwi. Brak efektu podczas ręcznego badania jamy macicy w większości przypadków świadczy o tym, że operację wykonano późno.

Podczas operacji można określić stopień upośledzenia funkcji motorycznej macicy. Przy zachowanej funkcji skurczowej ręka operatora odczuwa siłę skurczu, przy niedociśnieniu obserwuje się słabe skurcze, a przy atonii macicy skurcze są nieobecne, pomimo efektów mechanicznych i leczniczych. Jeśli podczas operacji wystąpi niedociśnienie macicy, masuj macicę pięścią (ostrożnie!). Należy zachować ostrożność, aby zapobiec zaburzeniom układu krzepnięcia krwi w związku z możliwością przedostania się do krwiobiegu matki dużych ilości tromboplatyny.

Dla utrwalenia uzyskanego efektu zaleca się założenie szwu poprzecznego na szyjkę macicy według Łosickiej, umieszczenie tamponu zwilżonego eterem w okolicy tylnego sklepienia pochwy, wstrzyknięcie 1 ml (5 jednostek) oksytocyny lub 1 ml (5 mg) prostaglandyny F 2 o do szyjki macicy.

Wszelkie działania mające na celu tamowanie krwawienia prowadzone są równolegle z terapią infuzyjno-transfuzyjną adekwatną do utraty krwi.

Jeżeli terminowe leczenie (zewnętrzny masaż macicy, podanie środków obkurczających macicę, ręczne badanie jamy macicy z delikatnym masażem zewnętrzno-wewnętrznym) nie przynosi efektu i utrzymuje się krwawienie (utrata krwi powyżej 1000 ml), należy natychmiast rozpocząć przecięcie. W przypadku masywnego krwotoku poporodowego operację należy podjąć nie później niż 30 minut od wystąpienia zaburzeń hemodynamicznych (przy ciśnieniu 90 mm Hg). Operacja podjęta po tym okresie z reguły nie gwarantuje korzystnego wyniku.

Chirurgiczne metody tamowania krwawienia polegają na podwiązaniu naczyń macicznych i jajnikowych lub usunięciu macicy.

Nadpochwową amputację macicy należy zastosować w przypadku braku efektu podwiązania naczyń, a także w przypadku częściowego lub całkowitego łożyska przyrośniętego. Wycięcie macicy zaleca się w przypadkach, gdy atonia macicy następuje w wyniku odrostu łożyska przedniego, przy głębokim pęknięciu szyjki macicy, w przypadku infekcji, a także gdy patologia macicy jest przyczyną zaburzeń krzepnięcia krwi.

Wynik walki z krwawieniem w dużej mierze zależy od kolejności podejmowanych działań i precyzyjnej organizacji udzielanej pomocy.

Leczenie późnej gestozy. Objętość, czas trwania i skuteczność leczenia zależą od prawidłowego określenia postaci klinicznej i nasilenia gestozy.

Leczenie obrzęków u kobiet w ciąży(ze zdiagnozowanym patologicznym przyrostem masy ciała i przejściowym obrzękiem pierwszego stopnia) można przeprowadzić w poradni przedporodowej. W przypadku braku efektu terapii, a także w przypadku obrzęków I i III stopnia, kobiety w ciąży podlegają hospitalizacji.

Leczenie polega na stworzeniu spokojnego otoczenia i przepisaniu diety białkowo-warzywnej. Nie są wymagane ograniczenia dotyczące soli i płynów; Dni postu przeprowadza się raz w tygodniu: twarożek do 500 g, jabłka do 1,5 kg. Zaleca się przyjmowanie ziołowych leków moczopędnych (herbata nerkowa, mącznica lekarska), witamin (m.in. octan tokoferolu, witamina C, rutyna). Zaleca się przyjmowanie leków poprawiających maciczno-łożyskowy i nerkowy przepływ krwi (aminofilina).

Diagnostyka nefropatii I i II stopnia wymaga zintegrowanego podejścia. Odbywa się to wyłącznie w warunkach stacjonarnych. Tworzy się reżim terapeutyczno-ochronny, który jest wspierany przez przepisanie wywaru lub nalewki z waleriany i serdecznika oraz środków uspokajających (sibazon, nozepam). Działanie uspokajające środków uspokajających można wzmocnić dodając leki przeciwhistaminowe (difenhydramina, suprastyna).

Dieta nie wymaga ścisłego ograniczenia płynów. Jedzenie powinno być bogate w pełnowartościowe białko (mięso, gotowana ryba, twarożek, kefir itp.), owoce i warzywa. Dni postu przeprowadza się raz w tygodniu (twaróg jabłkowy, kefir itp.).

Intensywność leczenia hipotensyjnego zależy od ciężkości gestozy. W przypadku nefropatii I stopnia można ograniczyć się do dojelitowego lub pozajelitowego podawania no-shpa, aminofiliny, papaweryny, dibazolu; W przypadku nefropatii II stopnia przepisuje się metylodopę i klonidynę.

Od wielu lat siarczan magnezu jest z powodzeniem stosowany w leczeniu nefropatii - idealny środek w leczeniu gestozy, który ma patogenetycznie działanie uspokajające, hipotensyjne i moczopędne. Hamuje czynność płytek krwi, działa przeciwskurczowo, jest antagonistą wapnia, wzmaga produkcję prostacykliny i wpływa na czynność funkcjonalną śródbłonka. D. P. Brovkin (1948) zaproponował następujący schemat domięśniowego podawania siarczanu magnezu: 24 ml 25% roztworu podaje się trzykrotnie po 4 h, ostatni raz po 6 h. Obecnie w przypadku nefropatii I stopnia stosuje się mniejsze dawki siarczanu magnezu stosuje się: dwa razy dziennie po 10 ml 25% roztworu domięśniowo. W przypadku nefropatii II stopnia preferowana jest dożylna droga podawania leku: początkowa godzinowa dawka siarczanu magnezu wynosi 1,25-2,5 g suchej masy, dawka dzienna wynosi 7,5 g.

Aby poprawić maciczno-łożyskowy przepływ krwi i zoptymalizować mikrokrążenie w nerkach, zaleca się terapię infuzyjną (reopoliglucyna, mieszanina glukozy i nowokainy, hemodez, izotoniczne roztwory soli, a przy hipoproteinemii - albumina). Całkowita ilość podanych roztworów wynosi 800 ml.

Kompleks produktów leczniczych obejmuje witaminy C, B r B 6, E.

Skuteczność leczenia zależy od ciężkości nefropatii: w stopniu I z reguły terapia jest skuteczna; przy stopniu I wymaga dużego wysiłku i czasu. Jeśli w ciągu 2 tygodni. Jeśli nie da się osiągnąć trwałego efektu, konieczne jest przygotowanie kobiety w ciąży do porodu.

Nefropatia III stopnia przeprowadzane na oddziale intensywnej terapii lub oddziale. Ten etap gestozy, wraz ze stanem przedrzucawkowym i rzucawką, odnosi się do ciężkich postaci gestozy. Zawsze istnieje ryzyko jej przejścia do kolejnych faz rozwoju zatrucia (stan przedrzucawkowy, rzucawka) i zagrożenie życia płodu. Dlatego terapia musi być intensywna, uzasadniona patogenetycznie, kompleksowa i indywidualna.

W procesie leczenia lekarze (położnik i resuscytator) wyznaczają i rozwiązują następujące główne zadania:

1) zapewnić reżim ochronny;

2) wyeliminować skurcz naczyń i hipowolemię;

3) zapobiegać lub leczyć niedotlenienie płodu.

Kobieta musi pozostać w łóżku. Przepisano jej drobne środki uspokajające: chlozepid (Elenium), sibazon (Seduxen), nozepam (Tazepam) itp. Aby wzmocnić działanie uspokajające, dodaje się leki przeciwhistaminowe (difenhydramina, pipolfen, suprastyna).

Równolegle przeprowadza się usuwanie skurczu naczyń i eliminację hipowolemii. Leczenie zwykle rozpoczyna się od dożylnego podania w kroplówce siarczanu magnezu i reopoliglucyny. W zależności od początkowego poziomu ciśnienia krwi do 400 ml reopoliglucyny dodaje się 30-50 ml 25% siarczanu magnezu (przy ciśnieniu 110-120 mm Hg - 30 ml, 120-130 mm Hg - 40 ml, powyżej 130 mm Hg - 50 ml). Średnia szybkość podawania roztworu wynosi 100 ml/godzinę. Dożylne podanie siarczanu magnezu wymaga uważnego monitorowania pacjenta: należy unikać gwałtownego spadku ciśnienia krwi, monitorować pod kątem możliwego zahamowania przewodnictwa nerwowo-mięśniowego (sprawdzić odruchy kolanowe), monitorować oddech (możliwa depresja ośrodka oddechowego). Aby uniknąć działań niepożądanych, po uzyskaniu wyniku hipotensyjnego, szybkość infuzji można zmniejszyć do dawki podtrzymującej wynoszącej 1 g suchej masy siarczanu magnezu w ciągu 1 godziny.

Leczenie siarczanem magnezu łączy się z przepisywaniem leków przeciwskurczowych i rozszerzających naczynia (no-spa, papaweryna, dibazol, aminofilina, metylodopa, apresyna, klonidyna itp.).

Jeśli to konieczne, użyj leków blokujących zwoje (pentamina, higronium, imekhin itp.).

Aby wyeliminować hipowolemię, oprócz reopoliglucyny, stosuje się hemodez, roztwory krystaloidów, glukozę i mieszaninę glukozy i nowokainy, albuminę, reogluman itp. Wybór leków i objętość infuzji zależy od stopnia hipowolemii, składu koloidowo-osmotycznego i osmolarność krwi, stan hemodynamiki centralnej, czynność nerek Całkowita ilość podawanych roztworów w przypadku nefropatii III stopnia wynosi 800–1200 ml.

Należy zachować ostrożność przy włączaniu leków moczopędnych do złożonej terapii ciężkich postaci gestozy. Diuretyki (Lasix) są przepisywane w przypadku uogólnionych obrzęków, wysokiego rozkurczowego ciśnienia krwi z uzupełnioną objętością krążącego osocza, a także w przypadku ostrej niewydolności lewej komory i obrzęku płuc.

Leki na serce (Korglukon), leki hepatotropowe (Essentiale) oraz witaminy Bj, B6, C, E są niezbędnym składnikiem leczenia ciężkich postaci stanu przedrzucawkowego OPG.

Cały kompleks środków leczniczych pomaga korygować hipowolemię, zmniejszać obwodowy skurcz tętnic, regulować metabolizm białek i wody i soli, poprawiać mikrokrążenie w ważnych narządach matki i pozytywnie wpływać na maciczno-łożyskowy przepływ krwi. Dodatek trentalu, sigetyny, kokarboksylazy, inhalacji tlenowych i sesji hiperbarii tlenowej poprawia stan płodu.

Niestety na tle istniejącej ciąży nie można liczyć na całkowite wyeliminowanie ciężkiej nefropatii, dlatego prowadząc intensywną terapię należy przygotować pacjentkę do łagodnego porodu. Aby uniknąć poważnych powikłań, które mogą prowadzić do śmierci matki i płodu, w przypadku braku wyraźnego i trwałego efektu, okres leczenia wynosi 1-3 dni. /

Historia stanu przedrzucawkowego, wraz z kompleksową intensywną terapią (jak w przypadku nefropatii III stopnia) obejmuje zapewnienie opieki doraźnej, aby zapobiec rozwojowi napadów. Pomoc ta polega na pilnym dożylnym podaniu neuroleptyku droperydolu (2-3 ml 0,25% roztworu) i diazepamu (2 ml 0,5% roztworu). Działanie uspokajające można zwiększyć poprzez domięśniowe wstrzyknięcie 2 ml 1% roztworu promedolu i 2 ml 1% roztworu difenhydraminy. Przed podaniem tych leków można podać krótkotrwałą maskę znieczulenia fluorotanowego tlenem.

Jeśli kompleksowe intensywne leczenie jest skuteczne, gestoza ze stanu przedrzucawkowego przechodzi w etap nefropatii II i III stopnia, a terapia pacjenta jest kontynuowana. Jeśli po 3-4 godzinach nie będzie efektu, należy podjąć decyzję o porodzie kobiety.

Historia rzucawki

Legacja zespołu HELLP. Skuteczność kompleksowej intensywnej terapii zespołu HELLP w dużej mierze zależy od jej terminowej diagnozy. Z reguły konieczne jest przeniesienie pacjentów do wentylacji mechanicznej, monitorowanie parametrów laboratoryjnych oraz ocena układu krzepnięcia krwi i diurezy. Zasadnicze znaczenie ma terapia mająca na celu stabilizację układu hemostatycznego, eliminację hipowolemii oraz terapię hipotensyjną. Istnieją doniesienia o wysokiej skuteczności w leczeniu zespołu HELLP z wymianą osocza z transfuzją świeżo mrożonego osocza, lekami immunosupresyjnymi i kortykosteroidami.

Zarządzanie porodem. Poród pogarsza przebieg gestozy i nasila niedotlenienie płodu. Należy o tym pamiętać przy wyborze czasu i sposobu dostawy.

Legion rzucawki, polega na zapewnieniu opieki w nagłych przypadkach i intensywnej kompleksowej terapii, powszechnej w leczeniu ciężkich postaci gestozy. Pierwsza pomoc w rozwoju napadów jest następująca:

1) pacjentkę ułożyć na płaskiej powierzchni z głową zwróconą w bok;

2) za pomocą rozszerzacza lub szpatułki ostrożnie otworzyć usta, rozciągnąć język i oczyścić górne drogi oddechowe ze śliny i śluzu;

3) rozpocząć wentylację wspomagającą maską lub przenieść pacjenta do sztucznej wentylacji;

4) sibazon (seduxen) podaje się dożylnie – 4 ml 0,5% roztworu i po godzinie powtarza się podanie w ilości 2 ml, droperydol – 2 ml 0,25% roztworu lub dipracynę (pipolfen) – 2 ml 2,5% roztwór;

5) rozpocząć dożylne podawanie siarczanu magnezu w kroplówce.

Pierwsza dawka siarczanu magnezu powinna być szokująca: w ilości 5 g suchej masy na 200 ml reopoliglucyny. Dawkę tę podaje się przez 20-30 minut pod kontrolą spadku ciśnienia krwi. Następnie przechodzą na dawkę podtrzymującą 1-2 g/h, uważnie kontrolując ciśnienie krwi, częstość oddechów, odruchy kolanowe, ilość wydalanego moczu i stężenie magnezu we krwi (jeśli to możliwe).

Kompleksową terapię gestozy powikłanej zespołem konwulsyjnym prowadzi się zgodnie z zasadami leczenia nefropatii III stopnia i stanu przedrzucawkowego z pewnymi modyfikacjami. Jako roztwory do infuzji należy stosować roztwory koloidalne ze względu na niskie ciśnienie osmotyczne koloidów u takich pacjentów. Całkowita objętość infuzji nie powinna przekraczać 2-2,5 l/dobę. Konieczne jest ścisłe monitorowanie diurezy godzinnej. Jednym z elementów kompleksowej terapii rzucawki jest natychmiastowy poród.

Wielowodzie. NISKA WODA

Płyn owodniowy to płynny ośrodek otaczający płód i znajdujący się pomiędzy nim a organizmem matki. W czasie ciąży płyn owodniowy chroni płód przed uciskiem, umożliwia mu w miarę swobodne poruszanie się oraz przyczynia się do ukształtowania prawidłowej pozycji i prezentacji. Podczas porodu płyn owodniowy równoważy ciśnienie wewnątrzmaciczne, a dolny biegun worka owodniowego stanowi fizjologiczny bodziec dla receptorów w obszarze ujścia wewnętrznego. W zależności od czasu trwania ciąży płyn owodniowy powstaje z różnych źródeł. We wczesnych stadiach ciąży cała powierzchnia owodni pełni funkcję wydzielniczą, później wymiana odbywa się w większym stopniu przez powierzchnię owodniową łożyska. Innymi miejscami wymiany wody są płuca i nerki płodu. Stosunek wody do pozostałych składników płynu owodniowego zostaje zachowany dzięki stałej dynamicznej regulacji metabolizmu, a jego intensywność jest specyficzna dla każdego składnika. Całkowita wymiana płynu owodniowego następuje w ciągu 3 godzin.

Objętość i skład płynu owodniowego zależą od czasu trwania ciąży, masy płodu i wielkości łożyska. W miarę postępu ciąży objętość płynu owodniowego wzrasta od 30 ml w 10. tygodniu do wartości maksymalnej w 38. tygodniu, a następnie w 40. tygodniu maleje i w momencie porodu o czasie wynosi 600-1500 ml, średnio 800ml.

Etiologia. Wielowodzie może towarzyszyć różnym powikłaniom ciąży. Wielowodzie najczęściej wykrywa się u kobiet w ciąży z przewlekłą infekcją. Na przykład takie jak odmiedniczkowe zapalenie nerek, choroby zapalne pochwy, ostra infekcja dróg oddechowych, specyficzne infekcje (kiła, chlamydia, mykoplazmoza, infekcja wirusem cytomegalii). Wielowodzie często diagnozuje się u kobiet w ciąży z patologią pozagenitalną (cukrzyca, ciąża z konfliktem Rh); w przypadku ciąży mnogiej, wad rozwojowych płodu (uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego, przewodu pokarmowego, wielotorbielowatość nerek, wady układu kostnego). Wyróżnia się wielowodzie ostre i przewlekłe, rozwijające się najczęściej w drugim i trzecim trymestrze ciąży.

Obraz kliniczny. Objawy są dość wyraźne, gdy ostro rozwijające się wielowodzie. Występuje ogólne złe samopoczucie, ból i uczucie ciężkości w jamie brzusznej i dolnej części pleców. Ostremu wielowodziu spowodowanemu wysokim położeniem przepony może towarzyszyć duszność i zaburzenia czynności serca.

Przewlekłe wielowodzie zwykle nie ma objawów klinicznych: kobieta w ciąży przystosowuje się do powolnego gromadzenia się płynu owodniowego.

Rozpoznanie opiera się na ocenie dolegliwości, ogólnego stanu kobiety w ciąży, zewnętrznym i wewnętrznym badaniu położniczym oraz specjalnych metodach badań.

Uskarżanie się u kobiet w ciąży (jeśli występują) dochodzi do utraty apetytu, duszności, złego samopoczucia, uczucia ciężkości i bólu brzucha i dolnej części pleców.

Na obiektywne badania występuje bladość skóry, zmniejszenie podskórnej warstwy tłuszczu; U niektórych kobiet w ciąży zwiększa się układ żylny na brzuchu. Obwód brzucha i wysokość dna macicy nie odpowiadają okresowi ciąży, znacznie je przekraczając. Macica jest mocno powiększona, napięta, o gęsto-elastycznej konsystencji, kształtu kulistego. Podczas dotykania macicy określa się fluktuację. Pozycja płodu jest niestabilna, często poprzeczna, ukośna, prawdopodobnie pośladkowa; podczas badania palpacyjnego płód łatwo zmienia swoją pozycję, części płodu są trudne do wymacania, czasem w ogóle nieokreślone. Część prezentująca znajduje się wysoko, głosując. Bicie serca płodu jest trudne do usłyszenia i stłumione. Czasami wyrażana jest nadmierna aktywność ruchowa płodu. W rozpoznaniu wielowodzia pomagają dane z badania pochwy: szyjka macicy ulega skróceniu, ujście wewnętrzne nieznacznie się otwiera i stwierdza się napięty worek owodniowy.

Spośród dodatkowych metod badawczych, informacyjnych i dlatego obowiązkowych jest badanie USG, pozwalające na wykonanie fetometrii, określenie szacunkowej masy płodu, ustalenie wieku ciążowego, ustalenie objętości płynu owodniowego, rozpoznanie wad rozwojowych płodu, ustalenie lokalizacji łożyska, jego grubości, stopnia dojrzewania, możliwości kompensacyjnych.

W przypadku zdiagnozowania wielowodzia konieczne jest przeprowadzenie badań w celu ustalenia przyczyny jego wystąpienia. Choć nie zawsze jest to możliwe, warto do tego dążyć. Zalecane są wszystkie badania mające na celu identyfikację (lub wyjaśnienie ciężkości) cukrzycy i izosensybilizacji przez czynnik Rh; wyjaśnić naturę wad rozwojowych i stan płodu; wykryć obecność możliwej przewlekłej infekcji.

Diagnostykę różnicową przeprowadza się w przypadku wielowodzia, kreta groniastego, wodobrzusza i olbrzymiej torbieli jajnika. Nieocenioną pomocą w tym zakresie jest badanie USG.

Cechy przebiegu ciąży. Obecność wielowodzia wskazuje na wysoki stopień ryzyka zarówno dla matki, jak i płodu.

Najczęstszym powikłaniem jest poronienie ciąża. W przypadku ostrego wielowodzie, które często rozwija się przed 28 tygodniem, dochodzi do poronienia. W przypadku przewlekłego wielowodzia niektóre kobiety mogą donosić ciążę, ale częściej kończy się to przedwczesnym porodem. Kolejnym powikłaniem, które często łączy się z zagrożeniem poronieniem, jest przedwczesne pęknięcie błon płodowych na skutek ich zmian zwyrodnieniowych.

Gwałtowne pęknięcie płynu owodniowego może prowadzić do wypadnięcia pępowiny lub małych części płodu i przyczynić się do przedwczesnego oderwania się normalnie położonego łożyska.

Często rozwijają się kobiety w ciąży z wielowodziem zespół ucisku żyły głównej dolnej. Kobiety w pozycji leżącej zaczynają skarżyć się na zawroty głowy, osłabienie, dzwonienie w uszach i migające plamy przed oczami. Po przewróceniu się na bok objawy ustępują, gdy ustaje ucisk żyły głównej dolnej i zwiększa się powrót żylny do serca. W przypadku zespołu ucisku żyły głównej dolnej pogarsza się dopływ krwi do macicy i kompleksu płodowo-łożyskowego, co wpływa na stan płodu wewnątrzmacicznego.

Często w czasie ciąży powikłanej wielowodziem obserwuje się niedożywienie płodu.

Zarządzanie ciążą i porodem. Kobiety w ciąży z podejrzeniem wielowodzia podlegają hospitalizacji w celu wyjaśnienia diagnozy i ustalenia przyczyny jej rozwoju. Po potwierdzeniu diagnozy wybierz taktykę dalszego postępowania w ciąży.

Jeżeli w trakcie badania wykryte zostaną nieprawidłowości w rozwoju płodu, uniemożliwiające życie, kobieta jest gotowa przerwać ciążę przez naturalny kanał rodny. W przypadku wykrycia infekcji przeprowadza się odpowiednią terapię przeciwbakteryjną, biorąc pod uwagę wpływ leków na płód. W przypadku niezgodności izoserologicznej między krwią matki i płodu, ciążę przeprowadza się zgodnie z przyjętą taktyką. Po zidentyfikowaniu cukrzycy prowadzi się leczenie mające na celu jej kompensację.

W ostatnich latach pojawiła się tendencja do wpływania na ilość płynu owodniowego poprzez oddziaływanie na płód. Indometacyna przyjmowana przez kobietę w dawce 2 mg/kg na dobę zmniejsza diurezę płodu, a tym samym zmniejsza ilość płynu owodniowego. W niektórych przypadkach uciekają się do amniopunkcji z ewakuacją nadmiaru wody.

Niestety, działania terapeutyczne mające na celu zmniejszenie ilości płynu owodniowego nie zawsze są skuteczne.

Równolegle z prowadzoną terapią patogenetyczną konieczne jest oddziaływanie na płód, który często znajduje się w stanie przewlekłego niedotlenienia z niedożywieniem na skutek niedożywienia. Aby to zrobić, użyj środków poprawiających krążenie maciczno-łożyskowe. Przepisuj leki przeciwskurczowe, leki poprawiające właściwości reologiczne krwi (reopoliglucyna, trental, kuranty), działające na procesy metaboliczne (ryboksyna, cytochrom C), przeciwutleniacze (octan tokoferolu, unitiol). Oksybaroterapia daje dobre rezultaty.

Poród w obecności wielowodzie występuje z powikłaniami. Często obserwuje się osłabienie porodu. Wielowodzie prowadzi do nadmiernego rozciągnięcia włókien mięśniowych macicy i zmniejszenia ich kurczliwości. Opieka położnicza rozpoczyna się od otwarcia worka owodniowego. Amniotomię należy przeprowadzić ostrożnie, za pomocą odpowiedniego narzędzia, a płyn owodniowy należy uwalniać powoli, aby uniknąć przedwczesnego odklejenia się łożyska i wypadnięcia pępowiny oraz małych części płodu. Po 2 godzinach od otwarcia worka owodniowego, przy braku intensywnego porodu, należy rozpocząć terapię stymulującą poród. Aby zapobiec krwawieniom w okresie poporodowym i wczesnym połogu, „przy ostatnim naciśnięciu” okresu wydalenia, konieczne jest podanie dożylnie metyloergometryny lub oksytocyny. Jeśli rodząca kobieta otrzymała

stymulacja porodu poprzez dożylne podanie środków obkurczających macicę, następnie kontynuowana jest w okresie poporodowym i we wczesnym okresie poporodowym.

Niska woda. Jeśli ilość płynu owodniowego w ciąży donoszonej jest mniejsza niż 600 ml, wówczas uważa się to za małowodzie. Jest to bardzo rzadkie.

Etiologia. Do chwili obecnej etiologia małowodzia nie jest jasna. W obecności małowodzia często obserwuje się zespół opóźnienia wzrostu płodu, być może w tej sytuacji istnieje odwrotna zależność: u płodu hipotroficznego czynność nerek jest upośledzona, a zmniejszenie diurezy godzinnej prowadzi do zmniejszenia ilości płynu owodniowego . W przypadku małowodzia ruchy płodu są ograniczone z powodu braku miejsca. Często między skórą płodu a owodnią tworzą się zrosty, które w miarę wzrostu płodu rozciągają się w postaci sznurków i nici. Ściany macicy ściśle przylegają do płodu, wyginając go, co prowadzi do skrzywienia kręgosłupa i wad rozwojowych kończyn.

Obraz kliniczny. Objawy małowodzia zwykle nie są wyraźne. Stan kobiety w ciąży nie ulega zmianie. Niektóre kobiety doświadczają bolesnych ruchów płodu.

Diagnostyka. Opiera się na rozbieżności między wielkością macicy a wiekiem ciążowym. W takim przypadku konieczne jest wykonanie badania ultrasonograficznego, które pomoże ustalić dokładną ilość płynu owodniowego, wyjaśnić wiek ciążowy, określić wielkość płodu, zidentyfikować możliwe wady rozwojowe i przeprowadzić medyczne badanie genetyczne poprzez biopsję kosmówki kosmówki .

Przebieg ciąży. Małowodzie często prowadzi do poronienia. Występuje niedotlenienie, niedożywienie i zaburzenia rozwoju płodu.

Poród często trwa długo, ponieważ gęste błony ściśle naciągnięte na część prezentującą uniemożliwiają otwarcie wewnętrznej części gardła i rozwój części obecnej. Opieka położnicza rozpoczyna się od otwarcia worka owodniowego. Po otwarciu należy szeroko rozłożyć muszle, aby nie przeszkadzały w otwarciu gardła wewnętrznego i wysuwaniu głowy. 2 godziny po amniotomii, jeśli poród nie jest wystarczająco intensywny, przepisuje się terapię stymulującą poród.

Okresowi poporodowemu i wczesnemu połogu często towarzyszy zwiększona utrata krwi. Jednym ze sposobów zapobiegania krwawieniom jest profilaktyczne podanie metyloergometryny lub oksytocyny pod koniec drugiego okresu.

Krwawienie po porodzie (w trzecim okresie porodu) i we wczesnych okresach poporodowych może wystąpić na skutek zaburzenia procesów oddzielania się łożyska i jego wypływu, zmniejszonej czynności skurczowej mięśniówki macicy (hipo- i atonia macicy), urazowego uszkodzenia kanału rodnego, zaburzeń w układzie krwiotwórczym .

Za fizjologicznie akceptowalną podczas porodu uważa się utratę krwi do 0,5% masy ciała. Objętość utraty krwi większą niż ten wskaźnik należy uznać za patologiczną, a utratę krwi wynoszącą 1% lub więcej klasyfikuje się jako masywną. Krytyczna utrata krwi wynosi 30 ml na 1 kg masy ciała.

Krwawienie hipotoniczne spowodowane jest stanem macicy, w którym następuje znaczne zmniejszenie jej napięcia oraz znaczny spadek kurczliwości i pobudliwości. W przypadku niedociśnienia macicy myometrium nieodpowiednio reaguje na siłę bodźca na wpływy mechaniczne, fizyczne i medyczne. W takim przypadku można zaobserwować okresy naprzemiennego zmniejszania i przywracania napięcia macicy.

Krwawienie atoniczne jest wynikiem całkowitej utraty napięcia, funkcji skurczowej i pobudliwości struktur nerwowo-mięśniowych mięśniówki macicy, które znajdują się w stanie paraliżu. W tym przypadku myometrium nie jest w stanie zapewnić wystarczającej hemostazy poporodowej.

Jednak z klinicznego punktu widzenia podział krwotoku poporodowego na hipotoniczny i atoniczny należy uznać za warunkowy, ponieważ taktyka medyczna zależy przede wszystkim nie od rodzaju krwawienia, ale od masywności utraty krwi, szybkości krwawienia, skuteczność leczenia zachowawczego i rozwój zespołu DIC.

Co wywołuje/przyczyny krwawienia w okresie poporodowym i we wczesnym okresie poporodowym:

Chociaż krwawienie hipotoniczne zawsze pojawia się nagle, nie można go uważać za nieoczekiwane, gdyż każda konkretna obserwacja kliniczna ujawnia pewne czynniki ryzyka rozwoju tego powikłania.

• Fizjologia hemostazy poporodowej

Łożysko hemochorionowe określa fizjologiczną objętość utraty krwi po oddzieleniu łożyska w trzecim okresie porodu. Ta objętość krwi odpowiada objętości przestrzeni międzykosmkowej, nie przekracza 0,5% masy ciała kobiety (300-400 ml krwi) i nie wpływa negatywnie na stan kobiety po porodzie.

Po oddzieleniu łożyska otwiera się rozległa, bogato unaczyniona (150-200 tętnic spiralnych) okolica podłożyskowa, co stwarza realne ryzyko szybkiej utraty dużej objętości krwi. Hemostazę poporodową w macicy zapewnia zarówno skurcz elementów mięśni gładkich mięśniówki macicy, jak i tworzenie się skrzepliny w naczyniach łożyska.

Intensywne cofanie się włókien mięśniowych macicy po oddzieleniu łożyska w okresie poporodowym przyczynia się do ucisku, skręcenia i cofnięcia tętnic spiralnych w grubość mięśnia. Jednocześnie rozpoczyna się proces tworzenia skrzepliny, którego rozwój ułatwia aktywacja czynników krzepnięcia płytek krwi i osocza oraz wpływ elementów jaja płodowego na proces hemokoagulacji.

Na początku tworzenia się skrzepliny luźne skrzepy są luźno związane z naczyniem. Łatwo odpadają i są wypłukiwane przez przepływ krwi, gdy rozwija się niedociśnienie macicy. Niezawodną hemostazę uzyskuje się po 2-3 godzinach od utworzenia gęstych, elastycznych skrzepów fibrynowych, trwale połączonych ze ścianami naczyń i zakrywających ich ubytki, co znacznie zmniejsza ryzyko krwawień w przypadku obniżonego napięcia macicy. Po utworzeniu takich skrzepów ryzyko krwawienia zmniejsza się wraz ze zmniejszeniem napięcia mięśniówki macicy.

W związku z tym izolowane lub łączone naruszenie przedstawionych składników hemostazy może prowadzić do rozwoju krwawienia w okresie poporodowym i wczesnym połogu.

• Zaburzenia hemostazy poporodowej

Zaburzenia w układzie krwiotwórczym mogą być spowodowane:

• zmiany w hemostazie, które istniały przed ciążą;
• zaburzenia hemostazy spowodowane powikłaniami ciąży i porodu (przedporodowa śmierć płodu i jego przedłużone zatrzymanie w macicy, gestoza, przedwczesne odklejenie się łożyska).

Zaburzenia kurczliwości mięśniówki macicy prowadzące do krwawień hipo- i atonicznych mają różną przyczynę i mogą wystąpić zarówno przed porodem, jak i podczas porodu.

Ponadto wszystkie czynniki ryzyka rozwoju niedociśnienia macicy można podzielić na cztery grupy.

• Czynniki zdeterminowane charakterystyką statusu socjobiologicznego pacjenta (wiek, status społeczno-ekonomiczny, zawód, uzależnienia i nawyki).
• Czynniki zależne od stanu przedchorobowego kobiety w ciąży.
• Czynniki określone przez specyfikę przebiegu i powikłania tej ciąży.
• Czynniki związane z charakterystyką przebiegu i powikłań tych porodów.

W związku z tym następujące warunki można uznać za przesłanki zmniejszenia napięcia macicy jeszcze przed rozpoczęciem porodu:

• Najbardziej narażone na niedociśnienie maciczne są osoby w wieku 30 lat i starsze, zwłaszcza u pierworódek.
• Rozwój krwotoku poporodowego u studentek sprzyja duży stres psychiczny, stres emocjonalny i nadmierny wysiłek.
• Liczba porodów nie ma decydującego wpływu na częstość występowania krwawień hipotonicznych, gdyż patologiczną utratę krwi u pierwiastków obserwuje się równie często, jak u wieloródek.
• Dysfunkcja układu nerwowego, napięcie naczyniowe, równowaga hormonalna, homeostaza wodno-solna (obrzęk mięśniówki macicy) z powodu różnych chorób pozagenitalnych (obecność lub zaostrzenie chorób zapalnych; patologia układu sercowo-naczyniowego, oskrzelowo-płucnego; choroby nerek, choroby wątroby, choroby tarczycy, cukrzyca, cukrzyca), choroby ginekologiczne, endokrynopatie, zaburzenia metabolizmu lipidów itp.
• Zmiany dystroficzne, bliznowate, zapalne w mięśniówce macicy, które spowodowały zastąpienie znacznej części tkanki mięśniowej macicy tkanką łączną, z powodu powikłań po poprzednich porodach i poronieniach, operacjach macicy (obecność blizny na macica), przewlekłe i ostre procesy zapalne, nowotwory macicy (mięśniaki macicy).
• Niewydolność aparatu nerwowo-mięśniowego macicy na tle infantylizmu, nieprawidłowego rozwoju macicy i niedoczynności jajników.
• Powikłania tej ciąży: prezentacja płodu w okolicy miednicy, FPN, poronienie zagrażające, przedwczesne lub nisko umiejscowione łożysko. Ciężkim postaciom późnej gestozy zawsze towarzyszy hipoproteinemia, zwiększona przepuszczalność ściany naczyń, rozległe krwotoki w tkankach i narządach wewnętrznych. Zatem ciężkie krwawienie hipotoniczne w połączeniu z gestozą jest przyczyną śmierci u 36% rodzących kobiet.
• Nadmierne rozciągnięcie macicy z powodu dużego płodu, ciąży mnogiej, wielowodzie.

Najczęstsze przyczyny dysfunkcji mięśniówki macicy, które powstają lub pogłębiają się podczas porodu, są następujące.

Wyczerpanie aparatu nerwowo-mięśniowego mięśniówki macicy z powodu:

• nadmiernie intensywny poród (szybki i szybki poród);
• brak koordynacji pracy;
• przedłużający się poród (słabość porodu);
• irracjonalne podawanie leków macicznych (oksytocyny).

Wiadomo, że w dawkach terapeutycznych oksytocyna powoduje krótkotrwałe, rytmiczne skurcze trzonu i dna macicy, nie ma znaczącego wpływu na napięcie dolnego odcinka macicy i jest szybko niszczona przez oksytocynazę. W związku z tym, aby utrzymać aktywność skurczową macicy, wymagane jest jej długotrwałe dożylne podawanie kroplówki.

Długotrwałe stosowanie oksytocyny w celu indukcji i stymulacji porodu może prowadzić do blokady aparatu nerwowo-mięśniowego macicy, co skutkuje jej atonią i w konsekwencji odpornością na leki stymulujące skurcze mięśniówki macicy. Zwiększa się ryzyko zatorowości płynem owodniowym. Pobudzające działanie oksytocyny jest mniej wyraźne u wieloródek i kobiet po 30. roku życia. Jednocześnie odnotowano nadwrażliwość na oksytocynę u pacjentów z cukrzycą i patologią regionu międzymózgowia.

Poród chirurgiczny. Częstość krwawień z hipotensyjnego porodu po porodzie chirurgicznym jest 3-5 razy większa niż po porodzie drogami natury. W takim przypadku krwawienie z hipotensji po porodzie chirurgicznym może wynikać z różnych przyczyn:

• powikłania i choroby będące przyczyną porodu operacyjnego (osłabienie porodu, łożysko przodujące, gestoza, choroby somatyczne, klinicznie wąska miednica, anomalie porodu);
• czynniki stresowe związane z operacją;
• wpływ środków przeciwbólowych zmniejszających napięcie mięśniówki macicy.

Należy zauważyć, że poród operacyjny nie tylko zwiększa ryzyko wystąpienia krwawienia hipotonicznego, ale także stwarza warunki do wystąpienia wstrząsu krwotocznego.

Uszkodzenie aparatu nerwowo-mięśniowego mięśniówki macicy w wyniku przedostania się do układu naczyniowego macicy substancji tromboplastycznych z elementami zapłodnionego jaja (łożysko, błony, płyn owodniowy) lub produktami procesu zakaźnego (zapalenie błon płodowych). W niektórych przypadkach obraz kliniczny spowodowany zatorowością płynu owodniowego, zapaleniem błon płodowych, niedotlenieniem i innymi patologiami może być zamazany, mieć charakter poronny i objawiać się przede wszystkim krwawieniem hipotonicznym.

Stosowanie podczas porodu leków zmniejszających napięcie mięśniówki macicy (leki przeciwbólowe, uspokajające i przeciwnadciśnieniowe, tokolityki, leki uspokajające). Należy zauważyć, że przepisując te i inne leki podczas porodu z reguły nie zawsze bierze się pod uwagę ich relaksujący wpływ na napięcie mięśniówki macicy.

W okresie poporodowym i we wczesnym okresie poporodowym pogorszenie funkcji mięśniówki macicy w innych z powyższych okoliczności może być spowodowane:

• brutalne, wymuszone zarządzanie okresem poporodowym i wczesnym połogiem;
• gęste przyczepienie lub łożysko przyrośnięte;
• zatrzymanie części łożyska w jamie macicy.

Krwawienie hipotoniczne i atoniczne może być spowodowane kombinacją kilku z tych przyczyn. Wtedy krwawienie nabiera najniebezpieczniejszego charakteru.

Oprócz wymienionych czynników ryzyka rozwoju krwawień hipotonicznych, ich wystąpienie poprzedzone jest także szeregiem niedociągnięć w postępowaniu z kobietami w ciąży z grupy ryzyka, zarówno w poradni przedporodowej, jak i w szpitalu położniczym.

Należy wziąć pod uwagę skomplikowane warunki wystąpienia krwawienia hipotonicznego podczas porodu:

• brak koordynacji pracy (ponad 1/4 obserwacji);
• słabość porodu (do 1/5 obserwacji);
• czynniki prowadzące do przeprostu macicy (duży płód, wielowodzie, ciąża mnoga) – do 1/3 obserwacji;
• duży uraz kanału rodnego (do 90% obserwacji).

Opinia, że ​​śmierci na skutek krwotoku położniczego nie da się zapobiec, jest głęboko błędna. W każdym konkretnym przypadku odnotowuje się szereg możliwych do uniknięcia błędów taktycznych związanych z niewystarczającą obserwacją oraz przedwczesną i nieodpowiednią terapią. Główne błędy prowadzące do śmierci pacjentów z powodu krwawienia hipotonicznego są następujące:

• niekompletne badanie;
• niedoszacowanie stanu pacjenta;
• nieodpowiednia intensywna opieka;
• opóźnione i niewystarczające uzupełnienie utraconej krwi;
• strata czasu przy stosowaniu nieskutecznych zachowawczych metod zatrzymywania krwawienia (często wielokrotnie), a w rezultacie - późna operacja - usunięcie macicy;
• naruszenie techniki chirurgicznej (długa operacja, uszkodzenie sąsiadujących narządów).

Patogeneza (co się dzieje?) podczas krwawienia w okresie poporodowym i wczesnym okresie poporodowym:

Krwawienie hipotoniczne lub atoniczne z reguły rozwija się w obecności pewnych zmian morfologicznych w macicy poprzedzających to powikłanie.

W badaniu histologicznym preparatów macicy usuniętych z powodu krwawienia hipotonicznego prawie wszystkie obserwacje wykazują objawy ostrej niedokrwistości po masywnej utracie krwi, które charakteryzują się bladością i matowieniem mięśniówki macicy, obecnością mocno rozszerzonych, rozwartych naczyń krwionośnych, brakiem krwi znajdujących się w nich komórek lub obecność nagromadzeń leukocytów w wyniku redystrybucji krwi.

W znacznej liczbie (47,7%) wycinków stwierdzono patologiczny wrost kosmków kosmówkowych. W tym samym czasie wśród włókien mięśniowych stwierdzono kosmki kosmówkowe pokryte nabłonkiem syncytialnym oraz pojedyncze komórki nabłonka kosmówkowego. W odpowiedzi na wprowadzenie elementów kosmówki, obcych dla tkanki mięśniowej, następuje naciek limfocytów w warstwie tkanki łącznej.

Wyniki badań morfologicznych wskazują, że w dużej liczbie przypadków niedociśnienie maciczne ma charakter czynnościowy i można zapobiec krwawieniu. Jednak w wyniku traumatycznego zarządzania porodem, powtarzająca się długotrwała stymulacja porodu

ręczne wprowadzenie do macicy poporodowej, intensywny masaż „macicy na pięści”, duża liczba czerwonych krwinek z elementami zapłodnienia krwotocznego, obserwuje się liczne mikrouszkodzenia ściany macicy pomiędzy włóknami mięśniowymi, co zmniejsza kurczliwość myometrium.

Zapalenie błon płodowych lub zapalenie błony śluzowej macicy podczas porodu, stwierdzane w 1/3 przypadków, ma wyjątkowo niekorzystny wpływ na kurczliwość macicy. Wśród nieregularnie rozmieszczonych warstw włókien mięśniowych w obrzękowej tkance łącznej obserwuje się obfity naciek limfoleukocytów.

Charakterystycznymi zmianami są także obrzękowy obrzęk włókien mięśniowych oraz obrzękowe rozluźnienie tkanki śródmiąższowej. Utrzymywanie się tych zmian wskazuje na ich rolę w pogorszeniu kurczliwości macicy. Zmiany te są najczęściej następstwem przebytych chorób położniczych, ginekologicznych, somatycznych i gestozy, prowadzących do rozwoju krwawień hipotonicznych.

W konsekwencji często upośledzona funkcja skurczowa macicy jest spowodowana zaburzeniami morfologicznymi mięśniówki macicy, które powstały w wyniku procesów zapalnych i patologicznego przebiegu tej ciąży.

I tylko w pojedynczych przypadkach krwawienie hipotoniczne rozwija się w wyniku organicznych chorób macicy - licznych mięśniaków, rozległej endometriozy.

Objawy krwawienia w okresie poporodowym i wczesnym okresie poporodowym:

Krwawienie w okresie poporodowym

Hipotonia macicy często rozpoczyna się już w okresie poporodowym, który jednocześnie ma dłuższy przebieg. Najczęściej w ciągu pierwszych 10-15 minut po urodzeniu płodu nie obserwuje się intensywnych skurczów macicy. W badaniu zewnętrznym macica jest zwiotczała. Jej górna granica znajduje się na poziomie pępka lub znacznie wyżej. Należy podkreślić, że powolne i słabe skurcze macicy wraz z jej niedociśnieniem nie stwarzają odpowiednich warunków do cofania się włókien mięśniowych i szybkiego oddzielania się łożyska.

Krwawienie w tym okresie występuje, jeśli nastąpiło częściowe lub całkowite oddzielenie łożyska. Jednak zwykle nie jest to trwałe. Krew wypływa w małych porcjach, często ze skrzepami. Kiedy łożysko oddziela się, pierwsze porcje krwi gromadzą się w jamie macicy i pochwie, tworząc skrzepy, które nie są uwalniane ze względu na słabą aktywność skurczową macicy. Takie nagromadzenie krwi w macicy i pochwie często może wywołać fałszywe wrażenie, że nie ma krwawienia, w związku z czym późno można rozpocząć odpowiednie leczenie.

W niektórych przypadkach krwawienie w okresie poporodowym może wynikać z zatrzymania oddzielonego łożyska na skutek uwięźnięcia jego części w rogu macicy lub skurczu szyjki macicy.

Skurcz szyjki macicy występuje w wyniku patologicznej reakcji współczulnej części splotu nerwu miednicy w odpowiedzi na uszkodzenie kanału rodnego. Obecność łożyska w jamie macicy przy normalnej pobudliwości układu nerwowo-mięśniowego prowadzi do zwiększonych skurczów, a jeśli istnieje przeszkoda w uwolnieniu łożyska z powodu skurczu szyjki macicy, pojawia się krwawienie. Usunięcie skurczu szyjki macicy jest możliwe poprzez zastosowanie leków przeciwskurczowych, a następnie uwolnienie łożyska. W przeciwnym razie należy w znieczuleniu wykonać ręczne usunięcie łożyska z badaniem macicy poporodowej.

Najczęstszą przyczyną zaburzeń wydzielania łożyska są nieuzasadnione i brutalne manipulacje przy macicy podczas przedwczesnej próby opróżnienia łożyska lub po podaniu dużych dawek leków wzmacniających macicę.

Krwawienie spowodowane patologicznym przyczepem łożyska

Dojściowa to funkcjonalna warstwa endometrium, która zmienia się w czasie ciąży i składa się z części podstawnej (znajdującej się pod wszczepionym zapłodnionym jajem), torebkowej (przykrywa zapłodnione jajo) i ciemieniowej (reszta doczesnej wyściełającej jamę macicy). .

W podstawnej warstwie doczesnej znajdują się zwarte i gąbczaste warstwy. Blaszka podstawna łożyska powstaje z warstwy zwartej położonej bliżej kosmówki i cytotrofoblastu kosmków. Poszczególne kosmki kosmówkowe (kosmki kotwiczne) wnikają w warstwę gąbczastą, gdzie są unieruchomione. Podczas fizjologicznego oddzielania się łożyska oddziela się ono od ściany macicy na poziomie warstwy gąbczastej.

Naruszenie oddzielenia łożyska jest najczęściej spowodowane jego ścisłym przyczepieniem lub narostem, a w rzadszych przypadkach wrastaniem i kiełkowaniem. Te stany patologiczne opierają się na wyraźnej zmianie struktury warstwy gąbczastej warstwy podstawnej doczesnej lub jej częściowym lub całkowitym braku.

Zmiany patologiczne w warstwie gąbczastej mogą być spowodowane:

• wcześniej cierpiał na procesy zapalne w macicy po porodzie i aborcji, specyficzne zmiany w endometrium (gruźlica, rzeżączka itp.);
• hipotrofia lub zanik endometrium po zabiegach chirurgicznych (cesarskie cięcie, miomektomia zachowawcza, łyżeczkowanie macicy, ręczne oddzielanie łożyska w poprzednich porodach).

Możliwe jest także wszczepienie zapłodnionego jaja w rejony, w których występuje fizjologiczna hipotrofia endometrium (w okolicy cieśni i szyjki macicy). Prawdopodobieństwo patologicznego przyczepienia łożyska wzrasta wraz z wadami rozwojowymi macicy (przegrodą w macicy), a także w obecności podśluzówkowych węzłów mięśniowych.

Najczęściej występuje ścisłe przywiązanie łożyska (łożysko adhaerens), gdy kosmki kosmówkowe mocno rosną razem z patologicznie zmienioną, słabo rozwiniętą gąbczastą warstwą podstawy doczesnej, co pociąga za sobą naruszenie oddzielenia łożyska.

Występuje częściowe gęste przyczepienie łożyska (placenta adhaerens Partialis), gdy tylko poszczególne płaty mają patologiczny charakter przyczepu. Mniej powszechne jest całkowite gęste przyczepienie łożyska (placenta adhaerens totalis) - na całej powierzchni obszaru łożyska.

Łożysko przyrośnięte jest spowodowane częściowym lub całkowitym brakiem gąbczastej warstwy doczesnej z powodu procesów zanikowych w endometrium. W tym przypadku kosmki kosmówkowe przylegają bezpośrednio do warstwy mięśniowej lub czasami wnikają w jej grubość. Wyróżnia się łożysko częściowe przyrośnięte (łożysko przyrośnięte częściowe) i łożysko przyrośnięte całkowite.

Znacznie rzadziej zdarzają się tak poważne powikłania, jak wrastanie kosmków (łożysko wrośnięte), gdy kosmki kosmówkowe wnikają do mięśniówki macicy i zakłócają jej strukturę oraz wrastanie (łożysko percreta) kosmków w myometrium na znaczną głębokość, aż do otrzewnej trzewnej .

Przy tych powikłaniach obraz kliniczny procesu oddzielania się łożyska w trzecim okresie porodu zależy od stopnia i charakteru (całkowitego lub częściowego) uszkodzenia łożyska.

Przy częściowym ścisłym przyczepieniu łożyska i częściowym przyrośnięciu łożyska ze względu na jego fragmentaryczne i nierównomierne rozdzielenie, zawsze dochodzi do krwawienia, które rozpoczyna się w momencie oddzielenia normalnie przyczepionych obszarów łożyska. Stopień krwawienia zależy od zakłócenia funkcji skurczowej macicy w miejscu przyczepu łożyska, ponieważ część mięśniówki macicy w rzucie nieoddzielnych części łożyska i w pobliskich obszarach macicy nie kurczy się w odpowiednim stopniu w razie potrzeby, aby zatrzymać krwawienie. Stopień osłabienia skurczu jest bardzo zróżnicowany, co determinuje obraz kliniczny krwawienia.

Aktywność skurczowa macicy poza przyczepem łożyska zwykle pozostaje na wystarczającym poziomie, w wyniku czego krwawienie przez stosunkowo długi czas może być nieznaczne. U niektórych kobiet w czasie porodu naruszenie skurczu mięśniówki macicy może rozprzestrzenić się na całą macicę, powodując hipo- lub atonię.

Przy całkowitym ścisłym przyleganiu łożyska i całkowitym naroście łożyska oraz braku jego wymuszonego oddzielenia od ściany macicy, krwawienie nie występuje, ponieważ integralność przestrzeni międzykosmkowej nie jest naruszona.

Diagnostyka różnicowa różnych patologicznych form przyczepu łożyska jest możliwa tylko podczas jego ręcznego oddzielania. Ponadto te stany patologiczne należy odróżnić od prawidłowego przyczepu łożyska w kącie jajowodu macicy dwurożnej i podwójnej.

Jeśli łożysko jest ściśle związane, z reguły zawsze można całkowicie oddzielić i ręcznie usunąć wszystkie części łożyska i zatamować krwawienie.

W przypadku łożyska przyrośniętego przy próbie jego ręcznego oddzielenia dochodzi do obfitego krwawienia. Łożysko odpada w kawałkach i nie jest całkowicie oddzielone od ściany macicy; część płatów łożyska pozostaje na ścianie macicy. Szybko rozwijają się krwawienia atoniczne, wstrząs krwotoczny i zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. W takim przypadku, aby zatrzymać krwawienie, możliwe jest jedynie usunięcie macicy. Podobne wyjście z tej sytuacji jest również możliwe w przypadku wrastania i wzrostu kosmków w grubości mięśniówki macicy.

Krwawienie spowodowane zatrzymaniem części łożyska w jamie macicy

W jednej z opcji krwawienie poporodowe, które zwykle rozpoczyna się natychmiast po uwolnieniu łożyska, może wynikać z zatrzymania jego części w jamie macicy. Mogą to być zraziki łożyska, czyli części błony uniemożliwiające normalne skurcze macicy. Przyczyną zatrzymania części łożyska jest najczęściej częściowe łożysko przyrośnięte, a także niewłaściwe prowadzenie trzeciego okresu porodu. Po dokładnym zbadaniu łożyska po urodzeniu najczęściej bez większych trudności ujawnia się defekt w tkankach łożyska, błonach i obecność pękniętych naczyń zlokalizowanych wzdłuż krawędzi łożyska. Identyfikacja takich wad lub nawet wątpliwość co do integralności łożyska stanowi wskazanie do pilnego ręcznego badania macicy poporodowej z usunięciem jej zawartości. Operację tę wykonuje się nawet wtedy, gdy w przypadku wykrycia wady łożyska nie dochodzi do krwawienia, ponieważ z pewnością pojawi się ono później.

Niedopuszczalne jest wykonywanie łyżeczkowania jamy macicy, operacja ta jest bardzo traumatyczna i zakłóca procesy tworzenia się skrzepliny w naczyniach okolicy łożyska.

Krwawienie hipo- i atoniczne we wczesnym okresie poporodowym

W większości przypadków we wczesnym okresie poporodowym krwawienie rozpoczyna się jako hipotoniczne, a dopiero później rozwija się atonia macicy.

Jednym z klinicznych kryteriów odróżniania krwawienia atonicznego od hipotonicznego jest skuteczność środków mających na celu zwiększenie aktywności skurczowej mięśniówki macicy lub brak efektu ich stosowania. Jednak takie kryterium nie zawsze pozwala wyjaśnić stopień upośledzenia czynności skurczowej macicy, ponieważ nieskuteczność leczenia zachowawczego może wynikać z ciężkiego upośledzenia hemokoagulacji, które w wielu przypadkach staje się wiodącym czynnikiem.

Krwawienie hipotoniczne we wczesnym okresie poporodowym jest często konsekwencją utrzymującego się niedociśnienia macicznego obserwowanego w trzeciej fazie porodu.

Można wyróżnić dwa warianty kliniczne hipotonii macicy we wczesnym okresie poporodowym.

Opcja 1:

• krwawienie jest obfite od samego początku, któremu towarzyszy masywna utrata krwi;
• macica jest zwiotczała, reaguje powoli na wprowadzenie leków macicznych i manipulacji mających na celu zwiększenie kurczliwości macicy;
• Hipowolemia postępuje szybko;
• rozwija się wstrząs krwotoczny i zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego;
• zmiany w narządach życiowych kobiety po porodzie stają się nieodwracalne.

Opcja 2:

• początkowa utrata krwi jest niewielka;
• występują powtarzające się krwawienia (krew uwalniana jest w porcjach po 150-250 ml), które naprzemiennie z epizodami tymczasowego przywrócenia napięcia macicy z ustaniem lub osłabieniem krwawienia w odpowiedzi na leczenie zachowawcze;
• następuje przejściowe przystosowanie się matki do rozwijającej się hipowolemii: ciśnienie krwi utrzymuje się w granicach normy, występuje bladość skóry i niewielka tachykardia. Zatem przy dużej utracie krwi (1000 ml i więcej) przez dłuższy okres czasu objawy ostrej niedokrwistości są mniej nasilone, a kobieta radzi sobie z tym schorzeniem lepiej niż w przypadku szybkiej utraty krwi w tej samej lub nawet mniejszej ilości, gdy zapaść i śmierć może nastąpić szybciej.

Należy podkreślić, że stan pacjenta zależy nie tylko od intensywności i czasu trwania krwawienia, ale także od ogólnego stanu początkowego. Jeśli siła organizmu kobiety po porodzie zostanie wyczerpana, a reaktywność organizmu zmniejszona, nawet niewielki nadmiar fizjologicznej normy utraty krwi może spowodować poważny obraz kliniczny, jeśli początkowo występowało już zmniejszenie objętości krwi (niedokrwistość, stan przedrzucawkowy, choroby układu sercowo-naczyniowego, zaburzenia metabolizmu tłuszczów).

Przy niewystarczającym leczeniu w początkowym okresie niedociśnienia macicy, zaburzenia jego aktywności skurczowej postępują, a reakcja na środki terapeutyczne słabnie. Jednocześnie zwiększa się objętość i intensywność utraty krwi. Na pewnym etapie krwawienie znacznie wzrasta, stan rodzącej pogarsza się, objawy wstrząsu krwotocznego szybko nasilają się i rozwija się zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, który wkrótce osiąga fazę hipokoagulacji.

Wskaźniki układu hemocoagulacyjnego zmieniają się odpowiednio, wskazując na wyraźne zużycie czynników krzepnięcia:

• zmniejsza się liczba płytek krwi, stężenie fibrynogenu i aktywność czynnika VIII;
• zwiększenie zużycia protrombiny i czasu trombiny;
• wzrasta aktywność fibrynolityczna;
• pojawiają się produkty degradacji fibryny i fibrynogenu.

Przy niewielkim początkowym niedociśnieniu i racjonalnym leczeniu krwawienie hipotoniczne można zatrzymać w ciągu 20-30 minut.

W przypadku ciężkiego niedociśnienia macicy i pierwotnych zaburzeń układu krwiotwórczego w połączeniu z rozsianym zespołem krzepnięcia wewnątrznaczyniowego czas trwania krwawienia wzrasta, a rokowanie pogarsza się ze względu na znaczną złożoność leczenia.

W przypadku atonii macica jest miękka, zwiotczała, o słabo określonych konturach. Dno macicy dociera do wyrostka mieczykowatego. Głównym objawem klinicznym jest ciągłe i obfite krwawienie. Im większy obszar obszaru łożyska, tym większa utrata krwi podczas atonii. Bardzo szybko rozwija się wstrząs krwotoczny, którego powikłania (niewydolność wielonarządowa) są przyczyną śmierci.

W badaniu pośmiertnym stwierdza się ostrą niedokrwistość, krwotoki pod wsierdziem, czasem znaczne krwotoki w okolicy miednicy, obrzęki, przekrwienie i niedodmę płuc, zmiany dystroficzne i martwicze w wątrobie i nerkach.

Diagnostykę różnicową krwawienia z powodu niedociśnienia macicy należy przeprowadzić w przypadku urazowych uszkodzeń tkanek kanału rodnego. W tym drugim przypadku krwawienie (o różnej intensywności) będzie obserwowane przy gęstej, dobrze skurczonej macicy. Istniejące uszkodzenia tkanek kanału rodnego są identyfikowane podczas badania za pomocą wziernika i odpowiednio eliminowane poprzez odpowiednie złagodzenie bólu.

Leczenie krwawień poporodowych i we wczesnym okresie poporodowym:

Postępowanie w okresie sukcesji podczas krwawienia

• Aby zarządzać okresem poporodowym, należy stosować taktykę aktywnego oczekiwania.
• Fizjologiczny czas trwania okresu poporodowego nie powinien przekraczać 20-30 minut. Po tym czasie prawdopodobieństwo samoistnego oddzielenia się łożyska spada do 2-3%, a możliwość krwawienia gwałtownie wzrasta.
• W momencie wyrzynania się głowy kobiecie rodzącej podaje się dożylnie 1 ml metyloergometryny na 20 ml 40% roztworu glukozy.
• Dożylne podanie metyloergometryny powoduje długotrwałe (2-3 godziny) normotoniczne skurcze macicy. We współczesnym położnictwie lekiem z wyboru w profilaktyce lekowej podczas porodu jest metyloergometryna. Czas jej podania powinien pokrywać się z momentem opróżnienia macicy. Domięśniowe podawanie metyloergometryny w celu zapobiegania i zatrzymywania krwawień nie ma sensu ze względu na utratę czynnika czasu, ponieważ lek zaczyna się wchłaniać dopiero po 10-20 minutach.
• Wykonuje się cewnikowanie pęcherza. W tym przypadku często dochodzi do wzmożonego skurczu macicy, któremu towarzyszy oddzielenie łożyska i wydzielina łożyska.
• Rozpoczyna się dożylne podanie kroplówki 0,5 ml metyloergometryny z 2,5 jednostkami oksytocyny w 400 ml 5% roztworu glukozy.
• Jednocześnie rozpoczyna się terapię infuzyjną w celu odpowiedniego uzupełnienia patologicznej utraty krwi.
• Określ oznaki separacji łożyska.
• Kiedy pojawiają się oznaki oddzielenia łożyska, łożysko izoluje się jedną ze znanych metod (Abuladze, Crede-Lazarevich).

Powtarzające się i wielokrotne stosowanie zewnętrznych metod uwalniania łożyska jest niedopuszczalne, ponieważ prowadzi to do wyraźnego zakłócenia funkcji skurczowej macicy i rozwoju hipotonicznego krwawienia we wczesnym okresie poporodowym. Ponadto, przy osłabieniu aparatu więzadłowego macicy i innych zmianach anatomicznych, nieostrożne stosowanie takich technik może prowadzić do odwrócenia macicy, któremu towarzyszy silny wstrząs.

• Jeśli po 15-20 minutach od wprowadzenia leków macicznych nie ma oznak oddzielenia łożyska lub jeśli nie ma efektu stosowania zewnętrznych metod uwalniania łożyska, konieczne jest ręczne oddzielenie łożyska i uwolnienie łożyska . Wskazaniem do tego zabiegu jest pojawienie się krwawienia przy braku cech oddzielenia łożyska, niezależnie od czasu, jaki upłynął od urodzenia płodu.
• Po oddzieleniu łożyska i usunięciu łożyska bada się wewnętrzne ściany macicy, aby wykluczyć dodatkowe zraziki, pozostałości tkanki łożyskowej i błony. Jednocześnie usuwane są ciemieniowe skrzepy krwi. Ręczne oddzielenie łożyska i wypuszczenie łożyska, nawet jeśli nie towarzyszy mu duża utrata krwi (średnia utrata krwi 400-500 ml), prowadzi do zmniejszenia objętości krwi średnio o 15-20%.
• W przypadku wykrycia oznak łożyska przyrośniętego należy natychmiast przerwać próby ręcznego jego rozdzielenia. Jedynym sposobem leczenia tej patologii jest histerektomia.
• Jeśli napięcie macicy nie zostanie przywrócone po manipulacji, podaje się dodatkowe środki maciczne. Po skurczeniu się macicy dłoń jest usuwana z jamy macicy.
• W okresie pooperacyjnym monitoruje się stan napięcia macicy i kontynuuje podawanie leków macicznych.

Leczenie krwawień hipotonicznych we wczesnym okresie poporodowym

Główną cechą determinującą wynik porodu podczas krwotoku hipotonicznego poporodowego jest objętość utraconej krwi. Wśród wszystkich pacjentów z krwawieniem hipotonicznym rozkład objętości utraty krwi jest następujący. Najczęściej waha się od 400 do 600 ml (do 50% obserwacji), rzadziej - przed obserwacjami uzbeckimi utrata krwi waha się od 600 do 1500 ml, u 16-17% utrata krwi waha się od 1500 do 5000 ml i więcej.

Leczenie krwawienia hipotonicznego ma na celu przede wszystkim przywrócenie wystarczającej aktywności skurczowej mięśniówki macicy na tle odpowiedniej terapii infuzyjno-transfuzyjnej. Jeśli to możliwe, należy ustalić przyczynę krwawienia hipotonicznego.

Główne zadania w walce z krwawieniem hipotonicznym to:

• zatrzymać krwawienie tak szybko, jak to możliwe;
• zapobieganie rozwojowi masywnej utraty krwi;
• odbudowa deficytu BCC;
• zapobieganie spadkowi ciśnienia krwi poniżej poziomu krytycznego.

Jeśli krwawienie hipotoniczne wystąpi we wczesnym okresie poporodowym, należy przestrzegać ścisłej kolejności i stopniowania działań podejmowanych w celu zatrzymania krwawienia.

Schemat zwalczania niedociśnienia macicy składa się z trzech etapów. Jest przeznaczony do ciągłego krwawienia, a jeśli krwawienie zostało zatrzymane na pewnym etapie, wówczas działanie programu ogranicza się do tego etapu.

Pierwszy etap. Jeżeli utrata krwi przekracza 0,5% masy ciała (średnio 400-600 ml), należy przystąpić do pierwszego etapu walki z krwawieniem.

Główne zadania pierwszego etapu:

• zatrzymać krwawienie, nie dopuszczając do większej utraty krwi;
• zapewnić terapię infuzyjną odpowiednią pod względem czasu i objętości;
• przeprowadzić dokładne rozliczenie utraty krwi;
• nie dopuszczać do uzupełnienia deficytu utraty krwi o więcej niż 500 ml.

Środki pierwszego etapu walki z krwawieniem hipotonicznym

• Opróżnianie pęcherza za pomocą cewnika.
• Dozowany delikatny masaż zewnętrzny macicy przez 20-30 s co 1 min (podczas masażu należy unikać gwałtownych manipulacji prowadzących do masowego przedostania się substancji tromboplastycznych do krwioobiegu matki). Zewnętrzny masaż macicy wykonuje się w następujący sposób: przez przednią ścianę brzucha, dno macicy przykrywa się dłonią prawej ręki i wykonuje się okrężne ruchy masujące bez użycia siły. Macica staje się gęsta, skrzepy krwi, które nagromadziły się w macicy i uniemożliwiają jej obkurczenie, usuwa się poprzez delikatne naciśnięcie dna macicy i masaż kontynuuje się do momentu całkowitego obkurczenia się macicy i ustania krwawienia. Jeśli po masażu macica nie kurczy się lub kurczy, a następnie ponownie się rozluźnia, należy przystąpić do dalszych działań.
• Miejscowa hipotermia (przyłożenie okładu z lodu na 30-40 minut w odstępach 20 minut).
• Nakłucie/cewnikowanie dużych naczyń w celu terapii infuzyjno-transfuzyjnej.
• Dożylne podanie kroplówki 0,5 ml ergometryny metylowej z 2,5 jednostkami oksytocyny w 400 ml 5-10% roztworu glukozy z szybkością 35-40 kropli/min.
• Uzupełnianie utraconej krwi zgodnie z jej objętością i reakcją organizmu.
• Jednocześnie wykonuje się ręczne badanie macicy poporodowej. Po opatrzeniu zewnętrznych narządów płciowych matki i dłoni chirurga, w znieczuleniu ogólnym, z ręką wprowadzoną do jamy macicy, bada się ściany macicy, aby wykluczyć uszkodzenie i zalegające resztki łożyska; usunąć skrzepy krwi, szczególnie skrzepy ścienne, które zapobiegają skurczom macicy; przeprowadzić kontrolę integralności ścian macicy; należy wykluczyć wadę rozwojową macicy lub guz macicy (często przyczyną krwawienia jest węzeł mięśniakowy).

Wszystkie manipulacje na macicy należy wykonywać ostrożnie. Ostre interwencje na macicę (masaż pięścią) znacznie zaburzają jej funkcję skurczową, prowadzą do rozległych krwotoków w grubości mięśniówki macicy i przyczyniają się do przedostawania się substancji tromboplastycznych do krwioobiegu, co negatywnie wpływa na układ hemostatyczny. Ważne jest, aby ocenić potencjał skurczowy macicy.

Podczas badania manualnego wykonuje się biologiczny test kurczliwości, podczas którego dożylnie wstrzykuje się 1 ml 0,02% roztworu metyloergometryny. Jeżeli lekarz wyczuwa skuteczny skurcz dłonią, wynik leczenia uważa się za pozytywny.

Skuteczność ręcznego badania macicy po porodzie znacznie spada w zależności od wydłużenia okresu niedociśnienia macicznego i ilości utraconej krwi. Dlatego wskazane jest wykonanie tej operacji na wczesnym etapie krwawienia hipotonicznego, natychmiast po stwierdzeniu braku efektu stosowania leków macicznych.

Ręczne badanie macicy po porodzie ma jeszcze jedną ważną zaletę, ponieważ pozwala na szybkie wykrycie pęknięcia macicy, które w niektórych przypadkach może być ukryte pod obrazem hipotonicznego krwawienia.

• Kontrola kanału rodnego i zszycie wszystkich pęknięć szyjki macicy, ścian pochwy i krocza, jeśli występują. Na tylną ścianę szyjki macicy w pobliżu ujścia wewnętrznego zakłada się szew katgutowy.
• Dożylne podanie kompleksu witaminowo-energetycznego w celu zwiększenia aktywności skurczowej macicy: 100-150 ml 10% roztworu glukozy, kwas askorbinowy 5% - 15,0 ml, glukonian wapnia 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboksylaza 200 mg.

Nie należy liczyć na skuteczność wielokrotnego badania manualnego i masażu macicy, jeśli przy pierwszym ich zastosowaniu nie uzyskano pożądanego efektu.

W celu zwalczania krwawień hipotonicznych nieodpowiednie i niedostatecznie uzasadnione są takie metody leczenia, jak zakładanie opasek na przymacicz w celu ucisku naczyń macicznych, zaciśnięcie bocznych odcinków macicy, tamponada macicy itp. Ponadto nie należą do metod o udowodnionym patogenezie leczenia i nie zapewniają niezawodnej hemostazy, ich stosowanie prowadzi do straty czasu i opóźnienia w zastosowaniu naprawdę niezbędnych metod tamowania krwawienia, co przyczynia się do zwiększonej utraty krwi i nasilenia wstrząsu krwotocznego.

Druga faza. Jeżeli krwawienie nie ustaje lub powraca ponownie i wynosi 1-1,8% masy ciała (601-1000 ml), należy przystąpić do drugiego etapu walki z krwawieniem hipotonicznym.

Główne zadania drugiego etapu:

• zatrzymać krwawienie;
• zapobiegać większej utracie krwi;
• uniknąć niedoboru kompensacji utraty krwi;
• utrzymywać stosunek objętości wstrzykniętej krwi i substytutów krwi;
• zapobiegać przejściu wyrównanej utraty krwi na zdekompensowaną;
• normalizują właściwości reologiczne krwi.

Środki drugiego etapu walki z krwawieniem hipotonicznym.

• 5 mg prostyny ​​E2 lub prostenonu wstrzykuje się w grubość macicy przez przednią ścianę jamy brzusznej, 5-6 cm powyżej ujścia macicy, co sprzyja długotrwałemu skutecznemu skurczowi macicy.
• Podaje się dożylnie 5 mg prostyny ​​F2a rozcieńczonej w 400 ml roztworu krystaloidów. Należy pamiętać, że długotrwałe i masowe stosowanie środków macicznych może być nieskuteczne w przypadku utrzymującego się masywnego krwawienia, gdyż niedotleniona macica („macica szokowa”) nie reaguje na podawane substancje tonizujące macicę ze względu na wyczerpanie się jej receptorów. W związku z tym podstawowymi środkami w przypadku masywnego krwawienia są uzupełnienie utraty krwi, eliminacja hipowolemii i korekta hemostazy.
• Terapię infuzyjno-transfuzyjną przeprowadza się z szybkością krwawienia i zgodnie ze stanem reakcji kompensacyjnych. Podaje się składniki krwi, osoczozastępcze leki onkotyczne (osocze, albuminy, białka), roztwory koloidów i krystaloidów izotoniczne w stosunku do osocza krwi.

Na tym etapie zwalczania krwawienia, gdy utrata krwi zbliża się do 1000 ml, należy otworzyć salę operacyjną, przygotować dawców i przygotować się do awaryjnego przecięcia. Wszystkie manipulacje przeprowadzane są w odpowiednim znieczuleniu.

Po przywróceniu bcc wskazane jest dożylne podanie 40% roztworu glukozy, korglikonu, pananginy, witamin C, B1, B6, chlorowodorku kokarboksylazy, ATP, a także leków przeciwhistaminowych (difenhydramina, suprastyna).

Trzeci etap. Jeśli krwawienie nie ustało, utrata krwi osiągnęła 1000-1500 ml i trwa, ogólny stan matki poporodowej pogorszył się, co objawia się uporczywym tachykardią, niedociśnieniem tętniczym, wówczas konieczne jest przejście do trzeciego etapie, zatrzymując krwawienie hipotoniczne po porodzie.

Cechą tego etapu jest interwencja chirurgiczna w celu zatrzymania krwawienia hipotonicznego.

Główne zadania trzeciego etapu:

• zatrzymanie krwawienia poprzez usunięcie macicy przed wystąpieniem hipokoagulacji;
• zapobieganie niedoborom wyrównawczym w przypadku utraty krwi powyżej 500 ml przy zachowaniu proporcji objętości podawanej krwi i preparatów krwiozastępczych;
• terminowa kompensacja funkcji oddechowych (wentylacja) i nerek, co pozwala na stabilizację hemodynamiki.

Środki trzeciego etapu walki z krwawieniem hipotonicznym:

W przypadku niekontrolowanego krwawienia należy zaintubować tchawicę, rozpocząć wentylację mechaniczną i rozpocząć przecięcie w znieczuleniu dotchawiczym.

• Usunięcie macicy (wytępienie macicy wraz z jajowodami) przeprowadza się na tle intensywnego kompleksowego leczenia przy użyciu odpowiedniej terapii infuzyjnej i transfuzyjnej. Taka objętość operacji wynika z faktu, że powierzchnia rany szyjki macicy może być źródłem krwawienia do jamy brzusznej.
• W celu zapewnienia hemostazy chirurgicznej w obszarze operacyjnym, szczególnie na tle zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, wykonuje się podwiązanie tętnic biodrowych wewnętrznych. Następnie ciśnienie tętna w naczyniach miednicy spada o 70%, co przyczynia się do gwałtownego zmniejszenia przepływu krwi, zmniejsza krwawienie z uszkodzonych naczyń i stwarza warunki do utrwalania się skrzepów krwi. W tych warunkach histerektomię przeprowadza się w warunkach „suchych”, co zmniejsza całkowitą ilość utraconej krwi i ogranicza przedostawanie się substancji tromboplastynowych do krążenia ogólnoustrojowego.
• Podczas zabiegu należy opróżnić jamę brzuszną.

U pacjentów wykrwawionych i ze zdekompensowaną utratą krwi operację przeprowadza się w 3 etapach.

Pierwszy etap. Laparotomia z czasową hemostazą poprzez założenie zacisków na główne naczynia maciczne (część wstępująca tętnicy macicznej, tętnica jajnikowa, tętnica więzadła okrągłego).

Druga faza. Przerwa operacyjna, podczas której wszelkie manipulacje w jamie brzusznej zostają zatrzymane na 10-15 minut w celu przywrócenia parametrów hemodynamicznych (wzrost ciśnienia krwi do bezpiecznego poziomu).

Trzeci etap. Radykalne zatrzymanie krwawienia - wytępienie macicy jajowodami.

Na tym etapie walki z utratą krwi konieczna jest aktywna wieloskładnikowa terapia infuzyjno-transfuzyjna.

Zatem podstawowe zasady zwalczania krwawień hipotonicznych we wczesnym okresie poporodowym są następujące:

• rozpocząć wszystkie działania tak wcześnie, jak to możliwe;
• wziąć pod uwagę początkowy stan zdrowia pacjenta;
• ściśle przestrzegaj kolejności działań, aby zatrzymać krwawienie;
• wszystkie podjęte działania lecznicze muszą być kompleksowe;
• wykluczyć wielokrotne stosowanie tych samych metod zwalczania krwawienia (wielokrotne ręczne wprowadzanie do macicy, zmiana położenia zacisków itp.);
• zastosować nowoczesną odpowiednią terapię infuzyjno-transfuzyjną;
• stosuj wyłącznie dożylną metodę podawania leków, ponieważ w obecnych okolicznościach wchłanianie w organizmie jest znacznie zmniejszone;
• rozwiązać kwestię interwencji chirurgicznej w odpowiednim czasie: operację należy przeprowadzić przed rozwojem zespołu zakrzepowo-krwotocznego, w przeciwnym razie często nie ratuje ona już kobiety po porodzie przed śmiercią;
• nie dopuścić do długotrwałego spadku ciśnienia krwi poniżej poziomu krytycznego, co może doprowadzić do nieodwracalnych zmian w ważnych narządach (kora mózgowa, nerki, wątroba, mięsień sercowy).

Podwiązanie tętnicy biodrowej wewnętrznej

W niektórych przypadkach nie udaje się zatamować krwawienia w miejscu nacięcia lub procesu patologicznego i wówczas konieczne staje się podwiązanie w pewnej odległości od rany głównych naczyń zaopatrujących tę okolicę. Aby zrozumieć, jak wykonać tę manipulację, należy przypomnieć anatomiczne cechy struktury tych obszarów, w których zostanie wykonane podwiązanie naczyń. Przede wszystkim należy skupić się na podwiązaniu głównego naczynia dostarczającego krew do narządów płciowych kobiety, czyli tętnicy biodrowej wewnętrznej. Aorta brzuszna na poziomie kręgu LIV jest podzielona na dwie (prawą i lewą) tętnicę biodrową wspólną. Obie tętnice biodrowe wspólne biegną od środka na zewnątrz i w dół wzdłuż wewnętrznej krawędzi mięśnia lędźwiowego większego. Przed stawem krzyżowo-biodrowym tętnica biodrowa wspólna dzieli się na dwa naczynia: grubszą, zewnętrzną tętnicę biodrową i cieńszą, wewnętrzną tętnicę biodrową. Następnie tętnica biodrowa wewnętrzna biegnie pionowo w dół, do środka wzdłuż tylno-bocznej ściany jamy miednicy i dochodząc do otworu kulszowego większego, dzieli się na gałęzie przednią i tylną. Od gałęzi przedniej tętnicy biodrowej wewnętrznej odchodzą: tętnica sromowa wewnętrzna, tętnica maciczna, tętnica pępowinowa, tętnica pęcherzowa dolna, tętnica odbytnicza środkowa, tętnica pośladkowa dolna, dostarczające krew do narządów miednicy. Od gałęzi tylnej tętnicy biodrowej wewnętrznej odchodzą następujące tętnice: biodrowo-lędźwiowa, krzyżowa boczna, zasłonowa, pośladkowa górna, które dostarczają krew do ścian i mięśni miednicy.

Podwiązanie tętnicy biodrowej wewnętrznej wykonuje się najczęściej w przypadku uszkodzenia tętnicy macicznej w wyniku krwawienia hipotonicznego, pęknięcia macicy lub rozległej histerektomii z przydatkami. Aby określić lokalizację tętnicy biodrowej wewnętrznej, stosuje się cypel. W odległości około 30 mm od niej linię graniczną przecina tętnica biodrowa wewnętrzna, która wraz z moczowodem schodzi do jamy miednicy wzdłuż stawu krzyżowo-biodrowego. W celu podwiązania tętnicy biodrowej wewnętrznej należy rozpreparować otrzewną tylną ścienną od cypla w dół i na zewnątrz, następnie za pomocą pęsety i sondy żłobkowanej tępo oddziela się tętnicę biodrową wspólną i schodząc w dół wyznacza miejsce jej podziału na zewnętrzną i zewnętrzną. stwierdza się tętnice biodrowe wewnętrzne. Nad tym miejscem rozciąga się od góry do dołu i od zewnątrz do wewnątrz lekki sznur moczowodu, który można łatwo rozpoznać po jego różowym kolorze, zdolności do kurczenia się (perystaltu) przy dotknięciu oraz wydawania charakterystycznego trzaskającego dźwięku przy wysuwaniu się z palców. Moczowód cofa się przyśrodkowo, a tętnicę biodrową wewnętrzną unieruchamia się na błonie tkanki łącznej, podwiązując podwiązaniem katgutowym lub lavsanowym, które wprowadza się pod naczynie za pomocą igły Deschampsa z tępą końcówką.

Igłę Deschampsa należy wprowadzać bardzo ostrożnie, aby nie uszkodzić jej końcówki do towarzyszącej żyły biodrowej wewnętrznej, która przechodzi w tym miejscu z boku i pod tętnicą o tej samej nazwie. Wskazane jest założenie podwiązania w odległości 15-20 mm od miejsca podziału tętnicy biodrowej wspólnej na dwie gałęzie. Bezpieczniej jest, jeśli nie podwiązuje się całej tętnicy biodrowej wewnętrznej, a jedynie jej gałąź przednią, jednak wyizolowanie jej i założenie pod nią nici jest technicznie znacznie trudniejsze niż podwiązanie pnia głównego. Po umieszczeniu podwiązania pod tętnicą biodrową wewnętrzną igłę Deschampsa należy odciągnąć i zawiązać nić.

Następnie lekarz obecny podczas operacji sprawdza pulsację tętnic kończyn dolnych. Jeśli występuje pulsacja, tętnica biodrowa wewnętrzna zostaje ściśnięta i można zawiązać drugi węzeł; jeśli nie ma pulsacji, podwiązuje się tętnicę biodrową zewnętrzną, należy więc rozwiązać pierwszy węzeł i ponownie poszukać tętnicy biodrowej wewnętrznej.

Kontynuacja krwawienia po podwiązaniu tętnicy biodrowej wynika z funkcjonowania trzech par zespoleń:

• pomiędzy tętnicami biodrowo-lędźwiowymi, wychodzącymi z tylnego pnia tętnicy biodrowej wewnętrznej, a tętnicami lędźwiowymi, odchodzącymi od aorty brzusznej;
• między bocznymi i środkowymi tętnicami krzyżowymi (pierwsza wynika z tylnego pnia tętnicy biodrowej wewnętrznej, a druga to niesparowana gałąź aorty brzusznej);
• pomiędzy tętnicą odbytniczą środkową, która jest odgałęzieniem tętnicy biodrowej wewnętrznej, a tętnicą odbytniczą górną, która odchodzi od tętnicy krezkowej dolnej.

Przy prawidłowym podwiązaniu tętnicy biodrowej wewnętrznej działają pierwsze dwie pary zespoleń, zapewniając wystarczający dopływ krwi do macicy. Trzecią parę łączy się tylko w przypadku niewystarczająco niskiego podwiązania tętnicy biodrowej wewnętrznej. Ścisła obustronność zespoleń pozwala na jednostronne podwiązanie tętnicy biodrowej wewnętrznej w przypadku pęknięcia macicy i uszkodzenia jej naczyń po jednej stronie. A. T. Bunin i A. L. Gorbunov (1990) uważają, że po podwiązaniu tętnicy biodrowej wewnętrznej krew przedostaje się do jej światła przez zespolenia mięśnia biodrowo-lędźwiowego i bocznych tętnic krzyżowych, w których przepływ krwi odbywa się w przeciwnym kierunku. Po podwiązaniu tętnicy biodrowej wewnętrznej zespolenia natychmiast zaczynają funkcjonować, jednak krew przepływająca przez małe naczynia traci swoje właściwości reologiczne tętnicze i zbliża się swoimi cechami do żylnych. W okresie pooperacyjnym system zespolenia zapewnia odpowiedni dopływ krwi do macicy, wystarczający do prawidłowego rozwoju kolejnej ciąży.

Zapobieganie krwawieniom w okresie poporodowym i wczesnym okresie poporodowym:

Terminowe i odpowiednie leczenie chorób zapalnych i powikłań po chirurgicznych interwencjach ginekologicznych.

Racjonalne prowadzenie ciąży, zapobieganie i leczenie powikłań. Rejestrując kobietę w ciąży w poradni przedporodowej, należy zidentyfikować grupę wysokiego ryzyka pod kątem możliwości krwawienia.

Pełne badanie należy przeprowadzić nowoczesnymi metodami instrumentalnymi (USG, Doppler, echograficzna ocena funkcjonalna stanu układu płodowo-łożyskowego, KTG) i laboratoryjnymi metodami badawczymi, a także skonsultować się z kobietami w ciąży z odpowiednimi specjalistami.

W czasie ciąży należy dążyć do utrzymania fizjologicznego przebiegu procesu ciążowego.

U kobiet zagrożonych wystąpieniem krwawień profilaktyka ambulatoryjna obejmuje organizację racjonalnego odpoczynku i żywienia, prowadzenie zabiegów zdrowotnych mających na celu zwiększenie stabilności neuropsychicznej i fizycznej organizmu. Wszystko to przyczynia się do korzystnego przebiegu ciąży, porodu i okresu poporodowego. Nie należy lekceważyć metody fizjopsychoprofilaktycznego przygotowania kobiety do porodu.

Przez całą ciążę prowadzi się uważne monitorowanie charakteru jej przebiegu, a ewentualne naruszenia są szybko identyfikowane i eliminowane.

Wszystkie kobiety w ciąży zagrożone wystąpieniem krwotoku poporodowego, aby na 2-3 tygodnie przed porodem mogły przeprowadzić ostatni etap kompleksowego przygotowania prenatalnego, muszą być hospitalizowane w szpitalu, gdzie opracowuje się jasny plan postępowania porodowego i przeprowadza się odpowiednie badanie wstępne kobiety w ciąży.

Podczas badania ocenia się stan kompleksu płodowo-łożyskowego. Za pomocą ultradźwięków bada się stan funkcjonalny płodu, określa lokalizację łożyska, jego strukturę i wielkość. W przededniu porodu na szczególną uwagę zasługuje ocena stanu układu hemostatycznego pacjentki. Składniki krwi do ewentualnej transfuzji należy także przygotować wcześniej, stosując metody autodonacji. W szpitalu należy wyselekcjonować grupę kobiet w ciąży, które planowo wykonają cesarskie cięcie.

Aby przygotować organizm do porodu, zapobiec anomaliom porodowym i zapobiec zwiększonej utracie krwi bliżej przewidywanej daty porodu, należy przygotować organizm do porodu, m.in. za pomocą preparatów prostaglandyny E2.

Kwalifikowane prowadzenie porodu z rzetelną oceną sytuacji położniczej, optymalną regulacją porodu, odpowiednią ulgą w bólu (długotrwały ból wyczerpuje rezerwy organizmu i zaburza funkcję kurczliwą macicy).

Wszystkie porody należy przeprowadzać pod kontrolą kardiologiczną.

Podczas porodu drogą pochwową należy monitorować:

• charakter aktywności skurczowej macicy;
• zgodność między rozmiarami prezentowanej części płodu a miednicą matki;
• ułożenie prezentowanej części płodu zgodnie z płaszczyznami miednicy w różnych fazach porodu;
• stan płodu.

Jeżeli wystąpią anomalie w porodzie, należy je w odpowiednim czasie wyeliminować, a w przypadku braku efektu, problem należy rozwiązać na korzyść porodu operacyjnego, zgodnie z odpowiednimi wskazaniami, w trybie pilnym.

Wszystkie leki maciczne muszą być przepisywane ściśle zróżnicowane i zgodnie ze wskazaniami. W takim przypadku pacjent musi znajdować się pod ścisłym nadzorem lekarzy i personelu medycznego.

Prawidłowe zarządzanie okresem poporodowym i poporodowym poprzez terminowe stosowanie leków macicznych, w tym metyloergometryny i oksytocyny.

Pod koniec drugiego etapu porodu podaje się dożylnie 1,0 ml metyloergometryny.

Po urodzeniu dziecka pęcherz moczowy opróżnia się za pomocą cewnika.

Uważne monitorowanie pacjentki we wczesnym okresie poporodowym.

Kiedy pojawiają się pierwsze oznaki krwawienia, należy ściśle przestrzegać etapów działań mających na celu zwalczanie krwawienia. Ważnym czynnikiem zapewniającym skuteczną opiekę w przypadku masywnych krwawień jest jasny i konkretny podział obowiązków funkcjonalnych pomiędzy całym personelem medycznym oddziału położniczego. Wszystkie placówki położnicze muszą posiadać wystarczające zapasy składników krwi i substytutów krwi, aby zapewnić odpowiednią terapię infuzyjną i transfuzyjną.

Z którymi lekarzami powinieneś się skontaktować, jeśli masz krwawienie w łożysku i we wczesnych okresach poporodowych:

Czy coś cię dręczy? Chcesz poznać bardziej szczegółowe informacje na temat krwawień poporodowych i wczesnopoporodowych, ich przyczyn, objawów, metod leczenia i profilaktyki, przebiegu choroby i diety po niej? A może potrzebujesz inspekcji? Możesz umówić się na wizytę u lekarza– klinika Eurolaboratorium zawsze do usług! Najlepsi lekarze zbadają Cię, zbadają objawy zewnętrzne i pomogą zidentyfikować chorobę po objawach, doradzą i udzielą niezbędnej pomocy oraz postawią diagnozę. ty też możesz wezwij lekarza do domu. Klinika Eurolaboratorium otwarte dla Ciebie przez całą dobę.

Jak skontaktować się z kliniką:
Numer telefonu naszej kliniki w Kijowie: (+38 044) 206-20-00 (wielokanałowy). Sekretarka kliniki wybierze dla Państwa dogodny dzień i godzinę wizyty u lekarza. Wskazane są nasze współrzędne i kierunki