Wytyczne kliniczne Phes. Zespół postcholecystektomii: przyczyny, objawy, rozpoznanie i leczenie

Zespół postcholecystektomii to choroba obejmująca cały zespół różnych objawów klinicznych, które powstały podczas operacji, której istotą było wycięcie pęcherzyka żółciowego lub usunięcie kamieni z dróg żółciowych.

Mechanizm spustowy jest naruszeniem krążenia żółci po usunięciu pęcherzyka żółciowego. Również klinicyści identyfikują szereg innych przyczyn, wśród których niewłaściwa realizacja cholecystektomii nie jest ostatnią.

Obraz kliniczny tego zaburzenia jest niespecyficzny i wyraża się występowaniem nawracających bólów brzucha i okolicy pod prawymi żebrami. Ponadto występuje zaburzenie stolca, utrata masy ciała i osłabienie organizmu.

Diagnoza ma na celu wykonanie szerokiego zakresu badań laboratoryjnych i instrumentalnych, które koniecznie muszą być poprzedzone badaniem historii medycznej w celu ustalenia faktu przebytej cholecystektomii.

Leczenie jest całkowicie podyktowane ciężkością przebiegu choroby, dlatego może być zarówno zachowawcze, jak i chirurgiczne.

Międzynarodowa klasyfikacja chorób dziesiątej rewizji przydziela osobny kod takiej patologii. Kodem zespołu postcholecystektomii według ICD-10 jest K91.5.

Etiologia

Ostateczna patogeneza rozwoju takiej dolegliwości pozostaje nie do końca poznana, jednak uważa się, że główną przyczyną jest nieprawidłowy proces krążenia żółci, który występuje na tle chirurgicznego usunięcia pęcherzyka żółciowego lub kamieni zlokalizowanych w drogach żółciowych . Taka patologia jest diagnozowana w 10-30% sytuacji po wcześniejszej cholecystektomii.

Wśród czynników predysponujących, które powodują zespół postcholecystektomii, zwykle wyróżnia się:

• nieodpowiednie przygotowanie przedoperacyjne, uniemożliwiające prawidłowe wykonanie cholecystektomii;
• niewystarczająca diagnoza;
• niewprawna operacja – powinno to obejmować nieprawidłowe wprowadzenie drenów, uszkodzenie naczyń pęcherzyka żółciowego lub dróg żółciowych, a także częściowe usunięcie kamienia nazębnego;
• zmniejszenie objętości wytwarzanej żółci i kwasów żółciowych;
• przewlekłe choroby układu pokarmowego;
• przebieg chorób, które negatywnie wpływają na naruszenie odpływu żółci do jelita;
• mikrobiologiczne uszkodzenie dwunastnicy i innych narządów przewodu pokarmowego;
• częściowe zwężenie lub całkowita niedrożność brodawki Vatera dwunastnicy.

Ponadto patologie powstałe zarówno przed, jak i po operacji mogą wpływać na występowanie PCES. Takie choroby powinny obejmować:

• dyskineza zwieracza Oddiego i;
• Lub ;
• proces adhezyjny zlokalizowany pod wątrobą;
• uchyłki i przetoki;
• Lub ;
• papillostenoza;
• powstawanie torbieli w przewodzie żółciowym wspólnym;
• infekcja dróg żółciowych.

Warto zauważyć, że u około 5% pacjentów przyczyny pojawienia się takiej choroby nie są możliwe do ustalenia.

Klasyfikacja

Termin „zespół postcholecystektomii” obejmuje szereg stanów patologicznych, a mianowicie:

• naruszenie normalnego funkcjonowania zwieracza Oddiego;
• prawdziwe tworzenie się kamieni w drogach żółciowych, uszkodzonych podczas cholecystektomii;
• fałszywy nawrót kamieni lub ich niepełne usunięcie;
• przebieg zwężenia dwunastnicy, czyli zwężenie światła brodawki większej dwunastnicy;
• aktywny proces adhezyjny z lokalizacją w przestrzeni podwątrobowej;
• przewlekły przebieg zapalenia żółci i trzustki to jednoczesna zmiana zapalna dróg żółciowych i trzustki;
• wrzody żołądka i dwunastnicy lub inne wady, które naruszają integralność błony śluzowej żołądka lub dwunastnicy, o różnej głębokości;
• bliznowaciejące zwężenie przewodu żółciowego wspólnego;
• zespół długiego kikuta, czyli część przewodu pęcherzykowego pozostawiona po operacji;
• trwałe pericholedochalne.

Objawy

Pomimo faktu, że zespół postcholecystektomii ma dużą liczbę objawów klinicznych, wszystkie są niespecyficzne, dlatego nie mogą dokładnie wskazać przebiegu tej konkretnej choroby, co również komplikuje proces ustalenia prawidłowego rozpoznania.

Ponieważ ból jest uważany za główny objaw choroby, klinicyści zwykle dzielą go na kilka typów:

• żółciowy - koncentruje się na górnej części brzucha lub obszarze pod prawymi żebrami. Często dochodzi do napromieniowania bólu w okolicy pleców i prawej łopatki;
• trzustka - zlokalizowana bliżej lewego podżebrza i rozprzestrzenia się na plecy. Ponadto następuje zmniejszenie intensywności objawu, gdy tułów jest pochylony do przodu;
• połączone - często ma charakter półpaśca.

Niezależnie od czynnika etiologicznego, symptomatyczny obraz takiej patologii obejmuje:

• nagłe wystąpienie ciężkich napadów – w zdecydowanej większości sytuacji trwają około 20 minut i mogą się powtarzać przez kilka miesięcy. Często taki zespół bólowy pojawia się po zjedzeniu jedzenia w nocy;
• zaburzenie aktu wypróżniania, które objawia się obfitą biegunką – parcia mogą sięgać 15 razy dziennie, a kał ma wodnistą konsystencję i cuchnący zapach;
• zwiększone tworzenie się gazów;
• wzrost wielkości przedniej ściany jamy brzusznej;
• pojawienie się charakterystycznego dudnienia;
• powstawanie pęknięć w kącikach jamy ustnej;
• utrata masy ciała – może być łagodna (od 5 do 8 kilogramów), umiarkowana (od 8 do 10 kilogramów) i ciężka (od 10 kilogramów do skrajnego wyczerpania);
• osłabienie i zmęczenie;
• ciągła senność;
• spadek zdolności do pracy;
• napady nudności kończące się wymiotami;
• gorączka i dreszcze;
• napięcie i niepokój;
• gorzki smak w ustach;
• uwolnienie dużej ilości potu;
• rozwój ;
• i bekanie;
• zażółcenie twardówki, błon śluzowych i skóry - taki objaw zespołu postcholecystektomii rozwija się dość rzadko.

W przypadku takiej choroby u dzieci objawy będą w pełni odpowiadać powyższym.

Diagnostyka

Powołanie i badanie badań laboratoryjnych i instrumentalnych, a także wdrożenie podstawowych środków diagnostycznych przeprowadza gastroenterolog. Kompleksowa diagnoza rozpoczyna się od klinicysty wykonującego następujące manipulacje:

• badanie historii choroby – poszukiwanie przewlekłych dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego lub wątroby, które zwiększają szanse na rozwój PCES;
• analiza życia i historii rodziny;
• dokładne badanie przedmiotowe, obejmujące badanie palpacyjne i opukiwanie przedniej ściany jamy brzusznej, ocenę stanu wyglądu i skóry pacjenta oraz pomiar wskaźników temperatury;
• szczegółowe badanie pacjenta - w celu zestawienia pełnego obrazu objawowego i ustalenia nasilenia objawów klinicznych.

Diagnostyka laboratoryjna polega na wykonaniu:

• biochemia krwi;
• ogólna analiza kliniczna krwi i moczu;
• badania mikroskopowe kału;
• analiza odchodów na obecność jaj robaków.

Największą wartość diagnostyczną mają następujące procedury instrumentalne:

• radiografia i ultrasonografia;
• MSCT otrzewnej;
• tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny;
• scyntygrafia i gastroskopia;
• FGDS i ERCP;
• manometria i sfinkterotomia;

Leczenie

Jak wspomniano powyżej, terapia zespołu po cholecystektomii może mieć charakter zarówno zachowawczy, jak i chirurgiczny.

Nieoperacyjne leczenie choroby ma na celu przede wszystkim stosowanie takich leków:

• preparaty nitroglicerynowe;
• przeciwskurczowe i przeciwbólowe;
• środki zobojętniające kwas i enzymy;
• substancje antybakteryjne;
• kompleksy witaminowe;
• immunomodulatory;
• adaptogeny.

Główne miejsce w eliminacji choroby zajmuje dieta dla zespołu postcholecystektomii, która ma kilka zasad:

• jedzenie małych posiłków;
• liczba posiłków dziennie może osiągnąć 7 razy;
• wzbogacenie jadłospisu w błonnik pokarmowy, witaminy i mikroelementy;
• całkowite odrzucenie potraw smażonych i pikantnych, babeczek i wyrobów cukierniczych, oleju i smalcu jadalnego, tłustych mięs, drobiu i ryb, półproduktów i wędlin, marynat i mocnej kawy, lodów i innych słodyczy, a także napojów alkoholowych;
• spożywanie dużej liczby dietetycznych odmian mięsa i ryb, roślin strączkowych i kruchych płatków zbożowych, zieleni i niekwaśnych jagód, warzyw i owoców, niskotłuszczowych produktów mlecznych i chleba pszennego, słabej herbaty i kompotów;
• przyrządzanie potraw w najdelikatniejszy sposób – gotowanie i gotowanie na parze, duszenie i pieczenie, ale bez użycia tłuszczu i bez uzyskania złocistej skórki;
• obfity reżim picia;
• kontrola nad temperaturą jedzenia – nie powinno być za gorące ani za zimne;
• ograniczenie do minimum użycia soli.

Oszczędne menu nr 5 jest traktowane jako podstawa terapii dietetycznej.

Nie wyklucza się stosowania zabiegów fizjoterapeutycznych w procesie terapii PCES, w tym:

Po konsultacji z lekarzem prowadzącym dozwolone jest stosowanie nietradycyjnych metod terapii. Środki ludowe polegają na przygotowaniu leczniczych wywarów na bazie:

• nagietek i cudweed;
• szyszki waleriany i chmielu;
• korzeń centaury i tataraku;
• znamiona kukurydzy i glistnika;
• ptasi alpinista i kwiaty rumianku;
• korzenie dziurawca i omanu.

Leczenie chirurgiczne zespołu postcholecystektomii polega na wycięciu nowo powstałych lub niecałkowicie usuniętych kamieni lub blizn podczas poprzedniej operacji, a także na drenażu i przywróceniu drożności dróg żółciowych.

Możliwe komplikacje

Ignorowanie objawów klinicznych lub niechęć do ponownego skorzystania z pomocy medycznej prowadzi do rozwoju:

• zespół przerostu bakteryjnego;
• wyczerpanie lub;
• deformacje szkieletu;
• u mężczyzn;
• naruszenie cyklu miesiączkowego u kobiet.

Ponadto nie wyklucza się możliwości wystąpienia takich powikłań pooperacyjnych:

• rozbieżność szwów chirurgicznych;
• infekcja rany;
• tworzenie ropnia;

Profilaktyka i rokowanie

Za główne środki zapobiegawcze, które zapobiegają rozwojowi takiej choroby, uważa się:

• staranne rozpoznanie i przygotowanie chorego do cholecystektomii;
• szybkie wykrywanie i eliminacja chorób gastroenterologicznych lub patologii wątroby, które mogą wywołać PCES;
• prawidłowe i zrównoważone odżywianie;
• całkowite odrzucenie złych nawyków;
• regularne pełne badanie profilaktyczne w placówce medycznej.

Rokowanie zespołu postcholecystektomii jest bezpośrednio podyktowane czynnikiem etiologicznym, który wywołał rozwój takiego zespołu objawów. Jednak w zdecydowanej większości sytuacji obserwuje się korzystny wynik, a rozwój powikłań obserwuje się u mniej więcej co 5 pacjentów.

Porozmawiajmy o objawach i leczeniu zespołu postcholecystektomii. Ten stan patologiczny może rozwinąć się po usunięciu pęcherzyka żółciowego. Obraz kliniczny objawia się bólem i innymi nieprzyjemnymi objawami.

Czy jest jakiś problem? Wpisz w formularzu „Objaw” lub „Nazwa choroby” naciśnij Enter, a poznasz wszystkie sposoby leczenia tego problemu lub choroby.

Witryna zawiera podstawowe informacje. Właściwe rozpoznanie i leczenie choroby jest możliwe pod okiem sumiennego lekarza. Wszystkie leki mają przeciwwskazania. Musisz skonsultować się ze specjalistą, a także szczegółowo przestudiować instrukcje! .

Objawy i leczenie

Zespół postcholecystektomii nie obejmuje konsekwencji operacji wykonanych z naruszeniem, pooperacyjnego zapalenia trzustki lub zapalenia dróg żółciowych.

Do tej grupy nie zalicza się pacjentów z kamieniami w drogach żółciowych i przy ich ucisku. Choroba rozwija się u około 15% pacjentów.

U osób starszych odsetek ten sięga około 30%. Kobiety chorują 2 razy częściej niż mężczyźni.

Charakterystyczne objawy

Objawy rozwoju zespołu są następujące:

1. Ataki bólu. W zależności od różnicy, intensywności będą zarówno silnie zaznaczone, jak i słabnące. Bóle tępe lub tnące pojawiają się u prawie 70% pacjentów.
2. Zespół dyspeptyczny jest określany przez nudności, wymioty, zgagę, biegunkę i wzdęcia. Obserwuje się odbijanie z posmakiem goryczy.
3. Zespół złego wchłaniania rozwija się z powodu upośledzonej funkcji wydzielniczej. Pokarm jest słabo wchłaniany w dwunastnicy.
4. Masa ciała zmniejsza się w tempie, które nie jest charakterystyczne dla cech ciała pacjenta.
5. Hipowitaminoza jest wynikiem słabej strawności zdrowej żywności i witamin.
6. Wzrost temperatury jest charakterystyczny w momentach ostrych warunków.
7. Żółtaczka jest oznaką uszkodzenia wątroby i naruszenia jej funkcjonowania.

Cechy leczenia PCES

Zasady leczenia powinny opierać się na manifestacji obrazu objawowego.

Zespół rozwija się z powodu zaburzeń czynności narządów trawiennych.

Cała terapia medyczna jest wybierana tylko w ścisłej indywidualnej kolejności. Gastroenterolog przepisuje leki wspomagające leczenie podstawowej patologii.

Mebeverin lub Drotaverin pomagają powstrzymać napady bólu. W leczeniu chirurgicznym metody ustalane są po konsultacji lekarskiej.

Przyczyny choroby

Operacja wywołuje pewną restrukturyzację w pracy układu żółciowego. Główne ryzyko rozwoju zespołu dotyczy osób, które od dawna cierpią na kamicę żółciową.

W rezultacie w ciele rozwijają się różne patologie innych narządów. Należą do nich zapalenie żołądka, zapalenie wątroby, zapalenie trzustki, zapalenie dwunastnicy.

Jeżeli pacjent przed operacją został prawidłowo zbadany, a sama cholecystektomia wykonana technicznie bez zarzutu, to zespół ten nie występuje u 95% chorych.


Zespół postcholecystektomii występuje z powodu:

• Procesy zakaźne w drogach żółciowych;
• Przewlekłe zapalenie trzustki - wtórne;
• Ze zrostami w okolicy poniżej wątroby, wywołującymi pogorszenie pracy przewodu żółciowego wspólnego;
• Ziarniniaki lub nerwiaki w okolicy szwu pooperacyjnego;
• Nowe kamienie w drogach żółciowych;
• Niecałkowite usunięcie pęcherzyka żółciowego;
• Urazy w okolicy pęcherza moczowego i przewodów w wyniku zabiegów chirurgicznych.

Patologiczne zaburzenia w krążeniu żółci zależą bezpośrednio od pęcherzyka żółciowego.

Jeśli zostanie usunięty, następuje awaria funkcji rezerwuarowej i możliwe jest pogorszenie ogólnego samopoczucia.

Nie zawsze eksperci mogą dokładnie określić przyczyny rozwoju tego zespołu. Są różnorodne i nie wszystkie zostały zbadane do końca.

Oprócz opisanych przyczyn niemożliwe jest ustalenie prawdziwego. Zespół może wystąpić zarówno bezpośrednio po operacji, jak i po wielu latach.

Klasyfikacja według Galperina

Uszkodzenia dróg żółciowych są wczesne i późne. Wczesne są również nazywane świeżymi, uzyskanymi podczas samej operacji usunięcia pęcherzyka żółciowego. Późne powstają w wyniku kolejnych interwencji.

Uszkodzenie przewodów, niezauważone bezpośrednio po zabiegu, prowokuje problemy zdrowotne.

Zespół może objawiać się w każdym okresie zdrowienia.

Słynny chirurg E.I. Galperin w 2004 roku zaproponował klasyfikację urazów dróg żółciowych, które są jedną z głównych przyczyn zespołu postcholecystektomii.

Pierwsza klasyfikacja zależy od złożoności uszkodzenia i charakteru odpływu żółci:

1. Typ A rozwija się, gdy zawartość żółci wycieka z przewodu lub gałęzi wątroby.
2. Typ B charakteryzuje się znacznym uszkodzeniem przewodów, ze zwiększonym wydzielaniem żółci.
3. Typ C obserwuje się w przypadku patologicznej niedrożności dróg żółciowych lub wątrobowych, jeśli zostały one zaciśnięte lub podwiązane.
4. Typ D występuje, gdy drogi żółciowe są całkowicie podzielone.
5. Najcięższy jest typ E, w którym zawartość żółci wydostaje się lub do jamy brzusznej, rozwija się zapalenie otrzewnej.

Drugi zależy od czasu wykrycia uszkodzenia:

• Uszkodzenie podczas samej operacji;
• Urazy rozpoznane w okresie pooperacyjnym.

Klasyfikacja ta jest istotna dla dokładnego rozpoznania i identyfikacji metod leczenia chirurgicznego zespołu postcholecystektomii.

Objawy kliniczne i ultrasonograficzne

Podczas diagnozowania zespołu konieczna jest analiza historii choroby i dolegliwości pacjenta. Jak długo utrzymuje się obraz objawowy, w jakim okresie po operacji wystąpiły objawy.

Konsultacje lekarzy ujawniają złożoność i czas trwania wcześniejszych interwencji chirurgicznych.

Istotne jest, jaki stopień rozwoju kamicy żółciowej był przed usunięciem pęcherzyka żółciowego, aby określić główne metody leczenia.

Ważne jest, aby specjaliści dowiedzieli się o dziedzicznej predyspozycji do chorób przewodu pokarmowego.

Badanie laboratoryjne obejmuje następującą listę:

1. Konieczne jest kliniczne badanie krwi w celu określenia obecności zmian zapalnych, wykrycia poziomu leukocytów i ewentualnej niedokrwistości.
2. Badanie biochemiczne krwi wykonuje się w celu monitorowania poziomu enzymów trawiennych, które mogą wskazywać na nieprawidłowości w funkcjonowaniu wątroby, trzustki czy dysfunkcję zwieracza Oddiego.
3. Ogólne badanie moczu w celu zapobiegania powikłaniom w układzie moczowo-płciowym.
4. Współprogramowanie i analiza kału dla jajnika.

USG jamy brzusznej jest niezbędne do dokładnego zbadania stanu dróg żółciowych, wątroby i jelit. Metoda pozwala wykryć zastój żółci w przewodach i obecność ich deformacji.

Cholecystopankreatografia wsteczna jest wskazana przy podejrzeniu obecności kamieni w drogach żółciowych, możliwe jest ich jednoczesne usunięcie. Tomografia komputerowa pomaga zidentyfikować różne zmiany i powstawanie guzów o różnej lokalizacji.

Wideo

Diagnostyka różnicowa patologii

Do postawienia dokładnej i prawidłowej diagnozy wymagana jest diagnostyka różnicowa. Dzięki tej metodzie badań możliwe jest odróżnienie choroby od innej ze 100-procentową dokładnością.

Podobny obraz objawowy przebiegu choroby może świadczyć o różnych jednostkach chorobowych wymagających odmiennego leczenia.

Różnice te są czasem trudne do ustalenia i wymagają szczegółowego przestudiowania całej historii.

Diagnostyka różnicowa składa się z 3 etapów:

1. Na pierwszym etapie ważne jest zebranie wszystkich informacji na temat choroby, badanie wywiadu i przyczyn, które wywołują rozwój, co jest warunkiem koniecznym właściwego wyboru metod diagnostycznych. Przyczyny niektórych chorób będą takie same. Podobnie jak zespół, mogą rozwinąć się inne problemy z przewodem pokarmowym.
2. W drugim etapie konieczne jest zbadanie pacjenta i zidentyfikowanie objawów choroby. Etap ma ogromne znaczenie, zwłaszcza podczas udzielania pierwszej pomocy. Brak badań laboratoryjnych i instrumentalnych utrudnia postawienie diagnozy, a lekarze muszą udzielać pierwszej pomocy.
3. Na trzecim etapie zespół ten jest badany w laboratorium i przy użyciu innych metod. Ustalona zostaje ostateczna diagnoza.

W medycynie istnieją programy komputerowe, które ułatwiają pracę lekarzom. Pozwalają na diagnostykę różnicową w całości lub w części.

Lekarze zalecają w leczeniu zespołu polegać na eliminacji przyczyn powodujących ból. Zaburzenia czynnościowe lub strukturalne w pracy przewodu pokarmowego, wątroby czy dróg żółciowych często wywołują ból napadowy.

Aby je wyeliminować, pokazano leki przeciwskurczowe:

• drotaweryna;
• Mebeverine.

Niedobór enzymów jest przyczyną problemów trawiennych i powoduje ból.

Następnie wskazane jest stosowanie leków enzymatycznych:

• Kreon;
• Świąteczny;
• Panzinorm forte.

W wyniku operacji zostaje zaburzona biocenoza jelit.


Istnieje potrzeba przywrócenia mikroflory jelitowej za pomocą leków przeciwbakteryjnych:

• doksycyklina;
• furazolidon;
• Intertrix.

Terapia kursowa tymi lekami jest wymagana przez 7 dni.

Następnie konieczne jest leczenie środkami aktywującymi poziom bakterii:

• bifidumbakteryna;
• Lineks.

Terapia lekowa jest prowadzona z uwzględnieniem podstawowej patologii, która powoduje zespół.

Wskazania do stosowania jakichkolwiek leków są możliwe tylko na podstawie zaleceń gastroenterologa. Zasady leczenia farmakologicznego można zastąpić zabiegami chirurgicznymi.

Charakterystyczne objawy zaostrzenia

Po usunięciu pęcherzyka żółciowego w organizmie proces powstawania kamieni nie ustaje. Zwłaszcza jeśli wcześniejszymi czynnikami prowokującymi były poważne patologie wątroby i trzustki.

Zaostrzenia zespołu postcholecystektomii mogą wystąpić na tle nieprzestrzegania diety. Przejadanie się i tłuste potrawy są niebezpieczne.

Układ pokarmowy pacjenta nie radzi sobie z trawieniem ciężkich pokarmów. Zaostrzenie rozwija się z biegunką, gorączką, pogorszeniem ogólnego samopoczucia.

Najbardziej niebezpiecznym objawem jest atak bólu. Może pojawić się nagle i wyróżnia się silną, często narastającą lokalizacją niemal w całym jamie brzusznej.

Niewłaściwe przyjmowanie leków, ignorowanie zaleceń lekarzy, stosowanie środków ludowej również powoduje zaostrzenie. Ciężki przebieg charakteryzuje się trudnością w diagnostyce i leczeniu.

Inną przyczyną zaostrzeń czasami staje się zablokowanie przewodów nowymi kamieniami.

Czynnik ataku bólu rozwija się nagle i silnie. Środki przeciwbólowe nie pomagają.
Pacjent poci się, rozwijają się zawroty głowy, pojawia się omdlenie. Konieczna pilna hospitalizacja.

Pilna diagnoza jest ważna już w pierwszych godzinach po zaostrzeniu. Leczenie obejmie operację.

Cechy żywienia i diety

Warunkiem koniecznym do leczenia choroby jest przestrzeganie zbilansowanej diety. Aby poprawić funkcjonowanie układu pokarmowego, żywienie pokazano zgodnie z zasadą diety nr 5.


Jego główne cechy to spełnienie wymagań:

• Optymalna dieta jest w częściach ułamkowych, co najmniej 6 razy dziennie;
• Gorące i zimne potrawy są przeciwwskazane;
• Obowiązkowe włączenie produktów zawierających błonnik, pektyny, substancje lipotropowe;
• Spożycie płynów co najmniej 2 litry dziennie;
• Tłuszcze i białka powinny wynosić około 100 g;
• Węglowodany około 450 g;
• Zabrania się spożywania potraw smażonych, tłustych i wędzonych;
• Dania przeznaczone do spożycia to: zupy jarzynowe i zbożowe, chude mięso w postaci gotowanej lub pieczonej;
• Nie zaleca się spożywania zielonych warzyw, babeczek, słodkich pokarmów, tłustych produktów mlecznych, roślin strączkowych i grzybów.

Zwracaj uwagę na odpowiednią podaż witamin, zwłaszcza grup A, K, E, D oraz kwasu foliowego. Pamiętaj, aby zwiększyć spożycie suplementów żelaza.

Lekarze zalecają powolną redukcję masy ciała. Jakikolwiek stres fizyczny i emocjonalny jest przeciwwskazany.

Konieczność leczenia chirurgicznego

Leczenie zachowawcze będzie nieskuteczne, jeśli w przewodach utworzą się duże kamienie. Następnie planowana jest operacja. Ta metoda jest również pokazana przy szybkiej utracie wagi, silnych atakach bólu, połączonych z wymiotami.

Najbardziej oszczędną metodą jest endoskopowa papillosfinkterotomia.

Metodami chirurgicznymi przywraca się i drenuje drogi żółciowe. Operacje diagnostyczne są przepisywane rzadziej, gdy wspomniane już metody identyfikacji problemu nie pomogły.

Operacje chirurgiczne są przepisywane w celu rozwoju blizn w obszarach wcześniej operowanych. Chirurgicznemu leczeniu zespołu towarzyszą różne powikłania.

Słabej jakości szwy, które rozeszły się wzdłuż krawędzi rany, powodują rozprzestrzenianie się żółci w całym ciele. Należy je ponownie zastosować. Zakażenie rany chirurgicznej spowoduje powstanie ropnej zmiany.

Wszystkie środki zapobiegawcze powinny obejmować dokładne badanie pacjenta w pierwszych dniach po leczeniu chirurgicznym. Ważne jest, aby unikać procesów zapalnych w trzustce, żołądku i drogach żółciowych.

5 / 5 ( 5 głosów)

Choroby układu wątrobowo-żółciowego odpowiedzialnego za funkcję trawienia i wydalania produktów przemiany materii są podatne na leczenie zachowawcze. Tylko w rzadkich przypadkach, gdy w pęcherzyku żółciowym tworzą się kamienie, które blokują przewody wydalnicze, uciekają się do interwencji chirurgicznej. Zespół postcholecystektomii (PCS) to stan, w którym po stłumieniu objawia się naruszenie aktywności ruchowej mięśnia pierścieniowego i dwunastnicy (dwunastnicy). Patologicznemu procesowi towarzyszy ból i niestrawność (zaburzenia trawienia).

Przyczyny zespołu postcholecystektomii

Patologia rozwija się jakiś czas po cholecystektomii (w około 15% przypadków). Na tle usunięcia narządu rozwija się naruszenie krążenia w regionie żółciowym. Woreczek żółciowy jest magazynem i dostawcą wydzielin do jelit. Skutkiem niedostatecznego zaopatrzenia układu pokarmowego jest jego dysfunkcja. Stan zdrowia chorego pogarsza się, powracają objawy przedoperacyjne na tle zespołu bólowego. Wiele czynników może wywołać PHES:

1. Środki diagnostyczne, które nie zostały przeprowadzone w całości, wpływając na jakość interwencji chirurgicznej.
2. Uszkodzenie naczyń przewodu wydalniczego, które wystąpiło podczas cholecystektomii, niewłaściwa instalacja drenów.
3. Niewystarczająca produkcja kwasów żółciowych przez wątrobę.
4. Przyczyną anomalii są często przewlekłe choroby przewodu pokarmowego, które uniemożliwiają eksport wydzieliny do dwunastnicy.
5. Zwężenie naczyń w brodawce głównej dwunastnicy lub mikrobiologiczne zniszczenie mikroflory.

Jedną z przyczyn PCES jest pozostawiony podczas operacji fragment zwartej formacji (kamienia) w drogach żółciowych.

Patologie w historii mogą służyć jako wyzwalacz rozwoju zespołu:

• zapalenie błony śluzowej jelit (zapalenie dwunastnicy) lub trzustki (zapalenie trzustki);
• niedostateczny postęp pokarmu (dyskineza), dysfunkcja zwieracza Oddiego, patologia refluksu żołądkowo-przełykowego;
• występ ściany dwunastnicy, obecność przetoki (przetoki), zmiany wrzodziejące;
• powstawanie zrostów w okolicy podwątrobowej, torbiele w przewodzie, przepuklina przepony;
• zespół jelita drażliwego, dysbakterioza, papillostenoza;
• zapalenie wątroby, zwłóknienie wątroby.

Na zły stan po cholecystektomii może mieć wpływ jedna lub więcej przyczyn. W 3% przypadków nie można ustalić patogenezy. Manifestacja anomalii występuje u dorosłych pacjentów. Choroba kamicy żółciowej wymagająca operacji u dziecka jest zjawiskiem niezwykle rzadkim. Rozwój PCES we wczesnym wieku odnotowuje się w pojedynczych przypadkach.

Klasyfikacja i główne objawy

Obraz kliniczny patologii zależy od przyczyn, zespół postcholecystektomii dzieli się na trzy typy:

1. Pierwsza grupa obejmuje konsekwencje interwencji chirurgicznej na narządy układu wątrobowo-żółciowego, którą podjęto po błędnym rozpoznaniu. W wyniku błędu stan zdrowia pacjentki nie uległ poprawie, pojawiły się objawy PCES.
2. Drugi typ to nieprawidłowo wykonana cholecystektomia, która uszkodziła przewód żółciowy (choledoch) lub po usunięciu narządu pozostał niedopuszczalnie długi fragment. Możliwe pojawienie się przetoki na szwie lub lokalizacja procesu zapalnego w trzustce.
3. Trzecia grupa, najczęściej spotykana, to dysfunkcja przewodu pokarmowego, bezpośrednio skurcz zwieracza regulującego odpływ żółci do dwunastnicy.

Głównym objawem tego zespołu są napady bólu trwające 15–25 minut przez dwa miesiące lub dłużej. Zlokalizowane są w górnej części otrzewnej, sięgając do podżebrza iz powrotem po stronie prawej w przypadku przerwania przewodu żółciowego i mięśnia pierścieniowatego. Jeśli zaburzona jest funkcja zwieracza trzustki, ból promieniuje w lewą stronę lub ma charakter pasowaty, ustępuje podczas pochylania się. Nieprzyjemne doznania mogą pojawić się natychmiast po jedzeniu, zaczynają się nagle podczas snu w nocy, wraz z wymiotami i nudnościami.

Zespołowi postcholecystektomii towarzyszą również objawy wtórne:

1. Biegunka z częstymi płynnymi wypróżnieniami o ostrym specyficznym zapachu. Steatorrhea, charakteryzujący się tłustymi, błyszczącymi stolcami.
2. Dyspepsja na tle wzrostu bakterii chorobotwórczych w mikroflorze jelitowej.
3. Nadmierne tworzenie się gazów, wzdęcia jamy brzusznej.
4. Hipowitaminoza spowodowana złym wchłanianiem z dwunastnicy.
5. Naruszenie naskórka w kącikach ust w postaci pęknięć.
6. Osłabienie, zmęczenie.

Objawem towarzyszącym jest utrata masy ciała o 5–10 kilogramów, aż do wyczerpania.

Diagnostyka

Obraz kliniczny nieprawidłowego stanu po usunięciu pęcherzyka żółciowego nie ma swoistej symptomatologii charakterystycznej dla choroby. Dlatego konieczne jest rozpoznanie zespołu postcholecystektomii z uwzględnieniem podejścia zintegrowanego. Działania mają na celu znalezienie przyczyny do pełnoprawnej terapii.

Aby określić warunki leżące u podstaw rozwoju patologii, zaleca się laboratoryjne badanie krwi, wyniki potwierdzają lub wykluczają obecność procesu zapalnego. Badania instrumentalne mają na celu identyfikację dysfunkcji narządów wewnętrznych, które wpływają na funkcjonowanie układu żółciowego. Diagnoza opiera się na aplikacji:

1. Rentgen żołądka za pomocą specjalnej substancji do wykrywania wrzodów, skurczów, nowotworów, guzów onkologicznych.
2. MSCT (spiralna tomografia komputerowa), która pozwala określić stan naczyń i narządów trawiennych, fakt zapalenia trzustki.
3. MRI (rezonans magnetyczny) wątroby.
4. Ultradźwięki (ultradźwięki) otrzewnej w celu wykrycia pozostałości kamieni blokujących przewody.
5. Rentgen płuc, być może przyczyną bólu jest obecność nieprawidłowych procesów w narządzie.
6. Fibrogastroduodenoskopia dwunastnicy.
7. Scyntygrafia, która pozwala zidentyfikować naruszenie zaopatrzenia w żółć, procedura jest przeprowadzana za pomocą specjalnego markera, który pokazuje miejsce stagnacji tajemnicy.
8. Manometria przewodu wspólnego i zwieracza.
9. EKG (elektrokardiogram) mięśnia sercowego.

Obowiązkową i najbardziej pouczającą metodą diagnostyczną jest endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ERCP), która pozwala określić stan dróg żółciowych, tempo wydzielania wydzieliny oraz lokalizację złogów.

Leczenie

Eliminacja patologii odbywa się za pomocą terapii zachowawczej, jeśli opiera się na naruszeniu narządów wewnętrznych. Powtórna interwencja chirurgiczna jest wskazana w przypadku stwierdzenia fragmentów kamieni lub rozbieżności brzegów szwu chirurgicznego dróg żółciowych. W celu normalizacji stanu pacjentów z zespołem postcholecystektomii zaleca się leczenie według receptur medycyny alternatywnej.

Przygotowania

Terapia lekowa jest prowadzona przez powołanie:

• enzymy: Panzinorm, Pancreatin, Creon;
• probiotyki: Enterol, Laktovit, Duyufalak;
• bloker kanału wapniowego „Spasmomen”;
• hepatoprotektory: Galstena, Hofitol, Gepabene;
• leki przeciwzapalne: Ibuprofen, Paracetamol, Aceklofenak;
• antycholinergiczne: "Platifillin", "Spazmobru", "Atropina";
• leki przeciwbakteryjne: „Biseptol”, „Erytromycyna”, „Ceftriakson”;
• przeciwskurczowe: Gimekromon, Mebeverin, Drotaverin;
• w składzie kompleks mineralno-witaminowy, który zawiera żelazo.

Taktyka leczenia zależy od choroby, która była przyczyną rozwoju zespołu postcholecystektomii.

Środki ludowe

Możesz leczyć chorobę za radą medycyny alternatywnej po konsultacji z lekarzem, pod warunkiem, że nie ma reakcji alergicznej na składniki. Przepisy mają na celu normalizację pracy wątroby i usuwanie kamieni z pęcherzyka żółciowego. Do uzyskania naparów i wywarów wykorzystuje się zbiór ziół leczniczych i naturalnych składników. Zalecenia uzdrowicieli ludowych:

1. Aby usunąć kamienie, korzeń pokrzywy (100 g) kruszy się, zalewa wstępnie przygotowaną wrzącą wodą (200 g), dojrzewa w łaźni wodnej przez 1 godzinę, filtruje, pije 5 razy 1 łyżeczkę.
2. W przypadku choroby wątroby i pęcherzyka żółciowego zaleca się lekarstwo przygotowane z nasion barszczu i miodu w równych proporcjach, przyjmowane 5 minut przed śniadaniem, obiadem i kolacją, 0,5 łyżki. l.
3. Świeży posiekany bluszcz (50 g) wlewa się do 0,5 litra wytrawnego czerwonego wina, parzonego przez siedem dni, spożywanego małym łykiem po posiłku.

W celu unormowania pracy przewodu pokarmowego, powikłanej objawami biegunki lub zaparcia, zaleca się: przy wypróżnianiu płynnym - sok ze skrzypu polnego (50 g) wymieszać z syropem z pigwy (50 g), podzielić na trzy części, pić w ciągu dnia. Przy trudnej czynności skutecznym sposobem jest przyjmowanie jednej łyżeczki oleju sezamowego rano, po południu i wieczorem.

Kompleksowe leczenie zespołu postcholecystektomii (PCES) pozwoli uniknąć całkowitego zaburzenia pracy układu pokarmowego.

Co to jest zespół postcholecystektomii

Jedną z metod leczenia chorób pęcherzyka żółciowego jest cholecystektomia - operacja usunięcia tego narządu. Zasadniczo przeprowadza się go z kamicą żółciową.

Ale praktyka pokazuje, że operacja nie zawsze zwalnia człowieka od dolegliwości, z powodu których usunięto mu woreczek żółciowy. 30-40% operowanych ponownie odczuwa ból w prawym podżebrzu i okolicy nadbrzusza, występują u nich zaburzenia trawienia. Nieprzyjemne objawy mogą pojawić się kilka dni lub lat po operacji.

Termin „zespół postcholecystektomii” obejmuje grupę chorób, którym towarzyszy ból, niestrawność, żółtaczka, swędzenie skóry u pacjentów po cholecystektomii. Termin ten jest wygodny jako wstępna diagnoza i pomaga znaleźć przyczyny nawrotu dolegliwości.

Najczęstszą przyczyną nawrotu dolegliwości bólowych są kamienie dróg żółciowych. W rzadkich przypadkach jest to spowodowane obecnością torbieli dróg żółciowych. Niezadowalające samopoczucie może być również spowodowane chorobami wątroby, które rozwijają się lub nasilają w wyniku zastoju żółci.

Warto zaznaczyć, że usunięcie pęcherzyka żółciowego nie zwalnia pacjenta z zaburzeń metabolicznych i skłonności do tworzenia się kamieni.
Aby uniknąć całkowitego zaburzenia w układzie pokarmowym, konieczne jest szybkie leczenie zespołu postcholecystektomii (PCS).

Leczenie zespołu postcholecystektomii

Leczenie zespołu powinno być kompleksowe i ukierunkowane na wyeliminowanie zaburzeń narządów i układów powodujących nieprzyjemne objawy (wątroba, drogi żółciowe, trzustka, przewód pokarmowy).

Podstawą terapii jest przestrzeganie prawidłowej diety (tab. 5). Bez tego lek jest bezużyteczny. Wybór leczenia farmakologicznego zależy od wyników badania, stanu pacjenta, głównych objawów.

Przy zwiększonym napięciu zwieracza Oddiego przepisywane są leki w celu wyeliminowania skurczu:

• Leki przeciwskurczowe mięśni (,).
• Azotany: , .
• Leki antycholinergiczne:,.
• Lek o działaniu żółciopędnym i przeciwskurczowym.

W leczeniu zespołu postcholecystektomii ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrz dwunastnicy przepisywane są antybiotyki, ponieważ to bakterie w jelicie stymulują fermentację i zwiększają ciśnienie wewnątrz tego pustego narządu. W tym celu stosuje się , .

W przypadku biegunki przepisywane są bakterie kwasu mlekowego ().

Wszystkie leki mają listę przeciwwskazań i skutków ubocznych i są przepisywane wyłącznie przez lekarza.

Możliwe są chirurgiczne metody leczenia PCES, które mają na celu drenaż i przywrócenie drożności dróg żółciowych.

Pytania czytelników

18 października 2013 r Witam proszę o informację 3 miesiące temu miałam operację usunięto mi woreczek żółciowy czy mogę iść do klubu fitness czy jest jeszcze za wcześnie i kiedy jest taka możliwość. Dziękuję

Zasady żywienia w zespole postcholecystektomii

W przypadku zespołu postcholecystektomii ze zmniejszoną szybkością wydalania żółci wskazana jest dieta nr 5g.

Dzienna zawartość kalorii w żywności wynosi około 3000 kcal. Odżywianie ułamkowe, 4-6 razy dziennie. W diecie należy zwrócić uwagę na pokarmy zawierające witaminy z grupy B.

Podstawa diety:

• Chleb pszenny i żytni
• Tłuszcze zwierzęce i roślinne w stosunku 1:1. Z tłuszczów zwierzęcych można posmarować masłem, z tłuszczów roślinnych - oliwę i kukurydzę
• Chude mięso (gotowane, pieczone, gotowane na parze)
• Chuda ryba
• Jajka na twardo lub jajecznica
• Zupy jarzynowe i mleczne
• słodkie owoce
• Warzywa gotowane lub pieczone
• Płyn jest normalny

Przyprawy, cebula, czosnek, przyprawy, czekolada, kwaśne owoce, napoje gazowane, alkohol są zabronione.

Przy PCES w ostrej fazie zalecana jest dieta nr 5shch. Jego zawartość kalorii wynosi 2000 kcal dziennie. Obejmuje normalną ilość pokarmu białkowego, obniżoną zawartość węglowodanów i tłuszczów (z wyłączeniem oleju roślinnego). Błonnik, przyprawy, czekolada są zabronione. Posiłki 5-6 razy dziennie, normalna ilość płynu.

Dozwolony:

• Wczorajszy chleb, krakersy
• Zupy z puree z warzyw
• Chude mięso i ryby w postaci kotletów gotowanych na parze, suflet
• 1 jajko dziennie
• gotowane warzywa
• Słodkie owoce i jagody w postaci kompotów, kisieli, galaretek
• Niewielka ilość mleka, niskotłuszczowy twarożek i kefir, trochę kwaśnej śmietany

Prawie niemożliwe jeść słodycze. Zabronione są tłuste mięsa i ryby, surowe warzywa i owoce, buliony mięsne i grzybowe, cebula, czosnek i rzodkiewki.

Rokowanie w wyleczeniu zespołu zależy od powodzenia leczenia choroby podstawowej, która spowodowała zespół objawów PCES.

14061 0

Leczenie operacyjne u zdecydowanej większości pacjentów z kamicą żółciową i CBC prowadzi do ich całkowitego wyzdrowienia i przywrócenia zdolności do pracy. Jednak u części pacjentów nie prowadzi to do poprawy ich stanu, a u niektórych operacja staje się przyczyną nowych, nie mniej poważnych schorzeń. Po leczeniu operacyjnym (interwencyjnym) pacjenci często zachowują szereg objawów choroby, które występowały przed operacją lub pojawiają się nowe.

Ten stan pacjentów charakteryzuje zbiorcza koncepcja, powszechność objawów zwanych zespołami postcholecystektomii (PCES). Problem diagnostyki i leczenia PCES jest nadal bardzo aktualny. Wynika to z ciągłego wzrostu liczby pacjentów z kamicą żółciową i bolesnymi objawami po cholecystektomii, dużymi trudnościami w diagnostyce i leczeniu tego zespołu. Jej istota jest względna, czyli suma różnego rodzaju zaburzeń i powikłań, które występują po operacjach dróg żółciowych, a zwłaszcza po cholecystektomii. PCES rozwija się z powodu powikłań lub współistniejących chorób innych narządów.

Termin ten oznacza również stan patologiczny, który niekiedy nie ma związku z wykonywaną operacją [E.I. Galperina, 1976; EV Smirnow, 1976; I.I. Gonczarik, 1980; F.R. Burtona, 1992]. Zespół ten często pojawia się w wyniku błędów diagnostycznych, taktycznych i technicznych popełnionych podczas pierwszej operacji [B.V. Pietrowski i in., 1980; Sauerbruch, 1992]. Częstość występowania objawów bolesnych i powikłań (napady bólu w okolicy nadbrzusza, zapalenie dróg żółciowych, zwężenie CBD, „zapomniane” lub nowo powstałe kamienie itp.) po operacjach wykonywanych z powodu CCC wynosi 10-20% [B.N. Czernow i in., 1996; Botny i in., 1993, oraz operacje dla CBC – około 30% [V.M. Sitenko i A.I. Neczaj, 1974].

Powszechny w literaturze chirurgicznej termin PCES wskazuje, że główną przyczyną tego zespołu jest utrata pęcherzyka żółciowego, że cholecystektomia nie jest zabiegiem fizjologicznym i jest przyczyną zmian patologicznych rozwijających się w drogach żółciowych i sąsiednie narządy. Jednak mimo to niektórzy autorzy [P. Malle-Guy, Kestene, 1973] słusznie sugerują i nalegają na nazwanie tego zespołem po cholecystektomii, chcąc podkreślić fakt, że dolegliwości bólowe wątroby i dróg żółciowych stwierdzone po cholecystektomii nie zawsze są związane z wykonywaną operacją lub chorobami układ żółciowy.

Często „winne” jest tu nie tyle usunięcie pęcherzyka żółciowego, ile przewlekle występujące nietypowo choroby wątroby, trzustki, żołądka, dwunastnicy, a nawet, jak zauważają autorzy, zwyrodnienie stawów kręgosłupa. Z tego punktu widzenia określenie PCES nie brzmi zbyt dobrze, ponieważ usunięcie pęcherzyka żółciowego nie zawsze powoduje bolesne dolegliwości. Ustalono, że u 60% chorych przyczyną zaburzeń pooperacyjnych są kamienie pozostawione w drogach żółciowych podczas pierwszej operacji, niezdiagnozowane i niewyeliminowane choroby układu żółciowo-trzustkowego. Według piśmiennictwa częstość (resztkowych) kamieni pozostawionych w drogach żółciowych wynosi 2-10% [V.N. Klimow i in., 1982; E. Usche i in., 1993].

Rozpoznanie zmian anatomicznych i czynnościowych występujących w okolicy wątrobowo-trzustkowo-dwunastniczej po operacjach dróg żółciowych nastręcza znaczne trudności. W ostatnich latach do diagnozowania tych zmian z powodzeniem stosowano bardziej informatywne metody EI, w szczególności cholangiopankreatografię wsteczną, tomografię komputerową i ultrasonografię. Te metody badawcze dostarczają bardzo cennych informacji do diagnozy.

Dzięki ich wprowadzeniu do praktyki klinicznej możliwe stało się nie tylko znaczne zmniejszenie liczby reoperacji z powodu tych powikłań, ale także znaczne zmniejszenie (7%) śmiertelności. W zależności od choroby przyczyny PCES są różne: niedrożność mechaniczna dróg żółciowych, procesy zapalne w narządach strefy trzustkowo-dwunastniczej, choroby innych narządów i układów.

PCES dzieli się na dwie grupy ze względu na:
1) współistniejące choroby zapalenia pęcherzyka żółciowego (marskość, zapalenie wątroby, I B, CP);
2) błędy techniczne i taktyczne popełnione podczas operacji oraz zaburzenia czynnościowe układu nerwowego i dysfunkcje dróg żółciowych [A.I. Krakowski i in., 1978].

Pacjenci z drugiej grupy wymagają jedynie reoperacji, w której PCES jest głównie spowodowany kamieniami pozostawionymi (resztkowymi) w drogach żółciowych lub odtworzonymi (nawrotowymi), bliznowaciejącymi zwężeniami lub zwłóknieniami przewodu żółciowego wspólnego, zmianami zapalno-bliznowaciejącymi w EDA i OBD, nadciśnienie żółciowe, PZT, a także przetoki żółciowe zewnętrzne, zbyt długi (powyżej 1 cm) kikut przewodu pęcherzykowego, pourazowe zwężenie bliznowate, niecałkowite usunięcie YL, wyrostek zrostowy w jamie brzusznej, stany zapalne węzłów chłonnych okołocholedochalnych (zapalenie węzłów chłonnych okołocholekowo-gardłowych) [V.T. Zajcew, 1982; SS. Bałałykin, 1986].

Obraz kliniczny PCES wynika głównie z naruszenia naturalnego odpływu żółci i charakterystycznych dla niego zaburzeń (kolka wątrobowa, żółtaczka, świąd). Objawy kliniczne PCES często odpowiadają zjawiskom występującym u pacjentów przed operacją. Oprócz zespołu bólowego, który zwykle objawia się kolką żółciową lub trzustkową, charakterystyczne są również objawy kliniczne nadciśnienia żółciowego, objawów gruczołów sutkowych i zapalenia dróg żółciowych itp. Ból jest zwykle zlokalizowany w prawym górnym kwadrancie brzucha.

Z naszych obserwacji i danych literaturowych wynika, że ​​na rozwój PCES ma wpływ wiele czynników (zaburzenie metabolizmu cholesterolu, rozwój procesu patologicznego, nowe uwarunkowania anatomiczne i fizjologiczne związane z usunięciem YL) [Kh.Kh. Mansurow, 1982].

Wiadomo, że cholecystektomia przeprowadzona z powodu HCC nie zwalnia pacjenta z zaburzeń metabolicznych, dyscholii. Zaburzenia te utrzymują się po cholecystektomii.

Co więcej, nawet po cholecystektomii u większości pacjentów żółć pozostaje litogennym, niskim współczynnikiem cholatocholesterolu. Ponadto po usunięciu YL odruchowe i humoralne działanie z jego strony na zwieracz bańki wątroby i trzustki oraz na cholekinezę zostaje zniesione, a upadkowi tej roli towarzyszy naruszenie przepływu żółci , trawienie, zwłaszcza tłuszcz i inne substancje lipidowe. Zmniejsza się bakteriobójcza właściwość żółci, w wyniku czego rozprzestrzenia się mikroflora dwunastnicy, osłabia się wzrost i aktywność drobnoustrojów jelitowych, zaburzone jest krążenie kwasów żółciowych i innych składników żółci w strefie wątrobowo-jelitowej.

Pod wpływem patogennej mikroflory kwasy żółciowe ulegają dekoniugacji, co prowadzi do zapalenia błony śluzowej jelit, rozwoju refluksowego zapalenia żołądka, zapalenia dwunastnicy i jelita grubego. Wyróżnia się dyskinezy dwunastnicy, nadciśnienie tętnicze, refluks dwunastniczo-żołądkowy, wsteczny przepływ treści dwunastniczej do przewodu żółciowego wspólnego i przewodu trzustkowego [PL. Grigoriew, EP Jakowienko, 1993]. Na tym tle reaktywne zapalenie trzustki i zapalenie wątroby łączą się z naruszeniem zwieracza przewodów.

Tak więc rozwój PCES od samego początku wiąże się z naruszeniem składu żółci żółciowej, jej przejściem w dwunastnicy, funkcją motoryczną zwieracza brodawki wątrobowo-trzustkowej (dyskineza), a następnie zmniejszeniem procesu trawienia , dysbakterioza, dekoniugacja kwasów żółciowych, rozwój zapalenia dwunastnicy i innych zaburzeń występujących w przewodzie pokarmowym.

Przyczyny PCES są różne. Częste ich łączenie, niejasny obraz kliniczny oraz brak świadomości lekarzy w tym zakresie sprawiają, że wiele przyczyn pozostaje niejasnych. Przyczyny rozwijającego się zespołu bólowego po cholecystektomii dzieli się na dwie grupy: ból związany z operacją i niezwiązany z operacją.

Do grupy zespołów bólowych nawracających związanych z operacją zalicza się niecałkowite usunięcie lub nowo powstałe kamienie CBD, resztkowy kikut GB lub długi kikut RA, bliznowaciejące zwężenie przewodu wątrobowo-żółciowego z towarzyszącym uciskiem na przewód żółciowy, stwardniałe zapalenie trzustki, bliznowaciejące zwężenie brodawki Vatera, wstępujące zapalenie dróg żółciowych występujące po CDA, zamknięcie (zatarcie) BDA, CP, przewlekłe zapalenie dróg żółciowych i wątroby, dyskineza dwunastnicy i dróg żółciowych, zapalenie węzłów chłonnych przycholedochalnych, wyrostek adhezyjny jamy brzusznej.

Przyczynami bólu niezwiązanymi z operacją są przepuklina ujścia pokarmowego przepony (HAD), wrzód dwunastnicy, przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka, kamica moczowa, nowotwory złośliwe żołądka, łagodne guzy trzustki, rak przewodów i wielochistoza wątroby .

Aby uniknąć takich zaniedbań, zaleca się wykonanie dokładnej rewizji podczas każdej operacji na drogach żółciowych (cholangiografia śródoperacyjna, sondowanie przewodów, choledochotomia diagnostyczna, cholangiografia telewizyjna RTG z podwójnym kontrastem) [B.V. Pietrowski i in., 1980].

Nie ulega wątpliwości, że zastosowanie metod rozpoznawania ostrego i przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego oraz dalsze doskonalenie leczenia operacyjnego przyczyni się do większego sukcesu w leczeniu operacyjnym pacjentów z chorobami dróg żółciowych.

Na podstawie danych klinicznych udowodniono, że kikut PP (kamień w kikucie lub jego ropne zapalenie) nie odgrywa szczególnej roli w diagnostyce PCES, a kwestia „nowego pęcherza” lub dużego kikuta jest sztuczna w większości przypadków. Złożone przez wielu autorów [P. Malle-Guy, 1973 i inni] wśród przyczyn PCES dystonia zwieracza Oddiego wynosi 0,2%.

Tworzenie się kamieni w drogach żółciowych często wiąże się z utrudnieniem odpływu żółci (zwężenie bliznowaciejące, nadciśnienie zwieracza Oddiego, stwardnienie głowy trzustki itp.).

Zalegający pęcherzyk żółciowy lub duży kikut PP, zwłaszcza jeśli znajdują się w nim kamienie, są przyczyną choroby pacjentów i muszą zostać usunięte.

Wielu autorów uważa, że ​​po cholecystektomii ze swobodnym odpływem żółci do dwunastnicy nie dochodzi do poszerzenia przewodów. To ostatnie występuje tylko w przypadkach, gdy niedrożność odpływu żółci nie jest usuwana podczas operacji lub występuje po niej.

W związku z tym, gdy łączy się wyraźne rozszerzenie dróg żółciowych i zespół bólowy, wskazane jest wykonanie drugiej interwencji chirurgicznej, której celem jest rewizja dróg żółciowych i wyeliminowanie stwierdzonych przeszkód. Po cholecystektomii stosunkowo długotrwałym ciężkim powikłaniem jest „bliznowaciejące zwężenie” przewodów, które w większości przypadków występuje w wyniku uszkodzenia przewodów podczas operacji.

Przyczyny rozwoju stanów patologicznych po operacjach dróg żółciowych i cholecystektomii dzielą się na trzy grupy: zmiany organiczne dróg żółciowych, choroby narządów strefy wątrobowo-trzustkowo-dwunastniczej oraz zmiany innych narządów i układów.

Do grupy zmian organicznych dróg żółciowych zalicza się: „zapomniane kamienie” w świetle dróg żółciowych, zwężenie OBD, niewydolność zwieracza Oddiego, bliznowaciejące zwężenie dróg żółciowych, resztkowy pęcherzyk żółciowy czy zbyt długi kikut dróg żółciowych. dróg żółciowych, jatrogenne uszkodzenie hepaticocholedochus i wynikające z niego zwężenie bliznowaciejące, IT dróg żółciowych, zapalenie dróg żółciowych.

Choroby narządów strefy wątrobowo-trzustkowo-dwunastniczej: przewlekłe zapalenie wątroby, dyskineza dróg żółciowych, przewlekłe zapalenie i marskość wątroby, nowotwory układu żółciowo-trzustkowego, zapalenie węzłów chłonnych przycholedochalnych.

Zmiany innych narządów i układów: choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, nieżyt żołądka, zapalenie dwunastnicy, nowotwory żołądka i jelit, przewlekłe zapalenie jelita grubego, przepuklina POD, dyskineza dwunastnicy, refluksowe zapalenie przełyku (OC), zespół międzymózgowia.

Pierwsza grupa przyczyn związana jest zarówno z wadą techniczną, jak i niedostatecznym badaniem dróg żółciowych podczas operacji. Tylko przyczyny tej grupy są bezpośrednio lub pośrednio związane z przebytą cholecystektomią.

Ostatnia grupa przyczyn związana jest z nieprawidłowościami w badaniu przedoperacyjnym pacjentów oraz z niezdiagnozowanymi chorobami układu pokarmowego.

Choroby innych narządów i układów są zwykle wykrywane w okresie pooperacyjnym.

Częstą przyczyną PCES jest pozostawianie kamieni w przewodach, co ma miejsce głównie przy niedostatecznej i wadliwej rewizji śródoperacyjnej, gdy podczas operacji nie stosuje się doraźnych metod specjalnych (cholangiografia itp.) w celu zbadania dróg żółciowych, a także z powodu na trudności techniczne oraz w wyniku niedostatecznego doświadczenia chirurga.

Przyczyną rozwoju PCES może być również „zanurzenie” w świetle dróg żółciowych i inkrustowanych drenażach [A.I. Krakowski i in., 1978], co prowadzi do ich niedrożności.

Przyczyną PCES może być również pooperacyjne zapalenie dwunastnicy, któremu towarzyszy naruszenie funkcji motorycznych i ewakuacyjnych dwunastnicy, objawy dyspeptyczne, uczucie ciężkości i bólu w okolicy nadbrzusza.

Po usunięciu pęcherzyka żółciowego w różnym czasie można zaobserwować objawy reaktywnego zapalenia trzustki, w którym występują bóle o charakterze pasowym, którym towarzyszą nudności, gorycz w jamie ustnej i wzdęcia. Zjawiska te są spowodowane aktywacją procesu zapalnego w górnym odcinku przewodu pokarmowego, tłumieniem funkcji wydalniczej trzustki itp. Przyczyną PCES jest częściej zapalenie dróg żółciowych, kamica żółciowa, zmiany bliznowaciejąco-zapalne w OBD itp.

Często rozwija się również zapalenie dróg żółciowych wewnątrzwątrobowych (zapalenie dróg żółciowych). Po operacji następuje to w obecności przetok wewnętrznych i BDA. Zapalenie dróg żółciowych jest stałym towarzyszem niedrożności dróg żółciowych kamieniami i ich bliznowaciejącym zwężeniem i objawia się przekrwieniem dróg żółciowych i obrzękiem, aw cięższych przypadkach pojawia się ropowica dróg żółciowych.

W przypadku tego ostatniego żółć jest mętna, gęstnieje i ostatecznie nabiera ropnego charakteru. W miąższu wątroby powstają liczne destrukcyjne ogniska, ropnie itp. Przy odwrotnym rozwoju procesu zapalnego w wyniku zmian bliznowaciejących w drogach żółciowych może dojść do ich zwężenia, zwyrodnienia włóknistego wątroby, a nawet marskości żółciowej.

Wyróżnić:
1) ostry;
2) przewlekły nawracający;
3) pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych.

W patogenezie ostrego zapalenia dróg żółciowych główną rolę odgrywa szybkie zatarcie dróg żółciowych, w wyniku czego gwałtownie wzrasta w nich ciśnienie, następuje masowa penetracja drobnoustrojów i ich toksyn do dróg żółciowych. Przyczyną rozwoju zapalenia dróg żółciowych są często E. coli, gronkowce, paciorkowce, drobnoustroje beztlenowe, bakteroidy itp. [W I. Kochorovsts i in., 1984; MW Laung i in., 1994]. Infekcja może również rozprzestrzeniać się drogą krwiopochodną, ​​ale często przechodzi przez OBD.

Nasilenie objawów klinicznych zależy od zmian morfologicznych zachodzących w ścianach dróg żółciowych. W zależności od nasilenia tych zmian wyróżnia się nieżytowe, flegmatyczne, ropne i obturacyjne zapalenie dróg żółciowych. Nieżytowe i flegmatyczne zapalenie dróg żółciowych zwykle objawia się gorączką, czasem zażółceniem skóry, umiarkowanym bólem w prawym podżebrzu i tak dalej. Ropne zapalenie dróg żółciowych może mieć piorunujący przebieg, w którym od pierwszych godzin temperatura wzrasta do 40 ° C, rozwija się wstrząs septyczny, NP itp.

W przypadku ropnego zapalenia dróg żółciowych w wątrobie powstaje wiele małych lub oddzielnych dużych ropni. Powikłanie to objawia się bólem w prawym podżebrzu, dreszczami, gorączką, wahaniami temperatury typu gorączkowego, obfitymi potami, powiększeniem wątroby i silnym bólem w prawym podżebrzu. Krew wykazuje leukocytozę z przesunięciem neutrofilowym. Zwiększa się ilość urobiliny w moczu.

Rozwijając się na tle kamicy żółciowej i bliznowaciejącego zwężenia przewodów, zapalenie dróg żółciowych może nawracać. Każdy nawrót objawia się okresowym pojawieniem się żółtaczki i dreszczy, które ustępują po przywróceniu odpływu żółci. Podczas powstawania ropni dochodzi do znacznych zmian we krwi iw moczu, hylsrleukocytozy, przesunięcia leukoformuły w lewo i toksycznej ziarnistości neutrofili. Odnotowuje się hiperbilirubinemię i dysproteinemię.

W ciężkich postaciach ostrego zapalenia dróg żółciowych może rozwinąć się NP. W prawym podżebrzu pojawia się uczucie ciężkości i bólu. Występują zjawiska ciężkiego zatrucia, żółtaczka. Jeśli drogi żółciowe są zatkane, kał jest przebarwiony. Przedłużająca się niedrożność dróg żółciowych, nawet po jej usunięciu, często powoduje rozwój przewlekłego zapalenia dróg żółciowych i stwardnienia dróg żółciowych.

Przewlekłe nawracające zapalenie dróg żółciowych przebiega prawie niezauważalnie. Rozwija się przy częściowej niedrożności i zwężeniu dróg żółciowych oraz w obecności BDA, gdy dochodzi do zarzucania treści jelitowej. Przy długim przebiegu takiego zapalenia dróg żółciowych często rozwija się marskość żółciowa.

Chaledocholipiaza. Jak wiadomo, głównym miejscem powstawania kamieni jest GB, z którego wchodzą one do CBD [K. Niederle i in., 1982; A. Sobański, 1986]. Świadczy o tym skład chemiczny kamieni w drogach żółciowych [S.Yu. Knubowicz, 1981; AG Petrosjan, 1984]. Pierwotne powstawanie kamieni w drogach żółciowych obserwuje się tylko w 3-5,7% przypadków [V.V. Winogradow i in., 1977; A. Sobański, 1988].

Pierwotnemu powstawaniu kamieni w drogach żółciowych sprzyja infekcja, IT CBD, podwiązania zakładane na hepaticocholedochus, upośledzenie odpływu żółci i motoryki przewodu pokarmowego, ciąża, nowotwory, obecność zapalenia trzustki, zwężenie OBD i hepaticocholedochus, dwunastnica -refluks tchawiczy itp. [Ju.M. Dederer i in., 1983].

Kamica żółciowa charakteryzuje się nawracającymi napadami bólu w prawym podżebrzu, którym towarzyszy żółtaczka, zapalenie dróg żółciowych, świąd, dreszcze i gorączka. Charakterystyczny jest również wzrost poziomu bilirubiny i obecność wyraźnego zapalenia dróg żółciowych. W niektórych przypadkach kamica żółciowa może wystąpić bez wyraźnych objawów.

Zwężenie OBD. Wśród przyczyn naruszenia odpływu żółci szczególne miejsce zajmuje zwężenie BDS. Stanowi 55,4% wszystkich zabiegów wykonywanych na choledochu [AA. Movchun, 1984; BV Pietrowski i in., 1986]. Rozróżnij pierwotne i wtórne zwężenie OBD.

Pierwotne zwężenie występuje bez zmian w drogach żółciowych. Wtórne zwężenie występuje na podstawie już istniejących zmian w okolicy wątrobowo-kolejowej [V.V. Winogradow i in., 1973]. W zależności od przyczyny wystąpienia wyróżnia się: a) zwężenia pourazowe; b) zwężenia zapalne oraz c) zwężenia pochodzenia odruchowego. Zwężenia pourazowe powstają w wyniku urazów od kamieni oraz urazów powstałych podczas operacji.

Zwężenia pochodzenia odruchowego występują przy kamicy i przewlekłym zapaleniu pęcherzyka żółciowego oraz w wyniku przedłużającego się skurczu OBD. Zwężenie OBD może również wystąpić w chorobach sąsiednich narządów [K. Fularton i in., 1992]. Najczęściej (u 26-30% chorych) stwierdza się bliznowato-zapalne zwężenie OBD oraz kamicę pęcherzykową [B.V. Pietrowski i in., 1980; RA. Megrabyan i in., 1984].

Zmiana zapalna OBD (zapalenie tkanki podskórnej). Występuje w 27,5-75% przypadków, głównie w chorobach strefy żółciowo-trzustkowo-dwunastniczej [V. Lembke i in., 1994]. Paggillitis obserwuje się głównie (88%) w okresie pooperacyjnym. Naruszenie drożności BDS z zapaleniem brodawek prowadzi do nadciśnienia w przewodach żółciowych i trzustkowych oraz rozwoju zapalenia dróg żółciowych. W wyniku zapalenia brodawek rozwija się stwardnienie tkanki BDS, które u 7-39,3% chorych powoduje powstawanie brodawczaka bliznowaciejącego [A. Janaka i in., 1992].

Diagnostyka. Dla prawidłowego rozpoznania pacjentów z PCES konieczne jest dokładne zbadanie ich przyczyn zarówno przed operacją, jak iw okresie pooperacyjnym. Starannie zebrany wywiad i poprawna rejestracja danych z badania układu wątrobowo-trzustkowo-żółciowego pomagają w ustaleniu przyczyn rozwoju PCES. W badaniu tych pacjentów, oprócz stosowania dobrze znanych metod biochemicznych, badana jest również aktywność enzymów PS. W tej grupie pacjentów za obowiązkowe uważa się RI przewodu pokarmowego oraz badanie kontrastowe dróg żółciowych. Aby określić stan przewodu trzustkowego, wykonuje się RPCG.

Po cholecystektomii często rozwija się reaktywne zapalenie wątroby, zapalenie okrężnicy, dysbakterioza jelit i inne procesy patologiczne, których diagnoza opiera się na danych z badania obrazu klinicznego tych chorób. Aby zidentyfikować przyczyny PCES, bardzo ważne jest stosowanie metod badania kontrastowego dróg żółciowych. W przypadku obecności przetoki żółciowej za obowiązkowe uważa się wykonanie fistulocholangiografii. Ta ostatnia umożliwia wyjaśnienie przyczyn niedrożności CBD i funkcjonowania przetoki, określenie stopnia niedrożności, miejsca połączenia przetoki z przewodem żółciowym i na tej podstawie wybór taktyki dalszego leczenie.

W diagnostyce ostrego zapalenia dróg żółciowych ważne są badania kliniczne i laboratoryjne. Szczególnie cenny jest kontrast RI, a także badanie treści dwunastnicy. W przypadku RI oprócz stanu dróg żółciowych, w tym brodawek Vatera, wykonuje się cholangiografię infuzyjną, endoskopową RPCG, przezskórną cholangiografię przezwątrobową, cholangiografię dożylną, ultrasonografię, tomografię komputerową, fistulocholangiografię, hepatografię, rezonans magnetyczny, choledochoskopię i endosonografię. więcej informacji [AA Pishkin i in., 1992; Rigauts i in., 1992]. Te metody badawcze pozwalają uzyskać jasny i pełny obraz stanu dróg żółciowych, zwłaszcza przed kolejnymi operacjami na nich iw trakcie operacji.

Obecnie w diagnostyce chorób strefy trzustkowo-żółciowej, zwłaszcza po cholecystektomii, duże znaczenie przywiązuje się do endoskopowej RPCG.

Wskazaniami do tej metody badawczej są:
1) nawrót z nieznanych przyczyn, żółtaczka;
2) ból w nadbrzuszu, którego przyczyn nie można wyjaśnić innymi metodami badawczymi;
3) istniejące podejrzenie kamicy żółciowej, zwężenie CBD.

RPCH jest skuteczną i niezawodną metodą diagnozowania żółtaczki o różnym charakterze. Pozwala w zdecydowanej większości przypadków na identyfikację procesów patologicznych zachodzących w drogach żółciowych. Bez zastosowania tej metody prawie niemożliwe jest zidentyfikowanie prawdziwej przyczyny PCES.

Leczenie. Leczenie chorób dróg żółciowych będących przyczyną PCES ma kilka cech. Bardzo ważne jest ustalenie prawidłowej diety dla tych pacjentów (dietoterapia). Dietę należy różnicować w zależności od czasu, jaki upłynął od operacji, nasilenia objawów klinicznych PCES, masy ciała oraz właściwości litogennych żółci.

Farmakoterapia ma na celu skorygowanie i wyeliminowanie dyskinezy i innych zjawisk zwieracza Oddiego i dwunastnicy. Racjonalne żywienie odgrywa również ważną rolę w zapobieganiu PCES, zwłaszcza we wczesnym okresie pooperacyjnym. W przypadku cholestazy zalecana jest dieta lipotropowa (tabela nr 5), bogata w białka i substancje lipotropowe, półnasycone kwasy tłuszczowe (witaminy z grupy B).

Aby wyeliminować ból i objawy dyspeptyczne w celu skorygowania funkcji zwieraczy dróg żółciowych i dwunastnicy, przepisuje się nitroglicerynę, raglan, cerucal, sulpiryd, a do adsorpcji kwasów żółciowych - almagel, fosfolugel, cholesteraminę, biligninę. Aby złagodzić zjawiska zapalne, CO jest przepisywany dynod, vikair itp., A także w celu stłumienia aktywności patogennej mikroflory - enteroseptolu, biseptolu, furazolidonu i erytromycyny.

W przypadku zapalenia dróg żółciowych ważnymi zadaniami leczenia są: zniszczenie infekcji, detoksykacja oraz podniesienie odporności i zdolności regeneracyjnych organizmu, zapewnienie swobodnego odpływu żółci itp.

W przypadku ropnego zapalenia dróg żółciowych wykonuje się zewnętrzny drenaż dróg żółciowych i ich okresową sanitację.

Wraz z rozwojem niespecyficznego reaktywnego zapalenia wątroby przepisywane są Essentiale, legalen, lipamid, aw przypadku zapalenia trzustki przepisywane są również inhibitory enzymów trzustkowych. Aby zahamować proces powstawania kamieni i zapobiec otyłości, która jest z tym ściśle związana, zalecana jest dieta niskokaloryczna. Do regulacji składu chemicznego żółci zalecane są preparaty żółciowe (lyobil, cholonerton, ruganol). Leki te przyczyniają się do normalizacji cholesterolu w żółci, korekty współczynnika cholat-cholesterol, lizy kamieni cholesterolowych itp. Jeśli PCES jest spowodowany chorobami organicznymi strefy żółciowo-trzustkowo-brodawkowej, wówczas wskazana jest ponowna operacja.

Głównym celem powtarzanych operacji jest przywrócenie swobodnego odpływu żółci do DP przez choledochotomię lub BDA. W przypadku zwężenia bliznowatego lub mnogich drobnych kamieni, szpachlowatej masy, a także w przypadku obecności części pęcherzyka żółciowego lub obecności zbyt długiego kikuta PP, są one usuwane.

Cechy reoperacji wynikają ze zmian warunków topograficznych i anatomicznych, rozwoju rozległego procesu adhezyjnego, co znacznie zwiększa ryzyko operacji i przesądza o możliwości popełnienia błędów technicznych i taktycznych. Błędy techniczne związane są z uszkodzeniem dróg żółciowych i sąsiednich narządów i powstają w wyniku nieodpowiedniego przygotowania pacjentów oraz wyboru nieodpowiedniej metody zabiegu. Objętość przygotowania przedoperacyjnego pacjentów z PCES zależy od ciężkości postaci klinicznych choroby, wieku chorego i współistniejącego procesu patologicznego. Objętość i charakter reoperacji zależą od konkretnej przyczyny PCES.

Jeśli pozostanie długi kikut PP lub jeśli pęcherzyk żółciowy nie zostanie całkowicie usunięty, są one usuwane. W takich przypadkach pozostała część GB jest oddzielana i usuwana, pozostawiając krótki kikut PP. Przy długim kikucie PP wykonuje się jego resekcję. Operacja jest bezwzględnie wskazana w przypadku kamicy wątrobowo-choledoprzewodowej, zwężenia wątroby, dróg żółciowych wspólnych i OBD, a także w obecności PZT [A.I. Krakowski i in., 1978; E.I. Galperin i in., 1982].

Kamienie pozostające w CBD można często usunąć przez rurkę drenażową holsdochostomii za pomocą koszyka Dormia, cewnika balonowego i innych podobnych narzędzi. Małe kamienie cholesterolowe mogą się zmniejszyć lub całkowicie zlizować, a następnie, codziennie przemywając ciepłym roztworem 0,25% nowokainy i wprowadzając metodę kroplową 40-60 tys. IU heparyny, wypchnąć do światła dwunastnicy. Równolegle przepisywane są leki przeciwskurczowe (no-shpa, atropina, platafillin). W niektórych przypadkach kamienie można usunąć ze światła przewodów za pomocą specjalnego urządzenia.

W ostatnich latach upowszechniła się endoskopowa metoda usuwania kamieni ze światła dróg żółciowych. Dzięki zastosowaniu tej metody skuteczność leczenia kamicy żółciowej sięga obecnie 80-95%. Ostatnio zaczęto stosować także metodę litotrypsji pozaustrojowej, zwłaszcza w przypadkach, gdy nie ma możliwości usunięcia kamieni metodą endoskopową [O.V. Sarukhanyan i in., 1991; DB. Kolesnikow i in., 1993; B. S. Briskin i in., 1997; PŁYTA CD. Becker i in., 1987; K. Ukushima i in., 1992].

Te bezkrwawe interwencje wykonuje się po 3-4 tygodniach. po operacji. Z ich nieskutecznością po 2-3 miesiącach. po pierwszej operacji wykonywana jest druga operacja. W przypadku obecności zalegających i nawracających kamieni żółciowych, a także zwężających się zapaleń trzustki, ponowna operacja w większości przypadków kończy się wewnętrznym drenażem dróg żółciowych.

W przypadku stwierdzenia zwężenia OBD w okresie pooperacyjnym, zwłaszcza w obecności zapalenia trzustki, bardziej racjonalną i fizjologicznie uzasadnioną operacją jest przezdwunastnicza papillosfinkterotomia [B.V. Pietrowski i in., 1980; SA. Jones, 1978]. Częstotliwość tej interwencji wynosi 30% reoperacji [AS. Movchun, 1984].

W ostatnich latach w praktyce klinicznej zaczęto wykonywać endoskopową palillotomię metodą elektrokoagulacji. W procesie endoskopii (duodenoskopii) usuwane są również zidentyfikowane FB.

Endoskopowa papillosfinkterotomia jest wskazana w przypadku:
1) choledocholithiae, zwężenie końcowej części CBD;
2) pierwotne i wtórne (pooperacyjne) zwężenie OBD;
3) zwężenie pallititis lub obecność zatrzymanych kamieni OBD. Dzięki zastosowaniu tej metody, a także usuwaniu kamieni z CBD metodą endoskopową często udaje się uratować pacjentów przed operacjami brzusznymi.

Po prawidłowo wykonanej papillosfinkterotomii endoskopowej zazwyczaj ustępują objawy nadciśnienia żółciowego, znikają laboratoryjne i kliniczne objawy raka piersi, znacznie zmniejszają się objawy PZT, zmniejszają się lub całkowicie ustępują objawy zapalenia dróg żółciowych. Dane z piśmiennictwa wskazują, że endoskopowa papillosfinkterotomia jest skuteczną metodą leczenia żółtaczki wynikającej ze zwężenia zwężenia dróg żółciowych, kamicy żółciowej i innych przyczyn.

W przypadkach pourazowego zwężenia dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych BDA stosuje się między przewód żółciowy a dwunastnicę lub TC. W ostatnich latach podczas operacji zwężenia bliznowaciejącego OBD zaczęto stosować skalpel laserowy i specjalne narzędzia [AA Movchun, 1986; R. Saner i wsp., 1986], za pomocą którego wykonuje się bezkrwawe rozwarstwienie OBD i „sklejenie” błony śluzowej dwunastnicy i przewodu żółciowego bez szycia (sfinkteroplastyka bez szwów).

Przy dużym zwężeniu CBD stosuje się BDA w celu przywrócenia odpływu żółci, aw przypadku braku możliwości wykonania takiej operacji dokonuje się rekanalizacji zwężonego obszaru pozostawiając w tym miejscu drenaż PCV. Ten ostatni jest wydalany według Felkera (ryc. 38) lub przez miąższ wątroby. Drenaż pozostawia się na 4-6 miesięcy.

Ryc. 38. Drenaż CBD według Felkera

Podczas powtarzających się operacji na drogach żółciowych z reguły obserwuje się zmiany bliznowaciejące w więzadle wątrobowo-dwunastniczym, co stwarza znaczne trudności w interwencji chirurgicznej w okolicy choledocha i PA.W przypadku przewlekłego zapalenia wątroby wykonuje się sympatektomię przytętniczą w celu poprawy krążenia krwi w wątrobie [B.V. Pietrowski i in., 1988]. Częstym towarzyszem chorób dróg żółciowych jest zapalenie węzłów chłonnych okołocholedochalnych, które nie zawsze ustępuje po usunięciu pęcherzyka żółciowego, a często później staje się przyczyną dysfunkcji zwieracza Oddiego, powoduje ucisk pęcherzyka żółciowego wspólnego i przyczynia się do rozwoju zapalenia trzustki .

Niezadowalające wyniki leczenia chirurgicznego XX stwierdza się w pierwszym roku po operacji. Dynamiczna obserwacja ambulatoryjna tych pacjentów pomaga w odpowiednim czasie zidentyfikować pewne zaburzenia w strefie wątrobowo-dwunastniczej i prowadzić konsekwentne długoterminowe leczenie farmakologiczne i sanatoryjne, aw razie potrzeby powtórną interwencję chirurgiczną. Takie podejście pozwala na poprawę wyników leczenia tych pacjentów.

W zapobieganiu PCES wiodące miejsce zajmuje dokładne badanie pooperacyjne pacjentów i terminowe wdrożenie interwencji chirurgicznej w przypadku kamicy żółciowej, podczas której uważa się za obowiązkowe przeprowadzenie badania pozawątrobowych dróg żółciowych. Ważna jest również terminowa interwencja chirurgiczna w przypadku kamicy żółciowej. Zarówno doraźne, jak i odległe wyniki leczenia tych chorych są korzystniejsze, a PCES relatywnie słabszy, jeśli cholecystektomię wykonuje się we wczesnym okresie choroby, jeszcze przed rozwojem powikłań.