Uraz wielonarządowy. Okresy traumatycznej choroby

Wraz ze wzrostem urazów znacząco wzrosła liczba ofiar urazów wielonarządowych, a w ciągu ostatniej dekady ich udział w strukturze obrażeń w czasie pokoju podwoił się. Tego typu uszkodzenia szczególnie często obserwuje się podczas kataklizmów (wypadków, klęsk żywiołowych). Na oddziałach urazowych szpitali w dużych miastach uraz wielonarządowy występuje u 15-30% pacjentów, w przypadku katastrof liczba ta sięga 40% lub więcej.

1. Terminologia, klasyfikacja, objawy kliniczne

   W niedawnej przeszłości włączano terminy „uraz wielonarządowy” i „uraz kombinowany, wielokrotny”. różne koncepcje, nie było jednej ogólnie przyjętej terminologii, dopóki nie przyjęto jednolitej klasyfikacji na III Ogólnounijnym Kongresie Traumatologów Ortopedów.

   Przede wszystkim podzielono urazy mechaniczne na dwie grupy: urazy pojedyncze i urazy wielonarządowe.

   Monotrauma (uraz izolowany) to uraz jednego narządu w dowolnym obszarze ciała lub (w odniesieniu do narządu ruchu) uraz w obrębie jednego segmentu anatomicznego i funkcjonalnego (kość, staw).

   W każdej z rozważanych grup może wystąpić uszkodzenie jedno- lub wieloogniskowe, na przykład kontuzja jelito cienkie w kilku miejscach lub złamanie jednej kości w kilku miejscach (złamanie podwójne).

   Uszkodzenie układu mięśniowo-szkieletowego połączone z urazem wielkie statki i pnie nerwowe należy uznać za skomplikowane obrażenia.

   Termin „uraz wielonarządowy” to koncepcja zbiorowa, która obejmuje następujące typy urazy: wielokrotne, łączone, kombinowane.

   DO wieleurazy mechaniczne obejmują uszkodzenie dwóch lub więcej narządów wewnętrznych w jednej jamie (na przykład wątroby i jelit), dwie lub więcej form anatomicznych i funkcjonalnych układu mięśniowo-szkieletowego (na przykład złamanie biodra i przedramienia).

   Łączny szkodę uważa się za szkodę jednoczesną narządy wewnętrzne w dwóch lub większej liczbie jam (np. uszkodzenie płuc i śledziona) lub uszkodzenie narządów wewnętrznych i segmentów układ mięśniowo-szkieletowy(na przykład urazowe uszkodzenie mózgu i złamania kończyn).

   Łączny to urazy powstałe w wyniku narażenia na różne czynniki traumatyczne: mechaniczne, termiczne, promieniowanie (na przykład złamanie biodra i oparzenie dowolnej części ciała lub urazowe uszkodzenie mózgu i narażenie na promieniowanie). Prawdopodobnie większa liczba możliwości jednoczesnego narażenia na czynniki szkodliwe.

   Urazy mnogie, łączone i kombinowane charakteryzują się szczególnym nasileniem objawów klinicznych, któremu towarzyszą znaczne zaburzenia życia. ważne funkcje organizmu, trudność diagnozy, złożoność leczenia, wysoki odsetek niepełnosprawności, wysoka śmiertelność. Uszkodzeniom tego typu znacznie częściej towarzyszy wstrząs pourazowy, utrata krwi oraz groźne zaburzenia krążenia i oddechowego. Na stopień ciężkości urazu wielonarządowego wskazuje współczynnik śmiertelności. W przypadku złamań izolowanych wynosi 2%, w przypadku złamań wielokrotnych - 16%, w przypadku urazów łączonych - 50% i więcej.

   W grupie ofiar w połączeniu uszkodzenie mechaniczne Uraz układu mięśniowo-szkieletowego najczęściej łączy się z urazowym uszkodzeniem mózgu. Tego rodzaju kombinację obserwuje się u prawie połowy ofiar. W 20% przypadków z połączonym urazem uszkodzeniu układu mięśniowo-szkieletowego towarzyszy uraz klatki piersiowej, w 10% - uszkodzenie narządów Jama brzuszna. Nierzadko zdarza się, że jednocześnie dochodzi do urazów 3, a nawet 4 obszarów ciała (czaszki, klatki piersiowej, brzucha i układu mięśniowo-szkieletowego).

   Dynamika ma pewien wzór ogólne zmiany, zachodzące w organizmie osoby narażonej na uraz. Zmiany te nazywane są „choroba traumatyczna”.Ściśle mówiąc, traumatyczna choroba rozwija się przy każdym, nawet niewielkim uszkodzeniu. Jednak jego objawy kliniczne stają się zauważalne i znaczące tylko w przypadku ciężkich zmian szokogennych (zwykle wielokrotnych, połączonych lub połączonych). W oparciu o te stanowiska obecnie przez chorobę urazową rozumie się proces patologiczny wywołany ciężkim urazem, objawiający się w postaci charakterystycznych zespołów i powikłań.

   Podczas traumatyczna choroba Istnieją 4 okresy, z których każdy ma swoje własne objawy kliniczne.

   Pierwszy okres (wstrząs) trwa od kilku godzin do (sporadycznie) 1-2 dni. Z czasem zbiega się to z rozwojem ofiary traumatyczny szok i charakteryzuje się zakłóceniem aktywności życiowej ważne narządy zarówno w wyniku bezpośredniego uszkodzenia, jak i w wyniku zaburzeń hipowolemicznych, oddechowych i mózgowych nieodłącznie związanych ze wstrząsem.

   Drugi okres określane na podstawie zmian poresuscytacyjnych, powstrząsowych, pooperacyjnych. Długość tego okresu wynosi 4 -6 dni. Obraz kliniczny jest dość zróżnicowany, w dużej mierze zależy od charakteru dominującej zmiany i najczęściej jest reprezentowany przez takie zespoły, jak ostry niewydolność sercowo-naczyniowa, zespol zaburzen oddychania dorośli (ARDS), rozsiany zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, endotoksykoza. To właśnie te zespoły i związane z nimi powikłania w tym okresie bezpośrednio zagrażają życiu ofiary. W drugim okresie choroby traumatycznej, charakteryzującej się patologią wielonarządową, szczególnie ważne jest, aby wziąć pod uwagę, że liczne zaburzenia pacjenta są przejawem jednego proces patologiczny dlatego leczenie powinno być prowadzone kompleksowo.

   Trzeci okres jest determinowany głównie przez rozwój miejscowych i ogólnych infekcji chirurgicznych. Zwykle rozpoczyna się w 4-5 dniu i może trwać kilka tygodni, a w niektórych przypadkach nawet miesięcy.

   Czwarty okres (odzysk) następuje, gdy korzystny kurs traumatyczna choroba. Charakteryzuje się tłumieniem tła immunologicznego, powolną regeneracją naprawczą, osłabieniem, dystrofią, a czasami uporczywą dysfunkcją narządów wewnętrznych i układu mięśniowo-szkieletowego. W tym okresie ofiary wymagają leczenia naprawczego, rehabilitacji medycznej, zawodowej i społecznej.

   Dla dobra decyzja zadania terapeutyczne i taktyczne podczas świadczenia opieka medyczna w przypadku ofiar urazu wielonarządowego niezwykle ważna jest identyfikacja zmiana wiodąca (dominująca), określenie na ten moment ciężkości stanu i stwarzającego bezpośrednie zagrożenie życia. Dominujące szkody w przebiegu choroby traumatycznej mogą się różnić w zależności od skuteczności podjętych działań. środki terapeutyczne. Jednocześnie surowość ogólne warunki ofiar, zaburzenia ich świadomości (aż do braku kontaktu), trudności w identyfikacji dominującego uszkodzenia, ostry niedobór czas przy masowych odbiorach często prowadzi do przedwczesnej diagnozy uszkodzeń. U około 3 ofiar urazów mieszanych diagnozuje się przedwcześnie, a u 20% diagnozuje się błędnie. Często trzeba mieć do czynienia z wymazaniem lub nawet zniekształceniem objawów klinicznych (na przykład z urazami czaszki i brzucha, kręgosłupa i brzucha, a także innymi kombinacjami).

   Ważna funkcja uraz wielonarządowy to rozwój zespołu wzajemnego obciążenia. Istotą tego zespołu jest to, że uszkodzenie jednego miejsca pogarsza dotkliwość innego. Jednocześnie ogólne nasilenie przebiegu choroby urazowej, w zależności od liczby obrażeń, wzrasta nie w postępie arytmetycznym, ale raczej w postępie geometrycznym. Wynika to przede wszystkim z jakościowych zmian w rozwoju wstrząsu, polegających na sumowaniu się utraty krwi i impulsów bólowych pochodzących z kilku ognisk, a także wyczerpaniu się zasobów kompensacyjnych organizmu. Wstrząs, zwykle krótkotrwały,

   nie wchodzi w etap zdekompensowany, całkowita utrata krwi sięga 2-4 litrów. Znacząco wzrastają także przypadki rozwoju rozsianego zespołu wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, zatorowości tłuszczowej, choroby zakrzepowo-zatorowej, ostrej niewydolności nerek i toksemii.

   Zator tłuszczowy rzadko jest rozpoznawany we właściwym czasie. Jednym z charakterystycznych objawów jest pojawienie się wysypki wybroczynowej i drobne krwotoki na klatce piersiowej, brzuchu, powierzchniach wewnętrznych górne kończyny, twardówka, błony śluzowe oczu i ust - odnotowane dopiero w 2-3 dniu, a także pojawienie się tłuszczu w moczu. Jednocześnie brak tłuszczu w moczu nie może jeszcze wskazywać na brak zatorowości tłuszczowej. Osobliwością zatorowości tłuszczowej jest to, że rozwija się i nasila stopniowo. Krople tłuszczu dostają się do płuc (postać płucna), ale mogą przejść przez płuca sieć kapilarna V duże koło krążenie krwi, powodując uszkodzenie mózgu (postać mózgowa). W niektórych przypadkach obserwuje się mieszaną postać zatorowości tłuszczowej, reprezentującą połączenie postaci mózgowej i płucnej. Na postać płucna w zatorowości tłuszczowej dominuje obraz ostry niewydolność oddechowa nie można jednak wykluczyć zaburzeń mózgu. Postać mózgowa charakteryzuje się występowaniem bólów głowy po obowiązkowej przerwie świetlnej, zespół konwulsyjny, śpiączka.

   Zapobieganie zatorowości tłuszczowej polega przede wszystkim na odpowiednim unieruchomieniu urazów i ostrożnym transporcie poszkodowanego.

   Wielki problem Podczas zapewniania opieki medycznej ofiarom urazu wielonarządowego często dochodzi do niezgodności terapii. Tak więc, jeśli w przypadku urazu układu mięśniowo-szkieletowego wskazane jest podanie narkotycznych leków przeciwbólowych w celu złagodzenia bólu zespół bólowy, wtedy, gdy urazy te łączą się z poważnym urazowym uszkodzeniem mózgu, zażywanie narkotyków staje się przeciwwskazane. Obrażenia klatka piersiowa nie pozwala na założenie szyny odwodzącej w przypadku złamania barku, a rozległe oparzenia uniemożliwiają odpowiednie unieruchomienie tego odcinka odlew gipsowy Na współistniejące złamanie. Niekompatybilność terapii powoduje, że czasami leczenie jednego, dwóch lub wszystkich urazów jest zmuszone do przeprowadzenia niekompletnego. Rozwiązanie tego problemu wymaga jasnego określenia zmiany dominującej, opracowania planu leczenia uwzględniającego okresy choroby urazowej, możliwe powikłania wczesne i późne. Oczywiście priorytetem powinno być zachowanie życia ofiary.

2. Cechy przebiegu klinicznego połączonych zmian chorobowych

   Szczególne miejsce, zarówno pod względem ciężkości przebiegu klinicznego, jak i charakteru opieki medycznej świadczonej w przypadku katastrof, zajmują urazy kombinowane, gdy uraz łączy się z narażeniem na działanie substancji radioaktywnych (R) lub toksycznych (CH). To właśnie tu najlepiej objawia się syndrom wzajemnych obciążeń. Ponadto osoby dotknięte chorobą stają się niebezpieczne dla innych. W przypadku masowego napływu, są one oddzielane od ogólnego strumienia ofiar w celu leczenia sanitarnego. Z tego powodu w niektórych przypadkach zapewnienie im opieki medycznej jest opóźnione.

   1. Połączone obrażenia popromienne

      Zgromadzone doświadczenie w ocenie wpływu promieniowania jonizującego na człowieka pozwala sądzić, że zewnętrzne promieniowanie gamma w jednorazowej dawce 0,25 Gy (1 Gy -100 rad) nie powoduje zauważalnych odchyleń w organizmie osoby napromienianej; dawka 0,25 do 0,5 Gy może powodować niewielkie, przejściowe odchylenia w składzie krew obwodowa, dawka od 0,5 do 1 Gy powoduje objawy zaburzenia autonomiczne oraz łagodny spadek liczby płytek krwi i leukocytów.

      Dawka progowa zewnętrznego równomiernego napromieniowania dla manifestacji ostrej choroba popromienna czy ja gr.

      Są 4 okresy przebieg klinicznyłączne uszkodzenie popromienne:

      Podstawowy okres reakcji (od kilku godzin do 1-2 dni) objawia się nudnościami, wymiotami, przekrwieniem błon śluzowych i skóry ( oparzenie radiacyjne). W ciężkich przypadkach rozwija się zespół dyspeptyczny, problemy z koordynacją, pojawić się objawy oponowe. W tym samym

      Z biegiem czasu objawy te mogą być maskowane objawami uszkodzeń mechanicznych lub termicznych.

      Okres ukryty lub ukryty charakteryzują się objawami urazów niepromieniowych (przeważają objawy urazów mechanicznych lub termicznych). W zależności od nasilenia uraz popromienny Czas trwania tego okresu wynosi od 1 do 4 tygodni, jednak obecność poważnych obrażeń mechanicznych lub termicznych skraca jego czas trwania.

      W okres największego nasilenia ostrej choroby popromiennej ofiary doświadczają wypadania włosów i rozwijają się zespół krwotoczny. We krwi obwodowej - agranulocytoza, leukopenia, trombocytopenia. Okres ten charakteryzuje się zaburzeniem trofizmu i regeneracyjną regeneracją tkanek. W ranach pojawia się martwica, przeszczepy są odrzucane, a rany ropieją. Istnieje duże ryzyko uogólnienia zakażenia rany i powstania odleżyn.

      Czas wyzdrowienia zaczyna się od normalizacji hematopoezy. Okres rehabilitacji trwa zwykle od miesiąca do roku. Długi czas utrzymuje się astenia i zespoły neurologiczne.

      Wybierz 4 stopień dotkliwości połączone obrażenia popromienne (w połączeniu z urazami mechanicznymi lub oparzeniami).

      Pierwszy stopień (łagodny) rozwija się w wyniku łagodnego urazu mechanicznego lub oparzenia I-II stopnia do 10% powierzchni ciała w połączeniu z napromienianiem w dawce 1-1,5 Gy. Reakcja pierwotna rozwija się 3 godziny po napromienianiu, okres utajony trwa do 4 tygodni. Takie ofiary z reguły nie wymagają specjalistycznej opieki medycznej. Prognozy są korzystne.

      Drugi stopień (umiarkowany) rozwija się w wyniku połączenia urazów łagodnych lub powierzchownych (do 10%) i głębokich (3- 5%) oparzenia napromienianiem w dawce 2-3 Gy. Reakcja pierwotna rozwija się po 3-5 godzinach, okres utajony trwa 2-3 tygodnie. Rokowanie zależy od terminowości świadczenia specjalistyczną pomoc, pełny powrót do zdrowia następuje tylko u 50% ofiar.

      Trzeci stopień (ciężki) rozwija się w wyniku połączenia urazów mechanicznych lub oparzeń głębokich do 10% powierzchni ciała przy naświetlaniu dawką 3,5-4 Gy. Reakcja pierwotna rozwija się po 30 minutach i towarzyszy jej częste wymioty i silne bóle głowy. Okres utajony trwa 1-2 tygodnie. Prognozy są wątpliwe pełne wyzdrowienie z reguły nie występuje.

      Czwarty stopień (bardzo ciężki) rozwija się, gdy uraz mechaniczny lub głębokie oparzenie przekraczające 10% powierzchni ciała łączy się z napromieniowaniem dawką większą niż 4,5 Gy. Reakcja pierwotna rozwija się w ciągu kilku minut i towarzyszą jej niekontrolowane wymioty. Prognozy są niekorzystne.

      Tym samym, ze względu na manifestację zespołu wzajemnego zaostrzenia, dawka promieniowania konieczna do wystąpienia tego samego stopnia ciężkości urazu w przypadku urazów kombinowanych jest o 1-2 Gy niższa niż w przypadku izolowanego urazu popromiennego.

      Zakażenie ran substancjami radioaktywnymi (pyłem radioaktywnym lub innymi cząsteczkami dostającymi się do rany). powierzchnia rany) sprzyja rozwojowi zmian martwiczych w tkankach na głębokości do 8 mm. Regeneracja naprawcza zostaje zakłócona, z reguły rozwija się infekcja rany, w wyniku której bardzo prawdopodobne jest powstanie owrzodzeń troficznych. Substancje radioaktywne prawie nie są wchłaniane z rany i wraz z wydzieliną z rany szybko przedostają się do bandaża z gazy, gdzie gromadzą się, kontynuując swoje działanie na organizm.

   2. Połączone obrażenia chemiczne

      W przypadku wypadków przy obiektach niebezpiecznych chemicznie możliwe są obrażenia od silnie toksycznych substancji, uduszenie, ogólna toksyczność, efekty neurotropowe i trucizny metaboliczne. Możliwe są kombinacje efektów toksycznych.

      Substancje o właściwościach duszących (chlor, chlorek siarki, fosgen itp.) wpływają przede wszystkim na układ oddechowy. W obrazie klinicznym dominuje obrzęk płuc.

      Generalnie substancje toksyczne różnią się charakterem działania na organizm. Mogą blokować funkcję hemoglobiny (tlenku węgla), mają działanie hemolityczne

      jeść (wodór arsenowy), renderować skutki toksyczne na tkaninie (kwas cyjanowodorowy, dinitrofenol).

      Substancje o działaniu neurotropowym działają na przewodzenie i transmisję Impulsy nerwowe

      (dwusiarczek węgla, związki fosforoorganiczne: tiofos, dichlorfos itp.).

      Trucizny metaboliczne obejmują substancje powodując zakłócenia reakcje syntetyczne i inne reakcje metaboliczne (bromometan, dioksyny).

      Ponadto niektóre substancje mają działanie duszące i ogólnie toksyczne (siarkowodór), duszące i neurotropowe (amoniak).

      Udzielając pomocy ofiarom, należy wziąć pod uwagę możliwość przedostania się substancji toksycznych do rany.

      Jeśli trwałe substancje toksyczne dostaną się do rany lub nienaruszonej skóry działanie parzące(gaz musztardowy, lewizyt) rozwijają się głęboko zmiany martwicze dochodzi do zakażenia rany i jej regeneracja jest znacznie zahamowana. Resorpcyjne działanie tych substancji pogarsza przebieg wstrząsu i sepsy.

      Substancje toksyczne dla fosforanów organicznych (saryna, soman) nie wpływają bezpośrednio procesy lokalne płynący w ranie. Jednak już po 30-40 minutach pojawia się ich efekt resorpcyjny (źrenice zwężają się, wzrasta skurcz oskrzeli, obserwuje się migotanie poszczególnych grup mięśni, aż do zespołu konwulsyjnego). Śmierć w ciężkich przypadkach może nastąpić w wyniku porażenia ośrodka oddechowego.

3. Cechy udzielania pomocy ofiarom urazu wielonarządowego

   Nasilenie uszkodzeń, częstotliwość rozwoju zagrażający życiu stany z urazami wielonarządowymi, duża liczba zgony sprawiają, że szybkość i adekwatność opieki medycznej są szczególnie ważne. Jego podstawą jest zapobieganie i walka z wstrząsem, ostrą niewydolnością oddechową, śpiączką, ponieważ najczęściej konieczne jest udzielenie pomocy ofiarom w pierwszym i drugim okresie traumatycznej choroby. Jednocześnie wielowariantowość urazu wielonarządowego, specyficzne czynniki uszkadzające, trudność diagnozy i niezgodność terapii doprowadziły do ​​​​pewnych cech.

   1. Pierwsza pomoc medyczna i pierwsza pomoc

      Realizowany jest cały możliwy zakres działań przeciwwstrząsowych. W źródle uszkodzeń radioaktywnych lub chemicznych ofiarę zakłada się na maskę gazową, respirator lub jako ostateczność maska ​​z gazy zapobiegająca przedostawaniu się kropel środków chemicznych lub cząstek radioaktywnych Drogi oddechowe. Otwarte obszary ciała, które zostały narażone na działanie środków chemicznych, leczone są za pomocą indywidualnego pakietu antychemicznego. Dla wielu uraz kości Ze względu na ryzyko zatorowości tłuszczowej, do unieruchomienia w transporcie należy podchodzić ze szczególną ostrożnością.

   2. Pierwsza pomoc

      Zaatakowane czynniki lub substancje radioaktywne są niebezpieczne dla innych, dlatego są natychmiast oddzielane od ogólnego przepływu i przesyłane na miejsce częściowa higiena. W przypadku uszkodzeń radioaktywnych ofiary, których tło radioaktywne przekracza 50 mR/h w odległości 1,0–1,5 cm od powierzchni skóry, uważa się za niebezpieczne dla innych. Ponadto, ponieważ RV i OM gromadzą się w opatrunku, wszystkie ofiary są leczone w szatni wymianę opatrunku na opatrunek na ranę. Jeśli znany jest czynnik uszkadzający, rany są myte i leczone skóra specjalne rozwiązania (na przykład pod wpływem gazu musztardowego skórę traktuje się 10% alkoholem, a rany - 10% roztwory wodne chloramina; w przypadku dotknięcia lewizytem ranę leczy się roztworem Lugola, a skórę jodem), jeśli nie jest znana - izotonicznym roztworem chlorku sodu. Aby złagodzić objawy reakcji pierwotnej, podaje się tabletkę etaprazyny (lek przeciwwymiotny). W zależności od charakteru uszkodzeń mechanicznych lub termicznych przeprowadzana jest dalsza segregacja i pomoc. Ofiary z IV stopniem kombinowanych obrażeń popromiennych pozostają w leczeniu objawowym.

   3. Wykwalifikowana opieka medyczna

      Osoby dotknięte RV i uporczywymi czynnikami kierowane są na pełne leczenie sanitarne (mycie całego ciała wodą z mydłem). Większość to ofiary szoku różnym stopniu grawitacja, która posłuży jako podstawa do sortowania.

      Ważną cechą jest podejście do pierwotnego chirurgicznego leczenia ran. U osób dotkniętych RV i OV operacja ta należy do środków nie trzeciego, ale drugiego etapu, ponieważ opóźnienie doprowadzi do pogorszenia negatywny wpływ te substancje. Podstawowy oczyszczenie ma na celu nie tylko zapobieganie rozwojowi infekcji rany, ale także usuwanie substancji i środków radioaktywnych z powierzchni rany.

      W przypadku umiarkowanego do ciężkiego kombinowanego uszkodzenia popromiennego, na każdą ranę po pierwotnym leczeniu chirurgicznym zakłada się szwy pierwotne.

      Wynika to z faktu, że jest to konieczne do osiągnięcia pierwotne uzdrowienie przed początkiem szczytu choroby popromiennej. Zmniejsz niebezpieczeństwo powikłania infekcyjne Dzięki tej taktyce pomaga przedłużone wycięcie tkanki miękkiej podczas leczenia chirurgicznego.

   4. Specjalistyczna opieka medyczna

Świadczenie specjalistycznej opieki medycznej ofiarom urazu wielonarządowego odbywa się w zależności od dominującej zmiany chorobowej. Pomoc udzielana jest we wszystkich okresach choroby pourazowej, na pierwszy plan wysuwa się walka z powikłaniami ran, a w przyszłości – kwestie rehabilitacji pacjenta.

Pytania do samokontroli

Które z poniższych urazów zalicza się do urazów mieszanych?

a) zamknięte złamanie prawej kości udowej, otwarte złamanie lewej kości udowej i kości piszczelowej; b) oparzenie II stopnia przedramienia, złamanie promień V typowe miejsce;

c) złamanie żeber IV-VI po stronie prawej, wstrząśnienie mózgu; d) złamanie kości miednicy z uszkodzeniem pęcherza.




Wskaż ciężkość połączonego urazu popromiennego ofiary złamanie zamknięte kość ramienna i napromieniowanie dawką 2,5 Gy.

a) I stopień (łagodny);

b) II stopień (umiarkowany); V) III stopień(ciężki);

d) stopień IV (bardzo ciężki).




Określ urazy, w których dominuje złamanie kości miednicy. a) złamanie kość łonowa, złamanie biodra środkowy trzeci;

b) Złamanie miednicy typu Malgenya, pęknięcie śledziony;

c) centralne zwichnięcie stawu biodrowego, złamanie szyjki kości ramiennej; d) złamanie miednicy typu Malgenya, oparzenie dłoni III-IV stopnia; e) pęknięcie spojenia, krwiak śródczaszkowy.




Które z poniższych wchodzi w zakres pierwszego opieka medyczna z połączonymi obrażeniami popromiennymi?

a) zapobiegawcza transfuzja krwi; b) częściowe leczenie sanitarne;

c) pełne leczenie sanitarne;

d) pierwotne leczenie chirurgiczne rany;

e) podanie odtrutek, antybiotyków i surowicy przeciwtężcowej.




W jakim okresie choroby popromiennej wskazane jest wykonywanie operacji u ofiar (jeśli jest to wskazane)?

a) w okresie utajonym; b) w okresie szczytowym;

c) w okres początkowy; d) operacje nie są dozwolone.

Czy dopuszczalne jest założenie szwów pierwotnych na ranę postrzałową uda z połączonym uszkodzeniem popromiennym? stopień średni powaga?

a) dopuszczalne tylko w przypadku braku złamania postrzałowego; b) dopuszczalne tylko wtedy, gdy rana penetrująca;

c) akceptowalne we wszystkich przypadkach;

d) jest w każdym przypadku niedopuszczalne.




Przy udzielaniu jakiej opieki medycznej należy najpierw zdjąć bandaż ochronny z poszkodowanego z raną tkanki miękkiej barku (bez objawów trwającego krwawienia) i uszkodzeniem przez czynniki fosforoorganiczne?

A) pierwsza pomoc;

b) pierwsza pomoc; c) wykwalifikowaną pomoc; d) pomoc specjalistyczna.




Gdzie należy skierować ofiarę z powikłanym urazem kręgosłupa lędźwiowego i urazem popromiennym w dawce 4 Gy, aby zapewnić wykwalifikowaną opiekę medyczną?

a) przeciwwstrząsowy; b) na salę operacyjną;

c) do działu przetwórstwa specjalnego; d) do szpitala.

Odpowiedzi na pytania dotyczące samokontroli

Rozdział 2. 1 - b; 2-c, d; 3 - b, c; 4 - b, c; 5 -a, c, d, e; 6-c, d; 7 -g.

Rozdział 4. 1 -b; 2 -a, b, c, d, e; 3-a, c, d; 4-c; 5-c; 6-c; 7 - b, c, d, d; 8-b; 9-6; 10 -a, b, d. Rozdział 5. 1 -b, d, e; 2 - b, d; 3 - b, d, d; 4 -a, ok.

Rozdział 6. 1 - b, c; 2-c, d; 3-g; 4-c; 5 -a, c, d; 6-b; 7-c; 8-c; 9 – a, c; 10-b. Rozdział 7. 1 -a, b; 2-d, e; 3-c, d; 4-c, d; 5 - b, d; 6-6.

Rozdział 8. 1 -d, d; 2-a; 3-g; 4 - b, c, d; 5-c; 6-c; 7-a; 8 -a, w.

Rozdział 9. 1 -a, c, d; 2-6; 3-g; 4-d; 5 -a, d; VI wiek

Rozdział 10. 1 -a; 2-g; 3-a, b, c; 4-c; 5 -a, d; 6 - b, c, d; 7 -a, b, c; 8-6, ok. Rozdział 11. 1 - b, d, d; 2 - b, d; 3-g; 4-a; 5-g.

Rozdział 12. 1 -6; 2-a, d; 3 - w; 4-a; 5 B.

Rozdział 13. 1 -c, d; 2 -a, b, c, d, e; 3 - w; 4 - b, c; 5-c; 6-a, c; 7 -a, b, d. Rozdział 14. 1 -d; 2 - b, c, d; 3-b; 4-a, c; 5 cali

Państwowy Uniwersytet Medyczny w Wołgogradzie
Oddział Chirurgii Szpitalnej
POLITRAUMA
szef oświaty
Doktorat Matyukhin V.V.

Definicja pojęcia

Trauma jest naruszeniem integralności i
w rezultacie funkcjonuje tkanka (narząd).
wpływ zewnętrzny, wynik ogólny
wpływ na organizm ludzki
czynniki środowiskowe,
przekroczenie limitu wytrzymałości
struktury biologiczne.

Definicja pojęcia

Uszkodzenie - naruszenie
integralność anatomiczna lub
stan funkcjonalny tkanki,
narządu lub części ciała spowodowanego przez
wpływ zewnętrzny.
Uszkodzenie ma charakter morfologiczny
podłoże urazu.

Definicja pojęcia

Izolowanym (pojedynczym) urazem jest
kontuzja, w której
uszkodzenie tkanek i narządów wewnętrznych
lub segmenty układu mięśniowo-szkieletowego
aparat.

Definicja pojęcia

Uraz wielokrotny to uraz z
jednoczesne pojawienie się dwóch i
więcej obrażeń w jednym
anatomiczny obszar ciała lub jeden
odcinek anatomiczny.

Definicja pojęcia

Jest 7 takich obszarów:
- głowa
- szyja
- pierś
- brzuch
- miednica
- kręgosłup
- górny i dolne kończyny.

Definicja pojęcia

Połączona kontuzja - w tym samym czasie
uszkodzenie dwóch lub więcej narządów
należące do różnych układów anatomicznych i funkcjonalnych.

Definicja pojęcia

Kontuzja łączona to kontuzja z
wystąpienie dwóch lub więcej
traumatyczne ogniska po ekspozycji
różne szkodliwe czynniki.

Definicja pojęcia

Uraz wielorazowy jest ciężki lub skrajny
ciężkie, połączone lub wielokrotne
traumę rozwojową
ostre zaburzenia niezbędny
Funkcje. Jednocześnie wielość i
kombinacja urazów nie
prosta suma obrażeń, ale jakościowo
nowy stan pacjenta
wielonarządowe i wieloukładowe
naruszenia.

10. Definicja pojęcia

Traumatyczna choroba jest
zestaw ogólny i lokalny
zmiany, patologiczne i
reakcje adaptacyjne,
zachodzące w organizmie w okresie od
chwili kontuzji aż do jej ostatecznego zakończenia
wynik.

11. Okresy choroby traumatycznej

I – okres ostrych zaburzeń życiowych
ważne funkcje. Obejmuje czas od
chwili kontuzji do samego końca
środki reanimacyjne.
Czas trwania – pierwsze 12 godzin;
obejmuje przedszpitalne i
Etapy resuscytacji w leczeniu
szpital.

12. Okresy choroby traumatycznej

II – okres względnej stabilizacji
funkcje życiowe.
Czas trwania – 12-48 godzin później
kontuzje; odpowiada scenie
intensywna opieka.

13. Okresy choroby traumatycznej

III – okres możliwego rozwoju
komplikacje. Przedział czasowy – 3-10
dni po kontuzji. Cechuje
dysfunkcja narządów, zagrożenie rozwojowe
niezakaźne i w późniejszych okresach
powikłania infekcyjne.

14. Okresy choroby traumatycznej

IV – okres całkowitej stabilizacji
funkcje życiowe. nie ma
granice czasowe; odpowiada scenie
specjalistyczne leczenie.
V – okres resocjalizacji ofiar.

15. Epidemiologia

16. Epidemiologia

Według najnowszych danych dot
przyczyn zgonów w 2008 r., którymi były
wydany w 2011 r., w 2008 r
Na całym świecie zmarło 57 milionów ludzi.
Od urazów spowodowanych czynnikami zewnętrznymi
przyczyn, zmarło 5 milionów
Człowiek.

17. Epidemiologia

Ciężkie połączone i wielokrotne
urazów w krajach rozwiniętych gospodarczo
krajów wśród przyczyn zgonów
zajmują 3 miejsce i 1 miejsce wśród ludzi
poniżej 40 lat!
Według WHO średnia długość życia
„Nieprzeżyte” życie wśród ofiar w
poniżej 40. roku życia jest 2,7 razy więcej,
niż z chorób
układ sercowo-naczyniowy i
nowotwory razem wzięte.

18. Epidemiologia

Śmiertelność w ciężkim połączeniu
obrażenia wahają się od 44 do 50%, a przy
poważny połączony uraz z
negatywne rokowania na całe życie
sięga 68-80%.
Ponad 1/3 rekonwalescentów,
którzy przeżyli uraz wielonarządowy, stają się
niepełnosprawni.

19. Ocena ciężkości urazu

20. Ocena ciężkości urazu

Oceniając ciężkość urazu, oceń
ciężkość urazu (anatomiczne
skale i wskaźniki) oraz ciężkość stanu
ofiara (skale funkcjonalne
i indeksy).

21. Ocena ciężkości uszkodzeń

szkoda.
Aby obliczyć ISS, ciało dzieli się przez 6
obszary:
1) głowa i szyja
2) twarz
3) klatka piersiowa
4) żołądek, narządy jamy brzusznej i
miednica
5) kości miednicy i kończyn
6) skóry i tkanki miękkie

22. Ocena ciężkości szkody

Stopień ciężkości szkody wyrządzonej osobie
regiony uszeregowane są według systemu 6-punktowego
od 0 do 6:
0 – brak uszkodzeń
1 – lekkie uszkodzenie
2 – średnie obrażenia
3 – poważne uszkodzenie, nie zagrażające
życie
4 - poważne obrażenia, zagrażające życiu
5 – obrażenia krytyczne, w których
przetrwanie jest wątpliwe
6 – uszkodzenie nie do pogodzenia z życiem

23. Ocena ciężkości uszkodzeń

Złamanie obojczyka, mostka, łopatki
2
Złamane żebra (do trzech)
2
Liczne złamania żeber
3
Odma prężna
3
Stłuczenie lub pęknięcie płuc
3
Siniak serca
4
Uraz serca
5
Pęknięcie tchawicy, oskrzeli głównych
5
Pęknięcie aorty
6

24. Ocena ciężkości szkody

ISS – suma kwadratów trzech największych
wysokie wyniki w każdym obszarze
Wstrząs mózgu
1
Kontuzja płuc
Pęknięcie membrany
3
3
Pęknięcie śledziony
4
Złamanie kości przedramienia
2
Złamanie kości udowej
3
ISS=3*3+4*4+3*3=34

25. Ocena ciężkości szkody

ISS (ang. Injury Severity Scale) – skala ciężkości urazu
szkoda:
< 17 - легкие повреждения
17-25 – stabilny
26-40 – granica
>40 - krytyczny

26. Ocena ciężkości stanu

RTS (skorygowany wynik urazu) –
poprawiona skala ciężkości obrażeń:
Ustawienia główne
NPV, min
Zwrotnica
13-15
SBP, mm
Hg
>89
10-29
4
9-12
6-8
76-89
50-75
>29
6-9
3
2
4-5
1-49
1-5
1
3
0
0
0
GCS, punkty

27. Skala śpiączki Glasgow

28. Ocena ciężkości stanu

RTS (skorygowany wynik urazu)< 4 баллов –
wskazania do hospitalizacji w
specjalistyczna traumatologia
Centrum.

29. Ocena ciężkości stanu

Ocena stanu zdrowia)

30. Ocena ciężkości stanu

APACHE (Fizjologia ostra i przewlekła
Ocena stanu zdrowia)

31. Ocena ciężkości stanu

APACHE (Fizjologia ostra i przewlekła
Ocena stanu zdrowia)
< 10 баллов – стабильное состояние
10-20 punktów – stan umiarkowany
>20 punktów – stan krytyczny

32. Egzamin podstawowy Etap pierwszy

Celem pierwszego etapu badania jest
zidentyfikować uszkodzenie, które reprezentuje
bezpośrednie zagrożenie życia
pacjenta i podjąć odpowiednie kroki
eliminacja.

33. Egzamin podstawowy Etap pierwszy

Podczas wstępnego badania
wykonaj szybko (5 minut)
ocena stanu poszkodowanego wg
schemat A B C D E.

34. Egzamin podstawowy Etap pierwszy

A (drogi oddechowe) – uwolnienie dróg oddechowych
ścieżki, kontrola odcinka szyjnego kręgosłupa
kręgosłup
B (oddychanie) – zapewnienie oddychania
C (krążenie) – kontrola krążenia krwi i
przestać krwawić
D (niepełnosprawność) – ocena neurologiczna
status
E (narażenie) – uwolnienie z odzieży

35. Utrzymanie drożności dróg oddechowych

- zaaspirować zawartość dróg oddechowych
sposoby
- podtrzymaj podbródek
- przesuń dolną szczękę do przodu
- jeśli to konieczne, zaintubować tchawicę
- jeśli to konieczne, wykonaj
operacja dla
zapewnienie drożności dróg oddechowych
ścieżki (krkotyreotomia)

36. Utrzymanie drożności dróg oddechowych

37. Utrzymanie drożności dróg oddechowych

38. Zapobieganie urazom rdzenia kręgowego

- półsztywna szyna kołnierza (do
przeprowadzanie kontroli rentgenowskiej)
- specjalne długie, twarde nosze z
rolki
- przytwierdzenie pacjenta do noszy
W przypadku złamań dolnej części klatki piersiowej i
użycie kręgów lędźwiowych sztywnych
nosze bez podpórek puszka
zdestabilizować szkody.

39. Zapobieganie urazom rdzenia kręgowego

40. Oddychanie i wentylacja

- odma prężna: nie
szmery oddechowe, duszność,
bębenkowy dźwięk perkusyjny; możliwy
także obrzęk żył szyjnych i przemieszczenie
tchawicy w kierunku zdrowego płuca
- napięty krwiak opłucnowy: nieobecność
dźwięki oddechu; również możliwe
przesunięcie tchawicy w stronę zdrową
płuca, przytępienie dźwięku perkusyjnego,
niestabilna hemodynamika

41. Oddychanie i wentylacja

42. Oddychanie i wentylacja płuc

- okienkowe złamanie żebra: paradoksalne
oddech
- otwarta odma opłucnowa: ssanie
powietrze przez ranę ściany klatki piersiowej
- tamponada serca: niestabilna
hemodynamika, strach przed śmiercią, obrzęk
żyły szyi (jeśli nie ma znaczących
spadek BCC)

43. Oddychanie i wentylacja

44. Oddychanie i wentylacja płuc

Powyższe stany
wykryte podczas badania fizykalnego
badania.
Leczenie rozpoczyna się bez
Potwierdzenie rentgenem.

45. Oddychanie i wentylacja

- tlen jest absolutnie niezbędny do życia,
ma silne działanie inotropowe,
dlatego musi to robić bez ograniczeń
- w przypadku tamponady serca, terapii infuzyjnej
i perikardiocentezy mogą chwilowo poprawić
stanu pacjenta, ale jest zwykle wymagane
pilna operacja

46. ​​​​Oddychanie i wentylacja

47. Oddychanie i wentylacja

- brak szmerów oddechowych u pacjenta
z zaburzeniami hemodynamicznymi wymaga
awaryjne nakłucie opłucnej
późniejszy drenaż opłucnej
ubytki
- podczas udzielania doraźnej pomocy medycznej
pomoc jama opłucnowa zazwyczaj
odprowadzany do 5. przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż przedniej lub
linia środkowo-pachowa

48. Oddychanie i wentylacja płuc

49. Oddychanie i wentylacja płuc

- z reguły z całkowitym krwiakiem opłucnowym
składniki muszą zostać przetoczone
krew
- jeśli to możliwe, krew z opłucnej
ubytki są zbierane i wykorzystywane
odwrotna transfuzja (reinfuzja)

50. Oddychanie i wentylacja

- po każdej interwencji należy ją powtórzyć
ocenić skuteczność wentylacji
- wiarygodne metody oceny efektywności
wentylacja to:
pulsoksymetria, kapnografia, badania
gazometrię krwi tętniczej

51. Oddychanie i wentylacja płuc

- należy upewnić się, że jest on prawidłowy
położenie śródtchawicy i drenażu
rurki (w razie potrzeby przeprowadzić
Rentgen klatki piersiowej)

52. Oddychanie i wentylacja płuc

53. Krążenie krwi

Podczas udzielania pomocy medycznej w nagłych przypadkach
pomaganie pacjentom z traumą, szokiem w ogóle
przypadki należy rozważyć
krwotoczny.

54. Krążenie krwi

Objawy upośledzonej perfuzji tkanek:
- blada, zimna skóra, lepki pot
- powolny nawrót kapilarny
po naciśnięciu
- depresja świadomości
- zmniejszona diureza (<0,5 мл/кг/ч)
- słaby lub nitkowaty puls

55. Krążenie krwi

Najczęstszym objawem jest tachykardia
wstrząs krwotoczny.
Nie można oceniać obecności szoku tylko na podstawie
poziom ciśnienia krwi
- u osób starszych może wystąpić ciężki wstrząs, gdy
stosunkowo normalne ciśnienie krwi
- u dzieci spadek ciśnienia krwi jest największy
późny objaw szoku

56. Krążenie krwi

Skurczowe ciśnienie krwi, jeśli jest utrzymane
pulsacje:
- na tętnicy szyjnej ≥ 60 mm Hg.
- na tętnicy udowej ≥ 70 mm Hg.
- na tętnicy promieniowej ≥ 80 mm Hg.
- na tętnicy grzbietowej stopy ≥ 100 mm Hg.

57. Krążenie krwi

W przypadku wstrząsu krwotocznego jest to konieczne
znaleźć źródło krwawienia
- pacjent jest badany ze wszystkich stron
od stóp do głów
- podczas badania fizykalnego
ocenić integralność kości
kończyny i miednica
- informacyjne: USG jamy brzusznej i
jamy opłucnej, Ro-grafia
klatka piersiowa i miednica, diagnostyka
płukanie otrzewnej

58. Krążenie krwi

Płyn w
przestrzeń
Morrisona
Płyn w
Douglasa
kieszeń

59. Krążenie krwi

60. Krążenie krwi

Krwawienie zewnętrzne zostaje zatrzymane
uciskanie (bandaż uciskowy, opaska uciskowa).
Jeżeli w ranie widoczne jest krwawiące naczynie, należy
można go zabandażować.
W przypadku niestabilnych złamań miednicy, np
aby zmniejszyć zużycie objętości
prześcieradło, które jest ściśle związane
wokół miednicy pacjenta (antywstrząsowa
bandaż miednicy).

61. Krążenie krwi

62. Krążenie krwi

Założone są dwa cewniki żylne
duża średnica.
Dorosłym przepisuje się 2 litry soli fizjologicznej
roztwory w postaci szybkiego wlewu dożylnego.
Dzieciom podaje się szybki wlew z
obliczenie 20 ml/kg.
Wszystkie płyny do infuzji dożylnej muszą być
się rozgrzać.
W razie potrzeby (Hb<70 г/л) проводят
transfuzja czerwonych krwinek.

63. Badanie neurologiczne

- ocenić za pomocą skali Glasgow Coma Scale.
- ocenić wielkość źrenic i ich reakcję
w światło
- ocenić reakcje motoryczne i ich reakcje
symetria
- wykonać tomografię komputerową głowy (przeciwwskazane
z niestabilną hemodynamiką)

64. Wyzwolenie od ubrań

Aby w pełni zbadać pacjenta i
wykryje wszystkie uszkodzenia, należy je usunąć
wszystkie jego ubrania.
U pacjenta urazowego może wystąpić hipotermia
Prowadzić do śmierci.
Najbardziej niezawodny sposób zapobiegania
hipotermia - zatrzymanie krwawienia.
Wszystko powinno być ciepłe: chore
przykryć nagrzanym
kocem i umieszczoną w ciepłym pomieszczeniu,
roztwory podgrzewa się przed podaniem dożylnym.

65. Badania i interwencje przeprowadzone w pierwszym etapie

- dekompresja żołądka
- cewnikowanie pęcherza
- cewnikowanie żył centralnych
- EKG
- pulsoksymetria
- Ro (CT) klatki piersiowej, miednicy
- USG
- badania laboratoryjne (grupa krwi,
Hb, Ht, koagulogram, biochemia, GAK, badania
za alkohol i narkotyki)
- kapnografia

66. Drugi etap egzaminu

Drugi etap egzaminu obejmuje
zbieranie historii i szybkie, ale
dokładne badania to nie to
powinien opóźnić start
specjalistyczną pomoc.

67. Historia

Z - choroby
A – alergia
L - leki
P - ostatni posiłek
O - okoliczności urazu
M - mechanizm urazu

68. Drugi etap egzaminu

Głowa – obejrzyj i dotknij
skórę głowy, aby uniknąć ran
i otwarte złamanie kości czaszki.
Oczy – pacjent pytany jest w świadomości,
czy on dobrze widzi? Pacjent jest nieprzytomny
musisz chronić swoje oczy.
Uszy - zbadaj małżowinę uszną,
przewód słuchowy zewnętrzny i błona bębenkowa
membranę po obu stronach, oceń ostrość
przesłuchanie
Twarz – dokładnie zbadana i obmacana
twarz.

69. Drugi etap egzaminu

Szyja – podczas badania asystent powinien
trzymaj głowę i szyję w pozycji neutralnej
pozycja Podczas badania przodu
powierzchnie szyi zwracają uwagę
bolesność krtani, obrzęk i trzeszczenie
tekstylia. Palpacja tylnej powierzchni
pozwala zidentyfikować deformacje i
ból.
Klatka piersiowa i brzuch - oględziny, palpacja,
perkusja i osłuchiwanie.

70. Drugi etap egzaminu

Narządy płciowe, krocze i tył
przejście - sprawdź i dotknij.
Układ mięśniowo-szkieletowy – zbadany
wszystkie kończyny, oceń motorykę
reakcje, wrażliwość i ukrwienie.
Badane są plecy i kręgosłup
dotykaj pleców, ostrożnie tocząc się
stronie pacjenta.
Układ nerwowy – ocenia mięśnie
siła, symetria reakcji motorycznych
i wrażliwość.

71. Przedwczesne wykrycie

- uszkodzenia, którego identyfikacja wymaga
kontakt z pacjentem
- uszkodzenie narządów pustych
- zespół tunelowy
- uszkodzenie membrany
- złamanie kręgu
- uszkodzenie więzadeł
- złamania kości dystalnych
odnóża
- uszkodzenie nerwów
- rany skóry głowy

72. Leczenie

73. Okresy leczenia

- okres resuscytacji (pierwsze 3 godziny)
- pierwszy okres eksploatacji (do 72
godziny), w czasie których występują
operacji ze względów ratujących życie
- okres stabilizacji (do kilku
dni)
- drugi okres operacyjny (okres
opóźnione interwencje)
- okres rehabilitacji

74. Okres reanimacji

Priorytetowymi problemami są uduszenie,
zatrzymanie akcji serca, obfite
krwawienie, napięcie lub
otwarta odma opłucnowa.
Przeprowadź aktywną inwazję
diagnostyka chirurgiczna: nakłucie
jama opłucnowa, laparocenteza,
torakoskopia, laparoskopia,
nakłucie kręgosłupa, trepanacja
czaszki, unieruchomienie złamań.

75. Okres reanimacji

Intensywna terapia szoku:
- odszkodowanie BCC
- korekta kwasicy metabolicznej
- rozszerzenie naczyń
- znieczulenie i sedacja
- Terapia tlenowa
- oddychanie i wentylacja płuc pod
dodatnie ciśnienie
- wpływ na układ hemostatyczny
- zapobieganie uszkodzeniom narządów

76. Pierwszy okres operacyjny

- torakotomia w toku
krwawienie śródopłucnowe,
tamponada serca
- laparotomia w jamie brzusznej
krwawienie, uszkodzenie aorty i
duże naczynia, pęknięcie wątroby
i śledziona
- operacje na wielkich statkach
jeśli są uszkodzone (podwiązanie,
szew naczyniowy, zespolenie, tymczasowe
przetok)
- amputacja kończyny

77. Pierwszy okres operacyjny

- laminektomia, odchylanie i stabilizacja
kręgosłup z niestabilnością
złamania z deficytami neurologicznymi
- leczenie ran miednicy, fiksacja zewnętrzna
w przypadku niestabilnych złamań miednicy
pierścienie
- stabilna synteza wszystkich pęknięć
(głównie biodra)
- fasciotomia z powodu zespołu przedziałowego
- chirurgiczne leczenie krwawień
rany

78. Okres stabilizacji

- monitoring i ekspresowa kontrola
funkcje życiowe
- utrzymanie mechanizmów obronnych organizmu,
wymiana płynów, białek, nośników
energia
- tymczasowa wymiana żywotna
funkcje organizmu
- zapobieganie lub korygowanie
dysfunkcja wielu narządów

79. Okres operacji odroczonych

- leczenie rany
- chirurgiczne leczenie powikłań
- operacje renowacyjne
- ostateczna stabilizacja złamań

80. Okres rehabilitacji

Miesiące rehabilitacji dla ocalałych
ofiary w warunkach
wyspecjalizowane ośrodki.

81. Wieloetapowa taktyka chirurgiczna „Kontrola uszkodzeń”

82. Wieloetapowa taktyka chirurgiczna „Kontrola uszkodzeń”

Wieloetapowa taktyka chirurgiczna –
zaprogramowany wieloetapowo
traktowanie dostarczonych ofiar
w szpitalu w stanie krytycznym,
wykorzystanie tradycyjnych
podejścia związane z
niekorzystne wyniki.

83. Wieloetapowa taktyka chirurgiczna „Kontrola uszkodzeń”

ISS, punkty
GCS, punkty
System. Ciśnienie krwi mmHg
Tętno
NPV
Hb, g/l
Ht,%
Liczba pacjentów,%
>40
<7
<60
>120
Duszność
<60
<18
15

84. Wieloetapowa taktyka chirurgiczna „Kontrola uszkodzeń”

- niemożność zatamowania krwawienia
w sposób bezpośredni, zwłaszcza jeśli tak jest
wieloogniskowe i wielojamowe
źródła
- urazy kombinowane i wielokrotne
kilka obszarów anatomicznych,
jednakowe pod względem ważności i priorytetu
- uszkodzenia wymagające kompleksowości
interwencje rekonstrukcyjne

85. Wieloetapowa taktyka chirurgiczna „Kontrola uszkodzeń”

- duża ilość uszkodzeń wewnętrznych
narządy, w których radykalne
korekta przekracza fizjologię
granice ofiary
- niestabilność hemodynamiczna,
niestabilność elektryczna mięśnia sercowego
- obecność ostrej masywnej utraty krwi (45 l)

86. Wieloetapowa taktyka chirurgiczna „Kontrola uszkodzeń”

- ciężkie zaburzenia homeostazy z
rozwój hipotermii (temperatura ciała
<35ºС), метаболического ацидоза (рН <7,3),
ciężka koagulopatia
- obecność dodatkowego obciążającego
czynniki u krytycznie chorego pacjenta
stan (czas pracy
interwencje powyżej 90 min., objętość
transfuzja krwi powyżej 10 dawek
masa czerwonych krwinek)

87. Wieloetapowa taktyka chirurgiczna „Kontrola uszkodzeń”

Pierwsza faza to wdrożenie „zmniejszonego”
pilna operacja w celu diagnozy
katastrofalne szkody, zastosowanie
Najprostsze metody zatrzymania
krwawienie i szybka eliminacja
zidentyfikowane uszkodzenia za pomocą
nowoczesne urządzenia.

88. Wieloetapowa taktyka chirurgiczna „Kontrola uszkodzeń”

Zatrzymanie krwawienia:
- zastosowanie na krwawiące naczynie
ligatury, zaciski lub zastosowanie boczne
szew naczyniowy, tymczasowy bajpas,
podwiązanie
- resekcja, tamponada, aplikacja
żele hemostatyczne, gąbki, trombina z
krwawienie z narządów miąższowych
- angiografia, embolizacja uszkodzonych
statek kontynuując, pomimo
wykonana interwencja, krwawienie

89. Wieloetapowa taktyka chirurgiczna „Kontrola uszkodzeń”

Zatrzymanie krwawienia:

90. Wieloetapowa taktyka chirurgiczna „Kontrola uszkodzeń”

Zatrzymanie krwawienia:

91. Wieloetapowa taktyka chirurgiczna „Kontrola uszkodzeń”

Zatrzymanie krwawienia:

92. Wieloetapowa taktyka chirurgiczna „Kontrola uszkodzeń”

Zatrzymanie skażenia bakteryjnego:
- wyeliminowano urazy narządów pustych
poprzez nałożenie ligatury, sprzętu
resekcja, zamknięcie zszywaczem
- jeśli przewód żółciowy wspólny jest uszkodzony, powstaje
końcowa choledochostomia lub prosta
drenaż
- w przypadku uszkodzenia trzustki
użyj szeroko zamkniętego
drenaż ssący

93. Wieloetapowa taktyka chirurgiczna „Kontrola uszkodzeń”

94. Wieloetapowa taktyka chirurgiczna „Kontrola uszkodzeń”

Tymczasowe zamknięcie jamy brzusznej:
- szycie jest najkorzystniejsze
Tylko skóra z ciągłym szwem przy użyciu nici
materiał niewchłanialny
- ze zwiększonym ciśnieniem w jamie brzusznej
ciśnienie użyj wielowarstwowego
bandaże samoprzylepne, cienki klej
folie plastikowe, siatki

95. Wieloetapowa taktyka chirurgiczna „Kontrola uszkodzeń”

96. Wieloetapowa taktyka chirurgiczna „Kontrola uszkodzeń”

wykonanie wentylacji mechanicznej, identyfikacja
istniejące szkody.

97. Wieloetapowa taktyka chirurgiczna „Kontrola uszkodzeń”

Faza druga – kontynuacja działań
intensywna pielęgnacja w celu maksymalizacji
szybka stabilizacja hemodynamiki,
temperatura ciała, korekcja koagulopatii,
wykonywanie wentylacji mechanicznej, monitorowanie jamy brzusznej
ciśnienie, identyfikacja dostępnych
szkoda.

98. Wieloetapowa taktyka chirurgiczna „Kontrola uszkodzeń”

Trzecia faza to reoperacja,
usunięcie urządzeń tymczasowych (tampony,
tymczasowe zastawki naczyniowe), powtarzane
audyt i renowacja
operacje (rekonstrukcja naczyń,
przywrócenie przewodu żołądkowo-jelitowego, anatomiczne
resekcja wątroby).

Polytrauma w literaturze angielskiej - uraz wielonarządowy, uraz wielonarządowy.

Uraz kombinowany to zbiorowa koncepcja obejmująca następujące rodzaje urazów:

• wielokrotne - uszkodzenie więcej niż dwóch narządów wewnętrznych w jednej jamie lub więcej niż dwóch form anatomicznych i funkcjonalnych (segmentów) układu mięśniowo-szkieletowego (na przykład uszkodzenie wątroby i jelit, złamanie kości udowej i przedramienia),
• połączone - jednoczesne uszkodzenie dwóch lub więcej obszarów anatomicznych dwóch jam lub uszkodzenie narządów wewnętrznych i układu mięśniowo-szkieletowego (na przykład śledziona i pęcherz, narządy klatki piersiowej i złamania kończyn, urazowe uszkodzenie mózgu i uszkodzenie kości miednicy),
• połączone - uszkodzenia spowodowane czynnikami traumatycznymi o różnym charakterze (mechanicznymi, termicznymi, promieniowaniem), a ich liczba jest nieograniczona (na przykład złamanie kości udowej i oparzenie dowolnej części ciała).

Kod ICD-10

Należy stosować zasadę wielokrotnego kodowania urazów w możliwie najszerszym zakresie.Rury łączone dla urazów wielokrotnych stosuje się, gdy nie ma wystarczającej szczegółowości charakteru poszczególnych urazów lub w pierwotnych opracowaniach statystycznych, gdy wygodniej jest zarejestrować pojedynczy kod; w pozostałych przypadkach wszystkie elementy urazu należy kodować oddzielnie

T00 Powierzchowne urazy obejmujące kilka obszarów ciała

• T01 Otwarte rany obejmujące wiele obszarów ciała
• T02 Złamania obejmujące kilka obszarów ciała
• T03 Zwichnięcia, skręcenia i uszkodzenia aparatu torebkowo-więzadłowego stawów obejmujące kilka okolic ciała
• T04 Zmiażdżone obrażenia obejmujące kilka obszarów ciała
• T05 Amputacje urazowe obejmujące kilka obszarów ciała
• T06 Inne urazy obejmujące wiele obszarów ciała, niesklasyfikowane gdzie indziej
• T07 Mnogie urazy, nieokreślone

W przypadku obrażeń łączonych konieczne może być zakodowanie obrażeń spowodowanych innymi czynnikami:

• T20-T32 Oparzenia termiczne i chemiczne
• T33-T35 Odmrożenie

Czasami niektóre powikłania urazu wielonarządowego są kodowane osobno.

• T79 Niektóre wczesne powikłania urazów niesklasyfikowane gdzie indziej

Epidemiologia urazów wielonarządowych

Według WHO co roku na całym świecie z powodu urazów umiera nawet 3,5 miliona ludzi. W krajach rozwiniętych gospodarczo urazy zajmują trzecie miejsce na liście przyczyn zgonów, w Rosji - drugie.W Rosji u mężczyzn do 45. roku życia i u kobiet do 35. roku życia urazy są główną przyczyną zgonów, przy czym 70% przypadków to poważne obrażenia złożone. Ofiary urazów wielonarządowych stanowią 15-20% ogólnej liczby pacjentów z urazami mechanicznymi.Występowanie urazów wielonarządowych podlega znacznym wahaniom i zależy od specyficznych warunków danego obszaru (wskaźniki demograficzne, cechy produkcyjne, przewaga obszarów wiejskich lub miejskich populacji itp.). Jednak ogólnie rzecz biorąc, na świecie można zaobserwować tendencję do wzrostu liczby ofiar urazów wielonarządowych. W ciągu ostatniej dekady częstość występowania urazów wielonarządowych wzrosła o 15%. Śmiertelność w tym przypadku wynosi 16-60%, aw ciężkich przypadkach - 80-90%. Według amerykańskich badaczy w 1998 roku na skutek różnych urazów zmarło 148 tys. Amerykanów, a śmiertelność wynosiła 95 przypadków na 100 tys. ludności. W Wielkiej Brytanii w 1996 roku odnotowano 3740 zgonów w wyniku poważnych urazów, co stanowi 90 przypadków na 100 tys. mieszkańców. W Federacji Rosyjskiej nie przeprowadzono zakrojonych na szeroką skalę badań epidemiologicznych, jednak według wielu autorów liczba śmiertelnych przypadków urazów wielonarządowych na 100 tys. mieszkańców wynosi 124–200 (ostatnia liczba dotyczy dużych miast). Szacunkowy koszt leczenia urazów w ostrej fazie w Stanach Zjednoczonych wynosi 16 miliardów dolarów rocznie (drugi najwyższy koszt w branży medycznej). Całkowita strata ekonomiczna spowodowana obrażeniami (biorąc pod uwagę śmierć i niepełnosprawność ofiar, utracone dochody i podatki oraz koszty opieki medycznej) w Stanach Zjednoczonych wynosi 160 miliardów dolarów rocznie. Około 60% ofiar nie dożywa wykwalifikowanej opieki medycznej, lecz umiera w krótkim czasie od urazu (na miejscu). Wśród pacjentów hospitalizowanych największą śmiertelność obserwuje się w ciągu pierwszych 48 godzin, co wiąże się z rozwojem masywnej utraty krwi, wstrząsu, uszkodzenia ważnych narządów i ciężkiego TBI. W przyszłości głównymi przyczynami zgonów będą powikłania infekcyjne, sepsa i MODS. Pomimo osiągnięć współczesnej medycyny, w ciągu ostatnich 10-15 lat śmiertelność z powodu urazów wielonarządowych na oddziałach intensywnej terapii nie uległa zmniejszeniu. 40% ofiar, które przeżyły, pozostaje niepełnosprawnych. W większości przypadków cierpi na to ludność pracująca w wieku 20–50 lat, a liczba mężczyzn jest około 2 razy większa niż kobiet. Urazy u dzieci odnotowuje się w 1-5% przypadków. Noworodki i niemowlęta częściej ucierpią w wypadkach drogowych jako pasażerowie, a w starszym wieku – jako rowerzyści i piesi. Oceniając szkody spowodowane urazami wielonarządowymi, należy zauważyć, że pod względem liczby utraconych lat znacznie przewyższają one szkody spowodowane chorobami sercowo-naczyniowymi, onkologicznymi i zakaźnymi łącznie.

Przyczyny urazu wielonarządowego

Najczęstszą przyczyną urazów łączonych są wypadki samochodowe i kolejowe, upadki z wysokości, gwałtowne obrażenia (w tym rany postrzałowe i od wybuchów min itp.). Według niemieckich badaczy w 55% przypadków urazy wielonarządowe są następstwem wypadku, w 24% - urazów przy pracy i zajęć na świeżym powietrzu, w 14% - upadków z wysokości. Najbardziej złożone kombinacje urazów występują po wypadkach drogowych (57%), przy czym urazy klatki piersiowej występują w 45% przypadków, TBI w 39%, a urazy kończyn w 69%. TBI, urazy klatki piersiowej i jamy brzusznej (zwłaszcza z krwawieniem, które nie zostało zatrzymane na etapie przedszpitalnym) są uważane za istotne dla rokowania. Uszkodzenie narządów jamy brzusznej i kości miednicy jako składnik urazu wielonarządowego występuje w 25-35% wszystkich przypadków (w 97% są one zamknięte). Ze względu na dużą częstość występowania urazów i krwawień tkanek miękkich, śmiertelność w przypadku urazów miednicy wynosi 55% przypadków. Urazy kręgosłupa jako składowa urazów wielonarządowych występują w 15-30% przypadków, dlatego u każdego nieprzytomnego pacjenta podejrzewa się uraz kręgosłupa.

Mechanizm urazu ma istotny wpływ na rokowanie leczenia. W przypadku kolizji z pojazdem:

• Piesi doznają urazów głowy w 47% przypadków, urazów kończyn dolnych w 48%, urazów klatki piersiowej w 44%,
• wśród rowerzystów w 50-90% przypadków dochodzi do urazów kończyn, a u 45% urazów głowy (a stosowanie kasków ochronnych znacznie zmniejsza liczbę poważnych obrażeń), urazy klatki piersiowej zdarzają się rzadko.

W wypadkach samochodów osobowych użycie pasów bezpieczeństwa i innych zabezpieczeń determinuje rodzaje obrażeń:

• U osób nie zapinających pasów bezpieczeństwa przeważają ciężkie TBI (75% przypadków), natomiast u osób je stosujących częściej dochodzi do urazów brzucha (83%) i kręgosłupa.
• Uderzenia boczne często powodują obrażenia klatki piersiowej (80%), brzucha (60%) i kości miednicy (50%).
• W przypadku zderzeń tylnych najczęściej dotknięty jest odcinek szyjny kręgosłupa.

Zastosowanie nowoczesnych systemów bezpieczeństwa znacznie zmniejsza liczbę przypadków poważnych urazów narządów jamy brzusznej, klatki piersiowej i kręgosłupa.

Upadki z wysokości mogą być wypadkiem lub próbą samobójczą. W przypadku nieoczekiwanych upadków częściej odnotowuje się poważne urazy głowy, a w przypadku samobójstwa często obserwuje się urazy kończyn dolnych.

Jak rozwija się uraz wielonarządowy?

Mechanizm rozwoju urazu kombinowanego zależy od charakteru i rodzaju otrzymanych obrażeń.Głównymi elementami patogenezy są ostra utrata krwi, wstrząs, choroba pourazowa:

• jednoczesne występowanie kilku ognisk nocyceptywnych impulsów patologicznych prowadzi do rozpadu mechanizmów kompensacyjnych i zaniku reakcji adaptacyjnych,
• jednoczesne istnienie kilku źródeł krwawień zewnętrznych i wewnętrznych utrudnia odpowiednią ocenę objętości utraty krwi i jej skorygowanie,
• wczesna endotoksykoza pourazowa obserwowana z rozległym uszkodzeniem tkanek miękkich.

Jedną z najważniejszych cech rozwoju urazu wieloczynnikowego jest wzajemne pogarszanie się ze względu na wielość uszkodzeń mechanicznych i wieloczynnikowe oddziaływanie. Ponadto każdy uraz pogłębia ogólny stan patologiczny, jest poważniejszy i wiąże się z większym ryzykiem powikłań, w tym infekcyjnych, niż w przypadku urazu izolowanego.

Uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego powoduje zaburzenie regulacji i koordynacji procesów neurohumoralnych, znacznie zmniejsza skuteczność mechanizmów kompensacyjnych i znacznie zwiększa prawdopodobieństwo powikłań ropno-septycznych. Uraz klatki piersiowej nieuchronnie prowadzi do pogorszenia objawów wentylacji i niedotlenienia układu krążenia. Uszkodzeniu narządów jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej towarzyszy ciężka endotoksykoza i znaczny wzrost ryzyka powikłań infekcyjnych, co wynika z cech strukturalnych i funkcjonalnych narządów tego obszaru anatomicznego, ich udziału w metabolizmie oraz funkcjonalne połączenie z żywotną aktywnością mikroflory jelitowej. Uraz układu mięśniowo-szkieletowego zwiększa ryzyko wtórnego uszkodzenia tkanek miękkich (krwawienie, martwica) i zwiększa patologiczne impulsy z każdego dotkniętego obszaru. Unieruchomienie uszkodzonych segmentów ciała wiąże się z długotrwałym brakiem aktywności fizycznej pacjenta, nasilając objawy niedotlenienia, co z kolei zwiększa ryzyko powikłań infekcyjnych, zakrzepowo-zatorowych, troficznych i neurologicznych. Zatem patogenezę wzajemnych obciążeń reprezentuje wiele różnorodnych mechanizmów, ale dla większości z nich uniwersalnym i najważniejszym ogniwem jest niedotlenienie.

Objawy urazu wielonarządowego

Obraz kliniczny urazu złożonego zależy od charakteru, stopnia nasilenia i ciężkości jego składników, ważnym elementem jest wzajemne zaostrzenie. W początkowym (ostrym) okresie może występować rozbieżność między widocznymi uszkodzeniami a ciężkością stanu (stopień zaburzeń hemodynamicznych, oporność na leczenie), co wymaga większej uwagi lekarza w celu szybkiego rozpoznania wszystkich składników urazu wielonarządowego. We wczesnym okresie po szoku (po zatrzymaniu krwawienia i ustabilizowaniu hemodynamiki ogólnoustrojowej) u ofiar istnieje duże prawdopodobieństwo wystąpienia ARDS, ostrych zaburzeń metabolizmu ogólnoustrojowego, powikłań koagulopatycznych, zatorowości tłuszczowej, chorób wątroby i układu krążenia. niewydolność nerek. Zatem charakterystyczną cechą pierwszego tygodnia jest rozwój MODS.

Kolejny etap choroby pourazowej charakteryzuje się zwiększonym ryzykiem powikłań infekcyjnych. Możliwe są różne lokalizacje procesu: infekcja rany, zapalenie płuc, ropnie w jamie brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej. Patogenami mogą być zarówno mikroorganizmy endogenne, jak i szpitalne. Istnieje duże prawdopodobieństwo uogólnienia procesu zakaźnego - rozwoju sepsy. Wysokie ryzyko powikłań infekcyjnych w urazach wielonarządowych wynika z wtórnego niedoboru odporności.

W okresie rekonwalescencji (zwykle przedłużającej się) dominują zjawiska osłabienia i następuje stopniowa korekta zaburzeń ogólnoustrojowych i czynnościowych w funkcjonowaniu narządów wewnętrznych.

Wyróżnia się następujące cechy urazu kombinowanego:

• obiektywne trudności w diagnozowaniu uszkodzeń,
• wzajemne obciążenie
• zespół urazów uniemożliwiający lub utrudniający podjęcie określonych działań diagnostycznych i terapeutycznych,
• duża częstość występowania poważnych powikłań (wstrząs, ostra niewydolność oddechowa, ostra niewydolność nerek, śpiączka, koagulopatie, choroba tłuszczowa i zakrzepowo-zatorowa itp.)

Istnieją wczesne i późne powikłania urazu.

Wczesne powikłania (pierwsze 48 godzin):

• utrata krwi, zaburzenia hemodynamiczne, wstrząs,
• zator tłuszczowy,
• koagulopatia,
• zaburzenia świadomości,
• zaburzenia oddychania,
• zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna,
• hipotermia.

Powikłania późnego okresu:

• zakaźna (w tym szpitalna) i sepsa,
• zaburzenia neurologiczne i troficzne,

Krajowi badacze łączą wczesne i późne objawy urazu wielorazowego z koncepcją „choroby traumatycznej”. Choroba pourazowa jest procesem patologicznym spowodowanym ciężkim urazem mechanicznym, a zmiana wiodących czynników patogenezy determinuje naturalną kolejność okresów przebiegu klinicznego.

Okresy choroby traumatycznej (Bryusov P. G., Nechaev E.A., 1996):

• wstrząs i inne ostre zaburzenia – 12-48 godzin,
• PON - 3-7 dni,
• powikłania infekcyjne lub szczególne ryzyko ich wystąpienia – 2 tygodnie – 1 miesiąc i dłużej,
• opóźniona rekonwalescencja (zaburzenia neurologiczne i troficzne) – od kilku tygodni do kilku miesięcy.

Klasyfikacja urazów wielonarządowych

Według rozkładu urazów:

• uraz izolowany – wystąpienie izolowanego ogniska urazowego w jednym obszarze anatomicznym (segmencie),
• wielokrotne – więcej niż dwa ogniska urazowe w jednym obszarze anatomicznym (odcinku) lub w obrębie jednego układu,
• kombinowane – wystąpienie więcej niż dwóch ognisk urazowych (pojedynczych lub mnogich) w różnych obszarach anatomicznych (segmentach) lub uszkodzenie więcej niż dwóch układów lub jam albo jam i układu,
• połączone - wynik narażenia na więcej niż dwa czynniki fizyczne.

W zależności od ciężkości urazów (Rozhinsky M M, 1982):

• uraz nie zagraża życiu - wszystkie warianty uszkodzeń mechanicznych bez wyraźnych zaburzeń w funkcjonowaniu organizmu i bezpośredniego zagrożenia życia poszkodowanego,
• zagrażające życiu - anatomiczne uszkodzenia ważnych narządów i układów regulacyjnych, usuwalne chirurgicznie pod warunkiem terminowego zapewnienia wykwalifikowanej lub specjalistycznej opieki,
• śmiertelny - zniszczenie ważnych narządów i układów regulacyjnych, których nie można wyeliminować chirurgicznie, nawet przy wykwalifikowanej pomocy na czas.

Według lokalizacji urazów: głowa, szyja, klatka piersiowa, brzuch, miednica, kręgosłup, kończyny górne i dolne, przestrzeń zaotrzewnowa.

Diagnostyka urazu wielonarządowego

Wywiad z pacjentem pozwala na wyjaśnienie dolegliwości i mechanizmu urazu, co znacznie ułatwia poszukiwania diagnostyczne i badanie. Często zebranie wywiadu jest trudne ze względu na zaburzenia świadomości ofiary. Przed badaniem ofiarę należy całkowicie rozebrać. Należy zwrócić uwagę na ogólny wygląd pacjenta, kolor skóry i błon śluzowych, stan tętna, lokalizację ran, otarć, krwiaków, pozycję ofiary (wymuszona, bierna, czynna), co sprawia, że można z grubsza zidentyfikować uszkodzenia. Metodą opukiwania i osłuchiwania bada się klatkę piersiową i palpuje brzuch. Badają jamę ustną, usuwają śluz, krew, wymioty, protezy zdejmowane, naprawiają zapadnięty język. Podczas badania klatki piersiowej należy zwrócić uwagę na wielkość jej ruchu, określić, czy występuje cofanie się lub wybrzuszenie części, wchłanianie powietrza do rany, obrzęk żył szyi. Zwiększenie przytłumienia tonów serca wykryte podczas osłuchiwania może świadczyć o uszkodzeniu serca i tamponadzie.

Aby obiektywnie ocenić stan ofiary, ciężkość obrażeń i rokowanie, stosuje się skalę Glasgow, APACHE I, ISS, TRISS.

Większość działań przedstawionych na rysunku jest prowadzona jednocześnie.

U stabilnych pacjentów przed badaniem jamy brzusznej wykonuje się tomografię komputerową czaszki i mózgu.

Jeżeli u pacjentów w stanie niestabilnym (występują ogniskowe objawy neurologiczne w badaniu USG i płukaniu otrzewnej - wolny płyn w jamie brzusznej) leczenie infuzyjne pozwala na utrzymanie bezpiecznych wartości ciśnienia krwi, wówczas przed laparotomią wykonuje się tomografię komputerową głowy .

Przed oceną stanu neurologicznego ofiar starają się nie przepisywać środków uspokajających. Jeżeli u pacjenta występują zaburzenia oddychania i/lub zaburzenia świadomości, należy zadbać o prawidłową drożność dróg oddechowych i stałą kontrolę utlenowania krwi.

Aby wybrać właściwą taktykę leczenia i kolejność zabiegów chirurgicznych, konieczne jest szybkie określenie dominujących urazów (które obecnie determinują ciężkość stanu ofiary). Warto zaznaczyć, że z biegiem czasu na czoło mogą wysunąć się różne kontuzje. Leczenie urazów wielonarządowych tradycyjnie dzieli się na trzy okresy: resuscytacja, leczenie i rehabilitacja.

Badania instrumentalne

Pilne badania

• płukanie otrzewnej,
• tomografia komputerowa czaszki i mózgu,
• RTG (klatki piersiowej, miednicy), jeśli konieczne – CT,
• USG jamy brzusznej i opłucnej, nerek

W zależności od ciężkości stanu i listy niezbędnych procedur diagnostycznych wszystkie ofiary są umownie podzielone na trzy klasy:

1. Pierwsza to ciężkie, zagrażające życiu urazy, występują wyraźne zaburzenia neurologiczne, oddechowe i hemodynamiczne.Procedury diagnostyczne: RTG klatki piersiowej, USG narządów jamy brzusznej, echokardiografia (jeśli to konieczne). Równolegle prowadzone są działania reanimacyjne i doraźne: intubacja dotchawicza i wentylacja mechaniczna (w przypadku ciężkiego urazu głowy, zaburzeń oddychania), nakłucie i drenaż jamy opłucnej (w przypadku masywnego wysięku opłucnowego) oraz chirurgiczne zatrzymanie krwawienia.
2. Drugie to poważne obrażenia, ale pomimo masowej terapii infuzyjnej stan ofiar jest w miarę stabilny. Badanie pacjentów ma na celu znalezienie i wyeliminowanie potencjalnie zagrażających życiu powikłań: USG narządów jamy brzusznej, prześwietlenie narządów klatki piersiowej w czterech pozycjach, angiografia (z dalszą embolizacją źródła krwawienia), tomografia komputerowa mózgu.
3. Po trzecie – stan ofiar jest stabilny. Aby szybko i dokładnie zdiagnozować urazy i ustalić dalszą taktykę, zaleca się takim pacjentom wykonanie tomografii komputerowej całego ciała.

Badania laboratoryjne

Wszystkie niezbędne badania laboratoryjne są podzielone na kilka grup:

Dostępne w ciągu 24 godzin, wyniki gotowe w ciągu godziny

• oznaczenie hematokrytu i stężenia hemoglobiny, zróżnicowane zliczenie leukocytów,
• oznaczenie stężenia glukozy, Na+, K\chlorków, azotu mocznikowego i kreatyniny we krwi,
• oznaczenie parametrów hemostazy i koagulogramu – PTI, czasu protrombinowego czyli INR, APTT, stężenia fibrynogenu i liczby płytek krwi,
• ogólna analiza moczu.

Dostępny w ciągu 24 godzin, wynik gotowy w 30 minut, a u pacjentów z poważnymi problemami z utlenowaniem i wentylacją wykonywany jest natychmiast:

• analiza gazowa krwi tętniczej i żylnej (paO2, SaO2, pvO2, SvO2, paO2/FiO2), wskaźniki równowagi kwasowo-zasadowej

Dostępne codziennie:

• mikrobiologiczne oznaczenie patogenu i jego wrażliwości na antybiotyki,
• oznaczanie parametrów biochemicznych (CPK, LDH z frakcjami, a-amylaza w surowicy, ALT, AST, stężenie bilirubiny i jej frakcji, aktywność fosfatazy alkalicznej, transpeptydazy γ-glutamylowej itp.),
• kontrola stężenia leków (glikozydów nasercowych, antybiotyków itp.) w płynach biologicznych organizmu (pożądane).

Przy przyjęciu pacjenta do szpitala należy określić jego grupę krwi, współczynnik Rh oraz wykonać badania w kierunku zakażeń krwiopochodnych (HIV, zapalenie wątroby, kiła).

Na niektórych etapach diagnozy i leczenia ofiar przydatne może być badanie stężenia mioglobiny, wolnej hemoglobiny i prokalcytoniny.

Monitorowanie

Ciągłe obserwacje

• kontrola tętna i tętna,
• pulsoksymetria (S 02),
• stężenie CO2 w wydychanej mieszaninie gazów (dla pacjentów wentylowanych mechanicznie),
• inwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego i ośrodkowego ciśnienia żylnego (w przypadku niestabilnego stanu pacjenta),
• pomiar temperatury rdzenia,
• inwazyjny pomiar hemodynamiki centralnej różnymi metodami (termodylucja, termodylucja przezpłucna – w przypadku niestabilnej hemodynamiki, wstrząs, ARDS).

Regularne obserwacje

• pomiar ciśnienia krwi za pomocą mankietu,
• pomiar SW,
• określenie masy ciała,
• EKG (dla pacjentów powyżej 21. roku życia).

Metody inwazyjne (cewnikowanie tętnic obwodowych, prawego serca) wskazane są u chorych z niestabilną hemodynamiką (oporną na leczenie), obrzękiem płuc (w trakcie terapii infuzyjnej), a także u pacjentów wymagających monitorowania utlenowania tętniczego. Cewnikowanie prawego serca jest również zalecane u pacjentów z ALI/ARDS, którzy wymagają wspomagania oddychania.

Niezbędny sprzęt i wyposażenie oddziału intensywnej terapii

• Sprzęt do wspomagania oddychania.
• Zestawy resuscytacyjne (zawierające torbę Ambu oraz maski na twarz o różnych rozmiarach i kształtach) - do przenoszenia pacjentów do wentylacji mechanicznej.
• Rurki dotchawicze i tracheostomijne różnej wielkości z mankietami niskociśnieniowymi i bez mankietu (dla dzieci).
• Sprzęt do aspiracji zawartości jamy ustnej i dróg oddechowych z zestawem jednorazowych cewników sanitarnych.
• Cewniki i sprzęt do zapewnienia stałego dostępu żylnego (centralnego i obwodowego).
• Zestawy do torakocentezy, drenażu jamy opłucnej, tracheostomii.
• Specjalne łóżka.
• Rozrusznik serca (urządzenie do rozruszników serca).
• Sprzęt do ogrzewania ofiary i kontrolowania temperatury w pomieszczeniu.
• W razie potrzeby urządzenia do terapii nerkozastępczej i detoksykacji pozaustrojowej.

Wskazania do hospitalizacji

Wszystkie ofiary, u których istnieje podejrzenie urazu wielonarządowego, hospitalizowane są w celu przeprowadzenia badań i leczenia w szpitalu zapewniającym specjalistyczną opiekę. Należy trzymać się logicznej strategii hospitalizacji, która w ostatecznym rozrachunku pozwoli na możliwie najszybszy powrót poszkodowanego do zdrowia przy jak najmniejszej liczbie powikłań, a nie tylko na jak najszybsze dostarczenie pacjenta do najbliższej placówki medycznej. U większości ofiar z urazem złożonym stan początkowo ocenia się jako ciężki lub skrajnie ciężki, w związku z czym ofiary są hospitalizowane na OIOM-ie. Jeżeli konieczna jest interwencja chirurgiczna, jako przygotowanie przedoperacyjne stosuje się intensywną terapię, której celem jest utrzymanie funkcji życiowych i zapewnienie minimalnego wystarczającego przygotowania pacjenta do operacji. W zależności od charakteru urazów pacjenci wymagają hospitalizacji lub przeniesienia do szpitali specjalistycznych - urazy rdzenia kręgowego, oparzenia, mikrochirurgia, zatrucia, psychiatryczne.

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

Leczenie ofiar ciężkiego urazu kombinowanego wymaga zaangażowania specjalistów z różnych dziedzin. Tylko łącząc wysiłki lekarzy intensywnej terapii, chirurgów różnych specjalności, traumatologów, radiologów, neurologów i innych specjalistów, możemy liczyć na korzystny wynik. Skuteczne leczenie takich pacjentów wymaga konsekwencji i ciągłości w działaniach personelu medycznego na wszystkich etapach opieki. Warunkiem koniecznym uzyskania jak najlepszych wyników w leczeniu urazów wielonarządowych jest przeszkolenie personelu medycznego i pielęgniarskiego, zarówno na etapie opieki szpitalnej, jak i przedszpitalnej, skuteczna koordynacja hospitalizacji pacjenta w placówce medycznej, gdzie natychmiast zostanie udzielona specjalistyczna opieka . Większość pacjentów z urazem wielonarządowym po kursie głównym wymaga długotrwałego leczenia rekonwalescencji i rehabilitacji przy zaangażowaniu lekarzy odpowiednich specjalności.

Leczenie urazów wielonarządowych

Celem leczenia jest intensywna terapia ofiar ze współistniejącą traumą – system działań terapeutycznych mających na celu zapobieganie i korygowanie naruszeń ważnych dla życia funkcji, zapewnienie prawidłowych reakcji organizmu na uszkodzenia i osiągnięcie trwałej rekompensaty.

Zasady udzielania pomocy na początkowych etapach:

• zapewnienie drożności dróg oddechowych i szczelności klatki piersiowej (w przypadku ran penetrujących, otwartej odmy opłucnowej),
• tymczasowe zatrzymanie krwawienia zewnętrznego, priorytetowa ewakuacja ofiar z objawami trwającego krwawienia wewnętrznego,
• zapewnienie odpowiedniego dostępu naczyniowego i wczesne rozpoczęcie terapii infuzyjnej,
• znieczulenie,
• unieruchomienie złamań i rozległych urazów oponami transportowymi,
• ostrożny transport ofiary w celu zapewnienia specjalistycznej opieki medycznej.

Ogólne zasady postępowania z ofiarami urazu wielonarządowego

• możliwie najszybsze przywrócenie i utrzymanie odpowiedniej perfuzji tkanek i wymiany gazowej,
• jeżeli konieczne są ogólne działania resuscytacyjne, prowadzone są one zgodnie z algorytmem ABC (Drogi oddechowe, Oddech, Krążenie – drożność dróg oddechowych, sztuczne oddychanie i uciskanie klatki piersiowej),
• odpowiednie złagodzenie bólu,
• zapewnienie hemostazy (w tym metodami chirurgicznymi i farmakologicznymi), korekcja koagulopatii,
• odpowiednie zabezpieczenie potrzeb energetycznych i plastycznych organizmu,
• monitorowanie stanu pacjenta i wzmożenie czujności w związku z możliwym rozwojem powikłań.

Terapia zaburzeń krążenia

• Konieczne jest stałe monitorowanie stanu poszkodowanego.
• U ofiar często występują objawy hipotermii i zwężenia naczyń, które mogą maskować i utrudniać wczesne rozpoznanie hipowolemii i zaburzeń krążenia obwodowego.
• Pierwszym etapem wspomagania hemodynamicznego jest podanie roztworów infuzyjnych w celu szybkiego przywrócenia odpowiedniej perfuzji. Izotoniczne roztwory krystaloidów i izoonkotycznych roztworów koloidów mają tę samą skuteczność kliniczną. W celu utrzymania hemodynamiki (po przywróceniu stanu wolemicznego) czasami wskazane jest podanie leków wazoaktywnych i/lub kardiotonicznych.
• Monitorowanie transportu tlenu pozwala wykryć rozwój dysfunkcji wielu narządów jeszcze przed jego wystąpieniem. objawy kliniczne(obserwuje się je 3-7 dni po urazie).
• W przypadku nasilania się kwasicy metabolicznej należy sprawdzić zasadność intensywnego leczenia, wykluczyć ukryte krwawienia lub martwicę tkanek miękkich, AHF i uszkodzenie mięśnia sercowego, ostrą niewydolność nerek.

Korekta zaburzeń oddechowych

Wszystkim ofiarom zaleca się unieruchomienie szyi do czasu wykluczenia złamań i niestabilności kręgów szyjnych. Przede wszystkim należy wykluczyć uraz szyi u nieprzytomnych pacjentów. W tym celu przeprowadza się badanie rentgenowskie, a ofiarę bada neurolog lub neurochirurg.

Jeśli pacjent jest poddawany wentylacji mechanicznej, to przed jej przerwaniem należy zapewnić stabilność hemodynamiki, zadowalający stan wskaźników wymiany gazowej, eliminację kwasicy metabolicznej i odpowiednie ogrzanie ofiary. Jeśli stan pacjenta jest niestabilny, wskazane jest opóźnienie przejścia na oddychanie spontaniczne.

Jeśli pacjent oddycha spontanicznie, należy podać tlen, aby utrzymać odpowiednie utlenowanie krwi tętniczej. Za pomocą niedepresyjnego, ale skutecznego znieczulenia osiąga się wystarczającą głębokość oddechu, co zapobiega niedodmie płuc i rozwojowi wtórnej infekcji.

Przewidując długoterminową wentylację mechaniczną, wskazuje się na szybkie utworzenie tracheostomii.

Terapia transfuzyjna

Odpowiedni transport tlenu jest możliwy, gdy stężenie hemoglobiny przekracza 70-90 g/l. Natomiast u osób cierpiących na przewlekłe choroby układu sercowo-naczyniowego, ciężką kwasicę metaboliczną, niski poziom CO i ciśnienie parcjalne tlenu w mieszanej krwi żylnej konieczne jest utrzymanie wyższej wartości – 90-100 g/l.

W przypadku nawracających krwawień lub rozwoju koagulopatii wymagana jest podaż czerwonych krwinek dobrana pod względem grupy i współczynnika Rh.

Wskazaniami do przepisania FFP są: masywna utrata krwi (utrata bcc na dzień lub połowa w ciągu 3 godzin) i koagulopatia (czas trombinowy lub APTT ponad 1,5 razy dłuższy niż normalnie). Zalecana dawka początkowa FFP wynosi 10-15 ml/kg masy ciała pacjenta.

Konieczne jest utrzymanie liczby płytek krwi powyżej 50x10 9 /l, a u ofiar z masywnym krwawieniem lub poważnym urazem głowy - powyżej 100x10 9 /l. Początkowa objętość płytek krwi dawcy wynosi 4-8 dawek lub 1 dawka koncentratu płytek krwi.

Wskazaniem do stosowania czynnika krzepnięcia VIII (krioprecypitat) jest zmniejszenie stężenia fibrynogenu do wartości poniżej 1 g/l. Jego dawka początkowa wynosi 50 mg/kg.

W intensywnym leczeniu ciężkich krwawień w urazach zamkniętych zaleca się stosowanie czynnika krzepnięcia VII. Początkowa dawka leku wynosi 200 mcg/kg, następnie po 1 i 3 godzinach – 100 mcg/kg.

Znieczulenie

Odpowiednie uśmierzanie bólu jest konieczne, aby zapobiec rozwojowi niestabilności hemodynamicznej i zwiększonemu ruchowi oddechowemu klatki piersiowej (szczególnie u pacjentów z urazami klatki piersiowej, brzucha i urazami kręgosłupa).

Znieczulenie miejscowe (w przypadku braku przeciwwskazań typu miejscowa infekcja i koagulopatia) oraz metody analgezji kontrolowane przez pacjenta, przyczyniają się do lepszego złagodzenia bólu.

Opioidy stosuje się w ostrym okresie urazu, NLPZ skuteczniej łagodzą ból w urazach kości. Mogą jednak powodować koagulopatię, wrzody stresowe błony śluzowej żołądka i jelit oraz zaburzenia czynności nerek.

Przy ustalaniu wskazań do uśmierzania bólu należy pamiętać, że niepokój i pobudzenie poszkodowanego mogą być spowodowane innymi przyczynami niż ból (uszkodzenie mózgu, infekcja itp.)

Odżywianie

Wczesne wdrożenie wsparcia żywieniowego (bezpośrednio po normalizacji ośrodkowej hemodynamiki i perfuzji tkanek) prowadzi do znacznego zmniejszenia liczby powikłań pooperacyjnych.

Można stosować całkowite żywienie pozajelitowe lub dojelitowe lub ich kombinacje. Dopóki ofiara jest w ciężkim stanie, dzienna wartość energetyczna pożywienia wynosi co najmniej 25-30 kcal/kg. Konieczne jest jak najwcześniejsze przeniesienie pacjenta do pełnego żywienia dojelitowego.

Powikłania infekcyjne

Rozwój powikłań infekcyjnych w dużej mierze zależy od lokalizacji urazu i jego charakteru (otwarte czy zamknięte, czy rana jest zakażona). Może być konieczne chirurgiczne oczyszczenie rany, profilaktyka tężca i leczenie przeciwbakteryjne (od pojedynczej dawki do leczenia trwającego kilka tygodni).

Cewniki dożylne instalowane podczas działań ratowniczych i resuscytacyjnych (czasami bez zachowania warunków aseptycznych) należy wymienić.

U pacjentów z urazem wielonarządowym występuje zwiększone ryzyko rozwoju wtórnych infekcji (w szczególności infekcji dróg oddechowych i powierzchni ran związanych z cewnikowaniem dużych naczyń, jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej). W celu ich terminowego rozpoznania konieczne jest regularne (raz na 3 dni) badania bakteriologiczne płynów ustrojowych (krew, mocz, aspirat tchawiczo-oskrzelowy oddzielony od drenów), a także monitorowanie ewentualnych ognisk infekcji.

Uszkodzenia i powikłania obwodowe

W przypadku urazów kończyn często dochodzi do uszkodzenia nerwów i mięśni, zakrzepicy naczyń krwionośnych i zakłóceń w dopływie krwi, co ostatecznie może prowadzić do rozwoju zespołu ciasnoty przedziałowej i rabdomiolizy. Ze względu na rozwój tych powikłań konieczna jest wzmożona czujność, aby w razie potrzeby jak najszybciej przeprowadzić operację korekcyjną.

W profilaktyce schorzeń neurologicznych i troficznych (odleżyny, owrzodzenia troficzne) stosują specjalne techniki i sprzęt (w szczególności specjalne materace i łóżka przeciwodleżynowe umożliwiające prowadzenie pełnoprawnej kinezyterapii).

Zapobieganie poważnym powikłaniom

Aby zapobiec rozwojowi zakrzepicy żył głębokich, przepisuje się leki heparynowe. Ich stosowanie jest szczególnie istotne po operacjach ortopedycznych kończyn dolnych, miednicy, a także podczas długotrwałego unieruchomienia. Należy zauważyć, że podawanie małych dawek heparyny drobnocząsteczkowej wiąże się z mniejszą liczbą powikłań krwotocznych w porównaniu z leczeniem lekami niefrakcjonowanymi.

Inhibitory pompy protonowej są najskuteczniejsze w zapobieganiu wrzodom stresowym przewodu pokarmowego.

Zapobieganie zakażeniom szpitalnym

Regularne monitorowanie stanu pacjentów jest konieczne w celu szybkiego wykrycia i skorygowania ewentualnych późnych powikłań (zapalenie trzustki, niekaminicze zapalenie pęcherzyka żółciowego, MODS), które mogą wymagać powtarzanych laparotomii, USG i CT.

Leczenie farmakologiczne urazów wielonarządowych

Etap reanimacji

Jeśli przed cewnikowaniem żyły centralnej wykonano intubację dotchawiczą, wówczas adrenalinę, lidokainę i atropinę można podać dotchawiczo, zwiększając dawkę 2-2,5 razy w porównaniu z wymaganą do podania dożylnego.

Aby uzupełnić bcc, najbardziej wskazane jest stosowanie roztworów soli fizjologicznej. Stosowanie roztworów glukozy bez monitorowania glikemii jest niepożądane ze względu na niekorzystny wpływ hiperglikemii na ośrodkowy układ nerwowy.

Podczas resuscytacji podaje się adrenalinę począwszy od dawki standardowej – 1 mg co 3-5 minut, w przypadku nieskuteczności dawkę zwiększa się.

Wodorowęglan sodu podaje się w przypadku hiperkaliemii, kwasicy metabolicznej i przedłużonego zatrzymania krążenia. Jednak w tym drugim przypadku stosowanie leku jest możliwe tylko przy intubacji dotchawiczej.

Dobutamina jest wskazana u pacjentów z niskim CO i/lub niskim mieszanym nasyceniem krwi żylnej, ale odpowiednimi zmianami ciśnienia krwi w odpowiedzi na obciążenie infuzją. Lek może powodować obniżenie ciśnienia krwi i tachyarytmię. U pacjentów z objawami pogorszenia przepływu krwi w narządach podanie dobutaminy może poprawić parametry perfuzji poprzez zwiększenie CO. Rutynowemu stosowaniu leku w celu utrzymania ośrodkowych parametrów hemodynamicznych na poziomie ponadnormalnym [indeks sercowy powyżej 4,5 l/(minhm 2)] nie towarzyszy jednak istotna poprawa wyników klinicznych.

Dopamina (dopamina) i noradrenalina skutecznie podwyższają ciśnienie krwi. Przed ich użyciem należy zadbać o odpowiednie uzupełnienie objętości krwi. Dopamina zwiększa CO, ale jej zastosowanie w niektórych przypadkach jest ograniczone ze względu na rozwój tachykardii. Noradrenalina jest stosowana jako skuteczny lek wazopresyjny.

Fenylefryna (Mezaton) jest alternatywnym lekiem zwiększającym ciśnienie krwi, zwłaszcza u pacjentów ze skłonnością do tachyarytmii.

Stosowanie adrenaliny jest uzasadnione u pacjentów z opornym na leczenie niedociśnieniem. Jednak podczas jego stosowania często odnotowuje się działania niepożądane (na przykład może zmniejszać przepływ krwi w krezce i powodować rozwój trwałej hiperglikemii).

Aby utrzymać odpowiednią wartość średniego ciśnienia krwi i CO, możliwe jest jednoczesne, oddzielne podawanie leków wazopresyjnych (norepinefryna, fenylefryna) i leków inotropowych (dobutamina).

Nielekowe leczenie urazów wielonarządowych

Wskazania do awaryjnej intubacji dotchawiczej:

• Niedrożność dróg oddechowych, w tym z umiarkowanym i ciężkim uszkodzeniem tkanek miękkich twarzy, kości czaszki twarzy i oparzeniami dróg oddechowych.
• Hipowentylacja.
• Ciężka hipoksemia spowodowana wdychaniem O2.
• Depresja świadomości (skala śpiączki Glasgow poniżej 8 punktów).
• Niewydolność serca.
• Ciężki wstrząs krwotoczny.

• Główną metodą jest intubacja ustno-tchawicza za pomocą laryngoskopu bezpośredniego.
  • Jeśli pacjent zachował napięcie mięśniowe (nie można cofnąć żuchwy), wówczas stosuje się leki farmakologiczne, aby osiągnąć następujące cele:
    • blokada nerwowo-mięśniowa,
    • sedacja (w razie potrzeby),
    • utrzymanie bezpiecznego poziomu hemodynamiki,
    • profilaktyka nadciśnienia wewnątrzczaszkowego,
    • zapobieganie wymiotom.

Zwiększenie bezpieczeństwa i skuteczności zabiegu zależy od:

• z doświadczenia lekarza,
• monitorowanie pulsoksymetrii,
• utrzymanie kręgosłupa szyjnego w pozycji neutralnej (poziomej),
• ucisk na okolicę chrząstki tarczowatej (manewr Selicka),
• Monitorowanie poziomu CO2.

Maska krtaniowa stanowi alternatywę dla konikotomii w przypadku braku doświadczenia w jej wykonywaniu.

Chirurgiczne leczenie urazów wielonarządowych

Głównym problemem związanym z urazem wielonarządowym jest wybór optymalnego czasu i objętości interwencji chirurgicznych.

U pacjentów wymagających chirurgicznego zaopatrzenia krwawienia odstęp pomiędzy urazem a operacją powinien być możliwie najkrótszy. Ofiary w stanie wstrząsu krwotocznego z ustalonym źródłem krwawienia (mimo skutecznej wstępnej resuscytacji) są natychmiast operowane, aby ostatecznie zatrzymać je chirurgicznie. Ofiary w stanie wstrząsu krwotocznego z nieznanym źródłem krwawienia są natychmiast poddawane dodatkowym badaniom (w tym USG, TK i metodami laboratoryjnymi).

Operacje wykonywane w przypadku urazu wielonarządowego dzielą się na:

• pilna pierwsza linia – pilna, mająca na celu usunięcie bezpośredniego zagrożenia życia,
• pilny drugi etap – mający na celu wyeliminowanie zagrożenia powikłaniami zagrażającymi życiu,
• pilna trzecia linia - zapewnia zapobieganie powikłaniom na wszystkich etapach choroby urazowej i zwiększa prawdopodobieństwo dobrego wyniku funkcjonalnego.

W dłuższej perspektywie wykonuje się operacje rekonstrukcyjne i interwencje w przypadku rozwiniętych powikłań.

Podczas leczenia ofiar w wyjątkowo poważnym stanie zaleca się stosowanie taktyki „kontroli szkód”. Głównym postulatem tego podejścia jest wykonywanie zabiegów chirurgicznych w minimalnej objętości (krótkoczasowej i najmniej traumatycznej) i jedynie eliminowanie chwilowego zagrożenia życia pacjenta (np. zatamowanie krwawienia). W takich sytuacjach operację można zawiesić w celu podjęcia działań resuscytacyjnych, a po skorygowaniu poważnych zaburzeń homeostazy można ją wznowić. Najczęstsze wskazania do stosowania taktyki „kontroli szkód”:

• konieczność przyspieszenia zakończenia operacji u ofiar masywnej utraty krwi, koagulopatii i hipotermii,
• źródła krwawień, których nie można natychmiast wyeliminować (np. wielokrotne pęknięcia wątroby, trzustki z krwawieniem do jamy brzusznej),
• brak możliwości zszycia rany chirurgicznej w tradycyjny sposób.

Wskazaniami do podjęcia działań ratunkowych są utrzymujące się krwotoki zewnętrzne lub wewnętrzne, zaburzenia oddychania zewnętrznego o charakterze mechanicznym, uszkodzenia ważnych narządów wewnętrznych oraz stany wymagające zastosowania środków przeciwwstrząsowych. Po ich zakończeniu kompleksową intensywną terapię kontynuuje się do czasu względnej stabilizacji głównych parametrów życiowych.

Okres w miarę stabilnego stanu poszkodowanego po wyzdrowieniu ze wstrząsu wykorzystywany jest do wykonywania pilnych zabiegów chirurgicznych drugiej linii. Operacje mają na celu wyeliminowanie syndromu wzajemnego zaostrzenia (jego rozwój zależy bezpośrednio od czasu pełnoprawnego leczenia chirurgicznego).Szczególnie ważne (jeśli nie jest wykonywane w pierwszym etapie operacji) jest wczesne wyeliminowanie zaburzeń w głównej krwi przepływ w kończynach, stabilizacja uszkodzeń narządu ruchu, eliminacja zagrożenia powikłaniami w przypadku uszkodzenia narządów wewnętrznych.

Złamania kości miednicy z naruszeniem integralności pierścienia miednicy należy unieruchomić. W celu uzyskania hemostazy stosuje się embolizację angiograficzną i zatrzymanie chirurgiczne, w tym pakowanie.

Brak aktywności fizycznej jest jednym z ważnych mechanizmów patogenetycznych zespołu wzajemnych obciążeń. Aby go jak najszybciej wyeliminować, stosuje się chirurgiczne unieruchomienie wielokrotnych złamań kości kończyn za pomocą lekkich, zewnątrzogniskowych prętów stabilizujących. Jeśli stan ofiary na to pozwala (nie ma powikłań, na przykład wstrząsu krwotocznego), wówczas zastosowanie wczesnej (w ciągu pierwszych 48 godzin) chirurgicznej repozycji i unieruchomienia urazów kości prowadzi do znacznego zmniejszenia liczby powikłań i zmniejsza ryzyko śmierci.

Rokowanie w przypadku urazu wielonarządowego

Spośród ponad 50 klasyfikacji zaproponowanych w celu ilościowego określenia ciężkości urazów i rokowania, tylko kilka zyskało powszechną akceptację. Główne wymagania dotyczące systemów scoringowych to wysoka wartość predykcyjna i łatwość użycia:

• TRISS (Trauma Injury Severity Score), ISS (Injury Severity Score), RTS (Revised Trauma Score) zostały specjalnie zaprojektowane do oceny ciężkości urazu i rokowań na całe życie.
• APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation – skala do oceny ostrych i przewlekłych zmian funkcjonalnych), SAPS (SimpliFied Acute Physiology Score – uproszczona skala do oceny ostrych zmian funkcjonalnych) służą do obiektywnej oceny ciężkości stanu i przewidywania przebiegu choroby. wynik choroby u większości pacjentów przebywających na OIT (APACHE II nie jest stosowany do oceny stanu osób poparzonych).
• SOFA (Sequential Organ Failure Assessmen) i MODS (Multiple Organ Dysfunction Score) pozwalają na dynamiczną ocenę stopnia nasilenia dysfunkcji narządów, ocenę i przewidywanie wyników leczenia.
• GCS (Glasgow Coma Score) służy do oceny nasilenia zaburzeń świadomości i rokowania choroby u pacjentów z uszkodzeniem mózgu.

Obecnie międzynarodowym standardem oceny stanu pacjentów po urazie wielonarządowym jest system TRISS, który uwzględnia wiek pacjenta i mechanizm urazu (składa się ze skal ISS i RTS).

Często w historii choroby osoby, która spadła ze znacznej wysokości lub uległa wypadkowi samochodowemu, można spotkać się z pojęciem urazu wielonarządowego. Na czym polega i dlaczego tak ważna jest pomoc pacjentowi? Właśnie o tym będzie mowa w artykule. Dowiemy się także, w jaki sposób przechodzień może uratować życie ofierze wypadku samochodowego oraz jakie metody diagnostyczne i lecznicze stosuje się w tym przypadku.

Opis

Dwa lub więcej urazów różnych narządów i tkanek nazywa się urazami wielonarządowymi. Co to jest i jakie są objawy charakterystyczne dla tej choroby? Uraz wielonarządowy to ciężkie zmiany wielonarządowe i wielonarządowe, w których dochodzi do procesu patologicznego. Polega na naruszeniu lokalnych i ogólnych procesów adaptacyjnych i homeostazy.

Ten stan jest niebezpieczny, ponieważ nie objawia się w pełni. Jedynie uszkodzenia zewnętrzne mogą być oczywiste:

• traumatyczny szok;
• ostre krwawienie;
• zarzymanie oddechu;
• utrata przytomności.

Inne objawy występują w zależności od rodzaju urazu wielonarządowego.

Stopni

1. Nie ma szoku. Płuca uszkodzone. Funkcje narządów zostają całkowicie przywrócone.
2. Obserwuje się szok o wartości 1 lub 2 stopni. Umiarkowane uszkodzenie narządów. Rehabilitacja funkcji narządów wewnętrznych wymaga długiego czasu.
3. Wstrząs 2 lub 3 stopnie. Uszkodzenia są poważne. Występuje częściowa lub całkowita utrata funkcji dotkniętych narządów.
4. Etap szoku 3 lub 4. Uszkodzenie jest bardzo poważne, zagrażające życiu, nie tylko w ostrym okresie, ale także w trakcie leczenia.

Konsekwencje

Różne urazy wielokrotne i kombinowane pod względem zagrożenia życia mogą się znacznie różnić, dlatego konieczne jest sklasyfikowanie ich w następujących kategoriach:

• zagrażający życiu;
• niezagrażające życiu;
• śmiertelny uraz wielonarządowy.

Co to jest i czym różnią się poszczególne typy?

Uszkodzenia niezagrażające życiu nie powodują zakłócenia funkcji życiowych organizmu i nie stanowią zagrożenia dla życia.

Zagrażające życiu obrażenia wpływają na ważne narządy i układy, które można wyleczyć dzięki wykwalifikowanej pomocy w odpowiednim czasie.

Uszkodzenie śmiertelne to zniszczenie narządów wewnętrznych, którego nie można przywrócić nawet chirurgicznie.

Pierwsza pomoc

Osoba oddalona od medycyny nie będzie w stanie zapewnić pełnej opieki medycznej ofierze, która ucierpiała w wyniku wypadku samochodowego, wypadku przy pracy itp. Należy jednak zapewnić pierwszą pomoc w przypadku urazu wielonarządowego. Bezpośrednio przed przybyciem zespołu medycznego przechodzień lub znana Ci osoba powinna wykonać z poszkodowanym następujące proste czynności, które złagodzą jego stan:

• Zatamuj krwawienie za pomocą opaski uciskowej lub innego dostępnego środka.
• Uwolnij ofiarę z ubrań (jeśli to konieczne).
• Unieś lekko tułów ofiary.

Nie należy wykonywać żadnych innych manipulacji. W końcu osoba daleka od medycyny nie będzie w stanie zrozumieć, jaki rodzaj urazu wielonarządowego doznał. Może to ustalić wyłącznie lekarz i dopiero po dokładnym badaniu pacjenta.

Wykonywanie żywotnych czynności

Po przybyciu zespołu lekarzy pacjent powinien już mieć zapewnione wsparcie w przypadku takiej zmiany ogólnoustrojowej, jak uraz wielonarządowy. personel medyczny w tym przypadku przedstawia się następująco:

• Przywrócenie drożności górnych dróg oddechowych. Specjaliści usuwają śluz i wymioty z jamy ustnej, wkładają specjalną rurkę lub zakładają maskę krtaniową, aby zapewnić czyste i płynne oddychanie.
• Pozbycie się niedotlenienia. Lekarze uciekają się do sztucznej wentylacji.
• Całkowite ustanie krwawienia zewnętrznego.

Wykonanie tych manipulacji nie powinno zająć więcej niż 4 minuty.

Przeniesienie pacjenta

Leczenie urazów wielonarządowych powinno odbywać się w ścianach szpitala. Dlatego ofiarę należy zabrać do placówki medycznej. A do tego ważne jest prawidłowe ułożenie pacjenta na noszach, specjalnym materacu lub osłonie (w zależności od tego, gdzie i jak doszło do uszkodzenia kręgosłupa).

Często zdarza się, że w wyniku wypadku drogowego doznaje się urazu wielonarządowego. W tym przypadku ofiara po wypadku zapada w śpiączkę lub jest unieruchomiona pod nadwoziem samochodu. W takim przypadku jeszcze przed wyjęciem poszkodowanego z samochodu należy zadbać o prawidłową drożność górnych dróg oddechowych. Można to zrobić za pomocą specjalnego, który może unieruchomić kręgosłup szyjny.

Plan diagnostyczny

Kiedy pacjent zostaje przyjęty na oddział intensywnej terapii, podejmuje się przy nim następujące środki:

1. Pilna kontrola. Specjalista sprawdza, czy stan pacjenta jest stabilny, czy jest zdekompensowany lub czy umiera. Lekarz jednocześnie bada również oddychanie i ciśnienie krwi.
2. Zespół specjalistów podejmuje działania mogące wesprzeć życie pacjenta: udrożnienie żył, udrożnienie dróg oddechowych, drenaż jamy opłucnej, operacje ratujące życie.
3. Podłączenie pacjenta do aparatu tlenowego normalizującego oddychanie, monitorowanie wentylacji.
4. Przeprowadzanie diagnostyki awaryjnej:

• Badanie klatki piersiowej, głowy, brzucha, kręgosłupa, kończyn.
• Korzystanie z cewnika pęcherza moczowego.
• Diagnostyka pulsacji obwodowej.

5. Wskaźniki laboratoryjne:

• Krzepnięcie krwi.
• Hemogram.
• Grupa krwi, test zgodności.
• Badania toksykologiczne.

6. Sonografia.
7. Rentgen.
8. Tomografia komputerowa.

z urazem wielonarządowym w szpitalu

Po przywiezieniu ofiary do szpitala specjaliści powinni natychmiast zacząć się z nim zajmować. Po wykonaniu badań pacjent przygotowywany jest do operacji mającej na celu zatrzymanie ciężkiego krwawienia (np. ze śledziony, uszkodzenia naczyń itp.).

Oprócz interwencji chirurgicznej opiece nad urazami wielonarządowymi towarzyszy intensywne leczenie wstrząsu. Pacjentowi wstrzykuje się specjalne leki.

Możliwe operacje w przypadku urazów wielonarządowych:

• Kraniotomia z powodu uszkodzenia mózgu.
• Chirurgiczne leczenie ran silnie krwawiących.
• Amputacja kończyny.
• Leczenie złamań otwartych, stawów, naczyń krwionośnych, nerwów.

Po interwencji chirurgicznej pacjent jest dalej przeprowadzany, którego celem jest normalizacja funkcjonowania układu sercowo-naczyniowego i oddechowego. Na tym etapie pacjent przechodzi badania takie jak:

• tomogram czaszki;
• RTG miednicy, klatki piersiowej, brzucha, kończyn.

Rehabilitacja psychologiczna

Osoby, które przeżyły traumę, muszą przejść proces rekonwalescencji, aby w pełni przystosować się do życia w społeczeństwie. I to nie tylko na poziomie fizycznym, ale także psychicznym. Takie przywrócenie jest po prostu konieczne dla osób, które mają ograniczone zdolności funkcjonalne, relacje społeczne, podstawowe umiejętności samoopieki itp. Pomoc psychologiczna w przypadku urazu wielonarządowego powinna pochodzić zarówno od specjalistów, jak i krewnych ofiary. W okresie rehabilitacji krewni powinni pomagać pacjentowi, zawsze być przy nim, ale pod żadnym pozorem nie próbować robić za niego wszystkiego. Zdarza się, że po urazie wielonarządowym pacjent traci podstawowe umiejętności samoopieki. Zadaniem bliskich jest pomoc ofierze w szybszym powrocie do zdrowia i ponownym przystosowaniu się do życia.

Rehabilitacja psychologiczno-społeczna powinna obejmować takie elementy jak:

• Uczenie ofiary samoobsługi.
• Program edukacyjny dla rodziny pacjenta.
• Organizacja życia codziennego pacjenta (dostosowanie pomieszczenia, w którym osoba mieszka, do jego potrzeb).
• Trening umiejętności życiowych.
• Zapewnienie ciągłej interakcji społecznej.
• Stała obserwacja i praca z psychologiem.

Specjaliści od rehabilitacji

Pomoc psychologiczną i fizyczną w przypadku urazów wielonarządowych powinni zapewnić następujący lekarze:

• Rehabilitolog.
• Psycholog.
• Specjalista fizjoterapii.
• Defektolog.
• Okulista.
• Psychoterapeuta.
• Neuropatolog.
• Ortopeda.

Zasady procesu leczenia pacjentów

1. Efektywność. Kompleksową diagnostykę należy przeprowadzić w ciągu 1 godziny od zdarzenia.
2. Bezpieczeństwo. Żadne manipulacje dokonywane na pacjencie nie powinny zagrażać jego życiu.
3. Jednoczesność. Wszystkie działania terapeutyczne i diagnostyczne muszą być prowadzone synchronicznie.

Specyfika urazu wielonarządowego

Lekarzom trudno jest zająć się osobami, które w wyniku wypadku odniosły poważne obrażenia. Cechami urazu wielonarządowego, a co za tym idzie trudnościami, są:

• Dotkliwy brak czasu.
• Ograniczenie możliwości normalnego transportu poszkodowanego, nawet w obrębie szpitala.
• Ograniczenie zakresu metod diagnostycznych i terapeutycznych ze względu na fakt, że pacjent zawsze znajduje się w pozycji leżącej i nie można go obrócić.
• Szybkie wyszukiwanie urazów brzucha, czaszki, klatki piersiowej, otrzewnej, szybka diagnoza i eliminacja problemów.

wnioski

W tym artykule zapoznałeś się z tak ważnym i istotnym tematem, jak pierwsza pomoc w diagnostyce urazu wielonarządowego. Wyjaśniono również, na czym polega i w jakim stopniu rozkładają się takie szkody. Zdaliśmy sobie sprawę, że skuteczność, przejrzystość i kompetencja działań personelu medycznego pozwala nie tylko przeżyć po zdarzeniu, ale także w pełni powrócić do zdrowia.

– jest to równoczesne lub prawie jednoczesne wystąpienie dwóch lub większej liczby urazów, z których każdy wymaga specjalistycznego leczenia. Polytrauma charakteryzuje się występowaniem zespołu wzajemnego obciążenia i rozwojem choroby traumatycznej, której towarzyszą zaburzenia homeostazy, ogólnych i lokalnych procesów adaptacyjnych. Takie urazy zwykle wymagają intensywnej opieki, działań ratunkowych i działań resuscytacyjnych. Rozpoznanie stawia się na podstawie danych klinicznych, wyników badań RTG, CT, MRI, USG i innych badań. Lista zabiegów leczniczych zależy od rodzaju urazu.

ICD-10

T00-T07

Informacje ogólne

Politrauma to pojęcie ogólne, które oznacza, że ​​pacjent doznaje jednocześnie kilku urazów pourazowych. W takim przypadku możliwe jest uszkodzenie jednego układu (na przykład kości szkieletowych) lub kilku układów (na przykład kości i narządów wewnętrznych). Obecność zmian wielonarządowych i wielonarządowych negatywnie wpływa na stan pacjenta, wymaga intensywnych działań terapeutycznych i zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia wstrząsu pourazowego i śmierci.

Klasyfikacja

Charakterystycznymi cechami urazu wielonarządowego są:

• Zespół wzajemnego obciążenia i traumatyczna choroba.
• Nietypowe objawy utrudniające postawienie diagnozy.
• Wysokie prawdopodobieństwo wystąpienia traumatycznego szoku i masywnej utraty krwi.
• Niestabilność mechanizmów kompensacyjnych, duża liczba powikłań i zgonów.

Istnieją 4 stopnie ciężkości urazu wielonarządowego:

• Uraz wielonarządowy pierwszego stopnia ciężkości– występują drobne urazy, nie ma szoku, efektem jest całkowite przywrócenie funkcji narządów i układów.
• Uraz wielonarządowy drugiego stopnia– występują obrażenia o umiarkowanym nasileniu, stwierdza się wstrząs I-II stopnia. W celu normalizacji funkcjonowania narządów i układów konieczna jest długoterminowa rehabilitacja.
• Uraz wielonarządowy trzeciego stopnia ciężkości– występują ciężkie obrażenia, stwierdza się wstrząs II-III stopnia. W rezultacie możliwa jest częściowa lub całkowita utrata funkcji niektórych narządów i układów.
• Uraz wielonarządowy 4 stopnie ciężkości– występują bardzo poważne obrażenia, stwierdza się wstrząs III-IV stopnia. Funkcjonowanie narządów i układów jest poważnie upośledzone, istnieje duże prawdopodobieństwo śmierci zarówno w ostrym okresie, jak iw procesie dalszego leczenia.

Biorąc pod uwagę cechy anatomiczne, wyróżnia się następujące rodzaje urazów wielonarządowych:

• Wielokrotne urazy– dwa lub więcej urazów pourazowych w tej samej okolicy anatomicznej: złamanie kości piszczelowej i złamanie kości udowej; liczne złamania żeber itp.
• Połączona kontuzja– dwa lub więcej urazów różnych okolic anatomicznych: TBI i uraz klatki piersiowej; złamanie barku i uszkodzenie nerek; złamanie obojczyka i tępy uraz brzucha itp.
• Połączona kontuzja– urazy powstałe w wyniku jednoczesnego narażenia na różne czynniki urazowe (termiczne, mechaniczne, radiacyjne, chemiczne itp.): oparzenie w połączeniu ze złamaniem biodra; uszkodzenie popromienne połączone ze złamaniem kręgosłupa; zatrucie substancjami toksycznymi w połączeniu ze złamaniem miednicy itp.

Urazy łączone i wielokrotne mogą stanowić część urazu kombinowanego. Połączone obrażenia mogą wystąpić przy jednoczesnym bezpośrednim działaniu czynników szkodliwych lub rozwinąć się w wyniku uszkodzeń wtórnych (na przykład, gdy pożary pojawiają się po zawaleniu się konstrukcji przemysłowej, co powoduje złamanie kończyny).

Biorąc pod uwagę niebezpieczeństwo następstw urazu wielonarządowego dla życia pacjenta, wyróżnia się:

• Niezagrażający życiu uraz wielonarządowy– szkody, która nie powoduje rażącego uszczerbku na zdrowiu i nie stwarza bezpośredniego zagrożenia życia.
• Zagrażający życiu uraz wielonarządowy– uszkodzenia ważnych narządów, które można naprawić poprzez szybką operację i/lub odpowiednią intensywną opiekę.
• Śmiertelny uraz wielonarządowy– uszkodzenie ważnych narządów, których funkcjonowania nie da się przywrócić nawet poprzez udzielenie w odpowiednim czasie specjalistycznej pomocy.

Ze względu na lokalizację uraz wielonarządowy wyróżnia się uszkodzeniem głowy, szyi, klatki piersiowej, kręgosłupa, miednicy, brzucha, kończyn dolnych i górnych.

Diagnostyka

Diagnoza i leczenie urazów wielonarządowych często stanowią jeden proces i są prowadzone jednocześnie, co wynika z ciężkości stanu ofiar i dużego prawdopodobieństwa wystąpienia szoku traumatycznego. Przede wszystkim oceniany jest stan ogólny pacjenta, wyklucza się lub identyfikuje obrażenia mogące stanowić zagrożenie dla życia. Zakres środków diagnostycznych w przypadku urazu wielonarządowego zależy od stanu ofiary, na przykład po wykryciu szoku pourazowego przeprowadza się istotne badania, a diagnozę drobnych obrażeń przeprowadza się, jeśli to możliwe, w drugiej kolejności i tylko wtedy, gdy nie pogarsza to stanu pacjenta.

Wszyscy pacjenci z urazem wielonarządowym poddawani są pilnym badaniom krwi i moczu oraz określaniu grupy krwi. W przypadku wstrząsu wykonuje się cewnikowanie pęcherza moczowego, monitoruje się ilość wydalanego moczu, regularnie mierzy się ciśnienie krwi i tętno. Podczas badania można zlecić prześwietlenie klatki piersiowej, prześwietlenie kości kończyn, prześwietlenie miednicy, prześwietlenie czaszki, echoencefalografię, laparoskopię diagnostyczną i inne badania. Pacjenci z urazem wielonarządowym są badani przez traumatologa, neurochirurga, chirurga i resuscytatora.

Leczenie urazów wielonarządowych

Na początkowym etapie leczenia na pierwszy plan wysuwa się terapia przeciwwstrząsowa. W przypadku złamań kości przeprowadza się całkowite unieruchomienie. W przypadku zmiażdżeń, oderwania i otwartych złamań z masywnym krwawieniem, krwawienie zostaje tymczasowo zatrzymane za pomocą opaski uciskowej lub zacisku hemostatycznego. W przypadku krwiaka i odmy opłucnowej wykonuje się drenaż jamy klatki piersiowej. W przypadku uszkodzenia narządów jamy brzusznej wykonuje się laparotomię w trybie nagłym. W przypadku ucisku rdzenia kręgowego i mózgu, a także w przypadku krwiaków śródczaszkowych wykonuje się odpowiednie operacje.

W przypadku urazów narządów wewnętrznych i złamań, które są źródłem masywnego krwawienia, interwencje chirurgiczne wykonują jednocześnie dwa zespoły (chirurdzy i traumatolodzy, traumatolodzy i neurochirurdzy itp.). Jeśli nie ma masywnego krwawienia ze złamania, po wybudzeniu pacjenta ze wstrząsu wykonuje się otwartą nastawienie i, jeśli to konieczne, osteosyntezę złamań. Wszystkie działania prowadzone są na tle terapii infuzyjnej.

Następnie pacjenci z urazem wielonarządowym hospitalizowani są na oddziale intensywnej terapii lub oddziale intensywnej terapii, kontynuuje się wlewy krwi i preparatów krwiopochodnych, przepisuje się leki przywracające funkcje narządów i układów oraz przeprowadza się różnorodne zabiegi lecznicze (opatrunki, wymiana drenów, itp.). Po poprawie stanu pacjentów z urazem wielonarządowym kierowani są na oddział traumatologii (rzadziej na oddział neurochirurgii lub chirurgii), kontynuuje się zabiegi lecznicze i przeprowadza się rehabilitację.

Rokowanie i zapobieganie

Według WHO urazy wielonarządowe zajmują trzecie miejsce na liście przyczyn zgonów mężczyzn w wieku 18–40 lat, ustępując jedynie nowotworom i chorobom układu krążenia. Liczba zgonów sięga 40%. We wczesnym okresie śmierć następuje zwykle na skutek wstrząsu i masywnej ostrej utraty krwi, w późnym okresie – z powodu ciężkich zaburzeń mózgu i związanych z nimi powikłań, przede wszystkim choroby zakrzepowo-zatorowej, zapalenia płuc i procesów zakaźnych. W 25-45% przypadków następstwem urazu wielonarządowego jest niepełnosprawność. Zapobieganie polega na podejmowaniu działań mających na celu zapobieganie urazom drogowym, przemysłowym i domowym.