Po resekcji jelita. Wskazania i technika wykonania resekcji jelita cienkiego Resekcja jelita cienkiego z zespoleniem

Resekcję jelita cienkiego preferuje się zamiast bajpasu jelita cienkiego w sytuacjach, gdy guz jest ograniczony do części jelita cienkiego i nie jest związany ze strukturami miednicy, zwłaszcza po napromienianiu i z licznymi zrostami, lub gdy pętla jelita cienkiego jest zajęta w guz miednicy. Resekcję bajpasu należy wykonać także w przypadkach, gdy nie jest konieczne rozległe wycięcie jelita cienkiego w celu identyfikacji i mobilizacji odcinka patologicznego. Jeżeli chirurg ze względu na rozległość zmiany zmuszony jest do mobilizacji i usunięcia całego jelita cienkiego, konieczna jest resekcja jelita krętego i esicy oraz wykonanie kolostomii przeszczepu wysokiego.

Wielokrotne enterotomie nie tylko zwiększają ryzyko przedostania się treści jelitowej do rany, ale także często są pomijane podczas operacji. Ponadto enterotomie, które są następnie naprawiane, powodują powstawanie wielokrotnych zrostów do ścian miednicy, a na linii szwów mogą tworzyć się nawracające jelitowe przetoki skórne i/lub pochwowe. Dlatego doświadczeni chirurdzy miednicy doszli do trudnego wniosku, że resekcję jelita cienkiego należy wykonać w tych nielicznych przypadkach, w których można łatwo zmobilizować i wyizolować patologiczny odcinek jelita cienkiego. W przeciwnym razie należy wykonać bajpas jelita mniejszego.

Usuwa się nieprawidłowy odcinek jelita cienkiego, a pozostałą część jelita cienkiego ponownie rozciąga się do zdrowego odcinka jelita.

Zmiany fizjologiczne

Usunięcie dużych odcinków jelita cienkiego może skutkować biegunką pooperacyjną i zmniejszonym wchłanianiem witamin rozpuszczalnych w tłuszczach.

Uwaga!

Głównym celem resekcji jelita cienkiego powinno być zapewnienie integralności naczyniowej zespolenia. Unaczynienie 10 cm odcinka jelita cienkiego jest zawodne. U pacjentów po napromienianiu zaleca się wykonanie ileostomii ileostomicznej w celu zespolenia jelita krętego na długości 10 cm.

Zaletą płytkiego wyściółki jelita cienkiego jest to, że pozwala uniknąć rozległego rozwarstwienia w silnie napromienianej przestrzeni miednicy z licznymi zrostami. Należy wykonać jedynie rozwarstwienie niezbędne do wykonania bajpasu, a pozostałą część chorego jelita należy usunąć, jeśli narządy miednicy były silnie narażone na promieniowanie. Zarówno resekcja, jak i zabieg bajpasów są wymagane na początku operacji miednicy, jednak oba zostały zilustrowane w tej części.

Technika wykonania

Tutaj pokazano resekcję jelita cienkiego z zastosowaniem zespolenia koniec do końca techniką Gambee. Tworzenie zespolenia za pomocą zszywacza chirurgicznego pokazano na przykładzie pęcherza i moczowodu z pętlą jelitową.

1 - Pacjentów poddawanych resekcji jelita cienkiego układa się w pozycji leżącej. Do pęcherza moczowego wprowadza się cewnik Foleya. Do żołądka wprowadza się sondę nosowo-żołądkową.

2 - Przed operacją przeprowadza się dokładne obustronne badanie.

3 Wykonuje się nacięcie w linii środkowej, zwykle wokół pępka. Po laparotomii bada się jamę brzuszną. Jak stwierdzono powyżej, większość przypadków choroby jelita cienkiego związanej z zaburzeniami miednicy jest zlokalizowana w promieniu jednego metra od kąta krętniczo-kątniczego. Fakt ten ma ogromne znaczenie dla chirurga miednicy, ponieważ pozwala chirurgowi prześledzić jelito cienkie od jelita ślepego, zamiast oddzielać jelito od więzadła trójdzielnego. Na tym etapie należy podjąć decyzję o wykonaniu resekcji jelita lub bajpasu jelita cienkiego. Jeżeli stopień zaawansowania choroby jelita cienkiego jest widoczny i możliwa jest mobilizacja bez rozległego rozwarstwienia, metodą z wyboru staje się resekcja jelita cienkiego. Jeżeli, jak to ma miejsce w większości przypadków, chory odcinek jelita cienkiego jest osadzony głęboko w miednicy małej, szczególnie po intensywnym napromienianiu, bardziej zasadne jest wykonanie miejscowego bajpasu jelita.nbsp;

4 - Jelito cienkie przeznaczone do resekcji jest mobilizowane i dokładnie badana jest krezka w celu wyizolowania arkad naczyniowych. Miejsce cięcia wybiera się wystarczająco daleko od dotkniętej części i w pobliżu zdrowego pasa naczyniowego. Okrężnicę należy zabezpieczyć kleszczami Babcocka lub ciepłym gazikiem nasączonym solą fizjologiczną, trzymanym pomiędzy kciukiem a pierwszym palcem. Otrzewną w krezce otwiera się skalpelem, stosując technikę unikającą przechodzenia przez znajdujące się pod nią naczynia krwionośne.

5 – Zaciski trzpienia zakłada się proksymalnie i dystalnie od obszaru usuwania. Krezka jest nacięta w kształcie litery V. Małe naczynia przekraczające linię cięcia są zaciskane i wiązane.nbsp;

6 - Jelito przeznaczone do nacięcia jest trzymane przez asystenta, a chirurg tworzy małe otwory w jałowych odcinkach krezki wzdłuż linii przecięcia. Małe naczynia zaciska się i zawiązuje szwem Dexon. Należy pamiętać, że linia nacięcia w jelicie jest ukośna i nie jest prostopadła do jego osi. Dopływ krwi do jelita cienkiego jest taki, że antymesetyczna granica jelita może stać się niedokrwienna, jeśli pasaż naczyniowy zaopatrujący brzeg resekowanego jelita jest prostopadły. Drugim powodem skośnego, a nie prostopadłego przeszczepu jelita jest to, że ukośne przecięcie zapewni większą szerokość zespolenia i zmniejszy częstość występowania zwężeń.

7 - Jelito dzieli się, a dotkniętą część zatyka się zszywaczem chirurgicznym TA-55 i oddziela od zdrowego jelita krętego i jelita ślepego.

8 - Dotkniętą część jelita usuwa się na bok, a zdrowy odcinek bliższego odcinka jelita krętego (P) doprowadza się do zespolenia zdrowego odcinka dalszego odcinka jelita krętego (D). Pierwszym krokiem w przypadku tego zespolenia jest założenie szwu Lembert 3-0 Dexon w poprzek brzegu krezkowego, około 1 cm od krawędzi błony śluzowej. Celem tego ściegu jest odciążenie przyszłej linii szwu i utrzymanie jelita w odpowiednim przybliżeniu przez resztę zespolenia.

9 - Według Gambee, obecnie jelito jest gotowe do zastosowania jednowarstwowego zespolenia koniec do końca.-

Zespolenie według Gambiego

10 – Pierwszym krokiem w technice Gambee jest założenie szwu pokazanego wcześniej na rycinie 8 na krezkowym brzegu jelita. Nazywa się to tutaj szwem południowym (S).

11 - Technika Gambee to jednowarstwowe zespolenie koniec do końca; wszystkie węzły są związane w świetle jelita. b - przekrój a. Należy zauważyć, że początkowy szew Lemberta (L), zlokalizowany na krezkowym brzegu jelita, został zawiązany i dlatego ma tendencję do wywijania brzegów błony śluzowej. Przez błonę śluzową założono szew Gambee (G); cała ściana jelita wychodzi z błony surowiczej, wchodzi do błony surowiczej jelit po przeciwnej stronie, przechodzi przez ścianę jelita i wychodzi z błony śluzowej. Kiedy jest przyczepiony, dodatkowo odwraca krawędź jelita.

12 - Każdy kolejny szew Gambee zakłada się w odległości około 3 mm wokół jelita.

13 - Przekrój szwu Gumby pokazuje ścieżkę szwu. W „a” szew wchodzi do jelita przez błonę śluzową, przechodzi przez całą ścianę jelita, wychodzi z błony surowiczej, przechodzi przez błonę surowiczą przeciwnego odcinka jelita, przenika przez całą ścianę jelita i wychodzi z błony śluzowej, oraz „ b” zakłada się szew Gambee z węzłem po stronie światła jelita, próbując odwrócić zespolenie.

14 - Proces jest prawie zakończony na całym obwodzie jelita.

15 - Po zaszyciu wszystkich otworów w ścianie jelita z wyjątkiem 5 mm, można założyć sąsiedni szew brzeżny. Litera „a” na rysunku oznacza najbliższy szew zewnętrzny. Po zawiązaniu radykalnie odwraca całą linię szwu. Litera „b” to przekrój niemal skrajnie odwróconego szwu, który określa szczegóły tej techniki. Należy pamiętać, że ścieg opatrunkowy znajdujący się prawie na zewnątrz jest jedynym ściegiem w technice Gambee, który jest przywiązany do tkanki surowiczej jelita, a nie do błony śluzowej. Szew rozpoczyna się od wprowadzenia przez błonę surowiczą jednego odcinka jelita w odległości około 1 cm od krawędzi. Wnika całą powierzchnią i opuszcza błonę śluzową w odległości około 1 cm od jej krawędzi. Szew natychmiast odwraca się i przechodzi przez błonę śluzową tego samego odcinka jelita w odległości 3 mm od krawędzi, przebija całą ścianę tego samego odcinka i wychodzi z błony surowiczej. To najbliższy i najdalszy zakręt tej linii. Następnie zakłada się szew przez proksymalną krawędź przeciwległego odcinka jelita, 3 mm od krawędzi, przez błonę surowiczą, tak aby przebić całą ścianę jelita i wyjść z błony śluzowej. Igłę natychmiast wprowadza się z powrotem przez błonę śluzową w odległości około 1 cm od jej krawędzi, przebija całą ścianę jelita i wychodzi z błony surowiczej w odległości około 1 cm od jej krawędzi. Zawiązanie szwu radykalnie odwraca całe zespolenie.

16 - Cztery szwy odciążające Lembert 3-0 Dexon znajdują się na północ (N), wschód (E) i zachód (W) osi jelita. Szwy te dodatkowo odwracają zespolenie i zmniejszają napięcie na linii szwu, ułatwiając gojenie.

17 - Krezkę jelita cienkiego zamyka się przerywanymi szwami syntetycznymi 3-0, aby zapobiec przepuklinie wewnętrznej.

Na podstawie materiałów z serwisu atlasofpelvicsurgery.com

Resekcja jelita cienkiego jest interwencją chirurgiczną w gastroenterologii, która jest szeroko stosowana do wykrywania nowotworów. Wymagane do usunięcia części jelita dotkniętej procesem patologicznym. Według statystyk istnieje duże ryzyko powikłań pooperacyjnych, dlatego zabiegu nie wykonuje się bez ważnego powodu. Pomimo tego, że jelita są długie, usunięcie ich fragmentu ma negatywny wpływ na ogólną kondycję organizmu.

Wskazania do stosowania

Resekcję jelita cienkiego wykonuje się w trybie pilnym i planowym. Jest ona wymagana we wszystkich przypadkach, gdy nie ma możliwości przeprowadzenia leczenia zachowawczego pacjenta.

Wskazania do zabiegu w trybie pilnym:

1. Choroba Crohna. Ten proces autoimmunologiczny prowadzi do reakcji zapalnej. Choroba może nie objawiać się przez długi czas. Podczas zaostrzenia pojawia się ostry brzuch, który wymaga pilnej hospitalizacji na oddziale chirurgicznym.
2. Proces zapalny uchyłka Meckela. Jest to pozostała część przewodu pępowinowo-krezkowego, która znajduje się w pewnej odległości od jelita ślepego.
3. Skręt jelitowy. Występuje u osób starszych i małych dzieci; Czynnikami predysponującymi są cechy anatomiczne – wydłużenie pętli jelita cienkiego i krezki. W rezultacie dochodzi do skręcenia z powodu nadmiernej ruchomości i martwicy pętli.
4. Rozległe uszkodzenie jelita lub krezki. Jeśli nie można zamknąć rany zwykłą metodą medyczną, dotknięty obszar zostaje usunięty.
5. Przepuklina pępkowa powikłana uduszeniem pętli jelita cienkiego. W wyniku uduszenia następuje zatrzymanie dopływu krwi, co w ciągu kilku godzin prowadzi do martwicy pętli jelitowych. Podczas operacji wycina się odcinek przywodziciela w odległości 40 cm, a odcinek odwodzący w odległości 15 cm od miejsca naruszenia. Aby przywrócić drożność jelit, chirurg wykonuje zespolenie bok do boku.
6. Zakrzepica naczyń krezkowych. Operacja wynika z faktu, że część pętli jelitowych zasilanych przez zatkane naczynia krezkowe ulega zmianom martwiczym. W tym przypadku trudno jest określić granicę usunięcia. Lekarze przeprowadzają operacje u osób starszych z chorobami współistniejącymi. W niektórych przypadkach trombolizę wykonuje się w celu przywrócenia krążenia krwi w tkankach martwiczych. Sukces zależy od ciężkości zmiany i etapu procesu.

Rutynowo w przypadku rozpoznania nowotworu przepisuje się operację medyczną. Guzy łagodne wycina się metodą resekcji ekonomicznej lub sektorowej. Nowotwory złośliwe usuwa się poprzez rozszerzoną resekcję jelita i krezki. W tym przypadku konieczne jest również zaciśnięcie tętnic i przewodów limfatycznych w zmianie chorobowej.

Przeciwwskazania

Przeciwwskazaniami do zabiegów chirurgicznych są ciężkie choroby współistniejące w stanie dekompensacji, stany terminalne, w tym śpiączka. A także ostatnie etapy onkologii, ponieważ w tym przypadku guz jest nieoperacyjny.

Etap przygotowawczy

Aby osiągnąć pozytywną dynamikę po operacji i zmniejszyć ryzyko powikłań pooperacyjnych, pacjent musi się starannie przygotować. Jeżeli przeprowadzana jest interwencja doraźna, przygotowanie zajmuje minimalną ilość czasu i polega na wykonaniu testów w celu wyliczenia ilości znieczulenia.

Podczas planowanej hospitalizacji pacjent przechodzi całą listę zabiegów. Umawiane są konsultacje z terapeutą, chirurgiem, kardiologiem, anestezjologiem, pobierane są badania krwi i moczu oraz rejestrowane jest EKG.

Wieczorem, na dzień przed zabiegiem, pacjent otrzymuje lewatywę oczyszczającą. Jest to wymagane, aby zapobiec pooperacyjnym powikłaniom infekcyjnym.

Pacjent musi przestrzegać diety dietetycznej i wykluczać z diety:

• rośliny strączkowe;
• napoje alkoholowe;
• świeże owoce i warzywa.

Ostatni posiłek i spożycie płynów przypada na 12 godzin przed zabiegiem.

W celu przygotowania jelit pacjentowi przepisuje się specjalne roztwory, które przed operacją wypija się w objętości kilku litrów.

Ponadto, aby wykluczyć infekcję, po głównym etapie leczenia przepisuje się terapię przeciwbakteryjną. Niektóre leki mogą powodować masywne krwawienie, dlatego pacjent musi ostrzec lekarza prowadzącego o przyjmowanych lekach.

Etapy realizacji

Etapy resekcji jelita cienkiego:

1. Stosowanie znieczulenia ogólnego.
2. Dostęp - nacięcie w ścianie brzucha w dolnej jednej trzeciej.
3. Rewizja jamy brzusznej.
4. Zasada mobilizacji krezki.
5. Wycięcie obszarów martwiczych jelita cienkiego.
6. Tworzenie zespolenia pomiędzy obszarami odmiennymi pod względem funkcjonalnym lub anatomicznym.

W krezce znajduje się obszar, przez który naczynia krwionośne nie przechodzą. Wykonuje się w nim otwór za pomocą zacisku. Wzdłuż jego krawędzi zakładane są szwy surowicze. Następnie przekłuwa się krezkę, naczynie brzeżne i warstwę mięśniową. Chirurg wykonuje manipulacje bez penetrowania światła pętli jelitowej.

Następnie na naczynie zakłada się szew w celu penetracji ściany jelita. Szwy te zakłada się na dystalną i proksymalną część jelita. Gdy podwiązanie zatrzyma krążenie krwi w zdrowej tkance, następuje przecięcie krezki i obszaru martwiczego. Stosuje się zespolenia, bo tak nazywa się połączenia narządów pustych. Istnieją trzy typy:

1. Bok do końca – stosowany przy łączeniu anatomicznie różnych obszarów.
2. Od końca do końca - jest stosowany najczęściej, ponieważ jest fizjologiczny i łączy części tak, jak przed operacją. Wadą jest możliwość powstawania blizn.
3. Na boki - weź końce odwodziciela i przywodziciela i połącz ich powierzchnie boczne.

Kolostomia to proksymalny odcinek jelita cienkiego, który jest usuwany i mocowany do przedniej ściany jamy brzusznej. Może to być środek stały lub tymczasowy. Przechodzi przez nią treść jelitowa. Część odległa od dotkniętego obszaru jest ściśle zszyta. Wymagane, jeśli nie można przywrócić funkcji jelit za pomocą zespoleń. Jeżeli kolostomia zostanie zastosowana tymczasowo, po pewnym czasie wykonywana jest operacja przywracająca funkcjonowanie jelita za pomocą zespolenia.

W praktyce chirurgicznej coraz popularniejsze stają się techniki laparoskopowe. Wykonuje się małe nacięcie w jamie brzusznej, do którego wkłada się kamery, instrumenty i światła.

Powikłania po operacji

Konsekwencje zależą od pierwotnej przyczyny, która doprowadziła do operacji. Może być:

• powikłania infekcyjne;
• krwawienie;
• bliznowacenie, które doprowadzi do niedrożności jelit;
• występ przepuklinowy w miejscu wycięcia.

Aby zmniejszyć ryzyko, pacjentowi przepisuje się codzienne opatrunki na ranę pooperacyjną, wczesną aktywację i szczególną uwagę zwraca się na delikatne odżywianie. Po kilku dniach pacjent osiem razy dziennie spożywa wyłącznie pokarmy płynne. Po miesiącu pacjent może jeść buliony gotowane z mięsem, galaretką. Po dwóch latach następuje stopniowy powrót do zwykłej diety.

Aby okres rehabilitacji był pomyślny, resekcja jelita cienkiego wymaga stosowania się do zaleceń lekarza prowadzącego.

Wszystkie interwencje chirurgiczne wykonywane na jelitach można podzielić na kilka kategorii. Wyróżniają więc:

W zależności od obszaru interwencji:

1. Operacje na jelicie grubym.
2. Operacje jelita cienkiego (resekcja):

• dwunastnica;
• jelito czcze;
• talerz.

W zależności od sposobu realizacji:

1. Laparotomia (zakłada klasyczny dostęp poprzez rozcięcie ściany brzucha).
2. Laparoskopia (przy użyciu laparoskopu przez małe nacięcia w ścianie brzucha).
3. Metody w zależności od rodzaju zespolenia:

• "ramię w ramię";
• "koniec końców";
• „od boku do końca”;

Laparoskop to specjalny instrument w kształcie rurki, do którego przymocowana jest żarówka i kamera wideo, która wyświetla obraz na dużym monitorze. Ten film instruuje chirurga podczas operacji. Podczas interwencji stosowane są również specjalne instrumenty laparoskopowe.

Wyboru interwencji chirurgicznej dokonuje chirurg na podstawie wyników pełnego badania, biorąc pod uwagę wszystkie badania, obecność i charakter współistniejących patologii, wiek, wagę pacjenta i inne niezbędne dane.

Przygotowanie do resekcji

Taka operacja jest poważną ingerencją w organizm pacjenta. Dlatego przed jego wykonaniem lekarze dokładnie badają pacjenta. Obowiązkowe są następujące testy i badania:

• ogólna analiza krwi;
• badanie krzepnięcia krwi;
• testy wątrobowe;
• ogólna analiza moczu;
• gastroskopia lub kolonoskopia (w zależności od patologii jelita cienkiego lub grubego);
• elektrokardiogram;
• Badanie rentgenowskie jamy brzusznej i klatki piersiowej;
• CT, MRI, jeśli to konieczne, według uznania lekarza.

Jeśli podczas zbierania wywiadu lub podczas badania u pacjenta ujawnią się choroby współistniejące, nie można obejść się bez konsultacji ze specjalistami!

Oprócz badania okres przygotowania do operacji obejmuje:

1. Korekta żywienia. Na tydzień przed planowanym terminem zabiegu należy unikać pokarmów zawierających błonnik. Na 12 godzin przed interwencją nie należy nic pić ani jeść.
2. Odmowa przyjęcia leków wpływających na krzepliwość krwi.
3. Lewatywa i/lub środki przeczyszczające.
4. Przyjmowanie antybiotyków nie jest obowiązkowe, ale często jest przepisywane przez lekarza.

Pełne badanie i przestrzeganie wszystkich zaleceń lekarza w okresie przygotowawczym pozwoli zapobiec ewentualnym powikłaniom. Podczas pilnych (pilnych) operacji przygotowanie jest minimalne, ponieważ każde opóźnienie może mieć wpływ na wynik interwencji. Najczęstszymi wskazaniami do pilnej operacji są zapalenie otrzewnej, martwica (w wyniku zawału jelit) itp.

Wymagana jest także wstępna konsultacja z anestezjologiem, w wyniku której lekarz podejmie decyzję co do możliwości, rodzaju i dawki środka znieczulającego do znieczulenia ogólnego.

Resekcje jelita cienkiego

Resekcję stosuje się tylko w przypadku nieskuteczności leczenia zachowawczego. Pilne operacje wykonuje się także wtedy, gdy choroba zagraża życiu pacjenta, np. krwawienie wewnętrzne przy otwartym wrzodzie dwunastnicy, ostra niedrożność, martwica.

Laparoskopia jest mniej traumatyczna dla pacjenta, a okres rehabilitacji jest zauważalnie krótszy w porównaniu z operacją jamy brzusznej

Wskazaniami do resekcji jelita cienkiego mogą być:

1. Zawał krezki (w wyniku martwicy jelit).
2. Ostra kontuzja.
3. Polip z objawami złośliwości.
4. Wrzód trawienny z perforacją.
5. Ostra niedrożność.
6. Choroba Crohna.

Resekcję jelita cienkiego wykonuje się w znieczuleniu ogólnym, dzięki czemu podczas zabiegu pacjent nie odczuwa bólu, lecz pozostaje w stanie snu. Czas trwania operacji może wynosić od 1 do 4 godzin, w zależności od zakresu interwencji chirurgicznej.

Na czas trwania istotny wpływ ma także wybrana metoda realizacji. Podczas laparotomii czas ulega zauważalnemu skróceniu ze względu na większą wygodę dla chirurga i lepszą widoczność.

Niemal każde forum internetowe, na którym poruszane są kwestie zdrowotne po resekcji jelita, pełne jest entuzjastycznych recenzji osób, które przeszły operację laparoskopową. Jednak podczas usuwania nowotworu złośliwego istnieje ryzyko niecałkowitego usunięcia węzłów chłonnych, pozostawiając niezauważony sąsiedni guz, co w konsekwencji pogarsza rokowanie pacjenta dotyczące przeżycia. Dlatego nie dajcie się zwieść pięknym filmom, na których laparoskopia wygląda bezpiecznie i niezbyt krwawo. Wybór powinien należeć do Twojego chirurga – zaufaj profesjonaliście!

Resekcja jelita grubego

Najczęstszym wskazaniem do resekcji jelita grubego są nowotwory złośliwe, dlatego operacje laparoskopowe są rzadkie. Wynika to z konieczności usunięcia nie tylko tkanki uszkodzonej przez guz, ale także węzłów chłonnych „rozsianych” po całej krezce, aby zapobiec nawrotom, a wykonywanie takich manipulacji za pomocą laparoskopu jest bardzo problematyczne.

Wskazaniami do resekcji mogą być:

1. Nowotwory złośliwe.
2. Choroby zapalne jelit.
3. Ostra niedrożność jelit.
4. Martwica.
5. Zapalenie uchyłków.
6. Łagodne nowotwory.
7. Wady wrodzone.
8. Wgłobienie.

Operacja wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym i trwa zwykle kilka godzin. Osobliwością tej techniki jest obowiązkowe płukanie całej jamy brzusznej środkiem antyseptycznym, aby zapobiec rozwojowi możliwych powikłań. Ten etap jest konieczny, ponieważ jelito grube jest gęsto zasiedlone przez szeroką gamę mikroflory, w tym warunkowo patogenną. Dodatkowo podczas resekcji jelita grubego w jamie brzusznej należy założyć rurki drenażowe, przez które będzie usuwany wysięk.

Osobno należy podkreślić operacje na odbytnicy, ponieważ tutaj znajduje się zwieracz odbytu, ta sekcja jest ściśle połączona z tkankami dna miednicy, a te czynniki komplikują zadanie. Najbardziej niekorzystne rokowanie występuje, jeśli proces patologiczny obejmuje dolną jedną trzecią narządu i nie jest możliwe zachowanie zwieracza. W takim przypadku chirurdzy starają się przeprowadzić operację plastyczną, aby zminimalizować niedogodności dla pacjenta podczas wypróżnień. W przypadku zachowanego zwieracza odbytu proces rehabilitacji jest łatwiejszy, a standard życia pacjenta po niej znacznie wyższy.

Postęp interwencji

Niezależnie od rodzaju operacji i sposobu jej przeprowadzenia, pierwszym etapem jest podłączenie wszystkich niezbędnych wlewów i wprowadzenie pacjenta w znieczulenie. Następnie pole operacyjne poddaje się zabiegowi antyseptycznemu i wykonuje się jedno duże (w przypadku laparotomii) lub kilka (zwykle 2-3, ale nie więcej niż 6 w przypadku laparoskopii) nacięć.

Następnie ustala się obszar narządu, który ma zostać usunięty, a powyżej i poniżej granic wycięcia zakłada się zacisk, aby zapobiec krwawieniu. Należy wziąć pod uwagę, że pozornie zdrowa tkanka może w rzeczywistości być nieżywotna (może to prowadzić do martwicy), dlatego wycięcie przeprowadza się „z rezerwą”. Należy także usunąć część krezki wraz z naczyniami zaopatrującymi jelito, które należy najpierw podwiązać. Wycięcie należy wykonać możliwie ostrożnie, aby zapobiec martwicy tkanek. Jeśli to możliwe, po usunięciu części jelita, należy natychmiast połączyć dwa wolne końce, wybierając odpowiedni rodzaj zespolenia (w przypadku zabiegów na jelicie cienkim stosuje się wyłącznie typy „bok do boku” i „koniec do końca”).

Jeśli na tym etapie nie jest możliwe przeprowadzenie takiej manipulacji lub konieczne jest jej opóźnienie, aby jelita mogły się zregenerować, stosuje się tymczasową lub stałą ileostomię (w przypadku interwencji na odbytnicy - kolostomia). W przypadku tymczasowego konieczna jest dalsza interwencja chirurgiczna w celu przywrócenia integralności narządu za pomocą jednego z rodzajów zespolenia.

Na zakończenie operacji, w razie potrzeby, w jamie brzusznej pacjenta zakłada się drenaż, a w przypadku resekcji jelita cienkiego w jamie żołądka w celu wypompowania płynu. Następnie nakładane są szwy. Wynik operacji zależy od koordynacji pracy, uważności personelu medycznego i poprawności wybranej techniki.

Niezwykle ważne podczas zabiegu jest jak najczęstsze płukanie jamy brzusznej oraz dokładne izolowanie operowanego miejsca tamponami, aby zapobiec zapaleniu otrzewnej i innym powikłaniom infekcyjnym!

Możliwe komplikacje

Dokładne badanie, przygotowanie do zabiegu, przeszkolony personel medyczny i wysoki profesjonalizm lekarza niestety nie gwarantują braku powikłań. Po przestudiowaniu statystyk medycznych możemy stwierdzić, że na takie lub inne trudności czeka 90% operowanych z tego powodu.

Najczęstsze powikłania:

1. Infekcja (najczęściej ropienie szwów, zapalenie otrzewnej). Wysoka temperatura, zwiększony ból. Zaczerwienienie i obrzęk są pierwszymi oznakami rozwoju tego schorzenia.
2. Rozwój przepukliny. Nawet prawidłowo założone szwy i doskonałe zrośnięcie tkanek nie gwarantują takiej samej wytrzymałości ściany brzucha jak przed operacją. Dlatego miejsce nacięcia często przekształca się w ujście przepuklinowe.
3. Zrosty i blizny. Mogą nie tylko powodować ból i uczucie ciągnięcia, ale także zakłócać drożność jelit i powodować inne nieprzyjemne konsekwencje; W tym stanie temperatura może wzrosnąć.
4. Krwawienie. Jest to również częste zjawisko po resekcji jelita, które może nawet spowodować śmierć, jeśli pomoc nie zostanie udzielona w odpowiednim czasie.

Po operacji co najmniej tydzień, a najczęściej 10 dni, które pacjent spędza w warunkach szpitalnych. Dzięki temu lekarze mogą na bieżąco kontrolować stan pacjenta i w razie potrzeby dostosować leczenie.

Okres rehabilitacji

W tej chwili pacjent powinien jak najbardziej zwracać uwagę na swoje ciało. Należy zwracać uwagę na wysoką temperaturę, stale narastający ból i zły ogólny stan zdrowia. Każdy z tych objawów może wskazywać na rozwój powikłań i pogarszać rokowanie w zakresie powrotu do zdrowia.

Nie wolno nam również zapominać, że podczas rehabilitacji pacjentowi przepisuje się leżenie w łóżku, co może również powodować niepożądane konsekwencje. Najczęściej będą to zaparcia i zapalenie płuc. Jeśli w pierwszym przypadku olejek wazelinowy może być skuteczny, to w drugim – nadmuchanie balonów i ćwiczenia oddechowe. Zapalenie płuc i zaparcia są konsekwencją zastoju w krążeniu płucnym i niedostatecznej perystaltyki na skutek długotrwałej, wymuszonej pozycji poziomej.

Pierwszymi objawami wskazującymi na rozpoznanie zapalenia płuc mogą być trudności w oddychaniu, niska lub wysoka gorączka oraz świszczący oddech podczas wdechu. Dlatego poranne obchody w szpitalu i opieka nad pacjentem ze strony krewnych i przyjaciół w domu po wypisaniu są absolutnie konieczne.

Jeśli po wypisaniu ze szpitala zauważysz wzrost temperatury, uszkodzenie integralności szwów lub gwałtowne pogorszenie stanu zdrowia, nie narażaj swojego zdrowia - natychmiast wezwij pogotowie!

Żywienie w okresie pooperacyjnym

Pomimo tego, że po zabiegu pożądane jest zmniejszenie obciążenia jelit pacjenta, dostarczenie organizmowi wszystkich składników odżywczych jest niezwykle potrzebne. W przypadku rozległych resekcji, w pierwszym tygodniu pacjentowi podaje się żywienie pozajelitowe, po upływie tego okresu stopniowo ustala się normalną dietę. I dopiero sześć miesięcy po operacji możesz wrócić do zwykłego menu, pod warunkiem, że nie ma powikłań ze strony układu trawiennego.

Najlepiej tak planować posiłki, aby dzienną porcję pożywienia rozłożyć na 6-8 porcji. Przed posiłkiem każde danie należy dokładnie posiekać (za pomocą blendera, przetrzeć przez sito). Stopniowo przechodzą od dań puree do drobno posiekanych, mogą to być warzywa, zupa, a także kaszki, do których można dodać masło.

W okresie rekonwalescencji zabrania się spożywania:

• wszystko, co zawiera duże ilości błonnika – kapusta, ogórki, rzodkiewki, wszystkie owoce i warzywa ze skórką;
• soda, a także produkt fermentacji - aby zapobiec wzdęciom;
• wszystko, co poprawia perystaltykę - soki z marchwi i buraków, suszone śliwki;
• Przeciwwskazane są również tłuste, smażone i wędzone potrawy.

Jednym słowem trzeba jeść wyłącznie zdrową żywność, która nie jest trudna do strawienia.

Dania dozwolone w okresie pooperacyjnym: sałatki z gotowanych warzyw, które można doprawić olejem roślinnym; niskotłuszczowe odmiany mięsa i ryb w postaci kotletów gotowanych na parze, klopsików; puree ziemniaczane, cukinia, dynia; Można też zjeść zupę jarzynową, zupę puree; produkty kwasu mlekowego pomogą również nie tylko uzupełnić zapasy składników odżywczych, ale także przywrócą mikroflorę narządów wewnętrznych.

Nie powinieneś chodzić na jakieś forum po poradę dotyczącą prawidłowego odżywiania po operacji, Twój gastroenterolog pomoże Ci ułożyć dietę, ponieważ tylko on będzie w stanie uwzględnić wszystkie cechy Twojego organizmu.

Resekcja jest poważnym, ale bardzo często niezbędnym środkiem ratującym życie człowieka. Regularne badania lekarskie i dbałość o swój organizm pomogą zauważyć rozwój choroby we wczesnych stadiach, co zapobiegnie konieczności interwencji chirurgicznej. Jeśli jednak nadal zajdzie taka potrzeba, nie opóźniaj tego, co nieuniknione, ponieważ czas często nie działa na korzyść pacjentów. Bądź zdrów!

Resekcję lub wycięcie odcinka jelita cienkiego wykonuje się w przypadku urazu, martwicy w przypadku uduszenia i zakrzepicy naczyń oraz w przypadku nowotworów.

Technika operacji. Wycięty odcinek jelita usuwa się do rany i przykrywa gazą. Granice resekcji powinny znajdować się w obrębie jelita nieobjętego procesem patologicznym. Od krezki odcina się odcinek jelita przeznaczony do usunięcia. Podczas resekcji małego obszaru oddziela się go od krezki w pobliżu krawędzi jelita. Przy usuwaniu znacznej części jelita należy również usunąć należącą do niego część krezki, wycinając ją pod kątem do nasady krezki. Rozcięcie krezki wykonuje się pomiędzy zaciskami przyłożonymi do jej naczyń lub zawiązanymi nitkami wprowadzonymi pod naczynia za pomocą igły Deschampsa. Obszar jelita, który ma zostać usunięty, zaciska się zaciskami jelitowymi. Od wyboru utworzonego zespolenia zależy dalsza technika pracy chirurga.

Zespolenie lub zespolenie od końca do końca(koniec końców). Miękkie zaciski jelitowe zakłada się ukośnie na długość narządu, poza dotkniętym obszarem jelita. W tym przypadku po każdej stronie wyciętego odcinka jelita zakłada się 2 zaciski w odstępach 1,5-2 cm, za pomocą środkowych zacisków odcina się odcinek jelita. Ukośne położenie końcówek powoduje poszerzenie średnicy jelita w miejscu przecięcia, co w konsekwencji zapobiega zwężeniu przewodu pokarmowego powstałemu na skutek nakładania się szwów zespolenia. Zaciski obwodowe z końcami jelita są do siebie zbliżone, zapobiegając skręcaniu jelita. Uchwyty - szwy przerywane, podnoszące ścianę obu końców jelita przez krezkę i wolne brzegi jelita, wzmacniają położenie zespolenia. Od uchwytu do uchwytu zakłada się szew surowiczo-mięśniowy, chwytając ścianki końców jelita 3 mm poniżej krawędzi wewnętrznych warg zespolenia. Następnie zakłada się szew ciągły na całej grubości ścianki warg wewnętrznych zespolenia, który następnie przechodzi w szew wkręcany Schmidena na zewnętrzne wargi zespolenia. Usuń końcówki z jelita, sprawdź drożność zespolenia, zmień sterylne serwetki, a chirurg umyj ręce. Kontynuując szew mięśniowo-mięśniowy zamykający szew wkręcany, tworzenie zespolenia zostaje zakończone. Ubytek krezki zszywa się rzadkimi szwami przerywanymi. Rana ściany brzucha jest zszywana warstwowo.

Ryż. 152. Resekcja jelita cienkiego. Technika podwiązania naczyń krezkowych.
I - zaciśnięcie krezki i jej przecięcie; II - założenie podwiązania na obszar ze skrzyżowanymi naczyniami; III - etapy wycięcia odcinka jelita. Zanurzenie kikuta jelita w szwie kapciuchowym.

Zespolenie boczne(ryc. 153) (na boki). Poza dotkniętym obszarem jelito zaciska się zaciskami zgniatającymi pod kątem prostym do jego długości. W miejsce usuniętych klamer zakłada się podwiązki, które po zawiązaniu blokują światło jelita. W odległości 1,5 cm od obwodu od tych podwiązek zakłada się szew surowiczo-mięśniowy. Od zawiązanej nici do wewnątrz zakłada się miękki zacisk i krzyżuje się wzdłuż niego jelito. Powstały kikut jelita smaruje się nalewką jodową i zanurza szwem portmonetkowym, który jest na nim naciągnięty. Przerwane szwy mięśniowo-mięśniowe zakłada się na wierzch. Drugi koniec jelita traktuje się w ten sam sposób. Zakrzywione miękkie zaciski przykłada się do środkowych i obwodowych ślepych końców jelita wzdłuż ich swobodnego brzegu i zbliża do siebie izoperystaltycznie, czyli wzdłuż przebiegu perystaltyki. Kikuty jelit łączy się za pomocą uchwytów w odstępach 8-9 cm, od jednego uchwytu do drugiego zakłada się szew surowiczo-mięśniowy. Na obu końcach jelita wykonuje się nacięcia w celu otwarcia światła jelita, w odległości 0,5-0,75 cm i równolegle do szwu surowiczo-mięśniowego. Nacięcia te powinny kończyć się 1 cm przed początkiem i końcem szwu.Wewnętrzne wargi zespolenia zaszywa się szwem Alberta, a zewnętrzne szwem Schmiedena. Po zmianie serwetek i umyciu rąk należy zdjąć zaciski i wykonać ostateczny szew surowiczo-mięśniowy. Otwór w krezce zamyka się kilkoma szwami. Rana ściany brzucha jest zszywana warstwowo. Zespolenie bok do boku jest nieco łatwiejsze do wykonania niż połączenie koniec do końca i rzadziej prowadzi do zwężenia światła jelita.

Ryż. 153. Resekcja jelita cienkiego z zespoleniem bok do boku.
a - pierwsze czyste szwy przerywane według Lamberta; b - otwarcie światła obu połączonych pętli jelitowych; 1 - przednie (zewnętrzne) wargi; 2 - tylne (wewnętrzne) wargi; c - zszycie tylnych warg ciągłym szwem otaczającym; d - zszycie warg przednich ciągłym wkręcanym szwem Schmiedena; d - założenie drugiego czystego szwu przerywanego według Lamberta.

Trafność tematu:

Czas trwania lekcji: 2 godziny akademickie.

Cel ogólny:

Logistyka lekcji

2. Tabele i modele dotyczące tematu lekcji

3. Zestaw ogólnych narzędzi chirurgicznych

Mapa technologiczna do przeprowadzenia lekcji praktycznej.

NIE.	Gradacja	Czas (min.)	Poradniki	Lokalizacja
1.	Sprawdzenie zeszytów ćwiczeń i poziomu przygotowania uczniów do tematu zajęć praktycznych		zeszyt ćwiczeń	Gabinet
2.	Korekta wiedzy i umiejętności uczniów poprzez rozwiązanie sytuacji klinicznej		Sytuacja kliniczna	Gabinet
3.	Analiza i badanie materiału dotyczącego manekinów, zwłok, oglądanie filmów demonstracyjnych		Manekiny, materiał ze zwłok	Gabinet
4.	Kontrola testów, rozwiązywanie problemów sytuacyjnych		Testy, zadania sytuacyjne	Gabinet
5.	Podsumowanie lekcji		-	Gabinet

Sytuacja kliniczna

Na oddział chirurgiczny przyjęto pacjenta z zamkniętym urazem jamy brzusznej. Według wskazań doraźnych wykonano laparotomię pośrodkową. Podczas oględzin narządów jamy brzusznej stwierdzono krwawienie z naczyń krezki oraz oddzielenie krezki od ściany jelita cienkiego.

Zadania:

1. Jaka jest taktyka chirurgiczna chirurga?

2. Jakie są znane metody resekcji jelita cienkiego?

Rozwiązanie problemu:

1. Zatamować krwawienie z naczyń krezkowych, wykonać resekcję brzeżną jelita cienkiego, przywrócić integralność jelita poprzez zespolenie koniec do końca.

2. Regionalny i klinowy.

Szew jelitowy i rodzaje zespoleń

Większość operacji na narządach przewodu żołądkowo-jelitowego ma jeden z następujących typów: otwarcie (tomia) z późniejszym zszyciem jamy, na przykład gastrotomia - otwarcie żołądka: przetoka (stomia) - połączenie jamy narządu przez nacięcie w ścianie brzucha bezpośrednio ze środowiskiem zewnętrznym, np. gastrostomia – przetoka żołądkowa, kolostomia – przetoka okrężnicy, cholecystostomia – przetoka pęcherzyka żółciowego: zastosowanie zespolenia (zespolenia) pomiędzy odcinkami przewodu pokarmowego, np. gastroenteroanastomoza (gastroenterostomia) ) - zespolenie żołądkowo-jelitowe, zespolenie jelitowo-jelitowe - zespolenie międzyjelitowe, cholecystoduodenostomia ya – zespolenie pęcherzyka żółciowego z dwunastnicą; wycięcie części lub całego narządu (resekcja, ektomia), np. resekcja jelita – wycięcie odcinka jelita, gastrektomia – usunięcie całego żołądka.

Szew jelitowy stosowany na wszystkie narządy, których ściany składają się z trzech warstw: otrzewnej, mięśniowej i śluzowo-podśluzowej. Szew jelitowy służy do zamykania ran tych jamistych narządów, zarówno pochodzenia urazowego, jak i głównie tych powstałych podczas operacji, np. przy zastosowaniu zespoleń (ujść) pomiędzy różnymi częściami jelita, pomiędzy jelitami a żołądkiem.

Główne rodzaje szwów jelitowych przedstawiono na ryc. 3-14.

Ryż. 3. Szew Joberta (Jobert, 1824)

Ryż. 4. Szew Pirogowa (1849)

Ryż. 5. Szew Schmiedena

a - widok ogólny, b - postęp nici, c - kontakt błon komórkowych po dokręceniu nici.

Ryż. 6. Przez szew jelitowy brzeżny Gambi

(Od: Kirpatovsky I.D. Szew jelitowy i jego podstawy teoretyczne. - M., 1964.)

Ryż. 7. Szew Connela

(Od: Littmann I. Chirurgia jamy brzusznej. - Budapeszt, 1970.)

Ryż. 8. Szew wielebnego-Multanowskiego

(Od: Schmitt V.V., Hartig V., Kuzin M.I. Chirurgia ogólna. - M., 1985.)

Ryż. 9. Szew kuśnierski ciągły jelitowy

(Od: Littmann I. Chirurgia jamy brzusznej. - Budapeszt, 1970.)

Ryż. 10. Szew Lamberta (Lembert, 1825)

Ryż. 11. Ścieg sznurkowy torebka (Doyen)

Ryż. 12. Szew w kształcie litery Z

Ryż. 13. Dwurzędowy ścieg Alberta

(Od: Kirpatovsky I.D. Szew jelitowy i jego podstawy teoretyczne. - M., 1964.)

Ryż. 14. Dwurzędowy ścieg Cherny'ego

a - schemat ogólny, b - założenie drugiego rzędu szwów. (Od: Kirpatovsky I.D. Szew jelitowy i jego podstawy teoretyczne. - M., 1964; Simich P. Chirurgia jelitowa. - Bukareszt, 1979.)

Zakładając szew jelitowy, należy wziąć pod uwagę budowę osłonową ścian przewodu pokarmowego, składającą się z zewnętrznej warstwy surowiczo-mięśniowej i wewnętrznej warstwy śluzówkowo-podśluzówkowej. Musimy także pamiętać o różnorodnych właściwościach biologicznych i mechanicznych tworzących je tkanek: właściwościach plastycznych warstwy surowiczej (otrzewnej), wytrzymałości mechanicznej warstwy podśluzówkowej, wrażliwości i niestabilności warstwy nabłonkowej na uszkodzenia. Za pomocą szwu jelitowego należy połączyć warstwy o tej samej nazwie.

Obecnie ogólnie akceptowany jest dwurzędowy lub dwupoziomowy szew Alberta. , reprezentujący połączenie dwóch rodzajów szwów jelitowych: przez wszystkie warstwy - błony surowicze, mięśniowe i śluzowe - szew galaretkowy i szew surowiczo-surowiczy Lamberta .

Za pomocą szwu surowiczego Lamberta na każdej ze ścian wykonuje się nacięcie i nakłucie przez powłokę otrzewnową ścian; Aby zapobiec przecięciu szwu, wychwytywana jest również warstwa mięśniowa ściany jelita, dlatego szew ten nazywany jest zwykle surowiczo-mięśniowym.

Szew Jeli (lub Cherni) nazywany jest wewnętrznym. Jest zakażony, „brudny”, szew Lamberta jest zewnętrzny, niezainfekowany – „czysty”.

Wewnętrzny (przelotowy) szew przechodzący przez warstwę podśluzową zapewnia wytrzymałość mechaniczną. Nie pozwala na rozchodzenie się brzegów nacięcia jelita pod wpływem perystaltyki i ciśnienia wewnątrzjelitowego. Ten szew jest również hemostatyczny, ponieważ wychwytuje i ściska duże naczynia krwionośne w warstwie podśluzówkowej.

Zewnętrzny szew mięśniowo-mięśniowy tworzy uszczelnienie: podczas jego stosowania głównym warunkiem jest szeroki kontakt obszaru otrzewnej przylegającego do rany; Dzięki swojej reaktywności i właściwościom plastycznym już w pierwszych godzinach po operacji następuje sklejenie, a następnie silne stopienie zszytych ścianek. Pod ochroną szwu zewnętrznego zachodzi proces zrastania się wewnętrznych warstw ściany jelita.

Szew wewnętrzny, który ma kontakt z zakażoną treścią jelitową, musi być wykonany z materiału wchłanialnego (katgutu), aby w przyszłości nie stał się źródłem długotrwałego procesu zapalnego. Podczas zszywania krawędzi warstwy mięśniowo-mięśniowej stosuje się niewchłanialny materiał - jedwab.

Podczas zakładania szwu jelitowego należy zapewnić dokładną hemostazę, minimalny uraz i przede wszystkim aseptyczność.

Ogólnie przyjęty szew dwurzędowy w większości przypadków spełnia te wymagania. Jednak w niektórych przypadkach pojawiają się powikłania: niedomykalność szwu, rozwój zwężenia zespolenia (stenozy), zrosty na obwodzie zespolenia. Procesy towarzyszące gojeniu rany jelitowej i losy szwów były do ​​niedawna mało badane. Współczesne badania wykazały poważne wady szwu jelitowego: taki szew powoduje poważny uraz błony śluzowej, jej martwicę, odrzucenie z powstawaniem wad - wrzodów, które wnikają głęboko w ścianę jelita. Kręty kanał szwu służy jako droga zakażenia wnikającego głęboko w ścianę jelita; W rezultacie w trzonie tkanki wystającym do światła zespolenia ze wszystkich trzech warstw ściany jelita rozwija się proces zapalny, a gojenie ran następuje w sposób wtórny. Nabłonek i powstawanie gruczołów są opóźnione do 15-30 dni zamiast jak zwykle 6-7 dni, a miejsca zszywania zamieniają się w szorstką, uporczywą bliznę. W celu normalnego gojenia się rany jelitowej konieczne jest porzucenie traumatycznego szwu od końca do końca: warstwy pochewki jelitowej muszą być połączone osobno, niezależnie od siebie. Izolowany szew szwu podśluzówkowego – szew podśluzówkowy lub szew podśluzówkowy z błoną śluzową – wykonuje się pod warunkiem zastosowania delikatnej techniki tj. bez użycia zacisków, z wzięciem do szwu jedynie samego brzegu błony śluzowej, brakiem martwicy, pierwotnym zamiarem, powstaniem w ciągu 6-9 dni delikatnej linijnej blizny i szybkim zanikiem wystającego trzonu tkankowego światło zespoleń.

Ryż. 15. Rodzaje zespoleń jelitowych

a - koniec do końca, b - bok do boku, c - koniec do boku. (Od: Littmann I. Chirurgia jamy brzusznej. - Budapeszt, 1970.)

Założenie zespolenia końcowego i bocznego stosuje się przy resekcji jelita cienkiego, przy łączeniu żołądka z jelitem oraz przy zastosowaniu zespoleń omijających na jelitach grubych.

Trzeci rodzaj zespolenia to koniec na bok, czyli „końcowo-boczny”, stosuje się podczas resekcji żołądka, gdy jego kikut wszywa się w boczną ścianę jelita cienkiego, przy łączeniu jelita cienkiego z jelitem grubym, przy łączeniu ze sobą jelit grubych po resekcji (ryc. 18).

Ryż. 16. Zespolenie koniec do końca

a - połączenie odcinków jelita szwami surowiczo-mięśniowymi Lamberta, b - zszycie tylnej ściany zespolenia szwem Reverdena-Multanovsky'ego, c - zszycie przedniej ściany zespolenia wkręcanym szwem Schmiedena. d - założenie szwów mięśniowo-mięśniowych Lamberta na przednią ścianę zespolenia.

Ryż. 17. Zespolenie boczne

a - połączenie odcinków jelita szwami surowiczo-mięśniowymi Lamberta, b - zszycie tylnej ściany zespolenia szwem Reverdena-Multanovsky'ego, c - zszycie przedniej ściany zespolenia szwem wkręcanym Schmidena, d - założenie drugiego rząd szwów mięśniowo-mięśniowych Lamberta do przedniej ściany zespolenia. (Od: Kotovich L.E., Leonov S.V., Rutsky A.V. i wsp. Techniki wykonywania operacji chirurgicznych. - Mińsk, 1985.)

Ryż. 18. Etapy zespolenia koniec do boku

Resekcja jelita cienkiego

Wskazania. Guzy jelita cienkiego lub krezki, martwica jelita na skutek niedrożności, przepuklina uduszona, zakrzepica naczyń krwionośnych (tętnic), wielokrotne rany postrzałowe.

Znieczulenie. Znieczulenie, znieczulenie miejscowe.

Technika operacji. Nacięcie wykonuje się wzdłuż linii środkowej brzucha, w odległości 2-3 cm od kości łonowej, kontynuując powyżej pępka. Po otwarciu jamy brzusznej obszar jelita cienkiego przeznaczony do resekcji jest usuwany do rany i starannie izolowany gazikami. Zarysowano granice resekcji w obrębie tkanki zdrowej. Odcinek jelita przeznaczony do resekcji oddziela się od krezki po uprzednim podwiązaniu wszystkich naczyń krwionośnych znajdujących się przy brzegu jelita. Podwiązanie naczyń wykonuje się za pomocą igły Deschampsa lub zakrzywionych zacisków. Pomiędzy zaciskami krzyżuje się krezkę i zakłada podwiązki (ryc. 19-20).

Można to zrobić inaczej: wykonać klinowe rozwarstwienie krezki w obszarze usuniętej pętli, podwiązując wszystkie naczynia znajdujące się wzdłuż linii cięcia. Ostrożnie odizoluj pole operacyjne za pomocą okładów z gazy. Zawartość jelita jest wciskana w sąsiednie pętle. Na oba końce usuniętej części przykłada się zacisk kruszący, a na końce pozostałej części jelita elastyczną gąbkę, aby zapobiec wyciekaniu zawartości. Następnie na jednym końcu odcina się jelito wzdłuż rozdrobnionej miazgi, a z pozostałej części tworzy się kikut. W tym celu jego światło zszywa się ciągłym szwem katgutowym, tak aby każdy szew stanowił nakłucie ściany od wewnątrz (szew kuśnierski lub szew Schmiedena); Za pomocą tego szwu ściana jelita jest wkręcana do wewnątrz. Szew zaczyna się od rogu, tworzy tam węzeł i kończy się w przeciwległym rogu węzłem, wiążąc pętlę z wolnym końcem nici.

Kikut można również zszyć szwem ciągłym. Celem takich metod szycia kikuta jest uczynienie go jak najmniej masywnym i pozostawienie jak najmniejszej martwej przestrzeni dla późniejszej bocznej enterojejunostomii. Zaszyty koniec kikuta zamyka się od góry przerywanymi szwami surowiczo-mięśniowymi . Jeszcze szybciej można przetworzyć kikut, zawiązując jelito w miejscu zmiażdżonym przez miazgę mocną nitką katgutu i zanurzając powstały kikut w woreczku. Ta metoda jest łatwiejsza do wykonania, ale kikut jest masywniejszy, a ślepy koniec większy.

Ryż. 19. Etapy resekcji jelita cienkiego

a - utworzenie otworu w krezce jelita cienkiego, b - założenie szwu jelitowo-krezkowego. (Od: Littmann I. Chirurgia jamy brzusznej. - Budapeszt, 1970.)

Ryż. 20. Etapy resekcji jelita cienkiego

a - prawidłowe przecięcie jelita (nachylenie linii przecięcia od brzegu krezkowego do przeciwległego), b - nieprawidłowe (nachylenie linii przecięcia od brzegu przeciwkrezkowego do brzegu krezkowego). (Od: Simić P. Chirurgia jelit. - Bukareszt, 1979.)

Po usunięciu wyciętego jelita formuje się drugi kikut, wymienia się podpaski i rozpoczyna się zespolenie boczne. Środkowy i obwodowy odcinek jelita uwalnia się od treści, nakłada się na nie elastyczne gąbki jelitowe i przylega do siebie ścianki boczne izoperystaltycznie, tj. jedno w kontynuację drugiego, unikając ich skręcania wzdłuż osi. Ściany pętli jelitowych na długości 8 cm łączy się ze sobą szeregiem przerywanych jedwabnych szwów surowiczo-mięśniowych według Lamberta (pierwszy „czysty” szew) ; szwy zakłada się w odległości 0,5 cm od siebie, przesuwając się do wewnątrz od wolnego (przeciwkrezkowego) brzegu jelita. Wykonuje się wtórne przykrycie zszytych jelit serwetkami, a na stole narzędziowym nakrytym ręcznikiem przygotowuje się wszystkie narzędzia do drugiego, zainfekowanego (zanieczyszczonego) etapu operacji. Na środku linii założonych szwów surowiczo-mięśniowych, w odległości 0,75 cm od linii szwu, chwycić dwiema pęsetami anatomicznymi poprzecznie do osi jelita za fałd ściany jednej z pętli jelitowych i przeciąć go prostą nożyczkami przez wszystkie warstwy równoległe do linii szwów surowiczo-mięśniowych. Po otwarciu światła jelita na pewną odległość wkłada się do niego mały tupper i opróżnia jamę pętli jelitowej; następnie nacięcie rozciąga się w obu kierunkach, nie osiągając 1 cm do końca linii szwów surowiczo-mięśniowych. W ten sam sposób otwiera się światło drugiej pętli jelitowej. . Zaczynają zszywać wewnętrzne krawędzie (wargi) powstałych otworów ciągłym ściegiem katgutowym przez wszystkie warstwy (ścieg galaretkowy). Szew rozpoczyna się od połączenia narożników obu otworów ; Po złożeniu rogów zawiąż węzeł, pozostawiając początek nici nieobcięty. Wykonując szew koca, pamiętaj o przebiciu wszystkich warstw z każdej strony. Aby uniknąć pofałdowania linii szwu i zwężenia zespolenia, nie napinaj nici zbyt mocno. Po dotarciu do przeciwnego końca łączonych otworów zabezpiecz szew supełkiem i tą samą nitką połącz zewnętrzne krawędzie (brzegi) otworów szwem kuśnierskim Schmieden (drugi „brudny” szew) . W tym celu wykonuje się nakłucie od strony śluzowej jednego jelita, następnie od strony śluzowej drugiego jelita, po czym zaciąga się szew; Krawędzie otworu są przykręcone do wewnątrz. Po dotarciu do początku „brudnego” szwu koniec nitki katgutu przywiązuje się do jej początku podwójnym węzłem. W ten sposób światło pętli jelitowych zamyka się i kończy się zakażony etap operacji.

Instrumenty są zmieniane, zanieczyszczone serwetki są usuwane; myje się ręce roztworem antyseptycznym, usuwa się zwieracz jelitowy i rozpoczyna się ostatni etap - założenie serii przerywanych szwów surowiczo-mięśniowych (drugi „czysty” szew) po drugiej stronie zespolenia . Szwy te służą do zamknięcia nowo założonego szwu Schmiedena. Nakłucia wykonuje się w odległości 0,75 cm od linii „brudnego” szwu.

W ten sposób krawędzie zespolenia są połączone na całej długości dwoma rzędami szwów: wewnętrznym - przelotowym i zewnętrznym - surowiczo-mięśniowym. Ślepe końce (kikuty) mocuje się do ściany jelita kilkoma szwami, aby uniknąć wgłobienia. Po zespoleniu otwór w krezce zamyka się kilkoma przerwanymi szwami; sprawdzić palcami szerokość (drożność) zespolenia. Po zakończeniu operacji usuwa się serwetki przykrywające, do jamy brzusznej wprowadza się pętle jelitowe, a nacięcie ściany brzucha zszywa warstwowo. Jednym z negatywnych aspektów zespolenia bocznego jest to, że w błonie śluzowej worków ślepych mogą rozwinąć się nadżerki i może wystąpić krwawienie.

Podczas resekcji jelita cienkiego często stosuje się zespolenie końcowe. Pierwsze chwile operacji przed odcięciem usuwanej części wykonuje się jak opisano powyżej. Podczas resekcji jelita cienkiego końce środkowe i obwodowe odcina się wzdłuż ukośnej linii: dzięki temu światło jest szersze, a szew jelitowy nie powoduje zwężenia. Pętle jelitowe nakłada się na siebie końcami skierowanymi w tym samym kierunku, łącząc je na krawędziach w odległości 1 cm od linii cięcia, jedwabnymi szwami surowiczo-mięśniowymi i dwurzędowym szwem jelitowym zakłada się na przednią i tylną wargę wargi zespolenie, jak opisano powyżej dla bocznego zespolenia jelitowo-jelitowego.

Szczególną uwagę należy zwrócić na połączenie świateł w okolicy brzegu krezkowego, gdzie nie ma otrzewnej: w przypadku peritonizacji w tym obszarze szew powinien obejmować również odcinek sąsiadującej krezki.

Obecnie do szycia, zszywania kikutów wzdłuż przewodu żołądkowo-jelitowego, a także do tworzenia zespoleń, stosuje się specjalne urządzenia zszywające. Aby zamknąć światło jelita, na przykład jelita cienkiego - podczas jego resekcji, dwunastnicy - podczas resekcji żołądka stosuje się aparat UKL-60, UKL-40 (pierwotnie UKL został stworzony do zszywania korzenia płuco). Urządzenie jest obciążone wspornikami tantalowymi w kształcie litery „P”. Zszywki tantalowe są neutralne w stosunku do tkanek i nie powodują reakcji zapalnej.

Zszywacz składa się z dwóch głównych części: zszywacza i docisku. Na części zszywkowej znajduje się magazynek na zszywki oraz popychacz połączony z rączką. Na haczyku części dociskowej znajduje się matryca z rowkami, o którą opierają się zszywki, przechodząc przez szyty materiał, wyginają się i przyjmują kształt litery „B”. Tkankę do zszycia – ścianę jelita – umieszcza się pomiędzy matrycą części naporowej a magazynkiem zszywek; obracając nakrętkę, części te łączą się, zakrywając szyty materiał; uchwyt jest wciśnięty do końca, podczas gdy zszywki są wypychane z magazynka i zszywane; Nie wyjmując urządzenia, na część, która ma być usunięta, nałożyć zacisk kruszący (Kocher) i odciąć jelito wzdłuż linii nałożonego urządzenia. Urządzenie usuwa się, a powstały kikut zanurza się przerwanymi szwami surowiczo-mięśniowymi. Za pomocą tego samego aparatu zszywa się kikut dwunastnicy.

Urządzeniem UKZH-7 (szew na kikut żołądka) zakłada się szew dwurzędowy z zanurzeniem pierwszego rzędu. Powstały także urządzenia do mechanicznego wykonywania zespoleń jelitowych i żołądkowo-jelitowych.

Zaszycie ran jelita cienkiego

Jamę brzuszną otwiera się nacięciem pośrodkowym i bada wszystkie jelita; uszkodzone są tymczasowo zawinięte w serwetkę i odłożone na bok. Po oględzinach należy leczyć wykryte rany sekwencyjnie.

W przypadku małej rany kłutej wystarczy założyć wokół niej szew kapciuchowy. Podczas zaciągania worka brzegi rany zanurza się pęsetą w świetle jelita.

Rany nacięte o długości kilku centymetrów zszywa się szwem dwurzędowym:

1) wewnętrzne, przez wszystkie warstwy ściany jelita – z katgutem z wprowadzeniem brzegów wg Schmidena;

2) zewnętrzne, surowiczo-mięśniowe – zakłada się szwy jedwabne przerywane. Można również zastosować jednorzędowy szew surowiczo-mięśniowy. Aby uniknąć zwężenia jelita, rany podłużne należy zszyć w kierunku poprzecznym.

W przypadku licznych, blisko siebie rozmieszczonych ran jednej pętli, należy ją wyciąć (ryc. 21).

Ryż. 21. Schemat szycia rany jelitowej

A – założenie szwów podtrzymujących;

B – założenie szwu Schmiedena na brzegi rany (pierwszy rząd szwów);

C – założenie szwów Lamberta (początek założenia);

D – zawiązanie szwów Lamberta (drugi rząd szwów).

Pytania teoretyczne na lekcję:

1. Definicja pojęcia „szew jelitowy”.

2. Wskazania do założenia szwów jelitowych.

3. Klasyfikacja szwów jelitowych.

4. Ogólne wymagania dotyczące szwów jelitowych.

5. Biologiczne podstawy pokładu Lamberta.

6. Etapy chirurgicznej resekcji jelita cienkiego.

7. Rodzaje mobilizacji.

8. Błędy i powikłania podczas operacji resekcji jelita cienkiego.

Praktyczna część lekcji:

1. Opanuj technikę podwiązywania naczyń w krezce.

2. Opanuj technikę zakładania różnego rodzaju szwów jelitowych.

3. Opanuj technikę wykonywania zespoleń koniec do końca, koniec do boku i bok do boku.

Pytania do samokontroli wiedzy

1. Klasyfikacja szwów jelitowych.

2. Które szwy należą do szwów pierwszego rzędu?

3. Wymień rodzaje szwów aseptycznych.

4. Który rodzaj zespolenia jest najbardziej fizjologiczny?

5. Jak zszywa się wewnętrzną wargę zespolenia?

6. Nazwij kolejność szwów na zewnętrznej wardze zespolenia.

7. Wskazania do resekcji jelita cienkiego.

8. Kiedy stosuje się mobilizację klinową jelita?

9. Błędy i powikłania podczas operacji resekcji jelita cienkiego.

Zadania samokontroli

Problem 1

Pacjent został przyjęty na oddział chirurgiczny z powodu ostrych bólów brzucha. Obiektywnie: brzuch jest wzdęty, bolesny przy palpacji, napięcie mięśni ściany brzucha, objaw Szczekina pozytywny. Podczas laparotomii w trybie nagłym stwierdzono zakrzepicę tętnicy krezkowej górnej. Wymień części jelita, w których może wystąpić upośledzenie krążenia krwi.

Problem 2

Po leczeniu chirurgicznym i zszyciu rany w okrężnicy zstępującej u 68-letniego pacjenta wystąpił ciężki niedowład jelit. W trzeciej dobie po operacji pojawiły się objawy podrażnienia otrzewnej, narastająca leukocytoza i podwyższona temperatura do 39°C. Wskaż możliwe sposoby rozprzestrzeniania się wysięku w przypadku zapalenia otrzewnej na skutek rozejścia się szwów jelita grubego.

Problem 3

Podczas operacji uduszonej przepukliny pachwinowej skośnej uduszonej w worku przepuklinowym stwierdzono pętlę jelita cienkiego z objawami martwicy (brak perystaltyki, zakrzepica żył krezkowych, naruszenie ciągłości ściany jelita). Ze względu na rozbieżność średnic światła pętli doprowadzającej i odprowadzającej chirurg po wycięciu odcinka jelita wykonał zespolenie międzyjelitowe typu „bok do boku”, którego wielkość była 2,5-krotna większa niż szerokość światła pętli odprowadzającej. W okresie pooperacyjnym wystąpiła niedrożność jelit w okolicy zespolenia. Jakie są prawdopodobne przyczyny tego powikłania i jak można im zapobiec?

Standardy poprawnych odpowiedzi

Problem 1

Krążenie krwi jest zaburzone w jelicie czczym, krętym, kątniczym, okrężnicy wstępującej, % okrężnicy poprzecznej i wyrostku robaczkowym.

Problem 2

Proces zapalny rozwija się w lewej zatoce krezkowej i może przenieść się do jamy miednicy, do prawej zatoki krezkowej.

Problem 3

W wyniku przekraczania okrężnej warstwy mięśniowej na dużą odległość dochodzi do niedowładu jelitowego w obszarze zespolenia z rozwojem dynamicznej niedrożności jelit.

Zadania testowe do samokontroli

Literatura

Główny:

1. Kulchitsky K.I., Bobrik I.I. Chirurgia operacyjna i anatomia topograficzna. Kijów, szkoła Wiszcza. – 1989. – s. 225-231, s. 225-231. 254-258.

2. Kovanov V.V. (red.). Chirurgia operacyjna i anatomia topograficzna. - M.: Medycyna. – 1978. – s. 342-346, s. 342-346. 349, s. 356, s. 367-368.

3. Ostroverkhov G.E., Bomash Yu.M., Lubotsky D.N. Chirurgia operacyjna i anatomia topograficzna. – Moskwa: MSWiA. – 2005, s. 568-584.

4. Sergienko V.I., Petrosyan E.A., Frauchi I.V. Anatomia topograficzna i chirurgia operacyjna. / wyd. Lopukhina Yu.M. – Moskwa: Geotar-med. – 2001. – 1, 2 tom. – 831, s. 99-111, s. 2. 186-193.

Dodatkowy:

1. Shalimov A.A., Redkin S.N. Atlas operacji chirurgicznych na narządach jamy brzusznej. // Zdrowie – Kijów. 1965, s. 1965 15-17, s. 15-17. 321-328.

2. Welker F.I., Vishnevsky A.S. itd. (Pod redakcją Szewkunenko V.N.) – „Medgiz” – 1951. – s. 23. 340-344, s. 340-344. 368-376.

Biblioteka internetowa

Do notatek

Do notatek

TEMAT: „Operacje na narządach jamy brzusznej. Szwy jelitowe. Resekcja jelita cienkiego”

Trafność tematu: Najczęstszym powikłaniem zabiegów chirurgicznych na narządach pustych układu trawiennego jest uszkodzenie szwów jelitowych. W związku z tym ważne jest opanowanie techniki szycia jelitowego.

Czas trwania lekcji: 2 godziny akademickie.

Cel ogólny: Zapoznaj się z podstawami teoretycznymi i opanuj technikę zakładania szwów jelitowych, zespoleń jelitowo-jelitowych i etapów operacji resekcji jelita cienkiego.

Cele szczegółowe (wiedzieć, móc):

1. Znać ich anatomiczne i fizjologiczne cechy budowy ścian narządów pustych.

2. Znać podstawowe wymagania dotyczące szwów jelitowych.

3. Potrafić stosować różnego rodzaju szwy i zespolenia jelitowe.

4. Znać wskazania do resekcji jelita cienkiego.

5. Potrafić przeprowadzić badanie jelita czczego i krętego metodą Gubariewa.

6. Zna etapy operacji resekcji jelita cienkiego i technikę jej wykonania.

7. Potrafić wykonać trzy rodzaje zespoleń.