Συγγενής διαφραγματοκήλη. Διπλή υποτροπιάζουσα διαφραγματοκήλη

Διαφραγματοκήλη- κίνηση των κοιλιακών οργάνων θωρακική κοιλότηταμέσω συγγενών ή επίκτητων ελαττωμάτων. Υπάρχουν συγγενείς, επίκτητες και τραυματικές κήλες.

Ψεύτικες κήλεςδεν έχουν περιτοναϊκή κήλη. Διακρίνονται σε συγγενείς και επίκτητες. Οι συγγενείς κήλες σχηματίζονται ως αποτέλεσμα της μη σύγκλεισης στο διάφραγμα του υπάρχοντος εμβρυϊκή περίοδοςεπικοινωνία μεταξύ της θωρακικής και της κοιλιακής κοιλότητας. Οι τραυματικές επίκτητες ψευδοκήλες είναι πολύ πιο συχνές. Εμφανίζονται με τραυματισμούς του διαφράγματος και εσωτερικά όργανα, καθώς και με μεμονωμένες ρήξεις του διαφράγματος διαστάσεων 2-3 cm και άνω, τόσο στον τένοντα όσο και στα μυϊκά του μέρη.

Αληθινές κήλεςέχουν κηλικό σάκο που καλύπτει τα προπτυσσόμενα όργανα. Εμφανίζονται όταν υπάρχει αύξηση ενδοκοιλιακή πίεσηκαι η έξοδος των κοιλιακών οργάνων μέσω των υφιστάμενων ανοιγμάτων: μέσω του στερνοπλεύριου χώρου (παραστερνικές κήλες - Larrey, Morgagni) ή απευθείας στην περιοχή του υπανάπτυκτου στέρνου τμήματος του διαφράγματος (οπισθοστερνική κήλη), διαφραγματική κήλη Bochdalek - μέσω του οσφυονωτιαίου χώρου . Το περιεχόμενο του σάκου της κήλης, τόσο με επίκτητη όσο και με συγγενή κήλη, μπορεί να είναι εγκάρσια άνω κάτω τελεία, προπεριτοναϊκή λιπώδης ιστός(παραστερνικό λίπωμα).

Οι πραγματικές κήλες άτυπης εντόπισης είναι σπάνιες και διαφέρουν από τη χαλάρωση του διαφράγματος λόγω της παρουσίας κήλης στομίου και, κατά συνέπεια, της πιθανότητας παραβίασης.

Κήλες άνοιγμα του οισοφάγουΤα διαφράγματα ταξινομούνται ως ξεχωριστή ομάδα, καθώς έχουν μια σειρά από χαρακτηριστικά

Κλινική εικόνακαι διαγνωστικά.Η σοβαρότητα των συμπτωμάτων της διαφραγματοκήλης εξαρτάται από τον τύπο και τα ανατομικά χαρακτηριστικά των μετατοπισμένων κοιλιακών οργάνων σε υπεζωκοτική κοιλότητα, ο όγκος τους, ο βαθμός πλήρωσης με περιεχόμενο, η συμπίεση και κάμψη τους στην περιοχή του κηλικού στομίου, ο βαθμός πνευμονική κατάρρευσηκαι μετατόπιση του μεσοθωρακίου, μέγεθος και σχήμα του κηλικού στομίου.

Ορισμένες ψευδοκήλες (πρόπτωση) μπορεί να είναι ασυμπτωματικές. Σε άλλες περιπτώσεις, τα συμπτώματα μπορούν να χωριστούν χονδρικά σε γαστρεντερικά, πνευμονικά και γενικά.

Οι ασθενείς παραπονιούνται για αίσθημα βάρους και πόνο στην επιγαστρική περιοχή, το στήθος, το υποχόνδριο, δύσπνοια και αίσθημα παλμών που εμφανίζονται μετά από ένα βαρύ γεύμα. συχνά παρατηρούνται γουργούρισμα και βουητό στο στήθος στο πλάι της κήλης, αυξημένη δύσπνοια σε οριζόντια θέση. Μετά το φαγητό υπάρχει έμετος της τροφής που λαμβάνεται. Με συστροφή του στομάχου, που συνοδεύεται από κάμψη του οισοφάγου, αναπτύσσεται παράδοξη δυσφαγία (η στερεά τροφή περνά καλύτερα από την υγρή τροφή).

Όταν παραβιάζεται μια διαφραγματοκήλη, αιχμηρή παροξυσμικός πόνοςστο αντίστοιχο μισό του στήθους ή μέσα επιγαστρική περιοχήκαι συμπτώματα οξείας εντερική απόφραξη. Η προσβολή ενός κοίλου οργάνου μπορεί να οδηγήσει σε νέκρωση και διάτρηση του τοιχώματος του με την ανάπτυξη πυοπνευμοθώρακα.

Η διαφραγματοκήλη μπορεί να υποψιαστεί εάν υπάρχει ιστορικό τραυματισμού, τα παράπονα που αναφέρονται παραπάνω, μείωση της κινητικότητας του θώρακα και εξομάλυνση των μεσοπλεύριων διαστημάτων στο πλάι της βλάβης. Χαρακτηριστική είναι επίσης η ανάσυρση της κοιλιάς με μεγάλη μακροχρόνια καχ, θαμπάδα ή τυμπανίτιδα στο αντίστοιχο μισό του θώρακα, μεταβαλλόμενη ένταση ανάλογα με το βαθμό πλήρωσης του στομάχου και των εντέρων. Κατά τη διάρκεια της ακρόασης, ακούγονται περισταλτικοί θόρυβοι των εντέρων ή θόρυβος πιτσιλίσματος στην περιοχή αυτή με ταυτόχρονο ολική απουσίαήχοι αναπνοής. Υπάρχει μια μετατόπιση της θαμπάδας του μεσοθωρακίου προς την ανεπηρέαστη πλευρά.

Η τελική διάγνωση τίθεται με ακτινογραφία και πιο ενημερωτική αξονική τομογραφία. Όταν το στομάχι πέφτει στην υπεζωκοτική κοιλότητα, ένα μεγάλο οριζόντιο επίπεδο υγρού είναι ορατό στο αριστερό μισό του θώρακα. Όταν οι βρόχοι του λεπτού εντέρου προπίπτουν στο φόντο του πνευμονικού πεδίου, προσδιορίζονται ξεχωριστές περιοχές φώτισης και σκοταδισμού. Η μετακίνηση της σπλήνας ή του ήπατος προκαλεί σκουρόχρωμα στο αντίστοιχο τμήμα του πνευμονικού πεδίου. Σε ορισμένους ασθενείς, ο θόλος του πραγματικού είναι σαφώς ορατός και κοιλιακά όργαναπου βρίσκεται πάνω από αυτό.

Σε μια μελέτη αντίθεσης πεπτικό σύστημαπροσδιορίστε τη φύση των πρόπτωσης οργάνων (κοίλων ή παρεγχυματικών), καθορίστε τη θέση και το μέγεθος του κηλικού στομίου με βάση την εικόνα συμπίεσης των προπτωμένων οργάνων στο επίπεδο του ανοίγματος στο διάφραγμα (σύμπτωμα του κηλικού στομίου). Για ορισμένους ασθενείς, για να διευκρινιστεί η διάγνωση, συνιστάται η διενέργεια θωρακοσκόπησης ή η επιβολή πνευμοπεριτόναιου. Με μια ψευδή κήλη, ο αέρας μπορεί να περάσει στην υπεζωκοτική κοιλότητα (η ακτινογραφία καθορίζει την εικόνα του πνευμοθώρακα).

Θεραπευτική αγωγή.Σε σχέση με την πιθανότητα προσβολής της κήλης, ενδείκνυται μια επέμβαση. Με εντόπιση της κήλης στη δεξιά πλευρά, η επέμβαση πραγματοποιείται μέσω διαθωρακικής προσπέλασης στον τέταρτο μεσοπλεύριο χώρο. με παραστερνικές κήλες, η καλύτερη προσέγγιση είναι η άνω διάμεση λαπαροτομία. με αριστερόστροφες κήλες φαίνεται η διαθωρακική προσπέλαση στον έβδομο-όγδοο μεσοπλεύριο χώρο.

Μετά τον διαχωρισμό των συμφύσεων, την απελευθέρωση των άκρων του ελαττώματος στο διάφραγμα, τα μετατοπισμένα όργανα μειώνονται σε κοιλιακή κοιλότητακαι το στόμιο της κήλης (ελάττωμα του διαφράγματος) συρράπτεται με ξεχωριστά διακοπτόμενα ράμματα για να σχηματιστεί διπλασιασμός. Στο μεγάλα μεγέθηελάττωμα του διαφράγματος, καλύπτεται με συνθετικό πλέγμα (lavsan, teflon κ.λπ.).

Με παραστερνικές κήλες (κήλη Larrey, οπισθοστερνική κήλη), τα εκτοπισμένα όργανα αφαιρούνται από τη θωρακική κοιλότητα, ο κηλικός σάκος ανατρέπεται και κόβεται στον αυχένα. Εφαρμόστε και δέστε διαδοχικά ράμματα σε σχήμα U στις άκρες του ελαττώματος του διαφράγματος και στο οπίσθιο φύλλο του κόλπου κοιλιακοι μυς, περιόστεο του στέρνου και των πλευρών.

Στις κήλες του οσφυϊκού χώρου, το ελάττωμα του διαφράγματος συρράπτεται με ξεχωριστά ράμματα με σχηματισμό διπλασιασμού.

Με στραγγαλισμένη διαφραγματοκήλη πραγματοποιείται διαθωρακική προσπέλαση. Μετά την ανατομή του συγκρατητικού δακτυλίου, εξετάζεται το περιεχόμενο του κηλικού σάκου. Ενώ διατηρείται η βιωσιμότητα του προπτωθέντος οργάνου, εισάγεται στην κοιλιακή κοιλότητα, με μη αναστρέψιμες αλλαγές- εκτομή. Το ελάττωμα στο διάφραγμα συρράπτεται.

Περιγραφή:

Η διαφραγματοκήλη είναι μια χειρουργική παθολογία, η οποία είναι η κίνηση οργάνων από την κοιλιακή κοιλότητα στο στήθος μέσω ορισμένων τμημάτων του διαφράγματος.
Για οποιαδήποτε κήλη απαιτούνται 2 συστατικά: ένα στόμιο κήλης και ένας κηλικός σάκος. Σε αυτή την παθολογία πύλη εισόδουχρησιμεύουν ως φυσικές τρύπες ή παθολογικά ελαττώματα του διαφράγματος. Όταν εμφανίζεται μια κλίση πίεσης, ο οισοφάγος εισέρχεται στην θωρακική κοιλότητα ( κοιλιακό μέρος), στομάχι, εντερικές θηλιές, συκώτι, σπλήνα. Θα είναι το περιεχόμενο του κηλικού σάκου.

Στα βρέφη, παρουσία συγγενούς διαφραγματοκήλης, η εικόνα είναι διαφορετική. Η κατάσταση του παιδιού είναι βαριά από τη γέννηση, λόγω αναπνευστική ανεπάρκεια. Δέρμακυανωτικό, αύξηση της δυναμικής του αναπνευστικού ρυθμού με τη συμμετοχή βοηθητικών μυών, ως αποτέλεσμα εξασθενημένη συνείδηση.

Διαγνωστικά:

Ο διαγνωστικός αλγόριθμος περιλαμβάνει:

1. Συλλογή παραπόνων και αναμνησία της νόσου.

2. Αντικειμενική εξέταση. Σας επιτρέπει να αναγνωρίσετε την ανάσυρση της κοιλιάς, εντερικός θόρυβοςπάνω από τη ζώνη των πνευμόνων, παραβίαση της συμμετοχής του θώρακα στην πράξη της αναπνοής, μετατόπιση των ορίων της καρδιάς σε υγιή κατεύθυνση.

3. Ενόργανη εξέταση. Το «χρυσό πρότυπο» της διάγνωσης είναι τα όργανα του θώρακα. Ζωγραφική πλάνο επισκόπησηςθα εξαρτηθεί από το περιεχόμενο του κηλικού σάκου. Ένα πυκνό συκώτι μοιάζει με ένα σκοτάδι στα πνευμονικά πεδία και ένα κοίλο στομάχι ή έντερα - μια φώτιση. Σε ορισμένες περιπτώσεις, καταφεύγουν στην ακτινοσκιερή μέθοδο χρησιμοποιώντας εναιώρημα βαρίου. Αυτή η διαδικασία θα καθορίσει με μεγαλύτερη ακρίβεια τη θέση και το μέγεθος του ελαττώματος.

Άλλες μελέτες - ινογαστροδωδεκαδακτυλοσκόπηση, ΗΚΓ. Χρησιμοποιούνται για διαφοροποίηση με φλεγμονώδεις παθολογίες του γαστρεντερικού σωλήνα, καρδιαγγειακές παθήσεις.

Σπουδαίος!Στα νεογνά, η διαφραγματοκήλη, σε αντίθεση με άλλες γενετικές ανωμαλίεςδεν ανιχνεύεται στο προγεννητικό υπερηχογράφημα. Αυτό οφείλεται στην εμφάνιση μιας κηλικής προεξοχής μόνο τη στιγμή των πρώτων αναπνοών.

Θεραπευτική αγωγή:

Ένας ασθενής με διαφραγματοκήλη χρειάζεται συχνά χειρουργική επέμβαση. ουσία χειρουργική διόρθωση- εισαγωγή του οργάνου στην κοιλιακή κοιλότητα με επακόλουθη συρραφή του ελαττώματος. Με τα μεγάλα μεγέθη της οπής και την ασυνέπειά της, η πλαστική χειρουργική γίνεται με συνθετικό πλέγμα.

Σπουδαίος! Στραγγαλισμένη κήλη - απόλυτη ανάγνωσηγια έκτακτη ανάγκη χειρουργική επέμβαση.

συντηρητικός φαρμακευτική θεραπείαείναι συμπτωματικό. Συνταγογραφήστε αντιόξινα, αντισπασμωδικά. Προαπαιτούμενοθεραπεία είναι η ομαλοποίηση της δίαιτας. Οι μερίδες του φαγητού πρέπει να είναι μικρές, κλασματική πρόσληψη, σύσταση σαν πουρέ.

Η διαφραγματοκήλη με έγκαιρη και επαρκή θεραπεία έχει ευνοϊκή πρόγνωση για τη ζωή και την υγεία.

Διαφραγματοκήλη(DG) αποτελούν το 2% όλων των τύπων κήλης. Αυτή η νόσος εμφανίζεται στο 5-7% των ασθενών με γαστρικά προβλήματα κατά την ακτινογραφία.

Η πρώτη περιγραφή του ΓΔ ανήκει στον Ambroise Pare (1579).

Η διαφραγματοκήλη πρέπει να νοείται ως η διείσδυση εσωτερικών οργάνων μέσω ενός ελαττώματος στο διάφραγμα από τη μια κοιλότητα στην άλλη.

Να υπενθυμίσουμε ότι η ανάπτυξη του διαφράγματος συμβαίνει λόγω της σύνδεσης και στις δύο πλευρές της πλευροπεριτοναϊκής μεμβράνης, του εγκάρσιου διαφράγματος και του μεσοοισοφάγου.

Επιπλεγμένες διαταραχές εμβρυϊκή ανάπτυξη, μπορεί να οδηγήσει σε νεογέννητο μερικό ή πλήρες ελάττωμα του διαφράγματος. Όταν προκύψουν αναπτυξιακές διαταραχές πριν από το σχηματισμό της μεμβράνης του διαφράγματος, τότε η κήλη δεν έχει κηλικό σάκο (πιο σωστό είναι να μιλάμε για συμβάν). Με περισσότερα μεταγενέστερες ημερομηνίεςανάπτυξη, όταν το μεμβρανώδες διάφραγμα έχει ήδη σχηματιστεί και η ανάπτυξη του μυϊκού τμήματος καθυστερεί μόνο, ο κηλικός σάκος, που αποτελείται από δύο ορώδεις μεμβράνες, διεισδύει μέσω του κηλικού δακτυλίου που δεν περιέχει τον μυ.

Ο τόπος διείσδυσης των στερνοπλεύριων κηλών (στερνοπλεύριο) είναι μια ελεύθερη μυϊκή περιοχή σύνδεσης με το στέρνο και το πλευρικό τμήμα. Αυτό το μέρος ονομάζεται στερνοπλεύρινο τρίγωνο του Larrey, και τέτοιες κήλες ονομάζονται κήλες του τριγώνου Larrey. Ελλείψει ορώδους κάλυψης, υπάρχει στερνοπλεύριο τρήμα Morgagni.

Λόγω των ανατομικών χαρακτηριστικών της θέσης του πρόσθιου και μύες της πλάτηςεντός του οσφυϊκού τριγώνου του Bochdalek, μπορεί να εμφανιστεί μια κήλη προεξοχή σε αυτό το μέρος.

Ταξινόμηση των διαφραγματικών κηλών σύμφωνα με τον B.V. Petrovsky:

ΕΓΩ. τραυματικές κήλες:

αληθής;

Ψευδής.

II. Μη τραυματική:

Ψευδής συγγενής κήλη;

Αληθινές κήλες αδύναμων περιοχών του διαφράγματος.

Αληθινές κήλες άτυπης εντόπισης.

Κήλες των φυσικών ανοιγμάτων του διαφράγματος:

α) άνοιγμα του οισοφάγου.

β) σπάνιες κήλες των φυσικών ανοιγμάτων του διαφράγματος.

Οι τραυματικές κήλες λόγω τραυματισμών είναι ως επί το πλείστον ψευδείς, κλειστά τραύματα- σωστό και λάθος.

Με τις μη τραυματικές κήλες, η μόνη ψευδής είναι μια συγγενής κήλη - ένα ελάττωμα στο διάφραγμα, λόγω μη σύγκλεισης μεταξύ του θώρακα και της κοιλιακής κοιλότητας.

Από τις αδύναμες περιοχές του διαφράγματος - πρόκειται για κήλες της ζώνης του στερνοπλεύριου τριγώνου (σχισμή του Bogdalek).Το στήθος σε αυτές τις περιοχές διαχωρίζεται από την κοιλιακή κοιλότητα με μια λεπτή πλάκα συνδετικού ιστού μεταξύ του υπεζωκότα και του περιτοναίου.

Η περιοχή του υπανάπτυκτου στέρνου τμήματος του διαφράγματος είναι η οπισθοστερνική κήλη.

Σπάνιες (εξαιρετικά) κήλες της σχισμής του συμπαθητικού νεύρου, κοίλη φλέβα, αορτή. Ως προς τη συχνότητα, οι διαφραγματοκήλες (ΔΗ) βρίσκονται στην πρώτη θέση, αποτελούν το 98% όλων των διαφραγματικών κηλών μη τραυματικής προέλευσης.

διαφραγματοκήλη

Ανατομικά χαρακτηριστικά.Ο οισοφάγος περνά από τη θωρακική κοιλότητα στην κοιλιακή κοιλότητα μέσω του οισοφάγου διαφραγμάτων, που σχηματίζεται από τους μύες που αποτελούν το διάφραγμα. Οι μυϊκές ίνες που σχηματίζουν το δεξιό και αριστερό χιτώνιο του διαφράγματος σχηματίζουν επίσης τον πρόσθιο βρόχο, ο οποίος στις περισσότερες περιπτώσεις σχηματίζεται από δεξί πόδι. Πίσω από τον οισοφάγο, το χιτώνιο του διαφράγματος δεν συνδέεται στενά, σχηματίζοντας ένα ελάττωμα σε σχήμα Υ. Φυσιολογικά, το άνοιγμα του οισοφάγου έχει αρκετά μεγάλη διάμετρο, περίπου 2,6 cm, από το οποίο περνάει ελεύθερα η τροφή. Ο οισοφάγος περνά λοξά μέσα από αυτό το άνοιγμα, πάνω από το άνοιγμα βρίσκεται μπροστά από την αορτή, κάτω από το άνοιγμα κάπως στα αριστερά της. Περιγράφονται 11 παραλλαγές της ανατομίας των μυών στην περιοχή του οισοφάγου. Στο 50% των περιπτώσεων, το άνοιγμα του οισοφάγου σχηματίζεται από τον δεξιό χιτώνα του διαφράγματος, στο 40% υπάρχουν εγκλείσματα μυϊκών ινών από τον αριστερό χιτώνα. Και τα δύο διαφραγματικά πόδια ξεκινούν από τις πλάγιες επιφάνειες από τους οσφυϊκούς σπονδύλους I-IV. Ο οισοφαγικός δακτύλιος συστέλλεται κάπως κατά την εισπνοή, με αποτέλεσμα την αύξηση της οισοφαγικής στροφής στο άνοιγμα του οισοφάγου. Το κοιλιακό τμήμα του οισοφάγου είναι μικρό, το μήκος του μεταβλητό, κατά μέσο όρο περίπου 2 εκ. Ο οισοφάγος εισέρχεται στο στομάχι με οξεία γωνία. Ο βυθός του στομάχου βρίσκεται πάνω και αριστερά της οισοφαγικής-γαστρικής συμβολής, καταλαμβάνοντας σχεδόν όλο το χώρο κάτω από τον αριστερό θόλο του διαφράγματος. Η οξεία γωνία μεταξύ του αριστερού άκρου του κοιλιακού οισοφάγου και του έσω άκρου του βυθού του στομάχου ονομάζεται γωνία του. Οι πτυχές της βλεννογόνου μεμβράνης του οισοφάγου, που κατεβαίνουν στον αυλό του στομάχου από την κορυφή της γωνίας (βαλβίδα Gubarev), παίζουν το ρόλο μιας πρόσθετης βαλβίδας. Όταν η πίεση αυξάνεται στο στομάχι, ειδικά στην περιοχή του πυθμένα του, αριστερά μισόημικύκλια της οισοφαγικής-γαστρικής συμβολής μετατοπίζονται προς τα δεξιά, εμποδίζοντας την είσοδο στον οισοφάγο. Το καρδιακό τμήμα του στομάχου στη συμβολή με τον οισοφάγο είναι ένας στενός δακτύλιος διαμέτρου περίπου 1 cm. Η δομή αυτού του τμήματος μοιάζει πολύ με τη δομή του πυλωρικού τμήματος του στομάχου. Ο υποβλεννογόνος είναι χαλαρός, τα βρεγματικά και τα κύρια κύτταρα απουσιάζουν. Στο μάτι μπορείτε να δείτε τη σύνδεση της βλεννογόνου μεμβράνης του οισοφάγου με τον γαστρικό βλεννογόνο. Η ένωση των βλεννογόνων βρίσκεται δίπλα στην αναστόμωση, αλλά δεν αντιστοιχεί απαραίτητα σε αυτήν.

Δεν υπάρχει ανατομικά εκφρασμένη βαλβίδα σε αυτή την περιοχή. Το κάτω μέρος του οισοφάγου και η οισοφαγογαστρική συμβολή συγκρατούνται στον οισοφάγο από τον φρενοοισοφαγικό σύνδεσμο. Αποτελείται από φύλλα της εγκάρσιας περιτονίας της κοιλιάς και της ενδοθωρακικής περιτονίας. Ο διαφραγματικός-οισοφαγικός σύνδεσμος προσκολλάται γύρω από την περιφέρεια του οισοφάγου στο διαφραγματικό τμήμα του. Η προσκόλληση του συνδέσμου συμβαίνει σε μια αρκετά ευρεία περιοχή - από 3 έως 5 cm σε μήκος. Το άνω φύλλο του φρενοοισοφαγικού συνδέσμου συνήθως προσαρτάται 3 cm πάνω από τη συμβολή πλακώδες επιθήλιοσε κυλινδρικό. Το κάτω φύλλο του συνδέσμου είναι 1,6 εκατοστά κάτω από αυτή τη σύνδεση. Η μεμβράνη συνδέεται με το τοίχωμα του οισοφάγου μέσω των λεπτότερων δοκιδωτών γεφυρών που συνδέονται με τη μυϊκή μεμβράνη του οισοφάγου. Αυτή η προσκόλληση παρέχει δυναμική αλληλεπίδραση μεταξύ του οισοφάγου και του διαφράγματος κατά την πράξη της κατάποσης και κατά την αναπνοή, όταν ο κοιλιακός οισοφάγος επιμηκύνεται ή συστέλλεται.

Ο μηχανισμός κλεισίματος του οισοφάγου.Δεν υπάρχει ανατομικά εκφρασμένος σφιγκτήρας στην περιοχή της καρδιακής περιοχής. Έχει διαπιστωθεί ότι το διάφραγμα και τα πόδια του δεν συμμετέχουν στο κλείσιμο της καρδίας. Η παλινδρόμηση του γαστρικού περιεχομένου στον οισοφάγο είναι ανεπιθύμητη επειδή το επιθήλιο του οισοφάγου είναι εξαιρετικά ευαίσθητο στην πεπτική δράση του οξέος. γαστρικό υγρό. Φυσιολογικά, η πίεση φαίνεται να προδιαθέτει για την εμφάνισή της, αφού στο στομάχι είναι υψηλότερη από την ατμοσφαιρική και στον οισοφάγο είναι χαμηλότερη. Για πρώτη φορά, η εργασία των Code και Ingeifinger απέδειξε ότι στο κάτω τμήμα του οισοφάγου, 2-3 εκατοστά πάνω από το επίπεδο του διαφράγματος, υπάρχει μια ζώνη υψηλή πίεση του αίματος. Κατά τη μέτρηση της πίεσης με μπαλόνι, αποδείχθηκε ότι η πίεση σε αυτή τη ζώνη είναι πάντα υψηλότερη από ό,τι στο στομάχι και στον άνω οισοφάγο, ανεξάρτητα από τη θέση του σώματος και αναπνευστικός κύκλος. Το τμήμα αυτό έχει έντονη κινητική λειτουργία, κάτι που αποδεικνύεται πειστικά από φυσιολογικές, φαρμακολογικές και ακτινολογικές μελέτες. Αυτό το τμήμα του οισοφάγου δρα ως οισοφαγικός-γαστρικός σφιγκτήρας. Όταν το περισταλτικό κύμα πλησιάζει, χαλαρώνει τελείως.

Υπάρχουν διάφορες παραλλαγές κήλης του οισοφαγικού-γαστρικού ανοίγματος του διαφράγματος. Ο BV Petrovsky πρότεινε την ακόλουθη ταξινόμηση.

Ι. Συρόμενη (αξονική) διαφραγματοκήλη

Χωρίς βράχυνση οισοφάγου Με βράχυνση οισοφάγου

1. Καρδιακό 1. Καρδιακό

2. Cardiofundal 2. Cardiofundal

3. Υποσύνολο γαστρικό 3. Υποσύνολο γαστρικό

4. Ολικό γαστρικό 4. Ολικό γαστρικό

Παραοισοφαγικές κήλες

1.Βασικό

2. Αντρικό

3. Εντερικό

4. Γαστρεντερικό

5. Κουτί γέμισης

πρέπει να διακρίνονται : 1. Συγγενής «κοντός οισοφάγος» με ενδοθωρακική εντόπιση του στομάχου. 2. Παραοισοφαγική κήλη, όταν μέρος του στομάχου εισάγεται στην πλευρά του οισοφάγου που βρίσκεται φυσιολογικά. 3. Sliding GPO, όταν ο οισοφάγος, μαζί με το καρδιακό τμήμα του στομάχου, έλκεται στη θωρακική κοιλότητα.

Η ολισθαίνουσα κήλη ονομάζεται έτσι επειδή η οπίσθια πάνω μέροςτο καρδιακό τμήμα του στομάχου δεν καλύπτεται από το περιτόναιο και, όταν η κήλη μετατοπίζεται στο μεσοθωράκιο, γλιστρά ανάλογα με τον τύπο εξόδου Κύστηή τυφλό με βουβωνοκήλη. Σε μια παραοισοφαγική κήλη, ένα όργανο ή μέρος ενός οργάνου της κοιλιάς περνά στον οισοφάγο στα αριστερά του οισοφάγου, ενώ η καρδία του στομάχου παραμένει σταθερή στη θέση της. Οι παραοισοφαγικές κήλες, όπως και οι ολισθαίνουσες κήλες, μπορεί να είναι συγγενείς ή επίκτητες, αλλά οι συγγενείς κήλες είναι πολύ λιγότερο συχνές από τις επίκτητες. Οι επίκτητες κήλες είναι πιο συχνές σε άτομα άνω των 40 ετών. Σημασία έχει η σχετιζόμενη με την ηλικία ενέλιξη των ιστών, η οποία οδηγεί στην επέκταση του οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος, αποδυναμώνοντας τη σύνδεση του οισοφάγου με το διάφραγμα.

Οι άμεσες αιτίες δημιουργίας κήλης μπορεί να είναι δύο παράγοντες. Παράγοντας κυματισμός - αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση σε σοβαρή σωματική δραστηριότητα, υπερφαγία, μετεωρισμός, εγκυμοσύνη, συνεχής φθοράσφιχτές ζώνες. Συντελεστής έλξης - υπερκινητικότητα του οισοφάγου που σχετίζεται με συχνός εμετός, καθώς και παράβαση νευρική ρύθμισηκινητικότητα.

Παραοισοφαγική κήλη

Το ελάττωμα της κήλης βρίσκεται στα αριστερά του οισοφάγου και μπορεί να έχει διάφορα μεγέθη - έως και 10 εκατοστά σε διάμετρο. Μέρος του στομάχου προπίπτει σε έναν κηλικό σάκο επενδεδυμένο με ένα ινωδώς αλλοιωμένο διαφραγματικό περιτόναιο. Το στομάχι είναι, σαν να λέγαμε, τυλιγμένο σε ένα ελάττωμα σε σχέση με την οισοφαγική-γαστρική συμβολή που είναι στερεωμένη στην οπή. Ο βαθμός συστροφής μπορεί να είναι διαφορετικός.

Κλινική.Τα κλινικά συμπτώματα στην παραοισοφαγική κήλη οφείλονται κυρίως στη συσσώρευση τροφής στο στομάχι, εν μέρει εντοπιζόμενο στη θωρακική κοιλότητα. άρρωστο αίσθημα πιεστικούς πόνουςπίσω από το στέρνο, ιδιαίτερα έντονο μετά το φαγητό. Στην αρχή αποφεύγουν να τρώνε μέσα μεγάλες ποσότητες, μετά μέσα συνήθεις δόσεις. Υπάρχει απώλεια βάρους. Τα χαρακτηριστικά συμπτώματα της οισοφαγίτιδας εμφανίζονται μόνο όταν μια παραοισοφαγική κήλη συνδυάζεται με μια ολισθαίνουσα κήλη.

Όταν μια κήλη είναι έγκλειστη, εμφανίζεται μια προοδευτική διάταση του προπτυσσόμενου τμήματος του στομάχου μέχρι να σπάσει. Ταχέως αναπτυσσόμενη μεσοθωρακίτιδα με έντονος πόνος, σημεία και συσσώρευση υγρού στην αριστερή υπεζωκοτική κοιλότητα. Μια κήλη μπορεί να είναι η αιτία της ανάπτυξης πεπτικό έλκοςστομάχι, καθώς διαταράσσεται η διέλευση της τροφής από το παραμορφωμένο στομάχι. Αυτά τα έλκη είναι δύσκολο να αντιμετωπιστούν και συχνά επιπλέκονται από αιμορραγία ή. Η διάγνωση γίνεται κυρίως με ακτινογραφία εάν βρεθεί φυσαλίδα αερίου στην θωρακική κοιλότητα. Μια μελέτη με βάριο επιβεβαιώνει τη διάγνωση.

Για να διαπιστωθεί το είδος της κήλης, είναι πολύ σημαντικό να προσδιοριστεί ο εντοπισμός της οισοφαγογαστρικής αναστόμωσης. Με τη βοήθεια της οισοφαγοσκόπησης μπορεί να διαγνωστεί συνοδός οισοφαγίτιδας.

Κλινική. Πλέον τυπικά χαρακτηριστικάείναι: πόνος μετά το φαγητό στην επιγαστρική περιοχή, ρέψιμο, έμετος. Με παρατεταμένη παραμονή του στομάχου μέσα κήλη άνοιγμαμπορεί να εμφανιστεί διάφραγμα, διάταση των φλεβών του περιφερικού οισοφάγου και της καρδίας, που εκδηλώνεται με αιματέμεση.

Θεραπευτική αγωγή.Η συντηρητική θεραπεία συνίσταται σε ειδική δίαιτα. Το φαγητό πρέπει να λαμβάνεται συχνά και σε μικρές μερίδες. Διατροφή σε σε γενικούς όρουςπαρόμοιο με το αντιέλκος. Μετά το φαγητό, συνιστάται να κάνετε βόλτες και σε καμία περίπτωση να μην ξαπλώνετε. Να αποτρέψω πιθανές επιπλοκές- παραβίαση και ρήξη του τοιχώματος δείχνει χειρουργική αντιμετώπιση. Η βέλτιστη πρόσβαση είναι διακοιλιακή. Με απαλή ρουφηξιά, το στομάχι κατεβαίνει στην κοιλιακή κοιλότητα. Το στόμιο της κήλης συρράπτεται με πρόσθετο κλείσιμο της γωνίας His ή οισοφαγοβουνδοπλασιασμού. Οι υποτροπές είναι σπάνιες. Μετά την επέμβαση, τα κλινικά συμπτώματα μειώνονται, η διατροφή βελτιώνεται.

ολισθαινουσα κήλη

Η αιτία αυτής της κήλης είναι η παθολογία του φρενοοισοφαγικού συνδέσμου, ο οποίος στερεώνει το οισοφαγογαστρικό συρίγγιο μέσα στο οισοφαγικό άνοιγμα του διαφράγματος. Μέρος του καρδιακού τμήματος του στομάχου μετατοπίζεται προς τα πάνω στην θωρακική κοιλότητα. Ο φρενοοισοφατικός σύνδεσμος γίνεται πιο λεπτός και μακρύτερος. Το οισοφαγικό άνοιγμα στο διάφραγμα διαστέλλεται. Ανάλογα με τη θέση του σώματος και την πλήρωση του στομάχου, η οισοφαγογαστρική αναστόμωση μετατοπίζεται από την κοιλιακή κοιλότητα στο στήθος και αντίστροφα. Όταν η καρδία μετατοπίζεται προς τα πάνω, η γωνία του His γίνεται αμβλεία, οι πτυχές της βλεννογόνου μεμβράνης εξομαλύνονται. Το διαφραγματικό περιτόναιο μετατοπίζεται μαζί με την καρδία, ένας καλά καθορισμένος κηλικός σάκος εμφανίζεται μόνο με μεγάλες κήλες. Η καθήλωση και η στένωση από ουλές μπορεί να οδηγήσει σε βράχυνση του οισοφάγου και στη συνεχή παρουσία οισοφαγογαστρικής αναστόμωσης πάνω από το διάφραγμα. Σε προχωρημένες περιπτώσεις εμφανίζεται ινώδης στένωση. Οι συρόμενες κήλες δεν παραβιάζονται ποτέ. Εάν συμβεί συμπίεση της καρδιάς που έχει μετατοπιστεί στη θωρακική κοιλότητα, τότε δεν εμφανίζεται κυκλοφορική διαταραχή, καθώς η εκροή φλεβικό αίμαπραγματοποιείται μέσω των οισοφαγικών φλεβών, το περιεχόμενο μπορεί να εκκενωθεί μέσω του οισοφάγου. Η ολισθαίνουσα κήλη συχνά συνδέεται με παλινδρόμηση οισοφαγίτιδας.

Η μετατόπιση του καρδιακού τμήματος προς τα πάνω οδηγεί σε εξομάλυνση της γωνίας His, διαταράσσεται η δραστηριότητα του σφιγκτήρα και δημιουργείται η πιθανότητα γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης. Ωστόσο, αυτές οι αλλαγές δεν είναι τακτικές, και ένας σημαντικός αριθμός ασθενών δεν εμφανίζει οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση, γιατί φυσιολογική λειτουργίαο σφιγκτήρας διατηρείται. Επομένως, μια μετατόπιση της καρδιάς δεν αρκεί για την ανάπτυξη σφιγκτηριακής ανεπάρκειας, επιπλέον, η παλινδρόμηση μπορεί να παρατηρηθεί χωρίς ολισθαινουσα κήλη. Μια δυσμενής αναλογία μεταξύ της πίεσης στο στομάχι και στον οισοφάγο συμβάλλει στη διείσδυση του γαστρικού περιεχομένου στον οισοφάγο. Το επιθήλιο του οισοφάγου είναι πολύ ευαίσθητο στη δράση του γαστρικού και του δωδεκαδακτύλου περιεχομένου. Η αλκαλική οισοφαγίτιδα λόγω της επίδρασης του χυμού του δωδεκαδακτύλου προχωρά ακόμη πιο σοβαρά από την πεπτική. Η οισοφαγίτιδα μπορεί να γίνει διαβρωτική και ακόμη και ελκώδης. Το μόνιμο φλεγμονώδες οίδημα του βλεννογόνου συμβάλλει στον εύκολο τραυματισμό του με αιμορραγίες και αιμορραγίες, που μερικές φορές εκδηλώνεται με τη μορφή αναιμίας. Η επακόλουθη ουλή οδηγεί στο σχηματισμό στενώσεων και ακόμη και στο πλήρες κλείσιμο του αυλού. Τις περισσότερες φορές, η παλινδρόμηση οισοφαγίτιδας συνοδεύει μια καρδιακή κήλη, σπανιότερα μια καρδιοφθάλμια.

Κλινική.Οι ολισθαίνουσες κήλες χωρίς επιπλοκές δεν συνοδεύονται από κλινικά συμπτώματα. Τα συμπτώματα εμφανίζονται όταν ενώνονται η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση και η παλινδρόμηση οισοφαγίτιδας. Οι ασθενείς μπορεί να παραπονιούνται για καούρα, ρέψιμο, παλινδρόμηση. Η εμφάνιση αυτών των συμπτωμάτων συνήθως συνδέεται με μια αλλαγή στη θέση του σώματος, ο πόνος εντείνεται μετά το φαγητό. Πλέον κοινό σύμπτωμακάψιμο πίσω από το στέρνο παρατηρείται στο 90% των ασθενών. Ο πόνος μπορεί να εντοπιστεί στην επιγαστρική περιοχή, στο αριστερό υποχόνδριο, ακόμη και στην περιοχή της καρδιάς. Δεν μοιάζουν με έλκη, γιατί εμφανίζονται αμέσως μετά το φαγητό, σχετίζονται με την ποσότητα της τροφής που λαμβάνεται, ιδιαίτερα επώδυνα μετά από ένα βαρύ γεύμα. Η ανακούφιση εμφανίζεται μετά τη λήψη φαρμάκων που μειώνουν την οξύτητα στο στομάχι. Η παλινδρόμηση εμφανίζεται στις μισές περιπτώσεις, ειδικά μετά τη λήψη ενός βαρύ γεύματος, η πικρία είναι συχνά αισθητή στον λάρυγγα. Η δυσφαγία είναι όψιμο σύμπτωμα και εμφανίζεται στο 10% των περιπτώσεων. Αναπτύσσεται λόγω σπασμών του φλεγμονώδους περιφερικού άκρου του οισοφάγου. Περιοδικά εμφανίζεται δυσφαγία, περιοδικά εξαφανίζεται. Εάν οι φλεγμονώδεις αλλαγές προχωρήσουν, η δυσφαγία εμφανίζεται πιο συχνά και μπορεί να γίνει μόνιμη.

Από την προκύπτουσα εξέλκωση του οισοφάγου, μπορεί να εμφανιστεί αιμορραγία, η οποία προχωρά κρυφή.

σύνδρομο Kasten- συνδυασμός HPD, χρόνια χολοκυστίτιδακαι πεπτικό έλκοςδωδεκαδάκτυλο.

Διαγνωστικά δύσκολος. Οι ασθενείς ερμηνεύονται συχνότερα ως πάσχοντες από πεπτικό έλκος, χολοκυστίτιδα, στηθάγχη ή πλευρίτιδα. Αξιοσημείωτες περιπτώσειςλανθασμένη παρακέντηση της υπεζωκοτικής κοιλότητας και παρακέντηση ή και παροχέτευση κοίλου οργάνου (στην πρακτική τους παρατήρησαν πώς ο σωλήνας παροχέτευσης τοποθετήθηκε δύο φορές στο βυθό του στομάχου) λόγω της υποψίας εξιδρωματικής πλευρίτιδας.

Triad Senta: HH, χολολιθίαση, εκκολπωμάτωση παχέος εντέρου.

Η διάγνωση είναι δύσκολη. Οι ασθενείς αντιμετωπίζονται συχνότερα ως πάσχοντες χολολιθίασηή χρόνια κολίτιδα. Εμφανίζεται συχνότερα κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης για οξεία λογιστική χολοκυστίτιδαή οξεία εντερική απόφραξη με προσβολή του παχέος εντέρου σε κήλη.

Μια ακτινογραφία μπορεί να βοηθήσει. Αλλά μας βοήθησε να βάλουμε σωστή διάγνωσηκαι να επιλέξει τη βέλτιστη τακτική σε ασθενή που νοσηλεύεται σε κλινική οξείας καταστροφικής χολοκυστίτιδας. Ο ασθενής υποβλήθηκε σε χολοκυστεκτομή, εξάλειψη της μη αναγώγιμης HH με εκτομή του εγκάρσιου παχέος εντέρου και φθίνουσα άνω και κάτω τελεία, συρραφή του κηλικού στομίου με οισοφαγοβοντοπλασία κατά Nissen.

ΚΑΘΟΡΙΣΤΙΚΟΣ ΡΟΛΟΣ παίζει στη διάγνωση εξέταση με ακτίνες Χ. Στη διάγνωση της HH, η κύρια διαγνωστική μέθοδος- Ακτινογραφία. Θέση Quincke (τα πόδια πάνω από το κεφάλι). Τα άμεσα συμπτώματα της HH περιλαμβάνουν οίδημα της καρδιάς και του στομάχου, αυξημένη κινητικότητακοιλιακός οισοφάγος, ομαλότητα, απουσία γωνίας His, αντιπερισταλτικές κινήσεις του οισοφάγου («χορός του φάρυγγα»), πρόπτωση του βλεννογόνου του οισοφάγου στο στομάχι. Οι κήλες διαμέτρου έως 3 cm θεωρούνται ως μικρές, από 3 έως 8 - ως μέτριες και άνω των 8 cm - ως μεγάλες.

Στη δεύτερη θέση αξία πληροφοριών ενδοσκοπικές μεθόδους , το οποίο, σε συνδυασμό με ακτινολογικές μελέτεςσας επιτρέπουν να αυξήσετε το ποσοστό ανίχνευσης αυτή η ασθένειαέως και 98,5%. Χαρακτηριστικό: 1) μείωση της απόστασης από τους πρόσθιους κοπτήρες έως την καρδία. 2) η παρουσία κήλης κοιλότητας. 3) η παρουσία μιας "δεύτερης εισόδου" στο στομάχι. 4) κενό ή ατελές κλείσιμο της καρδίας. 5) διακαρδιακή μετανάστευση της βλεννογόνου μεμβράνης. 6) γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση? 7) σημάδια κήλης γαστρίτιδας και οισοφαγίτιδας από παλινδρόμηση (RE). 8) η παρουσία ενός συσταλτικού δακτυλίου. 9) η παρουσία εστιών επιθηλιακής εκτομής - "οισοφάγος Barrett".

Η ενδοοισοφαγική pH-μετρία αποκαλύπτει EC στο 89% των ασθενών. Μανομετρική μέθοδος προσδιορισμού της κατάστασης του αντλιοστασίου. Με παραοισοφαγικό τύπο κήλης προσφέρεται διαγνωστικό.

Εργαστηριακή έρευναπαίζουν υποστηρικτικό ρόλο.Ένας σημαντικός αριθμός ασθενών με οισοφαγοκήλη και οισοφαγίτιδα πάσχει επίσης από δωδεκαδακτυλικό έλκοςή γαστρική υπερέκκριση χαρακτηριστική του πεπτικού έλκους. Όσο πιο σοβαρή είναι η οισοφαγίτιδα και οι διαταραχές που προκαλούνται από αυτήν, τόσο πιο συχνά οι ασθενείς έχουν συνοδό δωδεκαδακτυλικό έλκος. Προκειμένου να διευκρινιστεί η διάγνωση σε αμφίβολες περιπτώσεις, πραγματοποιείται δοκιμή Bernstein. Εισάγεται στο κάτω άκρο του οισοφάγου γαστρικός σωλήναςκαι ένα διάλυμα 0,1% χύνεται μέσα από αυτό του υδροχλωρικού οξέοςώστε ο ασθενής να μην μπορεί να το δει. Η εισαγωγή υδροχλωρικού οξέος προκαλεί συμπτώματα οισοφαγίτιδας στον ασθενή.

Θεραπευτική αγωγή.Η συντηρητική θεραπεία για μια ολισθαίνουσα κήλη με οισοφαγίτιδα συνήθως δεν είναι πολύ επιτυχής. Είναι απαραίτητο να αποκλειστεί ο καπνός, ο καφές, το αλκοόλ. Το φαγητό πρέπει να λαμβάνεται σε μικρές μερίδες, θα πρέπει να περιέχει ελάχιστο ποσόλίπος που παραμένει στο στομάχι για μεγάλο χρονικό διάστημα. Ανυψώνοντας το άκρο της κεφαλής του κρεβατιού μειώνεται η πιθανότητα παλινδρόμησης. Η φαρμακευτική θεραπεία κατά του έλκους είναι λογική, αν και η αποτελεσματικότητά της είναι χαμηλή. Τα αντισηπτικά αντενδείκνυνται γιατί αυξάνουν τη συμφόρηση στο στομάχι. Ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση είναι: αναποτελεσματικότητα συντηρητική θεραπείακαι επιπλοκές (οισοφαγίτιδα, μειωμένη βατότητα του οισοφάγου, σοβαρή παραμόρφωση του στομάχου κ.λπ.).

Υπάρχουν πολλές χειρουργικές μέθοδοι για τη θεραπεία της HH. Υπόκεινται κυρίως σε δύο απαιτήσεις: 1) επανατοποθέτηση και συγκράτηση κάτω από το διάφραγμα της οισοφαγικής-γαστρικής συμβολής. 2) αποκατάσταση μόνιμης οξείας καρδιοπνευμονικής γωνίας.

Μια ενδιαφέρουσα επέμβαση είναι η προσθιοπλάγια κίνηση της ΠΟΔ με σφιχτή συρραφή του κηλικού στομίου.

R. Ο Belsey το 1955 ανέφερε για πρώτη φορά τη διαθωρακική οισοφαγοβοντοπλασία ακολουθούμενη από στερέωση στο διάφραγμα με ράμματα σε σχήμα U. Υποτροπή στο 12% των περιπτώσεων. Πολλοί χειρουργοί συνήθως έραβαν το στομάχι προς τα εμπρός κοιλιακό τοίχωμα. Το 1960 ο Λ. Ο Hill ανέπτυξε την επέμβαση οπίσθιας γαστροπεξίας με «βαθμονόμηση» της καρδιάς. Μερικοί χειρουργοί χρησιμοποιούν οισοφαγοβουντοραφία (ράψιμο του βυθού του στομάχου με το τερματικό τμήμα του οισοφάγου) για την αποκατάσταση της βαλβιδικής λειτουργίας της καρδιάς.

Η διαπεριτοναϊκή πρόσβαση είναι προτιμότερη για μη επιπλεγμένες κήλες. Εάν η κήλη συνδυάζεται με βράχυνση του οισοφάγου λόγω στένωσης, είναι προτιμότερο να χρησιμοποιείται διαθωρακικό. Η διακοιλιακή προσπέλαση αξίζει προσοχής και επειδή ορισμένοι ασθενείς με οιοφαγίτιδα έχουν βλάβες χοληφόρος οδόςπου απαιτούν χειρουργική διόρθωση. Περίπου το 1/3 των ασθενών με οισοφαγίτιδα πάσχουν από δωδεκαδακτυλικό έλκος, επομένως είναι σκόπιμο να συνδυαστεί η αποκατάσταση της κήλης με βαγοτομή και πυλωροπλαστική. Κοινός χειρουργική μέθοδοθεραπεία είναι η επέμβαση Nissen σε συνδυασμό με το κλείσιμο της Γωνίας του. Το 1963, η Nissen πρότεινε ένα βυθόπλασμα για τη θεραπεία οισοφαγοκήληεπιπλέκεται από οισοφαγίτιδα. Σε αυτή την επέμβαση, ο βυθός του στομάχου τυλίγεται γύρω από τον κοιλιακό οισοφάγο, οι άκρες του στομάχου συρράπτονται μαζί με το τοίχωμα του οισοφάγου. Με ένα ιδιαίτερα ευρύ οισοφαγικό άνοιγμα, ράβονται τα πόδια του διαφράγματος. Αυτή η επέμβαση αποτρέπει καλά την καρδιο-οισοφαγική παλινδρόμηση και ταυτόχρονα δεν παρεμποδίζει τη διέλευση της τροφής από τον οισοφάγο. Ο βυθοδιπλασιασμός Nissen είναι εξίσου καλός για τη θεραπεία μιας κήλης και την πρόληψη της παλινδρόμησης. Οι υποτροπές της νόσου είναι σπάνιες, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις που δεν έχουν ανοιχτεί. Η αποκατάσταση των ανατομικών σχέσεων με μια ολισθαίνουσα κήλη οδηγεί σε θεραπεία για την οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση. Με κήλες, σε συνδυασμό με βράχυνση του οισοφάγου λόγω οισοφαγίτιδας, κορυφαίες βαθμολογίεςδίνει την επέμβαση του BV Petrovsky. Μετά τον βυθοπλασία, το διάφραγμα κόβεται προς τα εμπρός, το στομάχι συρράπτεται στο διάφραγμα με ξεχωριστά ράμματα και παραμένει στερεωμένο στο μεσοθωράκιο (μεσοθωρακισμός της καρδιάς). Μετά από αυτή την επέμβαση, η παλινδρόμηση εξαφανίζεται λόγω της παρουσίας της βαλβίδας και δεν υπάρχει προσβολή του στομάχου, αφού το άνοιγμα στο διάφραγμα γίνεται αρκετά ευρύ. Η στερέωση στο διάφραγμα εμποδίζει την περαιτέρω μετατόπισή του στο μεσοθωράκιο. Η Nissen, όταν η καρδία βρίσκεται στο μεσοθωράκιο πάνω από 4 cm πάνω από το επίπεδο του διαφράγματος, συνιστά τη χρήση διυπεζωκοτικού βυθοπλασίας σε τέτοιους ασθενείς, αφήνοντας άνω τμήμακαρδία στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Ο BV Petrovsky σε αυτές τις περιπτώσεις χρησιμοποιεί βαλβιδική γαστροπλασία, η οποία μπορεί να πραγματοποιηθεί διακοιλιακά, κάτι που είναι πολύ σημαντικό για τους ηλικιωμένους ασθενείς.

Τραυματική διαφραγματοκήλη . Είναι ιδιαίτερα απαραίτητο να γίνει διάκριση μεταξύ των διαφραγματικών-μεσοπλεύριων κηλών, όταν η ρήξη του διαφράγματος συμβαίνει στον τόπο προσάρτησης των ινών του στις κάτω πλευρές ή στην περιοχή του σφραγισμένου υπεζωκοτικό κόλπο. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η κηλική προεξοχή δεν πέφτει στην ελεύθερη υπεζωκοτική κοιλότητα, αλλά σε έναν από τους μεσοπλεύριους χώρους, συνήθως στα αριστερά.

Κλινική εικόνα

Υπάρχουν συμπτώματα οξείας μετατόπισης οργάνων που εμφανίζεται μετά από τραυματισμό και χρόνια διαφραγματοκήλη.

Χαρακτηριστικό γνώρισμα:

1) αναπνευστικές και καρδιακές διαταραχές.

2) συμπτώματα κοιλιακών διαταραχών (έμετος, δυσκοιλιότητα, φούσκωμα)

Επιπλοκές

Αναγωγιμότητα και παραβίαση (30-40% όλων των ΓΔ). Οι κήλες μετά από τραυματισμούς είναι πιο επιρρεπείς σε παραβίαση.

Παράγοντες που συμβάλλουν στην παράβαση: μικρό μέγεθος του ελαττώματος, ακαμψία του δακτυλίου, άφθονη πρόσληψη τροφής, σωματικό στρες. Η κλινική εικόνα με παραβάσεις αντιστοιχεί στην κλινική της εντερικής απόφραξης. Εάν το στομάχι έχει παραβιαστεί, δεν είναι δυνατή η εγκατάσταση γαστρικού σωλήνα.

Διαφορική Διάγνωση

μεταξύ DG και χαλάρωσης διαφράγματος. Πνευμοπεριτόναιο.

Λειτουργική θεραπεία

Διπλευρική ή διακοιλιακή πρόσβαση.

Καθήκοντα Γενικού Ιατρού

- εάν υπάρχουν παράπονα χαρακτηριστικά γαστρεντερικών εκδηλώσεων (δυσφαγία, ναυτία, έμετος, περισταλτικοί θόρυβοι στο στήθος κ.λπ., ιδιαίτερα μετά το φαγητό, άρση βαρών) ή καρδιοαναπνευστικά (κυάνωση, δύσπνοια, επιληπτικές κρίσεις, υπό τις ίδιες συνθήκες), ο ασθενής πρέπει να παραπεμφθεί για εξέταση.

Πρόκειται για έναν εξαιρετικά σπάνιο τύπο κήλης που εμφανίζεται μόνο σε ένα στα 2000-5000 νεογνά. Μην το συγχέετε με άλλους, πιο συνηθισμένους, τύπους κήλης.
Το διάφραγμα είναι ένας μυϊκός σχηματισμός που χωρίζει την κοιλότητα του θώρακα από την κοιλιακή κοιλότητα και βοηθά στην αναπνοή. Μια διαφραγματοκήλη εμφανίζεται στη μήτρα όταν ακατάλληλη διαμόρφωσησχηματίζεται μια τρύπα σε αυτό.
Μέσα από αυτή την τρύπα, τα όργανα της κοιλιακής κοιλότητας μπορούν να διεισδύσουν στο στήθος και να ισοπεδώσουν τους πνεύμονες του παιδιού, εμποδίζοντάς τους να αναπτυχθούν σωστά. Η τρύπα μπορεί να σχηματιστεί και στις δύο πλευρές του διαφράγματος του μωρού, αλλά πιο συχνά εμφανίζεται στα αριστερά.

Πώς μπορώ να ξέρω αν το παιδί μου έχει διαφραγματοκήλη;

Η διαφραγματοκήλη μπορεί να διαγνωστεί με τη χρήση υπερηχογραφήματος κατά τη διάρκεια, ξεκινώντας από τη 12η εβδομάδα της εγκυμοσύνης και μέχρι τον τοκετό.

Πώς θα επηρεάσει αυτό το παιδί μου;

Λίγο μετά τη γέννηση, το μωρό μπορεί να έχει σοβαρές αναπνευστικές δυσκολίες ή άλλα προβλήματα που σχετίζονται με την καρδιά, τα νεφρά ή νωτιαίος μυελός(ελάττωμα του νευρικού σωλήνα) όπως η σπονδυλική κήλη.
Λάβετε υπόψη ότι εάν έχετε ένα μωρό με διαφραγματοκήλη, ο κίνδυνος επανάληψης της κατάστασης σε επόμενες εγκυμοσύνες είναι πολύ μικρός - μόνο 2%.

Είναι δυνατή η θεραπεία της διαφραγματοκήλης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης;

Εάν το μωρό έχει σοβαρή μορφή διαφραγματοκήλης, τότε μπορεί να αντιμετωπιστεί όσο το μωρό βρίσκεται στη μήτρα. Τέτοιος ιατρικός εξοπλισμόςπου ονομάζεται διαδερμική εμβρυοσκοπική διόρθωση της εμβρυϊκής απόφραξης τραχείας (FETO).
αναφέρεται στο FETO χειρουργικές επεμβάσειςτα οποία περνούν από μια μικρή τρύπα στον ιστό. Η διαδικασία πραγματοποιείται μεταξύ 26 και 28 εβδομάδων εγκυμοσύνης, όταν ένα ειδικό μπαλόνι εισάγεται στην τραχεία του παιδιού. Διεγείρει την ανάπτυξη των πνευμόνων του μωρού. Αργότερα, το μπαλόνι αφαιρείται - κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, κατά τη διάρκεια του τοκετού ή μετά τη γέννηση των ψίχουλων.
Το FETO γίνεται μόνο σε εξειδικευμένα χειρουργικά κέντρα. Δυστυχώς, μπορεί να συμβεί ρήξη ή ρήξη του διαφράγματος κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης. Η διαδικασία συνταγογραφείται εάν, χωρίς χειρουργική επέμβαση, το παιδί είναι απίθανο να επιβιώσει. Αλλά και με το FETO, οι πιθανότητες επιβίωσης του μωρού είναι 50%.
Στην περίπτωση της μέτριας διαφραγματοκήλης, είναι καλύτερα να περιμένετε με την επέμβαση και απλώς να παρακολουθήσετε πώς αναπτύσσεται το μωρό.

Πώς αντιμετωπίζεται η διαφραγματοκήλη μετά τη γέννηση;

Για να βοηθήσετε το μωρό σας να αναπνεύσει, θα αερίζεται τις πρώτες ώρες μετά τη γέννηση. Λίγο αργότερα, το μωρό θα χρειαστεί χειρουργική επέμβαση γενική αναισθησίαώστε κατά τη διάρκεια της διαδικασίας να κοιμάται.
Κατά τη διάρκεια της επέμβασης, οι χειρουργοί θα αντικαταστήσουν τα κοιλιακά όργανα και θα ράψουν την τρύπα στο διάφραγμα. Αυτό μπορεί να διαρκέσει μία έως δύο ώρες, ανάλογα με το αν έχουν επηρεαστεί τα έντερα του μωρού. Μερικές φορές χρειάζεται ένα πτερύγιο από συνθετικό ιστό για την επιδιόρθωση του διαφράγματος. Σε αυτή την περίπτωση, αργότερα, όταν το παιδί μεγαλώσει, θα κάνει άλλη μια επέμβαση για την αντικατάσταση του κρημνού.
Μετά την επέμβαση, το μωρό θα χρειαστεί και πάλι βοήθεια στην αναπνοή, οπότε θα συνεχίσει να αερίζει τους πνεύμονες. Για τους γονείς, αυτή είναι η πιο συναρπαστική στιγμή. Είναι τόσο δύσκολο να βλέπεις το παιδί σου να είναι συνδεδεμένο με τόσες πολλές ιατρικές συσκευές. Αλλά η εντατική θεραπεία έχει σχεδιαστεί για να βοηθήσει το μωρό. Επομένως, κατά τη διάρκεια της ανάρρωσης, το παιδί θα παρακολουθείται σίγουρα προσεκτικά.
Η διάρκεια του αερισμού των πνευμόνων εξαρτάται από το πόσο σοβαρή ήταν η βλάβη αυτών των οργάνων ενώ η κήλη τα έσφιγγε. Θα χρειαστεί λίγος χρόνος για να αρχίσουν να λειτουργούν σωστά τα έντερα του μωρού, οπότε το μωρό θα χρειαστεί ειδική διατροφή. Μερικά παιδιά αναπτύσσονται με την ηλικία (όταν η τροφή πετιέται από το στομάχι πίσω στον οισοφάγο).

Ποιες είναι οι πιθανότητες να επιβιώσει το μωρό μου;

Μια διαφραγματική κήλη μπορεί να είναι απειλητική για τη ζωή του μωρού σας, ειδικά εάν είναι σοβαρή ή εάν το μωρό σας έχει άλλα σοβαρές επιπλοκές. Για να κατανοήσουμε ποιες είναι οι πιθανότητες επιβίωσης του μωρού, υπολογίζεται η λεγόμενη αναλογία πνεύμονα-κεφαλής (LHR). Το κάνουν στην πορεία υπέρηχοςκατα την εγκυμοσύνη.
Με τη διαφραγματοκήλη, οι πιθανότητες επιβίωσης ποικίλλουν από 60 έως 80%. Αλλά το αποτέλεσμα εξαρτάται από την πλευρά σε ποια πλευρά βρίσκεται η κήλη, καθώς και από το πόσο σοβαρό είναι το ελάττωμα.
Ο γιατρός θα σας πει ποια θεραπεία θα είναι πιο αποτελεσματική για το μωρό.
Μπορείτε να συζητήσετε τη διαφραγματοκήλη με άλλα μέλη μας κοινότητες.

Διόρθωση διαφραγματοκήληστο Ισραήλ πραγματοποιείται με επιτυχία σε ιδιωτική κλινική "Herzliya Medical Center". Η χρήση καινοτόμων μεθόδων λαπαροσκοπικής χειρουργικής επέτρεψε στους ειδικούς του νοσοκομείου να ελαχιστοποιήσουν τον κίνδυνο μετεγχειρητικές επιπλοκέςκαι τη διάρκεια της ενδονοσοκομειακής θεραπείας.

Τι είναι η διαφραγματοκήλη;

Το διάφραγμα είναι μια θολωτή μυϊκή δομή που χωρίζει την κοιλότητα του θώρακα από την κοιλιακή κοιλότητα. Εκτός από τη λειτουργία φραγμού, Οι μύες του διαφράγματος παίζουν σημαντικό ρόλο στην αναπνοή. Το διάφραγμα έχει έναν αριθμό οπών που επιτρέπουν το πεπτικό και κυκλοφορικά συστήματαπερνούν από τη θωρακική κοιλότητα στην κοιλιακή κοιλότητα. Μυςγύρω από αυτά τα ανοίγματα υπάρχει ένας σχετικά αδύναμος κρίκος στο όργανο, που συχνά προκαλεί παθολογική επέκτασηκαι ανεπάρκεια της λειτουργίας φραγμού, που ονομάζεται διαφραγματοκήλη ή κήλη του οισοφάγου.

Τύποι διαφραγματικών κηλών

Μία από τις συχνές εκδηλώσεις μιας διαφραγματοκήλης είναι μια κήλη του οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος - του σημείου όπου ο οισοφάγος εισέρχεται στην κοιλιακή κοιλότητα. Οι μικρές κήλες παρεμβαίνουν στη φυσιολογική λειτουργία του οισοφαγικού-γαστρικού σφιγκτήρα, αποτελώντας την κύρια αιτία παλινδρόμησης (επιστροφή του περιεχομένου του στομάχου στον οισοφάγο). Οι μεγάλες διαφραγματοκήλες μπορεί να προκαλέσουν ανώμαλη διείσδυση των κοιλιακών οργάνων μέσα στήθοςμε σοβαρή λειτουργική έκπτωση και σοβαρά συμπτώματα.

Στην κλινική πράξη, οι πιο συνηθισμένοι τύποι διαφραγματοκήλης είναι:

• Συρόμενη διαφραγματοκήλη. Αυτός ο τύπος κήλης του οισοφάγου παρατηρείται στο 70-80% των περιπτώσεων. Η αδυναμία του οισοφαγικού δακτυλίου οδηγεί σε ελεύθερη μετατόπιση του οπίσθιου-άνω τμήματος του στομάχου, που δεν καλύπτεται από το περιτόναιο, στη θωρακική κοιλότητα. Στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων, το στομάχι επιστρέφει ελεύθερα στην κοιλιακή κοιλότητα, γεγονός που είναι ο λόγος για το όνομα αυτής της παθολογίας. Οι ολισθαίνουσες διαφραγματοκήλες δεν παραβιάζονται και, κατά κανόνα, συνοδεύονται από γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, καθώς και δευτερογενείς αλλαγές στον βλεννογόνο του οισοφάγου (οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση)
• Παραοισοφαγική κήλη του διαφράγματοςπου χαρακτηρίζεται από ένα ελάττωμα στα αριστερά του οισοφάγου, που συνήθως δεν υπερβαίνει τα 10 εκατοστά. Ο προκύπτων κηλικός σάκος καλύπτεται από την πλευρά της κοιλιακής κοιλότητας από το περιτόναιο, το οποίο τελικά υφίσταται έντονες ινωτικές αλλαγές. Σε αντίθεση με την ολισθαίνουσα κήλη, το πάνω μέρος του στομάχου παραμένει σταθερό, ενώ ένας κηλικός σάκος μπορεί να περιέχει μέρος του σώματος του στομάχου ή άλλα κοιλιακά όργανα. Η παραοισοφαγική κήλη μπορεί να περιπλέκεται με στραγγαλισμό με την ανάπτυξη οξείας εντερικής απόφραξης και κυκλοφορικών διαταραχών στα στραγγαλισμένα όργανα

Λόγοι για την ανάπτυξη διαφραγματοκήλης

Διαφραγματοκήλες μπορεί να αναπτυχθούν κατά τη διάρκεια προγεννητική ανάπτυξηκαι να είναι έμφυτη. Η κήλη του οισοφάγου έχει σαφή κληρονομική προδιάθεση και συχνά παρατηρείται σε μέλη της οικογένειας σε αρκετές γενιές. Οι επίκτητες κήλες μπορεί να είναι αποτέλεσμα τραυματισμών, πληγών, καθώς και χειρουργικών επεμβάσεων στα όργανα της κοιλιάς και στο διάφραγμα. Σπάνια αναπτύσσονται λόγω συστηματικά νοσήματα συνδετικού ιστούκαι παραβιάσεις της εννεύρωσης του διαφράγματος (πιθανότατα, υπάρχει αύξηση στην προηγουμένως υπάρχουσα μικρή κήλη, η οποία δεν προκαλεί κλινικές εκδηλώσεις πριν).

Συμπτώματα διαφραγματοκήλης

Οι κλινικές εκδηλώσεις της διαφραγματοκήλης εξαρτώνται κυρίως από το μέγεθος του ελαττώματος. Οι μεγάλες συγγενείς κήλες μπορεί να προκαλέσουν το στομάχι του νεογέννητου και μέρος του το λεπτό έντεροπου βρίσκεται στο στήθος, προκαλώντας σοβαρές παραβιάσειςαναπνοή και αιμοδυναμική. ΣΤΟ ενηλικιότηταΤα κύρια παράπονα των ασθενών με διαφραγματοκήλη είναι:

• Πόνος στο στήθος που εμφανίζεται κατά διαστήματα και συνήθως σχετίζεται με το φαγητό. Συχνά απαιτείται διαφορική διάγνωσημε ισχαιμική καρδιοπάθεια, παθήσεις των πνευμόνων και του μεσοθωρακίου
• Αναπνευστικές διαταραχές, καθώς και σημάδια χρόνιας ανεπάρκεια οξυγόνου. Συχνά υπάρχει κατάρρευση και ατελεκτασία ενός από τους πνεύμονες, που προκαλείται από την εξωτερική πίεση
• Συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας. Η παραβίαση της αναλογίας των μεσοθωρακικών οργάνων οδηγεί σε μετατόπιση της καρδιάς και των μεγάλων αγγείων, που συχνά οδηγεί σε σοβαρή λειτουργικές διαταραχέςαπό το καρδιαγγειακό σύστημα
• Ήχοι και αίσθηση περισταλτισμού στο στήθος
• Συμπτώματα γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης (πόνος στην επιγαστρική περιοχή, καούρα, αίσθημα καύσου πίσω από το στέρνο, άσχημη μυρωδιάαπό το στόμα
• Συμπτώματα εντερικής απόφραξης σε περίπτωση παραβίασης

Διάγνωση διαφραγματοκήλης

Στην ιδιωτική κλινική "Herzliya Medical Center" όλα σύγχρονες μεθόδουςδιαγνωστικά, που επιτρέπουν τον έγκαιρο προσδιορισμό της παρουσίας διαφραγματικής κήλης, συμπεριλαμβανομένων:

• Υπερηχογραφική εξέταση, συμπεριλαμβανομένου του ενδομήτριου υπερήχου του εμβρύου
• Ακτινογραφία με χρήση παράγοντα αντίθεσης. Αυτή η μέθοδοςαφήνει με υψηλή ακρίβειαπροσδιορίζει τη διείσδυση στα όργανα γαστρεντερικός σωλήναςστην κοιλότητα του θώρακα
• Τομογραφική σάρωση (CT και MRI)

Με βάση τα δεδομένα που ελήφθησαν, οι ειδικοί της κλινικής θα καθορίσουν τον τύπο και τη σοβαρότητα της νόσου, επιλέγοντας τη βέλτιστη και πιο αποτελεσματική θεραπείαστο Ισραήλ.

Επισκευή διαφραγματοκήλης στην κλινική Herzliya Medical Center

Οι μεγάλες συγγενείς διαφραγματοκήλες, που συνοδεύονται από κίνηση των κοιλιακών οργάνων στο στήθος, απαιτούν επείγουσα χειρουργική επέμβαση τις πρώτες ημέρες της ζωής του παιδιού. Κατά τη διάρκεια της αποκατάστασης μιας διαφραγματοκήλης σε ένα νεογνό, τα εκτοπισμένα όργανα επανατοποθετούνται, το στομάχι και τα έντερα επιστρέφουν στην κοιλιακή κοιλότητα και το ελάττωμα του διαφράγματος συρράπτεται. επείγουσα λειτουργίαλόγω ζωτικών ενδείξεων και ηλικίας των ασθενών πραγματοποιείται με ανοιχτή μέθοδο.

Η χειρουργική αντιμετώπιση όψιμων εκδηλώσεων και επίκτητων διαφραγματοκηλών πραγματοποιείται κυρίως λαπαροσκοπική μέθοδος. Οι χειρουργοί στην κλινική του Herzliya Medical Center προτιμούν την πρόσβαση στο διάφραγμα από την κοιλιακή κοιλότητα. Κατά την επέμβαση ανακατασκευάζεται η ακεραιότητα του διαφράγματος και τα μετατοπισμένα όργανα του γαστρεντερικού σωλήνα επιστρέφουν στην κοιλιακή κοιλότητα. Συχνά, η διαδικασία εκτελείται σε συνδυασμό με βυθοπλασία, μια επέμβαση για την εξάλειψη της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης. Οι λαπαροσκοπικές επεμβάσεις είναι εύκολα ανεκτές από τους ασθενείς και δεν απαιτούν παρατεταμένη νοσηλεία.

Για πολλά χρόνια μας ΙΔΙΩΤΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗείναι το κορυφαίο κέντρο κοιλιακής, ενδοσκοπικής και ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής στο Ισραήλ. Οι γιατροί του Herzliya Medical Center Hospital έχουν εκπαιδευτεί στις καλύτερες χειρουργικές κλινικές στις ΗΠΑ, την Ευρώπη και τον Καναδά, με εξειδίκευση στις σύγχρονες λαπαροσκοπικές επεμβάσεις, αντικαθιστώντας σταδιακά κλασικές μεθόδουςανοιχτό χειρουργείο. Οι νοσοκομειακοί ασθενείς είναι εγγυημένοι ατομική προσέγγιση, άκρως επαγγελματικό μετεγχειρητική φροντίδα, την άψογη εξυπηρέτηση, καθώς και τη ζεστή και ανθρώπινη στάση της διεπιστημονικής ομάδας.