Μικτή νόσο του συνδετικού ιστού. Συστηματικές παθήσεις: σύγχρονες μέθοδοι θεραπείας
Συστηματικές ασθένειες του συνδετικού ιστού
1. Γενικές παραστάσεις
Ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, το συστηματικό σκληρόδερμα, η δερματομυοσίτιδα-πολυμυοσίτιδα ανήκουν στις συστηματικές ασθένειες του συνδετικού ιστού (CCTD) - μια ομάδα νοσολογικά ανεξάρτητων ασθενειών που έχουν κάποια ομοιότητα ως προς την αιτιολογία, την παθογένεια και τις κλινικές εκδηλώσεις. Η θεραπεία τους πραγματοποιείται με παρόμοια φάρμακα.
Ένα κοινό σημείο στην αιτιολογία όλων των CTDs είναι μια λανθάνουσα μόλυνση με διάφορους ιούς. Λαμβάνοντας υπόψη τον ιστικό τροπισμό των ιών, τη γενετική προδιάθεση του ασθενούς, που εκφράζεται στη μεταφορά καλά καθορισμένων αντιγόνων ιστοσυμβατότητας HLA, μπορούν να αναπτυχθούν διάφορες ασθένειες από την υπό εξέταση ομάδα.
Οι μηχανισμοί ενεργοποίησης ή «ενεργοποίησης» για την ενεργοποίηση των παθογενετικών διεργασιών του MCTD δεν είναι ειδικοί. Τις περισσότερες φορές είναι υποθερμία, σωματικές επιδράσεις (δόνηση), εμβολιασμός, παροδική ιογενής λοίμωξη.
Το κύμα ανοσοαντιδραστικότητας στο σώμα ενός ασθενούς με προδιάθεση, που προκύπτει υπό την επίδραση ενός παράγοντα ενεργοποίησης, δεν είναι σε θέση να εξαφανιστεί από μόνο του. Ως αποτέλεσμα της αντιγονικής μίμησης των κυττάρων που επηρεάζονται από τον ιό, σχηματίζεται ένας φαύλος κύκλος μιας αυτοσυντηρούμενης φλεγμονώδους διαδικασίας, που οδηγεί στην υποβάθμιση ολόκληρου του συστήματος των εξειδικευμένων δομών ιστού στο σώμα του ασθενούς σε επίπεδο ινώδους πλούτου σε κολλαγόνο. συνδετικού ιστού. Εξ ου και το παλιό όνομα αυτής της ομάδας ασθενειών - κολλαγονώσεις.
Όλα τα CTDs χαρακτηρίζονται από βλάβη στις επιθηλιακές δομές - δέρμα, βλεννογόνους, επιθηλιακούς αδένες εξωτερικής έκκρισης. Επομένως, μία από τις τυπικές κλινικές εκδηλώσεις αυτής της ομάδας ασθενειών είναι το σύνδρομο ξηρού Sjögren.
Μύες, ορώδεις και αρθρικές μεμβράνες εμπλέκονται αναγκαστικά σε κάποιο βαθμό, γεγονός που εκδηλώνεται με μυαλγία, αρθραλγία και πολυοσηρίτιδα.
Η συστηματική βλάβη σε όργανα και ιστούς στο CTD συμβάλλει στον υποχρεωτικό σχηματισμό σε όλες τις ασθένειες αυτής της ομάδας δευτερογενούς ανοσοσυμπλέγματος αγγειίτιδας μεσαίων και μικρών αγγείων, συμπεριλαμβανομένων των μικροσκοπικών που εμπλέκονται στη μικροκυκλοφορία.
Μια τυπική εκδήλωση αγγειίτιδας ανοσοσυμπλεγμάτων είναι το αγγειοσπαστικό σύνδρομο Raynaud, ένα υποχρεωτικό συστατικό της κλινικής εικόνας όλων των ασθενειών από την υπό εξέταση ομάδα.
Η στενότερη σχέση μεταξύ όλων των CTDs υποδεικνύεται από κλινικές περιπτώσεις με πειστικά σημάδια πολλών ασθενειών από αυτήν την ομάδα ταυτόχρονα, για παράδειγμα, συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, συστηματικό σκληρόδερμα, δερματομυοσίτιδα-πολυμυοσίτιδα. Σε τέτοιες περιπτώσεις, μπορούμε να μιλήσουμε για μια μικτή διάχυτη νόσο του συνδετικού ιστού - το σύνδρομο Sharpe.
. Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος
συνδετική νόσος πολυμυοσίτιδα λύκου
Ορισμός
Ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος (ΣΕΛ) είναι μια διάχυτη νόσος του συνδετικού ιστού με το σχηματισμό αυτοαντισωμάτων σε δομικά στοιχεία των ιστών, συστατικά κυτταρικών πυρήνων, κυκλοφορία ανοσοσυμπλεγμάτων συζευγμένων με ενεργό συμπλήρωμα στο αίμα, ικανό να προκαλέσει άμεση βλάβη του ανοσοποιητικού και ανοσολογικού συμπλέγματος στο κυτταρικές δομές, αιμοφόρα αγγεία, δυσλειτουργία εσωτερικών οργάνων.
Αιτιολογία
Η νόσος είναι πιο συχνή σε άτομα με HLA DR2 και DR3, σε οικογένειες με κληρονομική ανεπάρκεια μεμονωμένων συστατικών του συμπληρώματος. Ένας αιτιολογικός ρόλος μπορεί να διαδραματίσει η μόλυνση με ρετροϊούς που περιέχουν RNA από την «αργή» ομάδα. Ο παθογενετικός μηχανισμός του ΣΕΛ μπορεί να ενεργοποιηθεί από έντονη ηλιακή ακτινοβολία, φαρμακευτικές, τοξικές, μη ειδικές μολυσματικές επιδράσεις και εγκυμοσύνη. Οι γυναίκες ηλικίας 15-35 ετών είναι επιρρεπείς στη νόσο.
Παθογένεση
Ένα γενετικό ελάττωμα ή/και τροποποίηση της γενετικής βάσης του ανοσοποιητικού συστήματος από «αργούς» ρετροϊούς προκαλεί απορρύθμιση της ανοσολογικής απόκρισης σε ορισμένες εξωτερικές επιδράσεις. Υπάρχει διασταυρούμενη ανοσοαντιδραστικότητα με τη μετακίνηση φυσιολογικού ιστού και ενδοκυτταρικών δομών στην κατηγορία των αντιγόνων.
Σχηματίζεται ένα ευρύ φάσμα αυτοαντισωμάτων που είναι επιθετικά στους δικούς τους ιστούς. Συμπεριλαμβανομένων αυτοαντισωμάτων κατά του φυσικού DNA, βραχέων πολυπεπτιδίων πυρηνικού RNA (anti-Sm), πολυπεπτιδίων ριβονουκλεοπρωτεϊνών (anti-RNP), RNA πολυμεράσης (anti-Ro), πρωτεΐνης σε RNA (anti-La), καρδιολιπίνης (αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα), ιστόνες, νευρώνες , αιμοσφαίρια - λεμφοκύτταρα, ερυθροκύτταρα, αιμοπετάλια κ.λπ.
Στο αίμα εμφανίζονται ανοσοσυμπλέγματα που μπορούν να συνδυαστούν με το συμπλήρωμα και να το ενεργοποιήσουν. Πρώτα απ 'όλα, αυτά είναι σύμπλοκα IgM με φυσικό DNA. Συζεύγματα ανοσοσυμπλεγμάτων με ενεργό συμπλήρωμα στερεώνονται στα τοιχώματα των αιμοφόρων αγγείων, στους ιστούς των εσωτερικών οργάνων. Το σύστημα μικροφάγων αποτελείται κυρίως από ουδετερόφιλα, τα οποία, κατά τη διαδικασία καταστροφής των ανοσοσυμπλεγμάτων, απελευθερώνουν μεγάλο αριθμό πρωτεασών από το κυτταρόπλασμά τους και απελευθερώνουν ατομικό οξυγόνο. Μαζί με τις πρωτεάσες του ενεργού συμπληρώματος, αυτές οι ουσίες βλάπτουν τους ιστούς και τα αιμοφόρα αγγεία. Ταυτόχρονα, οι διαδικασίες ινωδογένεσης ενεργοποιούνται μέσω του συστατικού C3 του συμπληρώματος, ακολουθούμενες από τη σύνθεση κολλαγόνου.
Μια ανοσολογική επίθεση στα λεμφοκύτταρα από αυτοαντισώματα που αντιδρούν με το σύμπλεγμα DNA-ιστόνης και το ενεργό συμπλήρωμα τελειώνει με την καταστροφή των λεμφοκυττάρων και οι πυρήνες τους φαγοκυτταρώνονται από ουδετερόφιλα. Τα ουδετερόφιλα που περιέχουν στο κυτταρόπλασμα το απορροφημένο πυρηνικό υλικό των λεμφοκυττάρων, πιθανώς άλλων κυττάρων, ονομάζονται κύτταρα LE. Αυτός είναι ένας κλασικός δείκτης για τον συστηματικό ερυθηματώδη λύκο.
Κλινική εικόνα
Η κλινική πορεία του ΣΕΛ μπορεί να είναι οξεία, υποξεία, χρόνια.
Σε μια οξεία πορεία, χαρακτηριστική για τους νεότερους ασθενείς, η θερμοκρασία ανεβαίνει ξαφνικά στους 38 0Με και πάνω, εμφανίζεται πόνος στις αρθρώσεις, εμφανίζονται αλλαγές στο δέρμα, ορώδεις μεμβράνες και αγγειίτιδα που είναι χαρακτηριστική του ΣΕΛ. Γρήγορα σχηματίζονται συνδυασμένες βλάβες εσωτερικών οργάνων - πνεύμονες, νεφροί, νευρικό σύστημα κ.λπ. Χωρίς θεραπεία, μετά από 1-2 χρόνια, αυτές οι αλλαγές γίνονται ασυμβίβαστες με τη ζωή. Στην υποξεία παραλλαγή, την πιο χαρακτηριστική για τον ΣΕΛ, η ασθένεια ξεκινά με σταδιακή επιδείνωση της γενικής ευημερίας, μείωση της ικανότητας εργασίας. Υπάρχουν πόνοι στις αρθρώσεις. Υπάρχουν δερματικές αλλαγές, άλλες τυπικές εκδηλώσεις του ΣΕΛ. Η ασθένεια προχωρά κατά κύματα με περιόδους έξαρσης και ύφεσης. Ασυμβίβαστες με τη ζωή, διαταραχές πολλαπλών οργάνων εμφανίζονται όχι νωρίτερα από 2-4 χρόνια. Σε χρόνια πορεία, η έναρξη του ΣΕΛ είναι δύσκολο να διαπιστωθεί. Η νόσος παραμένει αγνώριστη για μεγάλο χρονικό διάστημα, καθώς εκδηλώνεται με τα συμπτώματα ενός από τα πολλά σύνδρομα που είναι χαρακτηριστικά αυτής της νόσου. Οι κλινικές μάσκες του χρόνιου ΣΕΛ μπορεί να είναι τοπικός δισκοειδής λύκος, καλοήθης πολυαρθρίτιδα άγνωστης αιτιολογίας, πολυσεροίτιδα άγνωστης αιτιολογίας, αγγειοσπαστικό σύνδρομο Raynaud, θρομβοπενικό σύνδρομο Werlhof, σύνδρομο ξηρού Sjögren κ.λπ. Σε αυτή την παραλλαγή της νόσου εμφανίζεται η τυπική κλινική εικόνα όχι νωρίτερα από 5-10 χρόνια. Η εκτεταμένη φάση του ΣΕΛ χαρακτηρίζεται από πολλαπλά συμπτώματα βλάβης σε διάφορες δομές των ιστών, αιμοφόρα αγγεία και εσωτερικά όργανα. Οι ελάχιστες τυπικές αποκλίσεις χαρακτηρίζονται από μια τριάδα: δερματίτιδα, πολυσεροίτιδα, αρθρίτιδα. Υπάρχουν τουλάχιστον 28 δερματικές βλάβες στον ΣΕΛ. Παρακάτω είναι μια σειρά από τις πιο κοινές παθολογικές αλλαγές στο δέρμα και τα εξαρτήματά του, τους βλεννογόνους. · Ερυθηματώδης δερματίτιδα προσώπου. Στα μάγουλα και στο πίσω μέρος της μύτης σχηματίζεται επίμονο ερύθημα, που μοιάζει με πεταλούδα στο σχήμα της. · Δισκοειδής βλάβη. Στο πρόσωπο, τον κορμό και τα άκρα εμφανίζονται ανυψωμένες, στρογγυλεμένες βλάβες που μοιάζουν με νομίσματα με υπεραιμικές άκρες, αποχρωματισμό και ατροφικές αλλαγές στο κέντρο. · Οζώδεις (οζώδεις) δερματικές βλάβες. · Η φωτοευαισθητοποίηση είναι μια παθολογική υπερευαισθησία του δέρματος στην ηλιακή ακτινοβολία. · Αλωπεκία - γενικευμένη ή εστιακή αλωπεκία. · Αγγειίτιδα των δερματικών αγγείων με τη μορφή κνίδωσης, τριχοειδίτιδα (μικρό μυτερό αιμορραγικό εξάνθημα στα άκρα των δακτύλων, παλάμες, κρεβάτια νυχιών), έλκη στα σημεία των μικροεμφραγμάτων του δέρματος. Μπορεί να εμφανιστεί μια αγγειακή "πεταλούδα" στο πρόσωπο - μια παλλόμενη ερυθρότητα της γέφυρας της μύτης και των μάγουλων με μια κυανωτική απόχρωση. · Διαβρώσεις στους βλεννογόνους, χειλίτιδα (επίμονη πάχυνση των χειλιών με σχηματισμό μικρών κοκκιωμάτων στο πάχος τους). Η πολυορωσίτιδα του λύκου περιλαμβάνει βλάβη στον υπεζωκότα, στο περικάρδιο και μερικές φορές στο περιτόναιο. Η βλάβη της άρθρωσης στον ΣΕΛ περιορίζεται σε αρθραλγία, συμμετρική μη διαβρωτική αρθρίτιδα χωρίς παραμόρφωση, αγκύλωση. Η αρθρίτιδα του λύκου χαρακτηρίζεται από συμμετρικές βλάβες των μικρών αρθρώσεων του χεριού, των αρθρώσεων του γόνατος, σοβαρή πρωινή δυσκαμψία. Μπορεί να σχηματιστεί σύνδρομο Jacous - αρθροπάθεια με επίμονες παραμορφώσεις των αρθρώσεων λόγω βλάβης στους τένοντες, τους συνδέσμους, αλλά χωρίς διαβρωτική αρθρίτιδα. Σε σχέση με την αγγειίτιδα, συχνά αναπτύσσεται άσηπτη νέκρωση των κεφαλών του μηριαίου, του βραχιονίου και άλλων οστών. Η ταυτόχρονη μυοσίτιδα από ΣΕΛ εκδηλώνεται με μυαλγία, μυϊκή αδυναμία. Οι πνεύμονες και ο υπεζωκότας προσβάλλονται συχνά. Η προσβολή του υπεζωκότα είναι συνήθως αμφοτερόπλευρη. Πιθανή κόλλα (συγκολλητική), ξηρή, εξιδρωματική πλευρίτιδα. Η συγκολλητική πλευρίτιδα μπορεί να μην συνοδεύεται από αντικειμενικά συμπτώματα. Η ξηρή πλευρίτιδα εκδηλώνεται με πόνο στο στήθος, θόρυβο τριβής του υπεζωκότα. Η θαμπάδα του ήχου κρουστών, ο περιορισμός της κινητικότητας του διαφράγματος υποδηλώνουν τη συσσώρευση υγρού στις υπεζωκοτικές κοιλότητες, συνήθως σε μικρό όγκο. Η άσηπτη πνευμονίτιδα, χαρακτηριστική του ΣΕΛ, εκδηλώνεται με μη παραγωγικό βήχα, δύσπνοια. Τα αντικειμενικά συμπτώματά του δεν διαφέρουν από την πνευμονία. Η αγγειίτιδα των πνευμονικών αρτηριών μπορεί να προκαλέσει αιμόπτυση, πνευμονική ανεπάρκεια, αυξημένη πίεση στον μικρό κύκλο με υπερφόρτωση της δεξιάς καρδιάς. Πιθανή θρόμβωση των κλάδων της πνευμονικής αρτηρίας με σχηματισμό πνευμονικών εμφράκτων. Οι κλινικές εκδηλώσεις της καρδιακής παθολογίας οφείλονται σε πανκαρδίτιδα χαρακτηριστική του ΣΕΛ: περικαρδίτιδα, μυοκαρδίτιδα, ενδοκαρδίτιδα, αγγειίτιδα των στεφανιαίων αρτηριών. Η περικαρδίτιδα στον ΣΕΛ είναι συγκολλητική (συγκολλητική) ή ξηρή και μπορεί να παρουσιαστεί με περικαρδιακή τριβή. Λιγότερο συχνά, η εξιδρωματική περικαρδίτιδα εμφανίζεται με μια ελαφρά συσσώρευση υγρού στην περικαρδιακή κοιλότητα. Η μυοκαρδίτιδα του λύκου είναι η κύρια αιτία αρρυθμιών, αγωγιμότητας και καρδιακής ανεπάρκειας. Η κονδυλώδης ενδοκαρδίτιδα του Libman-Sachs μπορεί να συνοδεύεται από πολλαπλή θρομβοεμβολή στα αγγεία των εσωτερικών οργάνων με επακόλουθες καρδιακές προσβολές, προκαλώντας τον σχηματισμό καρδιακών ελαττωμάτων. Συνήθως υπάρχει ανεπάρκεια των βαλβίδων του στόματος της αορτής, ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας. Οι στενώσεις των βαλβίδων είναι σπάνιες. Η αγγειίτιδα του λύκου των στεφανιαίων αρτηριών προκαλεί ισχαιμική βλάβη στον καρδιακό μυ μέχρι το έμφραγμα του μυοκαρδίου. Το εύρος των πιθανών αλλαγών στα νεφρά είναι πολύ ευρύ. Η εστιακή νεφρίτιδα μπορεί να είναι ασυμπτωματική ή με ελάχιστες αλλαγές στο ίζημα των ούρων (μικροαιματουρία, πρωτεϊνουρία, κυλινδρουρία). Οι διάχυτες μορφές νεφρίτιδας του λύκου μπορεί να προκαλέσουν νεφρωσικό σύνδρομο με οίδημα, υποπρωτεϊναιμία, πρωτεϊνουρία, υπερχοληστερολαιμία. Συχνά, η νεφρική βλάβη εμφανίζεται με κακοήθη αρτηριακή υπέρταση. Στις περισσότερες περιπτώσεις διάχυτης νεφρίτιδας λύκου, εμφανίζεται νεφρική ανεπάρκεια και γρήγορα αντισταθμίζεται. Η ηπατίτιδα του λύκου είναι καλοήθης, εκδηλώνεται με μέτρια ηπατομεγαλία, μέτρια ηπατική δυσλειτουργία. Δεν οδηγεί ποτέ σε ηπατική ανεπάρκεια, κίρρωση του ήπατος. Πόνος στην κοιλιά, μερικές φορές πολύ έντονος, ένταση στους μύες του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος (κοιλιακή κρίση λύκου) συνήθως σχετίζεται με αγγειίτιδα των μεσεντέριων αγγείων. Στους περισσότερους ασθενείς, εστιακές και διάχυτες αλλαγές στο κεντρικό νευρικό σύστημα συμβαίνουν λόγω αγγειίτιδας, θρόμβωσης των εγκεφαλικών αγγείων και άμεσης ανοσοποιητικής βλάβης στα νευρικά κύτταρα. Οι πονοκέφαλοι, η κατάθλιψη είναι χαρακτηριστικές, η ψύχωση, οι επιληπτικές κρίσεις, η πολυνευροπάθεια και οι κινητικές δυσλειτουργίες είναι πιθανές. Με τον ΣΕΛ, οι περιφερικοί λεμφαδένες αυξάνονται, εμφανίζεται σπληνομεγαλία, που δεν σχετίζεται με διαταραχή της πυλαίας αιμοδυναμικής. Οι ασθενείς με ΣΕΛ είναι αναιμικοί. Συχνά υπάρχει υποχρωμική αναιμία, η οποία ανήκει στην ομάδα των αναδιανεμητικών σιδήρου. Σε ασθένειες του ανοσολογικού συμπλέγματος, που περιλαμβάνουν τον ΣΕΛ, τα μακροφάγα αντιδρούν εντατικά με τα σώματα αιμοσιδερίνης, τα οποία είναι αποθήκες σιδήρου, αφαιρώντας τα (ανακατανέμοντας) από το μυελό των οστών. Υπάρχει ανεπάρκεια σιδήρου για την αιμοποίηση ενώ διατηρείται η συνολική περιεκτικότητα αυτού του στοιχείου στον οργανισμό εντός των φυσιολογικών ορίων. Η αιμολυτική αναιμία σε ασθενείς με ΣΕΛ εμφανίζεται όταν τα ερυθροκύτταρα καταστρέφονται κατά τη διαδικασία απομάκρυνσης των ανοσοσυμπλεγμάτων που είναι στερεωμένα στη μεμβράνη τους, καθώς και ως αποτέλεσμα υπεραντιδραστικότητας των μακροφάγων ενός διευρυμένου σπλήνα (υπερσπληνισμός). Ο ΣΕΛ χαρακτηρίζεται από κλινικά σύνδρομα Raynaud, Sjogren, Verlhof, αντιφωσφολιπιδίου. Το σύνδρομο Raynaud προκαλείται από αγγειίτιδα του ανοσολογικού συμπλέγματος. Σε ασθενείς μετά από έκθεση σε κρύο ή συναισθηματικό στρες, εμφανίζεται οξεία σπαστική ισχαιμία ορισμένων σημείων του σώματος. Ξαφνικά χλωμιάζουν και γίνονται παγωμένα δάχτυλα εκτός από τον αντίχειρα, λιγότερο συχνά - δάχτυλα των ποδιών, πηγούνι, μύτη, αυτιά. Μετά από σύντομο χρονικό διάστημα, η ωχρότητα αντικαθίσταται από ένα μωβ-κυανωτικό χρώμα, οίδημα του δέρματος ως αποτέλεσμα μεταισχαιμικής αγγειακής πάρεσης. Το σύνδρομο Sjögren είναι μια αυτοάνοση βλάβη των σιελογόνων, δακρυϊκών και άλλων εξωκρινών αδένων με ανάπτυξη ξηρής στοματίτιδας, κερατοεπιπεφυκίτιδας, παγκρεατίτιδας, εκκριτικής ανεπάρκειας του γαστρικού βλεννογόνου. Σε ασθενείς, το σχήμα του προσώπου μπορεί να αλλάξει λόγω αντισταθμιστικής υπερτροφίας των παρωτιδικών σιελογόνων αδένων. Το σύνδρομο Sjögren εμφανίζεται συχνά μαζί με το σύνδρομο Raynaud. Το σύνδρομο Werlhof (συμπτωματική θρομβοπενική πορφύρα) στον ΣΕΛ οφείλεται στην αυτοάνοση αναστολή των διαδικασιών σχηματισμού αιμοπεταλίων, στην υψηλή κατανάλωση αιμοπεταλίων κατά την πορεία των αυτοάνοσων αντιδράσεων. Χαρακτηρίζεται από ενδοδερμικές πετχειώδεις αιμορραγίες – πορφύρα. Σε ασθενείς με χρόνια παραλλαγή της κλινικής πορείας του ΣΕΛ, το σύνδρομο Werlhof μπορεί να είναι η μόνη εκδήλωση αυτής της νόσου για μεγάλο χρονικό διάστημα. Με τον λύκο, συχνά ακόμη και μια βαθιά πτώση του επιπέδου των αιμοπεταλίων στο αίμα δεν συνοδεύεται από αιμορραγίες. Στην πρακτική του συγγραφέα αυτού του βιβλίου, υπήρξαν περιπτώσεις όπου σε ασθενείς στην αρχική περίοδο ΣΕΛ, ο αριθμός των αιμοπεταλίων στο περιφερικό αίμα δεν ανέβαινε πάνω από 8-12 ανά 1000 λευκοκύτταρα απουσία αιμορραγίας, ενώ το επίπεδο κάτω από την οποία συνήθως αρχίζει η θρομβοπενική πορφύρα είναι 50 ανά 1000. Το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο σχηματίζεται σε σχέση με την εμφάνιση αυτοαντισωμάτων στα φωσφολιπίδια, την καρδιολιπίνη. Τα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα ονομάζονται αντιπηκτικά του λύκου. Επηρεάζουν αρνητικά ορισμένα στάδια της πήξης του αίματος, αυξάνοντας τον χρόνο θρομβοπλαστίνης. Παραδόξως, η παρουσία του αντιπηκτικού του λύκου στο αίμα χαρακτηρίζεται από τάση για θρόμβωση και όχι για αιμορραγία. Το επίμαχο σύνδρομο εκδηλώνεται συνήθως με εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση των κάτω άκρων. Mesh livedo - ένα αγγειακό σχέδιο που μοιάζει με δέντρο στο δέρμα των κάτω άκρων, μπορεί επίσης να σχηματιστεί ως αποτέλεσμα της θρόμβωσης των μικρών φλεβών των ποδιών. Σε ασθενείς με ΣΕΛ, το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο είναι μια από τις κύριες αιτίες θρόμβωσης των εγκεφαλικών, πνευμονικών αγγείων και ηπατικών φλεβών. Συχνά σχετίζεται με το σύνδρομο Raynaud. Διαγνωστικά Πλήρης εξέταση αίματος: μείωση του αριθμού των ερυθροκυττάρων, της αιμοσφαιρίνης, σε ορισμένες περιπτώσεις ταυτόχρονα με μείωση των τιμών του χρωματικού δείκτη (CPI). Σε ορισμένες περιπτώσεις, ανιχνεύεται δικτυοκυττάρωση - ένδειξη αιμολυτικής αναιμίας. Λευκοπενία, συχνά σοβαρή. Θρομβοπενία, συχνά βαθιά. Αυξημένο ΕΣΡ. Ανάλυση ούρων: αιματουρία, πρωτεϊνουρία, κυλινδρουρία. Βιοχημική ανάλυση αίματος: αύξηση της περιεκτικότητας σε ινωδογόνο, άλφα-2 και γ-σφαιρίνες, ολική και έμμεση χολερυθρίνη (με αιμολυτική αναιμία). Με νεφρική βλάβη, υποπρωτεϊναιμία, υπερχοληστερολαιμία, αύξηση της περιεκτικότητας σε ουρία, κρεατινίνη. Η ανοσολογική έρευνα επιτρέπει τη λήψη θετικών αποτελεσμάτων από έναν αριθμό μάλλον ειδικών αντιδράσεων για τον ΣΕΛ. · Τα κύτταρα LE είναι ουδετερόφιλα που περιέχουν τον πυρήνα ενός φαγοκυτταρωμένου λεμφοκυττάρου στο κυτταρόπλασμα. Διαγνωστική αξία είναι η ανίχνευση περισσότερων από πέντε LE κυττάρων ανά χίλια λευκοκύτταρα. · Αυξημένα επίπεδα κυκλοφορούντων ανοσοσυμπλεγμάτων (CIC). · Αντισώματα κατά Sm-αντιγόνου - πολυπεπτίδια βραχέος πυρηνικού RNA. · Αντιπυρηνικός παράγοντας - ένα σύμπλεγμα αντιπυρηνικών αυτοαντισωμάτων ειδικά για διάφορα συστατικά του κυτταρικού πυρήνα. · Αντισώματα στο φυσικό DNA. · Το φαινόμενο της ροζέτας είναι ο εντοπισμός ομάδων λευκοκυττάρων που περιβάλλουν ελεύθερα κεκαλυμμένους κυτταρικούς πυρήνες. · Αντιφωσφολιπιδικά αυτοαντισώματα. · Θετικό τεστ Coombs στην αιμολυτική αναιμία. · Ο ρευματοειδής παράγοντας εμφανίζεται σε μέτριους διαγνωστικούς τίτλους μόνο με σοβαρές αρθρικές εκδηλώσεις ΣΕΛ. ΗΚΓ - σημεία υπερτροφίας του μυοκαρδίου της αριστερής κοιλίας με σχηματισμένα ελαττώματα (ανεπάρκεια μιτροειδούς και / ή αορτικής βαλβίδας), αρτηριακή υπέρταση νεφρικής προέλευσης, διάφορες διαταραχές ρυθμού και αγωγιμότητας, ισχαιμικές διαταραχές. Ακτινογραφία πνευμόνων - συλλογή στις υπεζωκοτικές κοιλότητες, εστιακή διήθηση (πνευμονίτιδα), διάμεσες αλλαγές (πνευμονική αγγειίτιδα), τριγωνικές σκιές εμφράκτων με εμβολή των κλάδων της πνευμονικής αρτηρίας. Ακτινογραφία των προσβεβλημένων αρθρώσεων - μέτριας βαρύτητας οστεοπόρωση χωρίς ουρισμό, αγκυλοποιητική. Υπερηχογράφημα: συλλογή στις υπεζωκοτικές κοιλότητες, μερικές φορές μικρή ποσότητα ελεύθερου υγρού στην κοιλιακή κοιλότητα. Προσδιορισμένη μέτρια ηπατομεγαλία, σπληνομεγαλία χωρίς διαταραχή της πυλαίας αιμοδυναμικής. Σε ορισμένες περιπτώσεις, προσδιορίζονται σημεία θρόμβωσης ηπατικής φλέβας - σύνδρομο Bad Chiari. Ηχοκαρδιογραφία - συλλογή στην περικαρδιακή κοιλότητα, συχνά σημαντική (μέχρι καρδιακού επιπωματισμού), διάταση των καρδιακών θαλάμων, μείωση του κλάσματος εξώθησης της αριστερής κοιλίας, περιοχές υποκινησίας του αριστερού τοιχώματος της κοιλίας ισχαιμικής προέλευσης, ελαττώματα της μιτροειδούς , αορτικές βαλβίδες. Υπερηχογραφική εξέταση των νεφρών: διάχυτη, συμμετρική αύξηση της ηχογένειας του παρεγχύματος και των δύο οργάνων, μερικές φορές σημεία νεφροσκλήρωσης. Βιοψία νεφρών με βελόνα - μια από τις μορφολογικές παραλλαγές της νεφρίτιδας του λύκου αποκλείεται ή επιβεβαιώνεται. Ο βαθμός δραστηριότητας του ΣΕΛ καθορίζεται με βάση τα ακόλουθα κριτήρια. · I st. - ελάχιστη δραστηριότητα. Η θερμοκρασία του σώματος είναι φυσιολογική. Λίγη απώλεια βάρους. Δισκοειδής βλάβες στο δέρμα. Αρθραλγία. Συγκολλητική περικαρδίτιδα. μυοκαρδιακή δυστροφία. Συγκολλητική πλευρίτιδα. Πολυνευρίτιδα. Αιμοσφαιρίνη πάνω από 120 g / l. ESR 16-20 mm/ώρα. Ινωδογόνο μικρότερο από 5 g/l. Γ-σφαιρίνες 20-23%. Τα κύτταρα LE απουσιάζουν ή είναι μεμονωμένα. Αντιπυρηνικός παράγοντας μικρότερος από 1:32. Ο τίτλος των αντισωμάτων κατά του DNA είναι χαμηλός. Το επίπεδο της CEC είναι χαμηλό. · II Άρθ. - μέτρια δραστηριότητα. Πυρετός κάτω των 38 0Γ. Μέτρια απώλεια βάρους. Μη ειδικό ερύθημα στο δέρμα. Υποξεία πολυαρθρίτιδα. Ξηρά περικαρδίτιδα. Μέτρια μυοκαρδίτιδα. Ξηρή πλευρίτιδα. Διάχυτη σπειραματονεφρίτιδα μικτού τύπου με αρτηριακή υπέρταση, αιματουρία, πρωτεϊνουρία. Εγκεφαλονευρίτιδα. Αιμοσφαιρίνη 100-110 g/l. ESR 30-40 mm/ώρα. Ινωδογόνο 5-6 g/l. Γ-σφαιρίνες 24-25%. Κύτταρα LE 1-4 ανά 1000 λευκοκύτταρα. Αντιπυρηνικός παράγοντας 1:64. Ο τίτλος των αντισωμάτων στο DNA είναι μέσος όρος. Το επίπεδο της CEC είναι μέσο. · III Άρθ. - μέγιστη δραστηριότητα. Πυρετός άνω των 38 0Γ. Έντονη απώλεια βάρους. Δερματικές βλάβες με τη μορφή ερυθήματος λύκου, «πεταλούδα» στο πρόσωπο, τριχοθυλακίτιδα. Οξεία ή υποξεία πολυαρθρίτιδα. Αναβράζουσα περικαρδίτιδα. Σοβαρή μυοκαρδίτιδα. Ενδοκαρδίτιδα λύκου. Αναβράζουσα πλευρίτιδα. Διάχυτη σπειραματονεφρίτιδα με νεφρωσικό σύνδρομο. Οξεία εγκεφαλορριζονευρίτιδα. Αιμοσφαιρίνη μικρότερη από 100 g / l. ESR πάνω από 45 mm/ώρα. Ινωδογόνο περισσότερο από 6 g/l. Γ-σφαιρίνες 30-35%. Κύτταρα LE περισσότερα από 5 ανά 1000 λευκοκύτταρα. Αντιπυρηνικός παράγοντας πάνω από 1:128. Ο τίτλος των αντισωμάτων στο DNA είναι υψηλός. Το επίπεδο της CEC είναι υψηλό. Αναθεωρημένα διαγνωστικά κριτήρια για τον ΣΕΛ της Αμερικανικής Ρευματολογικής Εταιρείας:
Η διάγνωση θεωρείται βέβαιη εάν πληρούνται 4 ή τα ακόλουθα κριτήρια. Εάν υπάρχουν λιγότερα κριτήρια, η διάγνωση θεωρείται τεκμηριωμένη (δεν αποκλείεται). 1.
Lupoid "πεταλούδα": επίπεδο ή ανυψωμένο σταθερό ερύθημα στα ζυγωματικά, που τείνει να εξαπλωθεί στη ρινοχειλική ζώνη. 2.
Δισκοειδές εξάνθημα:ανυψωμένες ερυθηματώδεις πλάκες με παρακείμενα λέπια, θυλακιώδη βύσματα, ατροφικές ουλές σε παλιές βλάβες. 3.
Φωτοδερματίτιδα:εξανθήματα στο δέρμα που εμφανίζονται ως αποτέλεσμα της έκθεσης στο δέρμα στο ηλιακό φως. 4.
Διαβρώσεις και έλκη στη στοματική κοιλότητα:επώδυνη εξέλκωση του στοματικού βλεννογόνου ή του ρινοφάρυγγα. 5.
Αρθρίτιδα:μη διαβρωτική αρθρίτιδα δύο ή περισσότερων περιφερικών αρθρώσεων, που εκδηλώνεται με πόνο, οίδημα, εξίδρωση. 6.
Οροσίτες:πλευρίτιδα, που εκδηλώνεται με υπεζωκοτικό πόνο, τριβή υπεζωκοτικής τριβής ή σημεία υπεζωκοτικής συλλογής. περικαρδίτιδα, που εκδηλώνεται με τριβή περικαρδιακής τριβής, ενδοπερικαρδιακή συλλογή, που ανιχνεύεται με ηχοκαρδιογραφία. 7.
Βλάβη στα νεφρά:επίμονη πρωτεϊνουρία 0,5 g/ημέρα ή περισσότερο ή αιματουρία, παρουσία εκμαγείων στα ούρα (ερυθροκυτταρικά, σωληναριακά, κοκκώδη, μικτά). 8.
Βλάβη στο κεντρικό νευρικό σύστημα:σπασμοί - απουσία δηλητηρίασης από φάρμακα ή φάρμακα, μεταβολικές διαταραχές (κετοξέωση, ουραιμία, διαταραχές ηλεκτρολυτών). ψύχωση - απουσία λήψης ψυχοτρόπων φαρμάκων, διαταραχές ηλεκτρολυτών. 9.
Αιματολογικές αλλαγές:λευκοπενία 4 10 9/l ή λιγότερο, καταχωρήθηκε δύο ή περισσότερες φορές. λεμφοπενία 1,5 10 9/l ή λιγότερο, καταχωρήθηκε τουλάχιστον δύο φορές. θρομβοπενία μικρότερη από 100 10 9/l δεν προκαλείται από φαρμακευτική αγωγή. 10.
Ανοσολογικές διαταραχές:αντισώματα κατά του φυσικού DNA σε υψηλό τίτλο. αντισώματα κατά των λείων μυών (anti-Sm); αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα (αυξημένα επίπεδα αντισωμάτων IgG- ή IgM-αντικαρδιολιπίνης, παρουσία πηκτικού λύκου στο αίμα, ψευδώς θετική αντίδραση Wasserman απουσία ενδείξεων συφιλιδικής λοίμωξης (σύμφωνα με τα αποτελέσματα RIT - αντίδραση ακινητοποίησης τρεπόνεμα ή RIF - αντίδραση αναγνώρισης ανοσοφθορισμού των αντιγόνων τρεπονηματισμού). 11.
Αντιπυρηνικά αντισώματα:την ανίχνευσή τους σε υψηλό τίτλο απουσία φαρμάκων που μπορεί να προκαλέσουν σύνδρομο τύπου λύκου. Διαφορική Διάγνωση Διεξάγεται κυρίως με λουποειδή ηπατίτιδα (χρόνια αυτοάνοση ηπατίτιδα με εξωηπατικές εκδηλώσεις), ρευματοειδή αρθρίτιδα, καθώς και με μικτή συστηματική νόσο του συνδετικού ιστού (σύνδρομο Sharpe), χρόνια σπειραματονεφρίτιδα, συστηματική αγγειίτιδα. Η χρόνια αυτοάνοση ηπατίτιδα με εξωηπατικές εκδηλώσεις ονομάζεται και λουποειδής, καθώς συνοδεύεται από πολλαπλές βλάβες εσωτερικών οργάνων, αρθραλγίες, πολυσεροσίτιδες, αγγειίτιδα κ.λπ., που μοιάζουν με ΣΕΛ. Ωστόσο, σε αντίθεση με τη λυποειδή ηπατίτιδα, η ηπατική βλάβη στον ΣΕΛ είναι καλοήθης. Δεν υπάρχει μαζική νέκρωση των ηπατοκυττάρων. Η ηπατίτιδα του λύκου δεν εξελίσσεται σε κίρρωση του ήπατος. Αντίθετα, σε περίπτωση λουποειδούς ηπατίτιδας, σύμφωνα με τα δεδομένα μιας βιοψίας παρακέντησης, λαμβάνουν χώρα έντονες και σοβαρές νεκρωτικές βλάβες του ηπατικού παρεγχύματος, ακολουθούμενες από μετάβαση σε κίρρωση. Κατά τη διάρκεια του σχηματισμού ύφεσης της λουποειδούς ηπατίτιδας, τα συμπτώματα των εξωηπατικών βλαβών κυρίως εξασθενούν, αλλά τουλάχιστον ελάχιστα σημάδια της φλεγμονώδους διαδικασίας στο ήπαρ επιμένουν. Με τον συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, όλα συμβαίνουν αντίστροφα. Τα σημάδια της ηπατικής βλάβης εξαφανίζονται πρώτα. Στα αρχικά στάδια της νόσου, ο ΣΕΛ και η ρευματοειδής αρθρίτιδα έχουν σχεδόν τις ίδιες κλινικές εκδηλώσεις: πυρετό, πρωινή δυσκαμψία, αρθραλγία, συμμετρική αρθρίτιδα των μικρών αρθρώσεων των χεριών. Ωστόσο, στη ρευματοειδή αρθρίτιδα, η βλάβη των αρθρώσεων είναι πιο σοβαρή. Τυπικές διαβρώσεις των αρθρικών επιφανειών, πολλαπλασιαστικές διεργασίες, ακολουθούμενες από αγκύλωση της προσβεβλημένης άρθρωσης. Η διαβρωτική αγκυλοποιητική αρθρίτιδα δεν είναι τυπική για τον ΣΕΛ. Σημαντικές δυσκολίες παρουσιάζει η διαφορική διάγνωση του ΣΕΛ και της ρευματοειδούς αρθρίτιδας με συστηματικές εκδηλώσεις, ιδιαίτερα στα αρχικά στάδια της νόσου. Η συνήθης εκδήλωση του ΣΕΛ είναι η σοβαρή σπειραματονεφρίτιδα που οδηγεί σε νεφρική ανεπάρκεια. Στη ρευματοειδή αρθρίτιδα, η σπειραματονεφρίτιδα είναι σπάνια. Σε περιπτώσεις όπου δεν είναι δυνατό να γίνει διάκριση μεταξύ ΣΕΛ και ρευματοειδούς αρθρίτιδας, θα πρέπει να σκεφτούμε το σύνδρομο Sharp - μια μικτή συστηματική νόσο του συνδετικού ιστού που συνδυάζει σημεία ΣΕΛ, ρευματοειδή αρθρίτιδα, συστηματική σκλήρυνση, πολυμυοσίτιδα κ.λπ. Σχέδιο έρευνας · Πλήρης εξέταση αίματος με αριθμό αιμοπεταλίων. · Γενική ανάλυση ούρων. · Δοκιμή σύμφωνα με τον Zimnitsky. · Βιοχημική εξέταση αίματος: ινωδογόνο, ολική πρωτεΐνη και κλάσματα, χολερυθρίνη, χοληστερόλη, ουρία, κρεατινίνη. · Ανοσολογική ανάλυση: LE κύτταρα, CEC, ρευματοειδής παράγοντας, αντισώματα στο αντιγόνο Sm, αντιπυρηνικός παράγοντας, αντισώματα στο φυσικό DNA, αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα, αντίδραση Wasserman, άμεσες και έμμεσες δοκιμές Coombs. · Ακτινογραφία των πνευμόνων. · Ακτινογραφία προσβεβλημένων αρθρώσεων. · ΗΚΓ. · Υπερηχογράφημα υπεζωκότα, κοιλιακές κοιλότητες, ήπατος, σπλήνας, νεφρών. · Ηχοκαρδιογραφία. · Βιοψία του μυοσκελετικού κρημνού (σύμφωνα με ενδείξεις - εάν είναι απαραίτητο, διαφορική διάγνωση με άλλες συστηματικές ασθένειες του συνδετικού ιστού, στοιχεία μικτής νόσου του συνδετικού ιστού - σύνδρομο Sharp). · Βιοψία νεφρού (σύμφωνα με ενδείξεις - εάν είναι απαραίτητο, διαφορική διάγνωση με άλλες συστηματικές παθήσεις των νεφρών, χρόνια σπειραματονεφρίτιδα). Θεραπευτική αγωγή Οι στρατηγικές θεραπείας του ΣΕΛ περιλαμβάνουν: · Καταστολή υπεραντιδραστικότητας των μηχανισμών του ανοσοποιητικού συστήματος, φλεγμονή του ανοσοποιητικού συστήματος, βλάβες ανοσοσυμπλεγμάτων. · Θεραπεία επιλεγμένων κλινικά σημαντικών συνδρόμων. Προκειμένου να μειωθεί η υπεραντιδραστικότητα της ανοσίας, χρησιμοποιούνται φλεγμονώδεις διεργασίες, γλυκοκορτικοστεροειδή, ανοσοκατασταλτικά (κυτταροστατικά), φάρμακα αμινοκινολίνης, μέθοδοι απαγωγών (πλασμαφαίρεση, αιμορρόφηση). Η βάση για τη συνταγογράφηση γλυκοκορτικοειδών φαρμάκων είναι πειστικά στοιχεία για τη διάγνωση του ΣΕΛ. Στα αρχικά στάδια της νόσου με ελάχιστα σημάδια δραστηριότητας, χρησιμοποιούνται απαραίτητα γλυκοκορτικοστεροειδή φάρμακα, αλλά όχι μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα. Ανάλογα με την πορεία του ΣΕΛ, χρησιμοποιούνται η δραστηριότητα των ανοσοφλεγμονωδών διεργασιών, διάφορα σχήματα μονοθεραπείας με γλυκοκορτικοειδή, η συνδυασμένη χρήση τους με άλλους παράγοντες. Η θεραπεία ξεκινά με μια «κατασταλτική» δόση γλυκοκορτικοειδών με σταδιακή μετάβαση σε δόση συντήρησης όταν η δραστηριότητα της ανοσοφλεγμονώδους διαδικασίας εξασθενεί. Τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα φάρμακα για τη θεραπεία του ΣΕΛ είναι η από του στόματος πρεδνιζολόνη και η παρεντερική μεθυλπρεδνιζολόνη. · Στη χρόνια πορεία του ΣΕΛ με ελάχιστη δραστηριότητα ανοσολογικής φλεγμονής, η από του στόματος χορήγηση πρεδνιζολόνης συνταγογραφείται σε ελάχιστες δόσεις συντήρησης - 5-7,5 mg / ημέρα. · Σε οξεία και υποξεία κλινική πορεία με II και III Art. δραστηριότητα του SLE, η πρεδνιζολόνη συνταγογραφείται σε δόση 1 mg / kg / ημέρα. Εάν μετά από 1-2 ημέρες η κατάσταση του ασθενούς δεν βελτιωθεί, η δόση αυξάνεται σε 1,2-1,3 mg / kg / ημέρα. Αυτή η θεραπεία συνεχίζεται για 3-6 εβδομάδες. Με μείωση της δραστηριότητας της ανοσοφλεγμονώδους διαδικασίας, η δόση αρχίζει να μειώνεται πρώτα κατά 5 mg την εβδομάδα. Όταν φτάσει σε επίπεδο 20-50 mg/ημέρα, ο ρυθμός μείωσης μειώνεται στα 2,5 mg την εβδομάδα μέχρι να επιτευχθεί ελάχιστη δόση συντήρησης 5-7,5 mg/ημέρα. · Σε εξαιρετικά ενεργό ΣΕΛ με σοβαρή αγγειίτιδα, νεφρίτιδα λύκου, σοβαρή αναιμία, λευκοπενία, θρομβοπενία, εγκεφαλοραδικνευρίτιδα λύκου με οξείες ψυχικές και κινητικές διαταραχές στο πλαίσιο συστηματικής θεραπείας με πρεδνιζολόνη, πραγματοποιείται παλμική θεραπεία με μεθυλπρεδνιζολόνη. Για τρεις συνεχόμενες ημέρες, 1000 mg μεθυλπρεδνιζολόνης χορηγούνται ενδοφλεβίως σε διάστημα 30 λεπτών. Αυτή η διαδικασία μπορεί να επαναλαμβάνεται κάθε μήνα για 3-6 μήνες. Τις επόμενες ημέρες μετά την παλμική θεραπεία, ο ασθενής θα πρέπει να συνεχίσει τη συστηματική από του στόματος χορήγηση πρεδνιζολόνης προκειμένου να αποφευχθεί η νεφρική ανεπάρκεια λόγω μείωσης της σπειραματικής διήθησης. Τα ανοσοκατασταλτικά (κυτταροστατικά) συνταγογραφούνται για τον ΣΕΛ μόνο μαζί με γλυκοκορτικοστεροειδή φάρμακα ή στο πλαίσιο της συστηματικής χρήσης τους. Τα ανοσοκατασταλτικά μπορούν να ενισχύσουν την αντιφλεγμονώδη δράση και, ταυτόχρονα, να μειώσουν την απαιτούμενη δόση των γλυκοκορτικοειδών, μειώνοντας έτσι τις παρενέργειες της μακροχρόνιας χρήσης τους. Χρησιμοποιούνται κυκλοφωσφαμίδη, αζαθειοπρίνη, λιγότερο συχνά άλλα κυτταροστατικά. · Με υψηλή δραστηριότητα ΣΕΛ, συστηματική αγγειίτιδα με εκτεταμένες ελκωτικές-νεκρωτικές δερματικές αλλοιώσεις, σοβαρές παθολογικές αλλαγές στους πνεύμονες, ΚΝΣ, ενεργό νεφρίτιδα λύκου, εάν είναι αδύνατο να αυξηθεί περαιτέρω η δόση των γλυκοκορτικοειδών, συνταγογραφούνται επιπλέον τα ακόλουθα: ο Κυκλοφωσφαμίδη 1-4 mg/kg/ημέρα από το στόμα ή: ο Αζαθειοπρίνη 2,5 mg/kg/ημέρα από το στόμα. · Με ενεργό νεφρίτιδα λύκου: ο Azathioprine 0,1 μία φορά την ημέρα από το στόμα και κυκλοφωσφαμίδη 1000 mg ενδοφλέβια μία φορά κάθε 3 μήνες. · Για να αυξηθεί η αποτελεσματικότητα της τριήμερης παλμικής θεραπείας με μεθυλπρεδνιζολόνη, χορηγούνται επιπλέον 1000 mg κυκλοφωσφαμίδης ενδοφλεβίως τη δεύτερη ημέρα. Τα φάρμακα αμινοκινολίνης είναι βοηθητικής σημασίας. Προορίζονται για μακροχρόνια χρήση με χαμηλή δραστηριότητα της φλεγμονώδους διαδικασίας, χρόνιο ΣΕΛ με κυρίαρχη δερματική βλάβη. · · Για την εξάλειψη της περίσσειας αυτοαντισωμάτων, ανοσοσυμπλεγμάτων, μεσολαβητών της φλεγμονώδους διαδικασίας από το αίμα, χρησιμοποιούνται τα ακόλουθα: · Πλασμαφαίρεση - 3-5 διαδικασίες με μία μόνο αφαίρεση έως και 1000 ml πλάσματος. · Αιμορρόφηση σε ενεργούς άνθρακες και ροφητές ινών - 3-5 διαδικασίες. Για τη θεραπεία του θρομβοπενικού συνδρόμου, εφαρμόστε: · Παρασκευάσματα ανοσοσφαιρίνης, 0,4 g/kg/ημέρα για 5 ημέρες. · dinazol 10-15 mg/kg/ημέρα. Όταν υπάρχει τάση για θρόμβωση, συνταγογραφείται ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους, 5 χιλιάδες μονάδες κάτω από το δέρμα της κοιλιάς 4 φορές την ημέρα, αντιαιμοπεταλικοί παράγοντες - κουδούνια, 150 mg την ημέρα. Εάν είναι απαραίτητο, χρησιμοποιούνται αντιβιοτικά ευρέος φάσματος, αναβολικές ορμόνες, διουρητικά, αναστολείς ΜΕΑ, περιφερικά αγγειοδιασταλτικά. Πρόβλεψη. Δυσμενής. Ειδικά σε περιπτώσεις με έντονη νεφρίτιδα λύκου, εγκεφαλική αγγειίτιδα. Σχετικά ευνοϊκή πρόγνωση σε ασθενείς με χρόνια, ανενεργή πορεία ΣΕΛ. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η επαρκής θεραπεία παρέχει στους ασθενείς προσδόκιμο ζωής άνω των 10 ετών. . Συστηματικό σκληρόδερμα
Ορισμός Το συστηματικό σκληρόδερμα (SS) ή η συστηματική σκλήρυνση είναι μια διάχυτη νόσος του συνδετικού ιστού με ινοσκληρωτικές αλλαγές στο δέρμα και τα εσωτερικά όργανα, αγγειίτιδα μικρών αγγείων με τη μορφή εξαφανιστικής ενδαρτηρίτιδας. ICD 10:Μ 34 - Συστηματική σκλήρυνση. M34.0 - Προοδευτική συστηματική σκλήρυνση. M34.1 - Σύνδρομο CR(E) ST. Αιτιολογία. Της νόσου προηγείται μόλυνση με άγνωστο ιό που περιέχει RNA, παρατεταμένη επαγγελματική επαφή με πολυβινυλοχλωρίδιο, εργασία σε συνθήκες έντονων κραδασμών. Άτομα με αντιγόνα ιστοσυμβατότητας HLA τύπου B35 και Cw4 έχουν προδιάθεση για τη νόσο. Η συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών με SS έχουν χρωμοσωμικές εκτροπές - σπασίματα χρωματιδίων, χρωμοσώματα δακτυλίου κ.λπ. Παθογένεση Ως αποτέλεσμα της έκθεσης σε ενδοθηλιακά κύτταρα του αιτιολογικού παράγοντα, εμφανίζεται μια ανοσοπαθολογική αντίδραση. Τα Τ-λεμφοκύτταρα ευαισθητοποιημένα στα αντιγόνα των κατεστραμμένων ενδοθηλοκυττάρων παράγουν λεμφοκίνες που διεγείρουν το σύστημα των μακροφάγων. Με τη σειρά τους, οι μονοκίνες των διεγερμένων μακροφάγων βλάπτουν περαιτέρω το ενδοθήλιο και ταυτόχρονα διεγείρουν τη λειτουργία των ινοβλαστών. Αναδύεται ένας φαύλος ανοσοφλεγμονώδης κύκλος. Τα κατεστραμμένα τοιχώματα των μικρών αγγείων του μυϊκού τύπου γίνονται υπερευαίσθητα σε αγγειοσυσπαστικές επιδράσεις. Σχηματίστηκαν παθογενετικοί μηχανισμοί του αγγειοσπαστικού ισχαιμικού συνδρόμου Raynaud. Η ενεργός ινογένεση στο αγγειακό τοίχωμα οδηγεί σε μείωση του αυλού και εξάλειψη των προσβεβλημένων αγγείων. Ως αποτέλεσμα παρόμοιων ανοσοφλεγμονωδών αντιδράσεων, κυκλοφορικών διαταραχών σε μικρά αγγεία, οίδημα διάμεσου ιστού, διέγερση ινοβλαστών ιστού, ακολουθούμενη από μη αναστρέψιμη σκλήρυνση του δέρματος και των εσωτερικών οργάνων. Ανάλογα με τη φύση των μετατοπίσεων του ανοσοποιητικού, σχηματίζονται διάφορες παραλλαγές της νόσου. Η εμφάνιση αντισωμάτων στο Scl-70 (Scleroderma-70) στο αίμα σχετίζεται με τη διάχυτη μορφή του SS. Τα αντισώματα στα κεντρομερή είναι τυπικά του συνδρόμου CREST. Πυρηνικά αντισώματα - για σκληρόδερμα νεφρική βλάβη και σύνδρομο διασταύρωσης (επικάλυψης) με δερματομυοσίτιδα-πολυμυοσίτιδα. Οι περιορισμένες και οι διάχυτες μορφές του SS διαφέρουν σημαντικά παθογενετικά: · Η περιορισμένη (περιορισμένη) μορφή SS είναι γνωστή ως ΚΟΡΥΦΟΓΡΑΜΜΗ-σύνδρομο. Τα συμπτώματά του είναι ασβεστοποίηση ( ντοαλκίνωση), σύνδρομο Raynaud ( Reynaud), διαταραχές της κινητικότητας του οισοφάγου ( μιδιαταραχές κινητικότητας του σοφάγου), σκληροδακτυλία ( μικρόclerodactylya), τηλαγγειεκτασία ( Τελαγγειεκτασία). Χαρακτηρίζεται από παθολογικές αλλαγές κυρίως στο δέρμα του προσώπου και των δακτύλων περιφερικά της μετακαρποφαλαγγικής άρθρωσης. Αυτή είναι μια σχετικά καλοήθης παραλλαγή της νόσου. Οι τραυματισμοί των εσωτερικών οργάνων είναι σπάνιοι και εμφανίζονται μόνο με μακρά πορεία της νόσου και αν εμφανιστούν προχωρούν πιο εύκολα από ότι με διάχυτη μορφή ΣΣ. · Η διάχυτη μορφή SS (προοδευτική συστημική σκλήρυνση) χαρακτηρίζεται από σκληρωτικές αλλαγές στο δέρμα των άνω άκρων κοντά στις μετακαρποφαλαγγικές αρθρώσεις, σε άλλα μέρη του σώματος, μέχρι ολόκληρη την επιφάνειά του. Η βλάβη στα εσωτερικά όργανα συμβαίνει πολύ νωρίτερα από ό, τι με μια περιορισμένη μορφή. Περισσότερα όργανα και δομές ιστών εμπλέκονται στην παθολογική διαδικασία. Τα νεφρά και οι πνεύμονες προσβάλλονται ιδιαίτερα συχνά και σοβαρά. Κλινική εικόνα Η ασθένεια μπορεί να εμφανιστεί σε οξείες, υποξείες, χρόνιες μορφές. Η οξεία μορφή του διάχυτου SS χαρακτηρίζεται από την ταχεία ανάπτυξη όλων των σταδίων των δερματικών βλαβών σε λιγότερο από ένα χρόνο. Ταυτόχρονα, βλάβες των εσωτερικών οργάνων, κυρίως των νεφρών και των πνευμόνων, εμφανίζονται και φτάνουν στην κορυφαία ανάπτυξή τους. Κατά τη διάρκεια ολόκληρης της περιόδου της νόσου, αποκαλύπτονται οι μέγιστες αποκλίσεις των δεικτών των γενικών, βιοχημικών εξετάσεων αίματος, αποδεικνύοντας υψηλή δραστηριότητα της παθολογικής διαδικασίας. Στην υποξεία πορεία, η νόσος εκτυλίσσεται με σχετικά αργό ρυθμό, αλλά με την παρουσία όλων των δερματικών βλαβών τυπικών της διάχυτης SS, των αγγειοκινητικών διαταραχών και των βλαβών των εσωτερικών οργάνων. Σημειώνονται αποκλίσεις εργαστηριακών και βιοχημικών παραμέτρων, αντανακλώντας τη μέτρια δραστηριότητα της παθολογικής διαδικασίας. Η χρόνια πορεία της ΣΣ χαρακτηρίζεται από σταδιακή έναρξη, αργή εξέλιξη για μεγάλο χρονικό διάστημα. Τις περισσότερες φορές, σχηματίζεται μια περιορισμένη μορφή της νόσου - σύνδρομο CREST. Συνήθως δεν παρατηρούνται κλινικά σημαντικές αλλοιώσεις εσωτερικών οργάνων, αποκλίσεις εργαστηριακών και βιοχημικών παραμέτρων. Με την πάροδο του χρόνου, οι ασθενείς μπορεί να αναπτύξουν συμπτώματα πνευμονικής υπέρτασης που προκαλούνται από εξουδετερωτική ενδαρτηρίτιδα της πνευμονικής αρτηρίας και των κλάδων της, σημάδια πνευμονικής ίνωσης. Σε τυπικές περιπτώσεις, η ΣΣ ξεκινά με παθολογικές αλλαγές στο δέρμα. Οι ασθενείς παρατηρούν την εμφάνιση μιας επώδυνης πάχυνσης του δέρματος των δακτύλων και των δύο χεριών (οίδημα φάση). Στη συνέχεια το δέρμα πυκνώνει (σκληρωτική φάση). Η επακόλουθη σκλήρυνση προκαλεί την αραίωσή της (ατροφική φάση). Το σκληρυμένο δέρμα γίνεται λείο, λαμπερό, σφιχτό, πολύ ξηρό. Δεν μπορεί να ληφθεί σε πτυχή, καθώς συγκολλάται στην υποκείμενη περιτονία, στο περιόστεο και στις περιαρθρικές δομές. Τα χνουδωτά μαλλιά εξαφανίζονται. Τα νύχια παραμορφώνονται. Στο αραιωμένο δέρμα των χεριών, τραυματικοί τραυματισμοί, αυθόρμητα έλκη και φλύκταινες εμφανίζονται εύκολα και σιγά σιγά επουλώνονται. Εμφανίζονται τελαγγειεκτασίες. Η αλλοίωση του δέρματος του προσώπου, που είναι πολύ χαρακτηριστική των SS, δεν μπορεί να συγχέεται με τίποτα. Το πρόσωπο γίνεται μιμικό, σαν μάσκα, αφύσικα γυαλιστερό, ανομοιόμορφα χρωματισμένο, συχνά με μωβ εστίες τελαγγειεκτασιών. Η μύτη είναι μυτερή με τη μορφή ράμφους πουλιού. Εμφανίζεται ένα «έκπληκτο» βλέμμα, καθώς η σκληρωτική σύσπαση του δέρματος του μετώπου και των μάγουλων διευρύνει τις παλαμικές ρωγμές, δυσκολεύοντας το ανοιγοκλείσιμο. Η στοματική σχισμή στενεύει. Το δέρμα γύρω από το στόμα συμπιέζεται με το σχηματισμό ακτινωτών πτυχών που δεν ισιώνουν, μοιάζοντας με το σχήμα ενός «σακουλιού». Στην περιορισμένη μορφή SS, οι βλάβες περιορίζονται στο δέρμα των δακτύλων και του προσώπου. Με διάχυτη μορφή, οι οιδηματώδεις, σκληρωτικές-σκληρωτικές αλλαγές εξαπλώνονται σταδιακά στο στήθος, στην πλάτη, στα πόδια και σε ολόκληρο το σώμα. Η βλάβη στο δέρμα του θώρακα και της πλάτης δημιουργεί στον ασθενή μια αίσθηση κορσέ που παρεμποδίζει τις αναπνευστικές κινήσεις του θώρακα. Η ολική σκλήρυνση όλων των περιβλημάτων του δέρματος σχηματίζει μια εικόνα ψευδομουμιοποίησης του ασθενούς - το φαινόμενο των «ζωντανών λειψάνων». Ταυτόχρονα με το δέρμα, μπορεί να επηρεαστούν οι βλεννογόνοι. Οι ασθενείς συχνά επισημαίνουν ξηρότητα, έλλειψη σάλιου στο στόμα, πόνο στα μάτια, αδυναμία κλάματος που έχουν εμφανιστεί σε αυτά. Συχνά αυτά τα παράπονα υποδεικνύουν το σχηματισμό ενός «ξηρού» συνδρόμου Sjögren σε έναν ασθενή με ΣΣ. Μαζί με οιδηματώδεις-σκληρυντικές αλλαγές στο δέρμα, και σε ορισμένες περιπτώσεις ακόμη και πριν από δερματικές βλάβες, μπορεί να σχηματιστεί το αγγειοσπαστικό σύνδρομο Raynaud. Οι ασθενείς αρχίζουν να ενοχλούνται από κρίσεις ξαφνικής ωχρότητας, μούδιασμα των δακτύλων, σπανιότερα των ποδιών, των άκρων της μύτης, των αυτιών μετά από έκθεση στο κρύο, με φόντο τα συναισθήματα και ακόμη και χωρίς προφανείς λόγους. Η ωχρότητα σύντομα μετατρέπεται σε έντονη υπεραιμία, μέτριο οίδημα με την εμφάνιση πόνου στην αρχή και στη συνέχεια αισθήσεις παλλόμενης θερμότητας. Η απουσία του συνδρόμου Raynaud συνήθως σχετίζεται με τον σχηματισμό σοβαρής νεφρικής βλάβης από σκληρόδερμα σε έναν ασθενή. Το αρθρικό σύνδρομο είναι επίσης μια πρώιμη εκδήλωση του SS. Μπορεί να περιοριστεί στην πολυαρθραλγία χωρίς βλάβη στις αρθρώσεις και στις περιαρθρικές δομές. Σε ορισμένες περιπτώσεις, πρόκειται για μια συμμετρική ινωτική σκληροδερμική πολυαρθρίτιδα των μικρών αρθρώσεων των χεριών με παράπονα ακαμψίας και πόνου. Χαρακτηρίζεται αρχικά από εξιδρωματικές, και στη συνέχεια από πολλαπλασιαστικές αλλαγές, όπως στη ρευματοειδή αρθρίτιδα. Μπορεί επίσης να σχηματιστεί σκληροδερμική ψευδοαρθρίτιδα, που χαρακτηρίζεται από περιορισμένη κινητικότητα των αρθρώσεων, που προκαλείται όχι από βλάβη στις αρθρικές επιφάνειες, αλλά από σύντηξη της αρθρικής κάψουλας και των μυϊκών τενόντων με σκληρυμένο ή σκληρωτικό δέρμα. Συχνά, το αρθρικό σύνδρομο συνδυάζεται με οστεόλυση, βράχυνση των τελικών φαλαγγών των δακτύλων - σκληροδακτυλία. Το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα μπορεί να αναπτυχθεί με παρααισθησία του μεσαίου και δείκτη του χεριού, πόνο που εκτείνεται από τον αντιβράχιο μέχρι τον αγκώνα και συσπάσεις κάμψης του χεριού. Η μυϊκή αδυναμία είναι χαρακτηριστική της διάχυτης μορφής ΣΣ. Τα αίτια της είναι η διάχυτη μυϊκή ατροφία, η μη φλεγμονώδης μυϊκή ίνωση. Σε ορισμένες περιπτώσεις, αυτή είναι μια εκδήλωση φλεγμονώδους μυοπάθειας, πανομοιότυπη με αυτή που εμφανίζεται σε ασθενείς με δερματομυοσίτιδα-πολυμυοσίτιδα (διασταυρούμενο σύνδρομο). Υποδόριες ασβεστώσεις εντοπίζονται κυρίως σε περιορισμένο CC (σύνδρομο CREST), και μόνο σε μικρό αριθμό ασθενών με διάχυτη μορφή της νόσου. Οι αποτιτανώσεις εντοπίζονται συχνότερα σε σημεία φυσικού τραύματος - στις άκρες των δακτύλων των χεριών, στην εξωτερική επιφάνεια των αγκώνων, στα γόνατα - στο σύνδρομο Tibierzhe-Weissenbach. Οι διαταραχές κατάποσης στο ΣΣ προκαλούνται από διαταραχές στη δομή του τοιχώματος και στην κινητική λειτουργία του οισοφάγου. Σε ασθενείς με SS, οι λείοι μύες του κάτω τρίτου του οισοφάγου αντικαθίστανται από κολλαγόνο. Οι γραμμωτοί μύες του άνω τρίτου του οισοφάγου συνήθως δεν επηρεάζονται. Υπάρχει στένωση του κατώτερου οισοφάγου και αντισταθμιστική διαστολή του άνω. Η δομή του οισοφαγικού βλεννογόνου αλλάζει - Μεταπλασία Beretta. Ως αποτέλεσμα της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης, εμφανίζεται συχνά διαβρωτική οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση, αναπτύσσονται οισοφαγικά έλκη, στενώσεις μετά το έλκος της οισοφαγικής-γαστρικής αναστόμωσης. Πιθανή ατονία και διαστολή στομάχου, δωδεκαδακτύλου. Όταν εμφανίζεται διάχυτη ίνωση του στομάχου, η απορρόφηση σιδήρου μπορεί να μειωθεί με το σχηματισμό σιδεροπενικού συνδρόμου. Συχνά αναπτύσσεται ατονία, διαστολή του λεπτού εντέρου. Η ίνωση του τοιχώματος του λεπτού εντέρου εκδηλώνεται με σύνδρομο δυσαπορρόφησης. Η ήττα του παχέος εντέρου οδηγεί σε εκκολπωμάτωση, που εκδηλώνεται με δυσκοιλιότητα. Σε ασθενείς με περιορισμένη μορφή της νόσου με τη μορφή του συνδρόμου CREST, μερικές φορές μπορεί να σχηματιστεί πρωτοπαθής χολική κίρρωση του ήπατος, το πρώτο σύμπτωμα της οποίας μπορεί να είναι ο «άνευ αιτίας» κνησμός του δέρματος. Σε ασθενείς με διάχυτο ΣΣ, η πνευμονική βλάβη με τη μορφή βασικής και στη συνέχεια διάχυτης πνευμονιοΐνωσης εκδηλώνεται με προοδευτική πνευμονική ανεπάρκεια. Οι ασθενείς παραπονούνται για συνεχή δύσπνοια, που επιδεινώνεται από τη σωματική δραστηριότητα. Μπορεί να εμφανιστεί ξηρή πλευρίτιδα με πόνο στο στήθος, τριβή τριβής του υπεζωκότα. Σε ασθενείς με περιορισμένο SS κατά τη διάρκεια του σχηματισμού αποσβεστικής ενδαρτηρίτιδας της πνευμονικής αρτηρίας και των κλάδων της, εμφανίζεται πνευμονική υπέρταση με υπερφόρτωση της δεξιάς καρδιάς. Η διάχυτη μορφή του SS περιπλέκεται μερικές φορές από καρδιακή συμμετοχή. Η μυοκαρδίτιδα, η ίνωση του μυοκαρδίου, η ισχαιμία του μυοκαρδίου που προκαλείται από εξουδετερωτική αγγειίτιδα των στεφανιαίων αρτηριών, η ίνωση των φύλλων της μιτροειδούς βαλβίδας με το σχηματισμό της ανεπάρκειάς της μπορεί να προκαλέσει αιμοδυναμική αντιρρόπηση. Η νεφρική βλάβη είναι χαρακτηριστική της διάχυτης μορφής του SS. Η παθολογία των νεφρών είναι ένα είδος εναλλακτικής λύσης στο σύνδρομο Raynaud. Για το σκληρόδερμα ο νεφρός χαρακτηρίζεται από βλάβη στα αιμοφόρα αγγεία, τα σπειράματα, τα σωληνάρια, τους διάμεσους ιστούς. Σύμφωνα με κλινικές εκδηλώσεις, το σκληρόδερμα των νεφρών δεν διαφέρει από τη σπειραματονεφρίτιδα, η οποία εμφανίζεται με αρτηριακή υπέρταση, ουροποιητικό σύνδρομο με τη μορφή πρωτεϊνουρίας, αιματουρία. Μια προοδευτική μείωση της σπειραματικής διήθησης οδηγεί σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Ως αποτέλεσμα της εξάλειψης της ίνωσης των μεσολοβιακών αρτηριών σε συνδυασμό με οποιαδήποτε αγγειοσυσπαστική δράση (υποθερμία, απώλεια αίματος κ.λπ.), μπορεί να εμφανιστεί φλοιώδης νέκρωση του νεφρού σε κλινική οξείας νεφρικής ανεπάρκειας - σκληροδερμική νεφρική κρίση. Η βλάβη στο νευρικό σύστημα οφείλεται σε εξουδετερωτική αγγειίτιδα των εγκεφαλικών αρτηριών. Οι σπαστικές κρίσεις που αφορούν τις ενδοκρανιακές αρτηρίες, ως μία από τις εκδηλώσεις του συνδρόμου Raynaud, μπορούν να προκαλέσουν σπασμωδικούς σπασμούς, ψύχωση και παροδική ημιπάρεση. Η διάχυτη μορφή του SS χαρακτηρίζεται από βλάβη του θυρεοειδούς αδένα με τη μορφή αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας, ινώδης ατροφίας του οργάνου. Διαγνωστικά · Πλήρης εξέταση αίματος: μπορεί να είναι φυσιολογική. Μερικές φορές σημεία μέτριας υποχρωμικής αναιμίας, ελαφριάς λευκοκυττάρωσης ή λευκοπενίας. Υπάρχει αυξημένο ΕΣΡ. · Ανάλυση ούρων: πρωτεϊνουρία, κυλινδρουρία, μικροαιματουρία, λευκοκυτταρουρία, με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια - μείωση του ειδικού βάρους των ούρων. Η αυξημένη απέκκριση της οξιπρολίνης είναι σημάδι διαταραχής του μεταβολισμού του κολλαγόνου. · Βιοχημική εξέταση αίματος: μπορεί να είναι φυσιολογική. Η ενεργός διαδικασία συνοδεύεται από αύξηση της περιεκτικότητας σε ινωδογόνο, άλφα-2 και γ-σφαιρίνες, οροοειδές, απτοσφαιρίνες, υδροξυπρολίνη. · Ανοσολογική ανάλυση: ειδικά αυτοαντισώματα κατά του Scl-70 σε διάχυτη μορφή SS, αυτοαντισώματα έναντι κεντρομερών σε περιορισμένη μορφή της νόσου, πυρηνικά αντισώματα σε νεφρική βλάβη, σύνδρομο SS-δερματομυοσίτιδας-διασταυρούμενης πολυμυοσίτιδας. Στους περισσότερους ασθενείς, ο ρευματοειδής παράγοντας ανιχνεύεται, σε ορισμένες περιπτώσεις, μεμονωμένα κύτταρα LE. · Βιοψία του μυοδερματικού κρημνού: εξουδετερωτική αγγειίτιδα μικρών αγγείων, ινοσκληρωτικές αλλαγές. · Παρακέντηση βιοψίας θυρεοειδούς αδένα: ανίχνευση μορφολογικών σημείων αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας, αγγειίτιδας μικρών αγγείων, ινώδης αρθροπάθειας του οργάνου. · Ακτινογραφία: ασβεστώσεις στους ιστούς των τερματικών φαλαγγών των δακτύλων, των αρθρώσεων του αγκώνα, του γόνατος. οστεόλυση των περιφερικών φαλαγγών των δακτύλων. οστεοπόρωση, στένωση του αρθρικού χώρου, μερικές φορές αγκύλωση των προσβεβλημένων αρθρώσεων. Θώρακας - μεσοπλευρικές συμφύσεις, βασική, διάχυτη, συχνά κυστική (κυτταρικός πνεύμονας) πνευμονίνωση. · ΗΚΓ: σημεία δυστροφίας του μυοκαρδίου, ισχαιμία, μακροεστιακή καρδιοσκλήρυνση με διαταραχές αγωγιμότητας, διεγερσιμότητα, μυοκαρδιακή υπερτροφία της αριστερής κοιλίας και του κόλπου με ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας. · Ηχοκαρδιογραφία: επαλήθευση της νόσου της μιτροειδούς βαλβίδας, παραβιάσεις της συσταλτικής λειτουργίας του μυοκαρδίου, διαστολή των θαλάμων της καρδιάς, σημεία περικαρδίτιδας μπορεί να ανιχνευθούν. · Υπερηχογραφική εξέταση: αναγνώριση δομικών σημείων αμφοτερόπλευρης διάχυτης νεφρικής βλάβης, χαρακτηριστική νεφρίτιδας, ένδειξη αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας, ινώδης ατροφία του θυρεοειδούς αδένα, σε ορισμένες περιπτώσεις σημεία χολικής κίρρωσης του ήπατος. Κλινικά κριτήρια της Αμερικανικής Ρευματολογικής Εταιρείας για την αναγνώριση του συστηματικού σκληροδερμίου: · «Μεγάλα» κριτήρια: ο Εγγύς σκληρόδερμα - αμφοτερόπλευρη, συμμετρική πάχυνση, πάχυνση, σκλήρυνση, σκλήρυνση του δέρματος των δακτύλων, δέρμα των άκρων κοντά στις μετακαρποφαλαγγικές και μεταταρσοφαλαγγικές αρθρώσεις, συμμετοχή στην παθολογική διαδικασία του δέρματος του προσώπου, του λαιμού, του θώρακα, της κοιλιάς. · «Μικρά» κριτήρια: ο Σκληροδακτυλία - σκλήρυνση, σκλήρυνση, οστεόλυση των τελικών φαλαγγών, παραμόρφωση των δακτύλων. ο Ουλές, ελαττώματα ιστών στα άκρα των δακτύλων των χεριών. ο Διμερής βασική πνευμονική ίνωση. Για τη διάγνωση του SS, ένας ασθενής πρέπει να πληροί είτε τα μείζονα είτε τουλάχιστον δύο ελάσσονα κριτήρια. Κλινικά και εργαστηριακά σημεία της δραστηριότητας της σκληρυντικής-σκληρωτικής διαδικασίας σε ασθενείς με ΣΣ: · 0 st. - έλλειψη δραστηριότητας. · I st. - ελάχιστη δραστηριότητα. Μέτριες τροφικές διαταραχές, αρθραλγία, αγγειοσπαστικό σύνδρομο Raynaud, ESR έως 20 mm/ώρα. · II Άρθ. - μέτρια δραστηριότητα. Αρθραλγία ή/και αρθρίτιδα, συγκολλητική πλευρίτιδα, συμπτώματα καρδιοσκλήρωσης, ESR - 20-35 mm / ώρα. · III Άρθ. - υψηλή δραστηριότητα. Πυρετός, πολυαρθρίτιδα με διαβρωτικές βλάβες, μακροεστιακή ή διάχυτη καρδιοσκλήρυνση, ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας, σκληρόδερμα νεφρού. Το ESR υπερβαίνει τα 35 mm/ώρα. Διαφορική Διάγνωση Διεξάγεται κυρίως με εστιακό σκληρόδερμα, άλλες διάχυτες ασθένειες του συνδετικού ιστού - ρευματοειδή αρθρίτιδα, συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, δερματομυοσίτιδα-πολυμυοσίτιδα. Υπάρχουν πλάκες, σε σχήμα σταγόνας, δακτυλιοειδείς, γραμμικές μορφές εστιακής (τοπικής) σκληροδερμίας. Σε αντίθεση με τις περιορισμένες και διάχυτες μορφές ΣΣ, στο εστιακό σκληρόδερμα, το δέρμα των δακτύλων και του προσώπου δεν εμπλέκεται στην παθολογική διαδικασία. Οι συστηματικές εκδηλώσεις εμφανίζονται σπάνια και μόνο με μακρά πορεία της νόσου. Είναι ευκολότερο να γίνει διάκριση μεταξύ ρευματοειδούς αρθρίτιδας και SS όταν οι ασθενείς με SS αναπτύσσουν ένα αρθρικό σύνδρομο με τη μορφή ψευδοαρθρίτιδας με σκληρυνόμενη σκληρωτική βλάβη του περιαρθρικού δέρματος. Ακτινολογικά, σε αυτές τις περιπτώσεις δεν υπάρχουν σοβαρές βλάβες της ίδιας της άρθρωσης. Ωστόσο, τόσο στη ΣΣ όσο και στη ρευματοειδή αρθρίτιδα, μπορεί να εμφανιστεί συμμετρική πολυαρθρίτιδα των μικρών αρθρώσεων των χεριών, με χαρακτηριστική ακαμψία, τάση προς αγκυλοποίηση. Κάτω από τέτοιες συνθήκες, η διαφοροποίηση των ασθενειών προς όφελος του SS βοηθά στον εντοπισμό των συμπτωμάτων των σκληρυντικών και στη συνέχεια των σκληρωτικών βλαβών του δέρματος των δακτύλων, του προσώπου και στη διάχυτη μορφή του SS, του δέρματος άλλων μερών του σώματος. Το SS χαρακτηρίζεται από βλάβη των πνευμόνων (πνευμονίνωση), η οποία δεν συμβαίνει σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα. Η διαφορική διάγνωση με τον συστηματικό ερυθηματώδη λύκο βασίζεται στον εντοπισμό δερματικών βλαβών ειδικών για το ΣΣ. Με τον λύκο, σε αντίθεση με το SS, η πολυαρθρίτιδα είναι καλοήθης, δεν οδηγεί ποτέ σε παραμορφώσεις, αγκυλοποίηση των αρθρώσεων. Ψευδοαρθρίτιδα Λύκου - Σύνδρομο Jacous - αρθροπάθεια με επίμονες παραμορφώσεις των αρθρώσεων λόγω βλάβης των τενόντων και των συνδέσμων. Προχωρά χωρίς διαβρωτική αρθρίτιδα. Διαφέρει από τη σκληροδερμική ψευδοαρθρίτιδα λόγω της απουσίας σύντηξης του αρθρικού ασκού με σκληρυμένο ή σκληρωτικό δέρμα πάνω από την προσβεβλημένη άρθρωση. Η διάχυτη μορφή της νόσου μπορεί να διακριθεί από τον συστηματικό ερυθηματώδη λύκο από την παρουσία στο αίμα των SS-ειδικών αυτοαντισωμάτων στο αντιγόνο Scl-70. Για τη ΣΣ, σε αντίθεση με τη δερματομυοσίτιδα-πολυμυοσίτιδα, οι σκληρυντικές και σκληρωτικές δερματικές βλάβες, είναι χαρακτηριστική η δευτεροπαθής μέτριας βαρύτητας μυοπάθεια. Με τη δερματομυοσίτιδα-πολυμυοσίτιδα, ανιχνεύονται υψηλά επίπεδα δραστηριότητας κρεατινοφωσφοκινάσης στο αίμα, κάτι που δεν συμβαίνει με τις κλασικές παραλλαγές του SS. Εάν υπάρχει συνδυασμός συμπτωμάτων ΣΣ με σημεία δερματομυοσίτιδας-πολυμυοσίτιδας, τότε θα πρέπει να ληφθεί υπόψη η πιθανότητα διάγνωσης συνδρόμου επικάλυψης συστηματικής βλάβης του συνδετικού ιστού. Σχέδιο έρευνας · Γενική ανάλυση αίματος. · Γενική ανάλυση ούρων. · Η περιεκτικότητα σε υδροξυπρολίνη στα ούρα. · Ανοσολογική ανάλυση: αυτοαντισώματα κατά Scl-70, αυτοαντισώματα κατά κεντρομερών, αντιπυρηνικά αντισώματα, ρευματοειδής παράγοντας, κύτταρα LE, CEC. · Βιοψία του μυοδερματικού κρημνού. · Βιοψία θυρεοειδούς αδένα με λεπτή βελόνα. · Ακτινογραφία χεριών, προσβεβλημένου αγκώνα, αρθρώσεων γονάτων. · Ακτινογραφια θωρακος. · ΗΚΓ. · Ηχοκαρδιογραφία. · Υπερηχογραφικός έλεγχος κοιλιακών οργάνων, νεφρών, θυρεοειδούς αδένα. Θεραπευτική αγωγή Η τακτική της θεραπείας περιλαμβάνει τα ακόλουθα αποτελέσματα στο σώμα του ασθενούς: · Αναστολή της δραστηριότητας της εξάλειψης της ενδαρτηρίτιδας των μικρών αγγείων, της σκλήρυνσης του δέρματος, της ίνωσης των εσωτερικών οργάνων. · Συμπτωματική θεραπεία του πόνου (αρθραλγία, μυαλγία) και άλλων συνδρόμων, εξασθενημένης λειτουργίας των εσωτερικών οργάνων. Για την καταστολή του υπερβολικού σχηματισμού κολλαγόνου σε ασθενείς με ενεργή φλεγμονώδη διαδικασία, υποξεία SS, συνταγογραφούνται τα ακόλουθα: · D-πενικιλλαμίνη (kuprenil) από το στόμα σε 0,125-0,25 την ημέρα κάθε δεύτερη μέρα. Με αναποτελεσματικότητα, η δόση αυξάνεται σε 0,3-0,6 την ημέρα. Εάν η λήψη της D-πενικιλλαμίνης συνοδεύεται από την εμφάνιση δερματικών εξανθημάτων, η δόση της μειώνεται και η πρεδνιζόνη προστίθεται στη θεραπεία - 10-15 mg / ημέρα από το στόμα. Η εμφάνιση αυξανόμενης πρωτεϊνουρίας στο πλαίσιο μιας τέτοιας θεραπείας είναι η βάση για την πλήρη κατάργηση της D-πενικιλλαμίνης. Για να μειώσετε τη δραστηριότητα των μηχανισμών σύνθεσης κολλαγόνου, ειδικά εάν η D-πενικυλαμίνη είναι αναποτελεσματική ή αντενδείκνυται, μπορείτε να εφαρμόσετε: · κολχικίνη - 0,5 mg / ημέρα (3,5 mg την εβδομάδα) με σταδιακή αύξηση της δόσης σε 1-1,5 mg / ημέρα (περίπου 10 mg την εβδομάδα). Το φάρμακο μπορεί να ληφθεί για ενάμιση έως τέσσερα χρόνια στη σειρά. Στη διάχυτη μορφή SS με σοβαρές και σοβαρές συστηματικές εκδηλώσεις, συνιστάται η χρήση ανοσοκατασταλτικών δόσεων γλυκοκορτικοειδών και κυτταροστατικών. · πρεδνιζολόνη από το στόμα σε δόση 20-30 mg/ημέρα μέχρι να επιτευχθεί κλινικό αποτέλεσμα. Στη συνέχεια, η δόση του φαρμάκου μειώνεται αργά σε δόση συντήρησης 5-7,5 mg / ημέρα, η οποία συνιστάται να λαμβάνεται για 1 χρόνο. Ελλείψει αποτελέσματος, η εμφάνιση ανεπιθύμητων ενεργειών από τη λήψη μεγάλων δόσεων γλυκοκορτικοειδών, χρησιμοποιούνται κυτταροστατικά: · Αζαθειοπρίνη 150–200 mg/ημέρα από το στόμα συν από του στόματος πρεδνιζολόνη 15–20 mg/ημέρα για 2–3 μήνες. Στη χρόνια πορεία του SS με κυρίως δερματικές εκδηλώσεις, ελάχιστη δραστηριότητα της διαδικασίας ινώσεως, θα πρέπει να συνταγογραφούνται σκευάσματα αμινοκινολίνης: · Υδροξυχλωροκίνη (πλακενίλ) 0,2 - 1-2 ταμπλέτες την ημέρα για 6-12 μήνες. · Χλωροκίνη (delagil) 0,25 - 1-2 ταμπλέτες την ημέρα για 6-12 μήνες. Οι συμπτωματικοί παράγοντες προορίζονται κυρίως για την αντιστάθμιση της αγγειοσπαστικής αντιδραστικότητας, τη θεραπεία του συνδρόμου Raynaud και άλλων αγγειακών διαταραχών. Για το σκοπό αυτό, χρησιμοποιούνται αναστολείς διαύλων ασβεστίου, αναστολείς ΜΕΑ, αντιαιμοπεταλικοί παράγοντες: · Νιφεδιπίνη - έως 100 mg / ημέρα. · Verapapil - έως 200-240 mg / ημέρα. · Καπτοπρίλη - έως 100-150 mg / ημέρα. · Λισινοπρίλη - έως 10-20 mg / ημέρα. · Curantil - 200-300 mg / ημέρα. Με το αρθρικό σύνδρομο, ενδείκνυνται φάρμακα από την ομάδα των μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων: · Diclofenac sodium (ortofen) 0,025-0,05 - 3 φορές την ημέρα μέσα. · Ιβουπροφαίνη 0,8 - 3-4 φορές την ημέρα μέσα. · Naproxen 0,5-0,75 - 2 φορές την ημέρα μέσα. · Ινδομεθακίνη 0,025-0,05 - 3 φορές την ημέρα μέσα. · Nimesulide 0,1 - 2 φορές την ημέρα μέσα. Αυτό το φάρμακο δρα επιλεκτικά στο COX-2 και ως εκ τούτου μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς με διαβρωτικές και ελκώδεις βλάβες του οισοφάγου, του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου, για τους οποίους αντενδείκνυνται τα μη εκλεκτικά μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα. Για τοπική θεραπεία, μπορείτε να χρησιμοποιήσετε ένα διάλυμα dimexide 25-50% με τη μορφή εφαρμογών στο προσβεβλημένο δέρμα για 20-30 λεπτά καθημερινά - έως 30 εφαρμογές ανά πορεία θεραπείας. Δείχνονται θειικές γλυκοζαμινογλυκάνες σε αλοιφές. Είναι δυνατή η χρήση λιδάσης με ενδοδερμικές ενέσεις, ηλεκτροφόρηση, φωνοφόρηση σε σκληρυντικά αλλαγμένες περιοχές του δέρματος. Πρόβλεψη Καθορίζεται από την παθομορφολογική παραλλαγή της νόσου. Με περιορισμένη μορφή, η πρόγνωση είναι αρκετά ευνοϊκή. Στη διάχυτη μορφή, εξαρτάται από την ανάπτυξη και την αντιστάθμιση της βλάβης στα νεφρά, τους πνεύμονες και την καρδιά. Η έγκαιρη και επαρκής θεραπεία παρατείνει σημαντικά τη ζωή των ασθενών με SS. 4. Δερματομυοσίτιδα-πολυμυοσίτιδα
Ορισμός Η δερματομυοσίτιδα (DM) ή δερματοπολυμυοσίτιδα είναι μια συστηματική φλεγμονώδης νόσος με την αντικατάσταση των προσβεβλημένων ιστών με ινώδεις δομές, που εμπλέκουν κυρίως σκελετικούς και λείους μύες, δέρμα και μικρά αγγεία στην παθολογική διαδικασία. Σε περίπτωση απουσίας δερματικών βλαβών, χρησιμοποιείται ο όρος πολυμυοσίτιδα (PM). ICD 10:Μ33 - Δερματοπολυμυοσίτιδα. M33.2 - Πολυμυοσίτιδα. Αιτιολογία Ο αιτιολογικός παράγοντας του DM-PM μπορεί να είναι μια λανθάνουσα μόλυνση με πικαρνοϊούς, ορισμένους ιούς από την ομάδα Coxsackie με την εισαγωγή του παθογόνου στο γονιδίωμα των μυϊκών κυττάρων. Η συσχέτιση του DM-PM με έναν αριθμό διεργασιών όγκου μπορεί είτε να μαρτυρεί υπέρ της ιογενούς αιτιολογίας αυτών των όγκων είτε να είναι μια επίδειξη αντιγονικής μίμησης δομών όγκου και μυϊκού ιστού. Άτομα με αντιγόνα ιστοσυμβατότητας HLA τύπου B8 ή DR3 έχουν προδιάθεση για τη νόσο. Παθογένεση Η εκτόξευση των παθογενετικών μηχανισμών της νόσου σε μολυσμένα και γενετικά προδιατεθειμένα άτομα μπορεί να πραγματοποιηθεί με μη ειδικές επιδράσεις: υποθερμία, υπερβολική ηλιακή ακτινοβολία, εμβολιασμοί, οξείες δηλητηριάσεις κ.λπ. βλάβες σε αντιγονικά συγγενείς κυτταρικούς πληθυσμούς. Η συμπερίληψη μηχανισμών μικροφάγων αποβολής ανοσοσυμπλεγμάτων από το σώμα προκαλεί ενεργοποίηση διεργασιών ινογένεσης, συνοδό συστηματική φλεγμονή μικρών αγγείων. Λόγω της υπεραντιδραστικότητας του ανοσοποιητικού συστήματος που στοχεύει στην καταστροφή των ενδοπυρηνικών θέσεων του ιοσωμάτιου, στο αίμα εμφανίζονται αντισώματα Mi2, Jo1, SRP, αυτοαντισώματα σε νουκλεοπρωτεΐνες και διαλυτά πυρηνικά αντιγόνα. Κλινική εικόνα Η ασθένεια μπορεί να εμφανιστεί σε οξεία, υποξεία και χρόνια μορφή. Η οξεία μορφή χαρακτηρίζεται από ξαφνική εμφάνιση πυρετού με θερμοκρασία σώματος έως 39-40 0Γ. Αμέσως εμφανίζεται πόνος, μυϊκή αδυναμία, αρθραλγία, αρθρίτιδα, δερματικό ερύθημα. Μια γενικευμένη βλάβη ολόκληρου των σκελετικών μυών αναπτύσσεται ταχέως. Η μυοπάθεια εξελίσσεται ταχέως. Σε σύντομο χρονικό διάστημα ο ασθενής ακινητοποιείται σχεδόν πλήρως. Υπάρχουν σοβαρές παραβιάσεις της κατάποσης, της αναπνοής. Οι βλάβες στα εσωτερικά όργανα, κυρίως στην καρδιά, εμφανίζονται και αντισταθμίζονται γρήγορα. Το προσδόκιμο ζωής στην οξεία μορφή της νόσου δεν υπερβαίνει τους 2-6 μήνες.