Ο όγκος της ριζικής χειρουργικής για όγκους του παχέος εντέρου. Εκτομή εγκάρσιου παχέος εντέρου Εκτομή εγκάρσιου παχέος εντέρου
Ενδείξεις:η παρουσία παθολογικής διαδικασίας στα μεσαία τμήματα του εγκάρσιου παχέος εντέρου: καρκίνος, πολύποδες με κακοήθεια κ.λπ. (Εικ. 18 - όρια εκτομής, σχήμα).
Ρύζι. 18. Εκτομή εγκάρσιου παχέος εντέρου (σχήμα).
α - τα όρια της εκτομής και της επιβολής από άκρο σε άκρο ανιχνευτική αναστόμωση με μεταστάσεις σε περιφερειακούς λεμφαδένες:
β - τα όρια της εκτομής και της επιβολής μιας εγκάρσιας εγκάρσιας αναστομόλης τελειώνουν στα άλογα απουσία μεταστάσεων:
1 - μέση κολική αρτηρία. 2 - δεξιά αρτηρία του παχέος εντέρου. 3 - ειλεοκολικό
Ρύζι. 19. Εκτομήεγκάρσιο κόλον. Στάδια της επέμβασης α - κόψιμο του μείζονος στεφάνης με ψαλίδι κατά μήκος της αγγειακής ζώνης (με εκτεταμένη εκτομή, το μάτι αφαιρείται μαζί με το έντερο). 6 - διασταύρωση του γαστροκολικού συνδέσμου με απολίνωση των αγγείων. γ - ανατομή του μεσεντερίου του εγκάρσιου κόλου με απολίνωση της μεσαίας αρτηρίας του παχέος εντέρου. Η διακεκομμένη γραμμή σηματοδοτεί τα όρια της τομής του εντέρου.
Λειτουργία:διάμεση λαπαροτομία με αναθεώρηση της κοιλιακής κοιλότητας.
Όταν αποφασίζεται η εκτομή του εγκάρσιου παχέος εντέρου, είναι σκόπιμο να ξεκινήσει η επέμβαση με την αφαίρεση του μείζονος στεφάνης προκειμένου να διευκολυνθούν οι περαιτέρω χειρισμοί. Για να γίνει αυτό, ανυψώνεται το μεγαλύτερο μάτι και κατά μήκος της αγγειακής ζώνης κοντά στο έντερο, αποκόπτεται με ψαλίδι από το εγκάρσιο κόλον σε όλο το μήκος από τη δεξιά προς την αριστερή κάμψη (Εικ. 19, α). Στη συνέχεια, ο γαστροκολικός σύνδεσμος διασταυρώνεται σε μέρη μεταξύ των σφιγκτήρων και ο γαστροκολικός σύνδεσμος δένεται με μετάξι (Εικ. 19.6).
Για καλύτερη κινητικότητα και πιο ελεύθερη αναστόμωση των άκρων του εγκάρσιου παχέος εντέρου μετά την εκτομή του, ο ηπατικό-κολικός σύνδεσμος κόβεται επίσης μεταξύ των σφιγκτήρων στα δεξιά και του διαφραγματικού-κολικού συνδέσμου στα αριστερά, και έτσι και οι δύο κάμψεις του παχέος εντέρου είναι κινητοποιήθηκε.
Το μεσεντέριο του εγκάρσιου παχέος εντέρου διασταυρώνεται μεταξύ των σφιγκτήρων σε μέρη όσο το δυνατόν πιο μακριά από το εντερικό τοίχωμα και δένεται με μετάξι. Στον καρκίνο, θα πρέπει να προσπαθήσουμε να αφαιρέσουμε τους λεμφαδένες κατά μήκος των αγγείων.
Η μέση κολική αρτηρία απολινώνεται χωριστά με δύο μεταξωτές απολινώσεις κοντά στον τόπο προέλευσης από την άνω μεσεντέρια αρτηρία και διασταυρώνεται (Εικ. 19, γ). Στον καρκίνο, συνιστάται η απολίνωση της αρτηρίας και της φλέβας στην αρχή της επέμβασης, καθώς και το δέσιμο του εντέρου με λωρίδα γάζας πάνω και κάτω από τον όγκο για να αποφευχθεί η αιματογενής μετάσταση και η εμφύτευση κατά τους χειρισμούς στο έντερο.
Σε περίπτωση καλοήθων διεργασιών στο εγκάρσιο κόλον, καλό είναι να διατηρείται η μεσαία αρτηρία του παχέος εντέρου και να κόβονται και να επιτίθενται μόνο τα κλαδιά της που πηγαίνουν απευθείας στο αφαιρεμένο τμήμα του εντέρου.
Σε περίπτωση καρκίνου του μεσαίου τρίτου του εγκάρσιου παχέος εντέρου απουσία μεταστάσεων στους περιφερειακούς λεμφαδένες (στάδιο I-IIA), θεωρείται αποδεκτή η εκτομή του εντέρου με όγκο στις δεξιές και αριστερές κάμψεις, αφήνοντάς τους. Ταυτόχρονα, η μεσαία κολική αρτηρία δεν είναι δεμένη, αλλά μόνο οι κλάδοι της είναι δεμένοι [Bronstein B. L., 1956]. Η γραμμή τομής του εντέρου πρέπει να απέχει τουλάχιστον 5 cm από τις άκρες του όγκου [Demin VN 19641. Πριν από την εκτομή του εγκάρσιου παχέος εντέρου, η κοιλιακή κοιλότητα περιφράσσεται με μπατονέτες γάζας. Οι άκαμπτοι εντερικοί σφιγκτήρες εφαρμόζονται στο αφαιρούμενο τμήμα του εγκάρσιου παχέος εντέρου και στις δύο πλευρές του όγκου (από την πλευρά της δεξιάς και αριστερής κάμψης) και μαλακοί σφιγκτήρες εφαρμόζονται στα υπόλοιπα άκρα του εντέρου, το έντερο κόβεται μεταξύ τους με ηλεκτρικό μαχαίρι ή νυστέρι και αφαιρείται. Τα άκρα του εντέρου επεξεργάζονται με αλκοολικό διάλυμα ιωδίου 3%.
Η βατότητα του παχέος εντέρου αποκαθίσταται με την εφαρμογή αναστόμωσης από άκρο σε άκρο με διακεκομμένα μεταξωτά ράμματα δύο σειρών σύμφωνα με τη συνήθη μέθοδο (Εικ. 20). Κατά την τάνυση των αναστομωμένων άκρων του εγκάρσιου παχέος εντέρου για να εφαρμοστεί ελεύθερα η αναστόμωση, συνιστάται η κινητοποίηση και των δύο κάμψεων με ανατομή μεταξύ των σφιγκτήρων στη δεξιά πλευρά του ηπατοκολικού συνδέσμου και στην αριστερή πλευρά του φρενικοκολικού συνδέσμου. Εάν, παρόλα αυτά, υπάρχει τάση των αναστομωμένων άκρων του εντέρου, τότε καλό είναι να αφαιρέσετε επιπλέον την αριστερή κάμψη και το κατιόν κόλον και στη συνέχεια να εφαρμόσετε εγκάρσια σιγμοειδή αναστόμωση.
Μετά την εφαρμογή της αναστόμωσης, το σχηματισμένο παράθυρο στο μεσεντέριο συρράπτεται με διακεκομμένα μεταξωτά ράμματα για να μην φτάνουν εκεί και να μην παραβιάζονται οι θηλιές του λεπτού εντέρου.
Ρύζι. 20. Αναστόμωση από άκρο σε άκρο. Στάδια της επέμβασης.
α - η επιβολή ορο-μυϊκών διακοπτόμενων μεταξωτών ραφών στο οπίσθιο τοίχωμα της αναστόμωσης (η εξωτερική σειρά ραμμάτων). β-επιβολή διακοπτόμενων ραμμάτων σε όλα τα στρώματα του οπίσθιου τοιχώματος της αναστόμωσης (εσωτερική σειρά ραμμάτων). γ-επιβολή βιδώματος διακοπτόμενων ραμμάτων στο πρόσθιο τοίχωμα της αναστόμωσης (εσωτερική σειρά ραμμάτων). δ-επιβολή ορο-μυϊκών διακοπτόμενων μεταξωτών ραφών στο πρόσθιο τοίχωμα της αναστόμωσης (εξωτερική σειρά ραμμάτων). Ράψιμο των άκρων του μεσεντερίου του εγκάρσιου παχέος εντέρου.
Το υπόλοιπο εγκάρσιο κόλον ράβεται με διακεκομμένα μεταξωτά ράμματα στις άκρες του γαστροκολικού συνδέσμου.
Για την αποφόρτιση της αναστόμωσης, ειδικά με ανεπαρκή προετοιμασία του εντέρου, συνιστάται η εφαρμογή τεκοστομίας σύμφωνα με τη μέθοδο που περιγράφεται παραπάνω. Το λαπαροτομικό τραύμα συρράπτεται σε στρώσεις.
Ο όγκος της ριζικής χειρουργικής για όγκους του παχέος εντέρου μπορεί να είναι διαφορετικός: ημικολεκτομή, τμηματική εκτομή.
Στον καρκίνο του τυφλού και του ανιόντος παχέος εντέρου, η δεξιά ημικολεκτομή ενδείκνυται με αφαίρεση, σύμφωνα με τα χαρακτηριστικά της λεμφογενούς μετάστασης, 20-25 cm του ειλεού, του τυφλού, του ανιόντος και του δεξιού μισού του εγκάρσιου κόλου (στο επίπεδο της μέσης εντερικής αρτηρίας) με εκτομή του οπίσθιου περιτοναίου με αιμοφόρα αγγεία σε ένα ενιαίο μπλοκ.και λεμφικά αγγεία και κόμβους και ολόκληρη τη μετα-εντερική ίνα.
Για τον καρκίνο της ηπατικής κάμψης και του δεξιού τρίτου του εγκάρσιου παχέος εντέρου, ενδείκνυται επίσης ημικολεκτομή δεξιάς όψης, καθώς αυτοί οι όγκοι δίνουν μετάσταση στους λεμφαδένες που βρίσκονται κατά μήκος και των τριών κολονικών αρτηριών. Το εγκάρσιο κόλον γίνεται εκτομή στο όριο του μέσου και του αριστερού τριτημορίου. Με έναν μικρό όγκο του μεσαίου τρίτου του εγκάρσιου παχέος εντέρου χωρίς σημεία περιφερειακής μετάστασης, είναι δυνατή η τμηματική εκτομή, υποχωρώντας από την άκρη του όγκου και προς τις δύο κατευθύνσεις κατά 6-7 cm. διασταυρώνεται η μέση παχύρρευστη αρτηρία και η φλέβα που τη συνοδεύει, αφαιρείται το μεσεντέριο που περιέχει τα λεμφικά αγγεία και τους κόμβους. Εάν ανιχνευθούν τοπικές μεταστάσεις κατά μήκος των αγγείων του δεξιού μισού του παχέος εντέρου, κάτι που δεν είναι ασυνήθιστο, τότε σε αυτή την περίπτωση, ενδείκνυται εκτεταμένη ημικολεκτομή δεξιάς πλευράς με τομή του εγκάρσιου κόλου στο αριστερό τρίτο.
Εάν ο όγκος εντοπίζεται στο αριστερό τρίτο του εγκάρσιου κόλου, στη σπληνική κάμψη ή στο κατιόν κόλον, ενδείκνυται ημικολεκτομή αριστερής όψης με εκτομή του παχέος εντέρου στο αριστερό τρίτο. Το κόλον που κινητοποιείται στο κινητό τμήμα του άνω τρίτου του σίγμα με την διατομή της αριστερής κόλου αρτηρίας, το οπίσθιο περιτόναιο με αγγεία, λεμφαδένες και οπισθοπεριτοναϊκό ιστό αποκόπτεται σε ένα μπλοκ. Ένας μικρός όγκος του εγγύς σιγμοειδούς κόλου χωρίς μετάσταση μπορεί να εκτομηθεί τμηματικά (σε άλλες περιπτώσεις, ενδείκνυται ημικολεκτομή αριστερής πλευράς). Στον πρωτοπαθή πολλαπλό καρκίνο, οι επεμβάσεις εκλογής είναι η υποολική κολεκτομή ή η ολική πρωκτοκολεκτομή.
Η κινητοποίηση ξεκινά από τη δεξιά πλάγια τσέπη. Το έντερο αποσύρεται έσω, το βρεγματικό περιτόναιο διαχωρίζεται από την κορυφή του τυφλού έως την ηπατική κάμψη, υποχωρώντας 1,5-2 cm από την άκρη του εντέρου. Με αμβλύ τρόπο, το έντερο απολεπίζεται μεσαία και προς τα κάτω, μαζί με το βρεγματικό περιτόναιο και τον οπισθοπεριτοναϊκό ιστό. Το σκεύασμα θα πρέπει να είναι σε κατάλληλη στρώση ώστε να μην βλάπτει τα κατερχόμενα και οριζόντια μέρη του δωδεκαδακτύλου, του δεξιού ουρητήρα και της κάτω κοίλης φλέβας (τα μικρά αγγεία δένονται και διασταυρώνονται). Η ηπατική κάμψη απελευθερώνεται με τη διασταύρωση του δεξιού φρενικού-κολικού συνδέσμου μεταξύ των σφιγκτήρων (μπορεί να είναι ήπιος ή ακόμη και να απουσιάζει) και με την απολίνωση των αγγείων.
Για την κινητοποίηση του εγκάρσιου παχέος εντέρου γίνεται διασταύρωση του γαστροκολικού συνδέσμου με προκαταρκτική απολίνωση κατά την προτεινόμενη εκτομή, καθώς και του μείζονος ομέντου. Το αφαιρούμενο μάτι και το έντερο εισάγονται στο τραύμα προς τα πάνω-πλάγια, ανοίγοντας την πρόσβαση στο μεσεντέριο. Τα αγγεία του μεσεντερίου απολινώνονται στο απαιτούμενο επίπεδο και διασταυρώνονται μεταξύ των σφιγκτήρων. Στον καρκίνο, τα αγγεία πρέπει να διασταυρώνονται όσο το δυνατόν πιο κεντρικά για να αφαιρεθεί μεγάλος αριθμός λεμφαδένων. Η κοιλιακή κοιλότητα είναι περιφραγμένη από το αφαιρεθέν έντερο με χαρτοπετσέτες.
Ο ειλεός και το εγκάρσιο κόλον ανατέμνονται μεταξύ δύο σφιγκτήρων και αφαιρείται το παρασκεύασμα μαζί με τον όγκο: πρώτα, ο ειλεός διασταυρώνεται, το περιφερικό κολόβωμα τυλίγεται με ύφασμα γάζας και το εγγύς κολόβωμα συρράπτεται σε δύο ορόφους με μετάξι ( εάν παρέχεται αναστόμωση από άκρη σε άκρη, το κολόβωμα δεν συρράπτεται, αλλά καλύπτεται με χαρτοπετσέτα γάζας). Στη συνέχεια, το εγκάρσιο κόλον διασταυρώνεται μεταξύ των σφιγκτήρων και το άπω (εναπομείναν) κολόβωμα συρράπτεται με μεταξωτά διακοπτόμενα ράμματα σε δύο ορόφους (η συρραφή και η αποκοπή μπορούν να γίνουν με τη χρήση της συσκευής UKL-60, η οποία καθιστά δυνατή την εφαρμογή στο πλάι -πλευρική αναστόμωση).
Η μη εγκάρσια αναστόμωση εφαρμόζεται με τέτοιο τρόπο ώστε η τομή του παχέος εντέρου να πέφτει στην ελεύθερη μυϊκή ζώνη. Κατά το σχηματισμό μιας ειλεοεγκάρσιας αναστόμωσης από άκρο σε πλάι, το εγγύς άκρο του ειλεού στερεώνεται στο εγκάρσιο κόλον με συγκρατητές ραφών και η πρώτη σειρά κομβικών γκριζοειδών (ορώδη-μυϊκών) ραμμάτων (λεπτή μεταξωτή, ατραυματική βελόνα) είναι εφαρμόζεται, λαμβάνοντας υπόψη την τομή κατά μήκος της μυϊκής ταινίας. Η περιοχή της αναστόμωσης απομονώνεται με γάζα και ο αυλός του παχέος εντέρου ανοίγεται, υποχωρώντας 0,5 cm από τη γραμμή του ράμματος. Ο εντερικός σφιγκτήρας αφαιρείται από τον ειλεό, η βλεννογόνος μεμβράνη και ο αυλός των εντέρων αντιμετωπίζονται με αλκοολικό διάλυμα ιωδίου 2%, τα οπίσθια χείλη της αναστόμωσης συρράπτονται με τη μετάβαση στα πρόσθια (συνεχές ή κομβικό ράμμα με επιχρωμιωμένο catgut ή μετάξι). Τα μαντηλάκια γάζας αφαιρούνται, τα γάντια αλλάζονται (τα χέρια αντιμετωπίζονται με αντισηπτικά), ο σχηματισμός της αναστόμωσης ολοκληρώνεται με την εφαρμογή δεύτερης σειράς γκριζοορωδών ραμμάτων κατά μήκος της πρόσθιας επιφάνειάς του.
Θεωρούμε ότι η side-to-side αναστόμωση είναι πιο αξιόπιστη, βέλτιστη και με επεξεργασία υλικού. Θα πρέπει μόνο να ληφθεί υπόψη ότι είναι απαράδεκτο να αφήνονται μεγάλα τυφλά κολοβώματα στα οποία συσσωρεύονται περιττώματα και αναπτύσσεται φλεγμονή. Η επιβολή αναστομώσεων πραγματοποιείται εύκολα χρησιμοποιώντας τη συσκευή NJCA. Στη χειροκίνητη μέθοδο, τα ραμμένα κολοβώματα ενώνονται και στερεώνονται στην αντιμεσεντερική πλευρά του ειλεού με συγκρατήσεις ραφών στην περιοχή της ελεύθερης ταινίας, με την προσδοκία να περάσει ένα επίπεδο αναστόμωσης μήκους 5-6 cm. κατά μήκος του 7-0,8 cm το ένα από το άλλο σύμφωνα με τη μέθοδο που περιγράφεται παραπάνω. Ο αυλός του ειλεού ανοίγει, οι άκρες συλλαμβάνονται με σφιγκτήρες Alice, το περιεχόμενο του εντέρου στεγνώνει με tupfers, ο βλεννογόνος επεξεργάζεται με ιώδιο. Παρομοίως, ο αυλός του παχέος εντέρου ανοίγεται και επεξεργάζεται και ολοκληρώνεται ο σχηματισμός της αναστόμωσης (ραμές με διακοπή του catgut σε όλα τα στρώματα κατά μήκος της περιφέρειας της αναστόμωσης και μεταξωτές ορομυϊκές ραφές στο πρόσθιο τοίχωμα).
Η επέμβαση ολοκληρώνεται με συρραφή του κενού στο μεσεντέριο, που παραμένει μετά την αναστόμωση (πρόληψη προσβολής των βρόχων του λεπτού εντέρου) και το ελάττωμα στο οπίσθιο περιτόναιο που έχει προκύψει μετά την αφαίρεση του εντέρου (κομβικό ή συνεχές). συρράπτω).
Η κοιλιακή κοιλότητα ράβεται σφιχτά σε στρώματα. μικροαρδιστικά για την εισαγωγή αντιβιοτικών.
Η εκτομή του εγκάρσιου παχέος εντέρου γίνεται συνήθως για καρκίνο που εντοπίζεται στα μεσαία τμήματα του, πιο συγκεκριμένα κατά το δεύτερο και τρίτο τέταρτο του εντέρου. Σε περιπτώσεις όπου ο όγκος βρίσκεται στα περιθωριακά τμήματα του εγκάρσιου παχέος εντέρου, δηλαδή δίπλα στις ηπατικές ή σπληνικές κάμψεις του, θα πρέπει να γίνονται εκτενέστερες εκτομές - ημικολεκτομή δεξιά ή ταυτόχρονη αφαίρεση του κατιόντων παχέος εντέρου. Η εκτομή μπορεί επίσης να γίνει για γαστρεντερικά συρίγγια ή άλλες μη καρκινικές βλάβες.
Προετοιμασία ασθενούς -όπως για όλες τις ριζικές επεμβάσεις στο παχύ έντερο.
Η θέση του ασθενούς- στην πλάτη με ένα επίπεδο μαξιλάρι κάτω από το κάτω μέρος της πλάτης.
Ανακούφιση από τον πόνο -ενδοτραχειακή αναισθησία, αιθέρα-οξυγόνο ή αζεοτροπικό μείγμα.
Η τομή του κοιλιακού τοιχώματος είναι εγκάρσια, 1-2 εκπάνω από τον ψηλαφητό όγκο ή 5 εκπάνω από τον ομφαλό με εγκάρσια τομή των ορθών κοιλιακών μυών (Εικ. 177. 1).Με το άνοιγμα της κοιλιακής κοιλότητας, η ψηλάφηση αποκαλύπτει την έκταση του όγκου και την παρουσία ή απουσία μεταστάσεων στο ήπαρ και τους λεμφαδένες. Γαστροκολικός σύνδεσμος (tig. gastrocoiicum) τεμαχίστηκε προσεκτικά πιο κοντά στο στομάχι ανάμεσα σε δύο σφιγκτήρες Bilvrot. Ο δείκτης του χειρουργού εισάγεται στην κοιλότητα του ελάσσονος οφθαλμού και στη συνέχεια, υπό τον έλεγχο αυτού του δακτύλου, διασταυρώνεται μεταξύ των σφιγκτήρων και δένεται ο γαστροκολικός σύνδεσμος. (Εικ. 177. 2)με τέτοιο τρόπο ώστε να απελευθερώνεται με περίσσεια και προς τις δύο κατευθύνσεις ολόκληρο το τμήμα του εγκάρσιου παχέος εντέρου που πρόκειται να αφαιρεθεί (μην βλάψετε το μεσεντέριο του εγκάρσιου κόλου).
Ανυψώνεται το μεγαλύτερο περιθώριο και απελευθερώνεται πλήρως από το εγκάρσιο κόλον με ψαλίδι κατά μήκος της αγγειακής ζώνης (Εικ. 177. 3).Στη συνέχεια γίνεται ανατομή μεταξύ των σφιγκτήρων στη δεξιά και αριστερή γωνία του τραύματος και αφαιρείται πλήρως.
Το εγκάρσιο κόλον, μαζί με τον όγκο, έλκεται προς τα πάνω από τον βοηθό. Ο χειρουργός βάζει 2 σφιγκτήρες στο έντερο και στις δύο πλευρές της περιοχής που πρόκειται να αφαιρεθεί - ένας (πιο κοντά στον όγκο) σκληρά στενός (Oxner),δεύτερο, στις 2 εκαπό το πρώτο μαλακό - καλύτερα καλυμμένο με λάστιχο.
Στη συνέχεια, με τη βοήθεια ημιδιαφάνειας του μεσεντερίου αποικία εγκάρσια το transilluminator καθορίζει την πορεία της μέσης κόλου αρτηρίας και τη φύση της περιθωριακής αρτηρίας ή των «οριακών στοών του εντέρου». Κατά την αποκοπή της παρακείμενης περιοχής του μεσεντερίου, συνιστάται, εάν είναι δυνατόν, να διατηρείται ανέπαφο τέχνη. συλλέγω μεσο ΜΑΖΙΚΗΣ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗΣ και απολινώστε μόνο τα κλαδιά του που πηγαίνουν στο κέντρο, καθώς και την περιθωριακή αρτηρία του εγκάρσιου παχέος εντέρου (Εικ. 177.4).
Μετά την αφαίρεση του προσβεβλημένου τμήματος του εγκάρσιου παχέος εντέρου, τα μαλακά άκρα πλησιάζουν το ένα το άλλο και ο χειρουργός, έχοντας λιπάνει τους βλεννογόνους και των δύο κολοβωμάτων με βάμμα ιωδίου, προχωρά στην εφαρμογή αναστόμωσης από άκρο σε άκρο. (βλ. επίσης εικ. 171. 5. 6. 7. 8).
Αρχικά, επιβάλλουμε κόμπους οπίσθιους ορο-μυϊκούς ράμματα, υποχωρώντας 1-1,5 εκαπό την κομμένη άκρη του εντέρου (ρύζι.
177.5). Στη συνέχεια, ο χειρουργός βάζει επίσης ένα ράμμα με κόμπους σε όλα τα στρώματα του εντέρου, πρώτα την οπίσθια και μετά την πρόσθια σειρά των ραμμάτων αναστόμωσης (ρύζι.177.6). Μετά από αυτό, αφαιρούνται οι μαλακοί ακροδέκτες και εφαρμόζεται η δεύτερη πρόσθια ορώδης-μυϊκή σειρά ραμμάτων με ξεχωριστά νήματα. Στο τέλος ράβεται προσεκτικά το παράθυρο στο μεσεντέριο αποικία εγκάρσια(Εικ. 177.7). Κρεμασμένο στο στομάχι υπολειπόμενο περίγραμμα Lig. γαστροκολικό ραμμένο με 4-5 λεπτά ράμματα στο άνω άκρο του εγκάρσιου παχέος εντέρου. Ένα αντιβιοτικό διάλυμα χύνεται στην κοιλιακή κοιλότητα.
Κατά το κλείσιμο της κοιλιακής κοιλότητας, είναι απαραίτητο να ράβετε προσεκτικά τόσο τα πρόσθια όσο και τα οπίσθια τοιχώματα του κόλπου του ορθού κοιλιακού μυός (μαζί με τον μυϊκό ιστό) με ισχυρό μετάξι. Cecostamia (βλ. σελίδα 198, εικ. 153)μετά από αυτή την επέμβαση θεωρούμε υποχρεωτική.
1. Διατομή του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος στο 5 εκ,πάνω από τον αφαλό ή 1-2 εκπάνω από τον ψηλαφητό όγκο.
2. Ο γαστροκολικός σύνδεσμος ανατέμνεται στο δάκτυλο με ψαλίδι ανάμεσα στους σφιγκτήρες Bilvrot.
3. Το μεγαλύτερο μάτι διαχωρίζεται από το εγκάρσιο κόλον με ψαλίδι κατά μήκος της αναγγειακής ζώνης.
Ρύζι. 177. Εκτομή εγκάρσιου παχέος εντέρου:
4. Μετά τον διαχωρισμό του μεσεντερίου του, εφαρμόζονται 2 ζεύγη σφιγκτήρων στο εγκάρσιο κόλον, τα αγγεία που τροφοδοτούν το έντερο είναι ορατά.
5. Εφαρμόστηκε η οπίσθια σειρά ραμμάτων με κόμπους της αναστόμωσης από άκρο σε άκρο.
6. Τα μεταξωτά ράμματα τοποθετούνται στο πρόσθιο και οπίσθιο τοίχωμα της αναστόμωσης.
7. Ολοκληρωμένη πρόσθια ορο-μυϊκή σειρά αναστομωτικών ραμμάτων. τοποθετήθηκαν ράμματα στο παράθυρο στο μεσεντέριο.
Η εκτομή του εγκάρσιου παχέος εντέρου γίνεται με εκτεταμένες βλάβες στο τοίχωμά του, τραύματα της μέσης αρτηρίας του παχέος εντέρου, καθώς και με κακοήθεις όγκους. Ένδειξη για αυτή την επέμβαση είναι επίσης η βλάστηση του γαστρικού καρκίνου στο εντερικό τοίχωμα ή το μεσεντέριό του. Η εκτομή του εγκάρσιου παχέος εντέρου σε τέτοιες περιπτώσεις γίνεται σε συνδυασμό με εκτομή του στομάχου για καρκίνο.
Τεχνική λειτουργίας.Η κοιλιακή κοιλότητα ανοίγεται με άνω μέση τομή. Το εγκάρσιο κόλον εισάγεται στο χειρουργικό τραύμα. Στο σημείο της προτεινόμενης εκτομής αποκόπτεται ο γαστροκολικός σύνδεσμος και απολινώνεται και διασταυρώνεται επίσης το μεσεντέριο του εγκάρσιου παχέος εντέρου. Η απολίνωση του μεσεντερίου πρέπει να γίνεται προσεκτικά για να μην προκληθεί βλάβη α. colicae mediae και τα κλαδιά του που τροφοδοτούν τα υπόλοιπα τμήματα του εντέρου.
Το τμήμα του εντέρου που πρόκειται να αφαιρεθεί συσφίγγεται από τη μία πλευρά και από την άλλη με τον εντερικό σφιγκτήρα σύνθλιψης και εφαρμόζονται μεταξωτά ράμματα στα υπόλοιπα τμήματα του εντέρου κατά μήκος της ελεύθερης και μεσεντέριας άκρης. Κατά μήκος της άκρης των πολτών σύνθλιψης, το έντερο διασταυρώνεται και το φάρμακο αφαιρείται. Η εφαρμογή σφιγκτήρων και η τομή του εντέρου πρέπει να γίνεται κάπως λοξά, αφαιρώντας μεγάλα τμήματα του εντέρου κατά μήκος της ελεύθερης άκρης του, έτσι ώστε οι διάμετροι του αυλού και των δύο άκρων να είναι ίδιες. Για να αποφευχθεί η τάση των υπόλοιπων τμημάτων του εντέρου κατά την αναστόμωση, δεν πρέπει να γίνεται κυκλική εκτομή για περισσότερο από 20 cm (A. V. Melnikov). Και τα δύο άκρα του εντέρου φέρονται μεταξύ τους κρατώντας ράμματα.
Στη συνέχεια προχωρήστε στην επιβολή της αναστόμωσης.Στα οπίσθια χείλη της αναστόμωσης εφαρμόζεται ένα συνεχές περιθωριακό ράμμα catgut. Με το ίδιο νήμα εφαρμόζεται γούνινο ράμμα στα πρόσθια χείλη της αναστόμωσης. Έχοντας ολοκληρώσει την επιβολή μιας συνεχούς ραφής, το αρχικό και το τελικό νήμα δένονται και τα άκρα τους κόβονται. Αλλάξτε χαρτοπετσέτες, εργαλεία και πλύνετε τα χέρια. Μετά από αυτό, τοποθετούνται ορο-μυϊκά διακοπτόμενα ράμματα πρώτα στην πλάτη και μετά στο πρόσθιο τοίχωμα της αναστόμωσης. Μια οπή στο μεσεντέριο του εγκάρσιου παχέος εντέρου και του γαστροκολικού συνδέσμου ράβεται με ξεχωριστά διακοπτόμενα ράμματα. Το τραύμα του κοιλιακού τοιχώματος ράβεται σφιχτά.
«Άτλας επεμβάσεων στο κοιλιακό τοίχωμα και τα κοιλιακά όργανα» V.N. Voilenko, A.I. Medelyan, V.M. Ομελτσένκο
Στην αριστερή βουβωνική περιοχή, κόβεται ένα τετράπλευρο δερματικό πτερύγιο μεγέθους 10×15 cm με τη βάση να κατευθύνεται στα άνω δύο τρίτα του βουβωνικού συνδέσμου. Το πτερύγιο διαχωρίζεται και γυρίζει προς τα κάτω. Στη βάση του κρημνού, παράλληλα και πάνω από τον βουβωνικό σύνδεσμο, γίνεται ανατομή της απονεύρωσης του έξω λοξού μυός της κοιλιάς. Οι έσω πλάγιοι και εγκάρσιοι κοιλιακοί μύες διαστρωματώνονται αμβλύ και ανοίγεται το βρεγματικό περιτόναιο. Μια θηλιά εισάγεται στην πληγή ...
Οι άκρες του εντέρου πιάνονται με σφιγκτήρες και η βλεννογόνος μεμβράνη σκουπίζεται με βάμμα ιωδίου 3%. Στη συνέχεια οι άκρες της τομής του εντέρου συρράπτονται με 5-6 ράμματα στην τομή του δέρματος του περίνεου. Εφαρμόζεται επίδεσμος από βαμβακερή γάζα στην περιοχή του περινέου. Ο καθετήρας αφαιρείται την 3η-4η ημέρα και οι γάζες - την 7η ημέρα μετά την επέμβαση. Σχέδιο της επέμβασης στην τελική μορφή "Άτλας επεμβάσεων στο κοιλιακό τοίχωμα και τα κοιλιακά όργανα ...
Ο σχηματισμός ενός περιβλήματος δέρματος γύρω από το αφαιρεθέν τμήμα του σιγμοειδούς παχέος εντέρου. Ράψιμο πληγής δέρματος Για να συγκρατηθούν αέρια και κόπρανα, ο σχηματισμένος τεχνητός πρωκτός σε σχήμα προβοσκίδας δένεται με μια κορδέλα γάζας. «Άτλας επεμβάσεων στο κοιλιακό τοίχωμα και τα κοιλιακά όργανα» V.N. Voilenko, A.I. Medelyan, V.M. Ομελτσένκο
Ειλεοτραβεροστομία. Εγκάρσια σιγμοστομία Η ειλεοτρανασβεροστομία γίνεται για μη εγχειρήσιμα κακοήθη νεοπλάσματα, πολλαπλές στενώσεις και έλκη του δεξιού παχέος εντέρου. Η αναστόμωση τοποθετείται μεταξύ του τερματικού ειλεού και του εγκάρσιου παχέος εντέρου. Για ατελή διακοπή της λειτουργίας του δεξιού μισού του παχέος εντέρου, εφαρμόζεται αναστόμωση πλάι-πλάι. Εάν είναι απαραίτητο να απενεργοποιηθεί πλήρως το προσβεβλημένο τμήμα του εντέρου, τότε εφαρμόζεται αναστόμωση σύμφωνα με τον τελικό τύπο ...
Εντερική εκτομή.
Η ριζική εκτομή του όγκου του παχέος εντέρου, μαζί με το αντίστοιχο τμήμα του μεσεντερίου με αγγεία και συνοδό λεμφικά αγγεία και κόμβους, είναι η πλέον κατάλληλη για τοπική εξάλειψη του όγκου. Περιστασιακά, εξαιρετικά περιορισμένη εκτομή μπορεί να είναι κατάλληλη σε ακατάλληλους ασθενείς ή σε ευρέως διαδεδομένους όγκους.
Κατά την κλασική εκτομή αφαιρούνται τα λεμφικά αγγεία που βρίσκονται κατά μήκος των αρτηριών που τροφοδοτούν το έντερο, η οποία συνοδεύεται από ισχαιμία του παχέος εντέρου, επομένως, με δεξιόπλευρη ημικολεκτομή αφαιρούνται οι λαγόνιες και δεξιές αρτηρίες του παχέος εντέρου, με αφαίρεση αφαιρείται το εγκάρσιο κόλον, η μεσαία αρτηρία του παχέος εντέρου και με αριστερή ημικολεκτομή, η αριστερή αρτηρία του παχέος εντέρου. Ωστόσο, η εκτομή του εγκάρσιου παχέος εντέρου δεν συνιστάται λόγω του γεγονότος ότι η ανεπάρκεια της αναστόμωσης με αυτό είναι απαράδεκτα υψηλή και η επιλογή μεταξύ αριστερής ημικολεκτομής και εκτομής του σιγμοειδούς κόλον είναι ακατάλληλη, δεδομένης της αρχής της ριζικής αφαίρεσης ο όγκος μαζί με το τροφοδοτούμενο αγγειακό μίσχο. Έτσι, πολλοί είναι πλέον της άποψης ότι η απόφαση για το είδος της επέμβασης είναι μεταξύ δεξιάς και αριστερής κολεκτομής με αύξηση της ποσότητας εκτομής ανάλογα με τη θέση του όγκου.
Μια τυπική δεξιά ημικολεκτομή περιλαμβάνει τομή των λαγονοκολικών και δεξιών κολικών αρτηριών στην αρχή τους στην άνω μεσεντέρια αρτηρία. Η περιθωριακή αρτηρία, ή δεξιός κλάδος της μεσαίας κολικής αρτηρίας, πρέπει επίσης να διαιρεθεί για πλήρη αγγειακή απομόνωση. Για όγκους του κατιόντων παχέος εντέρου και του σιγμοειδούς κόλου, η συμβατική ημικολεκτομή αριστερής όψης περιλαμβάνει τομή
κάτω μεσεντερική αρτηρία όπου προέρχεται από την αορτή.
Καρκίνωμα της σπληνικής (αριστερής) κάμψης του παχέος εντέρου
Οι κύριες διαφωνίες προκύπτουν με όγκους στην περιοχή της αριστερής κάμψης του σπλήνα (αριστερά) και είναι δυνατές δύο επιλογές. Στην πρώτη περίπτωση, ο όγκος θεωρείται αριστερός, γίνεται αριστερή ημικολεκτομή, διασταυρώνεται η κάτω μεσεντέρια αρτηρία στο σημείο της έκκρισής της και διασταυρώνεται επίσης ο αριστερός κλάδος της μέσης αρτηρίας του παχέος εντέρου. Μια πιο συντηρητική προσέγγιση σε αυτή την επέμβαση είναι η διατήρηση του κορμού της κάτω μεσεντέριας αρτηρίας, αλλά αυτή είναι ουσιαστικά μια τμηματική εκτομή. Μια άλλη προσέγγιση είναι η εκτέλεση μιας εκτεταμένης ημικολεκτομής δεξιάς όψης, η οποία κόβει τη μέση κολική αρτηρία και τον κατιόν κλάδο της αριστερής κολικής αρτηρίας.
Η γνώμη των ειδικών διχάζεται σχετικά με την προσέγγιση που πρέπει να ακολουθηθεί, αλλά μια ημικολεκτομή αριστερής όψης θα απαιτήσει αναπόφευκτα μια αναστόμωση μεταξύ του δεξιού παχέος εντέρου και του ορθού, η οποία μπορεί να είναι δύσκολο να πραγματοποιηθεί χωρίς ένταση σε ορισμένους ασθενείς.
Επιπλέον, η παροχή αίματος στο παχύ έντερο δεν είναι σταθερή. Στο 6% των περιπτώσεων, η αριστερή κολική αρτηρία απουσιάζει, η παροχή αίματος στη σπληνική κάμψη γίνεται από τη μέση κολική αρτηρία. Στο 22% των περιπτώσεων απουσιάζει η μεσαία κολική αρτηρία και η παροχή αίματος στη σπληνική κάμψη γίνεται από την αριστερή και τη δεξιά κολική αρτηρία. Η χειρουργική επέμβαση για τον καρκίνο περιλαμβάνει την αφαίρεση του όγκου μαζί με τα λεμφαγγεία που τον παροχετεύουν, και δεδομένου ότι τα λεμφαγγεία συνοδεύουν τις αρτηρίες παροχής, είναι λογικό να απολινωθούν οι δεξιές, μεσαίες και αριστερές αρτηρίες κολικού, κάτι που θα απαιτούσε ημικολεκτομή δεξιάς όψης.
Για αυτούς τους λόγους, προτιμώ μια εκτεταμένη δεξιά ημικολεκτομή με αναστόμωση μεταξύ του σιγμοειδούς κόλον και ενός κινητοποιημένου, καλά αγγειωμένου ειλεού. Ωστόσο, πρέπει να τονιστεί ότι η ιδανική επέμβαση υπαγορεύεται από την ατομική ανατομία, με σημαντικότερο κριτήριο την απουσία τάσης και καλή παροχή αίματος, όπως αποδεικνύεται από την έντονη αιμορραγία και το καλό χρώμα των κομμένων άκρων του εντέρου.
Το πρόγραμμα "" αποκάλυψε υψηλό ποσοστό τοπικής υποτροπής και κακή επιβίωση.
Η πλειονότητα των ασθενών με καρκίνωμα της γωνίας του σπλήνα, ανεξάρτητα από το στάδιο και τις κλινικές εκδηλώσεις, που μπορεί να αντανακλά την ανεπάρκεια της πρωτογενούς χειρουργικής θεραπείας.
Όγκοι σε προχωρημένα στάδια
Παρουσία τοπικής εισβολής όγκου, είναι ακόμα δυνατό να επιτευχθεί ριζική εκτομή εάν ο χειρουργός προετοιμάσει για εκτομή τα γειτονικά όργανα που εμπλέκονται, όπως ο ουρητήρας, το δωδεκαδάκτυλο, το στομάχι, ο σπλήνας, το λεπτό έντερο, η ουροδόχος κύστη και η μήτρα. Επιπλέον, περίπου το 5% των γυναικών θα έχει μακροσκοπικές μεταστάσεις στις ωοθήκες, ένα άλλο 2% θα έχει μικροσκοπικές. Για το λόγο αυτό, ορισμένοι χειρουργοί πραγματοποιούν ωοθηκεκτομή ρουτίνας σε όλες τις γυναίκες με καρκίνο του παχέος εντέρου.
Σε ασθενείς με πραγματικά ανεγχείρητο όγκο του παχέος εντέρου, μια ειλεοκολική αναστόμωση μπορεί να είναι κατάλληλη για έναν όγκο στη δεξιά πλευρά, ενώ μια κολοστομία μπορεί να είναι προτιμότερη για όγκους του περιφερικού παχέος εντέρου. Για πολλαπλούς όγκους του παχέος εντέρου, θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο υποολικής ή ολικής κολεκτομής.
Χειρουργική τεχνική για τον καρκίνο του παχέος εντέρου
Δεξιά ημικολεκτομή
Η μέση τομή προτιμάται σε όλες τις εκτομές του παχέος εντέρου γιατί δεν βλάπτει τους μύες και επιτρέπει την πρόσβαση σε όλα τα μέρη της κοιλιάς και της λεκάνης. Για τη δεξιά ημικολεκτομή, είναι καλύτερο να υπάρχουν τα δύο τρίτα της τομής πάνω από τον ομφαλό για καλύτερη κινητοποίηση της ηπατικής κάμψης.
Εάν ο χειρουργός στέκεται στα αριστερά του ασθενούς, το δεξί τμήμα του παχέος εντέρου τραβιέται προς τη μέση γραμμή και το περιτόναιο διαχωρίζεται στο δεξιό πλάγιο κανάλι. Η τομή συνεχίζεται από τον θόλο του τυφλού μέχρι την ηπατική κάμψη, περιφερικά ως προς αυτό το σημείο εισέρχεται στην κοιλότητα του ελάσσονος οφθαλμού και η μείζονα τομή διαχωρίζεται κάτω από τη γαστροεπιπλοϊκή στοά μέχρι το σημείο όπου σχεδιάζεται η τομή του εγκάρσιου παχέος εντέρου. Στη συνέχεια, η δεξιά πλευρά του παχέος εντέρου αποσύρεται στη μέση γραμμή και οι ιστοί στο επίπεδο μεταξύ του μεσεντερίου του εγκάρσιου κόλου και του οπίσθιου κοιλιακού τοιχώματος ανατέμνονται προσεκτικά με διαθερμοπηκτικό ή ψαλίδι, προσέχοντας να μην βλάψει το δωδεκαδάκτυλο. Εάν γίνει αυτό, ο ουρητήρας και τα γεννητικά αγγεία θα πρέπει να μετακινηθούν στην άκρη χωρίς να τα καταστρέψετε.
Στη συνέχεια μένει να διασταυρωθούν τα αντίστοιχα αγγεία του παχέος εντέρου, όπως περιγράφηκε παραπάνω, η απομόνωσή τους μπορεί να διευκολυνθεί με ημιδιαφάνεια του μεσεντερίου. Μόλις γίνει αυτό, το εντερικό τοίχωμα εκτίθεται και ένας σφιγκτήρας σύνθλιψης εφαρμόζεται στις διασταυρώσεις του εντέρου. Οι μαλακοί εντερικοί σφιγκτήρες μπορούν να εφαρμοστούν κοντά στον θραυστήρα στο λεπτό έντερο και περιφερικά στο κόλον.
Αριστερή ημικολεκτομή
Για όλες τις αριστερές εκτομές του παχέος εντέρου, συνιστάται η τοποθέτηση του ασθενούς στη θέση Lloyd-Davies, καθώς η θέση του βοηθού ανάμεσα στα πόδια του ασθενούς είναι πλεονεκτική και επιτρέπει επίσης στον χειρουργό να έχει εξαιρετική πρόσβαση στην κάμψη του σπλήνα. (Στο St. Mark's, ακόμη και για επεμβάσεις στη δεξιά πλευρά του παχέος εντέρου, οι ασθενείς τοποθετούνται στη θέση λιθοτομής Trendelenburg, όχι μόνο για να τοποθετήσουν τον χειρουργό, τους βοηθούς και τη νοσοκόμα του χειρουργείου γύρω από το χειρουργικό τραπέζι, αλλά και επειδή στη δεξιά όγκους ή νόσο του Crohn, μπορεί να εντοπιστεί προσβολή του ορθού.) Γίνεται μια μακρά τομή στη μέση γραμμή, που ξεκινά πάνω από τον ομφαλό και συνεχίζει μέχρι την ηβική άρθρωση. Ο χειρουργός στέκεται στην αριστερή πλευρά του ασθενούς και ο ένας βοηθός ανασύρει το σιγμοειδές κόλον μεσαία ενώ ο άλλος τραβά προς τα κάτω την αριστερή πλευρά του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος.
Το περιτόναιο πλάγια προς το σιγμοειδές και το κατιόν κόλον ανατέμνεται κοντά στη «λευκή γραμμή» της συμβολής χρησιμοποιώντας διαθερμοπηκτικό ή νυστέρι. Στη συνέχεια, καθίσταται δυνατή η προβολή της περιοχής μεταξύ του μεσεντερίου και των δομών του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου, για καλύτερη οπτικοποίηση, είναι απαραίτητο να συνδυαστεί η έλξη του εντέρου προς την έσω κατεύθυνση, που πραγματοποιείται από έναν βοηθό, και η πίεση στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο με λαβίδα ή σφιγκτήρα, που πραγματοποιείται από τον χειρουργό.
Αυτή η τεχνική θα εξασφαλίσει ότι ο ουρητήρας και τα αγγεία των εσωτερικών γεννητικών οργάνων παραμερίζονται. Το υπογαστρικό νεύρο πρέπει να αναγνωριστεί προσεκτικά και να διαχωριστεί από το μεσεντέριο, διαφορετικά μπορεί να υποστεί βλάβη κατά την προετοιμασία του ορθού για αναστόμωση. Η σπληνική κάμψη θα πρέπει στη συνέχεια να κινητοποιηθεί, και αυτό γίνεται καλύτερα με την αποκοπή του μεγαλύτερου περιθωρίου από το εγκάρσιο κόλον και προχωρώντας πλευρικά προς την κάμψη. Ωστόσο, εάν ο όγκος εντοπίζεται στην περιοχή της κάμψης του σπλήνα, συνιστάται η ανατομή του γαστρεντερικού συνδέσμου και η λήψη βιοψίας του οφθαλμού. Με οποιαδήποτε μέθοδο, υπάρχει κίνδυνος ρήξης του σπλήνα κατά την έλξη για τις περιτοναϊκές συμφύσεις του και, παρά την εξαιρετική προσοχή, μπορεί μερικές φορές να είναι απαραίτητο. Για μικρά δάκρυα, ωστόσο, η εφαρμογή ενός αιμοστατικού παράγοντα όπως η υδροξυκυτταρίνη είναι αποτελεσματική.
Μόλις κινητοποιηθεί το αριστερό κόλον, η προέλευση της κάτω μεσεντέριας αρτηρίας αναγνωρίζεται με ανατομή του περιτόναιου πάνω από την αορτή κοντά στο κατιόν δωδεκαδάκτυλο, απολίνωση και διατομή. Για να επιτευχθεί πλήρης κινητικότητα, είναι απαραίτητο να διασχίσουμε την κάτω μεσεντέρια αρτηρία ακριβώς κάτω από το κάτω όριο του παγκρέατος. Στη συνέχεια, το κόλον αποκόπτεται όπως περιγράφεται για μια ημικολεκτομή δεξιάς όψης σε κατάλληλες θέσεις στην εγκάρσια ένωση του παχέος εντέρου και της ορθοσιγμοειδούς συμβολής.
Τεχνολογία χωρίς επαφή για τον καρκίνο
Έχει υποστηριχθεί ότι η πρώιμη αγγειακή απολίνωση πριν από την κινητοποίηση του όγκου (μερικές φορές ακόμη και ενισχύεται με τη χρήση εγγύς και άπω αποφρακτικών επιδέσμων γύρω από το έντερο) αποτρέπει τον εμβολισμό από καρκινικά κύτταρα και βελτιώνει την επιβίωση.
Η τεχνική έγινε δημοφιλής από τον Rupert Tumbull του Κλίβελαντ, αλλά μια πρόσφατη τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη κλινική δοκιμή στην Ολλανδία δεν έδειξε κανένα όφελος επιβίωσης.
Αναστόμωση
Για τις αναστομώσεις μετά από εκτομή του καρκίνου του παχέος εντέρου, η χειροκίνητη ραφή είναι καλύτερη, παρά την αναγνώριση ότι η ραφή μηχανής μπορεί να προσφέρει εξαιρετικά αποτελέσματα.
Αναστόμωση με σύγκριση της ορώδους και υποβλεννογονικής στιβάδας
Αυτή η μέθοδος, που περιγράφηκε αρχικά από τους Mathewson et al. (Matheson et al.), περιλαμβάνει τη χρήση ράμματος μονής σειράς με κόμπους με πλεγμένο νήμα πολυαμιδίου 3/0. Για κινητές αναστομώσεις (συνήθως ειλεοκολικές), το πρώτο βήμα είναι να διασφαλιστεί ότι τα άκρα των αναστομωμένων εντερικών βρόχων έχουν ίση διάμετρο. Αυτό επιτυγχάνεται κάνοντας μια τομή κατά μήκος του αντιμεσεντερικού χείλους του λεπτού εντέρου, αν και ορισμένοι χειρουργοί προτιμούν να χρησιμοποιούν την τεχνική της αναστόμωσης από άκρη σε άκρη. Η μία πλευρά της αναστόμωσης σχηματίζεται στην ορώδη πλευρά του εντέρου μεταξύ του μεσεντέριου και του αντιμεσεντερικού χείλους, τοποθετώντας ράμματα σε διαστήματα 4 mm και βάθος 4 mm, διασφαλίζοντας ότι η μυϊκή και η υποβλεννογόνια στοιβάδα, αλλά όχι ο βλεννογόνος, έχουν συρραφεί. Μέχρι να εφαρμοστούν όλα τα ράμματα, αφήνονται λυμένα, στη συνέχεια κάθε κόμπος σφίγγεται με το χέρι, παρέχοντας επαρκή τάση, αποφεύγοντας όμως το υπερβολικό σφίξιμο. Η μισοτελειωμένη αναστόμωση στη συνέχεια επιστρέφει στην κοιλιακή κοιλότητα και η διαδικασία επαναλαμβάνεται. Το μεσεντερικό ελάττωμα δεν συρράπτεται. Στην ορθοκολική ή ειλεοκολική αναστόμωση, εφαρμόζεται πρώτα η οπίσθια σειρά ραμμάτων, κρατώντας το καθένα με ειδικό σφιγκτήρα ράμματος ή τοποθετώντας ξεχωριστό αγγειακό σφιγκτήρα σε κάθε ράμμα. Εάν χρησιμοποιούνται αρτηριακοί σφιγκτήρες, θα πρέπει να περάσουν με σπείρωμα στη θήκη του σφιγκτήρα για να αποφευχθεί το μπέρδεμα. Και πάλι, τα ράμματα σφίγγονται με το χέρι αφού έχουν συρραφεί όλα τα ράμματα, οι κόμποι πρέπει να σφίγγονται στην αυλική πλευρά της αναστόμωσης αφού το εγγύς άκρο του εντέρου έχει τραβηχτεί προς τα κάτω κατά μήκος των ραμμάτων προς το άνω ορθό. Στη συνέχεια κόβονται οι έλικες των κόμβων έτσι ώστε να καλύπτονται από την κομμένη άκρη του άραμτου βλεννογόνου. Με την ολοκλήρωση του σχηματισμού της αναστόμωσης κατά μήκος της οπίσθιας πλευράς, το πρόσθιο τμήμα της εκτελείται με παρόμοιο τρόπο, σφίγγοντας όμως τους κόμπους στην εξωαυλική πλευρά. Ο σχηματισμός αυτού του τύπου αναστόμωσης διευκολύνεται πολύ όταν χρησιμοποιείται μια καμπύλη βελονοθήκη Heaney, τοποθετώντας τη βελόνα με την κοίλη πλευρά της κυρτής πλευράς των σιαγόνων της βάσης βελόνας.
Αναστόμωση που σχηματίζεται με συρραπτικό
Μετά από μια δεξιά ημικολεκτομή, η πιο ευρέως χρησιμοποιούμενη ενόργανη αναστόμωση είναι η «λειτουργική αναστόμωση από άκρο σε άκρο». Σε αυτή την περίπτωση, τα άκρα του παχέος εντέρου και του ειλεού συρράπτονται με συρραπτικό (συσκευή συρραφής) τη στιγμή της αφαίρεσης του όγκου και γίνονται δύο μικρές οπές εντεροτομής για να επιτρέπεται η εισαγωγή μιας γραμμικής συσκευής κοπής και συρραφής στα άκρα. των εντέρων. Στη συνέχεια γίνεται αναστόμωση κλείνοντας τις επιφάνειες εργασίας του συρραπτικού, προσέχοντας να μην μπει το μεσεντέριο στις γνάθους και αφού ελέγξουμε τη γραμμή του ράμματος για αιμορραγία, το υπόλοιπο ελάττωμα συρράπτεται με γραμμικό συρραπτικό. Μετά από μια αριστερή ημικολεκτομή, μια πραγματική αναστόμωση από άκρο σε άκρο μπορεί να σχηματιστεί χρησιμοποιώντας ένα κυκλικό συρραπτικό για να σχηματιστεί μια αναστόμωση που εισάγεται μέσω του πρωκτού, αν και σε μερικούς άνδρες το άθικτο ορθό μπορεί να είναι δύσκολο να περάσει.
Αποτελέσματα διαφόρων μεθόδων σχηματισμού αναστόμωσης
Η κομβική ορομυϊκή αναστόμωση συνιστάται λόγω της ευκολίας της σε οποιαδήποτε αναστόμωση που αφορά το κόλον, επιπλέον, κατά την εφαρμογή μιας τέτοιας αναστόμωσης, σύμφωνα με μεγάλες μελέτες, παρατηρούνται τα καλύτερα αποτελέσματα (ποσοστό αφερεγγυότητας 0,5-3%).
Το μηχανικό ράμμα έχει συγκριθεί με το χειροκίνητο ράμμα σε αρκετές τυχαιοποιημένες δοκιμές. Αν και τα αποτελέσματα διέφεραν, δεν φαίνεται να υπάρχει διαφορά (στο ποσοστό αποτυχίας) μεταξύ των μεθόδων.
Μια μελέτη βρήκε ισχυρές ενδείξεις ότι η υποτροπή του όγκου ήταν λιγότερο συχνή στην ομάδα των ραφών, αλλά δεν έγινε διάκριση μεταξύ εκτομής του ορθού και του παχέος εντέρου.
κοιλιακή κοιλότητα
Αφού σχηματιστεί η αναστόμωση, πολλοί χειρουργοί την αφήνουν στην κοιλιά, τόσο για να ελαχιστοποιήσουν τις επιπτώσεις της αναστομωτικής διαρροής όσο και για να αποτρέψουν τη συσσώρευση υγρού που μπορεί να μολυνθεί.
Δεν υπάρχουν στοιχεία που να υποστηρίζουν αυτήν την πρακτική και τρεις τυχαιοποιημένες δοκιμές δεν δείχνουν κανένα όφελος που συνοδεύει την παροχέτευση για αναστόμωση του παχέος εντέρου ή του παχέος εντέρου.
Το άρθρο ετοιμάστηκε και επιμελήθηκε: χειρουργός
