Ayak damarlarının iskemisi. Alt ekstremitelerin kronik iskemisi - tedavi, tanı ve semptomlar

Her hücre, doku, organ insan vücudu oksijene ihtiyaç duyar. Bunun için gerekli normal büyüme ve gelişim. Vücuttaki tüm süreçler oksijenin katılımıyla ilerler.

Ve bir nedenden dolayı vücut daha az oksijen alırsa, hücreler eksikliğinden muzdariptir, tam kapasiteyle çalışmazlar ve hatta ölürler. Hücrelerin oksijensiz kaldığı duruma iskemi denir. Vücudun herhangi bir organı ve kısmı iskemiden muzdarip olabilir. insan vücudu, hiçbir istisna ve alt uzuvlar.

1 İskemiye ne sebep olur?

iskemi alt ekstremitelerçoğu durumda (yaklaşık %96) vasküler ateroskleroz ve özellikle dallanma nedeniyle oluşur. abdominal aort, iliak arterler veya onlardan ayrılan arterler. Ateroskleroz, vücudun aşırı birikim kolesterol, trigliseritler, kan damarlarının duvarlarında plakların birikmesidir.

Bu plaklar nedeniyle arterin lümeni daralır, kan akışını yavaşlatır veya durdurur. Bazen plaklar, damarın herhangi bir lümenini tıkarken kan akışıyla kopabilir ve göç edebilir. Bu duruma emboli denir. Ayrıca, bacak damarlarının iskemisi, diyabetes mellitus, kan damarlarının duvarlarının iltihaplanması - endarterit, artan pıhtılaşma tromboz riski yüksek olduğunda kan.

İskeminin ortaya çıkması için ön koşullar da vardır. Deneyimli sigara içenlerin büyük bir yüzdesi, alt ekstremite iskemisini ilk elden bilir. Sigara, iskemi gelişiminde ana provoke edici faktördür. Diğer faktörler arasında yüksek tansiyon, yüksek seviye kolesterol ve "kötü" lipoproteinler, kilolu gövde.

2 Alt ekstremite iskemisinin belirtileri nelerdir?

en dikkate değer ve önemli semptom- bu, yürürken ortaya çıkan bacak kaslarında, daha sık baldırda ağrıdır. Hastalar bu durumu "bastırma", "sıkma", "pişirme", "zincirleme" olarak tanımlayabilirler. Yürüme durduğunda, kısa bir dinlenme ile bu ağrılar kaybolur. Koşarken, merdiven çıkarken, yürüme hızını arttırırken tekrar artırın. Bu semptomun kendi adı vardır - "aralıklı topallama".

İskemiden etkilenen bir uzuv, kuru cilt, solgunluk ile karakterize edilir, böyle bir uzuvun sıcaklığı düşer ve dokunuşa soğuktur. Öznel olarak, hastalar üşüme, soğuk, emekleme, bacaklarda uyuşma, uzuvlarda saç büyümesinin durmasından şikayet ederler. Bacak iskemisi olan erkeklerin yarısı iktidarsızlıktan muzdariptir. Durum kötüleşirse, hasta herhangi bir tedavi almazsa, ekstremitelerde çatlaklar, trofik ülserler oluşabilir.

Şeker hastalığından muzdarip kişilerde ülserlerin ağrısız olması dikkat çekicidir, bu da bu tür hastaların oluşum aşamasında doktora başvurmasını kötüleştirir. Ülserler nekrotik hale gelebilir, önce ayak parmakları, topuklar bölgesinde siyah noktalar belirir, daha sonra üstteki alanlarda kangren oluşur.

3 Alt ekstremite iskemisi nedir?

İskemi akut ve kronik olarak sınıflandırılır. Akut, göreceli refahın arka planında, kendiliğinden, aniden ortaya çıkar. AT kısa zaman semptomlar gelişir, hastanın refahı kötüleşir. Bu, acil tıbbi müdahale gerektiren bir durumdur. Akut iskemi sıklıkla tromboz veya damar embolisi nedeniyle gelişir. aterosklerotik plak veya kan pıhtısı.

Emboli kardiyak kökenli olabilir, örneğin hastada atriyal fibrilasyon gibi aritmiler veya damar anevrizması varsa damar travması nedeniyle kan pıhtıları oluşabilir.

kronik iskemi alt ekstremitelerin bir hastalığı, uzun bir süre boyunca kademeli olarak gelişen, hastanın refahında ilerleyici bir bozulma olan, erkek sigara içenlerde, şeker hastalarında daha sık görülen bir durumdur. Çoğu durumda nedeni aterosklerozu yok etmektir.

Akut ve kronik yanı sıra, iskemi sınıflandırmasında ciddiyetini de dikkate almak önemlidir. Şiddete göre, iskemi aşamalara ayrılır:

• Aşama 1 - hasta, ağır fiziksel efor sırasında bacak kaslarında ağrı, sertlik hissi, yanmadan şikayet eder. Bu şikayetler, 1 km'den fazla bir mesafeyi aştıktan sonra yürürken ortaya çıkar;
• Aşama 2a - 250'den 1000 m'ye geçerken ağrı şikayetleri meydana gelir;
• aşama 2b - ağrısız yürüme mesafesi 50-250m;
• Aşama 3 - 50 m'den daha az yürürken ağrı oluşur, geceleri, istirahatte rahatsız eder;
• Aşama 4 - belirgin, kalıcı, dayanılmaz ağrıya ek olarak, ülserler, nekroz, parmak bölgelerinin kararması, topuklar, kangren gelişir.

Sınıflandırmaya göre, üçüncü aşamadan başlayarak, arterdeki kan akışının neredeyse tamamen olmadığı ve kan akışını geri yüklemeden kangren geliştiği kritik iskemi olarak kabul edilir. Uygun cerrahi tedavi olmadan, tıbbi tedavi ne yazık ki bu aşamada pratik olarak etkisizdir, kritik iskemiden muzdarip bir hasta bir yıl içinde uzuv amputasyonu ile tehdit edilir.

4 Sigara mı, yoksa yürüyüş mü?

Ayrı ayrı, alt ekstremitelerin sigara içme ve iskemi konusuna değinmek istiyorum. Sigara içmeye başladığında, 15-20 yıl sonra bacaksız kalma riskiyle karşı karşıya olduklarını düşünen çok az insan var. Bu neden oluyor? Nikotin damar tonusunu arttırır, bu da vazokonstriksiyona yol açar. sigara içen insanlar kan kalınlaşır, bu da artan tromboz riskine yol açar, kan basıncı yükselir, bu ve diğer faktörler iskemi oluşumuna katkıda bulunur.

Şiddetli alt ekstremite iskemisi olan bazı uzun süreli sigara içicileri, ampütasyondan önce sigara içme riski altında olduklarını öğrendiklerinde, uzun süreli sigaralarını bırakıyorlar. bağımlılık bir anda. Ancak çoğu sigara lehinde bir seçim yapıyor ve engelli sigara içicisi oluyor. Her sigara içen, sigara içmenin bu tür sonuçları konusunda uyarılmalıdır ve herkes sigara içmeyi veya yürümeyi seçer.

5 Alt ekstremite iskemisi teşhisi

Doktor hastayı muayene ederken bacak derisinin rengine, sıcaklığına, alt ekstremite arterlerinde nabzın olup olmamasına dikkat eder, uzak bölgelerden başlayarak cildin hassasiyetini belirler. Şikayetleri, hastalığın anamnezini dikkatlice toplamak, hastalığın gelişimi için predispozan faktörleri, eşlik eden hastalıkları belirlemek de önemlidir.

ana yöntemler enstrümantal teşhisşunlardır:

Damarların kendilerini teşhis etmenin yanı sıra, aynı zamanda kullanırlar. laboratuvar yöntemleri: kan biyokimyası (kolesterol seviyesini belirleyin, lipit spektrumu, fibrinojen, kan şekeri), EKG, ekokardiyografi, fundus muayenesi, böbrek ultrasonu. Tanımlamak için tanılama gerçekleştirin eşlik eden patoloji. Tüm hastalıkları hesaba katmak için tedavi taktiklerine karar verin.

6 İskemi tedavisi

Alt ekstremitelerin iskemisi en erken aşamalarda tespit edilirse, hala belirgin bir klinik ve trofik bozuklukların semptomları olmadığında, ilaç tedavisi mümkündür. Uygulamayı içerir ilaçlar kan sulandırıcılar, kolesterol düşürücü ilaçlar, normalleştirme tansiyon, kan akışını iyileştirmeye yönelik ilaçlar, gerekirse ağrı kesiciler.

Her durumda, ilgili doktor, eşlik eden patolojiyi dikkate alarak tedaviyi ayrı ayrı reçete eder ve bireysel tolerans hasta. Erken aşamalarda etkili fiziksel egzersizler Egzersiz terapisi, fizyoterapi tedavisi ustası tarafından seçilmiş ve geliştirilmiştir, hiperbarik oksijenlenme. Ancak ilaç tedavisi sonuç getirmiyorsa ve iskemi derecesi artıyorsa gösterilmektedir. ameliyat.

Uygulamak aşağıdaki yöntemler damar operasyonları:

• balon anjiyoplasti - kan akışının normalleşmesi sonucu damarın özel bir balonla genişletilmesi;
• bir damara stent takılması;
• endarterektomi - damardaki bir plağın çıkarılması;
• şant ve protez.

Uzuvda kangren gelişirse, bu cerrahi tedavi yöntemleri etkisizdir ve sadece ekstremitenin kesilmesi hastayı kurtarabilir.
İskeminin tüm aşamalarında zorunlu tam bir başarısızlık sigarayı bırakma, vücut ağırlığı stabilizasyonu, tansiyon, kolesterol seviyeleri. Rasyonelliğe ihtiyacı var dengeli beslenme, hipodinamik önlenmesi.

Sağlığınızı izlemek, uzuv iskemisinin semptomlarını hatırlamak ve ilk endişe verici "çanlarda" doktorunuza başvurmanız önemlidir.

Akut arter tıkanıklıkları — akut bozukluk bir emboli veya trombüs ile arter tıkanıklığı bölgesinin distalinde kan dolaşımı. Durum acil olarak kabul edilir. Tıkanma bölgesinin proksimal ve distalinde normal kan akışı bozulur ve bu da ek trombüs oluşumuna yol açar. İşlem teminatları yakalayabilir, bir kan pıhtısının venöz sisteme yayılması mümkündür. Durumun başlangıcından itibaren 4-6 saat içinde geri dönüşümlü olduğu kabul edilir (İngiliz literatüründe bu süreye "altın dönem" denir). Bu süreden sonra derin iskemi geri dönüşü olmayan nekrotik değişikliklere yol açar.

Uluslararası hastalık sınıflandırmasına göre kodlayın ICD-10:

• I74.2
• I74.3
• I74.9

İstatistiksel veri. Hastaneye yatış sıklığı nüfusun 5-10:10.000'i kadardır. Yaşlılarda önde gelen ölüm ve uzuv kaybı nedenidir. Baskın yaş 60 yaşın üzerindedir. Baskın cinsiyet erkektir.

Nedenler

etiyoloji
. Arteriyel emboli - kan dolaşımından geçen bir emboli tarafından damarın tıkanması. Emboli lezyonun birincil kaynağına göre sınıflandırılır. sol yarı kalp ... Aritmi, enfarktüs, cerrahi travma, stenoz sonucu parietal trombüs kalp kapakçığı, endokardit ve herhangi bir etiyolojiye bağlı kalp zayıflığı... Kapakçıklarda bitki örtüsü... Yabancı vücutlar... Tümörler.. Kaynak - aort... Sklerotik plaklar... Travmayı takip eden tromboz... Anevrizma... Yabancı cisimler.. Kaynak - pulmoner venler... Tromboz... Travmayı takiben tromboz... Tümörler .. Kaynak - sağ kalp: interventriküler ve atriyal septum.. Kaynak - damarlar Harika daire dolaşım: interventriküler ve interatriyal septa kusurları ile.
. Arter trombozu. Virchow'un patojenik üçlüsü: hasar damar duvarı, kan bileşimindeki değişiklikler, kan akışındaki bozukluklar (laminer akışı) .. Vasküler duvarda hasar ... aterosklerozu yok etmek... Arterit: sistemik alerjik vaskülit(tromboanjiitis obliterans, nonspesifik aortoarterit, periarteritis nodosa), enfeksiyöz arterit... Yaralanma... İyatrojenik vasküler hasar... Diğerleri (donma ile, elektrik akımı vb.) .. Kan hastalıkları: gerçek polisitemi, lösemi.. İç organ hastalıkları (ateroskleroz, hipertonik hastalık, malign tümörler vb.) .. Kan akımı bozuklukları... Ekstravazal kompresyon... Anevrizma... Spazm... Akut eksiklik dolaşım, çöküş... Önceki arter ameliyatı.

Akut ekstremite iskemisinin sınıflandırılması
. Gerginlik iskemisi: istirahatte iskemi belirtilerinin olmaması ve egzersiz sırasında ortaya çıkması.
. İskemi I derecesi. Etkilenen uzuvdaki hassasiyet ve hareketler korunur. IA derecesinin iskemisi, uyuşma, soğukluk, parestezi hissi ile karakterizedir. IB derecesinin iskemisi ile uzuvun distal kısımlarında ağrılar görülür.
. İskemi II derece. Duyarlılık bozuklukları, ekstremitenin aktif hareketlerinin yanı sıra karakteristiktir: pareziden (derece IIA) plejiye (IIB).
. III derecedeki iskemi, klinik olarak subfasyal ödem (IIIA) görünümünde ve daha sonra - kas kontraktürü: kısmi (IIIB) veya toplam (IIIC) olarak ifade edilen nekrobiyotik fenomenlerin başlangıcı ile karakterize edilir.

Genetik Yönler. Belki de kalıtsal olarak kan pıhtılaşmasında ve hiperlipidemi sendromlarında artışa neden olan bir kombinasyon.
Klinik bulgular

. Beş ana semptom- İngilizce literatürde, "beş Ps" semptom kompleksi. (Bu belirtilerden herhangi biri varsa oklüzyon için rutin değerlendirme endikedir. Daha proksimal damarların tıkanması semptomların daha hızlı ilerlemesine neden olur. Aort bifurkasyonu seviyesindeki oklüzyon her iki tarafta da semptomlara neden olabilir.) .. Ağrı ( Ağrı ) - tıkanıklık yerinin distalinde lokalize, döküldü, yavaş yavaş yoğunlaşır (bazen tıkanmanın kendiliğinden çözülmesiyle kaybolur). Çoğu zaman - bir embolizmin ilk belirtisi. Uzuvun pozisyonu değiştirilerek rahatlama olmaz.Emboli veya tromboz tanısı için nabzın olmaması (Nabızsızlık) gereklidir. Doktorlar genellikle a'daki nabzı belirleme becerisinden yoksundur. dorsalis pedis, bu da teşhis hatalarına yol açar. Nabzı belirlerken, her iki uzuvda karşılaştırmak gerekir Soluk (Soluk) - cildin rengi önce soluktur, sonra siyanoz oluşur. Uzuvun sıcaklığı yukarıdan aşağıya sırayla kontrol edilmelidir. Kronik iskemi belirtileri olabilir (cilt atrofisi [kuruluk, buruşma, soyulma], kıl eksikliği, kalınlaşma ve kırılgan tırnaklar). İlk olarak, dokunsal hassasiyet (dokunma hissi) kaybolur. DM'de, dokunsal hassasiyet başlangıçta azalabilir. Ağrının kaybolması ve derin hassasiyet şiddetli iskemiye işaret eder.. Felç (Paraliz) - motor fonksiyon ihlal edildi geç aşamalar ve derin iskemiyi gösterir.

Çoğu sık yerelleştirme emboli (aortun tüm ana dallarında) .. femoral arter- %30 .. İlyak - %15 .. Popliteal - %10 .. Omuz - %10 .. Aort bifurkasyonu - %10 .. Mezenterik - %5 .. Böbrek - %5.
. Atardamarlardaki tıkanıklık seviyesinin belirlenmesi.. Nabzın oklüzyon seviyesinin altında ve üzerinde artması.Semptomlar genellikle tıkanıklık seviyesinin bir altında görülür.
. Emboli ve trombozun klinik tablosundaki farklılıklar.. Emboli... Genellikle kalp hastalığından önce gelir: romatizmal mitral darlığı, MI, sol atriyal miksoma... Emboli genellikle kalp ritim bozukluğu ile tetiklenir... Diğer durumlarda büyük arterlerin anevrizmaları vardır... Hastalığın başlangıcı keskin bir ağrı sendromu ile ani olur... Yukarıda emboli seviyesi, arterin artan nabzı.. Tromboz. .. Tarihte - kronik hastalıklar damarlar (arterlerin aterosklerozu veya endarterit) ... Trofik bozukluklar önce gelir: aterosklerozlu uzuv hipotrikozu, ayakların hiperkeratozu, tırnak plakalarının deformasyonu vb. ... Semptomlar yavaş yavaş ortaya çıkar. Daha sık olarak, önce paresteziler ve sonra ağrı oluşur ... sistolik üfürüm oskültasyonda tıkanıklık bölgesinin üzerinde ve etkilenmeyen taraftaki arterlerin üzerinde... Damarlara travma veya müdahale öncesinde olabilir.

teşhis

Laboratuvar verileri. PTI yükselir. Kanama süresi azalır. Fibrinojen - içerik artar. AT ameliyat sonrası dönem kontrol altına alınması gerekiyor... Günlük diürez.. OAM .. KShR .. Serum miyoglobin .. Serum üre .. Serum elektrolitleri, esas olarak potasyum.

Özel Çalışmalar. Dopplerografi: Kan akışının varlığı veya yokluğu. Ameliyat öncesi anjiyografi. Başlangıç ​​akut ise, kalpte emboli kaynağı varsa ve hastanın önceden aralıklı klodikasyonu yoksa ameliyat öncesi anjiyografiye gerek yoktur.
Ayırıcı tanı. Abdominal aortun diseksiyon anevrizması. Ekstremite derin damarlarının akut tromboflebiti (beyaz ağrılı balgam).

Tedavi

TEDAVİ
Sabit mod.
Tedavi taktikleri iskeminin derecesine bağlıdır. Gerginlik iskemisi ve IA derecesi - kendinizi konservatif tedaviyle sınırlayabilirsiniz. Vasküler embolili bir hastada 24 saat içinde, trombozlu bir hastada 7 gün içinde herhangi bir etki olmazsa, organ koruyucu ameliyat. İskemi IB-IIB dereceleri - Acil durum operasyonu kan akışını düzeltmeyi amaçlayan (trombüs - veya embolektomi, Rekonstrüktif Cerrahi baypas şant). İskemi IIIA-IIIB dereceleri - acil trombüs - veya embolektomi, baypas şant, mutlaka fasyotomi ile desteklenir. Bazı durumlarda, operasyona ekstremitenin bölgesel perfüzyonu eşlik eder. İskemi IIIB derecesi - etkilenen uzuvun birincil amputasyonu, tk. kan akışının restorasyonu, otointoksikasyona ve hastanın ölümüne yol açabilir.

konservatif tedavi. verimsizlik ile ilaç tedavisi cerrahi müdahale ile geciktirmek imkansızdır, çünkü pasif taktikler hastanın artan zehirlenmeden ölümüne yol açabilir.
. Antitrombotik tedavi günler (kanın pıhtılaşma süresi, PTT veya INR kontrolü altında). Fraksiyonel heparinizasyona 10 güne kadar devam edilir. Heparinin kaldırılmasından 1-3 gün önce dolaylı antikoagülanlara başlanır. Kontrendikasyonlar: alerjik reaksiyonlar, hemorajik diyatezi, travma (örneğin, TBI), hematüri, hemoptizi, akut aort anevrizması .. Antikoagülanlar dolaylı eylem: etil biskümasetat, fenindion. Dolaylı antikoagülanların etkisi, PTI belirlenerek kontrol edilir (tromboz riski olduğu sürece %50-40 seviyesinde tutun). Kanama ile ilaç iptal edilir, menadion sodyum bisülfit, P vitamini, askorbik asit, kalsiyum klorür, trombosit kütlesi transfüzyonu, taze donmuş kan plazması.. Ksantinol nikotinat gibi fibrinoliz aktivatörleri.. Antiplatelet ajanlar... Pentoksifilin... Asetilsalisilik asit(dolaylı etkili antikoagülanlarla birlikte uygulanmamalıdır) ... Dipiridamol.

Fibrinolitik ajanlar (fibrinolizin, streptokinaz, streptodecase, alteplaz [doku plazminojen aktivatörü]). Tekrarlayan emboli gelişme riski nedeniyle intrakardiyak trombüsü olan hastalarda ve ayrıca yakın zamanda miyokard enfarktüsü, anevrizmalar, disekan aort anevrizması, felç, travma, şiddetli arteriyel hipertansiyon son ameliyatlardan sonra.
. İskemik bir uzuvda kan dolaşımını iyileştirmek için .. alprostadil oldukça etkilidir - vazodilatör, aniagregan bir etkiye sahiptir, mikro dolaşımı iyileştirir .. antispazmodikler (papaverin hidroklorür, drotaverin) çok daha az etkilidir .. fizyoterapi prosedürleri (diyadinamik akımlar, manyetoterapi, bölgesel baroterapi) ) hastanın tatmin edici bir durumu ile.
. İskemik bölgedeki doku metabolizmasını iyileştirmek için - proteaz inhibitörleri (aprotinin), antioksidanlar.
. Yüksek diürez sağlamak için (tercihen 100 ml / saat) - infüzyon tedavisi.
Ameliyat. Dolaylı emboli - ve trombektomi. En sık kullanılan balon kateter Fogarty'dir. Endarterektomi ve baypas - Fogarty yöntemi uygulanamıyorsa.

ameliyat sonrası yönetim- yeniden embolizm ve retrombozu önlemek için antikoagülan tedavi.
komplikasyonlar. Asidoz, miyoglobinüri, hiperkalemi. Oklüzyonun tekrarlaması. Bir trombüs veya embolinin çıkarılamaması nedeniyle kalıcı tıkanıklık. Reperfüzyon sendromu, iskemik bir uzuvda kan akışı geri yüklendiğinde ortaya çıkan bir sendromdur; tezahürlerinde pozisyonel travmaya ve kısmen sendroma benzer uzun süreli sıkıştırma.. Predispozan faktörler: eşlik eden arter hastalığı, derin ve uzun süreli iskemi, arteriyel hipotansiyon.. Hem üst hem de alt ekstremitelerde görülürler .. Klinik belirtiler ... İstirahatte şiddetli ağrı ... Etkilenen sinirlerin innervasyon alanlarının hipoestezi ... Etkilenen ekstremitenin distalindeki kasların felci eski tıkanıklık ... Ağrılı yoğun ödem ... Zehirlenme (kusma, şiddetli baş ağrısı, bilinç bozukluğu) ... Oligüri .. Erken sonuçlar tanınmayan reperfüzyon sendromu: sepsis, miyoglobinüri ve böbrek yetmezliği, şok, çoklu organ yetmezliği sendromu.. Daha sonraki sonuçlar tanınmayan reperfüzyon sendromu: iskemik kontraktürler, enfeksiyonlar, nedensellik, kangren.

Kurs ve tahmin . 90% olumlu sonuçlar de zamanında tedavi. geç başlangıç tedavi veya yokluğu ölümcül bir sonuca veya bir ekstremite kaybına neden olur. Hastane mortalitesi, etken faktörlere bağlı olarak %20-30'dur.

ICD-10. I74 Atardamarların embolisi ve trombozu. I74.2 Atardamarların embolisi ve trombozu üst uzuvlar. I74.3 Alt ekstremite arterlerinin embolisi ve trombozu. I74.9 Belirtilmemiş arterlerin embolisi ve trombozu

İskemiye yol açan üst ekstremite damar hastalıkları, alt ekstremite hastalıklarından daha az yaygındır [Spiridonov A.A., 1989; Sultanov D.D., 1996; Bergau J.J., 1972] ve bu öncelikle anatomik özellikler: alt ekstremitelere kıyasla üst ekstremiteler, iyi gelişmiş teminatların varlığı ve daha az varlığı ile karakterize edilir. kas kütlesi. Bununla birlikte, üst ekstremitelerin iskemisi genellikle alt ekstremitelerin iskemisinden daha az belirgin sonuçlara yol açmaz ve özellikle amputasyonla sonuçlanır, özellikle uzak formlar yenilgi. Aynı zamanda, ampütasyon yüzdesi oldukça yüksek kalır ve J.H. Rapp (1986) ve J.L. Mills'e (1987) göre %20'ye ulaşır.

Bazı yazarlara göre, üst ekstremitelerin kronik arteriyel yetmezliği, ekstremitelerin tüm iskemi vakalarının %0.5'ini ve arterlerdeki cerrahi müdahalelerin %0.9'unu oluşturur.

Üst ekstremite iskemisinin ilk tanımları, Maurice Raynaud'un 1846'da ilk kez bağımsız hastalık"geçici bir durum

küçük dijital damarların bozulmuş reaktivitesine bağlı simetrik dijital iskemi. "Ancak, M. Raynaud'un ilk yayınından çok önce, literatürde parmaklardaki benzer değişiklikler hakkında zaten sistematik olmayan raporlar vardı.

Frengili bir hastada aortik arkın dallarının yenilgisine ilişkin ilk rapor Davis'e (1839) aittir. Savory (1856), her iki üst ekstremite arterlerinin ve boynun sol tarafının oblitere olduğu genç bir kadının tanımını sundu; her durumda, bu değişiklikler spesifik olmayan aortoarteritin karakteristiğidir. 1875'te Broadbent, radyal arterde nabzın yokluğu hakkında bir rapor yayınladı.

Neredeyse aynı anda, gelişme ve daha fazlasına bağlı olarak el iskemisinin kökenini ortaya çıkarmak için ilk adımlar atıldı. aktif öğrenme patolojik anatomi.

Aortik arktan çıkan büyük arterlerin daralmasıyla ilgili ilk rapor patolog Yelloly'ye (1823) aittir. 1843'te Tiedemenn'in "Atardamarların daralması ve kapanması üzerine" temel çalışması yayınlandı ve 1852'de - Rokitansky'nin çalışması "Bazıları hakkında ana hastalıklar

arterler", ilk kez arter duvarlarındaki değişikliklerin bir tanımının verildiği ve hakkında bir varsayımın yapıldığı Olası nedenlerçeşitli obliterasyon hastalıkları.

Üst ekstremite hastalıkları doğal olarak elin anjiyografisini yapma ihtiyacına yol açtı. Haschek ve Lindenthal, 1896'da ampute bir üst ekstremitenin ilk ölüm sonrası anjiyografisini gerçekleştirdi. Berberich ve Kirsch (1923), başarılı in vivo anjiyografiyi bildiren ilk kişilerdir.

kronik iskemi Bazı sistemik hastalıkların bir sonucudur, ancak aterosklerotik lezyonların veya nörovasküler sendromların bir belirtisi de olabilir.

El iskemisine yol açan en yaygın sistemik hastalıklar Raynaud hastalığı veya sendromu, tromboanjiitis obliterans (Buerger hastalığı), spesifik olmayan aortoarterit, ateroskleroz, daha nadir - skleroderma, periarteritis nodozadır.

Primer vaskülitin etiyolojisi bilinmemektedir, ancak belirli bir sistemik hastalığın oluşumuna dair bir takım teoriler vardır ve bu teorilerin her birinin var olma hakkı vardır. Sistemik hastalıklar, bir kural olarak, enfeksiyonlardan, zehirlenmelerden, aşıların uygulanmasından, muhtemelen hipotermiden sonra gelişir; hastalıkların başlangıcının viral etiyolojisi dışlanmaz. Bu nedenle, örneğin, nodüler periarteritis ile, yüksek titredeki HBs antijeni genellikle hastaların kanında bulunur. nodüler periarterit duvarları fibrinoid nekroz ve her üç tabakayı da içeren inflamatuar değişikliklere uğrayan hem arterlerde hem de damarlarda hasar ile karakterizedir. Son yıllarda, immünoglobulinler ve kompleman ile kombinasyon halinde HBs antijeninin etkilenen damarların duvarında fiksasyonu bulunmuştur.

saat sistemik skleroderma

(SSD) ilerleyici fibroz gözlenir kan damarları, ellerin ve vücudun üst kısmının derisinin yanı sıra iskelet kasları ve iç organların fibrozunda tutulum. Hastalığın patogenezinde önemli bir bağlantı, endotelin proliferasyonu ve yıkımı, duvarın kalınlaşması ve mikrodolaşım yatağının damarlarının lümeninin daralması, vazospazm, oluşturulmuş elementlerin toplanması, staz ve deformasyon ile mikro dolaşımın ihlalidir. kılcal ağ. Bu değişiklikler parmak uçlarında yumuşak doku nekrozuna yol açar.

Nörovasküler sendromlarda, kronik yaralanma dışarıdan nörovasküler demet. Bu durumda, subklavyen arterin izole bir lezyonu mümkündür.

Spesifik olmayan aortoarteriti olan hastalarda, subklavyen arter inflamatuar sürece dahil olduğunda üst ekstremite iskemisi gelişebilir. Göre çeşitli yazarlar(A.V. Pokrovsky, A.A. Spiridonov), vakaların% 80'inde arterin ikinci veya üçüncü segmenti etkilenir, vakaların% 10-22'sinde - subklavyen arterin daha proksimal segmentleri (B.V. Petrovsky, J. Oberg).

Üzerinde erken aşama damar duvarının kalınlaşması var, bu da düzensizliğine yol açıyor, ancak damarın lümenini daraltmadan. Arterit ilerledikçe, gelişimi ekstremite iskemisine yol açan segmental stenozlar ve tıkanıklıklar oluşur.

Ateroskleroz büyük etkiler ana arterler: üst ekstremite iskemisi olan durumlarda, bu subklavyen arterdir ve kural olarak ilk segmentidir. Aortik ark dallarının proksimal aterosklerotik lezyonlarında üst ekstremite iskemisi hastaların %30'unda görülür ve bunların 1/10'u kritiktir [Beloyartsev D.F., 1999]. IA Belichenko'ya (1966) göre, iskemi

Bu hasar şekli ile üst ekstremite% 42'dir. Aterosklerotik plak arterin lümenini daraltır veya tıkar, çoğu durumda vertebral arter yoluyla beyne giden kan akımının çalınması, bazen elin iskemisini telafi eder.

Çeşitli yazarlara göre, tromboanjiitis obliterans'ta üst ekstremite arterlerindeki inflamatuar değişikliklerin sıklığı %50 ila 80 arasında değişmektedir ve vakaların %75'inde hem alt hem de üst ekstremite arterleri etkilenir.

Etiyoloji ve patogenez tromboanjiitis obliterans (OT) tam olarak aydınlatılamamıştır. Genetik yatkınlık, alerjik ve otoimmün teoriler ve diğerleri gibi tromboanjiitis obliterans oluşumuna dair birçok teori vardır. Bu teorilerin her birinin var olma hakkı vardır.

OT'nin ana nedenlerinden birinin otoimmün teori olduğu düşünülmektedir. Bu durumda, değiştirilmiş endotel hücreleri tarafından vasküler duvarda hasar gözlenir, bu da sırayla T- ve B-lenfositlerin aktivasyonuna, dolaşımdaki bağışıklık komplekslerinin oluşumuna ve biyolojik olarak aktif aminlere yol açar.

Bazı yazarlar OT'nin etyopatogenezinde genetik bir yatkınlık olduğunu düşünmektedir. HLA sisteminin genleri esas olarak bağışıklık tepkisinin düzenlenmesi ile ilişkilidir, ancak provoke edici faktörler olmadan hastalığın uygulanması her zaman mümkün değildir. dış ortam. Tütün bileşenlerine karşı alerji, bu hastalığı başlatan ana faktörlerden biri olarak kabul edilir. Sigara içmek veya tütün çiğnemekle kesin bir ilişki vardır ve birçok yazara göre OT'li tüm hastalar

ağır sigara içenler. Ancak tütünün etkisinin vazoaktif mi yoksa immünolojik mi olduğu henüz netlik kazanmamıştır. AT son zamanlarÜst uzuvları içeren OT'nin gelişimi üzerindeki esrar ve kokainin etkisine dair veriler ortaya çıktı. Kadınlar arasında OT prevalansındaki artışa yönelik son eğilim, aralarında sigara içenlerin sayısındaki artışla ilişkilidir ve onlarda klinik belirtilerin tezahürü genellikle el hasarı ile birleştirilir.

Olası etiyolojik nedenler arasında mantar ve riketsiya enfeksiyonlarının katılımı - Rickettsia mooseri, Rickettsia burnetii tartışılmaktadır.

Üst ekstremite iskemisinin patogenezi sistemik hastalıklar arterlerin duvarlarında ve tromboanjiitis obliterans - ve damarlarda (% 25-40) inflamatuar değişikliklere indirgenmiştir.

Tromboanjiitis obliterans'ta üst ekstremite arterlerinin yenilgisi, arterlerde, ağırlıklı olarak orta ve küçük çaplı inflamatuar değişiklikler ile karakterizedir. Lezyonun en sık görülen distal formu önkol arterleri, palmar arkuslar ve dijital arterlerdir [Sultanov D.D., 1996; Machleder H.I., 1988; Fronek A., 1990]. Adventisya ve intimanın mukoid şişmesini ortaya çıkarırlar, bu da kan akışının bozulmasına ve iskeminin ortaya çıkmasına neden olur. Ancak bu hastalıkta üst ekstremite arterlerinin proksimal kısımlarına da zarar verilmesi mümkündür. Literatürde subklavian ve subklavyanın izole stenozu ile ilgili izole raporlar mevcuttur. aksiller arterler.

Tromboanjiitis obliterans genç ve orta yaşlı erkeklerde daha sık görülür. ortalama yaş 30 yılı geçmez) ve son zamanlarda artma eğilimi olmuştur.

kadınlar arasında morbidite ve genellikle hastalık etkilenen uzuv amputasyonu ile sona erer.

Üst ekstremite iskemisinin başlangıcından önce genellikle alt ekstremite iskemisi veya göç eden tromboflebit gelir. birincil lezyonlar eller. OT'de üst ekstremite iskemisinin klinik belirtileri, parmak uçlarında veya elde çalışırken uyuşma veya hassasiyetle başlar. Raynaud fenomeni, OT'li hastaların %44'ünde gözlenir.

Üst ekstremite iskemisinin klinik belirtileri çeşitlidir: uyuşma ve paresteziden ülseratif nekrotik değişikliklere kadar. Kronik üst ekstremite iskemisinin birkaç sınıflandırması vardır. AV Pokrovsky (1978), üst ekstremitelerin 4 derecelik kronik iskemisini tanımlar:

Ben derece - uyuşukluk, parestezi;

II derece - hareket sırasında ağrı;

III derece- dinlenme ağrıları;

IV derece - trofik bozukluklar.

AT Uluslararası sınıflandırmaüst ekstremite iskemisi, son iki derece kritik iskemi kavramında birleştirilir.

Ekstremite iskemisinin şiddeti, vasküler hasarın seviyesine ve ayrıca teminatların gelişme derecesine bağlıdır. Tıkanma seviyesi ne kadar yüksekse, iskemi o kadar belirgindir. Bu kuralın bir istisnası, distal uzuvları etkileyen hastalıklar olabilir (el, OT'li parmaklar, sistemik skleroderma, periarteritis nodosa).

Göçmen tromboflebit, OT'nin patognomonik belirtilerinden biridir ve çeşitli yazarlara göre hastaların %25-45'inde görülür. Vakaların 1/3'ünde migrasyon yapan tromboflebit patolojik ile birleştirilir.

üst ekstremite arterleri. OT'de üst ekstremite iskemisinin ilk klinik belirtileri, parmaklarda veya elde çalışırken uyuşukluk veya hassasiyet ile karakterizedir. Hastalık ilerledikçe, kural olarak, özellikle tırnak yatağının yakınında ve tırnakların altında, distal falanksların nekrozu ve yoğun ağrı ile birlikte trofik değişiklikler ortaya çıkar. Ağrı esas olarak lezyonun distal formunda ortaya çıkar ve sinir uçlarının iltihaplanmaya karışmasından kaynaklanır. Trofik bozukluklar genellikle küçük yaralanmalardan sonra ortaya çıkar. Ülser ve nekroz çevresinde, parmakların hiperemi ve şişmesi not edilir, genellikle ikincil bir enfeksiyon katılır. J. Nielubowicz'e (1980) göre, cerrahi hastanelere ilk giren hastaların% 15'inde üst ekstremitelerde amputasyonlar yapılır, ancak bunları hastalığın aktif döneminde yapmak yaranın uzun süre iyileşmemesi ile doludur, bu genellikle daha fazlası için yeniden ampütasyona yol açar yüksek seviye. Bu bağlamda, herhangi bir cerrahi prosedürden önce, sitostatik ve hormonal ilaçlarla nabız tedavisi de dahil olmak üzere, iltihaplanma aktivitesini belirlemek ve anti-inflamatuar tedaviyi reçete etmek gerekir.

OT'de üst ekstremite iskemi tanısı.Üst ekstremitelerin iskemi derecesinin değerlendirilmesi büyük ölçüde klinik tablo tarafından belirlenir. Bazen doğru tanı, tıbbi öykünün ve fizik muayenenin (arterlerin palpasyonu ve oskültasyonu) kapsamlı bir analizinin sonuçlarına bağlıdır.

Fizik muayene mutlaka her iki üst ekstremitenin dış muayenesini, palpasyonunu ve oskültasyonunu ve her iki taraftan kan basıncının ölçülmesini içermelidir. Kollar arasındaki basınç gradyanı 15 mmHg'yi geçmemelidir. 500'ü inceleyen V.K. Bumeister (1955) sağlıklı insanlar, meydana çıkarmak

her iki elde de aynı tansiyon %37, fark 5 mm Hg. - %42'de 10 mm Hg'lik bir fark. - %14 ve 15 mm Hg'de. - incelenenlerin% 7'sinde.

Nabız, ekstremitenin dört noktasında belirlenir - koltuk altı, dirsek ve radyal ve ulnar arterlerin yüzeye en yakın olduğu distal önkolda. Kol geriye doğru abdüksiyondayken yapılan bir test sırasında radyal arterdeki nabzı belirlemek de zorunludur. Pozitif bir test, nörovasküler sendromların özelliğidir.

Klinik bir çalışmada zorunlu olan, supra- ve subklavyen alanlar, deneysel olarak kanıtlanmış ve klinik olarak doğrulanmış olsa da, damar enine kesit alanının %60'ı kadar daraldığında gürültü meydana gelir. Gürültünün olmaması arter tıkanıklığını dışlamaz.

Supraklaviküler ve subklavyen bölgelerin palpasyonu, subklavyen arterin sıkışmasına neden olabilecek patolojik oluşumları ortaya çıkarabilir.

Enstrümantal teşhis yöntemleri.Üst ekstremite arterlerinin klinik hastalık belirtilerinin benzerliği genellikle tanı hatalarının nedenidir ve çift yönlü tarama, kapilleroskopi, lazer akış ölçümü, pletismografi, anjiyografi ve laboratuvar araştırma yöntemleri dahil olmak üzere bir dizi enstrümantal yöntemin kullanılmasını gerektirir.

Ekstremite iskemi derecesinin değerlendirilmesinde önemli bir rol, elin transkutanöz oksijen geriliminin belirlenmesi ile oynanır (ТсР0 2). TsP0 2'nin normal göstergeleri - 50-55 mm Hg'nin üzerinde, TsP0 2 40-45 mm Hg içinde. telafi edilmiş olarak kabul edilir ve elin TcP0 2'sinde 25 mm Hg'nin altında bir azalma. kritik iskeminin karakteristiği.

Son zamanlarda lezyonların tanısında giderek artan bir rol

sadece alt değil, aynı zamanda üst ekstremite arterleri de dubleks taramaya (DS) atanır ve önkol arterlerinin DS'si de dahil olmak üzere ekstremite arterlerinin distal kısımlarının çalışmasında veriler ortaya çıkmıştır. , parmaklar ve hatta OT'deki tırnak yatağı [Kuntsevich G.I., 2002], burada tanı kriteri OT'de arterlerin duvarlarının kalınlaşması, intima-media kompleksinin (IMC) boyutunda 0,5 mm'den fazla, palmar ark ve dijital arterlerde - sırasıyla 0,4 ve 0,3 mm'den fazla bir artıştı. damar duvarının ekojenitesinde artış. Vasküler duvarın uzun süreli kalınlaşması, ana değiştirilmiş kan akımı tipinin kaydı ile hemodinamik olarak önemli stenozun varlığını gösterir.

OT oyunlarının tanısında geniş alan kapilleroskopi yöntemi önemli rol, özellikle üst ekstremitelerin kritik iskemisinde, papiller pleksusta bir artış ve kılcal damarların seyrinin ihlali [Kalinin A.A., 2002] ile birlikte çaplarında ve sayısında bir azalma olduğunda.

Gerekirse daha fazlası doğru teşhis anjiyografi yapın. Seldinger tekniği kullanılarak üst ekstremitenin seçici anjiyografisi tercih edilir. Üst ekstremite arteriyografisi ile, enjeksiyon sırasında arterlerin olası spazmı nedeniyle palmar ve dijital arterleri görüntülemek zordur. kontrast madde. Bu durum şundan ayırt edilmelidir: arter tıkanıklığı hem büyük hem de küçük arterler. Bu nedenle, bir kontrast madde verilmeden önce, arter yatağına bir antispazmodik (örneğin papaverin) enjekte edilir.

Laboratuvar teşhisi vücuttaki iltihaplanma sürecinin aktivitesi hakkında bir fikir verir. Gerçek OT etkinliğinin göstergeleri verilerdir hümoral bağışıklık- dolaşımdaki bağışıklık kompleksleri, immünoglobulinler

ny M ve G. Hastaların %60'ından fazlasında kandaki C-reaktif protein içeriği artar. da bir artış görülmektedir. aktif dönem iltihap. ESR hızlanması ve lökositoz her zaman mümkün değildir. Enflamatuar sürecin aktivitesi, antienflamatuar tedavinin doğrudan bir göstergesidir.

Ayırıcı tanı. OT'de üst ekstremite iskemisinin ayırıcı tanısı, sistemik vaskülit (sistemik skleroderma, periarteritis nodosa), Raynaud hastalığı ve sendromu, aterosklerozda subklavyen arterin tıkanması ile ilişkili üst ekstremite iskemisi ve nonspesifik aortoarteritte ve ayrıca el iskemisi ile yapılmalıdır. nörovasküler hastalıklar.sendromlar.

Sistemik skleroderma (SS), kan damarlarının, ellerin derisinin ve üst vücudun ilerleyici fibrozu ve ayrıca iskelet kasları ve iç organların fibrozu ile karakterizedir. Hastalığın patogenezinde önemli bir bağlantı, endotelin proliferasyonu ve yıkımı, duvarın kalınlaşması ve mikrodolaşım yatağının damarlarının lümeninin daralması, vazospazm, oluşturulmuş elementlerin toplanması, staz ve deformasyon ile mikro dolaşımın ihlalidir. kılcal ağdan. Bu değişiklikler parmak uçlarında yumuşak doku nekrozuna yol açar. skleroderma ile cilt değişiklikleri parmaklarda genellikle diğer hastalıklardaki değişikliklere benzer. Raynaud fenomeni, yaygın SJS'li hastaların %85'inde gözlenir. Çoğu önemli işaret skleroderma cilt atrofisidir ve deri altı dokuözellikle parmaklar (sklero-daktili olarak adlandırılır), yüz ve üst yarı gövde ve daha az ölçüde alt ekstremiteler. Hastalık genellikle yaşamın 3. veya 4. dekatında başlar. Aynı zamanda tabii

solgun ("ölü") ve ardından siyanotik hale gelirler. Sklerodaktili parmak uçlarının ülserasyonuna, tırnak falanjlarının osteolizine yol açar. Sklerodermadaki dış değişikliklerle eş zamanlı olarak, iç organlar(pulmoner fibroz, özofagus atrofisi, gastrik atoni, olası perikardit).

Raynaud hastalığında, soğuk veya duygusal bir uyarana yanıt olarak parmak damarlarında spazm vardır. Kural olarak, vasküler atakların lokalizasyonu simetriktir ve parmak uçlarının derisinde olası kangren vardır. Genellikle Raynaud hastalığına, etkilenen uzuvun distal kısımlarında artan terleme eşlik eder.

Ergot içeren ilaçlar alırken büyük çaplı arterlerin (subklavian arterler) spazmının mümkün olması son derece nadirdir. Modern uygulamada, migren veya uterus kanamasının tedavisinde ergot kullanılır.

Periarteritis nodosa, duvarları fibrinoid nekroza maruz kalan arter ve ven lezyonları ve üç tabakanın tümünü içeren inflamatuar değişikliklerle karakterizedir. AT son yıllar HBs antijeninin etkilenen damarların duvarında immünoglobulinler ve tamamlayıcı ile kombinasyon halinde fiksasyonu bulundu.

Nörovasküler sendromlarda el iskemisi genellikle Raynaud sendromu ile kendini gösterir. Nörovasküler demetin sıkışması için önemli bir tanı kriteri, kolun arkadan kaçırıldığı bir testtir. Bu durumda radyal arterdeki nabzın kaybolması gözlenir.

Büyük bir hasta grubunda, üst ekstremitelerde iskemiye yol açabilen sözde mesleki damar hastalıkları vardır. Arteriyel ve venöz yaralanmalar hem günlük yaşamda hem de üst ekstremitelerde aşırı fiziksel eforla ortaya çıkabilir. Yani örneğin uzun

titreşimin eldeki etkisi (pnömatik vurmalı çalgılar, testereler vb.) vazospazm nedeniyle beyaz parmak sendromuna yol açabilir. eğer başlangıç ​​dönemi hastalarda hassasiyet, parestezi ihlali vardır, daha sonraki aşamalarda Raynaud sendromunun belirtileri baskındır ve parmak uçlarının tekrarlanan vazospazmı nedeniyle bu değişiklikler sklerodermadaki değişikliklere benzer. Aynı zamanda rezorpsiyon kemik yapıları distal falankslarda veya bunların sekonder hipervaskülarizasyonunda.

Dokularda yüksek elektrik voltajına (1000 V'tan fazla) maruz kalmak yaygın doku hasarına yol açar, ancak mevcut giriş noktası ile mevcut çıkış noktası arasındaki herhangi bir alanda doku nekrozu veya arteriyel tromboz mümkündür.

Sporcularda, elin iskemisi, bir yaralanmadan sonra veya elin keskin ve güçlü bir şekilde kaçırılmasının bir sonucu olarak gözlemlenebilir - sözde kelebek vuruşu (yüzücüler, beyzbol oyuncuları, vb.).

Tedavi. Tüm hastalarda tedavi, etyopatogenetik faktörler ve inflamasyon aktivitesinin paralel olarak belirlenmesi ve ayrıca sigaranın tamamen bırakılması dikkate alınarak konservatif önlemlerle başlar.

Tıbbi tedavi kronik iskeminin derecesine bağlı olarak reçete edilmesi tavsiye edilir. Üst ekstremite iskemi derecesinde, mikro dolaşımı iyileştiren ilaçlar (trental, agapurin, prodektin), vazodilatörler (midokalm, bupatol), miyolitikler (no-shpa, papaverin), B grubu vitaminleri (B 1) tercih edilir. , B6, B12). Fizyoterapötik prosedürleri kullanmak mümkündür - hidrojen sülfür, radon, narzan banyoları, fizyoterapi egzersizleri. Üst ekstremitelerde II derece iskemi olması durumunda, konservatif tedavi. Yukarıdaki terapötik önlemler için tavsiye edilir

ancak 10-15 gün boyunca günde 10 ml'lik bir trental çözeltisi ile 400 ml'lik bir reopoliglusin çözeltisinin intravenöz infüzyonunu ekleyin. Standart antiplatelet tedaviye ek olarak, üst ekstremitelerin kritik derecede iskemisi ile, iltihaplanma aktivitesi her zaman belirlenir.

Hümoral bağışıklıkta bir artış (CIC, immünoglobulinler M ve G), C-reaktif protein, anti-enflamatuar nabız tedavisinin (sitostatikler ve hormonal ilaçlar) kullanılmasını gerektiren iltihaplanma aktivitesini gösterir.

Antikoagülasyon tedavisi (aspirin - 10 mg/gün, direkt ve indirekt antikoagülanlar) koagülogram parametrelerindeki değişikliklere göre yapılır.

Laboratuvar parametrelerine bağlı olarak nabız tedavisi ile kombinasyon halinde 20-30 gün boyunca 60 mcg / gün dozunda intravenöz prostaglandin E1 (vazaprostan) infüzyonlarının atanmasıyla kritik iskeminin hafifletilmesi mümkündür. Trofik ülserler için kullanılması tavsiye edilir yerel tedavi tercih vermek sulu çözelti iyot (iyodopiron). Argosulfan kreminin etkinliğine dair raporlar var.

Vazospastik durumlar çoğunlukla blokerlerle tedavi edilir. kalsiyum kanalları- nifedipin, ancak bu sigara içenler ve soğuğa duyarlı olanlar için geçerli değildir. Konservatif tedavi yöntemleri arasında, intra-arteriyel reserpin uygulaması, prostaglandin infüzyonları ve plazmaferez kullanılabilir.

Konservatif tedavinin etkisizliği ve üst ekstremite kaybı tehdidi ile cerrahi müdahaleler yapılır. Kronik arter tıkanıklığında cerrahi endikasyonlar ekstremite disfonksiyonu, hareket ve dinlenme ağrısı, trofik bozukluklar ve akut iskemidir.

Anjiyografi ve dupleks tarama verileri belirlenir

cerrahi tedavi taktiklerinde bölünme.

Proksimal lezyonlar için subklavyen arterler daha sık, el iskemisi değil, çalma sendromu gözlenir, bu nedenle, tüm operasyonlar öncelikle serebral iskemiyi ortadan kaldırmayı amaçlar ve el iskemisi ikincil niteliktedir. Bu operasyonlar intra ve ekstratorasik olarak ikiye ayrılabilir (bkz. Bölüm 5).

Uzun süreli olmayan oklüzyonlarla brakiyal arter veya önkol arterleri, standart şant operasyonları yapmak mümkündür. Şant olarak, inflamasyon belirtileri göstermiyorsa otovein tercih edilir. Aksi takdirde sentetik protezler kullanılır.

Ne yazık ki, OT'de standart baypas cerrahisinin uzun vadeli sonuçları arzulanan çok şey bırakıyor. Bu öncelikle çıkış yolunun kötü durumundan ve anastomoz bölgesinde darlığa yol açan inflamatuar sürecin nüksetmesinden kaynaklanmaktadır. Ameliyat öncesi ve gerekirse ameliyat sonrası immünosupresif tedavinin, cerrahi tedavinin sonuçlarını iyileştirmede küçük bir önemi yoktur.

Önkol ve el arterlerinin lezyonlarının cerrahi tedavisi tartışmalıdır, çünkü distal yatağın yokluğu veya zayıflığı standart rekonstrüktif operasyonların kullanımını sınırlamaktadır.

Geçen yüzyılın 50'li yıllarında, üst ekstremite arterlerine distal hasar formları ile, konservatif ve palyatif cerrahi yöntemler ön plana çıktıysa, o zaman şu anda, uzuvları kurtarmak için distal hasar formları ile, standart olmayan tedavi yöntemlerini gerçekleştirmek mümkündür - ele venöz kan akışının arteriyelizasyonu [Pokrovsky A.V., Dan V.N., 1989], büyük omentumun nakli, osteotre-

önkol kemiklerinin panasyonu. İkinci yöntem sadece II derece iskemide etkilidir.

Elin venöz kan akışının arteriyelizasyonu tekniği, tıkanıklık bölgesinin proksimalindeki değişmemiş arter alanı ile yüzeysel veya derin arasında bir arteriyovenöz fistül yerleştirilmesine indirgenir. venöz sistem fırçalar.

Üst ekstremite iskemisinin tedavisinde torasik sempatektomiye (son zamanlarda endoskopik) önemli bir rol verilmiştir. Pozitif bir reaktif hiperemi testi, 2 veya 3 üst torasik ganglionların çıkarıldığı torasik sempatektominin bir göstergesidir. Bazı verilere göre, OT'de sempatektominin etkinliği oldukça yüksektir: kullanımı azalır ağrı sendromu ve ampütasyon yüzdesini azaltır [Betkovsky BG, 1972; Alukhanyan Ö.A., 1998; Ishibashi H., 1995].

Sistemik hastalıklarda, bazı durumlarda periarteriyel veya servikal sempatektomi etkili olsa da, konservatif tedavi yöntemleri tercih edilir. R.Gomis, OT'de, Raynaud sendromunda ve hatta periarteritis nodosada periarteriyel sempatektominin etkinliğini rapor ediyor.

Skleroderma tezahürünün hafife alınmasıyla ilişkili teşhis hataları genellikle yanlış tedavi taktiklerine yol açar. Örneğin, bir skleroderma belirtisi olan Raynaud sendromu ve skalenus sendromunun varlığı ile, operasyon alanındaki sikatrisyel sürecin şiddetlenmesi nedeniyle skalerotomi yapılması kabul edilemez ve bu da kaçınılmaz olarak bir yaralanmaya yol açacaktır. Raynaud sendromunun şiddetinde artış. Bu tür hastalar, uzmanlaşmış romatolojik bölümlerde konservatif tedavi gerektirir.

Kombinasyon gerekli konservatif yöntemler ile tedavi cerrahi müdahaleler. Örneğin, ilk etapta OT ile

nabız tedavisi yardımıyla iltihaplanma aktivitesini ortadan kaldırmak ve ardından cerrahi müdahale yapmak gerekir.

Tahmin etmek. saat doğru yaklaşım Bu hasta kategorisinin tedavisi için prognoz olumludur. Tedavinin etkinliği için ana koşullar, iltihaplanmanın zamanında önlenmesi ve sigaranın tamamen bırakılmasıdır.

Edebiyat

Alukhanyan O.A. Vasküler hastalık tedavisinde video yardımlı torakoskopik üst torasik sempatektomi kullanmanın ilk deneyimi / "/ 3. Uluslararası Kuzey Ülkeleri ve Bölgeleri Kongresi. - 1998.

Baranov A.A., Shilkina N.P., Nasonov E.L. ile immünoglobulin E'nin hiper üretimi yok eden hastalıklar periferik arterler//Klin. tıp-1991.-T.69,

4.-S.45-48.

Beloyartsev D.F. Aterosklerozda arkus aort dallarının proksimal lezyonlarının cerrahi tedavisinin sonuçları: Tez özeti. dis. ... Tıp Bilimleri Doktoru - M., 1999. Kalinin A.A. Tromboanjiitis obliteranslı hastalarda üst ekstremite arterlerinin tıkayıcı lezyonlarının tanı ve tedavisi: Tez Özeti. dis. Tıp Bilimleri Adayı - M., 2002.-24 s.

Kuntsevich G.I., Shutikhina I.V., Ter-Khachaturova I.E., Kalinin A.A. Tırnak yatağı damarlarının incelenmesi çift ​​yönlü tarama pratik olarak sağlıklı bireylerden oluşan bir grupta // Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı RMAPE Ultrasonik Teşhis Departmanının 10. yıldönümüne adanmış ultrason teşhisi konulu konferansın bildirileri // Ultrasonik Teşhis.-2002.-No. 2.-S.286.

Petrovsky B.V., Belichenko I.A., Krylov V.S. Aort arkının dallarının cerrahisi.-M.: Tıp, 1970.

Pokrovsky A.V., Dan V.N., Chupin A.V., Kalinin A.A. Tromboanjiitis obliterans//Tez'li hastalarda kritik üst ekstremite iskemisinin kombine tedavisi. ilmi konf.-M., 2001. Sultanov D.D., Khodzhimuradov G.M., Rakhimov A.B.Üst ekstremite arterlerinin periferik tıkanıklığının cerrahi tedavisi//Torasik ve kardiyovasküler cerrahi. - 1996.-s.319.

Chupin A.V. Tromboanjiitis obliteranslı hastalarda kritik alt ekstremite iskemisinin tanı ve tedavisi: Tez özeti. dis. ... Dr. med. Nauk.-M., 1999. Yarygin N.E., Romanov V.A., Lileeva M.A. Klinik morfolojik özellikler tromboanjiitis obliterans//Gerçek-

hastaların teşhis, tedavi ve profilaktik tıbbi muayenesi ile ilgili sorular romatizmal hastalıklar: Bilimsel makalelerin toplanması Yaroslavl Devlet Tıp Enstitüsü. - 1988.-S.111-114. Airbajinai W. Buerger hastalığında HLA sınıf II DNA tiplemesi//Int.J.Cardiol. - 1997. - Cilt 54. - Ek - S. 197. Ala-Kulju K, Virkkula L.Üst ekstremiteleri etkileyen Buerger hastalığının tedavisi için omental pedikül kullanımı // Vasa - 1990. - Cilt 19, N 4. - S.330 - 333.

Bergau J.J., Conn J., Trippel O.H. Elin Senere iskemisi//Ann.surg. - 1972.- Cilt 73. - S.301.

Bergquist D., Ericsson B.F., Konrad P., Bergentz S.S.Üst ekstremite arter cerrahisi//World J.Surg. - 1983. - Cilt 7, N 6. -S.786-791.

Femandes Miranda C ve ark. Tromboanjiitis obliterans (Buerger hastalığı) 41 vakanın incelenmesi (commenty/Med.clin.Barc. - 1993 .- Cilt 25, N 9.-P.321-326.

Gordon R, Garret H.Üst ekstremite arterlerinin ateromatöz ve anevrizmal hastalığı//Vasküler Cerrahi/Ed.R.Rutherford. - Philadelphia, 1984. - S.688-692. Ishibashi H., Hayakawa N., Yamamoto H. et al. Buerger hastalığı için Nimura Torakoskop sempatektomi: Dört hastanın başarılı tedavisi hakkında bir rapor Cerrahi Departmanı, Tokai Hastanesi, Nagoya, Japonya KAYNAK: Surg Today, 1995. - Cilt 25(2). -S.180- 183. İzumi Y. et al. Buerger hastalığında arteriyel rekonstrüksiyon sonuçları //Nippon-Geca-Gakkai-Zasshi - 1993. - Cilt 94, N 7. - S.751-754. Machleder H.L.Üst ekstremitenin vazo-tıkayıcı bozuklukları // Durg'da Curr.problems. - 1988. - Cilt 25(l). - P.l-67. Mills J.L., Friedman E.I., Porter J.M. Küçük arter hastalığının neden olduğu üst ekstremite kemisi//Amer.J.Surg. - 1987. - Cilt 206, N 4. -S.521-528.

Nielubowicz J., Rosnovski A., Pruszynski B. et al. Buerger hastalığının doğal seyri//J.Cardio-vasc.Surg. - Cilt 21. - S.529-540. | | | | | 24 | | | | | | | | | |

OAN, genellikle acil cerrahi müdahale gerektiren acil bir patolojidir. nadir durumlar, konservatif tedavi. Alt ekstremitelerin arteriyel yetmezliğiçağrılabilir farklı sebepler ve her durumda akut eşlik eden iskemik sendrom bu da insan hayatını tehdit ediyor.

Arteriyel yetmezlik nedenleri

OAN tanısında üç ana terim ayırt edilmelidir:

Emboli, kan akışıyla birlikte taşınan bir trombüs parçası tarafından bir arterin lümeninin tıkanması durumudur (bu durumda, bir trombüs emboli olarak adlandırılır).
Akut tromboz, damar duvarının patolojisi sonucu oluşan ve damarın lümenini kapatan bir trombüs gelişimi ile karakterize bir durumdur.
Spazm, arter lümeninin iç veya dış etkenler sonucu sıkışması ile karakterize bir durumdur. Genellikle, verilen durum kaslı veya karışık tipteki arterlerin karakteristiği.

Alt ekstremite arterlerinin tıkanma tanısının fotoğrafı

Çoğu klinik vakalar, etiyolojik faktör emboli gelişimi, aşağıdakileri içeren bir kalp patolojisidir. Farklı çeşit kardiyopati, miyokard enfarktüsü, romatizmal süreçlerin bir sonucu olarak kalpteki değişiklikler. Kalp patolojisinin türünden bağımsız olarak, emboli oluşumunda ihlallerin büyük önem taşıdığı gerçeğini unutmayın. kalp atış hızı. Emboliden farklı olarak, trombozun ana nedeni arter duvarındaki aterosklerotik bir değişikliktir. Spazmın nedeni, yukarıda belirtildiği gibi, etkidir. harici faktör(travma, şok, hipotermi). Daha az sıklıkta - iç faktör(çevreleyen dokuların iltihabı).

Ekstremite arterlerinin arteriyel yetmezliğinin teşhisi

Durum teşhisinde akut tıkanıklık arterler 5 ana semptomu ayırt eder:

1. Uzuvlarda ağrı. Kural olarak, hastanın kendisinin not ettiği ilk semptom.
2. Duyarlılık ihlali. Hasta, sanki bacağına hizmet etmiş gibi bir "sürünme" hissine dikkat çekiyor. Daha fazlası zor durumlar Duyusal bozukluk, hasta uzvunu hissetmediğinde anestezi durumuna ifade edilebilir.
3. Değiştirmek deri. Hafif solgunluktan şiddetli siyanoza kadar.
4. Arterin lezyon seviyesinin altında nabzının olmaması. Genellikle, bu semptom OAN gelişiminin teşhisinde ana olanıdır.
5. Etkilenen uzuvda azalan sıcaklık.

Hasta sorgulanırken yukarıdaki semptomların süresine ve seyrinin niteliğine dikkat edilmelidir. Dikkatli bir öykü tanı koymada yardımcı olabilir ve başarılı tedavi alt ekstremite iskemisi. Emboli, hastalığın ani başlangıcı ile karakterizedir. hızlı gelişim arteriyel yetmezlik resimleri. Tromboz durumunda, hastalığın gelişimi, kural olarak, daha az belirgin bir ciddiyete sahiptir.

Savelyev'e göre alt ekstremite tıkanıklığı sınıflandırmaları

Alt ekstremite arterlerinin akut trombozu tanısında, bir hastayla görüşürken, daha önce hızlı bacak yorgunluğu, ağrı yaşadığını not edebilir. baldır kasları eforla, ekstremitelerde uyuşukluk hissi. Bu semptomlar, alt ekstremite damarlarının kronik arteriyel yetmezliğinin karakteristiğidir ve arterlerin aterosklerotik lezyonlarını gösterir.

Fizik muayene ve anamnez almanın yanı sıra tanıda önemli bir rol enstrümantal yöntemler teşhis. Ana teşhis yöntemi ultrason dopplerografi. Yürütmesine izin verir ayırıcı tanı OAN'ın nedenleri, lezyonun lokalizasyonunu netleştirin, arter duvarının lezyonunun doğasını değerlendirin, taktikleri belirleyin ileri tedavi hasta.

Faydalı makale:

Vasküler yataktaki hasarı teşhis etmenin başka bir yöntemi de anjiyografidir. onur Bu method“invazivliği”dir, radyoopak preparatların kullanımına duyulan ihtiyaçtır ve kullanımı hastanın bir miktar hazırlanmasını gerektirir. Bu nedenle uygulama ultrason teşhisi akut arteriyel yetmezlikte daha çok tercih edilir.

Savelyev'e göre alt ekstremitelerin akut iskemisinin sınıflandırılması

Tanıdan sonra önemli bir görev, alt ekstremitelerin iskemi derecesini belirlemektir. AT şu an V.S. tarafından oluşturulan sınıflandırma Saveliev. Alt ekstremitelerin akut arteriyel yetmezliğinin tedavisinde cerrahi müdahale taktiklerine karar verirken sınıflandırma bilgisi hayati önem taşımaktadır. Ayrıca, kan akışı bozukluğunun derecesini bilen doktor, ameliyatın aciliyeti ve ek preoperatif hazırlık olasılığı hakkında fikir sahibi olur.

Alt ekstremitelerin akut arteriyel yetmezliği tanısında Rutherford sınıflandırması

Yani, 3 derece akut iskemi vardır:

1 inci. - uzuvda ağrı, uyuşukluk, soğukluk, parestezi hissi;

2a sanat. - aktif hareketlerin bozukluğu;

2b sanat. - aktif hareketler eksik;

2v Sanat. - ekstremitenin subfasyal ödemi;

3a sanat. - kısmi kas kontraktürü;

3b st. - tam kas kontraktürü;

İlk iki iskemi derecesinde (1 ve 2A), doktor gecikme fırsatını elinde tutar. cerrahi müdahale Ek muayene veya hastanın ameliyata ek olarak hazırlanması amacıyla 24 saate kadar. Daha şiddetli bir iskemi derecesinde, operatif bir yararın uygulanması öne çıkar ve operasyonda bir gecikme ancak 2B iskemi derecesi ile (2 saat boyunca) mümkündür.

Emboli veya akut tromboz gelişiminde akut arteriyel yetmezlik için ana tedavinin ana tedavi olduğunu hatırlamak önemlidir. cerrahi iyileşme ana kan akışı. Operasyonun hacmi, müdahaleyi gerçekleştirme taktikleri, anestezi yöntemi cerrah tarafından her hasta için ayrı ayrı belirlenir. Açık cerrahi tedavi olarak mümkündür: embolektomi, tipik bir girişten trombektomi, baypas cerrahisi ve gerekli aletler mevcutsa X-ışını endovasküler tedavi yöntemi.

Alt ekstremitelerin akut arteriyel yetmezliğinin konservatif tedavisi, zamanında antikoagülan, antiplatelet ve antispazmodik tedavi ile mümkündür, iyi bir varlığın varlığı. yan kan akışı. Bu durumda, trombüsün “çözülmesi” (lizis) veya teminatlar nedeniyle kan akışının telafisi mümkündür.

1 yemek kaşığı. - İskeminin 2. aşaması, kan akışının restorasyonu mümkündür. Daha şiddetli bir biçimde, tek operatif fayda uzvun amputasyonudur. Vasküler açıklığı geri kazanmanın teknik olasılığına rağmen, uzuv iskemisinin neden olduğu çürüme ürünleri, ana kan dolaşımına girerlerse, sonuçları kaybından çok daha kötü olan komplikasyonlara (örneğin, akut böbrek yetmezliğinin gelişmesi) neden olabilir. uzuv kendisi. şans ölümcül sonuç bu durumda katlanarak artar.

Tedavi sırasında alt ekstremite iskemi fotoğrafı

Akut arteriyel yetmezlik uzuvlar inme veya miyokard enfarktüsü kadar yaygın bir patoloji değildir. Bununla birlikte, semptomlar ve taktikler hakkında bilgi tedavi Bu hastalık için önemlidir sıradan insan, ve için tıbbi uzman, ikincisinin profilinden bağımsız olarak. hayat doğrudan bağlıdır fiziksel aktivite kişi.