Mitral stenoz: nedenleri, belirtileri, tedavisi. Mitral darlığın belirtileri, tedavisi ve önlenmesi

Mitral stenoz sıklığı tüm kusurların %44-68'idir, esas olarak kadınlarda gelişir. Kural olarak, uzun süreli romatizmal endokardit nedeniyle oluşur; çok nadiren doğuştandır veya septik endokarditin bir sonucu olarak ortaya çıkar. Sol atriyoventriküler açıklığın daralması, sol atriyoventriküler (mitral) kapağın yaprakçıkları kaynaştığında, bunların sızdırmazlığında ve kalınlaşmasında ve ayrıca tendon filamentleri kısaldığında ve kalınlaştığında meydana gelir. Bu değişiklikler sonucunda valf, ortasında oluklu bir delik bulunan bir huni veya diyafram şeklini alır. Stenozun kaynağında daha az önemli olan, kapak halkasının sikatrisyel-inflamatuar daralmasıdır. Etkilenen kapağın dokusundaki bir kusurun uzun süreli varlığı ile kireç birikebilir.

Hemodinamik. Mitral stenoz ile, enine kesiti 4–6 cm2'den (normal) 0,5–1 cm2'ye düştüğünde, atriyoventriküler deliğin önemli ölçüde daralması durumunda hemodinamik önemli ölçüde bozulur. Diyastol sırasında kanın sol atriyumdan sol ventriküle geçmek için zamanı yoktur ve atriyumda pulmoner damarlardan gelen kan akışıyla desteklenen bir miktar kan kalır. Sol atriyumda bir taşma ve basınçta bir artış vardır, bu başlangıçta atriyumun artan kasılması ve hipertrofisi ile telafi edilir. Bununla birlikte, sol atriyumun miyokardiyumu, mitral açıklığın belirgin daralmasını uzun süre telafi edemeyecek kadar zayıftır, bu nedenle kasılması oldukça hızlı bir şekilde azalır, atriyum daha da genişler ve içindeki basınç daha da artar. Bu, pulmoner damarlardaki basıncın artmasına, pulmoner arteriyollerin refleks spazmına ve pulmoner arterdeki basıncın artmasına neden olarak sağ ventrikülün daha fazla çalışmasını gerektirir. Zamanla sağ ventrikül hipertrofisi oluşur (Şekil 5). Mitral darlığı olan sol ventrikül az kan alır, normalden daha az iş yapar, bu nedenle boyutu biraz küçülür.

Şekil 5. İntrakardiyak hemodinami normal (a) ve sol atriyoventriküler orifis darlığı (b).

Teşhis. Pulmoner dolaşımda tıkanıklık varlığında hastalarda nefes darlığı, egzersiz sırasında çarpıntı, bazen kalpte ağrı, öksürük ve hemoptizi gelişir. Muayenede genellikle akrosiyanoz görülür; siyanotik bir belirti (faсies mitrale) ile bir allık karakteristiktir. Çocuklukta bir kusur gelişirse, genellikle fiziksel gelişimde, çocukçulukta ("mitral nanizm") bir gecikme olur.

Bazı Klinik işaretler mitral darlığı:

Pulsus farklıdır - sol atriyum sol subklavian arter tarafından sıkıştırıldığında ortaya çıkar.

Anisocoria, genişlemiş bir sol atriyum tarafından sempatik gövdenin sıkışmasının bir sonucudur.

-de kalp bölgesini incelemek sağ ventrikülün genişlemesi ve hipertrofisine bağlı olarak sıklıkla fark edilen kardiyak dürtü. Apex vuruşu güçlendirilmemiş, palpasyonda bölgesinde, diyastolik kedinin mırıltısı (presistolik titreme) tespit edilir, yani. düşük frekanslı diyastolik gürültü tanımlanır.

perküsyon sol atriyum ve sağ ventrikülün hipertrofisine bağlı olarak kardiyak donukluk bölgesinin yukarı ve sağa doğru genişlemesini bulun. Kalp mitral bir konfigürasyon kazanır.

-de kalbin oskültasyonu mitral stenozun karakteristiği olan çok karakteristik değişiklikler bulunur. Sol ventriküle çok az kan girdiğinden ve kasılması hızlı bir şekilde gerçekleştiğinden, apeksteki I tonu yüksek sesli hale gelir ve patlar. Aynı yerde ikinci tondan sonra ek bir açılış tonunu dinlemek mümkündür. kalp kapakçığı. Yüksek ton I, ton II ve mitral kapağın açılış tonu, “bıldırcın ritmi” adı verilen mitral darlığına özgü bir melodi oluşturur. Pulmoner dolaşımdaki basıncın artmasıyla birlikte, pulmoner gövde üzerinde II tonunun bir vurgusu belirir.

Mitral darlık, diyastol sırasında sol atriyumdan ventriküle kan akışı sırasında bir daralma olduğu için diyastolik bir üfürüm ile karakterizedir. Bu üfürüm, mitral kapak açma tonundan hemen sonra gelebilir, çünkü atriyum ve ventriküldeki basınç farkından dolayı diyastol başlangıcında kan akış hızı daha yüksek olacaktır; basınç eşitlendikçe gürültü azalacaktır.

Genellikle, diyastolün sonunda, sistolün kendisinden hemen önce gürültü belirir - ventriküler diyastolün sonunda atriyal sistolün başlaması nedeniyle kan akışı hızlandığında ortaya çıkan presistol öncesi üfürüm. Mitral darlıkta diyastolik üfürüm tüm diyastol boyunca duyulabilir, sistolden önce artar ve I alkışlama tonuyla doğrudan birleşir.

Nabız mitral darlıkta sağ ve sol elde farklı olabilir. Sol atriyumun belirgin hipertrofisi ile sol subklavian arter sıkıştığından, soldaki nabzın doldurulması azalır (pulsus farklıdır). Sol ventrikülün dolmasında azalma ve atım hacminde azalma ile nabız küçülür - pulsus parvus. Mitral stenoz genellikle atriyal fibrilasyon ile komplike hale gelir, bu durumlarda nabız aritmiktir.

Atardamar basıncı genellikle normal kalır, bazen biraz azalır sistolik basınç ve artmış diyastolik.

Röntgen Bu kusurun özelliği olan sol atriyumda bir artış ortaya çıkar, bu da kalbin "belinin" kaybolmasına ve mitral konfigürasyonunun ortaya çıkmasına neden olur. İlk eğik pozisyonda, sol atriyumdaki bir artış, hasta bir baryum sülfat süspansiyonu aldığında açıkça görülebilen yemek borusunun sapması ile belirlenir. . Pulmoner dolaşımdaki basınç artışı ile pulmoner arter kemerinin şişmesi ve sağ ventrikülün hipertrofisi radyolojik olarak not edilir. Bazen röntgenogramda sol atriyoventriküler kapağın kalsifikasyonu bulunur. Pulmoner dolaşım damarlarının uzun süreli hipertansiyonu ile, X-ışını muayenesi ile de tespit edilebilen pnömoskleroz gelişir.

EKG mitral stenoz ile sol atriyum ve sağ ventrikülün hipertrofisini yansıtır; özellikle I ve II standart derivasyonlarda P dalgasının boyutu ve süresi artar, kalbin elektrik ekseni sağa kayar, yüksek bir diş ortaya çıkar R sağ göğüste kurşunlar ve belirgin bir diş S sol göğüste.

ekokardiyografi mitral darlığı ile bir dizi karakteristik özellik kazanır (Şekil 6):

Şekil 6. Sol atriyoventriküler stenozda ekokardiyogram. Mitral kapak yaprakçıklarının hareketi U şeklindedir.

HS - göğüs; PSVC - sağ ventrikülün ön duvarı; RV - sağ ventrikül; IVS - interventriküler septum; LV sol ventrikül; PSMK - mitral kapağın ön broşürü; ZSLZh - sol ventrikülün arka duvarı; ZSMK - mitral kapağın arka broşürü.

1. Pik A, atriyal sistol sırasında sol atriyoventriküler kapağın yaprakçıklarının maksimum açılmasını yansıtacak şekilde keskin bir şekilde azalır veya kaybolur.

2. Kapağın ön yaprakçığının diyastolik tıkanma oranı azalır, bu da E-f aralığının eğiminde bir azalmaya yol açar.

3. Valf yaprakçıklarının hareketi değişir. Normalde kapaklar diyastol sırasında zıt yönlerde ayrışırsa (anterior yaprakçık ön duvara, posterior yaprakçık posteriora), o zaman stenoz ile hareketleri tek yönlü hale gelir, çünkü komissürlerin füzyonu nedeniyle daha büyük anterior broşür arka olanı çeker. Broşürlerin ekokardiyografi üzerindeki hareketi U şeklinde bir konfigürasyon kazanır. Ayrıca ekokardiyografi yardımıyla sol atriyumda bir artış, kapak yaprakçıklarında bir değişiklik (fibrozis, kireçlenme) tespit etmek mümkündür.

Mitral darlıkta, pulmoner dolaşımda erken dönemde durgunluk meydana gelir ve bu da zor iş sağ mide. Bu nedenle sağ ventrikülün kontraktilitesinde zayıflama ve venöz tıkanıklık mitral kapak yetmezliğinden daha erken ve daha sık olarak mitral stenoz ile sistemik dolaşımda gelişir. Sağ ventrikülün miyokardının zayıflaması ve genişlemesine bazen sağ atriyoventriküler (triküspit) kapağın göreli yetersizliğinin ortaya çıkması eşlik eder. Ayrıca pulmoner dolaşımda uzamış venöz konjesyon zamanla mitral stenoz ile vasküler skleroza ve proliferasyona yol açar. bağ dokusu akciğerlerde. Kanın küçük dairenin damarlarından hareketi için ikinci bir pulmoner bariyer oluşturulur ve bu da sağ ventrikülün çalışmasını daha da zorlaştırır.

Mitral darlık sırasında 3 dönem ayırt edilir:

Tazminat.

Pulmoner hipertansiyon, sağ ventrikül hipertrofisi.

Sağ ventrikül yetmezliği (sistemik dolaşımda durgunluk).

Mitral darlığın komplikasyonları:

Akut sol ventrikül yetmezliği (kardiyak astım, pulmoner ödem).

Kronik kardiyovasküler yetmezlik (akciğerlerde durgunluk).

Ritim bozuklukları (genellikle atriyal fibrilasyon).

tromboembolik sendrom.

Enfektif endokarditin bağlanması.

Komissurotomide protez yetmezliği veya restenoz.

3 derece MC kalsifikasyonu vardır:

Kalsiyum, kapakçıkların serbest kenarları boyunca veya ayrı düğümlerdeki komisyonlarda bulunur;

Annulus fibrosus'a geçiş olmadan yaprakçık kalsifikasyonu;

Kalsiyum kütlelerinin annulus fibrosus ve çevresindeki yapılara geçişi.

Ayırıcı tanı mitral darlığı:

Kalbin miksoma (sol atriyum veya ventrikül).

Konjenital kusur - Lutembashe sendromu (mitral kapak stenozu + ASD).

Spesifik olmayan aorto-arterit.

Tedavi

Kalp yetmezliği

S=1.0-1.5 cm2 de ağır yüklerin sınırlandırılması,<1.0 см 2 – только небольшие нагрузки.

Diüretikler - tıkanıklık için

Kardiyak glikozitler - sistolik disfonksiyon için

ACE inhibitörleri dikkatli çünkü. vazodilatörler kalp debisini azaltabilir

Kusurun cerrahi olarak düzeltilmesi

Kapak protezleri

balon valvüloplasti

Balon valvüloplasti endikasyonları (ACC/ AHA, 2006)

Orta/ağır darlığı (£1,5 cm2) ve valvotomiye uygun kapağı olan hastalar +

• Kalp yetmezliği 2-4 FC.

  Pulmoner hipertansiyon (>50 mmHg) veya yakın zamanda atriyal fibrilasyon ile asemptomatik.

  Kalp yetmezliği 3-4 FC, kapakçıkları kalsifiye ve yüksek ameliyat riski.

Valf değişimi endikasyonları

Balon valvotomi için uygun olmayan hastalar +

• Kalp yetmezliği 3-4 FC, orta veya şiddetli darlık (£1.5 cm2).

  Şiddetli darlığı (£1.0 cm2), şiddetli pulmoner hipertansiyonu (> 60 mm Hg. Art.) ve kalp yetmezliği 1-2 FC olan hastalar.

Valfin mekanik veya biyolojik veya ksenoprotez ile değiştirilmesi.

Mitral stenoz, kanın sol atriyumdan sol ventriküle akmasını önleyen mitral açıklığın daralmasıdır. En yaygın neden- romatizmal ateş. Semptomlar kalp yetmezliği ile aynıdır. Açılış tonunu ve diyastolik üfürümü objektif olarak belirleyin. Tanı fizik muayene ve ekokardiyografi ile konur. Prognoz olumludur. Mitral darlığın tıbbi tedavisi diüretikler, beta-blokerler veya kalp hızı düşürücü kalsiyum kanal blokerleri ve antikoagülanları içerir. Daha şiddetli mitral stenozun cerrahi tedavisi balon valvotomi, komissurotomi veya kapak replasmanından oluşur.

ICD-10 kodu

I05.0 Mitral stenoz

epidemiyoloji

Mitral stenoz hemen hemen her zaman akut romatizmal ateşin bir sonucudur. İnsidans önemli ölçüde değişir: gelişmiş ülkelerde 100.000 nüfusta 1-2 vaka görülürken, gelişmekte olan ülkelerde (örneğin Hindistan'da) romatizmal mitral defektler 100.000 nüfusta 100-150 vakada görülür.

mitral darlığının nedenleri

Mitral darlık neredeyse her zaman akut romatizmal ateşin (RF) sonucudur. İzole, "saf" mitral stenoz, romatizmal kalp hastalığı olan tüm hastaların %40'ında görülür; diğer durumlarda - yetersizlik ve diğer valflerde hasar ile bir kombinasyon. numaraya nadir nedenler mitral stenoz, romatizmal hastalıkları (romatoid artrit, sistemik lupus eritematozus) ve mitral halkanın kalsifikasyonunu içerir.

patogenez

Romatizmal mitral darlıklarda kapak yaprakçıklarında kalınlaşma, fibrozis ve kalsifikasyon, komissürler boyunca füzyon ve akorların sık tutulumu görülür. Normalde mitral açıklığın alanı 4-6 cm2'dir ve sol atriyum boşluğundaki basınç 5 mm Hg'yi geçmez. Sol atriyoventriküler açıklığın 2,5 cm2'ye kadar daralması ile sol atriyumdan sol ventriküle normal kan akışında bir tıkanıklık meydana gelir ve kapak basınç farkı artmaya başlar. Sonuç olarak, sol atriyum boşluğundaki basınç 20-25 mm Hg'ye yükselir. Sol atriyum ve sol ventrikül arasında ortaya çıkan basınç gradyanı, kanın daralmış açıklıktan hareketini destekler.

Stenoz ilerledikçe, kapaktan diyastolik kan akışını sürdürmek için iletici basınç gradyanı artar. Gorlin formülüne göre mitral kapağın alanı (5MK), transmitral gradyan (DM) ve mitral kan akışının (MK) değerleri ile belirlenir:

BMK - MK / 37,7 ∆DM

Mitral kalp hastalığının ana hemodinamik sonucu, pulmoner dolaşımdaki (ICC) tıkanıklıktır. Sol atriyumdaki basınçta orta derecede bir artışla (en fazla 25-30 mm Hg), ICC'de kan akışı zorlaşır. Pulmoner venlerdeki basınç artar ve kılcal damarlar yoluyla pulmoner artere iletilir, bu da venöz (veya pasif) pulmoner hipertansiyon gelişimine neden olur. Sol atriyumda 25-30 mm'den fazla basınç artışı ile. hg pulmoner kılcal damarların yırtılma riski ve alveolar pulmoner ödem gelişimi artar. Bu komplikasyonları önlemek için pulmoner arteriyollerde koruyucu bir refleks spazmı oluşur. Sonuç olarak, sağ ventrikülden hücre kılcal damarlarına giden kan akışı azalır, ancak karıncıktaki basınç pulmoner arter(arteriyel veya aktif, pulmoner hipertansiyon gelişir).

Kusurun seyrinin erken evrelerinde, pulmoner arterdeki basınç yalnızca ICC'deki kan akışının artması gerektiğinde fiziksel veya duygusal stres sırasında artar.Hastalığın geç evreleri, yüksek basınç değerleri ile karakterizedir. istirahatte bile pulmoner arter ve egzersiz sırasında daha da büyük bir artış. Pulmoner hipertansiyonun uzun süreli varlığına, ICC'nin arteriyollerinin duvarında yavaş yavaş yok olan proliferatif ve sklerotik süreçlerin gelişmesi eşlik eder. Arteriyel pulmoner hipertansiyon oluşumunun, kılcal kan akışındaki azalma nedeniyle telafi edici bir mekanizma olarak kabul edilebilmesine rağmen, akciğerlerin yayılma kapasitesi de özellikle egzersiz sırasında, yani egzersiz sırasında keskin bir şekilde düşer. hipoksemiye bağlı pulmoner hipertansiyonun ilerleme mekanizması açılır. Alveoler hipoksi, doğrudan ve dolaylı bir mekanizma yoluyla pulmoner vazokonstriksiyona neden olur. Hipoksinin doğrudan etkisi, vasküler düz kas hücrelerinin depolarizasyonu (hücre zarlarındaki potasyum kanallarının işlevindeki bir değişikliğin aracılık ettiği) ve bunların kasılması ile ilişkilidir. dolaylı mekanizma endojen mediatörlerin (lökotrienler, histamin, serotonin, anjiyotensin II ve katekolaminler gibi) damar duvarı üzerindeki etkisinden oluşur. Kronik hipoksemi, prostasiklin, prostaglandin E2 ve nitrik oksit dahil olmak üzere endojen gevşetici faktörlerin üretiminde bir azalmanın eşlik ettiği endotel disfonksiyonuna yol açar. Endotel disfonksiyonunun uzun süreli varlığı nedeniyle, pulmoner vasküler obliterasyon ve endotel hasarı meydana gelir, bu da kan pıhtılaşmasının artmasına, düz kas hücrelerinin yerinde tromboza eğilimli çoğalmasına ve gelişme ile birlikte trombotik komplikasyon riskinin artmasına neden olur. müteakip kronik post-trombotik pulmoner hipertansiyon.

Mitral stenoz da dahil olmak üzere mitral defektlerde pulmoner hipertansiyonun nedenleri şunlardır:

• basıncın sol atriyumdan pulmoner venöz sisteme pasif transferi;
• pulmoner damarlardaki artan basınca yanıt olarak pulmoner arteriyollerin spazmı;
• küçük pulmoner damarların duvarlarının şişmesi;
• endotele zarar veren pulmoner damarların obliterasyonu.

Şimdiye kadar, mitral stenozun ilerleme mekanizması belirsizliğini koruyor. Bazı yazarlar mevcut valvüliti (genellikle subklinik) ana faktör olarak kabul ederken, diğerleri kapak yapılarının türbülanslı kan akışıyla travmatizasyonuna, mitralin daralmasının altında yatan trombotik kitlelerin kapakçıklara dayatılmasına öncü rol verir. delik.

mitral stenoz belirtileri

Çoğu durumda patoloji yavaş ilerlediğinden ve hastalar farkına varmadan aktivitelerini azalttığından, mitral darlığın semptomları hastalığın ciddiyeti ile iyi bir korelasyon göstermez. Birçok hasta gebelik oluşana veya atriyal fibrilasyon gelişene kadar asemptomatiktir. İlk semptomlar genellikle kalp yetmezliği belirtileridir (eforla dispne, ortopne, paroksismal nokturnal dispne, yorgunluk). Genellikle bir romatizmal ateş atağından 15 ila 40 yıl sonra ortaya çıkarlar, ancak gelişmekte olan ülkelerde çocuklar bile semptomlar geliştirebilir. Paroksismal veya kalıcı atriyal fibrilasyon, mevcut diyastolik disfonksiyonu şiddetlendirerek, pulmoner ödem ve akut dispneye neden olur. ventriküler kasılmalar kötü kontrollü

Atriyal fibrilasyon ayrıca çarpıntı ile de ortaya çıkabilir; antikoagülan almayan hastaların %15'inde bu, ekstremite iskemisi veya inme ile birlikte sistemik emboliye neden olur.

Nadir semptomlar arasında küçük pulmoner damarların yırtılmasına bağlı hemoptizi ve pulmoner ödem (özellikle kan hacminin arttığı hamilelik sırasında); sol tekrarlayan laringeal sinirin genişlemiş sol atriyum veya pulmoner arter tarafından sıkışmasına bağlı disfoni (Ortner sendromu); akciğer semptomları arteriyel hipertansiyon ve sağ ventrikül yetmezliği.

Mitral darlığın ilk belirtileri

Mitral orifis alanı >1,5 cm2 asemptomatik olabilir, ancak iletici kan akışındaki artış veya diyastolik dolum süresindeki azalma keskin artış sol atriyumdaki basınç ve semptomların ortaya çıkışı. Dekompansasyonu tetikleyen (tetikleyen) faktörler: fiziksel aktivite, duygusal stres, atriyal fibrilasyon, gebelik.

Mitral stenozun ilk semptomu (vakaların yaklaşık %20'si), çoğu zaman hastaların %30-40'ında kalıcı nörolojik defisit gelişimi ile inme olan bir embolik olay olabilir. Tromboembolizmin üçte biri, atriyal fibrilasyonun gelişmesinden sonraki 1 ay içinde, üçte ikisi - ilk yıl içinde gelişir. Emboli kaynağı genellikle sol atriyumda özellikle kulakta yerleşen trombüslerdir. İnmelere ek olarak dalakta, böbreklerde ve periferik arterlerde emboli mümkündür.

Sinüs ritminde emboli riski şu şekilde belirlenir:

• yaş;
• sol atriyumun trombozu;
• mitral açıklık alanı;
• ilişkili aort yetmezliği.

Kalıcı bir atriyal fibrilasyon formu ile, özellikle hasta anamnezde benzer komplikasyonlara sahipse, emboli riski önemli ölçüde artar. Özofagus ekokardiyografisi ile ventriküler ekokardiyografi sırasında sol atriyumun spontan kontrastlanması da sistemik emboli için bir risk faktörü olarak kabul edilir.

ICC'de basınç artışı ile (özellikle pasif pulmoner hipertansiyon aşamasında), egzersiz sırasında nefes darlığı şikayetleri vardır. Darlığın ilerlemesi ile daha düşük yüklerde nefes darlığı oluşur. Hasta hareketsiz bir yaşam tarzı sürdürebileceği veya bilinçsizce günlük aktivitelerini kısıtlayabileceği için, şüphesiz pulmoner hipertansiyonda bile nefes darlığı şikayetlerinin olmayabileceği unutulmamalıdır. fiziksel aktivite. Paroksismal nokturnal dispne, interstisyel pulmoner ödemin bir tezahürü ve ICC'nin damarlarındaki kan basıncında keskin bir artış olarak hasta uzanırken ICC'de kanın durgunlaşmasının bir sonucu olarak ortaya çıkar. Pulmoner kılcal damarlardaki artan basınç ve plazma ve kırmızı kan hücrelerinin alveol lümenine terlemesi nedeniyle hemoptizi gelişebilir.

Hastalar sıklıkla artan yorgunluk, çarpıntı, kalbin çalışmasındaki kesintilerden de şikayet ederler. Geçici ses kısıklığı olabilir (Ortner sendromu). Bu sendrom kompresyon sonucu oluşur. tekrarlayan sinir genişlemiş sol atriyum.

Mitral stenozu olan hastalar sıklıkla anjina pektorisi anımsatan göğüs ağrısı yaşarlar. En olası nedenleri pulmoner hipertansiyon ve sağ ventrikül hipertrofisidir.

Şiddetli dekompansasyon ile fasiyes mitralis (ejeksiyon fraksiyonunda azalma, sistemik vazokonstriksiyon ve sağ kalp yetmezliği ile ilişkili yanaklarda mavimsi-pembe kızarıklık), epigastrik nabız ve sağ ventrikül kalp yetmezliği belirtileri görülebilir.

Muayene ve oskültasyon

Muayene ve palpasyonda tanımlanmış I (S1) ve II (S2) kalp seslerini tespit etmek mümkündür. S1 en iyi apekste ve S2 sternumun sol üst kenarında palpe edilir. S3'ün (P) pulmoner bileşeni impulstan sorumludur ve pulmoner arteriyel hipertansiyonun bir sonucudur. Pulmoner arteriyel hipertansiyon varsa ve sağ ventrikül diyastolik disfonksiyonu gelişirse, sol sternal sınırda hissedilen görünür RV pulsasyonu juguler ven şişmesine eşlik edebilir.

Mitral stenozda apeks atım genellikle normal veya azalmıştır, normal sol ventrikül fonksiyonunu ve azalmış hacmi yansıtır. Prekordiyal bölgede hissedilen I tonu, mitral kapağın ön yaprakçığının korunmuş hareketliliğini gösterir Soluk taraf konumunda, diyastolik titreme hissedilebilir. Pulmoner hipertansiyon gelişmesiyle birlikte, sternumun sağ kenarı boyunca bir kardiyak dürtü not edilir.

Mitral darlıkta oskültasyon tablosu oldukça karakteristiktir ve aşağıdaki özellikleri içerir:

• stenoz ilerledikçe yoğunluğu azalan gelişmiş (alkışlayan) I tonu;
• ikinci tonu takip eden, kapak kalsifikasyonu ile kaybolan mitral kapak açma tonu;
• sol taraftaki pozisyonda duyulması gereken apekste (mezodiastolik, presistol, pandiyastolik) maksimum olan diyastolik üfürüm.

Oskültasyon, "şişen" bir yelken gibi aniden kapanan stenotik mitral kapağın yaprakçıklarının neden olduğu yüksek S 1'i belirler; bu fenomen en iyi en üstte duyulur. Pulmoner arteriyel hipertansiyona bağlı olarak artan bir P ile birlikte bir split S de genellikle duyulur. En çarpıcı olanı, sternumun sol alt kenarında en gürültülü olan, sol ventriküle (LV) kapakçıkların açılmasının erken diyastolik klik sesidir. Hasta sol tarafa yattığında, ekshalasyonun sonunda kalbin tepesinde (veya palpabl bir tepe atımı üzerinde) hunili bir steteskopla en iyi duyulan alçak, büyüyen, gürleyen bir diyastolik üfürüm eşlik eder. Mitral kapak skleroze, fibrotik veya sertleşmişse açılış tonu yumuşak olabilir veya olmayabilir. Mitral darlığın şiddeti arttıkça ve sol atriyumdaki basınç arttıkça klik sesi P'ye yaklaşır (üfürümün süresi artar). Diyastolik üfürüm Valsalva manevrası sırasında (kan sol atriyuma aktığında), egzersizden sonra ve çömelirken ve el sıkışırken artar. Genişlemiş bir sağ ventrikül sol ventrikülü posterior olarak yer değiştirirse ve diğer bozukluklar (pulmoner arteriyel hipertansiyon, sağ kapak hastalığı, hızlı ventriküler hızlı atriyal fibrilasyon) mitral kapaktan kan akışını azalttığında bu daha az belirgin olabilir. Presistolik kontrastlanma, sol ventrikül kasılması sırasında mitral kapak açıklığının daralması ile ilişkilidir ve bu aynı zamanda sırasında da meydana gelir. atriyal fibrilasyon, ancak yalnızca kısa bir diyastolün sonunda, sol atriyumdaki basınç hala yüksek olduğunda.

Sonraki diyastolik üfürümler mitral stenoz üfürümü ile birleştirilebilir:

• Graham Still üfürüm (yumuşak, azalan diyastolik üfürüm en iyi sternumun sol tarafında duyulur ve şiddetli pulmoner hipertansiyon nedeniyle pulmoner kapaktaki yetersizliğin neden olur);
• Austin Flint üfürüm (kalbin apeksinde duyulan ve mitral kapak yaprakçıkları üzerindeki aort yetersizliği akışının neden olduğu orta veya geç diyastolik üfürüm) romatizmal kardit mitral ve aort kapaklarını etkiler.

Mitral stenoz üfürümünü taklit eden diyastolik üfürümlere neden olan bozukluklar arasında mitral yetersizliği (mitral açıklıktan büyük akış nedeniyle), aort yetersizliği (Austin Flint üfürümüne neden olur) ve atriyal miksoma (tipik olarak hacim ve pozisyonda değişen bir üfürüme neden olur) bulunur. her kalp atışıyla).

Mitral stenoz kor pulmonale semptomlarına neden olabilir. klasik işaret fasiyes mitralisi(elma kemiği bölgesinde erik tonuyla derinin hiperemi) yalnızca ne zaman ortaya çıkar fonksiyonel durum kalp atış hızı düşüktür ve pulmoner hipertansiyon belirgindir. nedenler fasiyes mitralisi derinin vazodilatasyonu ve kronik hipoksemidir.

Bazen mitral stenozun ilk belirtileri embolik felç veya endokarditin belirtileridir. İkincisi, nadiren mitral yetersizliğin eşlik etmediği mitral stenoz ile ortaya çıkar.

Mitral darlıkta pulmoner hipertansiyonun klinik belirtileri

Pulmoner hipertansiyonun ilk semptomları nonspesifiktir ve bu, erken teşhisini büyük ölçüde zorlaştırır.

Nefes darlığı hem pulmoner hipertansiyonun varlığından hem de egzersiz sırasında kalbin kalp debisini artıramamasından kaynaklanır. Dispne genellikle inspiratuar niteliktedir, hastalığın başlangıcında aralıklıdır, yalnızca orta derecede fiziksel eforla ortaya çıkar, ardından pulmoner arterdeki basınç arttıkça minimal fiziksel eforla ortaya çıkar ve istirahatte de mevcut olabilir. Yüksek pulmoner hipertansiyon ile kuru bir öksürük oluşabilir. Unutulmamalıdır ki hastalar bilinçaltında fiziksel aktiviteyi sınırlayabilir, belirli bir yaşam tarzına uyum sağlayabilir, bu nedenle şüphesiz pulmoner hipertansiyonda bile nefes darlığı şikayetleri bazen yoktur.

Zayıflık, artan yorgunluk - bu şikayetlerin nedenleri sabit bir kalp debisi (aortaya atılan kan miktarı fiziksel aktiviteye yanıt olarak artmaz), artmış pulmoner vasküler direnç ve ayrıca periferik organların perfüzyonunda bir azalma olabilir. Ve iskelet kası bozulmuş periferik dolaşımdan kaynaklanır.

Baş dönmesi ve bayılma, genellikle fiziksel aktivite ile tetiklenen hipoksik ensefalopatiden kaynaklanır.

Göğüs kemiğinin arkasında ve solunda devam eden ağrı, pulmoner arterin aşırı gerilmesinden ve ayrıca hipertrofik miyokardiyuma (göreceli koroner yetmezlik) yetersiz kan beslemesinden kaynaklanır.

Kalbin çalışmasında ve kalp atışında kesintiler. Bu semptomlar atriyal fibrilasyonun sık görülmesi ile ilişkilidir.

Hemoptizi, yüksek venöz pulmoner hipertansiyonun etkisi altında pulmoner-bronşiyal anastomozların yırtılması nedeniyle oluşur ve ayrıca pulmoner kılcal damarlardaki artan basınç ve plazma ve eritrositlerin alveol lümenine terlemesi nedeniyle olabilir. Hemoptizi ayrıca pulmoner emboli ve pulmoner enfarktüsün bir semptomu olabilir.

Pulmoner hipertansiyon seyrinin ciddiyetini karakterize etmek için, kullanın fonksiyonel sınıflandırma Yetersiz kan kaynağı olan hastalar için DSÖ tarafından önerilen:

• sınıf I - pulmoner hipertansiyonu olan, ancak fiziksel aktivite kısıtlaması olmayan hastalar. Sıradan fiziksel aktivite nefes darlığı, halsizlik, göğüs ağrısı, baş dönmesine neden olmaz;
• sınıf II - fiziksel aktivitede bir miktar azalmaya yol açan pulmoner hipertansiyonu olan hastalar. Dinlenirken kendilerini rahat hissederler, ancak sıradan fiziksel aktiviteye nefes darlığı, halsizlik, göğüs ağrısı, baş dönmesi eşlik eder;
• sınıf III - pulmoner hipertansiyonu olan hastalar, fiziksel aktivitede ciddi sınırlamalara yol açar. Dinlenirken kendilerini rahat hissederler, ancak çok az fiziksel aktivite nefes darlığına, halsizliğe, göğüs ağrısına, baş dönmesine neden olur;
• sınıf IV - listelenen semptomlar olmadan herhangi bir fiziksel aktivite yapamayan pulmoner hipertansiyonu olan hastalar. Nefes darlığı veya halsizlik bazen istirahatte bile mevcuttur ve minimum eforla rahatsızlık artar.

Formlar

Mitral stenoz ciddiyetine göre sınıflandırılır (ACC/AHA/ASE 2003 kılavuz güncellemesi için ekokardiyografinin klinik uygulaması).

Dereceye göre mitral darlığın sınıflandırılması

Mitral stenozda mitral kapağın yaprakçıkları kalınlaşır ve hareketsiz hale gelir ve komissürlerin füzyonu nedeniyle mitral orifis daralır. En yaygın nedeni romatizmal ateştir, ancak çoğu hasta hastalığı hatırlamaz. Nadir nedenler arasında konjenital mitral stenoz, septik endokardit, sistemik lupus eritematozus, atriyal miksoma, romatoid artrit, malign karsinoid sendrom sağdan sola atriyal şant ile. Kapak tam olarak kapanamazsa, mitral stenoz ile eş zamanlı olarak mitral yetersizliği (MP) mevcut olabilir. Romatizmal ateşe bağlı mitral darlığı olan birçok hastada aort yetersizliği de vardır.

Mitral kapak açıklığının normal alanı 4-6 cm2'dir. 1-2 cm2'lik bir alan, orta veya şiddetli mitral darlığın göstergesidir ve sıklıkla eforla klinik semptomlara neden olur. Kare

Sol atriyal dilatasyonlu kapak patolojisi, atriyal fibrilasyon (AF) ve tromboembolizm gelişimine zemin hazırlar.

Komplikasyonlar ve sonuçlar

Pulmoner arteriyel hipertansiyon, atriyal fibrilasyon ve tromboembolizm sık görülen komplikasyonlardır.

mitral stenoz teşhisi

Ön tanı klinik olarak konulur ve ekokardiyografi ile doğrulanır. İki boyutlu ekokardiyografi kapak kalsifikasyonunun derecesi, sol atriyumun boyutu ve stenoz hakkında bilgi verir. Doppler ekokardiyografi, transvalvüler gradiyent ve pulmoner arter basıncı hakkında bilgi sağlar. Transözofageal ekokardiyografi, özellikle atriyal apendikste, genellikle transtorasik muayenede saptanamayan küçük sol atriyal pıhtıları saptamak veya ekarte etmek için kullanılabilir.

radyografi göğüs Genişlemiş sol atriyal apendiks nedeniyle genellikle kalbin sol sınırında düzleşme gösterir. Pulmoner arterin ana gövdesi görülebilir; pulmoner hipertansiyon ifade edilirse inen sağ pulmoner arterin çapı 16 mm'yi aşıyor. pulmoner damarlar üst loblar Alt loblardaki damarların sıkışması nedeniyle dilate olabilir ve üst loblarda bolluğa neden olur. Kalbin sağ konturu boyunca genişlemiş bir sol atriyumun çift gölgesi belirlenebilir. Alt arka akciğer alanlarındaki yatay çizgiler (Kerley çizgileri), interstisyel ödemi gösterir. yüksek basınç sol atriyumda.

Kardiyak kateterizasyon sadece KAH'nin preoperatif tespiti için endikedir: sol atriyal genişleme, pulmoner arter basıncı ve kapak alanı değerlendirilebilir.

Hastanın EKG'si, P-mitrale (geniş, çentikli bir PQ ile), sapma ile karakterizedir. elektrik ekseni kalp sağa, özellikle pulmoner hipertansiyonun yanı sıra sağ (izole mitral stenoz ile) ve sol (mitral yetmezlik ile birlikte) ventriküllerin hipertrofisi ile.

Stenozun ciddiyeti bir Doppler çalışması kullanılarak değerlendirilir. Ortalama iletici basınç gradyanı ve mitral kapağın alanı, sürekli dalga teknolojisi kullanılarak oldukça doğru bir şekilde belirlenebilir. Pulmoner hipertansiyon derecesinin yanı sıra eşlik eden mitral ve aort yetersizliğinin değerlendirilmesi büyük önem taşımaktadır.

Transmitral ve triküspit kan akışının kaydedildiği bir stres testi (stres ekokardiyografi) kullanılarak ek bilgiler elde edilebilir. 50 mm mitral kapak alanı ile. rt. Sanat. (egzersizden sonra) balon mitral valvüloplasti konusuna dikkat etmek gerekir.

Ek olarak, transözofageal ekokardiyografi sırasındaki spontan eko kontrast, mitral darlığı olan hastalarda embolik komplikasyonların bağımsız bir göstergesidir.

Transözofageal ekokardiyografi, planlanan balon mitral valvüloplastide mitral yetersizliğin derecesini netleştirmek için sol atriyal trombüsün varlığını veya yokluğunu netleştirmeye olanak tanır. Ek olarak, enine bir çalışma, kapak aparatının durumunu ve subvalvüler yapılardaki değişikliklerin ciddiyetini doğru bir şekilde değerlendirmenize ve ayrıca restenoz olasılığını değerlendirmenize olanak tanır.

kardiyak kateterizasyon ve ana gemiler cerrahi girişimin planlandığı durumlarda yapılır ve non-invaziv testlerin verileri kesin bir sonuç vermez. Sol atriyum ve sol ventriküldeki basıncın doğrudan ölçümü, gereksiz riskle ilişkilendirilen transseptal kateterizasyon gerektirir. Dolaylı yöntemle sol atriyumdaki basıncın ölçülmesi, pulmoner arter kamasının basıncını belirlemeye yarar.

Ayırıcı tanı

-de dikkatli inceleme Teşhis mitral kusur genellikle şüphesiz.

Mitral darlık ayrıca sol atriyal miksoma, diğer kapak defektleri (mitral yetmezlik, triküspit kapak darlığı), atriyal septal defekt, pulmoner ven darlığı, konjenital mitral darlığı ile de ayırt edilir.

Teşhis formülasyonu örnekleri

• Romatizmal kalp rahatsızlığı. Sol atriyoventriküler orifis III derecesinin darlığının baskın olduğu kombine mitral defekt. Atriyal fibrilasyon, kalıcı form, taşisistol. Orta derecede pulmoner hipertansiyon. NK PB aşaması, III FC.
• Romatizmal kalp rahatsızlığı. Kombine mitral defekt. GG/AA/YY'den itibaren mitral kapak değişimi (Medinzh - 23). NK aşaması IIA, II FC.

mitral stenoz tedavisi

Mitral darlığı olan hastaların tedavisindeki temel hedefler, prognozu iyileştirmek ve yaşam beklentisini artırmak, hastalığın semptomlarını hafifletmektir.

Mitral darlığın medikal tedavisi

Tıbbi tedavi mitral stenoz semptomlarını kontrol etmek için kullanılabilir, örneğin cerrahi müdahale, Diüretikler sol atriyal basıncı azaltır ve ICC'deki tıkanıklık ile ilişkili semptomları hafifletir. Aynı zamanda, diüretikler dikkatli kullanılmalıdır, çünkü kalp debisinde bir azalma mümkündür, beta-blokerler ve yavaş kalsiyum kanallarının ritm azaltıcı blokerleri (verapamil ve diltiazem) dinlenme ve egzersiz sırasında kalp atış hızını düşürür, kanın dolmasını iyileştirir. diyastol uzatarak sol ventrikül. Bu ilaçlar egzersize bağlı semptomları hafifletebilir ve özellikle sinüs taşikardisi ve atriyal fibrilasyon için endikedir.

Atriyal fibrilasyon, özellikle yaşlı kişilerde mitral stenozun sık görülen bir komplikasyonudur. Atriyal fibrilasyon varlığında tromboembolizm riski önemli ölçüde artar (10 yıllık sağkalım - sinüs ritmi olan hastalarda %46'ya kıyasla hastaların %25'i).

Dolaylı antikoagülanlar (varfarin, başlangıç ​​dozu 2.5-5.0 mg, INR tarafından kontrol edilir) belirtilir;

• atriyal fibrilasyon (paroksismal, kalıcı veya kalıcı form) ile komplike olan mitral darlığı olan tüm hastalar;
• korunmuş sinüs ritmi ile bile embolik olay öyküsü olan hastalar;
• sol atriyumda trombüsü olan hastalar;
• şiddetli mitral darlığı olan hastalar ve sol atriyum boyutu > 55 mm olan hastalar.

Tedavi, hedef seviyeleri 2 ila 3 olan INR kontrolünde gerçekleştirilir. Devam eden antikoagülan tedaviye rağmen hastada embolik komplikasyonlar varsa, ilave edilmesi önerilir. asetilsalisilik asit 75-100 mg/gün dozunda (bir alternatif dipiridamol veya klopidogreldir). Mitral stenozu olan hastalarda antikoagülan kullanımına ilişkin randomize kontrollü çalışmaların yürütülmediğine dikkat edilmelidir; öneriler, atriyal fibrilasyonu olan hasta gruplarında elde edilen verilerin ekstrapolasyonuna dayanmaktadır.

Mitral darlığı olan bir hastada atriyal fibrilasyon görünümüne dekompansasyon eşlik ettiğinden, ventriküler hızı düşürmeye yönelik tedavi çok önemlidir.Daha önce de belirtildiği gibi beta blokerler, verapamil veya diltiazem tercih edilen ilaçlar olabilir. Digoksin kullanmak da mümkündür, ancak beta-blokerlere kıyasla dar bir terapötik aralık ve egzersiz sırasında ritim artışını önleme yeteneğinin daha kötü olması kullanımını sınırlar. Elektriksel kardiyoversiyon ayrıca sınırlı kullanım atriyal fibrilasyonun cerrahi tedavisi olmaksızın nüks olasılığı çok yüksek olduğundan, kalıcı atriyal fibrilasyon ile.

Mitral darlığın cerrahi tedavisi

Mitral darlığın ana tedavi yöntemi cerrahidir, çünkü şu anda darlığın ilerlemesini yavaşlatabilecek bir ilaç tedavisi yoktur.

Daha fazla olan hastalar şiddetli semptomlar veya pulmoner arteriyel hipertansiyon belirtisi valvotomi, komissurotomi veya kapak replasmanı gerektirir.

Tercih edilen prosedür perkütan balon mitral valvüloplastidir. Bu, mitral darlığının cerrahi tedavisinin ana yöntemidir.Ayrıca açık komissürotomi ve mitral kapak replasmanı kullanılır.

Perkütan balon valvotomi daha genç hastalarda tercih edilen yöntemdir; daha invaziv cerrahiyi tolere edemeyen yaşlı hastalar ve ciddi kapak kalsifikasyonu, subvalvüler deformitesi, sol atriyal trombüsü veya önemli mitral yetersizliği olmayan hastalar. Bu işlemde ekokardiyografik kontrol altında balon içinden geçirilir. atriyal septum sağdan sol atriyuma doğru şişirin ve mitral kapağın bağlı yaprakçıklarını ayırmak için şişirin. Sonuçlar, daha invaziv operasyonların verimliliği ile karşılaştırılabilir. Komplikasyonlar nadirdir ve mitral yetersizliği, emboli, sol ventrikül perforasyonu ve atriyumlar arasındaki basınç farkı büyükse devam etmesi muhtemel olan atriyal septal defekti içerir.

Perkütan balon mitral valvüloplasti endikedir aşağıdaki gruplar mitral orifis alanı 1,5 cm2'den az olan hastalar:

• perkütan mitral valvüloplasti için uygun özelliklere sahip dekompanse hastalar (sınıf I, kanıt düzeyi B);
• cerrahi tedaviye kontrendikasyonları veya yüksek operasyonel riski olan dekompanse hastalar (sınıf I, kanıt düzeyi! ve C);
• planlanmış bir birincil durumda cerrahi düzeltme uygunsuz kapak morfolojisine sahip ancak tatmin edici klinik özelliklere sahip hastalarda malformasyon (sınıf IIa, kanıt düzeyi C);
• uygun morfolojik ve klinik özelliklere, yüksek tromboembolik komplikasyon riskine veya yüksek hemodinamik dekompansasyon riskine sahip "asemptomatik" hastalar;
• embolik komplikasyon öyküsü olan (sınıf IIa, kanıt düzeyi C);
• sol atriyumda spontan eko kontrast olgusu ile (sınıf IIa, kanıt düzeyi C);
• sabit veya paroksismal form atriyal fibrilasyon (sınıf IIa, kanıt düzeyi C);
• pulmoner arterde 50 mm Hg'den fazla sistolik basınç ile. (sınıf IIa, kanıt düzeyi C);
• büyük kalp dışı cerrahi gerekliyse (sınıf IIa, kanıt düzeyi C);
• gebelik planlaması durumunda (sınıf IIa, kanıt düzeyi C).

Perkütan mitral valvüloplasti gerçekleştirmek için uygun özellikler, aşağıdakilerin olmamasıdır:

• klinik: yaşlı yaş, komissurotomi öyküsü, fonksiyonel sınıf IV kalp yetmezliği, atriyal fibrilasyon, şiddetli pulmoner hipertansiyon;
• morfolojik: florografi ile değerlendirilen herhangi bir derecede mitral kapak kalsifikasyonu, çok küçük mitral kapak alanı, şiddetli triküspit yetersizliği.

Şiddetli subvalvüler hastalığı, kapak kalsifikasyonu veya sol atriyumda trombüsü olan hastalar, yapışık mitral kapak yaprakçıklarının sol atriyum ve sol ventrikülden geçirilen bir dilatörle (kapalı komissurotomi) veya elle ayrıldığı komissurotomi için aday olabilir. açık komissürotomi). Her iki operasyon da torakotomi gerektirir. Seçim cerrahi duruma, fibrozis ve kalsifikasyon derecesine bağlıdır.

Aşağıdaki sınıf I endikasyonlar için mitral kapak onarımı (açık komissurotomi) veya mitral kapak değişimi yapılır.

III-IVFC kalp yetmezliği ve orta veya şiddetli mitral stenoz varlığında:

• mitral balon valvüloplasti yapmak imkansızdır;
• mitral balon valvüloplasti, antikoagülan kullanımına rağmen sol atriyal trombüs nedeniyle veya eşlik eden orta veya şiddetli mitral yetersizliği nedeniyle kontrendikedir;
• kapak morfolojisi mitral balon valvüloplasti için uygun değildir.

Orta veya şiddetli mitral darlığı ve eşlik eden orta veya şiddetli mitral yetersizliği (onarım mümkün değilse kapak değişimi belirtilir).

Valf değişimi son çaredir. Mitral kapak bölgesi olan hastalara reçete edilir.

Şiddetli mitral stenoz ve şiddetli pulmoner hipertansiyon (pulmoner arterdeki sistolik basınç 60 mm Hg'den fazla), I-II FC kalp yetmezliği semptomları, mitral balon valvüloplasti veya mitral kapak onarımı varsa, mitral kapak replasmanı makuldür (sınıf IIa endikasyonları). önerilmemektedir, dekompansasyon semptomları olmayan mitral stenozlu hastalar yılda bir kez muayene edilmelidir. Muayene, şikayetlerin toplanması, anamnez, muayene, akciğer grafisi ve EKG'yi içerir. Hastanın durumu önceki dönemde değiştiyse veya önceki muayenenin sonuçlarına göre ciddi mitral darlığı varsa endikedir. ekokardiyografi. Diğer tüm durumlarda, yıllık ekokardiyografi isteğe bağlıdır. Hastanın çarpıntı şikayeti varsa, atriyal fibrilasyon nöbetlerini saptamak için 24 saatlik (Holter) EKG izlemesi önerilir.

Hamilelik sırasında, hafif ve orta derecede darlık sadece alabilir İlaç tedavisi. Diüretiklerin ve beta blokerlerin kullanımı güvenlidir. Antikoagülan tedavi gerekliyse, varfarin kontrendike olduğundan hastalara heparin enjeksiyonları reçete edilir.

önleme

Mitral darlığı olan hastaların daha ileri tedavi taktiklerindeki en önemli konu, ömür boyu uzun etkili penisilin preparatları ile romatizmal ateşin nüksetmesinin önlenmesi ve kusurun cerrahi olarak düzeltilmesinden sonra tüm hastalar için (önlenmesi dahil) enfektif endokardit). Benzatin benzilpenisilin yetişkinler için 2,4 milyon ünite ve çocuklar için 1,2 milyon ünite dozda kas içine ayda bir kez reçete edilir.

Mitral darlığı olan tüm hastalar gösterilmiştir. ikincil koruma romatizmal ateşin nüksetmesi. Ek olarak, tüm hastalara enfektif endokardit profilaksisi gösterilmektedir.

Asemptomatik hastaların sadece tekrarlayan romatizmal ateş için profilaksiye ihtiyacı vardır [örn. kas içi enjeksiyonlar benzilpenisilin (penisilin G Sodyum tuzu steril) 25-30 yaşına kadar her 3 veya 4 haftada bir 1,2 milyon ünite] ve riskli işlemlerden önce endokarditin önlenmesi.

Tahmin etmek

Mitral stenozun doğal seyri değişir, ancak semptomların başlaması ile ciddi sakatlık arasında geçen süre yaklaşık 7-9 yıldır. Tedavinin sonucu hastanın yaşına, fonksiyonel durumuna, pulmoner arteriyel hipertansiyona ve atriyal fibrilasyonun derecesine bağlıdır. Valvotomi ve komissürotominin sonuçları eşdeğerdir, her iki yöntem de hastaların% 95'inde kapağın işlevini geri kazanmasına izin verir. Bununla birlikte, çoğu hastada zamanla fonksiyon kötüleşir ve birçoğu ikinci bir prosedür gerektirir. Ölüm için risk faktörleri atriyal fibrilasyon ve pulmoner hipertansiyondur. Ölüm nedeni genellikle kalp yetmezliği veya pulmoner veya serebrovasküler embolidir.

Mitral darlıklar genellikle yavaş ilerler ve uzun bir kompanzasyon süresi ile ilerler. Hastaların %80'inden fazlası, semptomların veya orta dereceli KKY belirtilerinin (NUHA'ya göre FC I-II) yokluğunda 10 yıl boyunca hayatta kalır. Dekompanse ve ameliyatsız hastalarda 10 yıllık sağ kalım oranı çok daha kötüdür ve %15'i geçmez. Şiddetli pulmoner hipertansiyon oluşumu ile ortalama terim hayatta kalma süresi 3 yılı geçmez.

Arasında organik hastalıklar başrol, doğuştan ve kazanılmış kalp kusurları tarafından işgal edilir. Mitral kapak lezyonları oynar gerekli geliştirilmekte ciddi ihlaller hemodinamik ve kalp yetmezliği oluşumu. Kalp kusurlarından biri, diğer kapak patolojileri ile birleştirilebilen ve tedavi edilmeden ciddi sonuçlara yol açabilen mitral stenoz veya kalbin mitral kapak stenozudur.

hastalığın özellikleri

Mitral kapak, sol ventrikül ile sol atriyumun sınırında yer alır ve iki ince, hareketli çıkıntılı bir bağ dokusu oluşumunu temsil eder. en çok önemli görev Doruklar şu şekildedir: kan, atriyumdan ventriküle sol atriyoventriküler delikten (mitral orifis) aktığında, uçlar açılır ve akışı serbest bırakır. Daha sonra, kan ventrikülden aortaya akarken kapak kapanır ve kanın atriyuma geri akmasını engeller. Sağlıklı bir insanda mitral kapak kapandığında en ufak bir boşluk dahi kalmaz, kanın ters akışı (regürjitasyon) gerçekleşmez.

İle farklı sebeplerÇocuklarda ve yetişkinlerde, bağ dokusu skar dokusu ile yer değiştirebilir, bu da mitral açıklığın annulus fibrosusunda veya mitral kapağın yaprakçıklarında adezyonlara veya skar bantlarına neden olabilir. Atriyoventriküler ağzın daralmasına ve kalbin sol tarafında diyastolik kan akımının bozulmasına neden olan kalp kusurları grubundan bir hastalığa mitral kapak darlığı denir. Normalde mitral orifisin boyutu 4-6 cm2'dir ve daha küçük sayılara daraldığında darlık tanısı konulurken, 2 cm2'ye kadar daraldığında semptomlar ortaya çıkmaya başlar.

Mitral kapağın belirtilen sınırlara kadar darlığı ve daha fazlası, tüm kan hacminin sol atriyumdan sol ventriküle atılmasına yol açar. Başlangıçta, atriyal basıncın 5'ten 25 mm Hg'ye yükselmesine neden olan kompanzasyon mekanizmaları çalışmaya başlar, sistol uzar ve yavaş yavaş sol atriyal hipertrofi gelişir. Tüm bu fenomenler, kanın daralmış atriyoventriküler delikten akmasını kolaylaştırır. Ancak, başlangıçta hemodinamiğin değişmemesine rağmen, mitral darlık ve basınç ilerlemeyi artırarak kaçınılmaz olarak pulmoner hipertansiyonun ortaya çıkmasına neden olur.

Pulmoner hipertansiyon varlığında sağ ventrikül üzerindeki yük fazladır ve sağ atriyumun boşaltılması zordur. Bunun sonucunda kalbin sağ tarafında ciddi bir kalınlaşma ve odacıklarda genişleme (dilatasyon) olur. Sistemik dolaşımda hemodinamik dekompansasyona neden olan kalp yetmezliği semptomları gelişir. Azalmış kalp debisi nedeniyle tüm vücut acı çeker, doku ve organlarda hipoksi oluşur. Tedavi olmadan, hasta ciddi kalp yetmezliğinden ölür - terminal aşaması.

patolojinin sınıflandırılması

Her şeyden önce, patolojinin bölünmesi, daralmış mitral açıklığın alanına (derece cinsinden) dayanmaktadır:

1. Birinci derece, 3 metrekareden büyük bir alandır.
2. İkinci derece 2.3-2.9 cm2'lik bir alandır.
3. Üçüncü derece - alan 1.7-2.2 metrekare.
4. Dördüncü derece, 1.0-1.6 cm2'lik bir alandır.

Mitral darlığın gelişiminde hangi aşamadan geçtiğine bağlı olarak hastalığın belirtileri aynı değildir. Aşama sınıflandırması aşağıdaki gibidir:

1. Tam tazminat aşaması veya ilk aşama - hastanın hiçbir şikayeti yoktur, ancak kalbin oskültasyonu sırasında nesnel belirtiler fark edilir.
2. Hemodinamik bozuklukların başlangıç ​​aşaması veya ikinci aşama. Fiziksel aktivite ile hastalığın karakteristik bir kliniği ortaya çıkar.
3. Pulmoner dolaşımdaki durgunluk aşaması veya üçüncü aşama. Diğer şeylerin yanı sıra, sistemik dolaşımda yavaş yavaş durgunluk belirtileri gelişmeye başlar.
4. Kan dolaşımının her iki dairesinde de belirgin durgunluk aşaması veya dördüncü aşama. Bu aşamada atriyal fibrilasyon ortaya çıkmaya başlar.
5. Dekompansasyon aşaması (distrofi) veya beşinci aşama. Kalp yetmezliği en şiddetli derecesine ulaşır.

nedenler

Daha önce bahsedildiği gibi, mitral stenoz etiyolojisi hemen hemen her zaman edinilmiş hastalıklar ve durumlarla ilişkilidir. Konjenital stenoz formları oldukça nadirdir. Çoğu durumda (% 85'e kadar), hastalığın nedenleri romatizma - akut romatizmal ateşten kaynaklanır. Arka planına karşı romatizmal kalp hastalığı gelişir veya inflamatuar süreç kalbin kas ve bağ dokusunda. Romatizma, A grubu hemolitik streptokokların neden olduğu anjina komplikasyonu olabilir ve anjina komplikasyonları genellikle 2-3 hafta sonra ortaya çıkar. Romatizma ile kapak yaprakçıkları kalınlaşır, hareketleri kısıtlanır, birleşir ve mitral açıklık küçülür.

Mitral kapak stenozuna neden olabilecek diğer nedenler şunlardır:

1. CHD (doğuştan kalp kusurları). Bazen, diğer kusurların arka planında, yaşla birlikte mitral stenoz oluşur.
2. Ateroskleroz, koroner damarlarda ve kalpte yağlı plakların oluşmasıdır.
3. Kireçlenme, kapak yaprakçıklarında bir şekilde girişin daralmasına neden olan kalsiyum birikintilerinin ortaya çıkmasıdır.
4. Kalp odalarının trombozu - ortaya çıkan bir kan pıhtısı atriyoventriküler deliği daraltabilir.
5. Frengi - ileri aşamadaki bu patoloji, mitral kapakta yapışıklıkların ve yara izlerinin ortaya çıkmasına da neden olabilir.
6. Kalp yaralanması - nadir durumlarda, bir araba kazasından sonra, göğüs bölgesine bir darbe, kapakta yara izleri oluşmaya başlar.
7. Işınlama, radyasyon - bu faktörler ayrıca kapakta yapışıklıkların ve yara izlerinin ortaya çıkmasına neden olabilir.
8. Enfektif endokardit - bakteri veya virüsler, kalp dokusunun iltihaplanmasına ve kapak kusurlarının ortaya çıkmasına neden olabilir.
9. Tümörler veya metastazlar - onkolojik süreçler mitral açıklığı bloke ederek stenozuna yol açabilir.

Son yıllarda romatizma eskiye göre çok daha az teşhis edildiğinden, mitral kapak darlığı da daha az vakada görülmektedir. Bununla birlikte, yukarıda belirtilen tüm hastalıklar, hastalığa yakalanmanın yanı sıra risk faktörü olmaya devam etmektedir. radyoterapi ve bildirildiğine göre pelin müstahzarları ve migren ilaçları alıyor.

Mitral kapak darlığının belirtileri

Kural olarak hastalık yıllar içinde ilerler, bu nedenle kişi uzun süre var olan sorunun farkında olmayabilir. İlk belirti, egzersiz toleransında bir azalma olduğu için, hasta, sağlığa zaman ayırmamaya devam ederek, bunları yavaş yavaş reddedebilir. Birçok insanda, ilk klinik belirtiler hamilelik, stres, vücudun diğer aşırı yüklenmeleri sırasında veya halihazırda komplikasyonların, özellikle atriyal fibrilasyonun gelişmesiyle birlikte ortaya çıkar. Genellikle ilk işaret bir tromboembolizm epizodu, daha sıklıkla inme veya bir ventriküler fibrilasyon epizodudur.

Belki de uzun süre bu tür komplikasyonların olmaması ve kalp yetmezliğinin ilerlemesi. Daha sonra hastalığın belirtileri şu şekildedir:

• eforla nefes darlığı, sonra dinlenme;
• gece nefes darlığı nöbetleri;
• artan yorgunluk, yorgunluk;
• ortopne;
• öksürük;
• hemoptizi;
• geçici ses kısıklığı;
• kalp atışındaki kesintiler;
• anjina pektoris tipine göre göğüste ağrı;
• soluk cilt;
• yanaklarda mavimsi pembe allık;
• epigastriumda nabız;
• karında ağırlık;
• karaciğerde genişleme ve ağrı;
• asit;
• Bacak şişmesi.

Hastalık romatizma tarafından kışkırtılırsa, ancak benzer işaretler transferinden 15-30 yıl sonra ortaya çıkar, ancak muhtemelen daha fazla hızlı gelişme olaylar.

Komplikasyonlar ve önlenmesi

Mitral açıklığın kalan alanı ne kadar küçükse, semptomlar o kadar belirgindir, kişi herhangi bir yükü o kadar kötü tolere eder ve erken komplikasyon gelişme olasılığı o kadar yüksek olur. sadece şans onları önleyin - erken başlayın konservatif tedavi, hastalığın ilk aşamalarında ortaya çıkan hemodinamik bozukluklarla iyi başa çıkıyor ve bunların ilerlemesini engelliyor.

En sık görülen komplikasyonlar akciğerlerde meydana gelir. Bunlar kardiyak astım, bronşit, bronkopnömoni, lober pnömoni ve pulmoner ödem, pnömotoraks ve tümü mevcut pulmoner hipertansiyon ve pulmoner konjesyondan kaynaklanır. Ekstrasistol, taşikardi paroksizmleri, atriyal fibrilasyon, atriyal çarpıntı geliştirme olasılığı da yüksektir. Hastanın zaten atriyal fibrilasyonu varsa, bu tanınır kritik dönem daha hızlı ilerleyeceği için mitral darlık sırasında.

Sıklıkla, mitral kapak stenozunun ciddi evrelerinde, tekrarlayan PE meydana gelir. akciğer enfarktüsü. Sol atriyumdan gelen kan pıhtıları beyne nüfuz edebilir ve felce neden olabileceği gibi böbrekleri, dalağı ve bacakları da etkileyebilir. Atriyal fibrilasyon ile, özellikle yaşlılarda tromboembolizm riski her zamankinden daha yüksektir. Hasta akut kalp yetmezliğinden, ventriküler fibrilasyondan ölebilir. Genel olarak, tedavi olmaksızın hemodinamik bozukluklar kaçınılmaz olarak komplikasyonlara yol açar ve ölüm mitral kapak darlığından.

patolojinin teşhisi

Doktor, bir hastayı muayene ederken ve fiziksel muayeneler yaparken bu tür sapmaları belirleyebilir:

• anormal kalp sesleri ve üfürümler (özellikle diyastolik üfürüm);
• egzersiz sırasında artan kalp üfürümü;
• sternumun sol kenarında kalbin nabzı;
• juguler damarların şişmesi;
• sol taraftaki pozisyonda diyastolik titreme;
• elmacık kemiklerinde yanakların mavimsi tonu;
• karında bir artış;
• bacakların şişmesi (genellikle bacaklar ve ayaklar).

Hastanın aktif romatizması varsa, bu kan testlerine yansıtılacaktır (artan beyaz kan hücreleri, pıhtılaşma bozuklukları, spesifik göstergeler). İdrar analizinde, protein ve beyaz kan hücrelerinin yanı sıra böbrek fonksiyon bozukluğunun diğer belirtileri sıklıkla görülür. Ancak mitral darlığı saptamak için enstrümantal çalışmalar daha önemlidir:

1. EKG. Sol ventrikül ve atriyumun miyokardiyumunun hipertrofisinin yanı sıra çeşitli kalp ritmi bozukluklarını yansıtan değişiklikler kaydedilir. Standart bir 12 derivasyonlu EKG'de gerekli verilerin olmaması durumunda Holter izleme yöntemi kullanılır.
2. Göğüs röntgeni. Akciğerlerdeki durgunluğu, kalp konfigürasyonundaki değişiklikleri, kalbin gölgesinin genişlemesini ortaya çıkarır.
3. Kalbin ultrasonu. Sadece kapakla ilgili devam eden tüm değişiklikleri tanımlamayı değil, aynı zamanda basınç ve kan akış hızını, kalp odalarının boyutunu, miyokard hipertrofisinin derecesini, diğer kapak kusurlarını ve organik değişiklikleri ölçmeye de olanak tanır.
4. Kalp kateterizasyonu. Kesin olmayan tanı durumunda ve kalbin sol odacıklarındaki basınç farkını daha doğru ölçmek için ameliyattan önce endike olabilir.

Konservatif ve cerrahi tedavi

Tedavi tipi, hastalığın evresine ve ilerleme hızına ve ayrıca mevcut komplikasyonlara göre her hasta için ayrı ayrı seçilir. Bu nedenle, kusurun tam olarak telafi edilmesi ve mitral açıklığın az miktarda daralması ile ilaçlar kan stazını önleyebilir ve ameliyat endike değildir. İkinci ve üçüncü aşamalar (kusurlu tazmin aşamaları), halihazırda bir operasyonun yanı sıra sürekli ilaç kullanımı için endikasyonlardır. Yüksek risk nedeniyle ciddi komplikasyonlar mitral stenozun dekompanse evresinde artık cerrahi tedavi yapılmaz. Son aşama, bir kişinin acısını hafifletmek için yalnızca palyatif tedaviye izin verir.

Genel olarak mitral darlığı tedavisinde kullanılan ilaçlar şu şekildedir:

1. Atriyal fibrilasyon ve artmış ventriküler kontraktilitenin tedavisi için kardiyak glikozitler (Korglikon, Digitoxin).
2. Ödemi azaltmak ve pulmoner dolaşımdaki durgunluğu azaltmak için diüretikler (Veroshpiron, Lasix).
3. Genleşme için nitratlar çevresel damarlar ve ağrı, nefes darlığı ve diğer semptomların azaltılması (Nitrogliserin, Kardiket).
4. Kardiyoprotektif etki ve miyokardiyal hücre yıkımının önlenmesi için ACE inhibitörleri ve anjiyotensin reseptör blokerleri (Valz, Ramipril).
5. Ritmi yavaşlatmak ve önlemek için beta blokerler şiddetli formlar aritmiler (Nebilet, Bisoprolol).
6. Trombozun önlenmesi için antikoagülanlar (Heparin, Warfarin).
7. Varsa, romatizma veya tekrarlayan romatizmal ataklar için antibiyotikler, glukokortikosteroidler, NSAID'ler.

Ameliyatlar 2-3 (bazen 4) evre mitral kapak darlığı için endikedir.

Hastalığın ağır evresi dışındaki kontrendikasyonlar şunlardır: akut enfeksiyonlar, dekompansasyon aşamasında somatik hastalıklar, akut kalp hastalığı. Valvüloplasti, kireçlenme, kapaklarda ciddi deformasyon, papiller kaslarda hasar, akorlar yokluğunda gerçekleştirilir. En sık uygulanan balon valvüloplasti mitral açıklığa balonlu bir kateterin sokulması ve balonun şişirilmesiyle ikincisinin genişletilmesidir. Kapak yetmezliği ve kalpte kan pıhtısı varlığında ameliyat yapılmaz.

Bu müdahale yasaklanmış veya etkisiz ise, başka operasyon türleri de vardır. Açık valvüloplasti, sternumda bir insizyon yoluyla kaynaşmış foramenin kesilmesini içerir. Kapalı veya açık komissurotomi, kalsifikasyonların, kan pıhtılarının, yapışıklıkların çıkarılmasını içerir, ardından plastik kapak ve mitral orifis yapılır. Hastanın kapak aparatında büyük bir deformasyon olduğunda, aşırı bir önlem kullanılır - mitral kapağın değiştirilmesi. Yapay protezler yüksek kan pıhtılaşması riski taşır, bu nedenle kişi hayatının geri kalanında antikoagülan kullanmak zorunda kalacaktır. Biyolojik kapaklar bu açıdan tehlikeli değildir, ancak kısa hizmet ömürleri nedeniyle düzenli olarak değiştirilmeleri gerekir.

Halk yöntemleri ve yaşam tarzı

Tek bir halk ilacı sorunu çözmeye yardımcı olmaz - bir kişiyi mitral kapak darlığından kurtarır. Bu nedenle istenirse sadece miyokardiyum ve kan damarları üzerinde olumlu etkisi olan genel güçlendirici müstahzarlar ve kaynatma maddeleri içebilirsiniz. Pratik yapmak çok daha önemli doğru beslenme- tuzu, yağları, tütsülenmiş etleri kötüye kullanmayın. Ödemi önlemek, daha sık yürümek ve stresten kaçınmak için tüketilen sıvı miktarının kontrol edilmesi önerilir.

Ne Yapmamalı

Mitral stenoz ile ilişkili iş türlerini gerçekleştirmek imkansızdır. fiziksel iş veya büyük duygusal stres içerir. Aşırı soğutmak, egzersiz yapmak kesinlikle yasaktır. aktif türler Spor Dalları. Karın ameliyatları, herhangi bir jinekolojik ve diş prosedürü yapılırken, önceden antibiyotik kullanımı unutulmamalıdır. 1,6 cm2'den fazla darlık ile gebelik planlaması kesinlikle yasaktır. ve hastalığın semptomlarının varlığında, çünkü aksi takdirde sağlık nedenleriyle kesintiye uğradığı gösterilmiştir.

Önleme ve prognoz

Olmadan doğru tedavi uzun vadeli prognoz elverişsizdir - semptomların başlangıcı ile ciddi sakatlığın oluşması arasında 7-10 yıl geçebilir. İnsanların yaklaşık %80'i 10 yıl veya daha fazla yaşar, ancak bir dekompansasyon aşaması yoktur. Patoloji o kadar ileri gittiyse, 10 yıllık sağkalım oranı %10'a düşer. Pulmoner hipertansiyon gelişimi ile yaşam süresi 3 yıldan fazla değildir. Modern görünümler Kapak değişimi yapılmayan operasyonlar hastaların %95'ine varan oranlarda tedavi sağlayabilir, ancak bazılarının ikinci bir müdahaleye ihtiyacı vardır.

Hastalığın önlenmesi için aşağıdaki önlemler önemlidir:

• romatizmanın erken tedavisi;
• kronik enfeksiyon odaklarının sanitasyonu;
• bir risk grubuna girerken bir kardiyolog tarafından gözlem;
• mitral stenoz varlığında, romatizmal ateş ataklarının ikincil olarak önlenmesi, sürekli olarak ayda bir kez bir yaş dozunda penisilin verilmesiyle önemlidir.

mitral stenoz- yaprakçıkların füzyonu nedeniyle sol atriyoventriküler deliğin daralması biküspit kapakçık, subvalvüler yapılarda değişiklikler ve kapak halkasının fibröz dejenerasyonu. Bu, sol atriyumdan kan akışına engel oluşturur ve buna atım hacminde ve kalp debisinde bir azalma eşlik eder. Mitral darlık pulmoner hipertansiyon sendromuna yol açar. Mitral darlığın en yaygın nedeni romatizmal ateştir.

Mitral darlık sınıflandırması

En geniş kullanım Rusya'da A.N. tarafından önerilen mitral stenoz sınıflandırmasını aldı. Bakulev ve E.A. Damir.

Kusurun gelişiminin 5 aşamasını içerir:

ben - kan dolaşımının tam olarak telafi edilmesi aşaması. Hastanın şikayeti yok ama nesnel inceleme mitral stenozun karakteristik belirtileri bulunur. Mitral açıklığın alanı 3-4 cm2, sol atriyumun boyutu 4 cm'den fazla değildir.

II - göreceli dolaşım yetmezliğinin aşaması. Hasta, fiziksel efor sırasında ortaya çıkan nefes darlığından şikayet eder, pulmoner dolaşımda hipertansiyon belirtileri vardır, venöz basınç hafifçe artar, ancak belirgin bir dolaşım yetmezliği belirtisi yoktur. Mitral açıklığın alanı yaklaşık 2 cm2'dir. Sol atriyumun boyutu 4 ila 5 cm arasındadır.

III - şiddetli dolaşım yetmezliğinin ilk aşaması. Bu aşamada, kan dolaşımının küçük ve büyük halkalarında durgunluk olgusu vardır. Kalp büyümüştür. Venöz basınç önemli ölçüde artar. Karaciğerde genişleme var. Mitral açıklığın alanı 1-1,5 cm2'dir. Sol atriyumun boyutu 5 cm veya daha fazladır.

IV - büyük dairede önemli durgunluk ile belirgin dolaşım yetmezliği aşaması. Kalp büyük ölçüde büyümüştür, karaciğer büyük bedenler, yoğun. Yüksek venöz basınç. Bazen küçük asitler ve periferik hipostazlar. Atriyal fibrilasyonu olan hastalar da bu aşamaya aittir. terapötik tedavi iyileşme sağlar. Mitral orifis 1 cm2'den küçük, sol atriyumun boyutu 5 cm'den büyük.

V - V.Kh'ye göre dolaşım yetmezliğinin terminal dejeneratif aşamasına karşılık gelir. Vasilenko ve N.D. Strazhesko. Kalbin boyutunda önemli bir artış, büyük bir karaciğer, keskin bir şekilde artan venöz basınç, asit, önemli periferik ödem, istirahatte bile sürekli nefes darlığı vardır. Terapötik tedavi işe yaramaz. Mitral açıklığın alanı 1 cm2'den az, sol atriyumun boyutu 5 cm'den fazladır.

klinik tablo.

Mitral darlığı olan hastaların ana şikayeti, kan dolaşımının dakika hacminde azalma ve mekanizmanın ihlali sonucu nefes darlığıdır. dış solunum. Yoğunluğu doğrudan mitral deliğin daralma derecesine bağlıdır.

Çarpıntı, nefes darlığından sonra mitral stenozun ikinci belirtisidir ve yetersiz dakika kan dolaşımı hacmi koşullarında telafi edici bir mekanizmanın tezahürünü temsil eder.

Hemoptizi ve pulmoner ödem daha az yaygındır ve esas olarak romatizmal vaskülit ile pulmoner damarlarda ve bronşiyal damarlarda ciddi tıkanıklık olduğu zaman ortaya çıkar. Nadiren hemoptizi pulmoner enfarktüs ile ilişkilidir.

Pulmoner ödem, sol ventrikül yetmezliği ile birlikte küçük dairenin şiddetli hipertansiyonundan kaynaklanır. Ortaya çıkan hipoksi, geçirgenlikte bir artışa yol açar damar duvarı ve kanın sıvı fraksiyonunun alveollere nüfuz etmesi.

Öksürük - sık işaret mitral darlığı ve genellikle konjestif bronşit ile ilişkilidir.

Kalp bölgesindeki ağrı, bu kusurun daha az sabit bir işaretidir, yalnızca sol koroner arterin sıkışması ile birlikte sol atriyumda önemli bir artışla ortaya çıkarlar.

Genel fiziksel zayıflık, mitral stenozun çok karakteristik özelliğidir ve bunun bir sonucudur. kronik hipoksi vücut, özellikle iskelet kasları. Mitral darlığın klinik belirtileri çok çeşitlidir. İhlallerle maskelenebilir intrakardiyak hemodinamik diğer nedenlerden dolayı, hiç sübjektif duyumlara neden olmayabilir ve aynı zamanda ölümcül bir sonuca sahip ani bir akut kalp yetmezliği krizine neden olabilir.

Teşhis.

Tipik vakalarda, dudaklarda, yanaklarda ve burun ucunda siyanoz ile ciltte solukluk vardır.

Oskültasyon verileri çok karakteristiktir: "çırpma", "top" ilk tonu, ikinci tonun pulmoner arter üzerinde vurgusu ve çatallanması.

Bu tonun ikinci bileşeni bir "klik" olarak kaydedilir.

Kalbin apeksinde sistolik öncesi artış gösteren diyastolik üfürüm, sinüs ritmi devam ederse mitral stenozun karakteristik bir oskültasyon belirtisidir.

Taşikardi ile listelenen oskültasyon belirtileri olmayabilir. Bu nedenle, bir hastayı muayene ederken, kalp atış hızında bir azalma sağlamak (sakinleşmek, hastaya yatay bir pozisyon vermek, muhtemelen ilaca başvurmak) ve ardından oskültasyon ve fonokardiyografiyi tekrarlamak gerekir.

X-ışını belirtileri oldukça karakteristiktir: pulmoner arterin keskin bir şekilde genişlemesi ve sol atriyal apendiks ile mitral konfigürasyonun bir kalbi, karışık nitelikteki akciğerlerin damarlarında belirgin tıkanıklık, ciddi vakalarda hemosideroz belirtileri. Sağ lateral projeksiyonda çekilen grafide retrosternal boşluğun dolması ile birlikte sağ ventrikülde artış görülüyor.

Bu projeksiyondaki kontrastlı özofagus, sol atriyumda bir artışı gösteren küçük yarıçaplı (6 cm'ye kadar) bir yay boyunca sapar. Karakteristik bir elektrokardiyografik işaret, kalbin elektrik ekseninin sağa sapması, sağ ventrikül ve sol atriyumun hipertrofisi belirtileri ve ayrıca atriyal fibrilasyondur. geç aşamalar hastalıklar.

Fonokardiyografik işaretler, kural olarak, diğer oskültasyonlara karşılık gelir. Ekokardiyografik veriler çok karakteristiktir ve doğası hakkında bir fikir edinmek için mitral açıklığın büyük bir doğrulukla ölçülmesine izin verir. anatomik değişiklikler(Şekil 2, a, b), sol atriyal trombozun varlığını tanımak ve kalbin işlevini değerlendirmek için.

Tedavi.

Mitral darlığı olan hastaların ana tedavi yöntemi cerrahidir.

Evre II-IV hastalığı olan hastalarda cerrahi tedavi endikedir. Evre I hastalarında ameliyat gerekmez. Evre V mitral stenozu olan hastalarda, çok yüksek bir risk ile ilişkili olduğundan, cerrahi tedavi kesinlikle kontrendikedir.

Mitral stenoz ile hem kapalı (yani kardiyopulmoner baypas kullanılmadan) hem de açık (kardiyopulmoner baypas koşullarında) gerçekleştirmek mümkündür. cerrahi müdahaleler. Son grup, kapak koruyucu müdahaleleri (açık mitral komissurotomi) ve ayrıca yapay bir protezle kapak değişimini içerir. Komplike olmayan mitral stenozda kapalı mitral komissürotomi yapmak mümkündür.

Kapalı mitral komissürektomi

Operasyon, mitral kapağın adezyonlarını subvalvüler yapılarla komissürler alanında ayırarak mitral deliğin dijital veya enstrümantal olarak genişletilmesinden oluşur. Kapalı mitral komissurotomi kalbe sol veya sağ girişten yapılabilir, ancak günümüzde esas olarak sağ anterolateral torakotomiden yapılmaktadır. Bu erişim, gerekirse kardiyopulmoner baypas altında kusurun düzeltilmesine geçiş imkanı sağlar. Kalbe sağ girişten girişim yapılırken interatriyal sulkustan mitral kapağa bir parmak ve bir alet sokulur (Şekil 3, a, b). Sol atriyumda bir trombüs vakalarında, mitral kapakta aşırı kalsifikasyon, kapalı komissürotomi girişimlerinin etkisizliği ve ayrıca komissürlerin ayrılmasından veya kapak yapılarında hasardan sonra ciddi kapak yetmezliği (derece II veya daha fazla) durumunda , kardiyopulmoner baypas koşullarında defektin açık düzeltmesine geçerler.

Açık mitral komissürotomi

Açık mitral komissurotomi gerçekleştirmek, kardiyopulmoner baypas altında görsel kontrol altında stenotik mitral kapağın komissürlerini ve subvalvüler adezyonlarını incelemekten oluşur (Şekil 4).

Kapağı kurtarmak mümkün değilse (şiddetli subvalvüler adezyonlar, masif kalsifikasyon, aktif enfektif endokardit belirtileri ile) ve önceki komissurotomilerden sonra mitral kapak yetmezliği durumunda, protezi yapay veya biyolojik kullanılarak gerçekleştirilir (Şekil 5). protezler (Şek. 6) .

Komplike olmayan seyrinde mitral darlığı düzeltmenin olası yöntemlerinden biri de perkütan balon dilatasyonudur. Yöntemin özü, mitral kapağın açıklığına X-ışını ve ultrason kontrolü altında özel bir balon uygulamak ve balonun keskin bir şekilde şişirilmesi yoluyla onu genişletmek, bunun sonucunda kapak yaprakçıklarının ayrılması ve darlık giderilir. Mitral kapağa enstrümantasyon iki yaklaşım kullanılarak iletilebilir: antegrad ( femoral damar interatriyal septumdan sol atriyuma) veya retrograd (femoral arterden sol ventriküle).

Biri ciddi hastalıklar kalp mitral darlığıdır. Sol ventrikülü ve aralarında özel bir mitral kapağın bulunduğu ilgili atriyumu birbirine bağlayan açıklığın daralması ile karakterizedir. Lümeni azalırsa, kanın geçişinin zorlaşmasının nedeni bu olur.

Hastalık prevalansı

Çoğu zaman, mitral kapak stenozu, emeklilik öncesi yaştaki kişilerde teşhis edilir. Kadınların çok daha yaygın olduğu 40-60 yaşındaki hastaları etkiler. Doğru, hastalık pek yaygın olarak adlandırılamaz, insanların% 0,08'inden fazlası bundan muzdarip değildir.

Doğru, size sonradan kazanılmış kalp hastalığı teşhisi konduysa, mitral kapağın etkilenme olasılığı %90'dır. Romatizmadan mustarip kişilerde kalp kası lezyonları gelişme olasılığı %75'tir.

hastalığın tanımı

Fibrotik kapak değişiklikleri ile mitral stenoz ve mitral yetmezlik gelişir. Bunlara komissürlerin füzyonu, kapakçıkların kalsifikasyonu ve kalınlaşması eşlik eder. Ayrıca akorların tendon kısımlarında kısalma, kaynaşma olabilir. Mitral kapak huni şeklini alır. Hastalığın bir özelliği de geçidin tamamen kapanmamasıdır. Ventriküle geçen kan kısmen sol atriyuma döner. Bu sürece regürjitasyon denir.

içinde ise normal durum delik alanı yaklaşık 4-6 cm2 olabilir, daha sonra kritik bir konumda 0,5 cm2'ye düşebilir. Aynı zamanda, sol atriyumdaki basınç artar ve bu da aşırı çalışmasına neden olur. Bunu takiben pulmoner venlerdeki basınç artar, pulmoner dolaşımda arteriyollerde spazm başlar. Bütün bunlar sağ ventrikülün çalışmasında bozulmaya, damarlarda tıkanıklığa, supraventriküler taşiaritmilere yol açar.

problemlerin nedenleri

Hastalığa zamanında dikkat edebilmek için mitral darlığının belirtilerini bilmek gerekir. Ancak, hastalığın gelişmesine tam olarak neyin yol açabileceğini anlamak da önemlidir.

En sık nedeni romatizmal hastalıklardır. Bu arada, boğazda streptokok enfeksiyonunun neden olduğu boğaz ağrısının bir komplikasyonu olarak bile gelişebilirler. Vakaların %75'inde romatizma bu lezyonlara yol açar. Darlığa neden olan bu hastalıksa, tezahürleri oldukça hızlı gelişir. Bunun nedeni sürekli travmatik etkidir. yüksek tansiyon valfe kan.

Ayrıca, hastalık doğuştan bir patoloji olabilir. Bu durumda yeterli Erken yaş mitral kapak stenozu tanısı konur. Bu gibi durumlarda ilaçla tedavi kural olarak uygulanmaz. Hastalığın doğuştan bir şekli ile problemden kurtulmanın tek yolu cerrahi müdahaledir.

Oldukça nadir nedenler arasında iyonlaştırıcı radyasyon veya bazı ilaçların alımı, örneğin pelin içeren müstahzarlar da denir.

Ek olarak mitral stenoz, kalsiyum büyümeleri, tümörler veya kan pıhtıları tarafından tetiklenebilir.

Hastalık türlerinin sınıflandırılması

Doktorlar hastalığın beş aşamasını ayırt eder. İlk başta hastalık pratikte herhangi bir şekilde kendini göstermiyorsa, o zaman gelişme ile ölüme neden olabilir.

İlk aşama aynı zamanda telafi edici olarak da adlandırılır. Hastalığın hiçbir belirtisi yoktur, hastalar sorunlardan şüphelenmeden önemli fiziksel aktivite bile yapabilirler. Genellikle rutin kontroller sırasında keşfedilirler.

Alt telafi edici veya ikinci derece mitral stenoz ile semptomlar egzersiz sırasında ortaya çıkmaya başlar. Valfin lümeni, sağ ventrikül üzerindeki yükü artırarak önemli ölçüde daralır. Evre, sol atriyumdaki kan basıncı gradyanında bir artış ile karakterize edilir. Kalp debisini aynı seviyede tutmak için bu gerekli hale gelir.

Üçüncü aşamada ise tıkanıklık dolaşım sisteminde. Kalp kası ve karaciğerde bir artış da teşhis edilir. Bu, venöz basıncı önemli ölçüde artırır.

Dördüncü aşamada şiddetli dolaşım yetmezliği ortaya çıkar. Ayrıca ciddi durgunluk gösterir, karaciğerde belirgin bir artış ve yapısında sıkışma, periferik ödem, asit görülür.

Beşinci derecede başlar geri dönüşü olmayan değişiklikler iç organlarda. Hastalık ödem görünümüne, istirahatte bile nefes darlığına, kardiyomegali, karaciğer sirozuna yol açar.

Darlığın şekli balık ağzı gibi görünebilir - huni şeklindedir. Ayrıca bir ceket halkasına benzeyebilir veya çift daralma ile karakterize edilebilir.

Lümenin boyutuna bağlı olarak keskin (0,5 cm2'den az), belirgin (0,5-1 cm2) ve orta (1,5 cm2'ye kadar) darlık ayırt edilir.

hastalığın belirtileri

Mitral darlık yeni gelişmeye başladıysa, özel bir muayene olmadan bunu öğrenmek işe yaramaz. Doğru, bozulma aniden ortaya çıkabilir. Kalbin çalışmasında kesintiler, kasılmaların sıklığında ani bir artış, nedensiz nefes darlığının ortaya çıkması hastalığın gelişimini düşündürebilir. Bütün bunlar mitral stenoz geliştirebileceğinizi düşündürür. Semptomlar doku sirküler hipoksisinin başladığını gösterir. Bu durum genellikle belirtilen kusura eşlik eder.

İlk aşamalarda, bu işaretler önemli fiziksel aktiviteden sonra ortaya çıkar. Ancak zamanla tam bir dinlenme durumunda görünmeye başlarlar.

Hastalığın bir başka belirtisi de öksürüktür. bu şekilde tezahür eder kronik form konjestif bronşit. Bazı durumlarda hemoptizi bile oluşabilir.

Klinik tablo kalp bölgesinde ağrı, halsizlik, yorgunluk ve hatta biraz ses kısıklığı içerir. Bunların hepsi mitral stenozunuz olabileceğine dair göstergelerdir. Semptomlar ayrıca dudakların siyanozu, nazolabial üçgenin ve diğer derinin solukluğu, yanaklarda kızarma, taşikardi, göğüste şekil bozukluğu (sözde kalp kamburu), boyun damarlarının şişmesini içerir.

Ana semptomlardan biri de kardiyak astımdır. Ani boğulma ataklarıyla ifade edilir. Sol ventrikülün arızalanması nedeniyle oluşurlar.

Hastalık Tanımı

Yukarıda açıklanan semptomlara ek olarak, doktorun kurulum için yönlendirildiği bir dizi işaret vardır. doğru teşhis. Ancak bunun için bir kardiyoloğu ziyaret etmeniz gerekiyor. Mitral darlığı yalnızca o doğru bir şekilde belirleyebilir. Bu arada kalpteki gürültü bu hastalığın belirtilerinden biridir. Ancak buna ek olarak akciğerlerde tıkanıklık, aritmi, tromboz ve pulmoner hipertansiyon hastalığa tanıklık eder.

Doktorun hastalığın gelişmesinden şüphelenebileceği birkaç işaret vardır. Doktorlar kontrol ediyor aşağıdaki belirtiler sol atriyal genişleme:

Popova: sol elin arterlerinde nabzın dolumunda azalma var.

Nesterov: Palpasyon yardımıyla sol atriyumun ve ilgili ventrikülün alternatif şokları belirlenebilir.

Cassio: Apikal dürtüden sonraki ilk ton geç.

Ben: sol yarım göğüs görsel olarak küçültülür.

Botkin II: Sternumun sol tarafında hırıltı ve krepitasyon vardır.

Auenbrugger: Sol ventrikülde epigastrik bir nabız vardır.

Bunlara ek olarak şunları da kontrol eder: kapak semptomları ve kalp kasının pompalama işlevinin ihlalinden kaynaklanan hastalık belirtileri. Bu, bazal bölgelerde duyulabilen düşük frekanslı diyastolik gürültünün, ıslak rallerin varlığı olan "bıldırcın ritmi" ile kanıtlanır. Ayrıca, kalbin sınırlarının sağ tarafa doğru genişlemesi de sorunlara işaret eder.

Şüpheleri doğrulamak için kardiyolog, mitral stenoz tanısını doğrulaması gereken bir donanım muayenesi önerebilir. En çok tanımlamanızı sağlayan oskültasyon önemli işaretler, güvenilir bir tanı yöntemidir. Bu nedenle, darlık geliştirme şansınız olduğunu söyleyen bir doktorun sözlerini hafife almayın.

Araştırma Yöntemleri

Teşhisi doğru bir şekilde koymak ve mitral açıklığın lümeninin daralma derecesini belirlemek için çeşitli teşhis yöntemleri kullanabilirsiniz.

İlk aşamalarda elektrokardiyografi genellikle değişmez. Ancak mitral kapak yetmezliği ile elektrik ekseninde sola sapma vardır. Diğer göstergeler de değişir. Ekspres stenoz, bir eksenin sağa sapması ile karakterize edilir. Ayrıca bununla birlikte hem atriyumun hem de sağ ventrikülün hipertrofisi belirtileri gözlenir. Ortak semptom atriyal ekstrasistollerin ve daha ileri vakalarda - atriyal fibrilasyonun ortaya çıkmasıdır.

Ekokardiyografi, yalnızca mitral açıklığın darlığını belirlemeyi değil, aynı zamanda sol atriyum ve ventrikülün duvarlarının ve boşluklarının boyutlarını doğru bir şekilde değerlendirmeyi de mümkün kılar. Bu muayene ile mitral kapağın bulunduğu durumu değerlendirebilirsiniz. Doppler, ilgili ventrikülden sol atriyuma doğru anormal kan hareketini görmenizi sağlar. Ekokardiyografi en çok kullanılanlardan biridir. bilgilendirici yöntemler muayeneler. Yardımı ile çeşitli kalp kusurları teşhis edilir.

Röntgen muayenesinde sol ventriküldeki hipertrofik fenomene bağlı olarak gözlenen anteroposterior projeksiyonda 4. arkusun yuvarlaklaşması ortaya çıkar. Ayrıca, görüntüler 3. kemerin şişkinliğini göstermektedir. Sol atriyumdaki artışın bir sonucu olarak ortaya çıkar. Bu özellikle sol lateral projeksiyonda iyi görülmektedir, bu pozisyonda bu bölüm özofagusu içinde bulunan kontrast madde ile görselleştirilebilen daha büyük bir yarıçaplı bir yay boyunca kaydırır. Mitral stenoz ayrıca kalp kasının şeklindeki bir değişiklik ile karakterizedir. Bu durumda pulmoner gövde, aorta göre daha fazla genişletilebilir.

Olası Komplikasyonlar

Size mitral darlığı teşhisi konulduysa hastalığı akışına bırakamazsınız. Bu, bir dizi sorunun gelişmesiyle doludur.

Örneğin, hastalığın şiddetli evrelerinde kalp yetmezliği gelişir. nerede patolojik durum vücuttaki kan çok zayıf pompalanır.

Başka bir komplikasyon atriyal fibrilasyon olabilir. Sol tarafın genişlemesi, aritminin başlamasına neden olur. Sonuç olarak, sol atriyumun kasılmaları kaotik bir şekilde gerçekleşir.

Ayrıca, hastalık akciğerlerde kanın durgunluğuna yol açar. Plazma alveollerde toplanırken ödemleri başlar. Tüm bunlara öksürük, hatta bazı durumlarda hemoptizi eşlik eder.

Bazı durumlarda stenoz nedeniyle atriyal boşlukta trombüsler oluşmaya başlar. Kan dolaşımı ile vücutta taşınarak ciddi sorunlara yol açabilirler.

Mitral stenoz da kalp boşluğunun genişlemesine yol açar. Bunun nedeni, deliğin daralması, sol atriyumun sürekli kanla dolup taşmasıdır. Hastalığın gelişme sürecinde, daha sonra kalbin sağ tarafının boyutu artar.

Daha sık ilgili problemler hastalığın üçüncü aşamasında gelişmeye başlar.

Tıbbi tedavi

Hastalık, klinik belirtilerin henüz ifade edilmediği bir aşamada tespit edilirse, tedavi, hemodinamiğin mitral stenoz ile değişmemesini sağlamayı amaçlar. Bunu yapmak için doktorlar, fiziksel aktiviteyi biraz sınırlamayı ve yeme alışkanlıklarını ayarlamayı önermektedir. Bu nedenle, vücutta sıvı tutulmasına neden olan tuz ve gıdaların kullanımından mümkünse vazgeçilmelidir.

Semptomlar ortaya çıktığında, tedavi kalp yetmezliğini azaltmayı, aritmilerden kurtulmayı ve trombozu önlemeyi amaçlar. Ayrıca terapi, genellikle vücuda giren bakterilerin bir sonucu olarak gelişen enfektif endokardit gelişimini önlemeyi amaçlar.

Kalp yetmezliğini azaltmak için kardiyak glikozitler ve diüretikler kullanmak gerekir. Bunlardan ilki, kalp kasılmalarını seçici olarak arttırır. Bunlar genellikle araçlardır bitki kökenli. Bunlar Strofantin, Cymarin, Periplocin, Neriolin gibi ilaçlar olabilir. Her kasılmanın gücünü artırarak kalp atış hızını yavaşlatırlar. Diüretikler vücuttaki fazla tuzu ve suyu uzaklaştırmak için tasarlanmıştır. Bu, kalp üzerindeki iş yükünü azaltır. Doktor diklothiazid veya furosemid reçete edebilir.

Eylemi kanı incelmeyi amaçlayan ilaçlar yardımıyla trombüs oluşumunu önleyebilirsiniz. Stenoz ağırlıklı mitral kapak hastalığınız varsa bu gereklidir. "Heparin", "Warfarin", "Omefin", "Sinkumar", "Pelentan" gibi ilaçlar reçete edilebilir.

Kalp atış hızını azaltabilen ve böylece basıncı azaltabilen beta blokerler de reçete edilir. Ayrıca asetilsalisilik asit gibi antiplatelet ajanlar da tedavide kullanılmaktadır.

Kardiyologlar bazı durumlarda antibiyotik almayı tavsiye eder. Bu, vücuda bakteri girme riskinin olduğu tedavi, diş çekimi veya diğer müdahaleler için gereklidir. Gerçek şu ki, etkilenen mitral kapak olası enfeksiyonlara karşı daha hassastır.

Ameliyat

Her durumda değil, ilaçlar mitral darlığı teşhisi konan bir hastanın durumunu eski haline getirmek mümkündür. Bazı durumlarda tedavi istenen etkiyi vermeyecektir.

Kural olarak, hastalığın üçüncü aşamasından itibaren kardiyologlar cerrahi tedaviyi reddetmemeyi tavsiye eder. Geleneksel veya minimal invaziv yöntemlerle yapılabilir. İkincisi elbette tercih edilir. Daha az travmatiktirler ve daha iyi tolere edilirler.

İLE geleneksel yöntemler valvüloplasti olarak adlandırılır. Bu yöntem kalp bölgesinde açık bir kesi gerektirir. Ameliyat sırasında cerrah kaynaşmış yaprakçıkları keser. Ancak gelecekte tekrar bağlanabilirler ve işlemin tekrarlanması gerekecektir.

En etkili yöntem bir valf değişimidir. Bu işlem için mitral darlıkta ne hemodinami ne de hastalığın şiddeti önemlidir. Çalışma koşullarında bile gerçekleştirilebilir. Mekanik veya biyolojik kapakçıklar yedek olarak kullanılabilir. Doğru, birincisinin kullanımı tromboz geliştirme riskleriyle doludur. İkincisinin sınırlı bir ömrü vardır.

valvotomi

Balon valvüloplasti, doğrudan kalp ameliyatı olmadan mitral kapağı onarmayı amaçlar. Koşuyor Aşağıdaki şekilde. Cerrah femoral artere ince bir kateter yerleştirir. Sonunda özel bir kutusu vardır. Kateter arterden mitral kapağa geçirilir. Yerine oturduğunda balon şişer ve bu nedenle kaynaşmış kapak yaprakçıkları birbirinden uzaklaşır. Bundan sonra söndürülür ve kalp boşluğundan çıkarılır.

İşlem röntgen kontrolü altında gerçekleşir. Ancak uygulanması için bir takım kontrendikasyonlar vardır. Yani mitral kapak darlığı yetersizliği ile birleşirse veya kalp boşluğunda kan pıhtıları varsa valvotomi yapılamaz. Komplikasyon riski de vardır. Bu tür bir müdahale sonucunda valf şekil değiştirebilir. Bu nedenle deliği kapatmayı bırakabilir. Pulmoner arter veya serebral damarların trombüs veya kapak dokusu parçaları ile emboli gelişimini dışlamak da imkansızdır.

Çoğu durumda, yaklaşık 10 yıl sonra yeniden müdahale gerekir.