Nöroendokrin tümörlerin klinik tablosu. Karsinoid sendrom ve diğer sendromlar

7672 0

Karsinoid sendromu- enterokromafin hücrelerinden kaynaklanan tümörlerin büyümesi ve hormon üretimi ile ilişkili bir semptom kompleksi. Karsinoid, karsinoid sendroma neden olan bir tümörü ifade eder (Tablo 1).

tablo 1

Karsinoid sendromu

Etiyoloji	Gastrointestinal sistemin enterokromafin hücrelerinin tümörü, daha az sıklıkla bronşlarda
Patogenez	İnvaziv tümör büyümesi ve metastaz ile birlikte serotonin, kininler, histamin, katekolaminler ve prostaglandinlerin aşırı salgılanması
Epidemiyoloji	Yeni vaka görülme sıklığı yılda 100.000'de 1
Ana klinik belirtiler	1. İshal, karın ağrısı, geğirme 2. Sıcak basması, telenjiektazi, siyanoz 3. Bronkospazm, nefes darlığı, genel kaşıntı 4. Kalp kapakçıklarının fibrozisi 5. Tümör büyümesi ve metastaz
Teşhis	1. 5-hidroksiindoleasetik asit, serotonin, histaminin atılımı 2. Tümörün topikal tanısı
Ayırıcı tanı	1. Ateş basmasının eşlik ettiği klinik sendromlar (postmenopozal sendrom, karaciğer sirozu, idiyopatik ateş basması)
	2. Feokromasitoma 3. Primer yeri bilinmeyen bir tümörün karaciğere metastazı
	1. Cerrahi tedavi, kemoembolizasyon ve karaciğer metastazlarının alkolle ablasyonu 2. Antiproliferatif ve semptomatik tedavi: oktreotid, α-interferon, polikemoterapi
	5 yıllık hayatta kalma oranı yaklaşık %50

Etiyoloji

Histolojik yapıya, üretilen hormonların türüne ve malignite derecesine göre, karsinoid tümörler lokasyona bağlı olarak önemli ölçüde farklılık gösterir. Karsinoid tümörler primer embriyonik bağırsağın ön, orta ve arka kısımlarından kaynaklananlara ayrılır (Tablo 2). Bağırsak karsinoidleri tüm karsinoid tümörlerin %90'ını oluşturur. Bağırsak karsinoidleri çoğunlukla terminal ileum, apendiks ve rektumda lokalize olur.

Tablo 2

Karsinoid tümörlerin sınıflandırılması

Birincil bağırsağın bölünmesi	Tümör lokalizasyonu	Üretilen hormonlar	Belirtiler
Prointestinal karsinoid	Solunum sistemi	5-hidroksitriptofan, adenopituiter hormonlar, nöropeptitler	Karsinoid sendrom, Cushing sendromu
	Mide, duodenum	Gastrointestinal peptidler, serotonin, histamin	Karsinoid sendrom, hidroklorik asitin aşırı salgılanması, ishal, diyabet, Cushing sendromu
Orta bağırsak karsinoid	İnce bağırsak, apandis, sağ kolon	Serotonin, taşikinin grubu peptidleri	Karsinoid sendrom, hormonal olarak aktif olmayan tümörler
Bağırsak sonrası karsinoid	Kolonun sol tarafı, rektum	Gastrointestinal peptidler	Hormonal olarak aktif olmayan tümörler

Patogenez

Karsinoid sendromun semptomlarının çoğuna, tümör tarafından serotonin, kininler, histamin, katekolaminler ve prostaglandinler gibi maddelerin aşırı salgılanması neden olur. Karsinoid sendromun ana biyokimyasal belirteci serotonin. Ön bağırsaktan (bronşlar, mide) kaynaklanan tümörler esas olarak serotonin yerine 5-hidroksitriptofan üretir. Biyojenik aminlerin ana metaboliti 5-Hidroksiindoleasetik asit(5-GIUK). Karsinoid sendromun bireysel klinik belirtilerinin patogenezi Tablo'da sunulmaktadır. 3.

Tablo 3

Karsinoid sendromun bireysel klinik belirtilerinin patogenezi

Bağırsak karsinoidinde karsinoid sendromunun yaygın semptomları, tümör sürecinin geç bir aşamasına ve metastatik karaciğer hasarına karşılık gelir. Primer tümör, kural olarak küçüktür ve onun tarafından salgılanan ve karaciğere giren ürünler tamamen etkisiz hale getirilir. Karaciğer, büyük tümör salgısıyla baş etmeyi bıraktığında ürünleri sistemik dolaşıma girmeye başlar ve ancak o zaman karsinoid sendromun semptomları ortaya çıkar. Aynı şekilde, mekanik olarak, bağırsak karsinoidinde kalbin sağ kısımlarının endokardında, etkilenen karaciğerden gelen kanın alt vena kavadan girdiği yerde baskın hasar açıklanmaktadır. Ekstraintestinal karsinoid ve bağırsak formları arasındaki fark, tümör salgı ürünlerinin portal sisteme değil, doğrudan sistemik dolaşıma girmesidir. Dolayısıyla bu vakalarda karsinoid sendromun semptomları, radikal cerrahinin hala mümkün olduğu tümör sürecinin erken evrelerinde bile gelişebilir.

Epidemiyoloji

Yeni karsinoid tümör vakalarının görülme sıklığı yılda 100.000'de 1'dir. İnce bağırsak karsinoidlerinin ortalama ortaya çıkma yaşı 50-60 yıldır; kadın ve erkeklerde eşit sıklıkta görülür.

Klinik bulgular

• İshal, karın ağrısı, geğirme.
• Sıcak basması, telenjiektazi, siyanoz. Sıcak basmaları fiziksel aktivite, alkol veya peynir, füme et ve kahve gibi yiyeceklerle tetiklenebilir. Şiddetli terleme eşliğinde, genellikle birkaç dakika süren gün boyunca tekrarlanabilirler. Hastalar sıcaklık hissinden, çarpıntıdan ve titremeden şikayetçidir. Bazıları aşırı yırtılma ve salya akması yaşayabilir. Bu arka plana karşı şiddetli arteriyel hipotansiyon, nefes almada zorluk ve ishal meydana gelebilir. Yüzün derisi ve vücudun üst yarısı yavaş yavaş kalıcı kırmızı-mavimsi bir renk alır ve telanjiektazi ortaya çıkar (Şekil 1). Mide ve bronş karsinoidleri ile sıcak basması, yüzde ve vücudun üst yarısında net bir sınırla parlak kırmızı lekeler şeklinde görünür.
• Bronkospazm (%10-15), nefes darlığı, genel kaşıntı.
• Sağ ventriküler yetmezliğin gelişmesiyle birlikte kalp kapakçıklarının fibrozisi (hastaların 2/3'ü), nadiren - mezenterik ve retroperitoneal fibrozis (bağırsak tıkanıklığı ve üreter tıkanıklığı semptomlarıyla birlikte).
• Tümör büyümesi ve metastaz (bağırsak tıkanıklığı, tıkanma sarılığı vb.).

Pirinç. 1. Karsinoid sendromlu sıcak basması sırasında hastanın cildinde değişiklik

Teşhis

1. Karsinoid tümörlerin ana belirteci, 24 saatlik idrarda belirlenen serotonin metaboliti - 5-HIAA'dır. Bronşiyal ve mide karsinoidinin tanısında idrarda serotonin ve histaminin belirlenmesi belirleyicidir.

2. Bir tümörün topikal tanısı. Somatostatin reseptörlerinin sintigrafisi karsinoid tümörler için oldukça bilgilendiricidir.

Ayırıcı tanı

1. Sıcak basması ile birlikte görülen klinik sendromlar (postmenopozal sendrom, karaciğer sirozu, idiyopatik sıcak basması).

2. Klinik tabloda belirgin bir sempatoadrenal bileşen varsa, feokromasitoma ile ayırıcı tanı gereklidir.

3. Primer konumu bilinmeyen bir tümörün karaciğere metastazı.

Tedavi

Uzak, özellikle tek başına, yavaş büyüyen metastazlar tespit edilse bile cerrahi müdahale anlamlı olabilir.

Karaciğer metastazlarının kemoembolizasyonu ve alkol ablasyonu.

Antiproliferatif ve semptomatik tedavi: Tercih edilen ilaç oktreotiddir. Ayrıca α-interferon ilaçları ve polikemoterapi (streptozotosin, 5-florourasil ve adriyamisin) etkilidir.

Tahmin etmek

Karsinoid tümörlerin malignitesi büyük farklılıklar gösterir ve 5 yıllık sağkalım oranı yaklaşık %50'dir. Fulminan seyirli vakalar tanımlanmıştır, ancak yaygın metastatik süreçte bile hastaların yaşam beklentisi daha sık olarak 5 yıldan fazladır (20 yıla kadar hayatta kalma vakaları ve 10 yıla kadar birçok vaka anlatılmıştır) ve modern antiproliferatif tedavinin arka planına karşı önemli ölçüde genişletilebilir. Prognoz apendiks karsinoidi için en uygun, en kötüsü ise bronşiyal karsinoiddir.

Dedov I.I., Melnichenko G.A., Fadeev V.F.

10 yorum

giriiş Karsinoid sendrom ilk kez 1954'te tanımlandı. Sendrom genellikle karaciğere metastazı olan bağırsak karsinoidli hastalarda, daha az sıklıkla akciğer karsinoidli ve diğer lokalizasyonlu hastalarda gelişir. Sendromun klinik tablosu, tümörün ürettiği spesifik hormonların kana salınmasından kaynaklanır. Çoğu zaman semptomlar o kadar şiddetli olabilir ki yaşamı tehdit eden bir durumun, karsinoid krizin gelişmesine yol açabilirler.

Epidemiyoloji

Bu patolojinin görülme sıklığı 100.000 nüfus başına 1-2 vakadır. Ancak otopside bu rakam daha yüksek olup 100.000 nüfus başına 8,4'e eşittir. Erkekler ve kadınlar arasındaki görülme oranı aynıdır - 1:1, hastaların ortalama yaşı 60'tır. 1950'den 1999'a kadar Amerika Birleşik Devletleri'nde 13.000 hastayı kapsayan klinik vakaların analizi, hastaların 2/3'ünde gastrointestinal sistem (GIT) ve 1/3'ünde bronkopulmoner bölgede karsinoid bulunduğunu gösterdi. Gastrointestinal karsinoidli hastaların %42'sinde ince bağırsak tümörü, %58'inde ileal tümör vardı. Hastaların %60'ında karaciğer metastazları hastalığın ilk tanısı anında tespit edilir. 5 yıllık hayatta kalma oranı %60'tır.

Karsinoid sendromun patofizyolojisi.

Tümörün patofizyolojisi ve hastalığın patogenezi büyük ölçüde hormonal olarak aktif maddelerin kana girmesi ve özel reseptörlerin bunlara duyarlılığındaki değişikliklerle ilişkilidir. Karsinoid sendromun en tutarlı özellikleri, triptofandan serotonin oluşumunu katalize eden 5-hidroksitriptofan dekarboksilazın aktivitesini içerir. Serbest bırakıldıktan sonra serotonin, monoamin oksidaz tarafından hızla 5-hidroksiindolealdehide etkisiz hale getirilir ve bu da 5-hidroksiindoleasetik asite (5-OHIAA) dönüştürülür. Bu asit hızla ve neredeyse tamamen idrarla atılır, dolayısıyla kanda dolaşan serotonin içeriği, günde atılan 5-OHIAA miktarıyla ölçülebilir.

Karsinoid sendromda tablo biraz farklıdır: Tümör dokusunda ve metastazlarda artan serotonin içeriği tespit edilir. Bozulmuş triptofan metabolizması, hidroksiindol oluşumu yoluyla metabolize edilen triptofan oranında önemli bir artışa yol açar. Normalde triptofanın sadece %1'i serotonine dönüştürülür, karsinoid hastalarında bu oran %60'tır. Sonuç olarak, nikotinik asit miktarı azalır ve pellagra semptomları ve diğer negatif nitrojen dengesi fenomenleri gözlenir. Karsinoidli hastaların idrarında da 5-hidroksiindolurat bulunur. Karsinoid sendromlu hastalarda paroksismal vazodilatasyonun mekanizması yeterince açık değildir. Serotonin ve histaminin yanı sıra çeşitli indoller ve vasküler aktif peptitlerin etkisiyle ilişkilidir.

Karsinoidler tarafından üretilen bir diğer monoamin olan dopamin, sendromun patofizyolojisinde eşit derecede önemli bir rol oynar. Merkezi sinir sisteminde bağımsız bir işlev gerçekleştiren norepinefrin ve adrenalinin öncüsüdür. Bu nörotransmiterin aktivitesi esas olarak karsinoidli hastalarda otonomik disfonksiyonu belirler.

Böylece tümörün ürettiği hormon benzeri maddeler tüm vücut sistemlerini etkiler. Bu durum, karsinoid sendromun, tüm organ ve sistemleri kapsayan patolojik süreçleri sürdürmek için kendi mekanizmalarına sahip bir hastalık olarak bahsetmemize olanak sağlar.

Klinik tablo.

Karsinoid sendromun ana belirtileri ishal ve sıcak basmasıdır. Vakaların %95'inde klasik karsinoid sendrom; sıcak basması (%90), ishal (%70), karın ağrısı (%40), kalp kapak hasarı (%40-45), telanjiektaziler (%25), nefes darlığı şeklinde kendini gösterir. (%15) ve pellagra (%5).

Karsinoid sendromda semptomların önerilen aracıları Tablo 1'de sunulmaktadır.

Tablo No.1.

Genellikle hormonal olarak aktif bir tümörün belirtileri olan hastalar bir nörolog veya psikiyatrist tarafından gözlemlenir. Bunun temeli, merkezi sinir sisteminin bariz işlev bozukluğunu gösteren, nesnelleştirilmesi zor şikayetlerin çokluğudur. Çoğunlukla cilt değişiklikleri karsinoidin en tutarlı belirtisidir. Yüz derisinin kızarması hastalığın en sık görülen belirtisidir.

Klasik karsinoid sendromun (orta bağırsak tümörü) tipik kızarması aniden başlar ve yüz derisinin ve üst gövdenin birkaç dakika süren pembe veya kırmızı bir renk değişikliğidir. Saldırı, gözyaşı eşliğinde günde birkaç kez meydana gelebilir ve alkol veya tiramin içeren yiyeceklerin (çikolata, fındık, muz) alınmasıyla tetiklenir. Menopozal sıcak basmalarından farklı olarak, karsinoid sendromlu ataklar "kurudur" ve buna terleme eşlik etmez. Bu tipik sıcak basmasının serotonin ile doğrudan bir bağlantısı olmaması, ancak taşikininlerin, nöropeptid K ve P maddesinin etkileriyle ilişkili olması mümkündür.

Birkaç tür gelgit vardır:

. birinci tip eritematözdür, genellikle yüz ve boyunla sınırlıdır ve yalnızca 1-2 dakika sürer;

ikinci tip sıcak basması daha uzun sürer, hastanın yüzünde sabit bir siyanotik renk tonu kalır ve bir saldırı sırasında burun mor-kırmızı olur;

üçüncü tip bir kızarıklık saatlerce ve günlerce sürer ve buna, alında derin kırışıklıkların oluşması eşlik edebilir, atak durduktan sonra bile kalır, konjonktiva damarları sürekli genişler, hastalar gözyaşı, hipotansiyon ve ishalden şikayet ederler. mümkün;

Tip 4 sıcak basmaları, genellikle boynun tabanı çevresinde ve kollarda bulunan, düzensiz şekilli parlak kırmızı noktaların oluşmasıyla karakterize edilir.

Bu etkiye NET'ler tarafından üretilen histamin neden olur. Antihistaminikler sıcak basmaların sıklığını ve yoğunluğunu azaltabilir.

Farklı sıcak basma türlerini ayırt etmenin belirli bir klinik önemi vardır. Birinci ve ikinci tip sıcak basması genellikle orta bağırsaktan kaynaklanan karsinoid tümörlerle ilişkilidir, ancak bronş ve pankreasın karsinoid tümörleri olan hastalarda da mümkündür.

Abdominal sendrom, serotoninin gastrointestinal motilite ve sekresyon üzerindeki etkisinden kaynaklanır. Genellikle bunlar, kolesistit, apandisit, peptik ülser ve "akut karın" ın diğer belirtilerini simüle eden, kramp niteliğindeki karın ağrılarıdır. Kural olarak ağrıya belirli dispeptik bozukluklar (mide bulantısı, kusma, ishal) eşlik eder. Karsinoid sendromlu ishalin diğer kökenli benzer hastalıklardan ayırt edilmesi çok zordur. Nadir durumlarda ishale steatore eşlik eder.

Bazen kardiyovasküler semptomlar ön plana çıkmaktadır. Yüksek konsantrasyonlarda serotoninin etkisi altında endotelyal fibroelastoz ve arterlerin daralması gelişir. Şiddetli taşikardi, kalpte ağrı, kan basıncında artış ile birlikte iskemik ve metabolik nitelikteki EKG değişiklikleri ve dolaşım yetmezliği belirtileri gibi belirtiler, kardiyovasküler sistem hastalığını düşündürür. Karsinoidli hastalarda metabolik bozuklukların doğası, kalpte ikincil değişikliklere (sağ parçaların fibroelastozisi, triküspit kapak, pulmoner kapaklar) yol açarak karşılık gelen bir fiziksel ve ekografik tablo oluşturur.

Bronkospazmın gelişimi aynı zamanda tümör tarafından aşırı serotonin, bradikinin ve histamin salınımıyla da ilişkilidir. Çoğunlukla nefes almada zorluk atakları bronşiyal astımla ayırıcı tanıyı zorlar.

Atipik sendrom (%5), cildin birkaç saat süren morumsu bir renk değişikliğidir, bundan sonra yüz ve üst boyun derisinde telanjiektaziler ve hipertrofi kalır, ayrıca üst ekstremitelerde akrosiyanoz da mümkündür. Bazen baş ağrısı, gözyaşı, hipotansiyon, ciltte ödem ve bronkospazm oluşabilir. Bu semptomlar yaygın olarak ön bağırsak karsinoidlerinde görülür ve serotonin, histamin ve diğer biyojenik aminlere maruziyetten kaynaklandığı düşünülmektedir. Nadir durumlarda, kronik atrofik gastrit ve ECL hücre hiperplazisi olan hastalarda, histaminin neden olduğu, parlak kırmızı, benekli cilt rengi değişikliğiyle birlikte başka sıcak basmaları da görülebilir. Karsinoid sendromdaki ishalin spesifik bir farklılığı yoktur ve başlangıçta gastrointestinal sekresyon ve motilite bozuklukları ile ilişkili periyodik bir yapıya sahiptir, ancak daha sonra bağırsak lenfanjiektazisi ve bakteriyel aşırı çoğalma nedeniyle kalıcı hale gelebilir. İshale sıklıkla kramp tarzında karın ağrısı eşlik eder; bu ağrı, bağırsak peristaltizmini ve salgılanmasını uyaran serotonin, taşikininler, histamin, kallikrein ve prostaglandinler gibi çeşitli humoral faktörlerin etkisinden kaynaklanabilmektedir. Karsinoid sendromdaki ishal, diğer nedenlere bağlı ishalin aksine, yiyeceklerden uzak durmakla rahatlamaz. Karsinoid sendromda gerçek astım atakları nadir olmakla birlikte, bronş düz kaslarının kasılmasına ve lokal ödeme neden olan taşikinin ve bradikininlerin aracılık ettiği bronkospazm meydana gelir.

Tüm NET'leri birleştiren spesifik bir özellik, biyolojik olarak aktif maddeleri (peptitler, hormonlar, nörotransmiterler) sentezleme, depolama ve salgılama ve nöroendokrin belirteçleri eksprese etme yeteneğidir.

Dahası, her NET tipi, aynı embriyolojik köken grubu içinde bile, fonksiyonel özelliklerini ve klinik seyirdeki farklılıklarını belirleyen benzersiz bir dizi biyokimyasal özelliğe sahiptir.

Hastalığın klinik belirtileri öncelikle, sözde neden olunan ilgili endokrin hiperfonksiyonel sendromlarla ilişkilidir. işleyen tümörler.

Bunlar gastrinomlar. gastrin üreten Zollinger-Ellison sendromunun gelişimi ile pankreas ve duodenum tümörleri. Hiperklorhidri, aşırı gastrin nedeniyle mide mukozasının kıvrımlarının hipertrofisi, standart antiülser tedavisine uygun olmayan tekrarlayan komplike peptik ülserlerin varlığı ve vakaların yarısında ishalin varlığı ile karakterizedir. Hastaların %35'inde hastalığın tek klinik belirtisidir.

İnsülinomalar- Pankreasın insülin üreten tümörleri ve nadir vakalarda duodenum, jejunum, ileum, akciğerler ve servikste anormal dokuların ekstrapankreatik lezyonları.

Klinik olarak hipoglisemi semptomlarıyla kendini gösterir: baş ağrısı, uyuşukluk, baş dönmesi, bulanık veya bulanık görme, konsantrasyon azalması, amnezi ve daha az yaygın olarak, felç ve koma gelişmesiyle birlikte kasılmalar veya kalıcı nörolojik eksiklik; titreme, hızlı kalp atışı, soğuk ter, açlık, kaygı ve korku şeklinde katekolamin reaksiyonu. Bazen hipoglisemik durumlar, derin bir bilinç bozukluğuyla sonuçlanan psikomotor ajitasyon saldırılarıyla kendini gösterir. İnsulinoma'nın klinik tablosu Whipple üçlüsü olarak adlandırılan şeyle karakterize edilir:
- aç karnına veya egzersiz sonrasında spontan glikoglisemi ataklarının ortaya çıkması;
- hipoglisemi semptomlarının ortaya çıkması: bir atak sırasında kan şekerinde azalma (%40 mg -2,22 mmol/l'nin altında); İntravenöz glikoz uygulayarak veya ağızdan şeker alarak bir saldırıyı durdurmak.

VIPomalar (Werner-Morrison sendromu)- Bu tümörler vazoaktif bağırsak peptidinin (V1P) salgılanmasından dolayı bu şekilde adlandırılmıştır. Sendrom ilk olarak 1958'de tanımlandı. Çoğunlukla yetişkin popülasyonda görülür; sıklığı 1.000.000 kişi başına 0,05-0,2'dir ve erkek/kadın oranı 1:3'tür. Vakaların %70-80'inde vipomalar pankreasta (vakaların %75'inde kuyruğunda), %10-20'sinde adrenal bezlerde, sinir gangliyonlarında, ince bağırsakta, mediastende ve akciğerlerde ortaya çıkar. Pankreas vipomları neredeyse her zaman maligndir (%80 karaciğere metastaz yapar), ekstrapankreatik vipomlar iyi huyludur. MEN 1 sendromu hastaların yalnızca %6'sında teşhis edilir.

VIP salgılayan oluşumlar ayrıca adrenal bezlerde, ince bağırsakta, mediastende ve akciğerlerde de tanımlanmıştır. VIP'nin ana semptomu sürekli veya aralıklı ishal, karın ağrısı, kilo kaybı, hipokalemi, asidoz, dehidrasyondur - bu semptomların kombinasyonuna "Werner-Morrison sendromu" veya pankreas kolera denir. Sekretuar ishalin karakteristik bir belirtisi, yemekten kaçınıldığında iyileşmenin olmamasıdır. Çoğu durumda günde 3 litreden fazla sıvı dışkı salınır. Bazen şiddetli sulu sekretuar ishal günde 30 litreye kadar ulaşır, bu da asteni, konvülsiyonlar, kardiyak aritmiler ve hatta ani ölümün gelişmesiyle birlikte ciddi sıvı ve elektrolit kaybına yol açar.

Glukagonomalar- vakaların %100'ünde pankreasta, kuyrukta (%50-80), kafada (%22) ve vücutta (%14) meydana gelir. İnsidans açısından glukagonomalar son derece nadir görülen tümörlerdir - 1.000.000 kişi başına 0,01 ila 0,1 arasında. MEN-1 sendromu vakaların %5-17'siyle ilişkilidir.

Glukagonomalar vakaların %80'inde maligndir, vakaların %90'ında karaciğere metastaz yapar, %30'unda lenf düğümlerine metastaz yapar, omurgaya, yumurtalıklara ve peritona metastaz nadiren tarif edilir. Glukagon semptomları ile glukagon üretimi arasındaki bağlantı 1974 yılında kurulmuştur. Hastanın kanındaki glukagon düzeyi normalden 10 kat daha yüksektir. Glukagon, glikojenin parçalanmasını, glukoneogenezi, ketogenezi, insülin sekresyonunu, lipolizi uyarır ve mide ve pankreas sekresyonlarını inhibe eder.

Glukagonomalar, pankreas α hücrelerinin nadir tümörleridir ve genellikle aşırı glukagonun bir sonucu olarak gelişen tipik bir sendromun eşlik ettiği: kilo kaybı, kronik deri döküntüleri, karbonhidrat metabolizması bozuklukları, stomatit, dudak iltihabı ve glossit, alopesi, anemi, venöz tromboz, gastrointestinal ishal, karın ağrısı, kolik, anoreksi gibi bağırsak semptomları. Glukagonoma için patognomonik semptomlar, çoğunlukla cinsel organlara, perine, anüs ve uyluklara yayılan kasıkta lokalize olan döküntü ve nekrolitik gezici eritemdir; sıklıkla perioral bölgede eritem görülür ve ülserlerin ortaya çıkmasıyla birlikte görülür. ağzın köşeleri. Tipik olarak hastalar etkilenen bölgelerde şiddetli kaşıntı ve ağrı bildirirler. Ataksi, demans ve kas güçsüzlüğü gibi nörolojik belirtiler ortaya çıkabileceği gibi sıklıkla psikiyatrik bozukluklar da gelişebilir. Derin ven trombozu ve pulmoner emboli ile kendini gösteren tromboembolizmin sıklığında artış vardır. Glukagonoma nedeniyle ölümlerin yarısından fazlası tromboembolik komplikasyonlarla ilişkilidir.

Sendromun klinik belirtileri şunlardır: kilo kaybı (%70-80), diyabet (%75), dermatit (%65-80), stomatit (%30-40), ishal (%15-30). Hastalığın sık görülen belirtileri zihinsel bozukluklar, tromboz ve tromboembolizmdir. Tanı anında primer tümörler büyük boyutlara ulaşır - 5 ila 10 cm arasında, vakaların% 80'inde karaciğere uzak metastazlar vardır.

Somatostatinomalar- pankreas D hücrelerinin nadir tümörleri. Ayrıca safra yollarında, ince bağırsakta (çoğunlukla duodenumda), kolon ve rektumda, bronşlarda da bulunurlar; küçük ketozlu akciğer kanseri, medüller tiroid kanseri ve feokromasitoma nedeniyle somatostatin salgılanması vakaları tarif edilmiştir.

Bunlar, neredeyse tüm pankreatik ve bağırsak hormonlarının salgılanmasını engelleyen, mide ve bağırsak hareketliliğini azaltan ve yağların ve kalsiyumun emilimini bozan somatostatin'in aşırı üretimiyle ilişkili sözde inhibitör sendrom olarak kendini gösterir. Tipik olarak hastalar hiperglisemi, kolelitiazis, ishal ve steatore, hiperklorhidri, dispeptik sendrom, anemi ve kilo kaybı ile başvurur. Bununla birlikte, ekstrapankreatik somatostatinomalı hastalarda, bu semptom kompleksi pratikte gözlenmez ve hastalığın klinik belirtileri, somatostatin'in genel etkisi ile değil, tümörün lokal etkisi ile ilişkilidir.

ACTH, salgılayan hormon, paratiroid hormonuyla ilişkili peptit ve kalsitonin, somatotropin, pankreatik polipeptit, luteinize edici hormon vb. gibi ektopik hormonlar salgılayan bir dizi tümör vardır. Bu NET'lerin klinik semptomları, karşılık gelen hormonal belirtilere bağlıdır. ACTH'nin ektopik salgılanması Cushing sendromunun gelişmesine yol açabilir, paratirenomalarda paratiroid hormonunun ektopik salgılanması hiperkalsemi ve kalker birikintileri ile ilişkilidir, somatoliberinomalar akromegali ile birleştirilebilir. Bu tür tümörlerin tanısı, ilgili hormonların plazma seviyelerindeki artışla doğrulanır. Bu tümörlerin immünohistokimyasal incelemesi sırasında hücrelerin çoğu genellikle klinik semptomlara neden olan ektopik hormona karşı pozitif reaksiyon gösterir.

İşlevsiz terimi öncelikle hormonal üretimin morfolojik belirtilerini gösteren ancak klinik hiperfonksiyonel sendromlar göstermeyen NET'ler anlamına gelir. Asemptomatik seyir inaktif hormonların sentezine, peptit inhibitörlerinin paralel salgılanmasına veya periferik reseptörlerin downregülasyonuna bağlı olabilir.

Klinik semptomlar sıklıkla yer kaplayan bir lezyonun varlığından ve tümörün çevre organ ve dokular üzerindeki lokal etkisinden ve ayrıca metastatik hastalık belirtilerinden kaynaklanır.

Karsinoid sendromu teşhis etme yöntemleri.

Nöroendokrin tümörler, spesifik olarak uyarıldığında proteinler ve biyojenik aminler salgılayan nöroendokrin hücrelerden kaynaklanır. Bu ürünler, her tümör tipine özel oldukları için belirteç görevi görebilir. NET'in tanısı belirsiz karın semptomları olan hastalarda serum ve idrarda mevcut biyolojik belirteçlerin belirlenmesiyle konulabilir.

Tanı için en bilgilendirici immünolojik test, kromogranin A düzeyinin ölçülmesidir. Bu belirtecin içeriğindeki artış, hastalığın güvenilir bir belirtisidir. NET'lerin %90'a varan oranı, semptomlardan bağımsız olarak kromogranin A salgılar. Böbrek yetmezliği olan, kronik atrofik gastrit A olan ve H+,K+ -ATPase inhibitörleri alan hastalarda da bu belirtecin düzeyinin arttığı unutulmamalıdır. Kromogranin A düzeyini belirlemeye yönelik testin özgüllüğü (%86) ve duyarlılığı (%96) yüksektir. Kromogranin A, tümör yükü ile serum belirteç seviyeleri arasında bir korelasyon olduğundan terapötik yanıtı izlemek için kullanılır. Dolayısıyla bu gösterge hastalığın ilerlemesini değerlendirmede en hassas göstergedir.

Karsinoid sendromun eşit derecede önemli bir diğer belirteci, içeriği idrarda belirlenen 5-hidroksiindoleasetik asittir (5-OHIAA). 5-OHIAA, serotoninin ana metabolitidir. Karsinoid sendromu olan hastalarda 5-OHIAA'nın idrarla atılımında artış gözlenir. 5-HIAA'nın kronik yükselmesi, yaşamı tehdit eden karsinoid kalp hastalığı ile ilişkilidir.

Nöroimmünoendokrin düzenlemede yer alan sinyal molekülleri arasında liderlerden biri serotonindir (5-hidroksitriptamin, 5-HT). Triptofandan oluşur ve 5-hidroksi-3 indolilasetik asite (5-HIAA) parçalanır. İnsan vücudunda, endojen serotoninin yaklaşık% 90'ı gastrointestinal sistemde bulunur; burada esas olarak enterokromafin hücrelerinde sentezlenir ve biriktirilir, hareketlilik ve mukus sekresyonunun düzenlenmesinde rol alır. Mast hücreleri de serotonin salgılama yeteneğine sahiptir; serotoninin %5'i 5-HT nöronlarında sentezlenir. Plazma 5-HT'nin neredeyse tamamı (%95) trombositlere bağlanır.

Serotonin bir nörotransmitter olarak bilinir ve G proteinleri ve iyon kanalları aracılığıyla etki eden çeşitli reseptörlere sahiptir. Yedi ana serotonin reseptörü türü vardır ve bunların bazılarının alt türleri vardır: 5-GT1 (alt tip A,B,D,E,F), 5-GT2 (alt tip A,B,C), 5-GT3 - 5-GT7 . Reseptörler dokuya özgüdür ve her tip farklı işlevlere aracılık eder.

Serotonin, damar duvarı da dahil olmak üzere düz kaslar üzerinde doğrudan etki göstererek, farklı koşullar altında ve reseptör tipine bağlı olarak kasılma veya gevşemeye neden olur. Ayrıca diğer vazoaktif ajanların neden olduğu yanıtları baskılayabilir veya güçlendirebilir.

Orta bağırsak tümörlerinin %60'ından fazlasında ortaya çıkan karsinoid sendromla ilişkili semptomlardan serotonin sorumludur. Serotonin bağırsaklardaki sıvının salgılanmasını ve besin kütlelerinin geçiş hızını arttırır, bu da ishalin gelişmesi için ön koşulları oluşturur. Tümörle ilişkili fibrozun ortaya çıkmasına yol açan faktörler dizisinin bir parçasıdır. Karsinoid hastalardan alınan kalp kapakçıkları büyük miktarlarda TGF-β ve TGF-latent bağlayıcı protein salgılar. TGF-β üretiminde bir artışa neden olan ve karsinoid kardiyopatili hastaların kapakçıklarının interstisyel hücrelerinde kollajen sentezini uyaran serotonindir; ekografik belirtilerinin varlığı, serotonin ve taşikin seviyesi ile ilişkilidir.

Ayrıca karsinoid sendromda kapak hastalığının ilerlemesi idrarda yüksek 5-HIAA seviyeleri ile ilişkilidir. Serotonin ayrıca peritoneal fibrozun gelişiminde de önemli bir rol oynar. Bir çalışma, idrardaki trombosite bağlı serotonin ve 5-HIAA seviyesine bağlı olarak bağırsak mezenterinde ve karın boşluğu ve pelvisin bağ dokusu kordonlarında doku oluşumlarının varlığının bağımlılığını gösterdi.

Yukarıda belirtildiği gibi, plazmadaki serotonin seviyesindeki bir artış veya günlük idrardaki metabolizmasının ürünü, orta bağırsak türevlerinden kaynaklanan bir tümörün varlığından ilk kez şüphelenmemizi sağlayan bir faktördür. Ön bağırsaktaki tümörler (timus, akciğer, yemek borusu, mide, duodenum) da serotonin üretir ancak daha az oranda, arka bağırsaktaki (distal kolon ve rektum) tümörler ise nadiren serotonin üretir.

Diğer biyokimyasal parametreler şunları içerir: 5-hidroksitriptofan, nörona özgü enolaz, adrenokortikotropik hormon, büyüme hormonu, insan koryonik gonadotropini. Karsinoid sendromun tanısında kan serumunda adrenokortikotropik hormon düzeyinin artması önemlidir.

NET'lerin topikal tanısı ardışık olarak değişen iki aşamadan oluşur: ameliyat öncesi ve ameliyat sırasında teşhis. Bu amaçla çoğu durumda geleneksel ve yaygın olarak kullanılan tıbbi teknikler kullanılır. Bunlardan ilki ve en basiti deri altı ultrason (ABD). Ultrasonun diğer teşhis yöntemlerine göre şüphesiz avantajları vardır, çünkü uygulanması için gerekli ekipman hemen hemen tüm tıbbi kurumlarda mevcuttur ve bu yöntem hastaya radyasyona maruz kalmamaktadır. Bununla birlikte, ultrasonun tanısal yetenekleri, çoğu durumda ana lezyonu ve 2 cm'den küçük ve sıklıkla 5-10 mm'ye kadar olan metastazlarını tespit etme ihtiyacı nedeniyle önemli ölçüde sınırlıdır. Sonuç olarak yöntemin duyarlılığı, tümörün büyüklüğüne ve çalışmayı yapan uzmanın niteliğine bağlı olarak %30 ile %70 arasında değişmektedir.

En kötü sonuçlar gastrinoma tanısında elde edildi - hastaların yalnızca% 10-35'inde tüm lezyonlar tespit edildi. Buna rağmen, bir ultrason tanı uzmanının biraz deneyimi ile, özel örnekleme yapılmadan bile, hastaların %40-60'ında primer tümörü ve onun küçük metastazlarını tanımlamak mümkündür.

Bir sonraki ultrason teşhis yöntemi Endoskopik ultrason (EUS). Teknik nispeten yakın zamanda yaygınlaştı - en fazla 10 yıl. Bununla birlikte, bu teşhis yöntemi artık dünya çapında önde gelen yöntemlerden biri haline geldi ve NET'lerin% 80-95'ine kadar tespit edilmesine olanak tanıyor ve genellikle 5-6 mm'ye kadar oluşumların lokalizasyonunu tanımlamaya izin veren tek tekniktir. duodenumdaki gastrinomların yanı sıra. Şu anda kliniğimizde EUS ile 23 hasta muayene edilmiş olup, vakaların %87,5'inde birden fazla tümör dahil tüm tümörlerin tespiti mümkün olmuştur.

Radyasyona maruz kalma taşıyan invaziv olmayan tanı yöntemleri öncelikle şunları içerir: bilgisayarlı tomografi (BT). Şu anda, pankreasın fokal oluşumlarını tespit etmek için yalnızca intravenöz güçlendirmeli BT kullanılmaktadır. Bu tanı yöntemi, hepatopankreatoduodenal bölgedeki tüm NET'lerin %45-70'e kadarını ve bunların metastazlarını lokalize etmeyi mümkün kılar. Geleneksel (intravenöz kontrastlanma olmadan) BT'den çok kesitli BT'ye kadar tüm BT seçeneklerini kullandık. En büyük teşhis yetenekleri çok kesitli BT ile gözlemlendi (NET türüne bağlı hassasiyet - %58-82).

Manyetik rezonans görüntüleme (MRI) Oldukça uzun süredir NET'lerin teşhisi amacıyla kullanılmış ancak bu amaçla yaygın olarak kullanılmamıştır. Bunun nedeni, yöntemin yüksek maliyeti ve ultrason ve BT'den üstün olmayan teşhis yetenekleridir. Özel bir numune almadan tüm hastaları inceleyen yazarların çoğu, MRG'nin duyarlılığına ilişkin verileri sağlar -% 55-90. Çoklu gastrinomların ve insülinomaların lokalizasyonunu belirlemek gerektiğinde hem BT hem de MRI'nın tanısal yeteneklerinin önemli ölçüde azaldığı unutulmamalıdır.

In111 etiketli somatostatin analogları (SCP) ile sintigrafi, NET tanısı için 30 yılı aşkın süredir kullanılmaktadır ve şu anda dünyanın birçok ülkesinde tanı araştırması yapılırken zorunludur. Yöntemin özü, NET'lerin değişen derecelerde farklı tipte somatostatin reseptörleri içermesi ve indiyum 111 ile etiketlenmiş somatostatin analogları uygulandığında tümörde birikmeleridir. Yöntemin duyarlılığı oldukça yüksektir ve ortalama %60-85 civarındadır ve lezyonun boyutuna bağlı değildir, çapı 5 mm'ye kadar olan NET'lerin ve bunların uzak metastazlarının saptanmasına olanak sağlar.

SRS'nin teşhis yetenekleri, tümördeki somatostatin reseptörlerinin sayısına bağlıdır: örneğin, glukagonoma ve VIPoma ile vakaların neredeyse %90'ında birincil tümörü belirlemek mümkündür. Gastrinoma durumunda, uzak metastazlar neredeyse her zaman tespit edilir ve vakaların% 50-60'ında ekstrapankreatik lokalizasyondaki birden fazla tümör diğer araştırma yöntemleriyle tespit edilmez; ancak bu durumda bile gastrinomaların% 30'una kadarı daha sonra belirlenir. ameliyatta.

%50'yi aşmayan en düşük SRR duyarlılığı, insülin kullanılarak topikal teşhisle elde edildi. NET ve metastazlarının topikal tanısına ek olarak SRR, perkütan transhepatik biyopsinin yerine adenokarsinom metastazlarının ayırıcı tanısında kullanılabilir. Bu amaçla periferik kandaki spesifik olmayan NET belirteçlerinin düzeyini incelemek de mümkündür. Ultrason rehberliğinde perkütan transhepatik biyopsi muhtemelen ayırıcı tanı için değil, sistemik ve seçici biyolojik ve kemoterapi uygulamasının izlenmesi için daha uygundur.

Hepatopankreatoduodenal bölgedeki NET'lerin topikal tanısının invazif yöntemleri arasında en yaygın olanı anjiyografi (süperselektif çölyakografi ve üst mezenterikografi). Bu teknik %70-85 oranında doğru tanı koymayı mümkün kılar. İnsülinoma boyutu 1,0 cm'den küçük olduğunda anjiyografinin duyarlılığı 1,5-2 kat azalır Anjiyografinin olumsuz yönleri, nispeten yüksek sayıda yanlış pozitif sonuç ve ameliyat öncesi ve intraoperatif çalışmalara dayanan tümör lokasyonuna ilişkin veriler arasındaki tutarsızlıktır. bazen %5-30'a ulaşıyor.

NET'lerin hormonal aktivitesinin belirlenmesine dayanan bir takım teşhis yöntemleri vardır. Teknik perkütan transhepatik portal ven kateterizasyonu (PTTC)İlk olarak 1971 yılında Wiechel tarafından geliştirilmiş ve tanımlanmış olup, o zamandan beri, hormonal olarak aktif NET'lerin topikal tanısı için, pankreas damarlarının kan örneklemesi ile süperselektif kateterizasyonu ve tümör tarafından üretilen hormon seviyesinin belirlenmesi ile kullanılmaya başlanmıştır. Yöntemin duyarlılığı %85-100'e ulaşır ve tümörün boyutundan veya konumundan etkilenmez.

Tüm avantajlarına rağmen, PCI yürütme tekniği, karmaşık teknik ekipman ve bu çalışmayı gerçekleştiren yüksek nitelikli uzmanlar gerektirir. Ayrıca bu işlem sırasında safra sekresyonu ve karaciğerdeki deliklerden kanama, mezenterik ven trombozu (%2-4) gibi acil cerrahi müdahale gerektiren ve ölümcül olabilen ciddi komplikasyonlar gelişebilir.

Pozitron emisyon tomografisi (PET).

Endokrin tümör hücreleri hormon öncülerini alır, reseptörleri eksprese eder ve sentezlenen hormonları depolayıp salgılar. Radyoaktif işaretli ilaçların kullanımı nöroendokrin tümör hücrelerinin görselleştirilmesini amaçlamaktadır. PET'in uzaysal çözünürlüğü 5-10 mm'dir. Hassasiyeti arttırmak için PVT, CT ile birlikte gerçekleştirilir. Bu sürekli bir görüntü sağlar; anatomik BT görüntüleri ve fonksiyonel PET görüntülerinin bir kombinasyonu. Bu yöntemlerin kombinasyonu, daha iyi teşhis ve tümörün yerinin belirlenmesini sağlar.

Nöroendokrin tümörlerde somatostatin reseptörlerinin ekspresyonu sadece sintigrafide değil aynı zamanda oktreotidli PET için de kullanılmaktadır. Görüntüleme teknikleri, her tip nöroendokrin tümör için amin öncüllerinin spesifik alımına, bunların dekarboksilasyonuna ve depolanmasına dayalı olarak geliştirilmiştir. Hidroksitriptofan karsinoid hücre tarafından alınır, dekarboksile edilir ve veziküllerde serotonin formunda depolanır. Bu yöntem, somatostatin tip II reseptör ekspresyonunun az olduğu ve sintigrafisi negatif olan tümörlerin görüntülenmesine olanak sağlar. PET, karsinoid tümörlerin teşhisinde CT veya MRI'dan daha etkilidir. PET çapı 3 mm'ye kadar olan tümörleri tespit edebilir, hassasiyet %90'a ulaşır.

Hormon üretmeyen veya az miktarda üreten, kötü diferansiye tümörler (nöroendokrin malign tümörler) sintigrafide yanlış negatif sonuç verir. Bu tümörler yüksek proliferatif kapasite ve florodeoksiglikoz alımıyla karakterize edilir.

Böylece izotop çalışmaları nöroendokrin tümörlerin lokalizasyon ve evreleme tanısının doğruluğunu önemli ölçüde artırmaktadır. Anatomik konum hakkındaki bilgilerin yanı sıra metabolizma, reseptör ifadesi ve ilaç dağılımı hakkında da bilgi sağlarlar. PET, tümörün yerini teşhis etmek ve her türlü endokrin tümör için tedaviyi izlemek için kullanılır.

Karsinoid sendromun tedavisi.

Nöroendokrin tümörler, kan dolaşımına giren ve çeşitli hedef organlar üzerinde etkili olan bir veya daha fazla peptit hormonunu sentezleyebilir. Hormonların bu aşırı sentezi, spesifik bir klinik sendrom olan karsinoid sendromla kendini gösterir. Endokrin tümörlü hastaların tedavisine yönelik temel yaklaşım, aşırı hormon salgılanmasının ve bunların etkilerinin zorunlu olarak düzeltilmesini içerir. Şu anda semptomatik terapötik tedavi, somatostatin analogları ve/veya interferonların kullanıldığı biyolojik tedaviyi ve hormonal eksikliği düzeltmeyi amaçlayan diğer yöntemlerin kullanımını içermektedir.

Somatostatin analogları.

Somatostatin, insan vücudunda iki moleküler formda bulunan bir peptit hormonudur. Her organı farklı şekilde etkiler. Somatostatin'in pankreastaki lokal sentezi, spesifik somatostatin reseptörlerinin aracılık ettiği endokrin ve parakrin etkilere sahip olabilir. Reseptörler ayrıca gastrointestinal sistemin mukozasında da bulunur. Somatostatin etkisi, gıdanın gastrointestinal sistemden geçiş süresini arttırır, bağırsak hormonlarının endokrin hücreler tarafından salgılanmasını engeller ve bağırsak sıvısının salgılanmasını ve emilimini engeller.

Somatostatin'in yapısal analogları terapötik amaçlarla sentezlenmiştir.

Octreotid, günde 2-3 kez bir veya daha fazla enjeksiyon şeklinde deri altı veya intravenöz olarak reçete edilir. Ayda bir kez kullanılan kas içi uygulama için oktreotid deposu da bulunmaktadır.

Başka bir sentetik analog, her 10-15 günde bir kas içi uygulama için bir depo ilacı olarak ve her 4 haftada bir reçete edilen derin deri altı uygulama (Somatulin) için bir depo formu olarak mevcut olan lantreotiddir.

Karsinoid sendrom somatostatin analogları ile aşağıdaki rejimlere göre tedavi edilir:
1. Oktreotid 300-1500 mcg deri altından.
2. Sandostatin Lar 4 haftada bir kas içine 20-60 mg.
3. Lantreotid 2 haftada bir kas içine 30 mg veya ayda bir deri altına 90-120 mg.

Somatostatin analogları ile tedavinin hastaların %60'ında sıcak basması tamamen ortadan kalkmasına yol açtığı, vakaların %85'inden fazlasında ise sıcak basması sıklığında ve/veya şiddetinde eş zamanlı olarak 2 kat azalmaya yol açtığı, bunun da anlamlı bir iyileşmeye yol açtığı gösterilmiştir. yaşam kalitesinde iyileşme. Vakaların %30'undan fazlasında ishalin ortadan kalktığı ve hastaların %75'inden fazlasında genel durumda bir iyileşme gözlenir. Hastaların yarısından fazlasında serotoninin parçalanma ürünü olan 5OIAA'nın idrarla atılımında azalma görüldü. Ayrıca bu tedaviyle objektif kısa süreli antitümör etkileri gözlendi. Ancak zamanla somatostatin analoglarına karşı duyarsızlık gelişebilir.

Her durumda tedavinin etkinliğini ve güvenliğini kontrol etmek için, kısa etkili ilaçlarla, örneğin günde 2-3 kez Octreotide 100 mcg ile başlanmalıdır.

Ana yan etkiler karın ağrısı, şişkinlik ve nadiren steatoredir. Bu belirtiler genellikle birkaç hafta içinde kaybolur. Geç yan etkiler arasında safra taşı oluşumu ve D vitamini eksikliğine yol açan kalıcı steatore, kalsiyum malabsorbsiyon sendromu ve B12 vitamini eksikliği yer alır.

Alfa interferon.

İnterferon bir antitümör ve antiviral ilaçtır. 5 sınıf interferon vardır. İnterferonun etkisi tip I interferon reseptörleri aracılığıyla gerçekleştirilir. Antitümör etkileri şunları içerir: antiproliferatif, apoptotik, antianjiyogenezin farklılaşması ve immünomodellenmesi üzerindeki etkiler. İnterferon alfanın bir diğer etkisi de karaciğer metastazlarında fibrozisin indüklenmesidir.

İnterferon alfanın etkinliği somatostatin analoglarıyla karşılaştırılabilir. Bu nedenle bu ilaç 2. basamaktaki karsinoid sendromun semptomatik tedavisinde kullanılabilir. Hastaların %40'ında semptomatik bir yanıt ve yaşam kalitesinde gözle görülür bir iyileşme gözlenir. En yaygın kullanılanlar rekombinant alfa interferon 2a (Roferon) ve 2b'dir (Intron-A). Her iki ilaca klinik yanıtta anlamlı bir fark yoktur.

Hastanın yaşına, cinsiyetine ve kilosuna bağlı olarak ilacın dozunu ayrı ayrı seçmek gerekir. Biyokimyasal yanıt oranı %15-45'tir. Somatostatin analoglarının interferon alfa ile kombinasyonu terapötik etkinliği arttırmaz. Tedaviye ayrıca bireysel doz seçimi ile ortadan kaldırılan belirgin yan etkiler de eşlik eder. Küçük yan etkiler: Grip benzeri (parasetamol alındığında kaybolur), anoreksi, vakaların %60'ında kilo kaybı, hastaların yarısında asteni. Ana yan etkiler şunlardır: kemik iliği toksisitesi (%31), hepatotoksisite (%31), otoimmün bozukluklar, depresyon ve diğer zihinsel bozukluklar. Pegile interferon preparatları daha az toksiktir ve kullanımı daha kolaydır. Haftada bir kez uygulanırlar ve düşük toksisite, daha yüksek dozların kullanılmasına olanak tanır.

Karsinoid sendrom için diğer tedaviler.

Karsinoid sendromun tedavisinde tercih edilen tedavi somatostatin analogları ve interferon ile biyolojik tedavi olmaya devam etmektedir. Serotonin reseptörlerinin blokajı, her zaman aşırı hormon salgılanmasının bir sonucu olmayan ishal semptomlarını azaltır. Primer ileal karsinoid için ince bağırsak rezeksiyonu sonrasında yoğunlaşabilir ve hatta başlayabilir. Bu gibi durumlarda ishalin nedeni kısa bağırsak sendromu ve/veya safra asidi dekonjugasyonunu artıran bakteriyel aşırı çoğalma olabilir. Tedavinin amacı, kalın bağırsaktaki safra asitlerinin (safra asidi tutucuları - kolestiramin) miktarını azaltmak, pankreatik enzimler ekleyerek yağ emilimini arttırmak ve antibiyotik kullanarak aşırı bakteri üremesini baskılamaktır. Loperamid ayrıca peristaltizmi engellemek ve gıda geçiş süresini arttırmak için de kullanılır.

Cyproheptadine bazen sıcak basması sayısını azaltmak için kullanılır. Pellagra için niasin replasman tedavisi reçete edilir. Sıcak basması ve ishal bazı faktörler tarafından tetiklenebilir, bu nedenle yaşam tarzı değişiklikleri gereklidir; hastalar alkolden, baharatlı yiyeceklerden ve yoğun fiziksel aktiviteden kaçınmalıdır.

Cerrahi, embolizasyon, endoskopik prosedürler ve diğer müdahaleler sırasında sözde karsinoid krizin gelişmesini önlemek için orta bağırsak karsinoidleri olan hastalara kısa etkili veya uzun etkili somatostatin analogları ile ön tedavi uygulanır. Karsinoid tümörler adrenerjik reseptörleri eksprese edebilir. Spinal anestezi, kan basıncında bir azalmaya ve adrenal bezlerden ikincil katekolamin salınımına neden olur, bu nedenle karsinoid sendromda kontrendikedir, aynı nedenle adrenerjik ilaçların kullanımından kaçınmak gerekir.

Bir karsinoid kriz geliştiğinde, cerrahi ve cerrahi olmayan prosedürler geçici olarak durdurulur, sıvı hacmi hemodinamik parametrelerin kontrolü altında düzeltilir ve glukokortikoidlerle kombinasyon halinde ek intravenöz oktreotid uygulaması gerçekleştirilir. Ameliyat sonrası ağrının giderilmesi için epidural anestezi kullanılması tercih edilir.

Atrofik gastrit, gastrinoma veya MEN I sendromu ile birlikte gastrik ECL hücrelerinden birden fazla karsinoid bulunması durumunda, somatostatin analoglarının kullanımı tip 1 ve 2 mide tümörlerinin gerilemesine neden olur. Tip 2 ve 3'ün yaygın mide tümörleri için interferon alfa reçete edilebilir, ancak bu kullanımla ilgili deneyim sınırlıdır.

Gastrinoma tedavisi her zaman yüksek dozda H+/K+-ATPaz inhibitörleriyle hidroklorik asitin aşırı salgılanmasının baskılanmasıyla veya yüksek dozlarda histamin H2 reseptör blokerlerinin sık sık uygulanmasıyla başlar. Oktreotid ve lantreotid'in gastrinomalı hastalara karsinoid sendromla aynı dozlarda reçete edilmesi hidroklorik asit hipersekresyonunun kontrol edilmesine yardımcı olur ve prognoz ve sağkalım üzerinde faydalı bir etkiye sahiptir.

İnsülinoma konservatif tedavisinde uzun süreli açlık olmaması gerekir, dolayısıyla hastaların sık sık yemek yemesi gerekir. Bir alternatif, gece veya gün boyunca sürekli glikoz infüzyonu uygulamaktır. Somatostatin analogları ile tedavi dikkatle gerçekleştirilir, çünkü büyüme hormonları ve glukagon sentezinin inhibisyonu, tümör tarafından sentezlenen insülinin etkisinden çok daha derin hipoglisemiye neden olabilir. Diazoksit, hipoglisemiyi kontrol etmede, insülin sekresyonunu azaltmada (günlük 50-3 mg dozda) en etkili ilaçtır. Yan etkiler arasında ödem, böbrek hasarı ve hirsutizm yer alır. Verapamil ve glukokortikoidler de değişen başarı oranlarıyla kullanılmıştır.

Glukagonomada hiperglisemiyi kontrol etmek için insülin veya oral hipoglisemik ajanlar kullanılabilir. Hastalığın kötü huylu veya iyi huylu seyri durumunda, oktreotid veya lantreotid nekrolitik gezici eritem tedavisinde iyidir, kilo kaybı ve diyabet tedavisinde daha az etkilidir ve venöz tromboz insidansını etkilemez. Trombozu önlemek için aspirin veya düşük dozda heparin reçete edilir. İlaçların topikal veya oral uygulaması, eritema migrans semptomlarını hafifletir. Hipoaminoasidemi ve mineral eksikliğinin düzeltilmesi de gereklidir. Somatostatinomalarda hiperglisemi, insülin, hipoglisemik ajanlar veya somatostatin analoglarının reçetelenmesiyle ortadan kaldırılır.

Diğer hipersekresyon türleri için, örneğin ACTH'nin ektopik üretimine bağlı Cushing sendromunda, somatostatin analogları, ketokonazol, metirapon, etomidat ile kombinasyon tedavisi reçete edilir veya laparoskopik biadrenalektomi yapılır. Somatotropin somatotropin salgılayan hormonun ektopik üretimi ile oluşan akromegali, somatostatin analogları, büyüme hormonu reseptör blokerleri veya bu ilaçların bir kombinasyonu ile tedavi edilir.

Paratiroid hormonuna bağlı peptidin paraneoplastik üretimi olan hastalarda hiperkalsemi için somatostatin analogları ve bifosfonatlar endikedir.

Şiddetli VIPoma vakalarında (Werner-Morrison sendromu), sıvı kayıplarının yoğun intravenöz replasmanı (çoğunlukla 10 l/gün'e kadar) ve su-elektrolit bozukluklarının dikkatli bir şekilde düzeltilmesi gerekir. Bu durumda somatostatin analogları, VIP'nin tümör tarafından salgılanmasını %50 oranında azaltır ve bağırsaklara su ve elektrolit salgılanmasını engeller. Bu, hastaların yarısında salgısal ishalin kontrol altına alınmasını ve durumda belirgin bir iyileşme sağlanmasını mümkün kılar. Aynı zamanda VIP sentezini inhibe eden ve bağırsakta sodyum sentezini artıran glukokortikoidlerin uygulanmasıyla ishal de azaltılır. Ayrıca loperamid, opiatlar, indometasin, lityum da kullanabilirsiniz.

Dolayısıyla NET terapisi, farklı alanlardan uzmanların yakın işbirliğini gerektiren, yalnızca tanıyı kolaylaştırmakla kalmayıp aynı zamanda NET tedavisinin etkinliğini de belirleyen karmaşık, multidisipliner bir süreçtir. Mevcut sistemik tedavi yöntemlerinin hiçbiri iyileşme sağlamadığından yeni rejimlerin geliştirilmesi gereklidir. Somatostain analoglarıyla tedavinin sonuçları çeşitli şekillerde iyileştirilebilir. Daha agresif tümörler için yeni kemoterapi ilaçları geliştirilmektedir. Biyolojideki yeni keşifler, hem tek başına hem de diğer ajanlarla kombinasyon halinde kullanıldığında tedavi sonuçlarını iyileştiren hedefe yönelik ilaçların yaratılmasına yol açmıştır. Yeterli hasta seçimi gereklidir çünkü bazı durumlarda tümörlerin etkili tedavi için aşırı ekspresyona veya moleküler hedeflerin mutasyonuna sahip olması gerekir. Yeni hedefe yönelik ilaçların geliştirilmesi, hastaların yaşam kalitesini ve hayatta kalma oranını en üst düzeye çıkarmamızı sağlar.

10. Oberg K, Kvols L, Caplin M ve diğerleri 2004 Gastropankreatik sistemin nöroendokrin tümörlerinin tedavisinde somatostatin analoglarının kullanımına ilişkin fikir birliği raporu. Ann Oncol 15 966-973

11. Pape UF, Wiedenmann B 2003 Yaygın orta bağırsak karsinoid tümörleri olan kişilerde, oktreotide interferon-alfa eklenmesi, tek başına oktreotid kullanılmasına kıyasla tümör ilerlemesini yavaşlatır. Kanser Tedavisi Rev 29 565-5569

12. Saslow SB, Camilleri M ve ark. 1996 İnsan karsinoid ishalinde yağ malabsorbsiyonu ve transit anormallikleri arasındaki ilişki. Gastroenteroloji 110 405-410

13. Service FJ 1995 Hipoglisemik bozukluklar. N İngilizce J Med 332 1144-1152

14. Soga J., Yakuwa Y Somatostatinoma/inhibitör sendrom: bildirilen 241 vakanın istatistiksel değerlendirmesi. Sendrom: 173 rapor vakasının istatistiksel değerlendirmesi J Exp Clin Cancer Res.-1999.-Vol. 18.- S.13-22

15. Soga J., Yakuwa Y. Vipoma/diarheogenic// J Exp Clin Cancer Res.-1998.-Vol. 17.- S.389-400

16. Woodart P.K., Feldman J.M., Paine S.S. ve Baker M.E. Midgaut karsinoid tümörleri: BT bulguları ve biyokimyasal profiller. J. Bilgisayar Yrd. Tomogr. 19, 400-405.1995

17. Egorov A.V., Kuzin N.M. Pankreasın nöroendokrin tümörlerinin tanısındaki sorunlar Pratik Onkoloji Cilt 6, Sayı 4 – 2005, s. 208-210

18. Paltsev M. A., Kvetnoy I. M. Nöroimmünoendokrinoloji Moskova “Tıp” Kılavuzu - 2008. - s. 79, s. 434

19. Simonenko V.B., Dulin P.A., Makanin M.A. Nöroendokrin tümörler // Moskova "Gaeotar-Media". - 2010. - s. 94-95, 97, 102,107

• Baş dönmesi
• Mide bulantısı
• Karın ağrısı
• Ateş
• Ellerde kırmızı lekeler
• Kardiyopalmus
• Kusmak
• İshal
• Boyunda kırmızı lekeler
• Yüz kızarıklığı
• yırtılma
• Boynun kızarıklığı
• Sıcak basmaları
• Uzuvların şişmesi
• Burun kızarıklığı
• Göğüste hırıltı
• Karın boşluğunda sıvı birikmesi
• Burun şişmesi
• Yüz derisinin mavimsiliği
• Yüzde derin kırışıklıkların ortaya çıkması

Belirli bir tür nöroendokrin tümör vardır - belirli hormonları kana salgılayan karsinoidler (çoğunlukla serotonin, prostaglandin, histamin ve diğerleri). Bu hormonların kana girmesi nedeniyle kişide belirli semptomlarla karakterize edilen karsinoid sendrom gelişir.

Böyle bir patolojik durumun gelişmesinin temel nedeninin, organlardan herhangi birinde bir tümör olduğu ortaya çıktı. Bu durumda hormon üreten tümörün yeri şu şekilde olabilir:

• ekte;
• ince veya kalın bağırsakta;
• Midede.

Nedenler

Patolojinin tanımından da anlaşılacağı gibi, karsinoid sendromun gelişmesinin nedenleri hastanın vücudunda bir nöroendokrin tümörün varlığında yatmaktadır. Neyse ki, bu tümörler çok yavaş büyüyor, bu nedenle eğer patoloji erken bir aşamada tespit edilirse, tamamen iyileşmek veya bir kişinin ömrünün 10 yıl veya daha fazla uzatılması mümkündür. Bu nedenle, düzenli muayenelerden geçmek ve vücutta kanser belirtisi olan karsinoid sendromu gösterebilecek şüpheli semptomlara dikkat etmek çok önemlidir.

Bu patolojik durumun gelişimi için predispozan faktörler şunlar olabilir:

• kalıtsal yatkınlık (özellikle çoklu endokrin neoplazi);
• cinsiyet – patoloji erkeklerde daha sık görülür;
• aşırı içki ve sigara içmek;
• belirli nörofibromatoz türleri;
• mide hastalığının öyküsü.

Ayrıca farklı ırklardan insanlarda farklı karsinom türleri ortaya çıkar. Bu nedenle, Afrikalı Amerikalıların mide tümörlerine yakalanma olasılığı daha yüksekken, Avrupalıların akciğer karsinomlarına yakalanma olasılığı daha yüksektir.

Belirtiler

Farklı lokalizasyondaki tümörlerde karsinoid sendromun semptomları belirli bir olasılıkla ortaya çıkar. Örneğin tüm nöroendokrin tümörler arasında ince bağırsak tümörleri vakaların %10'unda görülür. Bu durumda böyle bir onkolojik hastalıkla birlikte karsinoid sendromun belirtileri şöyle olacaktır:

• ishal;
• paroksismal karın ağrısı;
• mide bulantısı ve kusma.

Apendiks tümörleri daha da az yaygındır ve tümörün küçük olduğu ve metastaz yapmadığı durumlarda apendiksin çıkarılması için prognoz genellikle olumludur.

En sık görülen nöroendokrin karsinom midedir; üç tipi vardır ve metastaz olasılığı yüksektir:

• Tip I, boyutu 1 cm'den küçük bir tümördür, genellikle iyi huyludur, dolayısıyla patolojinin tedavisi için prognoz olumludur;
• Tip II - son derece nadiren kötü huylu bir tümöre dönüşen, boyutu 2 cm'ye kadar olan bir neoplazm;
• Tip III en yaygın olanıdır - bunlar, malign olan ve sıklıkla çevre dokulara doğru büyüyen, boyutu 3 cm'ye kadar olan tümörlerdir. Zamanında tanı konulsa bile prognoz olumsuzdur. Ancak önleyici muayene sırasında tümörü erken aşamada tespit edip kapsamlı bir şekilde tedavi ederseniz, o zaman bir kişiye 10-15 yıllık tam bir yaşam sağlayabilirsiniz ki bu, ciddi teşhis göz önüne alındığında zaten çok fazla.

Tümörlerin lokalize olduğu diğer yerlerde, karsinoid sendrom, tümör ortaya çıktıktan hemen sonra gelişir, bu nedenle bir doktora zamanında danışmak ve altta yatan patolojinin tedavisi bir kişinin hayatını kurtarabilir. Karsinoid sendromun belirtileri hakkında konuşursak, bunlar tipiktir, ancak teşhis açısından önemli değildirler, çünkü bireysel olarak iç organların diğer birçok patolojisinde kendilerini gösterebilirler.

Yani karsinoid sendrom gibi bir durumun ana belirtileri şunlardır:

• ishal;
• hiperemi;
• karın ağrısı;
• hırıltı;
• CVS patolojisi;
• gelgit.

Ayrıca, bazı kişilerde ciddi sonuçları olan, hayatı tehdit eden bir durum olan karsinoid kriz gelişebilir.

Karsinoid sendromlu hastaların çoğunda ishal görülür. İki nedenden dolayı ortaya çıkar - ya serotonin hormonunun etkisine bağlı olarak ya da tümörün bağırsaktaki konumuna bağlı olarak. Hiperemi, karsinoid sendrom gibi bir durumda tipiktir. Kan basıncı normal sınırlar içinde olmasına rağmen kişinin yüzünün yanakları ve boynu kızarır, vücut ısısı yükselir, baş dönmesi ortaya çıkar ve kalp atış hızı artar.

Karın ağrısı, akciğerlerde hırıltı ve ekstremitelerin şişmesi veya karın boşluğunda sıvı birikmesi (kalp patolojilerinde ortaya çıkan) gibi diğer semptomlar karakteristik değildir - bunlar herhangi bir hastalıkta ortaya çıkabilir, dolayısıyla tanısal değeri yoktur. Ancak menopoz sırasında kadınların yaşadığına benzer sıcak basması, diğer hastalıklarda ortaya çıkmadığı için karsinoid sendromu karakterize edebilir. Menopozal sıcak basmalarından farklı olarak dört türde ortaya çıkar:

• birinci tipte yüz ve boyunda birkaç dakika süren kızarıklık oluşur;
• ikincisinde yüz 5-10 dakika süren siyanotik bir renk alırken burun şişer ve mor-kırmızı olur;
• üçüncü tipte, sıcak basmasının süresi birkaç saatten birkaç güne kadar olabilir - bu durum gözyaşı, yüzdeki derin kırışıklıkların ortaya çıkması, yüzdeki ve gözlerdeki kan damarlarının genişlemesi ile karakterize edilir;
• Dördüncü tip sıcak basması ile kişinin boynunda ve kollarında düzensiz şekilli kırmızı lekeler belirir.

Teşhis ve tedavi

Karsinoid sendrom gibi bir durumun teşhisi zordur, çünkü patolojinin tüm semptomları ortaktır ve karakteristik yüz hiperemisi veya sıcak basması yoksa, bu semptomlara neden olan bozukluğu belirlemek zordur, bu nedenle hastalara reçete edilir. aşağıdakileri içeren kapsamlı bir inceleme:

• biyokimya testleri yapmak;
• immünfloresan çalışmaları;
• araçsal araştırma yöntemleri.

En bilgilendirici enstrümantal yöntemler, organlardaki tümörleri gelişimin erken bir aşamasında bile tespit etmeyi mümkün kılan ve hastanın iyileşme şansını artıran BT ve manyetik rezonans görüntülemedir. Ancak teşhisin elinde bulunan diğer araçsal yöntemler de önerilmektedir: radyografi, sintigrafi, endoskopi, flebo ve arteriyografi.

Karsinoid sendrom gibi patolojik bir durumun tedavisi, altta yatan nedenin yani tümörün tedavisini içerir. Tedavi yöntemi, tümörün yerini, gelişim aşamasını ve tedavi planı geliştirmek için önemli olan diğer kriterleri gösterdiğinden tanı ile belirlenebilir.

Günümüzde onkolojiyi tedavi etmenin ana yöntemleri şunlardır:

• tümörün cerrahi olarak çıkarılması;
• kemoterapi;
• radyasyon tedavisi;
• semptomatik tedavi.

Ana yöntem, radikal, palyatif ve minimal invaziv olabilen tümörün cerrahi olarak çıkarılmasıdır. Radikal eksizyon, tümörden etkilenen alanın, komşu dokuların ve lenf düğümlerinin yanı sıra vücutta mevcut metastazların çıkarılmasını içerir.

Palyatif cerrahi yalnızca birincil tümörün ve en büyük metastazların çıkarılmasını içerir. Minimal invaziv cerrahi, sıcak basması ve ishal gibi semptomları hafifletmek için hepatik venin bağlanmasını içerir. Cerrahi eksizyondan sonra, vücuttaki metastazları ve tümör kalıntılarını (varsa) yok etmek için bir kemoterapi ilaçları kompleksi reçete edilir. Cerrahi yöntemlerin ve kemoterapinin birlikte kullanılması hastanın ömrünü uzatmaya ve bazı durumlarda (tümör erken aşamada tespit edildiğinde) tamamen iyileşmeye olanak sağlar.

Semptomatik tedaviye gelince, hastanın durumunu hafifletmek gerekir. Bu amaçla serotonin antagonistleri, H1 ve H2 reseptör blokerleri, antidepresanlar, alfa-interferon ve endikasyonlara göre diğer ilaçlar reçete edilir.

Bu, vücutta bir nöroendokrin tümörün (karsinoid) bulunması ve kana büyük miktarlarda hormon salınmasının neden olduğu semptomların bir kombinasyonudur. Karsinoidler kırk kadar biyolojik olarak aktif madde üretirler ancak bunların arasında en önemlileri serotonin, histamin, taşikinin, kalikrein ve prostaglandindir. Nöroendokrin tümörler sindirim sisteminin herhangi bir organında (genellikle ince bağırsakta) ve bronşlarda meydana gelebilir.

Karsinoid sendromunun belirtileri

Vücudun bu bölgelerine kan akışının neden olduğu yüz, boyun ve göğüs derisinde ani kızarıklık, karsinoid sendromun ayırt edici özelliğidir. Bu semptom nöroendokrin tümörlü kişilerin yaklaşık %85'inde görülür.

Böyle bir saldırının seyri, farklı tümör lokasyonlarına sahip hastalarda farklılık gösterir. Dolayısıyla bağırsak karsinoidli hastalarda yüze ve gövdeye bu tür kan akıntıları aniden ortaya çıkar ve otuz saniyeden yarım saate kadar sürer. Şu anda, kişi bir sıcaklık hissine kapılır. Şiddetli ataklara kan basıncında düşüş ve kalp atış hızında artış eşlik eder. Hastalık ilerledikçe ataklar daha sık ve uzun süreli hale gelebilir ve cilt mavimsi bir renk alabilir.

Sendrom kendiliğinden ortaya çıkabilir veya yiyecek alımı, alkol, stres, bağırsak hareketleri, anestezi ve diğer faktörlerle tetiklenebilir. Anestezinin tetiklediği ataklar saatlerce sürebilir ve buna kan basıncında belirgin bir düşüş eşlik edebilir. Tıpta bu olguya karsinoid kriz denir.

Karsinoid sendromun bir başka belirtisi de ciltte venöz telanjiektazilerin ortaya çıkmasıdır. Bu, ciltte örümcek damarları veya ağlar şeklinde görünen küçük kan damarlarının genişlemesidir. Karsinoid sendromda telenjiektazi sıklıkla üst dudak, burun ve elmacık kemikleri bölgesinde görülür.

Aynı derecede önemli bir semptom, nöroendokrin tümörlü hastaların yaklaşık %80'inde bildirilen ishaldir. Dışkı sıklığı günde birkaç defadan otuza kadar değişebilir. Dışkı genellikle sulu, kansızdır. İshale karın ağrısı da eşlik edebilir.

Hastaların yaklaşık %10-20'si nefes darlığı ve hırıltılı solunumdan şikayetçi olup, çoğunlukla yüz ve gövde derisinin kızarıklığı atakları sırasında ortaya çıkar.

Karsinoid sendrom, kalp kapakçıkları, odacık duvarları ve ayrıca pulmoner arter ve aortun iç duvarlarında fibrin plaklarının birikmesiyle karakterize edilir. Kalbin sağ tarafı en sık etkilenir. Bu tür değişiklikler kapak yetmezliğine yol açar. Bu semptom hastaların %40'ında görülür.

Karsinoid tümör midede veya bronşlarda lokalize ise karsinoid sendrom atağının seyri değişebilir. Tümör midede lokalize olduğunda ciltte lekeler kırmızıya dönebilir ve kişi şiddetli kaşıntıdan rahatsız olur. İshal ve kalp hasarı nadirdir. Bu tümör lokalizasyonu ile karsinoid sendromun semptomlarına biyolojik olarak aktif madde histamin neden olur.

Bronşlarda lokalize karsinoid tümörü olan hastalarda sıcak basması daha şiddetli ve uzun süreli olur, bazen birkaç gün sürer. Bu ataklara oryantasyon bozukluğu, anksiyete ve titreme (vücudun bazı kısımlarının titremesi) eşlik edebilir. Ek olarak, bu tür hastalarda aşağıdaki gibi belirtiler görülür:

1. Göz çevresindeki derinin şişmesi;
2. gözyaşı;
3. Artan tükürük;
4. Hipotansiyon (düşük tansiyon);
5. Kardiyopalmus;
6. İshal;
7. Nefes darlığı;
8. Oligüri (idrar hacminde azalma).

Bronşiyal karsinoid tümörlerdeki bu semptomların, tümörün kendisi tarafından salgılanan histaminin etkisinden kaynaklandığına inanılmaktadır.

Belirtiler

Karsinoid tümörlerde ortaya çıkan daha az önemli semptomlar da vardır. Bu nedenle, aşırı serotonin oluşumu ile birlikte triptofan metabolizmasının ihlali, pellagra şeklinde kendini gösteren PP vitamini eksikliğine yol açabilir. Bu hastalık ishal, dermatit (deri iltihabı) ve demans (demans) gibi semptomlarla karakterizedir.

Karsinoid tümörler aynı zamanda protein metabolizmasını da etkileyebilir. Protein sentezinin bozulması sonucunda kas zayıflığı ve hatta atrofi gelişir.

Şiddetli kızarıklık nöbetleri olan hastaların yüzünde ve daha az sıklıkla ekstremitelerde kalıcı şişlikler görülebilir.

Teşhis

Karsinoid sendromun semptomları spesifik değildir, yani IBS (irritabl bağırsak sendromu) veya kolit gibi diğer hastalıklarda da ortaya çıkabilirler, bu nedenle hastanın durumundaki değişikliğin tam olarak neden olduğunu belirlemek son derece önemlidir. vücutta tümörlerin varlığı.

Serotonin salgılayan tümörlerin neden olduğu karsinoid sendromunu test etmek için idrarda bir tümör atık ürünü olan 5-hidroksiindoleasetik asitin (5-HIAA) varlığını test etmek için bir test yapılır. Yanlış pozitif sonucu dışlamak için, testten üç gün önce hastanın serotonin içeren gıdaları (domates, ananas, muz, avokado, erik, ceviz, patlıcan vb.) ve bunu içeren ilaçları alması yasaktır.

Tedavi

Tedavi için nöroendokrin tümörün hormon üretimini baskılayan veya etkilerini azaltan ilaçlar reçete edilir. Bazı semptomlar, özellikle sıcak basması, somatostatin ilaçları (oktreotid) ile hafifletilebilir. Ayrıca fenotiyazinler (klorpromazin), fentolaminler yardımıyla sıcak basmalarla mücadele edilebilir.

İshali tedavi etmek için loperamid ve difenoksilat reçete edilebilir. Pellagrayı önlemek için, vitaminin sentetik bir analoğunun yanı sıra PP vitamini açısından zengin bir yemek reçete edilir.

5-hidroksitriptofanın serotonine dönüşümünü önlemek için hastalara metildopa veya fenoksibenzamin reçete edilir.

Oktreotid, loperamid ve diğer ilaçlarla ilgili bilgileri elektronik referans kitabında bulabilirsiniz.

ICD-10 kodu

Karsinoid (karsinoid sendrom), argentofilik hücrelerden kaynaklanan nadir, potansiyel olarak kötü huylu, hormonal olarak aktif bir tümördür. Çoğu zaman karsinoid tümörler gastrointestinal sistemde lokalize olur, daha az sıklıkla bronşlarda, safra kesesinde, pankreasta ve yumurtalıklarda görülür. Tümörlerin boyutu genellikle büyük değildir ve 0,1 ila 3 cm arasında değişir.

Karsinoid sendrom, mediatörlerin dolaşımından kaynaklanan, ciltte kızarıklık (%90), ishal (%75), gürültülü solunum (%20), endokardiyal fibroz (%33), kalp kapakçıklarında hasar ile kendini gösteren bir hastalıktır. sağ kalp; bazen plevral, peritoneal veya retroperitoneal fibroz meydana gelir.

Nedenler

Karsinoidin etiyolojisi diğer tümörler gibi hala belirsizdir. Hastalığın birçok belirtisinin kökeni tümörün hormonal aktivitesinden kaynaklanmaktadır. Tümör hücreleri tarafından önemli ölçüde serotonin, lisilbradikinin ve bradikinin, histamin ve prostaglandin salınımı kanıtlanmıştır.

Karsinoid sendromun gelişimine, bağırsaktaki enterokromafin (argentaffin) hücrelerinden (Kulchitsky hücreleri) kaynaklanan hormonal olarak aktif bir tümör neden olur. Bu durumda artan bağırsak bozukluklarına hipertansif sendrom da eşlik eder.

sınıflandırma

Gastrointestinal sistemin karsinoid tümörlerinin sınıflandırılmasında en uygun yaklaşımlardan biri embriyogeneze göre ön, orta ve arka olarak bölünmesidir. Buna göre şunları ayırt ederler:

• Sindirim tüpünün ön kısmındaki karsinoid tümörler (bronşlar, mide, duodenum, pankreas); bu neoplazmalar argentaffin negatiftir, az miktarda serotonin içerir, bazen 5-hidroksitriptofan ve ACTH salgılar ve kemiklere metastaz yapma kapasitesine sahiptir;
• Sindirim tüpünün orta kısmındaki (jejunum, ileum, sağ kolon) karsinoidler Argentaffin pozitiftir, çok miktarda serotonin içerir, nadiren serotonin veya ACTH salgılar, nadiren metastaz yapar;
• Sindirim tüpünün arka kısmındaki (enine kolon, inen kolon ve rektum) karsinoid tümörler Argentaffin negatiftir, nadiren serotonin ve ACTH içerir ve kemiğe metastaz yapabilir. Bazen gonadlarda, prostatta, böbreklerde, meme bezlerinde, timus bezinde veya deride de bulunurlar.

Belirtiler

Karsinoidin semptomları ve seyri, tümörün kendisinden kaynaklanan lokal semptomlardan ve hormonal aktivitesinden kaynaklanan karsinoid sendrom olarak adlandırılan durumdan oluşur. Yerel belirtiler yerel ağrıdır; Çoğunlukla akut veya kronik apandisiti hatırlatan belirtiler (tümörün en yaygın lokalizasyonu apendikste) veya bağırsak tıkanıklığı, bağırsak kanaması (eğer ince veya kalın bağırsakta lokalize ise), dışkılama sırasında ağrı ve kırmızı kan akıntısı belirtileri vardır. dışkı ile (rektal karsinoid ile), kilo kaybı, anemi. Karsinoid sendrom, tuhaf vazomotor reaksiyonları, bronkospazm ataklarını, gastrointestinal sistemin hiperperistaltizmini, karakteristik cilt değişikliklerini, kalp ve pulmoner arter lezyonlarını içerir. Tüm hastalarda belirgin bir biçimde görülmez, ancak daha sıklıkla karaciğere ve diğer organlara, özellikle de çoklu olanlara tümör metastazı olduğunda görülür.

Tipik semptomlar şunlardır:

• Hiperemi
• İshal
• Karın ağrısı
• Bronkospazma bağlı hırıltı (solunum yollarının daralması)
• Kalp kapak hastalığı
• Cerrahi, karsinoid kriz olarak bilinen bir komplikasyona neden olabilir.

Kızarma, karsinoid sendromun en sık görülen belirtisidir. Hastaların %90'ında hastalık sırasında hiperemi ortaya çıkar. Kızarma, yüzde ve boyunda (veya vücudun üst kısmında) kızarıklık veya renk değişikliğinin yanı sıra sıcaklıktaki artışla karakterize edilir. Kızarma atakları genellikle aniden ve kendiliğinden ortaya çıkar ancak duygusal stres, fiziksel stres veya alkol tüketiminden de kaynaklanabilir.

Hiperemi atakları bir dakikadan birkaç saate kadar sürebilir. Kan basıncı çok fazla düşerse ve beyne kan gitmiyorsa, tıkanıklığa hızlı kalp atışları, düşük tansiyon veya baş dönmesi eşlik edebilir. Nadiren hiperemiye yüksek tansiyon eşlik eder. Hiperemiden sorumlu olan hormonlar tam olarak tanınmamıştır.

İshal, karsinoid sendromun ikinci önemli belirtisidir. Karsinoid sendromlu hastaların yaklaşık %75'inde ishal görülür. İshal genellikle kızarmayla birlikte ortaya çıkar, ancak onsuz da ortaya çıkabilir. Karsinoid sendromda ishale çoğunlukla serotonin neden olur.

Karsinoid sendromlu hastaların %50'sinde kalp hastalığı görülür. Karsinoid sendrom genellikle kalbin sağ tarafındaki pulmoner kapakta skarlaşma ve sertlikle sonuçlanır. Bu iki kapakçığın sertliği, kalbin sağ ventrikülden akciğerlere ve vücudun diğer bölgelerine kan pompalama yeteneğini azaltır ve bu da kalp yetmezliğine yol açabilir.

Kalp yetmezliğinin tipik semptomları arasında karaciğer büyümesi (kalp yetmezliğinde kalp, gelen kanın tamamını pompalayamadığı için kalbe kan sağlanması nedeniyle), bacaklarda ve ayak bileklerinde şişme (su kaybı) ve karın bölgesinde şişme yer alır. sıvı birikmesine (karın hidrops). Karsinoid sendromda kalbin triküspit ve pulmoner kapaklarındaki hasarın nedeni çoğu durumda serotoninin kan üzerindeki yoğun uzun vadeli etkisidir.

Karsinoid atak ameliyat sırasında oluşabilecek tehlikeli bir durumdur. Kan basıncında şoka neden olan ani bir düşüş, bazen aşırı hızlı kalp atış hızı, artan kan şekeri ve şiddetli bronkospazmın eşlik etmesiyle karakterizedir.

Karsinoid bir saldırı ölümcül olabilir. Karsinoid atağı önlemenin en iyi yolu ameliyattır.

Karsinoid sendromlu hastaların yaklaşık %10'unda hışıltı meydana gelir. Hışıltı, karsinoid bir tümörün hormon salımının bir sonucu olarak ortaya çıkan bronkospazmın (solunum yollarının spazmı) bir sonucudur.

Karsinoid sendromlu hastalarda karın ağrısı sık görülen bir semptomdur. Karaciğerdeki metastazlardan, tümörün komşu doku ve organları etkilemesinden veya bağırsak tıkanıklığından dolayı ağrı oluşabilir.

Teşhis

Teşhis, kan plazmasındaki yüksek düzeyde sorotonin, idrarla 5-hidroksiindoleasetik asit atılımının artması ve ayrıca enstrümantal araştırma sırasında bağırsak, karaciğer ve akciğer tümörlerinin tespiti ile doğrulanır. Büyük miktarda serotonin (muz, ceviz, turunçgiller, kivi, ananas) içeren yiyecekler tüketirken, rauwolfia preparatları, fenotiyazinler, salisilatlar alırken ve ayrıca bağırsak tıkanıklığı ile komplike olan patolojik durumlarda, 5'in atılımı sırasında biyokimyasal parametreler bozulabilir. -hidroksiindoleasetik asit dozu 9-25 mg/gün'e yükselebilir.

İmmünofloresan çalışmaları, karsinoid tümörlerde nöropeptitlerin (serotonin, P maddesi ve nörotensin) varlığını doğrulamaktadır. Karsinoid tümörlerin tanısında karsinoembriyonik antijenin (CEA) belirlenmesinin de belli bir anlamı vardır: seviyesi genellikle normal veya minimaldir. CEA konsantrasyonu yükselirse başka bir tümörden şüphelenilmelidir.

Karsinoidlerin kapsamlı topikal tanısı, röntgen muayenesini, bilgisayarlı tomografiyi, ultrason taramasını, kandaki hormonları belirlemek için immünootoradyografik yöntemlerin kullanımını, seçici arterio- ve venografiyi, indiyum-111-oktreotid ile sintigrafiyi ve biyopsi örneğinin morfolojik incelemesini içerir. Tüm modern araştırma yöntemleri kompleksinin (floroskopi, endoskopi, seçici arteriyo ve flebografi, ultrason, bilgisayarlı tomografi, radyonüklid çalışmaları, kandaki hormonların belirlenmesi, tümör biyopsilerinin immünohistokimyasal çalışması) kullanılması, hastaların% 76,9'unda doğru tanıyı sağlar. vakalar.

Tedavi

Karsinoid sendromun tedavisinin genel prensipleri göz önüne alındığında, tümörün mümkün olan en kısa sürede çıkarılmasının tavsiye edilebilir olduğu unutulmamalıdır. Bununla birlikte, karaciğerde halihazırda fonksiyonel olarak aktif metastazların bulunduğu durumlarda, karsinoid sendromun klinik belirtilerinin sıklıkla ortaya çıktığı unutulmamalıdır. Bu durumda radikal cerrahi tedavi mümkün değildir. Bununla birlikte, karsinoid sendromun klinik tablosunun hafifletilmesi, metastazların mümkün olduğu kadar çoğunun çıkarılması ve böylece serotonin üreten dokunun toplam miktarının azaltılmasıyla sağlanabilir. Herhangi bir nedenle ameliyat mümkün değilse radyoterapi kullanılabilir ancak karsinoid tümörlerin radyasyona karşı direnci nedeniyle etkinliği düşüktür. Radyasyon tedavisinden sonra yaşam beklentisinin arttığına dair güvenilir bir veri elde edilememiştir.

Karsinoid tümörlerin tedavisinde kullanılan ilaçlar arasında, bazı yazarlara göre etkinliği yaklaşık% 50 olan siklofosfamid vurgulanmalıdır. Ayrıca, en yaygın kullanılanları siproheptadin ve deseril olan serotonin antagonistleri reçete edilirken iyi bir terapötik etkinin gözlemlendiğine dair raporlar da vardır. Cyproheptadine sadece antiserotonin değil aynı zamanda antihistaminik etkiye de sahiptir. 6 ila 40 mg'lık bir dozda intravenöz olarak reçete edilir. Deseril, 6 ila 24 mg'lık bir dozda ağızdan ve 10-20 mg'lık bir dozda 1-2 saat boyunca intravenöz olarak kullanılır.

Semptomatik tedavi için bazı antidepresanlar - fluoksetin, sertralin, fluvoksamin, paroksetin kullanılabilir.

Histamin H1 ve H2 reseptör blokerleri (simetidin, ranitidin, difenhidramin/difenhidramin), ağırlıklı olarak histamin üreten karsinoidler için etkilidir. Loperamid (Imodium) ishalin giderilmesinde kullanılır.

Somatostatin'in sentetik analogları - oktreotid (Sandostatin) ve lanreotid (Somatulin) - karsinoid sendromun tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Somatostatin reseptörleri ile etkileşime giren Sandostatin, tümör tarafından aktif maddelerin üretimini baskılar. Karsinoid ve nöroendokrin sendromların tedavisinde sandostatin (oktreotid) kullanımı için önerilen rejim günde 3 kez subkutan olarak 150-500 mcg'dir. İlaç, karsinoid tümörlü hastaların hayatta kalma oranını ve metastaz varlığını arttırır, hastaların yaşam kalitesini iyileştirir, sıcak basması, bağırsak motor fonksiyon bozukluğu ve ishali hafifletir veya ortadan kaldırır.

Karsinoid tümörlü hastalarda interferon α kullanımı üzerine çok sayıda çalışma yapılmıştır. Hastaları tedavi etmek için haftada 3-7 kez deri altından 3-9 IU a-interferon dozları kullanıldı. İlacın daha yüksek dozlarının kullanılması tedavi oranlarını iyileştirmez, ancak toksik reaksiyonların yüzdesini önemli ölçüde artırır. α-interferon ile tedavi edildiğinde vakaların %30-75'inde iyileşme gözlenir.

Arteriyel hipertansiyonun tedavisi genel kurallara göre gerçekleştirilir. Bazı durumlarda tedavi, karsinoid sendromun kardiyovasküler yetmezlik, gastrointestinal kanama vb. komplikasyonlarıyla mücadele etmeyi amaçlamalıdır. Hastalığın süresinin (10 yıl veya daha fazla), karsinoid sendromlu hastaların önemli ölçüde tükenmesinin gerektirdiği unutulmamalıdır. onarıcı tedavinin atanması.

Bu nedenle karsinoid ve nöroendokrin tümörlü hastaların ana tedavi şekli cerrahidir. İlaç tedavisi kemoterapiye, somatostatin analoglarının ve a-interferonların kullanımına dayanmaktadır.