Гемофілія характеризується. Спадкові захворювання у дитини: гемофілія

Гемофілія - ​​спадкове захворювання, яке передається як рецесивна ознака, зчеплена з Х-хромосомою, зумовлена ​​дефіцитом або молекулярними аномаліями факторів згортання крові VIII/IX і характеризується важкими масивними кровотечами різної локалізації.

Гемофілія як спадкове захворювання було описано ще Талмуді в V в. н. е., проте сучасне знання та наукове дослідження гемофілії веде відлік з кінця XX ст. Дослідження, проведені в 50-х рр., показали, що є щонайменше дві форми гемофілії. Одна з них – класична, названа гемофілією А, викликана відсутністю чи недоліком фактора VII I, відомого також як антигемофільний фактор (АГФ) або антигемофільний глобулін (АГГ). Інша форма, що отримала назву гемофілія, обумовлена ​​недостатністю фактора IX, відомого також як антигемофільний фактор, або фактор Крістмаса. Гемофілії А і В подібні до успадкування і клінічно не відрізняються.

Спадкування гемофілії. Гени, відповідальні за синтез факторів VIIIта IX, розташовані на Х-ромосомі і, як зазначалося вище, успадковуються як рецесивна ознака. За правилами наслідування захворювання, зчепленого з Х-хромосомою, всі дочки хворого на гемофілію є облігатними носіями патологічного гена, а всі його сини - здоровими. У носительок у 25% випадків є ризик народження хворого хлопчика та у 25% - дівчатка-передавачки (якщо прийняти всіх можливо народжених дітей за 100%).

Епідеміологія. За даними ВООЗ, гемофілія А зустрічається в одному випадку на 10 тисяч чоловічого населення, гемофілія В – 1 випадок на 50 тисяч. У Швеції гемофілія А зустрічається із частотою 2 випадки на 10 тисяч чоловічого населення, гемофілія В – 1,3 на 50 тисяч (Lethagen S., 2002).

Діагностика гемофілії ґрунтується на даних сімейного анамнезу, клінічних проявах та результатах лабораторного обстеження.

Показники коагулограм при гемофілії а/в.

Типи гемофілій:

* Гемофілія А - дефіцит VIII фактора (87-92% серед інших гемофілій).

* Гемофілія В (хвороба Крістмаса) - дефіцит IX фактора (8-13%).

Ступені тяжкості гемофілії:вкрай важка форма - 0-1% фактора, важка форма - 1-2%, форми середнього ступеня тяжкості - 2-5%, легка форма - 5-10%, дуже легкі або латентні форми - понад 10%.

Клінічна картина.Найбільш характерними проявами кровоточивості при гемофілії є крововиливи у великі суглоби кінцівок, глибокі підшкірні, міжм'язові та внутрішньом'язові гематоми, рясні та тривалі кровотечі при травмах, кровотечі після інвазивних маніпуляцій. Рідше спостерігаються інші геморагії, такі як заочеревинні гематоми, крововиливи до органів черевної порожнини, шлунково-кишкові кровотечі, гематурії та внутрішньочерепні геморагії. Середній вік , при якому діагностується гемофілія, у тяжких випадках становить 9 місяців, у помірних – 22 місяці. Легкі форми гемофілії діагностуються у пізнішому віці, іноді лише після видалення зубів чи інших інвазивних маніпуляцій. При гемофілії відзначається чітка вікова еволюція симптомів захворювання. У найважчих випадках при народженні у дитини можуть спостерігатися великі кефалогематоми, кровотечі з пупкової ранки. Найчастіше першими симптомами захворювання є кровотечі у зв'язку з пункцією, ін'єкцією чи хірургічною операцією, а також із порожнини рота та крововиливу у м'які тканини. Найбільш значущими в плані інвалідизації та порушення якості життя є крововилив у суглоби. Вперше вони з'являються, коли дитина вчиться ходити. Найчастіше страждають колінні, гомілковостопні та ліктьові, рідше - плечові та тазостегнові суглоби. Хребет і променево-зап'ясткові суглоби уражаються рідко, зазвичай внаслідок травм. Гострі крововиливи в суглоби (гематрози), як правило, виникають без видимої травми: суглоб стає ригідним, розпухлим, гарячим, болючим та зігнутим; рухам перешкоджають тугорухливість та біль. Окремі епізоди крововиливів у суглоби порівняно нешкідливі, і як тільки кров реабсорбується, а набряк спадає, відновлюються нормальна рухливість та функція суглобів, рентгенологічних змін практично не відзначається. Після неодноразових крововиливів суглобова капсула стає потовщеною та змінює свій колір під дією гемосидерину. Капсула надалі дедалі більше запалюється. Пізніші стадії артропатії характеризуються вираженим фіброзом суглобової капсули і м'якої навколишньої тканини з дуже обмеженою рухливістю суглоба. Хрящ суглоба дегенерує та руйнується після повторних крововиливів під дією агресивних активних протеолітичних ферментів та колагеназ, його міцність зменшується, поверхня уражається, а після переродження він руйнується. Субхондральна кістка стає остеопорозною, розрідженою через резорбцію кістки та склерозованою внаслідок осифікації. У субхондральній кістці можуть утворюватися кісти, наповнені драглистою речовиною. Клінічно функція суглоба порушується, згинання та розгинання кінцівки стають обмеженими, суглоб деформується, розширюється та приймає неправильне положення при розпрямленні кінцівки – відбувається атрофія навколишньої мускулатури. У випадках важкої артропатії може бути втрата рухливості, анкілоз. Хронічна гемофілічна артропатія може бути болісною, проте порівняно часто суглоби з вираженою хронічною гемофілічною артропатією бувають безболісні. У разі відсутності адекватної замісної терапії хворі стають глибокими інвалідами, змушені користуватися милицями та часто прикуті до інвалідних візків.

Найчастішими причинами шлунково-кишкової кровотечі у хворих на гемофілію є виразкова хворобашлунка, дванадцятипалої кишки, варикозно розширені вени стравоходу, гемороїдальні вузли, виникнення яких може провокувати прийом нестероїдних протизапальних препаратів. Однак зустрічаються і спонтанні шлунково- кишкові кровотечі. При першому епізоді кровотечі хворого необхідно обстежити виявлення причини даної геморагії. Серйозну терапевтичну проблему при гемофілії створюють рясні та наполегливі ниркові кровотечі, які спостерігаються у 14-30% хворих. Вони можуть виникати як спонтанно, так і у зв'язку з травмами ділянки нирок, супутнім пієлонефритом, а також прийомом аспірину, нестероїдних протизапальних препаратів. Гематурія часто супроводжується дизуричними явищами та нападами ниркової кольки, обумовленої утворенням у сечовивідних шляхах згустків крові, які можуть обтурувати тубулярні канальці і навіть сечоводу, що здатне призвести до тимчасового гідронефрозу. Загальновизнано, що гемофілічні ниркові кровотечі набагато важче піддаються терапії, ніж геморагії багатьох інших локалізацій. Для досягнення адекватного гемостазу хворим на гематурії рекомендується вводити концентрати дефіцитних факторів двічі на добу, а також дотримуватися постільного режиму аж до зупинки кровотечі.

ДіагностикаЗначну допомогу у діагностиці гемофілії надає виявлення характеру спадкування. Наявність зчепленого зі статтю геморагічного діатезу є переконливим доказом наявності в сім'ї гемофілії. Цей тип успадкування характерний як гемофілії А, так гемофілії В (дефіцит чинника IX), які можна диференційовані лише з допомогою лабораторного дослідження. Тести, що характеризують тромбоцитарну ланку гемостазу: кількість тромбоцитів, тривалість кровотечі та адгезивно-агрегаційні показники у хворих на гемофілію в межах норми. Характерними лабораторними ознаками гемофілії є порушення показників, що оцінюють внутрішній шлях активації згортання крові, а саме: збільшення часу згортання венозної крові (можливо в межах норми при активності фактора VIII або IX вище 15%), збільшення АПТВ поряд із нормальними показниками

протромбінового та тромбінового часу. Зниження коагуляційної активності фактора VIII або IX є вирішальним критерієм для діагностики та диференціації гемофілії А або Ст.

Диференційна діагностика.Гемофілію А, особливо помірковано виражені форми захворювання, слід диференціювати з хворобою Віллебранда, для якої також характерне зниження активності фактора VIII, але при цьому спостерігаються збільшення часу кровотечі, порушення агрегації тромбоцитів з ристоміцином, що пов'язане з дефіцитом або якісним дефектом фактора Віллебранда.

Лікування гемофілії.

Лікування ґрунтується на проведенні замісної терапії з метою введення дефіцитних факторів. В даний час для усунення геморагічних проявів у даної категорії пацієнтів використовують наступні компоненти та препарати крові: свіжозаморожена плазма, кріопреципітат, концентрати фактора VIII, препарати фактора IX. Всі хворі на гемофілію повинні проходити лікування у спеціалізованих гемофільних центрах або за відсутності таких під наглядом гематолога, що спеціалізується на лікуванні пацієнтів з геморагічні діатези. Принципи лікування гемофілії А і В ідентичні, відмінності лише у виборі препаратів та режимі замісної терапії. Основні терапевтичні заходи у хворих на гемофілію спрямовані на заміщення дефіцитного фактора як у період геморагічних проявів, так і з профілактичною метою. Мета профілактичного лікування – попередити розвиток гемофілічної артропатії та інших тяжких кровотеч.

Профілактичне лікування у вигляді регулярних ін'єкцій концентратів факторів VIII або IX 2-3 рази на тиждень рекомендовано всім пацієнтам з тяжкою гемофілією. При призначенні із замісною метою гемостатичних препаратів (концентратів факторів VIII або IX, отриманих з плазми людини або за допомогою генної технології) лікар повинен пам'ятати, що після трансфузії активність фактора VIII у крові хворого швидко знижується і через 12 годин у циркуляції залишається лише половина від початкового. введеної дози. Тому для повної зупинки кровотечі потрібні повторні трансфузії гемостатичних препаратів кожні 12 годин. Введений фактор IX циркулює у крові реципієнта довше – від 18 до 30 годин, тому для підтримки його гемостатичного рівня достатньо вводити препарат раз на добу. Вибір препарату та його доза для усунення кровотеч у хворих на гемофілію визначаються інтенсивністю геморагій або, якщо пацієнт потребує оперативного лікування, - передбачуваним обсягом хірургічного втручання. Надзвичайно важливо наголосити, що ефективність лікування багато в чому залежить від терміну початку гемостатичної терапії. Найбільший ефект досягається при введенні препаратів протягом першої години після появи ознак кровоточивості. Зовнішні кровотечі з пошкодженої шкіри, кровотечі зі слизових оболонок носа, ротової порожнини можуть бути зупинені як введенням антигемофільних препаратів, так і місцевими впливами - обробкою ділянки, що кровоточить тромбіном, тампоном, змоченим 5-6% розчином амінокапронової кислоти, що давить пов'язкою. При необхідності накладання швів слід пам'ятати, що для хворих на гемофілію це додаткова травма, яка може посилити кровотечу. Тому дана процедурамає супроводжуватися введенням гемостатичних засобів. Як додаткову терапію можуть бути використані десмопресин та інгібітор фібринолізу - транексамова кислота. Ці препарати переважно використовуються для зупинки невеликих кровотеч, у тому числі зі слизових оболонок після екстракції зуба Лікування гемартрозів: пункція суглоба – аспірація крові, введенням гормонів у порожнину суглоба.

Прогноз.Хворі з помірною формою гемофілії А зазвичай не мають особливих ускладнень. Тяжкі кровотечі у них розвиваються лише після оперативних втручань, ушкоджень та травм. Пацієнти з тяжкою формою захворювання страждають від частих рецидивуючих кровотеч, які призводять до незворотних деформацій суглобів – основної причини їхньої інвалідності. Регулярне звернення таких хворих до спеціалізованих гемофільних центрів, де організовано амбулаторне лікування гемостатичними препаратами, значно скорочує частоту кровотеч та запобігає розвитку інвалідних ускладнень. Хоча широке застосування замісних препаратів і збільшило тривалість життя хворих на гемофілію, проте летальні наслідки від кровотеч ще не рідкісне явище.

Була відома ще у стародавньому світі. Однак вперше була виділена в самостійне захворюваннята докладно описана у 1874 році Фордайсом. Гемофілія є дуже серйозним та небезпечним захворюванням.
Гемофілія - Це спадкове захворювання, яке характеризується підвищеною схильністю до кровотеч. Причина даного захворювання– це наявність «поганої» мутації у статевому Х – хромосомі. Це означає, що у Х – хромосомі є певну ділянку (ген), що й викликає таку патологію. Цей змінений ген Х – хромосоми і є власне мутація (рецесивна). У зв'язку з тим, що мутація знаходиться у хромосомі, гемофілія передається у спадок, тобто від батьків до дітей.

Як працюють гени та що таке генетичні захворювання?

Розглянемо поняття рецесивних та домінантних генів, оскільки це необхідно для подальшого розуміння особливостей прояву гемофілії. Справа в тому, що всі гени поділяють на домінантні та рецесивні. Як відомо, кожна людина отримує набір генів від обох батьків – матері та батька, тобто має два варіанти одного й того ж гена. Наприклад, два гени кольору очей, два – кольори волосся та інше. При цьому кожен із генів може бути домінантним або рецесивним. Домінантний ген проявляється завждиі пригнічує рецесивний, а ось рецесивний проявляється – тільки коли він є в обох хромосомах – материнській та батьківській. Наприклад, ген карих очей – домінантний, а ген блакитних очей – рецесивний. Це означає, що якщо дитина отримає від матері ген карих очей, а від батька – ген блакитних, то народиться вона з карими очима, тобто домінантний ген кароокості проявиться і придушить рецесивний ген блакитноокості. Щоб дитина народилася з блакитними очима потрібно, щоб і від матері, і від батька він отримав два рецесивні гени блакитноокості, тільки в цьому випадку виявиться рецесивна ознака – блакитні очі.

Чому хвороба передається по жіночій лінії, а хворіють на неї тільки чоловіки?

Повернемося до гемофілії. Особливість гемофілії у тому, що є носіями даної патології, а хворіють чоловіки. Чому це так? Ген гемофілії є рецесивним і знаходиться у статевому Х – хромосомі. Його успадкування зчеплене зі статтю. Тобто для його прояву потрібна наявність двох Х – хромосом з такою мутацією. Однак у жінки є дві статеві Х хромосоми, а чоловіки Х і Y – хромосоми. Тому у жінки має бути мутація в обох Х – хромосомах, щоб виявилася хвороба – гемофілія. Однак такий факт неможливий. Чому? Коли жінка вагітніє дівчинкою з мутаціями в обох Х - хромосомах, на 4 тижні вагітності, коли починається процес утворення власної крові плода, відбувається викидень, оскільки такий плід нежиттєздатний. Тому дівчинка може народитися лише з мутацією в одній Х – хромосомі. А в цьому випадку хвороба не виявиться, тому що домінантний ген другої Х – хромосоми не дасть проявитися рецесивному, що веде до гемофілії. Тому жінки є лише носіями гемофілії.

У хлопчиків одна хромосома Х, а друга Y, яка не містить гена гемофілії. У цьому випадку за наявності рецесивного гена гемофілії в Х – хромосомі, у Y – хромосомі немає іншого домінантного гена, щоб придушити цей рецесивний. Тому у хлопчика ген проявляється, і він хворіє на гемофілію.

Гемофілія у жінки – «вікторіанська хвороба»
В історії відомий лише один приклад жінки, яка хворіла на гемофілію – це королева Вікторія. Однак у неї ця мутація сталася вже після народження, тому цей випадок унікальний і є винятком, який підтверджує загальне правило. У зв'язку з цим винятковим фактом гемофілію називають також вікторіанською хворобою або царською хворобою.

Які види гемофілії бувають?

Гемофілія поділяється на три типи А, В та С. При гемофіліях всіх трьох типів у крові немає необхідної кількостібілка, який називається фактором згортання та забезпечує згортання крові, а також зупинку кровотечі. Таких факторів згортання всього 12. При гемофілії А в крові є недолік фактора номер VIII, при гемофілії В – недолік фактора IX, а при гемофілії С - фактора номер XI. Гемофілія типу А є класичною і становить 85% від усіх видів гемофілій, на гемофілії В і С доводиться, відповідно, 15% загальної кількостівсіх випадків гемофілії. Гемофілія типу С стоїть «особняком», оскільки її прояви значно відрізняються від проявів гемофілій В і А. Прояви ж гемофілії А та В – однакові. Гемофілія З найчастіше зустрічається у євреїв - ашкеназі, причому можуть хворіти і жінки, а не лише чоловіки. На сьогоднішній день гемофілія С взагалі виключена з гемофілій, тому ми розглянемо гемофілії А та В.

Що небезпечно для хворих на гемофілію?

Чим виявляється гемофілія? Які її ознаки? Серед людей існує думка про те, що хворий на гемофілію повинен оберігатися від найменших незначних травм: порізів, укусів, подряпин та інше. Бо ці незначні ушкодженняможуть призвести людину до смерті через крововтрату. Однак це явне перебільшення. Небезпечні для таких людей сильні травми, сильні кровотечі, видалення зубів та хірургічні операції. Звичайно, не слід нехтувати заходами безпеки - необхідно остерігатися забитих місць, травм, порізів і т.д. Особливо небезпечними є рвані рани. Особливо ретельно необхідно пояснити норми поведінки дітям та підліткам, хворим на гемофілію, оскільки у дітей та підлітків висока рухова активністьбагато контактних ігор, що може призвести до випадкових травм.

Вроджені та дитячі симптоми гемофілії

За наявності гемофілії А або В у дитини від народження виявляються такі симптоми:

1. освіта гематом (синяків) на самих різних місцях(Під шкірою, у суглобах, у внутрішніх органах). Ці гематоми утворюються внаслідок ударів, забитих місць, травм, падінь, порізів і т.д.
2. кров у сечі
3. сильна кровотеча внаслідок травми (видалення зубів, хірургічні операції)

У новонароджених дітей, як правило, є гематоми на голові, сідницях, розвивається кровотеча із перев'язаної пуповини. У дітей під час прорізування зубів також часто виникають кровотечі та крововиливи. У дитячому віцікровотечі з носа та рота виникають досить часто. Причиною носових та ротових кровотечслужить прикушування щоки, язика, колупання в носі та поранення слизової носа нігтем і т.д. Травма ока з подальшим крововиливом у око може призвести до сліпоти. Привертає увагу той факт, що дані симптоми особливо виражені в ранньому віці, а в міру дорослішання людини вони стають менш вираженими. Проте, головна властивість – основний симптом – схильність до кровотеч, звісно, ​​залишається.

Коли розвивається кровотеча у хворих на гемофілію?

Для хворих на гемофілію характерний розвиток кровотечі не тільки відразу після травми, а й через деякий проміжок часу розвиток повторної кровотечі. Така повторна кровотеча може розвинутися через кілька годин, і через кілька діб. В силу цих причин, якщо хворому на гемофілію необхідна операція або видалення зуба, то необхідно ретельно підготувати людину до операції і проводити її тільки у разі крайньої необхідності. Тривалі кровотечі сприяють також формуванню постгеморагічних анемій.

В яких областях найчастіше бувають крововиливи у хворих на гемофілію?

Частота крововиливів у суглоби при гемофілії доходить до 70%, частота утворення підшкірних гематом(Синців) - 10-20%. І найрідко при гемофілії відбуваються крововиливи в центральну нервову систему і шлунково-кишкові кровотечі. Гематоми переважно локалізуються в тих місцях, де м'язи зазнають максимального навантаження – це м'язи стегон, спини та гомілки. Якщо людина використовує милиці, то з'являються гематоми і в пахвових западинах.

Гематоми для хворих на гемофілію звичайна справа

Гематоми хворих на гемофілію нагадують пухлину по зовнішньому виглядуі розсмоктуються протягом тривалого проміжку часу, що становить до 2 місяців. Іноді, коли гематома довго не розсмоктується, може виникнути необхідність її розкрити. При утворенні великих гематом можливе здавлювання навколишніх тканин та нервів, що призводить до порушень чутливості та рухів.

Гемоартроз – часті прояви гемофілії

Кровотеча у суглоби – це найбільш специфічний для гемофілії симптом. Крововиливи у суглоби є причиною формування у хворих на гемофілію захворювань суглобів – гемоартрозів. Дане ураження суглобів призводить до захворювань всієї опорно- рухової системи, і, як наслідок, до інвалідності. Гемоартроз розвивається найшвидше у хворих з тяжкими формами гемофілії, іншими словами, чим важче протікає гемофілія – тим швидше у людини розвивається гемоартроз. Перші ознаки гемоартрозів розвиваються до 8 – 10 років. При тяжкій формі гемофілії крововиливу в суглоби відбуваються мимовільно, а при легкій течії- Внаслідок травм.

Кров у сечі, захворювання нирок при гемофілії

Гематурія (кров у сечі) може протікати безсимптомно або супроводжуватися гострим болем, нападом ниркової коліки, яка виникає при проходженні згустків крові по сечовивідних шляхів. У хворих на гемофілію можуть розвиватися такі захворювання нирок як пієлонефрит, гідронефроз і капілярний склероз.

Які ліки не можна приймати хворим на гемофілію?

Хворим на гемофілію категорично протипоказані препарати, що знижують згортання крові, такі як ацетилсаліцилова кислота (аспірин), бутадіон і т.д.

Ознаки гемофілії у новонароджених

Якщо у новонародженої дитини довго не зупиняється кровотеча з пуповини та є гематоми на голові, сідницях та промежини, необхідно здати аналізи на наявність гемофілії. На жаль, передбачити народження дитини із гемофілією на сьогоднішній день неможливо. Існують методи пренатальної (допологової) діагностики, але вони не є широко поширеними через їхню складність. Якщо в сім'ї у хлопчика є гемофілія, то його сестри є носіями гена гемофілії і можуть народитися діти, хворі на гемофілію. Тому сімейний анамнез має велике значення у прогнозі народження дітей, які можуть страждати на дане захворювання.

Діагностика гемофілії

Для діагностики гемофілії використовують такі лабораторні методи:

1. визначення кількості факторів згортання у крові
2. визначення часу згортання крові
3. кількість фібриногену в крові
4. тромбіновий час (ТБ)
5. протромбіновий індекс (ПТІ)
6. міжнародне нормалізоване ставлення (МНО)
7. активований частковий тромбопластиновий час (АЧТБ)
8. мікст – АЧТБ

За наявності гемофілії відзначається збільшення понад нормальні значення наступних показників: часу зсідання крові, активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТБ), тромбінового часу (ТБ), міжнародного нормалізованого відношення (МНО). Також спостерігається зменшення нижче нормальних значень протромбінового індексу (ПТІ), але нормальні значеннямікст – АЧТВ та кількості фібриногену. Основним показником, що характеризує гемофілію А та В є зменшення концентрації або активності факторів згортання в крові, VIII – при гемофілії А та IX – при гемофілії В.

Лікування гемофілії

Дане захворювання є невиліковним, його можна лише контролювати та проводити підтримуючу терапію. Для цього людям, які страждають на гемофілію, вводять розчини фактора згортання, якого у них в крові мало. В даний час дані фактори згортання отримують з крові донорів, або крові тварин, що спеціально вирощуються. При правильному лікуваннітривалість життя хворих на гемофілію не відрізняється від тривалості життя людей, які не страждають на цю патологію. Однак у зв'язку з тим, що препарати для лікування гемофілії виготовляють з крові донорів, то хворі на гемофілію перебувають у групі ризику за такими небезпечним захворюваннямяк

(Haemophilia) - спадкова патологіяз групи коагулопатій, що веде до порушення синтезу VIII, IX чи XI чинників, відповідальних згортання крові, що закінчується його недостатністю. Захворювання характеризується підвищеною схильністю як до спонтанних, так і мають причини геморагій: внутрішньочеревних і внутрішньом'язових гематом, внутрішньосуглобових (гемартроз), кровотеч травного тракту, нездатності зсідання крові при різних навіть незначних травмах. шкірних покривів.

Хвороба актуальна у педіатрії, тому що виявляється у дітей молодшого віку, Найчастіше в перший рік життя немовляти.

Історія появи гемофілії йде глибоко за старих часів. У ті часи вона була поширена в суспільстві, особливо в царських сім'яяк Європи, і Росії. Цілі династії вінценосних осіб чоловічої статі страждали від гемофілії. Звідси походять терміни. гемофілія вінценосних» та « царська хвороба».

Приклади добре відомі – на гемофілію хворіла англійська королева Вікторія, яка передала її у спадок своїм нащадкам. Її ж праправнуком був російський царевич Олексій Миколайович, син імператора Миколи II, який одержав у спадок «царську хворобу».

Етіологія та генетика

Причини хвороби пов'язані з мутаціями в гені, який зчеплений із X-хромосомою. Внаслідок цього відсутній антигемофілічний глобулін і з'являється дефіцит ряду інших плазмових факторів, що входять до складу активного тромбопластину.

Гемофілія має рецесивний тип успадкування, тобто передається по жіночій лінії, але хворіють на неї тільки чоловіки. У жінок також є пошкоджений ген, але вони не хворіють, а виступають тільки як його носій, передаючи патологію своїм синам.

Поява здорового чи хворого потомства залежить від генотипу батьків. Якщо у шлюбі чоловік здоровий, а дружина є носієм, то у них із ймовірністю 50/50 можуть народитися як здорові, так і хворі на гемофілію сини. А у дочок є 50% шансів отримати дефектний ген. У чоловіка, який страждає на захворювання і має генотип з мутованим геном, і здорової жінкинароджуються дочки-носії гена і цілком здорові сини. Дівчатка з вродженою гемофілією можуть з'явитися від матері-носія та хворого батька. Такі випадки дуже рідкісні, але все ж таки трапляються.

Спадкова гемофілія виявляється в 70% випадків від загальної кількості хворих, на 30%, що залишилися, доводиться виявлення спорадичних форм захворювання, пов'язаних з мутацією в локусі. Надалі подібна спонтанна форма стає спадковою.

Класифікація

Код гемофілії МКХ-10 – D 66.0, D67.0, D68.1

Типи гемофілії різняться залежно від нестачі того чи іншого фактора, що сприяє гемостазу:

Гемофілія типу А(Класична). Характеризується рецесивною мутацією гена F8 у статевій Х-хромосомі. Це найбільш поширений тип захворювання, що зустрічається у 85% хворих, що характеризується вродженим дефіцитом антигемофільного глобуліну, що призводить до збою утворення активної тромбокінази.

Хвороба Крістмасаабо гемофілія типу Впов'язана з недостатністю IX фактора, який по-іншому називається фактором Крістмаса – плазмового компонента тромбопластину, що теж бере участь у формуванні тромбокінази. Такий тип хвороби виявляється не більше ніж у 13% пацієнтів.

Хвороба Розенталяабо гемофілія типу С(Придбана) відрізняється аутосомно-рецесивним або домінантним типом успадкування. У цьому типі дефектний чинник XI. Діагностується лише у 1-2% від загальної кількості хворих.

Конкомітована гемофілія- Форма, що дуже рідко зустрічається, з одночасним недоліком VIII і IX факторів.

Гемофілія типу А та В виявляється виключно у чоловіків, типу С – у обох статей.

Інші різновиди, наприклад гіпопроконвертинемія, дуже рідкісні, на них припадає не більше 0,5% від усіх пацієнтів з гемофілією.

Клінічні прояви

Тяжкість кінічного перебігу залежить від типу хвороби, а визначається рівнем дефіцитного антигемофільного чинника. Розрізняють кілька форм:

Легку, Що характеризується рівнем фактора від 5 до 15% Дебют захворювання зазвичай припадає на шкільні роки, поодиноких випадкахпісля 20 років, і пов'язані з оперативним втручанням чи травмами. Кровотечі рідкісні та неінтенсивні.

Середній тяжкості. З концентрацією антигемофільного фактора до 6% норми. З'являється в дошкільному віціу вигляді помірно вираженого геморагічного синдрому, що загострюється до 3 разів на рік.

Важкавиставляється при концентрації недостатнього фактора до 3% від норми. Супроводжується вираженим геморагічний синдром з раннього дитячого віку. У новонародженої дитини відзначається тривала кровотеча з пуповини, мелена, кефалогематоми. При розвитку дитини – посттравматичні або спонтанні крововиливи у м'язи, внутрішні органи, суглоби. Можливі тривалі кровотечі від прорізування або зміни молочних зубів.

Прихована (латентна) форма. З показником фактора, що перевищує 15% норми.

Субклінічна. Антигемофільний фактор не знижується нижче 16-35%.

У маленьких дітей кровотечі можуть виникати від прикушування губи, щоки, язика. Після перенесених інфекцій(вітрянки, грипу, ГРВІ, кору) можливі загострення геморагічного діатезу. Через часті і тривалі кровотечі виявляється тромбоцитопенія і анемія різного виду і ступеня тяжкості.

Характерні ознаки гемофілії:

Гемартрози – рясні кровотечіу суглоби. По чистоті крововиливів на них припадає від 70 до 80%. Найчастіше страждають гомілковостопні, ліктьові, колінні, рідше – тазостегнові, плечові та дрібні суглобипальці рук і ніг. Після перших крововиливів у синовіальні капсули кров поступово розсмоктується без будь-яких ускладнень, функція суглоба повністю відновлюється. Повторні кровотечі призводять до неповного розсмоктування, утворення фібринозних згустків, що відкладаються в капсулі суглоба і хрящі з поступовим проростанням. сполучною тканиною. Виявляється вираженими болями та обмеженням руху в суглобі. Рецидивні гемартрози стають причиною облітерації, анкілози суглобів, гемофілічного остеоартрозу та хронічного синовіту.

Кровотечі в кісткову тканинузакінчуються декальцинації кісток і асептичного некрозу.

Крововиливи в м'язи та підшкірну клітковину(Від 10 до 20%). Кров, що вилилася в м'язи або міжм'язові простори. довгий часне згортається, тому легко проникає у фасції і довколишнє тканини. Клініка підшкірних і внутрішньом'язових гематом - синці, що погано розсмоктуються. різних розмірів. Як ускладнення можливі гангрени або паралічі, що з'являються внаслідок стискання об'ємними гематомами великих артерій або периферичних нервових стволів. Це супроводжується вираженим больовим синдромом.

Статистика
На території Росії налічується близько 15 тисяч чоловіків, хворих на гемофілію, з них дітей приблизно 6 тисяч. У світі ж проживає понад 400 тисяч людей із таким захворюванням.

Тривалі кровотечі зі слизових ясен, носа, порожнини рота, різних відділів шлунка чи кишечника, і навіть з нирок. Частота появи до 8% від загальної кількості всіх кровотеч. Будь-які медичні маніпуляціїабо операції, чи то видалення зуба, тонзилектомія, внутрішньом'язовий укол або щеплення, закінчуються рясним і тривалою кровотечею. Вкрай небезпечні кровотечі зі слизової гортані та зіва, оскільки це може закінчитися обструкцією. дихальних шляхів.

Крововиливи в різні відділиголовного мозку та мозкові оболонки призводять до порушень нервової системита відповідної симптоматики, нерідко закінчуючись смертю хворого.

Гематурія мимовільна або через травми поперекового відділу. Виявляється у 15–20% випадків. Симптоми та порушення, їй попередні – розлади сечовипускання, пієлонефрит, гідронефроз, пієлоектазія. Хворі звертають увагу на появу крові у сечі.

Для геморагічного синдрому характерна відстрочена поява кровотечі. Залежно від інтенсивності травми може виникнути через 6–12 годин і пізніше.

Отримана гемофілія супроводжується порушенням колірного сприйняття (дальтонізм). Зустрічається в дитячому віці рідко, тільки при мієлопроліферативних і аутоімунних захворюванняхколи починають вироблятися антитіла до факторів. Тільки у 40% пацієнтів вдається виявити причини появи набутої гемофілії, до них відносять вагітність, хвороби аутоімунного характеру, прийом деяких медикаментів, злоякісні новоутворення.

При появі перелічених вище проявів людина повинна звернутися до спеціалізованого центру з лікування гемофілії, де йому призначать обстеження і при необхідності лікування.

Діагностика

На етапі планування вагітності майбутні батьки можуть пройти медико-генетичну консультацію з молекулярно-генетичним дослідженням та збором генеалогічних даних.

Перинатальна діагностика полягає у проведенні амніоцентезу або біопсії хорину з подальшим ДНК-дослідженням отриманого клітинного матеріалу.

Діагноз встановлюється після проведення детального обстеження та диференціальної діагностики пацієнта.

Обов'язково фізикальне обстеження з оглядом, аускультацією, пальпацією, збиранням сімейного анамнезу для виявлення можливого наслідування.

Лабораторні дослідженнягемостазу:

Коагулограма;
- кількісне визначення факторів IX та VIII;
- визначення МНО – міжнародного нормалізованого відносини;
- аналіз крові для підрахунку кількості фібриногену;
- тромбоеластографія;
- тромбодинаміка;
- протромбіновий індекс;
- Підрахунок АЧТВ (активований частковий тромбопластиновий час).

Поява у людини гемартрозу потребує рентгенографії ураженого суглоба, а гематурії – додаткового дослідження сечі та функції нирок. Ультразвукова діагностикапроводиться при заочеревинних крововиливах та гематомах у фасції внутрішніх органів. При підозрі на крововилив у мозок обов'язково призначають КТ або МРТ.

Диференційну діагностикуповодять із тромбастенією Глянцманна, пурпурою тромбоцитопенічної, хворобою Віллебранда, тромбоцитопатією.

Лікування

Захворювання невиліковне, але піддається замісній гемостатичній терапії концентратами відсутніх факторів. Доза концентрату підбирається в залежності від ступеня його дефіциту, вираженості гемофілії, виду та тяжкості кровотечі.

Важливо розпочати лікування за перших кровотеч. Це допомагає уникнути багатьох ускладнень, які потребують хірургічного втручання.

Лікування складається з двох складових - постійного підтримуючого або профілактичного та негайного, при проявах геморагічного синдрому. Підтримуюче лікування полягає в періодичному самостійному внутрішньовенне введенняконцентрату антигемофільного фактора Завдання лікарів – запобігти появі артропатій та кровотечі у різні частини тіла. При тяжкій формі гемофілії частота введення доходить до 2-3 разів на тиждень при профілактичному лікуванніі до 2 разів на день при основному.

Основа лікування – антигемофільні препарати, переливання крові та її компонентів.

Гемостатична терапія гемофілії типу А передбачає використання кріопреципітату – концентрату антигемофільного глобуліну, виготовленого із свіжозамороженої плазми людини.
Гемофілію типу В лікують внутрішньовенно введенням PPSB - комплексного препарату, До складу якого входять кілька факторів, у тому числі протромбін, проконвертин та компонент тромбопластину плазми. На додаток вводять свіжозаморожену плазму донора.
При гемофілії типу С використовують свіжозаморожену суху плазму.

Симптоматичне лікуванняскладається з призначення глюкокортикоїдів, ангіопротекторів. Доповнюється фізіотерапією. Перша допомога при зовнішніх кровотечах включає місцеве докладання. гемостатичної губки, обробку рани тромбіном, накладання тимчасової давить пов'язки.

Внаслідок інтенсивної замісно-трансфузійної терапії виникає інгібіторна форма гемофілії, що характеризується появою інгібіторів до факторів згортання, які нейтралізують антигемофільний фактор, що вводиться хворому, призводячи до марності лікування. Становище рятує плазмаферез та призначення імунодепресантів.

При крововиливі в суглоб рекомендований спокій протягом 3-5 днів, нестероїдні протизапальні засоби у таблетках та глюкокортикоїди місцево. Хірургічне лікуванняпоказано при незворотне порушенняфункції суглоба, його руйнування.

Альтернативне лікування

На додаток до медикаментозному лікуваннюхворі можуть лікуватися засобами народної медицини. Профілактику кровотеч можна проводити за допомогою трав, що мають в'яжучу властивість, що сприяє зміцненню стінок судин. До них відносять деревій, екстракт виноградних кісточок, чорницю, кропиву дводомну.

Для поліпшення зсідання крові приймають такі лікарські рослини: арніку, коріандр, астрагал, корінь кульбаби, плоди софори японської та інші.

Ускладнення

Ускладнення поділяються на групи.

Пов'язані з геморагіями:

а) кишкова непрохідністьабо здавлення сечоводів великими гематомами;
б) деформації опорно-рухового апарату - гіпотрофія м'язів, узурування хряща, викривлення тазу або хребетного стовпаяк ускладнення гемофільного остеоартрозу;
в) інфікування гематом;
г) абструкція дихальних шляхів.

Пов'язані з імунною системою - Поява інгібіторів факторів, що ускладнюють лікування.

Найболючіше перебувають у зоні ризику зараження ВІЛ-інфекцією, герпетичною та цитомегаловірусною інфекцієюі вірусними гепатитами.

Профілактика

Специфічної профілактики немає. Можлива лише медикаментозна профілактика, що запобігає виникненню кровотеч. При вступі до шлюбу та плануванні вагітності важливо пройти медико-генетичне консультуванняз усім необхідним обстеженням .

Прогноз

При легкій форміпрогноз сприятливий. При тяжкій – значно погіршується. Загалом залежить від виду, ступеня тяжкості, своєчасності лікування та його ефективності. Хворого ставлять на облік, дають інвалідність.

Скільки живуть за різних видахгемофілії? Легка форма впливає тривалість життя хворого. Ефективне та постійне лікуванняпри середньотяжкій і тяжкій формі допомагає жити хворому стільки ж, скільки живуть здорові. Смерть настає здебільшого після крововиливів у головний мозок.