Hernie diafragmatică congenitală. Hernie hiatală dublă recurentă

Hernie diafragmatică- miscarea organelor abdominale cavitatea toracică prin defecte congenitale sau dobândite. Există hernii congenitale, dobândite și traumatice.

Hernii false nu au sac herniar peritoneal. Ele sunt împărțite în congenitale și dobândite. Herniile congenitale se formează ca urmare a neînchiderii în diafragma existente perioada embrionară comunicatii intre cavitatea toracica si abdominala. Herniile false dobândite traumatice sunt mult mai frecvente. Ele apar cu leziuni ale diafragmei și organe interne, precum și cu rupturi izolate ale diafragmei de 2-3 cm sau mai mult, atât în ​​tendon, cât și în părțile sale musculare.

Hernii adevărate au un sac herniar care acoperă organele prolapsate. Ele apar atunci când există o creștere presiune intra-abdominală iar ieșirea organelor abdominale prin deschiderile existente: prin spațiul sternocostal (hernii parasternale - Larrey, Morgagni) sau direct în regiunea părții sternale subdezvoltate a diafragmului (hernia retrosternală), hernia diafragmatică Bochdalek - prin spațiul lombocostal . Conținutul sacului herniar, atât cu hernie dobândită, cât și cu hernie congenitală, poate fi un epiploon, transversal colon, preperitoneal țesut adipos(lipom parasternal).

Adevăratele hernii de localizare atipică sunt rare și diferă de relaxarea diafragmei prin prezența unui orificiu herniar și, în consecință, prin posibilitatea de încălcare.

Herniile deschidere esofagiană diafragmele sunt clasificate ca un grup separat, deoarece au o serie de caracteristici

Tabloul clinicși diagnostice. Severitatea simptomelor herniei diafragmatice depinde de tipul și caracteristicile anatomice ale organelor abdominale deplasate în cavitatea pleurala, volumul lor, gradul de umplere cu conținut, compresia și îndoirea lor în zona orificiului herniar, grad colaps pulmonarşi deplasarea mediastinului, mărimea şi forma orificiului herniar.

Unele hernii false (prolaps) pot fi asimptomatice. În alte cazuri, simptomele pot fi împărțite în general în gastrointestinale, pulmonare și generale.

Pacienții se plâng de o senzație de greutate și durere în regiunea epigastrică, piept, ipocondru, dificultăți de respirație și palpitații care apar după o masă copioasă; se observă adesea gâlgâit și zgomot în piept pe partea laterală a herniei, dificultăți de respirație crescute în pozitie orizontala. După masă, există vărsături din alimentele luate. Cu o torsiune a stomacului, însoțită de o inflexiune a esofagului, se dezvoltă disfagie paradoxală (alimentele solide trec mai bine decât alimentele lichide).

Când o hernie diafragmatică este încălcată, ascuțită durere paroxisticaîn jumătatea corespunzătoare a pieptului sau în regiunea epigastricăși simptome de acută obstructie intestinala. Încălcarea unui organ gol poate duce la necroză și perforarea peretelui său cu dezvoltarea piopneumotoraxului.

Hernia diafragmatică poate fi suspectată dacă există antecedente de leziune, plângerile enumerate mai sus, scăderea mobilității toracice și netezirea spațiilor intercostale pe partea laterală a leziunii. De asemenea, caracteristice sunt retracția abdomenului cu kah mare de lungă durată, tocitate sau timpanită peste jumătatea corespunzătoare a toracelui, intensitatea schimbându-se în funcție de gradul de umplere a stomacului și intestinelor. În timpul auscultării, se aud zgomote peristaltice ale intestinelor sau zgomote de stropire în această zonă cu simultan absenta totala sunete respiratorii. Există o schimbare a matității mediastinale către partea neafectată.

Diagnosticul final se stabileste prin examinare cu raze X si mai informativ tomografie computerizata. Când stomacul prolapsează în cavitatea pleurală, un nivel mare orizontal de lichid este vizibil în jumătatea stângă a pieptului. Când buclele intestinului subțire prolapsează pe fundalul câmpului pulmonar, sunt determinate zone separate de iluminare și întunecare. Mișcarea splinei sau ficatului dă o întunecare în secțiunea corespunzătoare a câmpului pulmonar. La unii pacienţi, cupola pragma este clar vizibilă şi organele abdominale situat deasupra acestuia.

Într-un studiu de contrast tractului digestiv determinați natura organelor prolapsate (cav sau parenchimatoase), precizați localizarea și mărimea orificiului herniar pe baza tabloului de comprimare a organelor prolapsate la nivelul orificiului din diafragmă (simptom al orificiului herniar). Pentru unii pacienți, pentru a clarifica diagnosticul, este indicat să se efectueze toracoscopie sau să se impună pneumoperitoneul. Cu o hernie falsă, aerul poate trece în cavitatea pleurală (radiografia determină imaginea pneumotoraxului).

Tratament.În legătură cu posibilitatea de încălcare a herniei, este indicată o operație. Cu localizarea pe partea dreaptă a herniei, operația se realizează prin acces transtoracic în al patrulea spațiu intercostal; cu herniile parasternale, cea mai bună abordare este laparotomia mediană superioară; cu herniile stângi, accesul transtoracic este prezentat în spațiul intercostal al șaptelea-al optulea.

După separarea aderențelor, eliberarea marginilor defectului în diafragmă, organele deplasate sunt reduse la cavitate abdominală iar orificiul herniar (defect de diafragmă) se suturează cu suturi întrerupte separate pentru a forma o duplicare. La dimensiuni mari defect de diafragmă, este acoperit cu o plasă sintetică (lavsan, teflon etc.).

Cu herniile parasternale (hernia Larrey, hernia retrosternală), organele deplasate sunt îndepărtate din cavitatea toracică, sacul herniar este răsturnat și tăiat la gât. Aplicați și legați secvențial suturi în formă de U pe marginile defectului de diafragmă și pe frunza posterioară a vaginului mușchi abdominali, periostul sternului și coastelor.

În herniile spațiului lombocostal, defectul diafragmei este suturat cu suturi separate cu formarea de duplicare.

Cu hernie diafragmatică strangulată se realizează acces transtoracic. După disecția inelului de reținere, se examinează conținutul sacului herniar. În timp ce se menține viabilitatea organului prolapsat, acesta este introdus în cavitatea abdominală, cu modificări ireversibile- rezeca. Defectul diafragmei este suturat.

Descriere:

Hernia diafragmatică este o patologie chirurgicală, care este mișcarea organelor din cavitatea abdominală în piept prin unele părți ale diafragmei.
Pentru orice hernie sunt necesare 2 componente: un orificiu herniar si un sac herniar. În această patologie poartă de intrare servesc ca găuri naturale sau defecte patologice ale diafragmei. Când apare un gradient de presiune, esofagul intră în cavitatea toracică ( partea abdominală), stomac, anse intestinale, ficat, splină. Ele vor fi conținutul sacului herniar.

La sugari, în prezența herniei diafragmatice congenitale, imaginea este diferită. Starea copilului este gravă încă de la naștere, din cauza insuficiență respiratorie. Piele cianotic, o creștere a dinamicii ritmului respirator cu participarea mușchilor auxiliari, ca rezultat afectarea conștienței.

Diagnosticare:

Algoritmul de diagnosticare include:

1. Culegerea plângerilor și anamneza bolii.

2. Examinare obiectivă. Vă permite să identificați retragerea abdomenului, zgomot intestinal deasupra zonei plămânilor, încălcarea participării toracelui la actul de respirație, deplasarea marginilor inimii într-o direcție sănătoasă.

3. Examen instrumental. „Standardul de aur” al diagnosticului sunt organele toracice. Pictura imagine de ansamblu va depinde de conținutul sacului herniar. Un ficat dens arată ca o întunecare a câmpurilor pulmonare, iar un stomac sau intestine goale - o iluminare. În unele cazuri, ei recurg la metoda radioopace folosind o suspensie de bariu. Această procedură va determina cel mai precis locația și dimensiunea defectului.

Alte studii - fibrogastroduodenoscopie, ECG. Sunt utilizate pentru diferențierea cu patologii inflamatorii ale tractului gastrointestinal, boli cardiovasculare.

Important! La nou-născuți, hernie diafragmatică, spre deosebire de altele defecte congenitale nedetectat la ecografie prenatală. Acest lucru se datorează apariției unei proeminențe herniare numai în momentul primelor respirații.

Tratament:

Un pacient cu hernie diafragmatică necesită adesea o intervenție chirurgicală. esență corectie chirurgicala- aducerea organului în cavitatea abdominală cu sutura ulterioară a defectului. Cu dimensiuni mari ale găurii și inconsecvența acesteia, chirurgia plastică se efectuează cu o plasă sintetică.

Important! Hernie strangulată - lectură absolută pentru urgență intervenție chirurgicală.

conservator tratament medicamentos este simptomatică. Se prescrie antiacide, antispastice. O condiție prealabilă tratamentul este normalizarea dietei. Porțiunile de mâncare ar trebui să fie mici, de aport fracționat, de consistență asemănătoare piureului.

Hernia diafragmatică cu tratament oportun și adecvat are un prognostic favorabil pentru viață și sănătate.

Hernie diafragmatică(DG) reprezintă 2% din toate tipurile de hernii. Această boală apare la 5-7% dintre pacienții cu tulburări gastrice în timpul examinării cu raze X.

Prima descriere a DG îi aparține lui Ambroise Pare (1579).

O hernie diafragmatică trebuie înțeleasă ca pătrunderea organelor interne printr-un defect al diafragmei de la o cavitate la alta.

Trebuie reamintit faptul că dezvoltarea diafragmei are loc datorită conexiunii de pe ambele părți ale membranei pleuroperitoneale, septului transversal și mezoesofagului.

Tulburări complicate Dezvoltarea embrionară, poate duce la un defect parțial sau complet al diafragmei nou-născutului. Când apar tulburări de dezvoltare înainte de formarea membranei diafragmei, atunci hernia nu are sac herniar (este mai corect să vorbim de eventrație). Cu mai mult date ulterioare dezvoltarea, când diafragma membranoasă s-a format deja și dezvoltarea părții musculare este doar întârziată, sacul herniar, format din două pelicule seroase, pătrunde prin inelul herniar care nu conține mușchiul.

Locul de penetrare a herniilor sternocostale (sternocostale) este o zonă fără mușchi de legătură cu sternul și partea costală. Acest loc se numește triunghiul sternocostal al lui Larrey, iar astfel de hernii se numesc hernii ale triunghiului Larrey. În absența unei acoperiri seroase, există un foramen sternocostal al lui Morgagni.

Datorită caracteristicilor anatomice ale localizării anterioarei şi muschii spateluiîn triunghiul lombocostal al lui Bochdalek, în acest loc poate apărea o proeminență hernială.

Clasificarea herniilor diafragmatice conform B.V. Petrovsky:

eu. hernii traumatice:

Adevărat;

Fals.

II. non-traumatic:

Fals hernie congenitală;

Adevărate hernii ale zonelor slabe ale diafragmei;

Hernii adevărate de localizare atipică;

Herniile deschiderilor naturale ale diafragmei:

a) deschidere esofagiană;

b) hernii rare ale deschiderilor naturale ale diafragmei.

Herniile traumatice datorate leziunilor sunt în mare parte false, leziuni închise- adevarat si fals.

La herniile netraumatice, singura falsă este o hernie congenitală - un defect al diafragmei, din cauza neînchiderii dintre cavitățile toracice și abdominale.

Din zonele slabe ale diafragmei - acestea sunt hernii ale zonei triunghiului sternocostal (fisura lui Bogdalek). Pieptul din aceste zone este separat de cavitatea abdominală printr-o placă subțire de țesut conjunctiv între pleură și peritoneu.

Zona părții sternale subdezvoltate a diafragmei este hernia retrosternală.

Hernii rare (extrem de) ale fisurii nervului simpatic, venei cave, aortei. În ceea ce privește frecvența, herniile hiatale (HH) sunt pe primul loc, ele alcătuind 98% din toate herniile diafragmatice de origine netraumatică.

hernie hiatală

Caracteristici anatomice. Esofagul trece din cavitatea toracică în cavitatea abdominală prin hiatusul esofagului, format din mușchii care alcătuiesc diafragma. Fibrele musculare care formează crura dreaptă și stângă a diafragmei formează și ansa anterioară, care în cele mai multe cazuri este formată din piciorul drept. În spatele esofagului, crura diafragmei nu se conectează intim, formând un defect în formă de Y. În mod normal, orificiul esofagian are un diametru destul de larg, aproximativ 2,6 cm, prin care alimentele trec liber. Esofagul trece oblic prin această deschidere, deasupra deschiderii se află în fața aortei, sub deschiderea oarecum la stânga acesteia. Sunt descrise 11 variante de anatomie musculară în regiunea esofagului. În 50% din cazuri, orificiul esofagian este format din crusul drept al diafragmei, în 40% există incluziuni de fibre musculare din crusul stâng. Ambele picioare diafragmatice pornesc de la suprafețele laterale de la vertebrele lombare I-IV. Inelul esofagian se contractă oarecum în timpul inhalării, rezultând o creștere a îndoirii esofagiene la deschiderea esofagiană. Segmentul abdominal al esofagului este mic, lungimea acestuia este variabilă, în medie aproximativ 2 cm.Esofagul pătrunde în stomac la un unghi ascuțit. Fundusul stomacului este situat deasupra și în stânga joncțiunii esofago-gastrice, ocupând aproape întreg spațiul de sub cupola stângă a diafragmei. Unghiul acut dintre marginea stângă a esofagului abdominal și marginea medială a fundului de ochi a stomacului se numește Unghiul lui His. Pliurile membranei mucoase a esofagului, care coboară în lumenul stomacului din partea superioară a unghiului (valva lui Gubarev), joacă rolul unei supape suplimentare. Când presiunea crește în stomac, în special în regiunea fundului său, jumătatea stângă semicercurile joncțiunii esofag-gastric se deplasează spre dreapta, blocând intrarea în esofag. Secțiunea cardiacă a stomacului de la joncțiunea cu esofagul este un inel îngust de aproximativ 1 cm în diametru. Structura acestei secțiuni este foarte asemănătoare cu structura secțiunii pilorice a stomacului. Submucoasa este laxă, celulele parietale și principale sunt absente. Pe ochi se vede joncțiunea membranei mucoase a esofagului cu mucoasa gastrică. Joncțiunea mucoaselor este situată lângă anastomoză, dar nu îi corespunde neapărat.

Nu există o valvă exprimată anatomic în această zonă. Partea inferioară a esofagului și joncțiunea esofagogastrică sunt reținute în esofag de ligamentul frenoesofagian. Este format din foile fasciei transversale ale abdomenului și fasciei intratoracice. Ligamentul diafragmatic-esofagian este atașat în jurul circumferinței esofagului în partea sa diafragmatică. Atașarea ligamentului are loc într-o zonă destul de largă - de la 3 la 5 cm lungime. Folioul superior al ligamentului frenoesofagian este de obicei atașat la 3 cm deasupra joncțiunii epiteliul scuamosîntr-unul cilindric. Foaia inferioară a ligamentului este la 1,6 centimetri sub această legătură. Membrana este atașată de peretele esofagului prin cele mai subțiri punți trabeculare care se conectează la membrana musculară a esofagului. Acest atașament asigură o interacțiune dinamică între esofag și diafragmă în timpul actului de deglutiție și în timpul respirației, când esofagul abdominal se prelungește sau se contractă.

Mecanismul de închidere a esofagului. Nu există sfincter exprimat anatomic în regiunea regiunii cardiace. S-a stabilit că diafragma și picioarele sale nu participă la închiderea cardiei. Refluxul conținutului gastric în esofag este nedorit deoarece epiteliul esofagului este extrem de sensibil la acțiunea digestivă a acidului. suc gastric. În mod normal, presiunea pare să predispună la apariția ei, deoarece în stomac este mai mare decât presiunea atmosferică, iar în esofag este mai mică. Pentru prima dată, lucrările lui Code și Ingeifinger au demonstrat că în segmentul inferior al esofagului, la 2-3 centimetri deasupra nivelului diafragmei, există o zonă. tensiune arterială crescută. La măsurarea presiunii cu un balon, s-a demonstrat că presiunea în această zonă este întotdeauna mai mare decât în ​​stomac și în esofagul superior, indiferent de poziția corpului și ciclu respirator. Această secție are o funcție motrică pronunțată, ceea ce este dovedit convingător prin studii fiziologice, farmacologice și radiologice. Această parte a esofagului acționează ca un sfincter esofag-gastric; Când unda peristaltică se apropie, se relaxează complet.

Există mai multe variante de hernii ale deschiderii esofago-gastrice a diafragmei. BV Petrovsky a propus următoarea clasificare.

I. Hernie hiatală glisantă (axială).

Fără scurtarea esofagului Cu scurtarea esofagului

1. Cardiac 1. Cardiac

2. Cardiofundal 2. Cardiofundal

3. Subtotal gastric 3. Subtotal gastric

4. Total gastric 4. Total gastric

Herniile paraesofagiene

1.Funtal

2. Antral

3. Intestinal

4. Gastrointestinale

5. Cutie de umplutură

ar trebui să se distingă : 1. „Esofag scurt” congenital cu localizare intratoracică a stomacului; 2. Hernie paraesofagiană, când o parte a stomacului este introdusă în lateralul esofagului situat în mod normal; 3. GPO de alunecare, când esofagul, împreună cu partea cardiacă a stomacului, este atras în cavitatea toracică.

Hernia de alunecare se numește așa deoarece cea posterioară top parte partea cardiacă a stomacului nu este acoperită de peritoneu și, atunci când hernia este deplasată în mediastin, alunecă în funcție de tipul de ieșire Vezica urinara sau cecum cu hernie inghinală. Într-o hernie paraesofagiană, un organ sau o parte a unui organ abdominal trece în esofag la stânga esofagului, în timp ce cardia stomacului rămâne fixată pe loc. Herniile paraesofagiene, precum și herniile glisante, pot fi congenitale sau dobândite, dar herniile congenitale sunt mult mai puțin frecvente decât cele dobândite. Herniile dobândite sunt mai frecvente la persoanele cu vârsta peste 40 de ani. Contează involuția țesuturilor legată de vârstă, ceea ce duce la extinderea deschiderii esofagiene a diafragmei, slăbind legătura esofagului cu diafragma.

Cauzele imediate ale formării herniei pot fi doi factori. Factorul de ondulare - creșterea presiunii intra-abdominale în sever activitate fizica, supraalimentare, flatulență, sarcină, uzura constanta curele strânse. Factorul de tracțiune - hipermotilitatea esofagului asociată cu vărsături frecvente, precum și încălcarea reglare nervoasă motilitatea.

Hernie paraesofagiană

Defectul herniar este situat în stânga esofagului și poate fi de diferite dimensiuni - până la 10 centimetri în diametru. O parte a stomacului prolapsează într-un sac herniar căptușit cu un peritoneu diafragmatic fibros alterat. Stomacul este, parcă, învelit într-un defect în raport cu joncțiunea esofago-gastrică fixată în orificiu. Gradul de răsucire poate fi diferit.

Clinica. Simptomele clinice ale herniei paraesofagiene se datorează în principal acumulării de alimente în stomac, parțial localizate în cavitatea toracică. senzație de rău dureri presanteîn spatele sternului, mai ales intens după masă. La început ei evită să mănânce cantitati mari, apoi în dozele uzuale. Există o pierdere în greutate. Simptomele caracteristice esofagitei apar numai atunci când o hernie paraesofagiană este combinată cu o hernie glisantă.

Când o hernie este încarcerată, are loc o întindere progresivă a părții prolapsate a stomacului până când aceasta se rupe. Mediastinită cu dezvoltare rapidă dureri severe, semne și acumulare de lichid în cavitatea pleurală stângă. O hernie poate fi cauza dezvoltării ulcer peptic stomac, deoarece trecerea alimentelor din stomacul deformat este perturbată. Aceste ulcere sunt greu de tratat și sunt adesea complicate de sângerare sau. Diagnosticul se face in principal prin radiografie daca se gaseste o bula de gaz in cavitatea toracica. Un studiu cu bariu confirmă diagnosticul.

Pentru a afla tipul de hernie este foarte important să se determine localizarea anastomozei esofago-gastrice. Cu ajutorul esofagoscopiei se poate diagnostica esofagita concomitentă.

Clinica. Cel mai caracteristici tipice sunt: ​​dureri după masă în regiunea epigastrică, eructații, vărsături. Cu șederea prelungită a stomacului în deschidere hernială diafragmă, poate apărea dilatarea venelor esofagului distal și cardiei, manifestată prin hematemeză.

Tratament. Terapia conservatoare constă într-o dietă specială. Mâncarea trebuie luată frecvent și în porții mici. Dieta in in termeni generali asemănător cu antiulcerul. După masă, se recomandă să faceți plimbări și în niciun caz să vă culcați. A preveni posibile complicații- încălcarea și ruptura peretelui prezintă tratament chirurgical. Accesul optim este transabdominal. Cu o sorbitură ușoară, stomacul este coborât în ​​cavitatea abdominală. Orificiul herniar se suturează cu închiderea suplimentară a unghiului de His sau esofagofundoplicatura. Recidivele sunt rare. După operație, simptomele clinice scad, nutriția se îmbunătățește.

hernie de alunecare

Cauza acestei hernii este patologia ligamentului frenoesofagian, care fixează fistula esofago-gastrică în interiorul deschiderii esofagiene a diafragmei. O parte a părții cardiace a stomacului este deplasată în sus în cavitatea toracică. Ligamentul frenoesofatic devine mai subțire și mai lung. Deschiderea esofagiană din diafragmă se extinde. In functie de pozitia corpului si de umplerea stomacului, anastomoza esofago-gastrica este deplasata din cavitatea abdominala in piept si invers. Când cardia este deplasată în sus, unghiul lui His devine obtuz, pliurile membranei mucoase sunt netezite. Peritoneul diafragmatic este deplasat odată cu cardia, un sac herniar bine definit apare doar la herniile mari. Fixarea și îngustarea prin cicatrici pot duce la scurtarea esofagului și la prezența constantă a anastomozei esofago-gastrice deasupra diafragmei. În cazurile avansate, apare stenoza fibroasă. Herniile glisante nu sunt niciodată încălcate. Dacă are loc compresia cardiei deplasate în cavitatea toracică, atunci nu apar tulburări circulatorii, deoarece fluxul de ieșire. sânge venos se efectuează prin venele esofagiene, conținutul poate fi golit prin esofag. Hernia de alunecare este adesea asociată cu esofagită de reflux.

Deplasarea secțiunii cardiace în sus duce la o netezire a unghiului His, activitatea sfincterului este perturbată și se creează posibilitatea de reflux gastroesofagian. Cu toate acestea, aceste modificări nu sunt regulate, iar un număr semnificativ de pacienți nu dezvoltă esofagită de reflux, deoarece functie fiziologica se păstrează sfincterul. Prin urmare, o deplasare a cardiei nu este suficientă pentru a dezvolta insuficiența sfincterului, în plus, refluxul poate fi observat fără hernie de alunecare. Un raport nefavorabil între presiunea din stomac și din esofag contribuie la pătrunderea conținutului gastric în esofag. Epiteliul esofagului este foarte sensibil la acțiunea conținutului gastric și duodenal. Esofagita alcalină din cauza influenței sucului duodenal este chiar mai grav decât peptic. Esofagita poate deveni erozivă și chiar ulcerativă. Edemul inflamator permanent al membranei mucoase contribuie la traumatizarea sa ușoară cu hemoragii și sângerări, care uneori se manifestă sub formă de anemie. Cicatrizarea ulterioară duce la formarea de stricturi și chiar la închiderea completă a lumenului. Cel mai adesea, esofagita de reflux însoțește o hernie cardiacă, mai rar una cardiofundală.

Clinica. Herniile glisante fără complicații nu sunt însoțite de simptome clinice. Simptomele apar atunci când refluxul gastroesofagian și esofagita de reflux se unesc. Pacienții se pot plânge de arsuri la stomac, eructații, regurgitare. Apariția acestor simptome este de obicei asociată cu o schimbare a poziției corpului, durerea se intensifică după masă. Cel mai simptom comun arsură în spatele sternului se observă la 90% dintre pacienți. Durerea poate fi localizată în regiunea epigastrică, hipocondrul stâng și chiar în regiunea inimii. Nu seamănă cu ulcere, deoarece apar imediat după masă, sunt asociate cu cantitatea de alimente luate, mai ales dureroase după o masă copioasă. Ușurarea apare după administrarea de medicamente care reduc aciditatea din stomac. Regurgitația apare în jumătate din cazuri, mai ales după ce ați luat o masă copioasă, amărăciunea este adesea resimțită în laringe. Disfagia este un simptom tardiv și apare în 10% din cazuri. Se dezvoltă din cauza spasmelor capătului distal inflamat al esofagului. Disfagia apare periodic, dispare periodic. Dacă modificările inflamatorii progresează, disfagia apare mai frecvent și poate deveni permanentă.

Din ulcerația rezultată a esofagului, pot apărea sângerări, care se desfășoară ascunse.

sindromul Kasten- o combinație de HPD, colecistită cronicăȘi ulcer peptic duoden.

Diagnosticare dificil. Pacienții sunt cel mai adesea interpretați ca suferind de ulcer peptic, colecistită, angină pectorală sau pleurezie. Cazuri notabile puncția eronată a cavității pleurale și puncția sau chiar drenajul unui organ gol (în practica lor, au observat cum tubul de drenaj a fost instalat de două ori în fundul stomacului) din cauza suspiciunii de pleurezie exudativă.

Triada Senta: HH, colelitiaza, diverticuloza intestinului gros.

Diagnosticul este dificil. Pacienții sunt tratați mai des ca suferind colelitiaza sau colita cronica. Apare mai des în timpul intervenției chirurgicale pentru acută colecistită calculoasă sau obstrucție intestinală acută cu afectarea colonului într-o hernie.

O radiografie poate ajuta. Dar ne-a ajutat să punem diagnostic corectși să aleagă tactica optimă la un pacient internat cu o clinică de colecistită acută distructivă. Pacientul a suferit colecistectomie, eliminarea HH ireductibilă cu rezecția colonului transvers și colonul descendent, suturând orificiul herniar cu esofagofundoplicatură după Nissen.

rol decisiv joacă în diagnostic examinare cu raze X. În diagnosticul de HH, principalul metoda de diagnostic- Raze X. Poziția Quincke (picioare deasupra capului). Simptomele directe ale HH includ umflarea cardiei și a fornixului stomacului, mobilitate crescută esofag abdominal, netezime, absența unui unghi al lui His, mișcări antiperistaltice ale esofagului („dansul faringelui”), prolapsul mucoasei esofagiene în stomac. Herniile de până la 3 cm în diametru sunt considerate mici, de la 3 la 8 - ca medii și mai mult de 8 cm - la fel de mari.

Pe locul doi valoare de informatii metode endoscopice , care, în combinație cu studii cu raze X vă permit să creșteți procentul de detecție această boală până la 98,5%. Caracteristic: 1) o scădere a distanței de la incisivii anteriori la cardia; 2) prezența unei cavități herniare; 3) prezența unei „a doua intrări” în stomac; 4) închiderea căscată sau incompletă a cardiei; 5) migrarea transcardică a mucoasei; 6) reflux gastroesofagian; 7) semne de gastrită hernială și esofagită de reflux (RE); 8) prezența unui inel contractil; 9) prezența focarelor de ectomie epitelială - „Esofagul Barrett”.

pH-metria intraesofagiană evidențiază CE la 89% dintre pacienți. Metoda manometrică pentru determinarea stării stației de pompare. Cu un tip de hernie paraesofagiană, se oferă un diagnostic.

Cercetare de laborator joacă un rol de sprijin. Un număr semnificativ de pacienți cu hernie esofagiană și esofagită suferă de asemenea ulcer duodenal sau hipersecreție gastrică caracteristică ulcerului peptic. Cu cât este mai severă esofagita și tulburările cauzate de aceasta, cu atât pacienții au mai des un ulcer duodenal concomitent. Pentru a clarifica diagnosticul în cazurile îndoielnice, se efectuează un test Bernstein. Introdus în capătul inferior al esofagului tubul gastric iar prin ea se toarnă o soluție 0,1%. de acid clorhidric astfel încât pacientul să nu-l vadă. Introducerea acidului clorhidric provoacă simptome de esofagită la pacient.

Tratament. Tratamentul conservator pentru o hernie glisantă cu esofagită nu are de obicei prea mult succes. Este necesar să excludeți tutunul, cafeaua, alcoolul. Mâncarea trebuie luată în porții mici, trebuie să conțină cantitate minimă grăsime rămasă mult timp în stomac. Ridicarea capului patului reduce posibilitatea de reflux. Terapia medicamentoasă antiulceroasă este rezonabilă, deși eficacitatea sa este scăzută. Antisepticele sunt contraindicate deoarece cresc congestia la nivelul stomacului. Indicatiile pentru interventie chirurgicala sunt: ​​ineficienta terapie conservatoareși complicații (esofagită, permeabilitate afectată a esofagului, deformare severă a stomacului etc.).

Există multe metode chirurgicale pentru tratamentul HH. Ele sunt supuse în principal la două cerințe: 1) repoziționarea și reținerea sub diafragma joncțiunii esofago-gastrice; 2) refacerea unui unghi cardiofundal acut permanent.

O operație interesantă este mișcarea anterolaterală a POD cu sutura strânsă a orificiului herniar.

R. Belsey în 1955 a raportat pentru prima dată despre esofagofundoplicarea transtoracică urmată de fixarea la diafragmă cu suturi în formă de U. Recidivă în 12% din cazuri. Mulți chirurgi suturau de obicei stomacul pe partea anterioară perete abdominal. În 1960 L. Hill a dezvoltat operația de gastropexie posterioară cu „calibrare” a cardiei. Unii chirurgi folosesc esofagofundorafia (sutura fundului de ochi al stomacului cu partea terminală a esofagului) pentru a restabili funcția valvulară a cardiei.

Accesul transperitoneal este de preferat pentru herniile necomplicate. Dacă hernia este combinată cu scurtarea esofagului din cauza stenozei, este mai bine să utilizați transtoracic. Accesul transabdominal merită atenție și pentru că unii pacienți cu eeofagita prezintă leziuni tractul biliar care necesită o corecție chirurgicală. Aproximativ 1/3 dintre pacienții cu esofagită suferă de ulcer duodenal, de aceea este indicat să se combine repararea herniei cu vagotomia și piloroplastia. Uzual metoda chirurgicala tratamentul este operatia Nissen in combinatie cu inchiderea Unghiului lui His. În 1963, Nissen a propus o fundoplicatură pentru tratament hernie esofagiană complicată de esofagită. În această operație, fundul stomacului este înfășurat în jurul esofagului abdominal, marginile stomacului sunt suturate împreună cu peretele esofagului. Cu o deschidere esofagiană deosebit de largă, picioarele diafragmei sunt suturate. Aceasta operatie previne bine refluxul cardio-esofagian si in acelasi timp nu interfereaza cu trecerea alimentelor din esofag. Fundoplicatura Nissen este la fel de bună pentru tratarea unei hernii și prevenirea refluxului. Recidivele bolii sunt rare, mai ales în cazurile nedeschise. Restabilirea relațiilor anatomice cu o hernie glisantă duce la vindecarea esofagitei de reflux. Cu hernii, combinate cu scurtarea esofagului din cauza esofagitei, scoruri de top dă operaţiunea lui BV Petrovsky. După fundoplicatură, diafragma se incizează anterior, stomacul se suturează la diafragmă cu suturi separate și rămâne fixat în mediastin (mediastinolizarea cardiei). După această operație, refluxul dispare din cauza prezenței supapei și nu există nicio leziune a stomacului, deoarece deschiderea din diafragmă devine suficient de largă. Fixarea la diafragmă previne deplasarea în continuare a acestuia în mediastin. Nissen, când cardia este situată în mediastin peste 4 cm deasupra nivelului diafragmei, recomandă utilizarea unei fundoplicații transpleurale la astfel de pacienți, lăsând secțiunea superioară cardia în cavitatea pleurală. BV Petrovsky în aceste cazuri folosește gastroplicația valvulară, care poate fi efectuată transabdominal, ceea ce este foarte important pentru pacienții vârstnici.

Hernie diafragmatică traumatică . Este deosebit de necesar să se facă distincția între herniile diafragmatice-intercostale, atunci când ruptura diafragmei are loc la locul de atașare a fibrelor sale de coastele inferioare sau în zona sigilată. sinusul pleural. În aceste cazuri, proeminența hernială nu cade în cavitatea pleurală liberă, ci într-unul din spațiile intercostale, de obicei pe stânga.

Tabloul clinic

Există simptome de deplasare acută a organelor care apare după o leziune și hernie diafragmatică cronică.

Caracteristică:

1) tulburări respiratorii și cardiace;

2) simptome ale tulburărilor abdominale (vărsături, constipație, balonare)

Complicații

Irreductibilitate și încălcare (30-40% din toate DG-urile). Herniile după leziuni sunt mai predispuse la încălcare.

Factori care contribuie la încălcare: dimensiunea mică a defectului, rigiditatea inelului, aportul alimentar abundent, stres fizic. Tabloul clinic cu încălcări corespunde clinicii de obstrucție intestinală. Dacă stomacul este lezat, nu este posibilă instalarea unei sonde gastrice.

Diagnostic diferentiat

între DG şi relaxarea diafragmei. Pneumoperitoneu.

Tratament operațional

Acces transpleural sau transabdominal.

Sarcinile unui medic generalist

- daca apar afectiuni caracteristice manifestarilor gastro-intestinale (disfagie, greata, varsaturi, zgomote peristaltice in piept etc., in special dupa masa, ridicarea greutatilor) sau cardiorespiratorii (cianoza, dificultati de respiratie, convulsii, in aceleasi conditii), pacientul trebuie trimis pentru o examinare.

Acesta este un tip extrem de rar de hernie care apare doar la unul din 2000-5000 de nou-născuți. Nu o confundați cu alte tipuri de hernie, mai frecvente.
Diafragma este o formațiune musculară care separă cavitatea toracică de cavitatea abdominală și ajută la respirație. O hernie diafragmatică apare în uter când formarea necorespunzătoare se formează o gaură în el.
Prin acest orificiu, organele cavității abdominale pot pătrunde în piept și pot aplatiza plămânii copilului, împiedicându-i să se dezvolte corect. Orificiul se poate forma pe ambele părți ale diafragmei bebelușului, dar mai des apare în stânga.

Cum știu dacă copilul meu are o hernie diafragmatică?

Hernia diafragmatica poate fi diagnosticata folosind ecografie in timpul, incepand cu saptamana 12 de sarcina si pana la nastere.

Cum va afecta acest lucru copilul meu?

La scurt timp după naștere, copilul poate avea dificultăți severe de respirație sau alte probleme legate de inimă, rinichi sau măduva spinării(defect de tub neural) cum ar fi hernia coloanei vertebrale.
Rețineți că, dacă aveți un copil cu hernie diafragmatică, riscul ca situația să se repete în sarcinile ulterioare este foarte mic - doar 2%.

Este posibil să se vindece hernia diafragmatică în timpul sarcinii?

Dacă copilul are o formă severă de hernie diafragmatică, atunci aceasta poate fi tratată în timp ce copilul este în uter. Astfel de Echipament medical numită corecție fetoscopică percutanată a ocluziei traheale fetale (FETO).
FETO se referă la operatii chirurgicale care sunt trecute printr-un mic orificiu din țesut. Procedura se desfășoară între săptămânile 26 și 28 de sarcină, când se introduce un balon special în traheea copilului. Stimulează dezvoltarea plămânilor bebelușului. Ulterior, balonul este îndepărtat - în timpul sarcinii, în timpul nașterii sau după nașterea firimiturii.
FETO se efectuează numai în centre chirurgicale specializate. Din păcate, ruptura sau ruptura diafragmatică poate apărea în timpul intervenției chirurgicale. Procedura este prescrisă dacă, fără intervenție chirurgicală, copilul este puțin probabil să supraviețuiască. Dar chiar și cu FETO, șansele bebelușului de a supraviețui sunt de 50%.
În cazul herniei diafragmatice moderate, este mai bine să așteptați cu operația și să urmăriți doar cum se dezvoltă copilul.

Cum se tratează hernia diafragmatică după naștere?

Pentru a ajuta copilul să respire, acesta va fi ventilat în primele ore după naștere. La scurt timp după aceea, copilul va avea nevoie de o intervenție chirurgicală anestezie generala astfel încât în ​​timpul procedurii va dormi.
În timpul operației, chirurgii vor înlocui organele abdominale și vor coase orificiul din diafragmă. Acest lucru poate dura una până la două ore, în funcție de dacă intestinele copilului au fost afectate. Uneori este nevoie de un lambou de țesut sintetic pentru a repara diafragma. In acest caz, mai tarziu, cand copilul va fi mai mare, i se va face o alta operatie de inlocuire a clapei.
După operație, bebelușul va avea din nou nevoie de ajutor în respirație, așa că va continua să aerisească plămânii. Pentru părinți, acesta este cel mai interesant moment. Este atât de greu să-ți vezi copilul conectat la atâtea dispozitive medicale. Dar terapia intensivă este concepută pentru a ajuta copilul. Prin urmare, în timpul recuperării, copilul va fi cu siguranță monitorizat cu atenție.
Durata ventilației plămânilor depinde de cât de grav au fost afectate aceste organe în timp ce hernia le strângea. Va dura ceva timp pentru ca intestinele bebelușului să înceapă să funcționeze corect, așa că copilul va avea nevoie de o nutriție specială. Unii copii se dezvoltă odată cu vârsta (când alimentele sunt aruncate din stomac înapoi în esofag).

Care sunt șansele ca bebelușul meu să supraviețuiască?

O hernie diafragmatică poate pune viața în pericol pentru copilul dvs., mai ales dacă este severă sau copilul dumneavoastră are alte complicatii grave. Pentru a înțelege care sunt șansele de supraviețuire ale bebelușului, se calculează așa-numitul raport plămân-cap (LHR). O fac în acest proces ecografieîn timpul sarcinii.
În cazul herniei diafragmatice, șansele de supraviețuire variază de la 60 la 80%. Dar rezultatul depinde de ce parte se află hernia, precum și de cât de grav este defectul.
Medicul vă va spune ce tratament va fi cel mai eficient pentru copil.
Puteți discuta despre hernia diafragmatică cu alți membri ai nostru comunitățile.

Corecţie hernie diafragmaticăîn Israel se desfășoară cu succes într-o clinică privată „Centrul Medical Herzliya”. Utilizarea metodelor inovatoare de chirurgie laparoscopică a permis specialiștilor spitalului să minimizeze riscul complicatii postoperatoriiși durata tratamentului internat.

Ce este o hernie diafragmatică?

Diafragma este o structură musculară bombată care separă cavitatea toracică de cavitatea abdominală. Pe lângă funcția de barieră, mușchii diafragmei joacă un rol important în respirație. Diafragma are o serie de orificii care permit digestiv si sistemele circulatorii trec din cavitatea toracică în cavitatea abdominală. Muşchiîn jurul acestor deschideri este o verigă relativ slabă în organ, care deseori provoacă expansiunea patologicăși insuficiența funcției de barieră, numită hernie diafragmatică sau hernie esofagului.

Tipuri de hernii diafragmatice

Una dintre manifestările frecvente ale unei hernii diafragmatice este o hernie a deschiderii esofagiene a diafragmei - locul în care esofagul intră în cavitatea abdominală. Herniile mici interferează cu funcționarea normală a sfincterului esofag-gastric, fiind principala cauză a refluxului (revenirea conținutului stomacului în esofag). Herniile hiatale mari pot provoca pătrunderea anormală a organelor abdominale în cufăr cu afectare funcțională severă și simptome severe.

În practica clinică, cele mai frecvente tipuri de hernii diafragmatice sunt:

• Hernie hiatală glisantă. Acest tip de hernie a esofagului se observă în 70-80% din cazuri. Slăbiciunea inelului esofagian duce la o deplasare liberă a părții posterioare-superioare a stomacului, neacoperită de peritoneu, în cavitatea toracică. În marea majoritate a cazurilor, stomacul se întoarce liber în cavitatea abdominală, motiv pentru care denumirea acestei patologii. Herniile diafragmatice glisante nu sunt încălcate și, de regulă, sunt însoțite de reflux gastroesofagian, precum și de modificări secundare ale mucoasei esofagiene (esofagită de reflux)
• Hernie paraesofagiană a diafragmei caracterizat printr-un defect la stânga esofagului, care de obicei nu depășește 10 centimetri. Sacul herniar rezultat este acoperit din partea laterală a cavității abdominale de peritoneu, care suferă în cele din urmă modificări fibrotice pronunțate. Spre deosebire de o hernie glisantă, partea superioară a stomacului rămâne fixă, în timp ce un sac herniar poate conține o parte din corpul stomacului sau alte organe abdominale. Hernia paraesofagiană poate fi complicată de strangulare cu dezvoltarea obstrucției intestinale acute și a tulburărilor circulatorii în organele sugrumate.

Motive pentru dezvoltarea herniei diafragmatice

Herniile diafragmatice se pot dezvolta în timpul dezvoltarea prenatalăși să fie înnăscut. Hernia esofagului are o predispoziție ereditară clară și este adesea observată la membrii familiei în mai multe generații. Herniile dobândite pot fi rezultatul unor leziuni, răni, precum și intervenții chirurgicale asupra organelor abdominale și a diafragmei. Se dezvoltă rar din cauza boli sistemice țesut conjunctivși încălcări ale inervației diafragmei (cel mai probabil, există o creștere a herniei mici existente anterior, care nu provoacă manifestări clinice înainte).

Simptomele herniei diafragmatice

Manifestările clinice ale herniei diafragmatice depind în principal de mărimea defectului. Herniile congenitale mari pot provoca stomacul nou-născutului și o parte din intestinul subtire situat în piept, provocând încălcări grave respiratie si hemodinamica. ÎN maturitate Principalele plângeri ale pacienților cu hernie diafragmatică sunt:

• Durere în piept care apare intermitent și este de obicei asociată cu mâncatul. Adesea necesar diagnostic diferentiat cu cardiopatie ischemică, boli ale plămânilor și mediastinului
• Tulburări respiratorii, precum și semne de cronicizare deficit de oxigen. Adesea există o colaps și atelectazie a unuia dintre plămâni, cauzate de presiunea din exterior
• Simptomele insuficienței cardiace. Încălcarea raportului dintre organele mediastinale duce la o deplasare a inimii și a vaselor mari, ducând adesea la severă tulburări funcționale din sistemul cardiovascular
• Sunete și senzație de peristaltism în piept
• Simptome de reflux gastroesofagian (durere în regiunea epigastrică, arsuri la stomac, senzație de arsură în spatele sternului, miros urât din gură
• Simptome de obstrucție intestinală în caz de încălcare

Diagnosticul herniei diafragmatice

În clinica privată „Centrul Medical Herzliya” toate metode moderne diagnostic, permițând determinarea în timp util a prezenței unei hernii diafragmatice, inclusiv:

• Examinare cu ultrasunete, inclusiv ultrasunete intrauterine a fătului
• Utilizarea radiografiei agent de contrast. Aceasta metoda hai cu precizie ridicata determina penetrarea organelor tract gastrointestinalîn cavitatea toracică
• Scanare tomografică (CT și RMN)

Pe baza datelor obținute, specialiștii clinicii vor stabili tipul și severitatea bolii, alegând cea mai optimă și cea mai bună. tratament eficientîn Israel.

Repararea herniei diafragmatice la clinica Herzliya Medical Center

Herniile diafragmatice congenitale mari, însoțite de mișcarea organelor abdominale în piept, necesită intervenție chirurgicală de urgență în primele zile de viață ale copilului. În cursul reparării unei hernii diafragmatice la un nou-născut, organele deplasate sunt repoziționate, stomacul și intestinele revin în cavitatea abdominală și defectul diafragmei este suturat. operare de urgență datorită indicațiilor vitale și vârstei pacienților, se efectuează printr-o metodă deschisă.

Tratamentul chirurgical al manifestărilor tardive și al herniilor diafragmatice dobândite se efectuează în principal metoda laparoscopică. Chirurgii de la clinica Centrului Medical Herzliya preferă accesul la diafragmă din cavitatea abdominală. În timpul operației, integritatea diafragmei este reconstruită și organele deplasate ale tractului gastrointestinal sunt returnate în cavitatea abdominală. Adesea, procedura se realizează împreună cu o fundoplicatură, o operație de eliminare a refluxului gastroesofagian. Procedurile laparoscopice sunt ușor de tolerat de către pacienți și nu necesită spitalizare prelungită.

De mulți ani ai noștri clinica privata este principalul centru de chirurgie abdominală, endoscopică și minim invazivă din Israel. Medicii Spitalului Centrul Medical Herzliya au fost instruiți în cele mai bune clinici chirurgicale din SUA, Europa și Canada, specializați în proceduri laparoscopice moderne, înlocuind treptat metode clasice chirurgie deschisă. Pacienții din spitale sunt garantați abordare individuală, foarte profesionist îngrijire postoperatorie, serviciul excelent, precum și atitudinea caldă și umană a echipei multidisciplinare.