Patologii la copii: deformare toracică. Malformații ale toracelui și organelor cavității toracice Malformații congenitale ale toracelui
Malformațiile congenitale ale toracelui apar la aproximativ 1 din 1.000 de copii. Cel mai adesea, în 90% din cazuri în raport cu toate tipurile de defecte, este detectată deformarea pieptului în pâlnie (PEH). Dintre formele mai rare, ar trebui să se distingă deformarea cu chilie, diverse anomalii în dezvoltarea coastelor, divizarea sternului și variantele combinate.
Motivele formării acestor defecte nu au fost pe deplin elucidate. Nu există nicio îndoială că sunt displazie congenitală sau aplazie a cartilajului, mai rar a părții osoase a pieptului. Studiile morfologice ale țesutului conjunctiv au relevat o încălcare a structurii acestuia. Modificarea structurii țesutului conjunctiv, la rândul său, este asociată cu o încălcare a proceselor metabolice.
Factorul ereditar este de mare importanță. Potrivit multor autori, până la 20% dintre copiii cu deformare toracică au rude cu o patologie similară. Până în prezent, au fost descrise un număr mare de sindroame în care una dintre componentele constitutive este anomaliile complexului sternocostal. Sindromul Marfan este cel mai frecvent. În acest sindrom, pe fondul disembriogenezei țesutului conjunctiv, structurii astenice, arahnodactilie, subluxație și dislocare a lentilelor, anevrism de aortă disecție, deformare în formă de pâlnie și chilie a pieptului, modificări biochimice clare în metabolismul colagenului, glicozaminoglicanii nu sunt .
Cunoașterea semnelor sindroamelor și identificarea lor sunt importante în ceea ce privește determinarea tacticilor și perspectivelor de tratament. Deci, cu sindromul Ehlers-Danlos (a patra formă echimotică), pe lângă patologia osoasă și cartilajului, există încălcări ale structurii peretelui vasului. În timpul tratamentului chirurgical, sunt posibile complicații asociate cu creșterea sângerării. Dacă un copil are diferite tipuri de deformări osteocondrale, este indicat să consultați un genetician.
Deformarea pieptului pâlnie
Semnele externe ale deformării pieptului pâlnie sunt caracterizate prin retragerea sternului și a părții adiacente a coastelor. Arcurile costale sunt oarecum desfășurate, regiunea epigastrică se umflă:
Deformarea pieptului în pâlnie la un copil de 4 ani
Clinică și diagnosticare. De regulă, deformarea este determinată imediat după naștere, cu un simptom caracteristic al paradoxului inspirației (retracția coastelor și a sternului în timpul inspirației). La aproximativ jumătate dintre pacienți, pe măsură ce cresc, deformarea progresează și se fixează până la vârsta de 3-5 ani. Deformarea poate apărea la o dată ulterioară - de obicei în perioada de creștere accelerată a copilului. Se observă că cele mai profunde forme de deformare apar devreme. Deformările care apar în timpul pubertății sunt rar pronunțate.
Când se examinează un copil, este posibil să se identifice stigmate caracteristice unui anumit sindrom (mobilitate articulară crescută, spate plat, turgență tisulară redusă, vedere slabă, cer gotic etc.).
Alături de datele de inspecție, sunt importante metodele de cercetare radiografică și funcțională. O radiografie în proiecție directă dezvăluie gradul de deplasare a inimii (de obicei spre stânga), ceea ce face posibilă în mod indirect evaluarea efectului deformării asupra funcției inimii. Cu ajutorul unei radiografii laterale, se determină adâncimea depresiunii sternului, se măsoară indicele toracovertebral sau indicele Gizhitskaya (IG) (1962), acesta din urmă este raportul dintre cea mai mică distanță dintre suprafața posterioară a sternul și conturul anterior al coloanei vertebrale până la cel mai mare. Aceasta este baza pentru clasificarea deformării pieptului pâlnie
a) după grad - I grad IG = 1-0,7; gradul II IG = 0,7-0,5; gradul III IG mai mic de 0,5,
b) în formă - simetric, asimetric, plat.
Modificările funcționale ale respirației externe și ale hemodinamicii sunt detectate cu deformări severe și depind direct de gradul acesteia. Tulburările respirației externe se manifestă prin scăderea ventilației maxime a plămânilor, creșterea volumului minut al respirației și un indicator al consumului de oxigen pe minut.Coeficientul de utilizare a oxigenului este redus. Se notează modificări ECG. Cu toate acestea, cel mai informativ studiu al inimii este ecocardiografia, care permite clarificarea modificărilor morfologice ale inimii. Acest lucru este important datorită faptului că, în cazul deformării pieptului pâlnie, în special în cazul patologiei sindromice, prolapsul valvei mitrale este frecvent.
Tratament. Nu există tratamente conservatoare pentru pectus excavatum.
indicatii pentru interventie chirurgicala. Indicațiile pentru intervenție chirurgicală sunt determinate pe baza gradului și formei pectus excavatum. Toracoplastia este indicată necondiționat pentru pectus excavatum gradul III și este indicată pentru gradul VDKK II. Cu deformarea pieptului pâlnie de gradul I (cu excepția formelor plate), toracoplastia, de regulă, nu se efectuează. [Urmonas V.K., Kondrashin N.I., 1983]. Vârsta optimă pentru operație este de 5 ani. Cu mare grijă, trebuie abordat tratamentul chirurgical la copiii cu forme sindromice de deformare. Numai după o examinare cuprinzătoare și în absența contraindicațiilor se poate recomanda intervenția chirurgicală.
Recent, metoda Paltia a fost cea mai utilizată. Operația constă în excizia subpericondrală a cartilajelor costale curbate, sternotomie transversală în formă de pană și fixarea sternului în poziție corectată cu o placă metalică.
Rezultatele corectării chirurgicale a pectus excavatum sunt bune (după diferiți autori, în 80-95% din cazuri). Recidivele apar cu fixarea insuficientă a sternului și mai des la copiii cu forme sindromice operați în stadii incipiente.
Deformare chilia a pieptului
Deformarea cu chilie a pieptului, precum și în formă de pâlnie, este o malformație. Adesea există o transmitere ereditară a defectului, care poate fi o componentă integrală a unuia dintre sindroame.
Clinică și diagnosticare. Deformarea este de obicei detectată la naștere și crește odată cu vârsta. Sternul care iese în față și coastele care se scufundă de-a lungul marginilor sale conferă pieptului o formă caracteristică chilă. Deformarea poate fi simetrică sau asimetrică. Cu o formă asimetrică, secțiunile cartilaginoase ale coastelor ridică sternul pe o parte și se curbează de-a lungul axei. Există forme combinate, când treimea superioară a sternului este ridicată, iar partea inferioară cu procesul xifoid scade brusc. În același timp, s-a observat împerecherea coastelor IV și V, iar coasta IV este situată deasupra coastei V la locul de intersecție cu sternul.
Tulburările funcționale, de regulă, nu sunt detectate. Cu formele sindromice și cu o scădere pronunțată a volumului toracelui, pot apărea plângeri de oboseală, dificultăți de respirație și palpitații în timpul efortului. Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor, copiii și părinții lor sunt îngrijorați de un defect cosmetic.
Tratament. Indicațiile pentru intervenție chirurgicală apar în principal la copiii mai mari de 5 ani cu un defect cosmetic pronunțat. Au fost propuse mai multe metode de intervenții chirurgicale, bazate pe rezecția subpericondrală a părții parasternale a coastelor, sternotomia transversală și tăierea procesului xifoid. Fixarea sternului în poziția corectă se realizează prin coaserea sternului cu pericondrul și capetele rămase ale coastelor. Rezultatele tratamentului chirurgical al deformării chilei sunt bune.
Anomalii ale coastelor
Anomaliile coastelor pot include deformarea sau absența cartilajelor costale individuale, bifurcarea și sinostoza coastelor, deformarea grupurilor de cartilaje costale, absența sau divergența largă a coastelor.
O bifurcare a coastelor toracice (coastele lui Luschke) apare de obicei ca o masă densă proeminentă lângă stern. În cazuri rare, este necesar să se efectueze un diagnostic diferențial cu un proces tumoral. Tratamentul este necesar numai pentru deformări semnificative în scop cosmetic. Constă în îndepărtarea subcondrală a cartilajului deformat.
Sindromul cerebro-costo-mandibular. Defectele coastelor (absența, bifurcația, pseudoartroza etc.) sunt combinate cu neînchiderea palatului superior sau a palatului gotic, hipoplazia maxilarului inferior, micrognatia, glosoptoza și microcefalia. Tratamentul chirurgical este indicat in cazuri extreme cu defect semnificativ al peretelui toracic cu respiratie paradoxala.
Sindromul Poloniei se caracterizează întotdeauna printr-o leziune unilaterală, incluzând aplazia sau hipoplazia muşchiului pectoral mare, hipoplazia muşchiului pectoral mic. Este adesea însoțită de absența unei părți a cartilajelor și coastelor costale subiacente, aplazie sau hipoplazie a mamelonului, aplazie a glandei mamare la fete, deformarea brațului și a mâinii. Diagnosticul se bazează pe examinare externă. Razele X sunt folosite pentru a clarifica starea coastelor. În prezența unui defect semnificativ cu formarea unei hernie pulmonară, un defect de coastă este reparat folosind autotransplantul coastelor din partea sănătoasă. Este posibil să se folosească nervurile de deasupra și de dedesubt cu despicarea și deplasarea lor către defect. Unii chirurgi au folosit cu succes materiale sintetice. Pentru a înlocui mușchii lipsă, se mișcă lamboul sau întregul dorsal mare. Operațiile pentru defecte largi cu respirație paradoxală se efectuează la o vârstă fragedă.
Despicarea sternului este o malformație rară, care constă în prezența unui gol longitudinal situat de-a lungul liniei mediane. Defectul poate varia în lungime și lățime până la despicarea completă a sternului. În același timp, se observă o mișcare paradoxală a organelor mediastinale, acoperită la locul defectului doar cu un strat subțire de țesut moale și piele. Pulsația inimii și a vaselor mari este vizibilă. Defectul este detectat în copilăria timpurie și crește pe măsură ce copilul crește. Alături de manifestările anatomice se remarcă și tulburări funcționale. Sunt posibile tulburări respiratorii până la accese de cianoză. Copiii rămân de obicei în urmă în dezvoltarea fizică.
Operația se efectuează la o vârstă fragedă. Constă în eliberarea marginilor defectului, care sunt suturate în întregime cu suturi de nailon întrerupte.
La examinarea copiilor cu malformații ale toracelui, trebuie acordată atenție identificării stigmatelor de disembriogeneză, cum ar fi anomalii ale modelului degetelor, scurtarea degetelor etc. Cu consiliere genetică medicală pentru cazurile sporadice ale sindromului, prognosticul pentru naștere. a unui copil sănătos este favorabil.
Deformările congenitale ale toracelui depind de malformațiile coloanei vertebrale, coastelor și sternului.
1. Absența sau neuniunea sternului se explică prin încetarea dezvoltării sternului: rolele din care formați) sternul, așezate simetric la capetele mediale ale coastelor, nu se contopesc între ele. Coastele în astfel de cazuri sunt interconectate printr-o placă fibroasă. Pieptul poate fi complet absent, dar mai des vedeți) subdezvoltarea parțială a capătului sau mânerului său inferior.Placa fibroasă de la locul sternului cu această anomalie urmărește mișcările respiratorii, atrase brusc la inspirație și proeminentă la expirare. Odată cu vârsta, placa fibroasă devine mai densă, fluctuațiile sale scad. Copiii cu despicături și un defect complet al sternului se pot dezvolta normal.
2. Piept în formă de pâlnie, în care o parte din piept și pereții abdominali superiori sunt adânciți în formă de pâlnie. Această deformare a fost numită „pieptul cizmarului”.
3. Piept cu chilă, în care, dimpotrivă, sternul iese anterior.
Malformații ale glandei mamare
1. Amastia - absența completă a glandelor mamare.
2. Polimastie - un exces de glande mamare.
3. Polytellia - un număr excesiv de mameloane. Glandele mamare suplimentare sau mameloanele sunt de obicei situate de-a lungul „liniei de lapte”, care merge de la axilă, de-a lungul suprafeței anterolaterale a toracelui și a abdomenului, până la interiorul coapselor.
4. Genikomastiya - mărirea unilaterală sau bilaterală a glandei mamare. La bărbați, această patologie este rară, este asociată cu tulburări hormonale ale gonadelor, glandei pituitare sau cortexului suprarenal.
hernie diafragmatică congenitală
Hernia diafragmatică este proeminența organelor abdominale în piept printr-un orificiu din diafragmă. Există trei tipuri principale de hernie congenitală a diafragmei:
1. Hernia diafragmei în sine:
Adevărata hernie diafragmatică - organele abdominale ies printr-un defect al diafragmei împreună cu peritoneul, formând un sac herniar;
Hernie diafragmatică falsă - nu există sac herniar, iar organele abdominale care s-au mutat în cavitatea toracică sunt în contact cu organele cavității toracice;
2. hernie a deschiderii esofagiene a diafragmei - cardia stomacului sau stomacul este complet deplasat în mediastinul posterior;
3. hernie diafragmatică anterioară - apar în prezența unui triunghi sternocostal mărit,
4. în care organele abdominale sunt deplasate în cavitatea pericardică. Defecte cardiace
Defectele cardiace sunt împărțite în congenitale și dobândite. Malformațiile cardiace congenitale includ:
1. defect septal atrial;
2. defect de sept ventricular, care duce la scurgerea sângelui în ventriculul drept printr-un defect în partea musculară sau membranoasă a septului;
3. ductus arteriosus neînchis (ductus arteriosus, Botallov). Ductusul arteriosus conectează cel mai adesea trunchiul comun al arterei pulmonare cu semicercul inferior al arcului aortic la nivelul orificiului arterei subclaviei stângi. Când nu este închis, o parte din sângele oxigenat din aortă intră în trunchiul pulmonar, apoi în plămâni. Aceasta duce la o suprasolicitare a atriului și ventriculului stâng, determinând hipertrofia acestora;
4. coarctaţia aortei. Odată cu stenoza istmului aortei, hipertensiunea arterială progresează rapid în vasele din jumătatea superioară a corpului și creier. Pacienții sunt expuși riscului de hemoragie cerebrală și alte consecințe severe ale defectului;
5. alte defecte (stenoza izolata a arterei pulmonare, triada, tetrada si pentada lui Fallot etc.).
Dobândit - insuficiență a valvelor aortice și mitrale. Operații pe peretele toracic și organele cavității toracice Operații pe glanda mamară.
Clasificarea mastita purulente:
1. mastită superficială (premamară), situată în zona peripapilară sau deasupra stromei glandei direct sub piele;
2. mastita intramamară, localizată în lobulii glandei însăși;
3. mastita retromamară, situată sub foaia profundă a capsulei glandei mamare până la fascia proprie a sânului. Inciziile pentru mastita superficială se efectuează paraoreolyarno sau în direcția radială, fără a afecta haloul, disecând pielea și țesutul subcutanat.
Inciziile pentru mastita intramamară se fac la locul de cea mai mare înmuiere în direcția radială, 6-7 cm lungime, fără a afecta haloul.
1. disecția pielii, țesutului subcutanat, țesutului glandelor;
2. deschiderea abcesului;
3. distrugerea pereților despărțitori cu abcese învecinate până când se formează o singură cavitate în mod contondent;
4. îndepărtarea țesuturilor necrozate;
5. spălarea temeinică a cavității abcesului cu o soluție antiseptică;
6. drenaj (de obicei se folosesc benzi de cauciuc).
Pentru a deschide un abces retromamar, se face o incizie de-a lungul pliului de tranziție inferior al glandei mamare. Pielea și țesutul sunt disecate în straturi, glanda mamară este ridicată și mușchiul pectoral mare este îndepărtat de pe fascie, iar abcesul este deschis. Cavitatea abcesului este drenată.
Pagina 53 din 103
Capitolul V
SÂNUL
ANOMALII TORACICE
Deformările congenitale ale toracelui depind de malformațiile coloanei vertebrale, coastelor și sternului. Aceste deformări trebuie să fie distinse de o varietate de deformări dobândite ale pieptului.
Mai puțin frecventă decât altele este absența și neînchiderea sternului. Acest defect se explică prin stoparea dezvoltării: crestele din care se formează sternul, așezate simetric la capetele mediale ale coastelor, nu se contopesc între ele. Coastele în astfel de cazuri sunt interconectate printr-o placă fibroasă. Sternul poate fi complet absent, dar mai des există o subdezvoltare parțială a capătului sau mânerului său inferior. Cu malformații ale sternului, pe piele apare o cicatrice embrionară, care coboară de la stern de-a lungul liniei mediane a abdomenului până la buric. În plus, pigmentarea crescută este uneori observată de-a lungul cicatricei, ceea ce am observat la un pacient. Placa fibroasă de la locul sternului urmărește mișcările respiratorii, retrăgându-se brusc la inhalare și proeminentă la expirare. Pulsația inimii este vizibilă pentru ochi, care poate fi localizată incorect. Odată cu vârsta, placa fibroasă devine mai densă și fluctuațiile sale sunt mai mici. Copiii cu despicături și un defect complet al sternului se pot dezvolta normal.
Pe lângă defectele sternului, există o anomalie numită torace pâlnie, în care o parte a pieptului și partea superioară a peretelui abdominal sunt adâncite în formă de pâlnie. Degajarea ajunge uneori la dimensiuni mari. Anterior, o astfel de deformare se numea pieptul cizmarului. Dacă se suspectează curbura rahitică, trebuie să ne amintim despre pieptul congenital în formă de pâlnie, în care nu există plângeri din partea pacientului.
În ultimii ani, cu o deformare pronunțată pe baza unui piept în formă de pâlnie, s-a efectuat o operație corectivă.
Anomaliile în dezvoltarea coastelor sunt mai frecvente. Există o subdezvoltare a coastelor, absența lor completă, precum și formarea lor excesivă - coaste suplimentare. Una sau mai multe coaste pot fi subdezvoltate sau absente cu totul. În absența nervurilor, nervurile adiacente defectului pot fi subdezvoltate, deformate și uneori topite între ele. La locul defectului, care merge de la coloana vertebrală la stern, mușchii sunt de obicei subdezvoltați în același timp; la respirație în acest loc, este vizibilă o proeminență a plămânului. Cu defecte mari, când nu există 2-3 coaste, în același timp există o dezvoltare anormală a coloanei vertebrale sub formă de vertebre în formă de pană și scolioză.
În absența coastelor, este necesar să se aplice gimnastică activă și masaj al mușchilor spatelui cât mai curând posibil pentru a preveni dezvoltarea scoliozei și pentru a întări mușchii, care ar trebui să compenseze defectul osos. Purtarea unui corset la acești copii este dăunătoare prin slăbirea mușchilor. Tratamentul cu gimnastică trebuie efectuat sistematic de la an la an, urmărind dezvoltarea copilului.
Coastele suplimentare se găsesc de obicei la nivelul colului uterin, ocazional în zona lombară, coloanei vertebrale pe una sau ambele părți. Coastele accesorii la copii rareori cauzează plângeri și nu necesită tratament.
În cazuri rare, durerea poate necesita îndepărtarea chirurgicală a unei coaste suplimentare.
HERNIA DIAFRAGMICĂ CONGENITĂ
În ciuda rarității lor relative, herniile diafragmatice congenitale prezintă un interes considerabil. Hernia diafragmatică este proeminența viscerelor abdominale în cavitatea toracică printr-un orificiu din diafragmă. La copii, există în principal hernii diafragmatice congenitale; herniile traumatice dobândite sunt rare. Deci, în clinica noastră, din 100 de hernii diafragmatice, 91 au fost congenitale și doar 9 au fost dobândite.
Dezvoltarea diafragmei se încheie la sfârșitul celei de-a doua luni de viață embrionară. Diafragma este așezată în partea craniană a embrionului, la nivelul celui de-al treilea-al cincilea segment cervical. În a 4-a săptămână, secțiunea sa ventrală se dezvoltă sub forma unui pliu, care separă doar parțial cavitatea pericardică de sacii pleurali și cavitatea peritoneală. Acest pliu se numește sept transversum sau diafragma primitivă. Secțiunile dorsale ale cavităților pleurale încă comunică cu cavitatea peritoneală. La sfârșitul celei de-a 6-a săptămâni, din pereții laterali și posteriori ai corpului ies pliuri, care se deplasează treptat spre septul transvers, fuzionează cu acesta și formează o barieră torace-abdominală. Pliurile laterale se numesc stâlpii lui Uskov.
Diafragma dezvoltată în acest fel este la început o placă de țesut conjunctiv, în care mai târziu cresc mușchii. Până la sfârșitul lunii a 3-a, diafragma coboară treptat și își ia locul permanent.
Aceste scurte date embriologice explică formarea herniilor diafragmatice congenitale.
Odată cu subdezvoltarea coloanelor lui Uskov, se formează defecte, care sunt de obicei localizate în partea dorsală a diafragmei, mai rar în partea centrală. În funcție de gradul de subdezvoltare al uneia sau alteia coloane Uskov, se formează defecte de diferite dimensiuni și diferite locații; uneori diafragma este aproape complet absentă.
Porțile herniei în herniile congenitale sunt găuri în diafragmă, formate ca urmare a subdezvoltării acesteia. Ele pot fi de diferite dimensiuni și forme: fie sub formă de fante, fie rotunjite, uneori foarte mari, în măsura în care întreaga jumătate a diafragmei este aproape complet absentă. În astfel de cazuri, numai de-a lungul marginii din jurul găurii există o bandă îngustă a diafragmei.
Orez. 108. Localizarea tipică a defectelor congenitale ale diafragmei.
1-defect al deschiderii esofagiene a diafragmei: 2 - defect extins al diafragmei propriu-zise în stânga; 3 - defect în partea anterioară a diafragmei.
Herniile diafragmatice sunt mai frecvente pe stânga.
Există trei tipuri principale de hernie congenitală a diafragmei: 1) o hernie a diafragmei în sine (cupola acestuia), 2) o hernie a deschiderii esofagiene a diafragmei și 3) hernie diafragmatică anterioară. Potrivit S. Ya. Doletsky de la clinica noastră, cea mai frecventă este o hernie a diafragmei în sine (61%), apoi o hernie a esofagului (16%) și mai rar decât altele - anterioară (Fig. 108) ( 12%); herniile dobândite au reprezentat 9%.
Herniile diafragmatice se disting adevărate și false, în funcție de prezența unui sac herniar. Depinde de momentul opririi dezvoltării diafragmei; dacă dezvoltarea este oprită într-un stadiu incipient, organele sale abdominale deplasate vor fi localizate în contact direct cu plămânul. În subdezvoltarea târzie, viscerele ies din cavitatea abdominală printr-un defect al diafragmei și formează un sac herniar.
Cu toate tipurile de hernii diafragmatice, există un anumit grad de mișcare a organelor abdominale în piept, ceea ce provoacă compresia plămânului și deplasarea inimii. Stomacul, epiploonul, intestinul subțire și gros, o parte a ficatului, splina și mai rar rinichiul sunt mișcate.
Cu fiecare tip de hernie se observă unele simptome caracteristice acestui tip. Tabloul clinic în anumite forme de hernie diafragmatică este exprimat diferit.
Clinica.
În unele cazuri, o serie de tulburări sunt observate încă din primele zile de viață, în altele, dimpotrivă, boala este aproape asimptomatică și este depistată doar în anii următori de viață.
Unul dintre primele simptome clinice, destul de frecvente, care pot fi observate la scurt timp după naștere este cianoza, care diferă de cardiacă prin faptul că este intermitentă sub formă de convulsii asociate cu mâncatul sau plânsul. Pot apărea crize de tuse și dificultăți de respirație. Sunt posibile fenomene de tulburare a activității cardiace din cauza deplasării inimii. Din tractul gastrointestinal, se observă și o serie de tulburări. Dacă stomacul este deplasat în cavitatea pleurală și întins de lichid și gaze, atunci, pe lângă dificultăți de respirație, cianoză și ritm cardiac crescut, există și tuse, vărsături și dificultăți la înghițire. Uneori există un abdomen scufundat.
La examinarea unui pacient, percuția determină deplasarea inimii în direcția opusă orificiului din diafragmă, timpanită și, uneori, tocitură; la auscultație, absența sau slăbirea respirației. La ascultarea atentă repetată este posibil să se detecteze zgomote peristaltice ale intestinelor.
Acest simptom face imediat să suspecteze prezența unei hernii diafragmatice.
În unele cazuri, de câțiva ani, o hernie este asimptomatică și este depistată întâmplător.
În viitor, pe măsură ce copilul crește, apar simptome caracteristice anumitor tipuri de hernie. Simptomul principal în herniile diafragmei în sine este detresa respiratorie și deficiența de oxigen, care se exprimă prin accese de cianoză și dificultăți de respirație. Uneori apar vărsături și retenție de scaun. La examinare, la unii pacienți, abdomenul scufundat, care se numește scafoid, atrage atenția. Cu o examinare atentă, este posibil să ascultați peristaltismul în jumătatea stângă a pieptului și să determinați schimbarea sunetului de percuție.
Marginile inimii sunt deplasate spre dreapta. Acest lucru dă uneori naștere la un diagnostic eronat de dextrocardie, ceea ce explică tulburările existente. 
Orez. 109. Întârzierea dezvoltării la un copil (stânga) cu hernie diafragmatică (copii în vârstă de 1 an 8 luni); (după Doletsky).
Herniile esofagiene (herniile hiatale) se caracterizează prin dezvoltarea anemiei. Există vărsături de culoarea zațului de cafea sau a scaunelor gudronate. Sângerarea gastrică apare ca urmare a ulcerației în esofag și stomac, din cauza rănirii lor constante în zona porții herniei. Copiii mai mari se plâng de durere în regiunea epigastrică și de zgomot. Examinarea clinică a unui pacient cu hernie esofagiană poate să nu detecteze modificări patologice. Doar o examinare atentă a pacientului poate dezvălui o slăbire a respirației în câmpul pulmonar drept din spate și un sunet de percuție timpanic plictisitor.
Herniile anterioare sunt de cele mai multe ori dezvăluite numai cu vârsta. Simptomul principal la copiii mai mari este durerea abdominală din cauza mișcării anselor intestinale și a încălcării parțiale a acestora. Copiii se plâng de dureri paroxistice în abdomen și piept, retenție de scaun.
Cu herniile diafragmatice, se observă întotdeauna înfometarea cronică de oxigen și malnutriția. Încălcarea activității corecte a inimii, a respirației și a nutriției determină o întârziere în dezvoltarea generală a unui pacient cu hernie diafragmatică. Acest întârziere poate fi exprimat foarte diferit, în funcție de gradul de deficit de oxigen, dimensiunea herniei și gradul de compresie a plămânului. Orez. 109 arată clar această tulburare de dezvoltare. După operația de sutură a deschiderii herniei în diafragmă, copiii încep să se dezvolte normal.
Diagnosticare
Diagnosticul herniei diafragmatice congenitale din cauza diversității tabloului clinic este uneori dificil. Examenul cu raze X este de o importanță decisivă. Radiografia toracică dezvăluie adesea prezența viscerelor abdominale în cavitatea toracică. Pentru a evita o eroare de diagnostic, trebuie amintit că soluția finală a problemei este oferită de fluoroscopia repetată folosind un agent de contrast, care determină cu exactitate ce părți ale tractului gastrointestinal sunt implicate în hernii (Fig. 110a, 110b, 111). , 112).
Previziunea în această boală trebuie făcută întotdeauna cu atenție. O proporție semnificativă de copii mor în primele zile și săptămâni de viață. Uneori, după cum s-a subliniat, boala nu dă tulburări vizibile și copilul se dezvoltă satisfăcător.
Cea mai severă complicație a unei hernii diafragmatice este strangularea, care poate apărea brusc. În astfel de cazuri, se dezvoltă fenomenele de obstrucție intestinală, care nu sunt însoțite de balonare, ci cu încălcări severe ale organelor toracice. Absența distensiei abdominale face diagnosticul dificil. Ar trebui să vă amintiți întotdeauna despre hernia diafragmatică și încălcarea internă. Predicția pentru o hernie diafragmatică strangulată este și mai dificilă. Potrivit statisticilor, fără intervenție chirurgicală, 75% dintre copiii cu hernie diafragmatică congenitală mor în prima lună de viață, iar dintre supraviețuitori, o proporție semnificativă mor până la sfârșitul primului an de viață.
Tratament
În legătură cu succesele obținute prin intervenția chirurgicală a cavității toracice în ultimii ani, este necesară extinderea indicațiilor pentru tratamentul chirurgical al herniei diafragmatice la nou-născuți și copii mici pentru a preveni decesul acestora.
Ca și în cazul tuturor celorlalte tipuri de hernie, cu o hernie diafragmatică, tratamentul chirurgical trebuie utilizat fără a aștepta ca hernia să fie încarcerată. Operația ar trebui să constea în introducerea viscerelor în cavitatea abdominală și coaserea orificiului din diafragmă. După cum a arătat experiența clinicii noastre, abordarea transperitoneală este cea mai bună, și nu prin cavitatea toracică. Această ultimă cale poate fi necesară numai în cazuri individuale.
Cu insuficiență respiratorie severă, copiii cu hernii mari ale cupolei diafragmei trebuie operați în primele zile de viață, deoarece sunt amenințați constant cu moartea. 
Orez. 110a. Radiografii de hernie diafragmatică congenitală la un copil de 4,5 ani.
Radiografie simplă, care arată situația ridicată a diafragmei stângi.
Orez. 1106. Radiografii de hernie diafragmatică congenitală la un copil de 4,5 ani.
Radiografie cu bariu: o parte a colonului se află în jumătatea stângă a cavității toracice (hernia diafragmei în sine în stânga.
Orez. 111. Hernie hiatala: se vede ca in studiul cu bariu o mare parte a stomacului, care are forma de clepsidra, este situata in cavitatea toracica deasupra diafragmei.
Orez. 112. Hernie diafragmatică anterioară.
a - cu o radiografie de sondaj, deasupra diafragmei din dreapta este vizibilă o umbră, asemănătoare cu un chist pulmonar; b - o ansă a colonului, umplută cu o masă contrastantă, se află în mediastinul anterior.
Herniile de hiatus nu dau tulburari severe in primele luni de viata, astfel ca acesti pacienti pot fi operati dupa un an.
Operația de hernie diafragmatică anterioară este mai simplă din punct de vedere tehnic și mai ușor de tolerat de către pacienți, prin urmare, odată stabilit diagnosticul, poate fi efectuată la orice vârstă.
În caz de lezare sau sângerare din stomac și intestine, este indicată intervenția chirurgicală urgentă.
Diagnosticul în timp util și tratamentul chirurgical vor ajuta cu siguranță la salvarea vieții multor copii născuți cu hernie diafragmatică.
Operația vindecă ferm pacientul și îi asigură dezvoltarea normală ulterioară, în timp ce copiii rămași fără intervenție chirurgicală rămân în urmă în dezvoltarea lor. În plus, operația nu este doar o măsură terapeutică, ci și o măsură preventivă pentru complicațiile severe pe care o hernie diafragmatică le poate da.
Cufăr cu pâlnie. Deformarea apare imediat după naștere. Un simptom caracteristic al „paradoxului inspirației” este retragerea sternului și a coastelor în timpul inspirației, care este cel mai pronunțată atunci când țipă și plâns.
La școală și adolescență, modificările cauzate de deformarea toracică sunt mai pronunțate. Încălcarea posturii crește, cifoza toracică este pronunțată, se dezvoltă oboseală, tahicardie, durere în spatele sternului, o scădere distinctă a excursiilor pulmonare, pneumonie, bronșiectazie și deplasarea organelor mediastinale.
Tratament chirurgical - mai des rezecția segmentelor de cartilaj costal, osteotomia în formă de T a sternului și după corectare - fixarea cu structuri metalice sau osoase.
defecte cardiace congenitale.
Există 3 grupe de defecte cardiace congenitale, în funcție de amestecul sângelui arterial și venos și, în consecință, de modificările culorii pielii și mucoaselor.
1. Culoarea pielii este normală. Sângele arterial și venos nu se amestecă. Defecte: coarctația aortei, stenoza aortei, artera pulmonară.
2. Defecte de tip alb: defecte ale septului atrial, neînchiderea canalului arterios.
3. Vicii de tip albastru – se caracterizează prin scurgerea sângelui venos în patul arterial.
Defecte ale septului atrial.
Ele reprezintă aproximativ 10% din toate defectele cardiace. Există o descărcare de sânge arterial din atriul stâng spre cel drept. Hipertensiunea arterială se dezvoltă în sistemul unui cerc mic, copiii rămân de obicei în urmă în dezvoltare, dificultăți de respirație, uneori cianoză, hipertrofie a inimii drepte.
Tratamentul este chirurgical, de preferință până la 3-4 ani.
Defectul septului ventricular. Conform statisticilor Institutului de Chirurgie Cardiovasculară, acest defect se observă la 17% dintre pacienții cu malformații congenitale.
Tulburările hemodinamice sunt asociate cu refluxul sângelui arterial din ventriculul stâng în ventriculul drept (secreția arterială).
Tratamentul este chirurgical.
Neînchiderea arterei (ductul botalian).
Copilul rămâne în urmă în dezvoltare, pneumonie frecventă, paloare a pielii, sistolă - suflu diastolic.
Tratamentul este chirurgical.
Coarctația aortei (stenoza congenitală a istmului aortei). Potrivit statisticilor, apare de la 6 la 14% din toate malformațiile congenitale. Speranța medie de viață cu acest defect este de până la 30 de ani.
Cel mai adesea, tabloul hemodinamic include două regimuri diferite: cel superior, inclusiv sistemul coronarian al umărului - vasele capului, și cel inferior, inclusiv trunchiul, membrele inferioare și organele interne.
Starea de decompensare se poate dezvolta deja la copiii cu vârsta de 1 an. Tratament chirurgical de la 3 la 10 ani, dar intervenția chirurgicală se face și la primul an de viață.
Operație: rezecția și plastia locului de îngustare..
Tetralogia lui Fallot este un defect de tip albastru (cianotic).
Defectul este clasic printre toate defectele de tip cianotic. Reprezintă 14% din toate defectele congenitale și 75% dintre defectele albastre.
Anatomic:
1) îngustarea arterei pulmonare;
2) defect de sept ventricular;
3) deplasarea la dreapta (dextrapunere) a orificiului aortic și localizarea acestuia deasupra ambilor ventriculi (aorta așezată pe septul interventricular);
4) hipertrofia peretelui ventriculului drept.
Defectul din 1888 a fost descris pentru prima dată de patologul francez Fallot. Cianoza se dezvoltă din primele zile sau săptămâni. Dispneea. Până la vârsta de 2 ani, degetele sunt „bețișoare”. Copiii se odihnesc în timp ce se ghemuiesc (un simptom foarte caracteristic) - presiunea în aorta superioară crește din cauza comprimării arterelor mari ale extremităților inferioare, acest lucru face ca colateralele dintre cele mari și cele mai mici. cercurile mici de circulație sanguină lucrează mai intens. În timpul atacurilor - pierderea cunoștinței.
Toate aceste defecte au manifestări externe distincte.
Fisurile sternale superioare sunt defecte de dezvoltare cauzate de lipsa de consolidare a sternului superior. La încordare, plâns sau tuse, inima și vasele mari par să fie situate pe gât. Tratament chirurgical în primele săptămâni de viață ale unui copil.
Piept pâlnie - deformare congenitală a sternului și coastelor adiacente, care formează o depresiune în formă de pâlnie sub mânerul sternului. Depresia sternului reduce volumul toracelui, perturbă funcția organelor situate în acesta. Tratament chirurgical la vârsta de 2-3 ani.
Piept cu chilă - un defect de dezvoltare în care sternul inferior, împreună cu cartilajul coastelor, iese înainte sub forma unei chile. Tratamentul (fizioterapia) începe în perioada neonatală, deoarece defectul progresează de obicei odată cu creșterea copilului.
Malformații ale plămânilor. Emfizemul lobar este o malformație care se caracterizează prin manifestări clinice vii: scurtarea severă a respirației cu retragerea suprafeței anterioare a toracelui, cianoză, respirație șuierătoare, creșterea asimetrică a dimensiunii toracelui și întârzierea acestuia în timpul respirației. Deasupra lobului alterat al plămânului, se observă un sunet de percuție de nuanță timpanică. Mediastinul și inima sunt deplasate în sens opus. Tratamentul este operativ.
Hipoplazia pulmonară este o anomalie constând în subdezvoltarea țesutului pulmonar. Partea bolnavă rămâne în urmă la respirație, mediastinul este deplasat în direcția opusă. Adesea, manifestările clinice apar atunci când este atașat un proces inflamator. Tratamentul este în principal chirurgical.
Malformații ale esofagului. Aceste tipuri de defecte aparțin grupului cu manifestări clinice severe.
Atrezia esofagiană este adesea asociată cu o fistulă traheoesofagiană inferioară. Tabloul clinic este tipic. De obicei, la 2-3 ore după nașterea unui copil, segmentul orb superior al esofagului și nazofaringelui revarsă cu mucus, drept urmare copilul are scurgeri spumoase abundente din gură. O parte din mucus este aspirată, apar crize de cianoză. Diagnosticul este precizat prin cateterizarea esofagului. Dacă esofagul superior comunică cu traheea, atunci tabloul clinic va fi dominat de tulburări respiratorii, deoarece conținutul esofagului superior intră în trahee prin fistulă. Tratament chirurgical în primele ore de viață ale unui copil.
În cazul cardiospasmului, principalele simptome sunt vărsăturile și regurgitarea persistentă imediat după hrănire. Diagnosticul se stabilește prin examinarea cu raze X a esofagului. Tratamentul este conservator. Hrănirea bebelușului în poziție verticală poate reduce refluxul conținutului stomacului în esofag. În viitor, odată cu maturizarea structurilor nervoase ale peretelui esofagian și restabilirea funcției acestuia, copilul își revine.
3. Tactica medicului unitatii in identificarea unui pacient cu apendicita acuta. Tratamentul pentru apendicita acută este doar chirurgical.
În stadiul prespitalicesc, pacienții cu apendicită acută nu trebuie să fie supuși niciunei manipulări medicale. Numirea de analgezice și sedative poate schimba tabloul clinic și poate face diagnosticul dificil. Aportul de alimente și apă este, de asemenea, exclus. În spital (după examinarea pacienților, confirmarea diagnosticului bolii, identificarea complicațiilor, în absența unei contraindicații la intervenție chirurgicală), se efectuează toaleta câmpului chirurgical și premedicația. Cursul operației pentru apendicita necomplicată și complicată este diferit.
În apendicita necomplicată, intervenția chirurgicală se efectuează de obicei sub anestezie locală folosind o incizie oblică în regiunea iliacă dreaptă a lui Volkovich-Dyakonov (McBurney) sau acces pararectal conform Linander.
După îndepărtarea apendicelui gangrenos sau perforarea acestuia, operația se încheie cu sutura plăgii de laparotomie la aponevroză. Se aplică suturi provizorii pe piele și țesutul subcutanat, care se leagă în a 2-a-3-a zi a perioadei postoperatorii în absența modificărilor inflamatorii ale plăgii.
În cazul apendicitei complicate, operația se efectuează sub anestezie folosind o abordare mediană largă. Aceasta latră oportunitatea de a efectua o revizuire completă a organelor abdominale, de a efectua operația necesară din punct de vedere al volumului. faceți igienizarea corespunzătoare a cavității peritoneale și drenați-o rațional.
La diagnosticarea infiltratului apendicular în timpul admiterii pacientului în spital, operația nu este efectuată. Pacienților li se prescrie un tratament conservator complex folosind antibiotice și medicamente antiinflamatoare. În cazul semnelor de abcesare a infiltratului, se efectuează o operație, care se limitează la deschiderea și drenarea abcesului cavității abdominale. Dacă rezultatul infiltratului apendicular este peritonita difuză, operația se efectuează folosind o abordare mediană și, pe lângă tratarea zonei sursei peritonitei, este în mod necesar însoțită de igienizarea cavității abdominale și drenajul acestuia.
Când un infiltrat apendicular este detectat în timpul intervenției chirurgicale, tacticile chirurgicale sunt ambigue. Cu un infiltrat liber, îndepărtarea apendicelui este permisă. Totodată, chirurgul urmărește să păstreze aderența restrictivă a organelor care formează infiltratul pentru a preveni peritonita difuză. Daca in timpul operatiei se detecteaza un infiltrat dens, acesta din urma este delimitat de restul cavitatii abdominale cu tampoane. Căutările persistente, încercările de a izola și îndepărta apendicele într-un infiltrat dens sunt o greșeală. Tampoanele sunt aduse la ciotul apendicelui și în acele cazuri, apoi cu apendicectomie există incertitudine în hemostază. Acest lucru se întâmplă atunci când apendicele este îndepărtat în condiții de infiltrat apendicular liber. În aceste cazuri, este foarte dificil să se efectueze o ligatură fiabilă a vaselor în mezenterul alterat inflamat al apendicelui.
După apendicectomie, cât mai devreme posibil, este recomandabil un mod motor activ. Este prescris luând în considerare vârsta, caracteristica bolii, complicațiile acesteia, cursul perioadei postoperatorii și alte caracteristici ale pacientului.
Un indicator al cursului de succes al perioadei postoperatorii timpurii la pacienții care au suferit apendicectomie este o îmbunătățire treptată a bunăstării și a stării obiective a acestora, normalizarea temperaturii corpului, parametrii pulsului, indicatorii de avisită, în principal sânge, restabilirea motilității intestinale, aparitia poftei de mancare etc Recuperarea are loc dupa 4-5 si a doua zi dupa operatie.
De la complicația apendicitei acute, din cauza intervenției chirurgicale sau a particularităților cursului inflamației în apendice. În perioada postoperatorie timpurie, infiltratele și abcesele spațiului Douglas merită o atenție deosebită. De mare importanță în diagnosticul acestei complicații este examinarea digitală a rectului. Prin rect se realizează și o deschidere a abcesului spațiului Douglas. La femei, îndepărtarea puroiului cu o astfel de complicație este posibilă și prin fornixul posterior al vaginului.
Pneumotorax de tensiune.
Pneumotorax valvular. Tulburări respiratorii și circulatorii severe apar și în cazul pneumotoraxului valvular. Cu fiecare respirație, aerul de pe partea leziunii este forțat în cavitatea pleurală prin rana peretelui toracic sau a bronhiei, strângând mai mult plămânul și împingând mediastinul, deoarece nu poate ieși ca urmare a mecanismului valvei. Astfel, apare compresia intrapleurală, ducând rapid la insuficiență respiratorie și cardiovasculară severă.
Cl și diagnostic prin creșterea modificărilor patologice. Prin urmare, este foarte important să cunoaștem mecanismul vătămării, timpul scurs de la accidentare și natura îngrijirii în etapa prespitalicească.
Durere de intensitate diferită pe partea leziunii, agravată de inhalare, tuse, modificări ale poziției corpului, adesea cu o restricție bruscă a mișcărilor respiratorii, mai ales dacă scheletul este deteriorat; dificultăți de respirație și dificultăți de respirație, de asemenea, înrăutățirea
în timpul mișcărilor, care, împreună cu durerea, face ca victima să ia o poziție forțată; modificări hemodinamice de severitate diferită; hemoptizie de intensitate și durată variată; emfizem în țesuturile peretelui toracic, mediastinului și zonelor adiacente; deplasarea mediastinului în direcția opusă locului leziunii; alte modificări fizice.
Unele dintre aceste semne sunt notate la marea majoritate a victimelor (durere, dificultăți de respirație), altele sunt mult mai puțin frecvente (emfizem, hemoptizie).
examinarea, palparea, percuția, auscultarea, studiul naturii și localizării rănilor etc. Pe această bază, și în absența altor metode de cercetare, este adesea posibil să se determine natura leziunii și să se ia măsuri terapeutice urgente. datele servesc, de asemenea, drept justificare pentru alegerea tipului și secvenței tehnicilor de diagnosticare de clarificare.
În situații de urgență, puncția terapeutică și diagnostică este foarte utilă pentru depistarea hemo- și pneumotoraxului, a sângerărilor intrapleurale în curs sau a hemopericardului. Realizat metodic corect, fără prea multe dificultăți, vă permite să stabiliți prezența aerului sau a sângelui în cavitatea pleurei și pericardului și, dacă este necesar, să le îndepărtați în scopuri terapeutice.Rolul principal în clarificarea naturii leziunii aparține Metoda cu raze X, a cărei implementare ar trebui considerată obligatorie pentru toți
leziuni toracice. au toracoscopie, bronhoscopie, esofagoscopie, care însă de multe ori nu sunt decisive în diagnosticul leziunilor intratoracice.
Timpanita este caracteristică pneumotoraxului. De asemenea, percuția reușește să stabilească limitele plămânilor, inimii, deplasării mediastinului etc.În timpul auscultației se constată absența sau slăbirea respirației.Radiografiile simple relevă fracturi ale scheletului toracic, prezența de gaz și lichid liber în cavitatea pleurală, deplasare. de organe mediastinale, diafragme, colaps sau atelectazie pulmonară, emfizem mediastinal și alte semne.
Leziunile toracice cu pneumotorax valvular alcătuiesc un grup mic (1-2%) din numărul total de victime, dar diferă în severitatea semnificativă a modificărilor funcționale. În aceste cazuri, cele mai multe dintre simptomele găsite în alte tipuri de răni penetrante în piept sunt observate în timpul examinării. În timpul examinării victimelor, împreună cu semne de hipoxie și tulburări hemodinamice, este izbitor un emfizem subcutanat în creștere pronunțat al peretelui toracic, răspândindu-se adesea la gât, cap, membre și abdomen.Fizic, pneumotoraxul este detectat cu o schimbare bruscă. a mediastinului în sens invers.diafragma și o deplasare bruscă a mediastinului spre partea nedeteriorată. Toți pacienții cu pneumotorax valvular necesită îngrijiri chirurgicale urgente, fără de care mor rapid din cauza progresiei afecțiunilor respiratorii și cardiovasculare.
În cazurile de emfizem mediastinal foarte periculos, perna de aer subcutanată apare mai întâi pe gât, în regiunea crestăturii jugulare, și de acolo se răspândește simetric în ambele jumătăți ale corpului.
Principiile de bază ale îngrijirii chirurgicale. În general, tratamentul în etape al victimelor cu leziuni toracice este următorul.
Tuturor victimelor li se administrează analgezice, medicamente cardiace și se efectuează pe targă, de preferință în poziție semișezând.
Intră analgezice, toxoid tetanic, antibiotice cu spectru larg, conform mărturiei medicamentelor cardiace. În cazul pneumotoraxului tensionat, cavitatea pleurală este perforată cu un ac gros de tip Dufo în al 2-lea spațiu intercostal de-a lungul liniei medio-claviculare, cu fixarea acesteia pe piele cu un gips. O supapă de cauciuc făcută din degetul unei mănuși chirurgicale este atașată la capătul liber al acului. Dacă este necesar, apelați la respirație artificială sau asistată.
În sezonul rece, victima ar trebui să fie acoperită cu perne de încălzire și înfășurată într-o pătură. În cazurile de semne de sângerare și de scădere a tensiunii arteriale, conform indicațiilor vitale, se efectuează terapie cu perfuzie (poliglucină, soluții saline, glucoză), care, totuși, nu ar trebui să întârzie rănitul în acest stadiu.
asupra naturii distrugerii intratoracice.
