Volumul intervenției chirurgicale radicale pentru tumorile colonului. Rezecția colonului transvers Rezecția colonului transvers

Indicatii: prezența unui proces patologic în secțiunile medii ale colonului transvers: cancer, polipi cu malignitate etc. (Fig. 18 - margini de rezecție, schemă).

Orez. 18. Rezecția colonului transvers (schemă).

a - limitele rezecției și impunerea ascendodescendoanastomozei end-to-end cu metastaze la ganglionii limfatici regionali:

b - limitele rezecției și impunerea unui anastomol transversal transversal se termină la cai în absența metastazelor:

1 - artera colică medie; 2 - artera colonului drept; 3 - ileocolic

Orez. 19. Rezecție colon transvers. Etapele operației a - tăierea epiploonului mare cu foarfece de-a lungul zonei avasculare (cu rezecție extinsă, epiploonul este îndepărtat împreună cu intestinul); 6 - intersectia ligamentului gastrocolic cu ligatura vaselor; c - disecţia mezenterului colonului transvers cu ligatura arterei colonului mijlociu. Linia punctată marchează limitele intersecției intestinului.

Operațiune: laparotomie mediană cu revizuire a cavității abdominale.

Atunci când decideți asupra rezecției colonului transvers, este indicat să începeți operația cu îndepărtarea omentului mai mare pentru a facilita manipulările ulterioare. Pentru a face acest lucru, epiploonul mai mare este ridicat și de-a lungul zonei avasculare din apropierea intestinului, este tăiat cu foarfece din colonul transvers pe toată lungimea de la coturile din dreapta la stânga (Fig. 19, a). În continuare, ligamentul gastrocolic este încrucișat pe părți între cleme și ligamentul gastrocolic este legat cu mătase (Fig. 19.6).

Pentru o mai bună mobilitate și o anastomoză mai liberă a capetelor colonului transvers după rezecția acestuia, ligamentul hepato-colic este de asemenea tăiat între clemele din dreapta, iar ligamentul diafragmatic-colon din stânga și astfel ambele coturi ale colonului sunt. mobilizat.

Mezenterul colonului transvers este traversat între cleme în părți cât mai îndepărtate de peretele intestinal și se leagă cu mătase. În cancer, ar trebui să se străduiască să îndepărteze ganglionii limfatici de-a lungul vaselor.

Artera colica mijlocie este ligata separat cu doua ligaturi de matase in apropierea locului de origine de artera mezenterica superioara si incrucisata (Fig. 19, c). În cancer, se recomandă ligatura arterei și venei la începutul operației, precum și legarea intestinului cu o bandă de tifon deasupra și dedesubtul tumorii pentru a preveni metastazele hematogene și de implantare în timpul manipulărilor pe intestin.

În procesele benigne din colonul transvers, este recomandabil să păstrați artera colonului mijlociu și să tăiați și legați numai ramurile acesteia care merg direct în partea îndepărtată a intestinului.

În cazul cancerului treimii medii a colonului transvers în absența metastazelor la nivelul ganglionilor limfatici regionali (stadiul I-IIA), rezecția intestinului cu o tumoare la coturile dreapta și stânga este considerată acceptabilă, lăsându-le. În același timp, artera colică medie nu este legată, ci doar ramurile ei sunt legate [Bronstein B. L., 1956]. Linia de intersecție a intestinului trebuie să treacă la cel puțin 5 cm de marginile tumorii [Demin VN 19641. Înainte de rezecția colonului transvers, cavitatea abdominală este închisă cu tampoane de tifon. Cleme intestinale rigide sunt aplicate pe partea îndepărtată a colonului transvers pe ambele părți ale tumorii (din partea dreaptă și stângă), iar cleme moi sunt aplicate la capetele rămase ale intestinului, intestinul este tăiat între ele. cu un cuțit electric sau cu un bisturiu și scos. Capetele intestinului sunt tratate cu o soluție alcoolică de iod 3%.

Permeabilitatea colonului este restabilită prin aplicarea anastomozei cap la cap cu suturi de mătase întrerupte pe două rânduri conform metodei obișnuite (Fig. 20). La tensionarea capetelor anastomozate ale colonului transvers pentru aplicarea liberă a anastomozei, se recomandă mobilizarea ambelor coturi prin disecare între clemele de pe partea dreaptă a ligamentului hepatocolic, și pe partea stângă a ligamentului frenico-colic. Dacă, totuși, există o tensiune a capetelor anastomozate ale intestinului, atunci este recomandabil să îndepărtați suplimentar flexura stângă și colonul descendent și apoi să aplicați o anastomoză transversosigmoidă.

După aplicarea anastomozei, fereastra formată în mezenter se suturează cu suturi de mătase întrerupte, astfel încât ansele intestinului subțire să nu ajungă acolo și să nu fie încălcate.

Orez. 20. Anastomoză de la capăt la capăt. Etapele operației.

a - impunerea unor suturi de mătase întrerupte seros-musculare pe peretele posterior al anastomozei (rândul exterior de suturi); b-impunerea suturilor întrerupte prin toate straturile peretelui posterior al anastomozei (rând interior de suturi); c-impunerea înșurubării suturilor întrerupte pe peretele anterior al anastomozei (rând interior de suturi); d-impunerea unor suturi de mătase seros-musculare întrerupte pe peretele anterior al anastomozei (rând exterior de suturi). Cusatura marginilor mezenterului colonului transvers.

Restul colonului transvers este suturat cu suturi de mătase întrerupte la marginile ligamentului gastrocolic.

Pentru descărcarea anastomozei, mai ales cu pregătirea insuficientă a intestinului, se recomandă aplicarea unei cecostomii după metoda descrisă mai sus. Plaga laparotomică este suturată în straturi.

Volumul intervenției chirurgicale radicale pentru tumorile colonului poate fi diferit: hemicolectomie, rezecție segmentară.

In cancerul de caecum si colon ascendent, hemicolectomia dreapta este indicata cu indepartarea, in conformitate cu caracteristicile metastazei limfogene, a 20-25 cm de ileon, cecum, jumatate ascendenta si dreapta a colonului transvers (la nivelul a arterei intestinale medii) cu excizia peritoneului posterior cu vase de sange intr-un singur bloc.si vase si ganglioni limfatici si intreaga fibra postintestinala.

În cancerul de flexie hepatică și treimea dreaptă a colonului transvers, este indicată și hemicolectomia pe partea dreaptă, deoarece aceste tumori metastazează la ganglionii limfatici localizați de-a lungul tuturor celor trei artere colonice. Colonul transvers este rezecat la marginea treimii mijlocii si stangi. Cu o tumoră mică a treimii medii a colonului transvers fără semne de metastază regională, este posibilă rezecția segmentară, retrocedând de la marginea tumorii în ambele direcții cu 6-7 cm; se traversează artera colonică mijlocie și vena care o însoțește, se excizează mezenterul care conține vasele și ganglionii limfatici. Dacă metastazele regionale sunt detectate de-a lungul vaselor jumătății drepte a colonului, ceea ce nu este neobișnuit, atunci în acest caz, este indicată o hemicolectomie extinsă pe partea dreaptă cu secțiunea colonului transvers în treimea stângă.

Daca tumora este localizata in treimea stanga a colonului transvers, flexura splenica sau colonul descendent, este indicata hemicolectomia stanga cu rezectie a colonului in treimea stanga; Într-un bloc, intestinul gros mobilizat către partea mobilă a treimii superioare a sigma este excizat cu artera colonică stângă transectată, peritoneul posterior cu vase, ganglioni limfatici și țesut retroperitoneal. O mică tumoare a colonului sigmoid proximal fără metastaze poate fi rezecata segmentar (în alte cazuri este indicată hemicolectomia stângă). În cancerul multiplu primar, operațiile de elecție sunt colectomia subtotală sau proctocolectomia totală.

Mobilizarea începe din buzunarul lateral drept. Intestinul este retras medial, peritoneul parietal este disecat de la vârful cecului până la flexura hepatică, retrăgându-se la 1,5-2 cm de la marginea intestinului. Într-un mod contondent, intestinul este exfoliat medial și în jos, împreună cu peritoneul parietal și țesutul retroperitoneal. Disecția trebuie să fie într-un strat adecvat, pentru a nu afecta părțile descendente și orizontale ale duodenului, ureterul drept și vena cavă inferioară (vasele mici sunt ligate și încrucișate). Flexura hepatica este eliberata prin incrucisarea ligamentului frenico-colic drept intre cleme (poate fi usoara si chiar absenta) si ligatura vaselor.

Pentru mobilizarea colonului transvers, ligamentul gastrocolic este încrucișat cu ligatura preliminară în timpul rezecției propuse, precum și epiploul mare. Omentul îndepărtat și intestinul sunt aduse în rană în sus-lateral, deschizând accesul la mezenter. Vasele mezenterului sunt ligate la nivelul necesar și traversate între cleme. În cancer, vasele trebuie traversate cât mai central posibil pentru a elimina un număr mare de ganglioni limfatici. Cavitatea abdominală este îngrădită de intestinul îndepărtat cu șervețele.

Ileonul și colonul transvers sunt disecate între două cleme, iar preparatul împreună cu tumora este îndepărtat: mai întâi, ileonul este încrucișat, bontul distal este învelit cu o cârpă de tifon, iar bontul proximal se suturează în două etaje cu mătase ( dacă este prevăzută anastomoză cap la cap, ciotul nu este suturat, ci acoperit cu șervețel de tifon); apoi, colonul transvers este încrucișat între cleme și bontul distal (rămanent) este suturat cu suturi întrerupte de mătase pe două etaje (sutura și tăierea se pot face cu ajutorul dispozitivului UKL-60, care face posibilă aplicarea laterală). -anastomoza laterala).

Anastomoza Nleotransversa se aplica in asa fel incat incizia colonului sa cada pe banda musculara libera. Când se formează o anastomoză ileotransversă cap la cap, capătul proximal al ileonului este fixat de colonul transvers cu suporturi de sutură și primul rând de suturi nodale gri-seroase (seros-musculare) (mătase subțire, ac atraumatic) este aplicat, ținând cont de incizia de-a lungul benzii musculare . Zona anastomozei este izolată cu tifon și lumenul colonului este deschis, retrocedând cu 0,5 cm de linia de sutură. Clema intestinală este îndepărtată din ileon, membrana mucoasă și lumenul intestinelor sunt tratate cu o soluție alcoolică de iod 2%, buzele posterioare ale anastomozei sunt suturate cu trecerea la cele anterioare (o sutură continuă sau ganglionară). cu catgut cromat sau mătase). Șervețelele de tifon sunt îndepărtate, mănușile sunt schimbate (mâinile sunt tratate cu antiseptice), formarea anastomozei este finalizată prin aplicarea unui al doilea rând de suturi gri-seroase de-a lungul suprafeței sale anterioare.

Considerăm că anastomoza laterală este mai fiabilă, optimă și cu procesare hardware. Trebuie luat în considerare doar faptul că este inacceptabil să lăsați cioturi mari oarbe în care se acumulează fecale și se dezvoltă inflamația. Impunerea anastomozelor se realizează în mod convenabil folosind aparatul NJCA. Prin metoda manuală, cioturile suturate sunt reunite și fixate pe partea anti-mezenterică a ileonului cu suporturi-suturi în zona benzii libere, cu așteptarea ca un plan de anastomoză de 5-6 cm lungime să treacă. de-a lungul acestuia.7-0,8 cm unul de altul conform metodei descrise mai sus. Lumenul ileonului este deschis, marginile sunt capturate cu cleme Alice, conținutul intestinului este uscat cu tupfer, mucoasa este tratată cu iod. În mod similar, lumenul colonului este deschis și procesat și formarea anastomozei este finalizată (suturi întrerupte de catgut prin toate straturile de-a lungul circumferinței anastomozei și suturi seromusculare de mătase pe peretele anterior).

Operația se finalizează prin suturarea golului din mezenter, care rămâne după anastomoză (prevenirea lezării anselor intestinului subțire) și a defectului peritoneului posterior care a apărut după îndepărtarea intestinului (nodal sau continuu). sutura).

Cavitatea abdominală este suturată strâns în straturi; microirigatoare pentru introducerea antibioticelor.

Rezecția colonului transvers se efectuează de obicei pentru cancerul localizat în secțiunile sale medii, mai precis în timpul celui de-al doilea și al treilea sfert de intestin. În cazurile în care tumora este localizată în secțiunile marginale ale colonului transvers, adică lângă flexurile sale hepatice sau splenice, trebuie făcute rezecții mai extinse - hemicolectomie pe partea dreaptă sau îndepărtarea simultană a colonului descendent. Rezecția poate fi efectuată și pentru fistule gastrointestinale sau alte leziuni necanceroase.

Pregatirea pacientului - ca şi pentru toate operaţiile radicale asupra colonului.

Poziția pacientului- pe spate cu o pernă plată sub partea inferioară a spatelui.

Analgezic - anestezie intratraheală, amestec eter-oxigen sau azeotrop.

Incizia peretelui abdominal este transversală, 1-2 cm deasupra tumorii palpabile sau 5 cm deasupra buricului cu o intersecție transversală a mușchilor drepti abdominali (Fig. 177. 1). La deschiderea cavității abdominale, palparea relevă extinderea tumorii și prezența sau absența metastazelor în ficat și ganglioni limfatici. Ligamentul gastrocolic (tig. gastrocoiicum) disecat cu grijă mai aproape de stomac între două cleme Bilvrot. Degetul arătător al chirurgului este introdus în cavitatea epiploului mic și apoi, sub controlul acestui deget, este încrucișat între cleme și se leagă ligamentul gastrocolic. (Fig. 177. 2) in asa fel incat sa se elibereze cu exces in ambele directii intreaga sectiune a colonului transvers care urmeaza a fi indepartata (a nu se deteriora mezenterul colonului transvers).

Omentul mare este ridicat și complet eliberat din colonul transvers cu foarfece de-a lungul zonei avasculare (Fig. 177. 3). Apoi este disecat între clemele din colțul drept și stâng al plăgii și îndepărtat complet.

Colonul transvers, împreună cu tumora, este tras în sus de către asistent. Chirurgul pune 2 cleme pe intestin pe ambele părți ale zonei de îndepărtat - una (mai aproape de tumoră) tare îngustă (Oxner), a doua, pe 2 cm de la primul moale - mai bine acoperit cu cauciuc.

Apoi, cu ajutorul translucidității mezenterului colonis transversi transiluminatorul determină cursul arterei colonice medii și natura arterei marginale sau ‘arcadele marginale ale intestinului. La tăierea zonei adiacente a mezenterului, se recomandă, dacă este posibil, să se păstreze intactă. artă. colectarea mass-media și ligați numai ramurile sale mergând spre centru, precum și artera marginală a colonului transvers (Fig. 177.4).

După îndepărtarea secțiunii afectate a colonului transvers, terminalele moi se apropie unele de altele, iar chirurgul, după ce a lubrifiat mucoasele ambelor cioturi cu tinctură de iod, procedează la impunerea unei anastomoze cap la cap. (vezi și fig. 171. 5. 6. 7. 8).

Inițial, impunem suturi sero-musculare posterioare noduoase, retrăgându-se 1-1,5 cm de la marginea tăiată a intestinului (orez.

177.5). Apoi, chirurgul pune și o sutură cu noduri prin toate straturile intestinului, mai întâi pe rândul posterior și apoi pe rândul anterior de suturi de anastomoză. (orez.177.6). După aceea, terminalele moi sunt îndepărtate, iar al doilea rând anterior seros-muscular de suturi este aplicat cu fire separate. La final, fereastra din mezenter este suturată cu grijă colonis transversi(Fig. 177.7). Atârnat pe marginea reziduală a stomacului Lig. gastrocolicum suturate cu 4-5 suturi subtiri la marginea superioara a colonului transvers. O soluție de antibiotic este turnată în cavitatea abdominală.

La închiderea cavității abdominale, este necesar să coaseți cu atenție atât pereții anteriori, cât și posteriori ai vaginului mușchiului drept al abdomenului (împreună cu țesutul muscular) cu mătase puternică. Cecostamia (vezi pagina 198, fig. 153) dupa aceasta operatie o consideram obligatorie.

1. Secțiune transversală a peretelui abdominal anterior la 5 cm, deasupra buricului sau 1-2 cm deasupra tumorii palpabile.

2. Ligamentul gastrocolic este disecat pe deget cu foarfece între cleme Bilvrot.

3. Epiploul mare este separat de colonul transvers cu foarfece de-a lungul zonei avasculare.

Orez. 177. Rezecția colonului transvers:

4. După separarea mezenterului acestuia, se aplică 2 perechi de cleme pe colonul transvers, vasele care hrănesc intestinul fiind vizibile.

5. S-a aplicat rândul posterior de suturi înnodate ale anastomozei cap la cap.

6. Se aplică suturi de mătase pe peretele anterior și posterior al anastomozei.

7. Rând seros-muscular anterior completat de suturi anastomotice; pe fereastra din mezenter se puneau suturi.

Rezecția colonului transvers se efectuează cu leziuni extinse ale peretelui său, răni ale arterei colonului mijlociu, precum și cu tumori maligne. Indicatia pentru aceasta operatie este si germinarea cancerului gastric in peretele intestinal sau mezenterul acestuia. Rezecția colonului transvers în astfel de cazuri se realizează în combinație cu rezecția stomacului pentru cancer.

Tehnica de operare. Cavitatea abdominală este deschisă cu o incizie mediană superioară. Colonul transvers este adus în plaga chirurgicală. La locul rezecției propuse, ligamentul gastrocolic este tăiat, iar mezenterul colonului transvers este, de asemenea, ligat și încrucișat. Ligarea mezenterului trebuie făcută cu grijă pentru a nu deteriora a. colicae mediae și ramurile sale care hrănesc secțiunile rămase ale intestinului.

Partea intestinului care urmează să fie îndepărtată este strânsă dintr-o parte și cealaltă cu sfincterul intestinal zdrobit, iar suturile de mătase sunt aplicate pe secțiunile rămase ale intestinului de-a lungul marginii libere și mezenterice. De-a lungul marginii pulpelor de zdrobire, intestinul este încrucișat și medicamentul este îndepărtat. Aplicarea clemelor și intersecția intestinului trebuie făcută oarecum oblic, eliminând secțiuni mari ale intestinului de-a lungul marginii libere, astfel încât diametrele lumenului ambelor capete să fie aceleași. Pentru a evita tensiunea secțiunilor rămase ale intestinului în timpul anastomozei, rezecția circulară nu trebuie efectuată mai mult de 20 cm (A. V. Melnikov). Ambele capete ale intestinului sunt aduse unul la celălalt ținând suturi.

Apoi se trece la impunerea anastomozei. Se aplică o sutură catgut marginală continuă pe buzele posterioare ale anastomozei. Cu același fir se aplică o sutură de blană pe buzele anterioare ale anastomozei. După ce s-a terminat impunerea unei cusături continue, firele inițiale și finale sunt legate și capetele lor sunt tăiate. Schimbați șervețelele, uneltele și spălați-vă pe mâini. După aceea, suturile seros-musculare întrerupte sunt aplicate mai întâi pe spate și apoi pe peretele anterior al anastomozei. O gaură în mezenterul colonului transvers și al ligamentului gastrocolic este suturată cu suturi întrerupte separate. Rana peretelui abdominal este suturată strâns.

„Atlas de operații pe peretele abdominal și organele abdominale” V.N. Voilenko, A.I. Medelyan, V.M. Omelcenko

În regiunea inghinală stângă se decupează un lambou cutanat de 10×15 cm, cu baza îndreptată spre cele două treimi superioare ale ligamentului inghinal. Clapeta este separată și întoarsă în jos. La baza lamboului, paralel cu și deasupra ligamentului inghinal, se disecă aponevroza mușchiului oblic extern al abdomenului. Mușchii abdominali oblici și transversali interni sunt stratificați fără fir și peritoneul parietal este deschis. O buclă este adusă în rană...

Marginile intestinului se prind cu cleme iar membrana mucoasa se sterge cu tinctura de iod 3%. Apoi marginile inciziei intestinului sunt suturate cu 5-6 suturi la incizia pielii perineului. Se aplică un bandaj din tifon de bumbac pe regiunea perineală. Cateterul este îndepărtat în a 3-a-4-a zi, iar tampoanele de tifon - în a 7-a zi după operație. Schema operației în forma finită „Atlas de operații pe peretele abdominal și organele abdominale ...

Formarea unei teci de piele în jurul porțiunii îndepărtate a colonului sigmoid. Sutura unei plăgi de piele Pentru a reține gazele și fecalele, anusul artificial în formă de proboscis este legat cu o panglică de tifon. „Atlas de operații pe peretele abdominal și organele abdominale” V.N. Voilenko, A.I. Medelyan, V.M. Omelcenko

Ileotransversostomia. Transversosigmostomia Ileotransversostomia se efectuează pentru neoplasme maligne inoperabile, stenoze multiple și ulcere ale colonului drept. Anastomoza este plasată între ileonul terminal și colonul transvers. Pentru oprirea incompletă a jumătății drepte a colonului, se aplică o anastomoză într-o manieră laterală. Dacă este necesară oprirea completă a secțiunii afectate a intestinului, atunci se aplică o anastomoză în funcție de tipul final ...

Rezecția intestinală.

Excizia radicală a tumorii de colon, împreună cu porțiunea corespunzătoare a mezenterului cu vase și vase și ganglioni limfatici însoțitori, este cea mai potrivită pentru eliminarea locală a tumorii. Ocazional, rezecția extrem de limitată poate fi adecvată la pacienții nepotriviți sau în tumorile răspândite.

În timpul rezecției clasice, vasele limfatice situate de-a lungul arterelor care hrănesc intestinul sunt îndepărtate, care este însoțită de ischemie a intestinului gros, prin urmare, cu o hemicolectomie pe partea dreaptă, arterele iliace și ale colonului drept sunt îndepărtate, cu îndepărtarea colonul transvers, artera colonului mijlociu este îndepărtată, iar cu o hemicolectomie pe partea stângă, artera colonică stângă. Cu toate acestea, rezecția colonului transvers nu este recomandată din cauza faptului că insuficiența anastomozei cu acesta este inacceptabil de mare, iar alegerea între hemicolectomia stângă și rezecția colonului sigmoid este inadecvată, având în vedere principiul îndepărtarii radicale a tumora împreună cu pediculul vascular alimentar. Astfel, mulți sunt acum de părere că decizia asupra tipului de operație este între colectomia pe partea dreaptă și cea stângă cu o creștere a cantității de rezecție în funcție de localizarea tumorii.

O hemicolectomie dreaptă standard implică secțiunea transversală a arterelor iliococolice și colice drepte la originea lor în artera mezenterică superioară. Artera marginală, sau ramura dreaptă a arterei colice medii, trebuie de asemenea divizată pentru o izolare vasculară completă. Pentru tumorile colonului descendent și colonului sigmoid, hemicolectomia convențională pe partea stângă implică secțiunea transversală.
artera mezenterică inferioară de unde provine din aortă.

Carcinom al curbei splenice (stânga) a colonului

Principalele dispute apar cu tumorile din regiunea flexurii splenice stângi (stânga) și sunt posibile două opțiuni. În primul caz, tumora este considerată drept stângă, se efectuează o hemicolectomie stângă, se traversează artera mezenterică inferioară la locul secreției sale și se traversează și ramura stângă a arterei colonului mijlociu. O abordare mai conservatoare a acestei operații este conservarea trunchiului arterei mezenterice inferioare, dar aceasta este în esență o rezecție segmentară. O altă abordare este de a efectua o hemicolectomie extinsă pe partea dreaptă, care taie artera colică medie și ramura descendentă a arterei colice stângi.

Opinia experților este împărțită cu privire la abordarea să alegeți, dar o hemicolectomie pe partea stângă va presupune inevitabil o anastomoză între colonul drept și rect, care poate fi dificil de efectuat fără tensiune la unii pacienți.

În plus, alimentarea cu sânge a colonului nu este constantă. În 6% din cazuri, artera colică stângă este absentă, alimentarea cu sânge a flexurii splenice este din artera colică medie. În 22% din cazuri, artera colică medie este absentă, iar alimentarea cu sânge a flexurii splenice este de la arterele colica stângă și dreaptă. Intervenția chirurgicală pentru cancer implică îndepărtarea tumorii împreună cu limfaticele care o drenează și, deoarece limfaticele însoțesc arterele alimentare, are sens să ligați arterele colice drepte, mijlocii și stângi, ceea ce ar necesita o hemicolectomie pe partea dreaptă.

Din aceste motive, prefer o hemicolectomie dreaptă extinsă cu anastomoză între colonul sigmoid și un ileon mobilizat, bine vascularizat. Totuși, trebuie subliniat că operația ideală este dictată de anatomia individuală, cel mai important criteriu fiind absența tensiunii și o bună aport de sânge, fapt dovedit de sângerare puternică și culoare bună a capetelor tăiate ale intestinului.

Programul „” a dezvăluit o rată ridicată de recidivă locală și supraviețuire slabă.
Majoritatea pacienților cu carcinom al unghiului splenic, indiferent de stadiul și manifestările clinice, care pot reflecta inadecvarea tratamentului chirurgical primar.

Tumori în stadii avansate

În prezența invaziei tumorale locale, este încă posibil să se realizeze o rezecție radicală dacă chirurgul se pregătește pentru rezecție a organelor adiacente implicate, cum ar fi ureterul, duodenul, stomacul, splina, intestinul subțire, vezica urinară și uterul. În plus, aproximativ 5% dintre femei vor avea metastaze ovariene macroscopice, alte 2% vor avea metastaze microscopice. Din acest motiv, unii chirurgi efectuează ooforectomie de rutină tuturor femeilor cu cancer colorectal.

La pacienții cu o tumoare de colon cu adevărat inoperabilă, o anastomoză ileocolică poate fi adecvată pentru o tumoare pe partea dreaptă, în timp ce o colostomie poate fi de preferată pentru tumorile de colon distal. Pentru tumorile multiple ale colonului, trebuie luată în considerare colectomia subtotală sau totală.

Tehnica operatorie pentru cancerul de colon

Hemicolectomia dreaptă

Incizia mediană este preferată în toate rezecțiile de colon deoarece nu lezează mușchii și permite accesul în toate părțile abdomenului și pelvisului. Pentru hemicolectomia pe partea dreaptă, cel mai bine este să aveți două treimi din incizia deasupra ombilicului pentru o mai bună mobilizare a flexiei hepatice.

Dacă chirurgul stă în stânga pacientului, partea dreaptă a colonului este trasă spre linia mediană și peritoneul este disecat în canalul lateral drept. Incizia continuă de la cupola cecului până la flexura hepatică, distal până în acest punct intră în cavitatea epiploului mic, iar epiploonul mare este disecat sub arcada gastroepiploică până în punctul în care este planificată intersecția colonului transvers. Partea dreaptă a colonului este apoi retrasă spre linia mediană, iar țesutul din planul dintre mezenterul colonului transvers și peretele abdominal posterior este disecat cu atenție cu un diatermocoagulator sau foarfece, trebuie avut grijă să nu se deterioreze duodenul. Dacă se face acest lucru, ureterul și vasele genitale trebuie îndepărtate fără a le deteriora.

Apoi, rămâne să traversăm vasele corespunzătoare ale colonului, așa cum s-a descris mai sus, izolarea lor poate fi facilitată de translucidența mezenterului. Odată făcut acest lucru, peretele intestinal este expus și o clemă de zdrobire este aplicată la intersecțiile intestinului. Clemele intestinale moi pot fi aplicate proximal de zdrobitor pe intestinul subțire și distal pe colon, intestinul este traversat de-a lungul clemelor de zdrobire, lăsându-le pe colonul rezecat.

Hemicolectomie partea stângă

Pentru toate rezectiile de colon pe partea stanga se recomanda plasarea pacientului in pozitia Lloyd-Davies, intrucat pozitia asistentului intre picioarele pacientului este avantajoasa si de asemenea permite chirurgului operator sa aiba un acces excelent la flexura splenica. (La San Marco, chiar și pentru operații pe partea dreaptă a colonului, pacienții sunt plasați în poziția de litotomie Trendelenburg, nu doar pentru a poziționa chirurgul, asistenții și asistenta de sala de operație în jurul mesei de operație, ci și pentru că în partea dreaptă tumori sau boala Crohn, afectarea poate fi găsită rectului.) Se face o incizie lungă pe linia mediană, începând de deasupra ombilicului și continuând până la articulația pubiană. Chirurgul operator stă pe partea stângă a pacientului și un asistent retrage colonul sigmoid medial, în timp ce celălalt trage în jos partea stângă a peretelui abdominal anterior.

Peritoneul lateral de sigmoid și colonul descendent este disecat lângă „linia albă” a confluenței folosind un diatermocoagulator sau un bisturiu. Apoi devine posibil să se vadă zona dintre mezenter și structurile spațiului retroperitoneal, pentru o mai bună vizualizare, este necesar să se combine tracțiunea intestinului în direcția medială, efectuată de un asistent, și presiunea asupra spațiului retroperitoneal. cu o pensetă sau o clemă, efectuată de chirurgul operator.

Această tehnică va asigura că ureterul și vasele organelor genitale interne sunt lăsate deoparte. Nervul hipogastric trebuie identificat cu atenție și separat de mezenter, altfel poate fi deteriorat în timpul pregătirii rectului pentru anastomoză. Flexura splenica trebuie apoi mobilizata, iar acest lucru se face cel mai bine prin taierea epiploonului mare din colonul transvers si mergand lateral spre flexura. Cu toate acestea, dacă tumora este localizată în zona flexiei splenice, se recomandă disecția ligamentului gastrointestinal și o biopsie a epiploonului. Cu orice metodă, există riscul de rupere a splinei în timpul tracțiunii pentru aderările sale peritoneale și, în ciuda precauției extreme, poate fi uneori necesar. Pentru lacrimile mici, însă, aplicarea unui agent hemostatic precum hidroxiceluloza este eficientă.

Odată ce colonul stâng este mobilizat, originea arterei mezenterice inferioare este identificată prin disecția peritoneului peste aortă în apropierea duodenului descendent, ligatură și transectată. Pentru a obține o mobilitate deplină, este necesar să traversați artera mezenterică inferioară chiar sub marginea inferioară a pancreasului. Colonul este apoi transectat, așa cum este descris pentru o hemicolectomie pe partea dreaptă, în locuri adecvate din colonul transvers și joncțiunea rectosigmoidă.

Tehnologie fără contact pentru cancer

S-a susținut că ligatura vasculară precoce înainte de mobilizarea tumorii (uneori chiar întărită prin utilizarea de bandaje ocluzive proximale și distale în jurul intestinului) previne embolizarea de către celulele tumorale și îmbunătățește supraviețuirea.

Tehnica a fost popularizată de Rupert Tumbull din Cleveland, dar un studiu clinic controlat randomizat recent în Țările de Jos nu a arătat nici un beneficiu de supraviețuire.

Anastomoza

Pentru anastomozele după rezecția cancerului de colon, sutura mâinii este mai bună, în ciuda recunoașterii faptului că sutura cu mașină poate oferi rezultate excelente.

Anastomoză cu compararea straturilor seros și submucoase

Această metodă, descrisă inițial de Mathewson și colab. (Matheson et al.), implică utilizarea unei suturi înnodate pe un singur rând cu un fir de poliamidă împletit 3/0. Pentru anastomozele mobile (de obicei ileocolice), primul pas este să se asigure că capetele anselor intestinale anastomozate sunt de diametru egal. Acest lucru se realizează prin efectuarea unei incizii de-a lungul marginii antimezenterice a intestinului subțire, deși unii chirurgi preferă să folosească tehnica anastomozei end-to-side. O parte a anastomozei se formează din partea seroasă a intestinului între marginile mezenterice și antimezenterice, plasând suturi la intervale de 4 mm și 4 mm adâncime, asigurându-se că straturile musculare și submucoase, dar nu și mucoasa, sunt suturate. Până la aplicarea tuturor suturilor, acestea se lasă dezlegate, apoi fiecare nod este strâns manual, oferind suficientă tensiune, dar evitând strângerea excesivă. Anastomoza pe jumătate terminată este apoi returnată în cavitatea abdominală și procesul se repetă. Defectul mezenteric nu este suturat. În anastomoza colorectală sau ileocolică, se aplică mai întâi rândul posterior de suturi, ținându-se fiecare cu o clemă specială de sutură sau plasând o clemă vasculară separată pe fiecare sutură. Dacă se folosesc cleme arteriale, acestea trebuie înfiletate pe suportul clemei pentru a evita încurcarea. Încă o dată, suturile sunt strânse manual după ce toate suturile au fost suturate, nodurile trebuie strânse pe partea luminală a anastomozei după ce capătul proximal al intestinului a fost tras în jos de-a lungul suturilor către rectul superior. Vricile nodurilor sunt apoi tăiate astfel încât să fie acoperite de marginea tăiată a mucoasei necusute. La finalizarea formării anastomozei de-a lungul părții posterioare, partea anterioară a acesteia se realizează într-un mod similar, dar strângând nodurile pe partea extraluminală. Formarea acestui tip de anastomoză este mult facilitată atunci când se folosește un suport de ac Heaney curbat, plasând acul cu partea concavă a părții convexe a fălcilor suportului de ac.

Anastomoza formata cu un capsator

După o hemicolectomie pe partea dreaptă, cea mai utilizată anastomoză instrumentală este „anastomoza funcțională end-to-end”. În acest caz, capetele colonului și ileonului sunt suturate cu un capsator (dispozitiv de capsare) în momentul îndepărtării tumorii și se fac două găuri mici de enterotomie pentru a permite introducerea în capete a unui dispozitiv liniar de tăiere și capsare. ale intestinelor. Apoi se efectuează o anastomoză prin închiderea suprafețelor de lucru ale capsatorului, având grijă să nu pătrundă mezenterul în maxilare, iar după verificarea liniei de sutură pentru sângerare, defectul rămas se suturează cu un capsator liniar. După o hemicolectomie pe partea stângă, se poate forma o adevărată anastomoză de la capăt la capăt cu ajutorul unui capsator circular pentru a forma o anastomoză introdusă prin anus, deși la unii bărbați rectul intact poate fi dificil de trecut.

Rezultatele diferitelor metode de formare a anastomozei

Anastomoza seromusculară ganglionară este recomandată datorită comoditatii sale în orice anastomoză care implică colonul, în plus, la aplicarea unei astfel de anastomoze, conform unor studii ample, se observă cele mai bune rezultate (rata de insolvență de 0,5-3%).

Sutura mecanică a fost comparată cu sutura manuală în mai multe studii randomizate. Deși rezultatele au variat, se pare că nu există nicio diferență (în rata de eșec) între metode.

Un studiu a furnizat dovezi puternice că recidiva tumorală a fost mai puțin frecventă în grupul cu sutură, dar nu s-a făcut nicio distincție între rezecțiile rectale și cele ale colonului.

cavitate abdominală

Odată formată anastomoza, mulți chirurgi o lasă în abdomen, atât pentru a minimiza efectele scurgerii anastomotice, cât și pentru a preveni acumularea de lichid care se poate infecta.

Nu există dovezi care să susțină această practică și trei studii randomizate nu arată niciun beneficiu însoțit de drenaj pentru anastomoza colonică sau colorectală.

Articolul a fost pregătit și editat de: chirurg